Tema: Kirurgi · eller mindre uttalade dysfagi och/eller gastroesofagal reflux förekommer hos över hälften av alla som är opererade för EA5,6 9,10,11

Nr 1 • Volym X L IV februari 2018

BarnBladet

KirurgiTema:

3nr 1 februari 2018 Barnbladet

t e m a: k irurg i

a k t ue l l f o rs k a r e

ö v r i g t

g ä s t s k r ib e n t e n

Ledare: Ordförande har ordet ........................................................................................................ 4

Esofagusatresi – uppstår tidigt i fosterlivet och kräver kirurgi redan första levnadsveckan ................ 6

Att födas med oklart kön – behövs kirurgi då? ..............................................................................10

Kirurgi vid nekrotiserande enterokolit ...........................................................................................12

Omvårdnad av för tidigt födda barn som genomgår kirurgisk behandling vid NEC ........................16

Magsäcksoperation som behandling av svår fetma hos ungdomar – kan det verkligen vara vettigt? ...................................................................................................18

Barnkirurgi förr och nu – med siktet inställt på en ny utbildning ...................................................22

Att möta barn med autismspektrumtillstånd i den högteknologiska vården ...................................26

Ökad vaksamhet kan ge barn med ovanlig muskelsjukdom tidig hjälp ..........................................28

Därför får mytspridning om vacciner fäste hos föräldrar ................................................................32

Stora skillnader i barns förutsättningar för en god hälsa inom Stockholms län ..............................35

Jakob Åsberg Johnels: Dyslexi – Lite om vad vi vet från forskning och vad vi behöver ta reda på för att stötta alla elevers lärande .................................................................................36

Medlemssidor ..............................................................................................................................43

Innehåll Barnbladet # 1.18

2212

632

4 Barnbladet nr 1 februari 2018

barnkirurgiska området. Det är med stolthet som ordförande i RfB jag skriver dessa rader i Barnbladet, en tidskrift i tiden. Flera är ni medlemmar som hört av er i uppskattning av tidningen och glädjande nog medverkar allt fler medlemmar med reportage. Ni alla är välkomna att medverka i tidningen, själva eller tipsa redaktionen om personer eller ämnen ni skulle vilja läsa om.

Slutligen vill jag önska oss alla som arbetar med barn, ung domar och deras familjer eller studenter, ett framgångrikt år 2018, ett år då barnhälsovård och barnsjukvård är i fokus.

älkomna till år 2018 med Riksföreningen för Barnsjuksköterskor och årets första nummer av Barnbladet. I förra numret gjorde Beatrice en fin sammanfattning av året 2017, vad som hänt i föreningen och vad som presenterats i

Barnbladet, så nu känns det som vi laddar för ett nytt kommande år.

Så vad kommer då att hända detta nya år, 2018? Ja, ingen av er har väl undgått att ta del av det mässlingsutbrott som nu skett i Göteborg och den påföljande diskussionen om vaccinationer. Vid vilken ålder ska barn vaccineras. Ska vaccinationer vara obligatoriska och då främst för vårdpersonal som kommer i kontakt med barn och ungdomar? Jag lyssnar på känslosamma radioinslag på P1 där några personer menar att det är självklart att vårdpersonal ska ha en immunitet mot dessa farliga sjukdomar annars ska de inte arbeta i vården, medan representanter för olika organisationer menar att det ändå bör vara frivilligt att vaccinera sig eller ej. Oavsett hur vi resonerar, obligatorisk vaccination eller ej, så gäller det för oss sjuksköterskor att sprida kunskap om vaccinationer och informera om de sjukdomar som innefattas i vaccinationsprogrammet Sverige erbjuder till barn och unga. Jag, liksom ni, får följa denna debatt och kanske kommer det nya direktiv gällande denna fråga.

Nya direktiv som kommer säkert är nya vårdmodeller och vårdmetoder inom omvårdnad för barn och ungdomar. I förra numret av Barnbladet kunde vi ta del av intressanta reportage om stomi, massage och trycksår och i numret du håller i din hand så finner du spännande och informativ kunskap inom det

Bästa kollegor!

ledare

Ordförande RfB Helena Wigert

ordförande

Vid vilken ålder ska barn vaccineras, ska vaccinationer vara obligatoriska och då främst för vårdpersonal som kommer i kontakt med barn och ungdomar?


Missbildningen karaktäriseras av att det saknas kontinuitet av matstrupen. I den vanligaste formen ses en förbindelse mellan det nedre mastrupsanla-get och luftstrupen, en s k tracheoesofagal fistel

(TEF) medan den övre matstrupsdelen slutar blint i en övre ficka. Det finns ett flertal olika klassifikationer som används för att beskriva missbildningen mer detaljerat, den första tillkom redan i slutet på 1920-talet av en radiolog vid namn Edward Charles Vogt. Den som används mest idag, Gross klassifika-tion, indelar EA i 5 olika huvudgrupper1, se figur I. Behand-

Esofagusatresi – uppstår tidigt i fosterlivet och kräver kirurgi redan första levnadsveckan

Esofagusatresi (EA), avbruten matstrupe, är en allvarlig medfödd missbildning. Den beskrevs första gången den 22 oktober 1670 av William Durston i Plymouth. Det skulle dock dröja drygt 200 år innan någon försökte sig på att operera EA för första gången, vilket utfördes 1888 av Charles Steele i London. Patienten överlevde inte och åren därefter utfördes ett flertal misslyckade försök innan den första lyckade rekonstruktionen kunde utföras av dr Cameron Haight i Michigan den 15 mars 1941.

lingen är kirurgisk och från en initial 100 procent mortalitet så är överlevnaden idag över 90 procent, mycket tack vare utveck-lingen av intensivvården och hjärtkirurgin.

Incidensen ligger runt 3 per 10 000 födda och man har påvi-sat att missbildningen är något vanligare hos pojkar, vid tvil-linggraviditeter samt hos kaukasier.

Orsaken till missbildningen är okänd men det anses att både ärftliga- och omgivningsfaktorer spelar in.2,3

Trots den välutvecklade prenatala diagnostiken som vi har idag så är detta en diagnos som ofta är svårt att ställa prenatalt och därför är missbildningen i de flesta fall okänd när barnet föds. Ultraljudsfynden under graviditeten är i de fall som de finns lätta att missa eftersom de oftast är diskreta. Avsaknad av magsäck (ultraljudsmässigt) eller en vätskefylld övre matstrups-ficka är ultra ljudsfynd som kan göra att diagnosen misstänks. Dessutom kan man notera för mycket fostervatten, ofta sent i graviditeten. Detta är dock ett ospecifikt tecken och behöver inte ens vara sjukligt.

Vladimir GatzinskyMD, PhD, ÖverläkareAkutsjukvård och BarnkirurgiDrottning Silvias Barn och UngdomssjukhusGö[email protected]


kirurgitema

Det tidigaste kliniska tecknet hos det nyfödda barnet är att det ej kan svälja sin saliv. För övrigt så kan man notera att barnet kan bli cyanotiskt, ej går att sätta ventrikel (v)-sond på eller att buken blåser upp sig om det finns en distal fistel. Det senare i kombination med aspiration av saliv eller magsaft kan bidra till att barnet får respiratoriska besvär. Diagnosen misstänks oftast på grund av att man ej kan sätta en v-sond och kan då verifieras genom att man röntgar barnet med sonden på plats i svalget/övre fickan, eventuellt med kontrastmedel. Utöver detta så görs även röntgen av thorax och buk för att bland annat få en upp-fattning om det finns gas i buken vilket då talar för att det finns en distal TEF.

Cirka 50 procent av barnen har även någon typ av associerad missbildning. De vanligast förekommande är hjärtmissbild-ningar följda av gastrointestinala-, urogenitala- samt skelett-missbildningar. Kromosomala avvikelser ses i några enstaka procent. Förekomst av ytterligare missbildningar är sålunda nå-got som man måste ha i åtanke och leta efter då man har ett barn som föds med EA. Många screenar idag barnen med bl a kromosomanalys, ultraljud hjärta och urinvägar samt röntgen av ryggen. Utöver missbildningsaspekten så är ultraljudet av hjärtat också viktigt att utföra inför operationen då det kan av-göra från vilken sida av bröstkorgen som patienten skall opereras.

På 1960-talet tillkom den första riskklassificeringen där man genom att ta hänsyn till ett antal faktorer kunde prognostisera

överlevnaden. I takt med den medicinska utvecklingen så har nya klassificeringar utformats. Den klassifikation som används mest idag tar hänsyn till patientens födelsevikt och associerade hjärtmissbildningar4. De fåtal barn med EA som dör nuförtiden gör det främst på grund av samtidig komplicerad hjärtmissbild-ning eller allvarlig kromosomal avvikelse.

Kirurgi kort efter födselOperationen, rekonstruktionen av matstrupen, genomförs van-ligtvis inom 1-2 dygn. I de flesta fall genomförs en högersidig thorakotomi med direktanastomos av de båda esofagusanlagen. Om man ej lyckas koppla ihop matstrupsanlagen vid primär-operationen så får man efter några månader genomföra ett nytt försök. Under tiden försörjs barnet via en gastrostomi samt att man genomför mätningar av matstrupsanlagen för att kunna uppskatta när den slutgiltiga rekonstruktionen kan ske. I vissa fall kan man då behöva använda magsäcken eller en del av tjocktarmen för att överbrygga gapet mellan esofagusändarna. Benämningen long-gap ses ofta i litteraturen och denna avspeg-lar just det tillstånd där de båda ändarna ej kan sys ihop primärt. Det förekommer dock ingen konsensus över hur lång en long-gap är eller hur det skall mätas. Många föredrar därför att an-vända benämningen endast om EA utan TEF föreligger och kallar övriga som ej kan primäranastomoseras för wide-gap.

I slutet av 1990-talet utfördes den första rekonstruktionen

Trots den välutvecklade prenatala diagnostiken som vi har idag så är detta en diagnos som ofta är svårt att ställa prenatalt och därför är

missbildningen i de flesta fall okänd när barnet föds.

Figur 1.De fem olika huvud- grupperna av esofagusatresi.

Källa: Ill USCF Pediatric Surgery


thorakoskopiskt. Trots att detta har bör-jat utföras på flera ställen i världen så an-ses fortfarande den öppna tekniken som standard då thorakoskopin inte lämpar sig för alla fall, är mer tekniskt krävande och inte har visat på några markanta för-delar jämfört med den öppna tekniken.

Det finns inga generella riktlinjer för när man skall börja mata barnen post operativt men ofta påbörjas tillmatningen via en transanastomo tisk v-sond (sätts vid operationen) inom ett par dagar. Därefter så matas barnet upp till fulla mål varefter en eso fagusröntgen utförs. Om denna inte visar något läckage så påbörjas matningen via munnen. Tidiga postoperativa kompli-kationer i form av anastomosträngsel och läckage kan bidra till att vårdtiden förlängs men i de flesta fall så kan barnet matas upp och hemskrivas efter några veckor.

De besvär som följer med en del av barnen, samt upp i vuxen ålder, är relaterade till både matstrupen och luftvägarna. Mer eller mindre uttalade dysfagi och/eller gastroesofagal reflux före kommer hos över hälften av alla som är opererade för EA5,6 och antirefluxplastik kan behöva utföras. Detta kan bland annat bero på den mer eller mindre dåliga motorik som förknippas med missbildningen, vilket kan förvärra både sväljningsförmå-gan och den gastroesofagala refluxen. Förekomst av trängsel i anastomosen kan också bidra till matstrupsbesvären. Detta be-handlas då med ballongdilatation.

Många patienter har kvarvarande luftvägssymptom i vuxen ålder, inklusive förekomst av astmaliknande symptom, samt på-verkad lungfunktion7,8. Undersökningar har visat både obstruk-

tiva och restriktiva inslag. Orsaken till luftvägsbesvären är inte klarlagd men be-ror troligtvis på både medfödda samt för-värvade faktorer. Trots detta så talar mycket för att livskvalitén är god i vuxen ålder hos de flesta6.

PROM – patient reported outcome measuresPå senare tid så har intresset ökat för hur patienterna upplever sin sjukdom och sin hälsa efter behandling eller annan interven-tion, så kallad PROM (patient reported outcome measures) forsk-ning. Forskning från Göteborg har bekräftat det som man alltid har misstänkt inom denna patientgrupp det vill säga att ät- och dryckesförmågan påverkar barnen i större utsträckning än vad som tidigare kunnat påvisas. Utöver detta så har vi även fått viktig information om hur andra faktorer påverkas, till exempel den egna kroppsuppfattningen och skolgången. Vidare så har man kunnat hitta riskgrupper som förefaller ha en ökad risk för tidigare nämnd påverkan, vilket kan hjälpa oss att i framtiden kunna skräddarsy uppföljningen efter behov9,10,11.

En av de största utmaningarna som vi står inför är hur över-föringen av denna patientgrupp skall kunna ske till vuxenvår-den. Eftersom vi vet att en hel del problem följer med upp i vuxen ålder så är det viktigt att det även där finns kunniga och engagerade kollegor som är villiga att fortsätta följa patienterna. Det finns ett nationellt vårdprogram för hur dessa barn skall följas under uppväxten. Riktlinjer för hur detta skall gå till i vuxen ålder har tidigare saknats men börjar nu dyka upp12. *

kirurgitema

Referenser1. Gross RE. The surgery of infancy and

childhood. Philadelphia, WB Saunders 1953:76.

2. Oddsberg J. Environmental factors in the etiology of esophageal atresia. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 May;52 Suppl 1:S4-5.

3. Chromosome aberrations and gene mutations in patients with esophageal atresia. Bednarc-zyk D, Sasiadek MM, Smigiel R. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013 Dec;57(6):688-93

4. Spitz L, Kiely EM, Morecroft JA. Oesopha-geal atresia: At-risk groups for the 1990s. J Pediatr Surg 1994;29: 723-725.

5. Sistonen SJ, Koivusalo A, Nieminen U, Lindahl H, Lohi J, Kero M, Kärkkäinen P, Färkkilä MA, Sarna S, Rintala RJ, Pakarinen MP: Esophageal morbidity and function in adults with repaired esophageal atresia: A population-based long-term follow-up. Annals of Surgery 2010;251: 1167-1173

6. Gatzinsky V, Jönsson L, Johansson C, Göthberg G, Sillén U, Friberg L-G. Dysphagia in Adults Operated On for

Esophageal Atresia - Use of a Symptom Score to Evaluate Correlated Factors. European journal of pediatric surgery 2011:21(2) 94-98

7. Gatzinsky V, Jönsson L, Ekerljung L, Friberg L-G, Wennergren G. Long-term respiratory symptoms following esophageal atresia. Acta Paediatrica 2011:100 (9) 1222-1225

8. Gatzinsky V, Wennergren G, Jönsson L, Ekerljung L, Houltz B, Redfors S, Sillén U, Gustafsson P. Impaired peripheral airway function in adults following repair of esophageal atresia. J Pediatr Surg. 2014 Sep;49(9):1347-52.

9. Dellenmark-Blom M, Chaplin JE, Gatzinsky V, Jönsson L, Wigert H, Apell J, Sillén U, Abrahamsson K. Health-related quality of life experiences among children and adolescents born with esophageal atresia: Development of a condition-specific questionnaire for pediatric patients J Pediatr Surg. 2016 Apr;51(4):563-9

10. Dellenmark-Blom M, Abrahamsson K, Quitmann JH, Sommer R, Witt S, Dingemann J, Flieder S, Jönsson L,

Gatzinsky V, Bullinger M, Ure BM, Dingemann C, Chaplin JE. Development and pilot-testing of a condition-specific instrument to assess the quality-of-life in children and adolescents born with esophageal atresia. Dis Esophagus. 2017 Jul 1;30(7):1-9.

11. Dellenmark-Blom M, Jönsson L, Gatzinsky V, Abrahamsson K. Clinical predictors and prevalence of receiving special preschool/school support in children with repaired esophageal atresia. J Pediatr Surg. 2017 Nov 28. pii: S0022-3468(17)30806-0. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2017.11.057. [Epub ahead of print]

12. Krishnan U, Mousa H, Dall’Oglio L, Homaira N, Rosen R, Faure C, Gottrand F. ESPGHAN-NASPGHAN Guidelines for the Evaluation and Treatment of Gastrointestinal and Nutritional Complications in Children With Esophageal Atresia-Tracheoesophageal Fistula. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Nov;63(5):550-570.


Att födas med oklart kön – behövs kirurgi då?

R edan vid befruktningen bestäms om barnet kommer att ha en kvinnlig (XX) eller manlig (XY) könskromo-somuppsättning. Hos de 10-20 barn om året som föds med oklart kön har det skett ett eller flera avsteg på

vägen i könsutvecklingen. Det kan vara variationer i könskro-mosomuppsättningen, vilken sorts könskörtlar fostret utveck-lar, vilka hormoner som könskörteln tillverkar och om kroppen kommer att känna igen de hormoner som är viktiga för könsut-vecklingen.

