19
Terapi untuk hepatitis Virus C- terkait Vaskulitis Cryoglobulinemia Pembimbing : dr. Nyoman Sunarka, Sp.PD

Terapi Untuk Hepatitis Virus C- Terkait Vaskulitis Cryoglobulinemi

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ppt

Citation preview

Page 1: Terapi Untuk Hepatitis Virus C- Terkait Vaskulitis Cryoglobulinemi

Terapi untuk hepatitis Virus C- terkait Vaskulitis

Cryoglobulinemia

Pembimbing : dr. Nyoman Sunarka, Sp.PD

Page 2: Terapi Untuk Hepatitis Virus C- Terkait Vaskulitis Cryoglobulinemi

Pendahuluan

-Hepatitis Virus C : adalah infeksi virus hepatitis C (HCV) pada hati yang umumnya bersifat kronis. Dengan klasifikasi 6 genotipe virus.

- Cryoglobulinemia adalah : suatu kedaan dimana adanya protein abnormal didalam darah yang tidak larut dalam suhu yang rendah, yang menyebabkan plasma menjadi tebal dan mengendapkan gumpalan dalam pembuluh darah sehingga kondisi ini dapat menghambat aliran darah.

Page 3: Terapi Untuk Hepatitis Virus C- Terkait Vaskulitis Cryoglobulinemi

Patogenesis hepatitis C-terkait Vaskulitis Cryoglobulinemia

Page 4: Terapi Untuk Hepatitis Virus C- Terkait Vaskulitis Cryoglobulinemi

Cryoglobulin terbagi atas 3 tipe :- Tipe I : Tipe tunggal yang terdiri dari imunoglobulin monoklonal (IgM atau IgG), biasanya pada Mieloma Multiple, Leukemia Limfositik Kronik (CLL) - Tipe II : Tipe campuran yang terdiri dari dua atau lebih isotipe immonoglobulin (IgM monoklonal dengan aktivitas IgG poliklonal, pada Hepatitis virus C- Tipe III : Tipe campuran tanpa komponen Monoklonal, biasanya pada SLE

Page 5: Terapi Untuk Hepatitis Virus C- Terkait Vaskulitis Cryoglobulinemi

Cryoglobulins dapat dideteksi dalam 25 sampai 30 % dari pasien positif HCV, tetapi dalam kasus asimtomatik , pengobatan tidak diperlukan . Penyakit yang terkait dengan cryoglobulin , yang dikenal sebagai vaskulitis cryoglobulinemic , muncul dalam minoritas (10 sampai 15 %) dari pasien dan mencakup gejala klinik , mulai dari yang ringan (sporadic purpura) sampai yang mengancam hidup.

Efektivitas interferon alfa dalam pengobatan pasien dengan cryoglobulinemia campuran diamati secara empiris di 1987, pengamatan ini dikonfirmasi dan diperpanjang pada 1.991, Setelah itu menunjukkan bahwa sebagian besar pasien dengan vaskulitis cryoglobulinemic adalah positif- HCV, pengobatan 4-7 dengan interferon alfa menjadi strategi terapi yang rasional, menghasilkan klinis, biokimia, dan respon virologi pada 40 sampai 60% dari kasus. Namun, hasil yang menguntungkan ini biasanya diikuti oleh kambuhnya dalam waktu 6 bulan setelah selesai terapi.

Page 6: Terapi Untuk Hepatitis Virus C- Terkait Vaskulitis Cryoglobulinemi

INTERFERON ALFA

Kombinasi Glukokortikoid dosis tinggi dan bertahap (1-10 mg/kgBB)

Kombinasi Nucleosida Ribavirin

Page 7: Terapi Untuk Hepatitis Virus C- Terkait Vaskulitis Cryoglobulinemi

Interferon Alfa + Nucleosida Ribavirin

Pemberian seminggu sekali penginterferon alfa dikombinasikan dengan nucleoside ribavirin yang antimetabolit sebagai terapi untuk infeksi HCV kronis menghasilkan jumlah yang lebih tinggi dari tanggapan virologi berkelanjutan. Kombinasi ini sekarang dianggap sebagai salah satu standar perawatan untuk pengelolaan infeksi HCV. Seperti yang diharapkan , sama terapi Pendekatan ini terbukti efektif pada pasien dengan vaskulitis cryoglobulinemic terkait HCV .

