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VANESSA OVANESSIAN
TERAPIA A LASER DE BAIXA INTENSIDADE ISOLADA E ASSOCIADA A
EXERCIacuteCIOS EM PACIENTES COM OSTEOARTRITE DO JOELHO ENSAIO
CLIacuteNICO ALEATOacuteRIO PLACEBO-CONTROLADO E DUPLO-CEGO
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Curso de Poacutes
Graduaccedilatildeo da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
da Santa Casa de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do
Tiacutetulo de Mestre em Ciecircncias da Sauacutede
Satildeo Paulo
2010
VANESSA OVANESSIAN
TERAPIA A LASER DE BAIXA INTENSIDADE ISOLADA E ASSOCIADA A
EXERCIacuteCIOS EM PACIENTES COM OSTEOARTRITE DO JOELHO ENSAIO
CLIacuteNICO ALEATOacuteRIO PLACEBO-CONTROLADO E DUPLO-CEGO
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Curso de Poacutes
Graduaccedilatildeo da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
da Santa Casa de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do
Tiacutetulo de Mestre em Ciecircncias da Sauacutede
Area de concentraccedilatildeo CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
Orientadora PROFa DR
a PATRIacuteCIA MARIA DE MORAES BARROS FUCS
Satildeo Paulo
2010
FICHA CATALOGRAacuteFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo
Ovanessian Vanessa
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a
exerciacutecios em pacientes com osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico
aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego Vanessa Ovanessian
Satildeo Paulo 2010
Dissertaccedilatildeo de Mestrado Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da
Santa Casa de Satildeo Paulo ndash Curso de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias da
Sauacutede
Aacuterea de Concentraccedilatildeo Ciecircncias da Sauacutede
Orientador Patricia Maria de Moraes Barros Fucs
1 Terapia a laser de baixa intensidade 2 Osteoartrite do joelho 3
Terapia por exerciacutecio
BC-FCMSCSP67-10
DEDICATOacuteRIA
Aos meus pais Gabriel Ovanessian e Sandra H Ovanessian por fazer desse sonho uma
conquista
Agrave minha irmatilde Viviane Ovanessian pela amizade carinho e por estar sempre ao meu lado me
apoiando e me incentivando
Ao meu noivo Thiago por ser um exemplo de profissional pela dedicaccedilatildeo amor e paciecircncia
AGRADECIMENTOS
Agrave Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo representada pelo DD Provedor
Dr Kalil Rocha Abdalla que disponibilizou os meios necessaacuterios para execuccedilatildeo deste
trabalho
Agrave Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo na pessoa do DD Diretor
Prof Dr Ernani Geraldo Rolim por disponibilizar a estrutura necessaacuteria para o
desenvolvimento deste trabalho
Ao Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de
Satildeo Paulo representado pela Dra Nilza A Carvalho local onde obtive diversos aprendizados que
contribuiacuteram para meu crescimento profissional e pessoal
Ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Satildeo Paulo
Agrave Profordf Dra Patriacutecia Maria de Moraes Barros Fucs pela confianccedila ensinamentos e por ter
aceitado me como aluna
Ao Prof Ms Thiago Yukio Fukuda a quem admiro pelo profundo conhecimento em
Reabilitaccedilatildeo Ortopeacutedica e Traumatoloacutegica e principalmente pela sua habilidade de ensinar
Aos meus colegas Drs Maacutercio Guimaratildees Silvia Shiwa e Bianca Lima pelo apoio e troca de
conhecimentos durante a realizaccedilatildeo desta tese
Ao Professor Daniel Kashiwamura Scheffer pelos ensinamentos e anaacutelise estatiacutestica realizada
nesta tese
Aos Professores e residentes da Especializaccedilatildeo Musculoesqueleacutetica da ISCMSP
Ao Prof Dr Giancarlo Polesello pelo acolhimento e incentivo no iniacutecio dessa trajetoacuteria
A CAPES pelo auxiacutelio financeiro
Aos pacientes que foram fundamentais para a realizaccedilatildeo desta tese
SIGLAS E ABREVIACcedilOtildeES
OA ndash Osteoartrite
AR ndash Artrite Reumatoacuteide
LBI ndash Laserterapia de Baixa Intensidade
TENS ndash Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea
IMC ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea
ADM ndash Amplitude de Movimento
KL - Kellgren-Lawrence
NAF ndash Niacutevel de Atividade Fiacutesica
n ndash nuacutemero de pacientes
EVA ndash Escala Visual Analoacutegica
EVN ndash Escala Visual Numeacuterica
AVD ndash Atividade de Vida Diaacuteria
AVDs ndash Atividades de Vida Diaacuteria
TUG ndash Timed Up and Go
WOMAC ndash Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
ICC- Iacutendice de Correlaccedilatildeo Intraclasse
AsGa - Arsenieto de Gaacutelio
AsGaAl ndash Arsenieto de Gaacutelio Aluminizado
He-Ne ndash Heacutelio-Neocircnio
WALT - World Association of Laser Therapy
CIVM ndash Contraccedilatildeo Isomeacutetrica Voluntaacuteria Maacutexima
AEPS - Anuaacuterio Estatiacutestico da Previdecircncia Social
J ndash Joule
W ndash Watts
mW ndash miliwatts
nm ndash nanocircmetros
ms - milisegundo
cm ndash centiacutemetro
mm ndash miliacutemetro
Hz ndash Hertz
kg ndash Quilograma
kgm2 ndash Quilograma por metro quadrado
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 ndash Revisatildeo da Literatura 4
2 OBJETIVOS 13
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO 15
31 ndash Casuiacutestica 15
32 ndash Procedimentos e Intervenccedilatildeo 18
33 ndash Avaliaccedilatildeo 21
34 ndash Anaacutelise dos Dados 25
4 RESULTADOS 26
5 DISCUSSAtildeO 39
6 CONCLUSOtildeES 46
7 ANEXOS 48
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 62
FONTES CONSULTADAS 68
RESUMO 70
ABSTRACT 72
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 INTRODUCcedilAtildeO
A osteoartrite (OA) eacute uma doenccedila crocircnica e multifatorial que leva a um estado de
insuficiecircncia osteocartilaginosa onde a sobrecarga mecacircnica eacute um dos principais fatores que
predispotildee agrave lesatildeo osteoarticular O conceito atual sustenta que a OA envolve todo o complexo
articular incluindo o osso subcondral meniscos ligamentos muacutesculos periarticulares
caacutepsula e sinoacutevia (Fuller Hirose-Pastor 2000 Hunter Felson 2006)
A OA do joelho eacute o tipo mais prevalente das osteoartrites e a doenccedila mais comum nos
idosos (Tascioglu et al 2004 Bjordal et al 2007) Nos Estados Unidos mais de 50 milhotildees de
pessoas satildeo portadoras de OA e no Brasil as doenccedilas do sistema osteomuscular ocupam o
segundo lugar na lista dos segurados da Previdecircncia Social que recebem auxiacutelio-doenccedila
estando atraacutes apenas das lesotildees por envenenamento e algumas outras consequecircncias de causas
externas (Hunter Felson 2006 AEPS 2008)
Devido ao aumento da prevalecircncia da obesidade e do tempo de vida da populaccedilatildeo os
encargos sociais (tanto em termos de sofrimento pessoal e uso de recursos para a sauacutede)
tendem a aumentar Aleacutem disto a incidecircncia de OA nos membros vem aumentando
significativamente principalmente no joelho que eacute uma regiatildeo de carga e muito exposta A
incidecircncia da OA aumenta rapidamente a cada deacutecada em todas as articulaccedilotildees apoacutes os 40
anos atingindo seu pico entre 70 e 80 anos sendo mais comum em mulheres do que em
homens (Oliveria et al 1995 Andrianakos et al 2005)
Muitos fatores podem estar envolvidos na etiologia da OA como idade gecircnero
feminino predisposiccedilatildeo geneacutetica alteraccedilotildees morfoloacutegicas da articulaccedilatildeo obesidade traumas
repetitivos relacionado a tarefas ocupacionais poacutes-traumas estresse mecacircnico instabilidade
articular gerada por desvio de alinhamento flacidez ou hipotrofia dos elementos
estabilizadores da articulaccedilatildeo bem como fatores metaboacutelicos e endoacutecrinos (Bjordal et al
2007 Blagojevic et al 2010)
Natildeo haacute cura para a OA entatildeo atuais estrateacutegias terapecircuticas satildeo essencialmente
destinadas para educaccedilatildeo do paciente controle da dor e melhora da funccedilatildeo articular
minimizando a incapacidade O tratamento recomendado normalmente segue uma ordem que
consiste primeiro em tratamento natildeo-farmacoloacutegico depois terapia farmacoloacutegica e entatildeo
caso necessaacuterio procedimento ciruacutergico (Hunter Felson 2006 Shen et al 2007) A maioria
das diretrizes cliacutenicas internacionais defende exerciacutecios terapecircuticos como primordiais na
reabilitaccedilatildeo de pacientes com OA do joelho sendo eficaz na melhora da dor articular crocircnica
(Thomas et al 2003 Fransen McConnell 2009) Segundo Nilsen et al (2004) o tratamento
fisioterapecircutico pode ter efeito na OA do joelho a curto e meacutedio prazo
Aleacutem do tratamento cinesioteraacutepico alguns recursos fiacutesicos tais como ultra-som
ondas curtas estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e laser de baixa intensidade
vecircm sendo utilizados com objetivos analgeacutesicos e anti-inflamatoacuterios A importacircncia destes
recursos baseia-se na tentativa de reduzir ou evitar os efeitos colaterais causados pelos
medicamentos pois o uso destes na OA lidera um risco crescente de hospitalizaccedilatildeo por
distuacuterbio gastrointestinal ou cardiovascular (Wolfe Hawley 2000 Johnsen et al 2005
Ovanessian et al 2008)
O laser de baixa intensidade eacute uma fonte de luz monocromaacutetica de um uacutenico
comprimento de onda tendo um efeito natildeo teacutermico e estimula propriedades de reparo tecidual
em seres humanos (Bjordal et al 2003 Hegedus et al 2009) Aleacutem disso a laserterapia de
baixa intensidade (LBI) tem efeito analgeacutesico poreacutem os mecanismos pelos quais isso ocorre
permanecem incertos Alguns dos mecanismos sugeridos satildeo aumento de ATP mitocondrial e
oxigenaccedilatildeo tecidual aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor como a
serotonina e efeitos anti-inflamatoacuterios (Brosseau et al 2005 Yurtkuran et al 2007)
Um assunto muito discutido na literatura eacute a dose a ser utilizada para o tratamento da
OA do joelho com a LBI pois alguns autores encontraram bons resultados com a aplicaccedilatildeo da
LBI e outros natildeo por isso a eficaacutecia cliacutenica eacute controversa e mais estudos se fazem necessaacuterios
(Gur et al 2003 Tascioglu et al 2004 Yurtkuran et al 2007 Montes-Molina et al 2009
Hegedus et al 2009)
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
A OA eacute a forma mais prevalente de artrite sendo o resultado cliacutenico e patoloacutegico de
uma seacuterie de alteraccedilotildees estruturais e funcionais da articulaccedilatildeo sinovial sempre com um risco
associado de incapacidade funcional Este diagnoacutestico normalmente pode ser feito
clinicamente e em seguida confirmado por radiografia As principais caracteriacutesticas incluem
dor rigidez limitaccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) edema e crepitaccedilatildeo Entretanto a
origem da dor natildeo eacute bem compreendida pelo fato das lesotildees na cartilagem articular natildeo
contribuiacuterem diretamente para a dor por natildeo ser inervada No entanto o osso subcondral
perioacutesteo membrana sinovial e caacutepsula articular satildeo ricamente inervadas e poderiam ser a
fonte de estiacutemulos nociceptivos (Hunter Felson 2006)
Aleacutem do caraacuteter progressivo e da maior predisposiccedilatildeo pelo gecircnero feminino alguns
fatores de risco tambeacutem tecircm sido relacionados ao surgimento da OA especiacutefica do joelho
como aumento do iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) lesotildees preacutevias no joelho atividade fiacutesica
de intenso impacto e certas atividades ocupacionais (Blagojevic et al 2010) Aleacutem de
controlar alguns fatores de risco vaacuterios autores tecircm sugerido que os objetivos do tratamento
satildeo educar o paciente controlar a dor e melhorar a funccedilatildeo respeitando inicialmente o
tratamento natildeo-farmacoloacutegico seguido pelo farmacoloacutegico e se necessaacuterio abordagem
ciruacutergica (Hunter Felson 2006 Jamtvedt et al 2008)
Dentre este espectro de tratamento conservador Marques Kondo (1998) identificaram
o papel da fisioterapia junto aos pacientes com OA do joelho mostrando que a reabilitaccedilatildeo se
faz necessaacuteria para o aliacutevio dos sintomas melhora funcional e nas atividades de vida diaacuteria
Na abordagem especiacutefica da fisioterapia sabe-se que o tratamento cinesioteraacutepico ou
seja por meio de exerciacutecios tem importacircncia fundamental para a obtenccedilatildeo de resultados
clinicamente significativos (Marques Kondo 1998 Zacaron et al 2006) Jaacute se sabe que a
accedilatildeo muscular desempenha papel estabilizador na articulaccedilatildeo do joelho especificamente dos
muacutesculos quadriacuteceps e isquiotibiais sendo o primeiro o mais acometido pela inibiccedilatildeo
artrogecircnica (Zacaron et al 2006)
Portanto a partir desta ideacuteia de estabilizaccedilatildeo articular por accedilatildeo muscular integrada
Fransen McConnell (2009) concluiacuteram em uma metanaacutelise que os exerciacutecios tecircm um
benefiacutecio terapecircutico na reduccedilatildeo da dor e incapacidade do joelho com OA Estes exerciacutecios
podem ser realizados atraveacutes de tratamentos individuais ou em grupo aleacutem de programa
domiciliar monitorado fornecidos por um fisioterapeuta Corroborando com estes achados
Deyle et al (2000) em ensaio cliacutenico controlado mostraram que exerciacutecios supervisionados
combinados com terapia manual geram benefiacutecios funcionais para estes pacientes podendo
retardar ou ateacute evitar uma intervenccedilatildeo ciruacutergica
Ainda esta accedilatildeo terapecircutica dos exerciacutecios pode se estender agrave melhora da funccedilatildeo fiacutesica
e reduccedilatildeo de peso corporal estando altamente evidenciado na literatura como um recurso
essencial recurso este que eacute utilizado por 98 dos fisioterapeutas Poreacutem anteriormente ou
associado aos exerciacutecios haacute a necessidade de se realizar manobras ou recursos com intuito de
aliacutevio da dor (Jamtvedt et al 2008)
Vaacuterios recursos fiacutesicos tecircm sido utilizados clinicamente com este objetivo analgeacutesico e
anti-inflamatoacuterio (Bjordal et al 2007 Fukuda et al 2008) Em uma revisatildeo sistemaacutetica
Bjordal et al (2007) discutiram a analgesia a curto prazo de alguns equipamentos mostrando
eficaacutecia da TENS eletro-acupuntura e laserterapia
A palavra ldquolaserrdquo eacute um acrocircnimo que representa light amplification by stimulated
emission of radiation A laserterapia de baixa intensidade (LBI) eacute um recurso relativamente
recente poreacutem seus efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes tecircm sido
amplamente estudados e citados na literatura (Mester et al 1985 Beckerman et al 1992) Este
recurso natildeo apresenta efeitos colaterais e tem poucas contra-indicaccedilotildees (Navratil Kymplova
2002) Entretanto algumas controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes
portadores de doenccedilas degenerativas articulares
Um estudo conduzido por Ozdemir et al (2001) verificou a accedilatildeo da LBI em pacientes
com OA cervical Dentre os 60 pacientes tratados foi encontrada melhora da dor espasmo
muscular paravertebral e ganho de amplitude de movimento cervical no grupo laser ativo
quando comparado ao placebo Jaacute em outro estudo examinando pacientes com OA na matildeo
natildeo foi encontrada melhora significativa da dor funccedilatildeo e rigidez matinal entre os grupos
(Brosseau et al 2005)
Em relaccedilatildeo ao uso da LBI na articulaccedilatildeo do joelho com OA que foi o foco principal
deste estudo seratildeo mostrados a seguir os ensaios cliacutenicos especiacuteficos para esta articulaccedilatildeo No
estudo de Bulow et al (1994) foi aplicada a LBI no espectro infravermelho (830 nm) na forma
contiacutenua e potecircncia meacutedia de 25 mW por nove sessotildees No grupo ativo os pacientes
receberam aplicaccedilatildeo total de 15 minutos 15 a 45 joules (J) de energia por ponto totalizando
225 J Apesar do baixo nuacutemero de pacientes do estudo (n=29) o grupo laser apresentou
melhora na avaliaccedilatildeo dos pontos dolorosos (tender-points) poreacutem natildeo diferiu estatisticamente
do placebo Estes achados tambeacutem satildeo encontrados no estudo de Dominguez-Carrilho (2001)
que comparou o efeito analgeacutesico da LBI e da TENS e concluiu que a LBI natildeo parece ser um
recurso indicado para tal objetivo em pacientes com doenccedila articular do joelho
Ainda dentre os estudos que natildeo encontraram efeitos terapecircuticos da LBI em relaccedilatildeo
ao placebo Tascioglu et al (2004) recrutaram 60 pacientes com OA do joelho graus II ou III e
irradiaram o laser infravermelho (830 nm) com 50 mW de potecircncia meacutedia Dois grupos de
LBI com energia por ponto de 15 e 30 J foram avaliados funcionalmente e natildeo apresentaram
melhora significativa quando comparados ao grupo placebo nas avaliaccedilotildees imediatas apoacutes
trecircs semanas e seis meses
Contudo outros ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e controlados mostraram efeitos beneacuteficos
do laser em relaccedilatildeo ao placebo Noventa pacientes participaram de um estudo conduzido por
Gur et al (2003) sendo distribuiacutedos em grupo Laser I (30 J) Laser II (20 J) e placebo Os
grupos ativos receberam laser arsenieto de gaacutelio (AsGa) com comprimento de onda igual a
904 nm com dois pontos de aplicaccedilatildeo por sessatildeo Ambos os grupos LBI associados a
exerciacutecios mostraram melhora significativa em relaccedilatildeo ao placebo mais exerciacutecios sendo que
a dose de 30 J mostrou leve vantagem
Na pesquisa de Hegedus et al (2009) os pacientes com OA leve e moderada do joelho
foram tratados com LBI e placebo sendo acompanhados por dois meses O laser
infravermelho (830 nm) foi irradiado com 50 mW de potecircncia meacutedia energia de 60 J por
ponto durante oito sessotildees Estes autores concluiacuteram que houve melhora significativa da dor e
aumento da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada (anaacutelise por termografia) no grupo LBI
Montes-Molina et al (2009) em um estudo representativo distribuiacuteram 152 pacientes
em dois grupos grupo I com terapia a laser gerada por duas canetas idecircnticas aplicadas uma
em cada lado da articulaccedilatildeo do joelho e grupo II com terapia por uma caneta de laser
convencional e a outra placebo Foi utilizado o laser arsenieto de gaacutelio aluminizado (AsGaAl)
de 830 nm potecircncia meacutedia de 100 mW e aplicaccedilatildeo por ponto de 60 J onde demonstraram que
a terapia a laser de modelo interferencial eacute satisfatoacuteria e efetiva na reduccedilatildeo da dor poreacutem o
estudo indica que esta terapia natildeo eacute superior ao uso do laser convencional
Com fins de facilitar o entendimento ou a interpretaccedilatildeo dos dados segue abaixo tabela
com as informaccedilotildees teacutecnicas destes estudos que utilizaram a LBI em pacientes com OA do
joelho (Tab 1)
TABELA 1 Resumo-teacutecnico dos ensaios cliacutenicos aleatoacuterios cegos e placebo-controlados com LBI em pacientes
com OA do joelho
Autor Pacientes por grupos λ
(nm)
Pm
(mW)
Tempo de
aplicaccedilatildeo
por ponto
(s)
Nordm
pontos
Fluecircncia
(Jcm2)
Aacuterea do
feixe
Energia
(J) Conclusatildeo
Bulow et al
1994
Laser ativo = 14 830 25 60-180 5 ndash 15 54 ndash 16 028 cmsup2 15-45
Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Placebo = 15
Dominguez-
Carrillo 2001
Laser ativo = 22 904
200 4 05 1cmsup2
Laser natildeo mostrou-se
eficaz no tratamento da
OA do joelho Laser placebo= 17
Gur et al
2003
Laser ativo = 30 904
10 150
2
3
1cmsup2
3 Laser mostrou-se eficaz
no tratamento da OA do
joelho poreacutem natildeo houve
diferenccedila entre as doses
Laser ativo = 30 112 90 2 2
Placebo = 30
Tascioglu et
al 2004
Laser ativo = 20 830 50
120
5
42
0008 cmsup2
3 Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Laser ativo = 20 60 21 15
Placebo = 20
Hegedus et al
2009
Laser ativo = 18
830
50 120
1200
0005 cmsup2
6 Laser reduz a dor e
melhora a
microcirculaccedilatildeo na aacuterea
irradiada Laser placebo= 9 05
Montes-
Molina et al
2009
Laser
convencional=76 830 100 60
5
6
Laser interferencial
mostrou-se eficaz poreacutem
natildeo eacute superior ao uso do
laser convencional Laser
interferencial=76 10
Dados natildeo informados no estudo
Aleacutem desta forma convencional de aplicaccedilatildeo da laserterapia baseando se na aplicaccedilatildeo
ou irradiaccedilatildeo sobre a aacuterea de dor ou em torno da membrana sinovial outras formas tambeacutem
tem sido testadas nestes pacientes com desordens articulares no joelho Uma destas formas
tem sido o laser nos pontos de acupuntura como descrito por Shen et al (2007) que mostram
que o laser acupuntura pode ser beneacutefico na reduccedilatildeo da dor poreacutem natildeo encontraram diferenccedila
significativa em relaccedilatildeo ao placebo Jaacute em estudo de Yurtkuran et al (2007) investigaram
uma dose miacutenima de laser acupuntura distribuindo 27 pacientes no grupo laser e 25 pacientes
no grupo placebo sendo que o grupo laser infravermelho recebeu irradiaccedilatildeo com 904 nm e 4
mW de potecircncia meacutedia por 120 segundos Estes autores mostraram que o laser acupuntura
mostrou melhora significativa na reduccedilatildeo de edema periarticular
Por se tratar de um equipamento de amplo espectro cliacutenico e que vem sendo cada vez
mais utilizado e pesquisado foram conduzidas algumas metanaacutelises e revisotildees sistemaacuteticas
com intuito de guiar a praacutetica cliacutenica dos terapeutas que utilizam este recurso diariamente A
metanaacutelise conduzida por Gam et al (1993) com objetivo de avaliar o efeito da LBI na dor
musculoesqueleacutetica incluiacuteram 23 artigos sobre diversas desordens do aparelho locomotor
entre elas a OA da matildeo e joelho aleacutem de artrite reumatoacuteide (AR) Por meio deste confronto
da literatura concluiacuteram que a LBI natildeo tinha eficaacutecia ainda comprovada no tratamento de
pacientes com dor musculoesqueleacutetica Em outra metanaacutelise mais recente Brosseau et al
(2000) revisaram a literatura de acordo com os criteacuterios da Chochrane Collaboration sobre o
uso da LBI em pacientes com OA e AR Os resultados foram conflitantes principalmente
devido aos diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo e apesar de terem encontrado alguns resultados
positivos concluiacuteram que havia a necessidade de mais ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e
controlados Estes mesmos achados e conclusotildees foram descritos por Beckerman et al (1992)
ao analisar 36 ensaios cliacutenicos e total de 1704 pacientes com alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas e
de pele
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
VANESSA OVANESSIAN
TERAPIA A LASER DE BAIXA INTENSIDADE ISOLADA E ASSOCIADA A
EXERCIacuteCIOS EM PACIENTES COM OSTEOARTRITE DO JOELHO ENSAIO
CLIacuteNICO ALEATOacuteRIO PLACEBO-CONTROLADO E DUPLO-CEGO
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Curso de Poacutes
Graduaccedilatildeo da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
da Santa Casa de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do
Tiacutetulo de Mestre em Ciecircncias da Sauacutede
Area de concentraccedilatildeo CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
Orientadora PROFa DR
a PATRIacuteCIA MARIA DE MORAES BARROS FUCS
Satildeo Paulo
2010
FICHA CATALOGRAacuteFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo
Ovanessian Vanessa
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a
exerciacutecios em pacientes com osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico
aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego Vanessa Ovanessian
Satildeo Paulo 2010
Dissertaccedilatildeo de Mestrado Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da
Santa Casa de Satildeo Paulo ndash Curso de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias da
Sauacutede
Aacuterea de Concentraccedilatildeo Ciecircncias da Sauacutede
Orientador Patricia Maria de Moraes Barros Fucs
1 Terapia a laser de baixa intensidade 2 Osteoartrite do joelho 3
Terapia por exerciacutecio
BC-FCMSCSP67-10
DEDICATOacuteRIA
Aos meus pais Gabriel Ovanessian e Sandra H Ovanessian por fazer desse sonho uma
conquista
Agrave minha irmatilde Viviane Ovanessian pela amizade carinho e por estar sempre ao meu lado me
apoiando e me incentivando
Ao meu noivo Thiago por ser um exemplo de profissional pela dedicaccedilatildeo amor e paciecircncia
AGRADECIMENTOS
Agrave Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo representada pelo DD Provedor
Dr Kalil Rocha Abdalla que disponibilizou os meios necessaacuterios para execuccedilatildeo deste
trabalho
Agrave Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo na pessoa do DD Diretor
Prof Dr Ernani Geraldo Rolim por disponibilizar a estrutura necessaacuteria para o
desenvolvimento deste trabalho
Ao Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de
Satildeo Paulo representado pela Dra Nilza A Carvalho local onde obtive diversos aprendizados que
contribuiacuteram para meu crescimento profissional e pessoal
Ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Satildeo Paulo
Agrave Profordf Dra Patriacutecia Maria de Moraes Barros Fucs pela confianccedila ensinamentos e por ter
aceitado me como aluna
Ao Prof Ms Thiago Yukio Fukuda a quem admiro pelo profundo conhecimento em
Reabilitaccedilatildeo Ortopeacutedica e Traumatoloacutegica e principalmente pela sua habilidade de ensinar
Aos meus colegas Drs Maacutercio Guimaratildees Silvia Shiwa e Bianca Lima pelo apoio e troca de
conhecimentos durante a realizaccedilatildeo desta tese
Ao Professor Daniel Kashiwamura Scheffer pelos ensinamentos e anaacutelise estatiacutestica realizada
nesta tese
Aos Professores e residentes da Especializaccedilatildeo Musculoesqueleacutetica da ISCMSP
Ao Prof Dr Giancarlo Polesello pelo acolhimento e incentivo no iniacutecio dessa trajetoacuteria
A CAPES pelo auxiacutelio financeiro
Aos pacientes que foram fundamentais para a realizaccedilatildeo desta tese
SIGLAS E ABREVIACcedilOtildeES
OA ndash Osteoartrite
AR ndash Artrite Reumatoacuteide
LBI ndash Laserterapia de Baixa Intensidade
TENS ndash Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea
IMC ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea
ADM ndash Amplitude de Movimento
KL - Kellgren-Lawrence
NAF ndash Niacutevel de Atividade Fiacutesica
n ndash nuacutemero de pacientes
EVA ndash Escala Visual Analoacutegica
EVN ndash Escala Visual Numeacuterica
AVD ndash Atividade de Vida Diaacuteria
AVDs ndash Atividades de Vida Diaacuteria
TUG ndash Timed Up and Go
WOMAC ndash Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
ICC- Iacutendice de Correlaccedilatildeo Intraclasse
AsGa - Arsenieto de Gaacutelio
AsGaAl ndash Arsenieto de Gaacutelio Aluminizado
He-Ne ndash Heacutelio-Neocircnio
WALT - World Association of Laser Therapy
CIVM ndash Contraccedilatildeo Isomeacutetrica Voluntaacuteria Maacutexima
AEPS - Anuaacuterio Estatiacutestico da Previdecircncia Social
J ndash Joule
W ndash Watts
mW ndash miliwatts
nm ndash nanocircmetros
ms - milisegundo
cm ndash centiacutemetro
mm ndash miliacutemetro
Hz ndash Hertz
kg ndash Quilograma
kgm2 ndash Quilograma por metro quadrado
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 ndash Revisatildeo da Literatura 4
2 OBJETIVOS 13
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO 15
31 ndash Casuiacutestica 15
32 ndash Procedimentos e Intervenccedilatildeo 18
33 ndash Avaliaccedilatildeo 21
34 ndash Anaacutelise dos Dados 25
4 RESULTADOS 26
5 DISCUSSAtildeO 39
6 CONCLUSOtildeES 46
7 ANEXOS 48
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 62
FONTES CONSULTADAS 68
RESUMO 70
ABSTRACT 72
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 INTRODUCcedilAtildeO
A osteoartrite (OA) eacute uma doenccedila crocircnica e multifatorial que leva a um estado de
insuficiecircncia osteocartilaginosa onde a sobrecarga mecacircnica eacute um dos principais fatores que
predispotildee agrave lesatildeo osteoarticular O conceito atual sustenta que a OA envolve todo o complexo
articular incluindo o osso subcondral meniscos ligamentos muacutesculos periarticulares
caacutepsula e sinoacutevia (Fuller Hirose-Pastor 2000 Hunter Felson 2006)
A OA do joelho eacute o tipo mais prevalente das osteoartrites e a doenccedila mais comum nos
idosos (Tascioglu et al 2004 Bjordal et al 2007) Nos Estados Unidos mais de 50 milhotildees de
pessoas satildeo portadoras de OA e no Brasil as doenccedilas do sistema osteomuscular ocupam o
segundo lugar na lista dos segurados da Previdecircncia Social que recebem auxiacutelio-doenccedila
estando atraacutes apenas das lesotildees por envenenamento e algumas outras consequecircncias de causas
externas (Hunter Felson 2006 AEPS 2008)
Devido ao aumento da prevalecircncia da obesidade e do tempo de vida da populaccedilatildeo os
encargos sociais (tanto em termos de sofrimento pessoal e uso de recursos para a sauacutede)
tendem a aumentar Aleacutem disto a incidecircncia de OA nos membros vem aumentando
significativamente principalmente no joelho que eacute uma regiatildeo de carga e muito exposta A
incidecircncia da OA aumenta rapidamente a cada deacutecada em todas as articulaccedilotildees apoacutes os 40
anos atingindo seu pico entre 70 e 80 anos sendo mais comum em mulheres do que em
homens (Oliveria et al 1995 Andrianakos et al 2005)
Muitos fatores podem estar envolvidos na etiologia da OA como idade gecircnero
feminino predisposiccedilatildeo geneacutetica alteraccedilotildees morfoloacutegicas da articulaccedilatildeo obesidade traumas
repetitivos relacionado a tarefas ocupacionais poacutes-traumas estresse mecacircnico instabilidade
articular gerada por desvio de alinhamento flacidez ou hipotrofia dos elementos
estabilizadores da articulaccedilatildeo bem como fatores metaboacutelicos e endoacutecrinos (Bjordal et al
2007 Blagojevic et al 2010)
Natildeo haacute cura para a OA entatildeo atuais estrateacutegias terapecircuticas satildeo essencialmente
destinadas para educaccedilatildeo do paciente controle da dor e melhora da funccedilatildeo articular
minimizando a incapacidade O tratamento recomendado normalmente segue uma ordem que
consiste primeiro em tratamento natildeo-farmacoloacutegico depois terapia farmacoloacutegica e entatildeo
caso necessaacuterio procedimento ciruacutergico (Hunter Felson 2006 Shen et al 2007) A maioria
das diretrizes cliacutenicas internacionais defende exerciacutecios terapecircuticos como primordiais na
reabilitaccedilatildeo de pacientes com OA do joelho sendo eficaz na melhora da dor articular crocircnica
(Thomas et al 2003 Fransen McConnell 2009) Segundo Nilsen et al (2004) o tratamento
fisioterapecircutico pode ter efeito na OA do joelho a curto e meacutedio prazo
Aleacutem do tratamento cinesioteraacutepico alguns recursos fiacutesicos tais como ultra-som
ondas curtas estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e laser de baixa intensidade
vecircm sendo utilizados com objetivos analgeacutesicos e anti-inflamatoacuterios A importacircncia destes
recursos baseia-se na tentativa de reduzir ou evitar os efeitos colaterais causados pelos
medicamentos pois o uso destes na OA lidera um risco crescente de hospitalizaccedilatildeo por
distuacuterbio gastrointestinal ou cardiovascular (Wolfe Hawley 2000 Johnsen et al 2005
Ovanessian et al 2008)
O laser de baixa intensidade eacute uma fonte de luz monocromaacutetica de um uacutenico
comprimento de onda tendo um efeito natildeo teacutermico e estimula propriedades de reparo tecidual
em seres humanos (Bjordal et al 2003 Hegedus et al 2009) Aleacutem disso a laserterapia de
baixa intensidade (LBI) tem efeito analgeacutesico poreacutem os mecanismos pelos quais isso ocorre
permanecem incertos Alguns dos mecanismos sugeridos satildeo aumento de ATP mitocondrial e
oxigenaccedilatildeo tecidual aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor como a
serotonina e efeitos anti-inflamatoacuterios (Brosseau et al 2005 Yurtkuran et al 2007)
Um assunto muito discutido na literatura eacute a dose a ser utilizada para o tratamento da
OA do joelho com a LBI pois alguns autores encontraram bons resultados com a aplicaccedilatildeo da
LBI e outros natildeo por isso a eficaacutecia cliacutenica eacute controversa e mais estudos se fazem necessaacuterios
(Gur et al 2003 Tascioglu et al 2004 Yurtkuran et al 2007 Montes-Molina et al 2009
Hegedus et al 2009)
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
A OA eacute a forma mais prevalente de artrite sendo o resultado cliacutenico e patoloacutegico de
uma seacuterie de alteraccedilotildees estruturais e funcionais da articulaccedilatildeo sinovial sempre com um risco
associado de incapacidade funcional Este diagnoacutestico normalmente pode ser feito
clinicamente e em seguida confirmado por radiografia As principais caracteriacutesticas incluem
dor rigidez limitaccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) edema e crepitaccedilatildeo Entretanto a
origem da dor natildeo eacute bem compreendida pelo fato das lesotildees na cartilagem articular natildeo
contribuiacuterem diretamente para a dor por natildeo ser inervada No entanto o osso subcondral
perioacutesteo membrana sinovial e caacutepsula articular satildeo ricamente inervadas e poderiam ser a
fonte de estiacutemulos nociceptivos (Hunter Felson 2006)
Aleacutem do caraacuteter progressivo e da maior predisposiccedilatildeo pelo gecircnero feminino alguns
fatores de risco tambeacutem tecircm sido relacionados ao surgimento da OA especiacutefica do joelho
como aumento do iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) lesotildees preacutevias no joelho atividade fiacutesica
de intenso impacto e certas atividades ocupacionais (Blagojevic et al 2010) Aleacutem de
controlar alguns fatores de risco vaacuterios autores tecircm sugerido que os objetivos do tratamento
satildeo educar o paciente controlar a dor e melhorar a funccedilatildeo respeitando inicialmente o
tratamento natildeo-farmacoloacutegico seguido pelo farmacoloacutegico e se necessaacuterio abordagem
ciruacutergica (Hunter Felson 2006 Jamtvedt et al 2008)
Dentre este espectro de tratamento conservador Marques Kondo (1998) identificaram
o papel da fisioterapia junto aos pacientes com OA do joelho mostrando que a reabilitaccedilatildeo se
faz necessaacuteria para o aliacutevio dos sintomas melhora funcional e nas atividades de vida diaacuteria
Na abordagem especiacutefica da fisioterapia sabe-se que o tratamento cinesioteraacutepico ou
seja por meio de exerciacutecios tem importacircncia fundamental para a obtenccedilatildeo de resultados
clinicamente significativos (Marques Kondo 1998 Zacaron et al 2006) Jaacute se sabe que a
accedilatildeo muscular desempenha papel estabilizador na articulaccedilatildeo do joelho especificamente dos
muacutesculos quadriacuteceps e isquiotibiais sendo o primeiro o mais acometido pela inibiccedilatildeo
artrogecircnica (Zacaron et al 2006)
Portanto a partir desta ideacuteia de estabilizaccedilatildeo articular por accedilatildeo muscular integrada
Fransen McConnell (2009) concluiacuteram em uma metanaacutelise que os exerciacutecios tecircm um
benefiacutecio terapecircutico na reduccedilatildeo da dor e incapacidade do joelho com OA Estes exerciacutecios
podem ser realizados atraveacutes de tratamentos individuais ou em grupo aleacutem de programa
domiciliar monitorado fornecidos por um fisioterapeuta Corroborando com estes achados
Deyle et al (2000) em ensaio cliacutenico controlado mostraram que exerciacutecios supervisionados
combinados com terapia manual geram benefiacutecios funcionais para estes pacientes podendo
retardar ou ateacute evitar uma intervenccedilatildeo ciruacutergica
Ainda esta accedilatildeo terapecircutica dos exerciacutecios pode se estender agrave melhora da funccedilatildeo fiacutesica
e reduccedilatildeo de peso corporal estando altamente evidenciado na literatura como um recurso
essencial recurso este que eacute utilizado por 98 dos fisioterapeutas Poreacutem anteriormente ou
associado aos exerciacutecios haacute a necessidade de se realizar manobras ou recursos com intuito de
aliacutevio da dor (Jamtvedt et al 2008)
Vaacuterios recursos fiacutesicos tecircm sido utilizados clinicamente com este objetivo analgeacutesico e
anti-inflamatoacuterio (Bjordal et al 2007 Fukuda et al 2008) Em uma revisatildeo sistemaacutetica
Bjordal et al (2007) discutiram a analgesia a curto prazo de alguns equipamentos mostrando
eficaacutecia da TENS eletro-acupuntura e laserterapia
A palavra ldquolaserrdquo eacute um acrocircnimo que representa light amplification by stimulated
emission of radiation A laserterapia de baixa intensidade (LBI) eacute um recurso relativamente
recente poreacutem seus efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes tecircm sido
amplamente estudados e citados na literatura (Mester et al 1985 Beckerman et al 1992) Este
recurso natildeo apresenta efeitos colaterais e tem poucas contra-indicaccedilotildees (Navratil Kymplova
2002) Entretanto algumas controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes
portadores de doenccedilas degenerativas articulares
Um estudo conduzido por Ozdemir et al (2001) verificou a accedilatildeo da LBI em pacientes
com OA cervical Dentre os 60 pacientes tratados foi encontrada melhora da dor espasmo
muscular paravertebral e ganho de amplitude de movimento cervical no grupo laser ativo
quando comparado ao placebo Jaacute em outro estudo examinando pacientes com OA na matildeo
natildeo foi encontrada melhora significativa da dor funccedilatildeo e rigidez matinal entre os grupos
(Brosseau et al 2005)
Em relaccedilatildeo ao uso da LBI na articulaccedilatildeo do joelho com OA que foi o foco principal
deste estudo seratildeo mostrados a seguir os ensaios cliacutenicos especiacuteficos para esta articulaccedilatildeo No
estudo de Bulow et al (1994) foi aplicada a LBI no espectro infravermelho (830 nm) na forma
contiacutenua e potecircncia meacutedia de 25 mW por nove sessotildees No grupo ativo os pacientes
receberam aplicaccedilatildeo total de 15 minutos 15 a 45 joules (J) de energia por ponto totalizando
225 J Apesar do baixo nuacutemero de pacientes do estudo (n=29) o grupo laser apresentou
melhora na avaliaccedilatildeo dos pontos dolorosos (tender-points) poreacutem natildeo diferiu estatisticamente
do placebo Estes achados tambeacutem satildeo encontrados no estudo de Dominguez-Carrilho (2001)
que comparou o efeito analgeacutesico da LBI e da TENS e concluiu que a LBI natildeo parece ser um
recurso indicado para tal objetivo em pacientes com doenccedila articular do joelho
Ainda dentre os estudos que natildeo encontraram efeitos terapecircuticos da LBI em relaccedilatildeo
ao placebo Tascioglu et al (2004) recrutaram 60 pacientes com OA do joelho graus II ou III e
irradiaram o laser infravermelho (830 nm) com 50 mW de potecircncia meacutedia Dois grupos de
LBI com energia por ponto de 15 e 30 J foram avaliados funcionalmente e natildeo apresentaram
melhora significativa quando comparados ao grupo placebo nas avaliaccedilotildees imediatas apoacutes
trecircs semanas e seis meses
Contudo outros ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e controlados mostraram efeitos beneacuteficos
do laser em relaccedilatildeo ao placebo Noventa pacientes participaram de um estudo conduzido por
Gur et al (2003) sendo distribuiacutedos em grupo Laser I (30 J) Laser II (20 J) e placebo Os
grupos ativos receberam laser arsenieto de gaacutelio (AsGa) com comprimento de onda igual a
904 nm com dois pontos de aplicaccedilatildeo por sessatildeo Ambos os grupos LBI associados a
exerciacutecios mostraram melhora significativa em relaccedilatildeo ao placebo mais exerciacutecios sendo que
a dose de 30 J mostrou leve vantagem
Na pesquisa de Hegedus et al (2009) os pacientes com OA leve e moderada do joelho
foram tratados com LBI e placebo sendo acompanhados por dois meses O laser
infravermelho (830 nm) foi irradiado com 50 mW de potecircncia meacutedia energia de 60 J por
ponto durante oito sessotildees Estes autores concluiacuteram que houve melhora significativa da dor e
aumento da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada (anaacutelise por termografia) no grupo LBI
Montes-Molina et al (2009) em um estudo representativo distribuiacuteram 152 pacientes
em dois grupos grupo I com terapia a laser gerada por duas canetas idecircnticas aplicadas uma
em cada lado da articulaccedilatildeo do joelho e grupo II com terapia por uma caneta de laser
convencional e a outra placebo Foi utilizado o laser arsenieto de gaacutelio aluminizado (AsGaAl)
de 830 nm potecircncia meacutedia de 100 mW e aplicaccedilatildeo por ponto de 60 J onde demonstraram que
a terapia a laser de modelo interferencial eacute satisfatoacuteria e efetiva na reduccedilatildeo da dor poreacutem o
estudo indica que esta terapia natildeo eacute superior ao uso do laser convencional
Com fins de facilitar o entendimento ou a interpretaccedilatildeo dos dados segue abaixo tabela
com as informaccedilotildees teacutecnicas destes estudos que utilizaram a LBI em pacientes com OA do
joelho (Tab 1)
TABELA 1 Resumo-teacutecnico dos ensaios cliacutenicos aleatoacuterios cegos e placebo-controlados com LBI em pacientes
com OA do joelho
Autor Pacientes por grupos λ
(nm)
Pm
(mW)
Tempo de
aplicaccedilatildeo
por ponto
(s)
Nordm
pontos
Fluecircncia
(Jcm2)
Aacuterea do
feixe
Energia
(J) Conclusatildeo
Bulow et al
1994
Laser ativo = 14 830 25 60-180 5 ndash 15 54 ndash 16 028 cmsup2 15-45
Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Placebo = 15
Dominguez-
Carrillo 2001
Laser ativo = 22 904
200 4 05 1cmsup2
Laser natildeo mostrou-se
eficaz no tratamento da
OA do joelho Laser placebo= 17
Gur et al
2003
Laser ativo = 30 904
10 150
2
3
1cmsup2
3 Laser mostrou-se eficaz
no tratamento da OA do
joelho poreacutem natildeo houve
diferenccedila entre as doses
Laser ativo = 30 112 90 2 2
Placebo = 30
Tascioglu et
al 2004
Laser ativo = 20 830 50
120
5
42
0008 cmsup2
3 Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Laser ativo = 20 60 21 15
Placebo = 20
Hegedus et al
2009
Laser ativo = 18
830
50 120
1200
0005 cmsup2
6 Laser reduz a dor e
melhora a
microcirculaccedilatildeo na aacuterea
irradiada Laser placebo= 9 05
Montes-
Molina et al
2009
Laser
convencional=76 830 100 60
5
6
Laser interferencial
mostrou-se eficaz poreacutem
natildeo eacute superior ao uso do
laser convencional Laser
interferencial=76 10
Dados natildeo informados no estudo
Aleacutem desta forma convencional de aplicaccedilatildeo da laserterapia baseando se na aplicaccedilatildeo
ou irradiaccedilatildeo sobre a aacuterea de dor ou em torno da membrana sinovial outras formas tambeacutem
tem sido testadas nestes pacientes com desordens articulares no joelho Uma destas formas
tem sido o laser nos pontos de acupuntura como descrito por Shen et al (2007) que mostram
que o laser acupuntura pode ser beneacutefico na reduccedilatildeo da dor poreacutem natildeo encontraram diferenccedila
significativa em relaccedilatildeo ao placebo Jaacute em estudo de Yurtkuran et al (2007) investigaram
uma dose miacutenima de laser acupuntura distribuindo 27 pacientes no grupo laser e 25 pacientes
no grupo placebo sendo que o grupo laser infravermelho recebeu irradiaccedilatildeo com 904 nm e 4
