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Télé-thrombolyse.
La vision de l’urgentiste.
Dr BOUAMRA Benjamin
Médecin du RFC-AVC (Réseau Franc-Comtois des AVC)
Service Neurologie +3AN
CHRU Besançon
Conflits d’intérêts
Nom : BOUAMRA Benjamin
HAS. Expertise TLM 2012-2013
HAS. Expertise indicateurs ipaqss AVC 2012-2013-2014
Ministère de la Santé (Plan AVC-Alerte et prévention) 2011
Expertise TLM, DGOS 2013-2014
ARS Franche-Comté: médecin coordonnateur réseau AVC 2010 à 2014
Définition
Actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d'un dispositif utilisant les technologies de l'information et de la communication.
o Téléconsultation: consultation à distance à un patient
o Téléexpertise: avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux
o Télésurveillance médicale: interprétation à distance les données nécessaires
au suivi médical d'un patient
o Téléassistance médicale: assistance à distance d’un autre professionnel de
santé au cours de la réalisation d'un acte
Décret n° 2010- 1229
Formalisation – Traçabilité – Contractualisation
Professionnels - Institutions
• Télémédecine:
Définition
• TéléAVC:
Proposer un accès équitable à l’expertise médicale neurologique à tous les patients, dans l’urgence ou dans le suivi, quelque soit le lieu de vie ou de prise en charge.
Etablir des procédures standardisées
Partager des compétences entre les différents intervenants
Eduquer les patients et le grand public
Minimiser l’impact médico social
• TéléThrombolyse:
Réalisation d’une thrombolyse sur site (TéléAssistance) après demande d’avis spécialisé (TéléExpertise) par l’outil de télémédecine (Acte de Télémédecine).
Weir and Buchan JNNP 2005; Moulin and Hommel JNNP 2006; Audebert
Lancet Neurol 2006
Outils du TéléAVC: une solution intégrée
Vidéoprésence Dossier « patient » Donnés biologiques Données d’imagerie
Critères d’appel pour un AVC dans le
cadre de la télémédecine
Impératif :
- AVC avec un début des symptômes inférieurs à 4h30
- Hémorragie intra-cérébrale
- Altération de la conscience
- Tableau neurologique progressif (« AVC progressif »)
- Signes d’atteinte du tronc cérébral
- Possible TVC
- NIHSS >12
- AVC du sujet jeune (< 60 ans)
Pour toute question neurologique selon le besoin
Organigramme d’utilisation TLM
Neurologue présent sur
placeOui Non
Visualisation dossier
radiologique et discussion
clinique urgentiste/neurologue
CHRU
VidéoOui Non
Transfert du
patient
Examen par visio-présence
Ttt sur site et transfert si
besoin
Cas complexes
si besoin
Examen clinique par le
neurologue du CH
distant
L’urgentiste, acteur et non figurant
• Quel place pour l’urgentiste ?
• Quels avantages / inconvénients (SWOT: forces, faiblesses, opportunités, menaces)
=> Questionnaire diffusé ensemble urgentistes de Franche-Comté
• 17 questions sur leur pratique de la téléthrombolyse
• 30 réponses exploitables
Forces
– Rationnel géographique
– Rationnel scientifique
– Sécurité d’emploi
– Favorise l’accès à la thrombo, équité
– Textes de Loi
– Décision concerté
Rationnel géographique
Temps accès UNV Temps accès SAU
DGOS
Class I, level A
Class I, level A/B
Class I, level B
Class IIa, level B
Class I, level B
Summary of Scientific Results and Recommendations
for the Use of Telemedicine in Stroke Care
Moulin et Audebert Cerebrovasc Dis 2009
Schwamm et al. Stroke 2009;
Medeiros et al. Eur Res Telemed 2012
Joubert et al. Eur Res Telemed 2013
Rationnel scientifique
Jugez-vous la téléthrombolyse valide
médicalement?
• Etude de TEMPIS, les patients traités dans hôpitaux reliés par télémédecine UNV (Neurology. 2007;69 :898-903) :– Mortalité identique à ceux des essais randomisés :
11.2% vs 11.5% à 3 mois (p=0.55) 14.2% vs 13% à 6 mois (p=0.45)
– Evolution favorable à 6 mois comparable :39.5% vs 30.9% (p =0.10)
• Etude de R. Allibert et al (Rev neurol. 2012), les patients traités dans des hôpitaux reliés par télémédecine à UNV:– Evolution favorable à 6 mois comparable : 27,5% vs 39,5– Taux de transformation hémorragique comparable : 5% vs 1,5
• Etude Finlandaise (Neurology.2011;76:1145-42) Finnish Telestroke Task ForceEvolution favorable à 3 mois: 49,1% vs 58,1% (p=0,214)
Oui 85%
La jugez vous utile pour le patient?Oui 80%
La jugez-vous légalement valide
CNOM : « Tout acte de télémédecine est un acte
médical à part entière . Cet acte doit respecter la
déontologie médicale qui demeure la même que dans
une pratique traditionnelle sans télémédecine ».
