TELEMEDICINA: uma perspectiva para a saúde de Rondôniajakobi.com.br/trabalhos/09.pdf · DR. H.R. JAKOBI “Azul, nosso céu é sempre azul que Deus o mantenha sempre igual” Trecho

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DR. H.R. JAKOBI

TELEMEDICINA:uma perspectiva para a

saúde de Rondônia

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TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA

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DR. H.R. JAKOBI

IMAGEM CópIA CApA

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Dados internacionais de catalogação na publicação (CIp) Jakobi, Heinz Roland. J11t Telemedicina: uma perspectiva para saúde de Rondônia / Heinz Roland Jakobi. -- porto Velho: [s. n.], 2005. 197p.

Orientador: Sérgio Luiz de Medeiros Rivero Trabalho de conclusão de curso (graduação) – Faculdade de Ciências Administrativas e de Tecnologia - FATEC.

1. Informática aplica : Medicina. 2.práticas médicas à distância. 3. Telemedicina.4. Medicina : Informatização I. Rivero, Sérgio Luiz de Medeiros. II. Faculdade de Ciências Administrativas e de Tecnologia de Rondônia. III. Título.

CDU: 61:004 Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca da FATEC-RO

FALTA CONTEÚDOAUTORAL, CON-VERSO CONTIGOpESSOALMENTE

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DR. H.R. JAKOBI

“Azul, nosso céu é sempre azulque Deus o mantenha sempre igual”

Trecho do Hino de Rondônia.

“Se queres prosperidade por um ano,cultive grãos.

Se queres prosperidade por dez anos,cultive árvores.

Se queres prosperidade por cem anos,cultive pessoas”.

Provérbio Chinês.

“Eu nunca poderia ter feito o que fizsem os hábitos da pontualidade, ordem e aplicação,

sem a determinação de me concentrar em um assunto de cada vez”.Charles Dickens.

“A Telemedicina não é simplesmente Tecnologia e novos equipamentos.

Ela é um processo sucessivo de exploração querequer mudanças organizacionais nos serviços de saúde”.

Richard WoottonDirector do Institute of Telemedicine e Telecare

Queen’s University, Belfast, UK.

“A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o estadoprover condições indispensáveis ao seu pleno exercício”

Lei Orgânica do SUS - Lei 8.080/90.

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DR. H.R. JAKOBI

Dedicatória

Ao Povo Amazônida,em especial aos destemidos Pioneiros Rondonienses,

A meus pais, Profs. Hans e Ivette,

A minhas filhas Sibelle e Michelle,

À minha companheira Silvia Cristina Santos Paes,

Ao Secretário de Estado da Saúde, Dr. Milton Moreira,

pela confiança depositada em nosso trabalho,

Aos colegas do CEREST,

A enfermeira e assessora Eliane Pasini,

Aos meus mestres da Medicina e da Informática,

Aos companheiros do Ministério da Saúde / COSAT,

Aos colegas do Curso de Processamento de Dados da FATEC,

Ao Reitor da Universidade Federal de Rondônia, Prof. Dr. Ene Gloria,

Aos meus alunos, razão de todo meu esforço e dedicação!

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DR. H.R. JAKOBI

Agradecimentos

Ao Grande Arquiteto do Universo (AGDGADU),

Ao Sistema de Proteção da Amazônia,

Especial ao Eng. José Newmar da Silveira e ao Prof. Luiz Gilberto Dall’igna,

Aos colegas dos diversos setores da SESAU,

Ao orientador Professor Sergio Luiz de Medeiros Rivero,

Aos colegas da Secretaria de Estado da Saúde

e do Governo de Estado de Rondônia.

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DR. H.R. JAKOBI

SUMÁRIO

Termo de Aprovação da Banca. ......................................................... iii

Epígrafe ................................................................................................. iv

Dedicatória ............................................................................................ v

Agradecimentos .................................................................................... .vi

Sumário ................................................................................................. vii

Resumo .................................................................................................. vii

Abstract ................................................................................................. ix

Resumen. ............................................................................................... x

Lista de Abreviaturas ........................................................................... xi

Relação de Figuras ............................................................................... xiii

Relação de Tabelas ............................................................................... xiv

Introdução ............................................................................................. 001

Capitulo I - A Saúde na Região Amazônica e em Rondônia ......... 004

1.1. A Amazônia................................................................................... 004

1.2. O Estado de Rondônia .................................................................. 008

1.3. A Saúde Rondoniense .................................................................. 017

Capitulo II - A Telemedicina (TM) ..................................................... .0272.1. Definições ...................................................................................... 0272.2. História ........................................................................................... 0322.3. política Mundial ........................................................................... 036 2.4. A Internet Médica ......................................................................... 0382.5. O Hardware .................................................................................... 0452.6. O Software ..................................................................................... 0522.7. O Peopleware ................................................................................. 0632.8. A Tecnologia de Acesso ............................................................... 0672.9. Os Aspectos Éticos, Legais, de Qualidade e de Segurança ...... 073

Capitulo III - As Aplicações da Telemedicina. ................................. 084

3.1. A Áudio e Videoconferência. ...................................................... 0863.2. A Teleducação, Capacitação e pesquisa Médica ....................... 0903.3. Militar............................................................................................. .093

A NUMERAçãO DAS pÁGINAS NãO É FINAL

AINDA

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3.4. Aeroespacial .................................................................................. 098

3.5. Rural, Ribeirinha e Indígena ....................................................... 099

3.6. O Telehomecare ............................................................................. 102

3.7. A Central de Regulação de Chamadas Médicas Call Center .... 104

3.8. A Teleconsulta e Estações Telemáticas ...................................... 106

3.9. O Telediagnóstico ......................................................................... 112

3.10. A Telepatologia ........................................................................... 117

3.11. A Teleradiologia ......................................................................... 118

3.12. A Telecardiologia e a Telemonitorização ................................ 121

3.13. A Teledermatologia .................................................................... 126

3.14. A Segurança e Saúde do Trabalhador ..................................... 128

3.15. A Telessaúde Mental .................................................................. 135

3.16. A Teleoftalmologia ..................................................................... 136

3.17. A Teleoncologia pediátrica ....................................................... 137

3.18. O Teletrauma e o Telesocorro ................................................... 140

3.19. A Telecirurgia.............................................................................. 142

3.20. A Telerreabilitação ..................................................................... 146

3.21. A Robótica Médica ..................................................................... 47

3.22. A Realidade Virtual .................................................................... 152

Capitulo IV - A Telemedicina em Rondônia ..................................... 57

4.1. A Implantação ............................................................................... 157

4.2. Um plano de Ação ........................................................................ 164

Capitulo V – Conclusão .......................................................................

Referências Bibliográficas ................................................................... 172

Anexos ................................................................................................... 182

1. Glossário ........................................................................................... 182

2. Hino de Rondônia ............................................................................ 207

3. Mini-CD............................................................................................. 207

4. Defesa da Monografia em Slide ..................................................... 209

5. prefil profissional do autor ............................................................ 214


AINDA

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INTRODUçãO

A área de telecomunicações está crescendo com uma velocidade cada vez maior e sua evolução está sendo aplicada nos mais diversos campos do conhe-cimento. Como não poderia deixar de ser, essa tecnologia um dia seria também aplicada à medicina e à saúde.

Nesse contexto, a Telemedicina apresenta-se como uma incrível téc-nica para aplicação na área de saúde, com grande potencial tecnológico, e seus proponentes acreditam que ela possa melhorar os serviços de saúde as-sim como os computadores o fizeram para os escritórios durante a revolução da Era da Informação.

Com a diversificação da utilização da Telemedicina, certamente aumentará o acesso à saúde e permitirá uma significativa descentralização dos trabalhos que previamente teriam sido realizados por centros de saúde especializados podem ser realizados na comunidade, trabalhos antes de responsabilidade de serviços de saúde secundários podem ser realizados nos centros primários.

A Telemedicina vem demonstrando-se excelente meio para o especialista antes atrelado a um hospital terciário ou até em alguns casos referência em Alta Complexidade Nacional, permitindo que suas habilidades de especialista possam ser exportadas para uma maior audiência.

Novos sistemas de Telemedicina de baixo custo e de fácil aplicação estão tornando-se cada vez mais comuns, já há possibilidade de implementar sistemas de atenção médica a distância.

Os futuros médicos, como futuros usuários desse sistema, devem ficar atentos ao avanço dessa tecnologia, já que a tendência é tornar esses serviços cada vez mais comuns, eficientes e acessíveis.

Sua aplicação deve ser prioritária nas regiões distantes dos grandes cen-tros médicos como São paulo, Rio de janeiro e Minas Gerais, como na Região Amazônica e em especial do Estado de Rondônia.

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OBJETIVOApresentar e discutir soluções disponibilizadas pelas emergentes técni-

cas da Telemedicina para criar um diferencial na resolutividade do sistema de saúde do Estado de Rondônia.

O escopo é apresentar e discutir soluções em Telemedicina, tecnologia possível de aplicação nos diversos serviços de saúde da rede de atendimento

médico-hospitalar de Rondônia visando apresentar tecnologias, softwares, humanware e hardwares disponíveis na atualidade. Apresentando e dis-cutindo soluções técnicas e viáveis economicamente a fim de viabilizar as

principais aplicações da Telemedicina.

JUSTIFICATIVAA escolha do tema foi fundamentada na experiência profissional do au-

tor, que acompanha, há mais de duas décadas, a saúde pública e privada, na avaliação da necessidade urgente da melhoria da efetividade e resolutividade médica dos serviços públicos e privados, na observação do sofrimento de paci-entes e familiares, profissionais de saúde, governantes e gerentes no encontro de soluções para a reabilitação da saúde e no sonho de idealização da integração da saúde, informática e telecomunicações em nossa região e Estado.

Considerando que:

1. O Estado de Rondônia dista em torno de 3.200 km dos grandes cen-tros médicos do Sul e Sudeste brasileiro.

2. Rondônia possui uma população de 1.534.584 habitantes e 5.600 índios distribuídos em 238.512,80 km2, 6,43 hab./km2 em 52 mu-nicípios. 41% na área rural e 58,3% na área urbana. (IBGE, 2005).

3. A rede médico-hospitalar de referência é centralizada na capital e dificulta o atendimento às comunidades mais distantes e carentes, o alto custo socioeconômico dessa remoção e deslocamento é desne-cessário e ineficaz.

4. A rede básica de saúde existente é ineficaz e possui uma superlotação nos Hospitais, Ambulatórios e pronto-Socorros.

5. Os elevados custos com o Tratamento Fora do Domicilio - TFD, trata-mentos sem solução no Estado, são suportados pela SESAU, que re-sultam no gasto em passagens aéreas e terrestres em torno de R$

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5.200.000.00 (cinco milhões e duzentos mil reais) ao ano.6. Os custos operacionais em treinamento e atualização na área médica

dos profissionais de saúde são muito elevados, o que torna nossos profissionais de saúde desatualizados.

7. A escassez dos profissionais de saúde no Estado de Rondônia, em especial médicos, impede sua distribuição geográfica e a liberação para treinamentos extensivos. Atualmente possuí 0,75 médicos por 1.000 habitan¬tes, num total de 1.144 médicos ativos no Estado (CFM).

A Telemedicina apresenta-se como técnica viável e econômica para resolver os deficitários atendimentos médicos, ambulatoriais e hos-pitalares em regiões distantes e carentes em países de grandes dimensões. Essa tecnologia também contribui na formação e aprimoramento dos profissionais de saúde e na educação da população em geral.

por outro lado, o Estado já possui infra-estrutura de telecomunicações, com cobertura por satélite e fibra ótica, abrangendo todo o território nacional e o mundo globalizado.

A situação de Rondônia no Brasil é, portanto, única, até em termos mundiais. Somos um Estado em desenvolvimento, com contrastes e desafios. Cabe a nós identificar oportunidades e estabelecer um modelo de telemedicina adequado a essa realidade.

Esse estudo verificou as grandes possibilidades apresentadas pelo uso da tecnologia Telemática em Rondônia colaborando na assistência médica dos habitantes das comunidades distantes e isoladas dos grandes centros.

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Capítulo um

A SAÚDE NA REGIãO AMAzôNICA E EM RONDôNIA

�.�. A AMAzÔNIAA Amazônia (ou Amazónia) é uma região na América do Sul,

definida pela bacia do rio Amazonas e coberta em grande parte por floresta tropical (que também é chamada Floresta Equatorial da Amazônia ou Hiléia Amazônica). A floresta estende-se por nove países: Bolívia, Brasil, Colômbia, Equador, Guiana, Guiana Francesa, peru, Suriname e Venezuela. No Brasil, para efeitos de governo e economia, a Amazônia é delimitada por uma área chamada Amazônia Legal.

O nome Amazônia deriva de amazonas, as legendárias guerreiras que figuravam já na mitologia grega. Segundo a lenda, as amazonas pertenciam a uma tribo (comandada por Hipólita) que não aceitava homens: as crianças de sexo masculino eram mortas ao nascer. Amazona significa “sem seio”, em grego, porque a lenda também dizia que essas mulheres cortavam o seio para melhor manejar os arcos.

�.�.�. Caracterização GeográficaAmazônia Brasileira ou Legal. Tudo na Amazônia é superlativo: são

11.000 km de fronteiras terrestres, com aqueles países já citados anterior-mente, exceto o Equador, e 1.600 km de faixa litorânea. A Amazônia legal está situada entre os meridianos 44° e o paralelo 13°. Tem quase 6.000 km2 de superfície, completamente excêntrica em relação ao centro desenvolvido do país e, pela distância, às vezes um pouco esquecida. 69% da área total da Amazônia, 5,2 milhões de km2. 1/20 da superfície da Terra. 2/5 da América do Sul. 60% do território nacional. 21 milhões de habitantes. Densidade de-mográfica 3,2 hab/km2 distante da média nacional de 17 hab./km2, 280.000 índios (de um total de 350.000 no país) distribuídos em 200 grupos étnicos, 561 terras indígenas correspondentes a 11% do território nacional. Sete Esta-dos brasileiros. 342 municípios.

A maior bacia de água doce do planeta, maior bacia fluvial do mundo. 23 mil km de rios navegáveis. Maior banco genético do planeta. 50% da bio-diversidade mundial terrestre. 1/5 da disponibilidade de água doce da Terra.

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2/3 do potencial hidroelétrico do país. 85% de sua floresta preservada. 1/3 do total das áreas florestas tropicais do planeta. Mais de 30% da biodiversidade da terra. Maior reserva de gás natural da plataforma continental. Imenso po-tencial econômico: ouro, estanho, nióbio, potássio, manganês, ferro, alumínio, diamante, cromo, petróleo, etc.

�.�.�. Grande Vazio DemográficoNa Amazônia, excluindo as populações de Manaus e Belém do con-

tingente de 20 milhões de amazônidas, não alcança um habitante por Km2, o que leva a um grande vazio demográfico.

A dimensão territorial da Amazônia Legal lhe confere um status de quase continente, representando, por si só, grande potencial ecológico, econômico e político. Ao contrário das demais florestas tropicais úmidas ex-istentes no planeta, dispersas em conjuntos menores, isolados entre si, a Flo-resta Amazônica é um grande maciço concentrado no território brasileiro, administrado, portanto, por um único Estado.

pela sua dimensão, diversidade e concentração, a Amazônia é, atualmente, a maior reserva de recursos naturais do mundo, possuindo enormes reservas de minérios tradicionais como ferro, manganês, bauxita, ouro e cassiterita, além de minérios com novas aplicações tecnológicas, como o nióbio e o titânio (Bar-bosa,1994).

A floresta cobre 70% da região, isto é, 280 bilhões de hectares, perfa-zendo 75% das reservas brasileiras e 30% da mundial. Estimando-se, para o conjunto, uma reserva madeireira em 50 bilhões de m3 com apenas 15 bilhões de m3 comerciáveis. Com variedade vegetal em torno de 200 espécies diferen-tes de árvores por hectare, 1.400 tipos de peixes, 1.300 tipos de pássaros e 300 tipos de mamíferos, a composição da biodiversidade, a abundância e regu-laridade das chuvas, a elevada umidade relativa do ar e temperatura média uniforme contribuem para que o ecossistema amazônico seja auto-suficiente e detentor de cerca de 30% dos estoques genéticos do mundo, constituindo na maior fonte natural de produtos farmacêuticos, bioquímicos e agronômicos (Castro,1995).

�.�.�. Questão Fundamental: Amazônia Internacional - a Grande CobiçaA Região Amazônica tem exercido forte atrativo internacional e mais

recentemente este atrativo tem se manifestado com relação às mudanças climáticas, à biodiversidade, aos rios e florestas, e acredita-se que os países responsáveis pela administração desses recursos deveriam ter obrigações es-pecíficas por sua gestão. Há também uma enorme preocupação com a pro-teção das populações indígenas no que diz respeito ao direito de preservação

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da cultura e à sobrevivência, a despeito das ameaças às quais estão expostas como conseqüência do processo de desenvolvimento.

O interesse que a comunidade internacional vem demonstrando nos últi-mos anos coincidentemente recai sobre uma região que apresenta características continentais e possui biodiversidades no superlativo. portanto, conclui-se que a causa econômica é o fator principal de toda a reação internacional contra o movimento de integrar a Amazônia à Nação Brasileira (Castro,1995).

�.�.�. Saúde na AmazôniaA Amazônia, com certeza, continua sendo o foco das aten-

ções nacionais e internacionais no atual desenho geopolítico mundial, em que o governo federal percebe a necessidade de integrá-la à realidade brasileira - “ação estratégica”.

A Região Norte é uma das regiões brasileiras, formada pelos Estados do Acre, Amapá, Amazonas, pará, Rondônia, Roraima e Tocantins. possui uma área de 3.869.637,9 km2, que corresponde a 45,27% do território brasileiro.

Quanto aos serviços de saneamento básico, a situação é definitiva-mente insatisfatória. Os níveis da Região Norte equivalem aos da Nordeste em termos de instalação de esgoto, mas são inferiores em proporção aos domicí-lios com água encanada. Estas deficiências sanitárias podem tender a agravar o quadro epidemiológico.

Quanto à oferta de serviços de natureza social na Amazônia, os números não são absolutamente animadores, a julgar pelas informações extraídas de algumas pesquisas. A pesquisa da Assistência Médico-Sanitária (AMS) de 2002, por exemplo, informa que no Brasil, a proporção de leitos por mil habi-tantes era de 3,7, resultado em si já insatisfatório, pois a Organização Mundial de Saúde recomenda o parâmetro de cinco leitos por mil habitantes. Contudo, a Região Norte apresenta somente 2,3 leitos por mil habitantes. No Brasil, o número de consultas médicas por habitantes/ano foi de 2,1, sendo o índice da Região Norte de 1,0 consulta por habitante/ano, o mais baixo do país. Enfim, os exemplos citados atestam a plena insuficiência da oferta de serviços de saúde na Amazônia, sem sequer entrar no mérito de sua qualidade.

As principais doenças tropicais são: a leishmaniose, que é uma doença de tratamento muito demorado, pois quem passou pela Amazônia sabe disso; a malária, que, se não for diagnosticada a tempo, mata; a febre amarela; a hepatite e a dengue; as três últimas já com vacinas desenvolvidas. Os cientistas estão na busca da vacina contra a leishmaniose e a malária e outros países também estão interessadíssimos no descobrimento dessas vacinas.

A Amazônia é vítima de doenças epidêmicas, há muito extintas em regiões desenvolvidas do mundo, como a cólera, a febre amarela, a malária e a tuberculose,

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entre outras. A doença em si é capaz de acionar um ciclo perverso que torna o homem frágil e mais pobre, remetendo-o de volta à fome e à miséria.

por outro lado, na Amazônia, o avanço científico e tecnológico está defasado e é insuficiente para as necessidades da Região. Nas Universidades e Centros de pesquisa estuda-se hoje mais ciência natural e antropológica do que ciência agronômica e florestal. Basicamente se pode afirmar que poucas inovações foram introduzidas na busca de soluções específicas para os prob-

lemas regionais.

portanto, na área social é grande a dívida do Governo e muito pre-cisa ser feito. O Governo sabe que alguma coisa precisa ser feita e com urgência. Na área de educação o Governo reconhece que um ensino básico

de qualidade é essencial para um país que pretende desenvolver-se de forma rápida e reduzir, ao mesmo tempo, os desequilíbrios sociais.

Um elemento primordial na política educacional do atual governo con-siste na promoção do ensino a distância, através de amplo programa de for-mação e capacitação de professores e diretores com vistas a prepará-los para as inovações curriculares, tecnológicas e gerenciais, aplicadas à realidade amazônica. A Região deve beneficiar-se tremendamente desse programa. parte fundamental desse esforço será feita por meio da implantação da TV-Escola, voltada para o apoio à sala de aula e à formação do professor, com programação integralmente dedicada à melhoria da qualidade do ensino. Com emissão via satélite, a TV-Escola pretende atingir 46.000 escolas públicas em todo o país.

Na área de saúde, a ação governamental estará centrada em dois obje-tivos fundamentais: a melhoria do quadro sanitário, com ênfase na redução da mortalidade na infância; e a reorganização político-institucional do setor, com vistas à recuperação e modernização da capacidade operativa do Sistema Único de Saúde - SUS. para atender ao primeiro objetivo, dar-se-á ênfase ao controle das doenças transmissíveis, à prevenção e recuperação da desnu-trição, às ações de atenção integral à saúde da mulher e da criança, e à mel-horia das condições de acesso a serviços de saneamento básico. Nesse esforço confluirão ações dos setores de saúde e de saneamento, procurando modificar o quadro da elevada taxa de mortalidade infantil.

As principais ações na área da saúde podem ser resumidas como descen-tralização, recuperação e modernização da capacidade operativa do Sistema Único de Saúde - SUS, redução da incidência de doenças transmissíveis e endêmicas, prevenção e recuperação da desnutrição e carências nutricionais, controle de doenças imunopreveníveis e atenção integral à saúde da mulher e da criança.

O projeto Rondon, criado no governo militar, agora volta a atuar, ainda que maquiado, num governo de esquerda, e de certa forma desprezado pelas

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autoridades da equipe do presidente Luiz Inácio Lula da Silva. “para não usar a expressão ‘ocupação’, o termo agora eleito é ‘preenchimento’ da Amazônia”. participam desse projeto as Universidades Federais, o Ministério da Defesa e o Ministério da Integração Regional. O novo “projeto Rondon” deve consumir R$ 400 milhões dos cofres públicos.

Sendo área prioritária no desenvolvimento nacional, a Amazônia deve beneficiar-se dessas medidas, sendo necessária, entretanto, uma ação conjunta dos governos locais no esforço de superar dificul-dades seculares.

�.�. O ESTADO DE RONDÔNIA

�.�.�. Somos o portal da Amazônia, com suas florestas e rios!Estado brasileiro localizado na região Norte. Tem como limites: Ama-

zonas (N), Mato Grosso (L), Bolívia (S e O) e Acre (O). Ocupa uma área de 238.512,8 Km2. Sua capital é porto Velho. possui 52 Municípios.

Suas cidades mais populosas são: porto Velho, Ji-paraná, Ariquemes, Cacoal e Vilhena. Seu relevo é suavemente ondulado; 94% do território encontra-se entre as altitudes de 100 e 600m acima do nível do mar. possui 1.534.584 habi-tantes: 41% na área rural e 58,3% na área urbana, 5.600 índios (IBGE, 2005).

�.�.�. Perspectiva RegionalRondônia faz parte da Região Norte brasileira, que é formada por sete

Estados da Federação: Amazonas, pará, Tocantins, Rondônia, Ro¬raima, Acre e Amapá, somando uma área total de 3,9 milhões de Km2, o que equivale a mais de 45% do território nacional. É, entre os Estados do norte, o de melhor índice de desenvolvimento humano, tendo alcançado a décima posição entre todos os estados do país. A popu¬lação da região atinge cerca de 13.784.895, o que corresponde a 7,79% da população brasileira. A população regional demonstrou crescimento ace¬lerado em função da intensificação migratória, em particular nas décadas de 70 e 80, passando de 3,87% da população brasileira em 1970; para 6,8%, em 1990; 7,1%, em 1996 e 7,79% em 2000.

Embora a população tenha mais que triplicado nesse período, a região Norte caracteriza-se pela menor densidade demográfica brasileira. A aval-iação do crescimento populacional de Rondônia entre 1995 e 2003 permite verificar um envelhecimento acentuado da população. Em 2003 o número de pessoas com mais de 80 anos é maior que o dobro de 1995, e na faixa etária igual ou superior a 70 anos esse número é 70% maior. Verifica-se um cresci-

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mento de quase 111% da população com mais de 70 anos de idade, contra um crescimento percentual praticamente nulo do número de crianças com menos de cinco anos de idade.

�.�.�. Economia da RegiãoO investimento do governo federal nos tantos projetos para a região

(polonoroeste, planafloro, zoneamento Sócio Econômico etc.) criou no Estado uma invejável estrutura. Como resultante das dinâmicas econômica e popu-

lacional, o pIB per capita da região cresceu de US$ 196.7 em 1970 (55,91% do nacional) para US$ 1,998 em 2000 (aproxima¬damente 60% do pIB per capita nacional). Importante enfocar que, em 2000, o pIB per capita de

Rondônia (US$ 2,078) já superava o da região norte e correspondia a 63% do pIB per capita nacional (US$ 3,310).

As questões sociais não encontraram soluções correspondentes ao dinamismo econômico, caracterizando-se pela persistência de um quadro de pobreza, desigualdade e subemprego. Mas, ressalte-se, embora tendo um pro-cesso acelerado e desordenado de ocupação, a maioria dos indicadores sociais da região em 2002 assemelha-se às médias nacionais.

A Região Norte e Rondônia registram um conjunto de fatores de din-amismo e de re¬sistência ao seu crescimento que, interagindo, formam as condicionantes de transformação do futuro regional.

Um dos fatores de dinamismo ao crescimento se traduz pela grande potencialidade de recursos naturais, na verdade a maior do planeta, e de al-gumas tendências em andamento.

As potencialidades da região transformaram-se num foco de aten-ção mundial, por conta de suas riquezas e pela cada vez maior consciência dos problemas globais de conservação ambiental. Esses aspectos fazem da Re¬gião Norte um palco de disputas geopolíticas que, somados os problemas en¬dógenos, serão determinantes para o futuro regional.

�.�.�. Infra-Estrutura O Estado de Rondônia já possui infra-estrutura para implanta-

ção de rede de telecomunicações, como veremos:

..., a infra-estrutura do Estado apresenta aspectos bastante polariza-dos: enquanto desfruta, por exemplo, de uma completa rede de fibra ótica para suas comunicações telefônicas fixas, ressente-se ainda, na malha viária, de asfaltamento e pontes de concreto em várias de suas estradas, to¬das elas importantes como meios de escoamento da produção agrícola; pos¬sui apenas 4% de saneamento básico nos seus domicílios, mas é atendida por TV a cabo e satélite. De forma

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geral, é possível afirmar-se que Rondônia está razoavelmente bem dotada da infra-estrutura necessária aos empreendimentos. (Rondô-nia, Perfil Sócio-econômico Industrial, 2003)

A seguir se apresenta dados e informações sobre como são discrepantes os componentes do setor de infra-estrutura do Estado de Rondônia:

�.�.�.�. Infra-estrutura UrbanaDiante da pouca idade da maioria das principais cidades do Esta-

do, com exceção de porto Velho e Guajará-Mirim, não é de se estranhar que sua infra-estrutura urbana seja bastante deficiente. pode-se afirmar que, no tocante a serviços essenciais à atividade humana, como energia elétrica e comunicações, a situação atual seja considerada satisfatória, o mesmo não ocorrendo naqueles serviços essenciais à saúde, como distribuição de água tratada, esgotamento sanitário e coleta de lixo. As grandes carências estruturais existentes nesse campo tornam esse setor um dos mais preocupantes para a quali-dade de vida nas cidades do Estado.

A pavimentação urbana, por exemplo, ou a falta dela, chega a se reve-lar uma questão ambiental de relevo, se for considerado o clima regio¬nal, di-vidido em períodos de chuva e seca bem caracterizados. Nos meses chuvosos as vias públicas não pavimentadas, que são maioria absoluta nas cidades do Estado (acima de 90% do total), transformam-se em lamaçais quase intran-sitáveis, causando transtornos e trazendo gastos permanentes às prefeituras para sua manutenção mínima. Durante a seca, a poeira passa a ser um vetor importante da transmissão de doenças respiratórias, especial¬mente para a infância. Em ambos os casos a qualidade de vida da população urbana é fortemente afetada.

A infra-estrutura urbana constitui-se no maior investimento global que a população de uma cidade pode possuir. E um dos maiores desafios para o crescimento equilibrado e dura¬douro da cidade é provê-la em qualidade de vida e quantidade de benefícios suficientes para sua subsistência.

Neste item do trabalho, a infra-estrutura urbana está limitada ao tema saneamento básico, que se restringe ao abastecimento de água, à disposição de esgotos e coleta e destinação de lixo.

�.�.�.�.�. Abastecimento de águaDe acordo com dados da pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios

(PNAD) do IBGE, em 2001 cerca de 90% dos domicílios urbanos brasileiros recebiam água de rede geral com canalização interna. No Norte e Centro-Oeste ainda havia largo emprego de poços ou nascentes (17,3% e 12,2%, respectivamente).

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Na Região Norte, em 2000, o percentual de domicílios com água pro¬vinda de rede geral com canalização interna cai para 63% e, em Rondô-nia, era de 43,8%. Mas, em 2001, apenas 40,5% dos domicílios estavam sendo abaste¬cidos por meio de rede geral de abastecimento de água em Rondônia, contra 38,2% por meio de poços ou nascentes, no que se refere aos domicílios com canalização interna. Cerca de 20% dos domicílios não dispunham de canali¬zação interna, dos quais 3,2% ligados à rede geral e 16,5% abastecidos por poços ou nascentes.

O serviço de captação, tratamento e distribuição de água no Estado é quase exclusivamente realizado pela Companhia de Águas e Esgoto de Ron¬dônia (CAERD), empresa de economia mista com capital majoritário

perten¬cente ao governo estadual.

De acordo com informações da CAERD, entre 1998 e 2002 houve um crescimento de 29,43% no volume de água produzido e a parcela da popula-ção urbana atendida passou de 48,71% a 53,3% no mesmo período.

Mas, segundo o IBGE, a situação vem piorando nos últimos anos. Nota-se que há uma redução relativa da população atendida com água tratada e um crescimento percentu¬al dos domicílios abastecidos por poços ou nascentes, entre 1992 e 2001. As expansões de rede havidas em 2002 não parecem cobrir esta diferença.

�.�.�.�.� Esgotamento sanitárioEm 2001, pouco mais da metade dos domicílios urbanos do país esta¬va

ligada à rede coletora de esgotos. Cerca de 76% dos domicílios urbanos encontra-vam-se ligados à rede coletora ou fossa séptica, perfazendo 90% no Sudeste.

Regionalmente, as desigualdades são muito grandes: no Norte, Nor¬deste e Centro-Oeste, apenas metade dos domicílios urbanos possuía acesso à rede geral de esgotamento ou fossa séptica em 2001. por outro lado, a pNAD 2001 detectou cerca de 9,5 milhões de domicílios urbanos (24,1%) com fossas rudi-mentares ou jogando os dejetos diretamente em valas, rios, lagos ou mar.

Segundo dados do IBGE, o atendimento à população urbana no Brasil, por rede coletora de esgoto, era de cerca de 54% no ano 2000. Na Região Norte, esse percentual era de pouco mais de 12%. Note-se que a diferen¬ça entre os percentuais nacional e regional é muito grande.

Em 2001, em Rondônia, apenas 1,8% dos domicílios tinha acesso à rede coleto¬ra geral de esgotos, 56,1% dos domicílios urbanos do Estado possuíam fossa séptica, 36,5% fossas rudimentares e 5,5% não tinham nenhum deles. O percentual de domicílios com fossa séptica aumentou de 44,6% para 56,1% entre 1992 e 2001, enquanto o percentual de domi¬cílios com fossas rudi-mentares diminuiu de 44,0% para 36,5% no mesmo período.

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DR. H.R. JAKOBI

Esses números mostram a imperiosa necessidade de implantação e/ou ampliação dos sistemas de abastecimento de água e esgotamento sanitário, incluindo a coleta e o tratamento de esgotos no Estado.

�.�.�.�.�. Coleta de lixoO lixo é responsável por um dos mais graves problemas ambientais de

nosso tempo. Seu volume é excessivo e vem aumentando progressivamente, principalmente nos grandes centros urbanos. O problema do lixo é que, mes¬mo quando é recolhido, ele não desaparece: apenas é levado para outro lugar. Isso significa que, além da coleta, o destino final do lixo é muito importante. Em 2001, 82,2% do lixo era coletado diretamente no Estado, 3,3% coletado indiretamente, 12,4% queimado ou enterrado e 2,0% recebiam outro destino. Essa situação melhorou nos últimos anos.

No entanto, o maior problema do lixo em Rondônia é a destinação final. O tratamento do lixo é condição essencial para a preservação da qua¬lidade ambiental da população. Segundo dados da pNAD 2001 do IBGE, apenas 4,6% do lixo coletado em Rondônia são colocados em lugar adequado, contra 95,4% em lugar inadequado. O IBGE considera destino adequado ao lixo a sua disposição final em aterros sanitários, estações de triagem, reciclagem e compostagem, e sua incineração por meio de equipamentos e procedimentos próprios para esse fim.

�.�.�.�.�. Saneamento básicoA pNAD 2001 considerou como dispondo de saneamento básico

ade¬quado os domicílios com escoadouro ligado à rede geral ou fossa sép-tica, servido de água canalizada internamente e proveniente de rede geral de abas¬tecimento e cujo lixo era coletado direta ou indiretamente pelos serviços de limpeza. No país, apenas 62,2% dos domicílios urbanos tinham saneamento considerado adequado.

No Estado de Rondônia, em 2001, apenas 2,7% dos domicílios urba-nos possuíam saneamento adequado. No entanto, diferentemente das demais regiões do país, em Rondônia a falta de saneamento atinge pobres e ricos. Nos domicílios das famílias com rendimento médio familiar per capita de até meio salário mínimo, 1,8% tem saneamento adequado, contra 9,1% dos domicílios com renda familiar per capita superior a cinco salários mínimos.

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�.�.�.�. Infra-estrutura Rural

�.�.�.�.�. Terras IndígenasAs terras indígenas não são consideradas unidades de conservação, sen-

do, entretanto, áreas protegidas e com as atividades desenvolvidas pelos po-vos indígenas, de maneira geral, compatível com a conservação ambien¬tal.

Aproximadamente 50 povos indígenas Cinta Larga, Kaxarari, Kari-puna, Yanomami, Tora, Murá, Omágua, pakaas Nova, Suruí e Nhambi-kawwa, Uru-Eu-Wau-Wau, além de outros, sendo que 42 se encontram em Rondônia, além dos cerca de oito povos sem-contato.

São 19 as áreas indígenas existentes hoje em Rondônia com situa¬ção fundiária definida, totalizando 4.807.290 ha, o que representa aproxima¬damente 20% da superfície territorial do Estado. Além destas, existem uma área em fase de regulamentação e duas interditadas em função de vestígios indicando a presença de índios isolados. Nelas vivem aproximadamente 5.600 índios de várias etnias, divididos em vários povos, com grande predominância de crianças (de 0 a 9 anos) e baixa prevalência de idosos (acima de 45 anos). A taxa de crescimento da população nos últimos anos tem oscilado de 1 a 3%. Todavia, alguns povos apre-sentam população muito reduzida, como os Karipuna (12 indivíduos), os Canoé recém-contactados (quatro pessoas) e os Akuntsu (sete pessoas). Os dados de mortalidade indicam alta incidência de óbitos em menores de 14 anos em decor-rência de doenças infecciosas.

Um dos grandes problemas que devemos destacar é a Saúde dos Povos Indígenas no Brasil, que tem apresentado dificuldades devido ao isolamento das aldeias e reservas, sendo atendida através de convênios da FUNASA e ONGs, apresentando algumas melhoras na qualidade de vida desses povos.

�.�.�.�. Energia elétricaAs medidas adotadas no final dos anos 90 provocaram uma mudan¬ça

radical no quadro energético estadual. A demanda reprimida, e afinal atendi-da, produziu rápido crescimento do mercado de energia no período 1996-2002 (4,8% a.a.). Enquanto isso, demonstrando quanto a economia local estava comprimida, ou a quanto atingia a geração térmica própria nas instalações fabris, a média de crescimento da demanda industrial no mesmo período foi de 13,4%, somente superada pela do consumo rural, que cresceu 21% anual-mente. Já o número de consumidores acrescidos ao sistema cres¬ceu 4,4% na média dos últimos seis anos. Reflexo significativo das melho¬rias dos últimos anos é o atendimento à comunidade rural: cerca de 50% das propriedades rurais do Estado hoje recebem suprimento de energia elétrica.

Atualmente o Estado é superavitário em capacidade geradora, superou as enormes dificuldades recentes, e a energia elétrica deixou de constituir um

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DR. H.R. JAKOBI

problema para a população local e para aqueles que para esta região se diri-gem em busca de novas oportunidades de vida e de investimento. No entanto, cerca de 291.183 rondonienses, 20% da população total, segundo o censo de 2000, vivendo principalmente na área rural, mas, de modo significativo tam-bém nas áreas urbanas, ainda não são atendidos por esse serviço.

Verificou-se que o consumo rural qua¬se quadruplicou no período, em-bora seja a classe de menor nível de consumo por unidade consumidora.

Resumidamente: no Estado, sessenta e seis localidades são atendidas pelo sistema hidrotérmico interligado da ELETRONORTE, enquanto quarenta e uma são atendidas pelos demais: CERON e pequenas Hidroelétricas.

�.�.�.�. Comunicações

�.�.�.�.�.Telefonia fixaSegundo a Agencia Nacional de Telecominicações ANATEL/RO, os ser-

viços de telefonia fixa em Rondônia estão a cargo de quatro operadoras: duas para serviço intra-estadual e duas para serviço nacional e internacional, todas com sede em porto Velho, a sa¬ber: Embratel – Empresa Brasileira de Teleco-municações S/A, Intelig, Telecomunicações de Rondônia Brasil Telecom S/A e a GVT – Global Village Telecom Ltda - tecnologia via rádio.

�.�.�.�.�. Telefonia móvelOs serviços de telefonia móvel celular são prestados por três ope¬radoras

com sedes em porto Velho: VIVO Teleron Celular S/A, Americel S/A e TIM Celular Centro Sul S/A. Diferentes áreas de cobertura local e nacional/inter-nacional, mas atendendo de 70% até 90% da área total do Estado.

�.�.�.�.�. TelecomunicaçõesOs serviços de telecomunicações são prestados pela operadora Em¬bratel

S/A, e se constituem de várias modalidades de transmissão eletrônica de da-dos em larga escala, próprios para empresas com ramificações intra e in-terestaduais e/ou internacionais.

�.�.�.�.�. SatélitesOs satélites de comunicações da Embratel desencadearam, a partir de

1982, uma revolução no mercado brasileiro de entretenimento via televisão transmitindo seus sinais para qualquer ponto do país. Como conseqüência, formaram-se grandes redes de TV com abrangência nacional e canais de tele-visão de circuito fechado.

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Atualmente, os satélites Brasilsat (A1, A2, B1, B2, B3, B4) transmitem os sinais de aproximadamente cem canais de TV, em sua maioria de tecno-logia digital. Esses sinais levam diariamente aos lares brasileiros o melhor da TV mundial: transmissões ao vivo de eventos esportivos, noticiários, filmes, novelas, programas religiosos, canais de vendas, programas educativos e out-ras atrações. É também a principal empresa provedora de dados em alta velo-cidade e da Internet no Brasil.

A Embrapa, o SIVAM e o SIpAM dispõem de diversos satélites em operação na região amazônica. Outra empresa é a Globalstar - é o sistema de comunicação via satélite utilizado no pronto Atendimento Itinerante - o pAI, um projeto que visa à inclusão social de mais de 170 mil cidadãos

no Amazonas. Leva cidadania às comunidades ribeirinhas do Amazonas.

O SIpAM possui Terminais de Usuários Remotos – TURs conectados à rede de satélites (VSAT-TUR) com os seguintes equipamentos: telefonefax, computa-dor, impressora, no-break e IDU. São 56 terminais em Rondônia assim distribuí-dos: 17 nas aldeias indígenas da FUNAI, oito nas regionais do IBAMA, quatro nas regionais da polícia Federal e 23 nas prefeituras Municipais. Essa rede garante acesso às mais remotas regiões de Rondônia.

�.�.�.�.� Fibra óticaAs redes de fibras óticas são chamadas de “infovias”, ou superestradas de

informação. A Embratel inaugurou, em 1997, a primeira etapa da Rede Nacional de Fibras óticas, que liga o Brasil às redes de comunicações mundiais. O sistema de fibras óticas está conectado aos sistemas internacionais dos cabos submarinos do Atlântico Sul. Desde 2000, o cabo ótico Atlantis II liga a América do Sul à África e à Europa (portugal e Espanha), com uma extensão de onze mil quilô-metros. O Atlantis II interliga-se aos sistemas Americas 1, Columbus II, Unisur e outros, formando um anel de fibra ótica na região do Oceano Atlântico.

Em 1999, Rondônia já possuía 50% de seus municípios ligados por fibra ótica. Nossa rede de telecomunicações é uma das melhores do país. O cabeamento de fibra ótica já cobre mais de 80% do Estado, interligando Acre, Amazonas, Rio Grande do Sul e Nordeste.

A telefonia fixa está presente em todos os municípios e em grande parte dos seus distritos. Os principais municípios contam com telefonia celular e acesso à Internet. Em Rondônia o sistema está subutilizado: dos cabos subterrâneos lançados ao longo da BR 364, compostos de 32 fibras óticas, apenas duas delas estão sendo utilizados, significando uma reserva técnica de Megabytes por segundo imensurável.

Assim, poderá se dizer que a infra-estrutura tecnológica para a aplica-ção de Telemedicina no Estado está bem avançada, facilitando sobremaneira as iniciativas neste campo da saúde humana.

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DR. H.R. JAKOBI

�.�. A SAÚDE RONDONIENSERondônia ainda está a requerer melhorias na área de saúde... (REFORSUS, 2004).

�.�.�. Rede ambulatorial

“Em Rondônia, praticamente a maioria da população depende do SUS” - diz Eliana pasini, assessora da SESAU e COSSENS.

A rede de serviços ambulatoriais é a porta de entrada volun-tária do cidadão no serviço público de saúde. A população da área rural que, de acor¬do com o último censo, era de 41% do total, é aten-dida basicamente pelos postos de Saúde. De acordo com o DATASUS, são hoje 672 postos de saúde cadastrados pelo SUS. Cada rondoniense teve acesso naquele ano a 1,54 consulta em média.

As Unidades Ambulatoriais são constituídas basicamente de postos de Saúde, que são unidades situadas em áreas rurais funcionando com a presença apenas de Agentes de Saúde; Centros de Saúde, com a presença de consultórios de clínica geral, enfermagem, e algum apoio laboratorial. Conta-se ainda com Unidades Saúde da Família, cobrindo 26% da população estadual, e do programa de Agentes Comunitários de Saúde com uma cobertura de 48%.

Nos municípios-pólos e Módulos Assistenciais níveis I e II estão alguns Centros de Saúde com especialidades em clínicas básicas (pediatria, Ginecologia e Obstetrícia), Unidades Mistas e Hospitais Gerais.

Os Centros de Saúde, além de oferecerem serviços de atendimento e de consultas médicas, odontológicas e de enfermagem, atuam também na área de diagnóstico e terapia. Existem 93 unidades cadastradas, 92 delas geridas pelos Municípios e uma pelo Estado. Onze policlínicas estão em funcionamento no Estado de Rondônia.

É necessário lembrar que o atendimento médico-ambulatorial no interi-or do Estado é deficitário, e com a transferência do atendimento do município para o Estado ocasiona um congestionamento nos ambulatórios, policlínicas e conseqüente superlotação nos hospitais da capital.

�.�.�. Quadro da rede hospitalar em Rondônia A rede hospitalar de saúde do Estado é composta por 90 hospitais, dos

quais 25% são conveniados/filantrópicos e 75%, públicos. Destes, 60% estão sob precária gestão municipal. Entre os Estabelecimentos de Saúde, podemos verificar que 87,2% são Unidades municipalizadas.

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A rede conveniada (25%) é constituída basicamente por Unidades de Apoio diagnóstico, serviços ambulatoriais especializados e 445 leitos de in-ternação, correspondendo a 16,7% dos leitos hospitalares.

A maior parte dos hospitais ligados ao Sistema Único de Saúde no Estado é gerida pelos Municípios em precárias condições e com baixa resolu-tividade devido à falta de recursos humanos, equipamentos e materiais. Diari-amente hospitais estaduais da capital recebem ambulâncias dos municípios

lotadas de pacientes a procura de solução de seus problemas de saúde.

Um dos principais problemas para a implantação de ações do SUS no Estado é a dificuldade de organização de uma rede em todo o seu ter-ritório. Os municípios têm se empenhado na elevação da remuneração dos

profissionais, mas muitos ainda permanecem sem médicos.

�.�.�.�. Leitos nos hospitaisRondônia possui 2,67 leitos por mil habitantes. Enquanto a média de leitos

nos hospitais de propriedade do Estado é cerca de 500, as unidades hospita¬lares sob gestão dos Municípios têm em média 31 leitos. Fora da capital, que conta com 827 leitos hospitalares, os Municípios com maior número de leitos nas três unidades citadas anteriormente é Ji-paraná, Cacoal, e Vilhena. Existem hospitais e clínicas contratadas da rede particular para atendimento ao SUS.

�.�.�.�. Morbidade nos hospitaisA avaliação dos números relativos às internações revela dados

exces¬sivamente representativos para as causas ligadas às doenças infec-ciosas e parasitárias. Durante o ano de 2002, quase 22% das internações realizadas nos hospitais de Rondônia se deram em razão desses tipos de doença. A importância desses dados está no fato de as doenças infecciosas e parasi¬tárias serem, em sua grande maioria, evitáveis por medidas preventi-vas e educativas.

Os agravos que atingem os aparelhos respiratório e geniturinário tam-bém são muito importantes em termos de números: respectivamente 19.925 casos ou 18,88% e 10.194 casos, que representam 10,01% do total.

Ao todo, foram realizadas 101.831 internações nos diversos hospi¬tais ligados ao SUS em Rondônia, em 2002.

Em relação à idade dos internados, um número muito considerável é o de crianças com menos de cinco anos de idade, ou seja, 17,23% do total de inter-nações. A média brasileira é bem menor: 13,81%. Esses dados aumentam ainda mais a necessidade de intensificar as ações preventivas e de educação em saúde.

Uma outra faixa etária a ser observada é a que leva as pessoas entre 20 e 40 anos aos leitos hospitalares, afinal são os cidadãos na plenitude de sua

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DR. H.R. JAKOBI

capacidade produtiva. Esse grupo representa 34,56% do total de internações em Rondônia; no país, 33,83%.

�.�.�.�. Mortalidade nos hospitaisA taxa de mortalidade em nossos hospitais tem diminuído sensivel¬mente

e está entre as menores em relação às demais Unidades da Federação. A mé-dia de dias em que o paciente permanece internado também apresenta números interessantes. Enquanto o doente passa, em média, 3,6 dias inter¬nados em Rondônia, a média brasileira é de 6,2 dias. Isso repre-senta custos menores, já que os preços da internação hospitalar são, sabidamente, muito altos. Entretanto, os dados sobre a mortalidade nos hospitais e o tempo de internação devem ser observados com ex-tremo cuidado. Se, por um lado, podem significar boa capacidade de solução dos casos, podem, também, significar que os outros Estados estão atendendo casos com muito maior complexidade e que neces¬sitam de cuidados por tempo mais longo.

Há ainda um fator a considerar: o Tratamento Fora de Domicílio - TFD, que é um mecanismo do SUS que permite o envio de pacientes de um Estado para outro com melhores recursos. É perfeitamente possível que esse fato sobrecarregue outras Unidades da Federação e alivie a sobrecarga em Rondô¬nia, diminuindo o tempo de internação e o número de óbitos por não atender casos extremamente complexos.

�.�.�.�. Tratamento Fora de Domicílio – TFDO Tratamento Fora de Domcílio - TFD é um instrumento legal que

permite no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS o encaminhamento de pacientes a outras unidades de saúde a fim de realizar tratamento médico fora da sua microrregião, quando esgotados todos os meios de tratamento na localidade de residência/estado. E desde que haja possibilidade de cura total ou parcial, limitado ao período estritamente necessário e aos recursos orça-mentários existentes.

Nos casos de alta complexidade - Oncologia ou Câncer, Trauma-tologia ou Ortopedia, Cardiologia, Neurologia e Cirurgia para Epilepsia são enviados documentos pertinentes à Central Estadual de Regulação de Alta Complexidade (CERAC-RO) que transmite via on-line para a Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade (CNRAC) para aprovação e agendamento nas unidades de referência de outros estados: Oncologia ou Câncer - Rio de Janeiro, Traumatologia/Ortopedia - Rio de Janeiro, Car-diologia - Rio de Janeiro, Neurologia - Rio Grande do Sul, Cirurgia para Epilepsia - São paulo.

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A Central Estadual de Regulação de Alta Complexidade/RO (call cen-ter) recebe os Laudos Médicos de patologia de Alta Complexidade para ca-dastro, pesquisa e solicita autorização de vagas no CNRAC. Transmite via on-line à Central Nacional de Regulação CNRAC, que distribuirá para os Centros Nacionais de Referência - responsabilidade do Ministério da Saúde. Confirma o agendamento ao TFD para as providências pelo telefone fixo.

O Estado de Rondônia, em 2004, concedeu nove mil passagens aéreas e terrestres, atendendo a 3.600 pacientes a um custo total de 5,5 milhões de reais. Até abril de 2005 já havia emitido 980 passagens. Tal indicador reflete a baixa resolução dos serviços de Alta Complexidade, apesar dos esforços e investimentos do Governo do Estado nesse setor.

�.�.�.�. Número de médicos por habitanteÉ recomendado pelo Ministério da Saúde um médico para cada 1.000

habitantes. Em Rondônia, no ano de 2001, existia 0,78 Médicos por 1000 habitan¬tes e em 2005 existia 0,75 Médicos por 1000 habitan¬tes (CFM).

