terapi varikokel

8/3/2019 terapi varikokel

1/17


2/17

Analisis Sperma :

1. Oligospermia : volume ejakulat < 1 cc

2. Hiperspermia : volume ejakulat > 4 cc

3. Aspermia : volume ejakulat 0 cc

4. Normozoospermia : jumlah hitungan sperma > 20 jt/cc

5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc

6. Oligozoospermia : spermatozoa 5 - 20 jt/cc

7. Oligozoospermia ekstrim : spermatozoa < 5 jt/cc

8. Kriptozoospermia : Hanya ditemukan beberapa spermatozoa saja

9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal < 30 %

10. Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %

Indikasi Tindakan Operasi

Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan

infertilitas, penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu

dilakukan tindakan operasi. Varikokel secara klinis pada pasien dengan

parameter semen yang abnormal harus dioperasi dengan tujuan

membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi

testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada

keuntungan dilakukan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi

testikular ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin

memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi segera. Ligasi varikokel pada

remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume

testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria

golongan usia ini. Remaja dengan varikokel grade I II tanpa atrofi dilakukan

pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan

testis yang menghilang pada sisi varikokel, maka disarankan untuk dilakukan

varikokelektomi.

Alternatif Terapi


3/17

Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan

varikokel klinis, ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Saat ini

terdapat teknik nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion

dan skleroterapi. Teknik retrogard perkutaneus dengan menggunakan kanul

vena femoralis dan memasang balon/coil pada vena spermatika interna.

Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteri testikular dan

limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna. Radiographic

occlusion juga meiliki komplikasi seperti migrasi embolisasi materi menuju

ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya ginjal dan emboli paru,

tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari pemberian kontras.

Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasiperkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik

ini memiliki angka performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika

dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat memberikan risiko

trauma pada arteri testikular.

Teknik Operasi

Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik.Teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal

pada vena lewat kulit skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk

retroperitoneal, inguinal atau subinguinal, laparoskopik, dan microkroskopik

varikokelektomi.

1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)

Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena

spermatika interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju

vena renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat.

Sebagai tambahan, arteri testikular belum bercabang dan seringkali berpisah

dari vena spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya

menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh


4/17

retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai

tambahan, angka kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh

plexus periarterial (vena comitantes), dimana akan terjadi dilatasi seiring

berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. Paralel inguinal atau

retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena

spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang

tidak terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular

disarankan pada anak anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada

dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri testikular tidak direkomendasikan

karena akan mengganggu fungsi testis.

Gambar 1 Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy

Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.

Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 10 cm

tergantung besar tubuh pasien.

Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.


5/17

M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus abdominis

dan M. Transversus abdominis diinsisi.

Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.

Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah

penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.

Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.

Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena

spermatika, dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi

dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikenali.

Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus

dengan vena tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan

hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang

menyatu dengan arteri. Pada kasus dengan vena multipel, kolateral akan

teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding

abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi

pada jarak 7 8 cm dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan,

kemudian dijahit permanen.

Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus

abdominis, dan M. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan

yang dapat diserap.

Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.

Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.

Fasia M. External oblique secara hati hati disingkirkan untuk

mencegah trauma N. ilioinguinal yang terletak dibawahnya.

Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.


6/17

Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah

spermatika.

Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan

menggunakan benang yang nonabsorbable.

Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External

oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit

subkutikuler.

Gambar 2 Teknik Inguinal

3. Teknik Laparoskopik

Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan

keuntungan dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal

dibutuhkan untuk melakukan teknik ini, untuk memudahkan

menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu


7/17

melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena

comitantes bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki

beberapa komplikasi seperti trauma pada usus, pembuluh darah

intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih

serius dibandingkan dengan varikokelektomi open.


8/17

Indikasi dilakukan operasi:

Infertilitas dengan produksi semen yang jelek

Ukuran testis mengecil

Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar

Komplikasi

Perdarahan

Infeksi

Atrofi testis atau hilangnya testis

Kegagalan mengkoreksi varikokel Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix

setelah 6 bulan postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia)

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)

Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih

untuk melakukan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah

insisi, untuk memudahkan pengelihatan, dan dengan menggunakanbantuan mikroskop pembesaran 6x hingga 25x, periarterial yang kecil

dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi, serta

ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. Fasia

intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati hati dibuka untuk

mencari pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah

diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik

dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi

hidrokel.


9/17

Gambar Mikroskop u/ Tindakan BedahMikro


10/17


11/17


12/17


13/17

Komplikasi

Hidrokel

Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit

Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular

5. Teknik embolisasi

Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi

dan lokal anestesi.

Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena

femoralis kanan atau vena jugularis kanan. Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri

(karena kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras

venogram.


14/17

Dilakukan ISV venogram sebagai peta untuk mengembolisasi

vena.

Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis

inguinalis internal.

Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi

atauplatinum spring-like embolization coils.

Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan

sendi sakroiliaka.

Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan

embolisasi.

Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua

cabang ISV terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan.

Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit,

untuk mencapai hemostasis.

Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien

diobservasi selama beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan.

Angka keberhasilan proses ini mencapai 95%.


