TEMA DEL MES ON-LINE ¿VACUNACIONES OBLIGATORIAS DE … · Universidad de Barcelona Prof. Ramón Bayés Sopena Catedrático de Psicología. Profesor Emérito de la ... y sobre el

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N.o 35, Enero de 2009ISSN: 1886-1601

¿VACUNACIONESOBLIGATORIAS

DE MENORES CONTRALA VOLUNTAD

DE LOS PADRES?Yolanda García Ruiz

TEMADEL MESON-LINE

N.o 35, Enero de 2009

Consejo AsesorDr. Francesc Abel i FabreDirector del Instituto Borja de Bioética (Barcelona)

Prof. Carlos Ballús PascualCatedrático de Psiquiatría. Profesor Emérito de laUniversidad de Barcelona

Prof. Ramón Bayés SopenaCatedrático de Psicología. Profesor Emérito de laUniversidad Autónoma de Barcelona

Dr. Marc Antoni Broggi i TriasCirujano. Miembro del Comitè Consultiu de Bioètica de Catalunya

Prof. Edelmira Domènech LlaberiaCatedrática de Psicología. Departamento de Psicologíade la Salud y Psicología Social. Universidad Autónomade Barcelona

Prof. Sergio Erill SáezCatedrático de Farmacología. Director de la FundaciónDr. Antonio Esteve. Barcelona

Dr. Francisco Ferrer RuscalledaMédico internista y digestólogo. Jefe del Servicio deMedicina Interna del Hospital de la Cruz Roja deBarcelona. Miembro de la Junta de Govern del ColegioOficial de Médicos de Barcelona

Dr. Pere GascónDirector del Servicio de Oncología Médica yCoordinador Científico del Instituto Clínico deEnfermedades Hemato-Oncológicas del Hospital Clínicde Barcelona

Dr. Albert JovellMédico. Director General de la Fundación BibliotecaJosep Laporte. Barcelona. Presidente del Foro Españolde Pacientes

Prof. Abel MarinéCatedrático de Nutrición y Bromatología. Facultad deFarmacia. Universidad de Barcelona

Prof. Pere PuigdomènechDirector del Laboratorio de Genética Molecular VegetalCSIC-IRTA. Barcelona. Miembro del Grupo Europeo deÉtica de las Ciencias y Nuevas Tecnologías (EGE)

Prof. Jaume Puig-JunoyCatedrático en el Departamento de Economía yEmpresa de la Universidad Pompeu i Fabra. Miembrodel Centre de Recerca en Ecomía i Salut de laUniversitat Pompeu i Fabra de Barcelona

Prof. Ramón Pujol FarriolsExperto en Educación Médica. Servicio de MedicinaInterna. Hospital Universitario de Bellvitge. L’Hospitaletde Llobregat (Barcelona)

Prof. Celestino Rey-Joly BarrosoCatedrático de Medicina. Universidad Autónoma deBarcelona. Hospital General Universitario GermansTrías i Pujol. Badalona

Prof. Oriol Romaní AlfonsoDepartament d’Antropologia, Filosofia i Treball Social.Universitat Rovira i Virgili. Tarragona

Prof. Carmen Tomás-Valiente LanuzaProfesora Titular de Derecho Penal. Facultad deDerecho de la Universidad de Valencia

Dra. Anna Veiga LluchDirectora del Banco de Células Madre. Centro deMedicina Regenerativa de Barcelona

Director

Prof. Mario Foz SalaCatedrático de Medicina. Profesor Emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona

El debate planteado en los últimos años en lasociedad española en torno a la administraciónde la vacuna contra el virus del papiloma huma-no (VPH) a las adolescentes, como medida deprevención del cáncer de cérvix -entre otrasenfermedades-, constituye un inmejorableejemplo, plenamente actual, del apasionantedilema que la profesora García Ruiz nos plan-tea en el trabajo que hoy presentamos. Y esque en torno a la inclusión de esta vacuna enlos calendarios oficiales de vacunación de lasdistintas Comunidades Autónomas que confor-man el Estado español se han suscitado, enefecto, muchos de los interrogantes que plane-an sobre la inmunización infantil (o en todocaso de menores de edad) y sobre el papelque los poderes públicos deben desempeñaren su administración. Con sólo asomarse unosminutos a algunas de las innumerables páginasweb que tratan de este problema, el lectorpodrá constatar por sí mismo la existencia deposturas totalmente encontradas sobre estanovedosa vacuna. Desde las posturas escépti-cas se pone en duda la solidez científica de sussupuestos beneficios, se alerta sobre posiblesriesgos de efectos nocivos para la salud queno han sido suficientemente descartados, se

cuestiona la proporcionalidad del gasto sanita-rio implicado en relación con la incidencia realdel cáncer de cérvix en la población, y se llamala atención sobre la presión ejercida desde lagran industria farmacéutica para lograr sucomercialización y los consiguientes pingüesbeneficios económicos; desde la posición con-traria, en cambio, se asegura que la efectividadde la vacuna es muy alta en relación a la pre-vención de determinadas enfermedades y queno supone ningún riesgo para la salud de quie-nes la reciben. El debate está servido, y esteejemplo de la vacuna contra el VPH constituye-de ahí que lo hayamos seleccionado comointroducción al artículo objeto de estas líneas-una simple muestra de las muchas cuestionesa las que afecta. De la mano de la profesora García Ruiz(experta entre otros temas en el conflicto quese plantea entre los dictados de la concienciaindividual y los deberes impuestos por el Esta-do) en este trabajo podrá encontrar el lectorrespuesta a, cuando menos, algunas de talescuestiones -siempre desde una perspectivagenérica no limitada al debate generado porninguna vacuna en particular. La más funda-mental se refiere al papel que el Estado (los

COMENTARIOEDITORIAL

Carmen Tomás-Valiente LanuzaProfesora Titular de Derecho Penal. Facultad de Derecho.

Universidad de Valencia

poderes públicos en su conjunto) deben adop-tar en torno a la inmunización, y al modelo deintervención que se considere más convenien-te. ¿Debe limitarse el Estado a ofrecer y finan-ciar a sus ciudadanos la posibilidad de vacunara sus hijos -como una prestación sanitariamás-, recomendándola como aconsejable parala salud de aquéllos pero respetando la volun-tad de los padres “escépticos” que no de -seen administrarla? ¿O sería más convenienteel modelo de la obligatoriedad? De optarsepor este segundo modelo, ¿cabría algunaexcepción -en atención, por ejemplo, a cuálsea la motivación de los padres para negarsea la vacunación-, o debería imponerse el deberde vacunar en todo caso y sin excepciones? Ysi un Estado se decanta por el sistema de laobligatoriedad, ¿qué responsabilidad lecorrespondería -extremo éste consideradodecisivo por la autora- si finalmente la vacunaresulta tener un efecto nocivo sobre la saluddel menor?El trabajo da cuenta -con una encomiable cla-ridad expositiva- de ambos modelos posibles,y ofrece asimismo una completa informaciónsobre los procedimientos y organismos decontrol previos y posteriores a la aprobación

de una vacuna y su inclusión en el calendariooficial de vacunaciones; organismos, tanto decarácter nacional como internacional, encar-gados de constatar, por una parte, que elbalance entre beneficios y posibles efectosadversos de una vacuna arroja un resultadoclaramente favorable a los primeros, presu-puesto imprescindible para su aprobación;pero sin olvidar por otro lado que, aun par-tiéndose de este presupuesto, los poderespúblicos deben realizar un seguimientoexhaustivo de los eventuales efectos nocivosque puedan presentarse para, en su caso,retirar la vacuna si los riesgos resultan dema-siado elevados.En cualquier caso, el dilema ético de fondo queeste tema suscita se presenta como de prime-ra magnitud, pues nos encontramos ante unacuestión de verdadera “ética pública“ en cuan-to implica una determinada opción del Estado(más o menos intervencionista) respecto de laprotección de la salud de ciudadanos incapa-ces de decidir por sí mismos. Sirva este estu-pendo trabajo de la Prof. García Ruiz paraintroducirnos en el problema y hacernos refle-xionar sobre sus posibles (y no exentas de difi-cultades) alternativas de solución.

