KEGUNAAN TEKNIK KNEE-CHEST POSITION PADA

PRESENTASI BOKONG

I. Pendahuluan

Presentasi bokong adalah keadaan di mana janin terletak memanjang

dengan bagian terbawah bokong.1 Secara epidemiologis pada kehamilan tunggal

didapatkan presentasi kepala sebesar 96,8%, bokong 2,7%, letak lintang 0,3%,

majemuk 0,1%, muka 0,05% dan dahi 0,01%. Persalinan normal dapat terjadi

manakala terpenuhi keadaan-keadaan tertentu dari faktor persalinan: jalan lahir

(passage), janin (passenger), dan kekuatan (power). Jenis malpresentasi yang

paling lazim yaitu letak sungsang. Kelainan presentasi ini sangat mempengaruhi

peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal.2,3

Posisi janin pada presentasi bokong ditentukan dengan merujuk kepada

sakrum janin sebagai denominator terhadap panggul ibu. Posisi yang mungkin

terjadi pada presentasi bokong, yaitu sakrum anterior (SA), sakrum posterior

(SP), sakrum kiri transversus (LST), sakrum kanan transversus (RST), sakrum

kiri anterior (LSA), sakrum kiri posterior (LSP), sakrum kanan anterior (RSA),

dan sakrum kanan posterior (RSP).4

Gambar 1. Posisi janin pada letak sungsang dengan sakrum sebagai denominator(dikutip dari kepustakaan 6)

1

Gambar 2. Beberapa Posisi Denominator Sakrum Pada Janin Dengan Presentasi Bokong (dikutip dari kepustakaan 7 )

II. Klasifikasi

Dikenal beberapa jenis letak sungsang sesuai dengan sikap fetus, yaitu:4,8

a. Presentasi bokong murni (Frank breech)

Pada presentasi bokong murni, kedua paha fleksi dan lutut ekstensi pada

permukaan anterior tubuh. Akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki

terangkat ke atas sehingga ujungnya dapat setinggi bahu atau kepala janin.

Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.

Sekitar 60% hingga 65% presentasi bokong murni lebih sering terjadi pada

persalinan aterm.

b. Presentasi bokong kaki sempurna (Complete breech)

Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua paha maupun kedua lutut

fleksi sehingga kedua kaki berada di samping bokong. Presentasi bokong

kaki sempurna sangat jarang terjadi, yaitu sekitar 5%.

c. Presentasi bokong kaki tidak sempurna (Incomplete breech)

2

Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, selain bokong bagian terendah

juga terdapat kaki atau lutut. Satu atau kedua pinggul fleksi tak sempurna, di

mana ekstremitas bawah yang terletak paling bawah dapat diraba satu kaki

atau kedua kaki. Terjadi pada 25% hingga 35% presentasi bokong pada bayi

prematur.

d. Presentasi kaki (Footling breech)

Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki, di mana

kedua tungkai ekstensi di bawah level bokong.

Gambar 3. Variasi Presentasi Bokong

(dikutip dari kepustakaan 6)

III.Insiden

Secara keseluruhan, presentasi bokong terjadi pada 3-4% dari persalinan

tunggal, tapi memiliki insiden yang lebih tinggi pada persalinan kembar (25%

pada kembar pertama dan 50% pada kembar kedua adalah sungsang).7,9 Pada

kehamilan tunggal presentasi bokong dimana berat bayi kurang dari 2500 gram,

40% merupakan letak bokong murni, 10% letak bokong sempurna, dan 50%

letak kaki. Sedangkan pada bayi dengan berat lebih dari 2500 gram, 65%

merupakan letak bokong murni, 10% letak bokong sempurna, dan 25% letak

kaki.4

3

Insiden presentasi bokong pada persalinan tunggal berdasarkan berat bayi

dan usia kehamilan dapat dilihat pada tabel di bawah:4

Tabel 1. Insidens presentasi bokong berdasarkan berat bayi dan usia kehamilan

IV. Etiologi

Penyebab presentasi bokong dapat berasal dari : 8,9,10

a. Faktor ibu

Keadaan rahim : uterus arkuatus, uterus bikornis, mioma uteri

Keadaan plasenta: Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus karena

plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus, plasenta previa karena

menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.

