Prof. Dr. Metin Görgüner

Atatürk Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

gorguner@atauni.edu.tr

Terminoloji*Terminoloji*

• Temizlikçilik: Temizlikçi olma durumu• Temizlikçi: Temizlik işini yapan kimse• Temizlik: Temiz olma durumu• Temiz: Kirli, lekeli, pis, bulaşık olmayan, pak

* Türk Dil Kurumu Sözlük

Temizlikçilik SektörüTemizlikçilik Sektörü

Temizlik Ajanları ve Diğer Ev Ürünleri

Solunabilen Toksik MaddelerSolunabilen Toksik Maddeler• Gaz• Aerosol

– Katı veya sıvı partiküllerin gazlı bir ortamda stabil süspansiyonu

• Buhar– Normalde katı veya sıvı halde

bulunan maddelerin gaz hali• Füme

– 0,1 m’den küçük solid partikül aerosolü

• Smoke– Yakma sonucu oluşan uçucu gaz

veya partikül

Toksik Madde İnhalasyonuToksik Madde İnhalasyonu

toksik madde inhalasyonu

kronik akciğer hastalığı

sistemik hastalıkani solunum sıkıntısı

saniyeler içerisinde patolojik olaylar gelişir

Toksisiteyi Etkileyen Toksisiteyi Etkileyen FaktörlerFaktörler

• Partikül çapı• Suda çözünürlük• Konsantrasyon• Maruziyet süresi• Havalandırma olup olmaması• Soluyan kişinin özelliği

– Yaş, sigara, ek hastalık, korunma, genetik duyarlılık

En Önemli BelirleyicilerEn Önemli Belirleyiciler

suda çözünürlük partikül çapı

hasar bölgesi – hasarın ağırlığı

Suda Çözünme ÖzellikleriSuda Çözünme Özellikleri

Çözünürlüğü Yüksek OlanlarÇözünürlüğü Yüksek Olanlar

semptomların hızlı ortaya çıkışı

irritan reseptörlerin uyarılması

ortamdan uzaklaşma veya maruziyet kaynağını etkisizleştirme

bronkospazm

toksik maddenin distale ulaşımının engellenmesi

Çözünürlüğü Düşük OlanlarÇözünürlüğü Düşük Olanlar

irritasyon oluşmadığı için

maruziyet süresi uzar

ortamdan uzaklaşmazbronkospazm oluşmaz

maruz kalınan miktar artar

Partikül ÇapıPartikül Çapı

Lokalizasyon – Oluşan HasarLokalizasyon – Oluşan Hasar

• Üst solunum yolları– Akut– Kronik

• İletici havayolları– Akut – Kronik (RADS, Vokal kord disfonksiyonu)

• Distal havayolları-parankim– Akut – Kronik (BO, BOOP)

Üst Solunum YollarıÜst Solunum Yolları

• Toksik maddenin etkisi ani ve kısa sürelidir• Tipik semptomlar

– Boğazda yanma– Yapışkan balgam– Öksürük ve hapşırma

• Ekstrapulmoner semptomlar– Gözlerde yanma ve yaşarma– Baş ağrısı ve baş dönmesi

Üst Solunum YollarıÜst Solunum Yolları

• En önemli risk havayolu obstrüksiyonu– Refleks laringospazm veya bronkospazm– Mukozal ödem– Sekresyon artışı– Epitel harabiyeti

• Ses kısıklığı ve stridor varsa – Solunum yetmezliği açısından dikkatle izlenmeli

• Genelde sekelsiz iyileşir

İletici Havayollarıİletici Havayolları

• Akut Hasar– Üst hava yolunda olduğu gibi epitelde hasar

oluşabilir– Oluşan ödem, inflamasyon, bronkospazm yaşamı

tehdit edici olabilir– Vizing, PEF-metre veya spirometre ile hava

akımında azalma, anormal akciğer filmi, dispne, göğüste sıkışma hissi dikkat edilmesi gereken semptomlardır

İletici Havayollarıİletici Havayolları

• Kronik hasar

– Vokal Kord Disfonksiyonu

– Reaktif Havayolu Disfonksiyon Sendromu (RADS)