CURRICULUM VITAE

Formación y títulos académicos

• Licenciada en Derecho por la Universidad Complutense de Madrid.

• Doctorada en Derecho: Programa de Derechos Fundamentales, en la Universidad Carlos III de Madrid.

• Doctora en Derecho por la Universitat de Valencia.

Actividad profesional

• Profesora Contratada Doctora en la Universitat de Valencia, donde imparte clases de DerechoEclesiástico del Estado, Derecho Matrimonial Canónico y Bioderecho.

• Profesora del Master Oficial en Ciencias Jurídicas de la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona.

• Ha impartido cursos y conferencias sobre biomedicina, reproducción asistida y religiones, y relacionesIglesia-Estado en diversas universidades españolas y extranjeras.

Actividad investigadora

• Es miembro del Grupo de Investigación Interdisciplinar de I+D sobre Bioderecho de la Universitat deValència.

• Sus trabajos de investigación y sus publicaciones están relacionados con los derechos fundamentales,las libertades públicas, y su repercusión en los grupos religiosos; principalmente con el estudio de la

incidencia del factor religioso en las políticas legislativas europeas sobre investigación biomédica y sobreinmigración.

• Ha realizado estancias de investigación en el Center for Family Research de la Universidad deCambridge, en el Institut Catholique de Paris, en la Facultad de Ciencias Políticas de la Universidad de La

Sapienza de Roma y también en las sedes de algunas instituciones de la Unión Europea como laComisión Europea y el Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas.

• Ha formado parte de diversos proyectos de investigación nacionales y, en la actualidad, es miembro deun proyecto de investigación internacional sobre bioética financiado por la Wellcome Trust de Londres.

Publicaciones

Monografías/Artículos• Reproducción humana asistida: derecho, conciencia y libertad. Granada: Ed. Comares, 2004.

• Derecho de asilo y mutilación genital femenina: mucho más que una cuestión de género. Madrid: Ed.Fundación Alternativas, 2007.

Yolanda García Ruiz

Colaboraciones en libros y revistas• Regulación jurídica de la reproducción asistida: ¿alternativa reproductiva o terapéutica? I Congreso

Mundial de Bioética, Sociedad Internacional de Bioética (SIBI), 2001, 437-441.

• Comentario a la Ley sobre embriones de los Países Bajos, de 20 de junio de 2002. Laicidad yLibertades. Escritos jurídicos 2002; nº 2: 475-483.

• Principios bioéticos, derechos biojurídicos y actos de carácter personalísimo ante un supuesto dehecho: inseminación artificial cuando el marido se encuentra en estado de coma irreversible. Boletín de la

Sociedad Española de Ciencias de las Religiones 2003; nº 18: 145-170.

• Flujos migratorios, confesiones religiosas acatólicas en la Comunidad Valenciana y cuestionesbioéticas. En: Multiculturalismo y movimientos migratorios. Las minorías religiosas en la Comunidad

Valenciana. Valencia: Tirant lo Blanch, 2003; 315-333.

• Ética, derecho y política ante la investigación biomédica. Revista General de Derecho Canónico yDerecho Eclesiástico del Estado (www.iustel.es), 2004; nº 5.

• Técnicas de reproducción humana asistida en España tras la reforma de 2006: derechos de la personay derecho de familia. Laicidad y Libertades. Escritos Jurídicos 2006; nº 6.

• Salud, autonomía y factor religioso: una compleja encrucijada en el supuesto de los menores. En: Lasalud: intimidad y libertades informativas. Valencia: Tirant lo Blanch, 2006; 11-40.

• Nuevos desafíos educativos: la bioética y el bioderecho ante el inicio de la vida humana, Riesgo deeducar. Revista de educación de la Universidad Sedes Sapientiae de Lima 2006; nº 2: 17-30.

• Incidencia de la religión y la cultura en la genética. En: Investigación, Genética y Derecho. Valencia:Tirant Lo Blanch, 2008; 11-35.

Hoy más que nunca estamos en un mundo global ylas enfermedades participan de esa globalidaddebido, entre otras causas, a los movimientos depoblación que se están produciendo. No existenfronteras para las enfermedades y los riesgos desufrir pandemias a escala mundial son más realesen la actualidad que en cualquier otro momento dela historia de la humanidad. Las vacunas, comoinstrumento de prevención, pueden contribuir ahacer frente a los retos sanitarios mundiales que sesuscitan. Sin embargo, sus detractores adviertensobre los importantes intereses económicos quesubyacen tras las campañas políticas deinmunización global.Las reflexiones que aquí realizamos parten de laspremisas anteriores. La prevención global y lavacunación son elementos que contextualizan eltema que nos ocupa. Un tema complejo y noexento de controversia como es el relativo a lavacunación infantil.La adopción de medidas tendentes a fomentar y ageneralizar la vacunación de los menores hapropiciado el desarrollo de campañas ad hoc, demanera destacada en el ámbito internacional. En elprimer apartado del artículo, se ponen de manifiestolas acciones internacionales que están promoviendola inmunización infantil a escala mundial. Alrespecto, destacan las iniciativas llevadas a cabo enel marco de las Naciones Unidas y las desarrolladasen el seno de la Unión Europea.En dicho contexto internacional, llaman la atencióndos aspectos. Por un lado, el incrementoprogresivo de la vacunación infantil que haalcanzado cotas altísimas en algunos países,debido, entre otros motivos, al compromisoasumido por los Estados y al éxito de las campañasde promoción. Y, por otro lado, suscita una ciertainquietud constatar que existen denuncias sobreposibles daños producidos por las vacunas que hansido presentadas ante el Comité Consultivo Mundialsobre Seguridad de las Vacunas, creado por la

OMS como órgano independiente en 1999. Dichasdenuncias plantean la posibilidad de que exista unnexo causal entre la administración de algunasvacunas y el desarrollo de enfermedades tan gravescomo, por ejemplo, la leucemia linfocítica agudainfantil o la esclerosis múltiple.Tras hacer alusión a los temas referidos, el segundoapartado del artículo examina la respuestalegislativa de los Estados ante la vacunación infantil.En concreto, se confrontan dos modeloscontrapuestos que responden a las dos principalesopciones legislativas que tienen los Estados. Enprimer lugar, se hace referencia al sistema español,que únicamente recomienda la vacunación de losmenores, y, en segundo lugar, se ponen demanifiesto las características del sistemaestadounidense, que ha optado por la vacunaciónobligatoria. Este último sistema, pese a que imponelegalmente la vacunación, contempla exencionespor razones ideológicas y religiosas en un intentode aunar la seguridad que representa la vacunacióninfantil y la libertad que demandan quienes seoponen a las vacunas. Además, el modeloestadounidense prevé la creación de un entramadoadministrativo que le permite responder a losprincipales desafíos que pueden surgir. En estesentido, por un lado, contempla la creación de unprograma federal que financia la vacunación de losniños pertenecientes a familias con escasosrecursos económicos, y, por otro lado, establece unprograma de compensación que permite hacerfrente a la responsabilidad patrimonial del Estadoderivada de los posibles daños causados a losmenores por la administración de alguna vacuna.A lo largo de todo el texto, hay una cuestión quesurge recurrentemente y que conviene no olvidar: lavacunación infantil, debido a la carencia decapacidad jurídica de los menores, es aceptada orechazada por quienes ostentan la patria potestad,pero son los niños quienes van a sufrir los efectosde las decisiones adoptadas en su nombre.

¿VACUNACIONES OBLIGATORIAS DE MENORESCONTRA LA VOLUNTAD DE LOS PADRES?

RESUMEN

Obligatory vaccinations for minorsagainst their parents’ will?

