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1Nestlé Nutrition Institute
TEMASDE PEDIATRIA
NÚMERO 83
Prevenção Primáriada Alergia Alimentar
2 0 0 7
Dra. Cristina Miuki Abe Jacob – Doutora em Medicina - Faculdade de Medicina USP
Chefe da Unidade de Alergia e Imunologia do Instituto da Criança - HCFMUSP
Coordenadora do Grupo de Estudo em Alergia Alimentar ASBAI
2 Nestlé Nutrition Institute
O presente trabalho reflete exclusivamente o ponto de vista da autora.
“É proibida a reprodução total ou parcial, por qualquer meio ou processo.”
Endereço para correspondência:
Dra. Cristina Miuki Abe JacobRua Oscar Freire, 1961 - apto. 24
São Paulo – SP – BrasilCEP: 05409-011
e-mail: [email protected]
3Nestlé Nutrition Institute
ÍNDICE
DEFINIÇÃO DE ALERGIA ALIMENTAR ......................................... 5
EPIDEMIOLOGIA DA ALERGIA ALIMENTAR ................................ 6
FATORES GENÉTICOS ................................................................... 7
FATORES AMBIENTAIS E DIETA ................................................... 7• Fatores relacionados a gravidez, parto e período neonatal ......... 7• Idade materna ............................................................................ 8• Desmame Precoce ...................................................................... 8• Introdução de alimentos sólidos ................................................ 8
DEFINIÇÃO DAS CRIANÇAS DE RISCOPARA ALERGIA ALIMENTAR ......................................................... 9• História familiar de atopia ......................................................... 9• IgE cordão umbilical ................................................................ 10• Citocinas, receptores solúveis e quimoquinas
no sangue do cordão umbilical .............................................. 10• TGFβ e Interleucina 10 no leite materno ................................ 11• Ácidos graxos poliinsaturados (AGP)
no cordão umbilical e leite materno ....................................... 11• Marcadores de exposição à endotoxina bacteriana ................. 11
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DA ALERGIA ALIMENTAR ....... 12• Prevenção primária .................................................................. 12• Prevenção secundária ............................................................... 12• Prevenção terciária ................................................................... 12• Leite Materno Exclusivo ........................................................... 13• Fórmulas hidrolisadas ............................................................... 14• Introdução tardia de alimentos sólidos .................................... 15• Restrição da dieta materna durante gravidez .......................... 16• Microbiota intestinal e probióticos .......................................... 17
RECOMENDAÇÕES PARA PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA AA ...... 18
CONCLUSÕES.............................................................................. 19
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................. 20
4 Nestlé Nutrition Institute
5Nestlé Nutrition Institute
DEFINIÇÃO DE ALERGIAALIMENTAR:
Reações Adversas aos Alimentos (RAA) é
a denominação empregada para qualquer
reação anormal à ingestão de alimentos
ou aditivos alimentares, independente de
sua causa1. Estas podem ser classificadas
em: tóxicas e não tóxicas. As reações
tóxicas são aquelas que independem de
sensibilidade individual e ocorrem quan-
do uma pessoa ingere quantidades sufici-
entes do alimento para desencadear rea-
ções adversas, como por exemplo,
ingestão de toxinas bacterianas presentes
em alimentos. As reações não tóxicas são
aquelas que dependem de uma suscep-
tibilidade individual e podem ser classi-
ficadas em não imuno-mediadas (intole-
rância alimentar) e imuno-mediadas (Aler-
gia Alimentar). A figura 1 resume a clas-
sificação das RAA.
Figura 1. Reações adversas aos alimentos
Reações Adversas
Tóxicas
Tóxina Bacteriana
Doenças Metabólicas
Efeitos Farmacológicos
Não Tóxicas
AlergiaAlimentar
ReaçõesNão Imunes
IgE-mediadas Não IgE-mediadas
Alergia Alimentar (AA) é a denomina-
ção utilizada para as Reações Adver-
sas aos Alimentos, que envolvem me-
canismos imunológicos, resultando em
grande variabilidade de manifestações
clínicas2. O mecanismo imunológico
mediado pela Imunoglobulina E (IgE)
é o mais comumente encontrado e
se caracteriza por rápida instalação
e manifestações clínicas, tais como:
urticária, broncoespasmo e eventual-
mente anafilaxia. Quando reações
imunológicas não mediadas por IgE
estão envolvidas, as manifestações clí-
REAÇÕES ADVERSAS AOS ALIMENTOS
6 Nestlé Nutrition Institute
nicas se estabelecem mais tardiamente
(horas ou dias), dificultando o diagnós-
tico da AA.
Os alimentos mais freqüentemente re-
lacionados com a AA são: leite de vaca,
ovo, trigo, soja, amendoim, castanhas,
peixes e frutos do mar2,3.
EPIDEMIOLOGIA DAALERGIA ALIMENTAR
A prevalência da AA, assim como das
outras doenças alérgicas, vem apre-
sentando um aumento significativo nas
últimas décadas, motivando novas in-
tervenções para controle das doenças
atópicas4. Em relação à AA, este fato
pode ser tanto conseqüente ao melhor
reconhecimento da doença, como por
excesso de diagnósticos errôneos de-
correntes de caracterização inade-
quada das manifestações clínicas e
interpretações equivocadas dos exames
laboratoriais.
