Nr 125 - April 2003

I N N E H Å L L13, 16 Läkemedelsbehandling av

Alzheimers sjukdom

14 Ciprofloxacin

15 Protopic (takrolimus)

16 Profylaktisk behandling vidcerebrovaskulär sjukdom

Avslutande diskussion

Dagen avslutades med en paneldebattdär det bl a diskuterades behandlingav andra demensformer. Det finns datasom visar effekt på vaskulär demens.I dagsläget kan sägas att det kan vararimligt att förutom Alzheimers sjuk-dom även behandla sådan med vas-kulära inslag men ej ren vaskulär de-mens.

En annan form som visat sig svara brapå kolinesterashämmare är Lewy bodydemens. MCI (mild cognitive impair-ment) som är ett förstadium till de-mens, är kanske också tillgängligt förbehandling men data för detta saknas. Det torde vara svårt att hitta de patien-ter som skulle vara aktuella. Här fram-hölls vikten av att organisera vårdenpå kommunal nivå för att kunna fångaupp demenssjukdomarna tidigt i sjuk-domsprocessen oavsett om vi vill be-handla de tidigaste formerna eller ej.

På mötet refererades också en ljusningpå demenshimlen. Nils-Olof Hagneliusberättade att mexikanska forskare rap-porterat exceptionella resultat på trans-gena AD-möss där man sett ett stoppför fortsatt progress av sjukdomen vidbehandling med ett protein från skor-pioner. Multicenterstudier planerasöver hela världen före halvårsskiftet …Tyvärr blev auditoriets glädje kortvarigdå det visade sig att det hela var ettskämt, denna den 1:a april 2003!

Nils-Olof Hagnelius började dagen meden genomgång av dagsläget inomindikationsområdet för dessa läkemedel.Demensbegreppet definierades och Alz-heimers sjukdom beskrevs i sin kliniskabild. Han tryckte på vikten av att utredaoch diagnostisera demenslika tillstånd.Att bedöma sjukdomsgrad och vilkahjälpbehov som finns är lika viktigt somatt specificera vilken sjukdom som orsa-kar demenstillståndet och att identifierabehandlingsbara sekundära demensfor-mer. Bakgrunden till att Alzheimerssjukdom är åtkomlig för farmakologiskbehandling är att den har en någorlundakarakteristisk klinisk bild och att den gåratt diagnostisera efter utredning. Så kal-lad blanddemens är ganska vanligt, inteminst bland de allra äldsta patienterna,vilket försvårar diagnostiken. Även härhar man sett effekt av bromsmediciner-na. En vidgning av indikationsområdetomfattande denna form och så småning-om även de rent vaskulära formerna kanförutspås. När man behandlar progressi-

va neurodegenerativa sjukdomar såsomAlzheimers sjukdom är begreppet”effekt” av läkemedlet särskilt viktigt attbeakta. Även en oförändrad/stabiliseradfunktionsnivå är en positiv och eftersträ-vansvärd effekt. Utvärdering av effektenställer stora krav på utvärderingsinstru-menten och vårdorganisationen, inteminst inom den kommunala äldreom-sorgen.

I Örebro län insjuknar ca 500 personervarje år i olika demensformer. Alzhei-mers sjukdom är den i särklass vanli-gaste (ca 60 %) följt av vaskulär demens.Primärvården utreder ca 300 fall per år,geriatriken ca 400 och psykiatrin ca 10.Av dessa är totalt ca 50 st under 65 år.

Varför skall man då behandla Alzhei-mers sjukdom med bromsmediciner?

