Terapi Cairan dan Elektrolit

Total Body Water

• Air sangat penting untuk hidup, tanpa air fungsi normal tubuh akan terganggu, dan bisa berakibat fatal apabila tidak segera diberikan bantuan terapi.

• Sekitar 60% dari total berat badan hewan sehat adalah air. Bervariasi tergantung dari umur, massa tubuh, jenis kelamin.

Body water compartment

• Extracellular: cairan di luar sel (33%)– Intravaskular : cairan di

dalam pembuluh– Interstitial: cairan di luar

pembuluh• Intracellular: cairan yang

terdapat di dalam sel tubuh (66%)

Osmolaritas cairan tubuh

• Kompartemen cairan di dalam tubuh terdiri dari berbagai macam partikel. Osmolaritas plasma ditentukan oleh partikel aktif yang terdapat pada cairan tubuh

• Molekul yang banyak berperan pada osmolaritas plasma adalah sodium, potasium, chloride, bicarbonate, urea dan glukosa

IBK/smt 7/AS/2013

Keseimbangan Cairan• Normal volume cairan tubuh konstan:

– water loss = water gain• Peningkatan vol. cairan :

– ~60% cairan diminum– ~30% cairan dalam kand. makanan– ~10% oksidasi - metabolisme

• Penurunan vol. cairan:– ~4% feses– ~28% insensible water loss (kulit dan paru-

paru)– ~8% perspiration– ~60% urine

• Pertahananan tubuh utama terhadap keadaan hyperosmolaritas (akumulasi bahan terlarut dalam cairan tubuh yang berlebihan) adalah dengan cara meningkatkan rasa haus.

• Meskipun ginjal bekerja meminimalkan kehilangan cairan melalui ADH, tetapi kekurangan air hanya bisa dikoreksi dengan meningkatkan asupan cairan

Hyper-osmolaritas

hypo-osmolaritas

• Hypo-osmolaritas bisa terjadi karena retensi cairan tubuh yang berlebih yang diikuti berkurangnya bahan terlarut, atau pada kejadian hilangnya cairan tubuh (mis: karena diare).

• retensi cairan yang persisten penyebab hypo-osmolaritas hanya terjadi pada kondisi penurunan ekskresi ginjal.

• Pada pasien dengan fungsi ginjal normal, hypo-osmolaritas disebabkan karena hilangnya cairan tubuh yang berlebihan.

Effective circulating volume

• Volume sirkulasi efektif adalah bagian dari cairan ekstraseluler yang terdapat pada ruang vaskuler dan jaringan perfusi.

• Volume sirkulasi efektif tergantung pada volume cairan ekstraseluler dan total body sodium.

• regulasi keseimbangan sodium, perubahan renal sodium ion dan maintenance volume sirkulasi efektif, saling berkaitan

• Beberapa faktor yang mempengaruhi volume sirkulasi1. Sistem saraf simpatis2. Agiotensin II3. Ekskresi renal sodium

Penurunan volume cairan di pembuluh darah (hipotensi), menyebabkan peningkatan tonus saraf simpatis. Peningkatan tonus saraf simpatis akan menginisiasi perubahan-perubahan kompensatory, yang akan mengembalikan volume cairan ke normal

Perubahan-perubahan kompensatory antara lain: • Konstriksi vena: meningkatkan aliran darah

balik• Meningkatkan kontraksi myocardial dan detak

jantung: Meningkatkan cardiac output• Vasokonstriksi arteri: meningkatkan systemic

vascular resistance dan tekanan darah• Peningkatan sekresi renin: meningkatkan level

angiotensin II yang merupakan vasokonstriktor potensial

• Peningkatan resorbsi renal tubulus sodium (karena terjadi peningkatan angiotensin II dan aldosteron)

Dehidrasi vs hypovolemia• Dehidrasi adalah penurunan total body

water (TBW)• Hypovolemia adalah kurangnya cairan

intravaskuler yang bersirkulasi (kurangnya volume dlm pembuluh darah) mis: perdarahan hebat, keracunan vit K antagonis/racun tikus

• Hypovolemia bisa terjadi pad kondisi dehidrasi berat (mis: inf. Parvoviral enteritis, gagal ginjal kronis

• Parameter untuk menentukan status dehidrasi, berbeda dengan parameter untuk menentukan status volume intravaskuler

Respon terhadap hypovolemia

• Saat terjadi penurunan volume sirkulasi, reseptor pd aorta akan mengirimkan sinyal ke otak dan menstimuli saraf simpatis untuk meningkatkan detak jantung yang akan mempertahankan cardiac output

PEMERIKSAAN KLINIS

• Pemeriksaan klinis dehidrasi sebaiknya dilakukan dengan monitoring berat badan.

