III

ABSTRAK

Cairan merupakan hal yang penting dakam menjaga dan menjalankan beberapa fungsi tubuh. Dalam kondisi normal, seseorang dapat menjaga keseimbangan cairan yang dibutuhkannya. Terapi cairan dapat diberikan pada kondisi dimana tubuh atau penderita tidak dapat memenuhi kebutuhan cairan atau pada kondisi tubuh yang mengalami kehilangan cairan dalam jumlah besar sehingga diperlukan penaganan khusus untuk mengembalikan keseimbangan cairan tersebut. Ada beberapa terapi cairan yang dapat dilakukan, diantaranya terapi cairan tubuh dan terapi transfusi darah

Dalam karya tulis ini, kami menajikan defenisi dan kegunaan dari beberapa jenis terapi cairan dan transfusi darah. Diharapkan dengan pemaparan kami, pembaca khususnya mahasiswa pendidikan profesi kedokteran dapat mengetahui kegunaan masing-masing terapi dan penggunaannya.

Kata Kunci : Terapi cairan, transfusi darah.I. PENDAHULUAN

Cairan merupakan hal terpenting dalam kehidupan. Cairan membantu mempertahankan suhu tubuh, bentuk sel, serta membantu mentranspor nutrisi, gas, dan zat sisa. Menjaga agar volume cairan tubuh tetap relatif konstan dan komposisinya stabil adalah sangat penting untuk homeostatis.

Total jumlah volume cairan tubuh dan total jumlah zat terlarut, demikian juga konsentrasinya, relatif konstan. Selama kondisi stabil, seperti dibutuhkan untuk menjaga homeostatis. Kekonstanan ini tetap dipertahankan dengan adanya pertukaran cairan dan zar terlarut yang terus-menerus dengan lingkungan eksternal, seperti juga dalam kompartmen tubuh lainnya.

Terapi cairan dibutuhkan kalau tubuh tidak dapat memasukkan air, elektrolit, dan zat-zat makanan secara oral misalnya pada keadaaan pasien harus puasa lama, karena pembedahan saluran cerna, pendarahan banyak, syok hipovolemik, anoreksia berat, mual muntah tak berkesudahan, dan lain-lainnya. Dalam keadaan tertentu adanya terapi cairan dapat digunakan sebagai tambahan untuk memasukkan obat dan zat makanan secara rutin atau juga dapat digunakan untuk menjaga keseimbangan asam-basa.

Karya tulis ini bertujuan untuk memberikan pengetahuan tentang beberapa jenis terapi cairan, kegunaan dan pengunaannya, terutama pada pembedahan, serta pengetahuan mengenai transfusi darah.II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Fisiologi Cairan Tubuh

2.1.1Volume dan Distribusi Cairan Tubuh

Air merupakan komponen terbesar di dalam tubuh manusia. Pada tubuh laki-laki dewasa, 60% dari berat badannya terdiri dari cairan, sedangkan pada wanita dewasa, cairan menyusun 50% dari total berat badan. Distribusi cairan di dalam tubuh tersebar dalam dua kompartmen utama, yaitu di dalam sel (cairan intraseluler) dan di luar sel (cairan ekstraseluler) yang dipisahkan oleh membran sel. Cairan ekstraseluler dibagi lagi menjadi dua bagian yaitu cairan intravaskuler dan cairan interstitial. Cairan interstitial mencakup semua cairan yang berada di luar sel dan di luar endotel vaskular. Cairan ekstraseluler berfungsi dalam menunjang nutrisi, mengeluarkan sisa-sisa metabolisme dan memelihara lingkungan internal tubuh. Selain itu, terdapat cairan antarsel khusus yang disebut cairan transelular, misalnya cairan serebrospinal, cairan sinovial, cairan pleura, cairan pericardial, cairan intraorbital, cairan peritoneal dan lain-lainnya.

Gambar 1. Distribusi cairan di dalam tubuh

Distibusi dan volume cairan di dalam tubuh bervariasi menurut umur, dapat dilihat padtabel berikut.JenisBayi Baru LahirBayi 3 BulanDewasaOrang tua

Cairan intraseluler40%40%40%27%

Cairan Plasma

Ekstraseluler Interstitial5 %

35%5%

25%5%

15%7%

18%

Total Cairan80%70%60%52%

Tabel 1. volume dan distribusi cairan berdasarkan umur2.1.2Komposisi Ion Cairan Tubuh

Cairan tubuh mengandung zat-zat ion (garam), dan zat-zat bukan ion. Zat-zat bukan ion antara lain ureum, kreatinin, glukosa dan lain-lain. Zat-zat ion terdiri dari Kation : Na+, K+, Ca++, Mg++ , dan Anion : HCO3-, Cl-, Posfat, protein, dan asam organik. . Elektrolit dan protein merupakan zat yang menentukan besarnya tekanan osmotik. Pada cairan intraseluler K+ merupakan kation utama dan PO43- merupakan anion utama. Pada cairan ekstraseluler, Na+ merupakan kation utama dan Cl- merupakan anion utama.