Den vanligaste anledningen till oklart kön vid födelsen är medfödd binjurebarkshyperplasi (CAH), där det saknas ett en-zym i binjuren som gör att det viktiga hormonet kortison inte kan bildas och istället bildas manligt könshormon i överskott. Det är viktigt att tidigt diagnosticera tillståndet eftersom barnet behöver tillskott av kortison och extra salt för att inte bli svårt sjukt. Därför ingår det blodprov som kan avslöja diagnosen i PKU-testet, som tas på alla nyfödda. De stora mängderna tes-

kirurgitema

Pojke eller flicka? Frågan ställs på en gång efter förlossningen och en bekymmersrynka i pannan

på barnmorskan skapar stor oro. Att föda ett barn med oklart kön leder hos de nyblivna föräld-

rarna ofta till ett själsligt kaos. Då är det viktigt att redan i förlossningsrummet lugnt välkomna

det lilla barnet, men inte gissa dess kön. Barnmorskan och läkaren talar om för föräldrarna att de

fått en ljuvlig bäbis, men att det behövs en utredning för att klargöra vilket kön barnet kommer

att rekommenderas att växa upp i. Ett beslut som inte alltid innebär att könsvalet stämmer med

hur barnet ser ut i underlivet. Är det då viktigt att korrigera de yttre könsdelarna kirurgiskt?

tosteron gör hos flickfostret att de yttre könsorganen ser man-liga ut med en stor klitoris och en gemensam mynning för urin-rör och vagina i underlivet. Däremot har en flicka med CAH fungerande ovarier och livmoder. Ofta är flickorna under upp-växten och även senare ”pojkaktiga” eftersom testosteron också påverkar hjärnan i manlig riktning.

En annan anledning till könsavvikelse är att ett foster med XY-kromosomer kan sakna receptorer – mottagare - för man-ligt könshormon. Allt finns för att utvecklas till en pojke för övrigt; manliga könskromosomer, könskörtlar (testiklar) som kan bilda manligt könshormon och ett annat viktigt hormon som gör att de kvinnliga inre könsorganen inte utvecklas. Kroppen saknar dock receptorer, delvis eller komplett, för att kunna känna igen det manliga hormonet. Det gör bland annat att de yttre könsorganen inte blir fullt utvecklade. Pojken kan då födas med en liten penis med så kallad hypospadi där urin-röret är kort och kan mynna t ex mellan punghalvorna. Ofta är testiklarna inte nedvandrade. Om okänsligheten är komplett kommer personen att se ut som en flicka på utsidan och känna sig som en flicka, men sakna livmoder. Då föds inte heller bar-net med oklart kön utan könsavvikelsen kanske inte upptäcks förrän i puberteten då flickan inte har fått mens.

För mer än 10 år sedan beslutades det vid ett stort internatio-nellt möte om en klassificering av könsavvikelser under sam-lingsnamnet Disorders of Sex Development (DSD). Det är ett sätt att göra de olika diagnoserna och dess orsaker mer förståeliga, framför allt för professionen. I DSD ingår de stora grupperna

Gundela HolmdahlÖverläkare barnurologiMedlem i DSD teamet Gö[email protected]

Annika ReimsÖverläkare barnendokrinologiMedlem i DSD teamet Gö[email protected]


XX DSD, XY DSD och könskromosom DSD. Som exempel ingår i XX DSD-gruppen diagnosen CAH och i XY DSD- gruppen partiellt androgenokänslighetssyndrom (PAIS) som be skrivits ovan.

Hur viktigt är det då att flickan med CAH och pojken med PAIS, som kan vara förvillande lika på utsidan vid födelsen, blir opererad tidigt för att se ut som en flicka respektive pojke i un-derlivet under uppväxten?

För att så professionellt som möjligt reda i dessa svåra frågor finns i Sverige DSD-team i Göteborg, Lund/Malmö och Stock-holm/Uppsala. Det är viktigt att kunniga människor från olika discipliner samlas runt patienten och familjen för att kunna ge ett optimalt stöd. I alla team ingår en barnendokrinolog, barn-urolog/kirurg, psykolog och koordinationssköterska. Vi tar ofta hjälp av specialintresserade gynekologer, vuxenurologer, sexo-loger, patologer och genetiker. Beslut om kirurgi eller om när kirurgi ska utföras tas i ett samråd mellan DSD-teamet och för-äldrarna.

Tidigare spelade utseendet av de yttre könsdelarna, och vad som var kirurgiskt möjligt att skapa, en stor roll i beslutsproces-sen om könsval. Kirurgin hade då en självklar roll och barnet skulle opereras tidigt för att lättare kunna känna sig tillfreds i det kön som valts. Idag har frågan ställts om genital kirurgi överhuvudtaget ska utföras på barn, ett barn som inte själv kan vara med i beslutet om operation eller inte. Trots att vi idag kan diagnosticera DSD och prognosticera könsval bättre, så kan vi

aldrig vara helt säkra på om det nyfödda barnet bäst kommer att trivas som man eller kvinna. Det har också patienterna via sina intresseorganisationer vittnat om. Kirurgi genitalt är i de flesta fall inte livsnödvändigt (ett undantag är dåligt utvecklade köns-körtlar som kan ge risk för cancerutveckling) och dessutom är kirurgin oåterkallelig. Idag framhålls möjligheten att avvakta med operation till tonåren när personen själv kan uttrycka sin önskan. Framför allt gäller det feminiserande kirurgi där flera studier har publicerats vilka pekar på att tidig kirurgi har disku-tabla långtidsresultat med ärrbildning och nedsatt känsel geni-talt i vuxenlivet. Å andra sidan finns det inga studier som visar hur det är att växa upp som flicka, men att se ut som en pojke på utsidan.

Kirurgins roll debatteras i media i Sverige och internatio-nellt, och organ som FN, EU och Amnesty har uttryckt att ki-rurgi på könsorgan inte borde ske innan patienten själv kan ge informerat samtycke. Undantaget är om det är medicinskt nöd-vändigt. På Socialstyrelsen drivs nu en utredning om man kan lagstadga angående genital kirurgi på barn även i Sverige. Det här ställer också frågan om det är möjligt att växa upp i ett tredje kön, vilket det nu är lagstadgat om i till exempel Tysk-land. Man kan ju ändå undra om det inte skulle vara mindre krångligt att låta människor få växa upp precis som de är skapta, oberoende av om de har ett registrerat flick- eller pojknummer? *

Tidigare spelade utseendet av de yttre könsdelarna, och vad som var kirurgiskt möjligt att skapa, en stor roll i beslutsprocessen om könsval.


Vid NEC uppstår en tarminflammation som kan orsaka nekros (vävnadsdöd) i tarmväggen. Hur stor del av tarmen som påverkas varierar, alltifrån en-dast ett kort isolerat segment till att omfatta mer

eller mindre hela tarmpaketet. Det senare har mycket dålig prognos och en nästan 100-procentig dödlighet. Patienter med NEC är intensivvårdskrävande, och till sjukdomsbilden hör systemiska manifestationer med sepsis, cirkulationsstörning och i de svåraste fallen multiorgansvikt. Tillståndet kan snabbt för-sämras, och patienter med NEC övervakas med hög uppmärk-samhet på tecken till att kirurgisk åtgärd krävs. Patienterna vårdas på neonatalavdelning, och ett nära samarbete mellan neo-natolog och barnkirurg är avgörande för denna patientgrupp.

Kirurgi vid nekrotiserande enterokolitNekrotiserande enterokolit (NEC) är en allvarlig tarmsjukdom under neonatalperioden som framför allt drabbar prematurfödda barn. Trots det senaste årtiondets stora framsteg inom neonatalvården är dödligheten i NEC fortsatt hög, kring 30 procent, och NEC är bakomliggande orsak i upp till var tionde dödsfall på neonatalavdelningar. Var tredje patient behöver genomgå en eller flera operationer och risken för långtids-komplikationer som tarmsvikt och korttarmsyndrom är hög.

Risken för NEC korrelerar till grad av prematuritet och födelsevikt. Nittio procent av NEC-patienterna är prematur-födda, och incidensen varierar därför beroende på vilken popu-lation som studeras. Incidensen av NEC i Sverige är totalt 5 per 10 000 levande födda barn. I gruppen extremt prematurfödda (<28 gestationsveckor) drabbas betydligt fler, 8 per 100, och i Sverige vårdas årligen omkring 60 barn med NEC.

Symptom och diagnosI tidigt skede kan symptomen vara ospecifika, såsom apné, bra-dykardi, temperaturinstabilitet och slöhet. Ju längre sjukdomen framskrider, desto tydligare blir symptomen från buken som blir uppblåst, spänd, och ömmande vid palpation. Huden på buken blir ofta glansig och i avancerade fall missfärgad (Bild 1). Till följd av stillastående tarm ökar ventrikelretentionerna. Blod per rektum är ett vanligt förekommande tecken på NEC. Typiska förändringar i blodprov inkluderar stegrat LPK och CRP samt låga trombocyter.

Diagnos ställs med röntgen där buköversikt typiskt visar pneumatos, gasbubblor, i tarmväggen (Bild 2). Ett annat tecken på NEC, men mindre vanligt förekommande, är gasbubblor i

Anna SvenningssonSpecialistläkare Barnkirurgi, Med dr. Astrid Lindgrens BarnsjukhusKarolinska [email protected]


portavenen. Fri gas i bukhålan kan förekomma och är ett teck-en på tarmperforation. Under senaste åren har ultraljud buk fått en allt större användning och betydelse vid NEC-diagnostik.

Medicinsk NEC-behandlingNär diagnos ställts inleds medicinsk NEC-behandling med fasta, intravenös antibiotika och understödjande behandling såsom uppvätskning, andningsstöd och läkemedel för behand-ling av cirkulatorisk instabilitet. Magsäck och tarm avlastas med öppen ventrikelsond. Under perioden med fasta ges total paren-teral nutrition (intravenöst näringsdropp). Två tredjedelar av NEC-patienterna tillfrisknar med medicinsk behandling som då kan sättas ut efter en till två veckor.

Kirurgisk NEC-behandlingOmkring var tredje patient med NEC behöver genomgå ki-rurgi, antingen på grund av försämring under pågående kon-servativbehandling eller insjuknande i snabbt progredierande NEC där indikation för kirurgi föreligger redan vid diagnos. Årligen opereras cirka 20 barn för NEC i Sverige, och många av dessa behöver genomgå flera operationer.

Indikation för kirurgi vid NEC är tarmnekros, med eller utan perforation av tarmväggen. Hos svårt sjuka NEC-patienter kan ett högt buktryck uppstå till följd av kraftigt utspänd tarm, svullen tjockväggig tarmvägg och ascites. Detta mycket allvar-liga tillstånd, abdominellt kompartmentsyndrom, resulterar i nedsatt genomblödning av bukorgan som tarm och njurar, ned-satt hjärtminutvolym och att buken trycker upp mot lungorna vilket gör det svårt att ventilera patienten. Abdominellt kom-partmentsyndrom kräver akut kirurgisk åtgärd, öppning av buken, för att lätta på buktrycket.

Timing av kirurgiTiming av NEC-kirurgi syftar på att operera patienter med nekros eller perforation tidigt i förloppet innan tillståndet för-sämras, men att inte operera för tidigt innan nekros utvecklats och därmed utsätta patienten för kirurgi i onödan. Operations-indikationen kan vara uppenbar, till exempel om röntgen visar att det finns fri gas i bukhålan som tecken på tarmperforation, eller om patienten är svårt sjuk och har kliniska tecken på kompartmentsyndrom. Hos en betydande andel av patienterna kan det dock vara mer osäkert om indikation för operation före ligger. Många patienter där man vid operation finner perforerad tarm har inte haft fri gas på buköversikten, och det finns inget säkert test för att påvisa nekros. Om flera buköver-sikter tagna med ett dygns intervall visar en tarmslynga som ligger kvar i samma position talar det för ett nekrotiskt tarm-segment. Detta kallas ”fixed loop” och kan ses hos en del, men inte alla, patienter med nekros. Försämrat bukstatus, tillkomst av en palpabel resistens i buken eller rodnad hud på buken, ute-bliven förbättring eller försämring trots maximal intensiv-vårdsbehandling är istället bedömningsgrunder som kan vara avgörande för ett operationsbeslut.

Förberedelser inför operationInför kirurgi behöver patienten förses med adekvata intraven ösa infarter. Ofta behövs också blodtransfusion och korrigering av koa-gulationsförmågan med transfusion av trombocyter och plasma.

Kirurgisk teknikGrundprincipen vid NEC-kirurgi är ta bort nekrotisk och/eller perforerad tarm (se bild 3, nästa sida). För att undvika kort tarm-syndrom (se rubrik tarmsvikt och korttarmsyndrom) eftersträ-

Patienter med NEC är intensivvårdskrävande, och till sjukdomsbilden hör systemiska manifestationer med sepsis, cirkulationsstörning och i de

svåraste fallen multiorgansvikt.

Bild 1. Stor uppblåst buk med rodnad bukvägg hos patient med NEC. Foto: Henrik Ehrén

Bild 2. Buköversikt (BÖS) hos patient med NEC. I tarmväggen ses spridda gasbubblor, pneumatos.

Foto: Henrik Ehrén


vas att i möjligaste mån ta bort så lite tarm som möjligt. Tarm-segment med tveksam viabilitet, dvs påverkad men inte säkert nekrotisk tarm, kan därför lämnas kvar för att utvärderas på nytt ett par dygn senare vid en så kallad ”second look”.

Stomi eller anastomos

När ett tarmsegment tagits bort står kirurgen inför valet att antingen sy ihop de två tarmändarna med en skarv, en så kallad anastomos, eller att lägga upp tarmändarna som en stomi ge-nom bukväggen. Bägge alternativ har sina för- och nackdelar, och en rad faktorer vägs samman för att leda fram till ett beslut i det individuella fallet. Uppläggning av en stomi är ett snabbt och säkert alternativ om patienten är instabil eller om tarmän-darna visar tecken på påverkad cirkulation, vilket kan leda till dålig läkning av en anastomos. Hos de allra minsta patienterna är stomi det enda alternativet då tarmen är för tunn och skör för att sy en anastomos. Fördelen med en primär anastomos är att patienten slipper ytterligare en operation för att lägga ner stomin. Att sy en anastomos medför dock längre operationstid, och potentiella risker med anastomoser är de kan läcka eller bli trånga.

Clip and drop

Hos patienter där utbredda nekrotiska partier är varvat med viabla tarmsegment kan ”clip and drop”-teknik användas. De nekrotiska partierna tas bort och tveksamt viabla segment läm-nas kvar. Istället för att lägga upp stomier eller sy anastomoser sluts tarmändarna med clips eller sutur. Second look planeras ett par dagar senare för åtgärd med eventuellt ytterligare borttag-ning av tarm och uppläggning av stomi eller anastomos.

En variant av clip and drop kan också användas i situationer då operationstiden måste minimeras på grund av att patienten är instabil, även om nekrosen är begränsat till ett enda samman-hängande segment. Den nekrotiska tarmen tas bort, tarmän-darna försluts och patienten får stabiliseras inför second look då definitiv åtgärd med stomi eller anastomos utförs.

Avlastande jejunostomiOm större delen av tarmpaketet är nekrotiskt kan en avlastande stomi läggas upp på proximala delen av tunntarmen, en avlas-tande jejunostomi. Detta i syfte att avlasta tarmen nedanför stomin i hopp om att de icke nekrotiska partierna skall åter-hämta sig och utgöra tillräcklig längd för att möjliggöra över-levnad. Vid avlastande jejunostomi utförs en second look ett par dygn senare för att på nytt utvärdera tarmen.

Öppen buk

I situationer då second look planeras, eller om tarmpaketet är så pass svullet att buktrycket skulle bli för högt om bukväggen sys ihop på sedvanligt sätt, kan istället ett fönster sys in i bukväg-gen. Fönstret, även kallat patch, är en plastfilm som klipps till önskad storlek och sys mot fascian i bukväggen (Bild 4). Fönst-ret expanderar bukhålan, ger en enklare access till bukhålan vid påföljande operation samt ger i viss mån även möjlighet att vi-suellt inspektera tarmslyngorna närmast under fönstret. Ofta kan det bli nödvändigt att sluta buken steg för steg, med ett successivt mindre fönster, under ett antal dagar i takt med att svullnaden i buken minskar. Traditionen att använda öppen buk, och i hur hög utsträckning detta används, skiljer sig mellan de barnkirurgiska klinikerna i Sverige.