• Biasanya pemeriksaan fisik (PE) menyepelekan derajad dehidrasi.

• Pada fase akut penurunan cairan, pemeriksaan fisik adalah yang paling mudah. Untuk memastikan apakah terjadi keadaan hypovolemia pada hewan.

Skin turgor/skin tentelastisitas kulit pada hewan.

Pemeriksaan dengan cara mengukur kemampuan kulit untuk kembali ke bentuk dan posisi normal

• Pada hewan normal, turgor kulit akan kembali ke posisi normal dalam 1-2 detik.

• Sedikit keterlambatan yang teramati menunjukkna tingkat dehidrasi sekitar 5%-6%.

• Peningkatan durasi kembalinya posisi kulit yang nyata menunjukkan tingkat dehidrasi 6%-8%

• Dan pada pasien dengan turgor kulit yang tidak kembali (tetap berbentuk tenda) menunjukkan dehidrasi 10%-12%

Perhatikan umur dan berat badan pasien pada saat pemeriksaan turgor.• Hewan tua dan terlalu kurus kemungkinan turgornya lambat• Anakan dan hewan yang obese akan tetap elastis kulitnya walaupun

dlm konsisi dehidrasi

Mucous membrane moisture

• Pemeriksaan membrana mukosa yang biasa dilakukan adalah pada daerah gusi

• Perhatikan apakan membrana mukosa lembab dan agak licin (normal), atau kering dan agak lengket (kemungkinan dehidrasi))

• Hewan dengan gusi yang kering pd saat diperiksa mengalami dehidrasi sekitar 6%-8%

• Pasien dengan membrana mukosa kering mengalami dehidrasi 10%–12%

Perhatikan kondisi umum hewan, apakan hewan mengalami panting atau muntah, yang bisa membuat pemeriksaan

kelembaban membran mukosa tidak akurat

Eye position

• Pada hewan normal jarang terlihat posisi bola mata yang masuk ke dalam rongga orbita

• Hewan dengan dehidrasi moderat sampai parah akan terlihat bola mata masuk ke dalam rongga orbita, dan bola mata terlihat tidak cerah

Umur, trauma ocular dan penyakit mata bisa menyebabkan posisi mata pasien tidak normal.

Pemeriksaan dehidrasi berdasarkan sejarah/anamnesa yang berkaitan.

Parameter vital

• Detak jantung• Pulsus• Pemeriksaan lab

– PCV / TS– BUN– Urine specific grafity

• Blood pressure

Estimated Percentage Dehydration Physical Examination Findings

<5 History of fluid loss but no findings on physical examination

5 Dry oral mucous membranes but no panting or pathological tachycardia

7 Mild to moderate decreased skin turgor, dry oral mucous membranes, slight tachycardia, and normal pulse pressure.

10 Moderate to marked degree of decreased skin turgor, dry oral mucous membranes, tachycardia, and decreased pulse pressure.

12 Marked loss of skin turgor, dry oral mucous membranes, and significant signs of shock.

TABLE 1. Estimating the percentage dehydration based upon physical examination findings.

Tahapan shock hypovolemic

Kapan dan bagaimana memperkirakan volume cairan yang diberikan

• Jumlah cairan yang diperlukan sebagai pengganti cairan yang hilang tergantung pada status pasien. Khususnya pada status volume sirkulasi

• Selanjutnya memperhatikan pada pengembalian total body water and electrolytes

3 fase fluid therapy

– Emergency phase – Replacement phase – Maintenance phase

Berapa banyak cairan yang diberikan pada replacement therapy

• Volume cairan yang diberikan pada saat dehidrasi didasarkan pada pemeriksaan kebutuhan cairan untuk:– Mengembalikan status pasien ke normal

(deficit volume)– Menggantikan kehilangan cairan normal yang

masih berlangsung (maintenance volume)– Menggantikan kehilangan cairan abnormal

yang masih berlangsung (continuing losses volume)

Bagaimana menghitung volume defisit

• Volume defisit diperkirakan berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan berdasarkan perubahan berat badan.