– Droit à la dignité
– Consentement du patient ou information en urgence
– Confidentialité
– Traçabilité
Décret n° 2010- 1229
Oui= 66%
• Responsabilité des médecins participant:
informations partagées = responsabilité partagée
• Responsabilité du médecin qui s’abstiendrait de recourir à la télémédecine:� Obligation de donner des soins conformes aux données de la
science (Arrêt Mercier)
� Obligation de s’entourer en cas de difficulté d’autres médecins spécialistes
• Responsabilité du dispositif médical (outil): établissements
• Complétude des informations partagées (Jugement tribunal administratif de Grenoble 21 Mai 2010, n°0600648)
Décret n° 2010- 1229
Lien urgentiste/neurologue
Comment jugez-vous son aide au diagnostic de 0 à 10?6/10
Comment jugez-vous son aide à la prise en charge 0 à 10?7/10
Avez-vous le sentiment d'une prise de décision partagée (Urgentiste/Neurologue)?
Oui=72%
– Aide diagnostic cas atypiques
– Aide décisionnelle cas complexes
– Variabilité réponses fonction âge et lieu exercice (médiane 7 et 8)
– Courbe apprentissage
– Partenariat urgentiste/neurologue et non une subordinantion
– Orientation patient post thrombolyse
Faiblesses
– Chronophage
– Fiabilité techno
– Intrusion 1/3 techno
– Changement des pratiques
Technique
Quel est le temps moyens de l’acte de télémédecine?
33 mn
Durée moyenne réelle d’une téléconsultation :
16 min
La jugez-vous fiable techniquement?
Oui=80%
10% de problèmes techniques (audio immense majorité)
Changement de pratique?
• Intrusion d’un tiers technologique en SAU
• Partenariat centre expert
• Organisation territoriale
• Procédures d’appel
• Gestion des flux de patients
• Pratique inhabituelle en situation d’urgence
(Avez-vous déjà réalisé une Téléthrombolyse?
Oui=70%)
Opportunités
– Monde numérique telemedicine 2.0
– Mutualisation outil: télé urgences neuro
– Modèle éco
Opportunités techniques
Mutualisation de l’outil?
Total : 17 564 demandes d’avis
par
télémédecine de
2002 à 2012492
184
719
21
50
218
790
431
949
0 500 1000
Contusion
Hématome extra-dural
Hématome sous-dural aigu
Hématome sous-dural chronique
Prélèvementmulti-organe
Pneumencéphalie
Polytrauma
TC et perte deconnaissance
TC et fracture
Nombre de traumatismes crâniens (TC)
Nombre d'AVC
54
1944
1038
2536
0 500 1000 1500 2000 2500
ThromboseVeineuseCérébrale
Hémorragieméningée
Hématomeintracérébral
Infarctuscérébral
Divers
201
15
427
249
128
1576
1684
0 500 1000 1500
Inconnu
Autres
Céphalée
Etat de malépileptique
Epilepsie
Hydrocéphalie
Pathologieinfectieuse
85
683
1569
0 500 1000 1500
Fracture durachis
Lésionmédullaire
Sciatique
Nombre de traumatismes rachidiens
AVC 5572 32%
Divers 4280 24%
TC 3854 22%
Trauma rachis 2337
13%
Tumeur 1521 9%
TéléAVC
Un modèle économique?
Economies réalisées grâce à la télémédecine
58%64%
52%43%
36%30%
38% 37%32% 30%
25%29% 30% 34%
70% 74% 73% 76% 79% 82%89% 88% 87%
91% 89%
9%
59%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
140%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
0 M€
1 M€
2 M€
3 M€
Taux de transfert depatients
Part d'appels extérieurs associés à un outil detélémédecine
Economies budgetairescumulées
Investissement remboursé début 2003
Menaces
– Supports techniques et technologies
– Personnel dédié
– Seniorisation expertise
– Financement
Clinique Télémédecine
Privatisation des centres experts
Sécurité données
Combien d’utilisation/an?
Nombre de demandes d'avis neurologiques par télémédecine par an
1142
1456
1790
22232122
22082065
1003
2124
786763
1947
0
500
1000
1500
2000
2500
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Total : 19 629 demandes d'avis en 12 ans
+28 %
+19 %
+23 %
+27 %
+14 %
- 8% +14%- 5% +4% -6%
70% ont déjà réalisé une téléthrombolyse
Moyenne de demandes avis téléthrombolyse de 9/an
Dont 60 téléthrombolyses en 2012
Quel financement passée la phase
pilote?
Pas de
modèle
économique
pérenne à ce
jour
Actes
spécifiques ?
Conclusion
• Outil d’aide décisionnel et de prise en charge
• Partenariat urgentiste/neurologue au bénéfice
du patient « chaine de solidarité »
• Elément fort de structuration filière AVC
• Moyen de communication qui ne remplace pas
le présentiel mais comprime le temps pour une
efficacité démontrée
Isaac Asimov
Les choses changent. Mais si vite…
Est-ce que les habitudes des hommes
pourront suivre?