mW de potecircncia meacutedia por 120 segundos Estes autores mostraram que o laser acupuntura
mostrou melhora significativa na reduccedilatildeo de edema periarticular
Por se tratar de um equipamento de amplo espectro cliacutenico e que vem sendo cada vez
mais utilizado e pesquisado foram conduzidas algumas metanaacutelises e revisotildees sistemaacuteticas
com intuito de guiar a praacutetica cliacutenica dos terapeutas que utilizam este recurso diariamente A
metanaacutelise conduzida por Gam et al (1993) com objetivo de avaliar o efeito da LBI na dor
musculoesqueleacutetica incluiacuteram 23 artigos sobre diversas desordens do aparelho locomotor
entre elas a OA da matildeo e joelho aleacutem de artrite reumatoacuteide (AR) Por meio deste confronto
da literatura concluiacuteram que a LBI natildeo tinha eficaacutecia ainda comprovada no tratamento de
pacientes com dor musculoesqueleacutetica Em outra metanaacutelise mais recente Brosseau et al
(2000) revisaram a literatura de acordo com os criteacuterios da Chochrane Collaboration sobre o
uso da LBI em pacientes com OA e AR Os resultados foram conflitantes principalmente
devido aos diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo e apesar de terem encontrado alguns resultados
positivos concluiacuteram que havia a necessidade de mais ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e
controlados Estes mesmos achados e conclusotildees foram descritos por Beckerman et al (1992)
ao analisar 36 ensaios cliacutenicos e total de 1704 pacientes com alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas e
de pele
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
FICHA CATALOGRAacuteFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo
Ovanessian Vanessa
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a
exerciacutecios em pacientes com osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico
aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego Vanessa Ovanessian
Satildeo Paulo 2010
Dissertaccedilatildeo de Mestrado Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da
Santa Casa de Satildeo Paulo ndash Curso de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias da
Sauacutede
Aacuterea de Concentraccedilatildeo Ciecircncias da Sauacutede
Orientador Patricia Maria de Moraes Barros Fucs
1 Terapia a laser de baixa intensidade 2 Osteoartrite do joelho 3
Terapia por exerciacutecio
BC-FCMSCSP67-10
DEDICATOacuteRIA
Aos meus pais Gabriel Ovanessian e Sandra H Ovanessian por fazer desse sonho uma
conquista
Agrave minha irmatilde Viviane Ovanessian pela amizade carinho e por estar sempre ao meu lado me
apoiando e me incentivando
Ao meu noivo Thiago por ser um exemplo de profissional pela dedicaccedilatildeo amor e paciecircncia
AGRADECIMENTOS
Agrave Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo representada pelo DD Provedor
Dr Kalil Rocha Abdalla que disponibilizou os meios necessaacuterios para execuccedilatildeo deste
trabalho
Agrave Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo na pessoa do DD Diretor
Prof Dr Ernani Geraldo Rolim por disponibilizar a estrutura necessaacuteria para o
desenvolvimento deste trabalho
Ao Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de
Satildeo Paulo representado pela Dra Nilza A Carvalho local onde obtive diversos aprendizados que
contribuiacuteram para meu crescimento profissional e pessoal
Ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Satildeo Paulo
Agrave Profordf Dra Patriacutecia Maria de Moraes Barros Fucs pela confianccedila ensinamentos e por ter
aceitado me como aluna
Ao Prof Ms Thiago Yukio Fukuda a quem admiro pelo profundo conhecimento em
Reabilitaccedilatildeo Ortopeacutedica e Traumatoloacutegica e principalmente pela sua habilidade de ensinar
Aos meus colegas Drs Maacutercio Guimaratildees Silvia Shiwa e Bianca Lima pelo apoio e troca de
conhecimentos durante a realizaccedilatildeo desta tese
Ao Professor Daniel Kashiwamura Scheffer pelos ensinamentos e anaacutelise estatiacutestica realizada
nesta tese
Aos Professores e residentes da Especializaccedilatildeo Musculoesqueleacutetica da ISCMSP
Ao Prof Dr Giancarlo Polesello pelo acolhimento e incentivo no iniacutecio dessa trajetoacuteria
A CAPES pelo auxiacutelio financeiro
Aos pacientes que foram fundamentais para a realizaccedilatildeo desta tese
SIGLAS E ABREVIACcedilOtildeES
OA ndash Osteoartrite
AR ndash Artrite Reumatoacuteide
LBI ndash Laserterapia de Baixa Intensidade
TENS ndash Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea
IMC ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea
ADM ndash Amplitude de Movimento
KL - Kellgren-Lawrence
NAF ndash Niacutevel de Atividade Fiacutesica
n ndash nuacutemero de pacientes
EVA ndash Escala Visual Analoacutegica
EVN ndash Escala Visual Numeacuterica
AVD ndash Atividade de Vida Diaacuteria
AVDs ndash Atividades de Vida Diaacuteria
TUG ndash Timed Up and Go
WOMAC ndash Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
ICC- Iacutendice de Correlaccedilatildeo Intraclasse
AsGa - Arsenieto de Gaacutelio
AsGaAl ndash Arsenieto de Gaacutelio Aluminizado
He-Ne ndash Heacutelio-Neocircnio
WALT - World Association of Laser Therapy
CIVM ndash Contraccedilatildeo Isomeacutetrica Voluntaacuteria Maacutexima
AEPS - Anuaacuterio Estatiacutestico da Previdecircncia Social
J ndash Joule
W ndash Watts
mW ndash miliwatts
nm ndash nanocircmetros
ms - milisegundo
cm ndash centiacutemetro
mm ndash miliacutemetro
Hz ndash Hertz
kg ndash Quilograma
kgm2 ndash Quilograma por metro quadrado
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 ndash Revisatildeo da Literatura 4
2 OBJETIVOS 13
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO 15
31 ndash Casuiacutestica 15
32 ndash Procedimentos e Intervenccedilatildeo 18
33 ndash Avaliaccedilatildeo 21
34 ndash Anaacutelise dos Dados 25
4 RESULTADOS 26
5 DISCUSSAtildeO 39
6 CONCLUSOtildeES 46
7 ANEXOS 48
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 62
FONTES CONSULTADAS 68
RESUMO 70
ABSTRACT 72
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 INTRODUCcedilAtildeO
A osteoartrite (OA) eacute uma doenccedila crocircnica e multifatorial que leva a um estado de
insuficiecircncia osteocartilaginosa onde a sobrecarga mecacircnica eacute um dos principais fatores que
predispotildee agrave lesatildeo osteoarticular O conceito atual sustenta que a OA envolve todo o complexo
articular incluindo o osso subcondral meniscos ligamentos muacutesculos periarticulares
caacutepsula e sinoacutevia (Fuller Hirose-Pastor 2000 Hunter Felson 2006)
A OA do joelho eacute o tipo mais prevalente das osteoartrites e a doenccedila mais comum nos
idosos (Tascioglu et al 2004 Bjordal et al 2007) Nos Estados Unidos mais de 50 milhotildees de
pessoas satildeo portadoras de OA e no Brasil as doenccedilas do sistema osteomuscular ocupam o
segundo lugar na lista dos segurados da Previdecircncia Social que recebem auxiacutelio-doenccedila
estando atraacutes apenas das lesotildees por envenenamento e algumas outras consequecircncias de causas
externas (Hunter Felson 2006 AEPS 2008)
Devido ao aumento da prevalecircncia da obesidade e do tempo de vida da populaccedilatildeo os
encargos sociais (tanto em termos de sofrimento pessoal e uso de recursos para a sauacutede)
tendem a aumentar Aleacutem disto a incidecircncia de OA nos membros vem aumentando
significativamente principalmente no joelho que eacute uma regiatildeo de carga e muito exposta A
incidecircncia da OA aumenta rapidamente a cada deacutecada em todas as articulaccedilotildees apoacutes os 40
anos atingindo seu pico entre 70 e 80 anos sendo mais comum em mulheres do que em
homens (Oliveria et al 1995 Andrianakos et al 2005)
Muitos fatores podem estar envolvidos na etiologia da OA como idade gecircnero
feminino predisposiccedilatildeo geneacutetica alteraccedilotildees morfoloacutegicas da articulaccedilatildeo obesidade traumas
repetitivos relacionado a tarefas ocupacionais poacutes-traumas estresse mecacircnico instabilidade
articular gerada por desvio de alinhamento flacidez ou hipotrofia dos elementos
estabilizadores da articulaccedilatildeo bem como fatores metaboacutelicos e endoacutecrinos (Bjordal et al
2007 Blagojevic et al 2010)
Natildeo haacute cura para a OA entatildeo atuais estrateacutegias terapecircuticas satildeo essencialmente
destinadas para educaccedilatildeo do paciente controle da dor e melhora da funccedilatildeo articular
minimizando a incapacidade O tratamento recomendado normalmente segue uma ordem que
consiste primeiro em tratamento natildeo-farmacoloacutegico depois terapia farmacoloacutegica e entatildeo
caso necessaacuterio procedimento ciruacutergico (Hunter Felson 2006 Shen et al 2007) A maioria
das diretrizes cliacutenicas internacionais defende exerciacutecios terapecircuticos como primordiais na
reabilitaccedilatildeo de pacientes com OA do joelho sendo eficaz na melhora da dor articular crocircnica
(Thomas et al 2003 Fransen McConnell 2009) Segundo Nilsen et al (2004) o tratamento
fisioterapecircutico pode ter efeito na OA do joelho a curto e meacutedio prazo
Aleacutem do tratamento cinesioteraacutepico alguns recursos fiacutesicos tais como ultra-som
ondas curtas estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e laser de baixa intensidade
vecircm sendo utilizados com objetivos analgeacutesicos e anti-inflamatoacuterios A importacircncia destes
recursos baseia-se na tentativa de reduzir ou evitar os efeitos colaterais causados pelos
medicamentos pois o uso destes na OA lidera um risco crescente de hospitalizaccedilatildeo por
distuacuterbio gastrointestinal ou cardiovascular (Wolfe Hawley 2000 Johnsen et al 2005
Ovanessian et al 2008)
O laser de baixa intensidade eacute uma fonte de luz monocromaacutetica de um uacutenico
comprimento de onda tendo um efeito natildeo teacutermico e estimula propriedades de reparo tecidual
em seres humanos (Bjordal et al 2003 Hegedus et al 2009) Aleacutem disso a laserterapia de
baixa intensidade (LBI) tem efeito analgeacutesico poreacutem os mecanismos pelos quais isso ocorre
permanecem incertos Alguns dos mecanismos sugeridos satildeo aumento de ATP mitocondrial e
oxigenaccedilatildeo tecidual aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor como a
serotonina e efeitos anti-inflamatoacuterios (Brosseau et al 2005 Yurtkuran et al 2007)
Um assunto muito discutido na literatura eacute a dose a ser utilizada para o tratamento da
OA do joelho com a LBI pois alguns autores encontraram bons resultados com a aplicaccedilatildeo da
LBI e outros natildeo por isso a eficaacutecia cliacutenica eacute controversa e mais estudos se fazem necessaacuterios
(Gur et al 2003 Tascioglu et al 2004 Yurtkuran et al 2007 Montes-Molina et al 2009
Hegedus et al 2009)
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
A OA eacute a forma mais prevalente de artrite sendo o resultado cliacutenico e patoloacutegico de
uma seacuterie de alteraccedilotildees estruturais e funcionais da articulaccedilatildeo sinovial sempre com um risco
associado de incapacidade funcional Este diagnoacutestico normalmente pode ser feito
clinicamente e em seguida confirmado por radiografia As principais caracteriacutesticas incluem
dor rigidez limitaccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) edema e crepitaccedilatildeo Entretanto a
origem da dor natildeo eacute bem compreendida pelo fato das lesotildees na cartilagem articular natildeo
contribuiacuterem diretamente para a dor por natildeo ser inervada No entanto o osso subcondral
perioacutesteo membrana sinovial e caacutepsula articular satildeo ricamente inervadas e poderiam ser a
fonte de estiacutemulos nociceptivos (Hunter Felson 2006)
Aleacutem do caraacuteter progressivo e da maior predisposiccedilatildeo pelo gecircnero feminino alguns
fatores de risco tambeacutem tecircm sido relacionados ao surgimento da OA especiacutefica do joelho
como aumento do iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) lesotildees preacutevias no joelho atividade fiacutesica
de intenso impacto e certas atividades ocupacionais (Blagojevic et al 2010) Aleacutem de
controlar alguns fatores de risco vaacuterios autores tecircm sugerido que os objetivos do tratamento
satildeo educar o paciente controlar a dor e melhorar a funccedilatildeo respeitando inicialmente o
tratamento natildeo-farmacoloacutegico seguido pelo farmacoloacutegico e se necessaacuterio abordagem
ciruacutergica (Hunter Felson 2006 Jamtvedt et al 2008)
Dentre este espectro de tratamento conservador Marques Kondo (1998) identificaram
o papel da fisioterapia junto aos pacientes com OA do joelho mostrando que a reabilitaccedilatildeo se
faz necessaacuteria para o aliacutevio dos sintomas melhora funcional e nas atividades de vida diaacuteria
Na abordagem especiacutefica da fisioterapia sabe-se que o tratamento cinesioteraacutepico ou
seja por meio de exerciacutecios tem importacircncia fundamental para a obtenccedilatildeo de resultados
clinicamente significativos (Marques Kondo 1998 Zacaron et al 2006) Jaacute se sabe que a
accedilatildeo muscular desempenha papel estabilizador na articulaccedilatildeo do joelho especificamente dos
muacutesculos quadriacuteceps e isquiotibiais sendo o primeiro o mais acometido pela inibiccedilatildeo
artrogecircnica (Zacaron et al 2006)
Portanto a partir desta ideacuteia de estabilizaccedilatildeo articular por accedilatildeo muscular integrada
Fransen McConnell (2009) concluiacuteram em uma metanaacutelise que os exerciacutecios tecircm um
benefiacutecio terapecircutico na reduccedilatildeo da dor e incapacidade do joelho com OA Estes exerciacutecios
podem ser realizados atraveacutes de tratamentos individuais ou em grupo aleacutem de programa
domiciliar monitorado fornecidos por um fisioterapeuta Corroborando com estes achados
Deyle et al (2000) em ensaio cliacutenico controlado mostraram que exerciacutecios supervisionados
combinados com terapia manual geram benefiacutecios funcionais para estes pacientes podendo
retardar ou ateacute evitar uma intervenccedilatildeo ciruacutergica
Ainda esta accedilatildeo terapecircutica dos exerciacutecios pode se estender agrave melhora da funccedilatildeo fiacutesica
e reduccedilatildeo de peso corporal estando altamente evidenciado na literatura como um recurso
essencial recurso este que eacute utilizado por 98 dos fisioterapeutas Poreacutem anteriormente ou
associado aos exerciacutecios haacute a necessidade de se realizar manobras ou recursos com intuito de
aliacutevio da dor (Jamtvedt et al 2008)
Vaacuterios recursos fiacutesicos tecircm sido utilizados clinicamente com este objetivo analgeacutesico e
anti-inflamatoacuterio (Bjordal et al 2007 Fukuda et al 2008) Em uma revisatildeo sistemaacutetica
Bjordal et al (2007) discutiram a analgesia a curto prazo de alguns equipamentos mostrando
eficaacutecia da TENS eletro-acupuntura e laserterapia
A palavra ldquolaserrdquo eacute um acrocircnimo que representa light amplification by stimulated
emission of radiation A laserterapia de baixa intensidade (LBI) eacute um recurso relativamente
recente poreacutem seus efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes tecircm sido
amplamente estudados e citados na literatura (Mester et al 1985 Beckerman et al 1992) Este
recurso natildeo apresenta efeitos colaterais e tem poucas contra-indicaccedilotildees (Navratil Kymplova
2002) Entretanto algumas controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes
portadores de doenccedilas degenerativas articulares
Um estudo conduzido por Ozdemir et al (2001) verificou a accedilatildeo da LBI em pacientes
com OA cervical Dentre os 60 pacientes tratados foi encontrada melhora da dor espasmo
muscular paravertebral e ganho de amplitude de movimento cervical no grupo laser ativo
quando comparado ao placebo Jaacute em outro estudo examinando pacientes com OA na matildeo
natildeo foi encontrada melhora significativa da dor funccedilatildeo e rigidez matinal entre os grupos
(Brosseau et al 2005)
Em relaccedilatildeo ao uso da LBI na articulaccedilatildeo do joelho com OA que foi o foco principal
deste estudo seratildeo mostrados a seguir os ensaios cliacutenicos especiacuteficos para esta articulaccedilatildeo No
estudo de Bulow et al (1994) foi aplicada a LBI no espectro infravermelho (830 nm) na forma
contiacutenua e potecircncia meacutedia de 25 mW por nove sessotildees No grupo ativo os pacientes
receberam aplicaccedilatildeo total de 15 minutos 15 a 45 joules (J) de energia por ponto totalizando
225 J Apesar do baixo nuacutemero de pacientes do estudo (n=29) o grupo laser apresentou
melhora na avaliaccedilatildeo dos pontos dolorosos (tender-points) poreacutem natildeo diferiu estatisticamente
do placebo Estes achados tambeacutem satildeo encontrados no estudo de Dominguez-Carrilho (2001)
que comparou o efeito analgeacutesico da LBI e da TENS e concluiu que a LBI natildeo parece ser um
recurso indicado para tal objetivo em pacientes com doenccedila articular do joelho
Ainda dentre os estudos que natildeo encontraram efeitos terapecircuticos da LBI em relaccedilatildeo
ao placebo Tascioglu et al (2004) recrutaram 60 pacientes com OA do joelho graus II ou III e
irradiaram o laser infravermelho (830 nm) com 50 mW de potecircncia meacutedia Dois grupos de
LBI com energia por ponto de 15 e 30 J foram avaliados funcionalmente e natildeo apresentaram
melhora significativa quando comparados ao grupo placebo nas avaliaccedilotildees imediatas apoacutes
trecircs semanas e seis meses
Contudo outros ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e controlados mostraram efeitos beneacuteficos
do laser em relaccedilatildeo ao placebo Noventa pacientes participaram de um estudo conduzido por
Gur et al (2003) sendo distribuiacutedos em grupo Laser I (30 J) Laser II (20 J) e placebo Os
grupos ativos receberam laser arsenieto de gaacutelio (AsGa) com comprimento de onda igual a
904 nm com dois pontos de aplicaccedilatildeo por sessatildeo Ambos os grupos LBI associados a
exerciacutecios mostraram melhora significativa em relaccedilatildeo ao placebo mais exerciacutecios sendo que
a dose de 30 J mostrou leve vantagem
Na pesquisa de Hegedus et al (2009) os pacientes com OA leve e moderada do joelho
foram tratados com LBI e placebo sendo acompanhados por dois meses O laser
infravermelho (830 nm) foi irradiado com 50 mW de potecircncia meacutedia energia de 60 J por
ponto durante oito sessotildees Estes autores concluiacuteram que houve melhora significativa da dor e
aumento da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada (anaacutelise por termografia) no grupo LBI
Montes-Molina et al (2009) em um estudo representativo distribuiacuteram 152 pacientes
em dois grupos grupo I com terapia a laser gerada por duas canetas idecircnticas aplicadas uma
em cada lado da articulaccedilatildeo do joelho e grupo II com terapia por uma caneta de laser
convencional e a outra placebo Foi utilizado o laser arsenieto de gaacutelio aluminizado (AsGaAl)
de 830 nm potecircncia meacutedia de 100 mW e aplicaccedilatildeo por ponto de 60 J onde demonstraram que
a terapia a laser de modelo interferencial eacute satisfatoacuteria e efetiva na reduccedilatildeo da dor poreacutem o
estudo indica que esta terapia natildeo eacute superior ao uso do laser convencional
Com fins de facilitar o entendimento ou a interpretaccedilatildeo dos dados segue abaixo tabela
com as informaccedilotildees teacutecnicas destes estudos que utilizaram a LBI em pacientes com OA do
joelho (Tab 1)
TABELA 1 Resumo-teacutecnico dos ensaios cliacutenicos aleatoacuterios cegos e placebo-controlados com LBI em pacientes
com OA do joelho
Autor Pacientes por grupos λ
(nm)
Pm
(mW)
Tempo de
aplicaccedilatildeo
por ponto
(s)
Nordm
pontos
Fluecircncia
(Jcm2)
Aacuterea do
feixe
Energia
(J) Conclusatildeo
Bulow et al
1994
Laser ativo = 14 830 25 60-180 5 ndash 15 54 ndash 16 028 cmsup2 15-45
Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Placebo = 15
Dominguez-
Carrillo 2001
Laser ativo = 22 904
200 4 05 1cmsup2
Laser natildeo mostrou-se
eficaz no tratamento da
OA do joelho Laser placebo= 17
Gur et al
2003
Laser ativo = 30 904
10 150
2
3
1cmsup2
3 Laser mostrou-se eficaz
no tratamento da OA do
joelho poreacutem natildeo houve
diferenccedila entre as doses
Laser ativo = 30 112 90 2 2
Placebo = 30
Tascioglu et
al 2004
Laser ativo = 20 830 50
120
5
42
0008 cmsup2
3 Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Laser ativo = 20 60 21 15
Placebo = 20
Hegedus et al
2009
Laser ativo = 18
830
50 120
1200
0005 cmsup2
6 Laser reduz a dor e
melhora a
microcirculaccedilatildeo na aacuterea
irradiada Laser placebo= 9 05
Montes-
Molina et al
2009
Laser
convencional=76 830 100 60
5
6
Laser interferencial
mostrou-se eficaz poreacutem
natildeo eacute superior ao uso do
laser convencional Laser
interferencial=76 10
Dados natildeo informados no estudo
Aleacutem desta forma convencional de aplicaccedilatildeo da laserterapia baseando se na aplicaccedilatildeo
ou irradiaccedilatildeo sobre a aacuterea de dor ou em torno da membrana sinovial outras formas tambeacutem
tem sido testadas nestes pacientes com desordens articulares no joelho Uma destas formas
tem sido o laser nos pontos de acupuntura como descrito por Shen et al (2007) que mostram
que o laser acupuntura pode ser beneacutefico na reduccedilatildeo da dor poreacutem natildeo encontraram diferenccedila
significativa em relaccedilatildeo ao placebo Jaacute em estudo de Yurtkuran et al (2007) investigaram
uma dose miacutenima de laser acupuntura distribuindo 27 pacientes no grupo laser e 25 pacientes
no grupo placebo sendo que o grupo laser infravermelho recebeu irradiaccedilatildeo com 904 nm e 4
mW de potecircncia meacutedia por 120 segundos Estes autores mostraram que o laser acupuntura
mostrou melhora significativa na reduccedilatildeo de edema periarticular
Por se tratar de um equipamento de amplo espectro cliacutenico e que vem sendo cada vez
mais utilizado e pesquisado foram conduzidas algumas metanaacutelises e revisotildees sistemaacuteticas
com intuito de guiar a praacutetica cliacutenica dos terapeutas que utilizam este recurso diariamente A
metanaacutelise conduzida por Gam et al (1993) com objetivo de avaliar o efeito da LBI na dor
musculoesqueleacutetica incluiacuteram 23 artigos sobre diversas desordens do aparelho locomotor
entre elas a OA da matildeo e joelho aleacutem de artrite reumatoacuteide (AR) Por meio deste confronto
da literatura concluiacuteram que a LBI natildeo tinha eficaacutecia ainda comprovada no tratamento de
pacientes com dor musculoesqueleacutetica Em outra metanaacutelise mais recente Brosseau et al
(2000) revisaram a literatura de acordo com os criteacuterios da Chochrane Collaboration sobre o
uso da LBI em pacientes com OA e AR Os resultados foram conflitantes principalmente
devido aos diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo e apesar de terem encontrado alguns resultados
positivos concluiacuteram que havia a necessidade de mais ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e
controlados Estes mesmos achados e conclusotildees foram descritos por Beckerman et al (1992)
ao analisar 36 ensaios cliacutenicos e total de 1704 pacientes com alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas e
de pele
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
DEDICATOacuteRIA
Aos meus pais Gabriel Ovanessian e Sandra H Ovanessian por fazer desse sonho uma
conquista
Agrave minha irmatilde Viviane Ovanessian pela amizade carinho e por estar sempre ao meu lado me
apoiando e me incentivando
Ao meu noivo Thiago por ser um exemplo de profissional pela dedicaccedilatildeo amor e paciecircncia
AGRADECIMENTOS
Agrave Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo representada pelo DD Provedor
Dr Kalil Rocha Abdalla que disponibilizou os meios necessaacuterios para execuccedilatildeo deste
trabalho
Agrave Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo na pessoa do DD Diretor
Prof Dr Ernani Geraldo Rolim por disponibilizar a estrutura necessaacuteria para o
desenvolvimento deste trabalho
Ao Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de
Satildeo Paulo representado pela Dra Nilza A Carvalho local onde obtive diversos aprendizados que
contribuiacuteram para meu crescimento profissional e pessoal
Ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Satildeo Paulo
Agrave Profordf Dra Patriacutecia Maria de Moraes Barros Fucs pela confianccedila ensinamentos e por ter
aceitado me como aluna
Ao Prof Ms Thiago Yukio Fukuda a quem admiro pelo profundo conhecimento em
Reabilitaccedilatildeo Ortopeacutedica e Traumatoloacutegica e principalmente pela sua habilidade de ensinar
Aos meus colegas Drs Maacutercio Guimaratildees Silvia Shiwa e Bianca Lima pelo apoio e troca de
conhecimentos durante a realizaccedilatildeo desta tese
Ao Professor Daniel Kashiwamura Scheffer pelos ensinamentos e anaacutelise estatiacutestica realizada
nesta tese
Aos Professores e residentes da Especializaccedilatildeo Musculoesqueleacutetica da ISCMSP
Ao Prof Dr Giancarlo Polesello pelo acolhimento e incentivo no iniacutecio dessa trajetoacuteria
A CAPES pelo auxiacutelio financeiro
Aos pacientes que foram fundamentais para a realizaccedilatildeo desta tese
SIGLAS E ABREVIACcedilOtildeES
OA ndash Osteoartrite
AR ndash Artrite Reumatoacuteide
LBI ndash Laserterapia de Baixa Intensidade
TENS ndash Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea
IMC ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea
ADM ndash Amplitude de Movimento
KL - Kellgren-Lawrence
NAF ndash Niacutevel de Atividade Fiacutesica
n ndash nuacutemero de pacientes
EVA ndash Escala Visual Analoacutegica
EVN ndash Escala Visual Numeacuterica
AVD ndash Atividade de Vida Diaacuteria
AVDs ndash Atividades de Vida Diaacuteria
TUG ndash Timed Up and Go
WOMAC ndash Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
ICC- Iacutendice de Correlaccedilatildeo Intraclasse
AsGa - Arsenieto de Gaacutelio
AsGaAl ndash Arsenieto de Gaacutelio Aluminizado
He-Ne ndash Heacutelio-Neocircnio
WALT - World Association of Laser Therapy
CIVM ndash Contraccedilatildeo Isomeacutetrica Voluntaacuteria Maacutexima
AEPS - Anuaacuterio Estatiacutestico da Previdecircncia Social
J ndash Joule
W ndash Watts
mW ndash miliwatts
nm ndash nanocircmetros
ms - milisegundo
cm ndash centiacutemetro
mm ndash miliacutemetro
Hz ndash Hertz
kg ndash Quilograma
kgm2 ndash Quilograma por metro quadrado
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 ndash Revisatildeo da Literatura 4
2 OBJETIVOS 13
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO 15
31 ndash Casuiacutestica 15
32 ndash Procedimentos e Intervenccedilatildeo 18
33 ndash Avaliaccedilatildeo 21
34 ndash Anaacutelise dos Dados 25
4 RESULTADOS 26
5 DISCUSSAtildeO 39
6 CONCLUSOtildeES 46
7 ANEXOS 48
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 62
FONTES CONSULTADAS 68
RESUMO 70
ABSTRACT 72
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 INTRODUCcedilAtildeO
A osteoartrite (OA) eacute uma doenccedila crocircnica e multifatorial que leva a um estado de
insuficiecircncia osteocartilaginosa onde a sobrecarga mecacircnica eacute um dos principais fatores que
predispotildee agrave lesatildeo osteoarticular O conceito atual sustenta que a OA envolve todo o complexo
articular incluindo o osso subcondral meniscos ligamentos muacutesculos periarticulares
caacutepsula e sinoacutevia (Fuller Hirose-Pastor 2000 Hunter Felson 2006)
A OA do joelho eacute o tipo mais prevalente das osteoartrites e a doenccedila mais comum nos
idosos (Tascioglu et al 2004 Bjordal et al 2007) Nos Estados Unidos mais de 50 milhotildees de
pessoas satildeo portadoras de OA e no Brasil as doenccedilas do sistema osteomuscular ocupam o
segundo lugar na lista dos segurados da Previdecircncia Social que recebem auxiacutelio-doenccedila
estando atraacutes apenas das lesotildees por envenenamento e algumas outras consequecircncias de causas
externas (Hunter Felson 2006 AEPS 2008)
Devido ao aumento da prevalecircncia da obesidade e do tempo de vida da populaccedilatildeo os
encargos sociais (tanto em termos de sofrimento pessoal e uso de recursos para a sauacutede)
tendem a aumentar Aleacutem disto a incidecircncia de OA nos membros vem aumentando
significativamente principalmente no joelho que eacute uma regiatildeo de carga e muito exposta A
incidecircncia da OA aumenta rapidamente a cada deacutecada em todas as articulaccedilotildees apoacutes os 40
anos atingindo seu pico entre 70 e 80 anos sendo mais comum em mulheres do que em
homens (Oliveria et al 1995 Andrianakos et al 2005)
Muitos fatores podem estar envolvidos na etiologia da OA como idade gecircnero
feminino predisposiccedilatildeo geneacutetica alteraccedilotildees morfoloacutegicas da articulaccedilatildeo obesidade traumas
repetitivos relacionado a tarefas ocupacionais poacutes-traumas estresse mecacircnico instabilidade
articular gerada por desvio de alinhamento flacidez ou hipotrofia dos elementos
estabilizadores da articulaccedilatildeo bem como fatores metaboacutelicos e endoacutecrinos (Bjordal et al
2007 Blagojevic et al 2010)
Natildeo haacute cura para a OA entatildeo atuais estrateacutegias terapecircuticas satildeo essencialmente
destinadas para educaccedilatildeo do paciente controle da dor e melhora da funccedilatildeo articular
minimizando a incapacidade O tratamento recomendado normalmente segue uma ordem que
consiste primeiro em tratamento natildeo-farmacoloacutegico depois terapia farmacoloacutegica e entatildeo
caso necessaacuterio procedimento ciruacutergico (Hunter Felson 2006 Shen et al 2007) A maioria
das diretrizes cliacutenicas internacionais defende exerciacutecios terapecircuticos como primordiais na
reabilitaccedilatildeo de pacientes com OA do joelho sendo eficaz na melhora da dor articular crocircnica
(Thomas et al 2003 Fransen McConnell 2009) Segundo Nilsen et al (2004) o tratamento
fisioterapecircutico pode ter efeito na OA do joelho a curto e meacutedio prazo
Aleacutem do tratamento cinesioteraacutepico alguns recursos fiacutesicos tais como ultra-som
ondas curtas estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e laser de baixa intensidade
vecircm sendo utilizados com objetivos analgeacutesicos e anti-inflamatoacuterios A importacircncia destes
recursos baseia-se na tentativa de reduzir ou evitar os efeitos colaterais causados pelos
medicamentos pois o uso destes na OA lidera um risco crescente de hospitalizaccedilatildeo por
distuacuterbio gastrointestinal ou cardiovascular (Wolfe Hawley 2000 Johnsen et al 2005
Ovanessian et al 2008)
O laser de baixa intensidade eacute uma fonte de luz monocromaacutetica de um uacutenico
comprimento de onda tendo um efeito natildeo teacutermico e estimula propriedades de reparo tecidual
em seres humanos (Bjordal et al 2003 Hegedus et al 2009) Aleacutem disso a laserterapia de
baixa intensidade (LBI) tem efeito analgeacutesico poreacutem os mecanismos pelos quais isso ocorre
permanecem incertos Alguns dos mecanismos sugeridos satildeo aumento de ATP mitocondrial e
oxigenaccedilatildeo tecidual aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor como a
serotonina e efeitos anti-inflamatoacuterios (Brosseau et al 2005 Yurtkuran et al 2007)
Um assunto muito discutido na literatura eacute a dose a ser utilizada para o tratamento da
OA do joelho com a LBI pois alguns autores encontraram bons resultados com a aplicaccedilatildeo da
LBI e outros natildeo por isso a eficaacutecia cliacutenica eacute controversa e mais estudos se fazem necessaacuterios
(Gur et al 2003 Tascioglu et al 2004 Yurtkuran et al 2007 Montes-Molina et al 2009
Hegedus et al 2009)
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
A OA eacute a forma mais prevalente de artrite sendo o resultado cliacutenico e patoloacutegico de
uma seacuterie de alteraccedilotildees estruturais e funcionais da articulaccedilatildeo sinovial sempre com um risco
associado de incapacidade funcional Este diagnoacutestico normalmente pode ser feito
clinicamente e em seguida confirmado por radiografia As principais caracteriacutesticas incluem
dor rigidez limitaccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) edema e crepitaccedilatildeo Entretanto a
origem da dor natildeo eacute bem compreendida pelo fato das lesotildees na cartilagem articular natildeo
contribuiacuterem diretamente para a dor por natildeo ser inervada No entanto o osso subcondral
perioacutesteo membrana sinovial e caacutepsula articular satildeo ricamente inervadas e poderiam ser a
fonte de estiacutemulos nociceptivos (Hunter Felson 2006)
Aleacutem do caraacuteter progressivo e da maior predisposiccedilatildeo pelo gecircnero feminino alguns
fatores de risco tambeacutem tecircm sido relacionados ao surgimento da OA especiacutefica do joelho
como aumento do iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) lesotildees preacutevias no joelho atividade fiacutesica
de intenso impacto e certas atividades ocupacionais (Blagojevic et al 2010) Aleacutem de
controlar alguns fatores de risco vaacuterios autores tecircm sugerido que os objetivos do tratamento
satildeo educar o paciente controlar a dor e melhorar a funccedilatildeo respeitando inicialmente o
tratamento natildeo-farmacoloacutegico seguido pelo farmacoloacutegico e se necessaacuterio abordagem
ciruacutergica (Hunter Felson 2006 Jamtvedt et al 2008)
Dentre este espectro de tratamento conservador Marques Kondo (1998) identificaram
o papel da fisioterapia junto aos pacientes com OA do joelho mostrando que a reabilitaccedilatildeo se
faz necessaacuteria para o aliacutevio dos sintomas melhora funcional e nas atividades de vida diaacuteria
Na abordagem especiacutefica da fisioterapia sabe-se que o tratamento cinesioteraacutepico ou
seja por meio de exerciacutecios tem importacircncia fundamental para a obtenccedilatildeo de resultados
clinicamente significativos (Marques Kondo 1998 Zacaron et al 2006) Jaacute se sabe que a
accedilatildeo muscular desempenha papel estabilizador na articulaccedilatildeo do joelho especificamente dos
muacutesculos quadriacuteceps e isquiotibiais sendo o primeiro o mais acometido pela inibiccedilatildeo
artrogecircnica (Zacaron et al 2006)
Portanto a partir desta ideacuteia de estabilizaccedilatildeo articular por accedilatildeo muscular integrada
Fransen McConnell (2009) concluiacuteram em uma metanaacutelise que os exerciacutecios tecircm um
benefiacutecio terapecircutico na reduccedilatildeo da dor e incapacidade do joelho com OA Estes exerciacutecios
podem ser realizados atraveacutes de tratamentos individuais ou em grupo aleacutem de programa
domiciliar monitorado fornecidos por um fisioterapeuta Corroborando com estes achados
Deyle et al (2000) em ensaio cliacutenico controlado mostraram que exerciacutecios supervisionados
combinados com terapia manual geram benefiacutecios funcionais para estes pacientes podendo
retardar ou ateacute evitar uma intervenccedilatildeo ciruacutergica
Ainda esta accedilatildeo terapecircutica dos exerciacutecios pode se estender agrave melhora da funccedilatildeo fiacutesica
e reduccedilatildeo de peso corporal estando altamente evidenciado na literatura como um recurso
essencial recurso este que eacute utilizado por 98 dos fisioterapeutas Poreacutem anteriormente ou
associado aos exerciacutecios haacute a necessidade de se realizar manobras ou recursos com intuito de
aliacutevio da dor (Jamtvedt et al 2008)
Vaacuterios recursos fiacutesicos tecircm sido utilizados clinicamente com este objetivo analgeacutesico e
anti-inflamatoacuterio (Bjordal et al 2007 Fukuda et al 2008) Em uma revisatildeo sistemaacutetica
Bjordal et al (2007) discutiram a analgesia a curto prazo de alguns equipamentos mostrando
eficaacutecia da TENS eletro-acupuntura e laserterapia
A palavra ldquolaserrdquo eacute um acrocircnimo que representa light amplification by stimulated
emission of radiation A laserterapia de baixa intensidade (LBI) eacute um recurso relativamente
recente poreacutem seus efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes tecircm sido
amplamente estudados e citados na literatura (Mester et al 1985 Beckerman et al 1992) Este
recurso natildeo apresenta efeitos colaterais e tem poucas contra-indicaccedilotildees (Navratil Kymplova
2002) Entretanto algumas controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes
portadores de doenccedilas degenerativas articulares
Um estudo conduzido por Ozdemir et al (2001) verificou a accedilatildeo da LBI em pacientes
com OA cervical Dentre os 60 pacientes tratados foi encontrada melhora da dor espasmo
muscular paravertebral e ganho de amplitude de movimento cervical no grupo laser ativo
quando comparado ao placebo Jaacute em outro estudo examinando pacientes com OA na matildeo
natildeo foi encontrada melhora significativa da dor funccedilatildeo e rigidez matinal entre os grupos
(Brosseau et al 2005)
Em relaccedilatildeo ao uso da LBI na articulaccedilatildeo do joelho com OA que foi o foco principal
deste estudo seratildeo mostrados a seguir os ensaios cliacutenicos especiacuteficos para esta articulaccedilatildeo No
estudo de Bulow et al (1994) foi aplicada a LBI no espectro infravermelho (830 nm) na forma
contiacutenua e potecircncia meacutedia de 25 mW por nove sessotildees No grupo ativo os pacientes
receberam aplicaccedilatildeo total de 15 minutos 15 a 45 joules (J) de energia por ponto totalizando
225 J Apesar do baixo nuacutemero de pacientes do estudo (n=29) o grupo laser apresentou
melhora na avaliaccedilatildeo dos pontos dolorosos (tender-points) poreacutem natildeo diferiu estatisticamente
do placebo Estes achados tambeacutem satildeo encontrados no estudo de Dominguez-Carrilho (2001)
que comparou o efeito analgeacutesico da LBI e da TENS e concluiu que a LBI natildeo parece ser um
recurso indicado para tal objetivo em pacientes com doenccedila articular do joelho
Ainda dentre os estudos que natildeo encontraram efeitos terapecircuticos da LBI em relaccedilatildeo
ao placebo Tascioglu et al (2004) recrutaram 60 pacientes com OA do joelho graus II ou III e
irradiaram o laser infravermelho (830 nm) com 50 mW de potecircncia meacutedia Dois grupos de
LBI com energia por ponto de 15 e 30 J foram avaliados funcionalmente e natildeo apresentaram
melhora significativa quando comparados ao grupo placebo nas avaliaccedilotildees imediatas apoacutes
trecircs semanas e seis meses
Contudo outros ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e controlados mostraram efeitos beneacuteficos
do laser em relaccedilatildeo ao placebo Noventa pacientes participaram de um estudo conduzido por
Gur et al (2003) sendo distribuiacutedos em grupo Laser I (30 J) Laser II (20 J) e placebo Os
grupos ativos receberam laser arsenieto de gaacutelio (AsGa) com comprimento de onda igual a
904 nm com dois pontos de aplicaccedilatildeo por sessatildeo Ambos os grupos LBI associados a
exerciacutecios mostraram melhora significativa em relaccedilatildeo ao placebo mais exerciacutecios sendo que
a dose de 30 J mostrou leve vantagem
Na pesquisa de Hegedus et al (2009) os pacientes com OA leve e moderada do joelho
foram tratados com LBI e placebo sendo acompanhados por dois meses O laser
infravermelho (830 nm) foi irradiado com 50 mW de potecircncia meacutedia energia de 60 J por
ponto durante oito sessotildees Estes autores concluiacuteram que houve melhora significativa da dor e
aumento da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada (anaacutelise por termografia) no grupo LBI
Montes-Molina et al (2009) em um estudo representativo distribuiacuteram 152 pacientes
em dois grupos grupo I com terapia a laser gerada por duas canetas idecircnticas aplicadas uma
em cada lado da articulaccedilatildeo do joelho e grupo II com terapia por uma caneta de laser
convencional e a outra placebo Foi utilizado o laser arsenieto de gaacutelio aluminizado (AsGaAl)
de 830 nm potecircncia meacutedia de 100 mW e aplicaccedilatildeo por ponto de 60 J onde demonstraram que
a terapia a laser de modelo interferencial eacute satisfatoacuteria e efetiva na reduccedilatildeo da dor poreacutem o
estudo indica que esta terapia natildeo eacute superior ao uso do laser convencional
Com fins de facilitar o entendimento ou a interpretaccedilatildeo dos dados segue abaixo tabela
com as informaccedilotildees teacutecnicas destes estudos que utilizaram a LBI em pacientes com OA do
joelho (Tab 1)
TABELA 1 Resumo-teacutecnico dos ensaios cliacutenicos aleatoacuterios cegos e placebo-controlados com LBI em pacientes
com OA do joelho
Autor Pacientes por grupos λ
(nm)
Pm
(mW)
Tempo de
aplicaccedilatildeo
por ponto
(s)
Nordm
pontos
Fluecircncia
(Jcm2)
Aacuterea do
feixe
Energia
(J) Conclusatildeo
Bulow et al
1994
Laser ativo = 14 830 25 60-180 5 ndash 15 54 ndash 16 028 cmsup2 15-45
Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Placebo = 15
Dominguez-
Carrillo 2001
Laser ativo = 22 904
200 4 05 1cmsup2
Laser natildeo mostrou-se
eficaz no tratamento da
OA do joelho Laser placebo= 17
Gur et al
2003
Laser ativo = 30 904
10 150
2
3
1cmsup2
3 Laser mostrou-se eficaz
no tratamento da OA do
joelho poreacutem natildeo houve
diferenccedila entre as doses
Laser ativo = 30 112 90 2 2
Placebo = 30
Tascioglu et
al 2004
Laser ativo = 20 830 50
120
5
42
0008 cmsup2
3 Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Laser ativo = 20 60 21 15
Placebo = 20
Hegedus et al
2009
Laser ativo = 18
830
50 120
1200
0005 cmsup2
6 Laser reduz a dor e
melhora a
microcirculaccedilatildeo na aacuterea
irradiada Laser placebo= 9 05
Montes-
Molina et al
2009
Laser
convencional=76 830 100 60
5
6
Laser interferencial
mostrou-se eficaz poreacutem
natildeo eacute superior ao uso do
laser convencional Laser
interferencial=76 10
Dados natildeo informados no estudo
Aleacutem desta forma convencional de aplicaccedilatildeo da laserterapia baseando se na aplicaccedilatildeo
ou irradiaccedilatildeo sobre a aacuterea de dor ou em torno da membrana sinovial outras formas tambeacutem
tem sido testadas nestes pacientes com desordens articulares no joelho Uma destas formas
tem sido o laser nos pontos de acupuntura como descrito por Shen et al (2007) que mostram
que o laser acupuntura pode ser beneacutefico na reduccedilatildeo da dor poreacutem natildeo encontraram diferenccedila
significativa em relaccedilatildeo ao placebo Jaacute em estudo de Yurtkuran et al (2007) investigaram
uma dose miacutenima de laser acupuntura distribuindo 27 pacientes no grupo laser e 25 pacientes
no grupo placebo sendo que o grupo laser infravermelho recebeu irradiaccedilatildeo com 904 nm e 4
mW de potecircncia meacutedia por 120 segundos Estes autores mostraram que o laser acupuntura
mostrou melhora significativa na reduccedilatildeo de edema periarticular
Por se tratar de um equipamento de amplo espectro cliacutenico e que vem sendo cada vez
mais utilizado e pesquisado foram conduzidas algumas metanaacutelises e revisotildees sistemaacuteticas
com intuito de guiar a praacutetica cliacutenica dos terapeutas que utilizam este recurso diariamente A
metanaacutelise conduzida por Gam et al (1993) com objetivo de avaliar o efeito da LBI na dor
musculoesqueleacutetica incluiacuteram 23 artigos sobre diversas desordens do aparelho locomotor
entre elas a OA da matildeo e joelho aleacutem de artrite reumatoacuteide (AR) Por meio deste confronto
da literatura concluiacuteram que a LBI natildeo tinha eficaacutecia ainda comprovada no tratamento de
pacientes com dor musculoesqueleacutetica Em outra metanaacutelise mais recente Brosseau et al
(2000) revisaram a literatura de acordo com os criteacuterios da Chochrane Collaboration sobre o
