Sociedad Chilena de Climaterio

24- 25 Julio- 2015 ı Hotel Sheraton Santiago

Tema: Características de la Depresión: Causas y Manejo

Expositor: Dr. Enrique Jadresic

Prevalencia de vida de Depresión Monopolar en distintos países

Weismann M. et al. Journal of Affective Disorders 1993; 29:77.

La mayor vulnerabilidad de la mujer frente a la Depresión Monopolar está vinculada en

parte al ciclo reproductivo

Ciertos eventos relacionados al ciclo reproductor

femenino son capaces de desencadenar cuadros

depresivos en mujeres predispuestas:

depresión de la fase lútea del ciclo menstrual

depresión posparto

depresión perimenopáusica

depresión asociada al uso de anticonceptivos

depresión poshisterectomía

Esteroides gonadales y estado anímico

Efecto directo:

• en varias áreas del cerebro existen neuronas que contienen receptores específicos para los estrógenos.

• los estrógenos y la progesterona son capaces de inducir plasticidad sináptica y dendrítica.

Efecto indirecto:

• sistemas de neurotransmisión central.

• ejes neuroendocrinos.

• sistemas cronobiológicos.

Los estrógenos

• incrementan la síntesis de noradrenalina.

• desplazan al triptofano de la albumina.

• disminuyen la actividad de la MAO.

• aumentan la síntesis de acetilcolina.

• aumentan los niveles de B endorfinas.

• modifican la densidad de receptores.

La progesterona

• tiene efectos anticonvulsivantes.

• tiene propiedades sedativas e hipnóticas.

• aumenta la actividad de la MAO.

Importancia de los factores psicosociales

Sullivan P.F. et al. American Journal of Psychiatry 2000; 157.

La heredabilidad de la depresión MP es de 31-42%, estimándose que hay una contribución sustancial del ambiente (58- 67%), la cual es específica para cada individuo.

La evidencia más sólida a favor de la importancia de los factores ambientales en la etiología de la depresión proviene de la

genética

Concordancia MZ > DZ

Sullivan P.F. et al. American J Psychiatry 2000; 157.

54% vs 20%

- abuso físico y sexual

- acoso sexual

- discriminación sexual

- embarazo no deseado

- divorcio

- pobreza

- situaciones de desamparo e impotencia (powerlessness)

OMS, 1993.

Estresores que tienen mayor impacto en las mujeres y que pueden contribuir a un riesgo

mayor de depresión:

La importancia de los traumas vitales tempranos (TVTs):

1. Las formas más importantes de TVTs son la pérdida de los padres, el abuso físico, el abuso sexual y el abandono.

2. La mayor prevalencia de depresión monopolar en la mujer pudiera deberse en parte a que está más expuesta a sufrir TVTs.

3. Muchos estudios muestran una asociación entre el abuso sexual y el en el riesgo de depresión.

4. Para que la asociación se presente el abuso debe darse prepuberalmente, cuando hay gran plasticidad cerebral.

Los datos epidemiológicos vinculan los trastornos mentales con la alienación, el desamparo y la pobreza, condiciones que

padecen más a menudo las mujeres.

Russo, 1985.

En Chile la enfermedad depresiva representa la primera causa de discapacidad en mujeres adultas.

Ministerio de Salud, 2005.

Prevalencia de Depresión en mujeres consultantes de centros de atención primaria en 13 países.

Centros Prevalencia de depresión %

Santiago Rio de Janeiro Manchester Bangalore Ibadan Nagasaki Todos los centros

36.8 19.6 18.3 13.3 3.8 2.8

12.5

WHO multicentric collaborative study (Üstün T.B. & Sartorius N., 1995).

Comparing sex inequalities in common affective disorders across countries: GB and Chile.

• En Chile las mujeres tienen un riesgo mayor de sufrir de

depresión que los hombres.

Rojas G. et al. Social Science and Medicine 2005; 60: 1693.

• De todas las variables analizadas -educación, empleo,

niños en el hogar, situación matrimonial, apoyo social- la

única con una interacción estadísticamente significativa

que podía explicar lo anterior es la educación,

presentando las chilenas con menor educación riesgos

mucho mayores de enfermar que sus contrapartes

británicos.

2,16/1 1,29/1

En suma:

• La predominancia de depresión monopolar femenina es transcultural pero representa un problema de salud pública particularmente relevante en Chile, sobre todo en los consultorios de atención primaria.

• En la etiología de la depresión influyen factores genéticos, hormonales y psicosociales (en Chile las mujeres con menor educación son las más vulnerables).