Gambar 2. Susunan Kimia Cairan Ekstraseluler dan Intraseluler2.1.3Keseimbangan Cairan Tubuh

Cairan tubuh dan zat-zat terlarut didalamnya berada dalam mobilitas yang konstan. Ada proses menerima dan mengeluarkan cairan yang terus menerus. Untuk mempertahankan keseimbangan, maka jumlah cairan yang masuk ke dalam tubuh dalam sehari harus sebanding dengan jumlah cairan yang keluar.

Tidak semua cairan yang keluar dari tubuh dapat diukur. Cairan yang keluar dari tubuh dan dapat diukur disebut sensible loss, berupa urin, feses, dan luka terbuka. Cairan yang keluar dari tubuh dan tidak dapat diukur disebut insensible loss, termasuk didalamnya penguapan cairan melalui kulit dan uap air yang terkandung bersama udara pernapasan.

Masukan (ml/24 jam) Keluaran (ml/24jam) Tampak Tidak Tampak

Tampak Tidak tampak

Minum 1200

Urine 1200

Makan

1000

Tinja

100

Hasil oksidasi

300

Keringat

800

Paru

400

Total

1200 1300

1200 1300

Tabel 2. Keseimbangan cairan harian dewasa sehat

Ada beberapa rumus perhitungan praktis kebutuhan harian cairan untuk rumatan pada seorang sehat yang dapat dipilih :

1) Dewasa

2-3 liter/24jam (100-125 ml/jam)

25-40 ml/kgBB/hari

Insensible loss = 1 liter

Diuresis 1ml/kgBB/jam (1-2 liter/hari)

1,5-2 ml/kgBB/jam

2) Bayi dan anak-anak

1500 ml/m2 luas permukaan tubuh/hari

Untuk berat badan sampai 10kg = 100ml/kgBB/hari

Berat badan 10-20kg = 1000ml + 50ml/kgBB/hari

Berat badan diatas 20 kg = 1500 + 25ml/kgBB/hari.2.1.4Pergerakan Cairan Tubuh Antar Kompartmen

Komposisi dan volume cairan relatif stabil, suatu keadaan yang disebut keseimbangan dinamis atau homeostatis. Perpindahan air dan zat terlarut didalamnya diantara bagian-bagian tubuh melibatkan mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energi sedangkan mekanisme transpor aktif membutuhkan energi. Difusi dan osmosis adalah mekanisme transportasi pasif. Sedangkan mekanisme transpor aktif berhubungan dengan pompa Na-K yang memerlukan ATP.

Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh membran sel dan kapiler permeabel terhadap air, sehingga tekanan osmotik cairan tubuh seluruh kompartemen sama. Membran semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein.

Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori.Larutan akan bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. Difusi pada endotel kapiler disebut filtrasi. Jadi difusi tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik. Kecepatan difusi suatu zat melewati membran tergantung kepada :

1. Permeabilitas zat tersebut menembus membran

2. Perbedaan konsentrasi diantara dua ruang yang terpisah

3. Adanya perbedaan tekanan satu sama lain. Sebab tekanan akan memberikan energi kinetik lebih besar.

4. Potensi listrik

Transpor aktif dibagi menjadi dua tipe sesuai dengan sumber energi yang digunakan untuk menimbulkan transpor yaitu transpor aktif primer dan transpor aktif sekunder. Pada transpor aktif primer, energi secara langsung berasal dari pemecahan adenosin trifosfat (ATP) atau beberapa senyawa fosfat berenergi tinggi lainnya. Pada transpor aktif sekunder energi berasal dari energi yang disimpan dalam bentuk perbedaan konsentrasi ionik antara kedua sisi membran, yang pada salah satu sisi dibentuk oleh transpor aktif primer. Transpor aktif tergantung pada protein pembawa yang menembus membran, dimana protein mempunyai kemampuan untuk memberikan energi bagi zat yang ditranspor untuk bergerak melawan gradien elektrokimia.2.1.5Pengaturan Volume Cairan Tubuh

Volume cairan tubuh dikendalikan melalui dua mekanisme yaitu osmolar dan non osmolar.a. Osmolar

Mekanisme osmolar merupakan proses yang paling dominan dan paling efektif dalam mengatur volume cairan ekstraseluler. Prosesnya berlangsung lewat :

Osmoreseptor, yang terletak pada nukleus supraoptikus (hipotalamus anterior) yang akan mempengaruhi sekresi hormon anti diuretik (ADH)

Renal reseptor, pada aparatus Juxta glomerulus lewat sistem renin angiotensin-aldosteron. b. Non osmolar

Non osmolar melalui mekanisme :

- Volume reseptor vaskuler dan refleks.