A prevalência da doença referida pela
população é geralmente superior à
prevalência real, com cerca de 20% dos
indivíduos entrevistados em inquéritos
populacionais referindo serem portado-
res da doença5,6. Este dado reflete um
fato comum, pois muitos diagnósticos
de AA são baseados apenas na história
clínica e quando o diagnóstico é feito
por médicos, às vezes são solicitados
exames laboratoriais insuficientes para
o diagnóstico, tais como aqueles que
detectam a presença de IgE específica
(RAST e/ou teste PRICK). Estes testes
confirmam apenas a sensibilização ao
alimento e não o diagnóstico de alergia
alimentar.
A importância do diagnóstico correto
da AA é fundamental para que não
sejam prescritas dietas restritivas desne-
cessárias, que podem resultar em déficits
nutricionais, com conseqüente interfe-
rência no crescimento normal da crian-
ça. Além disso, o prejuízo da qualidade
de vida dos pacientes é um fato extre-
mamente grave, cujas seqüelas persisti-
rão por longo tempo.
Em geral, a prevalência da AA na po-
pulação pediátrica é maior que nos
adultos. Estudo prospectivo com 480
recém-nascidos em seguimento até o
terceiro ano de vida, mostrou que seus
pais referiam que 28% das crianças
apresentavam AA, principalmente
no primeiro ano de vida. Quando
submetidos ao teste de provocação
oral, apenas 8% confirmavam este
diagnóstico. Alergia ao leite de vaca
foi confirmado em 2.27% a 2.5% nos
dois primeiros anos de vida7,8. A
prevalência da AA é mais elevada em
crianças com moderada ou grave
dermatite atópica, com cerca de 30%
dos pacientes apresentando manifes-
tações clínicas ao desencadeamento
com alimentos9,10.
Além da dermatite atópica, outras
situações associadas à maior preva-
lência de AA são: pacientes com
polinose, e aqueles com sensibilidade
ao látex2,11,12.
Como outras doenças, a ocorrência
da AA depende de fatores genéticos
7Nestlé Nutrition Institute
e ambientais, que modulam sua ex-
pressão em determinada população.
O conhecimento dos fatores de risco
para o desenvolvimento de AA é de
fundamental importância para ca-
racterização do grupo de indivídu-
os que serão alvo da instituição de
estratégias de prevenção, com o ob-
jetivo de reduzir a prevalência atual
da doença. Os principais fatores de
risco relacionados à AA estão descri-
tos a seguir.
FATORES GENÉTICOS
Quanto aos fatores genéticos que influ-
enciam a ocorrência da alergia alimen-
tar, muitos marcadores utilizados como
fatores de risco para doença atópica
são também considerados para alergia
alimentar. Existem poucos estudos ge-
néticos especificamente dirigidos para
alergia alimentar.
Vários estudos têm identificado um
número significativo de regiões
cromossômicas, que contém genes para
HLA classe II e produção de citocinas
relacionadas ao desenvolvimento de
doença atópica13,14. Em relação à aler-
gia ao amendoim, existem evidências
de que a presença de genes de HLA
classe II está relacionada à sua ocor-
rência15.
Embora bastante significativos, os
marcadores genéticos não se aplicam
à prática clínica para determinação do
grupo de risco, que necessita estraté-
gias de prevenção.
FATORES AMBIENTAISE DIETAVários fatores ambientais e dietéticos
têm sido relacionados ao desenvolvi-
mento de doenças atópicas, investiga-
dos inicialmente em relação à doença
alérgica respiratória, mas atualmente
englobando também a AA. Entre estes
fatores devem ser destacados: o desma-
me precoce, a dieta materna durante a
gravidez, a idade de introdução de ali-
mentos sólidos, exposição a alérgenos
intradomiciliares e poluentes, idade
materna e tipo de parto16-21. Atualmen-
te, considera-se que a mãe não apenas
influencia o componente genético de
seu filho, como também proporciona o
ambiente em que o feto vive durante os
nove meses de gravidez, além de se
manter como importante fator ambiental
durante todo o período de amamenta-
ção22. O papel do leite materno na prote-
ção da criança ao desenvolvimento de
doença atópica permanece como um fa-
tor extremamente importante e a sua falta
representa significativo fator de risco para
o desenvolvimento de doença alérgica,
em especial para a alergia alimentar.
FATORES RELACIONADOSÀ GRAVIDEZ, PARTO EPERÍODO NEONATAL
Vários fatores associados ao tipo de
parto têm sido relacionados ao desen-
volvimento de AA. Estudo recente de
seguimento evolutivo, com cerca de
2800 crianças, avaliou a influência do
8 Nestlé Nutrition Institute
tipo de parto e o desenvolvimento de
alergia alimentar, concluindo que o
parto cesáreo em mães alérgicas era
associado com 7x mais chance dos pais
referirem que a criança apresentava
reações à ingestão de ovo, peixe e
castanhas. Nestas crianças, houve um
aumento de 4x do diagnóstico de aler-
gia a ovo23. Na Alemanha, outro estudo
confirma esta associação24. Ambos os
estudos confirmam os resultados de estu-
dos anteriores, de que cesárea é um fator
de risco independente para doenças
atópicas, incluindo alergia alimentar.
IDADE MATERNA
A idade materna tem sido outro fator
apontado em associação com o desen-
volvimento de alergia alimentar. Estudo
americano mostrou que filhos de mães
alérgicas com mais de 30 anos à época
do parto apresentam 3x mais chance de
desenvolver alergia alimentar25.