Today, more than ever, we live in a global world andthe illnesses take part in this wholeness due to thepopulation movements, among other reasons.Illnesses encounter no borders and the risks ofsuffering global pandemics are up to day more realthan at any other moment in the history ofhumanity. Preventative vaccines can contribute toface the upcoming world healthcare challenges.Nevertheless, their detractors notify on theimportant economic interests that underlie thepolitical campaigns for global immunization. Ourreflections start from the previous premises. Theglobal prevention and the vaccination arecompounds that contextualize this issue, such acomplex and controversial one as that of childhoodvaccination. The adoption of measures aiming atpromoting and generalizing the vaccination ofunderage people has favored the development ofad hoc campaigns, more noticeably in theinternational arena. In the first part of the article, theinternational actions that are promoting globalchildhood immunization are shown. Regarding thisissue, the initiatives carried out in the framework ofthe United Nations and the European Union standout. In the above mentioned international context,two features attract attention. On the one hand, theprogressive increase of childhood vaccination thathas reached very high rates in some countries dueto the commitment assumed by the States and tothe success of the promotional campaigns, amongothers. On the other hand, a certain anxietyappears when verifying the existence ofaccusations on possible damages produced by thevaccines that have been presented before theGlobal Advisory Committee on Vaccine Safety,created by the WHO as an independent

consultative body in 1999. These accusations showthe possibility that a causal link among theadministration of some vaccines and thedevelopment of illnesses as serious as, forexample, pediatric acute linfocitic leukemia ormultiple sclerosis, exists. Apart from referring to theabove-mentioned issues, the second part of thearticle examines the legislative answer of the Statesregarding childhood vaccination. In concrete, twoconflicting models involving the two main legislativeoptions that the States have are compared. At first,the Spanish system, that only endorses thevaccination of minors and then, the characteristicsof the American system, that has chosen theobligatory vaccination, are shown. This last system,despite that it legally imposes the vaccination,contemplates exemptions on religious andideological grounds as an attempt to combine thesafety represented by childhood vaccination and thefreedom requested by people who are againstvaccines. Besides, the American model foreseesthe creation of an administrative framework thatallows copying with the main challenges that canarise. In this sense, it focuses on the creation of afederal program to finance the vaccination of thechildren belonging to families with scarce economicresources and establishes a compensation programthat permits to face the State’s patrimonialresponsibility derived from the possible damagescaused to underage people through vaccination.Along the text, there is a question that arisesrecurrently which must not be forgotten: childhoodvaccination, due to the lack of legal capacity ofunderage people, is accepted or rejected by thosewho have parental authority so the children sufferthe effects of the decisions adopted on their behalf.

SUMMARY

MEDICINA PREVENTIVA Y VACUNACIÓNEN UN MUNDO GLOBAL

Los virus, las bacterias y las enfermedades aellos asociadas no encuentran barreras en lasdistancias ni en las fronteras. Las amenazas ala salud son globales y la prevención tambiéndebería serlo. El siglo XXI se está mostrandocomo el siglo de los desafíos globales. Ejemplosde ello son las crisis económicas, los problemasmedioambientales o el incremento de los flujosmigratorios. Uno de los desafíos que existen enel ámbito de la salud radica en lograr generali-zar la prevención.

Hoy es posible recorrer el mundo de extremoa extremo en tan sólo unas horas. Y esta reali-dad, unida a los importantes movimientos depoblación que se generan, tiene una notablerepercusión en el ámbito sanitario. Los avancestecnológicos y su aplicación a las telecomunica-ciones y a los transportes han transformadonuestro planeta en una pequeña aldea. Estamosante un nuevo paradigma global en el que todose halla interrelacionado y es interdependiente.Un paradigma mundial en el que todo se puedeexpandir rápidamente, también las enfermeda-des. Por ello es tan importante la prevención.

En el marco de la medicina preventiva, lavacunación constituye para algunos un recursoútil, necesario y efectivo. Para otros, sin embar-go, no está exenta de problemas, reticencias yes objeto de duras críticas.

La vacunación e inmunización de la pobla-ción ha generado un controvertido discurso, que

se incrementa significativamente cuando afectaa los menores. En dichos supuestos, sobre todoen las edades más tempranas, rechazar la vacu-nación por parte de quienes ostentan la patriapotestad supone que serán los menores quienessufran la bondad o el riesgo de las decisionesadoptadas en su nombre.

Las reticencias y/o los rechazos a la vacuna-ción de los menores pueden provenir de múlti-ples factores: culturales, religiosos, ideológicos ytambién por el temor a reacciones adversas1.Dichos factores condicionan, y en ocasionesdeterminan, la negativa de los padres o tutores ala administración de la vacuna correspondiente.

Es innegable que las vacunas han permitidosalvar un número de vidas altísimo. Además, elEstado tiene una responsabilidad irrenunciableen este ámbito como garante de la salud públi-ca. Sin embargo, es difícil sustraerse a la evi-dencia de que la administración de las vacunasse incardina en el ámbito de la autonomía y lalibertad de los pacientes. Ambos conceptos,autonomía y libertad, definen el marco deactuación médica previsto en la mayoría de losEstados de nuestro entorno jurídico y cultural,una vez superado el tradicional paternalismomédico.

La cuestión sobre la que se pretende reflexio-nar en estas páginas nos sitúa, por consiguien-te, en un espacio de tensión jurídico-ético. Noshallamos ante la difícil tesitura que plantea res-petar la libertad u optar por la seguridad, con elagravante de tener que hacerlo en un tema com-plejo, controvertido y no exento de intereses

HUMANITAS Humanidades Médicas, Tema del mes on-line - N.o 35, Enero 2009 11

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¿VACUNACIONES OBLIGATORIAS DE MENORES CONTRA

LA VOLUNTAD DE LOS PADRES?YOLANDA GARCÍA RUIZ

Doctora en Derecho. Profesora de Derecho Eclesiástico del Estado. Universitat de València. Valencia (España)

como es la vacunación infantil. En el seno de lasNaciones Unidas y en el ámbito de la UniónEuropea se han desarrollado importantes cam-pañas a favor de la inmunización infantil y aellas se hará referencia en el presente trabajo.También se abordarán los distintos modelos deactuación que pueden adoptar los Estados res-pecto a la vacunación infantil. En definitiva, losEstados pueden optar por una mera recomenda-ción de la vacunación o por regular su obligato-riedad. En este sentido, reflexionaremos sobrela normativa española que recomienda la vacu-nación infantil y sobre la legislación de los Esta-dos Unidos que ha optado por establecer suobligatoriedad.

ACCIONES E INICIATIVASINTERNACIONALES A FAVOR DE LA INMUNIZACIÓN INFANTIL

En el ámbito internacional, las acciones tenden-tes a favorecer la inmunización de la población,en especial de los niños, han adquirido cotasaltas de implicación de diversas organizacionesinternacionales de ámbito universal y regional.Junto a ellas, también destaca la colaboración dealgunos organismos privados que trabajan poruna progresiva concienciación mundial y gene-ralización de la vacunación infantil.

Naciones Unidas

Las iniciativas de inmunización infantil lleva-das a cabo desde las Naciones Unidas estánsiendo lideradas por la Organización Mundialde la Salud (OMS) y por el Fondo de las Nacio-nes Unidas para la Infancia (UNICEF). Ambasentidades han desarrollado, para el período2006/2015, la denominada Visión y EstrategiaMundial de Inmunización2 que establece comoobjetivo inmunizar al mayor número posible depersonas contra el mayor número posible deenfermedades en dicho período e introducirdiversas vacunas y tecnologías recientes. Dichoproyecto ofrece un conjunto de estrategias muy

variado y los países pueden seleccionar y apli-car aquellas que mejor se adapten a sus necesi-dades concretas.

En todo este compromiso y proyecto mun-dial, abanderado por la OMS y UNICEF, cabedestacar también la iniciativa llevada a cabo porla Alianza Mundial para las Vacunas y la Inmu-nización (GAVI), creada en el año 2000 por laFundación Bill & Melinda Gates, el Banco Mun-dial, algunos fabricantes de vacunas y las pro-pias OMS y UNICEF. La colaboración de todosestos organismos y entidades internacionalesha promovido una progresiva concienciaciónmundial respecto de los beneficios de las vacu-nas en la prevención de enfermedades y ha faci-litado su distribución generalizada.