Keadaan jalan lahir : Kesempitan panggul, deformitas tulang panggul, dan

tumor-tumor pelvis

b. Faktor janin

Prematuritas

Kelainan bentuk kepala seperti hidrocephalus, anencephalus, karena kepala

kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul dan dapat membatasi

kemampuan janin untuk mengambil bentuk presentasi kepala

Gemelli

Hidroamnion atau oligohidromion

Tali pusat pendek/lilitan tali pusat

4

Berat Lahir (g)

Usia Kehamilan (minggu)

Insiden (%)

1000 28 35

1000–1499 28–32 25

1500–1999 32–34 20

2000–2499 34–36 8

2500 36 2–3

All weights 3–4

V. Patofisiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan dalam uterus. Sebelum usia kehamilan 28 minggu, fetus masih

berukuran cukup kecil dalam menempati volume intrauterin sehingga dapat

berotasi dari presentasi kepala menjadi presentasi bokong dan kembali ke semula

dengan gerakan relatif. Seiring usia kehamilan dan berat badan janin bertambah,

hal tersebut semakin sulit dilakukan oleh janin.9 Pada kehamilan sampai kurang

lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga

memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat

menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.2

VI. Diagnosis

Anamnesis

Seorang wanita dengan kehamilan presentasi bokong, khususnya

menjelang aterm, akan mengeluh ketidaknyamanan di daerah subkostal dan

merasakan gerakan bayi di bagian bawah dari uterus.7

Pemeriksaan fisik

Palpasi (Pemeriksaan Leopold)

Pemeriksaan Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan

antenatal bila umur kehamilannya 34 minggu. Pada palpasi teraba

bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak

dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian – bagian kecil pada

pihak yang berlawanan. Di atas simfisis teraba bagian yang kurang

bundar dan lunak dicurigai bokong. Kadang-kadang bokong janin teraba

bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak

dapat digerakkan semudah kepala. 2,4,7

Auskultasi

5

DJJ terdengar paling jelas pada atau di atas umbilicus dan pada sisi yang

sama dengan punggung.7,8

Pemeriksaan dalam

Tidak teraba kepala yang keras, rata, dan teratur dengan garis-garis

sutura dan fontanella. Bagian terdepannya teraba lunak dan irreguler. Dapat

diraba os sakrum, tuber ischii dan anus, kadang-kadang kaki (pada letak

kaki). Anus dan tuber ischiadicum terletak pada satu garis. Kalau

pembukaan sudah besar maka pada pemeriksaan dalam dapat teraba 3

tonjolan tulang yaitu tubera ossis ischii dan ujung os sacrum sedangkan os

sacrum dapat dikenal sebagai tulang meruncing dengan deretan processi

spinosi di tengah-tengah tulang tersebut.7,8

Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada

kaki teraba tumit, sudut 90°, dan jari-jarinya rata, sedangkan pada tangan

ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan

panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada

persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang

sulit membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat

membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke

dalam anus mengalami rintangan otot dan tidak mengisap, sedangkan jari

yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola

tanpa ada hambatan serta jari terasa terisap.8

Ultrasonografi (USG)

Peranan USG penting dalam diagnosis dan penilaian resiko pada

presentasi bokong. Pemeriksaan USG bertujuan untuk mengetahui jenis

presentasi bokong, taksiran berat badan janin, konfirmasi letak plasenta,

keadaan hiperekstensi kepala dan penilaian volume cairan air ketuban. Dari

pemeriksaan USG juga dapat diketahui kehamilan multipel, kelainan

kongenital, malformasi skeletal dan jaringan lunak dari fetus.2,4

6

VII. Penanganan Selama Kehamilan

Tujuan penanganan pada masa kehamilan adalah mencegah

malpresentasi pada waktu persalinan. Pada saat ini ada tiga cara yang

dipakai untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala, yaitu

versi luar, moksibusi dan/atau akupuntur, dan posisi dada-lutut pada ibu.

Namun baru versi luar yang direkomendasikan.2

Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakan

tekanan dan manuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi

janin menjadi presentasi kepala. Perubahan spontan menjadi presentasi

kepala sebagian besar akan terjadi pada umur kehamilan 34 minggu,

sehingga penemuan adanya presentasi bokong mulai umur kehamilan 34

minggu akan bermanfaat untuk pertimbangan melakukan tindakan versi luar.

Umur kehamilan terbaik untuk melakukan versi luar belum begitu jelas.

