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1. Consideraciones generales
1.1 Posibilidades de utilización
1.2 Toma y preparación de muestras
1.3 Componentes celulares normales
2 Citología funcional
2.1 Endometrio menstrual
2.2 Endometrio proliferativo
2.3 Endometrio secretor
2.4 Endometrio atrófico
2.5 Gestación
3 Patología endometrial
3.1 Procesos inflamatorios: Endometritis
3.2 Hiperplasia endometrial
3.2.1 Hiperplasia leve
3.2.2 Hiperplasia grave
3.3 Carcinoma de endometrio.
TEMA 8:CITOPATOLOGÍA
ENDOMETRIAL
1 CONSIDERACIONES GENERALES
1.1 Posibilidades de utilización
• Obtención laboriosa.• Dificultad de interpretación.
o Los extendidos son más gruesos.o Existe abundante fondo hemático y moco.o Pueden aparecer células endocervicales contaminantes.
• Previsión de un aumento en su utilización.• Indicaciones
o Mujeres con mayor riesgo de desarrollar cáncer.o Mujeres con signos sospechosos en frotis C-V de rut ina.
Células endometriales fuera de ciclo.
Células endometrialesaparecidas en un frotis C-V eldía 21 del ciclo. Dichaobservación debe quedarreflejada en el informe para suvaloración.
Células endometriales en postmenopáusicas.
Células endometrialespresentes en un frotis C-V derutina en una mujerpostmenopáusica. Las célulaspavimentosas acompañantesson de predominio parabasal.
Elevado efecto estrogénico en postmenopáusicas.
Frotis C-V perteneciente a unamujer postmenopáusica de 72años, en el que se observa unintenso efecto estrogénico.Dicha situación debe serinformada por si fuera necesarioiniciar estudios de patologíaendometrial.
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Presencia de pequeños histiocitos.
Grupo de histiocitos, algunos deellos con núcleos reniformes ycitoplasmas microvacuolados en unfrotis atrófico.
Metrorragias en postmenopáusicas.Nota:
Situaciones que pueden explicar la presencia de célulasendometriales en la 2ª mitad del ciclo o en mujerespostmenopáusicas son:
• Embarazo, postparto o abortos.• Anticonceptivos orales, terapia estrogénica o D.I.U.• Pólipos endometriales.• Reciente instrumentalización uterina.
A medida que aumenta la edad, aumenta la probabilidad de que lapresencia anómala de células endometriales sea debida a hiperplasiaó a cáncer.
• Información clínica .o Edad y estatus hormonal (tipo de ciclo, postmenopáusica, etc.).o Fecha de la última regla y fecha de la toma.o Uso de hormonas exógenas o D.I.U.o Instrumentalizaciones uterinas previas.o Triple toma acompañante.
1.2 Toma y preparación de muestras
1.2.1 Toma
� Cepillado o aspiración.
Utensilios utilizados para la tomaendometrial: Espéculo vaginal(arriba), cánula de aspiraciónacoplada a jeringa (centro) y cánulade Medhosa (abajo).
(Mayor aumento)
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o Lavado intracavitario con solución fisiológica. o Los frotis C-V constituyen una forma "indirecta" de toma
endometrial.
1.2.2 Preparación
o Extensión directa sobre portas.o Centrifugación.o Bloques celulares.o Filtros Millipore.
1.3 Componentes celulares normales
1.3.1 Células epiteliales
Pueden originarse en el epitelio de superficie o en las glándulas.
Características morfológicas:
• Poseen menor tamaño que las células endocervicales.• Núcleos redondos u ovales, de cromatina granular fina y a veces con pequeños
nucleolos.
• Dependiendo de la perspectiva de visión, pueden aparecer en panal de abeja oen empalizada.
Toma endometrial. Células endometrialessuperficiales con la típica disposición en panal deabeja. Su aspecto es similar al de las célulasendocervicales.
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Toma endometrial. Grupo decélulas endometriales en el queen los márgenes se observa ladisposición en empalizada dedichas células.
Toma endometrial. Pequeño grupo decélulas endometriales sobre un fondogranular proteináceo.