Sebuah penelitian pendahuluan : Interferon Alfa + Ribavirin = 7 dari 9 pasien (78%) adanya respon klinik dan respon virologi berkelanjutan.Penelitian lain ;

-Pasien HCV genotipe 1 dan 4 diberi obat kombinasi selama 12 bulan = 36% SVR, -Pasien HCV genotipe 2 atau 3 diberi obat kombinasi selama 6 bulan = 64% SVR.

Page 8: Terapi Untuk Hepatitis Virus C- Terkait Vaskulitis Cryoglobulinemi

Fungsi ginjal harus dievaluasi pada semua pasien sebelum ribavirin diberikan untuk pengobatan vaskulitis cryoglobulinemic . Pasien dengan clearance kreatinin kurang dari 50 ml per menit dan mereka yang menjalani hemodialisis tidak memenuhi syarat untuk pengobatan . Pasien dengan gangguan ginjal harus dipantau untuk pengembangan anemia hemolitik , dan dosis harian ribavirin harus disesuaikan dengan filtrasi glomerulus rate. Jika peningkatan kreatinin serum lebih dari 2,0 mg per desiliter (177 umol perliter) , terapi dengan peginterferon alfa dan ribavirin harus dihentikan . Apakah ribavirin dapat diganti dengan satu atau lebih bisa langsung bertindak sebagai agen antivirus , yang tidak memerlukan penyesuaian dosis pada pasien dengan penyakit ginjal kronik belum ditetapkan.

Page 9: Terapi Untuk Hepatitis Virus C- Terkait Vaskulitis Cryoglobulinemi

Gambaran Gejala Klinik pada pasien dengan HCV- terkait Vaskulitis Cryoglobulinemia

Page 10: Terapi Untuk Hepatitis Virus C- Terkait Vaskulitis Cryoglobulinemi

Tindakan Agen Anti Virus baru yang tepat

Telaprevir dan Boceprevir

Antiviral Agents yang fungsinya langsung pada

target spesifik untuk pengobatan pada pasien

dengan infeksi HCV genotipe I

Page 11: Terapi Untuk Hepatitis Virus C- Terkait Vaskulitis Cryoglobulinemi

Triple Therapy Interferon Alfa + Ribavirin + Teleprevir

atau Boceprevir

Page 12: Terapi Untuk Hepatitis Virus C- Terkait Vaskulitis Cryoglobulinemi

Telaprevir dan boceprevir bertindak sebagai substrat dan inhibitor enzim sitokrom hati P - 450 3A dan transporter obat P – glikoprotein, Selain itu bertindak sebagai HCV NS3 / 4A inhibitor protease . Tiga terapi yang terdiri dari telaprevir atau boceprevir dengan peginterferon alfa dan ribavirin telah nyata meningkatkan tingkat SVR baik antara pasien yang sebelumnya tidak menerima pengobatan dan di antara pasien yang tidak memiliki respon rejimen pengobatan sebelumnya . Pada dua fase 3 percobaan rejimen triple- terapi ini ada pasien yang terinfeksi HCV genotipe 1 yang sebelumnya tidak menerima pengobatan , tanggapan virologinya meningkat hingga 68-75 %, hal ini Jauh lebih tinggi dari yang diperoleh dengan peginterferon alfa dan ribavirin saja.

Pada pasien yang belum berobat sebelumnya, adanya respon sebelum peginterferon alfa dan ribavirin ditemukan sangat mempengaruhi efektivitas dengan tiga terapi, dengan tingkat SVR mulai dari sekitar 30 % di antara pasien dengan sebelumnya tanpa respon hingga menjadi 85% pasien tanpa respon hingga kambuh berikutnya.

