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Tema 39.-Síndrome ictérico en el recién nacido. Síndrome hemorrágico neonatal.

Contenidos:Contenidos:

•• Ictericia neonatalIctericia neonatal

•• Ictericia transitoriaIctericia transitoria

•• Incompatibilidad RhIncompatibilidad Rh

•• FototerapiaFototerapia

•• Síndrome hemorrágicoSíndrome hemorrágico

Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10

Síndrome ictérico en el recién nacido

• 40 - 60 % RN a término

• 80 % pretérmino

• Período neonatal precoz es fisiológico

• Si no se elimina la causa origina daño

cerebral o muerte


Concepto de Ictericia

• Coloración amarillenta de piel y mucosas,

debido a un aumento de bilirrubina en

plasma

• Cifra normal 1 mg/dl

• Subictericia (color amarillento sólo de mucosas): 1,5 - 2 mg/dl

• Ictericia clínica o franca: 4 - 5 mg/dl


Metabolismo de la bilirrubina

• Es el mismo a cualquier edad

• RN está aumentado

• La producción de bilirrubina en el RN, con

relación a su peso es de dos a tres veces

superior a la que genera el adulto


Bilirrubina

• Pigmento amarillo

• 80 % procede de la degradación de

la hemoglobina procedente de la

muerte o destrucción de los

hematíes.


ERITROCITO

HemoglobinaHemoglobinaHemoHemo

GlobinaGlobinaFeFe++ Bilirrubina Bilirrubina ind.ind.

++Proteína PlasmáticaProteína Plasmática

Enzima Enzima GlucuronilGlucuronil--transferasa hepáticatransferasa hepática

Bilirrubina NO conjugada + Bilirrubina NO conjugada + AcAc. . glucurónicoglucurónico

GlucurónidoGlucurónido de Bilirrubina conjugadode Bilirrubina conjugado

Excretado por heces y orinaExcretado por heces y orina


adulto120 díasrn 90 días

Bilirrubina

• Bilirrubina indirecta, no conjugada,

liposoluble no hidrosoluble

• Bilirrubina directa hidrosoluble

Se elimina por las heces formando la Estercobilina, que le da color a las heces

Se absorbe por el intestino, pasa a la sangre y de aquí al riñón, formando la Urobilina que da color a la orina


Complicaciones de la hiperbilirrubinemia neonatal

• Encefalopatía bilirrubínica o Kernicterus

– Manifestaciones clínicas:

• Encefalopatía bilirrubínica transitoria

• Ictericia nuclear genuina (secuelas de

encefalopatía entre 1º - 4º año de vida)


Etiología de la ictericia neonatal

Cualquier factor que actúe en la ruta metabólica, desde su síntesis hasta su eliminación, que dé como resultado

bilirrubina plasmática:

�Alta producción de bilirrubina por el alto

número de hematíes y la vida de éstos es

más corta (90 días).

�Disminución de la albúmina plasmática

�Glucuroconjugación deficiente por

disminución de los sistemas enzimáticos


Ictericia del Recién nacidoIctericia del Recién nacidoCurso 2009-10

Inmaculada Cruz Domínguez

Ictericia Transitoria o Fisiológica (I)

• Ictericia monosintomática, poco intensa

• 30 - 40% RN aparece a las 48 h de vida

regresando poco a poco a la

normalidad

• Desaparece hacia el 7º / 8º día

• Estado general bueno

• No palidez ni visceromegalia


Ictericia Transitoria o Fisiológica (II)

• Heces y orina normal

• Evolución favorable

• Conservan reflejos

• Analítica normal, excepto bilirrubina, alcanza

su máxima cifra hacia el 5º día 10 -12 mg / dl

• En niños de bajo peso el límite es 15 mg / dl


Etiología de la Ictericia Transitoria o Fisiológica

• Destrucción eritrocitos al nacer (poliglobulia

fisiológica) + déficit de proteínas + la inmadurez de

las enzimas hepáticas para conjugar y excretar

bilirrubina (hiperbilirrubina liposoluble)


Criterios para considerar que una bilirrubina NO es fisiológica:

• Historia familiar de enfermedad hemolítica

• Ictericia clínica en primeras 24 horas de vida

• Ritmo de aumento de bilirrubina total > 5 mg / dl al día

• Bilirrubina total > 12 mg / dl en RN a término

• Bilirrubina total > 15 mg / dl en RN pretérmino

• Ictericia después del 7º día de vida en RN a término

• Ictericia después del 14º día de vida en RN pretérmino

• Bilirrubina directa > 1,5 mg / dl


Ictericia inducida por lactancia materna

• 1 cada 200-500 lactante

• Hiperbilirrubinemia 15 –25 mg/dl en la 2ª - 3ª

semana de vida

• Buen apetito y ganancia de peso

• Lactancia materna a demanda, continua y

frecuente (AAP)


Enfermedad Hemolítica del RN (I)

Es una enfermedad muy antigua.