- Baroreseptor pada karotis dan arcus aorta.

Gambar 3. Mekanisme osmolar dalam pengaturan cairan tubuh2.2 Jenis Cairan Yang Digunakan Pada Terapi 2.2.1 Cairan Kristaloid

Kristaloid adalah suatu kelompom cairan, tanpa penambahan solut ionik atau non-ionik seperti NaCl ke dalam air. Sebagian besar, namun tidak seluruhnya, iso-osmolar dan tidak seperti koloid, kristaloid murah, mudah membuatnya dan tidak menyebabkan reaksi imunologis. Kristaloid tidak mengandung partikel onkotik dan karena itu tidak terbatas dalam ruang intravaskular. Penyebarannya ditentukan terutama oleh kadar Na+. Karenanya, larutan-larutan yang mengandung kadar Na+ yang hampir isotonik (misal:0,9% NaCl, RL, dan larutan hartmann) akan berdiam di ruang ekstraselular. Karena ukuran ruang interstitial 3 kali lipat ruang intravaskular, kristaloid akan didistribusikan ke ruang interstitial dan ke ruang intravaskular.

Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraselular (CES=CEF). Keuntungan dari cairan ini antara lain harganya murah, mudah didapat, tidak perlu cross match, tidak menimbulkan reaksi alergi atau syok anafilaktik, penyimpanannya sederhana dan dapat disimpan cukup lama.

Cairan kristaloid jika diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali jumlah cairan koloid) ternyata sama efektifnya dengan pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskular, masa paruh cairan kristaloid di ruang intravaskular sekitar 20-30 menit.

Heugnan et al, mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan kristaloid akan masuk ruang interstitial sehingga timbul edema perifer dan paru dengan akibat oksigenasi jaringan akan terganggu. Selain itu pemberian cairan kristaloid yang berlebihan sering menimbulkan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.

Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan, walau agak hipotonis namun memiliki susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskular. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan dimetabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9% tetapi jika diberikan terlalu banyak dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik dan menurunkan kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan kadar klorida.Cairan infusTonisitas (mOsm/L)Na (mEq/L)K (mEq/L) Ca (mEq/L)Cl (mEq/L)Glukosa (gr/L)La (mEq/L)ktatAsetat (mEq/L)

Plasma282,6 (iso)1464,22,510527 (bic)

D5W253 (hipo)50

NS308 (iso)154154

D5NS561 (hiper)15415450

D5 1/4NS330 (iso)38,538,550

Darrow314 (iso)1223510453

RL273 (iso)1304310928

D5RL273 (iso)130431095028

Asering273,4(iso) 1304310928

Tabel 3 komposisi beberapa cairan kristaloid2.2.2Cairan Koloid

Koloid adalah cairan yang mengandung partikel tekanan onkotik, sehingga menghasilkan tekanan onkotik. Bila diinfuskan, koloid akan tinggal terutama dalam ruang intravaskular. Koloid disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute atau plasma ekspander. Di dalam cairan koloid terdapat zat / bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskular. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hemoragik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misalnya luka bakar).

Darah dan produk darah, seperti albumin menghasilkan tekanan onkotik karena mengandung molekul protein besar. Koloid artifisial juga mengandung molekul besar seperti gelatin, dekstran, atau kanji hidroksietil, kendati semua larutan koloid akan mengekspansi ke ruang intravaskular, koloid dengan tekanan onkotik yang lebih besar daripada plasma (hiperonkotik), juga akan menarik cairan ke dalam ruang intravaskular. Koloid ini dikenal sebagai ekspander plasma, mengekspansikan PV lebih besar dari volume yang diinfuskan. Koloid iso-onkotik mengekspansikan PV sebesar volume yang diinfuskan dan dikenal sebagai substitut plasma. Macam-macam koloid adalah darah, albumin, gelatin (poligelin dan modifikasi gelatin), dekstran dan kanji hidroksietil. Masing-masing koloid mempunyai keuntungan dan kerugian, sehingga untuk pemeriksaan yang rasional perlu mengenal karakteristik mereka.Jenis KoloidProduksiTipeBM rata-rataWaktu Paruh Intravask.Indikasi