Células endometriales conpequeños núcleoshipercromáticos peroconservando la relación N/C yuna buena polaridad.
1.3.2 Células estromales
Pueden ser de tipo histiocitario o fibroblástico.
Características morfológicas:
• Grupos celulares más laxos, con escasos citoplasmas maldefinidos.
• Núcleos alargados, ovoides o reniformes, de cromatina tenueo finamente granular.
Las características morfológicas de las células endometriales puedenvariar, dependiendo del momento del ciclo, de su estado depreservación y de cómo se haya realizado el procesado de lamuestra.
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Toma endometrial. En la parteinferior observamos núcleosdesnudos, elongados, decromatina granular fina yuniforme, que corresponden acélulas estromales. En la partesuperior se observan histiocitos.
Tomaendometrial.Pequeño grupode célulasestromales deaspectohistiocitario.
Toma endometrial. Grupo de célulasestromales en distribución laxa.
Extendido endometrial donde seobserva en la parte superior de laimagen, células de origen epitelial yen la parte inferior, células de origenestromal.
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1.3.3 Fondo hemático.
Fondo hemático, con materialgranular (detritus celulares),moco y escasospolimorfonucleares.
Imagen a bajo aumento de unextendido endometrial. Sobreun fondo hemático y de aspectogranular se observan célulasendometriales junto a moco yescasos polimorfonucleares.
2. CITOLOGIA FUNCIONAL
La utilización de la citología endometrial, es sobre todo en casos demujeres en las que se quiere descartar o confirmar una lesiónneoplásica. No obstante, otra de las indicaciones de la citologíaendometrial sería como test para saber si ha existido o no ovulación(investigación de esterilidad).
Es sabido que la mucosa endometrial responde con cambiosmorfológicos a los estímulos de las hormonas sexuales femeninassegregadas por los ovarios (ciclo menstrual). Bajo la acción de losestrógenos y progesterona, se pueden distinguir los siguientesestados funcionales:
2.1 Endometrio menstrual
2.1.1 Histología
Debido a la isquemia resultante de lacontracción de las arteriolas por disminución enlos niveles de estrógenos y progesterona, seproduce una degeneración del estrato funcionaldel endometrio que conduce a unadescamación del mismo (menstruación).Histológicamente apreciamos:
• Glándulas endometriales en distintosestados de degeneración.
• Infiltración del estroma por célulasinflamatorias junto a amplias zonashemorrágicas.
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Biopsia deendometrio en fasemenstrual. Junto auna desorganizaciónestructural, seobservan ampliaslagunas de sangre.
2.1.2 Citología
Características Principales:
• Fondo sucio y hemorrágico, con abundantes detrituscelulares.
• Células endometriales en distintos grados de conservación.• Presencia de leucocitos e histiocitos.
Durante la menstruación, losextendidos endometriales secaracterizan por poseerabundante sangre y células malpreservadas.
2.2 Endometrio proliferativo
2.2.1 Histología
Características Principales:
• Glándulas endometrialesrectas y tubulares tapizadaspor un epitelio columnar, aveces conpseudoestratificación.
• Núcleos en posición basal.Mitosis frecuentes.
• Estroma compacto, muycelular y poco vascularizado.
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Biopsia de endometrio en faseproliferativa. Las glándulas son maso menos rectas y tubulares,abriéndose hacia la superficieendometrial.
Endometrio proliferativo. Se observapseudoestratificación del epitelio delas glándulas y figuras mitóticas.
Demostración de receptores deestrógeno por inmunohistoquimiaen un endometrio proliferativo.
2.2.2 Citología
Características Principales:
• Placas celulares densas ynumerosas. A vecespresencia de agrupacionestubulares o de aspectosincitial.
• Escasos citoplasmas.• Núcleos redondos u ovales,
uniformes, con cromatinacompacta de distribuciónhomogénea.
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Toma endometrial. Grandes placasde células endometrialescorrespondientes a una faseproliferativa.
Toma endometrial. Endometrioproliferativo. Agrupación de aspectotubular donde en los márgenes losnúcleos se disponen en empalizada.