Respecto a las acciones que lleva a cabo laOMS en este campo, destaca la elaboración delos denominados Documentos de posición sobrevacunas y combinaciones de vacunas contra lasenfermedades que tienen repercusión en lasalud pública internacional3. Los distintos docu-mentos, elaborados por expertos de la OMS yespecialistas externos, analizan el uso de lasvacunas en los programas de inmunización agran escala, facilitan resúmenes sobre el estadoactual de las vacunas y las correspondientesenfermedades y también señalan la posición dela OMS acerca del uso de las vacunas a escalamundial. Sus destinatarios son los funcionariosque trabajan en el ámbito de la salud pública ylos directores de programas de inmunización delos distintos Estados miembros. También sonutilizados por los organismos internacionalesde financiación de las vacunas, por las indus-trias fabricantes de vacunas, por la comunidadmédica en general y por los medios de divulga-ción científica.

Desde abril de 2006, los documentos de posi-ción son examinados y aprobados por el Grupode Expertos en Asesoramiento Estratégico sobreInmunización (SAGE) de la OMS, que tiene unafunción de información y asesoramiento sobrecuestiones tanto de investigación como de des-arrollo y administración de las vacunas.

Otro órgano asesor que cumple una impor-tante función es el Comité Consultivo Mundial

12 HUMANITAS Humanidades Médicas, Tema del mes on-line - N.o 35, Enero 2009

YOLANDA GARCÍA RUIZ – ¿VACUNACIONES OBLIGATORIAS DE MENORES CONTRA LA VOLUNTAD DE LOS PADRES?

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sobre Seguridad de las Vacunas, creado por laOMS en 1999 como órgano independiente.Dicho Comité, compuesto por catorce especialis-tas4, analiza en sus informes los asuntos clíni-cos y científicos que pueden afectar a la seguri-dad de las vacunas.

Los estudios planteados ante el Comité exa-minan la posible relación entre la administra-ción de una determinada vacuna y el desarrollode enfermedades de consideración grave. Así,por ejemplo, en el año 2002, uno de los supues-tos planteados analizó la posible relación causa-efecto entre la administración de la vacuna de lahepatitis B y el desarrollo de la leucemia linfocí-tica aguda. El caso lo había planteado la Ameri-can Association for Cancer Research respecto delos datos obtenidos en un colectivo de niños deCalifornia. La respuesta del Comité, tras estu-diar la información facilitada y compararla conotros estudios, concluyó que las pruebas apor-tadas no permitían confirmar que existiera unnexo o relación causal entre la administraciónde la vacuna contra la hepatitis B y la leucemiainfantil. En consecuencia, no se recomendó lamodificación de las prácticas de vacunacióncontra la hepatitis B.

Supuestos como el mencionado han sido yson objeto de análisis permanente por parte delComité. Se ha estudiado la posible relación de lavacuna contra la hepatitis B con el síndrome defatiga crónica y con la esclerosis múltiple; laprobabilidad de relacionar la vacuna contra elsarampión con el riesgo de panencefalitis escle-rosante subaguda (que es un trastorno neuroló-gico poco frecuente), y una hipotética relaciónentre la vacuna contra la parotiditis y la enfer-medad de la meningitis aséptica5. No obstante,tras los análisis pertinentes, el Comité no hadetectado, en ninguno de los supuestos referi-dos, la existencia de un nexo probado entre lasenfermedades desarrolladas y la administraciónde la correspondiente vacuna.

Sin embargo, sí parece haber indicios querelacionan la vacuna del bacilo de Calmette-Guerin -BCG- (forma inactiva del bacilo de latuberculosis) con el desarrollo de la enferme-dad cuando se administra a los lactantes

infectados por el virus de la inmunodeficien-cia humana -VIH-. Dichos indicios han lleva-do al Comité a desaconsejar la administraciónde la vacuna a los niños infectados, decisiónésta no exenta de problemas, dada la comple-jidad que existe en algunos Estados paraidentificar a los lactantes infectados por elVIH. El problema se detecta, principalmente,en lugares en los que los servicios de diagnós-tico y tratamiento para las madres y los hijoslactantes son limitados.

En este último supuesto y pese al riesgo queconlleva la administración de la vacuna, elComité ha aconsejado seguir administrándola atodos los lactantes al nacer con independenciade su posible exposición al VIH. La asunción dedicho riesgo queda justificada, a juicio delComité, por el alto riesgo de endemia de tuber-culosis que existe en aquellas poblaciones quetienen una prevalencia elevada de VIH.

La labor que realiza el Comité reviste unagran importancia. La inmunización de la pobla-ción y, en especial, la vacunación en la infanciaha permitido salvar muchas vidas, pero convie-ne no olvidar que también entraña múltiplesintereses. La independencia del Comité ofrece,en este sentido, una cierta garantía de objetivi-dad respecto de sus apreciaciones y recomenda-ciones. Ahora bien, la vacunación es un ámbitoque está condicionado por fuertes intereses eco-nómicos y no faltan voces críticas. Probable-mente, uno de los científicos más críticos sea elDr. Louise de Brouwer, quien no sólo ha puestoen duda la efectividad de la vacunación, sinoque ha denunciado, públicamente y con grandureza, los intereses económicos de los gobier-nos y de las empresas farmacéuticas en la admi-nistración de las vacunas6.

Unión Europea

En el ámbito de la Unión Europea, la responsa-bilidad en materia de vacunación e inmuniza-ción corresponde a los Estados miembros, queson los que mantienen la competencia para des-arrollar su propia política en función de las



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necesidades nacionales. No obstante, la preven-ción de enfermedades -en especial, las más gra-ves y difundidas- forma parte también de lasprioridades que tiene la Unión Europea. En estesentido, la Comisión trabaja, conjuntamente conlos organismos internacionales -OMS y UNI-CEF-, en la erradicación de las enfermedadestransmisibles desde el respeto de los derechosimplicados en el ámbito de la salud7.

Una de las acciones comunitarias más desta-cables en materia de vacunación es la creaciónde una red de vigilancia epidemiológica y decontrol de las enfermedades transmisibles8.Dicha red tiene una doble misión: la vigilancia,por un lado, y, por otro, la puesta en marcha deun sistema de alerta precoz y de respuesta quepermita prevenir y controlar las enfermedadestransmisibles.

Con objeto de favorecer esta iniciativa devigilancia y prevención, la Comisión y las auto-ridades sanitarias de los Estados miembros, concompetencias en materia de salud pública, sehan comprometido a estar en permanentecomunicación y facilitar la máxima colabora-ción.

Junto a esta acción de vigilancia y control, laUnión Europea cuenta también con el Grupo deExpertos sobre Inmunización, constituido en elaño 2003. Dicho grupo se encarga de elaborar,para el programa de inmunización de la OMS,estudios técnicos e independientes sobre losíndices de vacunación que existen en Europa, ysu objetivo principal es promover y acelerar laerradicación y el control de las enfermedadesinfecciosas en la región europea.

Más allá de estas tímidas implicacionescomunitarias, lo cierto es que la competencia enmateria de vacunación recae en los Estados, yson ellos quienes tienen que adoptar una deter-minada posición respecto a la vacunación. Laacción de la Unión Europea en esta materia úni-camente puede suplir la iniciativa de los Estados-en aplicación del principio de subsidiariedad-cuando se considere que los objetivos de inmu-nización se podrían alcanzar mejor a escalacomunitaria que por cada uno de los Estadosmiembros.

En todo caso, el índice de vacunación infan-til es altísimo en la Unión Europea. Los datosfacilitados por la Comisión Europea a la OMS enel año 2005 hablan por sí mismos9. La cobertu-ra de vacunación infantil de la difteria, tétanos,poliomielitis, pertussis (tos ferina) y rubéolaalcanza cotas superiores al 90% en la mayoríade los Estados miembros (Tabla 1). No haydatos de todos los Estados, pero los porcentajesque se recogen ponen de manifiesto el alto com-promiso de los Estados miembros de la UniónEuropea con los proyectos internacionales deinmunización de la infancia.

LA RESPUESTA DE LOS ESTADOS ANTELA VACUNACIÓN INFANTIL

Apostar por la vacunación implica apostar por ladenominada medicina preventiva. Prevenirsupone anticiparse, evitar la enfermedad o, enel peor de los casos, mitigar sus efectos. Estaconcepción médica es relativamente nueva,como nuevos son también los parámetros quedelimitan en la actualidad la relación médico-paciente.