Plasma proteinHuman plasmaSerum consered

Human Albumin50.0004 15 hari-pengganti

volume

-hipoproteinemi

-hemodilusi

DextranBleuconostac mesenteroid B512D 60/7060.000/

70.0006 jam-hemodilusi

-gangguan

mikrosirkulasi

(stroke)

GelatinHidrolisis dari kolagen binatang-Modified

gelatin

-Urea linked

-Oxylopi gelatin

-Hydroxyl ethyl35.0002 3 jam-volume

substitusi

StarchHidrolisis asam dan ethylen ixide treatment dari kedelai dan jantungHydroxy ethyl450.0006 jam-volume

substitusi

-hemodilusi

Polyvinyl pyrrolidoneSintetikpolimer

vinyl pyrrolidone-Subtosan

-Periston50.000

25.000-volume

substitusi

Tabel 4 Jenis cairan koloid

Kerugian dari plasma ekspander selain mahal juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (walau jarang) dan dapat menyebabkan gangguan pada cross match. Berdasarkan pembuatannya dibedakan 2 jenis larutan koloid :

a. Koloid Alami

Yaitu fraksi protein plasma 5 % dan human albumin (5% dan 2,5%). Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 600C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya.

Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga mengandung -globulin dan -globulin. Prekalikrein activators (Hagemans factor fragments) seringkali terdapat dalam fraksi protein plasma dibandingkan dalam albumin. Oleh sebab itu pemberian infus dengan fraksi protein plasma seringkali menimbulkan hipotensi dan kolaps kardiovaskular.

b. Koloid Sintetik

1. Dextran :

Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70 (Macrodex) dengan berat molekul 70.000 diproduksi oleh bakteri. Leuco-nostoc mesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun Dextran 70 merupakan volume ekspander yang lebih baik dibandingkan Dextran 40 namun Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai efek trombotik yang dapat mengurangi platelet adhesiveness, menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah.

2. Hydroxylethyl Starch (Heta Starch) :

Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000-1.000.000 rata-rata 71.000 osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 mmHg.Pemberian 500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urine dalam waktu 2 hari dan sisanya 54% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar amilasi serum (walau jarang). Low-mollecular-Weight Hydroxyethyl Starch (Penta-Starch) mirip heta-starch mampu mengembangkan volume plasma sampai 1,5 kali volume yang diberikan dan berlangsung sampai 12 jam. Karena potensinya sebagai plasma volume ekspander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu koagulasi penta-starch banyak dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita gawat.

3. Gelatin :

Larutan koloid 3.5-4% dalam balance eletrolyte dengan berat molekul rata-rata dibuat dari hidrolisis kolagen binatang.Ada 3 macam gelatin, yaitu modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemaccel), urea-linked gelatin dan oxypolu gelatin. Gelatin merupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada penderita gawat. Walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang) terutama dari golongan urea-linked gelatin.

2.2.3Kristaloid Versus Koloid

Pemilihan cairan kristaloid atau koloid yang paling tepat untuk resusitasi merupakan sumber perdebatan selama beberapa puluh tahun. Secara umum, resusitasi kristaloid menyebabkan ekspansi ruang intersitial, sedangkan koloid intravena yang bersifat hiperonkotik, cenderung untuk menyebabkan ekspansi volume intravaskuler dengan meminjam cairan intersitial. Koloid iso-onkotik dapat mengisi ruang intravaskuler tanpa mengurangi cairan di intersitial.KRISTALOIDKOLOID

Efek volume intravaskuler-Lebih baik

Efek volume intersitialLebih baik-

DO2 sistemik-Lebih tinggi

Edema paruKeduanya sama-sama potensial

Edema periferseringJarang

Koagulapati-Dextran >>

Aliran urinLebih besarGFR menurun

Reaksi-reaksi-Jarang

HargamurahAlbumin mahal

Tabel 5 perbandingan kristaloid & koloid

Dari pertimbangan fisiologis terlihat bahwa kristaloid menyebabkan lebih banyak edema daripada koloid. Pada keadaan peningkatan permeabilitas, koloid mungkin merembes ke ruang intersitial, dan akhirnya koloid meningkatkan tekanan onkotik plasma. Ini akan menghambat kehilangan cairan selanjutnya dari sirkulasi dan kemungkinan hal ini menguntungkan. Mikrovaskulatur mungkin masih mempunyai kemampuan untuk mempertahankan gradien protein walaupun terdapat ganggguan permeabilitas yang berat.