uso da LBI em pacientes com OA e AR Os resultados foram conflitantes principalmente
devido aos diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo e apesar de terem encontrado alguns resultados
positivos concluiacuteram que havia a necessidade de mais ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e
controlados Estes mesmos achados e conclusotildees foram descritos por Beckerman et al (1992)
ao analisar 36 ensaios cliacutenicos e total de 1704 pacientes com alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas e
de pele
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
Aos meus pais Gabriel Ovanessian e Sandra H Ovanessian por fazer desse sonho uma
conquista
Agrave minha irmatilde Viviane Ovanessian pela amizade carinho e por estar sempre ao meu lado me
apoiando e me incentivando
Ao meu noivo Thiago por ser um exemplo de profissional pela dedicaccedilatildeo amor e paciecircncia
AGRADECIMENTOS
Agrave Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo representada pelo DD Provedor
Dr Kalil Rocha Abdalla que disponibilizou os meios necessaacuterios para execuccedilatildeo deste
trabalho
Agrave Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo na pessoa do DD Diretor
Prof Dr Ernani Geraldo Rolim por disponibilizar a estrutura necessaacuteria para o
desenvolvimento deste trabalho
Ao Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de
Satildeo Paulo representado pela Dra Nilza A Carvalho local onde obtive diversos aprendizados que
contribuiacuteram para meu crescimento profissional e pessoal
Ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Satildeo Paulo
Agrave Profordf Dra Patriacutecia Maria de Moraes Barros Fucs pela confianccedila ensinamentos e por ter
aceitado me como aluna
Ao Prof Ms Thiago Yukio Fukuda a quem admiro pelo profundo conhecimento em
Reabilitaccedilatildeo Ortopeacutedica e Traumatoloacutegica e principalmente pela sua habilidade de ensinar
Aos meus colegas Drs Maacutercio Guimaratildees Silvia Shiwa e Bianca Lima pelo apoio e troca de
conhecimentos durante a realizaccedilatildeo desta tese
Ao Professor Daniel Kashiwamura Scheffer pelos ensinamentos e anaacutelise estatiacutestica realizada
nesta tese
Aos Professores e residentes da Especializaccedilatildeo Musculoesqueleacutetica da ISCMSP
Ao Prof Dr Giancarlo Polesello pelo acolhimento e incentivo no iniacutecio dessa trajetoacuteria
A CAPES pelo auxiacutelio financeiro
Aos pacientes que foram fundamentais para a realizaccedilatildeo desta tese
SIGLAS E ABREVIACcedilOtildeES
OA ndash Osteoartrite
AR ndash Artrite Reumatoacuteide
LBI ndash Laserterapia de Baixa Intensidade
TENS ndash Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea
IMC ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea
ADM ndash Amplitude de Movimento
KL - Kellgren-Lawrence
NAF ndash Niacutevel de Atividade Fiacutesica
n ndash nuacutemero de pacientes
EVA ndash Escala Visual Analoacutegica
EVN ndash Escala Visual Numeacuterica
AVD ndash Atividade de Vida Diaacuteria
AVDs ndash Atividades de Vida Diaacuteria
TUG ndash Timed Up and Go
WOMAC ndash Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
ICC- Iacutendice de Correlaccedilatildeo Intraclasse
AsGa - Arsenieto de Gaacutelio
AsGaAl ndash Arsenieto de Gaacutelio Aluminizado
He-Ne ndash Heacutelio-Neocircnio
WALT - World Association of Laser Therapy
CIVM ndash Contraccedilatildeo Isomeacutetrica Voluntaacuteria Maacutexima
AEPS - Anuaacuterio Estatiacutestico da Previdecircncia Social
J ndash Joule
W ndash Watts
mW ndash miliwatts
nm ndash nanocircmetros
ms - milisegundo
cm ndash centiacutemetro
mm ndash miliacutemetro
Hz ndash Hertz
kg ndash Quilograma
kgm2 ndash Quilograma por metro quadrado
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 ndash Revisatildeo da Literatura 4
2 OBJETIVOS 13
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO 15
31 ndash Casuiacutestica 15
32 ndash Procedimentos e Intervenccedilatildeo 18
33 ndash Avaliaccedilatildeo 21
34 ndash Anaacutelise dos Dados 25
4 RESULTADOS 26
5 DISCUSSAtildeO 39
6 CONCLUSOtildeES 46
7 ANEXOS 48
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 62
FONTES CONSULTADAS 68
RESUMO 70
ABSTRACT 72
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 INTRODUCcedilAtildeO
A osteoartrite (OA) eacute uma doenccedila crocircnica e multifatorial que leva a um estado de
insuficiecircncia osteocartilaginosa onde a sobrecarga mecacircnica eacute um dos principais fatores que
predispotildee agrave lesatildeo osteoarticular O conceito atual sustenta que a OA envolve todo o complexo
articular incluindo o osso subcondral meniscos ligamentos muacutesculos periarticulares
caacutepsula e sinoacutevia (Fuller Hirose-Pastor 2000 Hunter Felson 2006)
A OA do joelho eacute o tipo mais prevalente das osteoartrites e a doenccedila mais comum nos
idosos (Tascioglu et al 2004 Bjordal et al 2007) Nos Estados Unidos mais de 50 milhotildees de
pessoas satildeo portadoras de OA e no Brasil as doenccedilas do sistema osteomuscular ocupam o
segundo lugar na lista dos segurados da Previdecircncia Social que recebem auxiacutelio-doenccedila
estando atraacutes apenas das lesotildees por envenenamento e algumas outras consequecircncias de causas
externas (Hunter Felson 2006 AEPS 2008)
Devido ao aumento da prevalecircncia da obesidade e do tempo de vida da populaccedilatildeo os
encargos sociais (tanto em termos de sofrimento pessoal e uso de recursos para a sauacutede)
tendem a aumentar Aleacutem disto a incidecircncia de OA nos membros vem aumentando
significativamente principalmente no joelho que eacute uma regiatildeo de carga e muito exposta A
incidecircncia da OA aumenta rapidamente a cada deacutecada em todas as articulaccedilotildees apoacutes os 40
anos atingindo seu pico entre 70 e 80 anos sendo mais comum em mulheres do que em
homens (Oliveria et al 1995 Andrianakos et al 2005)
Muitos fatores podem estar envolvidos na etiologia da OA como idade gecircnero
feminino predisposiccedilatildeo geneacutetica alteraccedilotildees morfoloacutegicas da articulaccedilatildeo obesidade traumas
repetitivos relacionado a tarefas ocupacionais poacutes-traumas estresse mecacircnico instabilidade
articular gerada por desvio de alinhamento flacidez ou hipotrofia dos elementos
estabilizadores da articulaccedilatildeo bem como fatores metaboacutelicos e endoacutecrinos (Bjordal et al
2007 Blagojevic et al 2010)
Natildeo haacute cura para a OA entatildeo atuais estrateacutegias terapecircuticas satildeo essencialmente
destinadas para educaccedilatildeo do paciente controle da dor e melhora da funccedilatildeo articular
minimizando a incapacidade O tratamento recomendado normalmente segue uma ordem que
consiste primeiro em tratamento natildeo-farmacoloacutegico depois terapia farmacoloacutegica e entatildeo
caso necessaacuterio procedimento ciruacutergico (Hunter Felson 2006 Shen et al 2007) A maioria
das diretrizes cliacutenicas internacionais defende exerciacutecios terapecircuticos como primordiais na
reabilitaccedilatildeo de pacientes com OA do joelho sendo eficaz na melhora da dor articular crocircnica
(Thomas et al 2003 Fransen McConnell 2009) Segundo Nilsen et al (2004) o tratamento
fisioterapecircutico pode ter efeito na OA do joelho a curto e meacutedio prazo
Aleacutem do tratamento cinesioteraacutepico alguns recursos fiacutesicos tais como ultra-som
ondas curtas estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e laser de baixa intensidade
vecircm sendo utilizados com objetivos analgeacutesicos e anti-inflamatoacuterios A importacircncia destes
recursos baseia-se na tentativa de reduzir ou evitar os efeitos colaterais causados pelos
medicamentos pois o uso destes na OA lidera um risco crescente de hospitalizaccedilatildeo por
distuacuterbio gastrointestinal ou cardiovascular (Wolfe Hawley 2000 Johnsen et al 2005
Ovanessian et al 2008)
O laser de baixa intensidade eacute uma fonte de luz monocromaacutetica de um uacutenico
comprimento de onda tendo um efeito natildeo teacutermico e estimula propriedades de reparo tecidual
em seres humanos (Bjordal et al 2003 Hegedus et al 2009) Aleacutem disso a laserterapia de
baixa intensidade (LBI) tem efeito analgeacutesico poreacutem os mecanismos pelos quais isso ocorre
permanecem incertos Alguns dos mecanismos sugeridos satildeo aumento de ATP mitocondrial e
oxigenaccedilatildeo tecidual aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor como a
serotonina e efeitos anti-inflamatoacuterios (Brosseau et al 2005 Yurtkuran et al 2007)
Um assunto muito discutido na literatura eacute a dose a ser utilizada para o tratamento da
OA do joelho com a LBI pois alguns autores encontraram bons resultados com a aplicaccedilatildeo da
LBI e outros natildeo por isso a eficaacutecia cliacutenica eacute controversa e mais estudos se fazem necessaacuterios
(Gur et al 2003 Tascioglu et al 2004 Yurtkuran et al 2007 Montes-Molina et al 2009
Hegedus et al 2009)
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
A OA eacute a forma mais prevalente de artrite sendo o resultado cliacutenico e patoloacutegico de
uma seacuterie de alteraccedilotildees estruturais e funcionais da articulaccedilatildeo sinovial sempre com um risco
associado de incapacidade funcional Este diagnoacutestico normalmente pode ser feito
clinicamente e em seguida confirmado por radiografia As principais caracteriacutesticas incluem
dor rigidez limitaccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) edema e crepitaccedilatildeo Entretanto a
origem da dor natildeo eacute bem compreendida pelo fato das lesotildees na cartilagem articular natildeo
contribuiacuterem diretamente para a dor por natildeo ser inervada No entanto o osso subcondral
perioacutesteo membrana sinovial e caacutepsula articular satildeo ricamente inervadas e poderiam ser a
fonte de estiacutemulos nociceptivos (Hunter Felson 2006)
Aleacutem do caraacuteter progressivo e da maior predisposiccedilatildeo pelo gecircnero feminino alguns
fatores de risco tambeacutem tecircm sido relacionados ao surgimento da OA especiacutefica do joelho
como aumento do iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) lesotildees preacutevias no joelho atividade fiacutesica
de intenso impacto e certas atividades ocupacionais (Blagojevic et al 2010) Aleacutem de
controlar alguns fatores de risco vaacuterios autores tecircm sugerido que os objetivos do tratamento
satildeo educar o paciente controlar a dor e melhorar a funccedilatildeo respeitando inicialmente o
tratamento natildeo-farmacoloacutegico seguido pelo farmacoloacutegico e se necessaacuterio abordagem
ciruacutergica (Hunter Felson 2006 Jamtvedt et al 2008)
Dentre este espectro de tratamento conservador Marques Kondo (1998) identificaram
o papel da fisioterapia junto aos pacientes com OA do joelho mostrando que a reabilitaccedilatildeo se
faz necessaacuteria para o aliacutevio dos sintomas melhora funcional e nas atividades de vida diaacuteria
Na abordagem especiacutefica da fisioterapia sabe-se que o tratamento cinesioteraacutepico ou
seja por meio de exerciacutecios tem importacircncia fundamental para a obtenccedilatildeo de resultados
clinicamente significativos (Marques Kondo 1998 Zacaron et al 2006) Jaacute se sabe que a
accedilatildeo muscular desempenha papel estabilizador na articulaccedilatildeo do joelho especificamente dos
muacutesculos quadriacuteceps e isquiotibiais sendo o primeiro o mais acometido pela inibiccedilatildeo
artrogecircnica (Zacaron et al 2006)
Portanto a partir desta ideacuteia de estabilizaccedilatildeo articular por accedilatildeo muscular integrada
Fransen McConnell (2009) concluiacuteram em uma metanaacutelise que os exerciacutecios tecircm um
benefiacutecio terapecircutico na reduccedilatildeo da dor e incapacidade do joelho com OA Estes exerciacutecios
podem ser realizados atraveacutes de tratamentos individuais ou em grupo aleacutem de programa
domiciliar monitorado fornecidos por um fisioterapeuta Corroborando com estes achados
Deyle et al (2000) em ensaio cliacutenico controlado mostraram que exerciacutecios supervisionados
combinados com terapia manual geram benefiacutecios funcionais para estes pacientes podendo
retardar ou ateacute evitar uma intervenccedilatildeo ciruacutergica
Ainda esta accedilatildeo terapecircutica dos exerciacutecios pode se estender agrave melhora da funccedilatildeo fiacutesica
e reduccedilatildeo de peso corporal estando altamente evidenciado na literatura como um recurso
essencial recurso este que eacute utilizado por 98 dos fisioterapeutas Poreacutem anteriormente ou
associado aos exerciacutecios haacute a necessidade de se realizar manobras ou recursos com intuito de
aliacutevio da dor (Jamtvedt et al 2008)
Vaacuterios recursos fiacutesicos tecircm sido utilizados clinicamente com este objetivo analgeacutesico e
anti-inflamatoacuterio (Bjordal et al 2007 Fukuda et al 2008) Em uma revisatildeo sistemaacutetica
Bjordal et al (2007) discutiram a analgesia a curto prazo de alguns equipamentos mostrando
eficaacutecia da TENS eletro-acupuntura e laserterapia
A palavra ldquolaserrdquo eacute um acrocircnimo que representa light amplification by stimulated
emission of radiation A laserterapia de baixa intensidade (LBI) eacute um recurso relativamente
recente poreacutem seus efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes tecircm sido
amplamente estudados e citados na literatura (Mester et al 1985 Beckerman et al 1992) Este
recurso natildeo apresenta efeitos colaterais e tem poucas contra-indicaccedilotildees (Navratil Kymplova
2002) Entretanto algumas controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes
portadores de doenccedilas degenerativas articulares
Um estudo conduzido por Ozdemir et al (2001) verificou a accedilatildeo da LBI em pacientes
com OA cervical Dentre os 60 pacientes tratados foi encontrada melhora da dor espasmo
muscular paravertebral e ganho de amplitude de movimento cervical no grupo laser ativo
quando comparado ao placebo Jaacute em outro estudo examinando pacientes com OA na matildeo
natildeo foi encontrada melhora significativa da dor funccedilatildeo e rigidez matinal entre os grupos
(Brosseau et al 2005)
Em relaccedilatildeo ao uso da LBI na articulaccedilatildeo do joelho com OA que foi o foco principal
deste estudo seratildeo mostrados a seguir os ensaios cliacutenicos especiacuteficos para esta articulaccedilatildeo No
estudo de Bulow et al (1994) foi aplicada a LBI no espectro infravermelho (830 nm) na forma
contiacutenua e potecircncia meacutedia de 25 mW por nove sessotildees No grupo ativo os pacientes
receberam aplicaccedilatildeo total de 15 minutos 15 a 45 joules (J) de energia por ponto totalizando
225 J Apesar do baixo nuacutemero de pacientes do estudo (n=29) o grupo laser apresentou
melhora na avaliaccedilatildeo dos pontos dolorosos (tender-points) poreacutem natildeo diferiu estatisticamente
do placebo Estes achados tambeacutem satildeo encontrados no estudo de Dominguez-Carrilho (2001)
que comparou o efeito analgeacutesico da LBI e da TENS e concluiu que a LBI natildeo parece ser um
recurso indicado para tal objetivo em pacientes com doenccedila articular do joelho
Ainda dentre os estudos que natildeo encontraram efeitos terapecircuticos da LBI em relaccedilatildeo
ao placebo Tascioglu et al (2004) recrutaram 60 pacientes com OA do joelho graus II ou III e
irradiaram o laser infravermelho (830 nm) com 50 mW de potecircncia meacutedia Dois grupos de
LBI com energia por ponto de 15 e 30 J foram avaliados funcionalmente e natildeo apresentaram
melhora significativa quando comparados ao grupo placebo nas avaliaccedilotildees imediatas apoacutes
trecircs semanas e seis meses
Contudo outros ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e controlados mostraram efeitos beneacuteficos
do laser em relaccedilatildeo ao placebo Noventa pacientes participaram de um estudo conduzido por
Gur et al (2003) sendo distribuiacutedos em grupo Laser I (30 J) Laser II (20 J) e placebo Os
grupos ativos receberam laser arsenieto de gaacutelio (AsGa) com comprimento de onda igual a
904 nm com dois pontos de aplicaccedilatildeo por sessatildeo Ambos os grupos LBI associados a
exerciacutecios mostraram melhora significativa em relaccedilatildeo ao placebo mais exerciacutecios sendo que
a dose de 30 J mostrou leve vantagem
Na pesquisa de Hegedus et al (2009) os pacientes com OA leve e moderada do joelho
foram tratados com LBI e placebo sendo acompanhados por dois meses O laser
infravermelho (830 nm) foi irradiado com 50 mW de potecircncia meacutedia energia de 60 J por
ponto durante oito sessotildees Estes autores concluiacuteram que houve melhora significativa da dor e
aumento da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada (anaacutelise por termografia) no grupo LBI
Montes-Molina et al (2009) em um estudo representativo distribuiacuteram 152 pacientes
em dois grupos grupo I com terapia a laser gerada por duas canetas idecircnticas aplicadas uma
em cada lado da articulaccedilatildeo do joelho e grupo II com terapia por uma caneta de laser
convencional e a outra placebo Foi utilizado o laser arsenieto de gaacutelio aluminizado (AsGaAl)
de 830 nm potecircncia meacutedia de 100 mW e aplicaccedilatildeo por ponto de 60 J onde demonstraram que
a terapia a laser de modelo interferencial eacute satisfatoacuteria e efetiva na reduccedilatildeo da dor poreacutem o
estudo indica que esta terapia natildeo eacute superior ao uso do laser convencional
Com fins de facilitar o entendimento ou a interpretaccedilatildeo dos dados segue abaixo tabela
com as informaccedilotildees teacutecnicas destes estudos que utilizaram a LBI em pacientes com OA do
joelho (Tab 1)
TABELA 1 Resumo-teacutecnico dos ensaios cliacutenicos aleatoacuterios cegos e placebo-controlados com LBI em pacientes
com OA do joelho
Autor Pacientes por grupos λ
(nm)
Pm
(mW)
Tempo de
aplicaccedilatildeo
por ponto
(s)
Nordm
pontos
Fluecircncia
(Jcm2)
Aacuterea do
feixe
Energia
(J) Conclusatildeo
Bulow et al
1994
Laser ativo = 14 830 25 60-180 5 ndash 15 54 ndash 16 028 cmsup2 15-45
Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Placebo = 15
Dominguez-
Carrillo 2001
Laser ativo = 22 904
200 4 05 1cmsup2
Laser natildeo mostrou-se
eficaz no tratamento da
OA do joelho Laser placebo= 17
Gur et al
2003
Laser ativo = 30 904
10 150
2
3
1cmsup2
3 Laser mostrou-se eficaz
no tratamento da OA do
joelho poreacutem natildeo houve
diferenccedila entre as doses
Laser ativo = 30 112 90 2 2
Placebo = 30
Tascioglu et
al 2004
Laser ativo = 20 830 50
120
5
42
0008 cmsup2
3 Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Laser ativo = 20 60 21 15
Placebo = 20
Hegedus et al
2009
Laser ativo = 18
830
50 120
1200
0005 cmsup2
6 Laser reduz a dor e
melhora a
microcirculaccedilatildeo na aacuterea
irradiada Laser placebo= 9 05
Montes-
Molina et al
2009
Laser
convencional=76 830 100 60
5
6
Laser interferencial
mostrou-se eficaz poreacutem
natildeo eacute superior ao uso do
laser convencional Laser
interferencial=76 10
Dados natildeo informados no estudo
Aleacutem desta forma convencional de aplicaccedilatildeo da laserterapia baseando se na aplicaccedilatildeo
ou irradiaccedilatildeo sobre a aacuterea de dor ou em torno da membrana sinovial outras formas tambeacutem
tem sido testadas nestes pacientes com desordens articulares no joelho Uma destas formas
tem sido o laser nos pontos de acupuntura como descrito por Shen et al (2007) que mostram
que o laser acupuntura pode ser beneacutefico na reduccedilatildeo da dor poreacutem natildeo encontraram diferenccedila
significativa em relaccedilatildeo ao placebo Jaacute em estudo de Yurtkuran et al (2007) investigaram
uma dose miacutenima de laser acupuntura distribuindo 27 pacientes no grupo laser e 25 pacientes
no grupo placebo sendo que o grupo laser infravermelho recebeu irradiaccedilatildeo com 904 nm e 4
mW de potecircncia meacutedia por 120 segundos Estes autores mostraram que o laser acupuntura
mostrou melhora significativa na reduccedilatildeo de edema periarticular
Por se tratar de um equipamento de amplo espectro cliacutenico e que vem sendo cada vez
mais utilizado e pesquisado foram conduzidas algumas metanaacutelises e revisotildees sistemaacuteticas
com intuito de guiar a praacutetica cliacutenica dos terapeutas que utilizam este recurso diariamente A
metanaacutelise conduzida por Gam et al (1993) com objetivo de avaliar o efeito da LBI na dor
musculoesqueleacutetica incluiacuteram 23 artigos sobre diversas desordens do aparelho locomotor
entre elas a OA da matildeo e joelho aleacutem de artrite reumatoacuteide (AR) Por meio deste confronto
da literatura concluiacuteram que a LBI natildeo tinha eficaacutecia ainda comprovada no tratamento de
pacientes com dor musculoesqueleacutetica Em outra metanaacutelise mais recente Brosseau et al
(2000) revisaram a literatura de acordo com os criteacuterios da Chochrane Collaboration sobre o
uso da LBI em pacientes com OA e AR Os resultados foram conflitantes principalmente
devido aos diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo e apesar de terem encontrado alguns resultados
positivos concluiacuteram que havia a necessidade de mais ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e
controlados Estes mesmos achados e conclusotildees foram descritos por Beckerman et al (1992)
ao analisar 36 ensaios cliacutenicos e total de 1704 pacientes com alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas e
de pele
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
AGRADECIMENTOS
Agrave Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo representada pelo DD Provedor
Dr Kalil Rocha Abdalla que disponibilizou os meios necessaacuterios para execuccedilatildeo deste
trabalho
Agrave Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo na pessoa do DD Diretor
Prof Dr Ernani Geraldo Rolim por disponibilizar a estrutura necessaacuteria para o
desenvolvimento deste trabalho
Ao Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de
Satildeo Paulo representado pela Dra Nilza A Carvalho local onde obtive diversos aprendizados que
contribuiacuteram para meu crescimento profissional e pessoal
Ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Satildeo Paulo
Agrave Profordf Dra Patriacutecia Maria de Moraes Barros Fucs pela confianccedila ensinamentos e por ter
aceitado me como aluna
Ao Prof Ms Thiago Yukio Fukuda a quem admiro pelo profundo conhecimento em
Reabilitaccedilatildeo Ortopeacutedica e Traumatoloacutegica e principalmente pela sua habilidade de ensinar
Aos meus colegas Drs Maacutercio Guimaratildees Silvia Shiwa e Bianca Lima pelo apoio e troca de
conhecimentos durante a realizaccedilatildeo desta tese
Ao Professor Daniel Kashiwamura Scheffer pelos ensinamentos e anaacutelise estatiacutestica realizada
nesta tese
Aos Professores e residentes da Especializaccedilatildeo Musculoesqueleacutetica da ISCMSP
Ao Prof Dr Giancarlo Polesello pelo acolhimento e incentivo no iniacutecio dessa trajetoacuteria
A CAPES pelo auxiacutelio financeiro
Aos pacientes que foram fundamentais para a realizaccedilatildeo desta tese
SIGLAS E ABREVIACcedilOtildeES
OA ndash Osteoartrite
AR ndash Artrite Reumatoacuteide
LBI ndash Laserterapia de Baixa Intensidade
TENS ndash Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea
IMC ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea
ADM ndash Amplitude de Movimento
KL - Kellgren-Lawrence
NAF ndash Niacutevel de Atividade Fiacutesica
n ndash nuacutemero de pacientes
EVA ndash Escala Visual Analoacutegica
EVN ndash Escala Visual Numeacuterica
AVD ndash Atividade de Vida Diaacuteria
AVDs ndash Atividades de Vida Diaacuteria
TUG ndash Timed Up and Go
WOMAC ndash Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
ICC- Iacutendice de Correlaccedilatildeo Intraclasse
AsGa - Arsenieto de Gaacutelio
AsGaAl ndash Arsenieto de Gaacutelio Aluminizado
He-Ne ndash Heacutelio-Neocircnio
WALT - World Association of Laser Therapy
CIVM ndash Contraccedilatildeo Isomeacutetrica Voluntaacuteria Maacutexima
AEPS - Anuaacuterio Estatiacutestico da Previdecircncia Social
J ndash Joule
W ndash Watts
mW ndash miliwatts
nm ndash nanocircmetros
ms - milisegundo
cm ndash centiacutemetro
mm ndash miliacutemetro
Hz ndash Hertz
kg ndash Quilograma
kgm2 ndash Quilograma por metro quadrado
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 ndash Revisatildeo da Literatura 4
2 OBJETIVOS 13
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO 15
31 ndash Casuiacutestica 15
32 ndash Procedimentos e Intervenccedilatildeo 18
33 ndash Avaliaccedilatildeo 21
34 ndash Anaacutelise dos Dados 25
4 RESULTADOS 26
5 DISCUSSAtildeO 39
6 CONCLUSOtildeES 46
7 ANEXOS 48
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 62
FONTES CONSULTADAS 68
RESUMO 70
ABSTRACT 72
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 INTRODUCcedilAtildeO
A osteoartrite (OA) eacute uma doenccedila crocircnica e multifatorial que leva a um estado de
insuficiecircncia osteocartilaginosa onde a sobrecarga mecacircnica eacute um dos principais fatores que
predispotildee agrave lesatildeo osteoarticular O conceito atual sustenta que a OA envolve todo o complexo
articular incluindo o osso subcondral meniscos ligamentos muacutesculos periarticulares
caacutepsula e sinoacutevia (Fuller Hirose-Pastor 2000 Hunter Felson 2006)
A OA do joelho eacute o tipo mais prevalente das osteoartrites e a doenccedila mais comum nos
idosos (Tascioglu et al 2004 Bjordal et al 2007) Nos Estados Unidos mais de 50 milhotildees de
pessoas satildeo portadoras de OA e no Brasil as doenccedilas do sistema osteomuscular ocupam o
segundo lugar na lista dos segurados da Previdecircncia Social que recebem auxiacutelio-doenccedila
estando atraacutes apenas das lesotildees por envenenamento e algumas outras consequecircncias de causas
externas (Hunter Felson 2006 AEPS 2008)
Devido ao aumento da prevalecircncia da obesidade e do tempo de vida da populaccedilatildeo os
encargos sociais (tanto em termos de sofrimento pessoal e uso de recursos para a sauacutede)
tendem a aumentar Aleacutem disto a incidecircncia de OA nos membros vem aumentando
significativamente principalmente no joelho que eacute uma regiatildeo de carga e muito exposta A
incidecircncia da OA aumenta rapidamente a cada deacutecada em todas as articulaccedilotildees apoacutes os 40
anos atingindo seu pico entre 70 e 80 anos sendo mais comum em mulheres do que em
homens (Oliveria et al 1995 Andrianakos et al 2005)
Muitos fatores podem estar envolvidos na etiologia da OA como idade gecircnero
feminino predisposiccedilatildeo geneacutetica alteraccedilotildees morfoloacutegicas da articulaccedilatildeo obesidade traumas
repetitivos relacionado a tarefas ocupacionais poacutes-traumas estresse mecacircnico instabilidade
articular gerada por desvio de alinhamento flacidez ou hipotrofia dos elementos
estabilizadores da articulaccedilatildeo bem como fatores metaboacutelicos e endoacutecrinos (Bjordal et al
2007 Blagojevic et al 2010)
Natildeo haacute cura para a OA entatildeo atuais estrateacutegias terapecircuticas satildeo essencialmente
destinadas para educaccedilatildeo do paciente controle da dor e melhora da funccedilatildeo articular
minimizando a incapacidade O tratamento recomendado normalmente segue uma ordem que
consiste primeiro em tratamento natildeo-farmacoloacutegico depois terapia farmacoloacutegica e entatildeo
caso necessaacuterio procedimento ciruacutergico (Hunter Felson 2006 Shen et al 2007) A maioria
das diretrizes cliacutenicas internacionais defende exerciacutecios terapecircuticos como primordiais na
reabilitaccedilatildeo de pacientes com OA do joelho sendo eficaz na melhora da dor articular crocircnica
(Thomas et al 2003 Fransen McConnell 2009) Segundo Nilsen et al (2004) o tratamento
fisioterapecircutico pode ter efeito na OA do joelho a curto e meacutedio prazo
Aleacutem do tratamento cinesioteraacutepico alguns recursos fiacutesicos tais como ultra-som
ondas curtas estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e laser de baixa intensidade
vecircm sendo utilizados com objetivos analgeacutesicos e anti-inflamatoacuterios A importacircncia destes
recursos baseia-se na tentativa de reduzir ou evitar os efeitos colaterais causados pelos
medicamentos pois o uso destes na OA lidera um risco crescente de hospitalizaccedilatildeo por
distuacuterbio gastrointestinal ou cardiovascular (Wolfe Hawley 2000 Johnsen et al 2005
Ovanessian et al 2008)
O laser de baixa intensidade eacute uma fonte de luz monocromaacutetica de um uacutenico
comprimento de onda tendo um efeito natildeo teacutermico e estimula propriedades de reparo tecidual
em seres humanos (Bjordal et al 2003 Hegedus et al 2009) Aleacutem disso a laserterapia de
baixa intensidade (LBI) tem efeito analgeacutesico poreacutem os mecanismos pelos quais isso ocorre
permanecem incertos Alguns dos mecanismos sugeridos satildeo aumento de ATP mitocondrial e
oxigenaccedilatildeo tecidual aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor como a
serotonina e efeitos anti-inflamatoacuterios (Brosseau et al 2005 Yurtkuran et al 2007)
Um assunto muito discutido na literatura eacute a dose a ser utilizada para o tratamento da
OA do joelho com a LBI pois alguns autores encontraram bons resultados com a aplicaccedilatildeo da
LBI e outros natildeo por isso a eficaacutecia cliacutenica eacute controversa e mais estudos se fazem necessaacuterios
(Gur et al 2003 Tascioglu et al 2004 Yurtkuran et al 2007 Montes-Molina et al 2009
Hegedus et al 2009)
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
A OA eacute a forma mais prevalente de artrite sendo o resultado cliacutenico e patoloacutegico de
uma seacuterie de alteraccedilotildees estruturais e funcionais da articulaccedilatildeo sinovial sempre com um risco
associado de incapacidade funcional Este diagnoacutestico normalmente pode ser feito
clinicamente e em seguida confirmado por radiografia As principais caracteriacutesticas incluem
dor rigidez limitaccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) edema e crepitaccedilatildeo Entretanto a
origem da dor natildeo eacute bem compreendida pelo fato das lesotildees na cartilagem articular natildeo
contribuiacuterem diretamente para a dor por natildeo ser inervada No entanto o osso subcondral
perioacutesteo membrana sinovial e caacutepsula articular satildeo ricamente inervadas e poderiam ser a
fonte de estiacutemulos nociceptivos (Hunter Felson 2006)
Aleacutem do caraacuteter progressivo e da maior predisposiccedilatildeo pelo gecircnero feminino alguns
fatores de risco tambeacutem tecircm sido relacionados ao surgimento da OA especiacutefica do joelho
como aumento do iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) lesotildees preacutevias no joelho atividade fiacutesica
de intenso impacto e certas atividades ocupacionais (Blagojevic et al 2010) Aleacutem de
controlar alguns fatores de risco vaacuterios autores tecircm sugerido que os objetivos do tratamento
satildeo educar o paciente controlar a dor e melhorar a funccedilatildeo respeitando inicialmente o
tratamento natildeo-farmacoloacutegico seguido pelo farmacoloacutegico e se necessaacuterio abordagem
ciruacutergica (Hunter Felson 2006 Jamtvedt et al 2008)
Dentre este espectro de tratamento conservador Marques Kondo (1998) identificaram
o papel da fisioterapia junto aos pacientes com OA do joelho mostrando que a reabilitaccedilatildeo se
faz necessaacuteria para o aliacutevio dos sintomas melhora funcional e nas atividades de vida diaacuteria
Na abordagem especiacutefica da fisioterapia sabe-se que o tratamento cinesioteraacutepico ou
seja por meio de exerciacutecios tem importacircncia fundamental para a obtenccedilatildeo de resultados
clinicamente significativos (Marques Kondo 1998 Zacaron et al 2006) Jaacute se sabe que a
accedilatildeo muscular desempenha papel estabilizador na articulaccedilatildeo do joelho especificamente dos
muacutesculos quadriacuteceps e isquiotibiais sendo o primeiro o mais acometido pela inibiccedilatildeo
artrogecircnica (Zacaron et al 2006)
Portanto a partir desta ideacuteia de estabilizaccedilatildeo articular por accedilatildeo muscular integrada
Fransen McConnell (2009) concluiacuteram em uma metanaacutelise que os exerciacutecios tecircm um
benefiacutecio terapecircutico na reduccedilatildeo da dor e incapacidade do joelho com OA Estes exerciacutecios
podem ser realizados atraveacutes de tratamentos individuais ou em grupo aleacutem de programa
domiciliar monitorado fornecidos por um fisioterapeuta Corroborando com estes achados
Deyle et al (2000) em ensaio cliacutenico controlado mostraram que exerciacutecios supervisionados
combinados com terapia manual geram benefiacutecios funcionais para estes pacientes podendo
retardar ou ateacute evitar uma intervenccedilatildeo ciruacutergica
Ainda esta accedilatildeo terapecircutica dos exerciacutecios pode se estender agrave melhora da funccedilatildeo fiacutesica
e reduccedilatildeo de peso corporal estando altamente evidenciado na literatura como um recurso
essencial recurso este que eacute utilizado por 98 dos fisioterapeutas Poreacutem anteriormente ou
associado aos exerciacutecios haacute a necessidade de se realizar manobras ou recursos com intuito de
aliacutevio da dor (Jamtvedt et al 2008)
Vaacuterios recursos fiacutesicos tecircm sido utilizados clinicamente com este objetivo analgeacutesico e
anti-inflamatoacuterio (Bjordal et al 2007 Fukuda et al 2008) Em uma revisatildeo sistemaacutetica
Bjordal et al (2007) discutiram a analgesia a curto prazo de alguns equipamentos mostrando
eficaacutecia da TENS eletro-acupuntura e laserterapia
A palavra ldquolaserrdquo eacute um acrocircnimo que representa light amplification by stimulated
emission of radiation A laserterapia de baixa intensidade (LBI) eacute um recurso relativamente
recente poreacutem seus efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes tecircm sido
amplamente estudados e citados na literatura (Mester et al 1985 Beckerman et al 1992) Este
recurso natildeo apresenta efeitos colaterais e tem poucas contra-indicaccedilotildees (Navratil Kymplova
2002) Entretanto algumas controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes
portadores de doenccedilas degenerativas articulares
Um estudo conduzido por Ozdemir et al (2001) verificou a accedilatildeo da LBI em pacientes
com OA cervical Dentre os 60 pacientes tratados foi encontrada melhora da dor espasmo
muscular paravertebral e ganho de amplitude de movimento cervical no grupo laser ativo
quando comparado ao placebo Jaacute em outro estudo examinando pacientes com OA na matildeo
natildeo foi encontrada melhora significativa da dor funccedilatildeo e rigidez matinal entre os grupos
(Brosseau et al 2005)
Em relaccedilatildeo ao uso da LBI na articulaccedilatildeo do joelho com OA que foi o foco principal
deste estudo seratildeo mostrados a seguir os ensaios cliacutenicos especiacuteficos para esta articulaccedilatildeo No
estudo de Bulow et al (1994) foi aplicada a LBI no espectro infravermelho (830 nm) na forma
contiacutenua e potecircncia meacutedia de 25 mW por nove sessotildees No grupo ativo os pacientes
receberam aplicaccedilatildeo total de 15 minutos 15 a 45 joules (J) de energia por ponto totalizando
225 J Apesar do baixo nuacutemero de pacientes do estudo (n=29) o grupo laser apresentou
melhora na avaliaccedilatildeo dos pontos dolorosos (tender-points) poreacutem natildeo diferiu estatisticamente
do placebo Estes achados tambeacutem satildeo encontrados no estudo de Dominguez-Carrilho (2001)
que comparou o efeito analgeacutesico da LBI e da TENS e concluiu que a LBI natildeo parece ser um
recurso indicado para tal objetivo em pacientes com doenccedila articular do joelho
Ainda dentre os estudos que natildeo encontraram efeitos terapecircuticos da LBI em relaccedilatildeo
ao placebo Tascioglu et al (2004) recrutaram 60 pacientes com OA do joelho graus II ou III e
irradiaram o laser infravermelho (830 nm) com 50 mW de potecircncia meacutedia Dois grupos de
LBI com energia por ponto de 15 e 30 J foram avaliados funcionalmente e natildeo apresentaram
melhora significativa quando comparados ao grupo placebo nas avaliaccedilotildees imediatas apoacutes
trecircs semanas e seis meses
Contudo outros ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e controlados mostraram efeitos beneacuteficos
do laser em relaccedilatildeo ao placebo Noventa pacientes participaram de um estudo conduzido por
Gur et al (2003) sendo distribuiacutedos em grupo Laser I (30 J) Laser II (20 J) e placebo Os
grupos ativos receberam laser arsenieto de gaacutelio (AsGa) com comprimento de onda igual a
904 nm com dois pontos de aplicaccedilatildeo por sessatildeo Ambos os grupos LBI associados a
exerciacutecios mostraram melhora significativa em relaccedilatildeo ao placebo mais exerciacutecios sendo que
a dose de 30 J mostrou leve vantagem
Na pesquisa de Hegedus et al (2009) os pacientes com OA leve e moderada do joelho
foram tratados com LBI e placebo sendo acompanhados por dois meses O laser
infravermelho (830 nm) foi irradiado com 50 mW de potecircncia meacutedia energia de 60 J por
ponto durante oito sessotildees Estes autores concluiacuteram que houve melhora significativa da dor e
aumento da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada (anaacutelise por termografia) no grupo LBI
Montes-Molina et al (2009) em um estudo representativo distribuiacuteram 152 pacientes
em dois grupos grupo I com terapia a laser gerada por duas canetas idecircnticas aplicadas uma
em cada lado da articulaccedilatildeo do joelho e grupo II com terapia por uma caneta de laser
convencional e a outra placebo Foi utilizado o laser arsenieto de gaacutelio aluminizado (AsGaAl)
de 830 nm potecircncia meacutedia de 100 mW e aplicaccedilatildeo por ponto de 60 J onde demonstraram que
a terapia a laser de modelo interferencial eacute satisfatoacuteria e efetiva na reduccedilatildeo da dor poreacutem o
estudo indica que esta terapia natildeo eacute superior ao uso do laser convencional
Com fins de facilitar o entendimento ou a interpretaccedilatildeo dos dados segue abaixo tabela
com as informaccedilotildees teacutecnicas destes estudos que utilizaram a LBI em pacientes com OA do
joelho (Tab 1)
TABELA 1 Resumo-teacutecnico dos ensaios cliacutenicos aleatoacuterios cegos e placebo-controlados com LBI em pacientes
com OA do joelho
Autor Pacientes por grupos λ
(nm)
Pm
(mW)
Tempo de
aplicaccedilatildeo
por ponto
(s)
Nordm
pontos
Fluecircncia
(Jcm2)
Aacuterea do
feixe
Energia
(J) Conclusatildeo
Bulow et al
1994
Laser ativo = 14 830 25 60-180 5 ndash 15 54 ndash 16 028 cmsup2 15-45
Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Placebo = 15
Dominguez-
Carrillo 2001
Laser ativo = 22 904
200 4 05 1cmsup2
Laser natildeo mostrou-se
eficaz no tratamento da
OA do joelho Laser placebo= 17
Gur et al
2003
Laser ativo = 30 904
10 150
2
3
1cmsup2
3 Laser mostrou-se eficaz
no tratamento da OA do
joelho poreacutem natildeo houve
diferenccedila entre as doses
Laser ativo = 30 112 90 2 2
Placebo = 30
Tascioglu et
al 2004
Laser ativo = 20 830 50
120
5
42
0008 cmsup2
3 Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Laser ativo = 20 60 21 15
Placebo = 20
Hegedus et al
2009
Laser ativo = 18
830
50 120
1200
0005 cmsup2
6 Laser reduz a dor e
melhora a
microcirculaccedilatildeo na aacuterea
irradiada Laser placebo= 9 05
Montes-
Molina et al
2009
Laser
convencional=76 830 100 60
5
6
Laser interferencial
mostrou-se eficaz poreacutem
natildeo eacute superior ao uso do
laser convencional Laser
interferencial=76 10
Dados natildeo informados no estudo
Aleacutem desta forma convencional de aplicaccedilatildeo da laserterapia baseando se na aplicaccedilatildeo
ou irradiaccedilatildeo sobre a aacuterea de dor ou em torno da membrana sinovial outras formas tambeacutem
tem sido testadas nestes pacientes com desordens articulares no joelho Uma destas formas
tem sido o laser nos pontos de acupuntura como descrito por Shen et al (2007) que mostram
que o laser acupuntura pode ser beneacutefico na reduccedilatildeo da dor poreacutem natildeo encontraram diferenccedila
significativa em relaccedilatildeo ao placebo Jaacute em estudo de Yurtkuran et al (2007) investigaram
uma dose miacutenima de laser acupuntura distribuindo 27 pacientes no grupo laser e 25 pacientes
no grupo placebo sendo que o grupo laser infravermelho recebeu irradiaccedilatildeo com 904 nm e 4
mW de potecircncia meacutedia por 120 segundos Estes autores mostraram que o laser acupuntura
mostrou melhora significativa na reduccedilatildeo de edema periarticular
Por se tratar de um equipamento de amplo espectro cliacutenico e que vem sendo cada vez
mais utilizado e pesquisado foram conduzidas algumas metanaacutelises e revisotildees sistemaacuteticas
com intuito de guiar a praacutetica cliacutenica dos terapeutas que utilizam este recurso diariamente A
metanaacutelise conduzida por Gam et al (1993) com objetivo de avaliar o efeito da LBI na dor
musculoesqueleacutetica incluiacuteram 23 artigos sobre diversas desordens do aparelho locomotor
entre elas a OA da matildeo e joelho aleacutem de artrite reumatoacuteide (AR) Por meio deste confronto
da literatura concluiacuteram que a LBI natildeo tinha eficaacutecia ainda comprovada no tratamento de
pacientes com dor musculoesqueleacutetica Em outra metanaacutelise mais recente Brosseau et al
(2000) revisaram a literatura de acordo com os criteacuterios da Chochrane Collaboration sobre o
uso da LBI em pacientes com OA e AR Os resultados foram conflitantes principalmente
devido aos diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo e apesar de terem encontrado alguns resultados
positivos concluiacuteram que havia a necessidade de mais ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e
controlados Estes mesmos achados e conclusotildees foram descritos por Beckerman et al (1992)
ao analisar 36 ensaios cliacutenicos e total de 1704 pacientes com alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas e
de pele
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
Agrave Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo representada pelo DD Provedor
Dr Kalil Rocha Abdalla que disponibilizou os meios necessaacuterios para execuccedilatildeo deste
trabalho
Agrave Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo na pessoa do DD Diretor
Prof Dr Ernani Geraldo Rolim por disponibilizar a estrutura necessaacuteria para o
desenvolvimento deste trabalho
Ao Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de
Satildeo Paulo representado pela Dra Nilza A Carvalho local onde obtive diversos aprendizados que
contribuiacuteram para meu crescimento profissional e pessoal
Ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Satildeo Paulo
Agrave Profordf Dra Patriacutecia Maria de Moraes Barros Fucs pela confianccedila ensinamentos e por ter
aceitado me como aluna
Ao Prof Ms Thiago Yukio Fukuda a quem admiro pelo profundo conhecimento em
Reabilitaccedilatildeo Ortopeacutedica e Traumatoloacutegica e principalmente pela sua habilidade de ensinar
Aos meus colegas Drs Maacutercio Guimaratildees Silvia Shiwa e Bianca Lima pelo apoio e troca de
conhecimentos durante a realizaccedilatildeo desta tese
Ao Professor Daniel Kashiwamura Scheffer pelos ensinamentos e anaacutelise estatiacutestica realizada
nesta tese
Aos Professores e residentes da Especializaccedilatildeo Musculoesqueleacutetica da ISCMSP
Ao Prof Dr Giancarlo Polesello pelo acolhimento e incentivo no iniacutecio dessa trajetoacuteria
A CAPES pelo auxiacutelio financeiro