Pada umumnya versi luar efektif dilakukan pada umur kehamilan 34-36

minggu. Versi luar juga dapat dilakukan sebelum umur kehamilan 34

minggu, tetapi kemungkinan untuk kembali lagi menjadi presentasi bokong

cukup besar, dan apabila terjadi komplikasi yang mengharuskan dilahirkan

dengan segera, maka morbiditas karena prematuritasnya masih tinggi. Versi

luar dapat dipertimbangkan untuk diulang bila sebelumnya gagal atau sudah

berhasil, tetapi kembali menjadi presentasi bokong. Proses versi luar dapat

dipermudah dan rasa tidak nyaman bagi pasien dapat dikurangi dengan

penggunaan tokolitik (terbutalin 0,125-0,250 mg subkutan). Dianjurkan

untuk melakukan versi luar di tempat yang memiliki fasilitas melakukan

bedah sesar emergensi. Informed consent diperoleh setelah memberikan

konseling yang berisi informasi tentang kemungkinan komplikasi, pilihan

lain (bedah sesar), prognosis, dan bagaimana prosedur dilakukan.

Pemeriksaan NST (non-stress test) perlu dilakukan sebelum dan sesudah

prosedur dilakukan.2

7

Prosedur versi luar cukup aman dan efektif. Tingkat keberhasilannya

dilaporkan dapat mencapai 66%, yaitu 33%-50% pada nullipara, dan 45%-

75% pada multipara. Tingkat keberhasilan semakin meningkat pada

multiparitas, presentasi selain bokong murni, volume air ketuban normal,

letak lintang, dan oblik. Oleh karena keamanan dan efektivitasnya,

dianjurkan agar semua ibu hamil dengan presentasi selain kepala yang

memenuhi persyaratan pada umur kehamilan mendekati atau saat cukup

bulan diberi tawaran untuk dilakukan versi luar. Keadaan yang harus

diketahui sebelum menawarkan versi luar adalah perkiraan berat janin,

volume air ketuban, letak plasenta, dan morfologi janin normal.2,9

Versi luar kontraindikasi dilakukan pada keadaan post operasi pada

uterus (miomektomi, bedah sesar, metroplasty), suspek malformasi

kongenital pada janin, kehamilan multipel, terdapat bukti cacat pada janin

(intrauterine growth retardation, tes biofisikal abnormal), perdarahan

antepartum sebelumnya, plasenta previa, plasentasi anterior (plasenta berada

di antara fetus dan dinding abdomen), solusio plasenta, ruptur membran

prematur, oligohidramnion, dan semua keadaan kontraindikasi persalinan

pervaginam. Selain itu terdapat beberapa kontraindikasi relatif dilakukannya

versi sefalik luar, yaitu: keadaan yang menyebabkan terbatasnya penggunaan

obat tokolitik (penyakit jantung maternal, diabetes mellitus, gangguan

tiroid), preeklampsia, Rh-isoimunisasi, grande multipara, obesitas dan

presentasi bokong murni (Frank breech).9,11

Syarat untuk dilakukan versi luar yaitu8:

1. Bokong belum turun atau masuk pintu atas panggul

2. Bunyi jantung anak baik

3. Ketuban belum pecah

4. Pada inpartu pembukaan < 5cm

Teknik melakukan versi luar yaitu8,10:

8

1. Apabila digunakan tokolitik (pastikan tidak ada kontraindikasi

penggunaannya), pemberiannya antara 5-10 menit sebelum prosedur

dilakukan.

2. Terlebih dahulu bokong dilepaskan dari pintu atas panggul, dan ibu

berada dalam posisi trendelenburg

3. Tangan kiri letakkan di kepala dan tangan kanan pada bokong

4. Putar ke arah muka/perut janin

5. Lalu tukar, tangan kiri diletakkan di bokong dan tangan kanan di kepala

6. Setelah berhasil pasang gurita, dan observasi tensi, DJJ, serta keluhan.

7. Dalam satu kali sesi versi luar direkomendasikan dilakukan tidak lebih

dari dua kali upaya versi luar. Apabila belum berhasil dapat diulang pada

sesi berikutnya, tergantung umur kehamilan, dan keadaan persalinan pada

waktu itu.