KristaloidKoloid

Keuntungan Murah

volume intravaskular

Dipilih untuk penanganan awal resusitasi cairan pada trauma atau perdarahan

Mengisi volume intravaskular dengan cepat

Mengisi kekosongan ruang ke-3 Bertahan lebih lama di intravaskular

Mempertahankan tekanan onkotik plasma

Memerlukan volume yang lebih sedikit

Edema perifer minimal

Menurunkan TIK

Kerugian Menurunkan tekanan

osmotik

Menimbulkan edema perifer

Kejadian edema pulmonal meningkat

Memerlukan volume yang lebih banyak

Efeknya sementara Mahal

Dapat menimbulkan koagulopati

Pada kebocoran kapiler, cairan pindah ke interstitial

Mengencerkan faktor pembekuan dan trombosit

adhesiv trombosit

Bisa menimbulkan reaksi

anafilaktik dengan dekstran

Dapat menyumbat tubulus renal dan RES di hepar

Tabel 6. Keuntungan-kerugian cairan kristaloid & koloid2.3 Terapi Cairan Pada Pembedahan

Pada penderita yang menjalani operasi, baik karena penyakitnya itu atau karena adanya pembedahan, terjadi perubahan-perubahan fisiologis tubuh antara lain :

1. Peningkatan rangsang simpatis, yang menimbulkan peninggian sekresi katekolamin dan menyebabkan takikardia, konstriksi pembuluh darah, peninggian kadar gula darah yang berlansung 2-3 hari.

2. Rangsang terhadap kelenjer hipofise :

a. Bagian anterior : menimbulkan sekresi growth hormon yang mengakibatkan kenaikan kadar gula darah, dan sekresi ACTH yang merangsang kelenjer adrenal untuk mengeluarkan aldosteron.

b. Bagian posterior : menimbulkan sekresi ADH yang mengakibatkan retensi air.

3. Peningkatan sekresi aldisteron karena :

a. stimilasi ACTH

b. berkurangnya volume ekstraseluler

keadaan ini berlangsung selama 2-4 hari

4. Terjadi peningkatan kebutuhan oksigen dan kalori karena peningkatan metabolisme.

Prinsip yang paling penting dari terapi cairan adalah volume dan komposisi cairan yang diberikan harus mendekati cairan tubuh yang hilang. Kehilaangan akut (seperti pada perdarahan) harus diganti dengan segera, sementara pada kehilangan cairan kronis (sepert pada dehidrasi dan malnutrisi) lebih banyak faktor yang harus diperhatikan karena infus yang cepat dapat menyebabkan gagal jantung yang fatal.

2.3.1Penatalaksanaan Pra-bedah

Kebutuhan cairan basal (rutin, rumatan) pada seseorang adalah sesuai dengan aturan 4-2-1 yaitu :

4 ml/kgBB/jam untuk berat badan 10 kg pertama

2 ml/kgBB/jam untuk berat badan 10 kg kedua

1 ml/kgBB/jam sisa berat badan

Kebutuhan natrium (1,5 mEq/kgBB/hari) dilarutkan dalam 2,64 L kebutuhan cairan sehari-hari, demikian juga kebutuhan kalium sebesar 100 mEq/kgBb/hari. Walau demikian konsentrasi kalium harus dibatasi bila cairan akan diberikan secara intravena melalui kapiler karena iritasi kimia dapat terjadi karena konsentrasi kalium yang tinggi. Banyaknya glukosa yang diperlukan otak dan sel darah merah sedikitnya 2 mg/kgBB/menit. Bila karbohidrat tidak tersedia, gikogenolisis dan glukoneogenesisi dari asam amino menyediakan glukosa yang dibutuhkan, tetapi meningkatkan katabolisma protein.

Dapat pula ditemukan gangguan air dan elektrolit karena pemasukan yang kurang, muntah, pengisapan isi lambung, fistula enterokutan, atau adanya penumpukan cairan pada rongga ketiga misalnya pada peritonitis, ileus obstruksi.

Defisit cairan ekstraselulr yang terjadi dapat diduga dengan berat ringannya dehidrasi yang terjadi. Untuk mengatasi keadaan ini digunakan cairan elektrolit (NaCl 0,9% atau ringer laktat).