Målet är att bevara (eller förbättra) nu-varande funktionsnivå så länge det ärmöjligt. När detta inte längre kan upp-rätthållas blir fortsatt behandling tvek-

”Läkemedelsinformation på våra villkor”

Läkemedelsbehandling avAlzheimers sjukdomPer von Hofsten, Pilgårdens vårdcentral, Degerfors

Temat för den elfte sammankomsten under rubriken ”Läkemedelsinformation påvåra villkor”, anordnad av Läkemedelskommittén i Örebro län, var Alzheimers sjukdom och möjligheterna att farmakologiskt behandla dess symtom.De läkemedel som marknadsförs har kommit att kallas bromsmediciner för derasförmåga att bromsa men inte hejda sjukdomens progress. Den underliggande sjukdomsorsaken påverkas inte.

Panelen med frånvänster Mikael Rizell,Bengt Pettersson,Per von Hofstenoch Lena Kilander.

Moderator Nils-OlofHagnelius i diskussionmed Jöns Lundmark.

Foto: Lasse Persson

forts sid 16 ...

Arbetsutskott förläkemedelskommittén:Bitr överläkareMaria Ekbäck

ÖverläkareBengt Curman

ÖverläkareMårten Prag

ApotekschefLeif Kronberg

DistriktsläkareAnita Israelsson

InformationsläkareLennart Halfvarson

Redaktör:ApotekareBirgitta Olsson

Adress:Apoteket vidUniversitetssjukhuset701 85 ÖREBROTel. 019-602 23 10Fax 019-602 35 10e-post: birgitta.olsson@orebroll.se

Läkemedelskommitténshemsida:www.orebroll.se/oll/lakemedelskommitte

Layout & tryck:Bergslagens Grafiska ABBox 145, 711 23 LindesbergTel. 0581-838 80 (vx)www.berggraf.sebgab@berggraf.se

RAPPORT OM LÄKEMEDEL · MAJ · 200214 RAPPORT OM LÄKEMEDEL · APRIL · 2003

Läkemedelskommittén har beslutat attrekommendera Ciprofloxacin (Ranbaxy)istället för Ciproxin (Bayer). Tidigare kun-de man genom en fullmakt som mångaförskrivare lämnat till apoteket öka följ-samheten till rekommendationerna. Bordedå inte lagen om utbyte till billigaste gene-rikum på apotek ha samma effekt? Jo, menLäkemedelskommittén tittar inte bara pådagspriset utan värderar även sortiment,typ av förpackning, leveranssäkerhet mm.Genom att ha kvar rekommenderade pre-parat även inom generikasegmentet kan vipåverka hur sortimentet ser ut på länetsapotek, man tar inte hem preparat som ris-kerar att bli ”hyllvärmare”. Lyckas vi styraförskrivningen till ett fåtal synonymerslipper patienten att ideligen få nya pro-dukter och förskrivarna slipper ta tid förutbytesmeddelanden.

När vi väljer ett generikum försöker vivälja ett preparat med generiskt namn.Om det valda preparatet inte finns till-gängligt får patienten ändå med stor san-nolikhet ett preparat med samma namn,även om det står ett annat företagsnamnpå förpackningen. Ranbaxys pris förCiprofloxacin 500 mg 20 st är 194 kr,Ciproxin (Bayer) kostar 308,50 kr.Däremellan finns ett antal andra fabrikat.När det gäller Ranbaxys Ciprofloxacin ärsortimentet begränsat. I vissa lägen fårman komplettera med förpackningar avannat fabrikat. Eftersom det rör sig omkurer, där man ändå sannolikt får sammageneriska namn accepterar vi att två olikafabrikat kan expedieras på samma recept.

Varför väntar vi då ibland tills tillverkarenav originalpreparatet sänker sitt pris? Viväntar om vi tror att ett väl inarbetat pre-parat snabbt kommer ned i pris som övri-ga generika.

Största statinen mycketbilligareDen 7 april gick patentet för Zocord,det största preparatet i öppenvård, ut.I Örebro län förskrivs Zocord för 26,5milj kronor per år. En rad generika-företag marknadsför nu preparatetmed namnet Simvastatin.