Postoperativ vård

Efter operation hålls patienten fastande med fortsatt intravenös antibiotika och understödjande behandling. Att tarmen står still, tarmparalys, är förväntat den första tiden efter operationen och magsäck och tarm avlastas med öppen ventrikelsond. När tarmen kommer igång minskar mängden retentioner i ventrikel-sonden. Efter att fastan bryts kan matning påbörjas i den upp-trappningstakt som patienten tolererar. För snabb upp trapp ning av mat kan leda till stora flöden från eventuell stomi, och i dessa situationer får maten minskas för att senare på nytt göra ett långsammare upptrappningsförsök.

Bild 3. Nekrotisk tarm hos NECpatient.

Foto: Henrik Ehrén

Bild 4. NECpatient med öppen buk och plastfönster.

Foto: Henrik Ehrén

kirurgitema


KomplikationerMer än hälften av patienterna drabbas postoperativt av en kom-plikation. Den höga siffran speglar att patientgruppen som drabbas av NEC utöver denna kritiska sjukdom även påverkas av effekterna av prematuriteten. Till de vanligaste postoperativa komplikationerna hör sårinfektion och sårruptur följt av kom-plikationer relaterade till stomi eller anastomos. Exempel på stomikomplikationer är prolaps, nekros eller att stomin sjunker in. När tillmatning startats finns under vissa omständigheter risk för höga flöden i stomin, vilket kan göra det nödvändigt att tidigarelägga stominedläggning. Både stomier och anastomoser kan bli trånga och orsaka passagehinder som kräver kirurgisk åtgärd. Om en anastomos inte läker som förväntat kan ett läck-age uppstå vilket är en allvarlig komplikation eftersom tarm-innehåll då läcker ut i fri bukhåla.

Utläkning av NEC-påverkad tarm kan ske med fibrosbild-ning så att en striktur uppstår vilket orsakar ett passagehinder. Både medicinskt och kirurgiskt behandlade NEC-patienter kan drabbas av strikturer. Om en patient med NEC i sjukhisto-rien får symptom som inger misstanke om detta skall utredning med passage- eller kolonröntgen utföras. Patienter behandlade för NEC löper också risk att utveckla adherensileus sekundärt till brider och sammanväxningar som bildats i buken.

Tarmsvikt och korttarmsyndromKnappt hälften av patienterna med kirurgiskt behandlad NEC drabbas av tarmsvikt, vilket innebär att tarmen inte har kapaci-tet att ta upp tillräckligt med vätska, näring och elektrolyter som krävs för normal utveckling och tillväxt. Hos NEC-pa-tienter kan detta uppstå till följd av att tarmen skadats och fått nedsatt funktion, eller att så pass mycket tarm tagits bort att korttarmsyndrom uppstått. Risken för korttarmsyndrom kor-relerar till längden av kvarvarande tarm, men också till vilken del av tarmen som tagits bort. Olika delar av tarmen har olika bra förmåga till adaptation för att kompensera för den minska-de tarmlängden. Mest fördelaktigt är att ha kvar ileum, den distala delen av tunntarmen. Så länge patienten inte kan till-godogöra sig nutrition från tarmen ges total, eller om patienten delvis försörjer sig via tarmen, partiell parenteral nutrition. Tarm svikten kan vara övergående så att den parenterala nutri-tionen successivt kan trappas ut, ofta under en lång period. För en del patienter blir dock behovet av parenteral nutrition livs-långt. Vanliga komplikationer till användning av parenteral nutrition är leverpåverkan och gallstas, samt infektioner asso-cierade till den centralvenösa infarten. Det är därför angeläget att i så hög grad som möjligt förbättra den enterala nutritionen så att andelen parenteral nutrition kan minskas. Tarmen hos patienter med korttarmsyndrom blir ofta vidgad och får för-sämrad motorik. Detta kan orsaka bakteriell överväxt som yt-terligare försämrar tarmens absorptionsförmåga. Tarmförlän-gande kirurgi med en metod som kallas STEP, då den korta dilaterade tarmen förlängs för att förbättra dess funktion, har på senare år börjat användas i ökad omfattning och visat goda re-sultat. I enstaka fall kan även tarmtransplantation bli aktuell.

StominedläggningOperation för nedläggning av eventuell stomi utförs då patienten vuxit till sig och åtminstone uppnått ett par kilos kroppsvikt. Inför stominedläggning utförs alltid en passage-röntgen av tarmen distalt om stomin för att utesluta att det finns en striktur som i så fall måste åtgärdas vid samma operation.

Prognos NEC är en ytterst allvarlig sjukdom med en rapporterad morta-litet kring 30 procent. Patienter som svarar på medicinsk be-handling har bättre prognos än de med kirurgiskt behandlad NEC. Skillnaden i mortalitet kan förklaras av att de som ge-nomgår kirurgi har en mer avancerad NEC-sjukdom än de medicinskt behandlade. Låg gestationsålder och födelsevikt är också en prognostiskt dålig markör. Långtidskomplikationer är främst relaterade till nedsatt tarmfunktion med behov av paren-teral nutrition och dålig tillväxt. Uppföljningsstudier har även visat att, framförallt kirurgiskt behandlade NEC-patienter, löper ökad risk för neurologiska störningar och utvecklingsförsening.

Forskning om NEC är angeläget för att finna preventiva åtgärder mot denna allvarliga sjukdom så att färre behöver drabbas. Det finns även ett stort behov av nya markörer och förfinade behandlingsstrategier för att öka överlevnaden hos denna patientgrupp. *

ReferenserAhle M, Drott P, Andersson RE. Epidemiology and trends of necrotizing

enterocolitis in Sweden: 1987-2009. Pediatrics. 2013;132(2):e443-501.Fitzgibbons SC, Ching Y, Yu D, m.fl. Mortality of necrotizing enterocolitis

expressed by birth weight categories. J Pediatr Surg. 2009;44(6):1072-5.Pierro A. The surgical management of necrotising enterocolitis. Early Hum

Dev. 2005; 81(1):79-85. Dominguez KM, Moss RL. Necrotizing enterocolitis. Clin Perinatol.

2012;39(2):387-401. Lin PJ, Stoll BJ. Necrotising enterocolitis. Lancet. 2006;368(9543):1271–1283. Neu J, Walker WA. Necrotizing Enterocolitis. N Engl J Med. 2011;364(3):

255–64. Serial transverse enteroplasty to facilitate enteral autonomy in selected

children with short bowel syndrome.Wester T, Borg H, Naji H, m.fl. Br J Surg. 2014;101(10):1329-33. Fullerton BS, Hong CR, Velazco CS, m.fl. (in press). Severe neurodevelop-

mental disability and healthcare needs among survivors of medical and surgical necrotizing enterocolitis: A prospective cohort study. J Pediatr Surg. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2017.10.029.

Forskning om NEC är angeläget för att finna preventiva åtgärder mot denna allvarliga sjukdom så att färre behöver drabbas.


Sjuksköterskans roll på en intensivvårdsavdelning Sjuksköterskorna på en neonatal intensivvårdsavdelning är ett första försvar för att upptäcka tidiga tecken på försämring hos det för tidigt födda barnet. Det systematiska omhändertagandet spelar en central roll i vården av det för tidigt födda barnet och sjuksköterskan följer kontinuerligt respiration, vätskebalans, buk-, cirkulations- och neurologiskt status i sitt arbete.

Preoperativ omvårdnad Omhändertagandet av föräldrarna och familjen är av största vikt för en god och trygg omvårdnad av barnet. Föräldrarna blir från start involverade i vården av sitt barn. Här har sjuksköter-skan och undersköterskan en viktig roll i att stötta föräldrarna och göra de trygga i miljön barnet vårdas i. Det är viktigt att ge information om barnets tillstånd samt vara ett stöd till föräld-rarna genom deras kris. Föräldrarna behöver realistisk och tyd-lig information om vad som sker eller kommer att hända. Innan operation skall föräldrarna träffa narkos- och kirurgläkare som förklarar hur ingreppet kommer utföras. Både före och efter operation behöver tid och möjlighet skapas för föräldrarna så att de får sitta ner med läkare och sjuksköterska på neonatalavdel-ningen för att få svar på de frågor och funderingar som de har.

När ett kirurgiskt ingrepp skall genomföras, börjar sjukskö-terskan med att förbereda barnet inför operation. Detta sker

Omvårdnad av för tidigt födda barn som genomgår kirurgisk behandling vid NECPå Karolinska universitetssjukhuset i Solna vårdas för tidigt födda barn som under sin första levnadstid behöver kirurgisk behandling vid NEC (Nekrotiserande enterokolit). Barnen som opereras behöver såväl specifik som allmän omvårdnad och sjuksköterskan har en central och viktig funktion i vården av såväl barnet som i om händertagandet av föräldrarna.

genom att sjuksköterskan tvättar barnet och ser till att det finns fungerade infarter. Sjuksköterskan administrerar antibiotika och beställer blod och plasma. Som stöd i arbetet finns en checklista där sjuksköterskan kan kontrollera att allt är förberett inför operationen.

När det sen är dags för operation transporteras barnet i en specialanpassad transportkuvös och hela teamet bestående av sjuksköterska, läkare och undersköterska samt föräldrar följer med. Föräldrarna får följa med ända fram till operations av-delningen där de får överlämna sitt barn till operationspersona-len. Sjuksköterskan lämnar sedvanlig rapport till operations-sjuksköterskan som därefter tar över vården av barnet.

Postoperativ omvårdnad När operationen är utförd hämtar teamet från neonatalen bar-net och får en rapport från operationspersonalen om hur in-greppet har gått, därefter transporteras barnet åter till avdel-ningen. Efter operationen stabiliseras i första hand andning, cirkulation och barnets smärtupplevelse mäts via ett validerat smärtskattningsinstrument.

Det är viktigt att sjuksköterskan fortsätter med att kontinu-erligt följa vitala parametrar hos det nyopererade barnet under den närmaste tiden efter operation eller så länge som det be-hövs. Sjuksköterskan behöver vara uppmärksam på förändring-ar som kan uppstå efter det kirurgiska ingreppet och vara vak-sam på apneér, pulsfall, ökade retentioner från magsäck, ökat bukomfång eller blodig avföring.

NIDCAPNIDCAP (Individualized Developmental Care and Assessment Pro-gram är en individanpassad vård för underburna barn) är särskilt viktigt i den pre- och postoperativa omvårdnaden, då barnet är stressat och extra känsligt. Det är viktigt att minska onödig

Emma Noresson Specialistsjuksköterska inom intensivvård Omvårdnadschef Patientområde Sjuka Nyfödda Barn [email protected]


stimulering och låta barnet få perioder med vila. Därför behöver sjuksköterskan kritiskt utvärdera omvårdnadsåtgärdernas för-delar och nackdelar.

SmärtaEfter operation är barnet sederad, det är viktigt att observera tecken på smärta för att kunna minska risken för ett eventuellt smärtgenombrott. Sjuksköterskan gör smärtskattning varje tim-me efter en operation. Genom att använda en smärtskala får sjuksköterskan en uppfattning om barnet är väl smärtlindrat eller om det finns behov av att öka smärtlindringen.

Bukstatus När barnet kommer tillbaka från operation med öppen buk, så kallat fönster, beror det på att kirurgerna vill kunna se tarmarna för att snabbt kunna upptäcka om tarmen försämras. Kirur-gerna vill då oftast ha en second look mellan 48-72 timmar efter

kirurgitema

Renässans näsdroppar rengör och fuktar ditt barns näsa skonsamt och utan biverkningar. Renässans håller samma salthalt som kroppen och passar perfekt för familjens alla näsor, även de allra minsta. För lite större näsor i behov av avsvällande effekt finns bl.a. Renässans Plus med högre salthalt. Läs mer på www.renassans.nu

Naturligt effektiv vid nästäppa

operation. Barnet kan även få en stomi efter ett kirurgiskt in-grepp i buken. Sjuksköterskan har då ett samarbete med stomi- sjuksköterskan som bistår med sin expertis och går igenom vil-ket material som skall användas till stomin. Hon kan även informera föräldrarna och guida de i hur stomin skall skötas.

Det är viktigt att som sjuksköterska kontinuerligt inspektera buken för att hitta tidiga tecken på försämring. Vid inspektion letar man efter tecken på synliga tarmar, mörka områden och/eller kärlteckning. Sjuksköterskan kan även lyssna efter tarm-ljud och känna på buken om den är spänd eller om barnet rea-gerar med obehag vid palpation. En god kommunikation mel-lan sjuksköterskan och läkaren är viktig och att tecken på för ändringar i bukstatus tydligt kommuniceras inom teamet.

Genom att sjuksköterskan arbetar i team tillsammans med andra yrkeskategorier såsom läkare, undersköterska, kirurg, narkos- och operationspersonal blir omvårdnaden optimal och patient-säker. Styrkan i teamarbetet skapar en vård i världsklass. *

Genom att sjuksköterskan arbetar i team tillsammans med andra yrkeskategorier såsom läkare, undersköterska, kirurg, narkos- och operationspersonal blir omvårdnaden

optimal och patientsäker. Styrkan i teamarbetet skapar en vård i världsklass.


Magsäcksoperation som behandling av svår fetma hos ungdomar – kan det verkligen vara vettigt?

kirurgitema


Den vanligaste reaktionen när fetmakirurgi för ungdomar kommer på tal är ”Men ska det verkligen vara nödvändigt?” och ”Det måste väl finnas andra sätt man kan hjälpa dem?”. Men för den förhållandevis lilla grupp ungdomar med svår fetma där en viktoperation kan vara aktuellt dyker frågan om fetmakirurgi först upp när andra behandlingsalternativ är uttömda.

Eva Gronowitz är barnöversjuksköterska och ar-betar som forskningskoordinator på obesitasmottag-ningen vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjuk-hus i Göteborg och har genom åren träffat många ungdomar med svår fetma:

– I grunden är orsaken till fetma komplex och innefattar livsstil, miljö och gener. Man äter för mycket, rör sig för lite och är genetiskt predisponerad för fetma. Livet är som vi vet orätt-vist, en del förblir smala trots ”dåliga vanor” medan andra går upp vikt, allt på grund av olika genetiska förutsättningar. Det stora utbudet av mat, läsk och godis i vår närmiljö är svårare för vissa än för andra.

De flesta ungdomar som blir aktuella för en operation har tillsammans med sina föräldrar under många år fört en hård och bitvis tröstlös kamp mot övervikten. När vi diskuterar fetma-kirurgi som ett alternativ med familjer och frågar vilka sätt de har provat att arbeta med ungdomens vikt tidigare blir ofta sva-ret: ”Det går snabbare om vi säger vad vi inte har provat.”

Traditionellt viktarbete som ska bli framgångsrikt behöver börja tidigt i livet och det allra bästa är att arbeta preventivt. Före puberteten är livsstilsbehandling relativt framgångsrik, också för barn med högre fetmagrad. Från tidiga tonår och framåt är resultaten av traditionell fetmabehandling nedslående och framförallt för ungdomar med svår fetma är det svårt att uppnå viktresultat som har en betydande positiv påverkan på hälsan. Eva Gronowitz fortsätter:

– Ungdomar med fetma är en känslig grupp som ofta har en låg självkänsla. De har ofta svårt att röra sig, har ont i leder och blir andningspåverkade vid fysisk belastning. Många sover då-

ligt och är ständigt trötta, det är inte ovanligt med andningsuppe-håll under natten. Man har också kunnat se att det finns en ökad förekomst av olika neuropsykiatriska tillstånd och svårig-heter i gruppen som sannolikt också är en del av den underlig-gande orsaken till fetma.

Men för ungdomar med svår fetma är ofta inte den fysiska hälsan det stora bekymret, utan det är istället de psykosociala konsekvenserna av fetman som upplevs som mest påtagliga. Det tar emot att följa med klassen och bada, det är svårt att hitta kläder som passar och kroppen är för tung för att orka hänga med jämnåriga på allt de vill hitta på.

Kajsa Järvholm, som är barn och ungdomspsykolog på Barn-överviktsenheten i Malmö har disputerat på effekterna på den psykiska hälsan av kirurgi.

– I många länder, däribland USA, finns en tradition av att erbjuda (eller kräva) en psykologbedömning av de patienter som vill genomgå fetmakirurgi, berättar hon. Detta förfarande finns inte på de flesta kliniker i Sverige som opererar vuxna och mycket få patienter erbjuds utredning av eller insatser kring sin psykiska hälsa inför sin viktoperation. Likaså är den psyko-sociala uppföljningen av fetmaopererade på många håll mycket sparsam. Detta trots att psykisk ohälsa är lika vanlig som soma-tisk samsjuklighet i gruppen med svår fetma.