Gambar 4. Versi Sefalik Luar

(Dikutip dari kepustakaan 13)

Komplikasi yang mungkin dapat terjadi setelah versi sefalik luar

yaitu: bradikardi janin yang bersifat sementara, solusio plasenta, komplikasi

pada tali pusat, perdarahan fetomaternal dengan kemungkinan sensitasi, dan

ketuban pecah dini.4,9,10

Jika versi berhasil, ibu harus periksa tiap minggu untuk memastikan

presentasi janin adalah kepala. Versi ulangan dapat dilakukan jika presentasi

9

kembali pada bokong selama tidak ada kontraindikasi. Jika versi gagal,

konseling kepada ibu mengenai pilihan untuk melahirkan. Konseling dan

diskusikan mengenai kelebihan dan kekurangan dari masing-masing pilihan

persalinan tersebut.9

VIII. Mekanisme Persalinan

Terdapat perbedaan dasar antara persalinan pada presentasi bokong

dengan persalinan pada presentasi belakang kepala. Pada presentasi belakang

kepala, bila kepala sudah lahir maka sisa tubuh janin akan mengalami proses

persalinan selanjutnya dan umumnya tanpa kesulitan. Pada presentasi bokong,

lahirnya bokong dan bagian tubuh janin tidak selalu dapat diikuti dengan

persalinan kepala secara spontan. Dengan demikian maka pertolongan persalinan

pervaginam memerlukan keterampilan khusus dari penolong persalinan.10

Engagement dan turunnya bokong biasanya terjadi pada salah satu dari

diameter obliq pelvis ibu. Begitu pinggul posterior bertemu dasar pelvis,

terjadilah putaran paksi dalam untuk membawa pinggul di bawah arkus pubis.

Pada peristiwa ini, diameter bitrochanteric menempati diameter anteroposterior

pada pintu bawah panggul.4

Setelah putaran paksi dalam, pinggul anterior dilahirkan, diikuti oleh

pinggul posterior, tungkai, dan kaki. Putaran paksi luar berikutnya

mengakibatkan punggung berputar kearah anterior dan menghadap ke atas

sehingga bahu memasuki diameter oblik panggul. Bahu kemudian turun

mencapai dasar panggul, dan terjadi putaran paksi dalam sehingga diamter

biakromial terletak anteroposterior dan bersamaan dengan itu bokong berputar

90° ke depan (putaran resusitasi). Kepala memasuki pintu atas panggul dengan

sutura sagitalis berada pada diameter transversa panggul dan dalam posisi fleksi.

Putaran paksi dalam membawa aspek posterior leher di bawah simpisis, dan

kepala kemudian dilahirkan dalam posisi fleksi.4,8

10

Gambar 5. Mekanisme persalinan pada presentasi bokong

(dikutip dari kepustakaan 4)

11

IX. Penanganan Selama Persalinan

Jenis persalinan pada presentasi bokong ada 2, yaitu pervaginam dan Sectio

Caesarea.

X. Prognosis

a. Ibu

Bila terjadi persalinan spontan, prognosis ibu adalah baik. Laserasi

traktus genitalis dan perdarahan dapat disebabkan oleh persalinan yang terlalu

cepat dan dipaksakan melalui panggul yang terlampau kecil atau melalui

bagian-bagian lunak yang belum cukup terbuka. 7,12

a. Janin

Mortalitas kasar janin berkisar antara 10-20%. Sebab utama kematian

janin adalah prematuritas (30% dibanding 10% pada presentasi kepala).

Kelainan kongenital dua kali lebih sering pada presentasi bokong dibanding

presentasi kepala dan mempunyai andil dalam kematian janin.7 Angka

kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan

letak kepala. Eastman melaporkan angka-angka kematian perinatal antara 12-

14%. Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan

penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau

perdarahan intrakranial.10,11

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Fischer, R. Breech Presentation. [online]. 9 July 2012. [cited 13 November

2012]. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/262159-

overview#showall

2. Prawirohardjo S. Distosia karena Kelainan Letak dan Bentuk Janin. Dalam: Ilmu

Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2007. p:

606-22.

3. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, and Laufer N. Breech Presentation.

In: Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, 10th Edition.

United State: The McGraw-Hill Companies. 2007.

4. Hamilton D-Fairley. Abnormal labour. In: Lecture Notes Obstetrics and

Gynaecology, 2nd Edition. London: Blackwell Publishing Ltd. 2004. p: 177-80.

5. Mochtar R. editor: Delfi Lutan. Letak sungsang. Dalam: Sinopsis Obstetri edisi

2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2002. p: 351-65.

6. Pernoll ML, M.D. Nonvertex Presentations, Shoulder Dystocia, And Cord

Accidents. In: Benson and Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecology

10th edition. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division. p: 404-17.

7. Cunningham FG, et all. Breech Presentation. In: Williams Obstetrics 22nd

edition. United states of America; Mc.Graw Hill Company Inc. 2005. p: 512-

524.

8. Pitkin J, Peattie AB, Magowan BA. Breech Presentations. In: Obstetrics and

Gynaecology An Illustrated Colour Text. London: Churchill Livingstone. 2003.

p; 40-1.

13