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HEMORRAGIA POST-PARTOHPP
DR. JOSE MANUEL VILCHEZ REQUEJO
HOSPITAL SERGIO BERNALESJEFE SERVICIO DE OBSTETRICIA
COORDINADOR COMIT PREVENCION MM
ASESOR COMIT PREVENCION MUERTE MATERNA MINSA
DOCENTE UNIVERSITARIO
HPP
FISIOPATOLOGIA FACTORES DE RIESGOCUADRO CLINICO
Superficie placentaria materna: por qu ocurre la hemorragia materna ?
la remocin de la placenta deja una superficie de 20 cm. de dimetro que contina sangrando si la musculatura uterina no se contrae y queda contrada
FLUJO SANGUINEO POR LA ARTERIA UTERINARecordemos que hasta antes del parto fluian por ste lecho aproximadamente 600 cc de sangre por minuto
EL MIOMETRIO ESTA COMPUESTO DE UNA RED UNICA DE FIBRAS MUSCULARES ENTRELAZADAS
LOS VASOS SANGUINEOS QUE ALIMENTAN EL LECHO PLACENTARIO PASAN A TRAVES DE ESTE ENREJADO DE MUSCULO UTERINO (BASKETT 2000)
LA CONTRACCION DEL MIOMETRIO ES LA PRINCIPAL FUERZA IMPULSORA, TANTO PARA LA SEPARACION DE LA PLACENTA COMO PARA LA HEMOSTASIA, POR MEDIO DE LA CONTRACCION DE ESTOS VASOS SANGUINEOS
vasos sanguneos
rodeados por fibras
musculares uterinas
ESTE MECANISMO QUE PRODUCE UN AHORRO DE
SANGRE SE CONOCE COMO SUTURAS FISIOLOGICAS O
LIGADURAS VIVAS (BASKETT 2000)
ETIOLOGA (1-10) Las causas mas comunes de HPP incluyen:
HPP Atnica: Falla de Contraccin adecuada del tero despus del Parto, la cual explica hasta 90% de la HPP en la mayora de pases; es la ms prevalente y la principal causa de MM en pases de ingresos medios y bajos
HPP Traumtica: Trauma al Tracto Genital la cual explica cerca del 7% de la HPP
El sangrado debido a Retencin de Tejido Placentario y el de la Falla en el Sistema de la Coagulacin, los cuales explican el restante 3%.
1. ACOG Practice Bulletin. Postpartum hemorrhage. clinical management guidelines for obstetriciangynecologists number 76, october 2006 2. B- Lynch C. A textbook of postpartum hemorrhage: A comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention 2006.
3. Schuurmans, N., MacKinnon, C., Lane, C., & Etches, D., SOGC Clinical Practice Guidelines. Prevention and Management of Postpartum haemorrhage, Journal of the Society of Obstetricians & Gynaecologists of Canada, 2000 vol. 22, no. 4, pp. 271-281.4. Manual Simplificado de Atencin en Salud de la Mujer. Ministerio de Salud. Proyecto Nutricin y Salud Bsica Lima 2001
5. Crawford J. Abnormal third stage of labor. In: Berghella V. Obstetric Evidence Based Guidelines. 2007; Ch 22 : 180 182. 6. Chan P and Johnson S. Current Clinical Strategies in Gynecology and Obstetrics. ACOG Guidelines 2008.
7. Artuz M. Puerperio normal y patolgico. En : Cifuentes R edit. Obstetricia de Alto Riesgo. Edit Distribuna 2006; 171 182. 8. Combs, C. A., Murphy, E. L., & Laros, R. K., Jr., Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth, Obstetrics & Gynecology, 1991 vol. 77, no. 1, pp. 69-76
9. Salinas H, Parra M y col edit. Puerperio Normal y Patolgico. Guas Clnicas de Obstetricia. Hospital Clnico de La Universidad de Chile
2005.. 115 124. 10. IMPAC: Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. OMS 2000
CAUSAS DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO
CAUSAS UTERINAS ATONIA UTERINA RESTOS PLACENTARIOS DESGARRO CERVICAL PLACENTACION ANORMAL DEHISCENCIA Y ROTURA UTERINA INVERSION UTERINA
CAUSAS NO UTERINAS LESIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR COAGULOPATIAS HEMATOMAS
ORIGENES DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
Tejido Contrctil Sitio de implantacin en el segmento uterino superior
Tejido no contrctil o poco contrctil Ligamento ancho Sitio de implantacin placentaria en el segmento uterino interior Cervx
Vagina (fondo de saco, himen, tabique [anmalo], paredes laterales)
Perineo (alrededor del cltoris, cuerpo perineal, peri uretral, recto) Tracto urinario inferior (vejiga, uretra, urter)
FACTORES DE RIESGO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
Contractilidad uterina alterada Corioamnionitis, endometritis
Administracin de sulfato de magnesio
Administracin de tero inhibidores
Placenta previa
Acretismo
Parto prolongado o tumultuoso
Otros Coagulopata
Antecedente de HPP
FACTORES DE RIESGO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
Alteracin de la anatoma materna Cicatriz de cesrea o miomectoma (dehiscencia, ruptura)
Miomas
Fragmentos placentarios retenidos
Anomalas uterinas
Inversin uterina
Parto institucional
Garantizar una Hb adecuada al momento del parto
Manejo oportuno de los factores de riesgomodificables.