• Untuk menghitung volume defisit, persentase dehidrasi dikalikan dengan berat badan

• Harus diingat bahwa tidak mudah untuk mengganti semua kekurangan cairan tubuh dalam 24 jam

• Apabila dipaksakan demikian, akan berakibat pada pembuangan cairan via urin dan akan memperparah dehidrasi

• Direkomendasikan bahwa hanya 75-80% dari volume defisit yang diganti pada 24 jam pertama.

• Selain itu, harus ditambahkan juga “volume maintenance harian” pada perhitungan volume, apabila hewan tidak makan dan tidak minum.

Example 1:• A 10 kg dog is assessed to be 7% dehydrated. What

volume of fluid deficit should be given during the first 24 hours?

Total Deficit Replacement Volume = Deficit Volume PLUS Maintenance Volume

Deficit replacement volume (ml) = % dehydration x body weight (kg) x 1000* x 0.80

Deficit replacement fluid volume (ml) = 0.07 x 10 x 1000 x 0.80 = 560 ml

* = 1000 ml = 1 kilogram

Volume maintenance

Volume maintenance adalah normal ongoing losses (cairan yang hilang secara normal)• Sensible losses : bisa diukur dan

merupakan cairan yang hilang dari urin dan feses (2/3 bagian)

• Insensible losses : hilangnya cairan normal tetapi tidak dapat dihitung. Misal karena keringat atau dr pernafasan. (1/3 bagian)

Example 2:A 10 kg dog is assessed to be 7% dehydrated and has been vomiting. How much fluid should be given during the next 24 hours? Volume (ml of fluid required) = deficit volume + maintenance volume

= [0.07 x 10 kg x 1000 x 0.80] + [(10 x 30) + 70]

= [560] + [370]

= 930 ml

Maintenance fluid volumes for cat and dog. Recommended volumes are calculated from the formula REE = mL H2O = (30 X BWKg) + 70.

REE : resting energy expenditure Untuk memetabolisme 1 kkal energi dibutuhkan konsumsi 1 ml air sebanding dgn kebutuhan air untuk 24 jam

Apakah hewan menerima volume cairan yang cukup?

• Perubahan akut pada berat badan diakibatkan dari kelihangan cairan. Bila hewan mengalami penurunan berat badan saat terapi, kemungkinan hewan tersebut tidak menerima cairan yang cukup.

• Pada kondisi penyakit karena timbunan cairan seperti peritonitis, pyometritis, efusi pleura. Pada kondisi ini, hewan mengalami dehidrasi tanpa adanya perubahan berat badan.

• Harus dilakukan uji diagnosa lainnya seperti pemeriksaan laboratorium untuk urin dan darah

Gejala Klinis over-hidrasi

• Umumnya, edema pulmoner berkaitan dengan kondisi overhidrasi.

• Gejala klinis yang diamati adalah peningkatan serous nasal discharge, diikuti dengan chemosis, dan bila melanjut akan terjadi kongesti pulmoner dan edema pada paru-paru

RUTE PEMBERIAN TERAPI CAIRAN DAN JENIS CAIRAN

Rute pemberian terapi cairan

• Gastrointentinal feeding tube• Subcutan• Intraperitoneal• Intraosseus• Intravena

Kapankah cairan bs diberikan scr subkutan

• Pada kejadian dehidrasi ringan bisa diberikan cairan subkutan

• Gunakan Cairan isotonik dengan voleme tidak lebih dari 10 ml/kg BB di setiap injection site.

• Aliran cairan subkutan ini dengan memperhatikan kenyamanan pasien. Berikan secara aseptis pada beberapa titik pemberian sesuai volume yang diperlukan.

• Umumnya, semua cairan subkutan akan diserab dalam 6-8 jam. Apabila masih terdapat cairan subkutan setalah waktu penyerapan tsb, sebaiknya pemberian cairan diganti secara intravena untuk mengembalikan perfusi perifer.

Bagaimana dgn pemberian cairan secara intra peritoneal (IP)

• Rute intraperitoneal adalah cepat, mudah dan cairan akan terserap sehingga segera dapat meningkatkan volume sirkulasi.

• Tetapi, pemberian IP berpotensi menyebabkan bakterial peritonitis, perforasi viscera, dan penurunan ventilasi (pernafasan) karena tekanan pada diafragma.

• Sekarang ini, pemberian cairan secara intraperitoneal tidak dapat disarankan.