AMOSÅr 2006 startade den första kirurgiska studien där ungdomar magsäcksopererades på grund av svår fetma (AMOS-studien). Operationerna genomfördes i Göteborg men studien är ett na-tionellt samarbetsprojekt för ungdomar med svår fetma mellan

Eva GronowitzForskningskoordinator, PhD, Centrum för pediatrisk tillväxtforskning, Avd för pediatrik,Institutionen för kliniska vetenskaperSahlgrenska akademin vid Göteborgs [email protected]

Kajsa JärvholmLeg psykolog, fil dr.Barnöverviktsenheten Region Skåne, Malmö[email protected]

Torsten OlbersDocent i kirurgi vid Göteborgs universitet Överläkare, Sahlgrenska [email protected]

Gastric bypass (GBP)Del av magsäcken kopplas bort och operation görs även på tunntarmen. Inom sjukvården har denna kirurgi tillämpats sedan 1980talet.

Vid den betydligt nyare sleeve gastrektomin tas istället en del av magsäcken bort, men ingen operation utförs på tunntarmen.


Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus i Göteborg, Rikscentrum för barnfetma vid Astrid Lindgrens barnsjukhus i Stockholm och Barnöverviktsenheten i Malmö.

Tidigare har man inte har opererat personer under 18 år med magsäckskirurgi i Sverige. För att bli aktuell för operation kräv-des att aktuella ungdomar genomgått en tidigare konservativ ”livsstilsbehandling” under minst 1 år på någon specialiserad obesitasmottagning. Andra kriterier var att man skulle ha ett BMI över 40 eller 35 med fetmarelaterad sjuklighet som exem-pelvis diabetes eller högt blodtryck. Man skall också ha kommit in i puberteten (Tanner stadie >3).

Några av våra frågeställningar var; ger den kirurgiska be-handlingen samma positiva hälsoeffekter hos ungdomar som hos vuxna? Finns det åldersspecifika problem? Finns det några fördelar med en tidig operation?

Hur gick det för de som opererats?I AMOS-studien opererades 81 ungdomar 13–18 år (medelålder 16 år och medel BMI 45) med gastric bypass. De resultat som hit-tills publicerats (fem års uppföljning) bekräftar att viktnedgång-en hos unga är i princip identisk med vad som tidigare presen-terats efter kirurgi på vuxna.

– Efter fem år har vi kunnat visa att de allra flesta lever ett friskare liv efter att blivit av med en stor del av sin övervikt, i medel 35 kg efter 5 år, fortsätter Eva. Vi såg också positiva effekter på blodfetter, blodsockerkontroll och blodtryck men också på livskvaliteten. Tioårsuppföljningen av de opererade ska just börja.

Många blir ganska förvånade över hur stora mängder mat och hur ”normalt” de kan äta efter att ha opererats med en gast-ric bypass. Eva Gronowitz berättar att ungdomarna efter de första veckornas inkörning faktiskt upplever att de kan äta allt, men i mindre mängd. Effekten av operationen i magen gör att man upplevelser mindre hunger och tidigare mättnad. En spän-nande effekt är att de som opererats ofta blir mer sugna på nyttig mat och mindre intresserade av söta och feta livsmedel.

– Vi vet att operationen framför allt ändrar de signalerna som styr hunger och mättnad, och det bidrar till att det blir lättare att välja rätt, menar Eva.

Kajsa Järvholm anser att när fetmakirurgi nu håller på att etableras som ett behandlingsalternativ för ungdomar är det av

yttersta vikt att undersöka hur den psykiska hälsan påverkas. Vi behöver också arbeta fram ett utredningsförfarande och ett om-händertagande som är anpassat för ungdomsgruppens unika villkor.

– Även om kroppen hos en tonåring en bit in i puberteten på många sätt liknar en vuxens, och kan förväntas svara på fetma-kirurgi på ett likartat sätt, så är de psykosociala skillnaderna desto större.

Kajsa berättar att forskningen har visat att ungdomar som söker fetmakirurgi mår väsentligen sämre än sina jämnåriga. De rapporterar att de är mer nedstämda, mer oroliga, har en lägre självbild och har en försämrad livskvalitet. De uttrycker också begränsningar i en rad sociala situationer på grund av sin vikt. Ett annat mått på att gruppen har eller har haft mer psykisk ohälsa än snittungdomen är att 41 procent av ungdomarna i AMOS uppgav att de någon gång under uppväxten har haft kontakt med BUP. Motsvarande siffra i en allmänpopulation är 15 procent. Samtidigt är det viktigt att lyfta fram att alla ung-domar med svår fetma inte mår psykiskt dåligt och ungefär hälften rapporterar att de har en genomsnittlig psykisk hälsa för sin ålder.

På den positiva sidan berättar Kajsa att effekten på den psy-kosociala situationen är positiv för majoriteten. Förbättringar ses för i stort sett alla mätta områden såsom depression, ångest, ilska, självbild och hetsätning och i genomsnitt skattar gruppen en likvärdig psykisk hälsa som andra ungdomar. Förbättring-arna sker under det första året efter kirurgin under den inten-siva viktnedgångsfasen och det andra året efter operationen präglas av stabilisering.

Men allt är dock inte en solskenshistoria– I jämförelse med medelålders vuxna som genomgår fetma-kirurgi så är det ovanligt många ungdomar som rapporterar en betydande psykisk ohälsa två år efter operationen. Bland de drygt 80 opererade ungdomarna i AMOS 1 var det 19 procent som uppgav så mycket depressiva symptom två år efter operatio-nen att de kan förutsättas vara deprimerade och 13 procent upp-gav symptom som vid en svår depression. Motsvarande siffra för svår depression i en studie på medelålders vuxna var 0,5 pro-cent.

Likaså är det väsentligen fler av de opererade ungdomarna som skattar sig som deprimerade än vad som förväntas i en

En spännande effekt är att de som opererats ofta blir mer sugna på nyttig mat och mindre intresserade av söta och feta livsmedel.– Vi vet att operationen framför allt ändrar de signalerna som styr hunger och mättnad, och det bidrar till att det blir lättare att välja rätt, menar Eva.


snittgrupp av ungdomar. Så även om majoriteten mår betydligt bättre efter operationen så rapporterar nästan var femte ungdom påtaglig psykisk ohälsa efter sin fetmakirurgi. Detta visar sig också i att 14 procent uppger att de har tankar på att ta livet av sig vid tvåårsuppföljningen. Man vet ju dock inte hur många som skulle haft dessa tankar om de inte opererats.

Samtidigt går ungdomar som mår psykiskt dåligt efter sin operation ner lika mycket i vikt som de andra ungdomar och de har samma förbättringar i metabola riskfaktorer. Detta indike-rar att de ungdomar som mår psykiskt dåligt har lika goda vin-ster för sin fysiska hälsa av operationen och i framtiden handlar det inte primärt att neka denna grupp ungdomar kirurgi utan att hitta kliniskt fungerande metoder för att identifiera dem så tidigt som möjligt och erbjuda dem insatser kring deras psy-kiska hälsa och sociala situation.

– Hos vuxna vet vi att många får lös överskottshud efter viktnedgång. Vi trodde att vi skulle se mindre av det i tonårs-gruppen, säger Eva Gronowitz, men det visade sig att detta var en påtaglig konsekvens även för ungdomarna. Många ungdo-mar upplever detta som ett stort problem, oftast är överskotts-huden mest uttalad kring buken, överarmar och lår. Tillgång till plastikkirurgi hanteras olika av landstingen, oftast behöver man ha ett BMI som ligger under 30 och ett visst antal cm i överhäng.

FramtidenUngdomar som har genomgått en viktoperation behöver rela-tivt täta avstämningar och framförallt är det viktigt att uppfölj-ningen pågår en längre tid. Under det första året är ungdo-marna ofta euforiska över sin snabba viktnedgång och alla öppnade möjligheter de upplever att det innebär. I början är det framförallt viktigt att hjälpa ungdomarna att etablera bra vanor kring kost och fysisk aktivitet samt inte minst att hitta funge-rande rutiner för att ta sina vitamin- och mineraltillskott.

Under det andra året och framåt är det viktigt att stötta ung-domarna när de landar i sitt nya liv. Nu blir det mer tydligt för ungdomen vilka bekymmer som försvann i och med viktned-gången och vilka som är de samma som tidigare. Psykisk ohälsa som fanns innan operationen kan komma tillbaka och det är viktigt att fånga upp detta och erbjuda tidiga interventioner.

Kajsa och Eva menar att baserat på resultaten från studierna och våra kliniska erfarenheter av att arbeta med gruppen ser vi att fetmakirurgi kan vara ett bra och effektivt behandlingsalter-nativ för en grupp väl utvalda ungdomar. När nu fetmakirurgi ska etableras som ett ordinarie behandlingsalternativ för ung-domar ser vi dock att det är viktigt att behandlingen utgår från ett litet antal specialistenheter som kan utveckla tillräckligt med kompetens och erfarenhet för att möta gruppen på bästa sätt. *

ABIGO Medical AB • Ekonomivägen 5 • 436 33 AskimTel 031-748 49 50 • [email protected] • www.abigo.se

OBS! Ge inte medicinskt kol utan att först kontakta Giftinformationscentralen eller läkare. För mer information www.giftinformationscentralen.se

Förgiftningar hos barn är vanligast vid 1–3 år, då de utforskar

sin omgivning. Medicinskt kol binder till sig de flesta

läkemedel, svamp- och växtgifter och kan motverka att de

giftiga ämnena tas upp i kroppen. Kol ska ges så snabbt

som möjligt, helst inom 15 minuter. Därför bör det alltid

finnas hemma. Kolsuspension är en färdigblandad lösning

och säljs som receptfritt läkemedel på apotek.

Beställ vår informationsbroschyr gratis på

[email protected]

Akut förgiftning

2016-188

Kolsuspension (aktivt kol) A07BA01. Oral suspension 150 mg/ml. Akuta förgiftningar och förgiftningstillbud. Kol bör ej ges före tillförsel av kräksirap och ej heller om det är aktuellt att tillföra specifik antidot per os. Plastflaska 100 ml. OTC. För mer produktinformation och prisuppgifter se FASS.se. Läs bipacksedeln före användning. Datum för översyn av produktresumé: 2015-03-06.

KolsuspensionAktivt kol 150 mg/ml

kirurgitema


Barnkirurgi förr och nu– med siktet inställt på en ny utbildning

K irurgi på barn ur en historisk synvinkel går långt tillbaka i tiden. I mitten av 1800-talet publi-cerades de första läroböckerna om kirurgiska pro-blem i barnaåren och år 1854 invigdes Prinsessan

Lovisas barnsjukhus i Stockholm. Sjukhuset hade en kirurgisk verksamhet för barn som till en början bedrevs på konsultbasis men år 1892 utsågs en chef till verksamheten. Uppsala och Lund fick sina egna barnkirurgiska kliniker först år 1968 respektive

1969. Innan dess bedrevs den barnkirurgiska verksamheten inom de kirurgiska klinikerna på respektive sjukhus1.

Den barnkirurgiska vården möter i stort sett samma utma-ningar som barnsjukvården i allmänhet men till skillnad från den medicinska vården är en operation oftast rekonstruktiv och behöver kunna fungera under både tillväxtfasen och resten av livet. Inom barnkirurgin ses och behandlas många tillstånd som är unika för barnaåren. Den barnkirurgiska vården intar många gånger en konservativ hållning där överlevnad, tillväxt och mognad av outvecklade organ hos individen prioriteras. Inom traumavård var den barnkirurgiska vården föregångare när det gäller konservativ behandling vid mjältruptur. Viktvariatio-nerna är stora hos de barnkirurgiska patienterna; allt ifrån det prematura barnet med en vikt på 500 gram, till den 18-åriga patienten med en vuxens kroppsstorlek och vikt1.

Det är svårt att säga när exakt den barnskirurgiska omvårdnaden uppstod men det kan antas att den uppkom samtidigt som kirurgi på barn började utföras och så länge sjuksköterskor utfört omvårdnaden av barn. Villkoren idag för barns kirurgiska omvårdnad ser olika ut beroende på var i landet barnet bor och beroende på vilken kirurgi barnet omfattas av. Ibland vårdas barnen på barnavdelningar med högspeciali serad kirurgisk omvårdnad och ibland vårdas de utlokaliserade på en kirurgisk vuxenvårds avdelning. Barnbladet har varit i kontakt med Annica Sjöström-Strand och Inger Kristensson Hallström, vid Lunds universitet för att söka svar på hur den barnkirurgiska omvårdnaden utvecklats från förr till nu i Sverige och vilka utmaningar den står inför.

Beatrice Olsson [email protected]


kirurgitema

När och hur uppstod den barnkirurgiska omvårdnaden?Den barnkirurgiska omvårdnaden uppstod i samband med att barn börjar vårdas på sjukhus och utfördes efter den kunskap som då fanns att tillgå. På 1800-talet var vården och dess miljö rätt hemlik. Föräldrarna fanns med på sjukhuset och skötte i stor utsträckning vården av barnet och personalresurserna var knappa. Sedan kom kravet på renlighet, rutiner, hygien och kontroll samt en idé om att barn skulle behandlas som små vuxna. Att behandla barnen som små vuxna medförde att för-äldrarna stängdes ute och inte länge var välkomna att vara med och vårda sitt barn. Tanken som fanns då hos personalen var att barnen blev så besvärliga när föräldrarna var med eller hade varit på besök och därför ansåg vårdpersonalen att det var bättre för barnet om föräldern inte var där. Så såg vården ut i Europa och Sverige följde med i den utvecklingen.

År 1959 presenterade Sir Harry Platt för den brittiska reger-ingen den s k ”Plattrapporten” som visade att barn for illa på sjukhus. Den visade att separationen ifrån föräldrarna i samband med sjukhusinläggning var skadlig och kunde medföra svåra störningar hos barnet under lång tid framöver. Denna kunskap spred sig till Sverige men det tog flera år innan den fick fäste och föräldrarna tilläts vara med och vårda sitt sjuka barn på sjukhus igen. 1975 utkom Socialstyrelsen med en riktlinje om att barn som vårdas på sjukhus har rätt att få ha sina föräldrar med sig under hela vårdtiden.

– 1978 började jag själv på neurokirurgiska kliniken vid Universitetssjukhuset i Lund, berättar Inger. Föräldrarna fick då vara kvar och hade möjlighet att bo med sitt barn dygnet runt. Sedan har vården växt fram till det vi ser idag med fokus på helheten, föräldrarnas delaktighet i vården av sitt barn och barn- och familjecentrering. 1984 var det allmänt vedertaget runt om i landet att föräldrarna skulle få stanna tillsammans med sitt barn på sjukhus. Även om det varit allmänt vedertaget att föräldrarna ska ges möjlighet att bo med sitt barn under

dygnets alla timmar så har det funnits och finns än i dag utmaningar i denna vårdform, särskilt inom intensiv- och neo-natalvård där möjligheterna för föräldrarna att sova kvar ibland inte finns fullt ut.

Hur ser det ut i landet? Var opereras barn och hur vårdas de?Mindre kirurgiska- och ortopediska ingrepp så som appendicit- och bråckoperationer genomförs på många både mindre och medelstora sjukhus i landet. Även en del eftervård efter större kirurgi sker på de mindre sjukhusen nära hemorten. Detta sam-mantaget medför att barn vårdas på såväl vuxen- som barnav-delningar runt om i landet. 2016 gjorde Socialstyrelsen en översyn av de barnkirurgiska specialiteterna och var de utfördes. Socialstyrelsen beslutade att rikssjukvård för diagnoser som är ovanliga och få till antalet skulle införas i syfte att ge patien-terna den allra bästa vården utifrån såväl kirurgiska som om-vårdnadsmässiga aspekter. De befintliga barnkirurgiska enhe-terna fick då ansöka om möjligheten att få bedriva den hög -

På 1800-talet var vården och dess miljö rätt hemlik. Föräldrarna fanns med på sjukhuset och skötte i stor utsträckning vården av barnet och personalresurserna var knappa.

(till vänster)Inger Kristensson Hallström Barnsjuksköterska, Professor i Pediatrisk Omvårdnad Institutionen för Hälsovetenskaper, Lunds [email protected]

(till höger)Annica Sjöström-Strand Intensivvårdssjuksköterska BIVA, Skånes Universitetssjukhus Lundoch universitetslektor Institutionen för Hälsovetenskaper, Lunds universitet.annica.sjostrom[email protected]

specialiserade kirurgin som i det här fallet avsåg nyföddhets-kirurgi. Från att ha varit fyra sjukhus som utfört denna är det från och med 2018 bara två sjukhus i landet som ska utföra viss högspecialiserad nyföddhetskirurgi och det är Universitetssjuk-huset i Lund och Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm.