Planeacin de la atencin del parto en pacientes dealto riesgo de hemorragia posparto.
Manejo activo del alumbramiento.
HPP - PREVENCIN
RCOG Green-top Guideline No. 52. Nov. 2009
SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention
and Treatment of Postpartum Hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can 2009;31(10):980993
Factores de Riesgo de HPP
Causas de HPP primaria
Tono
Sobredistensin uterina: multiparidad, polihidramnios, macrosoma
tero inhibidores: nifedipino, Sulfato de Magnesio, beta-mimticos, indometacina, Atosiban
T de parto rpido o prolongado
Uso de Oxitocicos
Corioamnionitis
Anestesia
Fibromas uterinos
Tejido
Falta de retraccin y contraccin uterina: fibromas, placenta retenida
Placentacin anormal: placenta accreta, cotiledn aberrante, plac. succenturiada
Ciruga uterina previa: miomectoma, Cesrea previa
T de parto obstruido
Expulsivo prolongado
Traccin excesiva del cordn
Factores de Riesgo de HPP
Trauma
Lesiones vulvovaginales
Episiotoma Desgarros
Macrosoma
Parto precipitado
Trombina (coagulopatas)
Adquirida durante el embarazo: trombocitopenia del S. HELLP, CID (eclampsia, muerte fetal intrauterina, septicemia, DPP, embolia l amnitico), HIE, sepsis
Von Willebrands
Terapia Anticoagulante: cardiopatas, reposo, Trombofilias
Causas de HPP secundarias Infeccin Uterina
Restos placentarios retenidos
Involucin anormal del sitio placentario
QU EST CAUSANDO LA HEMORRAGIA POSTPARTO?
3 causas mayores:
Atona uterina
Desgarros del tracto genital
Coagulopata
Ms comn
HPP-P
ATONIA UTERINA
Inercia o Atona Uterina es el fracaso del tero para contraerse adecuadamente.
Prdida del tono uterino despus del parto.
Es la causa mas frecuente de HPP-P grave
CAUSAS DE ATONIA UTERINA
Factores metablicos Hipoxia uterina
Septicemia
Hipocalcemia
Factores farmacolgicos Sulfato de magnesio
Betaadrenergicos
Diazoxido
Halotano
Bloqueantes de los canales del calcio
CAUSAS DE ATONIA UTERINA
Factores mecnicos Retencin de fragmentos placentarios Retencin de cogulos
Despus de una distencin exagerada de la fibra muscular uterina
Gestacin mltiple Macrosomia Polihidramnios
Vaciamiento uterino rpido Parto precipitado Parto de frceps
FACTORES DE RIESGORAZAS ASIATICAS E HISPANAS
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGODPP
FACTORES DE RIESGOSOBREDISTENSION UTERINA
FACTORES DE RIESGOGRAN MULTIPARIDAD
FACTORES DE RIESGOTRABAJO DE PARTO PROLONGADO
FACTORES DE RIESGOOBESIDAD
FACTORES DE RIESGOPARTO INSTRUMENTADO
FACTORES DE RIESGOANESTESIA GENERAL ?
FACTORES DE RIESGOANTECEDENTE DE HPP PREVIA
FACTORES DE RIESGOEXPULSIVO PROLONGADO
FACTORES DE RIESGOEPISIOTOMIA Y DESGARROS PERINEALES
DESGARROS PERINEALES
PRIMER GRADO:
MUCOSA VAGINAL, PIEL O AMBOS
SEGUNDO GRADO:
I GRADO + MUSCULO (BBCAV,TRANSV.SUP,ELEV. ANO)
TERCER GRADO:
II GRADO + ESFINTER DEL ANO
CUARTO GRADO:
III GRADO MAS MUCOSA RECTAL
FACTORES DE RIESGOTRASTORNOS DE LA COAGULACION
FACTORES DE RIESGO
PRE-ECLAMPSIA
TPP: 1ER-2DO-3ER P. PROLONGADO
TP FEBRIL
TP INDUCIDO
MADRE AOSA
CORIOAMNIONNITIS
CESAREA PREVIA
RETENCION PLACENTARIA
FACTORES DE RIESGO
PARA HPP
FACTORES DE RIESGO HPP
REGLA MNEMOTECNICA
LAS 4 T
TONO
TEJIDO
TRAUMA
TROMBINA
Identificacin temprana deFx Rx
SOGC CLINICAL
PRACTICE
GUIDELINE
Active
Management
of the Third Stage
of Labour:
Prevention and
Treatment
of Postpartum
Hemorrhage.