Kapan dan bagaimana cairan intravena diberikan

• Secara umum, cairan intravena diberikan pada anjing dan kucing dengan tingkat dehidrasi 7% atau lebih

• Rute pemberian cairan IV antara lain:– Peripheral veins – Jugular veins

IBK/smt 7/AS/2013

Jenis Cairan Untuk terapi• Crystalloids

Adalah cairan yang bisa masuk melewati membran semipermeable, termasuk endotel pembuluh darah. Bersifat homogen, transparan dan mudah menyebar. Diformulasi dengan konsentrasi mendekati konsentrasi plasma sehingga tidak menyebabkan kerusakan sel karena tekanan osmosis

– Isotonic high-sodium– Hypotonic low sodium– Hypertonic saline

• Colloids

Isotonic High-sodium crystalloids

• Merupakan replacement fluids krn sering digunakan pd kondisi defisic cairan yg disebabkan krn muntah dan diare

• Cairan isotonik high-sodium digunakan pada kasus hypovolemia dan pada kondisi penurunan cairan ektraselular, seperti pd kejadian dehidrasi

• Cairan ini mengandung komponen yang mempengaruhi pH cairan tubuh

• Adanya buffers membuat cairan jenis ini pilihan yang baik untuk perbaikan volume vaskular pada kasus emergency

• Contoh: Plasma-Lyte A (PLA), Normosol R, and lactated Ringer solution (LRS)

• Buffer mempunyai kemampuan alkalinzing. Dengan pH 6,5 sampai 7,4. cairan ini berisi elektrolit yang berguna untuk proses resusitasi

• Pada bbrp kasus penyakit, terjadi peningkatan elektrolit pada pasien, pada kasus ini pemberian elektrolit akan berbahaya

Plasma-Lyte A, lactated Ringer solution, and 0.9% sodium chloride are common selections for replacement solutions.

• Normal saline (0.9% NaCl) adalah cairan pengganti yang tidak mengandung buffer maupun elektrolit selain sodium dan chloride.

• Tidak adanya buffer , membuat cairan ini bersifat asam dengan pH NaCl adalah 5.0.

• Normal saline biasa digunakan pada pasien dengan kondisi hyponatremia atau pasien yang mengalami muntah parah yang menyebabkan kondisi metabolik alkalosis

Hypotonic low-sodium crystalloidMaintenance crystalloids

• Low-sodium crystalloid fluids diindikasikan untuk penggunaan short-term support air dan elektrolit homeostasis dengan menggantikan normal ongoing losses apabila hewan tidak makan dan minum

• Cristalloid maintenance mengandung kadar sodium lebih rendah, dengan konsentrasi kira-kira setengah konsentrasi sodium plasma

• Karakteristik cairan ini, rendah kadar sodium dan chloride• Mengandung potassium, dan dextrose. • Bersifat hypotonic , sehingga tidak boleh diberikan dalam

dosis besar dalam waktu singkat• Contoh : 0.45% NaCl, Normosol M, and Plasmalyte 56.

This 0.45% sodium chloride is an example of a maintenance solution.

Hypertonic saline• Hypertonic saline (HTS) adalah crystalloid yang

digunakan untuk pemulihan volume secara cepat. • Hypertonic, berarti konsentrasi sodium dan chloride

lebih tinggi dari normal salinge (0,9% NaCl). lebih tinggi dari konsentrasi sodium plasma

• Difusi sodium dari pembuluh darah terjadi 30 menit setelah pemberian infus, sehingga efek nya singkat

• Jenis cairan ini tidak cocok untuk pasien dengan kondisi dehidrasi berat. harus diikuti terapi cairan isotonic high sodium

• 1 ml hypertonic saline dapat meningkatkan volume vascular sampai 2,5-3 ml

Hypertonic saline acts quickly to draw fluid into the intravascular space

IBK/smt 7/AS/2013

common crystalloid fluids, their electrolyte composition, pH, and osmolality

Colloids• Colloids adalah cairan dengan kandungan partikel

yang besar• Pada saat dimasukkan ke pembuluh darah, cairan ini

akan menetap di lumen sehingga meningkatkan volume vaskuler

• Colloid tidak bekerja meningkatkan cairan di ekstravaskuler, jadi direkomendasikan untuk menambahkan terapi dengan cairan crystalloids

Synthetic colloids• Komposisinya adalah gelatin, hydroxyethyl starches,

dextran.• beberapa contohnya adalah dextran 40, dextran 70,

hetastarch, pentastarch, and Oxyglobin

Natural colloids and blood products• Cairan dengan berat molekul tinggi yang berasal

dari donor spesies spesifik• Antara lain frozen or stored plasma (SP), fresh

frozen plasma (FFP), whole blood (WB), and human serum albumin (HSA)