DESMAME PRECOCE
O leite materno exerce efeito protetor
no desenvolvimento de sensibilização
aos alimentos não apenas pelas suas
características imunomoduladoras, mas
também por promover maturação do
epitélio intestinal e prover colonização
da flora intestinal com predominância
de lactobacilos e bifidobactérias. Outro
fator extremamente importante é que
são constatadas várias situações benéfi-
cas associadas ao hábito de amamen-
tar: elevada escolaridade materna, re-
dução do tabagismo e retardo dos ali-
mentos sólidos22,26,27. Quando ocorre o
desmame precoce, a criança se expõe
a proteínas alergênicas da dieta em um
período onde a maturação da mucosa
intestinal ainda não está completa, com
imaturidade dos mecanismos de defesa
deste epitélio e conseqüente sensibili-
zação a alérgenos alimentares.
INTRODUÇÃO DEALIMENTOS SÓLIDOS
A época da introdução de alimentos
sólidos, que ocorre quando a criança
inicia seu desmame, tem sido conside-
rada um fator de risco ao desenvolvi-
mento de AA. Tanto a Academia Ame-
ricana de Pediatria, como a UNICEF e
WHO orientam que o leite materno
deve ser exclusivo até 6 meses de vida,
com introdução gradual de alimentos
sólidos no segundo semestre de vida,
mantendo-se o leite materno no míni-
mo até 1 ano de idade26,27,28. Vários
estudos têm relacionado a introdução
precoce de alimentos sólidos ao desen-
volvimento de AA. Este fato pode ter
duas possíveis explicações: a introdu-
ção de alimentos alergênicos ocorreria
ainda em um período de imaturidade
do trato gastrintestinal, com maior pos-
sibilidade de sensibilização ou mesmo
que a introdução precoce destes alimen-
tos estaria associada à redução do alei-
tamento materno, que deixa de exercer
seu efeito protetor no trato gastrintestinal
em relação ao desenvolvimento de AA.
Estudos não intervencionais têm mos-
9Nestlé Nutrition Institute
trado que a introdução de sólidos antes
dos 4 meses de vida aumenta o risco
para dermatite atópica antes dos 10 anos
de idade29. A introdução precoce do
leite de vaca também está relacionada
à alergia a este alimento.
Com o conhecimento dos principais
fatores considerados como fatores de
risco para desenvolvimento da alergia
alimentar, a elaboração de estratégias
de prevenção na tentativa de redução
da prevalência desta doença se faz es-
sencial. O grande questionamento que
se coloca nesta conduta é para quem
estas estratégias seriam aplicáveis.
DEFINIÇÃO DASCRIANÇAS COMRISCO PARA AA
A definição do grupo de risco para
desenvolvimento de AA é de extrema
importância, pois as medidas preventi-
vas não se aplicam a todas as crianças,
indiscriminadamente.
Várias definições de crianças de alto
risco têm sido utilizadas, porém, re-
centemente, foi adotado o critério de
crianças que apresentam no mínimo
um parente de primeiro grau (pais ou
irmãos) com doença alérgica documen-
tada (asma, rinoconjuntivite, dermatite
atópica ou alergia alimentar)30.
Na tentativa de melhor caracterização
deste grupo, muitos marcadores de
atopia foram avaliados e estão descritos
a seguir. A grande maioria destes não
se aplica à prática clínica, sendo im-
portante distinguir aqueles que repre-
sentam um instrumento útil na defini-
ção da criança de risco.
HISTÓRIA FAMILIARDE ATOPIA
A presença de história familiar de
atopia e em especial de AA, tem sido
considerada um dos fatores mais sen-
síveis na caracterização da criança de
risco para o desenvolvimento de AA31.
Estudos têm mostrado que em relação
ao desenvolvimento de doença alérgi-
ca, o risco para a população geral é de
15 a 20%. Este risco aumenta para 50%
se um dos pais ou irmão apresentar
doença alérgica e para 70% se ambos
os pais forem alérgicos32.
A prevalência de AA em crianças nas-
cidas em famílias com história de atopia
em um ou ambos os pais é cerca de
4x mais elevada que a prevalência
esperada na população sem estes ante-
cedentes33 Em relação à alergia ao
amendoim, gêmeos monozigóticos
apresentam alta concordância para
esta patologia (64%), sendo que em
gêmeos dizigóticos esta taxa é de 7%.
O antecedente de irmãos apresentan-
do a doença, eleva o risco para 10 x
em relação à população geral34.
Estes dados mostram que a história
familiar de atopia apresenta alto va-
lor discriminante para determinação
do grupo de risco para desenvolvi-
mento de AA. Este dado, de fácil ob-
tenção, deve ser sempre enfatizado
10 Nestlé Nutrition Institute
na história clínica, apresentando alto
grau de suspeição para desenvolvi-
mento de AA.
IgE CORDÃO UMBILICAL
Este parâmetro foi bastante avaliado
como um dos fatores de risco para de-
senvolvimento de doença atópica. Os
níveis de IgE de cordão umbilical dife-
rem bastante dos níveis séricos de adul-
tos e o valor discriminante para associ-
ação com doenças alérgicas ainda não
está totalmente definido, com grande
variabilidade deste valor entre diferen-
tes estudos35,36.
Kjellman and Croner avaliaram níveis
de IgE de cordão umbilical de 1651
crianças e observaram que níveis aci-
ma de 0,9 kU/l estavam relacionados
ao desenvolvimento de doença atópica
antes dos 6 anos de idade37.