15/17

Gambar Embolisasi

Gambar Venogram pasca embolisasi

Evaluasi Pascaoperasi


16/17

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat

beberapa indikator antara lain:

Bertambahnya volume testis

Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)

Pasangan menjadi hamil

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi

tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80%

terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

http://www.google.co.id/imglanding?q=varicocele

%20grade&imgurl=http://www.scielo.br/img/revistas/clin/v63n
http://www.google.co.id/imglanding?q=varicocele%20grade&imgurl=http://www.scielo.br/img/revistas/clin/v63n3/a18fig01.gif&imgrefurl=http://www.scielo.br/scielo.php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS1807-59322008000300018&usg=__wJjWxQLiV_UxA7gEuF5CzIveVlw=&http://www.google.co.id/imglanding?q=varicocele%20grade&imgurl=http://www.scielo.br/img/revistas/clin/v63n3/a18fig01.gif&imgrefurl=http://www.scielo.br/scielo.php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS1807-59322008000300018&usg=__wJjWxQLiV_UxA7gEuF5CzIveVlw=&http://www.google.co.id/imglanding?q=varicocele%20grade&imgurl=http://www.scielo.br/img/revistas/clin/v63n3/a18fig01.gif&imgrefurl=http://www.scielo.br/scielo.php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS1807-59322008000300018&usg=__wJjWxQLiV_UxA7gEuF5CzIveVlw=&http://www.google.co.id/imglanding?q=varicocele%20grade&imgurl=http://www.scielo.br/img/revistas/clin/v63n3/a18fig01.gif&imgrefurl=http://www.scielo.br/scielo.php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS1807-59322008000300018&usg=__wJjWxQLiV_UxA7gEuF5CzIveVlw=&


17/17

3/a18fig01.gif&imgrefurl=http://www.scielo.br/scielo.php

%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS1807-

59322008000300018&usg=__wJjWxQLiV_UxA7gEuF5CzIveVlw=

&

http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf

Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. EGC. 2005

Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction, Pathophysiology and

Treatment. CRC Press. 2007

Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenns Urologic Surgery. Lippincott

Williams & Wilkins. 2009

Anonim. Varikokel. Diunduh dari:Http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/varikokel

Juri. Urologi Varikokel. Diunduh dari:http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf

Anonim. Buku Saku Urologi. Diunduh dari:http://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txt

Anonim. Varicocele Imaging.Diunduh dari:http://emedicine.medscape.com/article/382288-imaging

Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenns Urologic Surgery. Lippincott

Williams & Wilkins. 2009 Anonim. Non-Surgical Varicocele. Diunduh dari:

http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf

Purnomo, Basuki B. Dasar-dasar Urologi. Edisi kedua. Sagung

Seto:2007.

Schwartz, Shires, Spencer. Intisari prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6.

EGC:2000.

Manning and Delp. Major Diagnosis Fisik. Edisi IX. EGC:1996.

Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.

EGC:2005.

www.mountnittany.org/assets/images/krames/7781.jpg
http://www.google.co.id/imglanding?q=varicocele%20grade&imgurl=http://www.scielo.br/img/revistas/clin/v63n3/a18fig01.gif&imgrefurl=http://www.scielo.br/scielo.php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS1807-59322008000300018&usg=__wJjWxQLiV_UxA7gEuF5CzIveVlw=&http://www.google.co.id/imglanding?q=varicocele%20grade&imgurl=http://www.scielo.br/img/revistas/clin/v63n3/a18fig01.gif&imgrefurl=http://www.scielo.br/scielo.php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS1807-59322008000300018&usg=__wJjWxQLiV_UxA7gEuF5CzIveVlw=&http://www.google.co.id/imglanding?q=varicocele%20grade&imgurl=http://www.scielo.br/img/revistas/clin/v63n3/a18fig01.gif&imgrefurl=http://www.scielo.br/scielo.php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS1807-59322008000300018&usg=__wJjWxQLiV_UxA7gEuF5CzIveVlw=&http://www.google.co.id/imglanding?q=varicocele%20grade&imgurl=http://www.scielo.br/img/revistas/clin/v63n3/a18fig01.gif&imgrefurl=http://www.scielo.br/scielo.php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS1807-59322008000300018&usg=__wJjWxQLiV_UxA7gEuF5CzIveVlw=&http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdfhttp://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/varikokelhttp://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdfhttp://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txthttp://emedicine.medscape.com/article/382288-imaginghttp://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdfhttp://www.mountnittany.org/assets/images/krames/7781.jpghttp://www.google.co.id/imglanding?q=varicocele%20grade&imgurl=http://www.scielo.br/img/revistas/clin/v63n3/a18fig01.gif&imgrefurl=http://www.scielo.br/scielo.php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS1807-59322008000300018&usg=__wJjWxQLiV_UxA7gEuF5CzIveVlw=&http://www.google.co.id/imglanding?q=varicocele%20grade&imgurl=http://www.scielo.br/img/revistas/clin/v63n3/a18fig01.gif&imgrefurl=http://www.scielo.br/scielo.php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS1807-59322008000300018&usg=__wJjWxQLiV_UxA7gEuF5CzIveVlw=&http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdfhttp://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/varikokelhttp://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdfhttp://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txthttp://emedicine.medscape.com/article/382288-imaginghttp://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdfhttp://www.mountnittany.org/assets/images/krames/7781.jpg

Documents

terapi varikokel