Distal Havayolları - Distal Havayolları - ParankimParankim

• Akut hasar– Hücresel toksisite nedeniyle alveolo-kapiller

membran geçirgenliğinde artışARDS– Tipik olarak; ilk maruziyetten sonra saatler süren

bir latent dönem vardır. – En az 24 saat respiratuar distres açısından

hastanede takip

Hafif dispneÖksürük ARDS

Distal Havayolları - Distal Havayolları - ParankimParankim

• Kronik hasar– BO (Bronşiolitis obliterans)

– BOOP (Bronşiolitis obliterans organize pnömoni)

• İşyeri ilişkili astım

Mesleksel HastalıkMesleksel Hastalık

1. CİLT

2. SOLUNUM SİSTEMİ

1. Hava yolu hastalığı

2. Parankimal hastalık

3. Plevral hastalık

HYAD

Değişken• Endüstriyel bronşit• Astım benzeri sendrom

Persistan

İşyeri İlişkili Astımİşyeri İlişkili Astım

İŞYERİ İLİŞKİLİ ASTIM

İşyerinde Tetiklenen Astım

İşyerinde Tetiklenen Astım Mesleksel AstımMesleksel Astım

Mesleksel AstımMesleksel Astım

İmmünolojik (IgE)

Non-immünolojik

Yüksek Moleküler Ağırlıklı

Düşük Moleküler Ağırlıklı

Non-immünolojikNon-immünolojik

• İrritanlarla oluşan “İrritanla indüklenen astım”– Birden fazla maruziyet– Tek maruziyet (RADS)

• Organik toz ve mikrobiyal etkenlerle oluşan “Astım-benzeri sendrom”

Mapp CE, et al. Occupational Asthma AJRCCM 2005

İşyeri İlişkili Astımİşyeri İlişkili Astım

Populasyona Atfedilebilecek Populasyona Atfedilebilecek RiskRisk

• Mesleki maruziyetten kaynaklanan astım için populasyona atfedilebilecek risk (PAR): ort. % 15

(21 çalışmada: % 4 – % 58)

Balmes J, et al. AJRCCM 2003

Astım ve Temizlik AjanlarıAstım ve Temizlik Ajanları

• Kadın temizlikçilerde • Çamaşır suyu kullanımında • İnhalasyon kazalarında• Temizleme spreyleri kullanımında

Daha yüksek astım riski

Karjalainen et al. ERJ 2002, Medina-Ramon et al. OEM 2005, Zock et al. AJRCCM 2007

• Astım ve /veya kronik bronşit hikayesi olan 43 kadın temizlikçi

• 2-haftalık anket (semptomlar, PEF 3/g, maruziyetler)• Üst solunum yolu semptomları:

– Maruziyet ile ilişki yok

• Alt solunum yolu semptomları: – çamaşır suyu maruziyeti (O.R. 2.5)– yıkama spreyleri (O.R. 2.6)

– hava temizleme spreyleri (O.R. 6.5) ile ilişkili

Medina-Ramon et al. OEM 2005

• ABD (CA, MA, MI, NJ), 1993 – 1995 • SENSOR (Sentinel Event Notification System for Occupational Risks) program• İş yeri ilişkili RADS (123 cases)• Bunların 18’i RADS olgusu ( % 15)• En yaygın ajanlar temizlik malzemeleri

Henneberger PK, et al. J Occup Environ Med 2003

• 10 klinik olgu;– Önceden solunum sistemi semptomu olmayan– Yüksek düzeyde kimyasal irritana maruziyet

sonrası dakikalar-saatler içerisinde solunumsal semptomlar

– Persistan astım (>1yıl): öksürük, vizing, dispne, FEV1’de , havayolu aşırı duyarlılığı

– Biyopside nonspesifik havayolu inflamasyonu

• Re-maruziyet yokBrooks SM, et al. Reactive airways dysfunction syndrome (RADS). Chest 1985

Reaktif Havayolları Disfonksiyon Reaktif Havayolları Disfonksiyon SendromuSendromu