Muitos estudos realizados na década de
80 diferiam em relação ao nível
discriminante de IgE de cordão umbili-
cal adotado para correlação com a pre-
sença de atopia, o que tornava bastante
difícil a valorização de um resultado
realmente significativo36,37,38.
Como alguns estudos têm mostrado uma
correlação entre antecedente familiar de
atopia e níveis elevados de IgE de cor-
dão umbilical em pacientes susceptí-
veis ao desenvolvimento de atopia, tem
se valorizado cada vez mais o dado
epidemiológico em detrimento de da-
dos laboratoriais, pela facilidade de ob-
tenção e alto valor preditivo para doen-
ças atópicas39,40.
Especificamente para AA, estudo de-
senvolvido por Lack e cols, em 2003,
avaliou IgE específica para amendoim
em sangue de cordão umbilical, não
encontrando níveis significativos41.
CITOCINAS, RECEPTORESSOLÚVEIS E QUIMOQUINASNO SANGUE DO CORDÃOUMBILICAL
As citocinas de padrão TH2 (IL4,
IL5 e IL13), receptores solúveis de
imunoglobulinas relacionados à atopia
(sCD 30, sCD23) e quimoquinas
(eotaxina EOX/CCL11) foram avalia-
dos no sangue periférico e de cordão
umbilical e, até o momento, os níveis
destes marcadores não foram suficien-
tes para predição do desenvolvimento
de doença atópica na infância42,43,44.
A redução da produção de citocinas
com perfil Th1 também tem sido avali-
ada com o objetivo de detectar possí-
veis marcadores do desenvolvimento de
atopia. Comparando-se recém-nascidos
sem risco de atopia àqueles com risco,
estes últimos apresentam menor capa-
cidade de produção de IFN-γ e poste-
riormente desenvolvem doença atópica.
Neaville e cols encontraram que a re-
dução das secreções de IL-10 e IFN-γ
foi associada com subseqüente
sensibilização a ovo. A expressão de
integrina αEβ7 por células T do sangue
de cordão umbilical, após estímulo com
alérgenos do leite de vaca, parece pre-
ceder o desenvolvimento de eczema
atópico na infância precoce45.
11Nestlé Nutrition Institute
TGFβ E INTERLEUCINA 10 NOLEITE MATERNO
Rigotti e cols avaliaram as concentra-
ções de TGFβ e Interleucina 10 no
colostro e leite materno de mães alér-
gicas e não alérgicas,encontrando me-
nor concentração de TGFβ em mães
alérgicas, com redução desta concen-
tração no leite maduro, em relação ao
colostro. A concentração de IL-10 foi
semelhante em ambos os grupos. Após
6 meses, 46% das crianças de mães
alérgicas desenvolveram dermatite
atópica, enquanto nenhuma criança de
mães não alérgicas apresentava
dermatite. Os autores concluem que o
padrão de citocinas do leite materno
pode ter relação com o desenvolvimen-
to de atopia, mas sugerem a necessi-
dade de novos estudos46.
Ogawa e cols avaliando TGFβ no leite
materno, encontraram correlação en-
tre a concentração desta interleucina e
a produção de IgA do neonato, o que
pode ser importante no desenvolvimen-
to da AA, uma vez que a IgA secretória
representa papel essencial na defesa e
proteção da mucosa intestinal ao de-
senvolvimento de AA47.
ÁCIDOS GRAXOSPOLIINSATURADOS (AGP) NOCORDÃO UMBILICAL E LEITEMATERNO
Muitos relatos de literatura têm aponta-
do para a relação entre AGP (n=3 e
n=6) e a ocorrência de doença atópica.
Uma composição anormal de AGP tem
sido demonstrada no cordão umbilical
e no plasma de crianças com alto risco
de doença atópica. Em relação ao leite
materno, a composição de ácidos graxos
é dependente do período do dia, dura-
ção e tempo da lactação. Este fato pode
explicar as discrepâncias dos relatos da
literatura referentes à relação entre áci-
dos graxos e desenvolvimento da doen-
ça atópica. Até o momento não há con-
senso no papel deste marcador na de-
finição de crianças de risco para doen-
ça atópica48,49.
MARCADORES DEEXPOSIÇÃO À ENDOTOXINABACTERIANA
A Hipótese da Higiene, recentemente
reavaliada por Bresciani e cols., relaci-
ona a menor exposição a agentes
microbianos ao desenvolvimento de
atopia50. Este conhecimento tem motiva-
do a pesquisa de receptores solúveis e
citocinas no sangue de cordão umbilical
e líquido amniótico, com o intuito de
relacionar a redução da concentração
destes marcadores ao desenvolvimento
de atopia. Entre estes marcadores, o CD14
é um receptor de endotoxina e existe tanto
na forma solúvel (sCD14), como ligado à
membrana (mCD14) e suas concentra-
ções têm sido avaliadas no cordão umbi-
lical e relacionadas ao desenvolvimento
de doenças atópicas51,52. Embora inicial-
mente estas concentrações sejam dife-
rentes em crianças de mães atópicas ou
não, esta diferença não era mais obser-
vada aos 2 anos de idade Assim, uma
12 Nestlé Nutrition Institute
associação significante entre sCD14 e
doença atópica ainda permanece para
ser melhor elucidada, não podendo até
o momento ser utilizado este parâmetro
como marcador do desenvolvimento de
atopia.