Aos pacientes que foram fundamentais para a realizaccedilatildeo desta tese
SIGLAS E ABREVIACcedilOtildeES
OA ndash Osteoartrite
AR ndash Artrite Reumatoacuteide
LBI ndash Laserterapia de Baixa Intensidade
TENS ndash Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea
IMC ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea
ADM ndash Amplitude de Movimento
KL - Kellgren-Lawrence
NAF ndash Niacutevel de Atividade Fiacutesica
n ndash nuacutemero de pacientes
EVA ndash Escala Visual Analoacutegica
EVN ndash Escala Visual Numeacuterica
AVD ndash Atividade de Vida Diaacuteria
AVDs ndash Atividades de Vida Diaacuteria
TUG ndash Timed Up and Go
WOMAC ndash Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
ICC- Iacutendice de Correlaccedilatildeo Intraclasse
AsGa - Arsenieto de Gaacutelio
AsGaAl ndash Arsenieto de Gaacutelio Aluminizado
He-Ne ndash Heacutelio-Neocircnio
WALT - World Association of Laser Therapy
CIVM ndash Contraccedilatildeo Isomeacutetrica Voluntaacuteria Maacutexima
AEPS - Anuaacuterio Estatiacutestico da Previdecircncia Social
J ndash Joule
W ndash Watts
mW ndash miliwatts
nm ndash nanocircmetros
ms - milisegundo
cm ndash centiacutemetro
mm ndash miliacutemetro
Hz ndash Hertz
kg ndash Quilograma
kgm2 ndash Quilograma por metro quadrado
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 ndash Revisatildeo da Literatura 4
2 OBJETIVOS 13
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO 15
31 ndash Casuiacutestica 15
32 ndash Procedimentos e Intervenccedilatildeo 18
33 ndash Avaliaccedilatildeo 21
34 ndash Anaacutelise dos Dados 25
4 RESULTADOS 26
5 DISCUSSAtildeO 39
6 CONCLUSOtildeES 46
7 ANEXOS 48
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 62
FONTES CONSULTADAS 68
RESUMO 70
ABSTRACT 72
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 INTRODUCcedilAtildeO
A osteoartrite (OA) eacute uma doenccedila crocircnica e multifatorial que leva a um estado de
insuficiecircncia osteocartilaginosa onde a sobrecarga mecacircnica eacute um dos principais fatores que
predispotildee agrave lesatildeo osteoarticular O conceito atual sustenta que a OA envolve todo o complexo
articular incluindo o osso subcondral meniscos ligamentos muacutesculos periarticulares
caacutepsula e sinoacutevia (Fuller Hirose-Pastor 2000 Hunter Felson 2006)
A OA do joelho eacute o tipo mais prevalente das osteoartrites e a doenccedila mais comum nos
idosos (Tascioglu et al 2004 Bjordal et al 2007) Nos Estados Unidos mais de 50 milhotildees de
pessoas satildeo portadoras de OA e no Brasil as doenccedilas do sistema osteomuscular ocupam o
segundo lugar na lista dos segurados da Previdecircncia Social que recebem auxiacutelio-doenccedila
estando atraacutes apenas das lesotildees por envenenamento e algumas outras consequecircncias de causas
externas (Hunter Felson 2006 AEPS 2008)
Devido ao aumento da prevalecircncia da obesidade e do tempo de vida da populaccedilatildeo os
encargos sociais (tanto em termos de sofrimento pessoal e uso de recursos para a sauacutede)
tendem a aumentar Aleacutem disto a incidecircncia de OA nos membros vem aumentando
significativamente principalmente no joelho que eacute uma regiatildeo de carga e muito exposta A
incidecircncia da OA aumenta rapidamente a cada deacutecada em todas as articulaccedilotildees apoacutes os 40
anos atingindo seu pico entre 70 e 80 anos sendo mais comum em mulheres do que em
homens (Oliveria et al 1995 Andrianakos et al 2005)
Muitos fatores podem estar envolvidos na etiologia da OA como idade gecircnero
feminino predisposiccedilatildeo geneacutetica alteraccedilotildees morfoloacutegicas da articulaccedilatildeo obesidade traumas
repetitivos relacionado a tarefas ocupacionais poacutes-traumas estresse mecacircnico instabilidade
articular gerada por desvio de alinhamento flacidez ou hipotrofia dos elementos
estabilizadores da articulaccedilatildeo bem como fatores metaboacutelicos e endoacutecrinos (Bjordal et al
2007 Blagojevic et al 2010)
Natildeo haacute cura para a OA entatildeo atuais estrateacutegias terapecircuticas satildeo essencialmente
destinadas para educaccedilatildeo do paciente controle da dor e melhora da funccedilatildeo articular
minimizando a incapacidade O tratamento recomendado normalmente segue uma ordem que
consiste primeiro em tratamento natildeo-farmacoloacutegico depois terapia farmacoloacutegica e entatildeo
caso necessaacuterio procedimento ciruacutergico (Hunter Felson 2006 Shen et al 2007) A maioria
das diretrizes cliacutenicas internacionais defende exerciacutecios terapecircuticos como primordiais na
reabilitaccedilatildeo de pacientes com OA do joelho sendo eficaz na melhora da dor articular crocircnica
(Thomas et al 2003 Fransen McConnell 2009) Segundo Nilsen et al (2004) o tratamento
fisioterapecircutico pode ter efeito na OA do joelho a curto e meacutedio prazo
Aleacutem do tratamento cinesioteraacutepico alguns recursos fiacutesicos tais como ultra-som
ondas curtas estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e laser de baixa intensidade
vecircm sendo utilizados com objetivos analgeacutesicos e anti-inflamatoacuterios A importacircncia destes
recursos baseia-se na tentativa de reduzir ou evitar os efeitos colaterais causados pelos
medicamentos pois o uso destes na OA lidera um risco crescente de hospitalizaccedilatildeo por
distuacuterbio gastrointestinal ou cardiovascular (Wolfe Hawley 2000 Johnsen et al 2005
Ovanessian et al 2008)
O laser de baixa intensidade eacute uma fonte de luz monocromaacutetica de um uacutenico
comprimento de onda tendo um efeito natildeo teacutermico e estimula propriedades de reparo tecidual
em seres humanos (Bjordal et al 2003 Hegedus et al 2009) Aleacutem disso a laserterapia de
baixa intensidade (LBI) tem efeito analgeacutesico poreacutem os mecanismos pelos quais isso ocorre
permanecem incertos Alguns dos mecanismos sugeridos satildeo aumento de ATP mitocondrial e
oxigenaccedilatildeo tecidual aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor como a
serotonina e efeitos anti-inflamatoacuterios (Brosseau et al 2005 Yurtkuran et al 2007)
Um assunto muito discutido na literatura eacute a dose a ser utilizada para o tratamento da
OA do joelho com a LBI pois alguns autores encontraram bons resultados com a aplicaccedilatildeo da
LBI e outros natildeo por isso a eficaacutecia cliacutenica eacute controversa e mais estudos se fazem necessaacuterios
(Gur et al 2003 Tascioglu et al 2004 Yurtkuran et al 2007 Montes-Molina et al 2009
Hegedus et al 2009)
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
A OA eacute a forma mais prevalente de artrite sendo o resultado cliacutenico e patoloacutegico de
uma seacuterie de alteraccedilotildees estruturais e funcionais da articulaccedilatildeo sinovial sempre com um risco
associado de incapacidade funcional Este diagnoacutestico normalmente pode ser feito
clinicamente e em seguida confirmado por radiografia As principais caracteriacutesticas incluem
dor rigidez limitaccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) edema e crepitaccedilatildeo Entretanto a
origem da dor natildeo eacute bem compreendida pelo fato das lesotildees na cartilagem articular natildeo
contribuiacuterem diretamente para a dor por natildeo ser inervada No entanto o osso subcondral
perioacutesteo membrana sinovial e caacutepsula articular satildeo ricamente inervadas e poderiam ser a
fonte de estiacutemulos nociceptivos (Hunter Felson 2006)
Aleacutem do caraacuteter progressivo e da maior predisposiccedilatildeo pelo gecircnero feminino alguns
fatores de risco tambeacutem tecircm sido relacionados ao surgimento da OA especiacutefica do joelho
como aumento do iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) lesotildees preacutevias no joelho atividade fiacutesica
de intenso impacto e certas atividades ocupacionais (Blagojevic et al 2010) Aleacutem de
controlar alguns fatores de risco vaacuterios autores tecircm sugerido que os objetivos do tratamento
satildeo educar o paciente controlar a dor e melhorar a funccedilatildeo respeitando inicialmente o
tratamento natildeo-farmacoloacutegico seguido pelo farmacoloacutegico e se necessaacuterio abordagem
ciruacutergica (Hunter Felson 2006 Jamtvedt et al 2008)
Dentre este espectro de tratamento conservador Marques Kondo (1998) identificaram
o papel da fisioterapia junto aos pacientes com OA do joelho mostrando que a reabilitaccedilatildeo se
faz necessaacuteria para o aliacutevio dos sintomas melhora funcional e nas atividades de vida diaacuteria
Na abordagem especiacutefica da fisioterapia sabe-se que o tratamento cinesioteraacutepico ou
seja por meio de exerciacutecios tem importacircncia fundamental para a obtenccedilatildeo de resultados
clinicamente significativos (Marques Kondo 1998 Zacaron et al 2006) Jaacute se sabe que a
accedilatildeo muscular desempenha papel estabilizador na articulaccedilatildeo do joelho especificamente dos
muacutesculos quadriacuteceps e isquiotibiais sendo o primeiro o mais acometido pela inibiccedilatildeo
artrogecircnica (Zacaron et al 2006)
Portanto a partir desta ideacuteia de estabilizaccedilatildeo articular por accedilatildeo muscular integrada
Fransen McConnell (2009) concluiacuteram em uma metanaacutelise que os exerciacutecios tecircm um
benefiacutecio terapecircutico na reduccedilatildeo da dor e incapacidade do joelho com OA Estes exerciacutecios
podem ser realizados atraveacutes de tratamentos individuais ou em grupo aleacutem de programa
domiciliar monitorado fornecidos por um fisioterapeuta Corroborando com estes achados
Deyle et al (2000) em ensaio cliacutenico controlado mostraram que exerciacutecios supervisionados
combinados com terapia manual geram benefiacutecios funcionais para estes pacientes podendo
retardar ou ateacute evitar uma intervenccedilatildeo ciruacutergica
Ainda esta accedilatildeo terapecircutica dos exerciacutecios pode se estender agrave melhora da funccedilatildeo fiacutesica
e reduccedilatildeo de peso corporal estando altamente evidenciado na literatura como um recurso
essencial recurso este que eacute utilizado por 98 dos fisioterapeutas Poreacutem anteriormente ou
associado aos exerciacutecios haacute a necessidade de se realizar manobras ou recursos com intuito de
aliacutevio da dor (Jamtvedt et al 2008)
Vaacuterios recursos fiacutesicos tecircm sido utilizados clinicamente com este objetivo analgeacutesico e
anti-inflamatoacuterio (Bjordal et al 2007 Fukuda et al 2008) Em uma revisatildeo sistemaacutetica
Bjordal et al (2007) discutiram a analgesia a curto prazo de alguns equipamentos mostrando
eficaacutecia da TENS eletro-acupuntura e laserterapia
A palavra ldquolaserrdquo eacute um acrocircnimo que representa light amplification by stimulated
emission of radiation A laserterapia de baixa intensidade (LBI) eacute um recurso relativamente
recente poreacutem seus efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes tecircm sido
amplamente estudados e citados na literatura (Mester et al 1985 Beckerman et al 1992) Este
recurso natildeo apresenta efeitos colaterais e tem poucas contra-indicaccedilotildees (Navratil Kymplova
2002) Entretanto algumas controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes
portadores de doenccedilas degenerativas articulares
Um estudo conduzido por Ozdemir et al (2001) verificou a accedilatildeo da LBI em pacientes
com OA cervical Dentre os 60 pacientes tratados foi encontrada melhora da dor espasmo
muscular paravertebral e ganho de amplitude de movimento cervical no grupo laser ativo
quando comparado ao placebo Jaacute em outro estudo examinando pacientes com OA na matildeo
natildeo foi encontrada melhora significativa da dor funccedilatildeo e rigidez matinal entre os grupos
(Brosseau et al 2005)
Em relaccedilatildeo ao uso da LBI na articulaccedilatildeo do joelho com OA que foi o foco principal
deste estudo seratildeo mostrados a seguir os ensaios cliacutenicos especiacuteficos para esta articulaccedilatildeo No
estudo de Bulow et al (1994) foi aplicada a LBI no espectro infravermelho (830 nm) na forma
contiacutenua e potecircncia meacutedia de 25 mW por nove sessotildees No grupo ativo os pacientes
receberam aplicaccedilatildeo total de 15 minutos 15 a 45 joules (J) de energia por ponto totalizando
225 J Apesar do baixo nuacutemero de pacientes do estudo (n=29) o grupo laser apresentou
melhora na avaliaccedilatildeo dos pontos dolorosos (tender-points) poreacutem natildeo diferiu estatisticamente
do placebo Estes achados tambeacutem satildeo encontrados no estudo de Dominguez-Carrilho (2001)
que comparou o efeito analgeacutesico da LBI e da TENS e concluiu que a LBI natildeo parece ser um
recurso indicado para tal objetivo em pacientes com doenccedila articular do joelho
Ainda dentre os estudos que natildeo encontraram efeitos terapecircuticos da LBI em relaccedilatildeo
ao placebo Tascioglu et al (2004) recrutaram 60 pacientes com OA do joelho graus II ou III e
irradiaram o laser infravermelho (830 nm) com 50 mW de potecircncia meacutedia Dois grupos de
LBI com energia por ponto de 15 e 30 J foram avaliados funcionalmente e natildeo apresentaram
melhora significativa quando comparados ao grupo placebo nas avaliaccedilotildees imediatas apoacutes
trecircs semanas e seis meses
Contudo outros ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e controlados mostraram efeitos beneacuteficos
do laser em relaccedilatildeo ao placebo Noventa pacientes participaram de um estudo conduzido por
Gur et al (2003) sendo distribuiacutedos em grupo Laser I (30 J) Laser II (20 J) e placebo Os
grupos ativos receberam laser arsenieto de gaacutelio (AsGa) com comprimento de onda igual a
904 nm com dois pontos de aplicaccedilatildeo por sessatildeo Ambos os grupos LBI associados a
exerciacutecios mostraram melhora significativa em relaccedilatildeo ao placebo mais exerciacutecios sendo que
a dose de 30 J mostrou leve vantagem
Na pesquisa de Hegedus et al (2009) os pacientes com OA leve e moderada do joelho
foram tratados com LBI e placebo sendo acompanhados por dois meses O laser
infravermelho (830 nm) foi irradiado com 50 mW de potecircncia meacutedia energia de 60 J por
ponto durante oito sessotildees Estes autores concluiacuteram que houve melhora significativa da dor e
aumento da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada (anaacutelise por termografia) no grupo LBI
Montes-Molina et al (2009) em um estudo representativo distribuiacuteram 152 pacientes
em dois grupos grupo I com terapia a laser gerada por duas canetas idecircnticas aplicadas uma
em cada lado da articulaccedilatildeo do joelho e grupo II com terapia por uma caneta de laser
convencional e a outra placebo Foi utilizado o laser arsenieto de gaacutelio aluminizado (AsGaAl)
de 830 nm potecircncia meacutedia de 100 mW e aplicaccedilatildeo por ponto de 60 J onde demonstraram que
a terapia a laser de modelo interferencial eacute satisfatoacuteria e efetiva na reduccedilatildeo da dor poreacutem o
estudo indica que esta terapia natildeo eacute superior ao uso do laser convencional
Com fins de facilitar o entendimento ou a interpretaccedilatildeo dos dados segue abaixo tabela
com as informaccedilotildees teacutecnicas destes estudos que utilizaram a LBI em pacientes com OA do
joelho (Tab 1)
TABELA 1 Resumo-teacutecnico dos ensaios cliacutenicos aleatoacuterios cegos e placebo-controlados com LBI em pacientes
com OA do joelho
Autor Pacientes por grupos λ
(nm)
Pm
(mW)
Tempo de
aplicaccedilatildeo
por ponto
(s)
Nordm
pontos
Fluecircncia
(Jcm2)
Aacuterea do
feixe
Energia
(J) Conclusatildeo
Bulow et al
1994
Laser ativo = 14 830 25 60-180 5 ndash 15 54 ndash 16 028 cmsup2 15-45
Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Placebo = 15
Dominguez-
Carrillo 2001
Laser ativo = 22 904
200 4 05 1cmsup2
Laser natildeo mostrou-se
eficaz no tratamento da
OA do joelho Laser placebo= 17
Gur et al
2003
Laser ativo = 30 904
10 150
2
3
1cmsup2
3 Laser mostrou-se eficaz
no tratamento da OA do
joelho poreacutem natildeo houve
diferenccedila entre as doses
Laser ativo = 30 112 90 2 2
Placebo = 30
Tascioglu et
al 2004
Laser ativo = 20 830 50
120
5
42
0008 cmsup2
3 Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Laser ativo = 20 60 21 15
Placebo = 20
Hegedus et al
2009
Laser ativo = 18
830
50 120
1200
0005 cmsup2
6 Laser reduz a dor e
melhora a
microcirculaccedilatildeo na aacuterea
irradiada Laser placebo= 9 05
Montes-
Molina et al
2009
Laser
convencional=76 830 100 60
5
6
Laser interferencial
mostrou-se eficaz poreacutem
natildeo eacute superior ao uso do
laser convencional Laser
interferencial=76 10
Dados natildeo informados no estudo
Aleacutem desta forma convencional de aplicaccedilatildeo da laserterapia baseando se na aplicaccedilatildeo
ou irradiaccedilatildeo sobre a aacuterea de dor ou em torno da membrana sinovial outras formas tambeacutem
tem sido testadas nestes pacientes com desordens articulares no joelho Uma destas formas
tem sido o laser nos pontos de acupuntura como descrito por Shen et al (2007) que mostram
que o laser acupuntura pode ser beneacutefico na reduccedilatildeo da dor poreacutem natildeo encontraram diferenccedila
significativa em relaccedilatildeo ao placebo Jaacute em estudo de Yurtkuran et al (2007) investigaram
uma dose miacutenima de laser acupuntura distribuindo 27 pacientes no grupo laser e 25 pacientes
no grupo placebo sendo que o grupo laser infravermelho recebeu irradiaccedilatildeo com 904 nm e 4
mW de potecircncia meacutedia por 120 segundos Estes autores mostraram que o laser acupuntura
mostrou melhora significativa na reduccedilatildeo de edema periarticular
Por se tratar de um equipamento de amplo espectro cliacutenico e que vem sendo cada vez
mais utilizado e pesquisado foram conduzidas algumas metanaacutelises e revisotildees sistemaacuteticas
com intuito de guiar a praacutetica cliacutenica dos terapeutas que utilizam este recurso diariamente A
metanaacutelise conduzida por Gam et al (1993) com objetivo de avaliar o efeito da LBI na dor
musculoesqueleacutetica incluiacuteram 23 artigos sobre diversas desordens do aparelho locomotor
entre elas a OA da matildeo e joelho aleacutem de artrite reumatoacuteide (AR) Por meio deste confronto
da literatura concluiacuteram que a LBI natildeo tinha eficaacutecia ainda comprovada no tratamento de
pacientes com dor musculoesqueleacutetica Em outra metanaacutelise mais recente Brosseau et al
(2000) revisaram a literatura de acordo com os criteacuterios da Chochrane Collaboration sobre o
uso da LBI em pacientes com OA e AR Os resultados foram conflitantes principalmente
devido aos diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo e apesar de terem encontrado alguns resultados
positivos concluiacuteram que havia a necessidade de mais ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e
controlados Estes mesmos achados e conclusotildees foram descritos por Beckerman et al (1992)
ao analisar 36 ensaios cliacutenicos e total de 1704 pacientes com alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas e
de pele
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
SIGLAS E ABREVIACcedilOtildeES
OA ndash Osteoartrite
AR ndash Artrite Reumatoacuteide
LBI ndash Laserterapia de Baixa Intensidade
TENS ndash Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea
IMC ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea
ADM ndash Amplitude de Movimento
KL - Kellgren-Lawrence
NAF ndash Niacutevel de Atividade Fiacutesica
n ndash nuacutemero de pacientes
EVA ndash Escala Visual Analoacutegica
EVN ndash Escala Visual Numeacuterica
AVD ndash Atividade de Vida Diaacuteria
AVDs ndash Atividades de Vida Diaacuteria
TUG ndash Timed Up and Go
WOMAC ndash Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
ICC- Iacutendice de Correlaccedilatildeo Intraclasse
AsGa - Arsenieto de Gaacutelio
AsGaAl ndash Arsenieto de Gaacutelio Aluminizado
He-Ne ndash Heacutelio-Neocircnio
WALT - World Association of Laser Therapy
CIVM ndash Contraccedilatildeo Isomeacutetrica Voluntaacuteria Maacutexima
AEPS - Anuaacuterio Estatiacutestico da Previdecircncia Social
J ndash Joule
W ndash Watts
mW ndash miliwatts
nm ndash nanocircmetros
ms - milisegundo
cm ndash centiacutemetro
mm ndash miliacutemetro
Hz ndash Hertz
kg ndash Quilograma
kgm2 ndash Quilograma por metro quadrado
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 ndash Revisatildeo da Literatura 4
2 OBJETIVOS 13
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO 15
31 ndash Casuiacutestica 15
32 ndash Procedimentos e Intervenccedilatildeo 18
33 ndash Avaliaccedilatildeo 21
34 ndash Anaacutelise dos Dados 25
4 RESULTADOS 26
5 DISCUSSAtildeO 39
6 CONCLUSOtildeES 46
7 ANEXOS 48
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 62
FONTES CONSULTADAS 68
RESUMO 70
ABSTRACT 72
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 INTRODUCcedilAtildeO
A osteoartrite (OA) eacute uma doenccedila crocircnica e multifatorial que leva a um estado de
insuficiecircncia osteocartilaginosa onde a sobrecarga mecacircnica eacute um dos principais fatores que
predispotildee agrave lesatildeo osteoarticular O conceito atual sustenta que a OA envolve todo o complexo
articular incluindo o osso subcondral meniscos ligamentos muacutesculos periarticulares
caacutepsula e sinoacutevia (Fuller Hirose-Pastor 2000 Hunter Felson 2006)
A OA do joelho eacute o tipo mais prevalente das osteoartrites e a doenccedila mais comum nos
idosos (Tascioglu et al 2004 Bjordal et al 2007) Nos Estados Unidos mais de 50 milhotildees de
pessoas satildeo portadoras de OA e no Brasil as doenccedilas do sistema osteomuscular ocupam o
segundo lugar na lista dos segurados da Previdecircncia Social que recebem auxiacutelio-doenccedila
estando atraacutes apenas das lesotildees por envenenamento e algumas outras consequecircncias de causas
externas (Hunter Felson 2006 AEPS 2008)
Devido ao aumento da prevalecircncia da obesidade e do tempo de vida da populaccedilatildeo os
encargos sociais (tanto em termos de sofrimento pessoal e uso de recursos para a sauacutede)
tendem a aumentar Aleacutem disto a incidecircncia de OA nos membros vem aumentando
significativamente principalmente no joelho que eacute uma regiatildeo de carga e muito exposta A
incidecircncia da OA aumenta rapidamente a cada deacutecada em todas as articulaccedilotildees apoacutes os 40
anos atingindo seu pico entre 70 e 80 anos sendo mais comum em mulheres do que em
homens (Oliveria et al 1995 Andrianakos et al 2005)
Muitos fatores podem estar envolvidos na etiologia da OA como idade gecircnero
feminino predisposiccedilatildeo geneacutetica alteraccedilotildees morfoloacutegicas da articulaccedilatildeo obesidade traumas
repetitivos relacionado a tarefas ocupacionais poacutes-traumas estresse mecacircnico instabilidade
articular gerada por desvio de alinhamento flacidez ou hipotrofia dos elementos
estabilizadores da articulaccedilatildeo bem como fatores metaboacutelicos e endoacutecrinos (Bjordal et al
2007 Blagojevic et al 2010)
Natildeo haacute cura para a OA entatildeo atuais estrateacutegias terapecircuticas satildeo essencialmente
destinadas para educaccedilatildeo do paciente controle da dor e melhora da funccedilatildeo articular
minimizando a incapacidade O tratamento recomendado normalmente segue uma ordem que
consiste primeiro em tratamento natildeo-farmacoloacutegico depois terapia farmacoloacutegica e entatildeo
caso necessaacuterio procedimento ciruacutergico (Hunter Felson 2006 Shen et al 2007) A maioria
das diretrizes cliacutenicas internacionais defende exerciacutecios terapecircuticos como primordiais na
reabilitaccedilatildeo de pacientes com OA do joelho sendo eficaz na melhora da dor articular crocircnica
(Thomas et al 2003 Fransen McConnell 2009) Segundo Nilsen et al (2004) o tratamento
fisioterapecircutico pode ter efeito na OA do joelho a curto e meacutedio prazo
Aleacutem do tratamento cinesioteraacutepico alguns recursos fiacutesicos tais como ultra-som
ondas curtas estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e laser de baixa intensidade
vecircm sendo utilizados com objetivos analgeacutesicos e anti-inflamatoacuterios A importacircncia destes
recursos baseia-se na tentativa de reduzir ou evitar os efeitos colaterais causados pelos
medicamentos pois o uso destes na OA lidera um risco crescente de hospitalizaccedilatildeo por
distuacuterbio gastrointestinal ou cardiovascular (Wolfe Hawley 2000 Johnsen et al 2005
Ovanessian et al 2008)
O laser de baixa intensidade eacute uma fonte de luz monocromaacutetica de um uacutenico
comprimento de onda tendo um efeito natildeo teacutermico e estimula propriedades de reparo tecidual
em seres humanos (Bjordal et al 2003 Hegedus et al 2009) Aleacutem disso a laserterapia de
baixa intensidade (LBI) tem efeito analgeacutesico poreacutem os mecanismos pelos quais isso ocorre
permanecem incertos Alguns dos mecanismos sugeridos satildeo aumento de ATP mitocondrial e
oxigenaccedilatildeo tecidual aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor como a
serotonina e efeitos anti-inflamatoacuterios (Brosseau et al 2005 Yurtkuran et al 2007)
Um assunto muito discutido na literatura eacute a dose a ser utilizada para o tratamento da
OA do joelho com a LBI pois alguns autores encontraram bons resultados com a aplicaccedilatildeo da
LBI e outros natildeo por isso a eficaacutecia cliacutenica eacute controversa e mais estudos se fazem necessaacuterios
(Gur et al 2003 Tascioglu et al 2004 Yurtkuran et al 2007 Montes-Molina et al 2009
Hegedus et al 2009)
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
A OA eacute a forma mais prevalente de artrite sendo o resultado cliacutenico e patoloacutegico de
uma seacuterie de alteraccedilotildees estruturais e funcionais da articulaccedilatildeo sinovial sempre com um risco
associado de incapacidade funcional Este diagnoacutestico normalmente pode ser feito
clinicamente e em seguida confirmado por radiografia As principais caracteriacutesticas incluem
dor rigidez limitaccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) edema e crepitaccedilatildeo Entretanto a
origem da dor natildeo eacute bem compreendida pelo fato das lesotildees na cartilagem articular natildeo
contribuiacuterem diretamente para a dor por natildeo ser inervada No entanto o osso subcondral
perioacutesteo membrana sinovial e caacutepsula articular satildeo ricamente inervadas e poderiam ser a
fonte de estiacutemulos nociceptivos (Hunter Felson 2006)
Aleacutem do caraacuteter progressivo e da maior predisposiccedilatildeo pelo gecircnero feminino alguns
fatores de risco tambeacutem tecircm sido relacionados ao surgimento da OA especiacutefica do joelho
como aumento do iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) lesotildees preacutevias no joelho atividade fiacutesica
de intenso impacto e certas atividades ocupacionais (Blagojevic et al 2010) Aleacutem de
controlar alguns fatores de risco vaacuterios autores tecircm sugerido que os objetivos do tratamento
satildeo educar o paciente controlar a dor e melhorar a funccedilatildeo respeitando inicialmente o
tratamento natildeo-farmacoloacutegico seguido pelo farmacoloacutegico e se necessaacuterio abordagem
ciruacutergica (Hunter Felson 2006 Jamtvedt et al 2008)
Dentre este espectro de tratamento conservador Marques Kondo (1998) identificaram
o papel da fisioterapia junto aos pacientes com OA do joelho mostrando que a reabilitaccedilatildeo se
faz necessaacuteria para o aliacutevio dos sintomas melhora funcional e nas atividades de vida diaacuteria
Na abordagem especiacutefica da fisioterapia sabe-se que o tratamento cinesioteraacutepico ou
seja por meio de exerciacutecios tem importacircncia fundamental para a obtenccedilatildeo de resultados
clinicamente significativos (Marques Kondo 1998 Zacaron et al 2006) Jaacute se sabe que a
accedilatildeo muscular desempenha papel estabilizador na articulaccedilatildeo do joelho especificamente dos
muacutesculos quadriacuteceps e isquiotibiais sendo o primeiro o mais acometido pela inibiccedilatildeo
artrogecircnica (Zacaron et al 2006)
Portanto a partir desta ideacuteia de estabilizaccedilatildeo articular por accedilatildeo muscular integrada
Fransen McConnell (2009) concluiacuteram em uma metanaacutelise que os exerciacutecios tecircm um
benefiacutecio terapecircutico na reduccedilatildeo da dor e incapacidade do joelho com OA Estes exerciacutecios
podem ser realizados atraveacutes de tratamentos individuais ou em grupo aleacutem de programa
domiciliar monitorado fornecidos por um fisioterapeuta Corroborando com estes achados
Deyle et al (2000) em ensaio cliacutenico controlado mostraram que exerciacutecios supervisionados
combinados com terapia manual geram benefiacutecios funcionais para estes pacientes podendo
retardar ou ateacute evitar uma intervenccedilatildeo ciruacutergica
Ainda esta accedilatildeo terapecircutica dos exerciacutecios pode se estender agrave melhora da funccedilatildeo fiacutesica
e reduccedilatildeo de peso corporal estando altamente evidenciado na literatura como um recurso
essencial recurso este que eacute utilizado por 98 dos fisioterapeutas Poreacutem anteriormente ou
associado aos exerciacutecios haacute a necessidade de se realizar manobras ou recursos com intuito de
aliacutevio da dor (Jamtvedt et al 2008)
Vaacuterios recursos fiacutesicos tecircm sido utilizados clinicamente com este objetivo analgeacutesico e
anti-inflamatoacuterio (Bjordal et al 2007 Fukuda et al 2008) Em uma revisatildeo sistemaacutetica
Bjordal et al (2007) discutiram a analgesia a curto prazo de alguns equipamentos mostrando
eficaacutecia da TENS eletro-acupuntura e laserterapia
A palavra ldquolaserrdquo eacute um acrocircnimo que representa light amplification by stimulated
emission of radiation A laserterapia de baixa intensidade (LBI) eacute um recurso relativamente
recente poreacutem seus efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes tecircm sido
amplamente estudados e citados na literatura (Mester et al 1985 Beckerman et al 1992) Este
recurso natildeo apresenta efeitos colaterais e tem poucas contra-indicaccedilotildees (Navratil Kymplova
2002) Entretanto algumas controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes
portadores de doenccedilas degenerativas articulares
Um estudo conduzido por Ozdemir et al (2001) verificou a accedilatildeo da LBI em pacientes
com OA cervical Dentre os 60 pacientes tratados foi encontrada melhora da dor espasmo
muscular paravertebral e ganho de amplitude de movimento cervical no grupo laser ativo
quando comparado ao placebo Jaacute em outro estudo examinando pacientes com OA na matildeo
natildeo foi encontrada melhora significativa da dor funccedilatildeo e rigidez matinal entre os grupos
(Brosseau et al 2005)
Em relaccedilatildeo ao uso da LBI na articulaccedilatildeo do joelho com OA que foi o foco principal
deste estudo seratildeo mostrados a seguir os ensaios cliacutenicos especiacuteficos para esta articulaccedilatildeo No
estudo de Bulow et al (1994) foi aplicada a LBI no espectro infravermelho (830 nm) na forma
contiacutenua e potecircncia meacutedia de 25 mW por nove sessotildees No grupo ativo os pacientes
receberam aplicaccedilatildeo total de 15 minutos 15 a 45 joules (J) de energia por ponto totalizando
225 J Apesar do baixo nuacutemero de pacientes do estudo (n=29) o grupo laser apresentou
melhora na avaliaccedilatildeo dos pontos dolorosos (tender-points) poreacutem natildeo diferiu estatisticamente
do placebo Estes achados tambeacutem satildeo encontrados no estudo de Dominguez-Carrilho (2001)
que comparou o efeito analgeacutesico da LBI e da TENS e concluiu que a LBI natildeo parece ser um
recurso indicado para tal objetivo em pacientes com doenccedila articular do joelho
Ainda dentre os estudos que natildeo encontraram efeitos terapecircuticos da LBI em relaccedilatildeo
ao placebo Tascioglu et al (2004) recrutaram 60 pacientes com OA do joelho graus II ou III e
irradiaram o laser infravermelho (830 nm) com 50 mW de potecircncia meacutedia Dois grupos de
LBI com energia por ponto de 15 e 30 J foram avaliados funcionalmente e natildeo apresentaram
melhora significativa quando comparados ao grupo placebo nas avaliaccedilotildees imediatas apoacutes
trecircs semanas e seis meses
Contudo outros ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e controlados mostraram efeitos beneacuteficos
do laser em relaccedilatildeo ao placebo Noventa pacientes participaram de um estudo conduzido por
Gur et al (2003) sendo distribuiacutedos em grupo Laser I (30 J) Laser II (20 J) e placebo Os
grupos ativos receberam laser arsenieto de gaacutelio (AsGa) com comprimento de onda igual a
904 nm com dois pontos de aplicaccedilatildeo por sessatildeo Ambos os grupos LBI associados a
exerciacutecios mostraram melhora significativa em relaccedilatildeo ao placebo mais exerciacutecios sendo que
a dose de 30 J mostrou leve vantagem
Na pesquisa de Hegedus et al (2009) os pacientes com OA leve e moderada do joelho
foram tratados com LBI e placebo sendo acompanhados por dois meses O laser
infravermelho (830 nm) foi irradiado com 50 mW de potecircncia meacutedia energia de 60 J por
ponto durante oito sessotildees Estes autores concluiacuteram que houve melhora significativa da dor e
aumento da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada (anaacutelise por termografia) no grupo LBI
Montes-Molina et al (2009) em um estudo representativo distribuiacuteram 152 pacientes
em dois grupos grupo I com terapia a laser gerada por duas canetas idecircnticas aplicadas uma
em cada lado da articulaccedilatildeo do joelho e grupo II com terapia por uma caneta de laser
convencional e a outra placebo Foi utilizado o laser arsenieto de gaacutelio aluminizado (AsGaAl)
de 830 nm potecircncia meacutedia de 100 mW e aplicaccedilatildeo por ponto de 60 J onde demonstraram que
a terapia a laser de modelo interferencial eacute satisfatoacuteria e efetiva na reduccedilatildeo da dor poreacutem o
estudo indica que esta terapia natildeo eacute superior ao uso do laser convencional
Com fins de facilitar o entendimento ou a interpretaccedilatildeo dos dados segue abaixo tabela
com as informaccedilotildees teacutecnicas destes estudos que utilizaram a LBI em pacientes com OA do
joelho (Tab 1)
TABELA 1 Resumo-teacutecnico dos ensaios cliacutenicos aleatoacuterios cegos e placebo-controlados com LBI em pacientes
com OA do joelho
Autor Pacientes por grupos λ
(nm)
Pm
(mW)
Tempo de
aplicaccedilatildeo
por ponto
(s)
Nordm
pontos
Fluecircncia
(Jcm2)
Aacuterea do
feixe
Energia
(J) Conclusatildeo
Bulow et al
1994
Laser ativo = 14 830 25 60-180 5 ndash 15 54 ndash 16 028 cmsup2 15-45
Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Placebo = 15
Dominguez-
Carrillo 2001
Laser ativo = 22 904
200 4 05 1cmsup2
Laser natildeo mostrou-se
eficaz no tratamento da
OA do joelho Laser placebo= 17
Gur et al
2003
Laser ativo = 30 904
10 150
2
3
1cmsup2
3 Laser mostrou-se eficaz
no tratamento da OA do
joelho poreacutem natildeo houve
diferenccedila entre as doses
Laser ativo = 30 112 90 2 2
Placebo = 30
Tascioglu et
al 2004
Laser ativo = 20 830 50
120
5
42
0008 cmsup2
3 Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Laser ativo = 20 60 21 15
Placebo = 20
Hegedus et al
2009
Laser ativo = 18
830
50 120
1200
0005 cmsup2
6 Laser reduz a dor e
melhora a
microcirculaccedilatildeo na aacuterea
irradiada Laser placebo= 9 05
Montes-
Molina et al
2009
Laser
convencional=76 830 100 60
5
6
Laser interferencial
mostrou-se eficaz poreacutem
natildeo eacute superior ao uso do
laser convencional Laser
interferencial=76 10
Dados natildeo informados no estudo
Aleacutem desta forma convencional de aplicaccedilatildeo da laserterapia baseando se na aplicaccedilatildeo
ou irradiaccedilatildeo sobre a aacuterea de dor ou em torno da membrana sinovial outras formas tambeacutem
tem sido testadas nestes pacientes com desordens articulares no joelho Uma destas formas
tem sido o laser nos pontos de acupuntura como descrito por Shen et al (2007) que mostram
que o laser acupuntura pode ser beneacutefico na reduccedilatildeo da dor poreacutem natildeo encontraram diferenccedila
significativa em relaccedilatildeo ao placebo Jaacute em estudo de Yurtkuran et al (2007) investigaram
uma dose miacutenima de laser acupuntura distribuindo 27 pacientes no grupo laser e 25 pacientes
no grupo placebo sendo que o grupo laser infravermelho recebeu irradiaccedilatildeo com 904 nm e 4
mW de potecircncia meacutedia por 120 segundos Estes autores mostraram que o laser acupuntura
mostrou melhora significativa na reduccedilatildeo de edema periarticular
Por se tratar de um equipamento de amplo espectro cliacutenico e que vem sendo cada vez
mais utilizado e pesquisado foram conduzidas algumas metanaacutelises e revisotildees sistemaacuteticas
com intuito de guiar a praacutetica cliacutenica dos terapeutas que utilizam este recurso diariamente A
metanaacutelise conduzida por Gam et al (1993) com objetivo de avaliar o efeito da LBI na dor
musculoesqueleacutetica incluiacuteram 23 artigos sobre diversas desordens do aparelho locomotor
entre elas a OA da matildeo e joelho aleacutem de artrite reumatoacuteide (AR) Por meio deste confronto
da literatura concluiacuteram que a LBI natildeo tinha eficaacutecia ainda comprovada no tratamento de
pacientes com dor musculoesqueleacutetica Em outra metanaacutelise mais recente Brosseau et al
(2000) revisaram a literatura de acordo com os criteacuterios da Chochrane Collaboration sobre o
uso da LBI em pacientes com OA e AR Os resultados foram conflitantes principalmente
devido aos diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo e apesar de terem encontrado alguns resultados
positivos concluiacuteram que havia a necessidade de mais ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e
controlados Estes mesmos achados e conclusotildees foram descritos por Beckerman et al (1992)
ao analisar 36 ensaios cliacutenicos e total de 1704 pacientes com alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas e
de pele
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
OA ndash Osteoartrite
AR ndash Artrite Reumatoacuteide
LBI ndash Laserterapia de Baixa Intensidade
TENS ndash Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea
IMC ndash Iacutendice de Massa Corpoacuterea
ADM ndash Amplitude de Movimento
KL - Kellgren-Lawrence
NAF ndash Niacutevel de Atividade Fiacutesica
n ndash nuacutemero de pacientes
EVA ndash Escala Visual Analoacutegica
EVN ndash Escala Visual Numeacuterica
AVD ndash Atividade de Vida Diaacuteria
AVDs ndash Atividades de Vida Diaacuteria
TUG ndash Timed Up and Go
WOMAC ndash Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
ICC- Iacutendice de Correlaccedilatildeo Intraclasse
AsGa - Arsenieto de Gaacutelio
AsGaAl ndash Arsenieto de Gaacutelio Aluminizado
He-Ne ndash Heacutelio-Neocircnio
WALT - World Association of Laser Therapy
CIVM ndash Contraccedilatildeo Isomeacutetrica Voluntaacuteria Maacutexima
AEPS - Anuaacuterio Estatiacutestico da Previdecircncia Social
J ndash Joule
W ndash Watts
mW ndash miliwatts
nm ndash nanocircmetros
ms - milisegundo
cm ndash centiacutemetro
mm ndash miliacutemetro
Hz ndash Hertz
kg ndash Quilograma
kgm2 ndash Quilograma por metro quadrado
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 ndash Revisatildeo da Literatura 4
2 OBJETIVOS 13
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO 15
31 ndash Casuiacutestica 15
32 ndash Procedimentos e Intervenccedilatildeo 18
33 ndash Avaliaccedilatildeo 21
34 ndash Anaacutelise dos Dados 25
4 RESULTADOS 26
5 DISCUSSAtildeO 39
6 CONCLUSOtildeES 46
7 ANEXOS 48
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 62
FONTES CONSULTADAS 68
RESUMO 70
ABSTRACT 72
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 INTRODUCcedilAtildeO
A osteoartrite (OA) eacute uma doenccedila crocircnica e multifatorial que leva a um estado de
insuficiecircncia osteocartilaginosa onde a sobrecarga mecacircnica eacute um dos principais fatores que
predispotildee agrave lesatildeo osteoarticular O conceito atual sustenta que a OA envolve todo o complexo
articular incluindo o osso subcondral meniscos ligamentos muacutesculos periarticulares
caacutepsula e sinoacutevia (Fuller Hirose-Pastor 2000 Hunter Felson 2006)
A OA do joelho eacute o tipo mais prevalente das osteoartrites e a doenccedila mais comum nos
idosos (Tascioglu et al 2004 Bjordal et al 2007) Nos Estados Unidos mais de 50 milhotildees de
pessoas satildeo portadoras de OA e no Brasil as doenccedilas do sistema osteomuscular ocupam o
segundo lugar na lista dos segurados da Previdecircncia Social que recebem auxiacutelio-doenccedila
estando atraacutes apenas das lesotildees por envenenamento e algumas outras consequecircncias de causas
externas (Hunter Felson 2006 AEPS 2008)
Devido ao aumento da prevalecircncia da obesidade e do tempo de vida da populaccedilatildeo os
encargos sociais (tanto em termos de sofrimento pessoal e uso de recursos para a sauacutede)
tendem a aumentar Aleacutem disto a incidecircncia de OA nos membros vem aumentando
significativamente principalmente no joelho que eacute uma regiatildeo de carga e muito exposta A
incidecircncia da OA aumenta rapidamente a cada deacutecada em todas as articulaccedilotildees apoacutes os 40
anos atingindo seu pico entre 70 e 80 anos sendo mais comum em mulheres do que em
homens (Oliveria et al 1995 Andrianakos et al 2005)
Muitos fatores podem estar envolvidos na etiologia da OA como idade gecircnero
feminino predisposiccedilatildeo geneacutetica alteraccedilotildees morfoloacutegicas da articulaccedilatildeo obesidade traumas
repetitivos relacionado a tarefas ocupacionais poacutes-traumas estresse mecacircnico instabilidade
articular gerada por desvio de alinhamento flacidez ou hipotrofia dos elementos
estabilizadores da articulaccedilatildeo bem como fatores metaboacutelicos e endoacutecrinos (Bjordal et al
2007 Blagojevic et al 2010)
Natildeo haacute cura para a OA entatildeo atuais estrateacutegias terapecircuticas satildeo essencialmente
destinadas para educaccedilatildeo do paciente controle da dor e melhora da funccedilatildeo articular
minimizando a incapacidade O tratamento recomendado normalmente segue uma ordem que
consiste primeiro em tratamento natildeo-farmacoloacutegico depois terapia farmacoloacutegica e entatildeo
caso necessaacuterio procedimento ciruacutergico (Hunter Felson 2006 Shen et al 2007) A maioria
das diretrizes cliacutenicas internacionais defende exerciacutecios terapecircuticos como primordiais na
reabilitaccedilatildeo de pacientes com OA do joelho sendo eficaz na melhora da dor articular crocircnica
(Thomas et al 2003 Fransen McConnell 2009) Segundo Nilsen et al (2004) o tratamento
fisioterapecircutico pode ter efeito na OA do joelho a curto e meacutedio prazo
Aleacutem do tratamento cinesioteraacutepico alguns recursos fiacutesicos tais como ultra-som
ondas curtas estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e laser de baixa intensidade
vecircm sendo utilizados com objetivos analgeacutesicos e anti-inflamatoacuterios A importacircncia destes
recursos baseia-se na tentativa de reduzir ou evitar os efeitos colaterais causados pelos
medicamentos pois o uso destes na OA lidera um risco crescente de hospitalizaccedilatildeo por
distuacuterbio gastrointestinal ou cardiovascular (Wolfe Hawley 2000 Johnsen et al 2005
Ovanessian et al 2008)
O laser de baixa intensidade eacute uma fonte de luz monocromaacutetica de um uacutenico
comprimento de onda tendo um efeito natildeo teacutermico e estimula propriedades de reparo tecidual