Page 13: Terapi Untuk Hepatitis Virus C- Terkait Vaskulitis Cryoglobulinemi

Cont..

Pada suatu penelitian, studi kohort prospektif, pada 23 pasien positif HCV genotype 1 dengan cryoglobulinemic vaskulitis dilakukan kombinasi tiga-terapi peginterferon alfa dan ribavirin ditambahkan telaprevir atau boceprevir. Pada minggu ke 24, HCV RNA tidak terdeteksi dalam 70% pasien, dan respon klinis lengkap dicapai pada 57% pasien. Tambahan lagi, konsentrasi serum cryoglobulin menurun signifikan dalam hubungannya dengan peningkatan tingkat komplemen C4. Namun, tercatat adanya peningkatan efek samping hematologi (terutama grade 3 dan 4 pansitopenia). MiripHasil awal yang telah diterbitkan dalam sebuah abstract oleh kelompok lain. Sebuah kelompok dari 35 pasien HCV genotipe 1-positif dengan cryoglobulinemic vaskulitis yang memiliki penyakit hati lanjut tidak memiliki respon terhadap terapi dengan peginterferon alfa dan ribavirin, berbeda dengan yang diobati menggunakan kombinasi triple-therapy peginterferon alfa, ribavirin, dan boceprevir. Pada pasien dinilai interval bulanan dengan durasi rata-rata 34 minggu. Didapatkan Cryoglobulin serumnya dan tampak gejala klinik menjadi tidak terdeteksi pada 79% pasien tersebut. Namun efek sampingnya belum bisa ditentukan.

Page 14: Terapi Untuk Hepatitis Virus C- Terkait Vaskulitis Cryoglobulinemi

Obat untuk Terapi HCV- terkait Vaskulitis Cryoglobulinemia, sesuai dengan target terapi

Page 15: Terapi Untuk Hepatitis Virus C- Terkait Vaskulitis Cryoglobulinemi

Terapi Antigen Pengendali proliferasi sel B dan Penghapusan Sel B clonal

Dalam sebuah penelitian yang menilai penambahan rituximab untuk peginterferon alfa dan ribavirin untuk meningkatkan tingkat respons, rejimen tiga jenis obat diberikan kepada 22 pasien positif-HCV dengan vaskulitis cryoglobulinemic selama 48 minggu; 15 pasien tambahan dengan penyakit yang sama menerima peginterferon alfa dan ribavirin tanpa rituximab. Tindak lanjut berikutnya selama 36 bulan setelah akhir pengobatan. Di antara pasien yang diobati dengan rejimen tiga-obat, didapatkan tingkat respon yang komplit adalah 54,5%; sedangkan, di antara mereka yang menerima alfa peginterferon plus ribavirin tanpa rituximab, hanya 33,3% (P <0,05). Yang lebih menarik adalah pengamatan berikut: di sebagian besar pasien dengan respon rejimen tiga jenis obat (83%), konversi populasi sel-B dari oligoclonal untuk poliklonal diidentifikasi dengan analisis klonal sel B dari hati, sumsum tulang, dan kompartemen perifer-darah; pada semua pasien yang menerima rejimen tiga jenis obat, komplit respon dipertahankan sepanjang periode tindak lanjut , sedangkan pada kasus ini, hanya hanya 40% pasien dalam kelompok kontrol; dan tidak ada peningkatan viral load yang diamati pada pasien yang menerima rejimen tiga jenis obat.Sebuah studi kohort prospektif menunjukkan hal yang sama bahwa penambahan rituximab ke peginterferon alfa dan ribavirin menghasilkan waktu yang lebih singkat untuk remisi klinik dengan komplit , keberhasilan yang lebih besar sehubungan dengan keterlibatan ginjal , hilangnya peningkatan cryoglobulin , dan efektivitas penekanan sel B-klonal, dibandingkan dengan peginterferon alfa dan ribavirin saja .