Las decisiones del paciente sobre su saludresponden actualmente, en los países de nues-tro ámbito jurídico-cultural, a una nuevadimensión que está regentada por el principiode autonomía y condicionada por la informa-ción recibida de forma previa al consentimientoprestado para la intervención médica10. Estasdirectrices (autonomía, información y consenti-miento), que subyacen en las legislaciones demuchos Estados occidentales11, están estrecha-mente relacionadas con el reconocimiento de lalibertad del paciente en las decisiones sobre susalud y con el final del paternalismo médico,que había sido tradicionalmente el principio rec-tor de la relación médico-paciente12.

Son muchos los factores que condicionan lasdecisiones sobre la salud. Uno de los factores esla propia capacidad del paciente, tanto su capa-cidad jurídica, que resulta decisiva para quepueda tomar una decisión, como su capacidadde comprensión, que deberá ser salvada, en



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todo caso, con una información apropiada a susnecesidades y facultades. Otro factor importan-te, que no conviene desconocer, dado que incidede manera clara en las decisiones sobre lasalud, es la pertenencia a determinados colecti-vos, bien sean religiosos, ideológicos o cultura-les.

En los supuestos de vacunación infantil esposible que concurran conjuntamente los ele-mentos referidos. La vacunación de los menores

implica que quienes les representan -normal-mente los padres mediante el ejercicio de lapatria potestad- sustituyen su consentimiento ala vacunación porque aquéllos carecen de capa-cidad jurídica para decidir por sí mismos. Aho-ra bien, los padres pueden formar parte dealgún colectivo religioso o ideológico que condi-cione sus decisiones respecto a la salud de sushijos. Y, en este sentido, no es posible descono-cer que en la actualidad existen importantes



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Tabla 1. Cobertura de vacunación infantil en la Unión Europea % 2005 (*Rubéola % 2004)

Difteria Tétanos Pertussis Poliomielitis Rubéola*

Alemania 90.1 90.1 90.1 94.4 90.1

Austria 92.0 92.0 92.0 92.0 73.5

Bélgica 97.0 97.0 97.0 97.0

Bulgaria 95.6 95.6 95.6 96.6 92.6

Chipre 97.8 97.8 97.8 97.5 86.3

Dinamarca 93.0 93.0 93.0 93.0 96.0

Eslovaquia 99.0 99.0 99.0 99.0 98.6

Eslovenia - - - - 86.8

España 96.2 96.2 96.2 96.2 -

Estonia 95.9 95.9 95.9 95.9 95.5

Finlandia 97.0 97.0 97.0 97.0 97.0

Francia - - - - 87.0

Grecia - - - - -

Hungría - - - - 99.9

Irlanda 90.4 90.4 90.4 90.3 81.1

Italia 92.0 92.0 92.0 91.8 83.0

Letonia 98.5 98.5 98.5 98.5 96.9

Lituania 94.0 94.0 94.0 92.5 97.7

Luxemburgo 99.6 99.6 99.6 99.6 -

Malta 92.4 92.4 92.4 93.6 49.0

Países Bajos 97.8 97.8 97.8 97.8 96.3

Polonia 98.8 98.8 98.8 98.8 48.5

Portugal 93.2 93.2 93.2 93.1 96.3

Reino Unido 91.0 91.0 91.0 91.0 81.0

República Checa 97.3 97.3 97.3 95.5 96.9

Rumania - - - 96.9 91.0

Suecia 98.7 98.7 98.7 98.7 -

movimientos naturistas y/o religiosos que seposicionan, de forma muy activa, en contra dela vacunación y, en especial, de la vacunacióninfantil13.

La pregunta que se suscita inmediatamentees si pueden los padres negarse a vacunar a sushijos argumentando que su decisión responde arazones personales de carácter religioso o ideo-lógico. La respuesta va a depender de si losEstados promulgan normas en las que la vacu-nación infantil se establece como una obligacióno, simplemente, se encuentra recomendada.

España

En España la vacunación no es obligatoria.Existe un calendario de vacunación infantilrecomendado que elabora el Consejo Interterri-torial del Sistema Nacional de Salud14 y quedetermina cuáles son las vacunas que deberíarecibir el niño desde su nacimiento hasta los 16años (Tabla 2). Pese a la no obligatoriedad,existe una amplia cobertura de vacunacióninfantil en España. Ello evidencia un alto gradode concienciación de la población respecto delos beneficios que puede comportar la inmuni-zación infantil. Recientemente, sin embargo, sehan detectado reticencias a la vacunación porparte de algunos colectivos de inmigrantes15.

La existencia de un calendario meramenterecomendado por el Estado ha propiciado laexistencia de diferentes calendarios de vacuna-ción en el territorio estatal. De hecho, existendiecinueve calendarios distintos, uno por cadaComunidad Autónoma más Ceuta y Melilla16.Esta diversidad surge al tener las ComunidadesAutónomas transferidas las competencias enmateria de sanidad.

Es evidente que la existencia de diversidaden este ámbito propicia desigualdades entre lasComunidades Autónomas y, además, atentacontra la filosofía que subyace en los programasde vacunación infantil. Dicha filosofía no es otraque la de procurar inmunizar al grupo. Por ello,no han faltado voces que reclaman una armoni-zación estatal en esta materia con objeto de sal-

var las diferencias existentes en el momentoactual entre las autonomías17.

Más allá de las diferencias existentes entreComunidades Autónomas, la mera recomenda-ción de la vacunación infantil implica que lospadres pueden decidir no vacunar a sus hijossin que por ello incumplan la normativa estatalal respecto18. La cuestión que se suscita inme-diatamente es la relativa a la posible elabora-ción de un calendario obligatorio por parte delEstado que imponga a los padres la vacunaciónde sus hijos. Los argumentos que se puedeesgrimir a favor de una regulación en este sen-tido inciden en dos aspectos:

Por un lado, se aduce el beneficio que lavacunación comporta, en tanto en cuanto prote-ge al menor de contraer enfermedades transmi-sibles de cierta gravedad.

Por otro lado, se esgrime como elemento posi-tivo la inmunización del grupo cuyo objeto esevitar la aparición de epidemias en la población.

Por el contrario, quienes rechazan la obliga-toriedad de la vacunación recurren básicamentea dos motivos:

En primer lugar, hacen referencia a la grave-dad de las posibles reacciones adversas tras laadministración de determinadas vacunas19.

En segundo lugar, invocan razones de índoleeconómica y denuncian los intereses económi-cos que subyacen tras las políticas de inmuniza-ción global.

El hecho de que en España no exista la obli-gación de vacunar a los menores podría llevar-nos a pensar que el Estado, implícitamente,otorga cierta credibilidad a los argumentos quese esgrimen en contra de la vacunación. Porello, hay cuestiones que surgen inmediatamen-te. ¿Es cierto que existen fuertes intereses eco-nómicos y que las posibles reacciones adversasson más probables de lo que se publicita?¿Debería el Estado asumir su posición de garan-te respecto de los menores que no son vacuna-dos por motivos religiosos o ideológicos de suspadres y forzar su vacunación tras diseñar unsistema de vacunación obligatoria?

Al respecto, conviene tener presente que laadopción de decisiones en materia de salud de



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los menores se incardina en el ámbito del con-sentimiento por sustitución, que es la fórmulaprevista por el ordenamiento jurídico para pres-tar el consentimiento en favor de otra personacuando aquélla es jurídicamente incapaz20. Deeste modo, los padres pueden consentir unadeterminada intervención en el menor sustitu-yendo su consentimiento. Ahora bien, existenlímites a esta capacidad, derivada del ejerciciode la patria potestad, que no se pueden obviar.

En primer lugar, hay que tener en cuenta quelos menores, tal y como dispone el artículo 9.3de la Ley 41/2002 básica reguladora de la auto-nomía del paciente, de derechos y obligacionesen materia de información y documentación clí-nica21, tienen un cierto margen de libertad enrelación con las intervenciones médicas queafectan a su salud. Dicho margen, que dependedel grado de madurez del menor, posibilita, porun lado, que se escuche su opinión, si tienedoce años cumplidos y, por otro, que puedaprestar el consentimiento por sí mismo, si estáemancipado o tiene dieciséis años cumplidos.

En todo caso, los padres deben ser informadosy su opinión tomada en consideración cuando laintervención médica conlleve un grave riesgopara el menor.