Cara pemberian 1 jam pertama 40 ml/kgBB selanjutnya kecepatan pemberian diturunkan sesuai dengan keadaan kardiovaskular. Tanda rehidrasi telah tercapai dengan adanya prodoksi urin 0,5-1 ml/kgBB/jam.2.3.2Penatalaksanaan Selama Pembedahan

Pada pemberian cairan selama pembedahan harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut:

1. kekurangan cairan pra bedah

2. kebutuhan untuk pemeliharaan

3. bertambahnya insensibel loss karena suhu kamar bedah yang tinggi dan hiperventilasi

4. terjadinya translokasi cairan pada daerah operasi ke dalam ruang ketiga dan intersisial

5. terjadinya perdarahan

Defisit cairan karena puasa, setengahnya diberikan pada 1 jam pertama, seperempatnya pada jam kedua, dan seperempatnya lagi pada jam ketiga. Banyaknya air yang hilang karena translokasi selama pembedahan tergantung dari jenis operasinya. operasi dengan trauma minimal (misalnya operasi plastik) kebutuhan pemeliharaannya 4 ml/kgBb/jam

operasi dengan trauma sedang (operasi ekstremitas, appendektomi tanpa peritonitis) kebutuhan pemeliharaanya 6 ml/kgBb/jam

operasi dengan trauma besar (reseksi usus, radikal mastektomi) kebutuhan pemeliharaanya 8 ml/kgBb/jam

Cairan yang diberikan adalah Ringer laktat dalam dekstrosa 5%, atau 0,25 NaCl dalam dekstrosa 5%.. Pada prinsipnya kecepatan pemberian cairan selama pembedahan adalah dapat menjamin tekanan darah stabil tanpa menggunakan obat vasokonstriktor dengan produksi urin 0,5-1 ml/kgBb/jam. Bila perdarahan < 10% dari jumlah darah, cukup diganti dengan cairan kristaloid saja, bila > 10% dipertimbangkan untuk pemberian cairan koloid atau dengan transfusi darah.2.3.3Penatalaksanaan Pasca Bedah

Pengaruh hormonal yang masih menetap beberapa hari pasca bedah dan mempengaruhi keseimbangan air dan elektrolit tubuh harus diperhatikandalam menentukan terapi cairan tersebut.Bila penderita sudah dapat atau boleh minum harus secepatnya diberikan peroral. Apabila penderita tidak dapat atau tidak boleh peroral maka pemberian secara parenteral diteruskan. Air diberikan sesuai dengan pengeluaran yang ada (urin dan insensibel loss).

Masuknya kembali cairan dari ruang ketiga dan intersisial ke dalam cairan ekstrasel yang berfungsi terjadi secara bertahap dalam 5-6 haridan pada penderita tanpa gangguan fungsi jantung atau ginjal, hal ini tidak mempengaruhi keseimbangan air dan elektrolit.2.4 Tranfusi Darah

2.4.1Indikasi Transfusi Darah

Transfusi darah diberikan dengan tujuan untuk meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen dan volume intravaskular. Indikasi transfusi darah :

Perdarahan akut sampai Hb < 8 gr/dl atau Ht < 30 gr/dl Pada orang tua, kelainan paru, kelainan jantung : Hb < 10 gr/dl Bedah mayor kehilangan darah > 20% volume darah2.4.2Kehilangan Darah

Pada bayi dengan kadar Hb normal, kehilangan darah sebanyak 10-15% volume darah, cukup diberikan cairan kristaloid atau koloid, sedangkan > 15% perlu transfusi darah.

Untuk orang dewasa dengan kadar Hb normal, angka patokannya ialah 20%. Kehilangan darah sampai 20% ada gangguan faktor pembekuan. Cairan kristaloid (RL, Asering) untuk mengisi ruang intravaskuler diberikan sebanyak 3x lipat jumlah darah yang hilang, sedangkan koloid diberikan dengan jumlah yang sama.Kelas IKelas IIKelas IIIKelas IV

Kehilangan darah

- persentase

- volume (cc)40%

Tensi

-systole

-diastoleN

NN

N/turunTurun

turunSangat rendah

Sangat rendah

Nadi (x/mnt)100>120>140

Pengisian kapilerNlambatlambatTidak terdeteksi

RR (x/mnt)14-2020-3030-35>35

Urine (cc/jam)>3020-3010-200-10

EkstemitasNpucatpucatPucat,dingin

Warna kulitNpucatpucatKelabu

Status mentalsadargelisahgelisahTdk sadar

Tabel 7 Klasifikasi syok hipovolemik

Keterangan : Kelas I : tidak perlu transfusi kecuali kehilangan darah terjadi pada pasien yang sebelumnya anemia atau pasien tidak mampu mengkompensasi kehilangan sejumlah darah karena penyakit jantung atau paru berat. Kelas II : Perlu pemberian cairan kristaloid atau koloid. Tidak perlu transfusi kecuali sebelunya pasien anemia atau cadangan kardiorespirasinya turun atau jika perdarahan terus berlangsung. Kelas III: Penggantian volume darah yang cepat dengan kristaloid atau koloid dan transfusi sel darah merah mungkin dibutuhkan. Kelas IV : penggantian volume darah dengan cairan dan termasuk transfusi sel darah merah.2.4.3Bahan Yang Ditransfusikan