Från när började barn regelmässigt få smärtlindring innan, under och efter operation?Smärtlindring till barn i samband med operation har gått från att ha varit ett eftersatt område till att bli ett uppmärksammat område som behöver kontinuerlig uppmärksamhet med ständig utveckling och förbättring. Inom den barnkirurgiska kliniken här i Lund har smärtlindring varit en viktig fråga under en lång tid med motiveringen att genomgår man en operation så har man ont.

Redan på 1980-talet utvecklade vi kraftfulla och bra rikt-linjer för smärtlindring såväl pre- som postoperativt. Gunnel Elander var 1986 sannolikt den första barnsjuksköterskan som disputerade. Hon var engagerad och forskade i ämnet och vi-sade tidigt på barns upplevelse av smärta. Men ingenting är sta-tiskt och smärtbehandling till barn i samband med kirurgi be-höver ständigt utvecklas. Det kommer nya kombinationer av läkemedel och smärtbedömning behöver ske kontinuerligt med hjälp av validerade smärtskattningsskalor. Resultatet ifrån smärt-bedömningen behöver också dokumenteras. Att smärtbehand-ling till barn uppmärksammas genom forskning och utveckling är positivt vilket i sin tur medför att rutiner och riktlinjer lö-pande behöver ses över och vid behov uppdateras. Men det finns också en annan problematik när det gäller smärtbehand-ling till barn nämligen att vi som sjuksköterskor ibland inte följer befintliga rutiner och riktlinjer i det dagliga arbetet. Här brister något i implementeringen. En god och effektiv smärtbe-handling av barn kräver också ett gott samarbete mellan läkaren och sjuksköterskan, såväl i det dagliga arbetet som vid framta-gandet av rutiner och riktlinjer. Vilka utmaningar finns i den barnkirurgiska omvårdnaden idag?Den barnkirurgiska omvårdnaden möter många av de utma-ningar som övrig barnsjukvård möter där en av de stora ut-maningarna ligger i att öka mängden sjuksköterskor med spe-cialistutbildning inom barn och ungdom. Kravet som funnits att barn ska vårdas av personal med specialistutbildning inom barn och ungdom har successivt mattats av då det under åren skett en utarmning av den kompetensen inom barnsjukvården. Vi skulle aldrig tillåta oss att bli sövda av en sjuksköterska som saknar specialistutbildning inom anestesisjukvård. Det handlar om vårt synsätt och på hur vi ser på barn. Barn är unika och

kirurgitema

tanken om att barn ska vårdas av specialistutbildad personal be-höver upprätthållas inom barnsjukvården. Det är viktigt att komma ihåg att den som inte har en specialistutbildning gör det allra bästa hen kan. Men evidensen visar tydligt på att desto mer kunskap och kompetens sjuksköterskor har desto större är in-sikten, och den enskilt största påverkan på vårdkvaliteten är sjuksköterskans kompetens. Förutom sjuksköterskans kompe-tens visar forskningen också på vikten av att det finns tillräckligt med personalresurser. Kompetensen och resurserna är direkt kopplade till mortaliteten. Sedan finns det organisatoriska ut-maningar i vården. Idag behöver ledningen ägna sin arbetstid åt personal, bemanning och administration i stor utsträckning och det blir då lite eller ingen tid kvar till om vårdnadsfrågor. Vi behöver också få fler disputerade att stanna kvar och arbeta inom barnsjukvården.

Men det finns också utmaningar som är mer specifika för den barnkirurgiska vården där många av ingreppen sker akut och med korta vårdtider. Samarbetet inom och mellan perso-nalkategorierna är oerhört viktigt likaså att samarbeta med eventuell annan vårdinrättning i de fall barnet ska ha eftervård vid annat sjukhus. Informationen till barnet och dess vårdnads-havare behöver vara adekvat och ges inför, under och efter ope-rationen och kontinuerligt. Barnen behöver tas omhand utifrån sin ålder, kompetens och förståelse. Det är viktigt att ingen för-beredelse eller eftervård glöms bort eller missas av annan anled-ning.

Till vem vänder sig er kurs ”Barnkirurgisk omvårdnad” och hur uppkom tanken på att utbildningen behövdes?Förfrågan kom ifrån barnkirurgiska enheten i Lund som i sam-band med planeringen av ansökan om rikssjukvård fick idén att en kurs inom kirurgi behövdes, inte bara för rikssjukvården, utan också som ett led i att kompetensutveckla personalen. Kursen vänder sig till alla sjuksköterskor som arbetar med barn och kirurgi och då kursen ges på grundnivå kan också den som saknar specialistutbildning delta. Barnkirurgi är ganska vanligt förekommande och vårdpersonalen träffar dessa barn runt om i landet på kirurgiska vuxen- och barnavdelningar. En kurs i barnkirurgisk omvårdnad ersätter inte en specialistsjuksköter-skeutbildning inom barn och ungdom, men den kan bidra till att väcka ett intresse som i sin tur leder till att individen läser vidare. För den som redan är specialistutbildad sjuksköterska kan kursen bidra till en fördjupning inom den barnkirurgiska omvårdnaden. Kursen är på 7,5 hp och ges nu första gången under våren 2018 med start den 14 mars. Roligt är att man hört av sig från olika delar i landet och anmälningar har börjat kom-ma in. Det kan också nämnas att sjuksköterskor i från Norge hört av sig med önskemål om att få gå utbildningen! *

Referens1. http://www.slf.se/Foreningarnas-startsidor/Specialitetsforening/ Barnkirurgisk-forening/Information-om-Barnkirurgi/Presentation-

av-specialiteten-barnkirurgi/

Barn är unika och tanken om att barn ska vårdas av specialistutbildad personal behöver upprätthållas inom barnsjuk vården.


Barn med autismspektrumtillstånd, (AST) har problem med kommunikation, social interaktion, är känsliga för sensoriska stimuli, till exempel ljud, ljus eller beröring, och är dessutom beroende av rutiner.

Dessa barn utgör en utsatt grupp i den högteknologiska miljön inom sjukvården och detta gör att de löper en stor risk att ett besök i denna miljö på ett sjukhus riskerar att bli en skräm-mande upplevelse. För barn som redan är oroliga kan ett besök i denna miljö ytterligare förstärka deras oro inför andra besök inom sjukvården. Om de istället kommer till en miljö där per-sonalen lyssnar på dem får de en möjlighet till en positiv upple-velse. När barn får information som de kan förstå och ta till sig

Att möta barn med autismspektrum tillstånd i den högteknologiska vårdenHögteknologiska sjukvårdsmiljöer kan vara skrämmande för barn, speciellt för barn med utvecklingsrelaterade funktionshinder som autismspektrumtillstånd. Men rätt bemötande kan göra hela skillnaden för barnen och föräldrarna. I en avhandling från Jönköping University har Ingalill Gimbler Berglund skapat riktlinjer för omhändertagande av barn med autismspektrumtillstånd i en högteknologisk miljö i sjukvården.

när det gäller deras vård kan de förbereda sig inför undersök-ningen eller behandlingen och därmed vara delaktiga i vården vilket minskar deras oro. Att komma till en högteknologisk miljö såsom anestesi- och radiologiavdelningar med mycket teknisk utrustning och där de dessutom möter personal de inte tidigare har träffat kan bli en skrämmande upplevelse. Möten med barn på anestesi- och radiologiavdelningar är dessutom korta och vanligtvis hinner inte personalen bygga upp en rela-tion med barnen före besöket vilket minskar möjligheten till delaktighet i vården.

För föräldrar till dessa barn kan ett möte i sjukvården där personalen visar empati, förståelse och respekt leda till en posi-tiv upplevelsen för såväl barn som föräldrar. Däremot kan ett möte med personer som inte har kunskap om deras barns funk-tionsnedsättning och hur man bemöter dem, upplevas som en kamp. Detta kan göra att föräldrar känner sig utsatta eller som om de för en hopplös kamp för att barnen skall bemötas på rätt sätt. För att förhindra detta behöver dessa barns besök vara väl-planerade och genomföras på ett sätt som tar hänsyn till hur barnet fungerar utifrån dess specifika behov.

Ingalill Gimbler BerglundPhD, anestesisjukskö[email protected]

AKTUELL FORSKARE


Intervjustudie med anestesisjuksköterskorDen första studien i avhandlingen är en intervjustudie med anestesisjuksköter-skor om deras erfarenheter av omhänder-tagande av barn inför anestesi. Där fram-kom bland annat att de barn som utgjorde den största utmaningen att ta hand om var barn med speciella behov som exem-pelvis barn med AST.

För att ta reda på hur omhändertagan-det av barn med AST såg ut i Sverige idag gjordes en kartläggning av huruvida det fanns riktlinjer för omhändertagande av barn med AST inom den högteknolo-giska vården, röntgen- och anestesiklini-ker. För att få kunskap om hur barn för-bereddes för procedurer innan de kom till anestesiavdelningen tillfrågades också barnavdelningar om de hade riktlinjer för förberedande av barn med AST inför en procedur som krävde anestesi. I kartläggningarna fanns det också möjlighet att be-skriva hur man arbetade med barn med autism även om det inte fanns några generella riktlinjer. De kunde också namnge om det fanns någon personal som arbetade speciellt med dessa barn. Det visade sig att det inte fanns några riktlinjer för omhänder-tagande av denna grupp barn på barn- eller röntgenkliniker. På några anestesikliniker fanns det specifika riktlinjer för omhän-dertagande av dessa barn. Under kartläggningen framkom att kunskapen om deras behov var väldigt skiftande mellan olika kliniker. På några kliniker fanns det enstaka personer som arbe-tade med omhändertagande av barn med AST, men det fanns ingen struktur för hur detta skulle gå till om den personen var frånvarande. På andra kliniker fanns inte något specifikt om-händertagande, utan barnen behandlades som alla andra barn.

Det fanns också föreställningar om att det inte behövdes nå-got speciellt omhändertagande av dessa barn eftersom man var bra på att se barn som individer. Detta motsades av andra klini-ker som hade haft samma föreställning, men efter ett utbild-ningstillfälle insåg de vikten av kunskap för att bemöta den här gruppen. Barn med AST reagerar inte alltid som vi förväntar oss om vi utgår från barn med typisk utveckling.

Förutom att de kan ha större svårigheter med kom muni-kation och social interaktion så kan de även uppleva sensoriska stimuli på ett annorlunda sätt. De kan exempelvis vara oberörda av smärta, men uppleva lätt beröring som mycket plågsamt. Ljud, ljus och snabba rörelser kan också skapa oro. Dessutom är det stora skillnader mellan olika individer. Därför är det viktigt

att tillsammans med föräldrarna ta reda på hur det specifika barnet fungerar för att kunna planera och förbereda inför mötet på bästa sätt. Skillnaden i fungerande mel-lan olika barn inom spektrumet är stor och kräver att varje barns individuella be-hov kartläggas.

Det faktum att flera problem som till exempel, svårigheter med kommunikation och social interaktion, känslighet för sen-soriska stimuli, samt beroende av rutiner samexisterar under diagnosen autism gör denna neuropsykiatriska funktionsnedsätt-ning till ett användbart tillstånd att ha som utgångspunkt för att formulera nationella riktlinjer. Riktlinjer skapade för vård av

barn med autism i en högteknologisk miljö kan troligen också användas för att ta hand om barn med andra utvecklingsrelate-rade funktionsnedsättningar som uppvisar några av de problem som ses hos barn med AST.

God planering och rätt bemötande – A och OGenom resultaten från studie I, II och III identifierades behovet av strukturerade riktlinjer för vård av barn med autism i en högteknologisk miljö. Evidensbaserade riktlinjer samt en checklista skapades i studie IV. Riktlinjerna inkluderar struktu-ren inom organisationen som planerar vården, miljön för barnet att vistas i och att personalen som arbetar med dessa barn skall ha kunskap om funktionsnedsättningen. Checklistan avser att inhämta information om det enskilda barnet för att kunna ge personcentrerad vård baserad på det specifika fungerandet hos barnet.

Med bra planering och rätt bemötande kan vi skapa en trygg miljö för de här barnen. Det vinner alla på i längden. I första hand barnen, men också föräldrarna som slipper föra en kamp för att få ett anpassat bemötande för sina barn. Vi som personal kan känna tillfredställelse i vårt arbete istället för frustration av att inte kunna ge den vård vi vill genom att bemöta barnen på deras villkor. *

Att komma till en högteknologisk miljö såsom anestesi- och radiologi avdelningar med mycket teknisk utrustning och där de dessutom möter

personal de inte tidigare har träffat kan bli en skrämmande upplevelse.

Avhandlingens namn är: Developing guidelines in Nursing care of Children with Autism Spectrum Disorder in high technological health care settings


Ökad vaksamhet kan ge barn med ovanlig muskel-sjukdom tidig hjälp

Fredrik HultgrenFrilansjournalist,Medicinsk skribent, [email protected]

Artikeln har skrivits med ekonomiskt bidrag från PTC.


För 10-15 år sedan var det inte någon större katastrof om vården inte fångade upp en patient med Duchen-nes muskeldystrofi förrän i fem- eller sexårsåldern. Be-handlingsmöjligheterna var så pass begränsade att inte

mycket gick att göra ändå. – I dag kan dock skillnaden mellan att ställa rätt diagnos på

en två- eller treåring jämfört med när han fyllt fem eller sex ha stora konsekvenser på det framtida sjukdomsförloppet, säger Thomas Sejersen.

Thomas Sejersen är professor vid enheten för neurologi vid Karolinska Institutet och överläkare vid Astrid Lindgrens barn-sjukhus. Han har ägnat hela sitt yrkesliv åt att hjälpa barn och ungdomar med neuromuskulära sjukdomar och menar att det behövs en bättre vaksamhet inom barnhälsovården för att säkra att de barn som är drabbade får en så tidig diagnos som möjligt.

– Eftersom det handlar om progressiva sjukdomar är det vik-tigt att komma in tidigt för att effektivt bromsa sjukdomsför-loppet. Därför gäller det för barnhälsovården att ha tentaklerna ute och snabbt fånga upp misstänkta symptom, säger han.

Thomas Sejersen menar också att det finns en förlegad syn på när man kan och bör sätta in behandling på barn som fått diag-nosen, vilket har bidragit till att så tidig diagnos som möjligt inte alltid har prioriterats.

– Tidigare, men även i dag i form av förlegade riktlinjer, finns någon idé om att man ska vänta tills dess att man ser en tydlig försämring hos patienten innan man påbörjar läkeme-delsbehandling. Det är idiotiskt, det är ju försämringen man vill undvika eller fördröja, säger Thomas Sejersen.

Han understryker visserligen att det oftast fungerar bra på svenska barnavårdscentraler, men att det allt som oftast sker en onödig fördröjning innan misstänkta fall av neuromuskulär sjukdom kommer till barnneurologen.

– Normalt sett hittar vi de här fallen när barnen är mellan tre och fem år, men det händer tyvärr att det sker senare. Det blir ofta många onödiga omvägar. Exempelvis kan BVC skicka en pojke med motoriska svårigheter till fysioterapeut för behand-ling och utredning och där kan vi tappa kanske sex månader. Eller så skickas barn med avvikande gång till ortopeden för

Duchennes muskeldystrofi (DMD) ingår i sjukdomsgruppen dystrofinopatier, vilka orsakas av brist på eller nedsatt funktion av proteinet dystrofin. Sjukdomen medför en fortskridande muskelsvaghet och förekommer nästan bara hos pojkar och män.

Varje år får cirka 1015 pojkar i Sverige diagnosen.

Under spädbarnsåret har de flesta med Duchennes muskeldystrofi inga symptom. Pojkar med DMD lär sig ofta gå något senare än normalt (i genomsnitt cirka fem månader senare). I treårsåldern har symptomen ofta blivit mer tydliga, genom att pojken har en vaggande gång och svårt

att springa, hoppa och resa sig upp från golvet. Utöver muskelsvag heten kan pojkarna få muskelkramper och känna sig stela.

Trots omfattande kunskaper om den bakomliggande orsaken till DMD saknas fortfarande behandling som kan bota sjukdomen. Behandlingen inriktas därför på att motverka och lindra symptom samt kompensera för funktionsnedsättningar.

Medicinering med kortison har visat sig förbättra muskelstyrkan och muskelfunktionen samt förlänga tiden som pojkarna kan fortsätta gå. Annan vanlig behandling är andningshjälpmedel och sjukgymnastik.

Duchennes Muskeldystrofi

Källa: Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser

Duchennes muskeldystrofi är en allvarlig men ovanlig neuro-muskulär sjukdom där symptomen normalt börjar uppträda i tidig barndom. Sjukdomen är så ovanlig (1 av 4000 födda pojkar) att många som arbetar inom barnhälsovården aldrig någonsin kommer att möta en patient med diagnosen. Men i takt med att behandlings möjligheterna för dessa barn blir bättre, ökar också vikten av att upptäcka dem tidigt. Det menar professor Thomas Sejersen, en av Sveriges främsta experter på neuromuskulära sjukdomar hos barn.


misstänkta höftbesvär med följden att tiden tills att barnet kom-mer till oss fördröjs. Därför vore det bra med en ökad kunskap inom barnhälsovården, så att man där kan reagera än snabbare, säger han.