Konkurrensen gör nu att priset rasar.Det är frågan om mer än en halve-ring. MSD har sagt sig vilja följa medgenom att hålla lägsta pris på Zocordmen konkurrenterna ligger steget fö-re, åtminstone i maj.Läkemedelskommittén avvaktar ut-vecklingen. Förskrivarna kan dockräkna med att apoteket med patien-tens medgivande byter till någotSimvastatin-generikum närmaste tiden.

Xylocain gurgelvatten hardragits inUnder en tid har Xylocain gurgelvatten5 mg/ml inte funnits tillgängligt pågrund av problem med att få fram vissaav råvarorna i beredningen. Astra harnu upphört med tillverkningen och pro-dukten avregistreras.

För symtomatisk smärtbehandling medlokalanestetika är Andolex lösning förmunsköljning ett alternativ som finnsmed på rekommendationslistan.Preparatet innehåller benzydamin, ettantiinflammatoriskt lokalanestetikumsom kan prövas vid lindriga smärtor isamband med bl a faryngit eller stoma-tit. Andolex har en kraftig smak somkan irritera vilket gör det olämpligt vidmucosit pga cytostatika eller strålbe-handling.

Vid svårare smärtor kan Xylocainviskös 20 mg/ml (lidokain) vara ettalternativ. Vid indikationen faryngit,stomatit till vuxen fördelas 10 ml lös-ning noga i munnen tre gånger dagligenoch nedsväljes därefter långsamt. Sköljej efter med vatten.

Om man upplever att Xylocain viskös”bedövar för mycket” kan man späda utmed 3-4 delar kranvatten.Andra ogillar den ”kletiga konsisten-sen” på Xylocain viskös och även fördem fungerar utspädningen bra.

ÖRIAN – Örebro läkemedels-informationscentralVi svarar på frågor om svenska och ut-ländska läkemedel, naturläkemedel ochlicenspreparat. Det kan vara frågeställ-ningar om t ex dokumentation, inter-aktioner, biverkningar, farmakokinetik,extemporetillverkning, tillgänglighetoch anskaffning. I första hand besvararvi frågor som inte går att få svar på ge-nom uppgifter i de vanligaste referens-verken.

ÖRIAN är bemannad, måndag – fredag kl 8-17 Tel 019 – 602 45 58, 602 35 80

eller 602 45 57Fax 019 – 602 35 10

Ansvar för centralen har apotekareMagnus Olsson.

Behövs generikarekommen-dationer när apoteket ändåbyter till billigaste preparat?Mårten Prag,Läkemedelskommittén ÖLL

RAPPORT OM LÄKEMEDEL · APRIL · 2003 15

Takrolimus är en makrolid produceradav jordbakterien Streptomyces tsuk-abaensis och hittades 1984 i jorden näraTsukuba i Japan. Det generiska namnetär en sammansättning av Tsukuba,macrolide och immune suppressor.

Takrolimus, under namnet Prograf, haranvänts intravenöst och peroralt sedan1994 för att förhindra avstötning vidlever- och njurtransplantation.

Takrolimus verkningsmekanism liknarciklosporinets som inom dermatologinanvänds till svår atopisk dermatit, psori-asis och pyoderma gangraenosum, menciklosporinets användning begränsas avbiverkningar och topikal behandling harinte fungerat. Takrolimus, som är enmindre molekyl och har bättre penetra-tion i huden fungerar däremot vidutvärtes behandling. Den härförs tillgruppen TIMs (topikala immunomodu-latorer).

In vitro studier har visat att takrolimusbinder till en specifik receptor på T-cellen och via en rad steg blockerar cal-cineurin och därmed cytokinuttryck.

Indikationen för Protopic är medelsvårtill svår atopisk dermatit. Krämen finns itvå styrkor 0,03 % och 0,1 %, där densvagaste är godkänd för barn från två år.

Kontraindikationer är graviditet elleramning, samt allergi mot makrolider.Infekterat atopiskt eksem ska behandlasföre behandling med Protopic. Even-tuella vaccinationer ska utföras före be-handling med Protopic eller i en behand-lingsfri period på 2 veckor (för levandevaccin 4 veckor).

Protopic kan användas till hela kroppenoch kan effektmässigt jämföras med engrupp II steroid Det föreligger ingen riskför hudatrofi eftersom kollagensynteseninte påverkas.

Biverkningar är lokala och den vanliga-ste är en brännande känsla på platsensom förekommer i 30 - 60 % (högst fre-kvens för den starkaste beredningen).Den brännande känslan avtar med tiden.Krämen är inte fototoxisk, fotoallergiskeller fotosensibiliserande. Det kan ändåvara klokt att uppmana patienten attundvika alltför mycket UV-exposition,eftersom takrolimus är en immuno-modulerare och som sådan kan ökarisken för non melanoma skin cancer.

Pimecrolimus, är en nyare calcineurin-hämmare som kommer att registrerassenare i vår under namnet Elidel. Detfinns än så länge färre studier för pime-crolimus, men det verkar som pimecro-limus ger en lägre grad av sveda i hudenjämfört med takrolimus. Elidel är integodkänt i Sverige ännu.

Behandling med takrolimus, Protopic,är indicerad för medelsvår till svåratopisk dermatit och det nyare pime-crolimus, Elidel, kommer att registreraspå indikationen lätt till medelsvåratopisk dermatit.

Inget av preparaten bör användas påeller nära slemhinnor (risk för sys-temisk absorption). Skall ej fås in i ögo-nen. Patienter som är allergiska motmakrolider skall ej behandlas.

Patienter bör varnas för att dricka någotmed alkohol i under användningen avProtopic, eftersom en del kan få enmycket kraftig hudreaktion.

Båda preparaten bör handhas av derma-tolog tills vi fått mer erfarenhet och kanvärdera deras plats i den övriga behand-lingsarsenalen.

För vissa patienter med besvärlig ato-pisk dermatit där annan terapi provatsutan fullgod effekt har behandlingenvarit mycket lovande, men långtidsstu-dier saknas.

Protopic (takrolimus)– intelligent prokaryot för atopisk dermatitMaria Ekbäck, Hudkliniken vid USÖ

Foto: Lennart Halfvarson

Läkemedelsboken har kommiti ny utgåva

Läkemedelsboken (LB) innehåller pro-ducentobunden information om läkeme-delsbehandling och ges ut vartannat årav Apoteket AB.

Ett 70-tal terapikapitel tar upp olikasjukdomar och deras behandling. Eftervarje kapitel finns en lista med aktuellaläkemedel. Ett antal specialkapitel bely-ser mer allmänna ämnen inom läkeme-delsområdet. Flera nya kapitel har fokuspå bättre läkemedelsanvändning.Det finns även information om läkeme-delsvärdering, dosering av läkemedeltill olika patientgrupper, naturläkeme-del, läkemedelsbiverkningar, läkeme-delsstatistik och läkemedels påverkanpå miljön. Dessutom finns avsnitt omläkemedelsförmånen, receptskrivnings-regler, licenser, extempore samt det nyadosreceptet med förklaringar. Kapitletkostnadsjämförelser redovisar i över-skådliga stapeldiagram läkemedelskost-naderna för de 17 vanligaste indikatio-nerna i öppen vård.

Boken innehåller tolv nya kapitel, bl a

• Akutmedicin på vårdcentral och andravårdenheter

• Chock• Vanliga problem under småbarnsåren• Munhålans sjukdomar• Ont i nacke och rygg• Allmän neurologi och MS• Bättre läkemedelsanvändning genom samsyn

mellan patient och vårdgivare• Säker läkemedelshantering• Klinisk farmakologiska principer

Läkare, barnmorskor och sköterskormed förskrivningsrätt kan få bokenkostnadsfritt via sitt lokala apotek.För att ständigt förbättra LB är det vik-tigt med läsarnas synpunkter.

Maila gärna dina kommentarer till:lakemedelsboken@apoteket.se

16 RAPPORT OM LÄKEMEDEL · APRIL · 2003

sam. Behandling förlänger troligen ejöverlevnaden som i genomsnitt ligger på10-12 år från debut av demenssjuk-domen. En fördröjning av behovet avkommunalt vårdboende har observerats ivissa studier. Med beaktande av dettaanses medlen kostnadsneutrala eller ibästa fall något kostnadsbesparande.Förskrivningen av medel vid demens-sjukdomar varierar kraftigt över landet.I topp ligger Västerbottens och Norr-bottens län som redovisar fyra gångerså hög årskostnad 2002 som Örebro länpå sista plats (se kartfigur). Man räk-nar med att var femte patient inomindikationsområdet får behand-ling idag.

Ett problem vid utvärdering av denkliniska effekten av demensspecifikfarmakologisk behandling är att hittariktigt bra effektmått i de studier sombedrivs. Lena Kilander från Uppsalasom arbetar med en SBU-rapport om de-menssjukdomar, uppehöll sig mycketkring funderingar över vad som utmär-ker en bra klinisk studie. Studiepatienterhar generellt en bättre prognos än ”vanli-ga” patienter. Utfallet är kraftigt beroen-de av vilka urvalskriterier som använtsvid inklusion i studien. Signifikanta skill-nader i effekt i en studie innebär därförinte alltid en signifikant skillnad i kliniskeffekt i vardagen. Ett problem kan varaatt bortfallet i studien inte redovisas. Ombortfallet i behandlingsgruppen är störreän i placebogruppen, t ex pga biverknin-gar, kan detta ge falskt signifikanta skill-nader i effekt. Generellt kan sägas atteffekten av behandling av demens närden fungerar, ger en fördröjning av kog-nitiv nedsättning med ca 6 månader. Avalla som behandlas är 50 % oförändrade isin kognitiva funktion efter 6 månader,25 % är bättre och 25 % är sämre. Medplacebo är 50 % oförändrade eller bättre.Eventuellt bör utvärderingen av effektenutföras först efter ett år.

Någon skillnad mellan preparaten kan ejsäkert påvisas med reservation för detsenaste preparatet Ebixa som endast fun-nits på marknaden i några månader ochsom har en annan indikation än de övri-ga tre. Ebixa är godkänt för behandlingav måttligt svår till svår Alzheimers sjuk-dom. Det är en ny klass av demensläke-medel, en s.k. NMDA-receptor antago-nist. De övriga (Aricept, Exelon och Re-minyl) har indikation mild till måttligtsvår Alzheimers sjukdom. Alla dessa äracetylkolinesterashämmare med liteolika verkningsprofil.

Aricept är det preparat som funnitslängst på den svenska marknaden (1997)och som dominerar förskrivningen. Do-kumentationen är överlägset mest omfat-tande. Det är en acetylkolinesterashäm-mare som ger en ökad kolinerg aktivitet icentrala nervsystemet. Metaboliseringensker huvudsakligen i levern.

forts från sid 13 ...

Uppdatering avRekommenderade läkemedel

Avsnittet ”profylaktisk behandling vidcerebrovaskulär sjukdom” (sid 25)i Rekommenderade läkemedel har om-värderats av Läkemedelskommittén.

Som sekundärprofylaktisk behandlingvid cerebrovaskulär sjukdom är acetyl-salicylsyra (Trombyl 75 mg x 1) första-handspreparat. Om kardiell embolikällaföreligger, t ex förmaksflimmer, hardock antikoagulation med warfarin(Waran) överlägsen skyddseffekt. Dockmåste eventuella kontraindikationernoggrant beaktas.

Asasantin Retard (dipyridamol, acetylsa-licylsyra) rekommenderas ej längre somförstahandsmedel, då en aktuell meta-analys har ifrågasatt att denna kombina-tionsbehandling skulle vara överlägsenASA. Asasantin Retard är dessutom av-sevärt dyrare och har högre frekvens bi-verkningar, särskilt huvudvärk ochgastrointestinala besvär.

Den profylaktiska effekten av klopido-grel (Plavix) efter TIA/stroke bedömessom likvärdig med ASA men kostnadenär nästan 50 gånger högre. För närva-rande rekommenderas därför Plavixendast vid ASA-överkänslighet ellerandra biverkningar som förhindrarbehandling med ASA. Före insättningav Plavix i primärvården bör samrådske med neurolog. Studier gällandekombinationsbehandling med klopido-grel och ASA pågår och det finns ännuej underlag att rekommendera sådan.

Det finns inte heller någon rationellgrund för terapibyte då en patient sombehandlas med ASA drabbas av nyTIA/stroke. Detta bör ej betraktas som”terapisvikt” utan är snarare ett uttryckför att tillgängliga sekundärpro-fylaktiska åtgärder har ganska svageffekt – riskreduktionen som kan upp-nås är ju endast ca 20-25 %. Viktigare idenna situation är att ta ställning till nyeller utvidgad utredning beträffandeetiologi. Föreligger t ex kardiell embo-likälla?

Profylaktisk behandling vid hjärt-kärlsjukdom och cerebrovaskulärsjukdom

Acetylsalicylsyra Trombyltabl 75; 160 mg

Warfarin Warantabl 2,5 mg

Avsnittet kan skrivas ut frånLäkemedelskommitténs hemsida:www.orebroll.se/oll/lakemedelskommitte

Öppenvårdsförskrivning år2002 av medel vid demens-

sjukdomar (ATC-kod N06D).

Kartan visar länens årskostnadi kronor/1000 inv ålders-

standardiserat mot riket.

28 900 - 52 300 kr25 000 - 28 900 kr21 100 - 25 000 kr12 600 - 21 100 kr

Biverkningar består främstav perifera kolinerga effek-

ter ffa från GI-kanalen, trött-het, insomnia, yrsel, huvud-

värk och psykiska biverkningarsåsom hallucinationer och agitation.

Även kolinerga kardiovaskulära bi-verkningar förekommer (sällsynta menallvarliga). Enstaka fall av leverpåverkanhar rapporterats för Aricept men ej förde övriga kolinesterashämmarna.

Exelon (preparatet kom 1998) har effektbåde på acetylkolinesteras och buturyl-kolinesteras. Effekten medieras även härvia ökad kolinerg aktivitet i CNS. Meta-boliseringen sker via njurarna vilket gerlåg risk för interaktioner med andra läke-medel. Biverkningsprofilen liknar de öv-riga kolinesterashämmarna.

Reminyl är det senaste tillskottet tillgruppen kolinesterashämmare. Förutomatt hämma nedbrytningen av acetylkolinså förstärker den effekten av acetylkolinpå nikotinreceptorn postsynaptiskt vilketger en kraftigare signal. Kliniskt ser mandock ingen tydlig skillnad i effekt. Meta-boliseringen sker via levern. Biverk-ningsmässigt skiljer den sig ej frånAricept eller Exelon.

Ebixa slutligen, är som sagt en nyregistre-rad produkt med annan verknings-mekanism. Den binder till NMDA-recep-torn i glutamaterga neuron och medgerfysiologisk aktivering emedan den block-erar receptorn vid patologisk aktiveringvid Alzheimers sjukdom (s.k. excitotoxiskaktivering av glutamatreceptorer sompostuleras kunna leda till den neurode-generation som ses vid demens). Prepa-ratet är inte nytt i sig. Det har funnits bl apå tyska marknaden i tjugotalet år påindikation Mb Parkinson. Indikationenpå svenska marknaden skiljer sig frånkolinesterashämmarna i det att Ebixa ärgodkänt för de svårast dementa. Här harpreparatet således en egen nisch för när-varande.Vanligaste biverkningar är trött-het, yrsel, huvudvärk och hallucination-er. Mindre vanliga utgörs av förvirring,muskelspänning och EP-anfall.