La capacidad de decisión que la Ley reconocea los menores podría tener incidencia respectode las vacunas si la vacunación, en lugar de serrecomendada, fuera obligatoria. No hay queolvidar que la administración de vacunas abar-ca hasta los 16 años de edad.

Al margen de las posibles reticencias de losmenores, cuando la prestación del consenti-miento se realiza exclusivamente por lospadres, existen también límites que condicionansu consentimiento. El artículo 6.1 del Conveniosobre Derechos Humanos y Biomedicina esta-blece que: “(...) sólo podrá efectuarse una inter-vención a una persona que no tenga capacidadpara expresar su consentimiento cuando redun-de en su beneficio directo”22. En la misma línea,el artículo 9.5 de la Ley sobre la autonomía delpaciente dispone que: “La prestación del con-sentimiento por representación será (…) siem-



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Tabla 2. Calendario de vacunaciones recomendado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (aprobado el 10 deoctubre de 2007)

VACUNAS EDAD

2 4 6 12 15 18 3 4 6 10 11 13 14 16meses meses meses meses meses meses años años años años años años años años

Poliomielitis VP11 VP12 VP13 VP14

Difteria-Tétanos-Pertussis DTP(a)1 DTP(a)2 DTP(a)3 DTP(a)4 DTP(a)5 o DT Td

Haemophilus influenzae b Hib1 Hib2 Hib3 Hib4

Sarampión-Rubéola-Parotiditis TV1 TV2(a)

Hepatitis B HB3 dosis HB3 dosis(b)0; 1-2; 6 meses

Meningitis meningocócica C MenC1 MenC3(d) MenC2(c)

Varicela VVZ(e)

Virus del papiloma humano VPH(f)

(a) Niños no vacunados en este rango de edad, recibirán la segunda dosis entre los 11-13 años.(b) Niños que no han recibido la primovacunación en la infancia.(c) Se administrarán dos dosis de vacuna Men C entre los 2 y 6 meses de vida separadas entre sí al menos dos meses.(d) Se recomienda administrar una dosis de recuerdo a partir de los doce meses de vida.(e) Personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad, siguiendo indicaciones de la ficha técnica.(f) Vacunar en una única cohorte a las niñas entre los 11-14 años de edad.

pre en favor del paciente y con respeto a su dig-nidad personal (...)”23.

Así pues, la aceptación de cualquier trata-miento por parte de los padres requiere necesa-riamente que aquél redunde en beneficio delmenor. Únicamente se exceptúan de este princi-pio general supuestos muy concretos de extrac-ción de tejidos regenerables24. Por consiguiente,la aceptación de la administración de determi-nadas vacunas a los menores por parte de lospadres presupone que aquéllas constituyen unbeneficio o que, al menos, así lo entienden lospadres. Ahora bien, si la vacunación constituyeun beneficio para el menor, ¿por qué razón elcalendario de vacunación en España es mera-mente recomendado? ¿No debería ser obligato-rio? Y, si así fuera, ¿no debería el Estado actuarcomo garante de la salud de los menores eimponer la vacunación al margen de la voluntadde los padres? Más allá de las exigencias sobrevacunación que puedan establecer los centroseducativos o de esparcimiento de carácter priva-do para la admisión de los menores, ¿debería elEstado utilizar las escuelas -públicas y priva-das- para exigir el cumplimiento del calendariode vacunación infantil?

Recientemente, la Audiencia Nacional, enuna sentencia en la que se aborda la delimita-ción de la responsabilidad patrimonial del Esta-do en los temas relacionados con la salud de losciudadanos, ha establecido algunos criteriosque pueden arrojar algo de luz sobre las cues-tiones planteadas25.

La sentencia referida, al concretar lossupuestos de los cuales se puede derivar la res-ponsabilidad patrimonial del Estado, se remite,fundamentalmente, al artículo 139 de la Ley30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurí-dico de las Administraciones Públicas y del Pro-cedimiento Administrativo Común26. Dicho artí-culo, en su apartado primero, dispone que: “Losparticulares tendrán derecho a ser indemniza-dos por las Administraciones Públicas corres-pondientes de toda lesión que sufran en cual-quiera de sus bienes y derechos, salvo en loscasos de fuerza mayor, siempre que la lesión seaconsecuencia del funcionamiento normal o

anormal de los servicios públicos”. La responsa-bilidad, como señala la propia sentencia, surgecon el perjuicio que se causa, al margen de siaquél se ha debido a una actuación lícita o ilíci-ta de los poderes públicos y al margen de quiénhaya sido su causante.

En definitiva, para que concurriera la respon-sabilidad patrimonial de la Administración, serequeriría:

a) Un hecho imputable a la Administración.b) Un daño antijurídico producido, es decir,

que el que lo sufre no tiene el deber jurídico desoportarlo.

c) Una relación de causalidad directa y eficazentre el hecho que se imputa a la Administra-ción y el daño producido.

d) La ausencia de una fuerza mayor.En consecuencia y en aplicación de la doctri-

na expuesta, ¿qué sucedería si la vacunacióninfantil fuera obligatoria en España y se produ-jera una reacción adversa por una vacuna quemenoscabara la salud de un menor o que le cos-tara la vida? ¿Podrían los padres demandar a laAdministración sanitaria por el daño causado almenor?

Tal vez, en la respuesta a estas preguntas sehalle la clave jurídica y económica que justificala opción estatal de recomendar el calendario devacunación infantil en lugar de establecer suobligatoriedad.

Estados Unidos

En Estados Unidos, la cobertura de vacunacióninfantil es elevada27. El Gobierno Federal hacepúblico anualmente un calendario de vacunasrecomendado que cubre hasta los 18 años deedad. Dicho calendario se elabora conjuntamen-te por el Comité Asesor de Prácticas de Inmuni-zación28, por la Academia Americana de Pedia-tría29 y por la Academia Americana de Médicosde Familia30.

Uno de los factores que influye en la ampliacobertura de vacunación de menores es la exis-tencia de un Programa Federal de VacunaciónInfantil -Vaccines for Children (VFC) Program-



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que posibilita el acceso a las vacunas de aque-llos niños cuyas familias no pueden pagarlas31.Esta previsión resulta esencial para promover lainmunización infantil en un modelo, como elestadounidense, que no dispone de una cober-tura pública sanitaria como la que puede haberen los Estados europeos.

El calendario nacional que publica el Gobier-no Federal establece únicamente una coberturamínima de vacunación infantil y los Estadosfederados pueden optar por ampliarla en sulegislación. Esta posibilidad ha sido desarrolla-da normativamente por todos los Estados quecuentan, cada uno, con su propia regulación ysu propio calendario de vacunación obligato-rio32. Así pues, el calendario nacional es mera-mente recomendado, pero los calendarios de losEstados federados son obligatorios. En estesentido, un aspecto interesante y que refuerzael carácter obligatorio de dichos calendarios esque su cumplimiento se exige como requisitopara el acceso de los menores a los distintosniveles educativos.

De este modo, la escuela se convierte en elinstrumento de control que los Estados utilizanpara que los padres cumplan con el calendariode vacunación infantil previsto en sus legisla-ciones.

Como ya se advirtió al comentar el modeloespañol, el establecimiento de un sistema devacunación obligatorio lleva aparejado el reco-nocimiento de la responsabilidad patrimonialdel Estado ante supuestos de daños causadospor la administración de las vacunas. En el sis-tema estadounidense, la responsabilidad patri-monial del Estado se halla prevista en la Natio-nal Childhood Vaccine Injury Act (1986)33 quediseña todo un Programa Nacional de Compen-sación por daños causados como consecuenciade la administración de las vacunas.

El Programa de Compensación estadouniden-se cuenta con un listado oficial de posibleslesiones derivadas de las vacunas que se utilizacon el objeto de discriminar las demandas quetienen un verdadero fundamento médico deaquellas que no lo tienen. Dicho listado fue ela-borado por el Congreso y, para su elaboración,

se tomaron en consideración informes de cien-tíficos y médicos especialistas en la materia.