em seres humanos (Bjordal et al 2003 Hegedus et al 2009) Aleacutem disso a laserterapia de
baixa intensidade (LBI) tem efeito analgeacutesico poreacutem os mecanismos pelos quais isso ocorre
permanecem incertos Alguns dos mecanismos sugeridos satildeo aumento de ATP mitocondrial e
oxigenaccedilatildeo tecidual aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor como a
serotonina e efeitos anti-inflamatoacuterios (Brosseau et al 2005 Yurtkuran et al 2007)
Um assunto muito discutido na literatura eacute a dose a ser utilizada para o tratamento da
OA do joelho com a LBI pois alguns autores encontraram bons resultados com a aplicaccedilatildeo da
LBI e outros natildeo por isso a eficaacutecia cliacutenica eacute controversa e mais estudos se fazem necessaacuterios
(Gur et al 2003 Tascioglu et al 2004 Yurtkuran et al 2007 Montes-Molina et al 2009
Hegedus et al 2009)
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
A OA eacute a forma mais prevalente de artrite sendo o resultado cliacutenico e patoloacutegico de
uma seacuterie de alteraccedilotildees estruturais e funcionais da articulaccedilatildeo sinovial sempre com um risco
associado de incapacidade funcional Este diagnoacutestico normalmente pode ser feito
clinicamente e em seguida confirmado por radiografia As principais caracteriacutesticas incluem
dor rigidez limitaccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) edema e crepitaccedilatildeo Entretanto a
origem da dor natildeo eacute bem compreendida pelo fato das lesotildees na cartilagem articular natildeo
contribuiacuterem diretamente para a dor por natildeo ser inervada No entanto o osso subcondral
perioacutesteo membrana sinovial e caacutepsula articular satildeo ricamente inervadas e poderiam ser a
fonte de estiacutemulos nociceptivos (Hunter Felson 2006)
Aleacutem do caraacuteter progressivo e da maior predisposiccedilatildeo pelo gecircnero feminino alguns
fatores de risco tambeacutem tecircm sido relacionados ao surgimento da OA especiacutefica do joelho
como aumento do iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) lesotildees preacutevias no joelho atividade fiacutesica
de intenso impacto e certas atividades ocupacionais (Blagojevic et al 2010) Aleacutem de
controlar alguns fatores de risco vaacuterios autores tecircm sugerido que os objetivos do tratamento
satildeo educar o paciente controlar a dor e melhorar a funccedilatildeo respeitando inicialmente o
tratamento natildeo-farmacoloacutegico seguido pelo farmacoloacutegico e se necessaacuterio abordagem
ciruacutergica (Hunter Felson 2006 Jamtvedt et al 2008)
Dentre este espectro de tratamento conservador Marques Kondo (1998) identificaram
o papel da fisioterapia junto aos pacientes com OA do joelho mostrando que a reabilitaccedilatildeo se
faz necessaacuteria para o aliacutevio dos sintomas melhora funcional e nas atividades de vida diaacuteria
Na abordagem especiacutefica da fisioterapia sabe-se que o tratamento cinesioteraacutepico ou
seja por meio de exerciacutecios tem importacircncia fundamental para a obtenccedilatildeo de resultados
clinicamente significativos (Marques Kondo 1998 Zacaron et al 2006) Jaacute se sabe que a
accedilatildeo muscular desempenha papel estabilizador na articulaccedilatildeo do joelho especificamente dos
muacutesculos quadriacuteceps e isquiotibiais sendo o primeiro o mais acometido pela inibiccedilatildeo
artrogecircnica (Zacaron et al 2006)
Portanto a partir desta ideacuteia de estabilizaccedilatildeo articular por accedilatildeo muscular integrada
Fransen McConnell (2009) concluiacuteram em uma metanaacutelise que os exerciacutecios tecircm um
benefiacutecio terapecircutico na reduccedilatildeo da dor e incapacidade do joelho com OA Estes exerciacutecios
podem ser realizados atraveacutes de tratamentos individuais ou em grupo aleacutem de programa
domiciliar monitorado fornecidos por um fisioterapeuta Corroborando com estes achados
Deyle et al (2000) em ensaio cliacutenico controlado mostraram que exerciacutecios supervisionados
combinados com terapia manual geram benefiacutecios funcionais para estes pacientes podendo
retardar ou ateacute evitar uma intervenccedilatildeo ciruacutergica
Ainda esta accedilatildeo terapecircutica dos exerciacutecios pode se estender agrave melhora da funccedilatildeo fiacutesica
e reduccedilatildeo de peso corporal estando altamente evidenciado na literatura como um recurso
essencial recurso este que eacute utilizado por 98 dos fisioterapeutas Poreacutem anteriormente ou
associado aos exerciacutecios haacute a necessidade de se realizar manobras ou recursos com intuito de
aliacutevio da dor (Jamtvedt et al 2008)
Vaacuterios recursos fiacutesicos tecircm sido utilizados clinicamente com este objetivo analgeacutesico e
anti-inflamatoacuterio (Bjordal et al 2007 Fukuda et al 2008) Em uma revisatildeo sistemaacutetica
Bjordal et al (2007) discutiram a analgesia a curto prazo de alguns equipamentos mostrando
eficaacutecia da TENS eletro-acupuntura e laserterapia
A palavra ldquolaserrdquo eacute um acrocircnimo que representa light amplification by stimulated
emission of radiation A laserterapia de baixa intensidade (LBI) eacute um recurso relativamente
recente poreacutem seus efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes tecircm sido
amplamente estudados e citados na literatura (Mester et al 1985 Beckerman et al 1992) Este
recurso natildeo apresenta efeitos colaterais e tem poucas contra-indicaccedilotildees (Navratil Kymplova
2002) Entretanto algumas controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes
portadores de doenccedilas degenerativas articulares
Um estudo conduzido por Ozdemir et al (2001) verificou a accedilatildeo da LBI em pacientes
com OA cervical Dentre os 60 pacientes tratados foi encontrada melhora da dor espasmo
muscular paravertebral e ganho de amplitude de movimento cervical no grupo laser ativo
quando comparado ao placebo Jaacute em outro estudo examinando pacientes com OA na matildeo
natildeo foi encontrada melhora significativa da dor funccedilatildeo e rigidez matinal entre os grupos
(Brosseau et al 2005)
Em relaccedilatildeo ao uso da LBI na articulaccedilatildeo do joelho com OA que foi o foco principal
deste estudo seratildeo mostrados a seguir os ensaios cliacutenicos especiacuteficos para esta articulaccedilatildeo No
estudo de Bulow et al (1994) foi aplicada a LBI no espectro infravermelho (830 nm) na forma
contiacutenua e potecircncia meacutedia de 25 mW por nove sessotildees No grupo ativo os pacientes
receberam aplicaccedilatildeo total de 15 minutos 15 a 45 joules (J) de energia por ponto totalizando
225 J Apesar do baixo nuacutemero de pacientes do estudo (n=29) o grupo laser apresentou
melhora na avaliaccedilatildeo dos pontos dolorosos (tender-points) poreacutem natildeo diferiu estatisticamente
do placebo Estes achados tambeacutem satildeo encontrados no estudo de Dominguez-Carrilho (2001)
que comparou o efeito analgeacutesico da LBI e da TENS e concluiu que a LBI natildeo parece ser um
recurso indicado para tal objetivo em pacientes com doenccedila articular do joelho
Ainda dentre os estudos que natildeo encontraram efeitos terapecircuticos da LBI em relaccedilatildeo
ao placebo Tascioglu et al (2004) recrutaram 60 pacientes com OA do joelho graus II ou III e
irradiaram o laser infravermelho (830 nm) com 50 mW de potecircncia meacutedia Dois grupos de
LBI com energia por ponto de 15 e 30 J foram avaliados funcionalmente e natildeo apresentaram
melhora significativa quando comparados ao grupo placebo nas avaliaccedilotildees imediatas apoacutes
trecircs semanas e seis meses
Contudo outros ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e controlados mostraram efeitos beneacuteficos
do laser em relaccedilatildeo ao placebo Noventa pacientes participaram de um estudo conduzido por
Gur et al (2003) sendo distribuiacutedos em grupo Laser I (30 J) Laser II (20 J) e placebo Os
grupos ativos receberam laser arsenieto de gaacutelio (AsGa) com comprimento de onda igual a
904 nm com dois pontos de aplicaccedilatildeo por sessatildeo Ambos os grupos LBI associados a
exerciacutecios mostraram melhora significativa em relaccedilatildeo ao placebo mais exerciacutecios sendo que
a dose de 30 J mostrou leve vantagem
Na pesquisa de Hegedus et al (2009) os pacientes com OA leve e moderada do joelho
foram tratados com LBI e placebo sendo acompanhados por dois meses O laser
infravermelho (830 nm) foi irradiado com 50 mW de potecircncia meacutedia energia de 60 J por
ponto durante oito sessotildees Estes autores concluiacuteram que houve melhora significativa da dor e
aumento da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada (anaacutelise por termografia) no grupo LBI
Montes-Molina et al (2009) em um estudo representativo distribuiacuteram 152 pacientes
em dois grupos grupo I com terapia a laser gerada por duas canetas idecircnticas aplicadas uma
em cada lado da articulaccedilatildeo do joelho e grupo II com terapia por uma caneta de laser
convencional e a outra placebo Foi utilizado o laser arsenieto de gaacutelio aluminizado (AsGaAl)
de 830 nm potecircncia meacutedia de 100 mW e aplicaccedilatildeo por ponto de 60 J onde demonstraram que
a terapia a laser de modelo interferencial eacute satisfatoacuteria e efetiva na reduccedilatildeo da dor poreacutem o
estudo indica que esta terapia natildeo eacute superior ao uso do laser convencional
Com fins de facilitar o entendimento ou a interpretaccedilatildeo dos dados segue abaixo tabela
com as informaccedilotildees teacutecnicas destes estudos que utilizaram a LBI em pacientes com OA do
joelho (Tab 1)
TABELA 1 Resumo-teacutecnico dos ensaios cliacutenicos aleatoacuterios cegos e placebo-controlados com LBI em pacientes
com OA do joelho
Autor Pacientes por grupos λ
(nm)
Pm
(mW)
Tempo de
aplicaccedilatildeo
por ponto
(s)
Nordm
pontos
Fluecircncia
(Jcm2)
Aacuterea do
feixe
Energia
(J) Conclusatildeo
Bulow et al
1994
Laser ativo = 14 830 25 60-180 5 ndash 15 54 ndash 16 028 cmsup2 15-45
Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Placebo = 15
Dominguez-
Carrillo 2001
Laser ativo = 22 904
200 4 05 1cmsup2
Laser natildeo mostrou-se
eficaz no tratamento da
OA do joelho Laser placebo= 17
Gur et al
2003
Laser ativo = 30 904
10 150
2
3
1cmsup2
3 Laser mostrou-se eficaz
no tratamento da OA do
joelho poreacutem natildeo houve
diferenccedila entre as doses
Laser ativo = 30 112 90 2 2
Placebo = 30
Tascioglu et
al 2004
Laser ativo = 20 830 50
120
5
42
0008 cmsup2
3 Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Laser ativo = 20 60 21 15
Placebo = 20
Hegedus et al
2009
Laser ativo = 18
830
50 120
1200
0005 cmsup2
6 Laser reduz a dor e
melhora a
microcirculaccedilatildeo na aacuterea
irradiada Laser placebo= 9 05
Montes-
Molina et al
2009
Laser
convencional=76 830 100 60
5
6
Laser interferencial
mostrou-se eficaz poreacutem
natildeo eacute superior ao uso do
laser convencional Laser
interferencial=76 10
Dados natildeo informados no estudo
Aleacutem desta forma convencional de aplicaccedilatildeo da laserterapia baseando se na aplicaccedilatildeo
ou irradiaccedilatildeo sobre a aacuterea de dor ou em torno da membrana sinovial outras formas tambeacutem
tem sido testadas nestes pacientes com desordens articulares no joelho Uma destas formas
tem sido o laser nos pontos de acupuntura como descrito por Shen et al (2007) que mostram
que o laser acupuntura pode ser beneacutefico na reduccedilatildeo da dor poreacutem natildeo encontraram diferenccedila
significativa em relaccedilatildeo ao placebo Jaacute em estudo de Yurtkuran et al (2007) investigaram
uma dose miacutenima de laser acupuntura distribuindo 27 pacientes no grupo laser e 25 pacientes
no grupo placebo sendo que o grupo laser infravermelho recebeu irradiaccedilatildeo com 904 nm e 4
mW de potecircncia meacutedia por 120 segundos Estes autores mostraram que o laser acupuntura
mostrou melhora significativa na reduccedilatildeo de edema periarticular
Por se tratar de um equipamento de amplo espectro cliacutenico e que vem sendo cada vez
mais utilizado e pesquisado foram conduzidas algumas metanaacutelises e revisotildees sistemaacuteticas
com intuito de guiar a praacutetica cliacutenica dos terapeutas que utilizam este recurso diariamente A
metanaacutelise conduzida por Gam et al (1993) com objetivo de avaliar o efeito da LBI na dor
musculoesqueleacutetica incluiacuteram 23 artigos sobre diversas desordens do aparelho locomotor
entre elas a OA da matildeo e joelho aleacutem de artrite reumatoacuteide (AR) Por meio deste confronto
da literatura concluiacuteram que a LBI natildeo tinha eficaacutecia ainda comprovada no tratamento de
pacientes com dor musculoesqueleacutetica Em outra metanaacutelise mais recente Brosseau et al
(2000) revisaram a literatura de acordo com os criteacuterios da Chochrane Collaboration sobre o
uso da LBI em pacientes com OA e AR Os resultados foram conflitantes principalmente
devido aos diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo e apesar de terem encontrado alguns resultados
positivos concluiacuteram que havia a necessidade de mais ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e
controlados Estes mesmos achados e conclusotildees foram descritos por Beckerman et al (1992)
ao analisar 36 ensaios cliacutenicos e total de 1704 pacientes com alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas e
de pele
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
cm ndash centiacutemetro
mm ndash miliacutemetro
Hz ndash Hertz
kg ndash Quilograma
kgm2 ndash Quilograma por metro quadrado
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 ndash Revisatildeo da Literatura 4
2 OBJETIVOS 13
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO 15
31 ndash Casuiacutestica 15
32 ndash Procedimentos e Intervenccedilatildeo 18
33 ndash Avaliaccedilatildeo 21
34 ndash Anaacutelise dos Dados 25
4 RESULTADOS 26
5 DISCUSSAtildeO 39
6 CONCLUSOtildeES 46
7 ANEXOS 48
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 62
FONTES CONSULTADAS 68
RESUMO 70
ABSTRACT 72
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 INTRODUCcedilAtildeO
A osteoartrite (OA) eacute uma doenccedila crocircnica e multifatorial que leva a um estado de
insuficiecircncia osteocartilaginosa onde a sobrecarga mecacircnica eacute um dos principais fatores que
predispotildee agrave lesatildeo osteoarticular O conceito atual sustenta que a OA envolve todo o complexo
articular incluindo o osso subcondral meniscos ligamentos muacutesculos periarticulares
caacutepsula e sinoacutevia (Fuller Hirose-Pastor 2000 Hunter Felson 2006)
A OA do joelho eacute o tipo mais prevalente das osteoartrites e a doenccedila mais comum nos
idosos (Tascioglu et al 2004 Bjordal et al 2007) Nos Estados Unidos mais de 50 milhotildees de
pessoas satildeo portadoras de OA e no Brasil as doenccedilas do sistema osteomuscular ocupam o
segundo lugar na lista dos segurados da Previdecircncia Social que recebem auxiacutelio-doenccedila
estando atraacutes apenas das lesotildees por envenenamento e algumas outras consequecircncias de causas
externas (Hunter Felson 2006 AEPS 2008)
Devido ao aumento da prevalecircncia da obesidade e do tempo de vida da populaccedilatildeo os
encargos sociais (tanto em termos de sofrimento pessoal e uso de recursos para a sauacutede)
tendem a aumentar Aleacutem disto a incidecircncia de OA nos membros vem aumentando
significativamente principalmente no joelho que eacute uma regiatildeo de carga e muito exposta A
incidecircncia da OA aumenta rapidamente a cada deacutecada em todas as articulaccedilotildees apoacutes os 40
anos atingindo seu pico entre 70 e 80 anos sendo mais comum em mulheres do que em
homens (Oliveria et al 1995 Andrianakos et al 2005)
Muitos fatores podem estar envolvidos na etiologia da OA como idade gecircnero
feminino predisposiccedilatildeo geneacutetica alteraccedilotildees morfoloacutegicas da articulaccedilatildeo obesidade traumas
repetitivos relacionado a tarefas ocupacionais poacutes-traumas estresse mecacircnico instabilidade
articular gerada por desvio de alinhamento flacidez ou hipotrofia dos elementos
estabilizadores da articulaccedilatildeo bem como fatores metaboacutelicos e endoacutecrinos (Bjordal et al
2007 Blagojevic et al 2010)
Natildeo haacute cura para a OA entatildeo atuais estrateacutegias terapecircuticas satildeo essencialmente
destinadas para educaccedilatildeo do paciente controle da dor e melhora da funccedilatildeo articular
minimizando a incapacidade O tratamento recomendado normalmente segue uma ordem que
consiste primeiro em tratamento natildeo-farmacoloacutegico depois terapia farmacoloacutegica e entatildeo
caso necessaacuterio procedimento ciruacutergico (Hunter Felson 2006 Shen et al 2007) A maioria
das diretrizes cliacutenicas internacionais defende exerciacutecios terapecircuticos como primordiais na
reabilitaccedilatildeo de pacientes com OA do joelho sendo eficaz na melhora da dor articular crocircnica
(Thomas et al 2003 Fransen McConnell 2009) Segundo Nilsen et al (2004) o tratamento
fisioterapecircutico pode ter efeito na OA do joelho a curto e meacutedio prazo
Aleacutem do tratamento cinesioteraacutepico alguns recursos fiacutesicos tais como ultra-som
ondas curtas estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e laser de baixa intensidade
vecircm sendo utilizados com objetivos analgeacutesicos e anti-inflamatoacuterios A importacircncia destes
recursos baseia-se na tentativa de reduzir ou evitar os efeitos colaterais causados pelos
medicamentos pois o uso destes na OA lidera um risco crescente de hospitalizaccedilatildeo por
distuacuterbio gastrointestinal ou cardiovascular (Wolfe Hawley 2000 Johnsen et al 2005
Ovanessian et al 2008)
O laser de baixa intensidade eacute uma fonte de luz monocromaacutetica de um uacutenico
comprimento de onda tendo um efeito natildeo teacutermico e estimula propriedades de reparo tecidual
em seres humanos (Bjordal et al 2003 Hegedus et al 2009) Aleacutem disso a laserterapia de
baixa intensidade (LBI) tem efeito analgeacutesico poreacutem os mecanismos pelos quais isso ocorre
permanecem incertos Alguns dos mecanismos sugeridos satildeo aumento de ATP mitocondrial e
oxigenaccedilatildeo tecidual aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor como a
serotonina e efeitos anti-inflamatoacuterios (Brosseau et al 2005 Yurtkuran et al 2007)
Um assunto muito discutido na literatura eacute a dose a ser utilizada para o tratamento da
OA do joelho com a LBI pois alguns autores encontraram bons resultados com a aplicaccedilatildeo da
LBI e outros natildeo por isso a eficaacutecia cliacutenica eacute controversa e mais estudos se fazem necessaacuterios
(Gur et al 2003 Tascioglu et al 2004 Yurtkuran et al 2007 Montes-Molina et al 2009
Hegedus et al 2009)
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
A OA eacute a forma mais prevalente de artrite sendo o resultado cliacutenico e patoloacutegico de
uma seacuterie de alteraccedilotildees estruturais e funcionais da articulaccedilatildeo sinovial sempre com um risco
associado de incapacidade funcional Este diagnoacutestico normalmente pode ser feito
clinicamente e em seguida confirmado por radiografia As principais caracteriacutesticas incluem
dor rigidez limitaccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) edema e crepitaccedilatildeo Entretanto a
origem da dor natildeo eacute bem compreendida pelo fato das lesotildees na cartilagem articular natildeo
contribuiacuterem diretamente para a dor por natildeo ser inervada No entanto o osso subcondral
perioacutesteo membrana sinovial e caacutepsula articular satildeo ricamente inervadas e poderiam ser a
fonte de estiacutemulos nociceptivos (Hunter Felson 2006)
Aleacutem do caraacuteter progressivo e da maior predisposiccedilatildeo pelo gecircnero feminino alguns
fatores de risco tambeacutem tecircm sido relacionados ao surgimento da OA especiacutefica do joelho
como aumento do iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) lesotildees preacutevias no joelho atividade fiacutesica
de intenso impacto e certas atividades ocupacionais (Blagojevic et al 2010) Aleacutem de
controlar alguns fatores de risco vaacuterios autores tecircm sugerido que os objetivos do tratamento
satildeo educar o paciente controlar a dor e melhorar a funccedilatildeo respeitando inicialmente o
tratamento natildeo-farmacoloacutegico seguido pelo farmacoloacutegico e se necessaacuterio abordagem
ciruacutergica (Hunter Felson 2006 Jamtvedt et al 2008)
Dentre este espectro de tratamento conservador Marques Kondo (1998) identificaram
o papel da fisioterapia junto aos pacientes com OA do joelho mostrando que a reabilitaccedilatildeo se
faz necessaacuteria para o aliacutevio dos sintomas melhora funcional e nas atividades de vida diaacuteria
Na abordagem especiacutefica da fisioterapia sabe-se que o tratamento cinesioteraacutepico ou
seja por meio de exerciacutecios tem importacircncia fundamental para a obtenccedilatildeo de resultados
clinicamente significativos (Marques Kondo 1998 Zacaron et al 2006) Jaacute se sabe que a
accedilatildeo muscular desempenha papel estabilizador na articulaccedilatildeo do joelho especificamente dos
muacutesculos quadriacuteceps e isquiotibiais sendo o primeiro o mais acometido pela inibiccedilatildeo
artrogecircnica (Zacaron et al 2006)
Portanto a partir desta ideacuteia de estabilizaccedilatildeo articular por accedilatildeo muscular integrada
Fransen McConnell (2009) concluiacuteram em uma metanaacutelise que os exerciacutecios tecircm um
benefiacutecio terapecircutico na reduccedilatildeo da dor e incapacidade do joelho com OA Estes exerciacutecios
podem ser realizados atraveacutes de tratamentos individuais ou em grupo aleacutem de programa
domiciliar monitorado fornecidos por um fisioterapeuta Corroborando com estes achados
Deyle et al (2000) em ensaio cliacutenico controlado mostraram que exerciacutecios supervisionados
combinados com terapia manual geram benefiacutecios funcionais para estes pacientes podendo
retardar ou ateacute evitar uma intervenccedilatildeo ciruacutergica
Ainda esta accedilatildeo terapecircutica dos exerciacutecios pode se estender agrave melhora da funccedilatildeo fiacutesica
e reduccedilatildeo de peso corporal estando altamente evidenciado na literatura como um recurso
essencial recurso este que eacute utilizado por 98 dos fisioterapeutas Poreacutem anteriormente ou
associado aos exerciacutecios haacute a necessidade de se realizar manobras ou recursos com intuito de
aliacutevio da dor (Jamtvedt et al 2008)
Vaacuterios recursos fiacutesicos tecircm sido utilizados clinicamente com este objetivo analgeacutesico e
anti-inflamatoacuterio (Bjordal et al 2007 Fukuda et al 2008) Em uma revisatildeo sistemaacutetica
Bjordal et al (2007) discutiram a analgesia a curto prazo de alguns equipamentos mostrando
eficaacutecia da TENS eletro-acupuntura e laserterapia
A palavra ldquolaserrdquo eacute um acrocircnimo que representa light amplification by stimulated
emission of radiation A laserterapia de baixa intensidade (LBI) eacute um recurso relativamente
recente poreacutem seus efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes tecircm sido
amplamente estudados e citados na literatura (Mester et al 1985 Beckerman et al 1992) Este
recurso natildeo apresenta efeitos colaterais e tem poucas contra-indicaccedilotildees (Navratil Kymplova
2002) Entretanto algumas controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes
portadores de doenccedilas degenerativas articulares
Um estudo conduzido por Ozdemir et al (2001) verificou a accedilatildeo da LBI em pacientes
com OA cervical Dentre os 60 pacientes tratados foi encontrada melhora da dor espasmo
muscular paravertebral e ganho de amplitude de movimento cervical no grupo laser ativo
quando comparado ao placebo Jaacute em outro estudo examinando pacientes com OA na matildeo
natildeo foi encontrada melhora significativa da dor funccedilatildeo e rigidez matinal entre os grupos
(Brosseau et al 2005)
Em relaccedilatildeo ao uso da LBI na articulaccedilatildeo do joelho com OA que foi o foco principal
deste estudo seratildeo mostrados a seguir os ensaios cliacutenicos especiacuteficos para esta articulaccedilatildeo No
estudo de Bulow et al (1994) foi aplicada a LBI no espectro infravermelho (830 nm) na forma
contiacutenua e potecircncia meacutedia de 25 mW por nove sessotildees No grupo ativo os pacientes
receberam aplicaccedilatildeo total de 15 minutos 15 a 45 joules (J) de energia por ponto totalizando
225 J Apesar do baixo nuacutemero de pacientes do estudo (n=29) o grupo laser apresentou
melhora na avaliaccedilatildeo dos pontos dolorosos (tender-points) poreacutem natildeo diferiu estatisticamente
do placebo Estes achados tambeacutem satildeo encontrados no estudo de Dominguez-Carrilho (2001)
que comparou o efeito analgeacutesico da LBI e da TENS e concluiu que a LBI natildeo parece ser um
recurso indicado para tal objetivo em pacientes com doenccedila articular do joelho
Ainda dentre os estudos que natildeo encontraram efeitos terapecircuticos da LBI em relaccedilatildeo
ao placebo Tascioglu et al (2004) recrutaram 60 pacientes com OA do joelho graus II ou III e
irradiaram o laser infravermelho (830 nm) com 50 mW de potecircncia meacutedia Dois grupos de
LBI com energia por ponto de 15 e 30 J foram avaliados funcionalmente e natildeo apresentaram
melhora significativa quando comparados ao grupo placebo nas avaliaccedilotildees imediatas apoacutes
trecircs semanas e seis meses
Contudo outros ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e controlados mostraram efeitos beneacuteficos
do laser em relaccedilatildeo ao placebo Noventa pacientes participaram de um estudo conduzido por
Gur et al (2003) sendo distribuiacutedos em grupo Laser I (30 J) Laser II (20 J) e placebo Os
grupos ativos receberam laser arsenieto de gaacutelio (AsGa) com comprimento de onda igual a
904 nm com dois pontos de aplicaccedilatildeo por sessatildeo Ambos os grupos LBI associados a
exerciacutecios mostraram melhora significativa em relaccedilatildeo ao placebo mais exerciacutecios sendo que
a dose de 30 J mostrou leve vantagem
Na pesquisa de Hegedus et al (2009) os pacientes com OA leve e moderada do joelho
foram tratados com LBI e placebo sendo acompanhados por dois meses O laser
infravermelho (830 nm) foi irradiado com 50 mW de potecircncia meacutedia energia de 60 J por
ponto durante oito sessotildees Estes autores concluiacuteram que houve melhora significativa da dor e
aumento da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada (anaacutelise por termografia) no grupo LBI
Montes-Molina et al (2009) em um estudo representativo distribuiacuteram 152 pacientes
em dois grupos grupo I com terapia a laser gerada por duas canetas idecircnticas aplicadas uma
em cada lado da articulaccedilatildeo do joelho e grupo II com terapia por uma caneta de laser
convencional e a outra placebo Foi utilizado o laser arsenieto de gaacutelio aluminizado (AsGaAl)
de 830 nm potecircncia meacutedia de 100 mW e aplicaccedilatildeo por ponto de 60 J onde demonstraram que
a terapia a laser de modelo interferencial eacute satisfatoacuteria e efetiva na reduccedilatildeo da dor poreacutem o
estudo indica que esta terapia natildeo eacute superior ao uso do laser convencional
Com fins de facilitar o entendimento ou a interpretaccedilatildeo dos dados segue abaixo tabela
com as informaccedilotildees teacutecnicas destes estudos que utilizaram a LBI em pacientes com OA do
joelho (Tab 1)
TABELA 1 Resumo-teacutecnico dos ensaios cliacutenicos aleatoacuterios cegos e placebo-controlados com LBI em pacientes
com OA do joelho
Autor Pacientes por grupos λ
(nm)
Pm
(mW)
Tempo de
aplicaccedilatildeo
por ponto
(s)
Nordm
pontos
Fluecircncia
(Jcm2)
Aacuterea do
feixe
Energia
(J) Conclusatildeo
Bulow et al
1994
Laser ativo = 14 830 25 60-180 5 ndash 15 54 ndash 16 028 cmsup2 15-45
Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Placebo = 15
Dominguez-
Carrillo 2001
Laser ativo = 22 904
200 4 05 1cmsup2
Laser natildeo mostrou-se
eficaz no tratamento da
OA do joelho Laser placebo= 17
Gur et al
2003
Laser ativo = 30 904
10 150
2
3
1cmsup2
3 Laser mostrou-se eficaz
no tratamento da OA do
joelho poreacutem natildeo houve
diferenccedila entre as doses
Laser ativo = 30 112 90 2 2
Placebo = 30
Tascioglu et
al 2004
Laser ativo = 20 830 50
120
5
42
0008 cmsup2
3 Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Laser ativo = 20 60 21 15
Placebo = 20
Hegedus et al
2009
Laser ativo = 18
830
50 120
1200
0005 cmsup2
6 Laser reduz a dor e
melhora a
microcirculaccedilatildeo na aacuterea
irradiada Laser placebo= 9 05
Montes-
Molina et al
2009
Laser
convencional=76 830 100 60
5
6
Laser interferencial
mostrou-se eficaz poreacutem
natildeo eacute superior ao uso do
laser convencional Laser
interferencial=76 10
Dados natildeo informados no estudo
Aleacutem desta forma convencional de aplicaccedilatildeo da laserterapia baseando se na aplicaccedilatildeo
ou irradiaccedilatildeo sobre a aacuterea de dor ou em torno da membrana sinovial outras formas tambeacutem
tem sido testadas nestes pacientes com desordens articulares no joelho Uma destas formas
tem sido o laser nos pontos de acupuntura como descrito por Shen et al (2007) que mostram
que o laser acupuntura pode ser beneacutefico na reduccedilatildeo da dor poreacutem natildeo encontraram diferenccedila
significativa em relaccedilatildeo ao placebo Jaacute em estudo de Yurtkuran et al (2007) investigaram
uma dose miacutenima de laser acupuntura distribuindo 27 pacientes no grupo laser e 25 pacientes
no grupo placebo sendo que o grupo laser infravermelho recebeu irradiaccedilatildeo com 904 nm e 4
mW de potecircncia meacutedia por 120 segundos Estes autores mostraram que o laser acupuntura
mostrou melhora significativa na reduccedilatildeo de edema periarticular
Por se tratar de um equipamento de amplo espectro cliacutenico e que vem sendo cada vez
mais utilizado e pesquisado foram conduzidas algumas metanaacutelises e revisotildees sistemaacuteticas
com intuito de guiar a praacutetica cliacutenica dos terapeutas que utilizam este recurso diariamente A
metanaacutelise conduzida por Gam et al (1993) com objetivo de avaliar o efeito da LBI na dor
musculoesqueleacutetica incluiacuteram 23 artigos sobre diversas desordens do aparelho locomotor
entre elas a OA da matildeo e joelho aleacutem de artrite reumatoacuteide (AR) Por meio deste confronto
da literatura concluiacuteram que a LBI natildeo tinha eficaacutecia ainda comprovada no tratamento de
pacientes com dor musculoesqueleacutetica Em outra metanaacutelise mais recente Brosseau et al
(2000) revisaram a literatura de acordo com os criteacuterios da Chochrane Collaboration sobre o
uso da LBI em pacientes com OA e AR Os resultados foram conflitantes principalmente
devido aos diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo e apesar de terem encontrado alguns resultados
positivos concluiacuteram que havia a necessidade de mais ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e
controlados Estes mesmos achados e conclusotildees foram descritos por Beckerman et al (1992)
ao analisar 36 ensaios cliacutenicos e total de 1704 pacientes com alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas e
de pele
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 ndash Revisatildeo da Literatura 4
2 OBJETIVOS 13
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO 15
31 ndash Casuiacutestica 15
32 ndash Procedimentos e Intervenccedilatildeo 18
33 ndash Avaliaccedilatildeo 21
34 ndash Anaacutelise dos Dados 25
4 RESULTADOS 26
5 DISCUSSAtildeO 39
6 CONCLUSOtildeES 46
7 ANEXOS 48
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 62
FONTES CONSULTADAS 68
RESUMO 70
ABSTRACT 72
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 INTRODUCcedilAtildeO
A osteoartrite (OA) eacute uma doenccedila crocircnica e multifatorial que leva a um estado de
insuficiecircncia osteocartilaginosa onde a sobrecarga mecacircnica eacute um dos principais fatores que
predispotildee agrave lesatildeo osteoarticular O conceito atual sustenta que a OA envolve todo o complexo
articular incluindo o osso subcondral meniscos ligamentos muacutesculos periarticulares
caacutepsula e sinoacutevia (Fuller Hirose-Pastor 2000 Hunter Felson 2006)
A OA do joelho eacute o tipo mais prevalente das osteoartrites e a doenccedila mais comum nos
idosos (Tascioglu et al 2004 Bjordal et al 2007) Nos Estados Unidos mais de 50 milhotildees de
pessoas satildeo portadoras de OA e no Brasil as doenccedilas do sistema osteomuscular ocupam o
segundo lugar na lista dos segurados da Previdecircncia Social que recebem auxiacutelio-doenccedila
estando atraacutes apenas das lesotildees por envenenamento e algumas outras consequecircncias de causas
externas (Hunter Felson 2006 AEPS 2008)
Devido ao aumento da prevalecircncia da obesidade e do tempo de vida da populaccedilatildeo os
encargos sociais (tanto em termos de sofrimento pessoal e uso de recursos para a sauacutede)
tendem a aumentar Aleacutem disto a incidecircncia de OA nos membros vem aumentando
significativamente principalmente no joelho que eacute uma regiatildeo de carga e muito exposta A
incidecircncia da OA aumenta rapidamente a cada deacutecada em todas as articulaccedilotildees apoacutes os 40
anos atingindo seu pico entre 70 e 80 anos sendo mais comum em mulheres do que em
homens (Oliveria et al 1995 Andrianakos et al 2005)
Muitos fatores podem estar envolvidos na etiologia da OA como idade gecircnero
feminino predisposiccedilatildeo geneacutetica alteraccedilotildees morfoloacutegicas da articulaccedilatildeo obesidade traumas
repetitivos relacionado a tarefas ocupacionais poacutes-traumas estresse mecacircnico instabilidade
articular gerada por desvio de alinhamento flacidez ou hipotrofia dos elementos
estabilizadores da articulaccedilatildeo bem como fatores metaboacutelicos e endoacutecrinos (Bjordal et al
2007 Blagojevic et al 2010)
Natildeo haacute cura para a OA entatildeo atuais estrateacutegias terapecircuticas satildeo essencialmente
destinadas para educaccedilatildeo do paciente controle da dor e melhora da funccedilatildeo articular
minimizando a incapacidade O tratamento recomendado normalmente segue uma ordem que
consiste primeiro em tratamento natildeo-farmacoloacutegico depois terapia farmacoloacutegica e entatildeo
caso necessaacuterio procedimento ciruacutergico (Hunter Felson 2006 Shen et al 2007) A maioria
das diretrizes cliacutenicas internacionais defende exerciacutecios terapecircuticos como primordiais na
reabilitaccedilatildeo de pacientes com OA do joelho sendo eficaz na melhora da dor articular crocircnica
(Thomas et al 2003 Fransen McConnell 2009) Segundo Nilsen et al (2004) o tratamento
fisioterapecircutico pode ter efeito na OA do joelho a curto e meacutedio prazo
Aleacutem do tratamento cinesioteraacutepico alguns recursos fiacutesicos tais como ultra-som
ondas curtas estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e laser de baixa intensidade
vecircm sendo utilizados com objetivos analgeacutesicos e anti-inflamatoacuterios A importacircncia destes
recursos baseia-se na tentativa de reduzir ou evitar os efeitos colaterais causados pelos
medicamentos pois o uso destes na OA lidera um risco crescente de hospitalizaccedilatildeo por
distuacuterbio gastrointestinal ou cardiovascular (Wolfe Hawley 2000 Johnsen et al 2005
Ovanessian et al 2008)
O laser de baixa intensidade eacute uma fonte de luz monocromaacutetica de um uacutenico
comprimento de onda tendo um efeito natildeo teacutermico e estimula propriedades de reparo tecidual
em seres humanos (Bjordal et al 2003 Hegedus et al 2009) Aleacutem disso a laserterapia de
baixa intensidade (LBI) tem efeito analgeacutesico poreacutem os mecanismos pelos quais isso ocorre
permanecem incertos Alguns dos mecanismos sugeridos satildeo aumento de ATP mitocondrial e
oxigenaccedilatildeo tecidual aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor como a
serotonina e efeitos anti-inflamatoacuterios (Brosseau et al 2005 Yurtkuran et al 2007)
Um assunto muito discutido na literatura eacute a dose a ser utilizada para o tratamento da
OA do joelho com a LBI pois alguns autores encontraram bons resultados com a aplicaccedilatildeo da
LBI e outros natildeo por isso a eficaacutecia cliacutenica eacute controversa e mais estudos se fazem necessaacuterios
(Gur et al 2003 Tascioglu et al 2004 Yurtkuran et al 2007 Montes-Molina et al 2009
Hegedus et al 2009)
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
A OA eacute a forma mais prevalente de artrite sendo o resultado cliacutenico e patoloacutegico de
uma seacuterie de alteraccedilotildees estruturais e funcionais da articulaccedilatildeo sinovial sempre com um risco
associado de incapacidade funcional Este diagnoacutestico normalmente pode ser feito
clinicamente e em seguida confirmado por radiografia As principais caracteriacutesticas incluem
dor rigidez limitaccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) edema e crepitaccedilatildeo Entretanto a
origem da dor natildeo eacute bem compreendida pelo fato das lesotildees na cartilagem articular natildeo
contribuiacuterem diretamente para a dor por natildeo ser inervada No entanto o osso subcondral
perioacutesteo membrana sinovial e caacutepsula articular satildeo ricamente inervadas e poderiam ser a
fonte de estiacutemulos nociceptivos (Hunter Felson 2006)
Aleacutem do caraacuteter progressivo e da maior predisposiccedilatildeo pelo gecircnero feminino alguns
fatores de risco tambeacutem tecircm sido relacionados ao surgimento da OA especiacutefica do joelho
como aumento do iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) lesotildees preacutevias no joelho atividade fiacutesica
de intenso impacto e certas atividades ocupacionais (Blagojevic et al 2010) Aleacutem de
controlar alguns fatores de risco vaacuterios autores tecircm sugerido que os objetivos do tratamento
satildeo educar o paciente controlar a dor e melhorar a funccedilatildeo respeitando inicialmente o
tratamento natildeo-farmacoloacutegico seguido pelo farmacoloacutegico e se necessaacuterio abordagem
ciruacutergica (Hunter Felson 2006 Jamtvedt et al 2008)
Dentre este espectro de tratamento conservador Marques Kondo (1998) identificaram
o papel da fisioterapia junto aos pacientes com OA do joelho mostrando que a reabilitaccedilatildeo se
faz necessaacuteria para o aliacutevio dos sintomas melhora funcional e nas atividades de vida diaacuteria
Na abordagem especiacutefica da fisioterapia sabe-se que o tratamento cinesioteraacutepico ou
seja por meio de exerciacutecios tem importacircncia fundamental para a obtenccedilatildeo de resultados
clinicamente significativos (Marques Kondo 1998 Zacaron et al 2006) Jaacute se sabe que a
accedilatildeo muscular desempenha papel estabilizador na articulaccedilatildeo do joelho especificamente dos
muacutesculos quadriacuteceps e isquiotibiais sendo o primeiro o mais acometido pela inibiccedilatildeo
artrogecircnica (Zacaron et al 2006)
Portanto a partir desta ideacuteia de estabilizaccedilatildeo articular por accedilatildeo muscular integrada
Fransen McConnell (2009) concluiacuteram em uma metanaacutelise que os exerciacutecios tecircm um
benefiacutecio terapecircutico na reduccedilatildeo da dor e incapacidade do joelho com OA Estes exerciacutecios
podem ser realizados atraveacutes de tratamentos individuais ou em grupo aleacutem de programa
domiciliar monitorado fornecidos por um fisioterapeuta Corroborando com estes achados
Deyle et al (2000) em ensaio cliacutenico controlado mostraram que exerciacutecios supervisionados
combinados com terapia manual geram benefiacutecios funcionais para estes pacientes podendo
retardar ou ateacute evitar uma intervenccedilatildeo ciruacutergica
Ainda esta accedilatildeo terapecircutica dos exerciacutecios pode se estender agrave melhora da funccedilatildeo fiacutesica
e reduccedilatildeo de peso corporal estando altamente evidenciado na literatura como um recurso
essencial recurso este que eacute utilizado por 98 dos fisioterapeutas Poreacutem anteriormente ou
associado aos exerciacutecios haacute a necessidade de se realizar manobras ou recursos com intuito de
aliacutevio da dor (Jamtvedt et al 2008)
Vaacuterios recursos fiacutesicos tecircm sido utilizados clinicamente com este objetivo analgeacutesico e
anti-inflamatoacuterio (Bjordal et al 2007 Fukuda et al 2008) Em uma revisatildeo sistemaacutetica
Bjordal et al (2007) discutiram a analgesia a curto prazo de alguns equipamentos mostrando
eficaacutecia da TENS eletro-acupuntura e laserterapia
A palavra ldquolaserrdquo eacute um acrocircnimo que representa light amplification by stimulated
emission of radiation A laserterapia de baixa intensidade (LBI) eacute um recurso relativamente
recente poreacutem seus efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes tecircm sido
amplamente estudados e citados na literatura (Mester et al 1985 Beckerman et al 1992) Este
recurso natildeo apresenta efeitos colaterais e tem poucas contra-indicaccedilotildees (Navratil Kymplova
2002) Entretanto algumas controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes
portadores de doenccedilas degenerativas articulares
Um estudo conduzido por Ozdemir et al (2001) verificou a accedilatildeo da LBI em pacientes
com OA cervical Dentre os 60 pacientes tratados foi encontrada melhora da dor espasmo
muscular paravertebral e ganho de amplitude de movimento cervical no grupo laser ativo
quando comparado ao placebo Jaacute em outro estudo examinando pacientes com OA na matildeo
natildeo foi encontrada melhora significativa da dor funccedilatildeo e rigidez matinal entre os grupos
(Brosseau et al 2005)
Em relaccedilatildeo ao uso da LBI na articulaccedilatildeo do joelho com OA que foi o foco principal
deste estudo seratildeo mostrados a seguir os ensaios cliacutenicos especiacuteficos para esta articulaccedilatildeo No
estudo de Bulow et al (1994) foi aplicada a LBI no espectro infravermelho (830 nm) na forma
contiacutenua e potecircncia meacutedia de 25 mW por nove sessotildees No grupo ativo os pacientes
receberam aplicaccedilatildeo total de 15 minutos 15 a 45 joules (J) de energia por ponto totalizando
225 J Apesar do baixo nuacutemero de pacientes do estudo (n=29) o grupo laser apresentou
melhora na avaliaccedilatildeo dos pontos dolorosos (tender-points) poreacutem natildeo diferiu estatisticamente
do placebo Estes achados tambeacutem satildeo encontrados no estudo de Dominguez-Carrilho (2001)
que comparou o efeito analgeacutesico da LBI e da TENS e concluiu que a LBI natildeo parece ser um
recurso indicado para tal objetivo em pacientes com doenccedila articular do joelho
Ainda dentre os estudos que natildeo encontraram efeitos terapecircuticos da LBI em relaccedilatildeo
ao placebo Tascioglu et al (2004) recrutaram 60 pacientes com OA do joelho graus II ou III e
irradiaram o laser infravermelho (830 nm) com 50 mW de potecircncia meacutedia Dois grupos de
LBI com energia por ponto de 15 e 30 J foram avaliados funcionalmente e natildeo apresentaram
melhora significativa quando comparados ao grupo placebo nas avaliaccedilotildees imediatas apoacutes
trecircs semanas e seis meses
Contudo outros ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e controlados mostraram efeitos beneacuteficos
do laser em relaccedilatildeo ao placebo Noventa pacientes participaram de um estudo conduzido por