• Akut inhalasyon hasarı • sonrası • yeni başlayan • astım

Brooks SM, et al. Reactive airways dysfunction syndrome (RADS). Chest 1985

Reaktif Havayolları Disfonksiyon Reaktif Havayolları Disfonksiyon SendromuSendromu

RADS-PatofizyolojiRADS-Patofizyoloji

Epitelin Soyulması

İnflamasyon

HYAD

İnflamasyon – Remodelingİnflamasyon – Remodeling

Akut Dönem

Kronik Dönem

RADS - Tanı KriterleriRADS - Tanı Kriterleri

1. Önceye ait solunumsal şikayetlerin olmaması2. Spesifik, tek maruziyet sonrası semptomların

başlaması3. İritan özelliği olan maddeye (gaz, duman füme) çok

yüksek konsantrasyonda maruziyet4. Semptomların 24 saat içerisinde başlaması5. Semptomların en az 3 ay sürmesi6. Astım benzeri semptomlar (öksürük, vizing, dispne)7. SFT’de havayolu obstrüksiyonu görülebilir8. Pozitif metakolin/histamin testi9. Diğer hastalıklar ekarte edilmeli

Brooks SM, et al. Reactive airways dysfunction syndrome (RADS). Chest 1985Nemery B, Leuven – 2009

RADS yapabilen maddelerRADS yapabilen maddeler

Asetik asit Dizel yakıtı Sprey boya

Sülfürik asit Dietilaminetanol Sülfür dioksit

Klorhidrik asit Epiklorohidrin Gaz (klorin, mustard, fosgen)

Isıtılmış asit Etilen oksit Yangın dumanı

Amonyak İzosiyanatlar Derz dolgusu

Ağartıcılar Metal temizleyiciler Formol

Klorin Oksit Temizleyici sprey

Kloropikrin Isıtılmış boyalar Hidrazin

Temizlik malzemeleri Phitalik anhidrid

• İnhalasyon kazaları ve RADS’ın ortaya çıkışı;– İşyerinde

• Petrokimya endüstrisi, itfaiyeci, endüstriyel temizlik

– Evde• Temizlik sırasında*

– Günlük yaşamda• Taşıma kazaları• Yangın & Patlama

* Akkoçlu, A., et al. The effect of hydrochloric acid and hypochlorite as the cause of RADS Dokuz Eylul Univ. Med. J. 1990

Çamaşır Suyu - Tuz RuhuÇamaşır Suyu - Tuz Ruhu KarışımıKarışımı

Gorguner M, et al. Inhal Toxicol 2004

Gorguner M, et al. Inhal Toxicol 2004

• Düşük yaş, başlangıçta yüksek PEF, yüksek paO2, • Mutfak veya banyoda maruziyet, • Karışımdan 10-15 dakika bekledikten sonra maruziyet • Akut maruziyette daha kısa süre• Daha az süre ile uzun süreli maruziyet

Tedaviye daha iyi yanıt ile ilişkili• Sigara içimi ile tedaviye yanıt ile ilişkili değil

Gorguner M, et al. Inhal Toxicol 2004

TedaviTedavi

• Koruyucu önlemler daha önemli• Semptomlar gelişince astım gibi tedavi edilir• Erken dönemde steroid tedavisi RADS’ı

önleyebilir mi ?• Nebulize Sodyum-Bikarbonat tedavisi

Nebulize Sodyum – Nebulize Sodyum – Bikarbonat Bikarbonat

Kandiş H, et al. Inhalation Toxicology 2006

Sodyum – Bikarbonat Sodyum – Bikarbonat TedavisiTedavisi• 44 hasta• Hastalar iki gruba ayrılıyor• Tümüne bronkodilatör + steroid veriliyor• Bir gruba ilaveten % 4,2 sodyum bikarbonat

nebulizasyonla, diğer gruba ise plasebo veriliyor

Kandiş H, et al. Inhalation Toxicology 2006

• NSB grubunda;– FEV1’de daha fazla

düzelme (p<0,05)

– Yaşam kalitesinde anlamlı iyileşme (p<0,01)

Kandiş H, et al. Inhalation Toxicology 2006

Dikkatiniz için teşekkürler…