Så vad är det då man som BVC-sköterska ska reagera på? Vid vilka symptom ska man dra öronen åt sig och överväga att skicka barnet till neurolog?

– Som regel ska man alltid ha Duchennes muskeldystrofi i åtanke när man stöter på pojkar i två- till treårsåldern med mo-toriksvårigheter. Ytterligare varningssignaler är om den moto-riska förseningen fortsätter, om barnet snubblar ofta, går på tå, har kraftiga vader eller har svårt att resa sig utan att ta hjälp av händerna. Syns detta i kombination med sämre språkutveckling eller att barnet uppvisar någon form av tendens mot autism-spektrat, och dessutom är pojke – då ska alla varningsklockor gå igång, säger Thomas Sejersen.

Genom ett enkelt CK-test går det då att direkt utesluta Du-chennes muskeldystrofi. Är inte värdena kraftigt förhöjda så är det inte heller Duchennes muskeldystrofi.

Så varför är det i dag så mycket viktigare att ställa diagnosen tidigt. Vad är det som har förändrats? – Spontanförloppet av sjukdomen gör patienten rullstolsburen före tio års ålder. I dag finns vuxna patienter med bibehållen gångförmåga. Så det har hänt väldigt mycket på området. Pa-tienter med Duchennes, och många andra neuromuskulära sjukdomar, lever helt enkelt bättre och längre liv än för inte alls många år sedan. Och mycket beror detta på att vi sätter in bromsande behandlingsåtgärder tidigt, säger Thomas Sejersen och fortsätter:

– Standardbehandling för patienter med Duchennes muskel-dystrofi har länge varit kortisonbehandling. Den medicinska utvecklingen är i dag spännande, och snabb. Nu finns en god-känd bromsmedicin och fler läkemedel är på väg. Det här kom-mer visserligen inte leda till att vi helt får bort kortisonet, men det pågår forskning där man tittar på preparat som kan ersätta kortison, där vi hoppas uppnå samma behandlingseffekt men

förhoppningsvis utan många av de ibland besvärliga biverk-ningarna.

Utvecklingen av behandlingsmöjligheter för patienter med neuromuskulära sjukdomar går alltså framåt. Just av den anled-ningen blir det extra viktigt att minimera risken för fördröj-ning i det tidiga skedet. Med en ökad kunskap och beredskap för vad man ska vara vaksam på, ökar också möjligheten för vården att nå patienterna tidigt.

– För inte länge sedan var den förväntade livslängden under 20 år för en pojke som fick diagnosen Duchennes muskeldys-trofi. I dag finns flera patienter som är över 40 år. Tillsammans kan vi inom vården uträtta fantastiska saker för den här mycket svårt utsatta patientgruppen. Och vårt viktiga arbete börjar all-tid hos barnhälsovården. Det är den yttersta frontlinjen i vår kamp mot de neuromuskulära sjukdomarna, avslutar Thomas Sejersen. *

Tillsammans kan vi inom vården uträtta fantastiska saker för den här mycket svårt utsatta patientgruppen. Och vårt viktiga arbete börjar alltid hos barnhälsovården.

Att vara observant på vid misstanke om Duchennes muskeldystrofi:• Släpar barnet efter avseende motoriska ”milstolpar”?

• Gångförmågan – är den dålig, eller lite på gränsen för normal utveckling?

• Fortsätter förseningen?

• Snubblar barnet ofta?

• Går barnet på tå?

• Har barnet svårt att resa sig utan att ta hjälp av händerna?

• Syns ovanstående i kombination med sämre språkutveckling eller att barnet uppvisar någon form av tendens mot autismspektrat?

Tips på åtgärder:• Screening för muskeldystrofi med blodprov s-CK (kreatin

kinas).

• Remiss till barnneurolog om förhöjd sCK eller andra tecken neuromuskulär sjukdom (t ex muskelsvaghet, sen motorisk utveckling).

Tvärsnittsbild av vadmuskeln från en person med Duchennes muskeldystrofi där muskelfibrerna har ersatts med fettceller.


Det finns en grupp föräldrar med en stark ”miljö- och samhällsångest”, som misstror det mesta som multinationella företag, bland annat vaccintillver-kare, står för. De uppfattas som samvetslösa profi-

törer på våra barns hälsa. När jag informerar dessa föräldrar uppfattas jag, helt naturligt, som en del av det profiterande sys-temet; samvetslös eller hjärntvättad.

En annan grupp har från ett neutralt utgångsläge informerat sig i litteratur och på nätet och härefter tolkat denna informa-tion så att de vill avstå från vaccination. Denna grupp kan ofta påverkas med kompletterande information.

Åter andra har fastnat i att vi faktiskt inte vet allt om vacciner och framtida hälsa. När jag redovisat vaccineffekter och -risker, vad jag tror mig veta och vad jag inte vet, till den grad att jag börjar bli förvirrad själv, kan de säga: ”Det var skönt att tala om detta. Nu kan vi vaccinera.” Man kommer till den insikten att man måste fatta beslut trots att man inte vet allt och då förefal-ler vaccination vara ett bra val.

Information på nätet och vid vaccinationsmotståndsmöten framförs av intelligenta, ofta välutbildade, hängivna personer, som uppriktigt ser till barnens bästa utifrån sina egna föreställ-

Därför får mytspridning om vacciner fäste hos föräldrarI debatten, som följt på senaste månadens mässlingsutbrott i Göteborg, finns många kommen -tarer och inlägg om hur det kan komma sig att föräldrar väljer att deras barn inte ska vaccineras trots rapporter om risk för allvarlig sjukdom och livslånga resttillstånd. Som barnhälsovårds-överläkare under många år i Göteborg och Södra Bohuslän har jag mött många av dessa föräldrar, som på olika sätt försökt informera sig för att fatta det bästa hälso mässiga beslutet för sina barn. Hur kan de då ha kommit till slutsatsen att inte vaccinera? Och hur kan det komma sig att jag, med mina faktiskt rätt goda kunskaper i ämnet, inte alltid lyckas lämna information som över-tygar föräldrarna om det kloka i att vaccinera barnet?

ningar om världen. De kan ha egna tragiska erfarenheter bak-om sig, som de kopplar samman med barnvaccination. Har man sett sitt barn insjukna och kanske gå tillbaka i utveckling med nära tidssamband till en vaccination är det svårt att inte skylla på vaccinationen. Det är i detta sammanhang en klen tröst att många tusen barn har räddats från skador och död av samma vaccin.

En annan grupp av desinformatörer har en vetenskaplig bak-grund, ofta inom områden, som inte direkt har med barnhälsa och vaccin att göra. Den slovakisk-australiensiska mikropale-ontologen (studerar spår av mikroorganismer i forntida avlag-ringar) Viera Scheibner drog slutsatsen att förändringar i and-ningsmönster hos spädbarn efter vaccination hade samband med ökad risk för plötslig spädbarnsdöd. Hon började samla data, som på olika sätt kunde tyda på risker med vaccin. Att ett barn ändrar andningsmönster när det har smärta och ömhet på stickstället, och kanske feber, är helt naturligt, men eftersom dessa vacciner gavs i åldersintervallet från 6 veckors till 6 måna-der tyckte hon sig se ett tidssamband mellan vaccination och plötslig spädbarnsdöd. Jag vill nu inflika att vi i Skandinavien har världens bästa vaccinationstäckning av spädbarn och värl-dens lägsta frekvens av plötslig spädbarnsdöd. I Viera Scheibners texter kan man följa en tilltagande fixering vid ämnet med allt-mer vidlyftiga slutsatser om vad vacciner kan ställa till med. Hennes inbjudningar till vaccinmotståndsmöten, bl a i Sverige, är fyllda med finstilta faktaupplysningar av uppseendeväckande slag, som är omöjliga att bemöta vetenskapligt, då det inte finns någon vetenskap bakom dem. Jag, som vaccinkunnig, kan häv-

Thomas Arvidssonf d barnhälsovårdsöverläkare i Göteborg och Södra Bohuslänf n barnläkare, Mödra och Barnhälsovårdsteamet, Haga, Göteborg, som arbetar för drogfri graviditet och förskoletid i familjer med missbruksproblem [email protected]

UTVECKLING AV DEBATTARTIKEL I GP DEN 4 JAN 2018


da att Scheibners påståenden saknar vetenskaplig grund, men jag kan inte peka på vetenskap som säger att hon har fel. Hur ska osäkra föräldrar hantera den problematiken? Hur ska de inse att Sheibners omtanke om barnen för länge sedan övergått till ett försvar av sina egna slutsatser?

En annan desinformatör är amerikanska läkarkollegan, numera homeopaten, Suzanne Humphries, som under influensapande-min 2009 noterade att patienter med akut njursvikt hade vac-cinerats mot influensa tiden innan insjuknandet. Det var ett naturligt samband eftersom många vaccinerades just då. Senare studier har visat att det inte var vanligare med akut njurskada i området under pandemitiden jämfört med annars. Humphries drog slutsatsen att influensavaccinet orsakat njurskadorna och började leta efter uppgifter om vaccinskador av olika slag. Det ledde dithän att hon lämnade läkaryrket och istället vände sig till homeopatin. Hon föreläser nu om riskerna med vaccin och propagerar för ett homeopatiskt förhållningssätt. På nätet kan man se hennes föreläsningar, timslånga, entoniga, obevisade påståenden om vaccinrisker utan att hon vare sig tittar i ett ma-nuskript eller på åhörarna. Jag är övertygad om hennes engage-mang. Jag är lika övertygad om att denna välutbildade, intelli-genta människa fastnat i en egen föreställningsvärld, som hon likt Viera Sheibner, alltmer desperat försöker försvara.

Jag hinner inte fördjupa mig i barnläkaren Mayer Eisen-steins av många föräldrar lästa bok Vaccinationer: risker och skador, utan konstaterar bara att den utgör ett stolleprov i s k ”fake science”, som lurar många, men givit goda intäkter till sin nyli-gen bortgångna upphovsman.

En ofta framförd myt är att det är andra faktorer än vacciner, som lig-ger bakom vaccinsjukdomarnas till-bakagång. Grundstrategin i myt-

bildningen är att man kan visa att sjukdomarna, eller komplikationerna

till dem, minskat redan före vaccina-tionsstart. Det hävdas då att minskningen

skulle fortsatt utan vacciner. Medvetet för-söker man blanda ihop effekter av förbättrade

levnadsförhållanden och antibiotika med vac-cineffekter. När poliovaccinet infördes i Sverige

1956 hade vi i flera år haft en svår epidemi. Många av oss från den tiden hade klasskamrater med nerologiska

resttillstånd efter polio. Dessa är nu i början av sin pensions-ålder och lider nu av tilltagande neurologiska problem, s k post-poliosyndrom. Eftersom 50-talsepidemin började nå sitt natur-liga slut när vaccinationen startade hävdar vaccina tions - motståndare att polio skulle ha försvunnit utan vaccination. De reflekterar inte över att Sverige hade haft tätt återkommande epidemier sedan 1890-talet och att vaccinet direkt stoppade dessa. Så såg det ut i hela världen.

Utan vaccination hade vi idag haft fortsatta polioepidemier som under första halvan av 1900-talet.

Hur kan välutbildade människor fastna i föreställningar om stora vaccinationsrisker? Medicinens värld är fylld av hypoteser om olika samband. Forskare gör studier för att visa att ett samband är sannolikt. Mer sällan går man vidare med studier för att ut-röna om det går att visa att sambandet är falskt. Viera Scheibner och Suzanne Humphries underlät att studera vad som motsade deras slutsatser. Samtidigt kände de ett starkt tvång att förmed-la sina tankar till omgivningen. Den som vill fördjupa sig i hur ”fake science” kan skapas, och hur svårt det är att korrigera felaktig information, rekommenderas boken Det finns inga häxor av historikern Arne Jarrick.

Många föräldrar har varken tid eller kunskaper att värdera sanningshalten i antivaccinationsaktivisternas slutsatser. Men när det gäller våra barn agerar vi instinktivt efter försiktighets-principen. Vi väntar med att vaccinera.

Vaccination är en sjukdomsförebyggande åtgärd, som an-vänts i olika former sedan 1100-talet mot smittkoppor och se-dan 1700-talet mot mässling. Det har tidigare handlat om gan-ska riskfyllda åtgärder, som dock ursäktats av de stora riskerna med sjukdomarna, som dessutom drabbade alla. Vaccinationer

Många föräldrar har varken tid eller kunskaper att värdera sanningshalten i antivaccinationsaktivisternas

slutsatser. Men när det gäller våra barn agerar vi instinktivt efter försiktighetsprincipen.

Vi väntar med att vaccinera.


är fortfarande förknippade med biverkningar, i mycket sällsynta fall allvarliga sådana. De sjukdomar vi vaccinerar mot kan dock leda till många och allvarliga komplikationer och för de flesta människor framstår biverkningarna som ett obetydligt pris för att slippa sjukdomsriskerna. Det förutsätter att man känner till dessa risker, vilket många föräldrar inte längre gör. Idag dör ett barn av 1 000-3 000 insjuknade i mässling i det välbärgade Europa och så har det varit sedan jag föddes (1949). I sydösteu-ropa är siffran högre.

Hur kan vi hjälpa föräldrar att fatta ett väl informerat beslut om vaccination av sina barn?• Effektivisera och utöka fortbildning om vacciner för barna-

vårdscentralernas sjuksköterskor och läkare.• Kompetens och kontinuitet är grunden för föräldrars förtro-

ende för barnavårdscentralen och därmed för barnvaccina-tionsprogrammet. Dessa faktorer måste premieras i barna-vårdscentralernas ersättningssystem.

• Folkhälsomyndigheten behöver resurser för att tillhanda-hålla god och lättillgänglig information om vacciner på nä-tet, inkluderande ett arbete för att kartlägga desinformation och ge adekvat motinformation och förklaringar till vaccin-myter.

Berörda vårdgivare och Smittskydd Västra Götaland utreder den 29 januari 28 konstaterade fall av mässling.

LägesrapportUtbrottet av mässling som började den 10 december pågår fortfarande. Antalet personer som insjuknat är den 27 januari, 28 konstaterade fall

BakgrundSmittspridning av mässling har skett såväl inom vården som i övriga samhället. Kontaktspårning inom vården pågår på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, vårdcentraler och en jourcentral i Göteborgsområdet. Nya fall av mässling kan insjukna upp till 18 dygn efter senast möjliga smittotillfälle.

Det kan inte uteslutas att smittspridning även kan ha skett på andra platser i Göteborgsområdet, varför vården måste ha en ökad uppmärksamhet på mässling.

Fler fall av mässling i Göteborg

Viktigt med ökad uppmärksamhetMisstänk mässling hos ickeimmuna personer som söker med feber, torrhosta, ögonirritation, huvudvärk och utslag i munslemhinnan (kan misstolkas som afte). Efter 34 dagar kommer ett storfläckigt, rött och ofta sammanflytande

utslag som vanligen debuterar i ansiktet för att sedan sprida sig mot bål och extremiteter. Tidiga fall av mässling kan misstas för influensa eftersom utslagen kommer först efter några dagar. Mässlingvirus är luftburet och mycket smittsamt.

Personer med misstänkt mässling ska inte sitta i väntrum i vården! Patienter som själva misstänker att de kan vara sjuka i mässling ska kontakta 1177 Vårdguiden innan de söker vård.

aktuellt

• Registrering och bedömning av vaccinbiverkningar är ett fortsatt viktigt arbete. Årliga rapporter på lättförståeligt språk kan motverka mytspridning. Även väletablerade vac-ciner bör följas i studier av biverkningar och vaccineffekt.

• Vi måste visa respekt för dem, som fruktar biverkningar och stödja dem som drabbats.

• I vissa fall, exempelvis vid epidemisituationer, kan vi be-höva en möjlighet att tvångsvaccinera.