Gur et al (2003) sendo distribuiacutedos em grupo Laser I (30 J) Laser II (20 J) e placebo Os
grupos ativos receberam laser arsenieto de gaacutelio (AsGa) com comprimento de onda igual a
904 nm com dois pontos de aplicaccedilatildeo por sessatildeo Ambos os grupos LBI associados a
exerciacutecios mostraram melhora significativa em relaccedilatildeo ao placebo mais exerciacutecios sendo que
a dose de 30 J mostrou leve vantagem
Na pesquisa de Hegedus et al (2009) os pacientes com OA leve e moderada do joelho
foram tratados com LBI e placebo sendo acompanhados por dois meses O laser
infravermelho (830 nm) foi irradiado com 50 mW de potecircncia meacutedia energia de 60 J por
ponto durante oito sessotildees Estes autores concluiacuteram que houve melhora significativa da dor e
aumento da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada (anaacutelise por termografia) no grupo LBI
Montes-Molina et al (2009) em um estudo representativo distribuiacuteram 152 pacientes
em dois grupos grupo I com terapia a laser gerada por duas canetas idecircnticas aplicadas uma
em cada lado da articulaccedilatildeo do joelho e grupo II com terapia por uma caneta de laser
convencional e a outra placebo Foi utilizado o laser arsenieto de gaacutelio aluminizado (AsGaAl)
de 830 nm potecircncia meacutedia de 100 mW e aplicaccedilatildeo por ponto de 60 J onde demonstraram que
a terapia a laser de modelo interferencial eacute satisfatoacuteria e efetiva na reduccedilatildeo da dor poreacutem o
estudo indica que esta terapia natildeo eacute superior ao uso do laser convencional
Com fins de facilitar o entendimento ou a interpretaccedilatildeo dos dados segue abaixo tabela
com as informaccedilotildees teacutecnicas destes estudos que utilizaram a LBI em pacientes com OA do
joelho (Tab 1)
TABELA 1 Resumo-teacutecnico dos ensaios cliacutenicos aleatoacuterios cegos e placebo-controlados com LBI em pacientes
com OA do joelho
Autor Pacientes por grupos λ
(nm)
Pm
(mW)
Tempo de
aplicaccedilatildeo
por ponto
(s)
Nordm
pontos
Fluecircncia
(Jcm2)
Aacuterea do
feixe
Energia
(J) Conclusatildeo
Bulow et al
1994
Laser ativo = 14 830 25 60-180 5 ndash 15 54 ndash 16 028 cmsup2 15-45
Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Placebo = 15
Dominguez-
Carrillo 2001
Laser ativo = 22 904
200 4 05 1cmsup2
Laser natildeo mostrou-se
eficaz no tratamento da
OA do joelho Laser placebo= 17
Gur et al
2003
Laser ativo = 30 904
10 150
2
3
1cmsup2
3 Laser mostrou-se eficaz
no tratamento da OA do
joelho poreacutem natildeo houve
diferenccedila entre as doses
Laser ativo = 30 112 90 2 2
Placebo = 30
Tascioglu et
al 2004
Laser ativo = 20 830 50
120
5
42
0008 cmsup2
3 Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Laser ativo = 20 60 21 15
Placebo = 20
Hegedus et al
2009
Laser ativo = 18
830
50 120
1200
0005 cmsup2
6 Laser reduz a dor e
melhora a
microcirculaccedilatildeo na aacuterea
irradiada Laser placebo= 9 05
Montes-
Molina et al
2009
Laser
convencional=76 830 100 60
5
6
Laser interferencial
mostrou-se eficaz poreacutem
natildeo eacute superior ao uso do
laser convencional Laser
interferencial=76 10
Dados natildeo informados no estudo
Aleacutem desta forma convencional de aplicaccedilatildeo da laserterapia baseando se na aplicaccedilatildeo
ou irradiaccedilatildeo sobre a aacuterea de dor ou em torno da membrana sinovial outras formas tambeacutem
tem sido testadas nestes pacientes com desordens articulares no joelho Uma destas formas
tem sido o laser nos pontos de acupuntura como descrito por Shen et al (2007) que mostram
que o laser acupuntura pode ser beneacutefico na reduccedilatildeo da dor poreacutem natildeo encontraram diferenccedila
significativa em relaccedilatildeo ao placebo Jaacute em estudo de Yurtkuran et al (2007) investigaram
uma dose miacutenima de laser acupuntura distribuindo 27 pacientes no grupo laser e 25 pacientes
no grupo placebo sendo que o grupo laser infravermelho recebeu irradiaccedilatildeo com 904 nm e 4
mW de potecircncia meacutedia por 120 segundos Estes autores mostraram que o laser acupuntura
mostrou melhora significativa na reduccedilatildeo de edema periarticular
Por se tratar de um equipamento de amplo espectro cliacutenico e que vem sendo cada vez
mais utilizado e pesquisado foram conduzidas algumas metanaacutelises e revisotildees sistemaacuteticas
com intuito de guiar a praacutetica cliacutenica dos terapeutas que utilizam este recurso diariamente A
metanaacutelise conduzida por Gam et al (1993) com objetivo de avaliar o efeito da LBI na dor
musculoesqueleacutetica incluiacuteram 23 artigos sobre diversas desordens do aparelho locomotor
entre elas a OA da matildeo e joelho aleacutem de artrite reumatoacuteide (AR) Por meio deste confronto
da literatura concluiacuteram que a LBI natildeo tinha eficaacutecia ainda comprovada no tratamento de
pacientes com dor musculoesqueleacutetica Em outra metanaacutelise mais recente Brosseau et al
(2000) revisaram a literatura de acordo com os criteacuterios da Chochrane Collaboration sobre o
uso da LBI em pacientes com OA e AR Os resultados foram conflitantes principalmente
devido aos diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo e apesar de terem encontrado alguns resultados
positivos concluiacuteram que havia a necessidade de mais ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e
controlados Estes mesmos achados e conclusotildees foram descritos por Beckerman et al (1992)
ao analisar 36 ensaios cliacutenicos e total de 1704 pacientes com alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas e
de pele
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 ndash Revisatildeo da Literatura 4
2 OBJETIVOS 13
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO 15
31 ndash Casuiacutestica 15
32 ndash Procedimentos e Intervenccedilatildeo 18
33 ndash Avaliaccedilatildeo 21
34 ndash Anaacutelise dos Dados 25
4 RESULTADOS 26
5 DISCUSSAtildeO 39
6 CONCLUSOtildeES 46
7 ANEXOS 48
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 62
FONTES CONSULTADAS 68
RESUMO 70
ABSTRACT 72
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 INTRODUCcedilAtildeO
A osteoartrite (OA) eacute uma doenccedila crocircnica e multifatorial que leva a um estado de
insuficiecircncia osteocartilaginosa onde a sobrecarga mecacircnica eacute um dos principais fatores que
predispotildee agrave lesatildeo osteoarticular O conceito atual sustenta que a OA envolve todo o complexo
articular incluindo o osso subcondral meniscos ligamentos muacutesculos periarticulares
caacutepsula e sinoacutevia (Fuller Hirose-Pastor 2000 Hunter Felson 2006)
A OA do joelho eacute o tipo mais prevalente das osteoartrites e a doenccedila mais comum nos
idosos (Tascioglu et al 2004 Bjordal et al 2007) Nos Estados Unidos mais de 50 milhotildees de
pessoas satildeo portadoras de OA e no Brasil as doenccedilas do sistema osteomuscular ocupam o
segundo lugar na lista dos segurados da Previdecircncia Social que recebem auxiacutelio-doenccedila
estando atraacutes apenas das lesotildees por envenenamento e algumas outras consequecircncias de causas
externas (Hunter Felson 2006 AEPS 2008)
Devido ao aumento da prevalecircncia da obesidade e do tempo de vida da populaccedilatildeo os
encargos sociais (tanto em termos de sofrimento pessoal e uso de recursos para a sauacutede)
tendem a aumentar Aleacutem disto a incidecircncia de OA nos membros vem aumentando
significativamente principalmente no joelho que eacute uma regiatildeo de carga e muito exposta A
incidecircncia da OA aumenta rapidamente a cada deacutecada em todas as articulaccedilotildees apoacutes os 40
anos atingindo seu pico entre 70 e 80 anos sendo mais comum em mulheres do que em
homens (Oliveria et al 1995 Andrianakos et al 2005)
Muitos fatores podem estar envolvidos na etiologia da OA como idade gecircnero
feminino predisposiccedilatildeo geneacutetica alteraccedilotildees morfoloacutegicas da articulaccedilatildeo obesidade traumas
repetitivos relacionado a tarefas ocupacionais poacutes-traumas estresse mecacircnico instabilidade
articular gerada por desvio de alinhamento flacidez ou hipotrofia dos elementos
estabilizadores da articulaccedilatildeo bem como fatores metaboacutelicos e endoacutecrinos (Bjordal et al
2007 Blagojevic et al 2010)
Natildeo haacute cura para a OA entatildeo atuais estrateacutegias terapecircuticas satildeo essencialmente
destinadas para educaccedilatildeo do paciente controle da dor e melhora da funccedilatildeo articular
minimizando a incapacidade O tratamento recomendado normalmente segue uma ordem que
consiste primeiro em tratamento natildeo-farmacoloacutegico depois terapia farmacoloacutegica e entatildeo
caso necessaacuterio procedimento ciruacutergico (Hunter Felson 2006 Shen et al 2007) A maioria
das diretrizes cliacutenicas internacionais defende exerciacutecios terapecircuticos como primordiais na
reabilitaccedilatildeo de pacientes com OA do joelho sendo eficaz na melhora da dor articular crocircnica
(Thomas et al 2003 Fransen McConnell 2009) Segundo Nilsen et al (2004) o tratamento
fisioterapecircutico pode ter efeito na OA do joelho a curto e meacutedio prazo
Aleacutem do tratamento cinesioteraacutepico alguns recursos fiacutesicos tais como ultra-som
ondas curtas estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e laser de baixa intensidade
vecircm sendo utilizados com objetivos analgeacutesicos e anti-inflamatoacuterios A importacircncia destes
recursos baseia-se na tentativa de reduzir ou evitar os efeitos colaterais causados pelos
medicamentos pois o uso destes na OA lidera um risco crescente de hospitalizaccedilatildeo por
distuacuterbio gastrointestinal ou cardiovascular (Wolfe Hawley 2000 Johnsen et al 2005
Ovanessian et al 2008)
O laser de baixa intensidade eacute uma fonte de luz monocromaacutetica de um uacutenico
comprimento de onda tendo um efeito natildeo teacutermico e estimula propriedades de reparo tecidual
em seres humanos (Bjordal et al 2003 Hegedus et al 2009) Aleacutem disso a laserterapia de
baixa intensidade (LBI) tem efeito analgeacutesico poreacutem os mecanismos pelos quais isso ocorre
permanecem incertos Alguns dos mecanismos sugeridos satildeo aumento de ATP mitocondrial e
oxigenaccedilatildeo tecidual aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor como a
serotonina e efeitos anti-inflamatoacuterios (Brosseau et al 2005 Yurtkuran et al 2007)
Um assunto muito discutido na literatura eacute a dose a ser utilizada para o tratamento da
OA do joelho com a LBI pois alguns autores encontraram bons resultados com a aplicaccedilatildeo da
LBI e outros natildeo por isso a eficaacutecia cliacutenica eacute controversa e mais estudos se fazem necessaacuterios
(Gur et al 2003 Tascioglu et al 2004 Yurtkuran et al 2007 Montes-Molina et al 2009
Hegedus et al 2009)
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
A OA eacute a forma mais prevalente de artrite sendo o resultado cliacutenico e patoloacutegico de
uma seacuterie de alteraccedilotildees estruturais e funcionais da articulaccedilatildeo sinovial sempre com um risco
associado de incapacidade funcional Este diagnoacutestico normalmente pode ser feito
clinicamente e em seguida confirmado por radiografia As principais caracteriacutesticas incluem
dor rigidez limitaccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) edema e crepitaccedilatildeo Entretanto a
origem da dor natildeo eacute bem compreendida pelo fato das lesotildees na cartilagem articular natildeo
contribuiacuterem diretamente para a dor por natildeo ser inervada No entanto o osso subcondral
perioacutesteo membrana sinovial e caacutepsula articular satildeo ricamente inervadas e poderiam ser a
fonte de estiacutemulos nociceptivos (Hunter Felson 2006)
Aleacutem do caraacuteter progressivo e da maior predisposiccedilatildeo pelo gecircnero feminino alguns
fatores de risco tambeacutem tecircm sido relacionados ao surgimento da OA especiacutefica do joelho
como aumento do iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) lesotildees preacutevias no joelho atividade fiacutesica
de intenso impacto e certas atividades ocupacionais (Blagojevic et al 2010) Aleacutem de
controlar alguns fatores de risco vaacuterios autores tecircm sugerido que os objetivos do tratamento
satildeo educar o paciente controlar a dor e melhorar a funccedilatildeo respeitando inicialmente o
tratamento natildeo-farmacoloacutegico seguido pelo farmacoloacutegico e se necessaacuterio abordagem
ciruacutergica (Hunter Felson 2006 Jamtvedt et al 2008)
Dentre este espectro de tratamento conservador Marques Kondo (1998) identificaram
o papel da fisioterapia junto aos pacientes com OA do joelho mostrando que a reabilitaccedilatildeo se
faz necessaacuteria para o aliacutevio dos sintomas melhora funcional e nas atividades de vida diaacuteria
Na abordagem especiacutefica da fisioterapia sabe-se que o tratamento cinesioteraacutepico ou
seja por meio de exerciacutecios tem importacircncia fundamental para a obtenccedilatildeo de resultados
clinicamente significativos (Marques Kondo 1998 Zacaron et al 2006) Jaacute se sabe que a
accedilatildeo muscular desempenha papel estabilizador na articulaccedilatildeo do joelho especificamente dos
muacutesculos quadriacuteceps e isquiotibiais sendo o primeiro o mais acometido pela inibiccedilatildeo
artrogecircnica (Zacaron et al 2006)
Portanto a partir desta ideacuteia de estabilizaccedilatildeo articular por accedilatildeo muscular integrada
Fransen McConnell (2009) concluiacuteram em uma metanaacutelise que os exerciacutecios tecircm um
benefiacutecio terapecircutico na reduccedilatildeo da dor e incapacidade do joelho com OA Estes exerciacutecios
podem ser realizados atraveacutes de tratamentos individuais ou em grupo aleacutem de programa
domiciliar monitorado fornecidos por um fisioterapeuta Corroborando com estes achados
Deyle et al (2000) em ensaio cliacutenico controlado mostraram que exerciacutecios supervisionados
combinados com terapia manual geram benefiacutecios funcionais para estes pacientes podendo
retardar ou ateacute evitar uma intervenccedilatildeo ciruacutergica
Ainda esta accedilatildeo terapecircutica dos exerciacutecios pode se estender agrave melhora da funccedilatildeo fiacutesica
e reduccedilatildeo de peso corporal estando altamente evidenciado na literatura como um recurso
essencial recurso este que eacute utilizado por 98 dos fisioterapeutas Poreacutem anteriormente ou
associado aos exerciacutecios haacute a necessidade de se realizar manobras ou recursos com intuito de
aliacutevio da dor (Jamtvedt et al 2008)
Vaacuterios recursos fiacutesicos tecircm sido utilizados clinicamente com este objetivo analgeacutesico e
anti-inflamatoacuterio (Bjordal et al 2007 Fukuda et al 2008) Em uma revisatildeo sistemaacutetica
Bjordal et al (2007) discutiram a analgesia a curto prazo de alguns equipamentos mostrando
eficaacutecia da TENS eletro-acupuntura e laserterapia
A palavra ldquolaserrdquo eacute um acrocircnimo que representa light amplification by stimulated
emission of radiation A laserterapia de baixa intensidade (LBI) eacute um recurso relativamente
recente poreacutem seus efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes tecircm sido
amplamente estudados e citados na literatura (Mester et al 1985 Beckerman et al 1992) Este
recurso natildeo apresenta efeitos colaterais e tem poucas contra-indicaccedilotildees (Navratil Kymplova
2002) Entretanto algumas controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes
portadores de doenccedilas degenerativas articulares
Um estudo conduzido por Ozdemir et al (2001) verificou a accedilatildeo da LBI em pacientes
com OA cervical Dentre os 60 pacientes tratados foi encontrada melhora da dor espasmo
muscular paravertebral e ganho de amplitude de movimento cervical no grupo laser ativo
quando comparado ao placebo Jaacute em outro estudo examinando pacientes com OA na matildeo
natildeo foi encontrada melhora significativa da dor funccedilatildeo e rigidez matinal entre os grupos
(Brosseau et al 2005)
Em relaccedilatildeo ao uso da LBI na articulaccedilatildeo do joelho com OA que foi o foco principal
deste estudo seratildeo mostrados a seguir os ensaios cliacutenicos especiacuteficos para esta articulaccedilatildeo No
estudo de Bulow et al (1994) foi aplicada a LBI no espectro infravermelho (830 nm) na forma
contiacutenua e potecircncia meacutedia de 25 mW por nove sessotildees No grupo ativo os pacientes
receberam aplicaccedilatildeo total de 15 minutos 15 a 45 joules (J) de energia por ponto totalizando
225 J Apesar do baixo nuacutemero de pacientes do estudo (n=29) o grupo laser apresentou
melhora na avaliaccedilatildeo dos pontos dolorosos (tender-points) poreacutem natildeo diferiu estatisticamente
do placebo Estes achados tambeacutem satildeo encontrados no estudo de Dominguez-Carrilho (2001)
que comparou o efeito analgeacutesico da LBI e da TENS e concluiu que a LBI natildeo parece ser um
recurso indicado para tal objetivo em pacientes com doenccedila articular do joelho
Ainda dentre os estudos que natildeo encontraram efeitos terapecircuticos da LBI em relaccedilatildeo
ao placebo Tascioglu et al (2004) recrutaram 60 pacientes com OA do joelho graus II ou III e
irradiaram o laser infravermelho (830 nm) com 50 mW de potecircncia meacutedia Dois grupos de
LBI com energia por ponto de 15 e 30 J foram avaliados funcionalmente e natildeo apresentaram
melhora significativa quando comparados ao grupo placebo nas avaliaccedilotildees imediatas apoacutes
trecircs semanas e seis meses
Contudo outros ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e controlados mostraram efeitos beneacuteficos
do laser em relaccedilatildeo ao placebo Noventa pacientes participaram de um estudo conduzido por
Gur et al (2003) sendo distribuiacutedos em grupo Laser I (30 J) Laser II (20 J) e placebo Os
grupos ativos receberam laser arsenieto de gaacutelio (AsGa) com comprimento de onda igual a
904 nm com dois pontos de aplicaccedilatildeo por sessatildeo Ambos os grupos LBI associados a
exerciacutecios mostraram melhora significativa em relaccedilatildeo ao placebo mais exerciacutecios sendo que
a dose de 30 J mostrou leve vantagem
Na pesquisa de Hegedus et al (2009) os pacientes com OA leve e moderada do joelho
foram tratados com LBI e placebo sendo acompanhados por dois meses O laser
infravermelho (830 nm) foi irradiado com 50 mW de potecircncia meacutedia energia de 60 J por
ponto durante oito sessotildees Estes autores concluiacuteram que houve melhora significativa da dor e
aumento da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada (anaacutelise por termografia) no grupo LBI
Montes-Molina et al (2009) em um estudo representativo distribuiacuteram 152 pacientes
em dois grupos grupo I com terapia a laser gerada por duas canetas idecircnticas aplicadas uma
em cada lado da articulaccedilatildeo do joelho e grupo II com terapia por uma caneta de laser
convencional e a outra placebo Foi utilizado o laser arsenieto de gaacutelio aluminizado (AsGaAl)
de 830 nm potecircncia meacutedia de 100 mW e aplicaccedilatildeo por ponto de 60 J onde demonstraram que
a terapia a laser de modelo interferencial eacute satisfatoacuteria e efetiva na reduccedilatildeo da dor poreacutem o
estudo indica que esta terapia natildeo eacute superior ao uso do laser convencional
Com fins de facilitar o entendimento ou a interpretaccedilatildeo dos dados segue abaixo tabela
com as informaccedilotildees teacutecnicas destes estudos que utilizaram a LBI em pacientes com OA do
joelho (Tab 1)
TABELA 1 Resumo-teacutecnico dos ensaios cliacutenicos aleatoacuterios cegos e placebo-controlados com LBI em pacientes
com OA do joelho
Autor Pacientes por grupos λ
(nm)
Pm
(mW)
Tempo de
aplicaccedilatildeo
por ponto
(s)
Nordm
pontos
Fluecircncia
(Jcm2)
Aacuterea do
feixe
Energia
(J) Conclusatildeo
Bulow et al
1994
Laser ativo = 14 830 25 60-180 5 ndash 15 54 ndash 16 028 cmsup2 15-45
Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Placebo = 15
Dominguez-
Carrillo 2001
Laser ativo = 22 904
200 4 05 1cmsup2
Laser natildeo mostrou-se
eficaz no tratamento da
OA do joelho Laser placebo= 17
Gur et al
2003
Laser ativo = 30 904
10 150
2
3
1cmsup2
3 Laser mostrou-se eficaz
no tratamento da OA do
joelho poreacutem natildeo houve
diferenccedila entre as doses
Laser ativo = 30 112 90 2 2
Placebo = 30
Tascioglu et
al 2004
Laser ativo = 20 830 50
120
5
42
0008 cmsup2
3 Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Laser ativo = 20 60 21 15
Placebo = 20
Hegedus et al
2009
Laser ativo = 18
830
50 120
1200
0005 cmsup2
6 Laser reduz a dor e
melhora a
microcirculaccedilatildeo na aacuterea
irradiada Laser placebo= 9 05
Montes-
Molina et al
2009
Laser
convencional=76 830 100 60
5
6
Laser interferencial
mostrou-se eficaz poreacutem
natildeo eacute superior ao uso do
laser convencional Laser
interferencial=76 10
Dados natildeo informados no estudo
Aleacutem desta forma convencional de aplicaccedilatildeo da laserterapia baseando se na aplicaccedilatildeo
ou irradiaccedilatildeo sobre a aacuterea de dor ou em torno da membrana sinovial outras formas tambeacutem
tem sido testadas nestes pacientes com desordens articulares no joelho Uma destas formas
tem sido o laser nos pontos de acupuntura como descrito por Shen et al (2007) que mostram
que o laser acupuntura pode ser beneacutefico na reduccedilatildeo da dor poreacutem natildeo encontraram diferenccedila
significativa em relaccedilatildeo ao placebo Jaacute em estudo de Yurtkuran et al (2007) investigaram
uma dose miacutenima de laser acupuntura distribuindo 27 pacientes no grupo laser e 25 pacientes
no grupo placebo sendo que o grupo laser infravermelho recebeu irradiaccedilatildeo com 904 nm e 4
mW de potecircncia meacutedia por 120 segundos Estes autores mostraram que o laser acupuntura
mostrou melhora significativa na reduccedilatildeo de edema periarticular
Por se tratar de um equipamento de amplo espectro cliacutenico e que vem sendo cada vez
mais utilizado e pesquisado foram conduzidas algumas metanaacutelises e revisotildees sistemaacuteticas
com intuito de guiar a praacutetica cliacutenica dos terapeutas que utilizam este recurso diariamente A
metanaacutelise conduzida por Gam et al (1993) com objetivo de avaliar o efeito da LBI na dor
musculoesqueleacutetica incluiacuteram 23 artigos sobre diversas desordens do aparelho locomotor
entre elas a OA da matildeo e joelho aleacutem de artrite reumatoacuteide (AR) Por meio deste confronto
da literatura concluiacuteram que a LBI natildeo tinha eficaacutecia ainda comprovada no tratamento de
pacientes com dor musculoesqueleacutetica Em outra metanaacutelise mais recente Brosseau et al
(2000) revisaram a literatura de acordo com os criteacuterios da Chochrane Collaboration sobre o
uso da LBI em pacientes com OA e AR Os resultados foram conflitantes principalmente
devido aos diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo e apesar de terem encontrado alguns resultados
positivos concluiacuteram que havia a necessidade de mais ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e
controlados Estes mesmos achados e conclusotildees foram descritos por Beckerman et al (1992)
ao analisar 36 ensaios cliacutenicos e total de 1704 pacientes com alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas e
de pele
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
1 INTRODUCcedilAtildeO
1 INTRODUCcedilAtildeO
A osteoartrite (OA) eacute uma doenccedila crocircnica e multifatorial que leva a um estado de
insuficiecircncia osteocartilaginosa onde a sobrecarga mecacircnica eacute um dos principais fatores que
predispotildee agrave lesatildeo osteoarticular O conceito atual sustenta que a OA envolve todo o complexo
articular incluindo o osso subcondral meniscos ligamentos muacutesculos periarticulares
caacutepsula e sinoacutevia (Fuller Hirose-Pastor 2000 Hunter Felson 2006)
A OA do joelho eacute o tipo mais prevalente das osteoartrites e a doenccedila mais comum nos
idosos (Tascioglu et al 2004 Bjordal et al 2007) Nos Estados Unidos mais de 50 milhotildees de
pessoas satildeo portadoras de OA e no Brasil as doenccedilas do sistema osteomuscular ocupam o
segundo lugar na lista dos segurados da Previdecircncia Social que recebem auxiacutelio-doenccedila
estando atraacutes apenas das lesotildees por envenenamento e algumas outras consequecircncias de causas
externas (Hunter Felson 2006 AEPS 2008)
Devido ao aumento da prevalecircncia da obesidade e do tempo de vida da populaccedilatildeo os
encargos sociais (tanto em termos de sofrimento pessoal e uso de recursos para a sauacutede)
tendem a aumentar Aleacutem disto a incidecircncia de OA nos membros vem aumentando
significativamente principalmente no joelho que eacute uma regiatildeo de carga e muito exposta A
incidecircncia da OA aumenta rapidamente a cada deacutecada em todas as articulaccedilotildees apoacutes os 40
anos atingindo seu pico entre 70 e 80 anos sendo mais comum em mulheres do que em
homens (Oliveria et al 1995 Andrianakos et al 2005)
Muitos fatores podem estar envolvidos na etiologia da OA como idade gecircnero
feminino predisposiccedilatildeo geneacutetica alteraccedilotildees morfoloacutegicas da articulaccedilatildeo obesidade traumas
repetitivos relacionado a tarefas ocupacionais poacutes-traumas estresse mecacircnico instabilidade
articular gerada por desvio de alinhamento flacidez ou hipotrofia dos elementos
estabilizadores da articulaccedilatildeo bem como fatores metaboacutelicos e endoacutecrinos (Bjordal et al
2007 Blagojevic et al 2010)
Natildeo haacute cura para a OA entatildeo atuais estrateacutegias terapecircuticas satildeo essencialmente
destinadas para educaccedilatildeo do paciente controle da dor e melhora da funccedilatildeo articular
minimizando a incapacidade O tratamento recomendado normalmente segue uma ordem que
consiste primeiro em tratamento natildeo-farmacoloacutegico depois terapia farmacoloacutegica e entatildeo
caso necessaacuterio procedimento ciruacutergico (Hunter Felson 2006 Shen et al 2007) A maioria
das diretrizes cliacutenicas internacionais defende exerciacutecios terapecircuticos como primordiais na
reabilitaccedilatildeo de pacientes com OA do joelho sendo eficaz na melhora da dor articular crocircnica
(Thomas et al 2003 Fransen McConnell 2009) Segundo Nilsen et al (2004) o tratamento
fisioterapecircutico pode ter efeito na OA do joelho a curto e meacutedio prazo
Aleacutem do tratamento cinesioteraacutepico alguns recursos fiacutesicos tais como ultra-som
ondas curtas estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e laser de baixa intensidade
vecircm sendo utilizados com objetivos analgeacutesicos e anti-inflamatoacuterios A importacircncia destes
recursos baseia-se na tentativa de reduzir ou evitar os efeitos colaterais causados pelos
medicamentos pois o uso destes na OA lidera um risco crescente de hospitalizaccedilatildeo por
distuacuterbio gastrointestinal ou cardiovascular (Wolfe Hawley 2000 Johnsen et al 2005
Ovanessian et al 2008)
O laser de baixa intensidade eacute uma fonte de luz monocromaacutetica de um uacutenico
comprimento de onda tendo um efeito natildeo teacutermico e estimula propriedades de reparo tecidual
em seres humanos (Bjordal et al 2003 Hegedus et al 2009) Aleacutem disso a laserterapia de
baixa intensidade (LBI) tem efeito analgeacutesico poreacutem os mecanismos pelos quais isso ocorre
permanecem incertos Alguns dos mecanismos sugeridos satildeo aumento de ATP mitocondrial e
oxigenaccedilatildeo tecidual aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor como a
serotonina e efeitos anti-inflamatoacuterios (Brosseau et al 2005 Yurtkuran et al 2007)
Um assunto muito discutido na literatura eacute a dose a ser utilizada para o tratamento da
OA do joelho com a LBI pois alguns autores encontraram bons resultados com a aplicaccedilatildeo da
LBI e outros natildeo por isso a eficaacutecia cliacutenica eacute controversa e mais estudos se fazem necessaacuterios
(Gur et al 2003 Tascioglu et al 2004 Yurtkuran et al 2007 Montes-Molina et al 2009
Hegedus et al 2009)
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
A OA eacute a forma mais prevalente de artrite sendo o resultado cliacutenico e patoloacutegico de
uma seacuterie de alteraccedilotildees estruturais e funcionais da articulaccedilatildeo sinovial sempre com um risco
associado de incapacidade funcional Este diagnoacutestico normalmente pode ser feito
clinicamente e em seguida confirmado por radiografia As principais caracteriacutesticas incluem
dor rigidez limitaccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) edema e crepitaccedilatildeo Entretanto a
origem da dor natildeo eacute bem compreendida pelo fato das lesotildees na cartilagem articular natildeo
contribuiacuterem diretamente para a dor por natildeo ser inervada No entanto o osso subcondral
perioacutesteo membrana sinovial e caacutepsula articular satildeo ricamente inervadas e poderiam ser a
fonte de estiacutemulos nociceptivos (Hunter Felson 2006)
Aleacutem do caraacuteter progressivo e da maior predisposiccedilatildeo pelo gecircnero feminino alguns
fatores de risco tambeacutem tecircm sido relacionados ao surgimento da OA especiacutefica do joelho
como aumento do iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) lesotildees preacutevias no joelho atividade fiacutesica
de intenso impacto e certas atividades ocupacionais (Blagojevic et al 2010) Aleacutem de
controlar alguns fatores de risco vaacuterios autores tecircm sugerido que os objetivos do tratamento
satildeo educar o paciente controlar a dor e melhorar a funccedilatildeo respeitando inicialmente o
tratamento natildeo-farmacoloacutegico seguido pelo farmacoloacutegico e se necessaacuterio abordagem
ciruacutergica (Hunter Felson 2006 Jamtvedt et al 2008)
Dentre este espectro de tratamento conservador Marques Kondo (1998) identificaram
o papel da fisioterapia junto aos pacientes com OA do joelho mostrando que a reabilitaccedilatildeo se
faz necessaacuteria para o aliacutevio dos sintomas melhora funcional e nas atividades de vida diaacuteria
Na abordagem especiacutefica da fisioterapia sabe-se que o tratamento cinesioteraacutepico ou
seja por meio de exerciacutecios tem importacircncia fundamental para a obtenccedilatildeo de resultados
clinicamente significativos (Marques Kondo 1998 Zacaron et al 2006) Jaacute se sabe que a
accedilatildeo muscular desempenha papel estabilizador na articulaccedilatildeo do joelho especificamente dos
muacutesculos quadriacuteceps e isquiotibiais sendo o primeiro o mais acometido pela inibiccedilatildeo
artrogecircnica (Zacaron et al 2006)
Portanto a partir desta ideacuteia de estabilizaccedilatildeo articular por accedilatildeo muscular integrada
Fransen McConnell (2009) concluiacuteram em uma metanaacutelise que os exerciacutecios tecircm um
benefiacutecio terapecircutico na reduccedilatildeo da dor e incapacidade do joelho com OA Estes exerciacutecios
podem ser realizados atraveacutes de tratamentos individuais ou em grupo aleacutem de programa
domiciliar monitorado fornecidos por um fisioterapeuta Corroborando com estes achados
Deyle et al (2000) em ensaio cliacutenico controlado mostraram que exerciacutecios supervisionados
combinados com terapia manual geram benefiacutecios funcionais para estes pacientes podendo
retardar ou ateacute evitar uma intervenccedilatildeo ciruacutergica
Ainda esta accedilatildeo terapecircutica dos exerciacutecios pode se estender agrave melhora da funccedilatildeo fiacutesica
e reduccedilatildeo de peso corporal estando altamente evidenciado na literatura como um recurso
essencial recurso este que eacute utilizado por 98 dos fisioterapeutas Poreacutem anteriormente ou
associado aos exerciacutecios haacute a necessidade de se realizar manobras ou recursos com intuito de
aliacutevio da dor (Jamtvedt et al 2008)
Vaacuterios recursos fiacutesicos tecircm sido utilizados clinicamente com este objetivo analgeacutesico e
anti-inflamatoacuterio (Bjordal et al 2007 Fukuda et al 2008) Em uma revisatildeo sistemaacutetica
Bjordal et al (2007) discutiram a analgesia a curto prazo de alguns equipamentos mostrando
eficaacutecia da TENS eletro-acupuntura e laserterapia
A palavra ldquolaserrdquo eacute um acrocircnimo que representa light amplification by stimulated
emission of radiation A laserterapia de baixa intensidade (LBI) eacute um recurso relativamente
recente poreacutem seus efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes tecircm sido
amplamente estudados e citados na literatura (Mester et al 1985 Beckerman et al 1992) Este
recurso natildeo apresenta efeitos colaterais e tem poucas contra-indicaccedilotildees (Navratil Kymplova
2002) Entretanto algumas controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes
portadores de doenccedilas degenerativas articulares
Um estudo conduzido por Ozdemir et al (2001) verificou a accedilatildeo da LBI em pacientes
com OA cervical Dentre os 60 pacientes tratados foi encontrada melhora da dor espasmo
muscular paravertebral e ganho de amplitude de movimento cervical no grupo laser ativo
quando comparado ao placebo Jaacute em outro estudo examinando pacientes com OA na matildeo
natildeo foi encontrada melhora significativa da dor funccedilatildeo e rigidez matinal entre os grupos
(Brosseau et al 2005)
Em relaccedilatildeo ao uso da LBI na articulaccedilatildeo do joelho com OA que foi o foco principal
deste estudo seratildeo mostrados a seguir os ensaios cliacutenicos especiacuteficos para esta articulaccedilatildeo No
estudo de Bulow et al (1994) foi aplicada a LBI no espectro infravermelho (830 nm) na forma
contiacutenua e potecircncia meacutedia de 25 mW por nove sessotildees No grupo ativo os pacientes
receberam aplicaccedilatildeo total de 15 minutos 15 a 45 joules (J) de energia por ponto totalizando
225 J Apesar do baixo nuacutemero de pacientes do estudo (n=29) o grupo laser apresentou
melhora na avaliaccedilatildeo dos pontos dolorosos (tender-points) poreacutem natildeo diferiu estatisticamente
do placebo Estes achados tambeacutem satildeo encontrados no estudo de Dominguez-Carrilho (2001)
que comparou o efeito analgeacutesico da LBI e da TENS e concluiu que a LBI natildeo parece ser um
recurso indicado para tal objetivo em pacientes com doenccedila articular do joelho
Ainda dentre os estudos que natildeo encontraram efeitos terapecircuticos da LBI em relaccedilatildeo
ao placebo Tascioglu et al (2004) recrutaram 60 pacientes com OA do joelho graus II ou III e
irradiaram o laser infravermelho (830 nm) com 50 mW de potecircncia meacutedia Dois grupos de
LBI com energia por ponto de 15 e 30 J foram avaliados funcionalmente e natildeo apresentaram
melhora significativa quando comparados ao grupo placebo nas avaliaccedilotildees imediatas apoacutes
trecircs semanas e seis meses
Contudo outros ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e controlados mostraram efeitos beneacuteficos
do laser em relaccedilatildeo ao placebo Noventa pacientes participaram de um estudo conduzido por
Gur et al (2003) sendo distribuiacutedos em grupo Laser I (30 J) Laser II (20 J) e placebo Os
grupos ativos receberam laser arsenieto de gaacutelio (AsGa) com comprimento de onda igual a
904 nm com dois pontos de aplicaccedilatildeo por sessatildeo Ambos os grupos LBI associados a
exerciacutecios mostraram melhora significativa em relaccedilatildeo ao placebo mais exerciacutecios sendo que
a dose de 30 J mostrou leve vantagem
Na pesquisa de Hegedus et al (2009) os pacientes com OA leve e moderada do joelho
foram tratados com LBI e placebo sendo acompanhados por dois meses O laser
infravermelho (830 nm) foi irradiado com 50 mW de potecircncia meacutedia energia de 60 J por
ponto durante oito sessotildees Estes autores concluiacuteram que houve melhora significativa da dor e
aumento da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada (anaacutelise por termografia) no grupo LBI
Montes-Molina et al (2009) em um estudo representativo distribuiacuteram 152 pacientes
em dois grupos grupo I com terapia a laser gerada por duas canetas idecircnticas aplicadas uma
em cada lado da articulaccedilatildeo do joelho e grupo II com terapia por uma caneta de laser
convencional e a outra placebo Foi utilizado o laser arsenieto de gaacutelio aluminizado (AsGaAl)
de 830 nm potecircncia meacutedia de 100 mW e aplicaccedilatildeo por ponto de 60 J onde demonstraram que
a terapia a laser de modelo interferencial eacute satisfatoacuteria e efetiva na reduccedilatildeo da dor poreacutem o
estudo indica que esta terapia natildeo eacute superior ao uso do laser convencional
Com fins de facilitar o entendimento ou a interpretaccedilatildeo dos dados segue abaixo tabela
com as informaccedilotildees teacutecnicas destes estudos que utilizaram a LBI em pacientes com OA do
joelho (Tab 1)
TABELA 1 Resumo-teacutecnico dos ensaios cliacutenicos aleatoacuterios cegos e placebo-controlados com LBI em pacientes
com OA do joelho
Autor Pacientes por grupos λ
(nm)
Pm
(mW)
Tempo de
aplicaccedilatildeo
por ponto
(s)
Nordm
pontos
Fluecircncia
(Jcm2)
Aacuterea do
feixe
Energia
(J) Conclusatildeo
Bulow et al
1994
Laser ativo = 14 830 25 60-180 5 ndash 15 54 ndash 16 028 cmsup2 15-45
Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Placebo = 15
Dominguez-
Carrillo 2001
Laser ativo = 22 904
200 4 05 1cmsup2
Laser natildeo mostrou-se
eficaz no tratamento da
OA do joelho Laser placebo= 17
Gur et al
2003
Laser ativo = 30 904
10 150
2
3
1cmsup2
3 Laser mostrou-se eficaz
no tratamento da OA do
joelho poreacutem natildeo houve
diferenccedila entre as doses
Laser ativo = 30 112 90 2 2
Placebo = 30
Tascioglu et
al 2004
Laser ativo = 20 830 50
120
5
42
0008 cmsup2
3 Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Laser ativo = 20 60 21 15
Placebo = 20
Hegedus et al
2009
Laser ativo = 18
830
50 120
1200
0005 cmsup2
6 Laser reduz a dor e
melhora a
microcirculaccedilatildeo na aacuterea
irradiada Laser placebo= 9 05
Montes-
Molina et al
2009
Laser
convencional=76 830 100 60
5
6
Laser interferencial
mostrou-se eficaz poreacutem
natildeo eacute superior ao uso do
laser convencional Laser
interferencial=76 10
Dados natildeo informados no estudo
Aleacutem desta forma convencional de aplicaccedilatildeo da laserterapia baseando se na aplicaccedilatildeo
ou irradiaccedilatildeo sobre a aacuterea de dor ou em torno da membrana sinovial outras formas tambeacutem
tem sido testadas nestes pacientes com desordens articulares no joelho Uma destas formas
tem sido o laser nos pontos de acupuntura como descrito por Shen et al (2007) que mostram
que o laser acupuntura pode ser beneacutefico na reduccedilatildeo da dor poreacutem natildeo encontraram diferenccedila
significativa em relaccedilatildeo ao placebo Jaacute em estudo de Yurtkuran et al (2007) investigaram
uma dose miacutenima de laser acupuntura distribuindo 27 pacientes no grupo laser e 25 pacientes
no grupo placebo sendo que o grupo laser infravermelho recebeu irradiaccedilatildeo com 904 nm e 4
mW de potecircncia meacutedia por 120 segundos Estes autores mostraram que o laser acupuntura
mostrou melhora significativa na reduccedilatildeo de edema periarticular
Por se tratar de um equipamento de amplo espectro cliacutenico e que vem sendo cada vez
mais utilizado e pesquisado foram conduzidas algumas metanaacutelises e revisotildees sistemaacuteticas
com intuito de guiar a praacutetica cliacutenica dos terapeutas que utilizam este recurso diariamente A
metanaacutelise conduzida por Gam et al (1993) com objetivo de avaliar o efeito da LBI na dor
musculoesqueleacutetica incluiacuteram 23 artigos sobre diversas desordens do aparelho locomotor
entre elas a OA da matildeo e joelho aleacutem de artrite reumatoacuteide (AR) Por meio deste confronto
da literatura concluiacuteram que a LBI natildeo tinha eficaacutecia ainda comprovada no tratamento de
pacientes com dor musculoesqueleacutetica Em outra metanaacutelise mais recente Brosseau et al
(2000) revisaram a literatura de acordo com os criteacuterios da Chochrane Collaboration sobre o
uso da LBI em pacientes com OA e AR Os resultados foram conflitantes principalmente
devido aos diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo e apesar de terem encontrado alguns resultados
positivos concluiacuteram que havia a necessidade de mais ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e
controlados Estes mesmos achados e conclusotildees foram descritos por Beckerman et al (1992)
ao analisar 36 ensaios cliacutenicos e total de 1704 pacientes com alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas e
de pele
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
1 INTRODUCcedilAtildeO
A osteoartrite (OA) eacute uma doenccedila crocircnica e multifatorial que leva a um estado de
insuficiecircncia osteocartilaginosa onde a sobrecarga mecacircnica eacute um dos principais fatores que
predispotildee agrave lesatildeo osteoarticular O conceito atual sustenta que a OA envolve todo o complexo
articular incluindo o osso subcondral meniscos ligamentos muacutesculos periarticulares
caacutepsula e sinoacutevia (Fuller Hirose-Pastor 2000 Hunter Felson 2006)
A OA do joelho eacute o tipo mais prevalente das osteoartrites e a doenccedila mais comum nos
idosos (Tascioglu et al 2004 Bjordal et al 2007) Nos Estados Unidos mais de 50 milhotildees de
pessoas satildeo portadoras de OA e no Brasil as doenccedilas do sistema osteomuscular ocupam o
segundo lugar na lista dos segurados da Previdecircncia Social que recebem auxiacutelio-doenccedila
estando atraacutes apenas das lesotildees por envenenamento e algumas outras consequecircncias de causas
externas (Hunter Felson 2006 AEPS 2008)
Devido ao aumento da prevalecircncia da obesidade e do tempo de vida da populaccedilatildeo os
encargos sociais (tanto em termos de sofrimento pessoal e uso de recursos para a sauacutede)
tendem a aumentar Aleacutem disto a incidecircncia de OA nos membros vem aumentando
significativamente principalmente no joelho que eacute uma regiatildeo de carga e muito exposta A
incidecircncia da OA aumenta rapidamente a cada deacutecada em todas as articulaccedilotildees apoacutes os 40
anos atingindo seu pico entre 70 e 80 anos sendo mais comum em mulheres do que em
homens (Oliveria et al 1995 Andrianakos et al 2005)
Muitos fatores podem estar envolvidos na etiologia da OA como idade gecircnero
feminino predisposiccedilatildeo geneacutetica alteraccedilotildees morfoloacutegicas da articulaccedilatildeo obesidade traumas
repetitivos relacionado a tarefas ocupacionais poacutes-traumas estresse mecacircnico instabilidade
articular gerada por desvio de alinhamento flacidez ou hipotrofia dos elementos
estabilizadores da articulaccedilatildeo bem como fatores metaboacutelicos e endoacutecrinos (Bjordal et al
2007 Blagojevic et al 2010)
Natildeo haacute cura para a OA entatildeo atuais estrateacutegias terapecircuticas satildeo essencialmente
destinadas para educaccedilatildeo do paciente controle da dor e melhora da funccedilatildeo articular
minimizando a incapacidade O tratamento recomendado normalmente segue uma ordem que
consiste primeiro em tratamento natildeo-farmacoloacutegico depois terapia farmacoloacutegica e entatildeo
caso necessaacuterio procedimento ciruacutergico (Hunter Felson 2006 Shen et al 2007) A maioria
das diretrizes cliacutenicas internacionais defende exerciacutecios terapecircuticos como primordiais na
reabilitaccedilatildeo de pacientes com OA do joelho sendo eficaz na melhora da dor articular crocircnica
(Thomas et al 2003 Fransen McConnell 2009) Segundo Nilsen et al (2004) o tratamento