• En Chile la brecha entre los géneros es mayor que en otros países.

¿Qué tan frecuentes son los síntomas depresivos en este período?

• El síntoma que más a menudo lleva a las mujeres a consultar durante el climaterio es el decaimiento anímico.

• La perimenopausia es la etapa de mayor riesgo.

• Del total de mujeres consultantes durante el climaterio, casi la mitad están deprimidas clínicamente.

Ayubi-Moak I, Parry BL, 2002

Síntomas depresivos en mujeres entre 45 y 55 años de edad, no consultantes, de Temuco

Factores asociados

OR p 95% IC

Educación básica

2,49 0,020 0,99 – 3,68

Falta de trabajo remunerado

1,91 0,055 1,15 -5,37

Prevalencia 43% (escala CES-D)

Illanes E et al. Rev Méd Chile 2002; 130: 885-891

Clínica de la depresión del climaterio

Se presentan, especialmente durante la perimenopausia:

- irritabilidad

- disminución de la concentración

- labilidad emocional

- falta de energía

- alteraciones del sueño (75%)

- grados menores de depresión y ansiedad (75%)

Corresponden a una Depresión Menor.

Se pueden presentar episodios de Depresión Mayor: 16.6% Cohen LS et al, 2006

Superposición de síntomas Depresión y Menopausia

Depresión Mayor

Desánimo persistente Anhedonia

Desesperanza Ganas de morirse

Menopausia Bochornos Sudoración Nocturna Sequedad vaginal

Desánimo

Poca energía

Desconcentración

Insomnio

libido

Síntomas de la Depresión Mayor DSM-V

- Ánimo depresivo la mayor parte del tiempo, casi todos los días por dos semanas, y/o - Pérdida de interés o de la capacidad de gozar (anhedonia)

Otros síntomas que pueden presentarse: - Fatiga o falta de energía. - Inquietud o sensación de enlentecimiento. - Sentimientos de culpa. - Dificultades para concentrarse. - Alteraciones del sueño. - Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.

Ventana de vulnerabilidad, especialmente para algunas mujeres

Aumento del riesgo de presentar una Depresión Mayor durante el climaterio:

• Mujeres sin historias de depresión 2,5 veces + riesgo.

• Mujeres con historias de depresión casi 5 veces + riesgo.

Conclusión: Los resultados de la investigación apoyan la idea de que la transición menopáusica representa una “ventana de vulnerabilidad” para algunas mujeres, la cual se enmarca en el contexto de un ambiente hormonal cambiante debido a la senescencia ovárica.

Freeman EW. Menopause 2010; 17: 823-7.

Etiología de los trastornos del ánimo del climaterio

• Teoría neurobiológica

• Teoría “del dominó” (en cascada)

• Teoría psicosocial (circunstancias sociales)

I. Teoría neurobiológica

• Los estrógenos influyen en el cerebro de modo directo (hay receptores de estrógenos en el hipotálamo, la hipófisis, el sistema límbico y la corteza) y de modo indirecto a través de actuar sobre:

- neurotransmisores

- ejes neuroendocrinos

- sistemas cronobiológicos

Por lo tanto, la retirada de estrógenos tiene efectos en todos esos niveles.

II. Teoría del dominó (Campbell & Whitehead, 1977)

Retirada de estrógenos síntomas vasomotores

insomnio cambios de ánimo

III. Teoría psicosocial

• Aspectos psicodinámicos– pérdida de lo femenino

• Aspectos psicosociales – importancia concedida a la procreación, fertilidad, envejecimiento y roles femeninos.

Depresión en la mujer: impacto biológico

Depresión no tratada y pérdida del volumen hipocámpico:

Mientrás más tiempo permanecía la depresión sin tratar, mayor era la reducción del volumen hipocámpico.

Sheline et al. Am j Psychiatry 2003; 160: 8.

Riesgos de no tratar la depresión durante el climaterio

Aumentan: • Trastornos del sueño* • Enfermedades cardiovasculares** • Diabetes*** • Osteoporosis****

• Los síntomas de sequedad vaginal se perciben como más severos y limitantes*****.