Barnvaccinationsprogrammet är vår viktigaste folkhälso-befräm j ande åtgärd. Det måste hanteras med bästa möjliga kompetens och öppenhet. Vi har inte råd att svärta ned det med tvingande lagstiftning eller smutskastning av dem, som vi misslyckats med att ge adekvat information. Men vi måste bemöta och kritisera dem som sprider desinformation av merkantila, politiska, religiösa eller rent personliga skäl. *

Källa: Smittskyddsstyrelsen

Vem riskerar att bli smittad av mässling?• Barn under 18 månader som inte

vaccinerats mot mässling• Vuxna födda mellan 1960 och 1980• Om man inte blivit vaccinerad• Om man inte haft mässling• Om man bara fått en dos vaccin• Personer som avstått vaccination


Barnen i Stockholms län representerar en fjärdedel av landets barn 05 år och nästan alla barn i länet (över 99 %) är inskrivna vid någon BVCenhet. Varje år sammanställer Barnhälsovården i Stockholms län statistik på de yngsta barnens förutsättningar för en god hälsa i länet. Barnhälsovården har länge ana lyserat sin statistik i förhållande till barn familjers köpkraft på kommun och stadsdelsnivå och det brukar finnas ett tydligt samband mellan köpkraft och förekomst av karies bland 3åringar, amningsfrekvens vid olika åldrar, barn som utsätts för tobaksrök samt förekomst av fetma bland 4åringar1.

Den nya rapporten Barns ojämlika förutsättningar för en god hälsa i Stockholms län2 är ett resultat av en efterfrågan från BHVsjuksköterskor i områden med stora behov som vill kunna göra större skillnad för barnen som de jobbar med på BVC. Rapporten går därför ett steg längre genom att visa skillnader i barns förutsättningar för en god hälsa på lokal BVCnivå och speglar på så sätt utmaningar på verksamhetsnivå. Rapporten har välkomnats av beslutsfattare som planerar resursfördelning och är viktig för att upprätthålla barnhälsovårdsprogrammets höga kvalitet.

Resultaten visar större skillnader för barnen på BVCnivå än vad som tidigare synts på kommun och stadsdelsnivå. Till exempel finns det BVC-områden i Stockholms län där ingen 3åring har karies medan förekomsten av karies nästan drabbar ett av fem barn i Tensta. Tabellen visar skillnaderna för olika hälsoindikatorer när de presenteras på BVCområdes

nivå. Vissa resultat är häpnadsväckande, som till exempel den stora andelen nyfödda barn som utsätts för tobaksrök i Fittja (37 %).

Rapporten kommer lägligt eftersom regeringens nationella kommission för jämlik hälsa i somras kom ut med sitt slutbetänkande där vikten av tidiga insatser betonas och där Barnhälso vården lyfts som en viktig samhällsaktör för att utjämna skillnader3.

Att arbeta för att minska skillnader i hälsa för barnen i länet är en grund läggande princip för Barnhälsovårdsen hetens arbete i Stockholms län. Som ett led i detta arbete har enheten tillsammans med Transkulturellt Centrum startat ett nätverk för sjuksköterskor som arbetar i multikulturella och socioekonomiskt utsatta områden (SIMON). Nätverket utgör en plattform för sjuk sköterskorna att dela med sig av erfarenheter med varandra, inspireras och genom diskussioner tillsammans gene rera ny kunskap.

Karolinska Institutet har sedan flera år studerat ett projekt i Rinkeby där man tittat på effekterna av ett utökat hembesöksprogram för barnen i området under barnets första år. Projektet erbjuds till alla förstagångsföräldrar

och innebär att BVC tillsammans med den förebyggande socialtjänsten besöker familjen sex gånger under barnets första 15 månader. Projektet har slagit väl ut och ska nu expandera till några fler områden i länet4.

Barnhälsovården har mycket kvar att lära kring vilka interventioner som fungerar för att utjämna skillnader i förutsättningar för hälsa och arbetet är ännu i sin linda.

Den nya rapporten om ojämlika förutsättningar för en god hälsa inom vårt län har synliggjort större skillnader på lokal BVCnivå än vi tidigare kunnat visa på kommun och stadsdelsnivå. Rapporten är inte bara viktig för hur vi kan rikta insatser utan också ett bevis på att vi behöver förhålla oss till hälsostatistik på ett nytt sätt, där vi inte längre kan nöja oss med fina medelvärden, utan att också upp märksamma skillnaderna inom länet. Detta är en förutsättning för att vi framöver ska kunna upprätthålla den höga kvalitet som BVC har gjort sig känt för.

Referenser1. Årsrapport. Barnhälsovårdsenheten i Stock

holms län, Stockholms läns landsting; 2016. 2. Barns ojämlika förutsättningar för en god hälsa i

Stockholms län Barnavårdscentralens möjligheter till att minska skillnader, Barnhälsovårdsenheten i Stockholms län, Oktober 2017, http://www.vardgivarguiden.se/globalassets/behandlingsstod/barnhalsovard/bhv-rapporter/barns-ojamlika-forutsattningar.pdf

3. Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa Förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa, Slutbetänkande av kommissionen för jämlik hälsa. Statens offentliga utredningar; 2017, SOU 2017:47.

4. Anneli Martilla, Lene Lindberg, Kristina Burström, Asli Kulane, Bo Burström. Utökat hembesöksprogram för förstagångsföräldrar samverkan mellan Rinkeby BVC och föräldrarådgivare inom RinkebyKista socialtjänst. Karolinska Institutet, Stockholms läns landsting Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin; 2017.

Stora skillnader i barns förutsättningar för en god hälsa inom Stockholms länMedan Sverige ligger bra till globalt vad gäller barnadödlighet, amningsfrekvens och vaccintäckning, finns det stora utmaningar i den ojämlika distributionen av förutsättningar för hälsa bland barn på regional nivå det visar en ny rapport som tagits fram av Barnhälsovården i Stockholms län.

Sahar Nejat Barnhälsovårdsöverläkare Stockholms lä[email protected]

BARNHÄLSOVÅRDEN I NY RAPPORT

Skillnader i förutsättningar för en god hälsa i Stockholms län

Medel i Stock

holms län

BVCområdesnivå

Högst Lägst

3åringarmed karies 4 % 0 % 19 %

Fetma vid 4 årsålder 2 % 0 % 10 %

Helamning vid 4 mån ålder 53 % 28 % 75 %

Barn 04 v som utsätts för tobaks rök i hemmet

8 % 0 % 37 %


Som läsforskare står man inför den fascinerande utmaningen att studera en färdighet som ligger i skärningspunkten mellan kultur

och biologi. Å ena sidan är läsning en i grunden socialt medierad färdighet. I allt väsentligt är läsning en kulturell uppfinning, på samma sätt som matlag-ning, pingis eller gräsklippning är. Till skillnad från det talade språket behöver barn i normalfallet därför träna tålmo-digt i flera år för att förvärva läskunnig-het, med stöd och uppmuntran av föräldrar och lärare. Å andra sidan har såväl beteendegenetisk som neuroveten-skaplig forskning visat att det finns en robust biologisk grund till individuella skillnader i läsförmåga och lässvårigheter (Grigorenko 2011). Även om det återstår en lång väg innan man kan inkludera dessa metoder och fynd i diagnostik och

Lite om vad vet vi från forskning och vad vi behöver ta reda på för att stötta alla elevers lärande

Jakob Åsberg JohnelsDocent och utredningspedagog, Göteborgs universitet och BNK (Enheten för barnneuropsykiatri)Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus, Gö[email protected]

behandling/undervisning, så är det idag allt vanligare att forskare inom (special-)pedagogik, psykologi, logopedi, genetik och neurovetenskap/radiologi samarbe-tar för att förstå läsprocessen och lässvårigheter.

Forskning som bedrivits de senaste decennierna har tydligt visat att läsför-mågan är flerdimensionell och att den först och främst kan delas upp i två huvudfunktioner: en funktion som handlar om ordavkodning och en annan funktion som rör förståelse. Med ord - avkodning menas färdigheten att snabbt och korrekt känna igen skrivna ord. Med förståelse avses förmågan att uppfatta mening i ord/texter.

Utifrån denna flerdimensionella förståelse så har olika typer av läs- och förståelseproblem identifierats: En grupp elever har problem som är

relativt specifika för ordavkodning. Det är detta som vi vanligen menar med begreppet dyslexi. Dyslexi är i regel också förknippat med stavningssvårig-heter. En andra grupp har inga svårig-heter med att avkoda enstaka ord men har svårt att förstå innebörden i det som lästs. En tredje grupp har både ordav-kodningsproblem och problem med förståelse av text.

Att läsa är en mänsklig rättighet som stödjer personlig utveckling, och möjligheten att ta till sig under-hållning och undervisning. www.unesco.org

Foto Josefin Bergenholtz


År 2014 gav SBU ut en systematisk litteraturöversikt om identifiering av och insatser vid dyslexi, där undertecknad var involverad i arbetsgruppen. Rappor-ten var en del av ett regeringsuppdrag. Det finns inte en absolut gräns för hur svag läsförmågan ska vara för att man ska tala om dyslexi, men i rapporten sattes gränsen till den 10:e percentilen på test av ordavkodning.

Många hundra vetenskapliga arbeten och testmanualer granskades och resulta-ten sammanställdes i relation till de frågeställningar som formulerats för arbetet. Resultatet gav stöd för att man med viss träffsäkerhet kan förutsäga vilka barn som i skolåldern kommer att utveckla dyslexi baserat på hur de preste-rat på vissa uppgifter redan i förskoleål-dern, dvs innan de fått läsundervisning. Mer specifikt så visade sig brister i så kallad fonologisk medvetenhet, snabb automatiserad benämningsförmåga samt bokstavskännedom ha longitudinella samband med dyslexi.

Särskilt fonologisk medvetenhet har ägnats stort intresse. En mängd veten-skapliga arbeten har visat att en kärn-problematik i dyslexi ligger i personens fonologi, dvs i en svårighet i förmågan att uppfatta och manipulera med språk - ljud, vilket i sin tur gör att kopplingen mellan bokstäver och deras ljud blir ”instabil”. Detta visar sig bland annat i svårigheter i att repetera muntligt presenterade ”hitte-på-ord” (såsom ”mangersblägge”) eller att manipulera med enskilda ljud (t ex att avgöra vilket ord som blir kvar om man tar bort ”k:et” i ”klo”).

En andra del i SBU rapporten rörde pedagogik/insatser vid dyslexi. Resulta-ten i denna del visade att om barn med dyslexi får systematisk träning i kopp-lingen mellan språkljud (fonem) och bokstäver, så kan man i regel se mätbara förbättringar i läsförmågan. Detta visade sig inte bara i test av ordavkodning, utan också vad avser färdigheter i stavning,

läsförståelse och fonologisk medveten-het, vilket möjligen betyder att den typen av övningar tränar upp de funk - tioner som gjorde att eleverna hade svårt med läsinlärningen till att börja med.

Alla som arbetar med elever med stora lässvårigheter har att balansera träning mot kompensation. Det är oerhört viktigt att eleven inte kommer efter onödigt mycket i lärandet som en kon - sekvens av lässvårigheterna. Kanske kan eleven med hjälp av modern teknik i stället ta till sig och diskutera innehållet i texter genom att lyssna och samtala? Det finns idag t ex också mycket mer kraftfulla stavningsprogram på vanliga datorer som underlättar den annars så besvärliga stavningen. Denna distinktion mellan träning och kompensation blir kanske särskilt viktig när eleven är lite äldre, och i de fall där det blivit tydligt att övning och träning ger magra resultat i fråga om förbättrade förmågor. I SBU-rapporten hade vi ambitionen att utvärdera nyttan av hjälpmedel för att kompensera och utveckla läsförmåga som t ex appar i smartphones. Tyvärr kunde inga studier identifieras som mötte de kvalitetskriterier som formule-rats. Detta betyder inte att dessa tekniker är dåliga (tvärtom finns det mycket praktisk erfarenhet som pekar på mot - satsen), men att metoderna och tekni-kerna i dagsläget är otillräckligt utvär - d erade.

Som nämndes ovan så är inte alla slags läsproblem av dyslektisk karaktär. Elever med avgränsade läsförståelseproblem läser ord korrekt och med flyt, och dessa barn behöver därför ett annat slags stöd för att förstå vad som står i texter. Forskning har visat att de sällan har några fonologiska besvär, men att ofta andra aspekter av talspråket – såsom ordförråd och syntax – är svagt utveck-lade. Vidare har forskningen visat att undervisning som stödjer talspråklig utveckling har positiva konekvenser på läsförståelseutvecklingen. En annan, relaterad komponent i läsförståelsen som ofta lyfts upp som en möjlig orsak till läsförståelsesvårigheterna är förmågan att göra inferenser, eller att ”läsa mellan raderna”. Om man läser texten ”Olle gick hemifrån utan paraply. När han kom till jobbet var han genomvåt” måste läsaren för att skapa en sammanhäng-ande bild av innehållet i texten tillföra och integrera informationen ”det regnar ute” med textinformationen. Om man inte förmår att utföra sådana inferenser riskerar mycket av en texts budskap att gå förlorad. Texten blir en serie detaljer utan inbördes sammanhang.

Det finns en del forskning som visar att också förmågan/benägenheten att göra inferenser i viss mån kan tränas upp. De satsningar som görs inom ramen för Skolverkets ”Läslyftet” har i viss mån influerats av denna forskning.

gästskribenten

Forskning som bedrivits de senaste decennierna har tydligt visat att läsförmågan är flerdimensionell och att den först och främst kan delas upp i två huvud-funktioner: en funktion som handlar om ordavkod-

ning och en annan funktion som rör förståelse


gästskribenten

Vad återstår då att ta reda på rörande dyslexi och lässvårigheter? Det korta svaret är - mycket! Inte minst när gäller hur man ska förstå och hantera just den väldigt grundläggande ordavkodningen är en stor utmaning.

» En viktig fråga är att ta reda på mer om är skyddsfaktorer vid dyslexi. Vi vet att vissa, men långt ifrån alla, elever med dyslexi halkar långt efter i skolarbetet och mår psykiskt dåligt. Vilka resurser hos eleven (kognitiva, personlighets-mässiga) och runt eleven (i hemmiljön, skolmiljön) påverkar utfallet hos elever med dyslexi? Kan man påverka och stärka dessa skyddsfaktorer?

» Som nämnts identifierades i SBU-rapporten en viktig kunskapslucka vad avser assisterande verktyg. Denna forsk - ning har sedan publiceringen tagit fart, inte minst i Sverige där åtminstone två forskargrupper (vid Uppsala universitet/KI respektive Linneuniversitet/Linkö-pings universitet) genomfört viktig forskning. Dock återstår mycket att lära oss om hur den snabba tekniska utveck-lingen bäst kan utnyttjas för att stödja elevers läsande och lärande.

» En annan viktig fråga är i vilken utsträckning det går att förebygga dyslektiska läsproblem genom lekfull träning (språklekar) i förskoleåldern, dvs redan innan elever börjar skolan. I Sverige genomförs viktig forskning av Ulrika Wolff vid Göteborgs universitet rörande detta.

» Ett fjärde viktigt forskningsfält rör överlappet mellan lässvårigheter och andra neuropsykiatriska/utvecklingsrela-terade svårigheter, ett område som jag själv arbetar med. Erfarenheter från såväl praktiskt-pedagogiskt utredningsarbete som andras och egen forskning säger att det vanliga är att barn och ungdomar som har en utvecklingsrelaterad svårig-het (t ex lässvårigheter) samtidigt har en eller flera andra svårigheter (t ex med uppmärksamhet, motorik, socialt sam - spel, kommunikation, matematik, osv). Men hur påverkar denna komplexa bild hur man på bästa sätt kan stötta eleven? Givet detta överlapp så behöver lärare (och elevhälsopersonal) som ska stötta elever med dyslexi ibland också vara professionell i bemötandet av en elev som förutom dyslexi kanske också har låg frustrationskontroll, bristande och

varierande uthållighet, begränsade intressen, ovilja att jobba med något han/hon inte redan behärskar och som har svårt att be om och att acceptera hjälp till att börja med.

Slutligen finns mycket att lära mer generellt om hur synen och språket samverkar. Jag leder själv en studie som handlar om hur barn med dyslexi tittar på andras ansikten. En rad studier de senaste åren har antytt att något är annorlunda i hur personer med dyslexi ”läser” av ansikten. Min hypotes i detta nya projekt är att det har med de fono - logiska svårigheterna i dyslexi att göra. Mer specifikt så tror jag att elever med dyslexi tittar mer på andras munnar för att avkoda talat språk, som ett slags visuellt stöd vid språkprocessande.

Sammanfattningsvis så hoppas jag i den här texten ha visat att forskningen har lärt oss en hel del om dyslexi och lässvårigheter, men också att läsandet är en oerhört komplex och fascinerande process som fortfarande rymmer många gåtor. *


SÖK STIPENDIUM FÖR BARNHÄLSA OCH MAT!

HJÄRTA MJÖLKS STIPENDIUM riktar sig till dig som redan idag arbetar med att främja

barnhälsa och mat, och kan visa på befintliga arbetssätt med goda resultat. Vi ser gärna

ansökningar från verksamheter där olika yrkesgrupper eller aktörer samarbetar. Stipendiet är på 40 000 kr och kan fördelas på en eller flera stipendiater.