Debida a una anemia hemolítica o eritroblastosisfetal a causa de:

– Isoinmunización materno-fetal del factor Rh

�� Profilaxis

– Incompatibilidad de A B O �� mas frecuente


Concepto de Isoinmunización: Es el desarrollo de anticuerpos contra un antígeno derivado de

un individuo genéticamente distinto.

Al existir incompatibilidad sanguínea entre feto y madre, ésta produce anticuerpos capaces de atravesar la barrera placentaria, causando una

serie de alteraciones como la eritroblastosisfetal o anemia hemolítica en el feto.

Enfermedad Hemolítica del RN (II)


Hematíes:Clasificación (I)

• Por la existencia en su superficie de determinados antígenos:

– Grupo sanguíneo A, Antígeno A, aglutinina B, anticuerpo anti-B

– Grupo sanguíneo B, Antígeno B, aglutinina A, anticuerpo anti-A

– Grupo sanguíneo AB, Antígeno AB, no tiene aglutinina ni A ni B, no

tiene anticuerpo

– Grupo sanguíneo O, Antígeno O, Aglutinina A y B, anticuerpo anti-A

y anti-B

Las aglutininas son sustancias, que hacen reaccionar los antígenos con

ellas, hemolizando los hematíes.


Hematíes:Clasificación (II)

• Por la existencia en su superficie del Antígeno D

– Los que lo tengan se les llama Rh +

– Los que no lo tengan se les llama Rh (-) o

d (minúscula)


Enfermedad Hemolítica del RN

– Isoinmunización materno-fetal del factor Rh:

* La madre debe ser Rh negativo (-) y el

hijo Rh positivo (+)

* Sensibilización previa de la madre por:

* embarazo

* parto o aborto espontáneo

* transfusiones


Manifestaciones Clínicas

• Asintomático: 15 al 20 %

• Leve: 40%; anemia hemolítica con hemólisis

leve y bilirrubina mínima < 16 mg / dl.

Tratamiento: Fototerapia

• Moderado: 20%, Ictericia grave.

Ttº: Exanguinotransfusión + Fototerapia

• Grave: Hidrops fetalis, ictericia grave familiar y anemia congénita.


Profilaxis

Evitar la sensibilización o, si ya existe, impedir que los anticuerpos pasen al feto durante el embarazo

• Pregestacional, conociendo los grupos sanguíneos de todas las personas y evitando, en lo posible, las transfusiones sanguíneas sin grupo y pruebas cruzadas

• Prenatal, determinación de grupos sanguíneos de la embarazada y su pareja:

– Si hay incompatibilidad, se realizará Test de Coombsindirecto (existencia de anticuerpos incompletos)

• Antenatal, inmunoglobulina anti-Rh (anti D) a las 28 semanas de gestación, con tets de Coombs +

• Postnatal, inmunoglobulina anti-Rh (anti D) en las 48 horas tras parto o aborto


Tratamiento de la hiperbilirrubinemia

Objetivo: niveles de bilirrubina plasmática sin riesgo de

lesiones neurológicas

• Identificar la causa, antes de iniciar el tratamiento

• Valorar:

– Historia clínica

– Antecedentes maternos y del niño,

incluyendo medicamentos, alimentos

– Tipo de sangre y test de Coombs

– Htº, Hb, curso clínico y examen físico


Problemas de colaboración /

Diagnóstico Enfermero::• Riesgo de lesión 2º mayor número de productos de degradación de los hematíes de lo normal, inmadurez de la barrera hematoencefálica

• Protección inefectiva 2º perfiles sanguíneos anómalos: bilirrubina >12 mg / dl

• Riesgo de conducta desorganizada del lactante R/C procedimientos invasivos / dolorosos.

• Alteración de los procesos familiares R/C necesidad de hospitalización del RN al presentar una respuesta fisiológica adversa. M/P verbalización de los familiares


Fototerapia

La aplicación de luz azul o blanca con una determinada longitud de onda, reduce los niveles séricos de bilirrubina.Convirtiendo la bilirrubina natural no soluble en hidrosoluble, permitiendo su excreción, por fotoisomerización y fotooxidación

Cuando el tratamiento se aplica antes de que la bilirrubina alcance niveles tóxicos elimina la necesidad de exanguinotransfusión.