Na atualidade conta o Estado de Rondônia com 1.144 médicos ativos. A oferta de médicos em Rondônia, medida pela taxa por mil habitantes, revela tendência de discreta piora no período de 2001 a 2005.

Na tentativa de mudar esse quadro, a Secretaria de Estado da Saúde de Rondônia, em 2003, realizou concurso público nacional para provimento de 650 vagas nos cargos de Médico, Enfermeiro e Técnico de Enfermagem, sendo as provas também aplicadas nas cidades de Brasília/DF, São paulo/Sp, Curitiba/pR e Recife/pE. No cargo de médico foram oferecidas 199 (cento e noventa e nove) vagas distribuídas em diversas especialidades, além da expectativa de 50% (cinqüenta por cento) de vagas para ampliação de quadro. Dentre os 123 médicos aprovados e nomeados, apenas 60 tomaram posse nos seus cargos. 139 vagas estão em aberto, apesar da 5ª chamada estar concluída. Isso obrigou o Governo a realizar novas contratações emergenciais na maioria dos cargos oferecidos.

�.�.�.�. Análise de investimentos em saúde em Rondônia Os recursos para manutenção e funcionamento dos program-

as e Ações da SESAU, historicamente, está comprovado, são provenientes do Tesouro Estadual, SUS e Convênios da União, e o comportamento da evolução de 1995 até 2004 foi de incremento de variação percentual de 5% (19,17 a 24,68%) perfazendo um total de investimento nesses cinco anos de R$1.052.968.190,00. Os recursos orçamentários aprovados pela Assembléia Legislativa para o ano de 2004 foram de R$225.247.694,00.

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DR. H.R. JAKOBI

�.�.�.�. Análise dos Recursos Humanos na Saúde em RondôniaA SESAU conta com 6.727 servidores públicos no Estado, 742 médicos

nas diversas especialidades, 65 admitidos através de concurso público em 2004. A maior parte está lotada na Capital, porto Velho. Não existe uma interiorização dos profissionais de saúde, em especial os médicos, mesmo porque, com a municipalização progressiva da Saúde pública – SUS haverá uma predominância de médicos do Governo do Estado/SESAU em grandes cidades, hospitais e unidades de referência.

O sistema de saúde da SESAU em porto Velho é bastante complexo e de baixa resolutividade. O descontentamento é geral de todos os clientes envolvidos: médicos, profissionais de saúde, gerentes, funcionários e princi-palmente dos pacientes. Há uma imperativa necessidade de mudanças a curto e médio prazo.

Existe uma dificuldade de centralização de dados – desinformação do setor - devido à falta de um gerenciamento efetivo, investimento na qualidade de ser-viços, reestruturação física e organizacional.

A diretoria do Hospital de Base Ary pinheiro e a SESAU não mede esforços para atender adequadamente a enorme demanda reprimida aos ser-viços Traumatológicos e Ortopédicos de todo o Estado de Rondônia, Acre e sul do Amazonas.

As intensas e sucessivas reformas e ampliações deste hospital, o aumento do quantitativo de leitos hospitalares, do número de leitos de UTI, Berçário e Maternidade, a oferta de novas salas cirúrgicas, da qui-mioterapia, a aquisição de equipamentos médico-hospitalares de ultima geração – topógrafo, hemodinâmica, não surte o efeito desejado, uma vez que ampliamos as áreas físicas e não dimensionamos a absorção de mão-de-obra qualificada.

Inúmeros procedimentos clínicos e cirúrgicos já poderiam ser realiza-dos se nosso hospital aumentasse seu efetivo de trabalhadores de saúde, visto que, como exemplo, o Centro Cirúrgico possui instaladas dez salas de cirurg-ias, mas apenas cinco funcionam devido à falta de profissionais médicos, de enfermagem e de apoio técnico.

Tal carência de trabalhadores em saúde é uma peculiaridade de todos os serviços da assistência médico-hospitalar de média e alta complexidade oferecida pela Secretaria de Estado de Saúde em Rondônia.

O último concurso e as últimas contratações emergenciais autoriza-das pela Assembléia Legislativa do Estado, para que o Governo de Rondô-nia possa contratar médicos, ainda não se efetivaram na resolução do problema. Até a presente data, isso tem contribuído para o desajuste das Escalas de plantão dos servidores da área médica, não proporcionando

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cobertura dos setores críticos como Clínica Ortopédica e Traumatológica, Ginecologia, Neurologia, Neurocirurgia, entre outras, que está sem médi-cos suficientes para dar assistência direta aos pacientes na internação, nas urgências e emergências e nas demais atividades específicas das especiali-dades médicas hospitalares.

para dar cobertura nas escalas de plantão, nos diferentes setores que por força da lei exigem o labor dos profissionais médicos, enfermeiros, téc-

nicos e auxiliares de enfermagem, teve-se que maximizar a utilização dos existentes na Secretaria, pagando médicos emergenciais, pagamento sa-larial igualitário de médicos, funcionários públicos Estaduais e Federais, pagamento do Adicional pela prestação de Serviços Extraordinários, pa-

gando horas extras, contratando serviços de empresas terceirizadas de saúde – clínicas privadas, “mutirões de saúde”, de sorte que a população não sofra solução de continuidade no atendimento dos serviços essenciais de saúde.

Dr. Sérgio Cortez, diretor geral do Instituto Nacional de Traumato-Ortope-dia, disse em 2004 do papel do INTO na melhoria da remuneração por parte do SUS, que exemplifica a atual conjuntura da assistência médica rondoniense:

O diagnóstico é que existe uma concentração de especialistas na Região Sudeste, com falta de procedimentos de alta complexi-dade nas regiões Norte e Nordeste. Nosso trabalho, tanto do INTO quanto do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Orto-pedia, encontrar alternativas que permitam a eqüidade do atendi-mento aos pacientes em qualquer região do país.

A falta de acesso aos serviços faz com que os pacientes entrem em filas, às vezes tendo de esperar quatro ou cin-co anos para serem atendidos fora de seu domicílio - TFD. Um paciente de Rondônia com problema no quadril que precisa se deslocar para o Rio de Janeiro ou São paulo ocupa o equivalente a dez assentos de avião, tornando o custo financeiro e social desse tratamento muito alto. E o ortopedista não se interessa em ir para essas regiões porque, embora haja remuneração melhor, ele não en-contra boas condições de trabalho. por isso o INTO e o Ministério da Saúde estão lançando o programa Suporte em Ortopedia e Traumatologia, que prevê ações para cria-ção de serviços de ortopedia nessas regiões mais caren-tes. Em 2005, o Ministério da Saúde está investindo mais R$ 16 milhões para investir em quatro estados da região Norte visando à compra de equipamentos. Uma equipe do INTO vai a esses locais para realizar mutirões com os profissionais locais, levando materiais e equipamentos, possibilitando sua capacitação e aprimoramento técnico, dando a estes profissionais condições de realizar os pro-

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DR. H.R. JAKOBI

cedimentos que só eram feitos nas regiões Sul e Sudeste do país.

Somente em 2001 fizemos 750 procedimentos cirúrgicos na região Norte, tanto no Estado do Acre, quanto em Rondônia, e em breve estaremos fazendo em Mato Grosso do Sul e Ro-raima. Em Rondônia atendemos a uma solicitação do Minis-tério da Saúde para atendimento a pacientes internados nas emergências que estavam aguardando cirurgias. Um dos principais problemas para a implan-tação de ações do SUS no Estado é a dificul-dade de organização de uma rede em todo o seu território. Os municípios têm-se empenha-do na elevação da remuneração de profissionais de saúde, mas muitos ainda permanecem sem aten-dimento.Diversos “mutirões” de saúde foram contratados pelo es-tado e alguns municípios a fim de amenizar o sofrimento da população que estava desassistida e desprotegida.Desde 2000 o salário dos médicos rondonienses para uma carga horária de 40 horas é de R$ 6.000,00 (seis mil reais), um dos maiores do Brasil.O Estado até 2002 não possuía Faculdades Médicas e importavam profissionais e serviços dos grandes centros brasileiros a peso de ouro sem formar uma rede de serviço e fixando estes profissionais na região.Em conseqüência disso, é comum no Estado a presença de profissionais formados em outros países, situação que envolve problemas legais para o exercício da profissão no Brasil.

�.�.�.�. Preservação da SaúdeFator a ser considerado ao tratar dos níveis iniciais de atenção à saúde

é a questão do abastecimento de água. De acordo com a Companhia de Águas e Esgotos do Estado, houve um crescimento de 29,43% no volu¬me de água produzida entre 1998 a 2002. Em 2003, a parcela da população urbana aten-dida chega a 53,3%. Outra informação da CAERD a ser conside¬rada é a questão do esgoto sanitário. Nesse caso o número é irrisório: pouco mais de 1% da população tem ligação à rede de esgoto.

De modo geral, a população de baixa renda recebe as orientações preventivas, entre outras fontes, através de Agentes Comunitários de Saúde e equipes de saúde da família, já que esses profissionais vão aos locais de

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moradia do cidadão. O anuário estatístico de Saúde 2001, realizado pelo Mi¬nistério da Saúde, informa que 50 dos 52 Municípios de Rondônia estão in¬seridos no programa de Agentes Comunitários de Saúde – pACS. São 2.215 agentes comunitários levando informações sobre preservação e promoção da saúde.

Outro programa do Ministério com abrangência bastante razoável em Rondônia é o programa de Saúde da Família – pSF, que conta com equipes. De

acordo com a GASS/SESAU e o anuário esta¬tístico, estima-se que 25,50% da população estão cobertas com 113 equipes que incluem médicos, enfer-meiros e pessoal de apoio, contra 25,40% da média nacional. Não foram encontradas, porém, informações sobre a inclusão de cirurgiões dentistas

nas equipes que, segundo o documento, estão atuando nos 41 Municípios do Estado que aderiram ao programa.

�.�.�.�. Doenças EspecíficasA malária, que apresentou mais de 133 mil casos em 1994, diminuiu

para 54.074 casos notificados em 2000 e caiu mais ainda em 2001: 44.004 casos. Rondônia é o terceiro Estado do Norte em números absolutos dessa doença, atrás do pará e do Amazonas, que apresentam, respectivamente, 184 mil e 48 mil casos.

A hanseníase - doença infecciosa reconhecida desde os primórdios da literatura médica - encerra ônus redobrado para os seus portadores. No início do ano passado, o Brasil apresentava uma prevalência de 4,1 casos por 10.000 habitantes, ou seja, mais de quatro vezes superior à meta estipulada pela OMS. São pouco mais de 71 mil casos em todo o país. Na Região Amazônica, a situação é ainda mais preocupante. Segundo os últimos dados consolida-dos disponíveis, referentes ao ano de 2001, divulgados pela Área Técnica de Dermatologia Sanitária do Ministério da Saúde, Rondônia é o Estado que tem a maior prevalência (22,72 casos/10.000 habitantes).

Outra doença que foi motivo de preocupação é a leishmaniose tegu¬mentar. Esta também apresentou queda, embora de forma menos sig-nificativa. Os dados apresentados na época registravam 2.249 casos. Em 2001 foram notificados 1.975 casos.

Em relação ao dengue, a FUNASA – Fundação Nacional de Saúde relata que o primeiro trimestre de 2003 apresenta uma queda importante em relação ao número de casos notificados no primeiro semestre de 2002, que notificou 1.480 casos de dengue clássico, e apresentou 791 casos para o mesmo período de 2003. Trata-se de uma queda de 46,55% em relação ao anterior, melhor que os resultados da região Norte, que foram de pouco mais de 36%.

O número de trabalhadores mortos em acidentes de trabalho apre-senta dados preocupantes. De acordo com o Estudo do Ministério, temos mais que o dobro de óbitos por essa causa que a média das demais Unidades

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DR. H.R. JAKOBI

da Federação. Enquanto no ano de 2000 morreram, em Rondônia, 105,33 tra¬balhadores para cada 100.000 trabalhadores segurados, essa proporção no MERCOESTE foi, em média, de 43,94.

�.�.�.�0. Vigilância epidemiológicaFundação Nacional de Saúde/Vigilância Saúde é gestor dos sistemas:

Sistema de Informações de Agravos de Notificação – SINAN, Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM, Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – SINASC, Avaliação do programa de Imunizações – ApI. A notificação de casos deverá ocorrer no ato da constatação da ocorrência ou confirmação de um caso de notificação compulsória para os agravos definidos em leis (Leishmaniose, tuberculose, sífilis etc.) além da notificação periódica, deve ser comunicado imediatamente ao órgão de Vigilância Epidemiológica Estadual, e este para o SVS, no ato da con-statação da suspeita ou diagnóstico de caso ou surto, através de telefonema, fax-simile ou e-mail, sem prejuízo do registro das notificações pelos procedi-mentos rotineiros do SINAN.

É de se destacar que a SESAU/RO, hoje praticamente não tem ne-nhuma condição de processar os dados que recebe da sua “rede” de atuação, com esta estruturação proposta para a sua informa-tização e modernização, estará com seus setores e departamento habilitados para o gerenciamento do fluxo de dados que recebem e a sua transformação deles em informações úteis que apoiarão as suas ações e a dos municípios do estado, promovendo uma melhor tomada de decisões e consequentemente uma melhoria na qualidade de vida dos cidadãos. (REFORSUS/2003)

�.�.�.��. Atenção à saúde indígena A saúde dos povos Indígenas do Brasil é atendida através de convênios

da FUNASA com ONGs e tem apresentado melhoras significativas na qualidade de vida de nossos povos. Entretanto, os recursos destinados para isso são peque-nos demais. O orçamento aprovado sequer representa a metade do necessário, comprometendo a qualidade do serviço prestado. O sistema de Distrito Sanitário Especial Indígena - DSEI em implementação precisa ser melhorado, para valori-zar as práticas culturais de curas dos povos indígenas, aliando-o ao sistema de tratamento dos não-indígenas.

A nova política foi implantada em abril de 2004 com o objetivo de reduzir em 15% o índice de mortalidade infantil e implantar serviços de saúde bucal, de saúde da mulher, de controle e prevenção de DST/AIDS e de Saúde Mental em todos os distri-tos. Uma outra meta importante é diminuir em 20% os casos de desnutrição.

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O sistema de telefonia do SIVAM (Telemedicina) já está implantado em tri-bos indígenas da Amazônia. Reservas Indígenas de áreas remotas da Amazônia já dispõem de telefones, via satélite, que permite comunicação entre si e com a FU-NAI. O SIpAM possui Terminais de Usuários Remotos - TUR conectados à rede de satélites (VSAT-TUR) com os seguintes equipamentos: telefonefax, computador, impressora, no-break e IDU. São 56 terminais em Rondônia assim distribuídos: 17 nas aldeias indígenas da FUNAI, oito nas regionais do IBAMA, 04 nas regionais

da polícia Federal e 23 nas prefeituras Municipais. Essa rede garante o acesso às mais remotas regiões de Rondônia.

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DR. H.R. JAKOBI

Capítulo dois

A TELEMEDICINA

�.�. DEFINIçõES Vejamos algumas definições de telemedicina dadas pelas mais respeita-

das associações e grupos de estudo sobre a aplicação dos serviços de saúde à distância:

Telemedicina é a oferta de serviços ligados aos cuidados com a saúde, nos casos em que a distância é um fator crítico; tais serviços são providos por profissionais da área da saúde, usando tecnologias de informação e de comunicação para o intercâmbio de informações válidas para diag-nósticos, prevenção e tratamento de doenças e a contínua educação de prestadores de serviços em saúde, assim como, para fins de pesquisas e avaliações; tudo no interesse de melhorar a saúde das pessoas e de suas comunidades. (Organização Mundial de Saúde – OMS, 1977).

Telemedicina é oferta dos serviços de saúde por telecomuni-cação remota. Inclui consulta interativa e serviços de diag-nóstico. (DeCS - Descritores em Ciências da Saúde).

Telemedicina é o exercício da Medicina através da utilização de met-odologias interativas de comunicação audiovisual e de dados, com o objetivo de assistência, educação e pesquisa em Saúde. (Conselho Federal de Medicina - RESOLUÇÃO CFM n. 1.643/2002).

Telemedicina é o uso de informação médica veiculada de um local para outro por meio de comunicação eletrônica, visando à saúde e educação dos pacientes e do profissional médico, para assim melhorar a assistência de saúde. (ATA - American Telemedicine Association).

A Telemedicina não é simplesmente tecnologia e novos equipa-mentos. Ela é um processo sucessivo de exploração que requer mudanças organizacionais nos serviços de saúde. (Richard Woot-ton, Diretor do Institute of Telemedicine e Telecare, Queen’s Uni-versity, Belfast, UK).

Telemedicina é o uso de informação eletrônica e outras tecno-logias de comunicação para proporcionar e dar suporte à saúde quando à distância separa os participantes do processo. (Current Medical Diagnosed & Treatment, 2000).

Telemedicina é transferência de dados médicos eletrônicos (i.e.

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imagens de alta resolução, sons, vídeo ao vivo, e registros do pa-ciente) de um local a outro. Esta transferência de dados médicos pode utilizar uma variedade de tecnologias de telecomunicações, incluindo, mas não limitado por: linhas telefônicas, ISDN, T-1, ATM, Internet, Intranets, e satélites. Telemedicina é utilizada por fornecedores da saúde em um crescente número de especialidades médicas, incluindo, mas não limitada a: dermatologia, oncologia, radiologia, cirurgia, cardiologia, psiquiatria e cuidado de saúde em casa. (Telemedicine Information Exchange – TIE).

A integração das tecnologias de telecomunicações, tecnologias de in-formação, tecnologias da relação homem-máquina, e tecnologias do cuidado médico com a finalidade de realçar o cuidado à saúde no vôo espacial. (National Air and Space Agency - NASA).

Telesaúde Telemedicina são definidos amplamente como o uso das tec-nologias de telecomunicações e de informação para fornecer serviços, treinamento e informação de saúde aos provedores de cuidados de saúde e clientes. A essência de TS/TM é a prestação de serviços e da informação aos indivíduos em suas próprias comunidades em vez do movimento dos povos aos centros de saúde especializada. Então, TS/TM estão emergindo como ferramentas novas significativas para sobrepor as barreiras cul-turais, socioeconômicas, e geográficas aos serviços e à informação em saúde em servir comunidades urbanas e rurais. Os benefícios incluem o acesso local ao cuidado do especialista, um serviço preliminar de as-sistência diferenciado, e o aumento da disponibilidade de recursos médi-cos de instrução e da informação da saúde dentro de serviços comuni-tários médicos. (California Telehealth & Telemedicine Center - CTTC).

Telemedicina é o uso de telecomunicações para o diagnóstico e cuidado médico do paciente. Envolve o uso da tecnologia das telecomunicações como um meio para a provisão de serviços médicos aos locais que estão a distância do fornecedor. O conceito abrange tudo desde o uso do serviço de telefone padrão, transmissão em banda larga de sinais digitados conjuntamente com computadores, sistema de fibra ótica, satélites, e o outro sofisticado equi-pamento periférico e software. (por Kristine Scannell, Douglas A. perednia, Henry M. Kissman. National Library of Medicine – NLM).

A convergência da tecnologia de informação e das telecomunica-ções, incluindo a tecnologia da Internet, emerge como uma ferra-menta chave no aumento da eficiência e eficácia dos sistemas da saúde mundiais. Como parte de suas origens está a pesquisa médi-ca para aplicações das forças armadas e do espaço, a Telemedicina esperou poder ser possível ligar a pratica médica com os pacientes nas mais distantes localidades - disponibilizando clínicos com no-vas ferramentas valiosas para a monitoração remota, diagnóstico e intervenção. (Technology Forecast from Medical Device Link, at http://www.devicelink.com/mddi/archive).

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DR. H.R. JAKOBI

�.�.�. Outras definições complementares:

�.�.�.�. Telemedicina: “Hospital sem paredes”Telemedicina basicamente significa medicina à distância, a aplicação da

arte médica sem necessidade da proximidade física. Em outras palavras Teleme-dicina é uma técnica e não uma tecnologia como muitos pensam.

Telemedicina é um termo genérico para muitas aplicações separadas relacionadas à arte médica, incluindo diagnóstico, clínica, tratamento e educação sobre saúde, apesar de serem ministrados à distância. Junta-mente com suporte de enfermagem e suporte comunitário a um paciente à distância, por exemplo, quando a equipe de médicos e a enfermagem estão situadas em outro lugar que o paciente.

Telemedicina tampouco é uma nova disciplina clínica. Seu uso é aplicado a qualquer aspecto da prática médica. Como veremos, requer um treinamento, prática e pautas de comunicação diferentes.

Telemedicina é, em definitivo, tanto uma ferramenta como um procedi-mento. É uma Ferramenta, pois seu desenvolvimento depende do avanço tec-nológico e nos permite realizar atos médicos, pois também é uma nova maneira de desenvolver meios diagnósticos e terapêuticos, de enfocar a relação médico-paciente, e de levar em frente uma eficiente e racional utilização dos recursos.

A definição de Telemedicina é simplesmente a aplicação da arte médi-ca à distância sem que haja contato físico direto para criação, manutenção ou complementação da relação médico-paciente, utilizando para tanto um meio de comunicação entre os pontos interessados. Essa é uma definição extremamente abrangente que começa relacionando a arte médica que envolve contato com o paciente, diagnóstico, tratamento, ou até intervenção cirúrgica por intermédio de qualquer meio de comunicação que possa unir dois ou mais pontos distan-tes, desde cartas escritas até prontuários eletrônicos de pacientes interligados por rede wireless (sem fio). Ao contrário do que se possa pensar - que a relação médico-paciente não possa ser estabelecida de uma maneira satisfatória devido à distância entre as duas partes, para um paciente é muito importante poder contar sempre com a opinião, aconselhamento ou intervenção de médicos escolhidos por ele, por exemplo, durante uma viagem.

A Telemedicina, entretanto, é bastante ampla, caracterizando-se pela con-vergência dos avanços tecnológicos de inúmeros campos, principalmente dos setores de informática em saúde e de telecomunicações. Modernamente, é a utilização de sistemas mediados por computador e a ampla infra-estrutura dis-ponibilizada pelas empresas de telecomunicação. Essa infra-estrutura tem viabili-zado a Telemedicina, tornando os serviços de saúde acessíveis a uma quantidade cada vez maior de pessoas, especialmente com o uso da Internet.

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�.�.�.�. O que é informática em saúde?Informática Médica ou Informática em Saúde (Medical Informatics) é definida

por Blois e Shortliffe (1990) como “um campo de rápido desenvolvimento científico que lida com armazenamento, recuperação e uso da informação, dados e conheci-mento biomédico para a resolução de problemas e tomada de decisão”.

Outra definição:

A Saúde é uma das áreas onde há maior necessidade de infor-mação para a tomada de decisões. A Informática Médica é o campo científico que lida com recursos, dispositivos e méto-dos para aperfeiçoar o armazenamento, recuperação e geren-ciamento de informações biomédicas. O crescimento da Infor-mática Médica como uma disciplina deve-se, em grande parte: aos avanços nas tecnologias de computação e comunicação, à crescente convicção de que o conhecimento médico e as in-formações sobre os pacientes são ingerenciáveis por métodos tradicionais baseados em papel, e devido à certeza de que os processos de acesso ao conhecimento e tomada de decisão de-sempenham papel central na Medicina moderna.

(http://www.thenewmedicine.med.br/sobre.htm)

Informática Aplicada à Saúde atua no auxílio ao diagnóstico com siste-mas e softwares de gerenciamento e distribuição de dados médicos, para en-sino e pesquisa, bioinformática (biologia molecular), telemedicina com redes de computadores médicos conectados por meios de telecomunicação e a uti-lização intensa da Web.

�.�.�. Áreas de AtuaçãoA informática na área de saúde é utilizada em: Sistemas de Informação

em Saúde, prontuário Eletrônico do paciente (pEp), Telemedicina, Sistemas de Apoio à Decisão, processamento de sinais biológicos, processamento de Ima-gens Médicas, Internet em Saúde, padronização da Informação em Saúde.

A Telemedicina é uma incrível ferramenta para aplicação na área de saúde, apresentando um grande potencial tecnológico. Seus proponentes acr-editam que essa técnica possa melhorar os serviços de saúde assim como os computadores o fizeram para os escritórios durante a revolução da Era da Informação. Com a diversificação da utilização da Telemedicina, certamente aumentará o acesso à saúde e permitirá uma significativa descentralização dos trabalhos que, previamente, teriam sido feitos por centros de saúde primários, os quais podem ser realizados na comunidade; trabalhos, antes de respon-sabilidade de serviços de saúde secundários, podem ser realizados nos centros primários. Isso pode ameaçar, com efeito negativo, os hospitais, principal-

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mente os de atendimento pouco especializado. Entretanto, a telemedicina é um excelente meio para o especialista, antes atrelado a um hospital terciário ou até, em alguns casos, quartenário, permitindo que suas habilidades de es-pecialista possam ser exportadas para uma maior audiência.

�.�.�.�. TelessaúdeA Telessaúde é orientada a toda a promoção e prevenção de

saúde e a Telemedicina é orientada aos aspectos clínicos e terapêuti-cos médicos, odontológicos, etc. A Telesaúde atua facilitando a troca de informações médicas entre pacientes distantes. Telesaúde é justa-mente a troca de informações sobre o paciente através de processos digitais a distância, fazendo-se o uso de sistemas de telecomunicações.

�.�.�.�. Telemática A Telemática (Telematics Health) em Saúde é a Telecomunicação em

Massa associada à Informática em Saúde. A Telemática (telecomunicação + informática) em saúde é a utilização dos serviços de saúde à distância para promover a saúde global, educar e controlar doenças.

Saúde Telemática Healt Telematics é um termo composto para atividades, serviços e sistemas relacionados à Saúde disponibi-lizados a distância por meio das tecnologias de informação e de comunicações, para finalidades de promoção da saúde, do con-trole de doenças e da assistência global da saúde, como também a instrução, a gerência e a pesquisa em saúde. Health-for-all policy for the twenty-first century: “Health Telematics”. OMS, 1997

�.�.�.�. Cibermedicina A Cibermedicina é a medicina no “ciberespaço”, a aplicação

da internet e as redes de comunicação global da Medicina e da Saúde públi-ca. Desta maneira, e de um modo grosseiro, pode-se associar os conceitos: Telemedicina é a assistência médica: diagnóstico, terapêutica, prevenção, e Cibermedicina é o acesso à informação médica, por um profissional ou pela população geral (e-saúde).

�.�.�.�. E-saúdeE-saúde é um conceito assimilado da cibermedicina. Utiliza-se para

referir o acesso à informação médica por parte dos pacientes.

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Figura 01: Cibermedicina e Telemedicina. Fonte: http://gm.upv.es/tele/uno.htm

�.�.�.�. Termos Relacionados a TelemedicinaVeja alguns termos relacionados a Telemedicina: Telecare ou Teleassistência,

Teleconsulta, Telemonitorização, Consulta Remota, Telediagnóstico, Teletratamento, Homecare, Tratamento pacientes em Tempo Real, Telehigiene, Telepatologia, Tele-radiologia, Telemicroscopia, Telepsiaquiatria, Teletermografia, Teleeletrocardiogra-fia, Telenuclear, Teledermatologia, Teleoperação ou Telecirurgia ou Cirurgia Virtual, Telerobótica, Teletransmissão, Telepresença, Teleconferência, Audioconferência, Vid-eoconferência, Computer Communication Networks, Ensino à Distância (EAD), pro-grama Regional Médico, Realidade Virtual, Computador de Alta performance - High Performance Computing, High Performance Communications, Relação Médico-pa-ciente - Physician-Patient Relations, prática profissional - Professional Practice, Solução problema - problem Solving etc.

�.�. HISTóRIA DA TELEMEDICINAA Telemedicina sempre se desenvolveu à medida que a tecnologia se de-

senvolvia juntamente com o aperfeiçoamento dos meios de comunicação. Inicial-mente se utilizavam os meios analógicos, mas estes foram suplantados progres-sivamente por técnicas de comunicação mais modernas através de meios digitais, sendo isso apenas possível após o desenvolvimento dos transistores.

O primeiro relato conhecido de telemedicina ocorreu na Europa durante

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as grandes pragas que assolavam o continente, na Idade Média, em que, por causa dos riscos de contaminação, um médico se posicionou na beira de um rio enquanto um agente comunitário se posicionava na outra margem do rio, e, comunicando-se através da voz, o agente descrevia ao médico os sintomas e a evolução da doença que assolava a cidade.

�.�.�. CartaEste provavelmente foi o primeiro meio de comunicação utili-

zando a escrita para prática da medicina à longas distâncias, sendo realizado principalmente entre os próprios médicos para troca de ex-periências e relatos de casos assim como informações e notícias sobre epidemias, sendo que a sua origem remonta na própria origem do papel no Egito antigo, onde já seriam escritos com hieróglifos os processos de mu-mificação.

�.�.�. TelégrafoTelegrafia - sinais através de fios - começaram nos meados do século

XIX e eram usados para medicina à distância. por exemplo, um laudo de Raios X pode ser transmitido através de telégrafos. Em um famoso episódio, o telégrafo foi utilizado para instruir um carteiro em como fazer uma incisão perineal e, subseqüentemente, uma colecistomia suprapúbica em um paciente com sério trauma pélvico, localizado em região de difícil acesso ao noroeste da Austrália.

�.�.�. TelefoneO telefone tem sido usado como meio de comunicação de voz no trab-

alho médico desde a sua invenção no final do século XIX e ainda é largamente utilizado para esse propósito nos dias de hoje. Outras utilizações do telefone comum é a criação de redes baseadas em linhas telefônicas para transmissão de dados como o Eletrocardiograma (ECG) utilizando um modem de com-putador e/ou uma máquina de fax, esta já foi usada em casos de emergência na zona rural. Atualmente as informações médicas são largamente utilizadas utilizando para tanto as redes de comunicação global como a Internet.

�.�.�. RádioComunicação através de rádio foi possível em meados do final do sé-

culo XIX, primeiramente através do código Morse e posteriormente através da voz. Durante a 2ª Guerra Mundial, nos anos de 1946, o rádio foi utilizado para conectar médicos em estações costeiras ou frente de batalhas, com hospitais de retaguarda ou navios em busca de apoio e informações logísticas.

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�.�.�. Televisão e MonitoresSão sistemas de circuito fechado. Foram usados em 1950 em consultas

entre especialistas e pacientes no Instituto de psiquiatria em Nebraska. Tam-bém foi usado para avaliação médica de viajantes no aeroporto Internacional de Boston pelos Médicos situados no hospital da cidade. posteriormente veio o desenvolvimento de tecnologias de videoconferência. Atualmente, com a queda dos custos e a popularização, muitos dos equipamentos de comunica-

ção são baseados atualmente em Personal Computers.

�.�.�. ComputadoresFoi nos anos pós-segunda guerra mundial que, com a incorpora-

ção das novas tecnologias então desenvolvidas, o projeto computador tor-nou-se realidade. Surgiu a primeira Geração de computadores, marcada pelos grandes e dispendiosos equipamentos com dezenas de milhares de válvulas, grande consumo de energia e problemas com o superaquecimento. Esses equi-pamentos trabalhavam por um curto período de tempo e acarretavam grandes problemas de manutenção. Mesmo assim já demonstrava a eficiência do com-putador em facilitar o trabalho humano. A Segunda Geração de computado-res surgiu na década de 50 com o advento dos transistores. Aumentaram a capacidade de processamento de memória e seu armazenamento. Eram muito menores, consumiam menos corrente elétrica e duravam muitos anos. A Ter-ceira Geração: A NASA (Agência Espacial Norte-Americana) gastou bilhões de dólares com seu programa espacial, contratou empresas fabricantes de transistores para que realizassem uma miniaturização ainda maior do compo-nente. Foram então criados os primeiros CIRCUITOS INTEGRADOS, também chamados de CHIPS. À Quarta Geração pertencem os equipamentos da atu-alidade. São equipamentos que utilizam circuitos integrados V.L.S.I. (Grande Escala de Integração de Componentes). São os microcomputadores que, com seu baixo custo e reduzido tamanho, foram responsáveis pela popularização.

�.�.�. AeroespacialA Telemedicina teve início durante a corrida espacial, na década de

60. As primeiras missões espaciais realizadas nos Estados Unidos durante o período 1960-1964, período em que a Missão Mercury foi dominante, quando as funções vitais de astronautas, em órbita no espaço, eram monitoradas, na terra, por médicos da NASA. Com as viagens espaciais foi necessário criar mecanismos de atendimento à distância. Assim, as experiências no campo das transmissões de imagens em vídeo e sons para fins médicos já ocorrem desde missões espaciais americanas e soviéticas. Estas aplicações demonstra-ram que a telemedicina podia ser empregada no campo da saúde, o que já começa a ocorrer no setor civil, na década de setenta. Com o desenvolvimento tecnológico, chegou à Europa e Japão. Em alguns países, como a Itália e a

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Inglaterra, a transmissão de dados para diagnósticos já existe desde a década de 70, transformando-se hoje em redes sofisticadas, interligando pequenas localidades a grandes centros de estudos de universidades. Apesar de tudo, as possibilidades da telemedicina não despertaram muito interesse, até que em 1990 sua repercussão aumentou significativamente, quando o uso das novas tecnologias tornou-se economicamente mais acessível, sendo empregada na maioria dos países e regiões do mundo.

�.�.�. InternetA Internet foi idealizada na década de 60, na época da Guerra Fria,

para troca de informações militares. Desenvolveu-se academicamente, a partir de 1975. Um sistema próprio e semelhante passa a ser utilizado também pela comunidade acadêmica, então com característica de rede mundial. Começam as interligações internacionais. Mas a rede não passa de 200 com-putadores. Todavia, entra num crescendo incrível, tal a sua fantástica utilidade cultural. No período de 1980 a 1990 com o maior aperfeiçoamento tecnológico, principalmente, com o surgimento da World Wide Web (WWW) em 1991, que introduziu a multimídia, permitindo a transmissão de imagens, de som e de vídeo, e não só os textos escritos, a que estava até então limitada. A partir de 1994, a Internet vai além de ser apenas uma rede para a circulação de informações, passando a ser aplicada também como meio de comercialização e serviços. Em 1997, a Internet somava uns 60 milhões de usuários e, em 2000, em torno de 300 milhões com ampla aplicação na Telemedicina.

�.�.�. Comunicação Sem-Fio (Wireless)O desenvolvimento dos telefones celulares e pesquisas atuais sobre

transmissão de vídeo de imagens de ambulâncias assim como um eletrocar-diograma de emergência através da telefonia celular. Comunicação sem-fio inclui também o uso de satélites de comunicação, sendo que as primeiras implementações de Telemedicina no terceiro mundo é utilizando a Internet via sistema de satélites de baixo custo.

�.�. POLíTICA MUNDIALA Organização Mundial de Saúde define a política Mundial “SAÚDE-

PARA-TODOS” no Século XXI: “Saúde Telemática” na Sessão de 21 de ja-neiro de 1998, a qual descrevemos na íntegra:

“SAÚDE-PARA-TODOS” no Século XXI: “Saúde Telemática”

1. No ponto inicial do novo milênio a comunidade sanitária mundial enfrenta desafios e oportunidades excepcionais em um

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mundo de rápidas mudanças, com “double burden” de novas e velhas doenças incidindo mais em países em desenvolvimento. Os recentes avanços na tecnologia de informação e de comu-nicação podem oferecer consideráveis e práticas oportunidades para a melhoria da saúde global. Na Conferência da OMS (WHO) realizada em dezembro de 1997 discutiram o tema “Teleme-dicina” com relação ao desenvolvimento da política Mundial de “SAÚDE-pARA-TODOS” para o Século XXI, para analisar como a “Telemática” poderia contribuir para a instrução, promoção e atendimento de saúde, no contexto da “SAÚDE-pARA-TODOS” tendo em vista a rápida evolução e aplicação crescente de tal tec-nologia no atendimento à saúde.

2. A “Telemática” pode aumentar o acesso ao cuidado médico e de saúde. O papel de tal tecnologia foi reconhecido na Declaração de Alma - Ata de 1978, que indica que “o cuidado de saúde primário é essencial cuidado baseado na prática, social e cientificamente sadia e aceitável de métodos e tecnologia, tornando-a universalmente aces-sível... com um custo que a comunidade e o país possam manter”. No desenvolvimento global da política da “SAÚDE-pARA-TODOS” a OMS deu a atenção explícita à tecnologia em saúde.

3. A Conferência reconheceu que os avanços no cuidado à saúde é uma exigência básica para o desenvolvimento social, econômico e humano da “Saúde Telemática” e pode, permitindo o acesso à nova informação e conceitos, estimular o crescimento e o de-senvolvimento nas comunidades que se esforçam para escapar da pobreza. Escolas, clínicas e bibliotecas da comunidade, como pontos importantes para a troca e a disseminação de informação em saúde, podem ser usados para tais finalidades.

4. Na avaliação e promoção da nova tecnologia para a saúde, a nova “agenda de política de pesquisa” considera explicitamente esse po-tencial para contribuir à vida e à saúde, para promover a eqüidade e respeitar a privacidade e a autonomia, e para focar os determinantes da saúde. Uma visão ampla é necessária no que diz respeito à trans-ferência da tecnologia, como seus benefícios e as aplicações que não são imediatamente compreendidos e realizados.

5. A tecnologia de informação e de comunicações evolui rapida-mente. Os custos estão caindo. A Internet continua em crescimen-to exponencial. Muitos países reconhecem agora a importância de telecomunicações para o desenvolvimento social e econômico. Conseqüentemente, os novos investimentos significativos estão sendo feitos nas telecomunicações para estender e melhorar as re-des em muitos países. Alfândegas e outras barreiras legais elevam as tarifas restringindo os benefícios oferecidos por tal tecnologia em muitos países tornando-se inviável sua aplicação. Entretanto, a OMS concluiu recentemente dois acordos para a flexibilização

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significativa do ambiente legal baixando os custos do equipa-mento e dos serviços: signatários ao Acordo da Tecnologia de In-formação (ITA), concluído em 1996, concordaram reduzir as ob-rigações alfandegárias em uma larga escala desses produtos nessa década, incluindo aqueles usados pela “Saúde Telemática”.

6. Embora a OMS se tenha envolvido em grande escala de inicia-tivas relacionadas ao problema, não preparou ainda uma política que deve orientar a integração da “Saúde Telemática” na política da Organização para a “SAÚDE-pARA-TODOS”, em especial no fortalecimento de sistemas internacionais de saúde.

7. Em vista das tendências da saúde, dos potenciais bene-fícios e perigos da tecnologia avançada de informação e de comunicações, a OMS considera a imperiosa necessidade para desen-volver tal política.

8. A Conferência mencionada no parágrafo 1 submeteu um relatório que oferece uma definição de “Saúde Telemática”, Telemática na pesquisa da saúde e nos serviços de gestão em saúde, nas aplicações específicas para a “Telemedicina”, e “Tele-ducação em Saúde”. Os aspectos cruciais são apresentados em uma seção especial do relatório, incluindo Ética e Direito do acesso às edições da informação, as legais e de política, técnicas e fatores administrativos, sustentabilidade, e fatores humanos e culturais. Relata esboços dos elementos estratégicos da política proposta como uma “janela de oportunidade”, com atenção par-ticular às necessidades e às capacidades de desenvolver países; os elementos incluem a consciência e a promoção, capacidade edificadora, padrões, regulamento, qualidade do serviço, análise do custo beneficio, “parcerias”, financiamento e avaliação.

9. As conclusões e as recomendações da Conferência tratam primeiramente do uso apropriado da “Saúde Telemática” na política e na estratégia globais para a “SAÚDE-pARA-TODOS”, e esboça finalidades principais da saúde pública, incluindo a so-brevivência global a doenças e perigos de saúde, construindo nos meios novos e existentes e na colaboração institucional. Final-mente, o relatório recomenda ao diretor-geral estabelecer um co-mitê consultivo da “Saúde Telemática” e uma força-tarefa interna no desenvolvimento de uma rede da OMS existente centrando-se nas “aplicações apropriadas da saúde telemática” para seu desen-volvimento com políticas relacionadas e programas consistentes na política global da “SAÚDE-pARA-TODOS”.

A Telemedicina já está incluída na política Mundial de Saúde da ONU e da OMS através da “SAÚDE-pARA-TODOS”. No Brasil o Ministério da Saúde,

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através da Secretaria de Ciências, Tecnologia e Insumos Estratégicos – DECIT, desenvolve ações e políticas na Avaliação de Tecnologias em Saúde incluindo a informatização de sistemas de saúde e também Telemedicina.

É fato que há necessidade de se firmar um Termo de Compromisso Federal, Estadual e Municipal estabelecendo política Nacional que unifique a aplicação da Telemedicina como ferramenta fundamental na universalização do atendimento médico nacional.

�.�. A INTERNET MéDICAO grande potencial revolucionário na Internet repousa em três pontos

importantes: sua interatividade, sua conectividade global, e sua independência da localização geográfica. Como tal poder-se-ia pensar na Internet como uma es-pécie de computador gigantesco e de alcance mundial, com capacidade de arma-zenamento ilimitada, que podemos usar em qualquer lugar, a qualquer hora. Não importa realmente, por exemplo, se dois médicos que estão consultando um paci-ente na rede, enviando e recebendo radiografias ou ECGs, e conversando entre si através de canais de voz, estão localizados em salas ao lado do mesmo prédio ou a 20.000 km de distância. A interação da sala de aula, a conversa telefônica, a TV interativa, a videoconferência e a conversação entre duas pessoas quaisquer são agora possíveis via Internet. Na área da saúde, estas novas ferramentas ainda são pouco utilizadas, mas detêm um potencial enorme e ainda não completamente conhecido para novas aplicações.

A Internet é o exemplo mais recente e mais conhecido dessa evolução. podemos encontrar hoje na Internet informações sobre praticamente todos os temas em medicina e saúde. Quando um médico quiser consultar qualquer livro ou revista de sua especialidade, não será mais preciso virar páginas: ele cer-tamente existirá em algum formato eletrônico. Se o livro estiver na Internet, ele sequer precisará carregar consigo uma cópia: em qualquer lugar do mundo bastará um computador ligado à rede para poder consultá-lo. Em um computa-dor do tamanho de um caderno caberá uma biblioteca inteira: mais de mil livros completos, com acesso instantâneo.

Como conseqüência de tudo isso, a Informática tornou-se essencial para a atividade do médico. Ele precisa dominar essas tecnologias desde cedo, de modo a torná-las úteis para sua profissão. O objetivo deste capítulo é dar noções in-trodutórias para aqueles que desejam penetrar no mundo das tecnologias digitais, da Informática e das telecomunicações a serviço da medicina.

A Internet tem tantos recursos de informação e interação, é tão fácil e barata de usar, e introduz tantas mudanças importantes na educação, pesquisa e assistência em medicina, que passou a ser indispensável para o médico moderno aprender a usá-la em seu dia-a-dia. para se procurar mais informações detalha-das sobre recursos disponíveis em saúde, o leitor deve dirigir-se à bibliografia, assim como aos catálogos eletrônicos disponíveis na própria Internet.

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DR. H.R. JAKOBI

Existem diversos projetos interessantes na Internet que procuram estabel-ecer uma espécie de “comunidade médica virtual”, ou seja, uma estrutura comum através da qual pessoas podem interagir à distância, colocar e usar informações, estabelecer formas de diálogo, etc.

Finalmente, todo o potencial interativo da Internet e da WWW está começando a ser utilizado para aplicações mais avançadas, tais como apoio à decisão médica, telemedicina, aplicações no ensino a distância, realidade virtual e outras.

�.�.�. Utilidades da Internet

�.�.�.�. Visitar Sites (HomePages)São milhares de páginas de computadores médicos interligados pelo

mundo. Encontramos qualquer assunto da Arte e Ciência Medica. Ex.: www.jakobi.com.br, entre outros milhares.

�.�.�.�. Correio Eletrônico (e-mail)O endereço da lista de discussão MEDSAUDE da Unicamp é medsaude-

[email protected]. As pessoas podem assinar essa lista, enviando seus endereços de e-mail para [email protected] e informando no corpo da mensagem a frase SUBSCRIBE medsaude-l Nome_da_pessoa; [email protected], ou onde @ = arroba, enter-net. = provedor de serviço, com. = comercial, br. = Brasil. para personalizar e-mail, utilizam-se os programas IncrediMail ou LiveMail.

�.�.�.�. Newsgroup (Grupos de discussão)A Internet possui milhares de grupos de discussão destinados às pes-

soas com interesses específicos – Telemedicina, Medicina. Ao enviarmos uma mensagem para o endereço do grupo ela é lida por todos os seus participantes automaticamente. Há necessidade de se cadastrar no grupo. No caso de Gru-pos Médicos existe um Moderador – pessoa responsável pela administração da lista de contatos do grupo, por exemplo: [email protected], [email protected].

�.�.�.�. TeleconferênciasCom o uso de câmeras de vídeo simples e baratas, podem-se fazer

contatos com o mundo: falar, ver e trocar programas, até realizar cirurgias complicadas por robôs – Telemedicina. Isso tudo a baixo custo ou gratuito.

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para participar, é preciso ter o software: o NetMeeting, da Microsoft, e o CU-SeeMe, e também um microfone com placa de som (multimídia) ou uma câmara de vídeo, do tipo WebCam.

�.�.�.�. E-phonesFazer ligações interurbanas ou locais através da WEB ao custo de liga-

ções locais ou grátis. Muito útil para áudioconferências médicas.

�.�.�.�. Pesquisa/Busca na WEBExistem alguns endereços especializados em buscar estas páginas na

WEB, catalogadas por assuntos como: www.google.com.br, www.cade.com.br, www.yahoo.com.br, www.achei.com.br, www.altavista.com etc...

�.�.�.�. Bibliografia na WWWO acesso rápido e atualizado à informação científica é de fundamental

importância para a Medicina, ao enorme volume acumulado de saber. por isso, é muito importante dispor de boas bases de referências que apresentem critérios de seleção de qualidade, como o famoso MEDLINE, que revolucionou e popularizou o acesso à literatura médica, com muitas vantagens: a base de dados on-line está sempre atualizada com as últimas referências, todos os anos estão acumulados em um único arquivo e atualmente seu uso é gratuito através da Internet em vários serviços, como o pubMed da National Library of Medicine. A pesquisa bibliográfica pelo MEDLINE é muito simples. Basta apontar o seu programa para o endereço do pub Med e preencher os campos com as palavras-chave desejadas. O computador da NLM responde depois de poucos segundos, com uma lista de todos os trabalhos que satisfazem o critério de busca. Clicando sobre essas referências, tem-se acesso aos resumos (abstracts) dos trabalhos, e, em alguns serviços pode-se encomendar uma fotocópia do artigo, pagando-se com cartão de crédito internacional. No Bra-sil, o representante oficial do MEDLINE é o Centro de Informações em Saúde para a América Latina e Caribe (BIREME), que tem um serviço próprio (pago) de acesso via Internet, no qual também se podem solicitar separatas, por um preço não tão caro quanto os serviços internacionais. Aliás, como muitas revistas médicas também estão sendo colocadas na Internet, no futuro será cada vez mais fácil localizar os artigos pesquisados através da rede. O MED-LINE ainda não inclui links para todos os artigos completos on-line, mas com o avanço da tecnologia falta pouco para isso. Enquanto isso não acontece, para facilitar a vida do médico que quer manter-se atualizado, existem sites de notícias médicas, e até de “clubes” (journal clubs), onde são resenhadas as principais publicações, principalmente quanto à seletividade e qualidade da informação. Dois bons exemplos são o WebMedLit, que resume os trabalhos publicados em mais de 20 das mais importantes revistas médicas internacio-nais, e o International Medical News.

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�.�.�.�. E-bookO livro e revistas eletrônicos. Há diversas livrarias distribuindo livros ele-

trônicos através da Internet, alguns gratuitos, outros pagos a preços módicos, que são baixados para o seu computador por download de programas FTp (File Transfer Protocol); normalmente os arquivos estão comprimidos (zipados – zip). Utilizo os programas Adobe Acrobat Reader e do GOZilla. Existem alguns índices como o WWW Virtual Library, e o MedWeb Plus Electronic Journals, este é o que se considera o mais completo índice de revistas eletrônicas em medicina e saúde, divididas por especialidade. Também existem vários projetos interessantes de publicação eletrônica no mundo, tais como o HighWire Press, o Grupo e-pub, do Núcleo de Informática Biomédica da UNICAMp, e o projeto SciElo, da BIREME e FApESp, com dezenas de revistas médicas disponíveis, muitas delas gratuitamente. Existem também “bibliotecas digitais”, como o MDConsult, MedScape, BioMedNet, Emedicine, Bib-liomed, ConnectMed e MedCenter (estes três no Brasil) e outros, que fornecem o texto completo de um número muito grande de livros e revistas médicas, gratu-itamente ou através de uma modesta assinatura mensal.

�.�.�.�. Videos e Áudios DigitaisUm vídeo digital é uma cópia de uma fita de vídeo comum, convertida

para os bits e bytes da linguagem do computador. Desse modo, pode ser arma-zenado em um disco magnético, CD-ROM, ou para transmissão pela Internet. A disponibilização via Internet é a que têm maior potencial revolucionário, através das videotecas digitais, que se tornaram viáveis apenas muito recentemente, por meio de uma invenção genial: as correntes de vídeo, ou vídeos de exibição con-tínua (streaming video). Eles funcionam de uma forma muito simples: à medida que são transmitidos pela Internet para o seu computador, um software especial já vai visualizando-o na tela. O truque do streaming video é conseguir uma ve-locidade de transmissão pela internet tão rápida, que permita ao usuário assistir ao vídeo à velocidade normal de 30 quadros por segundo, sem interrupções ou falhas; mesmo se a conexão for via modem de 28 kbps apenas.

�.�.�.�0 Internet – guia para profissionais de saúde

�.�.�.�0.�. Recursos na Web para profissional de SaúdeAcredita-se que as páginas web cubram hoje todo e qualquer domínio

do conhecimento. Na área de saúde, elas já são muitas. Tendo em vista seu conteúdo, os sites podem ser classificados em sociedades; jornais; recursos educacionais; departamentos acadêmicos; hospitais; clínicas e consultórios; orientados ao paciente; corporativos e indexadores de sites (Rothschild, 1998).