J Obstet
Gynaecol
Can 2009;31(10):
980993
Las estrategias basadas en
factores de riesgo para
identificar las mujeres con
probabilidad de HPP
disminuye la morbilidad
asociada ?
Realidad:
Todos los embarazos tienen el riesgo de tener
HPP, aun sin factores predisponentes
FACTORES DE RIESGO AUNQUE LA HPP ES IMPREDECIBLE, EXISTEN FACTORES DE RIESGO
QUE JUSTIFICAN ANTICIPAR MEDIDAS DE SEGURIDAD, TALES COMO:
ASEGURAR QUE EL PARTO SE REALICE EN UN NIVEL QUE CUENTE CON SANGRE SEGURA Y DISPONIBILIDAD QUIRURGICA,
O EN EL PEOR DE LOS CASOS TENER ASEGURADAS LAS CONDICIONES PARA UN TRASLADO INMEDIATO
Maternal Mortality Rate and Health Care by Professionals at Birth
2006
40
.1
0
23
0
64
.6
6.9 1
7.3
77
.8
36
.3 52
.2
91
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.7
10
8
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5
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4.1
17
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.1
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.1
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.8
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0
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99
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.7 97
.5 99
.9
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.8
78
.6
31
.4
62
24
.2
95
93
.4
77
.2
91
.3
71
.1
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.8
85
.9
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.6
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.3
99
.3
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.7
0
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20
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Razn de MM y parto asistido por profesionales en Amrica
PAHO 2006 (last data available at 2012, september)
HPP
CUADRO CLINICO
DE CUANTO TIEMPO
DISPONEMOS?
Se estima que sin tratamiento la muerte
ocurre en promedio en :
2 horas desde la HPP
12 horas desde la Hemorragia anteparto
2 das desde el parto obstrudo
6 das desde una infeccin
PRDIDAS ESTIMADAS DE LQUIDO Y SANGRE, BASADO
EN LA PRESENTACIN INICIAL DEL PACIENTE
FUENTE: American College of Surgeons 1990
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Prdida de
sangre en ml
Hasta 750 750 - 1500 1550 - 2000 > 2000
Prdida de
sangre (% VS)
Hasta 15% 15 30% 30 40 % > 40%
Pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presin arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Amplitud de
pulso
Normal o
aumentada
Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia
respiratoria
14 20 20 -30 30 - 35 > 35
Dbito urinario
(ml/h)
> 30 20 - 30 5 - 15 Mnimo
Sensorio Ligera
ansiedad
Moderada
ansiedad
Ansioso y
confuso
Confuso y
letrgico
Reemplazo de
lquido
Cristaloide Cristaloide Cristaloide y
sangre
Cristaloide y
sangre
Los cambios fisiopatolgicos que ocurren en el estado
de shock preceden a la Hipotensin Arterial.
Medicina Clsica:
Sudoracin.
Taquicardia.
Trastornos de Conciencia.
Cianosis.
Signos Vitales inestables.
Pulso pequeo
Yugulares.
Relleno capilar.
Coloracin de piel.SkowronskiGA. Thepathophysiology
ofshock. MedJ Aust1988;148:576-583.
(Review)
Examen Fsico
Mltiples estudios han demostrado que la TA y FC aisladas tienen un pobre valor predictivo negativo
en pacientes con Shock debido a la respuesta
compensatoria global.WoCJ, ShoemakerWC, AppelPL, et al. Unreliabilityofbloodpressureandheartratetoevaluatecardiacoutput in
emergencyresuscitationandcriticalillness. CritCareMed1993;21(2):218-223. (Prospective, 61 high-risktrauma patients)
Esperar diagnosticar Shock a travs de Hipotensin y Taquicardia puede hacer que los
pacientes aumenten su morbilidad (posible DMO)
o muerte.Luna GK, EddyC, CopassM. Thesensitivityofvital signsin identifyingmajorthoracoabdominalhemorrhage. AmJ
Surg1989;157:512-515. Retrospective, 116 patients)