fisioterapecircutico pode ter efeito na OA do joelho a curto e meacutedio prazo
Aleacutem do tratamento cinesioteraacutepico alguns recursos fiacutesicos tais como ultra-som
ondas curtas estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e laser de baixa intensidade
vecircm sendo utilizados com objetivos analgeacutesicos e anti-inflamatoacuterios A importacircncia destes
recursos baseia-se na tentativa de reduzir ou evitar os efeitos colaterais causados pelos
medicamentos pois o uso destes na OA lidera um risco crescente de hospitalizaccedilatildeo por
distuacuterbio gastrointestinal ou cardiovascular (Wolfe Hawley 2000 Johnsen et al 2005
Ovanessian et al 2008)
O laser de baixa intensidade eacute uma fonte de luz monocromaacutetica de um uacutenico
comprimento de onda tendo um efeito natildeo teacutermico e estimula propriedades de reparo tecidual
em seres humanos (Bjordal et al 2003 Hegedus et al 2009) Aleacutem disso a laserterapia de
baixa intensidade (LBI) tem efeito analgeacutesico poreacutem os mecanismos pelos quais isso ocorre
permanecem incertos Alguns dos mecanismos sugeridos satildeo aumento de ATP mitocondrial e
oxigenaccedilatildeo tecidual aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor como a
serotonina e efeitos anti-inflamatoacuterios (Brosseau et al 2005 Yurtkuran et al 2007)
Um assunto muito discutido na literatura eacute a dose a ser utilizada para o tratamento da
OA do joelho com a LBI pois alguns autores encontraram bons resultados com a aplicaccedilatildeo da
LBI e outros natildeo por isso a eficaacutecia cliacutenica eacute controversa e mais estudos se fazem necessaacuterios
(Gur et al 2003 Tascioglu et al 2004 Yurtkuran et al 2007 Montes-Molina et al 2009
Hegedus et al 2009)
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
A OA eacute a forma mais prevalente de artrite sendo o resultado cliacutenico e patoloacutegico de
uma seacuterie de alteraccedilotildees estruturais e funcionais da articulaccedilatildeo sinovial sempre com um risco
associado de incapacidade funcional Este diagnoacutestico normalmente pode ser feito
clinicamente e em seguida confirmado por radiografia As principais caracteriacutesticas incluem
dor rigidez limitaccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) edema e crepitaccedilatildeo Entretanto a
origem da dor natildeo eacute bem compreendida pelo fato das lesotildees na cartilagem articular natildeo
contribuiacuterem diretamente para a dor por natildeo ser inervada No entanto o osso subcondral
perioacutesteo membrana sinovial e caacutepsula articular satildeo ricamente inervadas e poderiam ser a
fonte de estiacutemulos nociceptivos (Hunter Felson 2006)
Aleacutem do caraacuteter progressivo e da maior predisposiccedilatildeo pelo gecircnero feminino alguns
fatores de risco tambeacutem tecircm sido relacionados ao surgimento da OA especiacutefica do joelho
como aumento do iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) lesotildees preacutevias no joelho atividade fiacutesica
de intenso impacto e certas atividades ocupacionais (Blagojevic et al 2010) Aleacutem de
controlar alguns fatores de risco vaacuterios autores tecircm sugerido que os objetivos do tratamento
satildeo educar o paciente controlar a dor e melhorar a funccedilatildeo respeitando inicialmente o
tratamento natildeo-farmacoloacutegico seguido pelo farmacoloacutegico e se necessaacuterio abordagem
ciruacutergica (Hunter Felson 2006 Jamtvedt et al 2008)
Dentre este espectro de tratamento conservador Marques Kondo (1998) identificaram
o papel da fisioterapia junto aos pacientes com OA do joelho mostrando que a reabilitaccedilatildeo se
faz necessaacuteria para o aliacutevio dos sintomas melhora funcional e nas atividades de vida diaacuteria
Na abordagem especiacutefica da fisioterapia sabe-se que o tratamento cinesioteraacutepico ou
seja por meio de exerciacutecios tem importacircncia fundamental para a obtenccedilatildeo de resultados
clinicamente significativos (Marques Kondo 1998 Zacaron et al 2006) Jaacute se sabe que a
accedilatildeo muscular desempenha papel estabilizador na articulaccedilatildeo do joelho especificamente dos
muacutesculos quadriacuteceps e isquiotibiais sendo o primeiro o mais acometido pela inibiccedilatildeo
artrogecircnica (Zacaron et al 2006)
Portanto a partir desta ideacuteia de estabilizaccedilatildeo articular por accedilatildeo muscular integrada
Fransen McConnell (2009) concluiacuteram em uma metanaacutelise que os exerciacutecios tecircm um
benefiacutecio terapecircutico na reduccedilatildeo da dor e incapacidade do joelho com OA Estes exerciacutecios
podem ser realizados atraveacutes de tratamentos individuais ou em grupo aleacutem de programa
domiciliar monitorado fornecidos por um fisioterapeuta Corroborando com estes achados
Deyle et al (2000) em ensaio cliacutenico controlado mostraram que exerciacutecios supervisionados
combinados com terapia manual geram benefiacutecios funcionais para estes pacientes podendo
retardar ou ateacute evitar uma intervenccedilatildeo ciruacutergica
Ainda esta accedilatildeo terapecircutica dos exerciacutecios pode se estender agrave melhora da funccedilatildeo fiacutesica
e reduccedilatildeo de peso corporal estando altamente evidenciado na literatura como um recurso
essencial recurso este que eacute utilizado por 98 dos fisioterapeutas Poreacutem anteriormente ou
associado aos exerciacutecios haacute a necessidade de se realizar manobras ou recursos com intuito de
aliacutevio da dor (Jamtvedt et al 2008)
Vaacuterios recursos fiacutesicos tecircm sido utilizados clinicamente com este objetivo analgeacutesico e
anti-inflamatoacuterio (Bjordal et al 2007 Fukuda et al 2008) Em uma revisatildeo sistemaacutetica
Bjordal et al (2007) discutiram a analgesia a curto prazo de alguns equipamentos mostrando
eficaacutecia da TENS eletro-acupuntura e laserterapia
A palavra ldquolaserrdquo eacute um acrocircnimo que representa light amplification by stimulated
emission of radiation A laserterapia de baixa intensidade (LBI) eacute um recurso relativamente
recente poreacutem seus efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes tecircm sido
amplamente estudados e citados na literatura (Mester et al 1985 Beckerman et al 1992) Este
recurso natildeo apresenta efeitos colaterais e tem poucas contra-indicaccedilotildees (Navratil Kymplova
2002) Entretanto algumas controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes
portadores de doenccedilas degenerativas articulares
Um estudo conduzido por Ozdemir et al (2001) verificou a accedilatildeo da LBI em pacientes
com OA cervical Dentre os 60 pacientes tratados foi encontrada melhora da dor espasmo
muscular paravertebral e ganho de amplitude de movimento cervical no grupo laser ativo
quando comparado ao placebo Jaacute em outro estudo examinando pacientes com OA na matildeo
natildeo foi encontrada melhora significativa da dor funccedilatildeo e rigidez matinal entre os grupos
(Brosseau et al 2005)
Em relaccedilatildeo ao uso da LBI na articulaccedilatildeo do joelho com OA que foi o foco principal
deste estudo seratildeo mostrados a seguir os ensaios cliacutenicos especiacuteficos para esta articulaccedilatildeo No
estudo de Bulow et al (1994) foi aplicada a LBI no espectro infravermelho (830 nm) na forma
contiacutenua e potecircncia meacutedia de 25 mW por nove sessotildees No grupo ativo os pacientes
receberam aplicaccedilatildeo total de 15 minutos 15 a 45 joules (J) de energia por ponto totalizando
225 J Apesar do baixo nuacutemero de pacientes do estudo (n=29) o grupo laser apresentou
melhora na avaliaccedilatildeo dos pontos dolorosos (tender-points) poreacutem natildeo diferiu estatisticamente
do placebo Estes achados tambeacutem satildeo encontrados no estudo de Dominguez-Carrilho (2001)
que comparou o efeito analgeacutesico da LBI e da TENS e concluiu que a LBI natildeo parece ser um
recurso indicado para tal objetivo em pacientes com doenccedila articular do joelho
Ainda dentre os estudos que natildeo encontraram efeitos terapecircuticos da LBI em relaccedilatildeo
ao placebo Tascioglu et al (2004) recrutaram 60 pacientes com OA do joelho graus II ou III e
irradiaram o laser infravermelho (830 nm) com 50 mW de potecircncia meacutedia Dois grupos de
LBI com energia por ponto de 15 e 30 J foram avaliados funcionalmente e natildeo apresentaram
melhora significativa quando comparados ao grupo placebo nas avaliaccedilotildees imediatas apoacutes
trecircs semanas e seis meses
Contudo outros ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e controlados mostraram efeitos beneacuteficos
do laser em relaccedilatildeo ao placebo Noventa pacientes participaram de um estudo conduzido por
Gur et al (2003) sendo distribuiacutedos em grupo Laser I (30 J) Laser II (20 J) e placebo Os
grupos ativos receberam laser arsenieto de gaacutelio (AsGa) com comprimento de onda igual a
904 nm com dois pontos de aplicaccedilatildeo por sessatildeo Ambos os grupos LBI associados a
exerciacutecios mostraram melhora significativa em relaccedilatildeo ao placebo mais exerciacutecios sendo que
a dose de 30 J mostrou leve vantagem
Na pesquisa de Hegedus et al (2009) os pacientes com OA leve e moderada do joelho
foram tratados com LBI e placebo sendo acompanhados por dois meses O laser
infravermelho (830 nm) foi irradiado com 50 mW de potecircncia meacutedia energia de 60 J por
ponto durante oito sessotildees Estes autores concluiacuteram que houve melhora significativa da dor e
aumento da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada (anaacutelise por termografia) no grupo LBI
Montes-Molina et al (2009) em um estudo representativo distribuiacuteram 152 pacientes
em dois grupos grupo I com terapia a laser gerada por duas canetas idecircnticas aplicadas uma
em cada lado da articulaccedilatildeo do joelho e grupo II com terapia por uma caneta de laser
convencional e a outra placebo Foi utilizado o laser arsenieto de gaacutelio aluminizado (AsGaAl)
de 830 nm potecircncia meacutedia de 100 mW e aplicaccedilatildeo por ponto de 60 J onde demonstraram que
a terapia a laser de modelo interferencial eacute satisfatoacuteria e efetiva na reduccedilatildeo da dor poreacutem o
estudo indica que esta terapia natildeo eacute superior ao uso do laser convencional
Com fins de facilitar o entendimento ou a interpretaccedilatildeo dos dados segue abaixo tabela
com as informaccedilotildees teacutecnicas destes estudos que utilizaram a LBI em pacientes com OA do
joelho (Tab 1)
TABELA 1 Resumo-teacutecnico dos ensaios cliacutenicos aleatoacuterios cegos e placebo-controlados com LBI em pacientes
com OA do joelho
Autor Pacientes por grupos λ
(nm)
Pm
(mW)
Tempo de
aplicaccedilatildeo
por ponto
(s)
Nordm
pontos
Fluecircncia
(Jcm2)
Aacuterea do
feixe
Energia
(J) Conclusatildeo
Bulow et al
1994
Laser ativo = 14 830 25 60-180 5 ndash 15 54 ndash 16 028 cmsup2 15-45
Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Placebo = 15
Dominguez-
Carrillo 2001
Laser ativo = 22 904
200 4 05 1cmsup2
Laser natildeo mostrou-se
eficaz no tratamento da
OA do joelho Laser placebo= 17
Gur et al
2003
Laser ativo = 30 904
10 150
2
3
1cmsup2
3 Laser mostrou-se eficaz
no tratamento da OA do
joelho poreacutem natildeo houve
diferenccedila entre as doses
Laser ativo = 30 112 90 2 2
Placebo = 30
Tascioglu et
al 2004
Laser ativo = 20 830 50
120
5
42
0008 cmsup2
3 Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Laser ativo = 20 60 21 15
Placebo = 20
Hegedus et al
2009
Laser ativo = 18
830
50 120
1200
0005 cmsup2
6 Laser reduz a dor e
melhora a
microcirculaccedilatildeo na aacuterea
irradiada Laser placebo= 9 05
Montes-
Molina et al
2009
Laser
convencional=76 830 100 60
5
6
Laser interferencial
mostrou-se eficaz poreacutem
natildeo eacute superior ao uso do
laser convencional Laser
interferencial=76 10
Dados natildeo informados no estudo
Aleacutem desta forma convencional de aplicaccedilatildeo da laserterapia baseando se na aplicaccedilatildeo
ou irradiaccedilatildeo sobre a aacuterea de dor ou em torno da membrana sinovial outras formas tambeacutem
tem sido testadas nestes pacientes com desordens articulares no joelho Uma destas formas
tem sido o laser nos pontos de acupuntura como descrito por Shen et al (2007) que mostram
que o laser acupuntura pode ser beneacutefico na reduccedilatildeo da dor poreacutem natildeo encontraram diferenccedila
significativa em relaccedilatildeo ao placebo Jaacute em estudo de Yurtkuran et al (2007) investigaram
uma dose miacutenima de laser acupuntura distribuindo 27 pacientes no grupo laser e 25 pacientes
no grupo placebo sendo que o grupo laser infravermelho recebeu irradiaccedilatildeo com 904 nm e 4
mW de potecircncia meacutedia por 120 segundos Estes autores mostraram que o laser acupuntura
mostrou melhora significativa na reduccedilatildeo de edema periarticular
Por se tratar de um equipamento de amplo espectro cliacutenico e que vem sendo cada vez
mais utilizado e pesquisado foram conduzidas algumas metanaacutelises e revisotildees sistemaacuteticas
com intuito de guiar a praacutetica cliacutenica dos terapeutas que utilizam este recurso diariamente A
metanaacutelise conduzida por Gam et al (1993) com objetivo de avaliar o efeito da LBI na dor
musculoesqueleacutetica incluiacuteram 23 artigos sobre diversas desordens do aparelho locomotor
entre elas a OA da matildeo e joelho aleacutem de artrite reumatoacuteide (AR) Por meio deste confronto
da literatura concluiacuteram que a LBI natildeo tinha eficaacutecia ainda comprovada no tratamento de
pacientes com dor musculoesqueleacutetica Em outra metanaacutelise mais recente Brosseau et al
(2000) revisaram a literatura de acordo com os criteacuterios da Chochrane Collaboration sobre o
uso da LBI em pacientes com OA e AR Os resultados foram conflitantes principalmente
devido aos diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo e apesar de terem encontrado alguns resultados
positivos concluiacuteram que havia a necessidade de mais ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e
controlados Estes mesmos achados e conclusotildees foram descritos por Beckerman et al (1992)
ao analisar 36 ensaios cliacutenicos e total de 1704 pacientes com alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas e
de pele
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
estabilizadores da articulaccedilatildeo bem como fatores metaboacutelicos e endoacutecrinos (Bjordal et al
2007 Blagojevic et al 2010)
Natildeo haacute cura para a OA entatildeo atuais estrateacutegias terapecircuticas satildeo essencialmente
destinadas para educaccedilatildeo do paciente controle da dor e melhora da funccedilatildeo articular
minimizando a incapacidade O tratamento recomendado normalmente segue uma ordem que
consiste primeiro em tratamento natildeo-farmacoloacutegico depois terapia farmacoloacutegica e entatildeo
caso necessaacuterio procedimento ciruacutergico (Hunter Felson 2006 Shen et al 2007) A maioria
das diretrizes cliacutenicas internacionais defende exerciacutecios terapecircuticos como primordiais na
reabilitaccedilatildeo de pacientes com OA do joelho sendo eficaz na melhora da dor articular crocircnica
(Thomas et al 2003 Fransen McConnell 2009) Segundo Nilsen et al (2004) o tratamento
fisioterapecircutico pode ter efeito na OA do joelho a curto e meacutedio prazo
Aleacutem do tratamento cinesioteraacutepico alguns recursos fiacutesicos tais como ultra-som
ondas curtas estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e laser de baixa intensidade
vecircm sendo utilizados com objetivos analgeacutesicos e anti-inflamatoacuterios A importacircncia destes
recursos baseia-se na tentativa de reduzir ou evitar os efeitos colaterais causados pelos
medicamentos pois o uso destes na OA lidera um risco crescente de hospitalizaccedilatildeo por
distuacuterbio gastrointestinal ou cardiovascular (Wolfe Hawley 2000 Johnsen et al 2005
Ovanessian et al 2008)
O laser de baixa intensidade eacute uma fonte de luz monocromaacutetica de um uacutenico
comprimento de onda tendo um efeito natildeo teacutermico e estimula propriedades de reparo tecidual
em seres humanos (Bjordal et al 2003 Hegedus et al 2009) Aleacutem disso a laserterapia de
baixa intensidade (LBI) tem efeito analgeacutesico poreacutem os mecanismos pelos quais isso ocorre
permanecem incertos Alguns dos mecanismos sugeridos satildeo aumento de ATP mitocondrial e
oxigenaccedilatildeo tecidual aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor como a
serotonina e efeitos anti-inflamatoacuterios (Brosseau et al 2005 Yurtkuran et al 2007)
Um assunto muito discutido na literatura eacute a dose a ser utilizada para o tratamento da
OA do joelho com a LBI pois alguns autores encontraram bons resultados com a aplicaccedilatildeo da
LBI e outros natildeo por isso a eficaacutecia cliacutenica eacute controversa e mais estudos se fazem necessaacuterios
(Gur et al 2003 Tascioglu et al 2004 Yurtkuran et al 2007 Montes-Molina et al 2009
Hegedus et al 2009)
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
A OA eacute a forma mais prevalente de artrite sendo o resultado cliacutenico e patoloacutegico de
uma seacuterie de alteraccedilotildees estruturais e funcionais da articulaccedilatildeo sinovial sempre com um risco
associado de incapacidade funcional Este diagnoacutestico normalmente pode ser feito
clinicamente e em seguida confirmado por radiografia As principais caracteriacutesticas incluem
dor rigidez limitaccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) edema e crepitaccedilatildeo Entretanto a
origem da dor natildeo eacute bem compreendida pelo fato das lesotildees na cartilagem articular natildeo
contribuiacuterem diretamente para a dor por natildeo ser inervada No entanto o osso subcondral
perioacutesteo membrana sinovial e caacutepsula articular satildeo ricamente inervadas e poderiam ser a
fonte de estiacutemulos nociceptivos (Hunter Felson 2006)
Aleacutem do caraacuteter progressivo e da maior predisposiccedilatildeo pelo gecircnero feminino alguns
fatores de risco tambeacutem tecircm sido relacionados ao surgimento da OA especiacutefica do joelho
como aumento do iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) lesotildees preacutevias no joelho atividade fiacutesica
de intenso impacto e certas atividades ocupacionais (Blagojevic et al 2010) Aleacutem de
controlar alguns fatores de risco vaacuterios autores tecircm sugerido que os objetivos do tratamento
satildeo educar o paciente controlar a dor e melhorar a funccedilatildeo respeitando inicialmente o
tratamento natildeo-farmacoloacutegico seguido pelo farmacoloacutegico e se necessaacuterio abordagem
ciruacutergica (Hunter Felson 2006 Jamtvedt et al 2008)
Dentre este espectro de tratamento conservador Marques Kondo (1998) identificaram
o papel da fisioterapia junto aos pacientes com OA do joelho mostrando que a reabilitaccedilatildeo se
faz necessaacuteria para o aliacutevio dos sintomas melhora funcional e nas atividades de vida diaacuteria
Na abordagem especiacutefica da fisioterapia sabe-se que o tratamento cinesioteraacutepico ou
seja por meio de exerciacutecios tem importacircncia fundamental para a obtenccedilatildeo de resultados
clinicamente significativos (Marques Kondo 1998 Zacaron et al 2006) Jaacute se sabe que a
accedilatildeo muscular desempenha papel estabilizador na articulaccedilatildeo do joelho especificamente dos
muacutesculos quadriacuteceps e isquiotibiais sendo o primeiro o mais acometido pela inibiccedilatildeo
artrogecircnica (Zacaron et al 2006)
Portanto a partir desta ideacuteia de estabilizaccedilatildeo articular por accedilatildeo muscular integrada
Fransen McConnell (2009) concluiacuteram em uma metanaacutelise que os exerciacutecios tecircm um
benefiacutecio terapecircutico na reduccedilatildeo da dor e incapacidade do joelho com OA Estes exerciacutecios
podem ser realizados atraveacutes de tratamentos individuais ou em grupo aleacutem de programa
domiciliar monitorado fornecidos por um fisioterapeuta Corroborando com estes achados
Deyle et al (2000) em ensaio cliacutenico controlado mostraram que exerciacutecios supervisionados
combinados com terapia manual geram benefiacutecios funcionais para estes pacientes podendo
retardar ou ateacute evitar uma intervenccedilatildeo ciruacutergica
Ainda esta accedilatildeo terapecircutica dos exerciacutecios pode se estender agrave melhora da funccedilatildeo fiacutesica
e reduccedilatildeo de peso corporal estando altamente evidenciado na literatura como um recurso
essencial recurso este que eacute utilizado por 98 dos fisioterapeutas Poreacutem anteriormente ou
associado aos exerciacutecios haacute a necessidade de se realizar manobras ou recursos com intuito de
aliacutevio da dor (Jamtvedt et al 2008)
Vaacuterios recursos fiacutesicos tecircm sido utilizados clinicamente com este objetivo analgeacutesico e
anti-inflamatoacuterio (Bjordal et al 2007 Fukuda et al 2008) Em uma revisatildeo sistemaacutetica
Bjordal et al (2007) discutiram a analgesia a curto prazo de alguns equipamentos mostrando
eficaacutecia da TENS eletro-acupuntura e laserterapia
A palavra ldquolaserrdquo eacute um acrocircnimo que representa light amplification by stimulated
emission of radiation A laserterapia de baixa intensidade (LBI) eacute um recurso relativamente
recente poreacutem seus efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes tecircm sido
amplamente estudados e citados na literatura (Mester et al 1985 Beckerman et al 1992) Este
recurso natildeo apresenta efeitos colaterais e tem poucas contra-indicaccedilotildees (Navratil Kymplova
2002) Entretanto algumas controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes
portadores de doenccedilas degenerativas articulares
Um estudo conduzido por Ozdemir et al (2001) verificou a accedilatildeo da LBI em pacientes
com OA cervical Dentre os 60 pacientes tratados foi encontrada melhora da dor espasmo
muscular paravertebral e ganho de amplitude de movimento cervical no grupo laser ativo
quando comparado ao placebo Jaacute em outro estudo examinando pacientes com OA na matildeo
natildeo foi encontrada melhora significativa da dor funccedilatildeo e rigidez matinal entre os grupos
(Brosseau et al 2005)
Em relaccedilatildeo ao uso da LBI na articulaccedilatildeo do joelho com OA que foi o foco principal
deste estudo seratildeo mostrados a seguir os ensaios cliacutenicos especiacuteficos para esta articulaccedilatildeo No
estudo de Bulow et al (1994) foi aplicada a LBI no espectro infravermelho (830 nm) na forma
contiacutenua e potecircncia meacutedia de 25 mW por nove sessotildees No grupo ativo os pacientes
receberam aplicaccedilatildeo total de 15 minutos 15 a 45 joules (J) de energia por ponto totalizando
225 J Apesar do baixo nuacutemero de pacientes do estudo (n=29) o grupo laser apresentou
melhora na avaliaccedilatildeo dos pontos dolorosos (tender-points) poreacutem natildeo diferiu estatisticamente
do placebo Estes achados tambeacutem satildeo encontrados no estudo de Dominguez-Carrilho (2001)
que comparou o efeito analgeacutesico da LBI e da TENS e concluiu que a LBI natildeo parece ser um
recurso indicado para tal objetivo em pacientes com doenccedila articular do joelho
Ainda dentre os estudos que natildeo encontraram efeitos terapecircuticos da LBI em relaccedilatildeo
ao placebo Tascioglu et al (2004) recrutaram 60 pacientes com OA do joelho graus II ou III e
irradiaram o laser infravermelho (830 nm) com 50 mW de potecircncia meacutedia Dois grupos de
LBI com energia por ponto de 15 e 30 J foram avaliados funcionalmente e natildeo apresentaram
melhora significativa quando comparados ao grupo placebo nas avaliaccedilotildees imediatas apoacutes
trecircs semanas e seis meses
Contudo outros ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e controlados mostraram efeitos beneacuteficos
do laser em relaccedilatildeo ao placebo Noventa pacientes participaram de um estudo conduzido por
Gur et al (2003) sendo distribuiacutedos em grupo Laser I (30 J) Laser II (20 J) e placebo Os
grupos ativos receberam laser arsenieto de gaacutelio (AsGa) com comprimento de onda igual a
904 nm com dois pontos de aplicaccedilatildeo por sessatildeo Ambos os grupos LBI associados a
exerciacutecios mostraram melhora significativa em relaccedilatildeo ao placebo mais exerciacutecios sendo que
a dose de 30 J mostrou leve vantagem
Na pesquisa de Hegedus et al (2009) os pacientes com OA leve e moderada do joelho
foram tratados com LBI e placebo sendo acompanhados por dois meses O laser
infravermelho (830 nm) foi irradiado com 50 mW de potecircncia meacutedia energia de 60 J por
ponto durante oito sessotildees Estes autores concluiacuteram que houve melhora significativa da dor e
aumento da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada (anaacutelise por termografia) no grupo LBI
Montes-Molina et al (2009) em um estudo representativo distribuiacuteram 152 pacientes
em dois grupos grupo I com terapia a laser gerada por duas canetas idecircnticas aplicadas uma
em cada lado da articulaccedilatildeo do joelho e grupo II com terapia por uma caneta de laser
convencional e a outra placebo Foi utilizado o laser arsenieto de gaacutelio aluminizado (AsGaAl)
de 830 nm potecircncia meacutedia de 100 mW e aplicaccedilatildeo por ponto de 60 J onde demonstraram que
a terapia a laser de modelo interferencial eacute satisfatoacuteria e efetiva na reduccedilatildeo da dor poreacutem o
estudo indica que esta terapia natildeo eacute superior ao uso do laser convencional
Com fins de facilitar o entendimento ou a interpretaccedilatildeo dos dados segue abaixo tabela
com as informaccedilotildees teacutecnicas destes estudos que utilizaram a LBI em pacientes com OA do
joelho (Tab 1)
TABELA 1 Resumo-teacutecnico dos ensaios cliacutenicos aleatoacuterios cegos e placebo-controlados com LBI em pacientes
com OA do joelho
Autor Pacientes por grupos λ
(nm)
Pm
(mW)
Tempo de
aplicaccedilatildeo
por ponto
(s)
Nordm
pontos
Fluecircncia
(Jcm2)
Aacuterea do
feixe
Energia
(J) Conclusatildeo
Bulow et al
1994
Laser ativo = 14 830 25 60-180 5 ndash 15 54 ndash 16 028 cmsup2 15-45
Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Placebo = 15
Dominguez-
Carrillo 2001
Laser ativo = 22 904
200 4 05 1cmsup2
Laser natildeo mostrou-se
eficaz no tratamento da
OA do joelho Laser placebo= 17
Gur et al
2003
Laser ativo = 30 904
10 150
2
3
1cmsup2
3 Laser mostrou-se eficaz
no tratamento da OA do
joelho poreacutem natildeo houve
diferenccedila entre as doses
Laser ativo = 30 112 90 2 2
Placebo = 30
Tascioglu et
al 2004
Laser ativo = 20 830 50
120
5
42
0008 cmsup2
3 Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Laser ativo = 20 60 21 15
Placebo = 20
Hegedus et al
2009
Laser ativo = 18
830
50 120
1200
0005 cmsup2
6 Laser reduz a dor e
melhora a
microcirculaccedilatildeo na aacuterea
irradiada Laser placebo= 9 05
Montes-
Molina et al
2009
Laser
convencional=76 830 100 60
5
6
Laser interferencial
mostrou-se eficaz poreacutem
natildeo eacute superior ao uso do
laser convencional Laser
interferencial=76 10
Dados natildeo informados no estudo
Aleacutem desta forma convencional de aplicaccedilatildeo da laserterapia baseando se na aplicaccedilatildeo
ou irradiaccedilatildeo sobre a aacuterea de dor ou em torno da membrana sinovial outras formas tambeacutem
tem sido testadas nestes pacientes com desordens articulares no joelho Uma destas formas
tem sido o laser nos pontos de acupuntura como descrito por Shen et al (2007) que mostram
que o laser acupuntura pode ser beneacutefico na reduccedilatildeo da dor poreacutem natildeo encontraram diferenccedila
significativa em relaccedilatildeo ao placebo Jaacute em estudo de Yurtkuran et al (2007) investigaram
uma dose miacutenima de laser acupuntura distribuindo 27 pacientes no grupo laser e 25 pacientes
no grupo placebo sendo que o grupo laser infravermelho recebeu irradiaccedilatildeo com 904 nm e 4
mW de potecircncia meacutedia por 120 segundos Estes autores mostraram que o laser acupuntura
mostrou melhora significativa na reduccedilatildeo de edema periarticular
Por se tratar de um equipamento de amplo espectro cliacutenico e que vem sendo cada vez
mais utilizado e pesquisado foram conduzidas algumas metanaacutelises e revisotildees sistemaacuteticas
com intuito de guiar a praacutetica cliacutenica dos terapeutas que utilizam este recurso diariamente A
metanaacutelise conduzida por Gam et al (1993) com objetivo de avaliar o efeito da LBI na dor
musculoesqueleacutetica incluiacuteram 23 artigos sobre diversas desordens do aparelho locomotor
entre elas a OA da matildeo e joelho aleacutem de artrite reumatoacuteide (AR) Por meio deste confronto
da literatura concluiacuteram que a LBI natildeo tinha eficaacutecia ainda comprovada no tratamento de
pacientes com dor musculoesqueleacutetica Em outra metanaacutelise mais recente Brosseau et al
(2000) revisaram a literatura de acordo com os criteacuterios da Chochrane Collaboration sobre o
uso da LBI em pacientes com OA e AR Os resultados foram conflitantes principalmente
devido aos diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo e apesar de terem encontrado alguns resultados
positivos concluiacuteram que havia a necessidade de mais ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e
controlados Estes mesmos achados e conclusotildees foram descritos por Beckerman et al (1992)
ao analisar 36 ensaios cliacutenicos e total de 1704 pacientes com alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas e
de pele
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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httpptwikipediaorgwikiPC3A1gina_principal
Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
oxigenaccedilatildeo tecidual aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor como a
serotonina e efeitos anti-inflamatoacuterios (Brosseau et al 2005 Yurtkuran et al 2007)
Um assunto muito discutido na literatura eacute a dose a ser utilizada para o tratamento da
OA do joelho com a LBI pois alguns autores encontraram bons resultados com a aplicaccedilatildeo da
LBI e outros natildeo por isso a eficaacutecia cliacutenica eacute controversa e mais estudos se fazem necessaacuterios
(Gur et al 2003 Tascioglu et al 2004 Yurtkuran et al 2007 Montes-Molina et al 2009
Hegedus et al 2009)
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
A OA eacute a forma mais prevalente de artrite sendo o resultado cliacutenico e patoloacutegico de
uma seacuterie de alteraccedilotildees estruturais e funcionais da articulaccedilatildeo sinovial sempre com um risco
associado de incapacidade funcional Este diagnoacutestico normalmente pode ser feito
clinicamente e em seguida confirmado por radiografia As principais caracteriacutesticas incluem
dor rigidez limitaccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) edema e crepitaccedilatildeo Entretanto a
origem da dor natildeo eacute bem compreendida pelo fato das lesotildees na cartilagem articular natildeo
contribuiacuterem diretamente para a dor por natildeo ser inervada No entanto o osso subcondral
perioacutesteo membrana sinovial e caacutepsula articular satildeo ricamente inervadas e poderiam ser a
fonte de estiacutemulos nociceptivos (Hunter Felson 2006)
Aleacutem do caraacuteter progressivo e da maior predisposiccedilatildeo pelo gecircnero feminino alguns
fatores de risco tambeacutem tecircm sido relacionados ao surgimento da OA especiacutefica do joelho
como aumento do iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) lesotildees preacutevias no joelho atividade fiacutesica
de intenso impacto e certas atividades ocupacionais (Blagojevic et al 2010) Aleacutem de
controlar alguns fatores de risco vaacuterios autores tecircm sugerido que os objetivos do tratamento
satildeo educar o paciente controlar a dor e melhorar a funccedilatildeo respeitando inicialmente o
tratamento natildeo-farmacoloacutegico seguido pelo farmacoloacutegico e se necessaacuterio abordagem
ciruacutergica (Hunter Felson 2006 Jamtvedt et al 2008)
Dentre este espectro de tratamento conservador Marques Kondo (1998) identificaram
o papel da fisioterapia junto aos pacientes com OA do joelho mostrando que a reabilitaccedilatildeo se
faz necessaacuteria para o aliacutevio dos sintomas melhora funcional e nas atividades de vida diaacuteria
Na abordagem especiacutefica da fisioterapia sabe-se que o tratamento cinesioteraacutepico ou
seja por meio de exerciacutecios tem importacircncia fundamental para a obtenccedilatildeo de resultados
clinicamente significativos (Marques Kondo 1998 Zacaron et al 2006) Jaacute se sabe que a
accedilatildeo muscular desempenha papel estabilizador na articulaccedilatildeo do joelho especificamente dos
muacutesculos quadriacuteceps e isquiotibiais sendo o primeiro o mais acometido pela inibiccedilatildeo
artrogecircnica (Zacaron et al 2006)
Portanto a partir desta ideacuteia de estabilizaccedilatildeo articular por accedilatildeo muscular integrada
Fransen McConnell (2009) concluiacuteram em uma metanaacutelise que os exerciacutecios tecircm um
benefiacutecio terapecircutico na reduccedilatildeo da dor e incapacidade do joelho com OA Estes exerciacutecios
podem ser realizados atraveacutes de tratamentos individuais ou em grupo aleacutem de programa
domiciliar monitorado fornecidos por um fisioterapeuta Corroborando com estes achados
Deyle et al (2000) em ensaio cliacutenico controlado mostraram que exerciacutecios supervisionados
combinados com terapia manual geram benefiacutecios funcionais para estes pacientes podendo
retardar ou ateacute evitar uma intervenccedilatildeo ciruacutergica
Ainda esta accedilatildeo terapecircutica dos exerciacutecios pode se estender agrave melhora da funccedilatildeo fiacutesica
e reduccedilatildeo de peso corporal estando altamente evidenciado na literatura como um recurso
essencial recurso este que eacute utilizado por 98 dos fisioterapeutas Poreacutem anteriormente ou
associado aos exerciacutecios haacute a necessidade de se realizar manobras ou recursos com intuito de
aliacutevio da dor (Jamtvedt et al 2008)
Vaacuterios recursos fiacutesicos tecircm sido utilizados clinicamente com este objetivo analgeacutesico e
anti-inflamatoacuterio (Bjordal et al 2007 Fukuda et al 2008) Em uma revisatildeo sistemaacutetica
Bjordal et al (2007) discutiram a analgesia a curto prazo de alguns equipamentos mostrando
eficaacutecia da TENS eletro-acupuntura e laserterapia
A palavra ldquolaserrdquo eacute um acrocircnimo que representa light amplification by stimulated
emission of radiation A laserterapia de baixa intensidade (LBI) eacute um recurso relativamente
recente poreacutem seus efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes tecircm sido
amplamente estudados e citados na literatura (Mester et al 1985 Beckerman et al 1992) Este
recurso natildeo apresenta efeitos colaterais e tem poucas contra-indicaccedilotildees (Navratil Kymplova
2002) Entretanto algumas controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes
portadores de doenccedilas degenerativas articulares
Um estudo conduzido por Ozdemir et al (2001) verificou a accedilatildeo da LBI em pacientes
com OA cervical Dentre os 60 pacientes tratados foi encontrada melhora da dor espasmo
muscular paravertebral e ganho de amplitude de movimento cervical no grupo laser ativo
quando comparado ao placebo Jaacute em outro estudo examinando pacientes com OA na matildeo
natildeo foi encontrada melhora significativa da dor funccedilatildeo e rigidez matinal entre os grupos
(Brosseau et al 2005)
Em relaccedilatildeo ao uso da LBI na articulaccedilatildeo do joelho com OA que foi o foco principal
deste estudo seratildeo mostrados a seguir os ensaios cliacutenicos especiacuteficos para esta articulaccedilatildeo No
estudo de Bulow et al (1994) foi aplicada a LBI no espectro infravermelho (830 nm) na forma
contiacutenua e potecircncia meacutedia de 25 mW por nove sessotildees No grupo ativo os pacientes
receberam aplicaccedilatildeo total de 15 minutos 15 a 45 joules (J) de energia por ponto totalizando
225 J Apesar do baixo nuacutemero de pacientes do estudo (n=29) o grupo laser apresentou
melhora na avaliaccedilatildeo dos pontos dolorosos (tender-points) poreacutem natildeo diferiu estatisticamente
do placebo Estes achados tambeacutem satildeo encontrados no estudo de Dominguez-Carrilho (2001)
que comparou o efeito analgeacutesico da LBI e da TENS e concluiu que a LBI natildeo parece ser um
recurso indicado para tal objetivo em pacientes com doenccedila articular do joelho
Ainda dentre os estudos que natildeo encontraram efeitos terapecircuticos da LBI em relaccedilatildeo
ao placebo Tascioglu et al (2004) recrutaram 60 pacientes com OA do joelho graus II ou III e
irradiaram o laser infravermelho (830 nm) com 50 mW de potecircncia meacutedia Dois grupos de
LBI com energia por ponto de 15 e 30 J foram avaliados funcionalmente e natildeo apresentaram
melhora significativa quando comparados ao grupo placebo nas avaliaccedilotildees imediatas apoacutes
trecircs semanas e seis meses
Contudo outros ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e controlados mostraram efeitos beneacuteficos
do laser em relaccedilatildeo ao placebo Noventa pacientes participaram de um estudo conduzido por
Gur et al (2003) sendo distribuiacutedos em grupo Laser I (30 J) Laser II (20 J) e placebo Os
grupos ativos receberam laser arsenieto de gaacutelio (AsGa) com comprimento de onda igual a
904 nm com dois pontos de aplicaccedilatildeo por sessatildeo Ambos os grupos LBI associados a
exerciacutecios mostraram melhora significativa em relaccedilatildeo ao placebo mais exerciacutecios sendo que
a dose de 30 J mostrou leve vantagem
Na pesquisa de Hegedus et al (2009) os pacientes com OA leve e moderada do joelho
foram tratados com LBI e placebo sendo acompanhados por dois meses O laser
infravermelho (830 nm) foi irradiado com 50 mW de potecircncia meacutedia energia de 60 J por
ponto durante oito sessotildees Estes autores concluiacuteram que houve melhora significativa da dor e
aumento da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada (anaacutelise por termografia) no grupo LBI
Montes-Molina et al (2009) em um estudo representativo distribuiacuteram 152 pacientes
em dois grupos grupo I com terapia a laser gerada por duas canetas idecircnticas aplicadas uma
em cada lado da articulaccedilatildeo do joelho e grupo II com terapia por uma caneta de laser
convencional e a outra placebo Foi utilizado o laser arsenieto de gaacutelio aluminizado (AsGaAl)
de 830 nm potecircncia meacutedia de 100 mW e aplicaccedilatildeo por ponto de 60 J onde demonstraram que
a terapia a laser de modelo interferencial eacute satisfatoacuteria e efetiva na reduccedilatildeo da dor poreacutem o
estudo indica que esta terapia natildeo eacute superior ao uso do laser convencional
Com fins de facilitar o entendimento ou a interpretaccedilatildeo dos dados segue abaixo tabela
com as informaccedilotildees teacutecnicas destes estudos que utilizaram a LBI em pacientes com OA do
joelho (Tab 1)
TABELA 1 Resumo-teacutecnico dos ensaios cliacutenicos aleatoacuterios cegos e placebo-controlados com LBI em pacientes
com OA do joelho
Autor Pacientes por grupos λ
(nm)
Pm
(mW)
Tempo de
aplicaccedilatildeo
por ponto
(s)
Nordm
pontos
Fluecircncia
(Jcm2)
Aacuterea do
feixe
Energia
(J) Conclusatildeo
Bulow et al
1994
Laser ativo = 14 830 25 60-180 5 ndash 15 54 ndash 16 028 cmsup2 15-45
Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Placebo = 15
Dominguez-
Carrillo 2001
Laser ativo = 22 904
200 4 05 1cmsup2
Laser natildeo mostrou-se
eficaz no tratamento da
OA do joelho Laser placebo= 17
Gur et al
2003
Laser ativo = 30 904
10 150
2
3
1cmsup2
3 Laser mostrou-se eficaz
no tratamento da OA do
joelho poreacutem natildeo houve
diferenccedila entre as doses
Laser ativo = 30 112 90 2 2
Placebo = 30
Tascioglu et
al 2004
Laser ativo = 20 830 50
120
5
42
0008 cmsup2
3 Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Laser ativo = 20 60 21 15
Placebo = 20
Hegedus et al
2009
Laser ativo = 18
830
50 120
1200
0005 cmsup2
6 Laser reduz a dor e
melhora a
microcirculaccedilatildeo na aacuterea
irradiada Laser placebo= 9 05
Montes-
Molina et al
2009
Laser
convencional=76 830 100 60
5
6
Laser interferencial
mostrou-se eficaz poreacutem
natildeo eacute superior ao uso do
laser convencional Laser
interferencial=76 10
Dados natildeo informados no estudo
Aleacutem desta forma convencional de aplicaccedilatildeo da laserterapia baseando se na aplicaccedilatildeo
ou irradiaccedilatildeo sobre a aacuterea de dor ou em torno da membrana sinovial outras formas tambeacutem
tem sido testadas nestes pacientes com desordens articulares no joelho Uma destas formas
tem sido o laser nos pontos de acupuntura como descrito por Shen et al (2007) que mostram
que o laser acupuntura pode ser beneacutefico na reduccedilatildeo da dor poreacutem natildeo encontraram diferenccedila
significativa em relaccedilatildeo ao placebo Jaacute em estudo de Yurtkuran et al (2007) investigaram
uma dose miacutenima de laser acupuntura distribuindo 27 pacientes no grupo laser e 25 pacientes
no grupo placebo sendo que o grupo laser infravermelho recebeu irradiaccedilatildeo com 904 nm e 4
mW de potecircncia meacutedia por 120 segundos Estes autores mostraram que o laser acupuntura
mostrou melhora significativa na reduccedilatildeo de edema periarticular
Por se tratar de um equipamento de amplo espectro cliacutenico e que vem sendo cada vez
mais utilizado e pesquisado foram conduzidas algumas metanaacutelises e revisotildees sistemaacuteticas
com intuito de guiar a praacutetica cliacutenica dos terapeutas que utilizam este recurso diariamente A
metanaacutelise conduzida por Gam et al (1993) com objetivo de avaliar o efeito da LBI na dor
musculoesqueleacutetica incluiacuteram 23 artigos sobre diversas desordens do aparelho locomotor
entre elas a OA da matildeo e joelho aleacutem de artrite reumatoacuteide (AR) Por meio deste confronto
da literatura concluiacuteram que a LBI natildeo tinha eficaacutecia ainda comprovada no tratamento de
pacientes com dor musculoesqueleacutetica Em outra metanaacutelise mais recente Brosseau et al
(2000) revisaram a literatura de acordo com os criteacuterios da Chochrane Collaboration sobre o
uso da LBI em pacientes com OA e AR Os resultados foram conflitantes principalmente
devido aos diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo e apesar de terem encontrado alguns resultados
positivos concluiacuteram que havia a necessidade de mais ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e
controlados Estes mesmos achados e conclusotildees foram descritos por Beckerman et al (1992)
ao analisar 36 ensaios cliacutenicos e total de 1704 pacientes com alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas e
de pele
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
tratamento natildeo-farmacoloacutegico seguido pelo farmacoloacutegico e se necessaacuterio abordagem
ciruacutergica (Hunter Felson 2006 Jamtvedt et al 2008)
Dentre este espectro de tratamento conservador Marques Kondo (1998) identificaram
o papel da fisioterapia junto aos pacientes com OA do joelho mostrando que a reabilitaccedilatildeo se
faz necessaacuteria para o aliacutevio dos sintomas melhora funcional e nas atividades de vida diaacuteria
Na abordagem especiacutefica da fisioterapia sabe-se que o tratamento cinesioteraacutepico ou
seja por meio de exerciacutecios tem importacircncia fundamental para a obtenccedilatildeo de resultados