Toma endometrial. Endometrioproliferativo. Núcleos pequeños yuniformes con cromatina dedistribución homogénea. Seaprecia una cierta tendencia a lasuperposición.
2.3 Endometrio secretor
2.3.1 Histología
Características Principales:
• Glándulas de aspectotortuoso, con células máspoliédricas y de citoplasmasmás pálidos, debido a lasecreción de glucógeno ymucina. Presencia devacuolas subnucleares.
• Estroma edematoso yvascularizado, infiltrado porleucocitos. Al final de la fase,presencia de la llamada"reacción decidual" (célulasestromales con núcleosgrandes y amplioscitoplasmas).
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Biopsia de endometrio en fase secretora.Llama la atención el típico aspecto aserradode las glándulas.
Detalle de las glándulas de unendometrio en fase secretora dondese observan vacuolas subnucleares.
Receptores deprogesterona positivosen células estromalescorrespondientes a unendometrio secretor,demostrados porinmunohistoquimia.
Endometrio en fase secretoratardía donde se observa en lascélulas estromales la denominadareacción decidual.
2.3.2 Citología
Características Principales:
• Grupos celulares conamplios citoplasmasvacuolizados y de bordesengrosados, dando unaspecto "reticular" o enpanal de abeja.
• Núcleos en disposicióncentral, redondos ehipercromáticos.
• Pueden observarsecélulas estromales
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"decidualizadas" y engrupos más laxos.
Toma endometrial, correspondiente a un endometriosecretor. Se observan células endometriales concitoplasmas vacuolados y núcleos en posicióncentral.
Toma endometrial. Endometriosecretor. Los contornos de losnúcleos parecen algoirregulares, observándosetambién un cierto grado dehipercromasia.
Endometrio secretor donde se observa elengrosamiento de los bordescitoplasmáticos ampliamentevacuolizados, dando el típico aspecto deenrejado. Toma endometrial.
Células estromalescorrespondientes a unendometrio secretor. Algunasde ellas poseen núcleosgrandes de cromatina fina yamplios citoplasmas,características que sonobservadas en la llamadareacción decidual.
2.4 Endometrio atrófico · 2.4.1 Histología
Características Principales:
• Menor cantidad de estructuras glandulares, revestidas por unepitelio cuboide bajo. En ocasiones se observan dilatacionesquísticas.
• Mayor proporción de componente estromal con predominio deltejido fibroso.
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Biopsia endometrial correspondientea un endometrio atrófico. Llama laatención la escasez de estructurasglandulares, siendo sus epitelios deaspecto cuboidal.
En los endometrios atróficos sepueden observar estructurasquísticas, debido a la obliteración delas glándulas por la proliferación delestroma conectivo. Atrofia quística.
2.4.2 Citología
Características Principales:
• Escasa celularidad con placas monomorfas.
• Núcleos redondos, pequeños y densos, con escasos citoplasmas.
Toma endometrial de una mujerpostmenopáusica. Llama la atenciónla escasez y los tamaños pequeñosde las células.
Endometrio atrófico. Placa decélulas endometriales con núcleospequeños e hipercromáticos.Escasos citoplasmas.
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2.5 Gestación
� Células deciduales
Características Principales:
• Pueden presentarse aisladas o enplacas, con amplios citoplasmas ylímites poco netos.
• Núcleos grandes, de cromatinauniforme y finamente granular.
Frotis C-V obtenidodespués de un aborto.Se observan en la partesuperior de la imagencélulas deciduales.
� Células trofoblásticas
Características Principales:
• Células de aspecto sincitial,con citoplasmas densos ymultinucleadas.
Aspirado endometrial. Célulasmultinucleadas de aspectotrofoblástico obtenidas despuésde un aborto.
35 a mayor aumento
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35 a mayor aumento
3 PATOLOGIA ENDOMETRIAL
3.1 Procesos inflamatorios: Endometritis
Características de los extendidos:
o Células endometriales degeneradas, con citolisis ynúcleos desnudos mal conservados.
o Infiltrado inflamatorio con abundantes polimorfonuclearesy linfocitos. Las células endometriales pueden contenervacuolas citoplasmáticas con leucocitos fagocitados.
o Fondo sucio con necrosis y sangre.