* Carney RM, Freedland KE. Am J Psychiatry 2009; 166: 410-417. ** Rivelli S, Jiang W. Curr Opin Cardiol 2007; 22: 286-291. *** Carnethon et al. Arch Intern Med 2007; 167: 802-807. **** Diem SJ et al. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 824-831. ***** Hunter MM et al. Menopause 2015 Jul 13 [Epub ahead of print]

Manejo médico del climaterio

Implicaciones clínicas de los resultados del estudio WHI 2002

↓ uso de la terapia hormonal

+

Se empezaron a usar dosis más bajas, por tiempos más breves

Más mujeres peri y postmenopáusicas sintomáticas. > Interés en el uso de agentes no hormonales

Intervenciones no farmacológicas

• Educación

• Dieta

• Ejercicio

• Técnicas de manejo del estrés

• Red de apoyo

Psicoterapia en la perimenopausia

• Psicoterapia interpersonal: se focaliza en las relaciones interpersonales y en el cambio de rol.

• Psicoterapia cognitivo-conductual: se centra en identificar y cambiar los pensamientos y creencias pesimistas que acompañan a la depresión.

Tratamiento de los síntomas depresivos leves a moderados

• Características de la paciente

• mujer perimenopáusica.

• sin historia psiquiátrica anterior.

• con síntomas vasomotores prominentes.

• Opciones terapéuticas

• considerar trat. estrogénico de reemplazo.

• si no hay respuesta en 2-4 sem. re-evaluar psiquiatricamente; considerar tratamiento antidepresivo estándar.

Tratamiento del trastorno depresivo mayor en la perimenopausia

• los antidepresivos son el tratamiento de elección para las mujeres perimenopáusicas con depresión mayor (DM).

• la TRH puede ser beneficiosa para el control de síntomas fisiológicos (síntomas vasomotores) propios de la posmenopáusia.

¿Qué antidepresivos son los recomendables en este período?

• La recomendación es usar ISRS o duales.

• Hay estudios con sertralina*, citalopram**, escitalopram***, mirtazapina****, duloxetina***** y

desvenlafaxina******

** Soares et al. J Clin Psychiatry 2003

*** Soares CN et al. Menopause 2006

**** Joffe H et al. J Womens Health Gend Based Med 2001

***** Burt VK et al. Psychosomatics 2005

***** Joffe H et al. J Clin Psychiatry 2007

****** Kornstein SG et al. J Clin Psychiatry 2010

*Aedo et al. Climacteric 2011

Efficacy of estradiol for the treatment of depressive disorders in perimenopausal women: a double-blind , randomize, placebo-controlled trial*

Se trató con estradiol transdérmico a 50 mujeres 26 Depresión Mayor 13 Depresión Menor 11 Distimia

Efectividad………………………………….70%

Efectividad placebo………………….... 20%

*Soares CN et al. Arch Gen Psychiatry 2001; 58(6): 529

Hay datos preliminares que indican que la monoterapia con estrógenos sería efectiva para tratar todo tipo de depresiones durante la menopausia, incluso episodios depresivos mayores

• Aunque estos hallazgos son alentadores, se necesita de muestras ampliadas.

• Los mismos autores señalan que en el largo plazo la relación riesgo/beneficio favorece a los antidepresivos.

Riesgos asociados a la Terapia de reemplazo con E2 (TRE)

• Hiperplasia endometrial

• Exacerbación de la endometriosis

• > riesgo de cancer uterino

• ¿> riesgo de cancer mamario? (debatido)

• Desestabilización anímica, especialmente con adición de Pg

• > riesgo de cálculos biliares

• Sangramiento

• Tromboflebitis

• Náusea, calambres abdominales, hinchazón y retención de líquido

• Tensión mamaria, volumen o secreción mamaria

Riesgos asociados al uso de antidepresivos

• Aumento de peso (Mirtazapina, antidepresivos tricíclicos, paroxetina).

• Disfunción sexual (↓ deseo y retraso orgásmico) → casi

todos, aunque puede ser un efecto transitorio.

• Insomnio (bupropion, escitalopram, sertralina).

TRH como potenciación del tratamiento con antidepresivos.

Respuesta a ISRS en mujeres posmenopáusicas sin/con TRH

63,2

83.7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sin TRH Con TRH

Ta

sa d

e re

spu

esta

(%

)

N = 123 N = 47

Zanardi R. et al. Eur Neuropsychopharmacol 2007

Conclusiones - Climaterio

1. El decaimiento anímico es la principal causa de consulta.

2. La perimenopausia es la etapa de mayor riesgo de depresión.

3. 16,6% de las mujeres sufren de Depresión Mayor en esta etapa de la vida.

4. El tratamiento debe incluir opciones no farmacológicas.

5. Síntomas depresivos leves → Estrógenos de reemplazo.

6. Depresión Mayor → Antidepresivos del tipo ISRS o duales.

7. Los estrógenos suben el ánimo pero la relación riesgo/beneficio favorece a los antidepresivos.