Fototerapia: Indicaciones

• En RN a término cuando la cifra de

bilirrubina es >12 mg / dl

• En prematuros si la cifra de bilirrubina es > 8

mg / dl.

• Cada niño requiere una valoración individual


Fototerapia: Cuidados generales (I)

• Lámpara a una distancia del niño que oscile entre 30 y 45 cm o según fabricante

• Niño desnudo, para obtener una exposición adecuada de toda la piel

• Cambiar de posición frecuentemente, para exponer toda la superficie

• Apósito oculares y genitales en los varones, para evitar lesiones

• Antes de colocar protector ocular cerrar los ojos del niño


Fototerapia


Fototerapia: Cuidados generales (II)

• Revisar y mantener los apósitos oculares, no debiendo ejercer demasiada presión sobre los ojos

• No colocar ningún objeto entre la lámpara de fototerapia y el niño (bateas, historias)

• Vigilar y anotar temperatura del RN cada 4 horas, tanto si está dentro cómo si está fuera de la incubadora

• Anotar las horas de uso de la lámpara, pues por encima de 500 horas pierden eficacia


Fototerapia: Cuidados generales (III)

• Alejar a los niños que no están recibiendo fototerapia

• Observación detenida de la ictericia, para registrar e informar en caso de aumento

• Control de los niveles de bilirrubina sérica, de Htº y/o Hb.

• Valoración de las heces, que serán de color verde y de poca consistencia

• Orina, que será oscura debido a los productos de fotodegradación


Fototerapia: Complicaciones

• Aparición de manchas de color rojo en piel (Síndrome del niño bronceado)

• Deposiciones más frecuentes, blandas, verdosas

• Calentamiento excesivo

• Aumento de las pérdidas insensibles, es conveniente aumentar los aportes de líquidos para evitar deshidratación

• Conjuntivitis

• Daño en la retina si no hay protección ocular contra la luz


Exanguinotransfusión

• Es el intercambio de sangre del RN con la de un

donante

• En recién nacido con ictericia, tiene por objetivo

disminuir niveles de bilirrubina en sangre y evitar la

afectación neurológica.

• Es necesario hacer siempre una valoración individual,

ya que depende del peso, edad, causa y por

supuesto la cifra de bilirrubina

para que un niño sea exanguinado.


ENFERMEDAD HEMORRÁGICA DEL RN

• Deficiencia transitoria grave de los factores

de coagulación, dependientes de la Vitamina

K

• Estos factores disminuyen 2 ó 3 días después

del nacimiento

• Regresando a sus concentraciones normales

entre los días 7 y 10


ENFERMEDAD HEMORRÁGICA DEL RN

• Se relaciona con:

– Falta de Vitamina K libre en la madre

– Incapacidad del intestino estéril del

neonato de sintetizar la Vit. en tanto no se

inicien las tomas de los alimentos

– Inmadurez del hígado neonatal, en el que

se producen los factores sanguíneos


Manifestaciones Clínicas

• Se presentan en el 2º / 3º día de vida:

– Hemorragia capilar del ombligo o el sitio de

circuncisión

– Heces sanguinolentas o negruzcas

– Hematuria

– Equimosis en la piel y el cuero cabelludo

– Epistaxis


Problemas de colaboración

Riesgo de lesión 2º perfil sanguíneo

anómalo: alteración de los factores de

coagulación


Tratamiento

Preventivo:

• Administración profiláctica de Vit. K.

• Administración vía oral o I.M. de vitamina K en

dosis única de 0,5 a 1 mg. durante las primeras

24 horas

• En afectados el mismo que el preventivo,

excepto que se administra por vía I.V. para evitar

la formación de hematoma en el sitio de la

punción I.M.


Bibliografía recomendada para el primer parcial de

Enfermería infantil (Curso 2009-10):

Unidad temática I: Salud infantil

Unidad temática II: Recién nacido sano y recién

nacido con problemas de salud

• Aguilar, M.J. Tratado de enfermería infantil,

cuidados pediátricos. Madrid: Elservier Science;

2002

• Díaz Gómez, M. Tratado de Enfermería de la

infancia y la adolescencia. Madrid: McGraw-Hill;

2006

• Ruiz González, Mª D. Martínez Barella, Mª R.;

González Carrión, P. Enfermería del Niño y

Adolescente. Enfermería Viva. Barcelona:

Paradigma D.A.E.; 2000

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