2.4.3.1Darah Lengkap ( Whole blood)

Ada 2 macam, yaitu :

a. Darah segar : masa simpan 4-6 jam

Keuntungan : faktor pembekuan lengkap, fungsi sel darah merah relatif masih baik

Kerugian : Pengadaan sulit diperoleh dalam waktu yang tepat, bisa menimbulkan

Sifilis, CMV

b. Darah baru : Masa simpan 3-4 hari

Keuntungan : Pengadaan tidak terlalu sulit, biasanya tersedia di bank darah. Bahaya

Penularan sifilis dan cmv tidak ada Kerugian : Faktor-faktor pembekuan banyak berkurang, kemampuan pengangkutan

Oksigen kurang, kadar K+, ammonia, dan asam laktat meningkat.

Darah lengakap diindikasikan untuk mengatasi syok hipovolemik akibat kehilangan darah akut, atau untuk penggantian kehilangan darah akibat pembedahan yang melebihi 1500 ml.

2.4.3.2Sel Darah Merah (SDM)

Dapat dibedakan menjadi Packed Red Cells (PRC), Washed red cell, dan red cell suspension.A. Packed Red Cells (PRC)

Didapat dari darah lengkap yang dipisahkan sebagian plasmanya melalui metode sedimentasi/pengendapan. 1 unit PRC berisi 240-340 ml dengan Ht 75-80% dan Hb 24gr/dl. Untuk menaikkan Hb 1 gr/dl diperlukan PRC 4 ml/KgBB atau 1 unit dapat menaikkan kadar ht 3-5%. Dengan PRC kita mendapatkan ; Ht 70-80%, Volume plasma 15-25 ml, volume antikoagilan 10-15 ml.

Pemberian PRC dapat meningkatkan dan memperbaiki oksigenasi jaringan apabila kadar Hb> 8 gr%. Keuntungan PRC :

Kemungkinan overload circulation berkurang

Reaksi transfusi akibat plasma komponen minimal

Efek samping Volume antikoagulan minimal

Meningkatkan daya guna penggunaan darah karena sisa plasma dapat dibuat komponen-komponen lain.

B. Washed Red Cells

Komponen ini diperoleh dengan mencuci PRC sebanyak 3 kali dengan larutan garam fisiologis sama banyak, sehingga dodapat PRC yang bersih dari plasma, tetapi masih mengandung sedikit leukosit dan trombosit. Karena komponen ini tidak mengandung plasma, maka harus segera ditransfusikan selambat-lambatnya < 6 jam setelah pembuatan

Keuntungan :

Pembentukan antibodi terhadap lekost maupun trombosit dapat dicegah

Kemungkina penularan hepatitis minimal

Semua allo antibodi anti A, anti B dan komplement tidak ada

Hasil cukup baik untuk penderita yang sebelumnya ada reaksi transfusi non hemolitik atau penderita yang membutuhkan transfusi berulang-ulang

Kerugian :

Karena pembuatan komponen ini memakai proses terbuka, maka kemungkinan kontaminasi bakteri cukup besar.C . Red Cell Suspension

1) Plasma

Komponen ini didapat dari pemisahan PRC dari darah lengkap melalui metode pemutaran atau sedimentasi. 1 unit plasma berisi 200 ml diperoleh dari mengendapkan darah lengkap selama 72 jam. Semua faktor pembekuan ada kecuali faktor V dan VIII. Pada plasma segar beku, faktor V dan VIII teatap aktif.

Indikasi :

Untuk mengatasi keadaan syok (sebelum darah datang)

Memperbaiki volume intravaskuler

Mengganti protein plasma yang hilang

Mengganti dan menambah jumlah faktor-faktor tertentu yang hilang, misalnya fibrinogen atau albumin.