DU SOM SÖKER arbetar inom barn- och skolhälsovård, är kostchef eller motsvarande,

dietist/nutritionist eller personal på skola och förskola. Välkommen med din ansökan på mjölk.se/stipendium senast 4 maj 2018. Du kan ansöka för dig eller din verksamhet eller

för någon annans räkning. Stipendiet delas ut på Mjölkens dag 1 juni 2018.

Bakom Hjärta mjölk står svenska mjölkbönder och mejeriföretag genom LRF.

– Barn som inte reser självständigt, det vill säga utan föräldrars översikt, förlorar naturliga möjligheter att utforska sin närmiljö och att interagera med kompisar på egen hand. Det leder till att de blir mindre självständiga och trygga i sin närmiljö.

– Studierna om ökat bilresande kopplar även till den ökning av psykisk ohälsa bland barn och unga som vi ser idag, säger Jessica Westman, doktor i psykologi vid CTF, Centrum för tjänsteforskning vid Karlstads universitet.

Hon har i sin avhandling studerat hur olika faktorer som färdsätt och aktiviteter påverkar barns välmående och prestation i skolan och varför föräldrar istället väljer att skjutsa sina barn.

Fler föräldrar skjutsar sina barn till skolanHennes studier visar att barn mår och presterar bättre när de får gå, cykla eller åka buss till skolan. Trots detta väljer allt fler föräldrar att

Barn som själva tar sig till skolan mår och presterar bättreSkolresan handlar inte bara om att ta sig från hemmet till skolan. Forskning visar att valet av transportsätt och aktiviteter under resan påverkar barns välmående och prestation i skolan.

notis

skjutsa sina barn med bil – oavsett om avståndet till skolan är kort eller långt.

– Föräldrar väljer bil av praktiska skäl. Till skillnad från föräldrar i andra länder så anser många svenska föräldrar att vägen till skolan är trygg och lämplig för barn att färdas på självständigt. Ändå väljer de bilen. Det är en bekymmersam utveckling och jag hoppas att min forskning kan bidra till att motivera till en förändring, säger Jessica Westman.

För att få till en förändring behöver skol skjuts eller andra alternativ upplevas som lika praktiska. Det är det viktigt att fånga alla aspekter av färdmedelsval och inte bara fokusera på ”hårda faktorer” som hur avstånd, trafik och barns ålder påverkar resan till skolan – utan också hur personliga preferenser styr, det vill säga föräldrars beteende och känslor. Då blir det lättare att finna verktyg som kan motivera föräldrar till att förändra sina barns resvanor.

Aktiviteter påverkar barnen positivtStudien har visat att barn som är aktiva under sina skolresor – pratar och umgås med vänner eller surfar på mobilen – är gladare och nöjd are än de barn som sitter tysta för sig själva eller slumrar i bilen. Aktiva barn presterade också bättre på ett test som genomfördes när de anlände till skolan.

– Vi behöver omvärdera barns skolresor. En skolresa är en möjlighet för barn och ung domar att ägna sig åt aktiviteter som gör att de blir pigga och glada vilket kan lägga grunden för hur man mår resten av dagen. Det bästa är att resa tillsammans med kamrater – gärna gå eller cykla.

– Måste man ändå åka bil – se till att ha roligt med ditt barn och gör resan till en trevlig stund för umgänge. Det är nog mitt bästa tips för bilburna föräldrar, säger Jessica Westman.

Källa: Karlstad universitet


Kongressen började på onsdagen med en utbildningsdag riktad till sjuksköterskor och dietister, vilket också var ett tillfälle

att knyta kontakter med andra inom samma profession. Jag arbetar som sjuksköterska på Sachsska barn och ungdomssjukhuset gastro och nutritionsmottagning med både inflammatory bowel disease (IBD) och nutritionspatienter, så jag försökte i första hand ta del av dessa områden under kongressen.

Dagen började med Natasá Fidler Mis från Slovakien som föreläste om hälsoeffekterna av fritt tillsatt socker. Sedan fortsatte Iva Hojsak från Kroatien om probiotikans användning och evidens. Där var buskapet att all probiotika är inte desamma och att endast stammar som är testade i kliniska studier ska rekommenderas. Det enda som det finns evidens för i nuläget är att Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) förkortar sjukdomsförkoppet vid gastroenterit och vissa luftvägsinfektioner.

Eftermiddagen fortsatte med Vikki Garrick IBD sjuksköterska från UK som föreläste om sjuksköterskans omhändertagande av IBD patienter och hur sjuksköterskeledda mot tagningar gynnade patienterna. Där kände jag att jag kunde ta med mig många bra råd och tankar tillbaka till vår klinik.

På kvällen var vi inbjudna till Nutricias symposium om nutritionsscreening som jag var extra intresserad av då jag under flera år arbetat aktivt med att införa nutritionsscreening på Sachsska barn och ungdomssjukhuset. Disease associated malnutrition (DAM) är fortfarande mycket vanlig i sjukvården och för att kunna ge rätt hjälp är den viktig att upptäcka i tid. Jesse Hults från Nederländernas Sofia childrens hospital presenterade nutritionsscreeningsinstrumentet Strong Kids som använts där under flera år och deras

uppföljande studie. Syftet med studien var att se om screeningen och nutritionsåtgärderna hjälpt patienterna även efter utskrivning. I metoden ingick att registerera 4 dagars matintag, ta vikt vid utskrivning och sedan följa upp barnen efter 48 veckor. Resultatet visade att 32 % av de malnutrierade barnen hade fått nutritionshjälp som råd/berikning/sondnäring, samt 38 % hade följts upp efter sjukhusvistelsen. Vid studiens 48 veckorsuppföljning visade barnen en signifikant förbättring, även om 35 % av barnen fortfarande var underviktiga med Body mass index (BMI) under 2 Standard Deviationer. Detta visar att det är viktigt att barnen även får uppföljning efter sjukhusvistelsen.

Sjuksköterskor från akademiska sjukhuset i Uppsala presenterade sedan hur deras implementering av nutritionsscreeningsinstrumentet Strong Kids hade gått till och hur de praktiskt gått till väga. Strong Kids är det första nutritionsscreeningsinstrumentet som nu finns översatt till svenska och det är viktigt att fler sjukhus börjar använda detta.

Under torsdagen presenterade jag min egen poster. Jag har testat den praktiska användningen av en laseravståndsmätare för att mäta barns längd. Detta som ett alternativ till den ordinära längdmätningstickan.

Längden är särskilt viktig inom barnsjukvården för att mäta tillväxt och nödvändig för att kunna beräkna BMI och upptäcka malnutrition. Problemet med längdmätningen i den praktiska vården har varit att många patienter är sängliggande, bundna till apparater eller intravenösbehandling vilket gjort det svårt att mäta deras längd.

I vår studie mättes 62 stycken barn i olika åldrar med lasermätaren och med vanlig stadiometer. Medelskillnaderna låg inom gränsen 0,5 cm vilket gör den till ett användbart instrument. Personalen kan lätt bära med sig det in på patientrummet och använda mot en vägg eller i en säng. (Bilaga 1).

Sista dagen var fylld av olika föreläsningar men det som intresserade mig mest var föreläsningen Av Kristie Bell från Australien

som föreläste om tillväxt och nutrition av neurologiskt handikappade barn. Om hur skillnader i tillväxt på neurologiskt handikappade barn ökar med ålder och deras allvarlighetsgrad på motorisk nedsättning. Faktorer som påverkade deras tillväxt var motorisk funktion, sväljsvårigheter, matningsmetod, fysiskaktivitet och prematuritet.

För att dessa barn ska få en optimal nutrition krävs tidig upptäckt av problemet, utreda orsak, ge rätt behandling och följa behandlingen. För att upptäcka dessa barn tidigt håller det nu på att utvecklas ett screeninginstrument för att hitta ”red flags”. Detta screeningsinstrument kommer troligtvis att bli klart nästa år och innehåller några nyckelfrågor som alltid är viktiga att ställa för att bedöma aktuella matproblem. Hur lång tid tar en måltid? Är måltiderna stressande? Har barnet gått upp i vikt? Finns det andningsproblem eller hosta?

Med hjälp av detta stipendium har jag kunna få ta del av forskares arbeten och ny evidens inom området, vilket jag kommer att kunna arbeta vidare med på kliniken. *

Reserapport från ESPGHAN-kongressen i Prag 10-13 maj 2017

Genom ert stipendium fick jag möjlighet att åka på den stora årliga europeiska kongressen för pediatrisk gastroenterologi, hepatologi och nutrition i Prag. Drygt 4 000 kollegor från hela världen samlades under några dagar för att utbyta erfarenheter och idéer.

ESPGHAN står för European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

Charlotte Blank Barnsjuksköterska Gastro/nutritionsmottagningen Sachsska barn och ungdomssjukhuset

Bilaga 1. På kongressen presenterade Charlotte Blank sin poster gällande den praktiska användningen av en laseravståndsmätare för att mäta barns längd. Detta som ett alternativ till den ordinära längdmätningstickan.

medlemssidor


medlemssidor

I förra numret av Barnbladet lottade vi ut två exemplar av boken. De lyckliga

vinnarna är:

Emelie Pettersson Catarina Mattsson

VINNARE av Malin Gutestams bok

”Hjärnskap för tonårs hjärnan”

Grattis

Information om Riksföreningen för Barnsjuksköterskor

Riksföreningen är öppen för sjuksköterskor vilka arbetar med eller är intresserade av hälso och sjukvård för barn och ungdom. Föreningen har funnits sedan 1975 och arbetar bland annat för:

• att sprida kunskap om barnsjuksköterskans utbildning, kompetens och arbetsområden

• att värna om barns rättigheter till kompetent barnutbildad personal, barnvänlig miljö etc

• att främja utveckling och forskning inom medlemmarnas funktionsområden

Riksföreningens styrelse består av nio med lemmar, vilka är bosatta på geografiskt spridda orter och arbetar inom olika pediatriska områden. Styrelsen sammanträder 8–10 gånger/år och agerar i aktuella frågor, svarar på remisser, planerar verksamheten m m.

Föreningens högsta beslutande organ är årsmötet vilket hålls före maj månads utgång.Kongress arrangeras en till två gånger per år. Dessa dagar erbjuds föreläsningar om aktuella ämnen samt möjligheter att träffa kollegor från hela landet.

Barnbladet, vår tidning, utkommer med sex nummer varje år och innehåller artiklar om pediatrisk omvårdnad och hälsovård. Barnbladet är ett utmärkt organ att använda vid spridning av nyheter mellan kollegor runt

Bli medlem i Riksföreningen för barnsjuksköterskor!

Alla sjuksköterskor som arbetar med eller är intresserade av hälso och sjukvård för barn och ungdomar kan bli medlemmar. Du söker medlemskap på vår hemsida www.barnsjukskoterska.com, eller genom att maila till som är ansvarig för medlems registret: [email protected]

Du kan även bli medlem genom att betala in medlemsavgiften på riksföreningens bg 5831-6704. Ange namn, adress och personnummer samt eventuell annan riksförening.

Medlemskapet kostar 300 kr/år. I medlem-skapet ingår bl a att du får Barnbladet 6 ggr/år, rätt att söka våra stipendier och att du kan delta i våra utbildningsdagar till medlemspris.

om i landet och även från våra nordiska grannländer. Tidningen ingår i medlemsavgiften.

Medlemsavgiften är 300 kr/år, pensionär 100 kr/år. Sjuksköterska som är medlem i annan riksförening 250 kr/år. Enbart prenumeration på Barnbladet 350:-/år. Medlemskap i Vårdförbundet eller SSF berättigar inte till reducerad avgift.

Vi tar gärna emot artiklar som kan vara av intresse för barnsjuksköterskor och andra som läser Barnbladet. För att underlätta för dig som författare och för att göra manusprocessen så smidig som möjligt har vi utarbetat några riktlinjer:

• Skriv helst i Times New Roman, 12 punkter i enkelt radavstånd.

• Lämpligt antal sidor är ca 23, exklusive bilder. Numrera sidorna.

• Skriv tydligt och enkelt.• Inled artikeln med en ingress som ger en

kort introduktion till ämnesområdet.

• Bryt upp texten med mellanrubriker.• Skriv gärna en ”faktaruta” med

bakgrunds information. • Artikeln undertecknas med namn,

yrkestitel, arbetsplats och emailadress.• Maila ditt bidrag till:

[email protected]• Bifoga ett foto på dig själv och gärna

också foto eller illustrationer som illustrerar det du har skrivit om.

Digitala foton skall bifogas som bildfiler i det format som de finns i kameran (jpg, tif, png), dvs inte inbäddade i Wordfilen.

Skriv i Barnbladet!

Kallelse till åRsmöte

Onsdagen den 25 april 2018

För vem: Medlemmar i Riksföreningen

för barnsjuksköterskor

Var: Under Barnveckan

Aros Congress Center, Västerås

Mer info om plats finns i schemat för Barnveckan.

Förberedelser: Motioner skall skickas in

senast 20 mars.Önskar du som medlem mer

detaljerad information vänligen kontakta ordförande,

Helena Wigert på mail: [email protected]


BarnBladetUtges av Riksföreningen för Barnsjuksköterskor

www.barnsjukskoterska.com

ISSN 03491994Upplaga: 4 000 ex

PostadressBox 48

267 21 BJUV

Telefon+46 (0)42 702 50

Ansvarig utgivare/ChefredaktörBeatrice Olsson Duse

[email protected]

RedaktionBeatrice Olsson Duse

[email protected]

Malin [email protected]

Pernilla [email protected]

EvaKarin Gotting eva[email protected]

Magnus [email protected]

042-702 50 • 072-72 72 640

AnnonserTanja Nilsson

[email protected] 93 43 • 040-526 25 15

www.adviser.se

ProduktionSTODAB

[email protected] 50

TryckeriLenanders Tryckeri

Box 4018, 390 04 KalmarTel 048044 48 00

Kommande temanummer# 2 Onkologi

# 3 Neonatalogi (hemsjukvård)# 4 Föräldraskap – olika kulturer

# 5 Barnanpassat # 6 Kompetens & vidareutbildning

OmslagNatalia Moroz

Upplaga4 000 ex

PrenumerationerEn prenumeration på Barnbladet

kostar 350 kr för 6 nr per år. Enstaka exemplar 50 kr/st.

Sätt in 350 kr på bankgiro 5831-6704.Ange prenumeration på Barnbladet

samt namn och adress.

24 -26 April 2018Barnveckan Plats: VästeråsArrangör: Svenska BarnläkarföreningenInfo: http://visitvasteras.se/vcvb/evenemang/barnveckan-2018/

25-26 april 2018Nordisk hemsjukvårdskonferens inom barnsjukvård.Plats: Ersta Hotell & Konferens, StockholmArrangör: SABH (Sjukhusansluten Avancerad Barnsjukvård i Hemmet), Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset.Info: [email protected]

9-12 maj 201852:nd Annual Meeting of the Association for European Pediatric and Congenital Cardiology Plats: Aten, GreklandArrangör: AEPC Info: http://www.aepc2018.org/

1-2 juni 20184:th PNAE, Congress of Paediatric NursingPlats: Aten, GreklandArrangör: PNAE (Paediatric Nursing Association of Europe), Hellenic Peadiatric Nursing association Info: www.pnae2018.org

4-6 juni 20184th Biennial European Conference Leading Nursing in Times of Change: Education, Research and Practice Plats: Cambridge, StorbritannienArrangör: Sigma Theta Tau International & Anglia Ruskin University Info: www.pnae2018.org

Kalendarium 2018

styrelsen för Riksföreningenför Barnsjuksköterskor 2017

Kompetens-beskrivning för

barnsjuksköterska

• Vad är en barnsjuksköterska?• Vad ska en barnsjuksköterska

kunna?• Var kan en barnsjuksköterska

arbeta?• Vad ska ingå i utbildningen?

Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot hälso och sjukvård för barn och ungdomar finns att tillgå på vår hemsida: www.barnsjukskoterska.com.

Flyttat? Har du bytt adress eller skaffat en ny mailadress? meddela oss då på

[email protected]

OrdförandeHelena [email protected]

Ansvarig utgivare BBBeatrice Olsson [email protected]

KassörKatarina [email protected]

SekreterareAnnaClara [email protected]

Ansvarig medlemsregisterAnnaLena [email protected]

Kompetens & UtbildningKatarina [email protected]

Kongresser, utställare/NoSBMerja [email protected]

Ansvarig kongress & utställareBirgitta [email protected]

StipendieansvarigMalin Ekströ[email protected]

medlemssidor

Documents

Tema: Kirurgi · eller mindre uttalade dysfagi och/eller gastroesofagal reflux förekommer hos över hälften av alla som är opererade för EA5,6 9,10,11