3.2 Hiperplasia endometrial
3.2.1 Hiperplasia leve
3.2.1.1 Histología
Características Principales:
• Aumento en el número de estructuras glandulares.• Pseudoestratificación epitelial con núcleos ligeramente
hipercromáticos. Figuras mitóticas presentes.• Aumento en la densidad celular del estroma.
• A veces, formaciones quísticas por obliteración de lasglándulas.
Hiperplasia simple. Biopsiaendometrial que muestra ungran número de estructurasglandulares dilatadas debido ala concomitante proliferaciónestromal.
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3.2.1.2 Citología
Características Principales:
• Aumento de la celularidad, con grandes placas planas obidimensionales de células endometriales epiteliales, cohesivas ybien ordenadas.
• Núcleos aumentados de tamaño, uniformes, hipercromáticos perocon distribución homogénea de la cromatina.
• Células estromales y epiteliales normales presentes.
• Fondo hemorrágico sin diátesis tumoral.
Toma endometrial. Placa de célulasendometriales con núcleosligeramente aumentados de tamañoy de cromatina fina y uniforme.Aunque existe cierta tendencia a lasuperposición se observa unabuena ordenación celular.Hiperplasia simple.
Toma endometrial correspondientea una hiperplasia endometrialsimple. Aunque los núcleos estánaumentados de tamaño, y existesuperposición celular, no hay atipiasnucleares, siendo la cromatina fina yuniforme.
Grupo de células endometrialescon núcleos aumentados detamaño y evidentes nucleoloscorrespondientes a una hiperplasiaendometrial. Toma directamenteobtenida de la cavidad uterina.
Frotis C-V donde observamos lapresencia de célulasendometriales emitidas en lasegunda mitad del ciclo,correspondientes a unapaciente con hiperplasiaendometrial.
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3.2.2 Hiperplasia grave
3.2.2.1 Histología:
Hiperplasia compleja con atipia.Biopsia de endometrio quemuestra estructurasglandulares con ligeradistorsión arquitectural y menorcantidad de componenteestromal. En el epitelioglandular existepseudoestratificación celularcon núcleos aumentados detamaño, irregulares, yligeramente hipercromáticos.
3.2.2.2 Citología:
Características Principales:
• Placas celulares desorganizadas y tridimensionales, conpleomorfismo celular y bordes citoplasmáticos poco definidos.
• Cariomegalias y anisocariosis. Hipercromatismo, cromatina nouniforme y contornos nucleares irregulares. Presencia de nucleolos.
• Escasas células estromales
Toma endometrial. Grupo de célulasendometriales correspondientes auna hiperplasia atípica. Los núcleosestán aumentados de tamaño, sonirregulares y hay cambios en elpatrón cromatínico. Existedesorganización arquitectural.
Hiperplasia atípica versusadenocarcinoma bien diferenciado enuna toma endometrial. Núcleosaumentados de tamaño, de contornosirregulares y con tendencia a lasuperposición nuclear. Se observanligeros cambios en el patróncromatínico.
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Toma endometrialque muestranúcleos de célulasendometriales contendencia a lahipercromasia ysuperpuestos,correspondientesa una hiperplasiaatípica.
3.3 Carcinoma de endometrio.
3.3.1 Generalidades:
o En los países desarrollados, el carcinoma de endome trio es laforma más frecuente de cáncer del tracto genital fe menino,sustituyendo en incidencia al carcinoma de cérvix. En esteaspecto, las campañas de "screening" han jugado un papelimportante.
o Factores probablemente relacionados con el aumento en laincidencia de cáncer de endometrio:
� Mayor longevidad de las mujeres.� Cambios en las condiciones sociales. � Perfeccionamiento de los métodos diagnósticos para detectar
carcinoma endometrial en etapas incipientes. o Factores de riesgo:
� Edad. Suele aparecer en mujeres postmenopáusicas,situándose la máxima incidencia entre los 50 y 65 años.