Embora muitas pesquisas tenham tenta-
do encontrar um marcador, no sangue
de cordão ou no leite materno, com
adequadas sensibilidade e especifici-
dade para prever o desenvolvimento de
atopia na criança, até o momento, a
história familiar de atopia ainda perma-
nece como o indicador mais adequado
para este fim32,38,53.
ESTRATÉGIAS DEPREVENÇÃO DAALERGIA ALIMENTAR
Com o aumento da prevalência de to-
das as doenças alérgicas, incluindo a
AA, muitas tentativas de prevenção têm
sido planejadas. A alergia alimentar
resulta da interação da genética com os
fatores ambientais e dietéticos e como
a intervenção na herança genética não
é acessível até o momento, as estraté-
gias se restringem aos fatores ambientais
e interferência na dieta. Estas ações
podem ser realizadas em vários perío-
dos da vida, inclusive durante a gravi-
dez. Com estas intervenções, pretende-
se reverter o aumento de prevalência
das doenças alérgicas, com benefícios
à população.
As medidas de prevenção podem ser
divididas em:
• PREVENÇÃO PRIMÁRIA, quan-
do a intervenção é realizada na fase
anterior ou durante a exposição aos alér-
genos (prevenção da sensibilização);
• PREVENÇÃO SECUNDÁRIA,entre a sensibilização e o desenvolvi-
mento dos sintomas alérgicos;
• PREVENÇÃO TERCIÁRIA, que se
refere ao tratamento das doenças alér-
gicas após sua instalação.
Os vários níveis de prevenção e seus
objetivos estão representados na fi-
gura 2.
A prevenção primária é a forma mais
eficaz de controle de uma doença. Pre-
venir a sensibilização aos alérgenos
alimentares é de fundamental importân-
cia para se evitar o desenvolvimento da
AA. Muitas das formas de prevenção
primária da AA são comuns a outras
doenças alérgicas, com poucas ações
dirigidas exclusivamente a esta doença.
Como, em geral, o estabelecimento dos
sintomas alérgicos se faz na infância,
interferências precoces seriam mais
adequadas para o controle da doença
alérgica.
A gravidez é, por si, um fenômeno TH2,
com produção de citocinas característi-
cas das doenças alérgicas. Fisiologica-
mente, após o nascimento, o organis-
mo deve estabelecer um equilíbrio en-
tre os perfis TH1 e TH2 e neste aspecto,
além da hereditariedade, o papel da
flora intestinal é extremamente impor-
tante. Quando este equilíbrio não é
13Nestlé Nutrition Institute
alcançado, persiste um perfil de
citocinas TH2, com o desenvolvimento
das doenças alérgicas. Embora esta hi-
pótese tenha persistido por muitos anos,
hoje ela necessita reformulação, pois
com o conhecimento do papel das
células T regulatórias este raciocínio
parece ser bastante simplista55. Consta-
ta-se, portanto, que um período extre-
mamente importante para intervenções
seria aquele onde se estabelece o equi-
líbrio do sistema imune, representando
um momento bastante oportuno para o
estímulo ao desenvolvimento do perfil
TH1, que é o da tolerância alimentar.
Para doenças alérgicas respiratórias, já
é sabido que as medidas preventivas
podem ter início na gravidez, tais como:
controle do tabagismo e drogas usadas
durante este período.
As principais medidas de prevenção
primária estão descritas a seguir.
LEITE MATERNO EXCLUSIVO
O papel do leite materno na prevenção
das doenças alérgicas é conhecido de
longa data, com vários estudos mos-
trando o benefício durante a infância,
em relação às alergias respiratórias e
Figura 2. Níveis de Prevenção para Alergia Alimentar e seus Objetivos
• História familiar de atopiaFUTURO: Marcadores genéticos
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO EM ALERGIA ALIMENTAR
Fonte: Modificado de Arshad S H54
PrevençãoPrimária
ReduçãoPrevalência
• Redução da exposiçãoa alérgenos
INVESTIGAÇÃO:• Probióticos• Dieta materna• Agentes farmacológicos
IDENTIFICAÇÃO DAPOPULAÇÃO DE RISCO
PrevençãoSecundária
ReduçãoMorbidade
• Redução da exposiçãoa alérgenos
INVESTIGAÇÃO:• Imunoterapia específica• Agentes farmacológicos
PrevençãoTerciária
ReduçãoMorbidade
Melhora daQualidade Vida
• Tratamento da doença
14 Nestlé Nutrition Institute
dermatite atópica. Estudos longitudinais,
porém, mostram que no longo prazo
este efeito se perde. Dois estudos de
revisão sistemática concluíram que o
leite materno apresenta algum efeito
protetor no desenvolvimento da doen-
ça alérgica56,57. É importante salientar
que estes dados devem ser analisados
com cuidado, pois tratam de doenças
alérgicas respiratórias e cutâneas, nas
quais o papel da sensibilização aos
alérgenos ambientais pode ser funda-
mental. No caso da AA, este efeito
protetor pode ser bastante ampliado, em
vista do fato que a AA é caracteristica-
mente uma doença da criança menor,
a sensibilização se faz no trato
gastrintestinal e depende da quantidade
e potência de alérgenos alimentares que
chegam à mucosa intestinal58. Neste
caso, o leite materno tem um papel
superior àquele exercido na alergia res-
piratória, pois além de conter compo-
nentes que auxiliam a maturação do
epitélio intestinal, favorece o crescimen-
to da microbiota intestinal que quebra
proteínas alimentares e contém
imunoglobulina A secretória, que exer-
ce papel protetor no trato gastrintestinal.