Otro órgano creado por el Programa de Com-pensación es la Comisión Consultiva sobreVacunas Infantiles -Advisory Commission onChildhood Vaccines (ACCV)- que está compues-ta por representantes de los padres cuyos hijoshan resultado dañados por la administración dealguna vacuna y por sus abogados; los repre-sentantes de las empresas que fabrican lasvacunas y por pediatras de reconocido prestigio.Una de las funciones principales de dicha Comi-sión es la de emitir informes que permitan a losórganos competentes actualizar el listado deposibles daños producidos por las vacunas.

El diseño estadounidense, que impone laobligatoriedad de la vacunación infantil y prevéla responsabilidad patrimonial del Estado antelos posibles daños causados por las vacunas,responde claramente a la cuestión planeada a lolargo de estas reflexiones. En efecto, el Estadopuede imponer obligatoriamente la vacunacióninfantil, como garante último que es de la saludde los menores y desde la consideración de lasvacunas como factor beneficioso para su salud.Dicha opción debería ir acompañada, como estáestablecido en Estados Unidos, de la posibleresponsabilidad patrimonial del Estado.

Ahora bien, en el esquema estadounidense,que adopta la obligatoriedad de la vacunación,surgirán inevitablemente objeciones de concien-cia34 a la norma imperativa. Los Estados federa-dos, conscientes de esta realidad, han previstoun sistema que prevé posibles exenciones a laobligación de vacunar a los menores. Los moti-vos que pueden fundamentar dichas exencionesson de carácter religioso, filosófico o por razo-nes de contraindicación médica. El mapa esta-dounidense (fig. 1) muestra gráficamente y deforma clarificadora los Estados que aceptan ensu legislación alguna o todas las posibles exen-ciones a la vacunación.

Como no podía ser de otra manera, los cin-cuenta Estados permiten las exenciones porrazones médicas. Indudablemente, cuando lavacunación resulta contraindicada para unmenor, los Estados aceptan en su totalidad



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dicha exención. En cuanto a la exención porrazones religiosas, también es aceptada en casitodos los Estados con la excepción de los deMississippi y West Virginia. Por último, losEstados que permiten las exenciones a la vacu-nación por motivos filosóficos o por razonespersonales son Arizona, Arkansas, California,Colorado, Idaho, Louisiana, Maine, Michigan,Minnesota, New Mexico, North Dakota, Ohio,Oklahoma, Texas, Utah, Vermont, Washington yWisconsin.

Las exenciones a la vacunación de los meno-res están, por consiguiente, previstas legalmenteen cada uno de los Estados federados que cuen-tan, además, con formularios oficiales para que

los padres puedan solicitarla. Los centros educa-tivos a los que asistan los menores deberán lle-var un control actualizado de los niños exentosde vacunación para que se les prohíba asistir a laescuela ante un brote epidémico. El alto riesgoque correrían de contraer enfermedades contralas que no estuvieran vacunados justifica dichocontrol y también la exigencia a los padres defacilitar información al respecto en las escuelas.

REFLEXIÓN FINAL

La medicina del futuro -al menos en los Estadosoccidentales- tiende progresivamente a ir susti-



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Figura 1. Exenciones previstas a la vacunación infantil obligatoria. Fuente: Centro Nacional de Información sobre Vacunas(National Vaccine Information Center)35

Siglas: AK, Alaska; AL, Alabama; AR, Arkansas; AZ, Arizona; CA, California; CO, Colorado; CT, Connecticut; Il, Illinois; IN, Indiana; K, Kentucky; KS,Kansas; LA, Louisiana; MA, Massachussets; MD, Maryland; ME, Maine; MI, Michigan; MN, Minnesota; MO, Missouri; MS, Mississippi; MT, Montana; NC,North Carolina; ND, North Dakota; NH, New Hampshire; NJ, New Jersey; NM, New México; NV, Nevada; NY, New York; OH, Ohio; OK, Oklahoma; OR,Oregon; PA, Pennsylvania; RI, Rhode Island; SC, South Carolina; SD, South Dakota; TN, Tennessee; TX, Texas; UT, UTA; VA, Virginia; VT, Vermont; WA,Washington State; WI, Wisconsin; WV, West Virginia; WY, Wyoming.

Médicas

Religiosas

Filosóficas

tuyendo el mero tratamiento ante la enfermedadpor la prevención de la misma. En este marco demedicina preventiva, la vacunación adquiere unpapel relevante que no es posible desconocer.

Las acciones internacionales y europeas afavor de la vacunación, como medida de pre-vención de enfermedades transmisibles y gra-ves, son una realidad destacada en el caso de lainfancia. Lograr la inmunización infantil antedeterminadas enfermedades que pueden supo-ner un alto riesgo para la salud de los menoreses un objetivo claro a nivel mundial con el quese encuentran comprometidas diversas organi-zaciones internacionales. Dicho compromiso hasido asumido plenamente en el ámbito de laUnión Europea.

Sin embargo, no son pocas las vocesque, pese a los supuestos beneficios de la vacu-nación, rechazan su administración indiscrimi-nada. Esta actitud crítica reviste una compleji-dad especial cuando afecta a los menores y sonsus padres o tutores quienes tienen la responsa-bilidad de aceptar o no la vacunación. ¿Quépuede hacer el Estado en estos casos? ¿Debegarantizar la vacunación por encima de la nega-tiva de los padres? ¿Puede hacerlo? ¿Qué con-secuencias se derivarían de la imposición de lavacunación?

Al respecto se detectan dos modelos de Esta-do claramente diferenciados:

El Estado que concibe la vacunación infantilcomo un imperativo normativo y asume losriesgos de dicha obligatoriedad. Principalmente,los riesgos derivados de los posibles daños cau-sados como consecuencia de la administraciónde las vacunas. En este modelo, los padres quedecidieran no vacunar a sus hijos incumpliríanla legislación existente al respecto y podrían, siasí se previera, incurrir en responsabilidad, sal-vo que se articulara un sistema de exencionescontrolado. Esta última opción parece la másprudente.

Los Estados pueden optar por recomendar lavacunación sin imponerla legalmente. En estemodelo, la vacunación infantil no es obligatoriay quienes ostenten la patria potestad podríandecidir no vacunar a los menores.

Obviamente, no existe modelo perfecto. Sinembargo, un modelo de vacunación obligatoria-como el estadounidense- que permite exencio-nes en supuestos determinados y que, además,asume los posibles riesgos derivados de losdaños causados armoniza adecuadamente losaspectos más controvertidos de la vacunacióninfantil. En definitiva, garantiza imperativa-mente la vacunación sin cercenar la libertad.

NOTAS

1. Vid. Moreno Escobosa MC, Amat López J, MoyaQuesada MC, Cruz Granados S. Reacciones adver-sas producidas por vacunas infantiles. Alergologíae Inmunología Clínica 2005; 20 (2): 55-59.

2. Vid. Global Inmunization Vision and Strategy2006-2015 (GIVS) en, http://www.who.int/ vac-cines-documents/DocsPDF05/GIVS_Final_EN.pdf

3. Vid. http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/index.html

4. Los miembros del Comité Consultivo Mundialsobre Seguridad de las Vacunas son especialistasen epidemiología, estadística, pediatría, medicinainterna, farmacología y toxicología, enfermedadesinfecciosas, salud pública, inmunología y autoin-munidad, reglamentación farmacéutica y seguri-dad. Son nombrados por el Director del Departa-mento de Inmunización, Vacunas y ProductosBiológicos (IVB) de la OMS y, actualmente, elnombramiento es por tres años. Vid. http://www.who.int/vaccine_safety/about/indepth/es/index.html

5. Vid. http://www.who.int/vaccine_safety/topics/es/index.html

6. Vid. De Brouwer L.Vaccinations: erreur médicaledu siècle? Ed. Louise Courteau, 1997.

7. Respecto a la normativa comunitaria en materia dederecho a la intimidad y confidencialidad en elámbito de la salud, vid. Sánchez Patrón JM. El régi-men jurídico europeo aplicable a la confidencialidadde los datos relativos a la salud de las personas. En:La Salud: intimidad y libertades informativas.Valencia: Ed. Tirant Lo Blanch, 2006; 209-242.