� Estrógenos (estimulación persistente por terapia o producciónendógena).
� Nuliparidad.� Padecimiento de Hipertensión arterial, diabetes u obesidad.� Existencia de lesiones precursoras (hiperplasia endometrial).
3.3.2 Histopatología:
Características Principales:
• La gran mayoría son adenocarcinomas, siendo un pequeñonúmero aquellos con un componente escamoso osarcomatoso.
• En las formas bien diferenciadas, aparece un patrón glandularcon aumento en el número de las mismas y escaso estroma(imagen de espalda contra espalda).
• Los tumores poco diferenciados presentan menor cantidad deestructuras glandulares y zonas de aspecto más sólido.
• Las células epiteliales presentan estratificación, pérdida de lapolaridad y núcleos anormales. Hay actividad mitóticaevidente.
• Pueden ser vistas zonas de hemorragia y de necrosis.
• Patrones histológicos menos frecuentes son el papilar concuerpos de psamoma y el mucinoso con citoplasmas
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vacuolados y núcleos pálidos.
Pieza de histerectomía quemuestra el aspectomacroscópico de uncarcinoma de endometrio,prácticamente distribuido a lolargo de toda la mucosaendometrial.
Carcinoma endometrioide. Pieza dehisterectomía y anejos mostrando en elinterior de la cavidad uterina una granmasa de aspecto fungoide junto a unagran colección de sangre.
Sección histológica correspondiente a un adenocarcinoma biendiferenciado de endometrio. A nivel de los epitelios glandulares, seobserva estratificación, cariomegalias, anisocariosis y nucleolos. Seaprecian figuras mitóticas. La ausencia de estroma conectivo haceque las estructuras glandulares contacten unas con otras.
Sección histológicacorrespondiente a unadenocarcinoma pocodiferenciado de endometrio.Núcleos grandes e irregularescon macronucleolos.Alteración del patróncromatínico, con distorsión dela arquitectura glandular.
Adenocarcinoma pocodiferenciado de endometrio.Junto a células malignas con ungran polimorfismo se aprecia undenso infiltrado de leucocitospolimorfonucleares.
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3.3.3 Citopatología:
Características Principales:
• En muestras obtenidas directamente de la cavidad uterina, las células malignasson en general similares a las observadas en los frotis C-V.
• Placas celulares irregulares con superposición, variaciones de tamaño y pérdidade cohesividad de sus células.
• A veces formaciones de aspecto papilar, moruliforme o en rosetas.• Vacuolizaciones citoplasmáticas que provocan distorsión de la morfología
nuclear y a veces con fagocitosis de leucocitos. Tendencia a la basofilia.• Núcleos grandes, hipercromáticos con distribución irregular de la cromatina.
Nucleolos evidentes. A veces se observa actividad mitótica.
• Diátesis tumoral y ausencia de células estromales.
La vacuolización citoplasmática es un hecho quepuede observarse en las células de losadenocarcinomas de endometrio. Imagencorrespondiente a un frotis C-V.
Otra imagen característica en eladenocarcinoma de endometrioes la presencia de leucocitospolimorfonucleares en el interiorde vacuolas citoplasmáticas, lascuales causan distorsión de loscontornos nucleares. Frotis C-V.
Frotis C-V mostrando células deadenocarcinoma de endometrio con numerosasvacuolas llenas de polimorfonucleares quedificultan la observación de los detallesnucleares.
Frotis C-V de una mujerpostmenopáusica mostrando,junto a una intensa maduraciónestrogénica, estructurascelulares de aspecto tubularcorrespondientes a unadenocarcinoma biendiferenciado de endometrio.
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Adenocarcinoma deendometrio en un frotis C-V donde observamos lapresencia demacronucleoloseosinofílicos en núcleosaumentados de tamaño eirregulares.
Presencia de figuras mitóticasen un frotis C-Vcorrespondiente a unadenocarcinoma deendometrio.
La diátesis tumoral es un hechoque suele observarse en lostumores invasores. Frotis C-Vcorrespondiente a unadenocarcinoma de endometrio.
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