Page 16: Terapi Untuk Hepatitis Virus C- Terkait Vaskulitis Cryoglobulinemi

Persistent atau kambuhnya Vaskulitis cryoglobulinemia Setelah keberhasilan Terapi

HCV

Pada sebagian besar pasien dengan relaps, manifestasi klinis cryoglobulinemic vaskulitis terjadi tak lama setelah penghentian pengobatan antivirus dan terutama terdiri dari purpura dan arthralgia, tetapi juga terdapat intensitas yang berkurang atau muncul hanya sebentar.

Dalam sirkulasi khas isolasi kompleks imun dari pasien HCV RNA-positif dengan vaskulitis cryoglobulinemic, tampaknya virus menjadi agen awal penghasut yang memicu respon antibody Ig-G dan, selanjutnya, produksi dari komponen IgM monoklonal dengan aktivitas rheumatoid arthritis. Namun, sirkulasi kompleks imun dengan strukutr immunochemical yang berbeda juga dapat dipertimbangkan pada pasien yang masih positif untuk antibodi anti-HCV tetapi telah menjadi negatif untuk HCV RNA setelah terapi antivirus dan yang terus memiliki gambaran klinis dan fitur imunologi dari vaskulitis cryoglobulinemic.

Page 17: Terapi Untuk Hepatitis Virus C- Terkait Vaskulitis Cryoglobulinemi

Pendekatan Terapi Plasmapheresis Filtrasi Ganda

Pada Vaskulitis

Terapi Aphresis, prosedur umumnya dilakukan untuk tujuan paliatif, dapat berguna dalam pengobatan dengan vaskulitis cryoglobulinemia yang memiliki sindrom hiperviskositas. Dengan alasan yang mendasari adalah kemungkinan terhapusnya dua pencetus yaitu protein cryoprisipitasi dan partikel virus. Meskipun pada kbanyakan, telah dilaporkan pada studi acak yang membandingkan baik pertukaran plasma dengan plasebo atau terapi imunosupresif masih kurang, dengan hasil yang positif. Secara khusus, plasmapheresis dengan filtrasi ganda memungkinkan penghapusan selektif zat patogen dari plasma sambil menjaga komponen lain yang penting. Pada pasien tetap kami dengan cryoglobulinemic vaskulitis, ulkus kaki , plasmapheresis filtrasi ganda memperlihatkan progresifits dalam menyembuhkan jaringan parut dan penyembuhan luka. Calon plasmapheresis filtrasi ganda adalah pasien dengan tahap akhir, refraktori – tahap vaskulitis cryoglobulinemic, serta orang-orang dengan penyakit stadium awal. Prosedur dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan terapi antivirus. 

Page 18: Terapi Untuk Hepatitis Virus C- Terkait Vaskulitis Cryoglobulinemi

Kesimpulan

Pemahaman kita tentang penyebab dan patofisiologi vaskulitis cryoglobulinemic terkait HCV telah berkembang jauh di masa lalu 15 sampai 20 tahun. Meskipun perbaikan dalam pengobatan juga telah dibuat , jarang resolusi penyakit dicapai . Pengenalan antivirus baru inhibitor protease , triple- terapi baru atau bahkan kombinasi quadruple - terapi , dan Deplesi sel-B atau modulasi monoclonal antibody sel-B , serta kemungkinan menggunakan rejimen interferon , akan memperluas gambaran pilihan pengobatan untuk infeksi HCV kronis dan , penyebabnya , infeksi HCV terkait cryoglobulinemi vaskulitis , sehingga memungkinkan untuk memilih kombinasi terapi sendiri menurut sejarah pengobatan pasien dan genotipe HCV .

Page 19: Terapi Untuk Hepatitis Virus C- Terkait Vaskulitis Cryoglobulinemi

TERIMA KASIH