Além disso, quando o leite materno é
mantido por tempo mais prolongado,
evita-se a ingestão de leite de vaca e
alimentos sólidos, que contêm potentes
alérgenos alimentares. Portanto, para
AA, o efeito protetor é ainda mais im-
portante que aquele das alergias respi-
ratórias, recomendando-se a sua manu-
tenção exclusiva no mínimo por 6 meses
e manutenção por 1 ano.
FÓRMULAS HIDROLISADASAs fórmulas hidrolisadas têm sido utili-
zadas tanto na suplementação do alei-
tamento materno como em substituição
deste em crianças de risco para desen-
volvimento de AA. A hidrólise do leite
de vaca pode ser parcial ou total, de-
pendendo do tamanho dos peptídeos
presentes na fórmula. Além disso, po-
dem ser hidrolisadas tanto a caseína,
quanto as proteínas do soro.
Vários estudos têm mostrado os bene-
fícios do emprego destas fórmulas na
prevenção primária da AA59-60. Como
os estudos variam quanto à metodologia,
com resultados nem sempre concordan-
tes, Friedman & Zeiger realizaram ex-
tensa revisão da literatura incluindo ar-
tigos com metodologia adequada e con-
cluíram que, em relação ao desenvolvi-
mento de doença atópica, não há evi-
dência para uso de hidrolisados quan-
do comparado ao leite materno exclu-
sivo. Em pacientes de alto risco que
não conseguem o aleitamento materno
exclusivo, Osborn & Sinn, em extensa
revisão dos trials clínicos da Cochrane
Central Register of Controlled Trials,
concluíram que há evidência limitada
de que em relação ao leite de vaca total,
as fórmulas hidrolisadas reduzem a
prevalência da alergia ao leite de vaca
na infância61. Em decorrência deste fato,
sugerem a necessidade de novos estu-
dos com metodologia adequada para
comparar fórmulas de diferentes graus
de hidrólise com fórmulas de leite de
vaca total, em relação ao desenvolvi-
mento de doenças alérgicas.
15Nestlé Nutrition Institute
É importante ressaltar que fórmulas de
soja não são recomendadas para uso
como medida profilática na prevenção
da alergia alimentar em crianças do gru-
po de risco62,63.
INTRODUÇÃO TARDIADE ALIMENTOS SÓLIDOS
Alguns estudos observacionais têm res-
saltado a importância da introdução
tardia de alimentos sólidos na preven-
ção da alergia alimentar e a Academia
Americana de Pediatria, UNICEF e
WHO reforçam esta orientação26-29.
Enquanto há um consenso baseado em
evidências de que o leite materno deve
ser dado por no mínimo 6 meses de
forma exclusiva, em relação aos alimen-
tos sólidos poucos trials bem conduzi-
dos suportam esta conduta. Apesar de
não haver uma concordância entre os
vários estudos clínicos, tanto a Academia
Americana de Pediatria como a Acade-
mia Européia de Alergia e Imunologia
Clinica consideram que a precoce intro-
dução de sólidos pode ser associada com
o desenvolvimento de AA e recomen-
dam que esta introdução se faça poste-
riormente aos 5 meses (quadro1).
Quadro 1. Recomendações da AAP e ESPACI/ESPGHAN para Prevenção daAlergia Alimentar em Crianças
Parâmetro AAP 2000 ESPACI/ESPGHAN, 1999
Definição do grupo de risco Alergia em ambos os pais; Alergia no pai oupara alergia ou pai ou mãe e um irmão mãe ou irmão
Dieta de exclusão na gestante Não recomendada, considerar Não recomendadaexclusão do amendoim
Aleitamento materno exclusivo 6 meses 4 a 6 meses
Tempo de amamentação 12 meses 4-6 meses
Dieta de exclusão durante Eliminar amendoim e Não recomendadaa lactação castanhas (considerar LV, a dieta de
ovo e peixe) exclusão
Suplementação de cálcio Sim, para prevenir Não é discutidae vitaminas durante dieta deficiências nutricionais
materna de exclusão
Utilizar fórmulas de soja Não Não
Fórmulas hipoalergênicas para Sim. Uso de fórmulas parcial Sim. Uso desuplementação em crianças de ou extensamente hidrolisadas fórmulas com
alto risco que não estão em hipoalergenicidadealeitamento materno exclusivo comprovada
Fonte: modificado de Zeiger RS64.
AAP – American Academy of PediatricsESPACI – European Society of Pediatric Allergy and Clinical ImmunologyESPGHAN – European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
16 Nestlé Nutrition Institute
Quanto ao tempo de introdução dos
alimentos sólidos, existem divergências
entre a Academia Americana de Pedi-
atria e a Sociedade Européia de Alergia
e Imunologia Clínica, conforme descri-
to no quadro 2.