Dosis Pemberian tergantung dari keadaan klinis, umumnya 10-15 ml/kgBB/hari. Kerugian :

Resiko hepatitis pasca transfusi besar

Reaksi transfusi seperti urtikaria, menggigil dan febris dapat timbul

Keuntungan : tersedia dengan cepat dan dapat diberikan test kompatibilitas

2) Fresh Frozen Plasma

Didapat dari pemisahan darah segar (darah donor < 6 jam) dengan pemutaran, kemungkinan dibekukan dan disimpan pada temperatur -30oC. Indikasi :

Penderita yang mengalami pendarahan dengan defisiensi faktor pembekuan misal; penyakit hati dengan hematemesis dan melena.

Haemophilia

Defisiensi Prothombin kompleks

Defisiensi faktor V

Efek samping :

Reaksi allergi

Menggigil dan demam

Resiko penularan hepatitis

3) Cryoprecipitate = AHF Concentrate

Komponen ini didapat dengan cara pemishan plasma segar atau fresh frozen plasma yang dicairkan pada temperatur 40C melaui metode pemutaran dengan waktu dan kecepatan pemutaran tertentu. Indikasi : Haemophilia A

Von Willebrands disease

Hipofibrinogenimia

Defisiensi faktor XIII

4) Trombosit

Transufi trombosit diberikan pada penderita dengan kekurangan trombosit baik karena primer ataupun sekunder akibat perdarahan. Pemberian trombosit yang berulang-ulang dapat menyebabkan terbentuknya antibodi trombosit pada penderita. Jenis-jenis trtranfusi komponen trombosit antara lain ; platelet rich plasma dan platelet concentrate.

5) Leukosit Concentrate

Komponen ini dibuat dengan metode pemutaran melalui hemonetic -30. Indikasi :

Penderita neutropenia dengan febris tinggi yang gagal dengan antibiotika adekuat

Aplastik anemia dengan leukosit < 2000/ml

III. PENUTUP

Terapi Cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti milieu interior dalam batas-batas fisiologis dengan cairan kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma expander) secara intravena. Prinsip dasar terapi cairan adalah cairan yang diberikan harus mendekati jumlah dan komposisi cairan yang hilang. Tujuan terapi cairan :

Untuk mengganti kekurangan air dan elektrolit

Untuk memenuhi kebutuhan Untuk mengatasi syok

Untuk mengatasi kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan

Terapi cairan dibutuhkan kalau tubuh tidak dapat memasukkan air, elektrolit, dan zat-zat makanan secara oral misalnya pada keadaaan pasien harus puasa lama, karena pembedahan saluran cerna, pendarahan banyak, syok hipovolemik, anoreksia berat, mual muntah tak berkesudahan, dan lain-lainnya. Dengan terapi cairan kebutuhan akan air dan elektrolit dapat dipenuhi. Selain itu, dalam keadaan tertentu adanya terapi cairan dapat digunakan sebagai tambahan untuk memasukkan obat dan zat makanan secara rutin atau juga dapat digunakan untuk menjaga keseimbangan asam-basa. Terapi cairan perioperatif meliputi tindakan terapi yang dilakukan pada masa pra-bedah, selama pembedahan, dan pasca bedah. Transfusi darah diberikan dengan tujuan untuk meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen dan volume intravaskular.DAFTAR PUSTAKA1. Muhiman, Muhardi dr.,dkk. Editor. Anestesiologi. 1989. Jakarta: CV Infomedika.2. Pt Otsuka Indonesia. Pedoman Cairan Infus. Edisi Revisi VII. 2003.3. Sunatrio, S., dr., SpAn.KIC, Resusitasi Cairan. 2000. Jakarta: Media Aesculapius.4. Wayne E. Wingfield, MS, DVM. Fluid and Electrolyte Therapy. 1998. http://www.cvmbs.colostate.edu/clinsci/wing/fluids/fluids.htm5. Guyton & Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 2:566. Latief, A.S, dkk. Petunjuk Praktis Anestesiologi: Terapi Cairan pada Pembedahan. Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedoteran UI. 2002

7. Kaswiyan. Terapi Cairan pada Pembedahan. Bagian Anestesiologi dan Perawatan Intensif Fakultas Kedokteran Unpad. 2001.8. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons Commitee on Trauma. First Impression. 1998.Interstitial space

15 % (30)

Intravascular space

5 % (10)

Extracellular space

20 % (40)

Intracellular space

40 % (60)

Tissue

40 %

Water

60 % (100)

Body

100%

Kidney JGA

Kidney Tubules

Osmoreseptor & Posterior Pituitari

Blood Volume Incrase

Kidney Tubules

Low Blood Volume

Adrenal Korteks

Angiotensin

Renin+Angiotensin

Aldosteron

Incrased Na + Retention

ADH

Water & Na+ Retention

PAGE 25