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Embora a maioria dos sites existentes pertença a uma destas categorias, su-perposições são comuns.

Os Recursos educacionais, em particular, estão no portal periódicos CApES (http://www.periodicos.capes.gov.br). Este endereço oferece acesso aos textos completos de artigos de importantes revistas nacionais e interna-cionais em todas as áreas de saúde.

�.�.�.�0.�. SociedadesAs grandes sociedades médicas brasileiras já estão em sua maioria

representadas na web. Embora seus conteúdos sejam variados, contempla em geral calendário de eventos, lista de membros, resumos e avisos gerais,

podendo até oferecer serviços como webmail e fóruns on-line sobre temas de interesse da especialidade. Lembramos também aos leitores os sites do Con-selho de Medicina (http://www.cfm.org.br) e da Associação Médica Brasileira (http://amb.connectmed.com.br).

�.�.�.�0.�. JornaisInformações sobre corpo editorial, resumos e/ou artigos completos, informações

para autores e assinantes. As grandes editoras médicas apostaram na web e a utilizam com diferentes propósitos: desde estimular a assinatura da revista impressa – na web, em geral oferecem livremente apenas os resumos – até agilizar a submissão eletrônica dos artigos a serem publicados. Outra vantagem importante é que a atualização do exemplar on line pode anteceder em semanas o seu correspondente em papel quando se consideram assinantes distantes dos grandes centros.

Os sites de revistas médicas oferecem ainda a possibilidade de uma busca por palavra-chave dentro do acervo da própria revista. Este recurso tem utilidade prática tanto para quem assina a revista eletrônica quanto para aquele que já possui a coleção em papel e deseja realizar um levantamento bibliográfico dentro do material que já possui impresso.

Exemplos desta categoria no Brasil seriam os Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia (http://www.sbem.org.br/arquivos_brasileiros/arquivos.htm) e Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (http://www.cbc.org.br/revistas.php3).

Jornais médicos internacionais e respectivos sites:

The New England Journal of Medicine http://content.nejm.org

The Lancet http://www.lancet.com

Circulation http://circ.ahajournals.org

Current Opinion in Cardiology http://www.co-cardiology.com

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Annals of Internal Medicine http://www.annals.org

British Medical Journal http://www.bmj.com

Neurology http://www.neurology.org

�.�.�.�0.�. Recursos educacionaisO Americano MDConsult (www.mdconsult.com) é líder em con-

teúdos de qualidade. Disponibiliza busca no MEDLINE e visualização dos artigos na íntegra de revistas científicas, consensos de sociedades e agências do governo americano, informações sobre medicamentos, notícias, casos clínicos e educação médica continuidade. Este site tem uso exclusivo para assinantes. Neste endereço o usuário terá acesso ao conteúdo de diversos e-books de livros com textos na íntegra.

Entre os títulos existentes relacionamos exemplos:

Endereços internacionais nesta categoria também incluem os sites Med-Scape (http://www.medscape.com), eMedicine (http://www.emedicine.com) e Medsite (http://www.medsite.com). Os recursos de educação médica continu-ada on line estão sob o endereço http://cme.medsite.com.

Exemplos brasileiros são o portal Medcenter (http://www.medcenter.com.br), gratuito, e Connectmed (http://connectmed.com.br), restrito aos assinantes.

O portal Medcenter agrega sob seu domínio importantes sites – Med-students (http://www.medstudents.com.br), pioneiro no Brasil e voltado para estudantes de medicina, e odontologia (http://www.odontologia.com.br).

O portal BIBLIOMED (http://www.bibliomed.com.br) diferenciou-se por disponibilizar, mediante assinatura, um acervo de livros médicos de editoras consagradas, além de uma assinatura anual do site MDConsult.

Endereço importante é o site da Bireme (http://www.bireme.br); refer-ência brasileira para pesquisa bibliográfica no MEDLINE, além de outras im-portantes bases como LILACS e Conchrane. Além disso, o site permite pesqui-sar nas bibliotecas da Rede Bireme (nacionais e internacionais) por título de publicação científica.

Outros exemplos desta categoria é o site da SciELO Brazil, Scientific Eletronic Library (http://scielo.org/index_p.html), que possui entre as publi-cações do seu acervo importantes títulos como Cadernos de Saúde pública e Arquivos de Neuropsiquiatria. O portal periódicos CApES (http://www.peri-odicos.capes.gov.br) oferece acesso http://www.periodicos.capes.gov.br).

�.�.�.�0.�. “Heliosat P ��”, Internet com energia solarUm Telecentro ou Estação Telemática que engloba computador com In-

ternet banda larga, via satélite, televisão, videocassete, iluminação e até geladeira,

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que pode ser instalado em locais sem energia elétrica e sem telefonia. O “Helio-sat p 65”, como foi batizado o Telecentro, foi desenvolvido pela Heliodinâmica tecnologia solar brasileira em parceria com a Itautec Philco, e obteve apoio da Secretaria de política de Informática e Tecnologia do Ministério.

De acordo com o diretor comercial da Heliodinâmica, José Roberto dos Santos, o Telecentro funciona com energia fotovoltaica, gerada através da luz do sol. por esta razão, a expectativa é que o experimento comece a ser utilizado em

escolas de 100 cidades brasileiras que ainda carecem de energia elétrica e tele-fonia, conforme projeto em andamento no Ministério da Educação. Segundo Santos, a idéia é aproveitar os recursos do “Heliosat p 65”, principalmente em dois programas, a TV Escola e o proinfo.

Da forma como foi formatado, o Telecentro dispõe de capacidade de uso de seis horas diárias, mas tem condições de ter seu potencial aumentado para até 24 horas, desde que sua base geradora de energia solar e seu banco de baterias passem por uma ampliação. Além do que, ele pode ser utilizado tanto em escolas como em postos de saúde - a geladeira foi inclusive pro-jetada para a conservação de vacinas - e em postos avançados de pesquisa, e de fronteira, em áreas militares, e outros locais que necessitem de recursos de Videoconferência e Telemedicina, por exemplo.

�.�. O HARDWARE

�.�.�. Equipamentos básicos de informática:

�.�.�.�. ScannerEsse periférico tem a finalidade de digitalizar fotografias (imagens) e

transferi-las para um computador. É muito utilizado em aplicações profis-sionais de editoração eletrônica para livros, jornais, manuais e revistas. Em especial na Telemedicina permite digitalizar imagens médicas e enviá-las para segunda opinião ou mesmo diagnóstico especializado à distância.

A digitalização da imagem é feita por meio de leitura óptica, que varre a superfície das fotografias ou desenhos, convertendo-os em mapas binários para poderem ser armazenados em disco.

�.�.�.�. Câmera para VideoconferênciaQuando se está longe de outras pessoas e necessita-se efetuar uma re-

união à distância, um dos periféricos de maior importância será a Câmera para Videoconferência, que normalmente fica posicionada acima do monitor. Aplicação em Telemedicina, para pequenos escritórios, no trabalho ou em casa, a forma mais simples e barata de as pessoas conversarem com os olhos nos

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olhos pela Internet ainda é armando uma videoconferência. para falar, ver e ser visto pela web, os requisitos são mínimos. Só é preciso uma webcam e o software gratuíto para bate-papo com som e imagem. Não faltam opções de webcams. Algumas regras básicas ajudam o consumidor a fugir de equipamentos ruins. O primeiro fator a ser observado é a resolução máxima para vídeo, cujo padrão atualmente é 640 por 480 pixels, mesmo para as webcams mais modestas.

A tecnologia do sensor. As webcams mais novas adotam sensores CCD, os mesmos das câmeras digitais. A taxa de transmissão das imagens há de ser de 30 frames por segundo (fps), para que as imagens não fiquem truncadas e os movimentos das pessoas não pareçam os de robôs. por fim, prefira os modelos que possuam microfone. para conferir quais são as melhores webcams para videoconferência, testamos sete modelos com microfone: as QuickCam Messenger, Pro 4000 e Orbit, da Logitech, a Video-Cam Slim USB2, da Genius, as WebCam NX Pro e NX Ultra, ambas da Creative, e a Wireless Observer, da Veo. A escolha da Revista Info, em 2005, foi a Orbit, que dispõe de sistema de rastreamento, a webcam segue os movimentos do rosto do usuário, mantendo a face sempre enquadrada.

�.�.�.�. Câmera DigitalÚtil para alguns profissionais que trabalham externamente aos seus es-

critórios e precisam incluir fotografias em seus relatórios ou processos, como é o caso de peritos de sinistro, policiais técnicos, decoradores, entre outros. O que é importante verificar numa máquina fotográfica digital? Resolução (número de pontos) – fundamental na Telemedicina que deve ser acima de cinco Megapixel, fidelidade de cores, capacidade de zoom, recurso de macro, visor óptico + visor LCD, fonte de energia (pilha, bateria, adaptador de ener-gia), formato e meio físico de armazenamento dos arquivos de imagens gera-das, meio físico de transmissão das imagens para o microcomputador.

�.�.�.�. Microfones integrados a fone de ouvidoConversa afiada. Um bom microfone é essencial nas conversas por Voip

e nas Videoconferências. Existem três modelos de microfone integrados a um fone de ouvido: o Stereo USB Headset 200, da Logitech, o SBCHG100, da philips, e o Audio 900, da plantronics. Esse tipo de microfone integrado com fone de ouvido tem uma vantagem inicial impagável na falação por Ip: dispensa inteiramente as pessoas de qualquer esforço para falar. Os três aparelhos plug and play.

Microfones de pedestal podem ser encontrados por menos de 10 reais em lojas de artigos de informática. A qualidade, no entanto, é proporcional ao valor. ponto negativo é que os modelos econômicos não trazem fone de ouvido. Ou o usuário utiliza um fone qualquer, ou fica com o som do próprio computador.

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�.�.�.�. NotebookMicrocomputador com processamento variado, sua principal virtude é

a possibilidade de ser levado para onde quisermos, suas dimensões pequenas e leve, variando seu peso em torno de 2 a 3 Kg. Os computadores portáteis são chamados de notebooks ou laptops. O poder de computação e a capacidade de expansão dos notebooks atuais rivalizam com os computadores de mesa. Especial para trabalhos de campo e Teletrabalho.

Na GM, são comuns reuniões virtuais com o kit remoto: um note-book Compaq NC 6000 (com processador pentium 4 de 1,4 GHz), da Hp, equipado com a versão cliente do software Checkpoint VpN, e uma con-exão ADSL de 256 ou 450 Kbps.

�.�.�.�. PalmtopMesmo sendo um outro computador podemos considerá-lo como peri-

férico, pois pode ser acoplado com um computador comum. Muito útil para a classe médica e de profissionais de saúde em hospitais, clínicas e laboratórios. possuem máquinas fotográficas acopladas, diversos programas, acesso à In-ternet, banco de dados expansível por cartões e música Mp3.

�.�.�.�. CDs e DVDs nas aplicações em MedicinaNa área de educação de pacientes existem numerosas publicações em CD-

ROM, que contém um grande repositório de informações médicas, contendo tex-tos explicativos, clipes de vídeo e áudio, referências bibliográficas, etc. Alguns CDs oferecem até mesmo o diagnóstico diferencial, através de árvores de decisão. Uma das tendências mais interessantes é a utilização de alguns desses produtos pelo próprio médico para esclarecer conceitos e procedimentos médicos para o paciente. Com isso, o médico está fazendo com que este saia de seu consultório, clínica ou hospital consciente de tudo que foi dito e, melhor, sabendo realmente como aconteceu ou acontecerá o processo explicado.

Os primeiros CD-ROMs profissionais médicos (e os mais conhecidos no Bra-sil) a serem oferecidos foram os que contêm bases de dados bibliográficas, com a referência completa e o resumo do trabalho, e que podem ser pesquisadas através do cruzamento de palavras-chave, feitas por um software especial. É o caso do In-dex Medicus (ou MEDLINE, já produzido no Brasil pela BIREME), que contém um volume anual cumulativo por disco, mas que pode ser adquirido através de uma assinatura anual, pela qual se recebe atualizações (mensais, bimensais, trimestrais etc.). Existem bases de dados apenas com a referência bibliográfica e os resumos, e bases que têm o texto completo dos artigos (denominados full text). Diversas revistas médicas já são publicadas em CD-ROM, usando o mesmo esquema de indexação e busca por palavras-chave.

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Os livros eletrônicos em CD-ROMs também são muito publicados. Ex-istem livros clássicos, como Harrison’s Internal Medicine, já disponíveis neste formato. É muito grande o número de recursos e funções que podem ser implementadas em um livro multimídia eletrônico: textos simples e textos marcados (hipertextos) em organização linear e não linear; imagens bi e tri-dimensionais, imagens histológicas e citológicas de baixa, média e alta am-pliação, cortes tomográficos e anatômicos, desenhos, gráficos e diagramas, animações gráficas e seqüências de vídeo, narrações em áudio. As pub-licações eletrônicas em CD-ROM apresentam diversas vantagens em relação aos livros impressos em papel. Além da interatividade e da possibilidade de representação de multimídia, eles têm mecanismos de busca, ou seja, o texto completo do livro pode ser rapidamente pesquisado, usando-se palavras-chave extraídas do próprio texto. Ob-viamente, isto é impossível em um livro impresso.

Os discos CD-ROM especializados em Medicina não são encontrados nas lojas de Informática comuns e distribuidoras gerais de CD-ROMs, devido ao mercado ainda pequeno. A única exceção são os CD-ROMs sobre saúde e medicina para leigos. Entretanto, já existem muitas empresas distribuidoras especializadas no mercado de CD-ROM em Medicina, tais como Silver platter. Atualmente para o armazenamento de dados é o DVDs de dupla face que têm capacidade superior a 9 GB. No futuro tecnologias de mídia baseadas em HD-DVD e DVD-BlueRay deverão dominar o mercado.

�.�.�. Equipamentos de TelemedicinaO Funcionamento efetivo de um sistema de Telemedicina requer uma

infra-estrutura apropriada, para incluir as facilidades físicas, instalação, e uso de equipamento para capturar, transmitir, armazenar, processar, e trocar voz, dados e imagens. Exemplo:

1. Dispositivos de captura tais como câmeras digitais de vídeo, radio-grafias (imagens de raios X) e monitores fisiológicos (ECGs, moni-tores de saturação do oxigênio);

2. Telecomunicações básicas na rede de sistemas de computadores;

3. Software de comunicações, incluindo o correio eletrônico e browsers da internet.

4. Software de telecomunicações, incluindo videoconferências, dados remotos que monitoram transferência de dados, aplicável aos cuida-dos médicos em áreas rurais ou remotas.

5. Facilidades de armazenamento de dados eletrônicos (discos para ar-mazenar registros do paciente e/ou imagens digitais).

As tecnologias atuais da Telesaúde podem ser agrupadas em menos de

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nove categorias amplas, em que cada uma inclui ambos dispositivos equi-pamentos e aplicações. por exemplo, a Tecnologia de Informação (TI) possui sistemas (o hardware, o software, e os microprocessadores) que são um com-ponente central de todas as tecnologias.

�.�.�.�. Componentes de um sistema de TelemedicinaUma característica chave dos sistemas do Telemedicina, a qual os

distingue dos sistemas de videoconferência, é o uso de dispositivos peri-féricos. Estes permitem uma aproximação melhor à avaliação física no local, e inclui versões eletrônicas padrão das ferramentas de avaliação

médica como: estetoscópios, oftalmoscópios e otoscópios. Acrescentam-se equipamentos quase exclusivamente eletrônicos como câmeras da aproxima-ção, dermatoscópios e microscópios. Uma variedade grande de dispositivos eletrônicos específicos para cada uma das especialidades médicas. pode-se assim classificar:

1. Captura de sinais bioelétricos: Eletrodos para ECG, EEG e EMG.

2. Captura de imagens: Videoconferência, Câmera: Ambiente, Der-matológica, Oftálmica, para o ouvido, para a boca, para videolapa-roscopia, Ginecológica, proctológica, gastroenterológica, para Mi-croscópio, para documentos, imagem gerada por ultrassom.

3. Captura de sons: Microfone ambiente, Microfone (direcional), Este-toscópio digital

4. Colaborações: Arquivos de texto (ex.: histórico, anamnese, exames físico e laboratoriais).

5. Sons (ex.: auscuta torácica - cardíaca e vias respiratórias), Imagens (ex.: raios x, tomografia, lâminas microscópicas), Banco de dados (ex.: busca de informação bibliográfica).

6. Outros aparelhos: Ecocancelador (elimina ressonância), Multiplexa-dor (concatena sinais).

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Figura 02 - Componentes para Teleconferências Médicas. Fonte: www.utmb.edu/technology/ typsys/tmedcomp.gif

Um sistema de Telemedicina requer conexões remotas, que são em geral realizadas através do ISDN. Os sinais de vídeo são fornecidos por uma câmara de alta resolução, a imagem analógica é digitada, usando-se o con-versor analógico digital, mais tarde a imagem resultante é comprimida. A compressão da imagem é feita por um CODEC (Compressor-Decompressor). A manipulação das imagens e a Teleconferência são controladas por um sistema computadorizado.

O controle direto de dispositivos remotos tais como um microscópio, endoscópio ou um outro instrumento operativo pode ser executado, requeren-do Banda Larga elevada e sofisticadas interfaces com usuário porque o sinal de controle terá que ser sincrônico com realimentação visual do dispositivo.

�.�.�. Hardware para Videoconferências:Uma Sala de Videoconferência necessita equipamentos especiais e de

infra-estrutura de comunicação para colaboração síncrona à distância. Como exemplos citam Setor de Telemedicina (SET-DIS) em parceria com o Setor de pesquisa Clínica do Departamento de Oftalmologia da Escola paulista de Medicina possui os seguintes equipamentos:

1 Main Camera 2 Auxiliary Camera 3 Document Camera 4 VCR 5 T1 to UTMB 6 IP Switch 7 Facsmile Machine 8 Cordless Telephone 9 Digital Stethoscope 10 Wireless Keyboard 11 PC with Videoconferencing, cardset and software, Eletronic Medical Record, Steth over IP software 12 Medical Camera 13 Microphone 14 LCD Monitor w/ built in speakers

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Equipamento básico: Polycom Viewstation Fx (512 kbps): Câmera pTz In-terna (controlada remotamente ou rastreada por voz), Câmera pTz externa (con-trolada remotamente), Duas TVs de 29 pol. projeção Multimídia, Dois Microfones Digitais de Mesa, Gravador VHS, Visual Concert Fx (para transmissão de imagens a partir do pC), padrão H.320 e H.323, Multiponto (até quatro localidades), Trans-missão Vídeo Streaming Multicast, (Clique aqui para instalar o IpTV plugin 12 MB), Interface Quad-Bri (externa) ISDN (interna), porta Ethernet (10/100 Mbps). Comunicação: oito canais ISDN (Multilink/Telefônica) – 512 Kbps, 21 linhas de

voz para Audioconferência. Conexão Internet (sem QoS) até 2 Mbps.

Equipamentos Adicionais:

a. Sistemas Dedicados: Polycom Viewstation 128 (128 kbps): Câmera pTz Interna (controlada remotamente ou rastreada por voz), Um Microfone Digital de Mesa, Software para transmissão de imagens do pC, padrão H.320 e H.323, Interface ISDN (interna), porta Ethernet (10/100 Mbps). Comunicação: Conexão Internet (sem QoS) até 2 Mbps.

b. Sistemas para Computadores: Polycom Via Vídeo (05 unidades): Câmera com CODEC embutido (vide foto), Microfone Digital embutido, Software Videoconferência para o computador, padrão H.323, porta USB. Comunicação: Conexão Internet via computador até 512 kbps.

Figura 03: Topologia de Telemedicina. Fonte: www. ehto.org/midjan

�.�. O SOFTWARESoftware são os programas que utilizamos para um computador fun-

cionar. Juntamente com a evolução da informática, um outro elemento do

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universo da informática teve um grande avanço: o desenvolvimento de vários programas. Em sentido mais amplo, software é um conjunto de programas utilizado num computador. Num sentido mais restrito, é o conjunto de pro-gramas e auxílios de programação, geralmente proporcionados pelo fabri-cante do computador, que garantem ao usuário uma operação mais eficiente do equipamento.

Dentre os milhares de softwares médicos nacionais e importados, pagos e gratuitos, de inúmeras aplicações, descreveremos algumas característi-cas dos programas mais utilizados e famosos em telemedicina no Brasil.

�.�.�. Registro Eletrônico de Saúde (RES)O uso da tecnologia da informação em saúde é bastante amplo. In-

tegrando todos os esforços da informatização em saúde encontramos o Regis-tro Eletrônico de Saúde (RES), núcleo de toda a informação em saúde. RES é o registro longitudinal da vida de uma pessoa, não somente dos eventos rela-cionados à doença, mas também de informações de saúde, tais como hábitos alimentares, prática desportiva e atividades de lazer. Todos os eventos relacio-nados à saúde da pessoa devem estar registrados neste prontuário, do nascimento até a morte, agregados em torno de um identificador único. A informação deve estar representada de tal forma que a troca entre instituições e a recuperação de dados seja feita de forma transparente para aqueles que estiverem acessando a informação. Acima de tudo, o RES deve atender aos requisitos essenciais de inte-gridade, autenticidade, disponibilidade e privacidade da informação.

�.�.�. Prontuário Eletrônico do Paciente - PEPO Institute of Medicine (IOM, 1997) entende que o prontuário Eletrôni-

co do paciente é “um registro eletrônico que reside em um sistema especifi-camente projetado para apoiar os usuários fornecendo acesso a um completo conjunto de dados corretos, alertas, sistemas de apoio à decisão e outros recursos, como links para bases de conhecimento médico”.

por sua vez, o Computer-based Patient Record Institute define o pron-tuário eletrônico ressaltando que “um registro computadorizado de paciente é informação mantida eletronicamente sobre o estado de saúde e os cuidados que um indivíduo recebeu durante toda sua vida”.

Segundo Tang e McDonald (2000), o registro eletrônico do paciente “é um repositório de informação mantida de forma eletrônica sobre o estado de saúde e de cuidados de saúde de um indivíduo, durante toda sua vida, arma-zenado de modo a servir a múltiplos usuários legítimos”.

Além das várias definições mencionadas, o pEp também recebe dife-

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rentes denominações, que, embora sendo usadas como sinônimos, possuem algumas diferenças, por exemplo: registro eletrônico do paciente, registro do paciente baseado em computador e registro eletrônico de saúde.

Conforme ressalta Leão (1997), a digitalização de documentos não pode ser considerada como um prontuário eletrônico, uma vez que não traz mu-danças de comportamento e não possibilita a estruturação da informação.

O prontuário eletrônico é um meio físico, um repositório onde todas as informações de saúde, clínicas e administrativas, ao longo da vida de um indivíduo, estão armazenadas, e muitos benefícios podem ser obtidos deste formato de armazenamento. Dentre eles, podem ser destacados: acesso rá-pido aos problemas de saúde e intervenções atuais; acesso a conhecimento

científico atualizado com conseqüente melhoria do processo de tomada de decisão; melhoria de efetividade do cuidado, o que por certo contribuiria para obtenção de melhores resultados dos tratamentos realizados e atendimento aos pacientes; possível redução de custos, com otimização dos recursos.

�.�.�.�. Funções e utilização do prontuário médicoO prontuário do paciente ou mais freqüentemente chamado prontuário

médico é um elemento crucial no atendimento à saúde dos indivíduos, de-vendo reunir a informação necessária para garantir a continuidade dos trata-mentos prestados ao cliente/paciente.

O prontuário do paciente foi desenvolvido por médicos e enfermeiros para garantir que se lembre de forma sistemática dos fatos e eventos clínicos sobre cada indivíduo, de forma que todos os demais profissionais envolvidos no processo de atenção de saúde poderiam também ter as mesmas infor-mações (Slee, Slee e Schmidt, 2000). Desta forma, localmente, ou seja, na instituição onde o paciente está recebendo cuidados médicos, o prontuário representa o mais importante veículo de comunicação entre os membros da equipe de saúde responsável pelo atendimento.

As informações registradas no prontuário médico vão subsidiar a con-tinuidade e a verificação do estado evolutivo dos cuidados de saúde, quais procedimentos resultam em melhoria ou não do problema que originou a busca pelo atendimento, a identificação de novos problemas de saúde e as condutas diagnósticas e terapêuticas associadas. Em termos mais gerais, pode-se afirmar que o sistema de saúde de um país é estabelecido graças ao que se tem documentado em um prontuário, uma vez que dele são extraídas as informações sobre a saúde dos indivíduos que formam uma comunidade e uma nação.

A análise conjunta dos dados dos prontuários deveria ser capaz de fornecer, por exemplo, informações desagregadas ou agregadas sobre pessoas

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atendidas, quais tratamentos foram realizados e quais formas. O prontuário eletrônico do paciente teve resultados positivos, pois possibilitou o retorno de informações sobre a assistência, a terapêutica, o conhecimento médico e quanto custaram cada forma de tratamento de um paciente, de grupos de pacientes ou de toda uma população. Estas informações agregadas e siste-matizadas são necessárias para caracterizar o nível de saúde populacional e viabilizam a construção de modelos e políticas de atendimento e gestão das organizações de saúde.

Segundo Van Bemmel (1997), o prontuário em papel vem sen-do usado há muitos anos. Hipócrates, no século V a.C., estimulou os médicos a fazerem registros escritos, dizendo que o prontuário tinha dois propósitos: refletir de forma exata o curso da doença e indicar as possíveis causas das doenças. Até o início do século XIX, os médi-cos baseavam suas observações e conseqüentemente suas anotações, no que ouviam, sentiam e viam, e as observações eram registradas em ordem cro-nológica, estabelecendo assim o chamado prontuário orientado pelo tempo em uso desde então.

Florence Nightingale (1820-1910), precursora da Enfermagem mod-erna, quando tratava feridos na Guerra da Criméia (1853-1856) já relatava que a documentação das informações relativas aos doentes é de fundamental importância para a continuidade dos cuidados ao paciente, principalmente no que se refere à assistência de Enfermagem. É clássica a frase de Nightingale, quando observa a importância dos registros de saúde: “Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, informações; mas, em raras ocasiões eu tenho obtido os registros hospitalares possíveis de serem usados para comparações. Estes registros poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o quê de bom foi realmente feito com ele…”.

Em 1880, William Mayo, que com seu grupo de colegas formou a Clínica Mayo em Minnesota nos Estados Unidos, observou que a maioria dos médicos mantinha o registro de anotações das consultas de todos os pacientes em forma cronológica em um documento único. O conjunto de anotações trazia dificuldade para localizar informação específica sobre um determinado paciente. Assim, em 1907, a Clínica Mayo adota um registro individual das informações de cada pa-ciente, que passaram a serem arquivadas separadamente. Isto dá origem ao pron-tuário médico centrado no paciente e orientado ainda de forma cronológica.

Em 1920, ainda na Clínica Mayo, houve um movimento para padroni-zar o conteúdo dos prontuários através da definição de um conjunto mínimo de dados que deveriam ser registrados. Este conjunto mínimo de dados criou uma estrutura mais sistematizada de apresentação da informação médica que caracteriza o prontuário do paciente de hoje. Entretanto, apesar de to-dos os esforços de padronização, o prontuário ainda contém uma mistura de queixas, resultados de exames, considerações, planos terapêuticos e achados clínicos de forma muitas vezes desordenada e nem sempre é fácil obter uma

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clara informação sobre a evolução do paciente, principalmente daqueles que possuem mais de uma enfermidade ou múltiplos problemas de saúde.

Ao considerar o conteúdo do prontuário do paciente, vale destacar que todo e qualquer atendimento em saúde pressupõe o envolvimento e a participa-ção de múltiplos profissionais: médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas e outros. Além disso, freqüentemente as atividades de atendimento ao paciente acontecem em diferentes locais, tais como: sala de cirurgia, enfermar-

ias, ambulatórios, Unidade de Terapia Intensiva (UTI), casa de repouso.

para realização destas atividades, são necessárias múltiplas infor-mações de diferentes fontes. por outro lado, os procedimentos realizados pelos profissionais individualmente também geram outras tantas informa-

ções, que vão garantir a continuidade do processo de cuidado. São fontes diferentes de dados, gerando conseqüentemente uma grande variedade de informações. Tais dados precisam ser agregados e organizados de modo a produzir um contexto que servirá de apoio para tomada de decisão sobre o tipo de tratamento ao qual o paciente deverá ser submetido, orientando todo o processo de atendimento à saúde de um indivíduo ou de uma população.

Vale ressaltar que o dado clínico é muito heterogêneo para ser introduzido em sistemas tradicionais de informação. por exemplo, os dados referentes ao controle de sinais vitais precisam ser verificados, dependendo de cada caso, em intervalos muito próximos, e apresentados em planilhas e gráficos; os resultados de exames laboratoriais são disponibilizados em forma de tabelas; os exames de tomografia computadorizada, radiologia e ultrassonografia apresentam imagens como parte do prontuário do paciente; observações clínicas podem estar presen-tes em intervalos regulares e sob a forma de texto livre, sem nenhuma estrutura de conteúdo e formato; alguns dados de anamnese são freqüentemente registra-dos através de uma lista de checagem; o registro de medicação contém a listagem das prescrições médicas, a checagem de administração fornecida ao paciente pela enfermeira e a reação do paciente ao medicamento; as observações feitas por psicólogos geralmente são também registradas em texto livre, e muitos outros exemplos poderiam ser ainda incluídos, confirmando a diversidade dos dados e informações que utiliza-se para viabilizar a assistência. Foi preocupado com esta situação que em 1969 Lawrence Weed introduziu a idéia de prontuário orientado pelo problema, no qual se identificam os problemas de saúde do paciente e as anotações são registradas e seguidas de acordo com uma estrutura sistemática de registro de dados denominada SOAP pelo seu acrônimo em inglês (S = queixas; O = achados; A = testes e conclusões; p = plano de cuidado). Embora esta estratégia de registro seja aceita e seguida por muitos, ela requer treinamento e disciplina para aderir ao método.

Atualmente entende-se que o prontuário tem como funções:

• Apoiar o processo de atenção à saúde, servindo de fonte de infor-mação clínica e administrativa para tomada de decisão e meio de comunicação compartilhado entre todos os profissionais;

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• É o registro legal das ações médicas;• Deve apoiar a pesquisa (estudos clínicos, epidemiológicos, avaliação

da qualidade);• Deve promover o ensino e gerenciamento dos serviços, fornecendo

dados para cobranças e reembolso, autorização dos seguros, suporte para aspectos organizacionais e gerenciamento do custo.

Nos últimos anos vem ocorrendo uma forte tendência de mudanças no modelo tradicional de atendimento à saúde. As características do novo modelo são:

• Maior integração e gerenciamento do cuidado, ou seja, o atendimento clínico tem que ser visto como um todo. A informação integrada para permitir gerenciar e analisar de forma contínua os sucessos e fracassos da atenção de saúde;

• Foco do atendimento é o nível primário, entendendo que os hospitais continuam a ser um centro para diagnóstico e cuidado de problemas complexos e para procedimentos cirúrgicos e cuidados intensivos. Muitos tratamentos podem e devem ser feitos em locais com sofisti-cação tecnológica adequada para o que se pretende atender. Não adianta ter mais recursos quando estes não são usados. Assim, valem o bom senso e o equilíbrio como regras e valores orientadores;

• pagamento do atendimento prestado é dirigido por melhor geren-ciamento do processo de atenção, em que o apropriado é melhor, encorajando a eficiência (custo-benefício) do atendimento e na uti-lização de recursos;

• procedimento médico é baseado na melhor prática, exigindo dos profissionais maior competência e capacitação do profissional. Re-quer envolvimento e responsabilidade com os avanços da profissão e manter-se atualizado é dever de cada profissional;

• A equipe que atende é interdisciplinar, colaborativa, conduzida por uma organização horizontal. Não existe um profissional que seja mais importante que outro, uma vez que todos colaboram para que o paciente se restabeleça. O cliente dos serviços de saúde não é o médico, e, sim, o paciente.

Este modelo de atendimento utiliza a informação e a integração como elementos essenciais de organização. Neste aspecto, a estrutura computacio-nal que surge oferecendo solução é o chamado prontuário Eletrônico do pa-ciente (pEp), que é uma forma proposta para unir todos os diferentes tipos de dados produzidos em variados formatos, em épocas diferentes, feitos por dife-rentes profissionais da equipe de saúde em distintos locais. Assim, deve ser entendido como sendo a estrutura eletrônica para manutenção de informação sobre o estado de saúde e o cuidado recebido por um indivíduo durante todo seu tempo de vida.

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�.�.�. Indicadores Básicos para a Saúde no Brasil: conceitos e aplicações

�.�.�.�. Informação no SUSA Base comum de dados e indicadores sediada no Departamento de

Informática do SUS (DATASUS), que provê os instrumentos de transferência eletrônica de dados pelas instituições fontes produtoras, bem como os recursos informacionais para sua veiculação. Os Comitês Temáticos Interdisciplinares

(CTI) têm atuado nas áreas de: indicadores e dados básicos; mortalidade infantil, perinatal e materna; alimentação e nutrição; saúde, seguro social e trabalho; padronização de atributos comuns aos sistemas e bases de dados do Ministério da Saúde; padronização de registros clínicos; análise

espacial de dados de saúde; capacitação do profissional de informação em saúde; sala de situação em saúde; e doenças crônico-degenerativas.

�.�.�.�. Sistemas de Informação do Ministério da Saúde

�.�.�.�.�. Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN)O SINAN tem como objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados

rotineiramente pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica, nas três esferas de gover-no, para apoiar processos de investigação e de análise das informações sobre doenças de notificação compulsória. Concebido como sistema modular e informatizado desde o nível local, pode ser operado a partir das unidades de saúde.

Há dois documentos básicos, que complementam entre si as informações sobre cada caso notificado. O primeiro é a Ficha Individual de Notificação (FIN), encaminhada pelas unidades assistenciais a partir da suspeita clínica da ocorrên-cia de algum agravo. Segue-se a Ficha Individual de Investigação (FII), que con-tém campos específicos de orientação para o investigador do caso. As secretarias estaduais ou municipais de saúde são responsáveis pela impressão, numeração e distribuição dos formulários.

O SINAN foi implantado no país de forma gradual, a partir de 1993. Em 1998, o CENEpI redefiniu seus instrumentos, fluxos e software, bem como as estratégias para imediata implantação em todo o território nacional. Atualmente, o sistema informatizado está implantado em 3.804 municípios. Todos os demais municípios brasileiros utilizam, porém, os instrumentos padronizados de coleta, sendo os dados processados no primeiro nível hierárquico superior que estiver informatizado. Na esfera nacional, o CENEpI processa os dados que são enviados pelas secretarias estaduais de saúde, em base quinzenal.

A base nacional de dados não está disponibilizada na Internet. O CENEpI analisa os dados em conjunto com os obtidos por outras vias, para divulgação

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de informações relevantes no Boletim Epidemiológico. (http://www.funasa.gov.br/sis/sis03_sinan.htm).

Coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente pelo sistema de vigilância epidemiológica das três esferas de governo, fornecendo informações para análise do perfil da morbidade:

Ficha de Notificação de Investigação:

• Lista de Notificação Compulsória (portaria GM/MS n. 1943 de 18/10/2001)

• Agravos de interesse nacional

• Surtos

Ficha de Notificação:

• Agravos de interesse estadual e municipal

Figura 04: Topologia de Fluxo de Dados do SUS na SESAU/RO. Fonte: Sesau.

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�.�.�.�.�. Rede Nacional de Informações em Saúde - REFORSUS em RondôniaAtualmente os sistemas de coleta e processamento das informações sobre

saúde estão totalmente dispersos. Este fato acarreta uma série de complicadores que trazem como conseqüência final um quadro de saúde do Estado difícil de ser avaliado e administrado. A proposta do projeto RNIS/RO leva em conta a reali-dade, as dificuldades e as carências do Estado, porém sem esquecer do principal objetivo da RNIS/BRASIL que é “assegurar a ampla difusão e acesso às informa-

ções necessárias à gestão e ao controle social do SUS”.

Na fase inicial será realizado amplo trabalho de sensibilização dos gestores municipais, coordenadores e diretores da SESAU, das Secretarias Municipais de Saúde e FNS e efetuada a capacitação de pessoal através de treinamento de servidores das

secretarias municipais de saúde e de agentes comunitários para a realização do trabalho de coleta de dados dos sistemas de informação disponíveis atualmente.

Todos estes dados coletados serão repassados, via eletrônica, pelas oito Secretarias Municipais de Saúde aos oito Núcleos de Informação em Saúde (NIS/SESAU) que serão inicialmente instalados, neste primeiro ano, nos seguintes mu-nicípios-sede das Delegacias Regionais de Saúde: porto Velho, Cacoal, Ariquemes, Rolim de Moura, Ji-paraná, Vilhena, Alvorada d’Oeste, Guajará-Mirim.

para estes oito NIS e estas oito Sec. Municipais de Saúde serão alocados os equipamentos e softwares necessários, para o processamento e posterior difusão na sua área de abrangência, todas aquelas informações recebidas dos seus municípios-satélites e também serão transferidas, via modem, para o Centro de Informações em Saúde (CIS) instalado no Núcleo de Informática (NINFOR) da Secretaria Estadual de Saúde em porto Velho.

É de se destacar que a SESAU, que hoje praticamente não tem nenhuma condição de processar os dados que recebe da sua “rede” de atuação, com esta estruturação proposta para a sua informatização e modernização, estará com seus setores e departamento habilitados para o gerenciamento do fluxo de dados que recebem e a transformação deles em informações úteis que apoiarão as suas ações e a dos municípios do Estado, promovendo uma melhor tomada de decisões e conseqüentemente uma melhoria na qualidade de vida dos cidadãos.

Assim sendo, a Secretaria de Estado da Saúde tem como meta priori-tária implantar e utilizar os sistemas de informação em saúde nacional atual-mente disponível: SIN, SINAN, SINASC, SIH, SAI e SIAB.

No NINFOR/CIS, através da aquisição de equipamentos e programas, será montada a infra-estrutura de um provedor de informações composta, inicialmente, por todos os sistemas de saúde desenvolvidos pelo Ministério da Saúde. Neste setor será efetuada a análise, o processamento, a disponibiliza-ção e a divulgação das informações recebidas dos NIS.

Os dados serão consolidados em um servidor de banco de dados através do software TABNET e disponibilizados, via ligação através de linha dedicada

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de 128 Kbps com a pOp-RO/RNp (UNIR - Universidade Federal de Rondônia), na Internet. Os usuários serão treinados para manuseio e utilização das infor-mações, inclusive para a utilização do software TABWIN.

Desta maneira qualquer usuário, técnico ou gestor do SUS poderá aces-sar a homepage da RNIS/RO através de seu provedor de acesso, por meio da estrutura montada nos oito NIS e nas oito SMS, ou utilizando, nos municípios sem provedor de Acesso, comunicação via Linha Discada.

Com este projeto espera-se a participação efetiva das SMS como agentes primordiais na coleta e repasse das informações sobre saúde nos seus municípios. O município passa a ser, reconhecidamente, agente ativo no processo. Espera-se também ter uma base de dados confiável, acessível via Internet e outros meios. Espera-se ainda que Estado e os Municípios se beneficiem destas informações para que ações conjuntas sejam realizadas no sentido de melhorar a saúde da população.

Ao final da implantação deste primeiro ano do projeto, e após três meses de operação, será feita uma avaliação para serem identificados quais benefícios foram alcançados, quais objetivos ainda não foram atingidos e quais providências precisam ser tomadas para tal correção.

�.�.�.�.�.�. SINAN no Estado de RondôniaO Sistema foi implantado em 1996 com apenas um agravo crônico - Hanseníase

de forma centralizada na SESAU-RO. Em 1998, foi inserido no Sistema o Agravo de Tuberculose na SESAU. Em 1999, inclusão dos Agravos Agudos. Em 2000, descen-tralização do Sistema para 12 (doze) municípios plenos, que, além da notificação, também passaram a digitar in loco. Em 2002, mudança de versão DOS para Windows e implantado nos 52 municípios do Estado de Rondônia. Em 2003, descentralização da Base de Dados do Estado para todos os 52 municípios.

Objetivos e Metas SINAN de 2004 a 2006:

• Descentralização para as cinco Regionais.

• Capacitação de profissionais no Sistema.

• Melhoria na Qualidade da Informação.

• Investigação e Encerramento oportunos conforme o prazo limite para cada agravo.

• Melhoria no Acompanhamento de Agravos Crônicos de Hanseníase e Tuberculose.

• Implantação do SINAN-WEB.

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Obstáculos sistema

• Falta de equipamentos de informática e de grande porte nas Region-ais de Saúde.

• Ausência de Recursos Financeiros para as Delegacias Regionais de Saúde.

• Falta de recursos humanos e profissionais com conhecimento médio de Informática.

• Conhecimento básico de Vigilância Epidemiológica.

• Estrutura para dar suporte aos municípios no Sistema.

�.�. O PEOPLEWAREPeopleware ou humanware é um conjunto de pessoas que estão en-

volvidas com a informática. É o elemento humano.

Meirelles (1994) distingue dois grupos de recursos humanos em In-formática: pessoal de processamento de dados (analistas e programadores) e usuários finais. Aquele autor observa que, com o passar do tempo, à distância entre os dois grupos tem diminuído com o incremento da informatização, a ponto de existir atualmente uma sobreposição entre os dois segmentos, o que se deve em parte ao constante e crescente envolvimento do usuário no desen-volvimento, operação e responsabilidade pelos sistemas.

Com tanta tecnologia, o maior desafio da Telemedicina é o que de-nominamos de humanware ou o comportamento dos seres humanos frente à tecnologia. para que um projeto de telemedicina dê certo, é preciso identificar a demanda do serviço de saúde e os respectivos provedores, o que não é tarefa simples, pois é preciso considerar fatores culturais, sociais e econômicos.

�.�.�. Como trabalhar o fator humano na implementação de sistemas integrados de informação

O usuário é o elemento que faz essas máquinas funcionarem, segundo suas necessidades e vontades. Este é, sem dúvida, o elemento mais importante do sistema. Sem ele, nada adiantam o hardware e o software. Qualquer pessoa que trabalhe com um computador já é usuária, caso até de quem opera caixa eletrônico para pedir um simples saldo da conta corrente.

Dentre os diversos tipos de usuários pode-se destacar alguns técnicos mais voltados para a área de processamento de Dados, tais como aqueles com formação acadêmica em nível de graduação e pós-graduação, quais sejam: Engenheiro de Software; Tecnólogo em processamento de Dados; Bacharel em Ciência da Computação; Bacharel em Análise de Sistemas.

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Profissionais da área de informática:

• Gerenciamento

• Desenvolvimento de Sistemas

• Administração de Banco de Dados

• Administração de Redes

• Suporte Técnico

• Operação

• Treinamento pessoal

Classifica-se o staff de informática em função do nível de habili-dade em: alto e baixo, sem com isso desejar subestimar o segundo grupo. Os elementos do grupo de baixo nível de habilidade não necessitam saber como os Sistemas Informatizados funcionam, pois basta que o mantenham funcio-nando, alimentando os bancos de dados e assegurando que o resultado se tornará disponível. É o caso de digitadores, operadores, digitalizadores etc.

Quanto ao pessoal de alto nível, há quatro classes:

• gerencial (para manter o sistema funcionando e para interação har-moniosa com o restante da organização),

• técnico (inclui cartógrafos, programadores, equipe de desenvolvimento),

• científico (equipe de pesquisa),

• a classe de contato com os demais segmentos e usuários.

É de consenso que a equipe técnica deve ser inter, multi e transdisci-plinar, composta por membros cujas relações devem seguir uma hierarquia organizacional, sendo atribuídas a cada um deles suas funções e responsabi-lidades. A equipe pode ser estruturada segundo tais funções em grupos de: aquisição, conversão, manutenção, controle de qualidade; gerenciamento do sistema físico; gerenciamento dos bancos de dados; pesquisa e desenvolvi-mento; treinamento e reciclagem de pessoal; além dos usuários internos e externos à organização. Em se tratando de Sistemas Informatizados é in-dicado possuir, dentre seus técnicos, especialistas em: Informática, Análise de Sistemas, algumas modalidades de Engenharia (Cartográfica, Eletrônica, Elétrica, de processo, de produto), Geografia, planejamento etc. Cabe à equipe técnica a responsabilidade pelo bom andamento das atividades e pela própria reflexão crítica dos rumos que o projeto de um Sistema Informatizado toma com o transcorrer do tempo, por isso é fundamental a organização investir na constante atualização e aperfeiçoamento do peopleware.

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O peopleware, integração de pessoas, software-hardware, pessoas que usam computador - usuários e técnicos. Olhando para o passado, podemos ver que peopleware e software não precisavam se preocupar um com o outro. Eram coisas percebidas e tratadas de forma independente. Vemos também que o software tem um papel pouco relevante: usados para realizar tarefas. Há décadas vem sendo feito um fantástico esforço para tornar os hardware e software mais poderosos. Hardware com maior capacidade permitem software mais complexos. Softwares mais poderosos exigem hardware mais podero-

sos. Esta dupla andou muito e rápido. No momento a “corrida maluca” está na seguinte situação: o hardware se transformou em commodity, o software está desencadeando revoluções de conceitos e o peopleware (a

parte relativa às pessoas) se tornou o ponto fraco do sistema.

peopleware é um complexo envolvendo das pessoas da organização e os diversos elementos estruturais intimamente ligados a elas: políticas e siste-mas de recursos humanos (recrutamento e seleção, avaliação de desempenho, remuneração, premiação, carreira), papéis e responsabilidades, lógica da es-truturação dos objetivos e estrutura organizacional restrita e localizada nas organizações, automatizar atividades rotineiras, realizar mais rapidamente o que as pessoas faziam. Agora, verifica-se o que está acontecendo hoje, ou no futuro um pouco à frente, constatam-se softwares que: integram todas as atividades realizadas por uma organização; realizam tanto tarefas operacio-nais rotineiras, como parte dos processos de gestão; requerem novos estilos e comportamentos, tanto gerenciais, como operacionais. Neste novo cenário, software e peopleware não podem ser percebidos como coisas independentes. Eles têm que estar necessariamente alinhados. Com a tendência atual das organizações e a orientação para processos e para a integração existe a neces-sidade de se instalar, tanto, um novo software quanto um novo peopleware. O desafinamento de ambos pode trazer resistências insuperáveis. E a culpa não é do software. A dificuldade é provavelmente integrar “cabeças” que ainda não estão acostumadas a trabalhar integrada.

�.�.�. Capacitação Constante e Investimento em peoplewareDe que adianta o desenvolvimento da tecnologia se não tiver pessoal ca-

pacitado para utilizá-la em prol do crescimento dos indivíduos e da sociedade?

por isso, Azevedo afirma: “O momento atual exige investimento pesado em peopleware, isto é, em recursos humanos para a educação online”. E é verdade!

Investir em peopleware. O e-learning tem sido muito ligado à tecno-logia e, não há dúvida, ele depende da tecnologia. para desenvolver bons projetos em e-learning é preciso, sim, investir em tecnologia, em hardware, em software, em conectividade. Mas a quantidade de investimento crítica e decisiva para um projeto de educação on line é em peopleware, em pessoas

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capazes de utilizar essa tecnologia, não apenas capazes de operar. Operar é uma coisa, mas ser capaz de utilizar pedagogicamente um ambiente on line é outra coisa, de extrema relevância. Se você está envolvido em um projeto de e-learning, compare a quantidade de investimento feita em hardware, em software, em conectividade e em peopleware. preparar professores e alunos, educandos, ambientação de alunos on line, é tarefa fundamental. Quanto você está investindo nisso? Quem já está implantando projetos, analise os resulta-dos e verifique se está sendo feito o investimento adequado em people-ware. Não apenas operacionalmente. Não se fala de aprender a mexer no correio eletrônico ou navegar na web. Isso é necessário também, mas estamos falando de pedagogia.

Um profissional de informática em saúde (informata) bem quali-ficado precisa ter um bom conhecimento em ciência da computação, isto significa basicamente possuir uma boa capacidade de abstração algorítmica (isto é, saber traduzir a solução de um problema em um conjunto de programas eficazes e eficientes); familiaridade e gosto por computação são condições obrigatórias para o sucesso na área e conhecer os princípios da saúde numa visão holística de meio ambiente/saúde.

parece óbvio que um informata bem qualificado precise preencher as duas condições acima. Mas existe uma condição adicional que, em várias situações, prezo muito mais do que a capacidade técnica e que muitas vezes não vem ex-plicitada nos currículos dos profissionais: a capacidade de compreender o que os usuários ou clientes necessitam para resolver os problemas. Esta condição é vital para qualquer contexto de análise de sistemas, mas, em informática em saúde, ela é mais dramática. Os informatas atendem um público que está envolvido com um negócio bastante complexo: saúde humana.

O bom informata em saúde deve estar ciente deste fato e sintonizado com o usuário. O informata deve ser parte da definição da solução, antes mesmo da implementação dela. Visto de outro ângulo, um informata em saúde deve, antes de tudo, saber se relacionar com pessoas e saber se colocar no lugar dos cientis-tas. Enfim, a informata é uma área de trabalho que exige um profissional mul-tidisciplinar. Isto implica obrigatoriamente na facilidade em se relacionar com diferentes tipos de profissionais (aqui, informatas se relacionando com outros informatas em saúde). Além do mais, deve possuir boa capacidade de abstração, pois os problemas não são claros e as soluções menos ainda.

Com tanta tecnologia, o maior desafio da telemedicina moderna é o que denominamos de humanware ou o comportamento dos seres humanos frente à tecnologia. para que um projeto de Telemedicina dê certo, é preciso identificar a demanda do serviço de saúde e os respectivos provedores, o que não é tarefa simples, pois é preciso considerar fatores culturais, sociais e econômicos.

Em Rondônia, o maior desafio é o recrutamento e a capacitação de recursos humanos na área de saúde e em especial com conhecimentos bási-

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cos em Informática. A grande maioria dos profissionais de saúde desdenha a informática básica. No Concurso público para preenchimento de cargos na SESAU, realizado em 2003, a grande maioria dos profissionais de saúde foi reprovada na avaliação de informática, comprovando a deficiência de conhe-cimentos nesta importante área do conhecimento humano para a sobrevivên-cia no terceiro milênio. Tais fatos podem imputar ao nível médio e superior de ensino que é deficitário nestas disciplinas.

O Centro de Educação profissional da Área da Saúde – CETAS já dis-ponibiliza aos servidores públicos estaduais cursos de capacitação em infor-mática básica e em breve estaremos desenvolvendo atividades de treinamento especificas em Telemedicina.

As Faculdades e Universidades rondonienses já disponibilizam discipli-nas de Informática aos acadêmicos.

A USp através do projeto OncoWeb implantado no Hospital de Base de porto Velho deverá desenvolver a Teleconferência Médica tornando mais atrativo aos profissionais a informática médica.

O SIpAM iniciou este ano o projeto de Inclusão Digital a comunidades. Dentro deste projeto existe a ampliação de cursos aos usuários dos seus serviços como o geoprocessamento, etc. O SIpAM disponibiliza salas informatizadas para parcerias em informação na Amazônia.

A difusão lenta e gradual do ensino da informática e conseqüentemente da Telemedicina tornará em breve o Estado de Rondônia auto-suficiente em recursos humanos capacitados em Informática Médica e Telemedicina.

�.�. A TECNOLOGIA DE ACESSO Atualmente o mercado de telecomunicações é caracterizado pela pro-

cura cada vez mais freqüente por serviços que requerem uma alta capacid-ade de banda. A expansão das aplicações em Telemedicina impulsiona este mercado para tecnologias cada vez mais poderosas em velocidade e armaze-namento em Banco de Dados cada vez mais poderosos. Os usuários da Tele-medicina passam a exigir serviços que necessitam de uma grande capacidade de transmissão de dados. A comunicação em alta velocidade é atualmente uma necessidade real dos ambientes médicos.

para utilizar os sistemas de Telemedicina, é preciso a obtenção de equi-pamentos e de softwares específicos. A infra-estrutura tecnológica necessária varia de acordo com a complexidade do processo, podendo-se utilizar desde sistemas de telefonia convencional, até sistemas de redes digitais de alta ve-locidade na transmissão de imagens e em Videoconferências, por exemplo, o que permite a troca de grandes volumes de informações em tempo real entre os usuários do sistema. As informações médicas, quando digitalizadas,

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podem ser processadas de várias maneiras. Em relação a dados quantitativos, a informática pode tratá-los estatisticamente e formar bancos de dados. para imagens, a utilização de filtros digitais pode realçar detalhes que normal-mente passariam despercebidos, permitem manipular a imagem com rotação, zoom e edições, acrescentando texto ou indicando uma região de interesse com setas, por exemplo.

Nesse cenário, as operadoras de Rondônia estão aptas a oferecer uma série de novos serviços para os assinantes médicos, com qualidade e preços atrativos, tais como: Comunicação de dados, Internet banda larga, Videoconferência, Teleducação, Telemedicina, Multimídia etc.

Rede de Acesso é uma maneira de otimizar a ligação entre os médicos, pacientes e seus provedores de serviços, através da utiliza-ção de tecnologias de multiplexação, concentração e soluções de transporte, tais como fibra óptica, rádio e outras, constituindo uma estrutura capaz de entregar ao assinante o serviço de que ele necessita, no lugar em que é ne-cessário, de forma barata e eficiente, flexível e com a capacidade de absorver novas tecnologias.

para implementar a Rede de Acesso, existem hoje no mercado rondoniense diversas soluções. Destacamos algumas das principais tecnologias nesse ramo:

• Acesso via par Metálico

• Acesso via Fibra óptica (FTTx)

• Acesso via Cabo Coaxial (HFC)

• Acesso via Rádio (Wireless)

• Acesso via Satélite

• Acesso via Rede Elétrica – ainda embrionária.

Tipos de Transmissão em Telemedicina mais utilizados na atualidade: Telefonia convencional e digital de velocidade até 56 kbps, Rádio comunica-ção e telefonia celular, Redes locais e de longa distância velocidade (Intranet e Internet) de 10 a 100 Mbps, ATM (Assynchronous Transfer Mode) velocidade acima de 100 Mbps, LpCD (Linhas privadas de Com. de Dados) velocidade de 64 Kbps a 2 Mbps, ISDN (Integrated Services Digital Network) velocidade aci-ma de 64 Kbps, DSL (Digital Subscriber Lines), DSS (Digital Satellite TV), CTV (Conexões via rede de TV a cabo), são os principais meios de acesso utilizados atualmente pelas grandes operadoras de telecomunicações em Rondônia para prover soluções que vão desde pequenos até grandes usuários corporativos.

Certamente em Rondônia os serviços de Telemedicina não serão mais atrelados a uma única tecnologia, mas buscarão sempre combinar a forma de acesso mais adequada para cada região.

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Então:

Com certeza, se uma análise da situação atual das redes de acesso for feita, o par metálico (telefonia fixa), será disparado o campeão em uso, pois a maioria dos clientes das operadoras são usuários residenciais e o acesso a eles ainda é feito somente por intermédio de par metálico. Mas a velocidade da linha discada é lenta, dificultando o uso extensivo em Telemedicina.

Com o uso da tecnologia FITL na rede de acesso, muito desenvolvida em Rondônia, além de encurtar o trecho metálico e tornar o sistema mais imune a ruído, pois a ligação entre a central e os armários de distribuição é substituída por um sistema óptico, é possível conseguir maiores distân-cias na ligação entre a central e os assinantes. O ADSL não somente veio

revolucionar o acesso banda larga, mas também possibilitar, com baixos custos, a interligação entre empresas via VpN (Virtual Private Network).

Existem hoje vários tipos de arquiteturas nas quais a tecnologia FITL pode ser aplicada, e a escolha da melhor solução a ser adotada sempre vai de-pender do serviço a ser fornecido, do número de usuários e das características da central fornecedora dos serviços; porém, a maior vantagem dessa tecnolo-gia é sua grande flexibilidade e diversidade de interfaces, permitindo que em um mesmo armário se forneça desde um terminal telefônico convencional até um terminal sem fio ou uma linha ADSL.

A possibilidade de as empresas, que anteriormente ofereciam exclusivamente o serviço de televisão, competirem com as operadoras de telefonia nos serviços de telecomunicações e nos serviços de internet acelerou os planos das operadoras de TV a Cabo de modernizar suas redes e investir no mercado de Internet.

Com relação ao acesso via rádio, o que o torna muito atrativo é prin-cipamente o prazo e a facilidade de instalação, que é muito utilizado para interligar empresas de médio e grande porte até os pontos de presença das operadoras com a tecnologia ponto-a-ponto. Existe instabilidade dos siste-mas de microondas sob condições climáticas adversas, que pode ser crítica para aplicações como Telemedicina e a dificuldade de instalação em algumas regiões com muitas áreas de sombra e acidentes geográficos.

O cabo tem uma largura de banda de altíssima capacidade, é muito pouco sujeito a interferências, já está implantado no Estado, mas apenas ao longo das BRs.

Comparando o acesso wireless ponto-mutiponto com outras tecnologias de acesso, ela apresenta vantagens na largura de banda, mas tem desvanta-gens na propagação do sinal. para que exista confiabilidade no recebimento, é preciso um estudo mais detalhado da propagação dos sinais. O pMp requer linha visada e sua atuação deve acontecer em células menores, em áreas met-ropolitanas bem densas.

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DR. H.R. JAKOBI

O acesso via satélite tem uma aplicação específica, que é a interligação de empresas muito distantes umas das outras ou que se localizam em cidades remotas, sem recursos tecnológicos que atendem às suas necessidades. Com qualidade muito grande e alta disponibilidade, essa modalidade de acesso é utilizada para enlaces ponto a ponto a fim de interligar redes LAN e também para o acesso internet com alta velocidade.

O SIpAM possui Terminais de Usuários Remotos – TURs conectados à rede de satélites (VSAT-TUR) com os seguintes equipamentos: tele-fonefax, computador, impressora, no-break e IDU. São 56 terminais em Rondônia assim distribuídos: 17 nas aldeias indígenas da FUNAI, oito nas regionais do IBAMA, quatro nas regionais da polícia Federal e 23 nas prefeituras Municipais. Esta rede garante acesso às mais re-motas regiões de Rondônia.

Uma outra tecnologia de acesso que promete ganhar o mercado em um futuro próximo surgiu da idéia de utilizar a rede elétrica como meio de comunicação, pois abrange 98% das residências conectadas à rede elétrica no mundo todo, e é chamada de Power Line Communication. Uma das grandes vantagens dessa tecnologia é que se faz necessário um mínimo de investi-mento em uma infra-estrutura e nenhum cabeamento interno, pois toda a informação é acessada pelas tomadas residenciais. Além disso, a implemen-tação do sistema é rápida, resolvendo o problema das operadoras de acesso da chamada “última milha”. Se o backbone de acesso ao transformador (fibra óptica, rádio, xDSL) já estiver implementado, o sistema torna-se muito barato e com um alto valor custo/ benefício.

As limitações desse novo sistema ficam por conta das interferências dos equipamentos elétricos e das linhas de energia que podem afetar o si-nal, apesar de existir tecnologias de modulação poderosas que resolvem esse tipo de problema. Outro fator limitante seriam as distâncias do Concentrador Mestre com os demoduladores-repetidores, pois quanto maior a distância em determinadas freqüências maior será a atenuação do sinal, problema esse que seria solucionado com uso de repetidores.

Com a diversidade de opções que estão surgindo de empresas fornece-doras de serviços de telecomunicações aos usuários, acredita-se que em um futuro muito próximo a decisão por qual fornecedora de serviços a ser adotada será meramente comercial, definidas com base em um pacote de produtos.

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Figura 05: O SIpAM em Rondônia: Unidades VSAT. Fonte: CCSIVAM – RJportanto, pode-se concluir que a escolha da tecnologia de acesso cor-

reta para Telemedicina em nosso Estado está atrelada e depende dos con-vênios firmados entre o Ministério da Saúde, Secretarias de Saúde, outros Ministérios, e empresas de Telecomunicações, que disponibilizam os serviços da Embratel, Brasil Telecom, SIpAM, etc.

Topologias de Redes em Telemedicina em Rondônia:

Figura 06 - Topologia USp/Hospital de Base Ary pinheiro. Fonte: HC-FMUSp.

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DR. H.R. JAKOBI

Figura 07 –Sistema de Trasmissão Interurbana.Fonte BR Telecon.

�.�. OS ASPECTOS éTICOS, LEGAIS, DE QUALIDADE E DE SEGURANçA

�.�.�. Aspectos GlobaisAs redes globais de computadores dissolveram os limites geográficos,

mas não os políticos. Uma sociedade interconectada eletronicamente e sem fronteiras é uma experiência totalmente nova, e desafia as formas e o exercí-cio do poder tradicional nas comunidades locais.

A existência das redes globais de informação permitiu pela primeira vez a prática médica a distância de maneira efetiva. Os problemas éticos e jurídicos são muito grandes e permanecem ainda largamente insolúveis, pois necessitam de uma nova cultura, novas práticas e novas leis.

Considera-se “prática ou Ato Médico” uma pessoa que pratica medicina ou cirurgia, se diagnostica ou tenta diagnosticar, trata ou tenta tratar, opera ou tenta operar, prescreve ou ministra medicamentos ou tenta fazê-lo para tratar quaisquer doenças humanas, físicas ou mentais, ou qualquer injúria ou deformidade em outra pessoa.

O Comitê permanente de Médicos Europeus – CpME, organização que agrega mais de 1,6 milhão de médicos na União Européia - EU, enfatizou, em 2000, a importância da incorporação do exercício da medicina remota e a

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necessidade de normas regulamentadoras para a Telemedicina. A idéia básica é conceder que os doutores que estão autorizados a exercerem a medicina em seu país possam exercer a profissão médica também em um outro Estado. Enquanto não existir um regulamento específico da Telemedicina, médicos podem ser interpelados por não serem autorizados a exercer a medicina trans-fronteiriça. Conclui que falta uma regulamentação deste tipo de exercício profissional e é importante que as normas internacionais se estabeleçam entre os países envolvidos para um exercício profissional correto. A legislação

geral deve ser revista no auxílio médico e, se é insuficiente, estendê-la de modo que incluísse a Telemedicina, indicando os espaços onde requer a garantia de um exercício seguro e de grande qualidade.

Os principais problemas encontrados por países desenvolvidos para a implementação da Telemedicina Global são: o pagamento por serviços de Telemedicina, o licenciamento e credenciamento dos serviços, o potencial para má prática médica e a confidencialidade.

Vislumbra-se a necessidade de ser desenvolvido novo comportamento para a Telemedicina Global formar uma visão unificadora, com um código de ética e normas para uso correto, com estruturas gerenciais e coordenação para a ação legal, que é muito difícil na situação internacional atual.

problemas e barreiras legais internacionais:

• A inexistência de leis internacionais e de cortes de justiça apropria-das impede o processo jurídico e a implementação de metas éticas e legais.

• Há necessidade de se definir melhor quais são as metas sociais da infra-estrutura global de informação.

• Necessidade de compatibilizar leis, códigos e regulamentos dos dife-rentes países.

• Garantir aderência a padrões internacionais.

• Garantir níveis mínimos de qualidade.

• preservar a confidencialidade e garantir a segurança dos dados.

• Garantir os direitos de propriedade intelectual.

problemas e barreiras legais no Brasil:

• Não existe uma conscientização/cultura para o uso da telemedicina na área.

• Resistência dos conselhos éticos e profissionais.

• Não existe pagamento para procedimentos Telemédicos por con-vênios e seguros.

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DR. H.R. JAKOBI

• Reação à quebra de divisão de territórios e competências.

• Resistência à segunda opinião médica.

possíveis soluções:

• Licenciamento especial para profissionais para exercer a prática médica transfronteiriça, especialmente em situações-limite.

• Aderência a padrões universais de proteção dos dados de pa-cientes.

• Convênios de cooperação em Telesaúde entre estados ou países.

• Estabelecer uma comissão internacional.

�.�.�. Legislação e ética em Telemedicina no BrasilO Conselho Federal de Medicina - CFM, nos últimos anos, emitiu resoluções da

maior importância para o trabalho profissional de médicos em nosso país, e de grande impacto para a área da saúde como um todo. Três delas, a sobre Ato Médico, a sobre prontuário Eletrônico e a sobre Telemedicina, completam o elenco de medidas que podem muito contribuir para que a modernização da prática médica no país ocorra dentro de padrões éticos e convivência multidisciplinar adequados. Entre o universo teórico de resoluções e a realidade prática que se venha a verificar, entretanto, há um enorme fosso de dificuldades e obstáculos de diversas naturezas. O elenco seguinte não esgota, mas pode contribuir para uma visão pelo menos panorâmica:

• Escassez de profissionais com experiência no uso da Tecnologia de Informação.

• Desconhecimento do assunto, criando uma resistência passiva, um receio infundado, desmotivação ou simplesmente desinteresse e imo-bilidade com manutenção do status quo;

• Falta de uma política adequada de ensino de informática nas escolas médicas.

• Existência de uma grande quantidade de médicos formados em anos nos quais a informática sequer existia, mas ainda ativos profissional-mente, e com posição social de formarem opinião, e que ficaram sem qualquer treinamento ou explicações naquela área, constituindo um contingente crítico de excluídos digitais, resistentes, de um modo ou de outro, à introdução dos avanços da TI em medicina e saúde.

• Desconhecimento dos limites éticos do uso dessa tecnologia e das vantagens e dos perigos inerentes ao uso desses avanços na prática médica em geral.

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• Aparecimento de muitas outras modalidades profissionais, além das tradicionalmente existentes na área da saúde, com seu universo próprio de trabalho e, inequivocamente, importantes quando asso-ciadas a pratica médica existente, em seus reconhecidos benefícios ao paciente.

• Crescimento das outras modalidades profissionais tradicionalmente ligadas à área da saúde, com constante pressão para que sejam re-definidos os limites de atividade em setores até há pouco tempo con-siderados exclusivos para atuação dos médicos.

pela própria natureza de suas atividades, os Conselhos Regionais de Medicina não podem abrigar toda a gama de profissionais hoje envolvidos

na tarefa de discutir e implantar o prontuário Eletrônico e a Telemedicina. Há de ser levado em conta, ainda, que a própria preocupação ética, tão cara nas atividades de fiscalização dos CRMs, extrapola a sua atuação, enquanto preocupação da sociedade como um todo. Em face de recente convênio entre o CFM e a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde - SBIS, o caminho mais apropriado parece ser o de criar, paralelamente, as Comissões Técnicas em Informática em Saúde dos CRMs, Regionais da SBIS em cada Estado da Federação, com o objetivo de promover atividades conjuntas e complemen-tares visando um profícuo trabalho de implementação de políticas voltadas não apenas para as questões previstas nas resoluções do CFM, mas para um crescimento harmonioso do uso da TI em saúde.

�.�.�.�. Resoluções e declarações sobre a Telemedicina:

�.�.�.�.�. Declaração de Tel AvivSobre responsabilidades e normas éticas na utilização da Telemedic-

ina adotada pela 51ª Assembléia Geral da Associação Médica Mundial em Tel Aviv, Israel, em outubro de 1999. O Conselho Federal de Medicina, no processo de Consulta n. 698/01-CFM (36/02) - transcreveu e considerou a adoção desta Declaração, com adaptação à realidade nacional, e no uso das atribuições publicou a Resolução CFM n. 1.643/2002, que define e disciplina a prestação de serviços através da Telemedicina.

�.�.�.�.�. Resolução CFM n. �.��/�00�Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de

Revisão de prontuários nas instituições de saúde.

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DR. H.R. JAKOBI

�.�.�.�.�. Resolução CFM n. �.��/�00�Aprova as Normas Técnicas para o uso de Sistemas Informatizados para

a Guarda e Manuseio do prontuário Médico que dispõem sobre o tempo de guarda dos prontuários e estabelece os critérios para certificação dos sistemas de informação e dá outras providências.

�.�.�.�.�. Resolução CFM n. �.��/�00�Define e disciplina a prestação de serviços através da Teleme-

dicina.

�.�.�.�.�. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo O CREMESp editou o Manual de princípios Éticos para sites de Me-

dicina e Saúde, publicado no dia nove de março de 2001, no Diário Oficial do Estado, a Resolução n. 097/2001.

�.�.�.�.�. Código de Processo Civil BrasileiroTem o Direito da Informática: Leis n. 9.609/98 (Lei de Software) e a n.

9.610/98 (Lei de Direitos Autorais).

�.�.�.�.�. Health On the Net - HONCria Código de Conduta na Internet Médica. A Health On the Net (HON)

é uma fundação sem fins lucrativos, sediada em Genebra, Suíça, e que tem como objetivos a implementação de projetos na Internet, Telemedicina, etc., que beneficiem o campo de saúde. Uma das iniciativas mais interessantes da Fundação HON foi a criação de um código de ética - HON Code of Conduct, com o objetivo de aumentar a qualidade da informação médica na Internet. Este código tem sido apoiado por grande número de instituições, entre em-presas de seguro médico provenientes de vinte e três países, e é de extrema necessidade na Internet médica, devido à preocupação entre os profissionais de saúde pelo grande número de informações aéticas, incorretas, sensacional-istas e fraudulentas sobre o tema. Os sites médicos podem aderir ao Código de Ética da HON comprovando implementação de seus princípios, e podem então incluir um ícone contendo o selo de adesão no seu site.

�.�.�.�.�. Código de ética da International Medical Informatics Association A IMIA edita as normas básicas para profissionais de Informação em Saúde.

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�.�.�.�.�. Princípios Gerais da ética em Informática1. princípio da Informação – privacidade e Destinação

Todas as pessoas têm o direito fundamental à privacidade, e por ex-tensão ao controle sobre a coleta, armazenagem, acesso, uso, comu-nicação, manipulação e destinação de dados sobre si mesmas.

2. princípio da Transparência

A coleta, armazenagem, acesso, uso, comunicação, manipulação e dis-posição de dados pessoais deve ser comunicada de forma apropriada e em tempo, razoavelmente curto, à pessoa a quem se referem esses dados.

3. princípio da Segurança

Dados que tenham sido legitimamente coletados a respeito de uma pessoa devem ser protegidos, por todos os meios razoáveis e apro-priados, contra perda, degradação, destruição, acesso, uso, manipu-lação, modificação ou comunicação não-autorizados.

4. princípio do Acesso

O indivíduo ao qual se refere um registro eletrônico de dados tem o direito de ter acesso àquele registro, e a corrigi-lo para torná-lo mais exato, completo e relevante.

5. princípio da Infração Legítima

O direito fundamental de controle sobre a coleta, armazenagem, aces-so, uso, comunicação, manipulação e disposição de dados pessoais é condicionado somente pelas necessidades legítimas, apropriadas e rel-evantes de acesso a esses dados por uma sociedade livre, responsável e democrática, e pelos direitos iguais e concorrentes de outras pessoas.

6. princípio da Alternativa de Menor Intromissão

Qualquer infração aos direitos de privacidade de um indivíduo e dos direitos deste de controlar os dados relativos à sua pessoa, conforme determinados pelo princípio da Informação, somente poderá ocorrer com a menor intromissão possível, e com o mínimo de interferência nos direitos da pessoa em questão.

7. princípio da Justificativa

Qualquer infração aos direitos de privacidade de um indivíduo e dos direitos deste de controlar os dados relativos à sua pessoa deve ser justificada pe-rante a pessoa afetada num tempo razoável e de forma apropriada.

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DR. H.R. JAKOBI

�.�.�.�0. Aspectos Legais ainda por definirQualificações, Licenciamento e Credenciamento, proteção aos direitos

do paciente, Segurança: privacidade e Confidencialidade, Cobertura de Se-guro Saúde, Reembolso, Impostos, Má prática, Consentimentos, Registros de Saúde, Registro de Incidentes, Lei contratual, Terminologia de contratos, pro-priedade Intelectual, Internacionalização etc.

�.�.�. Relação Médico-Paciente Em princípio, a Telemedicina não pode subverter os ditames que

sustentam e dignificam a relação individual entre o médico e o paciente. Se este recurso eletrônico for ministrado de forma correta e competente, ele tem um potencial muito grande de não só trazer mais benefícios, mas também de melhorar e ampliar esta relação através das inúmeras oportunidades de comunicação e acesso de ambas as partes. Todos sabem que a relação médico-paciente deve ser construída através do respeito mútuo, no qual exista a inde-pendência técnica de opinião e de conduta e o princípio da autonomia que out-orga ao paciente o direito de ser respeitado na sua privacidade. por isso, impõe-se nessa relação uma dupla identidade de confiança e de respeito.

parece que a mais precisa indicação do uso da Telemedicina seja nos casos em que um profissional necessita de orientação de um colega mais experiente que se encontra distante. Fica claro que tal procedimento só está justificado quando aquele outro profissional não pode estar presente, pois o ideal é que o paciente veja seu médico na consulta ou na realização de um procedimento, ou pelo menos conte com uma relação pré-existente. por isso é fundamental a permissão do paciente.

Todas as informações transmitidas sobre o paciente ao médico consultado só têm respaldo se elas são permitidas por aquele de forma livre e consciente ou pelos seus responsáveis legais. Excetuam-se os casos de comprovado iminente perigo de vida. Nestas oportunidades, em que se emprega o meio eletrônico, não é raro o vazamento de informações, e por isso se impõem todas as medidas de segurança para que esse indesejado resultado não venha ocorrer, protegendo-se desse modo a confidencialidade do paciente. Todavia, há situações, como na urgência e na emergência, em que deve prevalecer a situação periclitante do pa-ciente, ficando com o médico a decisão daquela consulta e daquelas recomenda-ções, embora apenas isso não isente o médico de responder por outros deveres de conduta, como o de vigilância e de abstenção de abuso.

�.�.�. Segurança da Informação Digital na SaúdeA informação digital assume diferentes aspectos de segurança na área

de saúde. Sua maior importância reside na guarda e manuseio de informações

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médicas em meios eletrônicos, tendo em vista a crescente demanda de siste-mas computadorizados no controle de dados de saúde do paciente nos diver-sos provedores de serviços de saúde (clínicas, hospitais, laboratórios, etc.).

A informação em saúde é um ativo que, como qualquer outro ativo importante para procedimentos de saúde, tem um valor para o meio e conse-qüentemente necessita ser adequadamente protegido. A segurança da infor-mação protege a informação de diversos tipos de ameaças, a fim de minimizar

os danos que possam ocasionar nos resultados de seus objetivos.

A informação pode existir de muitas formas. Ela pode ser impressa ou escrita em papel, armazenada eletronicamente, transmitida pelo correio ou através de meios eletrônicos, mostrada em imagens ou falada. Seja qual for à

forma apresentada ou o meio através do qual a informação é compartilhada ou armazenada, é recomendado que ela seja sempre protegida adequadamente.

A segurança da informação é aqui caracterizada pela preservação de:

• Confidencialidade: garantia de que a informação é acessível somente por pessoas autorizadas a terem acesso.

• Integridade: salvaguarda da exatidão e completude da informação e dos métodos de processamento.

• Disponibilidade: garantia de que os usuários autorizados obtenham aces-so à informação e aos ativos correspondentes sempre que necessário.

Segurança da informação é obtida a partir da implementação de uma série de controles, que podem ser políticas, práticas, procedimentos, estrutu-ras organizacionais e funções de software. Estes controles precisam ser estab-elecidos para garantir que os objetivos de segurança específicos da organiza-ção sejam atendidos.

�.�.�. Qualidade no Serviço (QoS)Como regra geral, qualquer aplicação de Telemedicina tem que garan-

tir Qualidade no Serviço (QoS). Esta terminologia é própria dos protocolos de telecomunicações, a realidade é que freqüentemente as telecomunicações cum-prem com as QoS (por exemplo os RDSI - Rede de Serviços Integrados de Digital), mas outros pontos da cadeia de serviço não (como os diferentes protocolos de sinalização entre países conectados por RSDI). Conseqüentemente, nós devemos ampliar o critério da Qualidade de Serviço incluindo aspectos tanto concretos, como o resto da cadeia sobre o qual se estende e mantém os serviços de Teleme-dicina, a saber: conectores, fiação, interfases, roteadores, pontes, telecomunica-ções, programas, instrumentos da aquisição, monitores etc.

Devemos ampliar o critério de Qualidade de Serviço abarcando tanto

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aspectos concretos, como o serviço de Telemedicina, a saber: conectores, ca-beamento, interfases, roteadores, pontos, telecomunicações, programas, aparel-hos de aquisição, monitores, etc. para assegurar a qualidade de serviço em todos eles há de considerar-se sua inter e intra-operatividade. para isso é necessário harmonizar a todos os níveis, incluindo a transmissão de dados e a gestão.

O critério da Qualidade no Serviço depende da infra-estrutura, da ma-nutenção, do tipo de organização e da qualificação dos recursos humanos que asseguram e mantêm a utilização da Telemedicina.

�.�.�. Registro Eletrônico de Saúde (RES)Acima de tudo, o RES deve atender aos requisitos essenciais de

integridade, autenticidade, disponibilidade e privacidade da informação.

Uma das maiores preocupações existentes em nosso meio quanto ao registro eletrônico e a transmissão de dados diz respeito ao sigilo profissional. Com o advento do prontuário eletrônico, novos desafios à preservação do segredo médico surgem em função da manipulação dos dados dos pacientes.

Levando-se em conta o atual estágio de desenvolvimento da Tecno-logia da Informação, temos condições de transmitir, via Internet, dados do prontuário eletrônico com segurança matematicamente comprovada.

Num ambiente mais restrito, como o hospital, onde há a circulação interna do prontuário eletrônico sem transmissão dos dados via Internet, os sistemas de segu-rança presentes nos bancos de dados são suficientes para a preservação do sigilo. É óbvio que cuidados devem ser tomados para preservar a integridade dos dados. No entanto, se forem observadas com rigor as normas técnicas dos sistemas para guarda e manuseio, certamente teremos níveis de segurança tão ou mais eficientes do que aqueles utilizados para a preservação dos prontuários em papel.

O prontuário médico, em qualquer meio de armazenamento, é proprie-dade física da instituição onde o paciente é assistido, seja uma unidade de saúde ou um consultório, a quem cabe o dever de guarda do documento. Ao paciente pertencem os dados ali contidos, que só podem ser divulgados com a sua autorização ou dever legal.

É direito do paciente a disponibilidade permanente das informações, como é do médico e da instituição o dever de guarda do prontuário. Este é o entendimento expresso na Resolução CFM n. 1.605/2000. O sigilo profis-sional, que visa preservar a privacidade do indivíduo, deve estar sujeito às regras estabelecidas na legislação e no Código de Ética Médica, independente-mente do meio utilizado para o armazenamento dos dados no prontuário, seja eletrônico ou em papel.

As Resoluções do CFM ressaltam a importância da integridade da infor-mação e qualidade do serviço, especificando critérios de cópia de segurança

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(back-up de dados), características técnicas dos bancos de dados médicos, além de definir critérios de privacidade e confidencialidade, autenticação, auditoria, transmissão de dados e digitalização de prontuários.

O atendimento destas normas deverá ser feito através de processo de Certificação de Software no CFM. A SBIS - Sociedade Brasileira de Infor-mática em Saúde, por solicitação do CFM, criou e desenvolveu processo de Certificação de Sistemas Informatizados para a guarda e manuseio do pron-

tuário médico.

Assim, é de fundamental importância que a informação médica seja tratada com segurança e protegida por mecanismos de controle de quali-dade, a fim de garantir uma assistência à saúde correta e responsável.

�.�.�. Conclusões ético-legais e de segurança na Telemedicina brasileiraSegundo o renomado deontologista médico prof. Dr. Genival Veloso de

França a ética em Telemedicina necessita de atenção das Entidades Gover-namentais e da Classe Médica Brasileira a fim de normatizar os Teleprocedi-mentos na prática cotidiana regularizando-os e legalizando-os, mudando a atual visão classificadora de medicina experimental para medicina prática e útil. Vejamos suas conclusões:

Face o exposto, fica evidente que a Telemedicina ainda se en-contra em uma fase de franca expansão e muito necessita de ser estruturada e regulada, notadamente no que diz respeito a suas implicações éticas e legais. Não acreditamos que a velha fórmula da medicina tradicional venha ser superada, mas com certeza a te-leassistência será uma ferramenta a mais que contará o médico no futuro para vencer as distâncias e estabelecer propostas mais ob-jetivas de acesso a procedimentos de alta complexidade em favor de comunidades hoje ainda tão desassistidas. Vencida a euforia de muitos e superados alguns obstáculos que ainda persistem prin-cipalmente ligados à relação médico-paciente, a experiência vem demonstrando que em certas especialidades a contribuição será bem efetiva, sem, contudo, deixar de enfatizar ser este método uma opção quando não se tem condições de exercer a medicina nos seus padrões habituais. E mais: nem todas as comunidades e nem todo cidadão tem condições de adquirir os equipamentos de alta definição e as vias de transmissão de alta velocidade. A rela-ção física médico-paciente necessita de ser mais bem regulada, entendendo que entre eles vai existir a presença da máquina e que o sigilo das informações recebidas e transmitidas deve ser man-tido por mecanismos de total segurança, pois os prontuários ele-trônicos dos assistidos não podem ser devassados, tendo em vista

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DR. H.R. JAKOBI

o respeito e a garantia da privacidade que merece todo homem e toda mulher. Lamentavelmente o sistema de informações criptografadas é, inúmeras vezes, mais inseguro que os baseados nas velhas fichas e papéis. Finalmente, já sabemos que a tecnologia de que dispomos nos dias de agora permite, por via telefônica ou por meio de sinais de rá-dio digitalizado, canalizar via satélite uma boa recepção de imagens audiovisuais de uma radiografia escaneada, enviar uma ecografia ou um eletrocardiograma até um vídeo a distância, viabilizar uma consulta entre dois médicos em continentes diferentes, aus-cultar um coração e invadir uma cavidade no recôndito do corpo humano. Resta, tão-só, entender que, mesmo diante de tantos recursos e de tanta necessidade na expansão da assistência médica às comunidades mais desarrimadas, de-verá existir sempre o cuidado de se regular por normas de con-duta que respeitem a dignidade do paciente e que permita entender que a presença física do médico junto ao seu paciente é uma prática dificilmente substituível.

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DR. H.R. JAKOBI

Capítulo três

AS ApLICAçõES DA TELEMEDICINA

A Telemedicina é Global. Na Itália, em Israel, na Inglaterra, na Grécia, no Canadá, nos EUA, no Japão e em outros países onde a Tele-medicina enraizou-se profundamente, existem centenas de milhares de pessoas sendo beneficiadas por mais este avanço da informática médica. Imagine só o quanto aumentou a qualidade da medicina praticada.

Somente nos Estados Unidos, o país que mais se desenvolveu nessa área, atualmente existe mais de 600 programas de telemedicina. Beneficiam-se deles as instituições de saúde em uma grande variedade de situações, principalmente aquelas em que a medicina convencional não está disponível facilmente: em áreas carentes de médicos, áreas rurais e indígenas, presideos, locais isolados, como: plataformas petrolíferas, ilhas, montanhas, sítios de construção civil, navi-os em alto mar; locais onde ocorreram sinistros, catástrofes naturais, grandes concentrações de pessoas, campos de batalha, e assim por diante.

O fato é que a medicina tenderá a se globalizar cada vez mais, ao tor-nar possível a interação entre médicos situados em diferentes países. Isso tem várias implicações econômicas, sociais, jurídicas e éticas, que precisam ser enfrentadas e solucionadas.

Apesar do alto custo e uso restrito desses novos sistemas de Teleme-dicina, eles se tornam cada vez mais comuns e já há empresas privadas es-pecializadas na sua venda. Os futuros médicos, como futuros usuários desses sistemas, devem ficar atentos ao avanço desta tecnologia, já que a tendência é que esses serviços se tornem cada vez mais comuns, eficientes e acessíveis. projeções da BCC (empresa americana que produz relatórios sobre diversos setores industriais) indicam que em 4 anos os investimentos em Telemedicina e áreas relacionadas terão passado dos atuais 65 milhões de dólares para 3 bilhões de dólares por ano, mobilizando assim um número ainda maior de técnicos e pesquisadores da área de saúde no seu desenvolvimento, na definição de padrões e no aprimoramento das suas aplicações.

O desenvolvimento de tecnologias na área de computação e de comu-nicação está proporcionando meios para o impulso do desenvolvimento da Telemedicina como ferramenta de consulta e diagnóstico à distância.

Quase todas as especialidades médicas podem ser praticadas através da Telemedicina. A maioria das aplicações médicas concentra-se em áreas na qual existe uma escassez de especialistas em comunidades rurais, exemplos

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incluem radiologia, patologia, dermatologia, ultrassonografia e cardiologia.

O principal problema na Telemedicina não é a falta de novas tecno-logias e sim a falta de estudos sobre como utilizar a tecnologia que é atual-mente utilizada para os melhores resultados e de uma maneira racional.

Locais de emprego da Telemedicina:

• Serviços médicos descentralizados.

• Atenção domiciliar (Televigilância, Telemonitorização, Telepresença).

• Teleconsulta:

o pacientes urbanos: organizações assistenciais reestruturadas.

o pacientes alijados física ou organizacionais.

o pacientes em situações especiais:

• Grandes companhias (petrolíferas, construtoras) com pessoal em zonas isoladas.

• Marinha mercante (programa Medimar, Itália)/ Aviação.

• Saúde militar.

• Telediagnóstico/Explorações complementares: tem especial interesse em departamentos de Radiologia, patologia, Laboratório, Fisiologia, onde as imagens e parâmetros de medida podem ser transmitidos eletronicamente.

• Teleurgências. Garantir ao profissional de forma instantânea onde se requer, e transmitir e obter dados vitais.

• Discussão interativa entre profissionais alijados fisicamente. Obten-ção de segunda opinião e trabalho em equipe.

• Tutorização de atos médico-cirúrgicos complexos por especialistas localizados à distância.

• Investigação, ensaios clínicos e estudos descritivos.

• Facilitar o acesso à população em estudo, e permitir a interação e compartilhamento de dados entre investigadores.

• Saúde pública e Medicina de catástrofes.

• Teleformação (universidades, hospitais, serviços de saúde).

• Educação.

• Treinamento.

• Suporte e assistência a países em vias de desenvolvimento.

• possibilitar o acesso global à informação e a Saúde.

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DR. H.R. JAKOBI

Tabela 01: percentagem de programas de Telemedicina incorporados nas especialidades médicas - EUA.

Fonte: A Guide to getting Started in Telemedicine. Joseph Tracy – Editor. Missouri, USA. 2004.

passa-se a descrever e estudar as principais aplicações de Telemedicina para o Estado de Rondônia.

�.�. A ÁUDIO E VIDEOCONFERêNCIAS

�.�.�. Imagens EstáticasAs imagens no sistema digital são armazenadas e exibidas como uma

matriz, onde cada elemento da matriz representa um ponto da imagem: pixel. Em cada pixel está codificado, de maneira binária, intensidade ou cor.

para radiografias convencionais, a resolução situa-se em torno de 2.000 pixels quadrados, por 12 bits de profundidade, perfazendo um total de aproximadamente seis Megabytes por imagem. No caso da tomografia, uma imagem necessita de resolução menor, em torno de 512 pixels quadrados, com a mesma profundidade, o que equivale a 400 Kilobytes. Já as imagens de cortes histológicos, utilizam resolução de 800x600 pixels e profundidade de 24 bits, em função de serem coloridas e precisarem de transição suave entre as cores, o que representa 1,5 Megabytes de memória por imagem.

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�.�.�. VídeoAs imagens em vídeo correspondem a imagens estáticas transmitidas

numa freqüência de 25 a 30 quadros por segundo (valores correspondentes ao da transmissão da televisão convencional), ou mesmo entre 10 a 15, se não houver necessidade de movimentos rápidos.

Considerando-se uma resolução em torno de 300x200 pixels e profundi-dade de 16 bits (cores) ou oito bits (tons de cinza), pode-se perceber a quantidade

de memória necessária para armazenamento destas imagens. Apenas para ex-emplificar, um vídeo com resolução de 300x200 pixels, com profundidade de 16 bits, numa freqüência de 15 quadros por segundo, necessitaria de algo em torno de 1,8 Megabytes de memória por segundo.

MPEG - Um padrão para vídeo digital comprimido. Arquivos neste formato têm a extensão MpG ou MpEG. É necessário um plug-in para poder visualizar o filme neste formato em seu browser.

�.�.�. Transmissão, Tratamento e Resolução de ImagensAssim, uma imagem radiológica de seis Mbytes que na forma não com-

primida demoraria cerca de 12 minutos e 30 segundos para ser transmitida a uma velocidade de 64 kilobits por segundo, teria seu tempo reduzido para 90 segundos utilizando-se um taxa de compressão de 10:1.

A técnica mais popular é a JpEG (Joint Photographic Expert Group), utilizada nos sistemas de Telerradiologia e Telepatologia. No caso da com-pressão de vídeo, o protocolo recomendado é o H.320 que permite uma trans-missão de imagens de até 352x288 pixels a 30 quadros por segundo.

A acurácia diagnóstica na interpretação de imagens comprimidas com perda depende do tipo de exame. Encontram-se referências na literatura que taxas de compressão em torno de 10:1 até 20:1 para radiografias de tórax, mãos ou tomografia computadorizada não interferem no diagnóstico de an-ormalidades quando comparadas com o método tradicional de interpreta-ção direta no negatoscópio. Contudo, para pequenas fraturas, esta acurácia é importantemente reduzida. Nos campos da dermatologia, ultrassonografia e patologia, a utilização dos métodos de compressão com perdas parece não interferir na acuidade do diagnóstico.

Outra aplicação nesse sentido é a telepatologia, exemplo de imagem usada em Sistema RVScreen: uma câmara digital associada a um microscópio permite o envio pela rede de imagens microscópicas. A principal desvantagem da videoconferência é que ainda exige linhas telefônicas digitais (geralmente ISDN) de alta velocidade, o que limita e encarece sua utilização mais ampla no meio médico.

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DR. H.R. JAKOBI

�.�.�. Vídeo Conferência em TelemedicinaEm função da complexidade técnica e do custo associado, passou a existir

demanda reprimida para aplicações de áudio e vídeo específicas, dentre elas o uso de multimídia para Educação à Distância, Telemedicina, Rádio e TV para peque-nas comunidades, Multimídia, Videotelefonia, Vídeo sob Demanda, Bibliotecas Digitais, Reuniões Virtuais e Call Center Multimídia, entre outros.

A disponibilização de recursos de áudio e vídeo com tecnologias e custos factíveis passa pela convergência de tecnologias, que possibilita a adoção de uma única plataforma como suporte ao tráfego de dados, voz, áudio e vídeo.

Basicamente existem hoje duas estratégias principais adotadas nas implementações de redes de comunicação para onde a tendência de con-vergência pode apontar: comutação por circuito (modelo adotado pelas compan-hias de telefonia) e comutação de pacotes (adotada por redes corporativas para tráfego de dados).

Na Telemedicina há duas modalidades básicas da transmissão de dados de multimídia:

a) Estática ou “diferida” - os dados dos pacientes são capturados e armazenados, com as oportunas imagens da exploração clínica.

b) Interativa ou “viva” - nesta modalidade as sessões de videoconfer-ência são em tempo real.

�.�.�.�. Arquitetura de videoconferênciaDe toda a arquitetura de VC, o CODEC é a peça chave. É o CODEC que

impõe o impacto mais forte na rede, uma vez que a característica do tráfego (CBR, VBR, largura de banda, sincronismo, tempo real, QoS, hardware versus software) é diretamente dependente do seu funcionamento.

É basicamente o CODEC que determina as características de um projeto de rede que se propõe a fornecer serviços de vídeo digital.

Como a camada inferior é projetada de forma a fornecer serviços para a camada superior, nada mais natural – principalmente em condições de QoS é uma questão de vida ou morte – que a camada de transporte tira proveito das vantagens que cada modelo oferece em sua camada de ligação inter-redes.

E é justamente a camada de transporte o elo entre a aplicação multi-mídia e as demais camadas de rede. É do CODEC, portanto, que a camada de transporte receberá os dados. Assim, adotar um protocolo adequado para o

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serviço de transporte é tão importante, que essa camada passou a ser consid-erada parte da arquitetura de videoconferência.

�.�.�.�. TeleconferênciaOutra forma muito utilizada de Telemedicina é o intercâmbio de infor-

mações sobre um paciente entre dois ou mais médicos. É a Teleconferência, ou Teleconsulta, que pode assumir muitas formas. A tecnologia mais sofisti-

cada, denominada videoconferência, permite que os médicos conversem entre si, usando câmaras de vídeo e microfones, e um software especial de comunicação. Também podem ser enviadas imagens médicas de vários

tipos (radiografias, tomografias, etc.), captadas através de um scanner, câ-mara fotográfica digital ou equipamentos médicos como otoscópios, oftal-moscópios, etc., cuja saída de imagem já pode ser enviada diretamente pelo sistema. Esses recursos são muito utilizados atualmente para sistemas de se-gunda opinião médica em contato com centros mais desenvolvidos, no Brasil ou no exterior.

Teleconferência é uma parte do Telemedicina. É realização de uma con-ferência viva, em que o expositor permanece em seu lugar do trabalho sem ter a necessidade de viajar até local onde se encontram os participantes. Estes também têm a possibilidade de interagir com o expositor, sendo feitas per-guntas e discutindo casos apesar da distância de centenas de quilômetros que os separa.

Nos cursos avançados da cirurgia laparoscópica do IRCAD-EITS (Insti-tuto de Investigação do Câncer do Aparelho Digestivo), Instituto Europeu de Telecirurgia, em Strasbourg - França, a Teleconferência é uma modalidade freqüentemente utilizada.

Os participantes observam o conferencista apresentando seus dispositi-vos, gráficos e vídeos em uma grande tela com excelente qualidade de som e imagem e só devem ativar o seu microfone para interagir com o especialista. Assim, a disponibilidade dos peritos mundiais é aumentada, já que não há necessidade de viajar, os custos finais diminuem e os participantes assistem a uma instrução do nível internacional das modernas técnicas internacionais cirúrgicas.

Como exemplo, fotos do Auditório e do Sistema de Telemedicina do Departa-mento de Oftalmologia da UNIFESp – Escola paulista de Medicina – São paulo.

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Figura 08: Auditório de TeleconferênciaFigura 09: Sistema de Teleconferência.Figura 10: CODEC vista por trásFigura 11: CODEC vista frente

�.�. A TELEDUCAçãO, CAPACITAçãO E PESQUISA MéDICAEducação a Distância: Caso especial que também pode ser considerado

uma aplicação quando realizado para o treinamento clínico. O uso da Videocon-ferência, o acesso a bancos de informação em saúde para o ensino e a educação continuada usando a Internet são exemplos recentes desta tecnologia.

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�.�.�. Teleconferência no ensino: êxitos e desafiosA Teleconferência, ou seja, o meio de comunicação pelo qual um evento re-

alizado em um auditório ou gerado em um estúdio é irradiado, em geral por sinal de satélite, para um território que pode ser bastante vasto, podendo ser captado em um número ilimitado de plenários, tem sido usada amplamente no mundo nas últimas décadas, como instrumento de debate de idéias, como também, mais recentemente, para a educação e o treinamento à distância.

Referir-se à Teleconferência utilizada apenas para a apresentação e dis-cussão de idéias, conforme tem sido praticado em algumas ex-periências em nosso país, das

quais relatam-se casos em que participa, esta-se tratando, pois, de um meio de comunicação já bem conhecido entre nós, porém, a nosso ver, subutilizado.

O escopo almejado por este texto é, precisamente, o de lançar o desafio de que seja utilizada essa ferramenta de forma organizada e racional, aproveitando a economia de escala que pode resultar de tal utilização.

Figura 12: Enfermeira sob monitorização. Fonte: A Guide to getting Started in Telemedicine. Joseph Tracy – Editor. Missouri, USA. 2004.

�.�.�. A Telemedicina favorece a atualização dos médicos O conceito de Telemedicina envolve muito outros e sua finalidade é

promover a saúde e a educação, eliminando as barreiras da distância. A Tele-medicina funciona da mesma maneira que funciona a televisão, a que implica a transmisão de imagens e áudio ao vivo e direto para outros pontos geográ-ficos, ou a recepção destas. Oferecer a transmisão ao vivo de cirurgias, con-ferências, debates. Criar Bancos de Dados (BD) regionais com a problemática local. Oferecer download com informações sobre investigações que se levem a cabo. O sistema consta basicamente de uma câmera, um monitor e outros elementos que também estão presentes em uma estação de TV. No caso da Telemedicina, o sinal é enviado através de cabos especiais de fibra óptica.

No CEDIMAT existe atualmente um programa de educação médica con-tinuada, respaldado pela Associação Médica Americana (AMA). O CEDIMAT está

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implantando programas conjuntos com distintas universidades do país, de tal forma que quem participar ou assistam a um número determinado de Telecon-ferências na instituição, sobre uma área específica, no final das quais recebem certificado emitido em forma conjunta pelo CEDIMAT e pela universidade.

Geralmente, as Teleconferências são transmitidas desde famosas universi-dades e hospitais dos Estados Unidos. Entre as instituições que atualmente têm alianças estratégicas com o CEDIMAT para aproveitar os sistemas de Tele-medicina ou Teleconferências dentre esta útima está o Hospital japonês Aybar, o Hospital Materno Infantil de La Plaza de la Salud y las universi-dades Unibe y Utesa. Segundo Spraker - CEDIMAT, médicos e estudantes de medicina necessitam estar atualizados todo o tempo e a Telemedicina o permite fazê-lo, sem necessidade de sair de sua localidade, através de Teleconferências e outras formas de transmisão do conhecimento. ‘‘Quando entra em vigência a reforma no sistema de saúde da República Dominicana, a atualização constante será um requisito para os médicos e se exigirá um determi-nado número de conferências por ano. Isto é muito mais fácil de realizar através de Teleconferências’’.

�.�.�. Cursos em Saúde on line Existe uma infinidade de possibilidades de realizar cursos de extensão,

graduação e até pós-graduação on-line. O Ministério da Saúde tem inves-tido muito em treinamentos dos profissionais em saúde brasileiros através de pólos de Capacitação e em especial na realização de cursos não presenciais on line em diversas áreas e temas.

�.�.�. Conexão MédicaA TV digital Conexão Médica usa a banda larga para levar as aulas

ao PC. Médicos e profissionais de saúde perdiam um dia inteiro de trabalho para reciclagem. A Emissora de TV digital Conexão Médica é um canal dedicado à comunidade médica, com programação enviada por banda larga para mais de 120 hospitais em todo o Brasil. O objetivo é atingir todas as regiões do país, a Conexão Médica usa distribuição por satélite. O vídeo digital é compactado em streaming para possibilitar a transmissão contínua de dados, durante 24 horas de programação in-interrupta, sem a necessidade de aguardar o download de conteúdo. O sistema de transmissão do programa foi desenvolvido pela própria Conexão Médica. O Channel, como foi batizado, usa plataforma Ip e o protocolo DVB – Digital Vídeo Broadcast. DVB – Padrão aberto de vídeo digital, baseado em MPEG-2.

“A flexibilidade também barateia custos. Trabalhamos com um canal de 2 MB, seis vezes menor que o usado pela Rede Globo para distribuir sua pro-gramação por satélite”, diz Raul Cruz Lima, presidente da empresa. Baseada

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na interface de aplicações ApI, da Microsoft, a plataforma de transmissão uti-liza o Windows Media para ser assistida pela tela do computador. A resolução fica entre 640 e 720 pontos por quadro.

No caso de Videoconferência, não é tão boa. “Antes de adotarmos o ensino a distância, cerca de 70% da comunidade médica do Estado estava ex-cluída dos programas de atualização”, diz Jorge Ohana, professor de medicina da Universidade Estadual do pará.

�.�.�. Outros:Cursos de Pós-graduação em Nutrição: Escola paulista de Medici-

na. A matrícula neste curso exige diploma de conclusão do Curso de Gradu-ação em Nutrição. http://www.virtual.epm.br

Programa de Educação a Distância da Ensp - Escola Nacional de Saúde Pública. Cursos de Aperfeiçoamento em Gestão em Saúde, de Aper-feiçoamento em Vigilância Sanitária e de Biosegurança. http://www.ensp.fio-cruz.br/cursos/c_ped.html

�.�. MILITAR

�.�.�. Exército AmericanoDentre as aplicações militares, a mais avançada e importante é a dos

Estados Unidos da América, onde o Departamento de Defesa (DoD) conduz à comunidade de pesquisa federal dentro da pesquisa e a inovação relacionou-se a Telesaúde devido primeiramente ao Army’s Telemedicine and Advanced Technology Research Center (TATRC) situado no Fort Detrick, Maryland.

Embora TATRC a pesquisa e outras missões de DoD são focalizadas em aplicações militares, suas aplicações da Telesaúde são claramente “multiuso”.

Os sistemas podem ser desdobrados para doméstico, emergência, e segurança do lar, assim como em combate. Segundo o “Telemedicine e o Advanced Medical Technology Program”, que é uma instrução apresentada por Conrad Clyburn do Exér-cito Norte Americano em novembro 2002, as prioridades tecnológicas da pesquisa de TATRC incluem: Imagem latente, Dispositivos da aquisição da imagem de Digital, Imagens 3D, Bancada virtual, Sistema Móvel portátil da Radiologia de Apoio Digital, Diagnóstico, Sistema de triagem da freqüência de rádio, Terapias Imagens-guiadas, Informática médica, Registro computadorizado do paciente, Armazenamento e Moni-torização médica de dados, Sistemas inteligentes de decisão, processamento de da-dos médicos, Empresa médica wireless, Sistemas médicos wireless (médico assistente digital), portador de informação pessoal, Exposição virtual do laser da retina Digital EM, Modelar e simulação médicas, Instrução computador-ajuda, Simulação cirúr-

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gica 3D, Realidade virtual, Modelar do complexo de Assistência Saúde, Manequins Digital, Quarto cirurgico, Terapia mínima invasiva, Sensores Fisiológicos, Sistemas de Microeletromecânico (MEM), Sensores e Robótica, Bioquímica em tempo real e infra-estrutura de comunicações.

Cada uma destas áreas representa necessidades significativas da tecnologia e pode fornecer oportunidades para “parcerias projeto específico” para as empre-sas privadas que focalizam a pesquisa, desenvolvimento e comercialização.

Uma das descobertas mais avançadas na pesquisa e no desenvolvimento do Telesaúde veio para desenvolver o “Sistema de Sustentação da Vida no Trau-ma e Remoção”.

Também modelos robóticos para aplicações como Telementores, Telepresença cirúrgica, e Teleconferência videolaparoscópica, também um robô transportador para moverem-se pessoas feridas no campo de batalha sem expor especialistas médicos durante o atendimento.

�.�.�. Exército BrasileiroBasicamente o Exercito Brasileiro atua na defesa nacional dando apoio

à PAZ e as comunidades brasileiras em suas necessidades.

O objetivo inicial da Telemedicina Militar Brasileira é prover as locali-dades distantes e de difícil acesso de uma estrutura mínima para uma trans-missão de voz e imagem e que um profissional da área de saúde especializada possa realizar um diagnóstico de um paciente em um ponto distante ou ori-entar o médico no atendimento em uma situação de um acidente.

�.�.�.�. Sistema de Comando e Controle Projeto Banda XO Comando de Operações Terrestres (COTER) do Alto Comando do Exercito

Brasileiro apresentou o Sistema de Comando e Controle - projeto Banda X.

O equipamento apresentado é de alta velocidade e permite a trans-missão de voz, dados e imagens em tempo real. Utiliza a Banda X dos Sa-télites de Comunicações, que é de uso exclusivo das Forças Armadas e tem custo zero para utilização. Uma antena está instalada no COTer, em Brasília, e a outra, atualmente em São paulo, irá para o Haiti. Com isso, os militares brasileiros servindo naquela nação amiga poderão falar com seus familiares, como se fizesse uma ligação local.

O sistema possui uma capacidade de 5,6 megabits, o que permite a real-ização de 128 ligações telefônicas simultâneas. Seguiu-se uma demonstração, simulando-se um posto de Comando de Divisão de Exército em Brasília e o posto de Comando de uma Brigada em São paulo. Durante a mesma, pode-se verificar a capacidade de transmissão de dados, voz e imagens do sistema, durante situação tática em que a Artilharia Divisionária apoiava a Brigada.

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Foi enfatizado o fato de o sistema ser expansível, podendo outras antenas ser instaladas em guarnições distantes da Amazônia.

A adoção desse projeto pelo Exército Brasileiro permitirá incrementar grandemente seu sistema de Comando e Controle.

�.�.�.�. Projeto Saúde Solidária em RondôniaO Exército Brasileiro atua na Assistência primária em Saúde para população de

Áreas Carentes com Telemedicina para integrar comunidades carentes e os agentes de saúde aos serviços localizados no campus da Universidade, mantendo um mecanismo de atendimento contínuo para prevenção, diagnóstico e tratamento.

Estrutura de Videoconferência em cada ponto interconectado com a Rede do Exército (velocidade do acesso de 128 kbps).

�.�.�. SIVAM e SIPAM

Figura 13: Mapa da distribuição das unidades do SIVAM. Fonte: CCSIVAM – RJ

�.�.�.�. O que é o sistema de proteção da Amazônia?O Sistema de proteção da Amazônia — SIpAM foi criado para integrar

informações e gerar conhecimentos atualizados para articulação, planejamen-to e coordenação de ações globais de governo na Amazônia Legal Brasileira,

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visando à proteção, à inclusão social e o desenvolvimento sustentável da região. para tanto, o Sistema utiliza dados gerados por uma complexa infra-estrutura tecnológica, composta por subsistemas integrados de sensoriamento remoto, radares, estações meteorológicas e plataformas de coleta de dados, instalada na região. Graças a este aparato, o Sistema de proteção da Amazô-nia é capaz de promover o completo monitoramento da região e produzir informações em tempo próximo do real.

�.�.�.�. Como ele FuncionaAlém de ser alimentado permanentemente pelos dados gerados

por sensores, o SIpAM atualiza seu banco de dados de forma integrada com os órgãos parceiros, que, ao mesmo tempo em que têm acesso às informações necessárias, atuam orientando e auditando, para a efetividade das ações e o enriquecimento do processo. Essa transversalidade é o principal diferencial do Sistema de proteção da Amazônia e faz dele um moderno e inovador sistema de coleta, armazenamento e tratamento de dados, que per-mite o funcionamento articulado e integrado das diversas instituições gover-namentais, em todas as suas instâncias: federal, estadual e municipal.

para a difusão das informações, o SIpAM conta com uma rede de tele-comunicações que tem instalado mais de 700 (setecentos) Terminais Usuários (TU) em operação nos nove Estados da Amazônia Legal — Acre, Amapá, Ama-zonas, Maranhão, Mato Grosso, pará, Rondônia, Roraima, Tocantins e tam-bém na Capital Federal, Brasília.

Os Terminais Usuários estão instalados em unidades de instituições par-ceiras de maior capilaridade na região, possibilitando a comunicação entre os escritórios das instituições, com seus postos nos locais remotos como reservas indígenas, parques nacionais áreas de fronteira. prefeituras dos municípios da Amazônia Legal também se integram à rede de telecomunicações do SIpAM, facilitando a comunicação com as comunidades mais isoladas, com os estados e os órgãos federais parceiros do Sistema.

�.�.�.�. Para que serve o sistema?A partir da integração das informações e da geração do conhecimento

atualizado pelo Sistema de proteção da Amazônia (SIpAM), cada órgão par-ceiro pode planejar com segurança sua atuação em campo, contando com o apoio do Sipam também na monitoração e controle de operações. A rede de telecomunicações viabiliza aos órgãos parceiros a veiculação das informa-ções, que pode ser feita via telefone, fax ou intranet; com todos os seus postos e escritórios, agilizando e acompanhando a execução de ações.

As prefeituras mais isoladas, por exemplo, podem, por meio do Termi-

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nal Usuário (TU), executar com mais facilidade os programas de governo nas diversas áreas, como saúde, educação, meio ambiente, cadastramento e im-plantação de programas sociais. A partir de um Terminal Usuário focalizado em qualquer ponto da Amazônia, o usuário pode comunicar-se diretamente com o Serviço de Atendimento ao Usuário do SIpAM. Este serviço recebe e atende a solicitações, encaminha sugestões, críticas e denúncias que venham dos órgãos parceiros ou do cidadão comum.

�.�.�.�. Entre as principais funções do sistema, na área da saúde, estão:• Identificação de focos endêmicos,

• Avaliação de riscos e danos à saúde,

• prevenção e controle de endemias e epidemias,

• Análise de tendências e propagação de epidemias,

• Integração de transporte,

• Facilidade de comunicação,

• Telessaúde e Telemedicina e

• Apoio ao DATASUS e INFORSUS.

Facilidade - Na área de saúde, o sistema identifica focos de endemias, promove a integração do transporte, a facilidade de comunicação com o Telessaúde e o Telemedicina. O SIpAM faz também a proteção das terras indígenas.

Acesso - A instalação de 400 terminais do usuário, com computador, telefone-fax e uma antena, que já estão funcionando em pontos isola-dos e de difícil acesso, foi uma das medidas tomadas para dar maiores oportunidades às comunidades carentes da Amazônia Legal de se co-municar e pedir socorro para os seus problemas.

Inclusão Digital para as comunidades isoladas - O Sistema de pro-teção da Amazônia tem na inclusão digital outra forma de combater a exclusão social na região. A previsão é de colocar até 140 centros de Inclusão Digital em pontos isolados. O gerente do Centro de Vigilância do SIpAM/Manaus, João Augusto Queiroz, explicou que esses Telecen-tros vão oferecer serviços. “O fato de uma pessoa não ter acesso a um computador e passar a usar esse tipo de equipamento, aumenta o nível de qualidade de vida. A pessoa passa a ter acesso aos serviços, até mesmo àqueles já oferecidos pelo governo na Internet. O serviço que estará sendo oferecido pela Internet não tem cara. Então, ele vai ser atendido da mesma forma que uma pessoa que esteja num grande centro, como São paulo e Rio de Janeiro”, afirmou.

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�.�. AEROESPACIALO Dr. Arnauld E. Nicogossian, médico da NASA, descreve os obstáculos da

saúde dos astronautas no espaço: é impossível retorno ou remoções de imediato devido às distâncias, são limitados os recursos de telecomunicação - tempo e taxa de transmissão, são limitados, também, recursos de espaço, volume, peso e potência, existe uma diversidade cultural, deve-se ter autonomia e existem riscos ambientais e ocupacionais.

�.�.�. Telemedicina na Exploração Espacial de Longa DistânciaSegundo o Department of Defense – DoD dos Estados Unidos (http://

www.tatrc.org/) a Telemedicina na Exploração Espacial de Longa Distância, as formas tradicionais de Teleconsulta e Telemonitorização não serão possíveis, as equipes no espaço terão que possuir um alto grau de capacidades e recursos a bordo, Diretivas para P&D em Telemedicina nestes casos necessitam de pesquisa para redefinir os requisitos tecnológicos para sistemas autônomos de assistência em saúde e desenvolvimento de dispositivos médicos compactos, sistemas de informação inte-grados e de diagnósticos assistidos por computador.

�.�.�. Telemedicina na Longa Permanência no EspaçoCom o desenvolvimento de estações es-

paciais e os ônibus espaciais, a partir da década de 70, a telemedicina evoluiu intensamente no sentido de avaliar as condições fisiológicas dos seres humanos na ausência de gravidade ex-postos a longos períodos de confinamento. O objetivo principal do projeto Mir era o estudo dos efeitos da longa permanência humana no espaço. O recorde de permanência contínua é do cosmonauta russo Dr. Valeri polyakov, que ficou 14 meses no espaço (de janeiro de 1994 a março de 1995).

Figura 14: A estação espacial norte-americana Skylab. Fonte: Nasa

�.�.�. Acidentes espaciaisVários casos de quedas descontroladas de satélites e estações espaciais

já aconteceram. O caso mais famoso é o do Skylab, a primeira estação espacial norte-americana, lançada em 14 de maio de 1973. Em 1986, um evento trági-co desferiu um grande golpe na NASA (a agência espacial norte-americana): o ônibus espacial Challenger explodiu no ar, logo após o lançamento e diante

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das câmeras e do público próximo à base, matando todos os tripulantes. Foi o pior acidente espacial da História.

�.�. RURAL, RIBEIRINHA E INDíGENAMetade da população amazônida, em especial a rondoniense, habita

em áreas isoladas e remotas como florestas densas (extrativismo), ribeirin-hos, rurais (fazendas) e reservas indígenas. Locais de difícil acesso que pos-

suem dificuldade de diagnosticar e tratar doenças mais simples, pois não existem profissionais de saúde ou médicos em centenas de quilômetros de distância. Onde a saúde desta população desassistida é difícil e requer a opinião de um especialista, mediante este meio da telecomunicação e

Telemedicina.

Os equipamentos em Telemedicina Rural devem ser pequenos, leves e por-táteis, suportando às diversas especialidades médicas, ter baixo custo para trans-ferências, ampliar as condições para educação em saúde continuada, baseado em casos reais (garantindo o anonimato dos pacientes), ampliar oportunidade de interação, integrado a outros serviços sociais: Telecomunidade, etc.

�.�.�. Acesso rural: Banda Larga e via SatéliteA banda larga via satélite chega onde as outras nem passam perto.

O EasyBand é a primeira conexão em banda larga via satélite oferecida no Brasil. pré-requisitos do satélite: um computador, uma antena receptora, um pouco maior do que as usadas por TVs por assinatura, e um modem. pagar o preço da instalação e as mensalidades. Entre a Star One, da Embratel, o Uol e a Gilat. A Star One oferece a conexão bidirecional via satélite, a Gilat oferece os equipamentos e o UOL é o primeiro provedor a disponibilizar o serviço. Oportunizará a realização download, streaming, navegação e suporte técnico. O único problema mais sério registrado nos testes da Revista Info em 2002 foi em relação ao tempo (meteorológico): uma chuva tropical amazônica deixa a conexão mais lenta e pode perder o sinal.

�.�.�. SIPAM e Telesaúde aproximam a Amazônia dos grandes centros diminuindo o isolamento da região

Quem trabalha no atendimento à saúde na Amazônia ou depende dele, ganhou em 2005 um aliado no combate ao isolamento. O projeto Telesaúde da Amazônia utilizará a rede de Telecomunicações do Sistema de proteção da Amazônia (SIpAM) para transmitir resultados de exames realizados em localidades distantes dos centros urbanos. Os exames serão recebidos e anali-sados por especialistas dos hospitais militares de Belém, Rio de Janeiro e Bra-sília, além de institutos de pesquisa que atuam na região: Fundação Oswaldo

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Cruz do Rio de Janeiro, Fundação de Medicina Tropical de Manaus e Insti-tuto Evandro Chagas de Belém. Os profissionais de saúde envolvidos terão treinamento específico e atuaram em 22 hospitais, postos de saúde, distritos sanitários especiais indígenas e institutos de pesquisa que já receberam os eq-uipamentos e programas necessários para compartilhar as fichas de pacientes, resultados de exames e laudos médicos. Segundo Moysés Cohen, coordenador do Telesaúde, o sistema estará em funcionamento pleno apenas em junho, depois de uma fase de simulações (em abril) e testes com situações reais (em maio). O SIpAM dispõe de 700 terminais de usuários nos estados da Amazônia Legal. Em cada um deles há um computador com In-tranet e um aparelho de telefone e fax. A comunicação em rede é feita via satélite. “A grande vantagem é que nós sabemos que o avanço da Telesaúde ficava restrito por falta de mecanismos de telecomunica-ção, seja pelo preço seja pela inexistência nas localidades interioranas. Com o SIpAM, nós rompemos essa barreira e conseguimos viabilizar o projeto”, comemorou Cohen.

�.�.�. Telesaúde e Teleducação - Uma Nova Visão na AmazôniaEstão sendo realizados levantamentos e estudos para que a rede de comu-

nicações do SIVAM possa ser utilizada, também, em proveito das ações de saúde na Amazônia. Um projeto piloto congregando conhecimentos de outros países, e até mesmo experiências pioneiras no Brasil em Telesaúde, busca operacionalizar suporte ao diagnóstico e o aconselhamento médico à distância com acesso ime-diato a hospitais de referência.

Este será um ganho significativo para a saúde na região amazônica, co-nectando pontos remotos aos mais avançados hospitais do país, transmitindo imagens radiológicas digitais e demais exames que requeiram a atuação dos espe-cialistas nas mais diversas áreas da saúde. Com a parceria das oito universidades federais da região Amazônica, o projeto SIVAM vai propiciar maior ação dos centros de excelência de ensino superior nas comunidades da Amazônia, com programas educacionais que podem tornar dinâmicas as atividades de ensino, melhorando o nível de professores leigos e aproximando, em tempo real, alunos e professores dos mais diversos níveis, através de Teleconferências em salas de aula virtuais. Com este passo, estarão sendo vencidas as dificuldades que as dis-tâncias da Amazônia vinham tornando insuperáveis.

Na área de Educação, um dos objetivos é implantar os Telecentros, utili-zando os meios de telecomunicações do sistema. Outra ação é o apoio a iniciati-vas das universidades nos programas de atualização e capacitação de professores, fazendo o uso das telecomunicações em salas de aula virtuais, por mais remotas que sejam essas localidades.

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�.�.�. Projeto Saúde Solidária leva médicos a RondôniaA Universidade Federal de São paulo - Unifesp viajou a Rondônia para

fazer o levantamento das condições de atendimento hospitalar. Essa foi a primei-ra ação de um convênio assinado com o Ministério da Saúde, que tem por obje-tivo reestruturar, organizar e modernizar a rede de saúde pública de Rondônia. O convênio prevê o repasse de cerca de três milhões de reais a Unifesp. Segundo o pró-reitor de Extensão da Unifesp, Manuel Lopes dos Santos, nesse projeto

SAÚDE SOLIDARIA a universidade deverá prestar assistência à população de duas formas: com a cobertura de saúde em grandes municípios do Estado, exceto a capital, porto Velho, que será feita por uma equipe médica itinerante (cirurgião, tocoginecologista, ortopedista, anestesista), e com equipes, consti-

tuídas por um clínico geral e um pediatra, que serão enviadas para outros 13 municípios menores. A Telemedicina, além da assistência direta, tem a intenção de montar um projeto de Telemedicina no Estado. Dessa forma, os médicos ron-donienses poderiam consultar via Internet profissional da Unifesp, em São paulo, para tirar dúvidas. “Esse é um subproduto que, se vingar, será mais importante que o projeto, pois o contato será permanente”, afirma o pró-reitor. A seleção dos médicos é feita pela pró-reitoria de Extensão dentre formandos da universidade e do ultimo ano de residência médica.

�.�.�. Saúde Indígena O SIpAM possui Terminais de Usuários Remotos – TURs conectados

à rede de satélites (VSAT-TUR) com os seguintes equipamentos: telefonefax, computador, impressora, no-break e IDU. São 56 terminais em Rondônia as-sim distribuídos: 17 nas aldeias indígenas da FUNAI, oito nas regionais do IB-AMA, quatro nas regionais da policia Federal e 23 nas prefeituras Municipais. Esta rede garante acesso às mais remotas regiões de Rondônia.

�.�. TELEHOMECAREO atendimento e acompanhamento de pacientes crônicos, idosos e ter-

minais em casa não é algo recente. Inúmeros programas internacionais de saúde já disponibilizam este tipo de atendimento, reduzindo os altos custos de internações hospitalares de longa permanência.

No Brasil, inúmeros convênios, como exemplo Unimed e Golden Cross, já utilizam este conceito moderno de Home Care, que é centrado no paciente em sua casa, ofertando assistência à saúde sob demanda: onde, quando e como o paciente requer.

Com a necessidade de diminuir ainda mais os custos com os profissionais que ficam à disposição destes enfermos e seus contínuos deslocamentos às casas destes enfermos crônicos, evolui com soluções Telemáticas importantes, otim-

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DR. H.R. JAKOBI

izando os procedimentos e assistência médica integral. Na casa do enfermo podem instalar-se até pequenas Estações Telemáticas que são de enorme utilidade ao manejo de pacientes crônicos cardíacos, hipertensos, diabéticos, com enfisema, como também controle e seguimento de pacientes transplantados renais, aumentando sua quali-dade de vida e reduzindo os custos de sua assistência diária. Os dados transmitidos são avaliados pela enfermeira do Centro de Atenção, arquivando-se no prontuário Eletrônico do paciente - pEp, ficando à disposição de médicos e familiares. Em caso de alterações dos valores prefixados pelo médico assistente, em algum dos parâmetros, permite a imediata comunicação do problema ou a realização dos procedimentos recomendados e oportunos.

�.�.�. Definições HomeCare

�.�.�.�. Telehealth Hom interativo - inclui o uso de em full-plex vídeo e áudio in-terativo que envolve o paciente e um profissional da saúde. Este presta serviço de atenção à saúde: avaliação, educação e dados. pode também incluir dispositivos para coletar dados clínicos do paciente e entrega ao fornecedor da saúde.

�.�.�.�. Serviço de Telefone Fixo - linha de telefone analógico.

�.�.�.�. Telemonitoring - inclui a coleção de dados clínicos e transmissão de tais dados entre um paciente lá na residência e um cuidado de saúde fornecendo completamente uma relação remota de modo que o fornecedor possa conduzir uma clínica revisão de tais dados ou fornecem uma resposta que se relaciona aos dados. Isto inclui uso do automatizado laboratório ou o outro equipamento de monitoração da saúde, assim como a entrada manual de dados.

�.�.�.�. Self-Monitoração - uso periódico e programado de um dispositivo pelo paciente para obter dados clínicos que são usados pelo paciente para medir seu próprio status de saúde. Geralmente os dados medidos incluem a pressão de sangue, glicose, peso e temperatura.

�.�. A CENTRAL DE REGULAçãO DE CHAMADAS MéDICAS CALL CENTERUm Call Center de Chamadas Médicas apresenta uma nova sistemática na as-

sistência médica. Trata-se de um centro com recursos de alta tecnologia, onde aten-dentes treinados, vinculados a critérios de qualidade e segurança no atendimento, proporcionando respeito aos preceitos da ética médica e da conduta profissional.

Informações obtidas de manuais médicos, bases de dados e enciclopé-

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dias de saúde complementam um sistema Dataware (Base de dados) com as informações disponíveis no computador Workstation para que a atendente\enfermeira possa assegurar um completo nível de acesso à informação que será consultada e passada para o paciente.

Existem muitas possibilidades de executar atendimentos clínicos, ad-ministrativos e comerciais que podem ser implementadas no Call Center de Chamadas Médicas, na área de ligações entrantes inbond tais como a triagem

inicial do paciente, ou seja, a seleção do melhor recurso ou profissional disponível no sistema de saúde para atender a uma determinada situação; a pré-autorização para uso de recursos do sistema de saúde (serviços de emergência, pronto-atendimento, internação, diagnóstico, etc.); o geren-

ciamento centralizado de central de vagas hospitalares, referência e con-tra-referência, a prestação de informações sobre problemas de saúde mais comuns, medicamentos, médicos e clínicas conveniadas, benefícios, paga-mentos e mudanças cadastrais do convênio do paciente; o recebimento de queixas e reclamações sobre atendimento e o sistema de saúde, etc.

O Call Center de Chamadas Médicas é também usado em todo mundo como uma hotline em determinadas especialidades (por exemplo: pediatria), usada para orientar o familiar de um paciente em situações em que se deseja diminuir a ne-cessidade de recorrer a um recurso do sistema de saúde, e que pode ser resolvido pela simples atenção orientativa de um profissional da área.

Também podem prestar atendimentos a pedidos de uso do sistema de farmácia (envio de medicamentos e outros recursos diagnósticos), solicitações de remoção e transporte de pacientes, e outras aplicações inerentes à atividade.

O importante é que o Call Center de Chamadas Médicas é visto hoje como uma ferramenta adicional para o gerenciamento e otimização de recur-sos. Como tal, o Call Center de Chamadas Médicas traz um excelente retorno para os sistemas de saúde que o adotam, proporcionando economia de custos, serviços diferenciados e um grande grau de satisfação do paciente.

O melhor é que em relação às outbound chamadas de saída, muitas aplicações adicionais são possíveis, como a comercialização de planos ou mudança de planos de saúde upgrade, os contatos com médicos e profission-ais de saúde, e o seguimento de pacientes em condições especiais (pacientes pós-cirúrgicos que receberam alta recentemente, imobilizados, com doenças crônicas, etc.). pode também ser usado para a avaliação de resultados de ações médicas, levantamentos epidemiológicos, pesquisas de mercado, índice de satisfação do cliente (ISA), a comunicação de novos serviços e programas educacionais para pacientes, eventos etc.

Sistemas de Distribuição Automática de Chamadas (DAC) permitem otimização do tempo de atendimento e ocupação do tempo do operador, tais como distribuição adaptativa de carga em chamadas entrantes inbound, e até sistemas de discagem preditiva nas chamadas.

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�.�.�. Para quem são os resultados?Todos os participantes de um Call Center de Chamadas Médicas, sejam

pacientes, médicos, hospitais e os convênios, se beneficiam da operação bem realizada do sistema.

Os pacientes têm acesso a uma verdadeira biblioteca de informações sobre saúde e medicina, 24 horas por dia. Isso certamente leva a um aumento da quali-dade do atendimento médico, ajudando o profissional de saúde na atenção posterior, seguimento clínico, identificação de problemas, alertas, etc. e a uma redução no número de consultas desnecessárias de emergência. Es-tima-se, por exemplo, que nos USA, 50% das visitas aos prontos-socor-ros poderiam ser evitadas utilizando-se outros recursos, ao mesmo tempo em que caracterizada a necessidade pode ser implementado um status de pré-aviso da situação para antecipação de recursos especiais que venham a ser necessário. para exemplificar: o uso inadequado do sistema de saúde no USA gera despesas de mais de sete bilhões de dólares.

Com a utilização do Call Center de Chamadas Médicas, ocorre uma di-minuição na carga de atendimento dos profissionais de saúde, uma vez que cerca de 40% de todos os acessos ao sistema de saúde são feitos puramente pela neces-sidade de informações, e facilita-se a comunicação ao médico, clínica ou hospital, de dados médicos e administrativos sobre o paciente, antecipadamente à consulta ou internação, agilizando o atendimento.

O Call Center de Chamadas Médicas, por manter contato com a população de pacientes, permite armazenar e disponibilizar rapidamente informações atu-alizadas, clínicas e administrativas, sua evolução, demandas sazonais, perfis de uso de recursos, etc.

para os planos de saúde e seguradoras, há uma comprovada redução dos custos de atendimento direto, por causa da triagem e otimização dos recursos (adequação ao tipo e severidade do problema), com aumento da qualidade do atendimento e do grau de satisfação do cliente, devido às informações sobre auto cuidado de saúde, bem como a redução no número de atendimentos de urgência (despachos de ambulâncias, remoções de pacientes, etc.) e as economias no uso inadequado de exames, de tempo precioso da mão de obra dos médicos e outros profissionais de saúde, liberando-os de atividades afins exclusivamente de infor-mação, aumentando sua produtividade.

Uma Central de Regulação de SAMU (portaria n. 2.048/MS, SAMU, Anexo Cap. II.) é constituída no mínimo destes hardwares: computador, im-pressora, nobreak, estabilizador, mesas de regulação (5), transceptor fixo FTL 2011 (450 VHF, 40 W, faixa comercial), torre alto suportada (vento até 250 Km/h com 20 m de altura), aparelhos de telefones (6 unidades 0800), Antena Vertical Brasilia III para VHF (144/148 MHz/136-174) e fonte de alimentação (110 x 13, 8V – 20A). O preço aproximado de investimento é de R$ 45.000,00 a 50.000,00.

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�.�. A TELECONSULTA E AS ESTAçõES TELEMÁTICASRealizar consultas a distância é, sem dúvida, um ramo de grande apli-

cabilidade em Telemedicina. Existem áreas na medicina que a utilizam rotineira-mente. A Telerradiologia é o envio de imagens radiológicas digitais a distância. No campo militar está comprovado o valor da transmissão de tomografias com-putadorizadas e ressonâncias magnéticas com excelente qualidade de imagens. O envio de imagens de patologia para uma segunda opinião também está amp-

lamente aceito, assim o patologista pode mover e selecionar a melhor imagem usando telecomandos, a precisão diagnóstica é muito mais alta.

Desta maneira, a interatividade toma um papel importante na Telecon-sulta. A teleconsulta permite diminuir o número de remissões de pacientes

para consultas e manejos especializados. Isto se traduz em diminuição dos cus-tos de traslado e aqueles provenientes da usual conduta de repetir os exames na instituição que recebe o enfermo.

Teleassistência: o intercâmbio de informações de especialistas online ou offline. A Teleconsulta envolve, na maioria dos casos, a troca de informações e exames complementares pelo sistema, ampliando o conceito de consulta oral ap-enas. Avaliação de ECG, radiografias, ecografias, etc. Transmissão eletrônica de ECG, em situações de emergência, durante o traslado desde casa. podemos obter uma segunda opinião diagnóstica com um médico especialista que se encontra num hospital de modo central, em outra localidade nacional ou internacional.

Estações Telemáticas: é de enorme utilidade o manejo de pacientes crônic-os cardíacos, hipertensos, diabéticos, com enfisema pulmonar, e incluso no con-trole e seguimento de pacientes transplantados renais, aumentando sua qualidade de vida e reduzindo os custos de sua assistência cotidiana. Os dados transmitidos são avaliados informaticamente e pela enfermeira do Centro de Atenção, ar-quivando-se no histórico clínico do paciente, ficando à disposição dos médicos e familiares. Em caso de alteração sobre os valores prefixados pelo seu médico em algum dos parâmetros, permite a comunicação imediata do problema ou a realização das atuações oportunas.

�.�.�. Estação Médica DigitalA Disciplina de Telemedicina da Faculdade de Medicina da Univer-

sidade de São paulo (FMUSp) apresenta, no dia 10 de junho, às 14 horas, durante a abertura da Hospitalar 2003, na ExpoCenter Norte, em São paulo, um projeto da Estação Digital Médica, uma ação integrada entre instituições para criação de uma rede logística, destinada a otimizar os recursos de saúde através da disponibilização de teleducação interativa e teleassistência, base-ada em Videoconferência e Internet. A Estação ficará localizada no pavilhão Vermelho, num stand de 220 metros quadrados, e terá a participação da Esc-ola politécnica da USp e do INCOR (Instituto do Coração). Segundo o prof. Dr.

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György Böhm, titular da Disciplina de Telemedicina e presidente do Conselho Brasileiro de Telemedicina e Telessaúde, a Estação Digital Médica é uma pro-posta de educação continuada e transmissão de eventos médicos à distância. A idéia é integrar instituições de educação médica, hospitais e profissionais da saúde, democratizando o conhecimento e otimizando recursos. “Com essa iniciativa, possibilitaremos às regiões mais distantes do Brasil o acesso à in-formação e à tecnologia, somente disponíveis nos grandes centros”, ressaltou Böhm, que fará a palestra de abertura sobre o tema “Telemedicina e Saúde no Brasil”, com transmissão para as cidades de Rio Branco, Fortaleza e Curitiba.

A Disciplina de Telemedicina foi implantada na Faculdade de Medic-ina da USp, em 1998. Trata-se de uma nova especialidade médica que tomou dimensões globais com a utilização da Internet e Web no conjunto das ações de saúde, envolvendo a medicina assistencial, a pesquisa, a educação e a atualização na área da saúde. A Escola politécnica da USp possui um Núcleo de Telemedicina em seu Laboratório de Sistemas Integráveis, que atua na pesquisa e desenvolvimento de sistemas integrados e suas aplicações na prática da saúde à distância.

Dentre os projetos, destacam-se simuladores de procedimentos invasivos baseados na realidade virtual, servidores de informação em saúde e a rede ON-CONET de apoio ao tratamento do câncer infantil. O INCOR vem desenvolvendo, com apoio dos órgãos de fomento à pesquisa (Fapesp, CNpq e Finep) e da Funda-ção zerbini, projetos na área de Telemedicina. O objetivo principal desses esforços é oferecer os recursos tecnológicos necessários para, de maneira eficiente, per-mitir a transmissão de informações médicas, tais como sinais, imagens e video-conferência, possibilitando ações em Medicina à distância.

�.�.�. Pacientes consultam outros médicos sem sair de casa As vantagens para o paciente também saltam a vista. por exemplo,

se existe um problema de saúde que os médicos locais têm dificuldade de diagnosticar, ou não existem médicos em áreas remotas (reservas indígenas, rurais, florestas, ribeirinhos) ou um caso difícil em que se requer uma segunda opinião de outro especialista, mediante este meio de comunicação simultânea e de dupla via, o paciente pode contar com a opinião de médicos estrangeiros sem ter que sair de casa.

�.�.�. CEDIMATNa República Dominicana o CEDIMAT disponibiliza um importante

serviço de Telemedicina que oferece CEDIMAT, é que, se no país não há um especialista em determinada área, o paciente pode ter acesso a uma consulta a distancia, através do sistema. ‘‘Encontramos a clínica e o médico e marcamos

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uma Teleconferência em hora e dia marcados, para que, desde a República Dominicana, o paciente possa interatuar com o especialista no exterior’’, diz seu diretor Dr. Spraker. Neste tipo de Teleconsulta ou Teleconferência, o paci-ente sempre está acompanhado por um médico dominicano, já que o primeiro geralmente não conhece os termos médicos.

Entre as instituições que atualmente têm alianças estratégicas com o CEDIMAT para aproveitar os sistemas de Telemedicina ou Teleconferências.

Dentre esta última está o Hospital japonês Aybar, o Hospital Materno In-fantil de la Plaza de la Salud y las universidades Unibe y Utesa.

�.�.�. HealthNet – Telemedicina em PernambucoO HealthNet surgiu como parte de um projeto maior, o Recife ATM, o

qual tem por objetivo a instalação, manutenção e estudo de uma rede de alta velocidade ATM no Recife. O Recife ATM visa, também, o desenvolvimento e estudo de aplicativos que utilizem esta rede. Dentre as áreas de aplica-ções encontram-se a Educação à Distância, Sistemas de Geoprocessamento e Sistemas de Telemedicina. O HealthNet é uma aplicação de Telemedicina. Mais especificamente, ele dá suporte ao Telediagnóstico e à segunda opin-ião médica. O HealthNet visa à melhoria da prestação de serviços de saúde em áreas distantes e carentes, além de permitir implantar um processo de cooperação médica entre grandes centros especialistas. Estão envolvidos di-retamente neste projeto os grupos de Telemedicina e de gerência de redes do Recife ATM, o Centro de Informática (UFpE), o Setor de Tecnologias da Informação em Saúde (TIS) do Laboratório de Imunopatologia Keizo Asami (LIKA), o Hospital das Clínicas da UFpE e o Real Hospital português (RHp) de Beneficência em pernambuco. O Hospital das Clínicas e o Hospital português fazem parte do que chamamos de “Rede Integrada de Cooperação em Saúde”. Interligados pela rede de alta velocidade, eles farão uso do serviço de segunda opinião médica fornecido pelo HealthNet. O HealthNet, contudo, vai além do escopo da Rede ATM. Um de seus objetivos é poder levar o conhecimento médico especializado a locais distantes e de poucos recursos.

Hospitais e postos de saúde de Recife e do interior pernambucano poderão solicitar serviços de Telediagnóstico ao Hospital português ou ao Hospital das Clínicas, conectando-se a eles inicialmente via linhas ISDN e posteriormente pela Internet.

A arquitetura do HealthNet é suficientemente modular e genérica para ser facilmente adaptada a maioria das especialidades médicas. Inicialmente, adaptamos o HealthNet à área de cardiologia materno-fetal. A escolha desta área justifica-se pela sua importância na saúde pública. O diagnóstico em tempo hábil de doenças cardíacas em fetos e neonatos permite a definição da melhor conduta de tratamento.

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Arquitetura:

Figura 15: HealthNet: um sistema integrado de telediagnóstico e segunda opinião médi-ca. Sp, 2004. FONTE: KARINA, Ana. HealthNet.

Tabela 02. – Escopo do HealthNet Fonte: KARINA, Ana. HealthNet.

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�.�.�.�. Aplicativo HealthNet TelediagnósticoFoi construído um aplicativo HealthNet capaz de enviar dados ao Hospital

da Rede Integrada requisitando serviço de Telediagnóstico e receber o diagnóstico dado pelo médico especialista. O aplicativo foi desenvolvido em Delphi, pois é um ambiente de programação RAD o qual possui facilidades, como o acesso a componentes já prontos. Estes componentes permitem a captura de vídeo, a visu-alização de vídeos em diversos formatos, a integração facilitada a bancos de da-

dos via ODBC, além da facilidade no desenvolvimento da interface gráfica. Os dados que são recolhidos pelo médico e inseridos no aplicativo são: imagens e vídeos, como raios X e ultrassom; resultados de testes, como ECG; acres-centam-se, ainda, dados de identificação, sinais e sintomas, histórico do pa-

ciente (anamnese) e resultados de exames físico e laboratoriais. Este conjunto de informações é necessário para o estudo de caso por especialistas, produzindo diagnósticos e condutas de tratamento.

�.�.�.�. Sistema HealthNet Segunda OpiniãoFoi construído um sistema com interface web através do qual os médi-

cos da rede integrada poderão visualizar os dados do paciente em Telediag-nóstico, inserir o seu parecer e requisitar o serviço de segunda opinião médi-ca. As páginas do sistema, escritas em HTML, são construídas dinamicamente. Os serviços são realizados através de servlets, que se utilizam conexões JDBC para acesso a base de dados. para viabilizar a apresentação das páginas Web e a utilização dos servlets, está sendo utilizado o Web Server Apache 1.3.19 com o TomCat 3.2 e o JDK 1.2.2.

O sistema construído é orientado a objetos e está sendo organizado em camada1, a fim de se obter maior mantenabilidade e portabilidade. para viabilizar a visualização dos vídeos através do browser foi utilizado a ApI JavaTM Midea Framework. Os objetos da camada de distribuição estão sendo construídos em Java com a utilização da plataforma de distribuição CORBA. A implementação do CORBA que está sendo utilizada é a VisiBroker.

�.�.�.�. O Sistema IDVida - o médico é o computadorSem interface humana, o sistema IDVida gerencia, online, informações

sobre a saúde das pessoas. “Maria de Lurdes”, pelo menos três vezes por se-mana, precisa medir o nível de glicose no sangue e trocar uma idéia com o médico para saber se é necessário fazer alguma alteração de medicamento ou tomar outra providência. Ela está entre os 60 mil usuários do IDVida (www.idvida.com.br), serviço que gerencia, online, os dados de saúde dos usuários e é oferecido a empresas, convênios médicos, hospitais e escolas, ao custo de cinco reais por pessoa.

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Quem atende é o computador, que faz uma série de perguntas e inter-preta as respostas dela por meio de uma tecnologia de reconhecimento de fala. O sistema cruza as informações e o índice de açúcar com o perfil da pa-ciente e os parâmetros fornecidos pelos médicos, tudo armazenado no banco de dados SQL Server. Em seguida, dispara um e-mail para o especialista que acompanha o caso. Ela não gosta de falar com a máquina, mas diz que vale a pena. “Quando há alguma alteração no nível de açúcar, um enfermeiro de verdade me liga e dá as orientações”, diz Maria de Lurdes, que já che-gou a acionar o serviço três vezes num único dia.

Cada usuário do IDVida tem um número pessoal e intransfer-ível e leva no bolso um cartão de plástico com o endereço online do serviço e um telefone 0800. O número individual dá acesso a qualquer pessoa, via Internet ou por telefone, aos dados sobre a saúde do paciente e outras características que, em situações de emergência, podem ser fundamen-tais, como doenças crônicas, tipo sanguíneo e convênio médico.

O processo é sempre eletrônico e leva exatamente as mesmas informa-ções para celular, telefone fixo e e-mail.

A solução da IDVida é toda web, feita em linguagem Visual Basic. Net e alimentada na internet pelo próprio usuário, por alguém autorizado por ele ou por seu médico. Tudo é gerenciado em bancos de dados SQL. O sistema de reconhecimento de voz, desenvolvido pela empresa paulista Voxideas, inter-preta a dicção e traduz tudo em dados.

�.�. O TELEDIAGNóSTICO No Telediagnóstico são realizadas consultas remotas sobre informações

médicas do paciente e um posterior atendimento para fins de diagnóstico. Geralmente ocorrem em tempo real, por meio de intercâmbio de texto, áu-dio, imagens estáticas (como radiografia, ECG) e vídeo entre dois pontos. O Sistema de Segunda Opinião Médica pertence a essa modalidade, assim como o suporte dado por centros médicos mais especializados a postos de saúde remotos, pequenos hospitais rurais, prisões, locais isolados (plataformas petrolíferas, por exemplo), locais móveis (aviões, navios), fronts de guerra, locais de sinistros e epidemias, e muitos outros.

A consulta remota, em base de dados, ao registro do (e) paciente(s) também é usada atualmente com a finalidade de diagnosticar, pois permite recuperar informações multimídia sobre ele e proporciona o seu acesso de qualquer parte do mundo, utilizando-se um método denominado store and forward (armazena e envia).

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�.�.�. A alta velocidade se infiltra em hospitais e laboratórios do paísA banda larga já abrevia distâncias nos hospitais brasileiros. pouco importa se

o paciente está em São paulo, no Rio ou numa pequena cidade no interior de Rondô-nia. por meio de conexões de alta velocidade, médicos de vários hospitais estão re-alizando Videoconferências, com direito de transmissão de imagens de exames como tomografia e ressonância magnética. Eles discutem casos clínicos, definem diagnósti-cos e tratamentos e até participam de cirurgias a distância. A Videoconferência em banda larga também se transformou em recursos de capacitação e atualização pro-

fissionais na medicina – algo geralmente inacessível para quem está longe das grandes cidades. Nos casos mais complexos, ainda dá a oportunidade de ouvir a segunda opinião de especialistas de hospitais em outros países.

O Instituto Materno Infantil de pernambuco (Imip), por exemplo, iniciou um programa de Telemedicina em outubro de 1998, de oncologia pediátrica, com o Dr. St. Jude Children´s Research Hospital, de Memphis, nos Estados Uni-dos. Até então, este programa era fornecido por telefone e por e-mail.

O Imip instalou um sistema de Videoconferência que passou a ser usado na discussão dos casos com os especialistas e, também, no treinamento e na atu-alização de sua equipe médica. Seis linhas ISDN (rede digital de serviços integra-dos), cada uma com 128 Kbps – o que dá um suporte total de 768 Kbps. “É uma velocidade que oferece boa qualidade de imagem, similar à da televisão comum”, afirma pedrosa.

A conexão é estabelecida sempre que há necessidade de uma segunda opinião no diagnóstico ou no tratamento a ser ministrado a um paciente. Os casos de cura de leucemia, por exemplo, aumentaram de 29%, em 1997, para 70%, em 2003, e os de linfoma, de 44% para 83%, no mesmo período. Claro que esse salto todo não pode ser atribuído apenas à melhoria da comunicação com o hospital americano, mas que teve um peso, teve. Além das discussões de caso, o sistema de videoconferência vem sendo usado para transmissão de cirurgia para o Hospital St. Jude, para que seus especialistas possam orientar os médicos do Imip durante o procedimento.

�.�.�. Segunda Opinião MédicaO Hospital Sírio Libanês, de São paulo, também começou sua experiên-

cia em Telemedicina em 1998 – e pela área de oncologia. A princípio foi voltada para o ensino a distância.

Usando os recursos de Videoconferência inclusive para transmitir ima-gens de exames de radiologia e patologia. “Assim, os pacientes não precisavam mais viajar para ter uma segunda opinião ou receber o tratamento adequado”, diz o doutor Frederico perego Costa, diretor do programa de telemedicina do Centro de Oncologia do Sírio Libanês. As conexões, de linhas digitais ISDN, com velocidade de 512 Kbps a outros hospitais do Brasil, tanto na avaliação de casos de pacientes com câncer como no treinamento de médicos a distância.

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Acabou fechando parceria com a Conexão Médica, que funciona como emissora de TV Ip dedicada à transmissão de conteúdo médico, via satélite. “A vantagem é que o material é produzido no formato Ip, usado na internet, e pode ser recebido em qualquer lugar do Brasil, em qualquer micro com Windows Me-dia Player”, diz Costa.

A banda larga permitiu criar uma comunidade médica e democratizou a informação. “Um médico de Rondônia ou do pará, por exemplo, pode assistir às reuniões e até fazer perguntas aos especialistas daqui”, afirma Costa.

Raul Cruz Lima, presidente da Conexão Médica, afirma que 40% dos programas transmitidos pela emissora são interativos. para fazer perguntas ou comentários, os médicos que estão assistindo ao programa – que pode ser um curso, palestra, congresso, discussão clínica ou até uma cirurgia – usam telefone, fax, e-mail, e, principalmente (99% dos casos), celular. Isso porque, para não elevar os custos, a Conexão adotou o sistema unidirecional de transmissão por satélite. A velocidade atinge 750 Kbps. Todo conteúdo produzido pelos parceiros é codificado, compactado e transformado em streaming de vídeo, antes de ser enviado para o satélite. Nos pontos de recepção, um roteador ligado à antena parabólica de satélite decodifica os sinais e os envia para o computador ou para a rede do hospital.

A Conexão usa dois canais alugados do satélite holandês New Skies, de banda C, que cobre toda a América Latina e parte da Europa. Um deles fica 24 horas no ar, o outro é usado na transmissão de eventos especiais.

O serviço hoje atinge de 35 mil a 40 mil médicos em todo o país, nas 130 instituições assinantes – que pagam uma taxa de R$ 1.500 reais por mês.

Centro de Medicina Diagnóstica Fleury – sistema de arquivamento e co-municação de imagens médicas em formato digital – Picture Archiving And Communication System (pacs). Ficam armazenadas e disponíveis para consulta, em alta resolução, de qualquer terminal do Fleury ou da Internet.

“Esse sistema facilita o diagnóstico e uma eventual segunda opinião e evita o deslocamento dos especialistas entre as unidades”, afirma Teresa Sacchetta.

O Fleury instalou uma rede de fibra óptica na unidade onde está o servidor do pacs, comunicam-se com esse servidor por meio de links de fi-bra óptica, rádio ou Frame Relay, em velocidade que variam de 2 Mbps a 30 Mbps. Essas conexões também são usadas em outras aplicações de banda larga, como Videoconferências e transmissão de aulas multimídia.

�.�.�. Terabyte de imagens “As imagens de exames são integradas aos dados do paciente e outras

informações clínicas, como medicação e resultados de tratamentos e ficam disponíveis para o médico, no prontuário eletrônico”, explica Marco Antônio Gutierrez, diretor de TI do Incor.

O hospital investiu na rede local padrão Gigabit Ethernet, cujo backbone

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de fibra óptica atinge 2 Gbps. As estações – cerca de mil – distribuídas pelos dez andares do prédio comunicam-se com a rede numa velocidade de até 100 Mbps. Além disso, o INCOR tem um link Speedy Business, de 1 Mbps, para conectar o prédio principal ao hospital auxiliar. Segurança da comunicação, o INCOR adotou uma solução de rede privada virtual (VpN), baseada em Linux.

O Instituto do Coração também está investindo em uma rede sem fio em banda larga, baseada em Wi-Fi, com velocidade de 11 Mbps. A intenção é dar mobilidade ao

médico, para que ele possa ter acesso aos prontuários eletrônicos de qualquer ponto do hospital – em especial do próprio leito em que o paciente está internado.

�.�.�. Rede de � GbpsNo Hospital Israelita Albert Einstein, hoje as imagens de exames geradas

pelos equipamentos de tomografia, ressonância magnética, medicina nuclear e raios X, que ficam armazenadas no servidor pacs, têm o acesso limitado a alguns médicos. A interligação entre esses equipamentos, o servidor pacs e as estações de trabalho (o hospital tem 1700 micros no total) é feita por uma rede local de 1 Gbps. Com a nova geração, as imagens ficarão disponíveis para todo o corpo clínico e também para os médicos de fora cujos pacientes vêm fazer exames no Einstein. O hospital também vai implantar um novo sistema de informações radiológicas (Radiology Information System, ou RIS) para integrar as imagens de exames com outros dados, clínicos e pessoais, sobre o paciente, em um prontuário eletrônico único.

Outros projetos na área de telemedicina em desenvolvimento no Brasil mostram que a banda larga será cada vez mais usada para melhorar o aten-dimento de pacientes em todo o país – especialmente em regiões mais caren-tes. E isso tanto pelo uso da videoconferência para discussão de diagnóstico e tratamentos entre especialistas como para a capacitação profissional dos médicos. O Ministério da Saúde, por exemplo, está financiando o projeto da Rede de Telessaúde, que hoje interliga quatro municípios do Estado de per-nambuco – Recife, Cabo de Santo Agostinho, Camaragibe e Igarassu – por meio de linhas ISDN, com velocidade média de 384 Kbps, instaladas pela Telefomar. “O objetivo é melhorar a capacidade de decisão das equipes de saúde desses núcleos, evitando o encaminhamento de casos sem muita com-plexidade para os grandes centros médicos”, diz Magdala de Araújo Novaes, coordenadora do Núcleo de Telessaúde da Universidade Federal de pernam-buco (UFpE), responsável pelo projeto. A meta do ministério, que pretende expandir o projeto para todo o país, é atingir o índice de 85% de solução dos casos na cidade do paciente.

Magdala coordena ainda o grupo de Telesaúde do Infravida, outro pro-jeto de segunda opinião em diagnóstico – porém, de casos mais complexos, que exigem a participação de especialistas – que vem sendo desenvolvido

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pelo Centro de Informática da UFpE, em colaboração com as universidades da Bahia, Rio Grande do Norte e paraíba. O Infravida deverá usar a infra-estru-tura da Rede Nacional de Ensino e pesquisa (RNp, a rede de Internet em alta velocidade) nas Videoconferências.

O Laboratório de Sistemas Integráveis (LSI) da Escola politécnica da UpS também pretende usar a rede RNp, em parceria com a Escola paulista de Medicina, o Instituto Edumed (Educação à Distância em Medicina) e a Socie-dade Brasileira de Oncologia pediátrica. Segundo Adilson Yuuji Hira, gerente de projetos do núcleo de Telemedicina do LSI, a intenção é evitar deslocamentos para tratamento em outras cidades e aumen-tar os índices de cura – que em São paulo chegam a até 80%, mas em regiões mais distantes do país são bem menores. O projeto deve começar até o fim do ano. Com seis hospitais, localizados em Rondô-nia, Amazonas, piauí, Espírito Santo, Santa Catarina e no Distrito Federal. O objetivo é chegar a 58 hospitais em todo o país. “Haverá transmissão de videoconferência e de informações multimídia, como imagens de tomografia e exames de ressonância magnética”, diz Hira.

�.�.�. No laboratório Fleury, os médicos podem dar diagnósticos remotamenteA rápida emissão do laudo e do diagnóstico pode evitar complicações

e até salvar a vida de uma pessoa. O médico radiologista Carlos Matsumoto, coordenador do pacs (Sistema de Armazenamento e distribuição eletrônica de imagens médicas) do Fleury. Assim que o exame termina, as imagens são automaticamente enviadas (via rede de fibra óptica de 1 Gbps) para o servidor do pacs, também uma máquina com Windows 2000 e banco de dados SQL Server, equipada com juke-box de DVDs com 4 TB de capacidade. É nesse ser-vidor que o Fleury guarda todos os exames baseados em imagens: tomografia, ultrassonografia, ressonância magnética, raios X, medicina nuclear, por ex-emplo, que ficam disponíveis on line por dois meses. Depois, são transferidos para os DVDs da juke-box. Em sua casa, Matsumoto tem um Pentium 4 de 2,2 GHz, com 1 GB de memória, monitor de 19 polegadas e placa de vídeo de 128 MB. Ele acessa as imagens do pacs e emite os laudos à distância por meio de conexão Speedy de 450 Kbps. “Como trabalhamos com compressão de imagens de até 80%, essa largura de banda é suficiente”, afirma.

�.�0. A TELEPATOLOGIA A Telepatologia, um serviço o qual se pode oferecer a pessoas em outras lati-

tudes analise as amostras de laboratório que não podem ser analisadas em sua cidade, sem ter que enviar fisicamente as amostras, de tal forma que estas são analisadas em forma simultânea por pessoal daqui e de lá. A forma de fazê-lo é simplesmente ‘‘televisando’’ as amostras, ao vivo e direto, estas estarão sendo analisadas com o

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microscópio. A vantagem adicional é que se obtém, em forma simultânea, várias análises da mesma amostra, e podem trocar opiniões a respeito.

As Teleconsultas “diferidas”, por complexas que sejam as imagens e grandes seus arquivos, hoje não oferecem problemas técnicos e unicamente é necessária a informação – divulgação de sua localização na Web e a generalização de suas con-sultas, especialmente em patologias complexas ou de escassa freqüência (Neuropato-logia, transplantes, ME, Imunohistoquímica, analise de imagem, etc.).

Nestas linhas de aplicação resulta de especial interesse o acesso aos “bancos de imagens”. Com eles se oferece uma cômoda e barata “formação continuada” em patologia e um inestimável “companheiro” para os especialistas de pequenos hospitais municipais que trabalham isolados e são outro meio de fácil consulta.

Às vezes possibilitam reuniões científicas a grupos mais amplos; inclui a re-alização de sessões anatomoclínicas interativas, via Teleconferência. Deste modo, a Telemedicina acerca, hoje em dia, aos clínicos e “generalistas” de pequenos hospitales, sem Serviço de Anatomia patológica, as peculiaridades desta especialidade.

�.��. A TELERADIOLOGIA A Telerradiologia pode ser definida como a transmissão de imagens ra-

diológicas de uma região geográfica a outra, através de redes de comunicações, para os propósitos de interpretação e consulta. Um sistema de Telerradiologia consiste de uma sessão de aquisição de imagens e uma sessão de estudo de ima-gens e interpretação, conectada através de um sistema de comunicações.

Através da Telerradiologia se podem enviar imagens de angiografias, Raios X e outros, de um paciente a outro local do planeta, e o médico pode fazer consultas. Desta forma, os especialistas de outros lugares podem contribuir e enriquecer o diagnóstico dos pacientes. Através do mesmo sistema, também se podem enviar sinais vitais dos pacientes, como eletrocardiogramas, os registros de pulso e a temperatura corporal.

As imagens dos pacientes são codificadas eletronicamente em um formato digital na sessão de aquisição de imagens, logo são enviadas através do sistema de comunicações e recebidas, vistas e possivelmente armazenadas na sessão de estudo de imagens.

�.��.�. Até Raios X tem vez na WebExames médicos complexos, baseados em imagens, já circulam pela

Internet. O Centro de Medicina Diagnóstica Fleury e pelo Hospital Albert Ein-stein, ambos de São paulo. Desenvolvendo projetos de Teleradiologia, os dois trabalham na implementação de tecnologia capazes de transmitir e armazenar exames médicos como raios X, tomografia, ressonância, ultrassom e endosco-pia. Fleury criou uma rede de fibra óptica com velocidade de 1 Gigabit.

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�.��.�. Terabytes de dadosO armazenamento de todos os arquivos no Fleury é feito num storage

com capacidade para 4,2 terabytes, usando o protocolo de armazenamento Dicom (Digital Imaging and Communications in Medicine). podem ser com-primidas no formato JpEG loss-less, que permite guardar as imagens num CD convencional e entregá-lo ao paciente ou ao médico. O especialista em me-dicina fetal Sang Choon Cha relatou: “Antes eu tinha de esperar um exame chegar por fax ou cancelar consultas porque a imagem não estava boa. Agora posso visualizá-la pela Internet junto com o meu paciente”.

Em formato JpEG no padrão lossly, que tem resolução bem menor, é rapidamente visualizado por usuários de banda larga. Além da facilidade de análise e tráfego dos exames, o uso das imagens digi-tais é capaz de trazer uma economia de até 72% no custo dos exames. “Além de não precisar fazer a revelação em filme, caso um raios X não fique per-feito, é possível refazê-lo na mesma hora sem ter um grande prejuízo”, afirma Soares.

Sistema de distribuição por PACS – Picture Archiving and Communi-cation Systems. Ela vai sendo carregada à medida que o médico pede mais detalhes, como se fosse um streaming. É o chamado Picture on Demand.

A Telerradiologia tem um grande número de aplicações. Um especial-ista, com um sistema radiológico digital pode proporcionar consultas de um lugar remoto diretamente ao paciente ou aceder a seus dados eletrônicos. Um sistema Telerradiológico pode ser utilizado para que os cirurgiões pos-sam revisar radiologias pré e pós-operatórias de enfermos. Também permite aos médicos da atenção primária de saúde reunir todos os dados do paciente, incluindo as radiografias, para enviá-las aos especialistas através de video-conferência, evitando o deslocamento desnecessário do paciente e acelerando a terapia. Outras aplicações são os serviços de segunda opinião médica, e a fácil intermediação dos serviços de radiologia, logrando uma economia na organização dos sistemas de interpretação diagnóstica e uma redução de custos através da competência de serviços. Os aspectos mais importantes da Teleradiologia são seus custos e sua eficiência clínica.

Elementos Básicos de um Sistema Telerradiológico: aquisição de ima-gens, sistemas de visualização, rede de acesso e sessão de interpretação.

O tamanho das imagens depende diretamente da resolução necessária ao bom diagnóstico clínico. Vejamos, como exemplo, quadro abaixo:

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Tabela 03: Relação tipo de exame, resolução de imagem e tamanho do arquivo.Fonte: “Teleradiologia” Autor: C.RUGGIERO. DIST-Departamento de Informática,

sistemática y telemática. Universidad de Génova. Italia

�.��.�. The Cyclops Project – Rede de Ensino e PesquisaSoluções de alta tecnologia com baixo custo para a medicina, essa é a

proposta do projeto Cyclops, uma colaboração binacional entre Alemanha e Brasil. Áreas como banco de dados de imagens médicas, Telemedicina e work-flow médico-hospitalar. Em 1993, na Universidade de Kaiserslautern.

Atualmente o projeto Cyclops conta com a participação de grupos de pesquisa em sete universidades brasileiras, quatro universidades alemãs, além de três hospitais universitários, três clínicas privadas e dois hospitais públi-cos, distribuídos entre Brasil e Alemanha. A colaboração é financiada pelo CNpq, Sociedade Alemã de pesquisas Aeroespaciais (DLR) e Sociedade Alemã para Matemática e processamento de Dados (GMD).

De acordo com o coordenador do projeto no Brasil, professor Aldo von Wangeinheim, do Departamento de Informática da UFSC, o grande diferencial do Cyclops é o baixo custo das tecnologias oferecidas. Raios X, ultrassonogra-fia, ressonância magnética, tomografia computadorizada e medicina nuclear.

�.��.�. Teleconferência radiológica É a sala de laudo virtual que permite conferências médicas pela Internet.

O objetivo desta sala de laudo virtual é colocar médicos em contato para a dis-

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DR. H.R. JAKOBI

cussão de exames radiológicos, seja para uma segunda opinião, seja para diag-nóstico remoto, seja para avaliação com cirurgiões ou em caso de necessidade de tomada de decisões acerca de que tipo de tratamento se deva seguir.

�.��.�. O LabIMedDesenvolver e Disseminar Tecnologias para Tornar a Medicina de ponta

Acessível a Todos e em Todos os Lugares. O LabIMed é um Laboratório de Informática Médica e Telemedicina que opera utilizando o insta-lações do Centro de Estudos do Hospital Universitário da UFSC. Este laboratório objetiva familiarizar os alunos do Curso de Medicina na utilização das modernas técnicas de informática aplicada à medicina, em especial as técnicas de Telemedicina, Telerradiologia, Teleconferên-cia radiológica e Sala de Laudos Virtual, além da análise computacional de imagens médicas, tecnologias estas que virão a fazer parte do dia-a-dia de todos os profissionais médicos num futuro próximo, em especial daqueles cuja atuação profissional estiver em contato com a Radiologia.

Além disso, o laboratório serve também como infra-estrutura para a realização conjunta de trabalhos de P&D entre alunos dos cursos de Medicina e Ciências da Computação da UFSC, através do projeto Cyclops.

�.��. A TELECARDIOLOGIA E A TELEMONITORIzAçãOA Telemonitorização dentro da Cardiologia é a utilização de equipa-

mentos especiais para registrar dados vitais de um paciente e enviá-los con-tinuamente a um centro remoto de análise, interpretação e alerta. Exemplos deste tipo de aplicação é a monitoração cardíaca transtelefônica (cardiobipe), a monitoração de pacientes com gravidez de risco, ou de pacientes deficientes ou imobilizados em casa.

�.��.�. Estações TelemáticasConsidera-se de enorme utilidade no manejo de pacientes crônicos

cardíacos, hipertensos, diabéticos, com enfisema, e incluído no controle e seguimento de pacientes transplantados renais, aumentando sua qualidade de vida e reduzindo os custos de seu cuidado. Os dados transmitidos são avali-ados eletronicamente e pela enfermeira do Centro de Atenção.

Em caso de alteração sobre os valores pré-fixados pelo médico em al-gum dos parâmetros, permite a comunicação imediata do problema ou a re-alização das ações oportunas. Os dados que se podem enviar destas Estações Telemáticas são: pressão arterial, ausculta cardiopulmonar, medição de glice-mia capilar, peso, espirometria ou pulsometria.

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Cardiomail - é um teste para determinar a aptidão física e capacidade aeróbica de uma pessoa. Consiste em realizar uma rotina 5 minutos em step ou esteira e no registro do sinal eletrocardiográfico (ECG). Obtemos durante o estudo três derivações simultâneas do ECG. O registro é transferido a um computador mediante um cabo na porta serial. O sistema envia um e-mail a um servidor especializado, que analisa o registro do teste e em poucos minutos contesta o e-mail com o resultado da prova. É feita uma ficha com outros dados, como peso, altura e medidas antropométricas, que são também

registrados e enviados ao servidor. Uma vez avaliada a aptidão física, pode se planificar o programa de treinamento mais adequado. por outro lado, a melhora da capacidade aeróbica diminui o risco cardiovascular. pode

realizar-se a cada 60 ou 90 dias para manter um registro da evolução. proximamente, os ginásios, academias, clubes e instituições poderiam contar com este teste para avaliar a evolução da aptidão física de seus associados.

�.��.�. Sistema de Tele Alarme e Tele VigilânciaEste sistema é utilizado no caso de pacientes que vivem isolados ou

passam várias horas ao dia sem companhia e que padecem de enfermidades de aparição repentina, como epilepsia, cardiopatias etc., o dispositivo conta com um transmissor conectado a uma linha telefônica e que ante qualquer emergência é só apertar um botão ou o sistema envia um sinal e se realiza uma chamada a um centro, que, de imediato, o socorre.

�.��.�. Eletrocardiograma (ECG) pelo telefoneUm exemplo simples de assistência à distância é a tecnologia conhe-

cida como “monitoração cardíaca transtelefônica”. O paciente (geralmente um cardiopata crônico ou recém-infartado) usa um cardiobipe, um pequeno aparelho eletrônico.

Depois de colocar três eletrodos em contato com o corpo, o paciente pressiona um botão no cardiobipe e recolhe alguns segundos do seu eletrocar-diograma, que é armazenado na sua memória eletrônica. Em seguida, telefona para uma central de atendimento, se identifica, encosta o aparelhinho no bocal do telefone e pressiona outro botão, enviando o eletro pelo telefone. Em questão de poucos minutos, recebe pela mesma ligação uma orientação do médico de plantão, que analisou seu ECG e dá recomendações. Estudos científicos demonstraram que a mortalidade de pacientes que fazem a moni-toração transtelefônica, depois de se recuperarem de um infarto do miocárdio, é quase 50% menor do que a de outros pacientes. Outra aplicação interes-sante do cardiobipe ocorre no consultório de médicos e dentistas que realizam cirurgias ambulatoriais. Antes de realizar a anestesia, realizam um ECG à distância e podem operar com mais segurança, evitando ocorrências cardía-

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DR. H.R. JAKOBI

cas durante a cirurgia. Uma empresa de São paulo, a Telecárdio, que realiza serviços de monitoração cardíaca transtelefônica, publicou recentemente em um congresso odontológico os resultados de cerca de 2,5 mil monetarizações feitas pelos dentistas com que trabalha. Cerca de 15% das chamadas tinham alguma anormalidade, e 72 cirurgias foram adiadas, porque o paciente estava com distúrbios cardíacos funcionais sérios o bastante.

�.��.�. Telemedicina da Bahia A Telemedicina será de grande utilidade para proporcionar ser-

viços remotos de medicina especializada nas zonas menos dotadas, especialmente na área de cardiologia, em que as doenças do coração, notadamente o infarto do miocárdio, suas variantes “angina do peito” e complicações como “arritmias e bloqueios”, continuam sendo responsáveis por um alto índice de mortalidade, complicações e invalidez.

para se ter uma idéia da gravidade do Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), vale ressaltar que mais da metade dos pacientes morrem nas primeiras horas após o infarto sem sequer serem atendidos. O diagnóstico preciso e precoce des-sas patologias pode mudar substancialmente o seu curso, existindo relatos que o tratamento adequado nas primeiras horas reduziu a mortalidade em até cerca de 47%, reduzindo também substancialmente as suas complicações.

Entende-se desses fatos que a precocidade e precisão diagnóstica são el-ementos fundamentais para o sucesso no tratamento de tão nefastas doenças. O ECG ou eletrocardiograma representa o mais importante exame complementar para o diagnóstico dessas doenças, alcançando altíssimo grau de confiabilidade, podendo mesmo afirmar que a sua não-realização não permite a concretização diagnóstica, e poderá implicar numa terapêutica (tratamento) inadequada.

a) Pacientes - As pessoas que podem fazer uso dos monitores de ECG (eletro-cardiografia) com transmissão transtelefônica são geralmente pacientes cardiopatas (com infarto do miocárdio recente, após cirurgia de pontes, após troca cirúrgica de válvulas cardíacas, cirurgia geral importante, implantação de marcapasso, implantação de stent etc.) que precisam de um acompanhamento para a própria segurança e controle durante um tempo determinado, durante 01 ou 02 meses, após alta hospitalar, sem necessitar sair de casa e também para pessoas que desejam se prevenir, sabendo que estarão em contato em qualquer lugar e hora com um ser-viço médico cardiológico completo.

Nesta categoria, podemos incluir uma grande variedade de pessoas que apresentam os seguintes fatores de riscos cardiovasculares: idade acima de 45 anos, sexo masculino, antecedente familiar, sem atividade físi-ca regular e controlada, com colesterol fora dos padrões, pressão alta,

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fumante, estressado. O fato de ter vários desses fatores presentes ao mesmo tempo aumenta, sem dúvida alguma, o risco de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com suas graves conseqüências assim como outros problemas cardiovasculares.

b) Médicos - O médico de família, cardiologista ou não, visitante incansável de pes-soas doentes em casa tem agora a possibilidade de obter facilmente e rapidamente um diagnóstico cardiológico através do ECG transtelefônico. O aparelho é pequeno, de fácil manuseio, pesa 300 gramas e através do telefone da casa do paciente permite a transmissão e, mas impor-tante, o recebimento imediato do laudo do referido ECG. Quando o paciente tem um fax, poderá receber o laudo e os tra-çados. A grande vantagem do sistema da Telemedicina implica no fato de ex-istir atrás do aparelhinho uma equipe médica cardiológica altamente capacita-da com plantão de 24 horas que poderá proporcionar as informações necessárias em caso de urgência cardiológica.

Figura 16: ECG transtelefônico. Fonte: Tele medicina da Bahia.

c) Instituições – pode-se citar: empresas que utilizam o ECG para testes periódicos dos empregados, ou admissionais e demissionais, as clínicas 24 horas que não têm cardiologista de plantão em forma contínua, as prefeituras que mantêm postos de atendimento ao público, sem ter car-diologista ou médico sempre presente, especialmente à noite, durante os feriados, nos finais de semana, as academias de ginástica, para controle e benefício dos clientes, os grandes hotéis e resorts para benefício e segurança dos hóspedes, os grandes bancos para atender aos emprega-dos e clientes, os prestadores de serviço de atendimento domiciliar (am-bulâncias, homecare), SpAs, hotéis cinco estrelas, Aeroporto, Anjos do Asfalto, grandes condomínios etc.

É importante entender que, na Telemedicina, em vez de ser o paciente que se desloca, é a informação que viaja a velocidade da luz, a qualquer hora e em qualquer lugar do mundo. por exemplo, se acontecer um problema às 03 horas da manhã, um sábado (uma dor torácica forte, falta de ar ou coração dis-parando), qual é a solução? Acordar outra pessoa, pegar um carro, táxi, ir para

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DR. H.R. JAKOBI

uma unidade de emergência, fazer uma ficha, ser atendido por um médico que vai fazer um ECG e finalmente ser medicado ou internado, ou simplesmente tran-qüilizado e retornar para casa. Esse processo pode levar facilmente de 2 a 3 horas ou até mais, a depender do local, do atendimento, da quantidade de pessoas para serem atendidas, do médico, etc. No caso da Telemedicina, o processo todo levará no máximo de 10 a 15 minutos e, sendo grave, o atendimento será imediato. Vale lembrar que, em caso de infarto ou reinfarto, o tempo é primordial e representa muitas vezes a diferença entre vida e morte. Quanto mais rápido é o aten-dimento, maiores são as chances de sobrevida, sem problemas futuros.

O paciente aluga um aparelho de ECG transtelefônico pequeno (300 g), muito fácil de usar. pode ser utilizado em qualquer local, qualquer momento, por ele próprio ou com a ajuda de outra pessoa. Em caso de desconforto, dor falta de ar, ansiedade relativa a problemas cardiovasculares, a pessoa realiza o ECG que fica armazenado na memória do pequeno monitor. Em seguida, liga para a Central de Telemedicina identifica-se e recebe a mensagem para “transmitir” o ECG. Então encosta o aparelho no bocal do telefone (celular, orelhão telefone de hotel, de casa, etc.), aperta o botão e manda o sinal gravado, sonoro, para os computadores da Central. O sinal é recebido, decodificado, transformado em ECG e impresso.

O cardiologista de plantão (24Horas) examina e dá o laudo do ECG entran-do em contato com o paciente ou médico assistente do paciente com a finalidade de dar apoio médico que obviamente deverá ser adaptado a cada caso.

para ter acesso a esse serviço, pode fazer contato diretamente com a Central, por telefone ou via Internet.

Vantagens - atendimento rápido trás tranqüilidade ao paciente, sem necessidade de se deslocar inicialmente. Em casos graves, atendimento dire-cionado em função do caso específico.

O Sistema da Telemedicina é extremamente simples de usar. O trein-amento dura pouco mais de 30 minutos e pode ser realizado na Cenprecor ou na casa da pessoa interessada (em Salvador/BA).

O usuário da Telemedicina da Bahia não tem apenas um equipamento para fazer ECG, ele tem um serviço 24 horas, todos os dias do ano, incluindo dias de festas e feriados. O serviço lhe oferece uma cobertura cardiológica especializada que entrará em ação imediatamente caso haja necessidade, a qualquer hora do dia e da noite.

A doença arterial coronária representada pela sua forma mais grave, o In-farto Agudo do Miocárdio (IAM), é a maior causa de morte no mundo, e acomete, sobretudo, as pessoas na sua fase mais produtiva, ceifando vidas e desamparando famílias, já que em grande número ocorre de forma inesperada.

para se ter uma idéia da gravidade do IAM, vale ressaltar que mais da

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metade dos pacientes morrem nas primeiras horas pós-infarto, sem sequer serem atendidas. A identificação precoce dos sintomas do infarto do miocár-dio e sua confirmação diagnóstica podem mudar radicalmente o seu curso.

�.��. A TeledermatologiaA viabilidade e a confiabilidade de um programa de Teleconsulta der-

matológica foram confirmadas pelos investigadores Felipe Jaramillo, Germàn Santacoloma e colaboradores do Hospital Infantil de la Cruz Roja en Man-izales (Acta Médica Colombiana, 2003; 28: 11-14). Em 115 pacientes - 126 enfermidades dermatológicas - se estabeleceu uma concordância diagnóstica

entre dermatologistas em 90% dos diagnósticos. A Telemedicina é uma modal-idade prática médica que avança com o ritmo das telecomunicações e o enorme potencial da teledermatologia.

�.��.�. Teledermatologia em Tempo Real através da Videoconferência InterativaEm uma consulta clínica em tempo real na Teledermatologia, um pa-

ciente é visto através de uma Videoconferência interativa ao dermatologista. Neste tipo de encontro o paciente pode ser acompanhado por um médico as-sistente, uma enfermeira, assistente médico, ou em alguns exemplos por um coordenador local da Telesaúde sem médico em experiência ou certificação. Isto dependerá da posição da clínica, do local e da disponibilidade médica. A qualidade da entrevista e do exame físico do paciente é altamente dependente não somente do equipamento disponível e dos atributos físicos da sala de exame, tais como a luz ambiente.

�.��.�. Website sobre AcneFoi uma experiência de transmissão de informações para o público

geral utilizando recursos de iconografia para associar imagens com estrutu-ras anatômicas como uma forma de facilitar a comunicação com o público geral. Associadas a esta idéia foram implementadas aspectos de Informação Integrada (fornecimento de todas as informações correlacionadas ao assunto principal de uma forma lógica, visando a facilitar o entendimento do leitor), uso do VRML (realidade virtual do corte da pele), avaliação interativa (para avaliar o conhecimento adquirido pelo leitor) e lista de debate como comple-mento educacional. http://www.saudetotal.com/acne

�.��.�. Website sobre prevenção de câncer de peleFoi desenvolvida nova estratégia educacional no site para capacitação

de pessoas não médicas na identificação de lesões potencialmente malignas

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DR. H.R. JAKOBI

e estímulo para encaminhamento a um dermatologista. Foi estruturada uma forma diferente de transmitir as informações e desenvolvida uma outra es-tratégia visual para mostrar as lesões. Como resultado ficou demonstrado que este site teve a capacidade de aumentar a sensibilidade de identificação, resultante principalmente do incremento do reconhecimento das lesões de melanoma na fase precoce.

�.��.�. AmazôniaO Brasil vai usar a telemedicina para combater a hanseníase na

Amazônia. professores e agentes de saúde da Amazônia Legal receberão treinamento à distância, por meio da internet e da TV Escola, para recon-hecer os primeiros sinais da hanseníase e encaminhar os doentes ao posto de saúde. Se for tratada precocemente, a hanseníase tem cura e, além disso, com as primeiras doses do medicamento, ela deixa de ser contagiosa.

Em março de 2005, em Manaus, foi lançado o Telehanseníase durante a I Jornada de Telemedicina da Amazônia. O projeto é da Faculdade de Me-dicina da Universidade de São paulo (FmUSp), em parceria com o Conselho Federal de Medicina (CFM), o Ministério da Saúde (MS), o Ministério da Edu-cação (MEC) e a Organização pan-Americana de Saúde (OpAS).

O Brasil tem 28 mil pessoas contaminadas com o bacilo da hanseníase. São 1,6 contaminados por 10 mil habitantes. A Amazônia concentra 65% dos casos da doença. Os dados são da Secretaria de Vigilância do Ministério da Saúde. Se-gundo o coordenador de Telemedicina da FmUSp, Dr. Chao Lung Wen, os focos mundiais de ocorrência da hanseníase estão na Índia e no Brasil. Um acordo do governo brasileiro com a Organização Mundial de Saúde (OMS) previa a redução dos casos de hanseníase para menos um doente por 10 mil habitantes até 2000. Como a meta não foi cumprida, o prazo foi estendido para dezembro deste ano.

O consultor em Telemedicina do CFM, Julius Ladeira, esteve no Sistema de proteção da Amazônia (SIpAM) para negociar a possibilidade de utilizar os 800 terminais de usuários remotos do SIpAM no projeto Telemedicina da Amazônia. Esses terminais estão espalhados por toda a região amazônica em prefeituras, postos de saúde, escolas, órgãos federais e estaduais e em algumas organizações da sociedade civil. Todos estão conectados entre si por satélite, com pos-sibilidade de transmissão de imagem e som. “Nenhum acordo ainda foi formalizado, mas há grandes chances de que fechemos essa parceria”, adiantou o Dr. Wen.

�.��. A SEGURANçA E SAÚDE DO TRABALHADOR

�.��.�. InternetA chegada do novo milênio tem nos reservado inúmeras surpresas, mas

sem dúvida uma das revelações mais importantes tem sido a rápida informa-

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tização de todos os espaços de convivência e existência humanos. Em apenas cinco anos, a partir de 1990, a internet transformou-se na maior biblioteca e no maior banco de dados do planeta. O primeiro provedor brasileiro de acesso à internet surgiu apenas em 1994, mas, a partir desse ano, o crescimento da rede brasileira também tem sido vertiginoso.

Esse processo de informatização, acompanhado do crescimento da In-ternet, tem levado as pessoas a ampliar a visão que têm do mundo. Com a Internet, pode-se encontrar em muito menos tempo e com muito mais facili-

dade as pessoas e as informações procuradas.

Um dos espaços importantes neste processo é o da segurança e da saúde no trabalho, onde a Internet tem se revelado uma tecnologia inovadora, abrin-

do novas perspectiva, que podem permitir a redução dos custos e o aumento da oferta de serviços. No campo da formação e da atualização profissional, o crescimento da Internet tornou possível a expansão do Ensino à Distância (EAD) via Web e da atualização on line. Mas, o impacto principal vem acontecendo na área das pesquisas, que conta hoje com numerosos bancos de dados on line e com uma comunicação rápida e eficiente de informações científicas.

Além disso, a facilidade de acesso às informações que é proporcionada pela internet e o aumento do número de sites com conteúdo voltado para a área de saúde vêm promovendo mudanças significativas na própria relação entre o paciente/trabalhador e o profissional da área de segurança e saúde.

�.��.�.�. Listas de discussãoNa área de segurança e saúde, destacam-se os grupos SESMT (http://

br.groups.yahoo.com/group/sesmt) e Higiene Industrial (http://br.groups.ya-hoo.com/group/higieneindustrial).

�.��.�.�. Downloads grátisDepois do e-mail e das salas de bate-papo, os downloads são provavel-

mente a aplicação mais popular da Internet. Além de navegadores, editores de texto, planilhas, etc., a rede oferece também uma enorme quantidade de pro-gramas gratuitos aplicáveis na área da segurança e da saúde no trabalho, como também uma enorme relação de sites que oferecem alguns recursos muito úteis para emissão de formulários (CAT, ppp) e para a elaboração de programas (pC-MSO, ppRA, pCMAT) ou de laudos técnicos (ergonômicos, de insalubridade/peri-culosidade, aposentadoria especial); além de checklists, fichas entre outros.

�.��.�.�. Segurança e Saúde: sites e portais Como já referido, a internet transformou-se no maior banco de da-

dos do planeta. Existem diversos sites e portais temáticos que disponibilizam

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DR. H.R. JAKOBI

uma grande quantidade de informações especializadas na área de segurança e saúde no trabalho.

�.��.�. Centro Estadual de Referência em Saúde do Trabalhador – CEREST/ROO CEREST/RO tem por finalidade a atenção aos agravos, doenças e

acidentes relacionados ao trabalho. Compreende pólo irradiador da cultura da Saúde do Trabalhador e do Meio Ambiente no conjunto da rede do Sistema Único de Saúde – SUS, articulando todos os setores de políticas públicas (inter-setoriedade) envolvidos com o tema, presta atendimento especializado e de referência para os Núcleos Regionais de Atenção em Saúde do Trabalhador do estado de Rondônia, em fase de implementação no Estado, com a perspectiva de instalação em mi-crorregionais do sistema de regionalização do SUS no Estado: Ariquemes, Ji-paraná, Cacoal e Vilhena.

O serviço prestado é realizado através de equipe multiprofissional, composta por profissionais: Assistente Social, psicólogo, pedagogo, Fono-audiólogo, Terapeuta Ocupacional, Fisioterapeuta, Médico, Enfermeira e pro-fissionais afins, visando um atendimento humanizado, de qualidade e integral aos usuários do serviço.

Além do atendimento especializado, contamos também com a instalação de pontos lógicos (on-line) nas redes assistenciais de saúde das redes pública e privada e um centro de documentação (biblioteca) com materiais de estudo dis-poníveis para acadêmicos, profissionais da área e demais interessados pelo tema, na tentativa de estimular o estudo, pesquisa e aprofundamento teórico prático do atendimento a trabalhadores vítimas de doença e acidente do trabalho.

O CEREST/RO funciona como centro articulador entre os núcleos re-gionais e toda a rede do SUS (Hospitais, Laboratórios, pSF, Ambulatórios, Centros de Especialidades e demais programas relacionados com as áreas afins). Tem como meta a implantação de um sistema de vigilância em Saúde do Trabalhador e doenças relacionadas às deficiências físicas, buscando obter um diagnóstico e elaboração de políticas de prevenção e proteção à saúde visando à diminuição das doenças com maior incidência no Estado.

�.��.�.�. Atribuições e Ações Desenvolvidas pelo Centro de Referência em Saúde do Trabalhador do Estado de Rondônia

O Centro de Referência em Saúde do Trabalhador é um pólo irradiador, no âmbito de um determinado território, da cultura especializada subenten-dida na relação processo de trabalho/processo saúde/doença, assumindo a função de suporte técnico e científico deste campo do conhecimento. Suas atividades só fazem sentido se articuladas aos demais serviços da rede do SUS, orientando-os e fornecendo retaguarda nas práticas, de forma que os

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agravos à saúde relacionados ao trabalho possam ser atendidos em todos os níveis de atenção do SUS, de forma integral e hierarquizada.

Este suporte deve ainda se traduzir pela função de supervisão da rede de serviços do SUS, além de concretizar-se em práticas conjuntas de interven-ção especializada, incluindo a vigilância e a formação de recursos humanos.

Estruturação da Assistência de Alta e Média Complexidade: o CEREST/RO de-sempenha um papel na execução, organização e estruturação da assistência de média

e alta complexidade, relacionada com os problemas e agravos à saúde apresen-tados: câncer ocupacional, agravos produzidos pelos campos eletromagnéticos, problemas de saúde provocados pelas radiações ionizantes e não ionizantes, tran-stornos de auto-imunidade, asbestose (exposição ao amianto), problemas rela-

cionados com o trabalho em turnos, alterações neurofisiológicas relacionadas ao trabalho, transtornos mentais condicionados pela organização do trabalho, agravos produzidos pela exposição a agentes lógicos: vírus, bactérias, fungos, entre outros. Intoxicação crônica por metais pesados, exposição crônica por metais orgânicos, agravos produzidos por agrotóxicos. Dermatoses ocupacionais. Efeitos auditivos e não auditivos produzidos pelo ruído. pneumoconioses. LER/DORT.

Deve ficar claro que esta relação não contempla o conjunto dos prob-lemas de saúde relacionados ao trabalho. Uma relação mais completa das Doenças Relacionadas ao Trabalho consta da portaria GM/MS n. 1.339, de l8 de novembro de 1999.

�.��.�.�. Rede Estadual de Notificação de Agravos à Saúde do Trabalhador

�.��.�.�.�. Observatório Estadual de Saúde do Trabalhador de RondôniaO Centro de Referência em Saúde do Trabalhador da Secretaria de Es-

tado de Saúde do Rondônia tem pautado suas ações objetivando a implanta-ção e implementação das ações em saúde do trabalhador na rede do SUS no Estado de Rondônia.

Há uma expectativa com a criação da RENAST – Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - de uma potencialização deste es-forço de construção da saúde do trabalhador no âmbito do SUS no Estado de Rondônia. A Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - RE-NAST criou as condições institucionais e operacionais para a implementação de um plano Nacional de Saúde do Trabalhador no âmbito do SUS.

Há uma clara ênfase na busca de uma efetiva prática institucional de integrali-dade, de transversalidade e de inter-setorialidade na execução destas políticas.

O Observatório Nacional de Saúde do Trabalhador pode viabilizar a organiza-ção de uma “inteligência central” para a RENAST, capaz de processar o conjunto das informações geradas pelos dispositivos gerais e específicos do SUS e da rede

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DR. H.R. JAKOBI

“extra-SUS” envolvida na implementação das ações em saúde do trabalhador, subsidiando com isto um programa de acompanhamento e avaliação do processo de implantação da RENAST em todo o território nacional. O Ob-servatório Nacional deve ser compreendido como o organismo central de uma rede de Observatórios Macrorregionais, Estad-uais e Regionais de Saúde do Trabal-hador. Estes Observatórios devem se articular aos Centros Colaboradores em Saúde do Trabalhador.

Figura 17: Regionalização de Rondônia.Fonte SESAU.2005.

�.��.�.�.�. Estruturação da rede sentinela em saúde do trabalhadorCompreende-se por rede sentinela em saúde do trabalhador (RESEST)

uma rede de notificação dos agravos à saúde dos trabalhadores relacionados ao trabalho (portaria GM 777/04, de 28 de abril de 2004), envolvendo a ar-ticulação, em âmbito nacional, de um conjunto de unidades notificadoras, denominadas de Unidades Sentinela - US compreendemos qualquer unidade de saúde credenciada no âmbito do SUS (Hospitais, pronto-Socorros, pronto-Atendimentos, Ambulatórios, CERESTs, CApS, Unidades Mistas, Unidades Básicas, entre outras) ou extra-SUS (Sindicatos, Empresas, Associações, SES-MTs, CIpAs, DRTs, IBAMAs, INCRAs, entre outros).

�.��.�.�.�. Fluxograma da informação em saúde do trabalhador As informações produzidas e captadas pelas Unidades Sentinela são en-

caminhadas para processamento nos setores de vigilância epidemiológica do SUS municipal ou estadual, envolvendo também os Observatórios Regionais e Estaduais de Saúde do Trabalhador. O fluxograma desta informação percorre dois caminhos distintos, quando consideramos a Unidade Sentinela - US onde foi produzida, isto é, o fluxo da informação dentro desta Unidade, e quando consideramos o fluxo desta informação no interior da Rede Sentinela - RS.

�.��.�.�.�. SIPAM e CEREST no Observatório em Saúde do TrabalhadorTendo em vista a dimensão territorial da Amazônia Legal e a sua sin-

gularidade enquanto processo de ocupação humana e de construção do SUS, e levando em conta o fato de ali existir uma ferramenta de caráter abrangente

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e integrador como o Sistema de proteção da Amazônia – SIpAM, a criação de uma instância de inteligência macrorregional que sistematize todas as in-formações processadas pelos Observatórios Estaduais é bastante factível e necessária. Esta instância está sendo denominada de Observatório de Saúde do Trabalho da Amazônia Legal.

Figura 18: Topologia do Observatório em Saúde do Trabalhador em Rondônia, 2005. Fonte: CEREST/RO.

No âmbito da Amazônia Legal, a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador – RENAST está sendo construída, nesta fase inicial, por meio da implantação dos Centros Estaduais de Referência em Saúde do Tra-balhador – CERESTs. Os CERESTs Estaduais constituem a ferramenta estraté-gica para disseminar as ações em saúde do trabalhador na rede do SUS. Estão sendo liberados recursos novos, fundo a fundo, para o custeio das atividades dos CERESTs e para a implantação de projetos definidos como prioritários. Já foram habilitados todos os CERESTs Estaduais nos sete estados amazônicos.

Em cada CRST Estadual está sendo organizado um Núcleo de Informação e de projetos, embrião do Observatório Estadual de Saúde do Trabalhador, instân-cia de inteligência específica do campo da saúde do trabalhador, que centralizará, processará e analisará informações originadas do conjunto de serviços da rede do SUS e de outros órgãos federais, estaduais ou municipais.

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Os Observatórios trabalharão com indicadores de saúde, eventos sen-tinela, indicadores de gestão e indicadores de impacto das ações que estão sendo desenvolvidas.

Os CRSTs Estaduais estão sendo articulados a Centros Colaboradores em Saúde do Trabalhador e ao Sistema de proteção da Amazônia (SIpAM). O Sistema de proteção da Amazônia – SIpAM, pela sua incomparável capacidade de moni-torar a Amazônia em tempo real, está sendo compreendido como o núcleo de inteligência central de suporte para a implantação e o acompanhamento de um plano Integrado de Saúde do Trabalhador da Amazônia.

Algumas instituições de pesquisa e algumas universidades serão integradas como centros colaboradores: Instituto Evandro Cha-gas (IEC), o Instituto Nacional de pesquisa da Amazônia (INpA) e, com especial ênfase, as Universidades Federais de Rondônia (UNIR), Amazo-nas (UFAM) e pará (UFpA), além da FIOCRUz (Manaus).

O SIpAM possui Terminais de Usuários Remotos (UT) conectados à rede de satélites (VSAT-UT) com os seguintes equipamentos: telefonefax, computa-dor, impressora, no-break e IDU. São 56 terminais em Rondônia, em especial para a Saúde do trabalhador utilizaremos os oito UT nas regionais do IBAMA e os 23 UT nas prefeituras Municipais. Esta rede garante acesso às mais re-motas regiões de Rondônia.

Existem unidades móveis que utilizamos em expedições fora dos eixos populosos, como ocorreu na expedição fluvial cientifica ao Baixo-Madeira, pro-jeto da UNIR para atender as comunidades ribeirinhas, em especial a comunidade do Lago puruzinho, no Amazonas. O equipamento foi de extrema utilidade para georeferenciamento, comunicação, Internet, envio de dados médicos científicos e para uso em situações de emergência.

Figura 19: Equipamento móvel de usuários do SIpAM. projeto Baixo Madeira. Fonte:CEREST/RO.

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�.��.�.�.�. Teleconferências em Saúde do trabalhadorA COSAT – Coordenação em Saúde do Trabalhador, desde final de

2004, realiza teleconferências nas 16 salas do DATASUS nos diversos estados brasileiros, a fim de definir as diversas atividades dos 120 CEREST. Recente-mente foi discutido protocolo de Vigilância em Saúde do Trabalhador que ocasionaria enorme desperdício de tempo aos membros do CEREST com via-gens e deslocamento e um enorme gasto para os cofres públicos.

�.��. A TELESAÚDE MENTALSaúde Telemental é a provisão de serviços de saúde mentais através

de sistemas de telecomunicação que permitem uma comunicação interativa nos dois sentidos em tempo real entre o paciente e o médico.

Telepsiquiátricos é a provisão de serviços psiquiátricos através dos sistemas de telecomunicação permitindo uma comunicação interativa nos dois sentidos em tempo real entre o paciente e fornecedor.

E-Terapia é a entrega de serviços de saúde mental em rede. Os serviços em linha são tipicamente entregues no formulário do e-mail, listas de dis-cussão, ou nas salas de bate-papo.

A Associação psiquiátrica Americana afirma que o uso da Telemedicina como componente apropriado do Serviço de ajuda mental é de interesse do paciente e está na conformidade com as políticas de ApA sobre ética médica e confidencialidade. (www.psych.org)

Diversos benefícios foram identificados quando serviços Telesaúde Mental - Telepsiquiatria são introduzidos num cuidado de saúde mental: acesso melhorado ao cuidado, provisão de um nível mais elevado do cuidado localmente ou em uma forma mais oportuna, continuidade melhorada do cuidado, participação da família, conformidade melhorada do tratamento e coordenação do cuidado.

�.��. A TELEOFTALMOLOGIAO Departamento de Oftalmologia da UNIFESp é um dos pioneiros em

Teleoftalmologia. O Centro de Diagnóstico Virtual em Oftalmologia tem como objetivo o estudo, desenvolvimento e implantação de um Centro de Diag-nóstico Virtual na UNIFESp/EpM, visando atendimento e Educação à Distân-cia em oftalmologia.

CD Virtual realiza o Estudo das Manifestações Oculares da AIDS CDV-OFTALMO é um projeto financiado pela UNESCO através da Coordenação Nacional de DST/AIDS do Ministério da Saúde. O objetivo deste estudo foi o desenvolvimento e a implantação de Centro de Diagnóstico Virtual no De-

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partamento de Oftalmologia da UNIFESp/EpM, visando atendimento local e a distância de pacientes com diagnóstico de infecção pelo vírus HIV. O centro conta com fundoscópicas via Internet como a possibilidade de consulta de segunda opinião com outros centros especializados.

Também possuem o programa PIBIC-Form2Web: que envolve a trans-ferência remota de dados, sinais e imagens médicas para a elucidação do diagnóstico, tratamento e o acompanhamento do paciente à distância. Quanto mais estruturada for esta coleta de informações para o profis-sional não especialista (usuário), mais acurado se torna o processo de assistência remota pelo especialista (consultor).

A opção de utilizar um formulário acessado através de um navegador de Internet e enviar uma mensagem com informações clíni-cas para um endereço de correio eletrônico é uma solução simples, com grande disponibilidade e fácil acesso tanto para o usuário como para o consultor. Este projeto consiste na elaboração de um formulário eletrônico acessado via Web, que padroniza a coleta de informações da história clínica em oftalmologia de um paciente, e também permite a anexação de fotos complementares, sendo posteriormente enviado para o endereço de correio eletrônico do Centro de Diagnóstico Virtual da Oftalmologia, que presta o serviço de consultoria re-mota. O SET-DIS, em parceria com o Setor de pesquisa Clínica do Depto. Oftalmologia, possui equipamentos especiais de Videoconferência e infra-estrutura de comunicação, para colaboração síncrona à distância.

�.��. A TELEONCOLOGIA PEDIÁTRICA

�.��.�. Rede Piloto de Telessaúde em Oncologia PediátricaO câncer pediátrico constitui a segunda causa de mortalidade infantil

em várias regiões do Brasil, sendo que as causas principais são: o déficit de hospitais em tratamento oncológico pediátrico; a falta de médicos especialis-tas nesta área principalmente nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste do Brasil; e a heterogeneidade de condutas ou protocolos de tratamentos médi-cos. Através de diagnóstico e tratamento adequado, a chance de cura desta patologia é de 70% (Fonte: Oncocentro/Sp, 1999), este índice é alcançado nos hospitais de referência no Brasil. Devido a estas deficiências é necessária a migração de populações de pacientes, causando a superlotação em Hospitais dos grandes centros urbanos.

Neste contexto foi encaminhado e aprovado este projeto pela FINEp (Financiadora de Estudos e projetos) para o estabelecimento da “Rede piloto de Telessaúde em Oncologia pediátrica”, onde seriam oferecidos serviços es-pecializados a distância, em Câncer Infantil, no auxílio à prática médica.

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1. Objetivos do Projeto:

• proporcionar atendimento às crianças portadoras de Câncer In-fantil com tratamento com protocolos avançados com os melhores índices de cura.

• Melhorar o atendimento às crianças portadoras de câncer pediátri-co em nosso país, utilizando a rede institucional associada à So-ciedade Brasileira de Oncologia pediátrica (SOBOpE), otimizando recursos locais e minimizando deslocamentos permanentes.

• Viabilizar amplos programas médicos cooperativos investigativos.

• Estabelecer as bases para um futuro Registro Nacional de Câncer.

• Melhorar a qualidade e disseminando os serviços prestados no setor de saúde, facilitando o gerenciamento e o acesso da informação.

• Oferecer serviços avançados no auxílio à prática médica.

2. Metas Físicas:

• Estabelecimento de uma Rede piloto de Telessaúde em Oncologia pediátrica (ONCONET).

• Implantação e oferecimentos de serviços avançados a auxílio à prática médica.

• protocolos de Tratamento Oncológico pediátrico.

• prontuário Virtual para Câncer Infantil.

• Educação à Distância (EAD).

• Aglomerado Médico (Supercomputador Cluster Médico).

• Mineração de Dados e quantificações médicas.

3. Estratégias:

Nesta proposta, a Telemedicina apresenta-se como uma opção para melhorar os serviços e disseminar os conhecimentos na área médica. O Câncer Infantil trata-se de um problema de grande relevância, um foco bem defini-do (40.000 pacientes em câncer infantil no Brasil), sendo que esta proposta poderá ser extensível ao câncer de adulto (15.000.000 de pacientes) e além de outras especialidades médicas, pelo fato de o câncer infantil ser multi-disciplinar (infectologia, endocrinologia, ortopedia, etc.). Considera-se que a estratégia de desenvolvimento de sistemas genéricos em oncologia pediátrica é um caminho natural para o futuro desenvolvimento de sistemas de maior porte para o atendimento do câncer adulto.

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Este projeto também se apresenta como um vetor estruturante, pois se considera o desenvolvimento local através de um modelo regional e nacional. Em que as tecnologias chaves serão: Clusters Médicos (Computação paralela), Aplicações Avançadas em Serviços Médicos, Software em Sistema em Infor-mação em Saúde, Internet, Baixo custo, Empresas nacionais.

A proposta desse projeto prevê a auto-sustentação financeira desta rede, com a diminuição de gastos em saúde e o aumento de receitas dos hospitais:

• Diminuição da migração de pacientes (A SESAU-RO gastou 5,6 milhões de reais em passagens para 3.600 pacientes do TFD no ano de 2004).

• Uso do sistema da rede para encaminhamento de ApAC’s (au-torização de procedimentos em alta complexidade) para reembol-sos SUS para procedimentos quimioterápicos, hoje feitas através de formulários.

• Hospitais que aderirem ao sistema serão credenciados pela SOBOpE, e melhorarão de categoria com a valorização dos valores de reembol-sos SUS de procedimentos.

• A ação estruturante desse projeto buscará a adesão à rede ONCO-NET dos demais hospitais credenciados pelo Ministério da Saúde em tratamento oncológico infantil (hoje 52 em todo Brasil).

�.��.�. Rede Piloto de Telessaúde em Oncologia Pediátrica Entidades: Laboratório de Sistemas Integráveis da Escola politécnica - LSI-

USp, Sociedade Brasileira de Oncologia pediátrica – SOBOpE, Departamento de Informática em Saúde - DIS-UNIFESp, Instituto EDUMED.

projeto interinstitucional estruturante aprovado pela FINEp (Financia-dora de Estudos e projetos) e coordenado pelo LSI para oferecer serviços avançados no auxílio à prática médica. protocolos de Tratamento Oncológico pediátrico. prontuário Virtual para Câncer Infantil. Educação à Distância em Oncologia pediátrica. Aglomerado Médico (Supercomputador Cluster Médi-co). Mineração de Dados e quantificações médicas.

A conexão dos pontos remotos seria estabelecida por rede de alta veloci-dade (banda larga). A Qualidade de Serviço (QoS) é importante pela característi-cas de dados multimídia (imagem médica, Videoconferência, dados). Internet 2 /RNp2 (Rede Nacional de pesquisa 2) – ATM, 10 Gigabit Ethernet – interligação acadêmica entre as Universidades; MpLS (Multiprotocol Label Switching) – co-nectividade para hospitais e universidades (a ser contratado). O ISDN poderia ser utilizado para Videoconferência.

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�.��.�. OncoNet - a Tecnologia que Salva Vidas Até pouquíssimo tempo, a possível cura para cerca de 1.200 crianças

vítimas de câncer que moram em Rondônia estava a 3.062 quilômetros de distância, no Instituto da Criança do Hospital das Clínicas de São paulo. Desde julho do ano passado, o tratamento ficou mais próximo: chega a elas pela tela do micro, por meio da Rede OncoNet. Os atendimentos são realizados no Hospital de Base Ary pinheiro em porto Velho e os médicos especialistas – oncologistas es-

tão no HC em São paulo É uma iniciativa que interliga, por banda larga, 30 hospitais e 100 médicos de seis Estados brasileiros – Rondônia, Amazonas, piauí, Espírito Santo, Santa Catarina e São paulo.

�.��. O TELETRAUMA E O TELESSOCORROA Telemedicina utilizada como ferramenta na Urgência e Emergência

e no Trauma gera soluções, incluindo treinamento para cirurgiões rurais e de pessoal dos serviços médicos da emergência, uma melhora substancial dos recursos e a redução de complicações em ferimentos devido ao transporte a centros especializados de trauma.

�.��.�. O EquipamentoHá geralmente duas categorias de equipamento da estação de trabalho

em Telemedicina: Videoconferência store-and-forward ou Videoconferência interativa. Videoconferência Interativa é a opção selecionada mais freqüente-mente para situações da emergência ou do trauma. A habilidade de receber o vídeo do movimento e o áudio for mais desejável para situações de emergên-cia quando o acesso oportuno a mais uma informação é da importância críti-ca. Entretanto, a solução store-and-forward é selecionada mais freqüente-mente quando o acesso a uma comunicação banda larga não é disponível, ou quando os fundos muito limitados forem fornecidos para o projeto.