Quadro 2. Tempo de Introdução de Alimentos Sólidos nas Crianças de Riscopara AA
Idade de Introdução (meses)Recomendação
AAP ESPACI / ESPGHAN
Alimentos Sólidos ≥ 6 ≥ 5
Dieta hipoalergênica 6 NA
Produtos lácteos 12 NA
Ovo 24 NA
Amendoim, castanhas 36 NA
Peixe 36 NA
Modificado de Fiocchi A et al65
AAP – American Academy of PediatricsESPACI – European Society of Pediatric Allergy and Clinical ImmunologyESPGHAN – European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
É importante ressaltar que as recomen-
dações acima discutidas se aplicam ape-
nas a crianças pertencentes ao grupo
de risco para desenvolvimento de AA,
não havendo nenhuma evidência de que
fórmulas com reduzida alergenicidade
devem ser indicadas para crianças sau-
dáveis, sem história familiar de doen-
ças alérgicas.
RESTRIÇÃO DA DIETAMATERNA DURANTEGRAVIDEZ
Poucos estudos sobre a prevenção pri-
mária da AA têm focado apenas na
restrição da dieta materna na gravi-
dez, tendo a maioria destes engloba-
do mais que uma estratégia de pre-
venção primária para crianças do
grupo de risco. Três destes estudos
encontraram que a prevalência de AA
não se reduziu com a restrição de
alérgenos alimentares na dieta de mães
de crianças susceptíveis ao desenvol-
vimento de AA66-68. Amendoim pode
ser uma exceção, já que a análise
retrospectiva de 25 pacientes com
alergia a este alimento mostrou uma
associação entre a ingestão materna
de amendoim e AA, incluindo alergia
a este alimento69.
17Nestlé Nutrition Institute
Apesar de algumas associações entre
consumo de amendoim na gravidez e
alergia a este alimento, novos estudos
prospectivos bem controlados são ne-
cessários para conclusão definitiva a
favor da restrição materna e prevenção
da alergia a amendoim70.
MICROBIOTA INTESTINALE PROBIÓTICOS
O possível benefício do uso de
prebióticos e probióticos durante a gra-
videz é baseado no conhecimento das
diferenças entre microbiota intestinal de
indivíduos alérgicos e não alérgicos, nos
efeitos imunomoduladores da flora in-
testinal, na indução da tolerância ali-
mentar e nos resultados promissores dos
primeiros estudos intervencionais.
Ao nascimento, o intestino do feto é es-
téril. O recém-nascido por parto vaginal
apresenta a colonização inicial do tubo
digestório por bactérias da flora vaginal
e fecal da mãe. Por sua vez, os recém-
nascidos por cesárea são colonizados por
bactérias do ambiente. Além do tipo do
parto, o tipo de alimentação, aleitamento
natural ou artificial, é muito importante
na definição da microbiota intestinal do
lactente. O aleitamento natural propor-
ciona microbiota intestinal constituída
predominantemente (>90%) por bifido-
bactérias e lactobacilos. Nos lactentes
que recebem aleitamento artificial, estas
bactérias correspondem a cerca de 40 a
60% da microbiota, onde se encontram
também bactérias dos gêneros
clostridium, estafilococo e bacterióides71.
Para se considerar um microorganismo
como probiótico, este necessita preen-
cher alguns critérios, tais como:
• origem humana
• não patogênico
• resistência a processamento
• estabilidade à secreção ácida e biliar
• adesão à célula epitelial
• habilidade para persistir no trato
gastrintestinal
• habilidade para influenciar atividade
metabólica local
Os principais microorganismos
bacterianos considerados como
probióticos são aqueles dos gêneros
Lactobacillus e Bifidobacterium, além de:
Escherichia, Enterococcus e Bacillus (qua-
dro 3). O fungo Saccaromyces boulardiitambém tem sido considerado como
probiótico. Outros microorganismos,
freqüentemente adicionados à alimenta-
ção infantil, tais como: Lactobacillusbulgaricus e Streptococcus thermophilusnão são considerados probióticos, pois
não preenchem os critérios acima ex-
postos. Apesar desta restrição, muitos
pesquisadores os consideram como
probióticos, pois apresentam efeitos be-
néficos à saúde humana.
Em relação à quantidade adequada para
exercer efeito benéfico, a dose recomen-
dada pelo natural “Natural Health
Products Directorate of Canadá” é de 5
bilhões de unidades formadoras de
colonias por dia (5 x 109 UFC/dia), uti-
lizada pelo menos por 5 dias. Embora
esta seja a dose preconizada, os estudos
que avaliam efeitos terapêuticos apre-
sentam doses variáveis de 106 a 109 UFC.
18 Nestlé Nutrition Institute
Quadro 3. Principais Microorganismos Classificados como Probióticos
Lactobacillus acidophilus Bifidobacterium bifidum Saccharomyces bourlardii
Lactobacillus casei Bifidobacterium breve Propionibacteriumfreudenreichii
Lactobacillus plantarum Bifidobacterium infantis
Lactobacillus reuteri Bifidobacterium lactis
Lactobacillus rhamnosus Bifidobacterium longum
Lactobacillus paracasei Bifidobacterium adolescentis
Modificado de Holzapfel et al.72
A justificativa para o uso de probióticos
para a gestante antes do parto é de que
a flora materna exerceria influência na
flora do recém-nascido, colonizando-o
com microorganismos que podem ter
papel na indução de tolerância aos ali-
mentos. Além disso, estudos realizados
em crianças alérgicas e não alérgicas
mostram diferentes padrões de coloni-
zação do trato gastrintestinal, com as
crianças alérgicas mostrando-se coloni-
zadas por elevada quantidade de
aeróbios e redução da colonização por
lactobacilos73.