8. La red de vigilancia epidemiológica y de control delas enfermedades transmisibles se creó en virtud



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de la Decisión nº 2119/98/CE del ParlamentoEuropeo y del Consejo, de 24 de septiembre de1998. Vid. Diario Oficial L 268, de 3 de octubre de1998, p. 1-7.

9. http://ec.europa.eu/health/ph_information/dissemination/echi/echi_14_en.pdf

10. Vid. Romeo Casabona CM. El consentimientoinformado en la relación entre el médico y elpaciente: aspectos jurídicos. Problemas prácticosdel consentimiento informado. Barcelona: Cuader-nos de la Fundación Víctor Grífols i Lucas, nº 5,2002.

11. El marco jurídico internacional de las legislacionesde los Estados miembros del Consejo de Europa esel Convenio sobre los Derechos Humanos y la Bio-medicina, conocido también como Convenio deAsturias de Bioética y abierto a la firma el 4 deabril de 1997 en Oviedo. España firmó el Conve-nio el 4 de abril de 1997, la fecha de la ratificaciónes el 1 de septiembre de 1999 y la de entrada envigor el 1 de enero del 2000. B.O.E. núm. 251, de20 de octubre de 1999.

12. Respecto al progresivo avance de las libertades enEspaña, entre otros, vid. Jordán Villacampa ML. Elavance constitucional de los derechos y las liber-tades. Cuadernos constitucionales de la CátedraFadrique Furió Ceriol 2002; (40): 37-43.

13. Los movimientos antivacunación se han extendi-do notablemente a través de Internet. Al respecto,vid. http://www.vacunacionlibre.org/obliga.htm

14. Vid. Artículo 71 de la Ley 16/2003, de 28 demayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacionalde Salud. B.O.E. núm 128, de 29 de mayo de2003.

15. Vid. García-Sicilia J. Información y comunicaciónde beneficios y riesgos de las vacunas. CanariasPediátrica 2005; 29 (2): 51-52.

16. Para consultar los calendarios de vacunación de lasdiferentes Comunidades Autónomas, vid. http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/infancia/vacunaciones/programa/vacunaciones.htm

17. Vid. 19 calendarios de vacunación ahondan las des-igualdades. El País, de 17 de noviembre de 2008.

18. Es importante tener en cuenta que el incrementode la inmigración ha modificado notablemente elmapa geo-religioso en España. La pluralidad reli-giosa es una realidad cada vez más evidente y

también la necesidad de mantener relaciones entrelos colectivos religiosos y los poderes públicos. Eneste sentido, entre otros, vid. Jordan VillacampaML. Grupos religiosos e inmigración. Multicultu-ralismo y movimientos migratorios. Valencia:Tirant Lo Blanch, 2003, 21-79; Olmos Ortega ME.El principio de cooperación entre los poderespúblicos y las entidades religiosas. Presente yfuturo de la Constitución española de 1978.Valencia: Tirant Lo Blanch, 2005; 595-610.

19. Respecto a las posibles reacciones adversas de lasvacunas infantiles, vid. Moreno Escobosa MC,Amat López J, Moya Quesada MC, Cruz GranadosS. Reacciones adversas… op. cit., 2005.

20. El consentimiento por sustitución está previsto enlas normas internacionales en materia de biomedi-cina y derechos humanos. En este sentido, el artí-culo 6 del Convenio Europeo sobre los DerechosHumanos y la Biomedicina del Consejo de Europa,al regular la protección de las personas que no tie-nen capacidad para expresar su consentimiento,en sus apartados 1 y 2 señala:“1. A reserva de lo dispuesto en los artículos 17 y20, sólo podrá efectuarse una intervención a unapersona que no tenga capacidad para expresar suconsentimiento cuando redunde en su beneficiodirecto.2. Cuando, según la ley, un menor no tenga capa-cidad para expresar su consentimiento para unaintervención, ésta sólo podrá efectuarse con auto-rización de su representante, de una autoridad ode una persona o institución designada por la ley.La opinión del menor será tomada en considera-ción como un factor que será tanto más determi-nante en función de su edad y su grado de madu-rez”. Vid. B.O.E. núm. 251, de 20 de octubre de1999.

21. B.O.E. núm. 274, de 15 de noviembre de 2002.22. B.O.E. núm. 251, de 20 de octubre de 1999.23. B.O.E. núm. 274, de 15 de noviembre de 2002.24. Al respecto, el artículo 20 del Convenio Europeo

sobre Derechos Humanos y Biomedicina estable-ce: “Artículo 20. Protección de las personas inca-pacitadas para expresar su consentimiento a laextracción de órganos:1. No podrá procederse a ninguna extracción deórganos o de tejidos de una persona que no tenga



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capacidad para expresar su consentimiento con-forme al artículo 5.2. De modo excepcional y en las condiciones deprotección previstas por la ley, la extracción detejidos regenerables de una persona que no tengacapacidad para expresar su consentimiento podráautorizarse si se cumplen las condiciones siguien-tes:i) Si no se dispone de un donante compatiblecapaz de prestar su consentimiento.ii) Si el receptor es hermano o hermana del donan-te.iii) Si la donación es para preservar la vida delreceptor.iv) Si se ha dado específicamente y por escrito laautorización prevista en los apartados 2 y 3 delartículo 6, según la ley y de acuerdo con la autori-dad competente.v) si el donante potencial no expresa su rechazo ala misma”. Vid. B.O.E. núm. 251, de 20 de octu-bre de 1999.Un tema complejo relacionado con la salud y losmenores es el relativo a la extracción de tejidosregenerables, con fines terapéuticos, para un terce-ro, que se produce en los supuestos en los que serecurre al diagnóstico preimplantatorio para selec-cionar un embrión y concebir un hijo compatiblecon otro ya nacido que se encuentra enfermo. Sobreeste tema, entre otros, vid. Tomás-Valiente LanuzaC. Los nuevos perfiles de licitud administrativa ypenal de las técnicas genéticas (a propósito de laLey 14/2006, sobre Técnicas de ReproducciónHumana Asistida, y la Ley 14/2007, de investiga-ción Biomédica). Investigación, genética y derecho.Valencia: Tirant Lo Blanch, 2008; 277-285.

25. Vid. Sentencia de la Audiencia Nacional. Sala de loContencioso-Administrativo, sección sexta, de 23de abril de 2008.

26. Vid. B.O.E. núm. 285, de 27 de noviembre de1992.

27. Vid. National, State, and Local Area VaccinationCoverage Among Children Aged 19–35 Months.United States, 2007. Morbidity and MortalityWeekly Report 2008 September 5; 57 (35)http://www.cdc.gov/mmwr

28. http:// www.cdc.gov/vaccines/recs/acip29. http://www.aap.org30. http://www.aafp.org31. http://www.cdc.gov/vaccines/programs/vfc/fee-

fedreg.htm#table32. En Estados Unidos, las controversias respecto a

los posibles intereses económicos de los políticosal establecer algunas vacunas como obligatoriashan saltado a los medios de comunicación. ElWashington Post publicó el 22 de febrero de 2007que, el 16 de octubre de 2006, el gobernador deTexas, Rick Perry, reunió a su gabinete para estu-diar la importancia de la vacunación obligatoria, elmismo día en que recibía un donativo de 5.000dólares del laboratorio Merck para apoyar su cam-paña de reelección.

33. Public Law 99-660-nov.14, 1986. 42 USC 300aa-1 y ss.

34. Entre otros, vid. Escrivá Ivars J. La objeción deconciencia al uso de determinados medios tera-péuticos. Objeción de conciencia. Actas del VICongreso Internacional de Derecho Eclesiásticodel Estado. Valencia, 1993, pp. 113-135; Nava-rro Valls R, Martínez Torrón J, y Jusdado MA. Laobjeción de conciencia a tratamientos médicos:Derecho comparado y Derecho español. Personay Derecho 1988; 18: 163-277; Llamazares Fer-nández D. Derecho de la libertad de conciencia II,Libertad de conciencia, identidad personal ysolidaridad. Madrid: Civitas, 2007, 349-424;Roca MJ (Coord). Opciones de conciencia. Pro-puestas para una Ley. Valencia: Tirant LoBlanch, 2008.

35. Vid. http://www.909shot.com/state-site/state-exemptions.htm



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