Além das estações de trabalho do Telemedicina, os dispositivos peri-féricos locais são necessários para suportar a Telemedicina do trauma ou da emergência. Dispositivos médicos como ultrassom, câmeras de exame, otoscópios, estetoscópios, vídeos, e os oftalmoscópios eletrônicos podem ser úteis dentro de imagens transmitidas do paciente ao consultor remoto. O ECG, MRI, ou CT que fazem a varredura são também importantes.

Muitos destes dispositivos podem ser conectados através da estação de trabalho do Telemedicina. Se não pode ser possível alcançar estas imagens através de outros meios, tais com um webserver seguro, de uma câmera, ou apontando a câmera da estação de trabalho.

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�.��.�. Central de Regulação do Serviço de Atendimento Médico de Urgência O SAMU possui linhas telefônicas acionadas gratuitamente, sem ficha ou cartão

telefônico pelo número 192. Seu equipamento de comunicação e operação é:

• Sistema de Rádio Comunicação Fixa e Móvel que permite que acione todos os veículos operacionais e também as Unidades descen-tralizadas de apoio.

• Sistema com Rádio HT, transmissor portátil para VHF e FM, que possibilite o monitoramento pelo médico regulador, das equipes que realizam a intervenção no local de ocorrência;

• Linhas Diretas e exclusivas de acesso as Unidades do ApH, como Corpo de Bombeiros, polícia Militar e Rodoviária, De-fesa Civil, Hospitais, CEATOX (Centro de Atendimento Toxó-logico) etc.

• FAX para comunicação com Unidades Hospitalares encaminha-doras da região de abrangência, que devem conter as solicitações com informações de pacientes, evitando-se assim dados incorretos e garantindo maior compromisso do solicitante; A confirmação do atendimento para o solicitante, também deve ser via fax, contendo informações sobre a unidade de saúde que vai receber o paciente e o médico contatado.

• Sistema de Informática. A Central de Regulação deve contar com um Sistema de Microcomputadores em Rede, ou seja, cada auxil-iar de recepção de chamados, já digita diretamente as informações recebidas e as repassa ao computador do médico regulador, que a completa com a anamnese. O sistema deve ter bloqueio, para que após as anotações médicas, as informações não retornem aos com-putadores dos auxiliares de recepção, devido ao caráter confidencial que os mesmos devem ter, por questões éticas. O programa deve ser planejado não só para agilizar a coleta de dados, como para permitir análises epidemiológicas posteriores.

• Protocolos de Regulação: é essencial o domínio da linguagem uti-lizada pela população nas diferentes síndromes que caracterizam quadros clínicos e traumas. A partir de palavras chaves, como des-maiado, desacordado, com falta de ar, sufocado e outros, deve ser desencadeado um interrogatório objetivo, que vá eliminando ou confirmando hipóteses diagnósticas, pois o diagnóstico preciso não é possível através de contato telefônico. A partir da hipótese formu-lada, deve ser repassados ao interlocutor orientações ou cuidados a serem tomados, até a chegada da equipe de atendimento.

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Equipamentos de Rádio Comunicação para Central de Regulação do SAMU na cidade de Marília-Sp, em novembro de 2003:

• Estação fixa de base composta de rádio transceptor móvel, marca Motorola modelo SM50, com 02 canais de operação, 40 watts de potência, para operar na faixa de VHF 150 a 170 Mhz, completo com microfone de mão de cordão espiralado, fonte de alimenta-ção chaveada, antena para estação fixa e cabo coaxial. (20 un., R$ 2.100,00, total R$ 42.000,00).

• Estação móvel veicular composta de rádio transceptor móvel, marca Motorola modelo SM50, com 02 canais de operação, 40 watts de potencia, para operar na faixa de VHF 150 a 170 Mhz, completo com microfone de mão de cordão espiralado, kit de instalação veicular. (21 un. R$ 1.500,00, R$ 31.500,00).

• Estação portátil de mão Rádio transceptor portátil Motorola, modelo pRO3150, faixa de operação em VHF, com 05 watts de saída de RF, 04 canais; acompanha bateria de níquel metal hidreto, 1200 mAh, antena, carregador rápido (01 hora) de mesa e manual de instruções. (33 un. R$ 1.100,00, R$ 36.300,00).

• Repetidor: estação repetidora de rádio transceptor VHF, composta de 2 rá-dios VHF, 1 gabinete para repetidor com fonte chaveada e carregador au-tomático de baterias, 01 mini duplexador de 6 cavidades, 01 interface para uso em repetidora, cabo coaxial RGC 213, antena. (01 un. 7.400,00).

• Aparelhos telefônicos. (20 um. R$ 39,00, R$ 780,00)

• Aparelhos Headset com Fone de Ouvido. (15 un R$ 297,00, R$ 4.455,00).

• Equipamento Digitro com 4 canais simultâneos de Gravação. (01 un R$ 16.550,00).

• Aparelho de fax. (01 un R$ 930,00).

No SAMU de porto Velho temos estes componentes: Computador, im-pressoras, nobreak, estabilizador, mesas de regulação (cinco), transceptor fixo FTL 2011 (450 VHF, 40 W, faixa comercial), torre alto suportada (vento até 250 Km/h com 20 m de altura), aparelhos de telefones (seis unidades de telefones 0800), Antena Vertical Brasilia III para VHF (144/148 MHz/136-174) e fonte de alimentação (110 x 13, 8V – 20A). preço aproximado de R$ 45.000,00 a 50.000,00.

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�.��. A TELECIRURGIARealização de procedimentos cirúrgicos remotamente. por meio de

sinais visuais, auditivos e tácteis entre o local onde está o cirurgião e o local onde está o paciente, utilizando-se equipamentos de manipulação remota de instrumentos, comprovou-se ser possível uma intervenção cirúrgica à distân-cia (embora isto ainda esteja em domínio experimental).

�.��.�. A Cirurgia a Distância e a TelepresençaCom certeza nós já desejamos estar em dois lugares ao mesmo

tempo. Se isto ainda não é possível, a Telepresença pelo menos cria a ilusão de que se pode estar lá e aqui ao mesmo tempo. Uma forma antiga de telepresença é o telefone, quando ouvimos alguém ao tele-fone é como se nossos ouvidos estivessem em outro lugar, sem que de fato estejam.

A Telepresença baseia-se na idéia de que, com algum tipo de equipa-mento, é possível executar tarefas em algum lugar distante, como se lá es-tivéssemos. Em alguns sistemas de telepresença, o médico pode atender a pa-cientes distantes. No futuro, poderá operá-los. A NASA está particularmente interessada neste aspecto para futuramente realizar cirurgias no espaço. Um pouco menos futuristas são os sistemas de teleoperação ou telerobótica.

O uso da robótica nestes casos já é bastante antigo, a Realidade Virtual en-tra, por sua vez, como uma forma de facilitar a interação com os equipamentos. Com Realidade Virtual, o usuário pode “enxergar” o ambiente. Vestindo um equi-pamento robótico HMD, sincronizado com uma filmadora, instalada no ambiente remoto, o usuário pode “ver” o objeto a ser manipulado. O controle do robô, por sua vez, pode ser feito com uma luva ao invés de um manipulador.

�.��.�.�. Marco Histórico O project Lindbergh realizou a primeira Telecirurgia do Mundo de forma

remota e completa, uma colecistectomia laparoscópica, em 7 de setembro de 2001, com cirurgiões localizados na cidade de New York, USA e o paciente es-tava internado na cidade de Strasbourg, França. Os requisitos técnicos foram: cirurgiões especialistas, segurança, rede conexão de dois pontos (cirurgião e paciente), um sistema robótico capaz de realizar movimentos cirúrgicos com as mãos em New York e o paciente está em Strasbourg, França. Constante envio de bits (CBR), conexão fibra-ótica ATM, Qualidade de Serviço (QoS), quatro quadros por segundo Delay: 155 ms.

Atualmente os cirurgiões enfrentam uma quantidade considerável de novos termos como: cirurgia laparoscópica, realidade virtual, simulação, tele-conferência, telepresença e cirurgia robótica. Estes termos podem soar um pouco pesados, desconhecidos e inclusive aparentemente inatingíveis.

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Na National Science Foundation Workshop on Medical Applications of Virtual Reality en 1994, se concluiu que um médico maneja 80 a 90% de sua informação de maneira digital. O paciente a recebe pela Internet, a historia clínica se maneja no computador, o hemograma e a tomografia são represen-tações digitais da fisiologia e a anatomia, se avalia o paciente observando os monitores de pressão arterial e pulso, e atualmente temos repassado grande parte de nossos textos de consulta por CD-ROM e sites da Internet.

A Telemedicina é a utilização das comunicações baseada na infor-mática Telemática, no campo médico. É a transmissão da historia clínica, radiografias, placas de patologia e intervenções cirúrgicas com o objetivo de realizar uma consulta, educação, entretenimento ou assistência a um cirurgião que se encontra à distância. para transmitir a informação médica

que se quer digitalizar. Digitalizar é converter os átomos em bits, o qual se representa perfeitamente quando enviamos um correio eletrônico em lugar de colocar uma carta no correio.

A digitalização tem parte no mundo do cirurgião. Em cirurgia lapa-roscópica o cirurgião se guia por uma imagem num monitor; este é realmente um órgão físico convertido em órgão digital, as tomografias e ressonâncias são representações digitais da anatomia e a oximetria de pulso á a represen-tação digital do conteúdo de oxigênio no sangue do paciente.

A Telemedicina permite realizar interconsultas e trocar conceitos sem de-sprezar o paciente. Desta maneira, um staff médico internacional pode avaliar e tomar decisões acerca de casos clínicos complexos, resultando no melhor benefi-cio para o paciente e para o médico. Outra possibilidade com a Telemedicina é a educação e o treinamento em cirurgia apesar de que os cirurgiões em formação e os especialistas se encontram a muitos quilômetros de distância uns de outros.

para lograr os melhores resultados se requer que a Telemedicina seja interativa. A interatividade é a possibilidade que têm os participantes de falar, perguntar e discutir durante uma sessão de transmissão ao vivo. Desta maneira, se a informação oferecida na apresentação inicial é insuficiente para algum par-ticipante, este poderá solicitar um dado específico da história clínica ou inclusive ver um sítio de interesse em uma imagem radiológica com o objetivo de formar-se uma idéia clara do caso clínico que está sendo objeto de discussão.

Demartines, et al. realizaram um trabalho para avaliar a utilidade da Tele-medicina na educação cirúrgica e o cuidado do paciente. Realizaram reuniões médicas periódicas entre seis hospitais localizados em quatro países de Europa. Discutiram casos clínicos difíceis e interessantes e se transmitiram diferentes téc-nicas cirúrgicas para sua demonstração e discussão. Os autores encontraram que a interatividade durante as reuniões é imprescindível, já que em 22% dos casos apresentação inicial foi insuficiente para formar-se um juízo clínico. Logrou-se realizar um diagnóstico exato em 95% dos casos e 86% dos participantes esti-veram satisfeitos com a qualidade educativa oferecida durante a reunião.

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�.��.�. Teleorientação (Telementoring) É a colaboração e conhecimento que um cirurgião especialista oferece

em tempo real ao cirurgião que realiza a cirurgia. O cirurgião especialista, localizado à distância do paciente, observa o procedimento com as mesmas condições de qualidade de imagem e som que o cirurgião operante. Uma das experiêencias mais interesantes foi a publicada por Cubano M., et al., onde cirugiões a bordo do porta-aviões Abraham Lincoln realizaram cinco pro-cedimentos laparoscópicos guiados por especialistas em terra. O au-tor demonstrou que a Teleassistencia é aplicavel em sítios onde não exista a disponibilidade de um cirurgião experiente. De outro lado, a Teleorientação permitirá num futuro próximo a credibilidade cirúr-gica em qualquer lugar do mundo. Quer dizer, um grupo de cirurgiões expecialistas avaliam, qualificam e certificam o conhecimento e trein-amento de cirurgiões à distância.

�.��.�. Telecirurgia endoscópica pelo controle remotoA cirurgia endoscópica tem mudado a forma de operar em todas as es-

pecialidades cirúrgicas. Da Era Industrial à Era da Informática é responsável pelos avanços que se dão atualmente em cirurgia. Estamos fechando o capítulo dos procedimentos invasivos e abrindo os procedimentos minimamente invasi-vos. Estamos presenciando a maior grande revolução na historia da cirurgia.

Ao longo da história médica, várias vezes se sucederam que os doutores se encontram com uma enfermidade que não podem curar porque ignoram seu tratamento. E, a pesar de que existem colegas que conhecem a solução, resulta impossível mandar a tempo uma amostra do tecido em discussão, para ordenar os passos a seguir na cura do paciente. Em curto prazo, situações como estas poderiam prever-se com tempo e sem ter que transladar os paci-entes às cidades importantes.

Assim, o médico especialista se encontra na região metropolitana e o enfermo está no interior, o especialista poderá receber imagens do tecido em questão, mediante o uso de uma rede de fibra óptica de alta definição em um sistema que se chama Telemedicina. Este é um avançado projeto que se encontra desenvolvendo a Faculdade de Medicina de la Universidad Católica e a Compañía de Telecomunicaciones de Chile (CTC).

�.��.�. Auxiliar Cibernético O Aesop, fabricado pela empresa americana Computer Motion, freqüen-

ta salas de operação brasileiras desde janeiro, quando seu uso foi provado pelo Ministério da Saúde. Seis robôs desse tipo já estão funcionando no país. São empregadas em cirurgias cardíacas e da região abdominal, estas feitas

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pela técnica de videolaparoscopia. O cirurgião faz três pequenos cortes no abdome do paciente. por um deles, insere um endoscópio com a câmera de vídeo. Nos outros dois cortes, são introduzidas pinças, usadas, por exemplo, para remover um cisto ou um mioma. Com essa técnica, não é necessário um grande corte no abdome, o que torna a operação muito menos traumática.

Na videolaparoscopia tradicional, um cirurgião auxiliar segura a câmera. É essa a função que o Aesop, com seu sistema de comando por voz,

começa a assumir. “O robô não treme e não se cansa. Ele é capaz de memo-rizar posições e voltar a elas rapidamente. Isso facilita e agiliza a cirurgia”, diz Franchiesco Viscome, esterileuta paulista.

A Computer Motion, fabricante do AESOP produz também o ZEUS, um robô que, além da câmera, manipula as pinças na videolaparoscopia.

Custo três milhões de reais. O AESOP, custa por volta de 400 mil reais.

�.�0. TELEREABILITAçãOReabilitação é o processo de restaurar alguém a um estado de saúde ou

atividade útil através do treinamento, da terapia, e da orientação.

Telereabilitação é a aplicação clínica de consulta, prevenção, diagnóstico e terapêutica através do enlace audiovisual interativo em dois sentidos. É um termo utilizado para uma variedade de disciplinas e é usado com uma grande diversi-dade de diagnósticos. As disciplinas associadas com o cuidado de saúde em longo prazo incluem, mas são não exclusivos: patologia da fala, terapia verbal, terapia ocupacional, reabilitação da dor, reabilitação neurológica etc.

Telereabilitação é usada para ajudar pacientes em uma variedade dos locais que inclui: hospitais, casas de repouso, clínicas, residências e escolas.

Há três tipos básicos de sessões usando a Telereabilitação com vídeo interativo:

1. Direta intervenção com o paciente: o terapeuta ou trabalha dire-tamente com o paciente, ou guia o terapeuta por Telecontrole com suportes, orientações etc. O paciente pode estar sozinho, com um ajudante apresente, com um familiar presente, ou com um terapeuta local sendo orientado de perto pelo terapeuta remoto.

2. Orientando (paciente presente): estratégias de gerência, seleção da atividade baseada em classificar (paciente habilidades baseado nas categorias padrão), gerenciando o treinamento e o desenvolvimento discutido com o terapeuta quando o paciente estiver presente. Isto frequentemente inclui terapeuta que executa realmente a terapia sugerida pelo Telecontrole.

3. Consulta (paciente não presente): conceitos e discussão dos princípios, análise da sessão gabarito e planejamento. Usualmente uma sessão paciente e é conduzido geralmente entre dois terapeutas.

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�.��. ROBóTICA Nos primeiros anos da década de

90 no Stanford Research Institute, foi re-alizada uma serie de investigações sobre a manipulação remota com a finalidade de poder atender emergências nos campos de guerra, para contar com os melhores cirurgiões e especialistas operando de lugares seguros o que deu ori-gem a Telecirurgia. O sistema não teve muito êxito. Anos depois se realizaram as primeiras intervenções cirúrgicas videolaparoscopicas por Tele-presença a curta distância, dentro do mesmo hospital. (St. Blasius, na Bélgica pelo Dr. Jack Himpens).

Figura 20: DVINCI. Fonte:http://www.intuitivesurgical.com

ESOPO foi um robô criado para auxiliar a videolaparoscopia e o cirur-gião na manipulação do videolaparoscópio. No ano de 1998 foi criado ZEUS, com o qual se realizaram mais de 200 cirurgias por videolaparoscopia.

Desta forma, nasce o projeto DVINCI, com o objetivo de investigar as fu-turas aplicações da robótica em cirurgia. O robô não é totalmente autônomo, no momento. DVINCI deve ser controlado por uma equipe de cirurgiões que, numa tela de televisor, observam as evoluções do mestre sobre a mesa de operações onde descansa o paciente, encontra-se a uma distância de 13 metros.

O aparato depois de ter sido utilizado para intervir em 113 pacientes em cinco hospitais selecionados dos EUA foi aprovado pelo FDA. Esta cifra, segundo a administração estadunidense, é suficiente para afirmar que o aparato tem a mesma efetividade e é tão seguro como a laparoscopia tradicional. Graças à in-formática mais avançada, um software sofisticado e instrumentos microcirúr-gicos especializados, DVINCI combina os movimentos manuais que se utilizam na cirurgia aberta tradicional com menos técnicas traumáticos da cirurgia pouco invasiva, combinando o melhor de ambas. Na Europa, o sistema DVINCI utiliza atualmente tanto para a cirurgia de tórax como para o abdômen.

O revolucionário sistema cirúrgico DVINCI está composto por dois instru-mentos básicos: um terminal de ordenador com tela, onde o profissional cirurgião supervisiona e dirige a operação, e um braço totalmente articulado que empunha e maneja os instrumentos cirúrgicos que estão em contato com o paciente.

As ferramentas que estão unidas a este braço, do tamanho de um lápis,

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são totalmente articuladas pelo ordenador e tem sido desenhada para oferecer a destreza e a habilidade do antebraço e a munheca de um cirurgião humano, com janela de que trabalhão com incisões de apenas um centímetro no paciente.

�.��.�. Capacidades sensoriais dos Robôs a. Sensores de posição: tem por função determinar a posição de um

objeto no espaço.

b. Sensores de contato: estes sensores são muito sensíveis já que se ativam ou desativam por contacto com diversas estruturas.

c. Captadores de esforços: são dispositivos que atuam em base a for-ças de tração e compressão, variando sua resistência, podendo desta forma medir a força que se aplica.

d. Sensores de Movimentos: dá-nos informação sobre os movimentos que realiza o robô, tendo desta for-ma um controle sobre a evolução do trabalho.

e. Sensores de deslizamento: é utiliza-do para a apreensão de objetos me-diante pinças. Existem outros tipos de sensores, mas estes são os mais importantes de uso na medicina.

Figura 21: visão em 3 D. Fonte: http://www.intuitivesurgical.com

�.��.�. Robô deverá facilitar diagnóstico e tratamento do câncer de próstata Cientistas da Universidade Tecnológica de Nanyang e do Hospital Geral

de Singapura apresentaram um novo sistema robotizado destinado ao diag-nóstico e tratamento de câncer da próstata. O equipamento pode ser utilizado para detectar e delinear áreas cancerosas e para guiar os procedimentos de coleta de material para biópsia.

Os cientistas Christopher Cheng e Wan Sing lideraram a pesquisa, que representa um avanço substancial no diagnóstico e tratamento do câncer de próstata, um dos mais difíceis de detectar devido tanto à localização quanto ao comportamento da próstata.

Com o Sistema Robótico prostático, como foi batizado, imagens de ultra-som serão utilizadas para gerar um modelo computadorizado tridimen-

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sional da próstata. O modelo 3-D pode ser girado e ampliado, permitindo ao urologista obter uma perspectiva da glândula e definir melhor as áreas para coleta de amostras para biópsia.

A seguir o sistema traça as melhores rotas para a inserção da agulha para coleta de material. As trajetórias propostas podem ser simuladas no com-putador, permitindo que o urologista revise o planejamento antes de dar o comando final para que o robô efetue o procedimento.

O equipamento também pode ser utilizado no tratamento da doen-ça. O robô é capaz de colocar partículas radioativas - chamadas sementes - em áreas bem delimitadas da próstata. Isto permite uma melhor distri-buição da radioterapia, maximizando os efeitos do tratamento e minimi-zando os inconvenientes desse tipo de terapia para o paciente.

O equipamento está na fase inicial de testes com humanos e os cien-tistas esperam conseguir colocá-lo no mercado dentro de alguns anos.

�.��.�. Robótica auxilia medicina O evento MERIT – Medical Robotics and Information Technologies

apresentou ano passado, em pittsburgh (EUA), um robô-enfermeiro, óculos que permitem que o cirurgião veja os ossos do paciente e uma pequena ferra-menta cirúrgica que se movimenta pelo coração, são alguns dos equipamen-tos à disposição dos médicos.

Os óculos de raios X, que já foram estrela em filmes de ficção científica, tornaram-se realidade: minúsculas telas de cristal líquido, colocadas junto ao olho do cirurgião, projetam uma imagem tridimensional dos ossos do paci-ente gerada por computador.

Já o robô-lagarta pode ser inserido em uma pequena incisão feita no corpo do paciente. Equipado com uma câmera, ele envia as imagens para um monitor por meio de finíssimos cabos de fibra-ótica.

�.��.�. Empresa lança Robô EnfermeiroA empresa norte-americana InTouch Health iniciou testes do seu robô

enfermeiro Companion (acompanhante) em um centro médico especializado no tratamento da Doença de Alzheimer. O robô enfermeiro permite que um médico acompanhe remotamente tudo o que está acontecendo com o paci-ente, como se estivesse no quarto.

Baseado no que os seus criadores chamam de “tecnologia de presença remota”, o robô é controlado remotamente e tem como principal caracter-ística o fato de que o doente vê efetivamente o médico através de uma tela de cristal líquido. Do outro lado, o médico também vê o paciente, permitindo a execução de consultas e interações com familiares.

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Através do Companion, o médico pode ver, falar, ouvir e mover-se no ambiente como se estivesse lá.

A empresa espera utilizar também o Companion para o acompanhamento de pacientes internados em clínicas de idosos, permitindo visitas mais constante do médico, ainda que virtuais, e pas-sando aos internos a sensação de sem-pre terem companhia.

Outra aplicação esperada para o robô enfermeiro é o trein-amento e monitoria de pessoal ligado à saúde, como alunos de

medicina e enfermagem. Um espe-cialista poderá acompanhar diversas turmas, situadas em locais distantes, sem a necessidade de deslocar-se efetivamente até os hospitais. A pos-sibilidade de que especialistas este-jam virtualmente presentes em diver-sos locais poderá alterar o conceito de qualidade no atendimento. E além de melhora na qualidade, espera-se a redução significativa dos custos desse atendimento.

Além de câmeras, microfone e caixas de som, o robô Companion pos-sui 24 sensores infravermelhos, cujas informações são constantemente en-viadas ao médico. Essa rede de sensores permite, por exemplo, que o médico saiba que alguém está se aproximando por trás do robô enfermeiro.

Figura 22: Enfermeiro Companion. Fonte: InTouch Health

�.��.�. Robô Enfermeiro estréia em hospital O robô enfermeiro acaba de estrear no Hospital Johns Hopkins (Estados

Unidos), com a promessa de estreitar os laços entre médicos e pacientes. Embora o robô enfermeiro ainda não se aproxime do C3pO, de “Guerra nas Estrelas”, ele tem algo que poderá significar o seu sucesso junto aos pacientes: ele ouve. Claro que não se trata de nada além de um microfone fazendo às vezes de ouvido. Mas o som da voz do paciente chegará ao médico, que fará um atendimento em tempo

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real. O rosto do médico será visto ao vivo pelo paciente por meio do monitor, que é a cabeça do robô, e a voz sairá pelo sistema de alto-falantes. Esta é a versão real de uma nova tecnologia conhecida como Telepresença. Os médicos esperam ampliar o atendimento a todos os pacientes, sem necessidade de se deslocarem até eles, aumentando o conforto e a confiança dos doentes. E o médico poderá estar em qualquer lugar do mundo.

O Dr. Louis Kavoussi, um dos pioneiros em cirurgia robotizada, afirma que está impressionado com a grande receptividade que o robô está tendo entre os pacientes. “Qualquer tecnologia que facilite a comunicação entre o paciente e o médico é bem-vinda para ambos” afirma ele.

Segundo a InTouch Health, fabricante do robô, que foi batizado de Companion, ele se parece como um videogame ultra-realístico, contando inclusive com um joystick para movimentação. Olhando para o terminal do computador, o médico vê o que o robô vê e ouve o que o robô ouve. Do outro lado, os pacientes podem ver e falar com o médico. Todo esse aparato é conectado à Internet por meio de conexão em banda larga e sem fio. “Muitos hospitais e asi-los não possuem os recursos para manter uma equipe de todas as especialidades médicas necessárias”, afirma Kavoussi. “O robô tem o potencial de preencher esse vácuo, habilitando especialistas médicos localizados em outros pontos, para ‘virtualmente’ consultarem com acompanhantes, pacientes, residentes e membros da família, quando e onde for necessário.”

O Dr. Robô já está cuidando de 20 pacientes. Embora os médicos não es-perem que ele venha a substituir inteiramente a presença humana, a freqüência das visitas do médico poderá ser aumentada, algumas feitas pessoalmente, outras através do robô.

A empresa espera que o Companion possa um dia servir também em locais onde é inviável a presença do médico, como em plataformas de exploração de petróleo, locais de desastres naturais e mesmo em operações militares.

�.��.�. Robôs auxiliam no resgate de vítimas de acidentesRoboCupRescue - é crescente a utilização de robôs no resgate de feridos

em acidentes, mas a tecnologia tem potencial para ampliar esse uso. Além de maior precisão, podendo chegar mais rapidamente aos feridos, os robôs podem evitar riscos para os bombeiros e pessoal de resgate. É por isto que engenheiros do mundo todo procuram desenvolver robôs de resgate cada vez mais precisos e com maior autonomia. Agora é a vez da Itália dar um passo nesse sentido. Foi construída em Roma uma arena de testes, simulando uma área de desastre. A nova arena tem o dobro do tamanho das áreas similares já existentes nos Estados Unidos e no Japão. No próximo ano serão inauguradas outras arenas na Alemanha e em portugal. Estas arenas sediam o RoboCu-pRescue, um evento internacional de competição entre equipes de robôs de salvamento. pesquisadores também utilizam as arenas para testes de seus robôs e para estudos conjuntos entre vários grupos de cientistas.

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�.��.�. “CiberBisturi” - Robótica no tratamento contra o câncerO Hospital USC Norris, de Los Angeles (Estados Unidos), especializado

em tratamentos contra o câncer, operou seus primeiros pacientes utilizando um novo dispositivo robótico, não invasivo. Chamado de “CiberBisturi”, o dispositivo emite múltiplos feixes de radiação precisamente direcionados, que convergem sobre o tumor, minimizando os danos causados aos tecidos próxi-mos. Os sistemas atualmente disponíveis dependem de uma estrutura metálica externa, fixada sobre a estrutura óssea do paciente, responsável pela local-

ização do alvo da cirurgia. Isso limita sua aplicação em lesões na cabeça. O CiberBisturi, ao contrário, utiliza pontos de referência internos (pontos específicos do esqueleto ou pequenos marcadores implantados), sem a uti-lização de estrutura metálica externa. Desta forma, podem ser tratadas

lesões em qualquer parte do corpo. O sistema integra o direcionamento por imagens e o disparo de radiação de forma totalmente robotizada. Utilizando um acelerador linear compacto e leve, montado sobre um braço robótico, o novo sistema pode focalizar o tumor a partir de várias posições e ângulos.

Dirigido por suas diversas câmeras, o CiberBisturi localiza a posição do tumor no corpo e utiliza seu braço robótico para disparar seus feixes de radiação, que convergem precisamente no ponto desejado. Desta forma, o pa-ciente recebe a dose exata de radiação, sem os riscos de excesso dos sistemas tradicionais e sem danos para os tecidos vizinhos. O CiberBisturi é capaz de compensar até mesmo os movimentos do paciente.

Segundo o Dr. Michael Apuzzo, professor de cirurgia neurológica do hospital, o CiberBisturi tem como vantagem principal a possibilidade de tratar pacientes com tumores na espinha, o que não podia ser feito até agora com os equipamentos disponíveis.

�.��. A REALIDADE VIRTUAL A Realidade Virtual (RV) é um mundo em terceira dimensão criado pelo

computador que permite ao participante submergir-se, navegar e inclusive modi-ficá-lo. Este mundo deve ser o mais parecido possível ao mundo real. A Realidade Virtual utiliza formas de comunicação (interfaces) entre o ser humano e o com-putador, mais avançadas que as maneiras atuais. Substitui-se o teclado, o mouse e o joystick por sapatos, luvas, capacetes e roupas interativos.

Uma tomografia computarizada é uma representação digitalizada da anatomia. Esta se imprime em papel fotográfico o que estamos fazendo é diminuindo sua capacidade de oferecer informação, que muda a visualização em computador, com o software e os recursos adequados, podemos observar em terceira dimensão e de esta maneira obtemos um órgão virtual. Um órgão específico reconstituído em terceira dimensão se pode calcular seu volume, realizar visualizações endoluminais virtuais, tocar-lhe e inclusive viajar em seu interior. No caso do cólon, utiliza-se um modelo de navegação militar, obtém una colonoscopia virtual. A colonoscopia virtual não é invasiva e pode identificar

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lesões de 0,5 cm de diâmetro, similar a uma colonoscopia atual. Só é necessário imaginar o que se pode fazer aplicando a mesma tecnologia sobre outros órgãos como a vesícula biliar, os vasos sanguíneos e os brônquios.

�.��.�. Família Virtual O homem virtual, projeto da Faculdade de Medicina da Universidade de São

paulo (FMUSp) que mostra os processos biológicos do corpo humano em três dimensões, resolveu casar e agora planeja ter filhos. A equipe do departa-mento de Telemedicina da USp já trabalha na criação da mulher e da criança virtuais.

A idéia é mostrar detalhes da saúde feminina e infantil por meio de mod-elos virtuais de computação gráfica. “As mulheres e as crianças possuem fisiologias e anatomias bem peculiares”, disse Chao Lung Wen, coordenador da disciplina de Tele-medicina, à Agência FApESp. “por isso, resolvemos criar novos modelos tridimensionais com a intenção de promover a saúde feminina e infantil”, acrescenta.

Os pesquisadores já desenvolveram o projeto referente ao aparelho genitu-rinário da mulher virtual. Com o sistema, que reproduz com fidelidade a disposição de órgãos, músculos, tecidos e estruturas celulares, será possível estudar assuntos como gestação, fecundação, câncer de colo de útero e doenças sexualmente transmissíveis.

O projeto Homem Virtual foi criado em 2002, com o objetivo de retratar o ser humano de forma bem ampla, o que já incluía mulheres e crianças. “Contamos com 45 modelos diferentes do homem virtual, sendo que 50% deles servem também para mulheres e crianças”, disse Lung Wen. Basicamente os modelos abordam temas sobre a anatomia, fisiologia e fisiopatologia humana.

O sistema vem sendo utilizado como ferramenta de suporte às aulas do curso de medicina da USp e também em consultórios médicos para explicar a pacientes detalhes sobre operações cirúrgicas.

A ferramenta responsável pelo sistema é um software, criado por técnicos em computação e médicos especialistas, que segue o conceito de comunicação dinâmica e dirigida. “E a mulher e a criança virtuais seguirão a mesma filosofia da versão masculina: a tradução visual do conhecimento científico que acom-panha as novas descobertas da medicina”, disse.

�.��.�. Aperto de mão inter-oceânico pesquisas em Robótica e Realidade Virtual uniram-se para permitir o

primeiro aperto de mãos transatlântico. Uma equipe norte-americana (Mas-sachusetts Institute of Technology) e outra inglesa (University College London) uniu-se para tornar realidade algo como o hands across the water cantado por paul McCartney. Um cientista nos Estados Unidos pode literalmente sentir o toque de seu colega britânico, na medida em que cada um manipulava uma pequena caixa virtual na tela de um computador.

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As aplicações para tal dispositivo são inúmeras. “Além de som e visão, os programas de Realidade Virtual poderão incluir também o toque”, disse o Dr. Mandayam A. Srinivasan, líder da equipe norte-americana.

Imagine a sensação do toque para um cirurgião praticando Teleme-dicina. O que dizer de artistas de várias partes do mundo trabalhando em con-junto em uma mesma escultura? Eles poderão criar diferentes formas, cores, sons e texturas acessíveis através da Internet. Estudantes em uma sala de aula de Física poderão “sentir” as forças no interior do núcleo de um átomo. E

tudo poderá ser distribuído e acessível simultaneamente através de uma rede de computadores ou da Internet. “Nós realmente não sabemos todas as aplicações potenciais”, concluiu o Dr. Srinivasan. “Da mesma forma que Graham Bell não previu todas as aplicações para o telefone”.

A sensação do toque é o mais difícil de simular dentre todos os aspec-tos de um ambiente de Realidade Virtual. Mas as pesquisas estão dando os primeiros resultados concretos.

A experiência envolve um computador e um pequeno braço robótico que toma o lugar do mouse. Um usuário pode manipular o braço simples-mente movimentando sua extremidade. O sistema cria a sensação do toque ao exercer uma força nos dedos do usuário de forma precisamente controlada. O braço foi criado nos laboratórios do MIT e está disponível comercialmente. Apenas o software foi modificado para que se conseguisse fazer a interação através de um link da Internet.

Na tela do computador cada usuário vê uma sala tridimensional. Dentro da sala há uma caixa preta e dois pequenos pontos quadrados que mostram onde cada um dos usuários está na sala. Eles podem então utilizar o braço robótico para, conjuntamente, mover a caixa.

É aí que entra a sensação do toque. Quando um pesquisador nos Esta-dos Unidos moveu o braço robótico, fazendo também com que o ponto cor-respondente se movesse na tela, ele pode “sentir” a caixa, que tem a textura de uma borracha dura.

O pesquisador em Londres, por sua vez, fez o mesmo. Eles tentaram, ao mesmo tempo, mover a caixa, cada um de um lado. Cada um dos pesquisadores pode sentir a força criada pela manipulação que o outro cientista estava fazendo do outro lado do Atlântico. A sensação é tão real que um usuário que não conhe-cia o sistema, ao participar da experiência, foi literalmente empurrado para trás.

Agora os pesquisadores irão trabalhar para eliminar o tempo de res-posta que o tráfego na Internet gera.

Ainda há uma significativa demora entre a ação de um dos usuários e a sensação correspondente chegarem ao usuário do outro lado. As tarefas têm que ser feitas muito lentamente, para que não se perca o sincronismo. Enquanto que um toque humano na mão de uma pessoa leva cerca de 30 milisegundos para chegar ao cérebro, o tráfego na Internet exige de 150 a 200 milisegundos para que o comando de um lado do Atlântico chegue ao outro.

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Capítulo quatro

A TELEMEDICINA EM RONDôNIA

�.�. A IMPLANTAçãOAvaliar as tecnologias mais apropriadas considerando-se a viabilidade

técnica versus a social. Até tecnologias simples podem ser adotadas, como uma simples ligação telefônica. Devemos universalizar os recursos tecnológicos para mel-horar a coleta de informações, processamento, análise e o uso da informação.

A implantação da Telemedicina no Estado de Rondônia deve obedecer a regras básicas e um plano Diretor único a fim de evitar duplicidades de ações, incompatibili-dade de softwares e redundância de informações em Banco de Dados isolados.

�.�.�. Objetivos da Implantação da Telemedicina:• Reduzir transferências, tempo e custos de transporte de pacientes.

• Aprimorar o gerenciamento dos recursos de saúde através da avaliação e triagem por especialistas, diminuindo a pressão sobre hospitais.

• Intensificar a cooperação e integração de pesquisadores com o compar-tilhamento de registros clínicos.

• permitir o processo rápido a especialistas em caso de desastres e emergências.

• Aumentar a quantidade de programas educacionais para médicos e resi-dentes localizados em zonas fora de centros especializados.

• Desenvolver tecnologias para transmissão de áudio, vídeo e imagens na área da saúde.

• Construir modelos de informação na Web para melhorar a comunica-ção e integração dos serviços de saúde.

�.�.�. Razões para Implantação:Demográficas:

• Envelhecimento da população: encarecimento da assistência.• Saturação dos sistemas, dependência do sistema sanitário: patologias

crônicas.

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• Dificuldades de acesso: traslado à longa distância.• Geográficas: Barreiras geográficas (isolamento, áreas remotas).Sanitárias:

• Mudança de modelo assistencial: programas de atenção domiciliar, rural, indígena, descentralização (maior conexão e continuidade en-tre níveis assistenciais).

• Escasez de profissionais.Sociais:

• “Vida moderna”: mudança dos familiares, dificuldade de compatibi-lizar a assistência.

• Tradicional e horários de trabalho (consulta no lugar de trabalhar).• Maior demanda de serviços sanitários.Tecnológicas:

• Atual falibilidade: a tecnologia atual permite, pela primeira vez, a prática médica à distância de maneira efetiva.

• Construção de infra-estrutura telemática (redes, sistemas de banda larga que permita sincronização bidirecional, imagens).

• Barateamento tecnológico.

�.�.�. Vantagens e Promessas da Telemedicina:Melhoria da acessibilidade, qualidade e eficiência dos serviços sanitários:

• Acessibilidade: os serviços à distância são uma alternativa aos desco-lamentos de pacientes ou profissionais, que supõem economia de tempo e de custos.

• Eficiência: informação compartilhada. Economia de meios (diagnósti-cos): uso mais eficiente dos recursos. O resultado de uma mesma prova é útil para diferentes níveis assistenciais, e pode consultar-se sem limite de tempo. As equipes caras podem rentabilizar-se em menor tempo.

• Qualidade: melhora na precisão diagnóstica e nas decisões das ativi-dades terapêuticas (possibilidade de consultar com especialistas, tratamentos etc.).

• Formação: possibilidade de educação prática e formação a profis-sionais afastados dos núcleos urbanos.

• Melhora na qualidade de vida de pacientes crônicos (Televigilância, Telemonitorização).

• Liberdade e mobilidade para o paciente. possibilidade de assistir o paciente na sua atividade diária (domicílio, trabalho). Seguimento mais confiável.

• Liberdade e mobilidade para o profissional: possibilidade de teletra-balho, guardas localizadas.

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• Equidade dos serviços sanitários: acercar-se de recursos sanitários a zonas despovoadas ou áreas rurais afastadas dos grandes núcleos urbanos e com dificuldades de comunicação terrestre.

• Ademais, “Tele” não significa somente salvar as distâncias geográfi-cas e físicas, como também as distâncias dentro da organização.

• Confidencialidade: o paciente não é visto numa sala de espera de psiquiatria, por exemplo.

• Novas possibilidades em dispositivos diante de emergências e catástrofes. Assistência especializada direta e supervisão.

• Novas formas de colaboração entre hospitais, e entre atenção primária e especializada.

• Facilidade de contato médico-paciente: o paciente pode acesso com menos entraves (correio eletrônico).

• Novos modos de relação entre pacientes e provedores de saúde.• Novas perspectivas na cooperação sanitária internacional.

Econômicos:

• Otimização de recursos humanos.• Expansão da base de mercado.• Diminuição de custos.• Oferta diferenciada.

�.�.�. DESVANTAGENS DA TELEMEDICINAComo qualquer novo processo existe sim inúmeras desvantagens que

envolvem a utilização da Telemedicina, abaixo são descritos alguns dos fa-tores que mais devem ser ponderados:

• Apesar das informações ignorarem fronteiras, as licenças médicas não o fazem.

• Alterações importantes da relação médico-paciente.• possibilidade de falhas tecnológicas.• projetos complexos têm lenta implementação e carecem de falta de

padronizações.

�.�.�. OBSTÁCULOS E REQUERIMENTOS NA DIFUSãO DA TELEMEDICINA:Dependência tecnológica e económica.• Existe um custo inicial alto em equipamento.• É necessária uma análise conceitual prévia no desenho do sistema

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que desejamos implantar. Na atualidade as interfaces amigáveis o usuário só precisa manejar os programas, por que se tem transferido a responsabilidade do desenvolvimento conceitual dos programas a analistas de sistemas e engenheiros. Um sistema de Telemedicina em nosso estado deve gerar um novo serviço e ao mesmo tempo resolver um problema prévio.

Governamental:

• A rentabilidade da Telemedicina, desde o ponto de vista de poupança potencial, é diretamente proporcional à dificuldade de acesso aos recur-sos sanitários da população.

• Requer trocas estruturais e administrativas para sua implantação. (mod-ernizar e desburocratizar estruturas, adaptar os procedimentos às pos-sibilidades que oferecem as novas tecnologias).

• As organizações sanitárias são muito complexas, e difíceis de mudar.• A Telemedicina requer uma maior planificação de todos os serviços e

atuações, para poder oferecer toda sua potencialidade em quanto à rapi-dez e simultaneidade.

Educação:

• É necessária a implicação e disposição favorável de pacientes e profissionais.• Choque transcultural: é necessário acercar e adaptar a tecnologia às

diferentes realidades e condições sociológicas e antropológicas.• Metas. Necessidade de definir melhor as metas sociais da infra-estru-

tura global de informação. • Estudos: são necessários estudos econômicos bem realizados, que

contemplem todas as facetas do gasto sanitário, para demonstrar a viabilidade dos serviços.

• Esforço inicial: tanto para o profissional, para o paciente e para o sistema. As consultas são mais longas.

• Necessita aprender a usar a aplicação.• Tem que convencer o paciente das vantagens do sistema e conseguir

sua colaboração, pois é um elemento ativo.

�.�.�. Novos desafios:Médicos:

• Critérios de seleção da informação para limitar o excesso.• Integração da Telemedicina nos guias de prática clínica e garantir níveis

mínimos de qualidade.• Novos modos de estabelecer e enfocar a relação médico-paciente. Temos

de criar e aprender técnicas de comunicação adaptadas a Teleconsulta.

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• Adaptação dos códigos éticos e deontológicos a nova realidade, assim como novos sistemas de vigilância e validação profissional, assim como mecanismos de seleção, regulação e certificação. Evitar que informação e atenção errônea ou fraudulenta possam prejudicar o usuário.

Organizacionais:

a. Novas estruturas:• A Telemedicina oferece uma sensível forma de adquirir in-

formação, isto tem resultado numa ferramenta fundamen-tal para reorganizar e reestruturar os sistemas de atenção sanitária.

• A aparição de novas estruturas sanitárias descentralizadas e menos rígidas (hospital virtual).

• Deve utilizar-se das novas tecnologias como “desculpa” para intro-duzir mudanças qualitativas que permitam aos sistemas converter-se não só em uma ferramenta, se não em um motor de mudanças.

• A Telemedicina provoca uma diluição das barreiras entre Atenção primaria e especializada, deve aperfeiçoar-se a gestão dos serviços sanitários.

b. Mudanças na gestão:

• Continuidade entre níveis e contenção de custos.• Novos sistemas de organização e recuperação da informação. • Novos meios de relação entre pacientes e administradores de saúde. • É necessária a implicação dos pacientes e, por tanto, sua opinião.• Motivação dos profissionais: adequadas condições de trabalho e

programas eficientes de formação continuada.

Tecnológicos:

• Normatização dos padrões tecnológicas (“falar o mesmo idioma”). • Harmonizar ferramentas e linguagens, eliminar barreiras técnicas. • A eleição adequada de padrões reduzirá custos, evitará a fragmenta-

ção do mercado e dar competitividade aos novos sistemas.• Maior fluidez no fluxo de informações (rapidez, simultaneidade),

mas com todas as garantias (segurança e confidencialidade).• Assegurar o fácil uso da tecnologia.• Sistemas “indeléveis” de armazenamento de informação.

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Aspectos Éticos e Legais:

• Os problemas éticos e jurídicos são ainda grandes, e podem neces-sitar una nova cultura, novas práticas e novas leis.

• Necessidade de um marco legal (delimitar-dividir responsabilidades, firmas eletrônicas, credenciais e atendimentos fora de um âmbito geográfico definido, prescrição de medicamentos à distância).

• Compatibilizar leis, códigos e regulamentos entre diferentes países.• Desenvolver sistemas confiáveis de reembolso pago ou compensação

pelos serviços.• Globalização: as redes de informação acabam com os limites geográ-

ficos, mas não os políticos.• Uma sociedade interconectada eletronicamente e sem fronteiras é

uma experiência totalmente nova, que desafia as formas e o exercí-cio do poder tradicional nas comunidades locais.

�.�.�. Os Aspectos Econômicos – Custos e Benefícios:Distribuição de Custos em Informática • pessoal (capacitação).• Hardware. • Software.• Suprimentos (impressos, formulários).• Comunicação.• Ocupação (aluguel, salas, mobiliário).

O fator econômico foi um dos mais aludidos contra a implantação da Teleme-dicina. O próprio termo já é visto como algo “astronômico”. para vencê-los, se pretende reforçar os canais de informação a médicos e hospitais, intensificando a adequada demon-stração da eficácia dos sistemas, sua aplicabilidade, generalizando as reuniões científicas para ocupar o lugar que se merecem, desmistificando o mito do custo.

Não existem outros fatores técnicos que comprometam sua implantação.O custo dos equipamentos é hoje em dia razoável, com a tendência de

baixa de preços, tornando a tecnologia de informação acessível a todos. Os custos de implantação podem ser amortizados a curto e médio prazo com a redução de gastos de locomoção e remoção de pacientes do interior para a capital e da capital para outros estados via TFD. Salienta-se que apenas em passagens o Governo do Estado de Rondônia despendeu via SESAU, no ano de 2004, cinco milhões e seiscentos reais em passagens no TFD.

A instalação das Centrais Telemáticas deve obedecer a critérios estratégi-cos geopolíticos demográficos que possua demanda diagnóstica e terapêutica. E

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obvio que os programas de Saúde pública e aqueles outros baseados na “solidar-iedade”, devem possuir fontes específicas de financiamento.

O custo do tráfego da telecomunicação e da instalação de línhas é similar ao das linhas convencionais, e tende a ser menor. O Estado de Rondônia é privi-legiado em tecnologias de acesso, barateando os custos deste segmento. Devemos ter em conta que este fator de uso da rede tem de multiplicar-se pelos fatores dependendo das linhas que se usam na conexão.

Se não existem dificuldades técnicas e os atuais custos são razoáveis com clara tendência de baixa, inclusive no trafego de linha devemos implantar a Telemedicina com a certeza do retorno em diminuição de despesas para os cofres públicos e na melhoria da qualidade e univer-salização da saúde em Rondônia.

�.�.�. A TendênciaO desenvolvimento de tecnologias mais eficientes nas áreas de comuni-

cação e computação dissipa as principais preocupações quanto à segurança, eficácia e confiabilidade dos sistemas de Telemedicina, associado a isto a rápida baixa dos preços dos equipamentos de computação significará que os projetos de Telemedicina serão mais fáceis de iniciar.

por outro lado existe a tendência de criar redes médicas dedicadas, estando assim o tráfego global da rede, livre da influência de outro tipo de informação. Ademais a tecnologia ATM está emergindo como candidata prin-cipal para a transmisão de imagens em aplicações LAN e WAN.

No geral, a Telemedicina surge como uma maneira de combater os problemas de escassez de recursos médicos e de acesso aos serviços médicos em localidades isoladas geográficamente alijadas dos serviços de saude como acontece em nosso Estado, onde 45% da população é rural, distribuída em ex-tenso territorio de florestas com estradas e vias de acesso precarias tornando-se intransitáveis, em especial, no periodo das chuvas tropicais.

A necessidade de implantação de um plano Diretor em Telemedicina no Estado de Rondonia está completamente justificado. passa-se, agora, a discutir o proprio plano de Ação.

�.�. UM PLANO DE AçãO

�.�.�. Apostando na TelemedicinaApesar da boa rede de telecomunicações existente e do nível de sofisticação

da informática no Estado de Rondônia, os sistemas de Telemedicina ainda não são utilizados pela saúde. No Brasil menos de 2% das universidades brasileiras têm proje-tos ativos em Telemedicina. O Brasil possui 104 faculdades de Medicina e mais de 40 hospitais universitários. Destaca-se o trabalho das Faculdades de Medicina da UFpE, pUC-paraná, Faculdade de Medicina da USp, o Núcleo de Informática Biomédica da

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UNICAMp e a UNIFESp (Escola paulista de Medicina) como exemplos de projetos em atividade. A boa notícia é que há projetos em andamento em todo o país. Na rede privada, os hospitais paulistas lideram o uso e a aplicação da Telemedicina. Em nível federal a Fundação “pioneiras Sociais” possuem rede Telemática interconectando vários dos Hospitais Sarah Kubitscheck. Existem projetos para a Região Amazônica em adamento que deverão ser incrementados com o auxílio dos satélites do SIpAM permitindo a troca de dados.

Hoje, a Telemedicina é uma realidade em muitos países do mundo e apresenta em sua forma mais básica o uso da infra-estrutura convencional de telefonia. Um exemplo são os serviços 0800 para esclarecimento de dúvidas sobre remédios genéricos e sobre acidentes do trabalho no CEREST-RO. Outros recursos de tele-comunicações mais avançados podem ser utilizados como telefonia móvel, TV a

cabo, TV convencional, Internet e, mais recentemente, a Internet 2.Com tamanha tecnologia, o maior desafio da Telemedicina rondoniense é o

que se denomina de humanware ou o comportamento dos seres humanos frente à tecnologia. para que o projeto de Telemedicina tenha êxito, é preciso identificar a demanda do serviço de saúde e os respectivos provedores, o que não é tarefa simples, pois é preciso considerar fatores culturais, sociais e econômicos envolvidos.