Em relação ao papel dos probióticos na
prevenção da doença atópica precoce,
um estudo avaliou o uso de LactobacillusGG para gestantes no final da gestação
e nos primeiros meses de vida para seus
filhos, que apresentavam antecedente
familiar de atopia. Aos 2 anos de idade,
a proporção de lactentes que apresenta-
vam dermatite atópica entre aqueles que
haviam recebido Lactobacillus GG foi
menor do que entre os que receberam
placebo, porém, o aumento de IgE, de
imunoglobulinas específicas e da
positividade do teste cutâneo por
punctura foi similar nos dois grupos74.
As mesmas crianças deste estudo foram
reavaliadas aos 4 anos de idade e o efeito
protetor contra dermatite atópica se
manteve75.
O papel dos probióticos na prevenção
primária da AA parece ser promissor,
sendo necessários estudos prospectivos
com casuísticas adequadas, que avali-
em especificamente a prevenção da AA,
para conclusões definitivas.
RECOMENDAÇÕESPARA PREVENÇÃOPRIMÁRIA DA AA
• Até o momento, o benefício da restri-
ção alimentar à gestante não pode ser
confirmado pelas evidências atuais não
19Nestlé Nutrition Institute
devendo, portanto, ser empregada de
rotina. Considerações podem ser feitas
em relação à ingestão de amendoim
em situações epidemiológicas espe-
ciais, como nos países com alta
prevalência de alergia a este alimento.
• Embora pareça promissor, o uso de
probióticos para gestantes de crian-
ças com alto risco para desenvolvi-
mento de alergia alimentar ainda não
deve ser feito de rotina, pois são
necessários estudos bem conduzidos
para avaliação de sua real eficácia.
Deve ser ressaltado que a eficácia de
cada probiótico pode variar de um
microorganismo para outro, depen-
dendo da situação clínica avaliada.
A dose e o tempo de uso devem ser
planejados de maneira correta para
que se possa avaliar a real eficácia
de cada intervenção.
• O leite materno permanece como o
principal alimento a ser indicado para
crianças no primeiro ano de vida, de-
vendo ser utilizado de forma exclusi-
va até os 6 meses para todas as cri-
anças. Deve ser sempre incentivada
a manutenção do aleitamento por no
mínimo 1 ano, enquanto se procede
à introdução cuidadosa de sólidos.
Para a Academia Americana de Pedi-
atria, a introdução de sólidos deve
ser feita de maneira gradual nas cri-
anças de risco, retardando-se a intro-
dução dos alimentos mais associados
à AA, como leite de vaca, ovo, amen-
doim e peixe.
• Na impossibilidade do aleitamento
materno, em crianças de risco, como
estratégia de prevenção para AA, de-
vem ser introduzidas fórmulas
hidrolisadas hipoalergênicas. Alguns
estudos encontraram superioridade das
fórmulas extensamente hidrolisadas em
relação às parcialmente hidrolisadas.
Deve ser ressaltado que as fórmulas à
base de soja não estão indicadas na
prevenção primária da AA.
• A introdução de alimentos sólidos
deve ser retardada nos pacientes de
risco para AA, sendo indicado, pela
ESPACI, que se inicie apenas após os
5 meses de vida e aos 6 meses, pela
Academia Americana de Pediatria.
CONCLUSÕES
A prevalência das doenças alérgicas vem
aumentando progressivamente nas últi-
mas décadas, alcançando atualmente
proporções epidêmicas. Sua expressão
decorre da interação entre fatores gené-
ticos, ambientais e dietéticos, sendo o
primeiro, imutável até o momento.
Entre estas doenças alérgicas, destaca-se
a alergia alimentar, seja pelo maior co-
nhecimento da doença, seja pela menor
estimulação do perfil TH1 da resposta
imune, conseqüente ao controle das
doenças infecciosas e redução do con-
tato da criança com os microorganismos.
Neste cenário atual, é extremamente
importante que sejam elaboradas estra-
tégias para seu controle, seja em nível
primário, secundário ou terciário.
As intervenções em nível primário são
as mais eficazes, já que podem interfe-
20 Nestlé Nutrition Institute
rir na prevalência da doença, evitando
a sensibilização com os alérgenos ali-
mentares. Estas podem ocorrer desde a
gravidez até os primeiros anos de vida
da criança, sendo que quanto mais
precoce a intervenção, maior a influên-
cia no desenvolvimento da doença.
Para instituição das medidas pre-
ventivas, é essencial a definição dos
pacientes de risco, e a escolha das
medidas a serem aplicadas deve con-
siderar as evidências disponíveis do
benefício.
Assim, hoje, podemos afirmar que
algumas medidas já podem ser toma-
das e se espera que, no futuro, outras
intervenções possam ser possíveis para
controle da doença e benefícios à
população de risco para desenvolvi-
mento de alergia alimentar.
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24 Nestlé Nutrition Institute
NOTA IMPORTANTE
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É OIDEAL PARA O BEBÊ, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA OLACTENTE. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETAEQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA OALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USODE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZEREFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDAQUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR À AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DEUM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIASFAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕESECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDOALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMALATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTEO MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O B EBÊ. CASO VENHAA SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA ÉIMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOSDE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUANÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS – CÓDIGOINTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº 2.051 – MS, DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001,RESOLUÇÃO Nº 222 – ANVISA – MS, DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 –PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA, DE 04.01.2006 – REGULAMENTAM A COMERCIALIZAÇÃODE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DEPRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS.