Prof.Dr.Gaye Ulubay

Başkent Üniversitesi Göğüs Hast. AD

TTD Kış Okulu, Şubat 2018

TEMEL SOLUNUM FONKSİYON

TESTLERİ DEĞERLENDİRME

Spirometri

▪ Standart spirometre kullanarak akciğer

fonksiyonlarını ölçmeye yönelik yapılan

manevralardır

▪ 1846 Hutchinson sulu spirometre

▪ 1933 Hermannsen MVV

▪ 1948 Normal MVV beklenen değerleri belirlendi

▪ 1947 Tiffeneau ve Pinelli FVC

▪ 1955 Leuallen ve Fowler FEF%25-75

Spirometrinin Tarihçesi

▪ 1979 ATS tarafından SFT standardizasyonu

▪ 1987 ATS spirometri standartları yenilendi

▪ 1991 ATS referans değerler & değerlendirme

▪ 1993 ERS standartları

▪ 1994 BTS/ standartları

▪ 1994 ATS standartları yenilendi

▪ 2005 ATS/ERS Task Force: Genel laboratuvar,

spirometri, difüzyon kapasitesi, akciğer volümleri

ve değerlendirme

Standardizasyon

▪ Cihazın uygunluğu

▪ Kalibrasyon kontrolü

▪ Ölçüm

▪ Kabul edilebilirlik

▪ Tekrar edilebilirlik

▪ Referans değerleri

▪ Değerlendirme

Laboratuvar

▪ Ortam ısısı, basınç ve zaman kaydedilmeli

▪ 17-40 Cº altında ölçüm (optimal 24-25 Cº )

▪ Teknisyenler her 3-5 senede 1 kez yeniden

eğitilmeli

Cihazlar

▪ Kullanılan spirometre 15sn volüm ölçümüyapabilmeli

▪ 8L volümleri %3 ya da 0.050 L doğruluklaölçebilmeli

▪ 14L/sn akım hızında toplam direnç1.5cmH2O/L/sn olmalı

BTPS

▪ Ölçüm sonuçlarının vücut ısısı, atmosfer basıncı

ve hava yolundaki doymuş su buharına

ayarlanmasıdır

▪ Bütün spirometrik ölçümler BTPS şartlarında

raporlanmalıdır

▪ Ekspire edilen havanın akım sensöründen

geçerken soğuması, kullanılan bakteri filtreleri

ve akım sensör üzerinde biriken nem, BTPS

düzeltme faktöründe %10 yanılmaya sebep

olabilir

▪ 1 saat öncesinde sigara içmemeli

▪ 4 saat öncesinde alkol almamalı

▪ 30 dk.önce ağır egzersizden kaçınmalı

▪ Sıkı giysiler giymemeli

▪ 2 saat öncesine dek ağır yemek yememeli

▪ Bronkodilatör ilaçlar

Test öncesinde

Spirometri

FVC ölçümü sırasında hastanın standart pozisyonu

▪ x eksenine ölçülen volüm, y eksenine ise

akım hızı (volüm/zaman) konulur

Eforda Bağımsız Segment

1. Hava yolu çapı ve direnci

2. Elastik recoil

▪ FVC

▪ SVC

▪ FEV1

▪ FEV3

▪ FEV6

▪ FEV1/FVC

▪ FEF %25-75

Spirometre ile ölçülebilen parametreler

▪ Tam bir inspirasyon ile tam ekspirasyon

arasında kullanılan volümdür

Vital Kapasite (VC)

▪ Boy ve yaş 20 yaşına kadar artar , sonra her yıl

▪ Etnik kökenle değişkenlik gösterir

▪ Zayıf efordan çok etkilenir

▪ Obstrüktif ve restriktif patolojilerde de azalır

VC

VC = x.Boy – y.Yaş - z

▪ Yavaş Vital Kapasite (SVC)

▪ Zorlu Vital Kapasite (FVC)

VC: 2 şekilde ölçülebilir

✓Sağlıklı kişilerde SVC FVC

✓Obstrüktif hastalarda SVC > FVC

FVC manevrası: Üç Faz

1. Maksimal inspirasyon

2. Patlayıcı tarzda ekshalasyon

TLC’de en fazla 1 sn. bekleme

3. Test sonuna kadar en az 6 saniye devam eden ekshalasyon

1. Maksimal inspirasyon

TLC’de 1 snden fazla beklenirse

PEF ve FEV1

düşük ölçülür

Hatalı manevrada ne olur?

FVC düşük

ölçülür

FVC mi VC mi

▪ FEV1/FVC obstrüksiyon değerlendirme

▪ FEV1/VC ATS / ERS 2005

▪ VC daha büyükse FVC yerine VC kullanılabilir

FVC,VC

Obstrüksiyon, restriksiyon ve mikst patolojilerde

düşer

TLC ve akım volüm halkasına bakılarak hangisi

olduğuna karar verilirAkım

(Lt/sn)

4

8

1

2

-4

-8

2 4 6

FVC

VT

TLC

• 1739 hasta, 283’ünde TLC’ye göre restriksiyon var

Çalışmaya alınan hastaların TLC histogramı

Wesołowski S. Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79, 6: 382–387

▪ Derin ve maksimum bir inspirasyondan sonra

maksimum zorlu ve hızlı bir ekspirasyonla

akciğerden belirli bir zaman (t) içerisinde ekshale

edilen hava hacmi, L (BTPS)

▪ FEV1

▪ FEV0.5, FEV3, FEV6

▪ FEVt % =

FEVt

FEVt

FVC× 100

▪ FVC manevrası sırasında ilk 1. saniye içerisinde

akciğerden atılan hava hacmi

▪ L ile ifade edilir, aslında akım hızı

FEV1

FEV1 ve FEVt’nin sağlıklı bir

şekilde ölçülebilmesi için

TEST BAŞLANGIÇ

KRİTERLERİNE uyum çok

önemli

Test başlangıcı hızlı

olmalıdır

FEV1

Obstrüksiyon Restriksiyon Zayıf test eforu

•Hava yollarında mukus tıkaçlar

nedeniyle daralma: Kronik bronşit,

astım, bronşektazi, KF

Fibrozis, ödem, NMH,

obezite, göğüs duvarı

deformiteleri

•Büyük hava yolu:

•Trakea veya ana bronşlarda

obstruksiyon

FEV1 ve FEV1/VC en iyi standardize edilmiş obstrüksiyon parametreleri

FEV1 % beklenen Obstrüksiyon Derecesi

> % 70 Hafif

% 60- 69 Orta

% 50 - 59 Orta-şiddetli

% 35 -49 Şiddetli

< % 35 Çok şiddetli

Nonspesifik patern

Chest 2009 Feb;135(2):419-424

▪ Küçük hava yollarını yansıttığı düşünülmektedir

▪ FEV3/FVC ve 1-FEV3/FVC

▪ FEV3/FEV6

FEV3

▪ FVC’ye göre daha kolay ve tekrarlanabilir

▪ Hastanın göstermesi beklenen fiziksel efor daha

düşüktür

▪ Test-sonlandırma kriterine uyum daha kolay başarılabilir

▪ KOAH’da FVC’den küçük, oran daha yüksek çıkar!

FEV6

▪ Maksimal ekspirasyon ortası akım hızı, zorlu ekspirasyon

ile volümlerin % 25 ila %75’inin atıldığı periyoda ölçülen

akım hızı

▪ FVC’ye yani efor bağımlı bir parametre

▪ Büyük popülasyon analizlerinde

(GLI) varyasyon katsayısının

yüksek saptanması kullanımını

kısıtlıyor

▪ %50 üstü normal

FEF 25%-75%

FVC’nin orta yarısındaki

ortalama akım hızı

▪ Sağlıklı kişilerde santral havayollarının çapını ve ekspiratuar kasların aktivitesini yansıtır

▪ Efora bağımlıdır

▪ Kas güçsüzlüğü tanısında

önemli

PEF, Tepe ekspiratuar akım hızıPEF

FEV1/FVC (Tiffeneau indeksi)

▪ Hava yolu obstrüksiyonu

▪ Populasyon taramaları

▪ Bronkodilatör yanıtının değerlendirilmesi

▪ Bronş provakasyon testleri

▪ Egzersiz ilişkili provakasyon

▪ Obstrüktif ve restriktif patolojilerin ayırımında kullanılır

▪ Havayolları obstrüksiyonu < % 70

FEV1/FVC: Tiffeneau Oranı

0 1 2 0 1 2 3 4

FEV1

FVC

FEV1

FVC

NORMAL OBSTRÜKSİYON

VO

LÜ

M (

lt)

ZAMAN (sn)

RESTRİKSİYON

0 1 2

FEV1 FVC

FEV1

FVC

FEV1

FVC

ASTIM

Obstrüksiyon ve restriksiyon kavramları

Değerlendirme

Hasta adı ve tarihi kontrol et

Akım volüm ve volüm zaman eğrisini gör

Test kalitesini kontrol et

Üst hava yolu obstrüksiyonu, PEF düşüklüğü

varmı bak

Referans değerler, LLN

FEV1/FVC ile değerlendirmeye ilerle

Normal ile nasıl karşılaştıralım

▪ Spirometri ve solunum fonksiyon testlerinde elde

edilen ölçümlerin değerlendirilmesi için, referans

ve sağlıklı bir populasyondan elde edilen normal

değerleri yansıttığı kabul edilen “referans

değerlerin” bilinmesi gerekmektedir

▪ Yaş, cinsiyet, boy, ırk veya etnik köken,

vücut ağırlığı, vücut yüzey alanı gibi fiziksel

özellikler, solunum fonksiyon testlerinde

ölçülen parametreler üzerine belirgin etkisi

olan değişkenlerdir

Referans değerler

Referans değerler

▪ Akciğer hastalığı öyküsü bulunmayan

▪ Sigara veya çevresel risk faktörlerine maruziyeti

olmayan

▪ Sağlıklı, asemptomatik bireylerden elde edilir

▪ Tüm test sonuçları kriterlere uygun olmalıdır

(1981 öncesi çalışmalar bu nedenle uygun değil)

▪ Büyük araştırma gruplarından elde edilen

ölçümlerin istatistiksel analizine dayanır

Pellegrino R. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26(5):948.

Referans DeğerlerATS/ERS 2005 Önerilen Beklenen Değerler

USA için:

8 – 80 yaş: NHANES III Hankinson JL. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:179-187.

< 8 yaş: Wang X. Pediatr Pulmonol 1993;15: 75-88

4-80 yaş non hispanik beyaz

Avrupa için:

18-70 yaş: 1993 ECSC. Quanjer P. Eur Respir J 1993;6: Suppl 16:5-40.

Pediatrik grup: Quanjer P. Eur Respir J 1989;1: Suppl 4:184-261.

Pellegrino R. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26(5):948.

Stanojevic S. AJRCCM 2008;177(3):253.

LLN? Sabit Değer?

Sabit eşik değerlerin kullanılması: %70? %80?

overdiagnose

LLN: underdiagnose

Global Lung Function Initiative(GLI)

▪ 3-95 yaş, 33 ülkeden etnik ve coğrafi

gruplarda

▪ 160,000 data, 72 merkez

▪ LMS metod ile varyasyonlar çıkarıldıktan

sonra

▪ 74,187 data (%55.3kadın)

Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations.

Quanjer PH.Eur Respir J. 2012;40(6):1324-43.

European Respiratory Society

The American Thoracic Society

The American College of Chest Physicians

The Australian and New Zealand Society of Respiratory

Science

The Thoracic Society of Australia and New Zealand

The Asian Pacific Society for Respirology

Caucasians (n=57,395)

African–Americans (n=3,545)

North (n=4,992)

South East Asians (n=8,255)

Semptomu olan hastada

-1.64↓ patolojik

Tarama sırasında -1.96↓

patolojik

Quanjer 2012 GLI

Z skor: ölçülen-beklenen/rezidüel

standart deviasyon

Değişken

intratorasik

Değişken

ekstratorasik

Sabit

Kord vokal ödemi

Akira Nakajima et al. BMC Res Notes 2012;5:388.

✓ Trakeal stenoz

▪ Akım-volüm halkasında hem ekspirasyonda hem

de inspirasyonda küçük ve hızlı ossilasyonlara

“testere dişi” paterni denilir

✓ Nöromüsküler hastalıklar

✓ Parkinsonizm

✓ Laringeal diskinezi

✓ Trakeobronkomalazi

✓ Uyku apne sendromu

✓ Trakeal tümör

Mark H. Sanders. et al. 1981, JAMA

✓ 30 y, Polikondritli hasta

✓ Solunum kas güçsüzlüğü

✓ Tek taraflı bronş obstrüksiyonu

Birazda rakamlara bakalım

3 temel patoloji var

Obstrüktif

Restriktif

Mikst

Obstrüktif patolojiler

FEV1/FVC

FVC N /

FEV1

FEF%25-75 <%50

Restriktif patolojiler

FEV1/FVC N/

(%85-90)

FVC

FEV1

Mikst patolojiler

FEV1/FVC

FEV1

FVC

Obezitede neler olur?

Atelektazi

Göğüs duvarında yağ dokusu artışı

Karın içi ve karın duvarı yağ dokusu artışı

Elastik rekoilde azalma

Havayolu direncinde artma

Difüzyonda değişiklikler

FVC, FRC de ve ERV de azalma

BHR

OBEZİTEYE BAĞLI RESTRİKSİYON

Algoritmalar konusu

FEV1/VC ≥ LLN

VC ≥ LLN VC ≥ LLN

NORMAL

TLC ≥ LLNTLC ≥ LLN

MİKSTOBSTRÜKSİYONRESTRİKSİYONNORMAL

DLCO ≥ LLN DLCO ≥ LLN DLCO ≥ LLN

Pulmonervasküler hst

Göğüs duvarı Nöromüsküler

İntersiyel akciğer hst.

Astım kronik bronşit

Amfizem

Evet Hayır

Evet

Evet

Evet Evet Evet

Evet

Evet

Hayır

Hayır

Hayır Hayır Hayır

Hayır

Hayır

ATS/ERS Task Force European Respiratory Journal 2005; 26: 948-968

FEV1/VC ≥ LLN

VC ≥ LLN VC ≥ LLN

NORMAL

TLC ≥ LLNTLC ≥ LLN

MİKSTOBSTRÜKSİYONRESTRİKSİYONNORMAL

DLCO ≥ LLN DLCO ≥ LLN DLCO ≥ LLN

PVH, Parankimal hastalıklar

(erken amfizem, IAH)

Nöromüsküler Hastalıklar

İntersiyel Akciğer Hst

Astım Kr. Bronşit

Amfizem

Evet Hayır

Evet

Evet

Evet Evet

Evet

Evet

Hayır

Hayır

Hayır Hayır Hayır

Hayır

Hayır

MIP/MEP<LLN

Obezite Göğüs Duvarı Hastalıkları

Hayır

NONSPESİFİK PATERN

Raw sGaw

Raw

sGaw

BDR

SpO2 AKG

Teknik

Evet

Ruppel's Manual of Pulmonary Function Testing - 10th Edition – Elsevier 2012

Üsthavayolu değerlendirmesi!!

MİKST PATERN: KRONİK EOZİNOFİLİK PNÖMONİ + ASTIM

AMFİZEM

Amfizemle kombine IPF

AMFİZEM

Ağır obstrüktif değişiklik

Ağır obstrüktif değişiklik

KOAH

Restriksiyon?

Restriktif değişiklik

İnterstisyel akciğer hastalığı