�.�.�. Aonde nós queremos chegarAlcançar condições de uma melhora na qualidade de vida da população é imper-

ativa a toda sociedade que se diz democrática. Um plano Diretor de Telemedicina Estadual em Rondônia deve incorporar toda a população na corrente de benefícios do bem estar, em que a saúde constitui uma das ligações mais importantes, de modo que o programa da OMS “SAÚDE-pARA-TODOS” se concretize plenamente em nossa Região.

Deve-se quebrar o círculo vicioso da pobreza-ignorância-insalubridade-doença e assim controlar o caminho para uma sociedade informatizada e dinâmica, contribuin-do para o desenvolvimento regional. A Telemedicina é uma das diversas maneiras para contribuir e para transferir o conhecimento para impulsionar o desenvolvimento do ser humano e para difundir a informação necessária à população, assim como intensificar a educação continuada dos profissionais, em especial da saúde, e a capacidade da resposta das instituições públicas à crescente demanda no setor saúde.

Isto exige estabelecer em conjunto critérios, padrões técnicos, parâmetros, alin-hamentos e protocolos dentro da informática, da eletrônica e das telecomunicações que reservam interconexão e interoperabilidade, como a estratégica enfocando a sustentação das ações em saúde, com a intenção de melhor utilizar a capacidade instalada nos três níveis da atenção: federal, estadual e municipal. Simultaneamente, requer que entre as instituições do setor de saúde um protocolo único e homogêneo na incorporação de tec-nologias novas para melhorar aspectos qualitativos (distância, oportunidade e simultanei-dade) e quantitativos (velocidade e eficiência) de cada instituição e unidade de saude.

O programa da Ação enfatiza, por seu valor e importância, o projeto, a in-strumentação e a operacionalização dos sistemas de Telemedicina e Telesaúde, de tal forma e modo que no período de cinco anos, cada instituição, com base em seus pro-

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gramas e recursos, evoluam e aperfeiçoem seus sistemas de Telemedicina, realizando periodicamente, exercícios de avaliação e acreditação para reajustar e reorientar o seu desenvolvimento e operação, trocando experiências, com intenção de chegar ao quinto ano com plataformas contínuas em todos os níveis e sistemas.

Assim, as diferentes áreas de instituições de saúde dedicadas à atenção médi-ca, saúde pública, instrução, qualificação e investigação, e administração dos serviços de saúde, bem como os aspectos tecnológicos da informação, farão observações sob objetivos e os critérios comuns que lhes permitam definir e dar prioridade de serviços e de informação que será necessário incluir progressivamente nos sistemas de Telemedicina e estabelecer uma ordem tecnológica a fim as-segurar seu aproveitamento apropriado, de acordo com as necessidades da saúde da população e as condições de infra-estrutura de cada contexto (local, regional e estadual) evitando custos elevados e o desuso de equipamentos.

�.�.�. O Programa de Ação em Telemedicina na SESAU/RO

�.�.�.�. Programa de sistemas e de intenções da Ação de TelemedicinaEstratégias:

1. Criar sistemas de Telesaúde nas instituições do setor saúde para intercomu-nicar os três níveis da atenção.

2. Oferecer a toda a população informação de saúde linearmente, através do portal “SESAU”.

3. Reforçar a qualificação do profissional em saúde por meio da capacitação e educação continuada presencial e à distância.

4. Modernizar os processos da gestão e da administração dos serviços de saúde, sustentada dentro das opções Telemáticas.

5. Ajustar os aspectos legais e normativos na saúde para respaldar e regular o uso de tecnologias de informação e de comunicação na área da saúde.

6. Implantar o uso de prontuário Eletrônico do paciente e Registro Eletrônico de Saúde nos serviços de saúde rondonienses.

7. Estabelecer critérios e padrões homogêneos de tecnologias de informação no setor saúde.

8. Reforçar a infra-estrutura da saúde por meio da introdução de tecnologias de informação e de telecomunicações.

9. Realizar o controle e o seguimento do programa; e a promoção da partici-pação do cidadão rondoniense.

10. Assegurar os recursos financeiros para o investimento e o desenvolvimento operativo do programa da Ação através de Fundos Nacionais e Internacionais.

11. Realizar convênios e parcerias com entidades nacionais e internacionais a fim de custear e/ou baratear custos viabilizando uma Rede Telemática.

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Sistema básico:

• Telemedicina – criar Estações Telemáticas que se intercomuniquem nos três níveis da atenção, de complexidade de acordo com a disponibi-lidade de cada local.

• Rede de Saúde no Estado – desenvolver uma Rede de Informação poderosa, com ênfase nas Estações Telemáticas nas diversas unidades de saúde nos três níveis.

• Registro Eletrônico de pacientes e prontuário Eletrônico do paciente.

• portal SESAU - disponibilizar informação de saúde à população e aos usuários da saúde. Maior equidade no acesso aos serviços, elevar a qual-idade da atenção e a satisfação dos usuários.

�.�.�.�. Aplicações principais da Ação em Telemedicina na SESAU1. Atenção médica e saúde pública.

2. Qualificação, difusão e informação.

3. Administração e gerência dos serviços da saúde.

�.�.�.�. Instituições envolvidas:1. Do Governo Federal: Sistema de proteção da Amazônia – SIpAM, DATA-

SUS, Ministério da Saúde, FUNAI, UNIR, etc.2. Do Governo do Estado: Governadoria, Conselho Estadual de Informática – CEI,

SESAU, etc.3. Do Governo Municipal: todos os 52 Municípios de Rondônia.4. Empresas: Embratel, Brasil Telecom, Teleron celular, etc.5. Estabelecimentos de Saúde privados: Hospitais, Laboratórios e Clinicas, etc.6. Projetos de Telemedicina Brasileiros e Estrangeiros: projeto Cyclops, USp,

Hospital das Clinicas de São paulo, UFpE, pUC-pr., Faculdade de Medicina da USp, o Núcleo de Informática Biomédica da UNICAMp e a UNIFESp (Escola paulista de Medicina).

�.�.�.�. Como nós medimos os avançosA avaliação do programa tem como a finalidade saber se os resulta-

dos esperados foram alcançados, como também a respeito do desempenho de cada instituição participante da Ação. Implica em reconsiderar processos e os resultados obtidos nos diversos aspectos do programa de Ação da SESAU. A avaliação deverá ser realizada desde o começo como parte integral do pro-grama e é visto como um processo acumulativo de conhecimento e de mel-horia da qualidade do serviço. As auditorias periódicas do sistema devem ser realizadas e relatadas a fim de redirecionar o plano a cada período de seis me-

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DR. H.R. JAKOBI

ses. Ocorreram reuniões periódicas dos atores envolvidos discutindo estes relatórios e definindo novos protocolos de conduta com os devidos ajustes e pactuações.

�.�.�.�. Avaliação da Telemedicina• Aprender com os resultados ruins é o mais importante.

• Avaliar os benefícios e medir o sucesso.

• Satisfação dos clientes: paciente, profissionais de saúde e a comuni-dade.

• Benefícios econômicos: reembolso, fundos de pesquisa e novos mercados.

• Resultados Clínicos.

• presença pública e no mercado.

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DR. H.R. JAKOBI

Capítulo cinco

CONCLUSãO

Telemedicina é a solução técnica e econômica mais viável para transfor-mar o atual estado deficitário do atendimento médico, ambulatorial e hospi-talar no Estado de Rondônia.

A implantação e implementação de plano de Ação de Telemedicina em Rondônia nas diversas regiões, microrregiões e nos municípios de Rondô-nia gerará um grande potencial tecnológico para melhorar o atendimento da saúde à população, aumentando em muito a resolutividade do sistema. Essa tecno-logia irá contribuir na formação e aprimoramento dos profissionais da saúde e na educação populacional.

Toda a tecnologia desenvolvida neste trabalho é de fundamental importância e de grande necessidade para as equipes de profissionais de saúde rondonienses poder-em executar suas tarefas diárias, no que diz respeito ao atendimento médico do paci-ente, mesmo não estando presentes fisicamente nos consultórios e salas cirúrgicas.

Existe grande necessidade de desenvolvimento e aplicação desta ferramenta a fim de auxiliar equipes de saúde nas diversas especialidades, refletindo assim melho-rias no serviço prestado aos pacientes. Estes poderão ter suas enfermidades diagnosti-cadas e tratadas rapidamente, ocasionando menor sofrimento, melhor resolutividade médica e, por conseguinte, diminuindo o índice de seqüelas.

Mas o essencial para ser entendido é que Telemedicina não é simplesmente so-bre tecnologia e novos equipamentos e sim que se trata de um procedimento que para sua exploração requer mudanças organizacionais relevantes dos serviços de saúde.

para utilizar a Telemedicina é necessária a obtenção de equipamentos e de softwares específicos, uma infra-estrutura tecnológica, que varia de acordo com a complexidade do processo, podendo-se utilizar desde sistemas de telefonia convencional, até sistemas de redes digitais de alta velocidade na transmissão de imagens e em videoconferências, por exemplo, o que permite a troca de grandes volumes de informações em tempo real entre os usuários do sistema. As informa-ções médicas e imagens, quando digitalizadas, podem ser processadas de várias maneiras. Em relação a dados quantitativos, a informática pode tratá-los estatis-ticamente e formar bancos de dados.

Tudo isso Rondônia possui! E essa infra-estrutura está disponibilizada pelas nossas empresas públicas e privadas. Desfruta, por exemplo, de uma completa rede de fibra ótica para suas comunicações telefônicas fixas, é atendida por TV a cabo e sa-télite. De forma geral, é possível afirmar-se que o Estado de Rondônia está razoavel-mente bem dotado de infra-estrutura necessária aos empreendimentos telemáticos.

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Apesar da boa rede de telecomunicações e acesso existente os sistemas de Telemedicina ainda não existem. Existem raros projetos para a região amazônica e estão ainda embrionários.

Com tanta tecnologia, o maior desafio da Telemedicina moderna é o que denomi-namos de humanware ou o comportamento dos seres humanos frente à tecnologia. para que um projeto de telemedicina dê certo, é preciso identificar a demanda do serviço de saúde e os respectivos provedores, o que não é tarefa simples, pois é preciso considerar

fatores culturais, sociais e econômicos, o que foi detectado nesse estudo.Assim, estamos convencidos de que a solução para o problema da saúde

rondoniense passa pela implantação de um plano de Ação em Telemedicina no Estado de Rondônia.

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DR. H.R. JAKOBI

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Armazenamento óptico - principal alternativa ao armazenamento magnético; usa um raio laser para ler, gravar e/ou transferir dados para o meio apropriado.

Arquivo de dados - coleção de dados armazenados pelo usuário

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ATM – Asynchronous Transfer Mode é um padrão internacional para relé de células no qual vários tipos de serviços (como voz, vídeo ou dados) são trans-portados em células de comprimento fixo (53 bytes).

Autônomo (Working Solo) – é o tipo de atividade cada vez mais comum no país. Dentre os profissionais autônomos (working solo) encontram-se desde os chamados profissionais liberais (médicos, dentistas etc.) as de baixo nivel técnico como motoristas, vendedores conhecidos como free-lancers.

Backbone – Rede que conecta muitas outras redes e atua como caminho prin-cipal para o tráfego entre essas redes.

Banco de dados - Coleção de dados armazenada em um dispositivo de arma-zenamento com acesso direto

Barramento - caminho eletrônico na placa-mãe que permite a comunicação entre os componentes de um computador.

Bit - um dado, menor unidade de informação; pode ser um 0 ou um 1.

BpS (bits por segundo) - medida de velocidade de dados transmitidos pelo modem. É dada em bits por segundo. Um derivativo importante é o Kbps (igual a 1000bps). Bits per Second. Medida pela qual bits de dados são trans-mitidos por um meio de comunicação, como um modem. Cada caractere pos-sui oito bits de dados, além dos bits de início e de fim; portanto, 10 bps equivalem a cerca de um caractere por segundo. Os variantes Kbps e Mbps equivalem a 1.024 bps e 1.048.576 bps respectivamente. A sigla bps não deve

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ser confundida com Bps (bytes per second).

Browser (navegador) - programa que permite acessar a World Wide Web. Exemplos : Internet Explorer e Netscape Navigator.

BUFFER – Local de armazenamento temporário de informações.

Bug - erro em um programa

Byte - oito bits, quantidade de memória exigida para armazenar um único caractere; unidade de dado capaz de armazenar 256 valores únicos.

Cabeçote de leitura e gravação - dispositivo magnético que flutua ligei-ramente acima ou abaixo da superfície de um disco magnético e que lê, grava e apaga informações; contém um eletroímã que cria uma carga mag-

nética em meio de armazenamento.

CABLE MODEM – São modems projetados para funcionar em linhas de TV a cabo. pelo fato de o cabo coaxial da televisão pode transportar muito mais informações do que as linhas telefônicas convencionais, os cable modems vêm sendo usados para oferecer acesso as mais velozes á rede.

Cache - tipo de memória de alta velocidade que contém os dados e instruções mais recentes acessados pela C.p.U.

Caractere - número, letra, símbolo ou pontuação.

CBR – Constant Bit Rate.

CD-ROM - Compact Disc, Read Only Memory, é capaz de armazenar mais de 600 Mb de informação, mas não pode ser gravado.

Centro de satélite (Satellite Office Center) ou Centro Local (Telecenter) - é um edifício de escritórios, ou parte de um edifício, inteiramente de propriedade de uma organização ao qual os funcionários comparecem regularmente para trabalhar.

Chip - placa de silício ou outro material gravado com circuitos eletrônicos que executam as operações de um computador.

CIDR – Classless Inter-Domain Routing.

CISC - tipo mais comum de microprocessador encontrado em computadores pequenos, contém conjuntos grandes com centenas de informações.

CODEC – Codificador/decodificador. Dispositivo que usa tipicamente a modu-lação de código de pulso para transformar sinais analógicos em um fluxo de bits digital e sinais digitais de volta em analógicos.

Configurar - adaptar um computador às necessidades particulares de um usuário.

Conta - permissão para acesso a um dos servidores da Internet e, por meio dele, a toda a rede.

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Cópia de segurança - cópia de um programa ou de um arquivo importante, feita em disquete ou fita magnética, que é mantida como reserva no caso de dados no original.

Correio eletrônico ou e-mail - sistema de comunicação baseado no envio e recepção de arquivos, chamados de mensagens.

CpU - Unidade Central de processamento, componente de processamento (em geral, chamado chip), localizado na placa-mãe; interpreta e executa in-struções de programas e comunica-se com dispositivos de entrada, saída e armazenamento

Dados - fatos, números, letras ou símbolos que se transformam em informações utilizáveis quando processados.

DAT – Digital Áudio Tape. Unidade de fita que normalmente tem dois cabeçotes de leitura e dois cabeçotes de gravação, e uma capacidade de arma-zenamento muito alta.

DATAGRAMA – Agrupamento lógico de informações enviado como uma unidade da camada de rede sobre um meio de transmissão, sem o estabeleci-mento anterior de um circuito virtual.

Dial-Up - nome do programa utilizado pelo Windows para conectar-se na Internet.

Disco flexível - disco magnético removível feito de plástico fino e flexível revestido de óxido de ferro e coberto com uma capa plástica ou invólucro protetor; disponível em 2”, 3,5” e 5,25”, geralmente usado para carregar no-vos programas ou dados para o disco rígido.

Disco magnético - tipo mais comum de armazenamento magnético; compo-nente chato e redondo do computador que gira em torno do seu centro.

Disco rígido - disco magnético não-removível incluído na maioria dos mi-cros; uma pilha de placas de metal, cada uma revestida de óxido de ferro, que gira ao redor de um eixo dentro de uma câmara selada; armazena muito mais informações do que um disco flexível e é usado para armazenar quantidades relativamente grandes de dados, também chamado de winchester.

Dispositivo de entrada - equipamento de computador que aceita dados e in-struções fornecidos pelo usuário.

Dispositivo de saída - equipamento do computador que retorna os dados pro-cessados, ou informações, ao usuário.

DNS – Domain Naming System, sistema de identificação por nomes hi-erárquicos de máquinas e domínios na Internet.

Download - trata-se da operação que realizamos ao copiar um arquivo da Internet para o nosso computador. É a transferência de um arquivo de outro computador para o seu computador através da rede. “Baixar” um arquivo significa fazer o download do mesmo.

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DVD – Digital Vídeo Disk.

Endereço de memória - número que indica uma localização nos chips da memória para que o computador consiga encontrar os dados rapidamente, sem precisar procurar na memória inteira, seqüencialmente.

Ergonomia - estudo do relacionamento físico entre as pessoas e suas ferra-mentas, como os computadores.

Escritório em casa (Home Office) – muito comum nos Estados Unidos podem incluir desde um simples telefone até um escritório de alto desempenho tec-nológico, que passamos a denominar Escritório Virtual (Virtual Office). Na realidade o local de trabalho dissociado de tempo e lugares específicos.

ETHERNET – padrão muito usado para conexão física de redes locais, origi-nalmente desenvolvido pelo palo Alto Research Center (pARC) da Xerox nos EUA. Descreve protocolo, cabeamento, topologia e mecanismos de trans-missão. Os dados trafegam a velocidade nominal de 10 Mbps.

Executar - fazer o computador carregar e levar a cabo um programa, ou um conjunto específico de instruções; o mesmo que rodar.

Extended Industry (EISA) = barramento de 32 bits de dados desenvolvido por fabricantes de hardware que não a IBM, mais rápido que o barramento ISA, mas compatível com os modelos que usavam aquele barramento.

FAST ETHERNET – Especificações Ethernet de 100Mbps.

FAT (File Allocation Table – Tabela de Alocação de Arquivos) - parte do sistema de formatação lógica de um disco; registro mantido pelo DOS que registra a localização de cada arquivo e a situação de cada setor.

Fita magnética - tipo de armazenamento magnético que tem muito mais ca-pacidade do que o disco flexível, mas que requer tempo significativo para o acesso aos dados; melhor usada para armazenar dados que não são requeridos freqüentemente.

Formatar - função de um sistema operacional que prepara um disco para armazenar dados, no processo, os cabeçotes de leitura e gravação gravam trilhas e setores no disco; o mesmo que inicializar.

FpS – Frames per Second, quadros por segundo, define o tipo de resolução e visualização de vídeo.

Fragmentado - condição de um arquivo que o DOS dividiu e arquivou em áreas separadas de um disco.

GIF - Graphic Interchange Format, padrão gráfico que permite gravar ima-gens com tamanho reduzido.

Groupware - programa aplicativo que tira vantagem do conceito da computa-ção em grupos de trabalho.

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DR. H.R. JAKOBI

Hardware - componentes físicos de um computador; incluindo o processador, memória, dispositivos de entrada e saída e discos.

HDTV – Hight Definition Television, novo padrão de alta qualidade de res-olução de televisores.

HiperTexto - algo como referência cruzada. permite pular de assunto em as-sunto a partir de links localizados na página.

HTML - HyperText Markup Language, linguagem padrão usada para escrever as páginas da Word Wide Web.

Ícone - elemento da tela gráfica que executa um ou mais comandos quando selecionado com o mouse ou outro dispositivo de indicação.

IMUX – Inverse Multiplexer.

Informação - dados que foram inseridos e processados por um computador.

Inicialização - processo de iniciar a operação do computador.

Instalar - copiar um programa de um disquete para o disco rígido do com-putador.

Integrated Drive Electronics (IDE) - uma das interfaces padrões mais comuns para discos rígidos; coloca grande parte do circuito do controlador na própria unidade, em vez de usar uma placa separada.

Interface - parte do programa que interage com a pessoa que o está utili-zando.

IpV6 – Versão mais nova do protocolo de rede Ip.

IpX/SpX – Internetwork packet Exchange/Sequenced packet Exchange, pro-tocolo de comunicação de redes, usado principalmente em redes Netware.

IRC Internet Relay Chat - Serviço que possibilita a comunicação escrita on line (bate-papo) entre vários usuários pela Internet. É a forma mais próxima do que seria uma conversa escrita na rede.

ISDN – Integrated Services Digital Network.

ISp Internet Service provider ou provedor de acesso - no Brasil são conheci-dos como provedores de acesso à Internet.

JITTER – Efeito causado em redes devido à variação do atraso.

Joystick - dispositivo de entrada que controla o movimento do cursor em jo-gos e em algumas aplicações profissionais, geralmente usado por indivíduos com deficiências físicas.

Kernel - parte de um sistema operacional que controla as funções centrais do computador, como o gerenciamento do hardware e da memória interna.

Kilobyte (KB) - 1.024 bytes de memória.

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LAN – Local Área Network, rede de computadores de abrangência limitada, que utiliza conexões próprias e de alta velocidade.

Laptop - computador portátil que pode ser colocado no colo, mas ligeira-mente maior que o notebook.

LCD – Liquid Crystal Display, tipo de monitor de imagem. Muito usado em notebooks.

Lesão por estresse constante - lesão causada pelo uso contínuo e incorreto do corpo por um longo período.

Linguagem de alto nível - originalmente, qualquer linguagem mais fácil de compreender do que a linguagem da máquina, atualmente, uma lin-

guagem ainda mais distante do código de máquina do que a linguagem assembly usa palavras e frases mais significativas e oferece facilidades para alterar o fluxo do programa.

Links ou Hiperlinks - são palavras chaves ou imagens destacadas em um texto que, quando clicadas, nos levam para o assunto desejado. É a base do funcionamento do hipertexto.

Logon - acessar um sistema de computador.

Macintosh - linha de microcomputadores produzidos pela Apple Computer; usa um microprocessador Motorola e sistema operacional próprio da Apple Computer.

Mapa de bits (bitmap) - método de exibir imagens gráficas em um monitor alterando-se a cor de pontos isolados em um sistema de coordenadas.

Modem - dispositivo que permite o envio e a recepção de arquivos através da linha telefônica.

Modulação - processo de converter dados de um computador para um sinal capaz de atravessar uma linha telefônica.

Monitor com tela de cristal líqüido (LCD – Liquid Crystal Display) - tipo mais comum de monitor de tela plana, geralmente usado em computadores portá-teis, cria imagens com um tipo especial de cristal líqüido.

Monitor de tela plana - monitor comumente encontrado em notebooks, ger-almente usa um LCD para exibir imagens.

Mp3 – Mpeg-3 - formato de arquivo de áudio.

Multimídia - sistema de computador que combina texto, gráficos, animação, música, voz e vídeo; pode incluir alto-falantes estéreos como dispositivo de saída.

Multitarefa - sistema operacional capaz de executar mais de um programa ao mesmo tempo.

NAT – Network Addrss Translation.

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DR. H.R. JAKOBI

Newsgroups - grupos de discussão sobre assuntos variados.

Notebook - computador portátil, medindo aproximadamente 20 x 27 centí-metros e que cabe dentro de uma pasta.

NTSC – National Television System Committee.

OEM – Original Equipment Manufacturer.

OSI – Open System Interconnection, padrão ISO de conexões entre dis-positivos e padrões de rede de computadores.

pentium - linha de processadores mais rápidos e mais poderosos da família do processadores Intel, lançado em 1993.

pirataria - cópia ou uso ilegal de software constitui crime.

pIXEL – picture Element, unidade básica na composição de imagens = pon-tos, ou elementos de uma figura, na grade da tela de um monitor.

placa de som - dispositivo que produz som e geralmente oferece portas na parte detrás de um computador para alto-falantes externos.

placa de vídeo - placa que processa as imagens de vídeo e oferece portas para acesso de ou para um VCR ou câmera de vídeo.

placa mãe - principal placa de sistema de um computador, na qual estão localizadas a CpU e a memória, a maioria delas também tem conectores para placas que podem ser colocadas nos slots de expansão.

plotador plotter - dispositivo de saída que cria imagens com um braço robot-izado usando canetas para desenhar linhas em uma grande folha de papel, comumente usado para desenhos auxiliados por computador e gráficos de apresentação.

pontos por polegada (dpi – dots per inch) = medida de resolução de impressão das impressoras a laser; comumente 600, tanto vertical quanto horizontal-mente, mas pode chegar a 1.800.

pOp - a sigla vem da abreviação de post Office protocol. Traduzindo ao pé da letra quer dizer protocolo de servidor de mensagem.

porta - conector na parte detrás do computador onde são conectados dispositivos externos como os dispositivos de entrada/saída, também chamada interface.

ppp – point to point protocol. protocolo ponto a ponto usado para comuni-cação enter duas máquinas. Como por exemplo, um servidor de um provedor de Internet pode prover você com uma conexão ppp par que o servidor possa responder aos seus pedidos, passá-los para a Internet e retornar a você as res-postas da Internet sobre seus pedidos. pode substituir o SLIp por oferecer uma maior correção de erros, assegurando a integridade dos arquivos obtidos. Seu desempenho, porém, é um pouco mais lento que o do SLIp.

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processador - hardware do computador que interpreta e segue in-struções para executar tarefas como efetuar cálculos ou classificar dados; o cérebro do computador.

programação orientada a objetos (pOO) - montagem de programas usando peças, ou objetos, que reúne informações e instruções e combina etapas com-plexas para formar um único procedimento.

pSTN – public Switched Telecommunications/Telephone Network, sistema telefônico mais comum utilizado no Brasil.

QOS – Quality of Service.

RADIUS – Remote Authentication Dial-In User Server/Service, método de autenticação e contabilização de acesso.

RAM – Random – Access Memory, memória volátil, ou temporária, do com-putador, incorporada à CpU; armazena informações enquanto elas estão sen-do trabalhadas, mas só as mantém enquanto o computador está ligado.

Rede - sistema de computadores interconectados que pode comunicar-se en-tre si e compartilhar aplicações e dados.

Relógio do sistema (clock) - relógio interno de um microcomputador, mantém a hora da CpU.

RFC – Request for Comment.

RGB – Red Green Blue, padrão de emissão de cores em televisores com tubo de imagem.

RISC (Computação com Conjunto Reduzido de Instruções) - metodologia usa-da por alguns microcomputadores e controladores de tamanho médio, inclu-indo estações de trabalho, contém poucas instruções e portanto é mais rápida que o processador CISC.

RSVp – Resource Reservation protocol. protocolo que admite a reserva de recursos através de uma rede Ip.

Scanner - dispositivo de entrada usado para copiar uma imagem impressa para a memória do computador sem que seja necessária a digitação manual.

Senha - código secreto que verifica a identidade de uma pessoa e em geral é exi-bido para que esta possa iniciar uma sessão no computador de uma empresa.

Servidor - numa rede é o computador que administra, fornece programas e informações para os computadores conectados.

Setor - segmento ou divisão de uma trilha em um disco.

Site - corresponde ao local onde estão localizadas as páginas pertencentes a um endereço na Internet. A porta de entrada do site é sempre sua hoem-page.

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DR. H.R. JAKOBI

Small Computer System Interface (SCSI) - dispositivo que entende o barra-mento para fora do computador por meio de um cabo e permite que disposi-tivos como discos rígidos ou unidades CD-ROM sejam conectados.

SONET – Synchronous Optical Network.

SVGA – Super Vídeo Graphics Adapter, padrão de vídeo de computadores.

TCp – Transmission Control protocol, protocolo da pilha TCp/Ip da camada de transporte que provê garantia de entrega.

TCp/Ip – pilha de protocolos usado na Internet e em redes privadas muito comum, inicialmente projetada pelo Departamento de Defesa dos Estados Unidos que significa Transmission Control protocol / In-ternet protocol.

Telecommunications Transportation Trade-off - é o processo de levar o tra-balho aos funcionários em ves de levar ao trabalho: atividade periódica fora da empresa um ou mias dias por semana. É a substituição das viagens diárias por tecnologia de telecomunicações.

Teletrabalhador (Teleworker, Telecommuter) – E o agente do processo do Teletrabalho.

Teletrabalho (Telework) – termo equivalente utilizado na Europa.

Tempo real - método de processar informações no momento em que ela é recebida.

TIMESTAMp – Marca do tempo usada em bancos de dados e sistemas que necessitam de controle de versão e horário.

Toner - composição de minúsculas partículas de tinta com carga oposta que colam no tambor de uma impressora a laser e depois são transferidas para o papel para criar uma imagem.

Trabalho Flexível (Flexible Working) – é o conceito que envolve uma varie-dade de novas praticas de trabalho, que incluem tanto as horas de trabalho flexíveis, os locais flexíveis, como também as formas de contrato de trab-alho.

Trackball - dispositivo de entrada que funciona como um mouse de cabeça para baixo, localizado em um teclado ou em uma caixa perto do teclado, re-quer menos espaço sobre a mesa do que o mouse.

Trilha - círculo magnético concêntrico mapeado por meio da formatação de um disco magnético.

UDp – User Datagram protocol; protocolo da pilha TCp/Ip da camada de transporte que não provê checagem da entrega, porém de melhor perfor-mance.

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Unidade de disco - dispositivo que armazena um disco removível ou um disco rígido não-removível, usado para armazenar dados.

UpLOAD – Envio de um arquivo do seu computador para outro computador através da rede.

URL (Uniform Resource Locator) - também conhecido como endereço Inter-net. Código para localização universal permite identificar e acessar um ser-viço na Internet.

Utilitários - software que amplia os recursos de um sistema opera-cional para gerenciar e manter o computador, facilitando seu uso.

VBR – Variable Bit Rate.

VC – Videoconferência.

VCR – Videocassette Recorder.

VGA – Vídeo Graphics Adapter; padrão de vídeo de computadores.

VHS – Vídeo Home System; sistema de gravação de áudio e vídeo em fitas que são reproduzidas em vídeo-cassetes.

Vírus - programa parasita – travessura ou sabotagem – incorporado a outro programa ou armazenado no setor de inicialização (boot sector) de um dis-co.

VLAN – Recurso existente em componentes ativos de rede, como switches, que permite segmentar, no barramento interno do equipamento, uma rede em várias redes virtuais com isolamento de tráfego de pacotes entre elas.

VpN – Virtual private Network ou Rede privativa Virtual; define redes conectadas ou links entre redes que utilizam meio compartilhado de inter-conexão, como a Internet, por exemplo. Utiliza protocolos encapsulados para maior segurança dos dados transmitidos neste meio público de transmissão de dados.

VRML Virtual Reality Modeling Language - padrão de programação que per-mite a modelagem e a navegação através de um ambiente 3-D na Web.

WAN – Wide Área Network; definição de redes de ampla abrangência geográ-fica, que utilizam meios públicos/privados de conexão sendo geralmente de baixa velocidade.

WIRELESS – Literalmente traduzido significa “sem cabos”; adjetivo usado para equipamentos que não utilizam conexão ou ligação através de cabos e fios, utilizando o ar para comunicação e ligação.

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DR. H.R. JAKOBI

RESUMO

Uma poderosa tendência tecnológica está surgindo e irá afetar, de forma ir-reversível, a prática médica. Trata-se da Telemedicina, que é o uso das tecnologias de telecomunicação para a interação entre profissionais de saúde e pacientes, com a finalidade de realizar ações médicas a distância. Este será um ganho significativo para a saúde na Região Amazônica, e em especial para o nosso Estado de Rondônia, conectando pontos remotos aos mais avançados hospitais do país e do mun-do, transmitindo imagens, conferências, cirurgias e demais procedimentos que requeiram a atuação dos especialistas nas mais diversas áreas da saúde. Telemedicina poderá ser a solução técnica e econômica mais viável para transformar o atual estado deficitário do atendimento médico, ambulatorial e hospitalar no nosso Estado. A implantação e a implementação da Telemedicina nas diversas regiões, microrregiões e nos municípios de Rondônia gerará um grande potencial para melhorar o atendimento da saúde à população, aumentando em muito a resolutividade do sistema de saúde, diminuindo as distâncias continentais e os custos operacionais. Os pacientes poderão ter suas enfermidades diagnosticadas e tratadas rapidamente, ocasionando menor deslocamento e sofrimento, melhor resolutividade médica e, por conseguinte, diminuindo o índice de seqüelas. A tecnologia analisada neste estudo confirma que é de fundamental importância e de grande necessidade para as equipes de profissionais de saúde poder executar suas tarefas diárias, no que diz respeito ao atendimento médico do paciente a distância, mesmo não estando presentes fisicamente nos consultórios e salas de cirurgias. A Telemedicina contribui também na formação, aprimoramento e capacitação continuada dos profissionais da saúde e na educação da população. O estudo demonstra claramente que a infra-estrutura do Estado apresenta aspectos bastante polarizados: enquanto desfruta, por exemplo, de uma completa rede de fibra ótica para suas comunicações telefônicas fixas, ressente-se ainda, na malha viária, de asfaltamento e pontes de concreto em várias de suas estradas, tornando municípios isolados em algumas épocas do ano, to¬das elas importantes como meios de escoamento da produção agrícola e de enfer-mos; pos¬sui apenas 4% de saneamento básico nos seus domicílios, mas é atendida por TV a cabo e satélite. Mas o essencial para ser entendido é que Telemedicina não é simplesmente tecnologia e novos equipamentos e sim um procedimento que, para ser explorado, requer mudanças organizacionais relevantes dos serviços de saúde. Comprovado é que o Estado de Rondônia está muito bem dotado de infra-estrutura necessária aos empreendimentos em Telemedicina, bastando apenas determinação política e um plano de Ação em Telemedicina de Rondônia que priorize tal tecno-logia. E é pela utilização da tecnologia de acesso já existente (satélites, fibra ótica e telefonia), e de um investimento especifico em hardware, software e peopleware, que se estará viabilizando o projeto de Telemedicina em nosso Estado.

palavras Chaves: Telemedicina, Rondônia, Informatização, Amazônia.

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ABSTRACT

A powerful technological tendency is coming up, and will affect in a reversible way the medical practice. That is about Telemedicine, which are the technologies of telecommunication use to the interaction between health professionals and patients, in order to execute medical actions at distance. This will be a meaningful gain to the Amazon Region health, especially to our Rondônia state, connecting remote places to

the most advanced hospitals in the country and world, transmitting images, con-ferences, surgeries and other procedures which require the performance of experts in many different areas of health. Telemedicine can be the most viable technical and economical solution to change the present deficient condition of the ambula-

tory and hospital medical services in our state. Its implantation and implementation in many regions, microregions and in the municipal districts of Rondônia will gener-ate a great potential to improve the health service to the population, increasing inten-sively the effectiveness of the health system, reducing the continental distances and the operational expenses. patients will be able to have their infirmity diagnosed and treated in a faster way, causing less dislocation and suffering, better medical resolu-tion and, consequently, reduction of the sequel rates. The technology analyzed in this study confirm that is extremely important and a great need to the health professional staff to execute their daily tasks, concerning to the medical service to patients at dis-tance, even if they are not in person in their offices and surgery rooms. The telemedi-cine contributes also to the formation, improvement and continuous preparation of the health professionals and the education of the population. The study demonstrates clearly that the infrastructure of the state presents very polarized aspects: while usu-fruct, for example, of a complete optical fibre to its fixed telephonic communication, and on the other hand it lacks of highways with pavement and concrete bridges in many of its roads, making some municipal districts become isolated some time of the year, all of them are important as a way of flowing off the agriculture production and sick people; it has only 4% of basic sanitation in their homes, but it is assisted by cable TV and satellite. But what is essential to be understood is that Telemedicine is not only technology and new equipments but also a procedure that requires a lot of relevant organizational changes of the health service to be explored. There is evidence that Rondônia is very well served of necessary infrastructure to the Telemedicine achievement, being necessary only to have political determination and a plan of Action in Telemedicine of Rondônia that has as a priority such technology. It is con-cluded that the technology of access utilization already existing (satellite, optical fibre and telephony), and a specific investment in hardware, software and peopleware will enable the Telemedicine project in our state.

Key words: Telemedicine, Rondônia, Computerization, Amazon.

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DR. H.R. JAKOBI

RESUMEN

Una poderosa tendencia tecnológica está surgiendo y irá afetar de forma irreversível la práctica médica. Se trata de la Telemedicina, que es el uso de las tecnologias de telecomunicación para la interación entre profisionales de salud y pacientes, con la finalidad de realizar acciones médicas por distancia, Este será un marco muy significativo para la salud en la región Amazónica y en especial para el nuestro Estado Rondônia, conectando pontos remotos a los más avaria-dos hospitales del mundo, transmitindo imagenes, conferencias, cirurgias y demás procedimientos que requieran la atuación de especialistas en las más diversas áreas de la salud. Telemedicina es la solución técnica e económica más viable para transformar el actual estado deficitario del atendimento médico, anibulatorial y hospitalar de nuestro estado. Su im-plantacián y su impiementación en las diversas regiones. microregiones y en los municipios de Rondônia generará un gran potencial para mejorar el atendimento de la salud para la populación, aumentando mucho la resolutividad médica del sistema de salud disminuyendo las distancias continentales y los custos opera-cionales. Los pacientes podrán tener sus enfermidades diagnosticadas y tratadas rapidamente, ocasionando menor deslocamento y sufrimiento, mejor resolutivi-dad médica y asi disminuyendo el índice de secuelas. La tecnologia analizada en este estudio confirma que es de fundamental importancia y mucho necesario para las equipes de profisionales de salud poderen ejecutar sus tareas diarias, hablando sobre el atendimento médico del paciente distante mismo ausentes fisicamiente en los consultorios y salas. La Telemedicina contribui también en la formación, perfección y capacitación continuada de los profisionales de la salud y en la edu-cación de la popuiación. El estudio dernostra claramente que la infra-estructura dei Estado presenta aspectos bien polarizados: míentras disfruta, por ejemplo, de una completa rede de fibra óptica para sus cornunicaciones telefónicas fixas, se resiente todavia eu la maila viaria, de asfaltamiento y pontes de concreto en varias de las autopistas del estado, tornando municipios isolados en algunas épocas del año, todas importantes como meios de escurrimiento de la producción agrícola y de enfermos; solo 4% de la populación tienen saneamiento básico en sus domicílios, pero la mayoría es atendida por TV a cabo y antena parabólica. pero el esencial para ser entendido es que la Telemedicina no es simplemente tecnología y nuevos equipamientos, ella se trata de un procedimiento que para su exploración requer mudanzas organizadas relevantes de los servicios de salud. Comprueva que el Estado de Rondônia está muy bien dotado de Infra-estruc-tura necesaria para los emprendimentos en telemedicina bastando solamente la determinación política y un plano Director de ínformatización del estado que privilegíe tal tecnología. Todavia se conclue que através de la utilización de la tecnologia de aceso ya hecha (satélites, fibra óptica y telefonia), y de un invever-sión específico en hardware y peopleware estará tornando viable el proyecto de Telemedicina en nuestro estado. palabras llaves: Telemedicina, Rondônia, Informatización, Amazónia.

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LISTA DE ABREVIATURAS

ABRASCO Associação Brasileira de pós-Graduação em Saúde Coletiva

AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

AIH Autorização para Internação Hospitalar

AMS pesquisa de Assistência Médico-Sanitária

ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária/MS

ApAC Autorização para procedimentos de Alto Custo/

Complexidade

ATA American Telemedicine Association

BEMFAM Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil

BIREME Centro Latino-Americano e Caribe de Info. Ciências da Saúde

CAERD Companhia de Água e Esgoto de Rondônia

CAT Comunicação de Acidente do Trabalho/MpAS

CBCD Centro Brasileiro de Classificação de Doenças/FSp/USp

CBO Classificação Brasileira de Ocupações/MTb

CIS Centro de Informação em Saúde

CENEpI Centro Nacional de Epidemiologia/FUNASA

CEREST Centro de Referência em Saúde do Trabalhador

CERON Centrais Elétricas de Rondônia

CFM Conselho Federal de Medicina

CGI Comitê de Gestão de Indicadores/Ripsa

CICT Coordenação de Informação Científica e Tecnológica/ FIOCRUz

CID-10 Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão

CNAE Classificação Nacional de Atividades Econômicas

CN-DST/Aids Coordenação Nac. Doenças Sexualmente Transmissíveis- AIDS

CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde

CONASS Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde

COSAT Coordenação de Saúde do Trabalhador - MS

CNRAC Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade

CTI Comitê Temático Interdisciplinar/Ripsa

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DATApREV Empresa de processamento de Dados da previdência Social

DATASUS Departamento de Informática do SUS/MS

DST Doenças Sexualmente Transmissíveis

DSEI Distrito Sanitário Especial Indígena

ELETRONORTE Centrais Elétricas do Norte do Brasil

ENSp Escola Nacional de Saúde pública/Fiocruz

FACIMED Faculdade de Ciências Médicas de Cacoal

FIOCRUz Fundação Oswaldo Cruz/MS

FIMCA Faculdades Integradas Aparício Carvalho

FpM Fundo de participação dos Municípios

FSp Faculdade de Saúde pública/USp

FUNASA Fundação Nacional de Saúde/MS

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

INCA Instituto Nacional do Câncer/MS

INCOR Instituto do Coração

INpA Instituto Nacional de pesquisa da Amazônia

MpAS Ministério da previdência e Assistência Social

MS Ministério da Saúde

MTb Ministério do Trabalho e Emprego

NOB Normas de Orientações Básicas do SUS

NOAS Normas Orientações Assistência Saúde

NUAR Núcleos Urbanos de Apoio Rural

OMS Organização Mundial de Saúde

ONG Organização Não Governamental

OpAS Organização pan-Americana da Saúde

OTI Oficina de Trabalho Interagencial/Ripsa

p&D pesquisa e Desenvolvimento

pACS programa de Agentes Comunitários de Saúde

pEp prontuário eletrônico do paciente

pDR plano de Diretor de Regionalização

pNI programa Nacional de Imunização

pSF programa de Saúde da Família

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QoS Qualidade de Serviço

Ripsa Rede Interagencial de Informações para a Saúde

RNIS Rede Nacional de Informação em Saúde

SAMU Serviço Atendimento Médico de Urgência

SAS Secretaria de Assistência à Saúde/MS

SAT Seguro de Acidente do Trabalho/MpAS

SBIS Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

SEADE Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados/Sp

SESAU Secretaria Estadual de Saúde

SESI Serviço Social da Indústria

SIA/SUS Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS

SIAB Sistema de Informações da Atenção Básica

SIH/SUS Sistema de Informações Hospitalares do SUS

SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade

SINAN Sistema de Informações de Agravos de Notificação

SINASC Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos

SIpAM Sistema de proteção da Amazônia

SIVAM Sistema de Vigilância da Amazônia

SIRH Sistema de Informações de Recursos Humanos

SIS Secretaria de Gestão de Investimentos em Saúde/MS

SISMAL Sistema de Informações sobre Malária

SIVAM Sistema de Vigilância da Amazônia

SUS Sistema Único de Saúde

TCU Tribunal de Contas da União

TFD Tratamento Fora de Domicílio

UERj Universidade Estadual do Rio de Janeiro

UFBa Universidade Federal da Bahia

UFpe Universidade Federal do pernambuco

UNIR Universidade Federal de Rondônia

USp Universidade de São paulo

VISAT Vigilância em Saúde do Trabalhador

VSAT-TUR Via Satélite – Terminais de Usuários Remotos

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DR. H.R. JAKOBI

RELAçãO DE FIGURAS

Figura 01. Cibermedicina e Telemedicina ..................................... 032Figura. 02. Componentes para Teleconferências Médicas ............ 050Figura 03. Topologia de Telemedicina ........................................... 052Figura 04. Topologia de Fluxo de Dados do SUS ........................ 060Figura 05. O SIpAM em Rondônia: Unidades VSAT ................... 071Figura 06. Topologia USp/Hospital de Base Ary pinheiro .......... 072Figura 07. Sistema de Trasmissão Interurbana ............................ 072Figura 08. Auditório de Teleconferência ...................................... .090Figura 09. Sistema de Teleconferência ......................................... 090Figura 10. CODEC vista por trás .................................................... 090Figura 11. CODEC vista pela frente ............................................... 090Figura 12. Enfermeira sob monitorização .................................... 091Figura 13. Mapa da distribuição das unidades do SIVAM ......... 096Figura 14. A estação espacial norte-americana Skylab .............. 099Figura 15. HealthNet: um sistema integrado de telediagnóstico e 2ª opinião médica ........................... 110Figura 16. ECG transtelefônico ...................................................... 124Figura 17. Mapa da Municipalização e Regionalização de Rondônia ................................................................... 132Figura 18. Topologia do Observatório em Saúde do Trabalhador em Rondônia .................................................................. 133Figura 19. Equipamento móvel de usuários do SIpAM. projeto Baixo Madeira ................................................................ 135Figura 20. Cirurgia Robótica DAVINCI ......................................... 147Figura 21. Visão Cirúrgica em 3-D ............................................... 148Figura 22. Enfermeiro Companion ................................................ 150


AINDA

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RELAçãO DE TABELAS

Tabela 01. porcentagem de programas de Telemedicina incorporados nas especialidades médicas nos Estados Unidos ....... 086Tabela 02. Escopo da HealthNet. .................................................... 110Tabela 03. Relação tipo de exame, resolução de imagem

e tamanho do arquivo ................................................... 120

CD-ROM TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA1. Monografia

2. Apresentação de Defesa da Monografia.

3. Documentos Básicos.

4. Sites pesquisados.

5. Banco de Imagens.

6. perfil profissional do Autor.

7. Hino de Rondônia – Céus de Rondônia.


AINDA

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DR. H.R. JAKOBI

HINO DE RONDÔNIA

CÉUS DE RONDôNIA

Letra: Dr. Joaquim de Araújo LimaMúsica: Dr. José de Mello e Silva

Quando nosso céu se faz moldura para engalanar a natureza Nós os bandeirantes de Rondônia Nos orgulhamosDe tanta belezaComo sentinelas avançadasSomos destemidos pioneirosQue nestas paragens do poenteGritam com forçaSomos brasileiros

Nesta fronteira de nossa pátria Rondônia trabalha febrilmenteNas oficinas e nas escolasA orquestração empolga toda genteBraços e mentes forjam cantandoA apoteose deste rincãoQue com orgulho exaltaremosEnquanto nos palpita o coração

Azul nosso céu é sempre azulQue Deus o mantenha sem rivalCristalino muito puroE o conserve sempre assimAqui toda a vida se engalanaDe beleza tropicalNossos lagos nossos rios

Nossas matas tudo enfim.

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PERFIL PROFISSIONAL DO AUTOR

Natural de Curitiba - pR nascido à 01/12/57, Médico Ginecologista e Ob-stetra, especialista em Reprodução Humana, Administrador Hospitalar e Médico do Trabalho, Formado pela Universidade Federal do paraná - UFpR. – 1980. Residência Médica e Especialização em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital de Clínicas da UFpR. 1981-82. Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia

pela FEBRASGO - 1983, pós-graduação em Medicina do Trabalho pela FUN-DACENTRO - 1981, professor Voluntário do Hospital de Clínicas da UFpR. 1983-1985, Médico Ginecologista da Fundação Núcleo profilático da UFpR. 1984-1985, Tesoureiro da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia do paraná

(SOGIpA) - 1984, Mudou-se para porto Velho - RO em 1985, Idealizador, Fun-dador e 1º presidente da Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia de Rondônia (SO-GIRO) – 1988/90, Secretário fundador do Sindicato Médico de Rondônia, Médico perito das Juntas de Conciliação e Julgamento de porto Velho desde 1986, hoje Varas do Trabalho da 14ª Região, presidente da Associação dos Empregados da ELETRONORTE – ASSEL/RO em 1988/1990, pós-graduação em Administração Hospitalar pela Universidade de Ribeirão preto UNAERp - 1993, Conselheiro do Conselho Regional de Medicina do Estado de Rondônia - CREMERO de 1987-1993, proprietário do Centro de Check-Up de Rondônia 1987-2000 e da Ma-ternidade Irmã Dulce 1993-2000, Delegado Estadual da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana - SBRH e da Associação Brasileira de Entidades de plane-jamento Familiar – ABEpF de 1992 a 1999. Membro da Academia de Letras de Rondônia, Academia Sul Americana Maçônica de Letras e da Academia Maçônica de Letras do Estado de Rondônia, Colunista Medicina e Saúde de 1986 a 1988 do Jornal Estadão do Norte, O Mosaico, Cadeia de União e Medicina do Jornal Diário da Amazônia desde 1996 e do programa Rondônia em Revista da TV Rondônia de 1997-2000, Autor dos Livros “Como Gerenciar uma Loja Maçônica” e “Com-pendio Maçônico” na Editora “A Trolha” de Londrina – pR, Co-autor e Tradutor do livro alemão Erlebnis Wassergeburt - “O parto na Água”, Editora Manole, São paulo – Sp em 2000, Médico Auditor da MEDSAUDE desde 2000/2004, Médico da Secretaria de Estado da Saúde - SESAU, Obstetra do Hospital de Base e da pre-feitura de porto Velho desde 2002, Médico do Trabalho e coordenador do Setor de Medicina, Segurança e Assistência Social da ELETRONORTE 1986-92, da CERON 1986-89 e CAERD 1988, Assessor Médico do Trabalho e Hospitalar do Secretário de Estado da Saúde desde 2000/2004 – atuando na Coordenação do Tratamento Fora de Domicilio, na CCIH do Hospital de Base e no SESMT/HB e SESAU. Med-ico do Trabalho de diversas empresas: Fogás, Teleredes, Frigoporto, Sabenauto, Bradesco, Equatorial, Bingool, Mitsubichi, etc. Diretor Técnico do Hospital de Base “Ary pinheiro” 2003. Medico do Trabalho do Estado de Rondônia 2003. Eleito e empossado Grão Mestre Adjunto da GLOMARON 2003-2007, Aprovado em 1º lugar no concurso público nacional para Medico do Trabalho da SES-AU/Governo do Estado de Rondônia em outubro de 2004. pós-graduação em

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DR. H.R. JAKOBI

Engenharia de Sistemas pela BOL em 2004. professor de Higiene Industrial no Curso de Técnicos de Segurança do SENAI. professor Coordenador de Estágios do Curso de Medicina das Faculdades Integradas Aparício Carvalho desde 2004. Coordenador do Centro de Referência em Saúde do Trabalhador de Rondônia CEREST-SESAU, 2004. presidente da Associação Nacional de Medicina do Tra-balho – Seccional de Rondônia 2004/2007. Tecnólogo em processamento de Dados pela FATEC 2005 (Monografia “Telemedicina: uma nova perspectiva para a Saúde de Rondônia”).

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