clinicamente significativos (Marques Kondo 1998 Zacaron et al 2006) Jaacute se sabe que a
accedilatildeo muscular desempenha papel estabilizador na articulaccedilatildeo do joelho especificamente dos
muacutesculos quadriacuteceps e isquiotibiais sendo o primeiro o mais acometido pela inibiccedilatildeo
artrogecircnica (Zacaron et al 2006)
Portanto a partir desta ideacuteia de estabilizaccedilatildeo articular por accedilatildeo muscular integrada
Fransen McConnell (2009) concluiacuteram em uma metanaacutelise que os exerciacutecios tecircm um
benefiacutecio terapecircutico na reduccedilatildeo da dor e incapacidade do joelho com OA Estes exerciacutecios
podem ser realizados atraveacutes de tratamentos individuais ou em grupo aleacutem de programa
domiciliar monitorado fornecidos por um fisioterapeuta Corroborando com estes achados
Deyle et al (2000) em ensaio cliacutenico controlado mostraram que exerciacutecios supervisionados
combinados com terapia manual geram benefiacutecios funcionais para estes pacientes podendo
retardar ou ateacute evitar uma intervenccedilatildeo ciruacutergica
Ainda esta accedilatildeo terapecircutica dos exerciacutecios pode se estender agrave melhora da funccedilatildeo fiacutesica
e reduccedilatildeo de peso corporal estando altamente evidenciado na literatura como um recurso
essencial recurso este que eacute utilizado por 98 dos fisioterapeutas Poreacutem anteriormente ou
associado aos exerciacutecios haacute a necessidade de se realizar manobras ou recursos com intuito de
aliacutevio da dor (Jamtvedt et al 2008)
Vaacuterios recursos fiacutesicos tecircm sido utilizados clinicamente com este objetivo analgeacutesico e
anti-inflamatoacuterio (Bjordal et al 2007 Fukuda et al 2008) Em uma revisatildeo sistemaacutetica
Bjordal et al (2007) discutiram a analgesia a curto prazo de alguns equipamentos mostrando
eficaacutecia da TENS eletro-acupuntura e laserterapia
A palavra ldquolaserrdquo eacute um acrocircnimo que representa light amplification by stimulated
emission of radiation A laserterapia de baixa intensidade (LBI) eacute um recurso relativamente
recente poreacutem seus efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes tecircm sido
amplamente estudados e citados na literatura (Mester et al 1985 Beckerman et al 1992) Este
recurso natildeo apresenta efeitos colaterais e tem poucas contra-indicaccedilotildees (Navratil Kymplova
2002) Entretanto algumas controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes
portadores de doenccedilas degenerativas articulares
Um estudo conduzido por Ozdemir et al (2001) verificou a accedilatildeo da LBI em pacientes
com OA cervical Dentre os 60 pacientes tratados foi encontrada melhora da dor espasmo
muscular paravertebral e ganho de amplitude de movimento cervical no grupo laser ativo
quando comparado ao placebo Jaacute em outro estudo examinando pacientes com OA na matildeo
natildeo foi encontrada melhora significativa da dor funccedilatildeo e rigidez matinal entre os grupos
(Brosseau et al 2005)
Em relaccedilatildeo ao uso da LBI na articulaccedilatildeo do joelho com OA que foi o foco principal
deste estudo seratildeo mostrados a seguir os ensaios cliacutenicos especiacuteficos para esta articulaccedilatildeo No
estudo de Bulow et al (1994) foi aplicada a LBI no espectro infravermelho (830 nm) na forma
contiacutenua e potecircncia meacutedia de 25 mW por nove sessotildees No grupo ativo os pacientes
receberam aplicaccedilatildeo total de 15 minutos 15 a 45 joules (J) de energia por ponto totalizando
225 J Apesar do baixo nuacutemero de pacientes do estudo (n=29) o grupo laser apresentou
melhora na avaliaccedilatildeo dos pontos dolorosos (tender-points) poreacutem natildeo diferiu estatisticamente
do placebo Estes achados tambeacutem satildeo encontrados no estudo de Dominguez-Carrilho (2001)
que comparou o efeito analgeacutesico da LBI e da TENS e concluiu que a LBI natildeo parece ser um
recurso indicado para tal objetivo em pacientes com doenccedila articular do joelho
Ainda dentre os estudos que natildeo encontraram efeitos terapecircuticos da LBI em relaccedilatildeo
ao placebo Tascioglu et al (2004) recrutaram 60 pacientes com OA do joelho graus II ou III e
irradiaram o laser infravermelho (830 nm) com 50 mW de potecircncia meacutedia Dois grupos de
LBI com energia por ponto de 15 e 30 J foram avaliados funcionalmente e natildeo apresentaram
melhora significativa quando comparados ao grupo placebo nas avaliaccedilotildees imediatas apoacutes
trecircs semanas e seis meses
Contudo outros ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e controlados mostraram efeitos beneacuteficos
do laser em relaccedilatildeo ao placebo Noventa pacientes participaram de um estudo conduzido por
Gur et al (2003) sendo distribuiacutedos em grupo Laser I (30 J) Laser II (20 J) e placebo Os
grupos ativos receberam laser arsenieto de gaacutelio (AsGa) com comprimento de onda igual a
904 nm com dois pontos de aplicaccedilatildeo por sessatildeo Ambos os grupos LBI associados a
exerciacutecios mostraram melhora significativa em relaccedilatildeo ao placebo mais exerciacutecios sendo que
a dose de 30 J mostrou leve vantagem
Na pesquisa de Hegedus et al (2009) os pacientes com OA leve e moderada do joelho
foram tratados com LBI e placebo sendo acompanhados por dois meses O laser
infravermelho (830 nm) foi irradiado com 50 mW de potecircncia meacutedia energia de 60 J por
ponto durante oito sessotildees Estes autores concluiacuteram que houve melhora significativa da dor e
aumento da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada (anaacutelise por termografia) no grupo LBI
Montes-Molina et al (2009) em um estudo representativo distribuiacuteram 152 pacientes
em dois grupos grupo I com terapia a laser gerada por duas canetas idecircnticas aplicadas uma
em cada lado da articulaccedilatildeo do joelho e grupo II com terapia por uma caneta de laser
convencional e a outra placebo Foi utilizado o laser arsenieto de gaacutelio aluminizado (AsGaAl)
de 830 nm potecircncia meacutedia de 100 mW e aplicaccedilatildeo por ponto de 60 J onde demonstraram que
a terapia a laser de modelo interferencial eacute satisfatoacuteria e efetiva na reduccedilatildeo da dor poreacutem o
estudo indica que esta terapia natildeo eacute superior ao uso do laser convencional
Com fins de facilitar o entendimento ou a interpretaccedilatildeo dos dados segue abaixo tabela
com as informaccedilotildees teacutecnicas destes estudos que utilizaram a LBI em pacientes com OA do
joelho (Tab 1)
TABELA 1 Resumo-teacutecnico dos ensaios cliacutenicos aleatoacuterios cegos e placebo-controlados com LBI em pacientes
com OA do joelho
Autor Pacientes por grupos λ
(nm)
Pm
(mW)
Tempo de
aplicaccedilatildeo
por ponto
(s)
Nordm
pontos
Fluecircncia
(Jcm2)
Aacuterea do
feixe
Energia
(J) Conclusatildeo
Bulow et al
1994
Laser ativo = 14 830 25 60-180 5 ndash 15 54 ndash 16 028 cmsup2 15-45
Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Placebo = 15
Dominguez-
Carrillo 2001
Laser ativo = 22 904
200 4 05 1cmsup2
Laser natildeo mostrou-se
eficaz no tratamento da
OA do joelho Laser placebo= 17
Gur et al
2003
Laser ativo = 30 904
10 150
2
3
1cmsup2
3 Laser mostrou-se eficaz
no tratamento da OA do
joelho poreacutem natildeo houve
diferenccedila entre as doses
Laser ativo = 30 112 90 2 2
Placebo = 30
Tascioglu et
al 2004
Laser ativo = 20 830 50
120
5
42
0008 cmsup2
3 Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Laser ativo = 20 60 21 15
Placebo = 20
Hegedus et al
2009
Laser ativo = 18
830
50 120
1200
0005 cmsup2
6 Laser reduz a dor e
melhora a
microcirculaccedilatildeo na aacuterea
irradiada Laser placebo= 9 05
Montes-
Molina et al
2009
Laser
convencional=76 830 100 60
5
6
Laser interferencial
mostrou-se eficaz poreacutem
natildeo eacute superior ao uso do
laser convencional Laser
interferencial=76 10
Dados natildeo informados no estudo
Aleacutem desta forma convencional de aplicaccedilatildeo da laserterapia baseando se na aplicaccedilatildeo
ou irradiaccedilatildeo sobre a aacuterea de dor ou em torno da membrana sinovial outras formas tambeacutem
tem sido testadas nestes pacientes com desordens articulares no joelho Uma destas formas
tem sido o laser nos pontos de acupuntura como descrito por Shen et al (2007) que mostram
que o laser acupuntura pode ser beneacutefico na reduccedilatildeo da dor poreacutem natildeo encontraram diferenccedila
significativa em relaccedilatildeo ao placebo Jaacute em estudo de Yurtkuran et al (2007) investigaram
uma dose miacutenima de laser acupuntura distribuindo 27 pacientes no grupo laser e 25 pacientes
no grupo placebo sendo que o grupo laser infravermelho recebeu irradiaccedilatildeo com 904 nm e 4
mW de potecircncia meacutedia por 120 segundos Estes autores mostraram que o laser acupuntura
mostrou melhora significativa na reduccedilatildeo de edema periarticular
Por se tratar de um equipamento de amplo espectro cliacutenico e que vem sendo cada vez
mais utilizado e pesquisado foram conduzidas algumas metanaacutelises e revisotildees sistemaacuteticas
com intuito de guiar a praacutetica cliacutenica dos terapeutas que utilizam este recurso diariamente A
metanaacutelise conduzida por Gam et al (1993) com objetivo de avaliar o efeito da LBI na dor
musculoesqueleacutetica incluiacuteram 23 artigos sobre diversas desordens do aparelho locomotor
entre elas a OA da matildeo e joelho aleacutem de artrite reumatoacuteide (AR) Por meio deste confronto
da literatura concluiacuteram que a LBI natildeo tinha eficaacutecia ainda comprovada no tratamento de
pacientes com dor musculoesqueleacutetica Em outra metanaacutelise mais recente Brosseau et al
(2000) revisaram a literatura de acordo com os criteacuterios da Chochrane Collaboration sobre o
uso da LBI em pacientes com OA e AR Os resultados foram conflitantes principalmente
devido aos diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo e apesar de terem encontrado alguns resultados
positivos concluiacuteram que havia a necessidade de mais ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e
controlados Estes mesmos achados e conclusotildees foram descritos por Beckerman et al (1992)
ao analisar 36 ensaios cliacutenicos e total de 1704 pacientes com alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas e
de pele
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
Vaacuterios recursos fiacutesicos tecircm sido utilizados clinicamente com este objetivo analgeacutesico e
anti-inflamatoacuterio (Bjordal et al 2007 Fukuda et al 2008) Em uma revisatildeo sistemaacutetica
Bjordal et al (2007) discutiram a analgesia a curto prazo de alguns equipamentos mostrando
eficaacutecia da TENS eletro-acupuntura e laserterapia
A palavra ldquolaserrdquo eacute um acrocircnimo que representa light amplification by stimulated
emission of radiation A laserterapia de baixa intensidade (LBI) eacute um recurso relativamente
recente poreacutem seus efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes tecircm sido
amplamente estudados e citados na literatura (Mester et al 1985 Beckerman et al 1992) Este
recurso natildeo apresenta efeitos colaterais e tem poucas contra-indicaccedilotildees (Navratil Kymplova
2002) Entretanto algumas controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes
portadores de doenccedilas degenerativas articulares
Um estudo conduzido por Ozdemir et al (2001) verificou a accedilatildeo da LBI em pacientes
com OA cervical Dentre os 60 pacientes tratados foi encontrada melhora da dor espasmo
muscular paravertebral e ganho de amplitude de movimento cervical no grupo laser ativo
quando comparado ao placebo Jaacute em outro estudo examinando pacientes com OA na matildeo
natildeo foi encontrada melhora significativa da dor funccedilatildeo e rigidez matinal entre os grupos
(Brosseau et al 2005)
Em relaccedilatildeo ao uso da LBI na articulaccedilatildeo do joelho com OA que foi o foco principal
deste estudo seratildeo mostrados a seguir os ensaios cliacutenicos especiacuteficos para esta articulaccedilatildeo No
estudo de Bulow et al (1994) foi aplicada a LBI no espectro infravermelho (830 nm) na forma
contiacutenua e potecircncia meacutedia de 25 mW por nove sessotildees No grupo ativo os pacientes
receberam aplicaccedilatildeo total de 15 minutos 15 a 45 joules (J) de energia por ponto totalizando
225 J Apesar do baixo nuacutemero de pacientes do estudo (n=29) o grupo laser apresentou
melhora na avaliaccedilatildeo dos pontos dolorosos (tender-points) poreacutem natildeo diferiu estatisticamente
do placebo Estes achados tambeacutem satildeo encontrados no estudo de Dominguez-Carrilho (2001)
que comparou o efeito analgeacutesico da LBI e da TENS e concluiu que a LBI natildeo parece ser um
recurso indicado para tal objetivo em pacientes com doenccedila articular do joelho
Ainda dentre os estudos que natildeo encontraram efeitos terapecircuticos da LBI em relaccedilatildeo
ao placebo Tascioglu et al (2004) recrutaram 60 pacientes com OA do joelho graus II ou III e
irradiaram o laser infravermelho (830 nm) com 50 mW de potecircncia meacutedia Dois grupos de
LBI com energia por ponto de 15 e 30 J foram avaliados funcionalmente e natildeo apresentaram
melhora significativa quando comparados ao grupo placebo nas avaliaccedilotildees imediatas apoacutes
trecircs semanas e seis meses
Contudo outros ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e controlados mostraram efeitos beneacuteficos
do laser em relaccedilatildeo ao placebo Noventa pacientes participaram de um estudo conduzido por
Gur et al (2003) sendo distribuiacutedos em grupo Laser I (30 J) Laser II (20 J) e placebo Os
grupos ativos receberam laser arsenieto de gaacutelio (AsGa) com comprimento de onda igual a
904 nm com dois pontos de aplicaccedilatildeo por sessatildeo Ambos os grupos LBI associados a
exerciacutecios mostraram melhora significativa em relaccedilatildeo ao placebo mais exerciacutecios sendo que
a dose de 30 J mostrou leve vantagem
Na pesquisa de Hegedus et al (2009) os pacientes com OA leve e moderada do joelho
foram tratados com LBI e placebo sendo acompanhados por dois meses O laser
infravermelho (830 nm) foi irradiado com 50 mW de potecircncia meacutedia energia de 60 J por
ponto durante oito sessotildees Estes autores concluiacuteram que houve melhora significativa da dor e
aumento da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada (anaacutelise por termografia) no grupo LBI
Montes-Molina et al (2009) em um estudo representativo distribuiacuteram 152 pacientes
em dois grupos grupo I com terapia a laser gerada por duas canetas idecircnticas aplicadas uma
em cada lado da articulaccedilatildeo do joelho e grupo II com terapia por uma caneta de laser
convencional e a outra placebo Foi utilizado o laser arsenieto de gaacutelio aluminizado (AsGaAl)
de 830 nm potecircncia meacutedia de 100 mW e aplicaccedilatildeo por ponto de 60 J onde demonstraram que
a terapia a laser de modelo interferencial eacute satisfatoacuteria e efetiva na reduccedilatildeo da dor poreacutem o
estudo indica que esta terapia natildeo eacute superior ao uso do laser convencional
Com fins de facilitar o entendimento ou a interpretaccedilatildeo dos dados segue abaixo tabela
com as informaccedilotildees teacutecnicas destes estudos que utilizaram a LBI em pacientes com OA do
joelho (Tab 1)
TABELA 1 Resumo-teacutecnico dos ensaios cliacutenicos aleatoacuterios cegos e placebo-controlados com LBI em pacientes
com OA do joelho
Autor Pacientes por grupos λ
(nm)
Pm
(mW)
Tempo de
aplicaccedilatildeo
por ponto
(s)
Nordm
pontos
Fluecircncia
(Jcm2)
Aacuterea do
feixe
Energia
(J) Conclusatildeo
Bulow et al
1994
Laser ativo = 14 830 25 60-180 5 ndash 15 54 ndash 16 028 cmsup2 15-45
Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Placebo = 15
Dominguez-
Carrillo 2001
Laser ativo = 22 904
200 4 05 1cmsup2
Laser natildeo mostrou-se
eficaz no tratamento da
OA do joelho Laser placebo= 17
Gur et al
2003
Laser ativo = 30 904
10 150
2
3
1cmsup2
3 Laser mostrou-se eficaz
no tratamento da OA do
joelho poreacutem natildeo houve
diferenccedila entre as doses
Laser ativo = 30 112 90 2 2
Placebo = 30
Tascioglu et
al 2004
Laser ativo = 20 830 50
120
5
42
0008 cmsup2
3 Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Laser ativo = 20 60 21 15
Placebo = 20
Hegedus et al
2009
Laser ativo = 18
830
50 120
1200
0005 cmsup2
6 Laser reduz a dor e
melhora a
microcirculaccedilatildeo na aacuterea
irradiada Laser placebo= 9 05
Montes-
Molina et al
2009
Laser
convencional=76 830 100 60
5
6
Laser interferencial
mostrou-se eficaz poreacutem
natildeo eacute superior ao uso do
laser convencional Laser
interferencial=76 10
Dados natildeo informados no estudo
Aleacutem desta forma convencional de aplicaccedilatildeo da laserterapia baseando se na aplicaccedilatildeo
ou irradiaccedilatildeo sobre a aacuterea de dor ou em torno da membrana sinovial outras formas tambeacutem
tem sido testadas nestes pacientes com desordens articulares no joelho Uma destas formas
tem sido o laser nos pontos de acupuntura como descrito por Shen et al (2007) que mostram
que o laser acupuntura pode ser beneacutefico na reduccedilatildeo da dor poreacutem natildeo encontraram diferenccedila
significativa em relaccedilatildeo ao placebo Jaacute em estudo de Yurtkuran et al (2007) investigaram
uma dose miacutenima de laser acupuntura distribuindo 27 pacientes no grupo laser e 25 pacientes
no grupo placebo sendo que o grupo laser infravermelho recebeu irradiaccedilatildeo com 904 nm e 4
mW de potecircncia meacutedia por 120 segundos Estes autores mostraram que o laser acupuntura
mostrou melhora significativa na reduccedilatildeo de edema periarticular
Por se tratar de um equipamento de amplo espectro cliacutenico e que vem sendo cada vez
mais utilizado e pesquisado foram conduzidas algumas metanaacutelises e revisotildees sistemaacuteticas
com intuito de guiar a praacutetica cliacutenica dos terapeutas que utilizam este recurso diariamente A
metanaacutelise conduzida por Gam et al (1993) com objetivo de avaliar o efeito da LBI na dor
musculoesqueleacutetica incluiacuteram 23 artigos sobre diversas desordens do aparelho locomotor
entre elas a OA da matildeo e joelho aleacutem de artrite reumatoacuteide (AR) Por meio deste confronto
da literatura concluiacuteram que a LBI natildeo tinha eficaacutecia ainda comprovada no tratamento de
pacientes com dor musculoesqueleacutetica Em outra metanaacutelise mais recente Brosseau et al
(2000) revisaram a literatura de acordo com os criteacuterios da Chochrane Collaboration sobre o
uso da LBI em pacientes com OA e AR Os resultados foram conflitantes principalmente
devido aos diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo e apesar de terem encontrado alguns resultados
positivos concluiacuteram que havia a necessidade de mais ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e
controlados Estes mesmos achados e conclusotildees foram descritos por Beckerman et al (1992)
ao analisar 36 ensaios cliacutenicos e total de 1704 pacientes com alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas e
de pele
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
do placebo Estes achados tambeacutem satildeo encontrados no estudo de Dominguez-Carrilho (2001)
que comparou o efeito analgeacutesico da LBI e da TENS e concluiu que a LBI natildeo parece ser um
recurso indicado para tal objetivo em pacientes com doenccedila articular do joelho
Ainda dentre os estudos que natildeo encontraram efeitos terapecircuticos da LBI em relaccedilatildeo
ao placebo Tascioglu et al (2004) recrutaram 60 pacientes com OA do joelho graus II ou III e
irradiaram o laser infravermelho (830 nm) com 50 mW de potecircncia meacutedia Dois grupos de
LBI com energia por ponto de 15 e 30 J foram avaliados funcionalmente e natildeo apresentaram
melhora significativa quando comparados ao grupo placebo nas avaliaccedilotildees imediatas apoacutes
trecircs semanas e seis meses
Contudo outros ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e controlados mostraram efeitos beneacuteficos
do laser em relaccedilatildeo ao placebo Noventa pacientes participaram de um estudo conduzido por
Gur et al (2003) sendo distribuiacutedos em grupo Laser I (30 J) Laser II (20 J) e placebo Os
grupos ativos receberam laser arsenieto de gaacutelio (AsGa) com comprimento de onda igual a
904 nm com dois pontos de aplicaccedilatildeo por sessatildeo Ambos os grupos LBI associados a
exerciacutecios mostraram melhora significativa em relaccedilatildeo ao placebo mais exerciacutecios sendo que
a dose de 30 J mostrou leve vantagem
Na pesquisa de Hegedus et al (2009) os pacientes com OA leve e moderada do joelho
foram tratados com LBI e placebo sendo acompanhados por dois meses O laser
infravermelho (830 nm) foi irradiado com 50 mW de potecircncia meacutedia energia de 60 J por
ponto durante oito sessotildees Estes autores concluiacuteram que houve melhora significativa da dor e
aumento da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada (anaacutelise por termografia) no grupo LBI
Montes-Molina et al (2009) em um estudo representativo distribuiacuteram 152 pacientes
em dois grupos grupo I com terapia a laser gerada por duas canetas idecircnticas aplicadas uma
em cada lado da articulaccedilatildeo do joelho e grupo II com terapia por uma caneta de laser
convencional e a outra placebo Foi utilizado o laser arsenieto de gaacutelio aluminizado (AsGaAl)
de 830 nm potecircncia meacutedia de 100 mW e aplicaccedilatildeo por ponto de 60 J onde demonstraram que
a terapia a laser de modelo interferencial eacute satisfatoacuteria e efetiva na reduccedilatildeo da dor poreacutem o
estudo indica que esta terapia natildeo eacute superior ao uso do laser convencional
Com fins de facilitar o entendimento ou a interpretaccedilatildeo dos dados segue abaixo tabela
com as informaccedilotildees teacutecnicas destes estudos que utilizaram a LBI em pacientes com OA do
joelho (Tab 1)
TABELA 1 Resumo-teacutecnico dos ensaios cliacutenicos aleatoacuterios cegos e placebo-controlados com LBI em pacientes
com OA do joelho
Autor Pacientes por grupos λ
(nm)
Pm
(mW)
Tempo de
aplicaccedilatildeo
por ponto
(s)
Nordm
pontos
Fluecircncia
(Jcm2)
Aacuterea do
feixe
Energia
(J) Conclusatildeo
Bulow et al
1994
Laser ativo = 14 830 25 60-180 5 ndash 15 54 ndash 16 028 cmsup2 15-45
Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Placebo = 15
Dominguez-
Carrillo 2001
Laser ativo = 22 904
200 4 05 1cmsup2
Laser natildeo mostrou-se
eficaz no tratamento da
OA do joelho Laser placebo= 17
Gur et al
2003
Laser ativo = 30 904
10 150
2
3
1cmsup2
3 Laser mostrou-se eficaz
no tratamento da OA do
joelho poreacutem natildeo houve
diferenccedila entre as doses
Laser ativo = 30 112 90 2 2
Placebo = 30
Tascioglu et
al 2004
Laser ativo = 20 830 50
120
5
42
0008 cmsup2
3 Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Laser ativo = 20 60 21 15
Placebo = 20
Hegedus et al
2009
Laser ativo = 18
830
50 120
1200
0005 cmsup2
6 Laser reduz a dor e
melhora a
microcirculaccedilatildeo na aacuterea
irradiada Laser placebo= 9 05
Montes-
Molina et al
2009
Laser
convencional=76 830 100 60
5
6
Laser interferencial
mostrou-se eficaz poreacutem
natildeo eacute superior ao uso do
laser convencional Laser
interferencial=76 10
Dados natildeo informados no estudo
Aleacutem desta forma convencional de aplicaccedilatildeo da laserterapia baseando se na aplicaccedilatildeo
ou irradiaccedilatildeo sobre a aacuterea de dor ou em torno da membrana sinovial outras formas tambeacutem
tem sido testadas nestes pacientes com desordens articulares no joelho Uma destas formas
tem sido o laser nos pontos de acupuntura como descrito por Shen et al (2007) que mostram
que o laser acupuntura pode ser beneacutefico na reduccedilatildeo da dor poreacutem natildeo encontraram diferenccedila
significativa em relaccedilatildeo ao placebo Jaacute em estudo de Yurtkuran et al (2007) investigaram
uma dose miacutenima de laser acupuntura distribuindo 27 pacientes no grupo laser e 25 pacientes
no grupo placebo sendo que o grupo laser infravermelho recebeu irradiaccedilatildeo com 904 nm e 4
mW de potecircncia meacutedia por 120 segundos Estes autores mostraram que o laser acupuntura
mostrou melhora significativa na reduccedilatildeo de edema periarticular
Por se tratar de um equipamento de amplo espectro cliacutenico e que vem sendo cada vez
mais utilizado e pesquisado foram conduzidas algumas metanaacutelises e revisotildees sistemaacuteticas
com intuito de guiar a praacutetica cliacutenica dos terapeutas que utilizam este recurso diariamente A
metanaacutelise conduzida por Gam et al (1993) com objetivo de avaliar o efeito da LBI na dor
musculoesqueleacutetica incluiacuteram 23 artigos sobre diversas desordens do aparelho locomotor
entre elas a OA da matildeo e joelho aleacutem de artrite reumatoacuteide (AR) Por meio deste confronto
da literatura concluiacuteram que a LBI natildeo tinha eficaacutecia ainda comprovada no tratamento de
pacientes com dor musculoesqueleacutetica Em outra metanaacutelise mais recente Brosseau et al
(2000) revisaram a literatura de acordo com os criteacuterios da Chochrane Collaboration sobre o
uso da LBI em pacientes com OA e AR Os resultados foram conflitantes principalmente
devido aos diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo e apesar de terem encontrado alguns resultados
positivos concluiacuteram que havia a necessidade de mais ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e
controlados Estes mesmos achados e conclusotildees foram descritos por Beckerman et al (1992)
ao analisar 36 ensaios cliacutenicos e total de 1704 pacientes com alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas e
de pele
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
convencional e a outra placebo Foi utilizado o laser arsenieto de gaacutelio aluminizado (AsGaAl)
de 830 nm potecircncia meacutedia de 100 mW e aplicaccedilatildeo por ponto de 60 J onde demonstraram que
a terapia a laser de modelo interferencial eacute satisfatoacuteria e efetiva na reduccedilatildeo da dor poreacutem o
estudo indica que esta terapia natildeo eacute superior ao uso do laser convencional
Com fins de facilitar o entendimento ou a interpretaccedilatildeo dos dados segue abaixo tabela
com as informaccedilotildees teacutecnicas destes estudos que utilizaram a LBI em pacientes com OA do
joelho (Tab 1)
TABELA 1 Resumo-teacutecnico dos ensaios cliacutenicos aleatoacuterios cegos e placebo-controlados com LBI em pacientes
com OA do joelho
Autor Pacientes por grupos λ
(nm)
Pm
(mW)
Tempo de
aplicaccedilatildeo
por ponto
(s)
Nordm
pontos
Fluecircncia
(Jcm2)
Aacuterea do
feixe
Energia
(J) Conclusatildeo
Bulow et al
1994
Laser ativo = 14 830 25 60-180 5 ndash 15 54 ndash 16 028 cmsup2 15-45
Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Placebo = 15
Dominguez-
Carrillo 2001
Laser ativo = 22 904
200 4 05 1cmsup2
Laser natildeo mostrou-se
eficaz no tratamento da
OA do joelho Laser placebo= 17
Gur et al
2003
Laser ativo = 30 904
10 150
2
3
1cmsup2
3 Laser mostrou-se eficaz
no tratamento da OA do
joelho poreacutem natildeo houve
diferenccedila entre as doses
Laser ativo = 30 112 90 2 2
Placebo = 30
Tascioglu et
al 2004
Laser ativo = 20 830 50
120
5
42
0008 cmsup2
3 Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Laser ativo = 20 60 21 15
Placebo = 20
Hegedus et al
2009
Laser ativo = 18
830
50 120
1200
0005 cmsup2
6 Laser reduz a dor e
melhora a
microcirculaccedilatildeo na aacuterea
irradiada Laser placebo= 9 05
Montes-
Molina et al
2009
Laser
convencional=76 830 100 60
5
6
Laser interferencial
mostrou-se eficaz poreacutem
natildeo eacute superior ao uso do
laser convencional Laser
interferencial=76 10
Dados natildeo informados no estudo
Aleacutem desta forma convencional de aplicaccedilatildeo da laserterapia baseando se na aplicaccedilatildeo
ou irradiaccedilatildeo sobre a aacuterea de dor ou em torno da membrana sinovial outras formas tambeacutem
tem sido testadas nestes pacientes com desordens articulares no joelho Uma destas formas
tem sido o laser nos pontos de acupuntura como descrito por Shen et al (2007) que mostram
que o laser acupuntura pode ser beneacutefico na reduccedilatildeo da dor poreacutem natildeo encontraram diferenccedila
significativa em relaccedilatildeo ao placebo Jaacute em estudo de Yurtkuran et al (2007) investigaram
uma dose miacutenima de laser acupuntura distribuindo 27 pacientes no grupo laser e 25 pacientes
no grupo placebo sendo que o grupo laser infravermelho recebeu irradiaccedilatildeo com 904 nm e 4
mW de potecircncia meacutedia por 120 segundos Estes autores mostraram que o laser acupuntura
mostrou melhora significativa na reduccedilatildeo de edema periarticular
Por se tratar de um equipamento de amplo espectro cliacutenico e que vem sendo cada vez
mais utilizado e pesquisado foram conduzidas algumas metanaacutelises e revisotildees sistemaacuteticas
com intuito de guiar a praacutetica cliacutenica dos terapeutas que utilizam este recurso diariamente A
metanaacutelise conduzida por Gam et al (1993) com objetivo de avaliar o efeito da LBI na dor
musculoesqueleacutetica incluiacuteram 23 artigos sobre diversas desordens do aparelho locomotor
entre elas a OA da matildeo e joelho aleacutem de artrite reumatoacuteide (AR) Por meio deste confronto
da literatura concluiacuteram que a LBI natildeo tinha eficaacutecia ainda comprovada no tratamento de
pacientes com dor musculoesqueleacutetica Em outra metanaacutelise mais recente Brosseau et al
(2000) revisaram a literatura de acordo com os criteacuterios da Chochrane Collaboration sobre o
uso da LBI em pacientes com OA e AR Os resultados foram conflitantes principalmente
devido aos diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo e apesar de terem encontrado alguns resultados
positivos concluiacuteram que havia a necessidade de mais ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e
controlados Estes mesmos achados e conclusotildees foram descritos por Beckerman et al (1992)
ao analisar 36 ensaios cliacutenicos e total de 1704 pacientes com alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas e
de pele
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
TABELA 1 Resumo-teacutecnico dos ensaios cliacutenicos aleatoacuterios cegos e placebo-controlados com LBI em pacientes
com OA do joelho
Autor Pacientes por grupos λ
(nm)
Pm
(mW)
Tempo de
aplicaccedilatildeo
por ponto
(s)
Nordm
pontos
Fluecircncia
(Jcm2)
Aacuterea do
feixe
Energia
(J) Conclusatildeo
Bulow et al
1994
Laser ativo = 14 830 25 60-180 5 ndash 15 54 ndash 16 028 cmsup2 15-45
Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Placebo = 15
Dominguez-
Carrillo 2001
Laser ativo = 22 904
200 4 05 1cmsup2
Laser natildeo mostrou-se
eficaz no tratamento da
OA do joelho Laser placebo= 17
Gur et al
2003
Laser ativo = 30 904
10 150
2
3
1cmsup2
3 Laser mostrou-se eficaz
no tratamento da OA do
joelho poreacutem natildeo houve
diferenccedila entre as doses
Laser ativo = 30 112 90 2 2
Placebo = 30
Tascioglu et
al 2004
Laser ativo = 20 830 50
120
5
42
0008 cmsup2
3 Natildeo houve diferenccedila
entre os grupos Laser ativo = 20 60 21 15
Placebo = 20
Hegedus et al
2009
Laser ativo = 18
830
50 120
1200
0005 cmsup2
6 Laser reduz a dor e
melhora a
microcirculaccedilatildeo na aacuterea
irradiada Laser placebo= 9 05
Montes-
Molina et al
2009
Laser
convencional=76 830 100 60
5
6
Laser interferencial
mostrou-se eficaz poreacutem
natildeo eacute superior ao uso do
laser convencional Laser
interferencial=76 10
Dados natildeo informados no estudo
Aleacutem desta forma convencional de aplicaccedilatildeo da laserterapia baseando se na aplicaccedilatildeo
ou irradiaccedilatildeo sobre a aacuterea de dor ou em torno da membrana sinovial outras formas tambeacutem
tem sido testadas nestes pacientes com desordens articulares no joelho Uma destas formas
tem sido o laser nos pontos de acupuntura como descrito por Shen et al (2007) que mostram
que o laser acupuntura pode ser beneacutefico na reduccedilatildeo da dor poreacutem natildeo encontraram diferenccedila
significativa em relaccedilatildeo ao placebo Jaacute em estudo de Yurtkuran et al (2007) investigaram
uma dose miacutenima de laser acupuntura distribuindo 27 pacientes no grupo laser e 25 pacientes
no grupo placebo sendo que o grupo laser infravermelho recebeu irradiaccedilatildeo com 904 nm e 4
mW de potecircncia meacutedia por 120 segundos Estes autores mostraram que o laser acupuntura
mostrou melhora significativa na reduccedilatildeo de edema periarticular
Por se tratar de um equipamento de amplo espectro cliacutenico e que vem sendo cada vez
mais utilizado e pesquisado foram conduzidas algumas metanaacutelises e revisotildees sistemaacuteticas
com intuito de guiar a praacutetica cliacutenica dos terapeutas que utilizam este recurso diariamente A
metanaacutelise conduzida por Gam et al (1993) com objetivo de avaliar o efeito da LBI na dor
musculoesqueleacutetica incluiacuteram 23 artigos sobre diversas desordens do aparelho locomotor
entre elas a OA da matildeo e joelho aleacutem de artrite reumatoacuteide (AR) Por meio deste confronto
da literatura concluiacuteram que a LBI natildeo tinha eficaacutecia ainda comprovada no tratamento de
pacientes com dor musculoesqueleacutetica Em outra metanaacutelise mais recente Brosseau et al
(2000) revisaram a literatura de acordo com os criteacuterios da Chochrane Collaboration sobre o
uso da LBI em pacientes com OA e AR Os resultados foram conflitantes principalmente
devido aos diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo e apesar de terem encontrado alguns resultados
positivos concluiacuteram que havia a necessidade de mais ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e
controlados Estes mesmos achados e conclusotildees foram descritos por Beckerman et al (1992)
ao analisar 36 ensaios cliacutenicos e total de 1704 pacientes com alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas e
de pele
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
Aleacutem desta forma convencional de aplicaccedilatildeo da laserterapia baseando se na aplicaccedilatildeo
ou irradiaccedilatildeo sobre a aacuterea de dor ou em torno da membrana sinovial outras formas tambeacutem
tem sido testadas nestes pacientes com desordens articulares no joelho Uma destas formas
tem sido o laser nos pontos de acupuntura como descrito por Shen et al (2007) que mostram
que o laser acupuntura pode ser beneacutefico na reduccedilatildeo da dor poreacutem natildeo encontraram diferenccedila
significativa em relaccedilatildeo ao placebo Jaacute em estudo de Yurtkuran et al (2007) investigaram
uma dose miacutenima de laser acupuntura distribuindo 27 pacientes no grupo laser e 25 pacientes
no grupo placebo sendo que o grupo laser infravermelho recebeu irradiaccedilatildeo com 904 nm e 4
mW de potecircncia meacutedia por 120 segundos Estes autores mostraram que o laser acupuntura
mostrou melhora significativa na reduccedilatildeo de edema periarticular
Por se tratar de um equipamento de amplo espectro cliacutenico e que vem sendo cada vez
mais utilizado e pesquisado foram conduzidas algumas metanaacutelises e revisotildees sistemaacuteticas
com intuito de guiar a praacutetica cliacutenica dos terapeutas que utilizam este recurso diariamente A
metanaacutelise conduzida por Gam et al (1993) com objetivo de avaliar o efeito da LBI na dor
musculoesqueleacutetica incluiacuteram 23 artigos sobre diversas desordens do aparelho locomotor
entre elas a OA da matildeo e joelho aleacutem de artrite reumatoacuteide (AR) Por meio deste confronto
da literatura concluiacuteram que a LBI natildeo tinha eficaacutecia ainda comprovada no tratamento de
pacientes com dor musculoesqueleacutetica Em outra metanaacutelise mais recente Brosseau et al
(2000) revisaram a literatura de acordo com os criteacuterios da Chochrane Collaboration sobre o
uso da LBI em pacientes com OA e AR Os resultados foram conflitantes principalmente
devido aos diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo e apesar de terem encontrado alguns resultados
positivos concluiacuteram que havia a necessidade de mais ensaios cliacutenicos aleatoacuterios e
controlados Estes mesmos achados e conclusotildees foram descritos por Beckerman et al (1992)
ao analisar 36 ensaios cliacutenicos e total de 1704 pacientes com alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas e
de pele
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
Entretanto uma revisatildeo sistemaacutetica mais recente para investigar se a LBI aplicada na
regiatildeo da caacutepsula articular poderia reduzir a dor articular crocircnica analisou 11 artigos de boa
qualidade metodoloacutegica (565 pacientes) e verificaram uma diminuiccedilatildeo de trecircs pontos em
meacutedia na EVA (Escala visual analoacutegica) nos grupos ativos Baseado nesta informaccedilatildeo os
autores desta revisatildeo sistemaacutetica inferiram que a LBI com doses sugeridas de 04 a 19 J
parece reduzir a dor articular crocircnica poreacutem devido agrave heterogeneidade da amostra
paracircmetros utilizados e desenho dos estudos haacute a necessidade de uma interpretaccedilatildeo cautelosa
dos resultados (Bjordal et al 2003)
Como se notou nesta revisatildeo da literatura a LBI tem sido usada com objetivo
principalmente analgeacutesico e com suposiccedilotildees de efeitos anti-inflamatoacuterios Corroborando esta
accedilatildeo antiflogiacutestica Sandoval et al (2009) por meio de um estudo experimental verificaram os
efeitos do laser nos sinais cliacutenicos inflamatoacuterios e a composiccedilatildeo celular do fluiacutedo sinovial em
joelho de coelhos com comprimento de onda de 830 nm potecircncia meacutedia de 77 mW sendo
aplicado diariamente por sete dias com fluecircncia de 34 Jcm2 no grupo experimental agudo e
80 Jcm2
no grupo experimental crocircnico Os autores verificaram que natildeo teve diferenccedila
significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave massa corporal periacutemetro articular e morfologia da
membrana sinovial entretanto encontraram diferenccedilas nos sinais inflamatoacuterios no fluiacutedo
sinovial
Contudo estudos experimentais ainda se fazem necessaacuterios para se obter paracircmetros
ideais de estimulaccedilatildeo no que se refere agrave regeneraccedilatildeo de cartilagem articular Estudos indicam
que o laser pode atuar com efeito anti-inflamatoacuterio e auxiliar na regeneraccedilatildeo de tecido condral
com comprimento de onda de 6328 nm (vermelho) e 904 nm (infra-vermelho) e fluecircncia de
aproximadamente 80 Jcm2
(Ruiz Calatrava et al 1997) Estudos conduzidos por Lin et al
(Lin et al 2004 Lin et al 2006) mostraram efeitos regeneradores tambeacutem de cartilagem em
animais com distuacuterbios artriacuteticos articulares tanto por anaacutelises histopatoloacutegicas como tambeacutem
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
na densidade mucopolissacariacutedea da matriz condral e preservaccedilatildeoativaccedilatildeo de condroacutecitos
Nesta mesma linha de raciociacutenio Jia Guo (2004) verificaram a bioestimulaccedilatildeo de condroacutecitos
articulares com o laser He-Ne (6328 nm) e doses de 40 a 60 Jcm2 evidenciando notaacutevel
crescimento celular e aumento da siacutentese e secreccedilatildeo de matriz extracelular Uma vez notado
em anaacutelises experimentais futuros estudos se fazem necessaacuterios no intuito de observar estes
achados positivos em cartilagem artriacutetica de seres humanos
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
2 OBJETIVOS
21 GERAL
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficaacutecia da LBI isolada e associada a
exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho
22 ESPECIacuteFICOS
Como objetivos especiacuteficos 1) analisar a eficaacutecia a curto prazo da LBI isolada 2)
analisar a eficaacutecia a curto e a meacutedio prazo da LBI associada a exerciacutecios e 3) comparar os
efeitos a curto e a meacutedio prazo da LBI isolada e associada a exerciacutecios em relaccedilatildeo ao placebo
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
Este estudo foi um ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego realizado
no periacuteodo de julho de 2008 a fevereiro de 2010 no Setor de Fisioterapia - Serviccedilo de
Reabilitaccedilatildeo da Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo (ISCMSP) Todos os
procedimentos foram realizados apoacutes a aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa sob
protocolo nordm 11208 (Anexo 1) e registrado no Latin American Clinical Trials Register
(LATIN-REC) sob protocolo BRA 106
Todos os pacientes foram informados dos procedimentos que seriam realizados e os
que concordaram assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) de
acordo com as normas do Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo 19696
31 CASUIacuteSTICA
Foram incluiacutedos no estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 50 e 78 anos
apresentando dor no joelho reduccedilatildeo funcional nos uacuteltimos trecircs meses e exame radiograacutefico
evidenciando OA do joelho graus II III ou IV segundo classificaccedilatildeo de Kellgren Lawrence
(1957) (Tab 2) Um total de 53 sujeitos participaram da primeira avaliaccedilatildeo poreacutem seis foram
excluiacutedos por natildeo se enquadrarem num dos criteacuterios acima Foram incluiacutedos entatildeo 47
pacientes (79 joelhos) ambulatoriais com diagnoacutestico de OA do joelho sendo 34 mulheres e
13 homens que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos 25 pacientes (41 joelhos)
no grupo laser e 22 pacientes (38 joelhos) no grupo placebo Os dois grupos iniciaram o
estudo apresentando homogeneidade (p gt 005) em relaccedilatildeo agrave idade peso altura e IMC (Tab
3)
Como criteacuterios de exclusatildeo pacientes que apresentaram histoacuteria de cacircncer demecircncia
deacuteficits neuroloacutegicos (sensorial ou motor) marca-passo cardiacuteaco diabetes do tipo I ou
descompensada hipertensatildeo arterial sistecircmica natildeo-controlada e obesidade moacuterbida ou seja
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
IMC igual ou superior a 40 (Blagojevic et al 2010) Aleacutem disto tambeacutem foram excluiacutedos
pacientes que faziam uso de antidepressivos anti-inflamatoacuterios esteroacuteides nos uacuteltimos seis
meses ou tranquilizantes portadores de OA do quadril sintomaacuteticos doenccedilas agudas outras
doenccedilas reumatoacuteides ou ortopeacutedicas que pudessem interferir nos resultados e realizaccedilatildeo de
fisioterapia nos uacuteltimos seis meses
TABELA 2 Distribuiccedilatildeo do grau de osteoartrite do joelho
em relaccedilatildeo aos grupos
Grau Radiograacutefico (KL) Grupo Laser n=41 Grupo Placebo
n=38
Grau II 31 (756) 27 (711)
Grau III 8 (195) 9 (237)
Grau IV 2 (49) 2 (53)
KL Kellgren-Lawrence (1957) classificaccedilatildeo de OA
p=0895 (teste Qui-quadrado)
TABELA 3 Caracteriacutesticas e dados demograacuteficos (meacutedia plusmn desvio
padratildeo) seguido do valor de p dos grupos estudados
Grupo Laser
n=25
Grupo Placebo
n=22 Valor p
Idade (anos) 630 plusmn 86 630 plusmn 77 0870a
Peso (kg) 748 plusmn 131 747 plusmn 122 0980a
Altura (cm) 158 plusmn 008 161 plusmn 007 0105a
IMC (kgm2) 300 plusmn 35 287 plusmn 41 0242
a
Gecircnero
Feminino 20 (80) 14 (64) 0211
b
Masculino 5 (20) 8 (36)
Lado Acometido
Direito 7 (28) 5 (23)
Esquerdo 2 (8) 1 (5) 0788b
Bilateral 16 (64) 16 (73) a teste t-Student
b teste Qui-quadrado
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
32 PROCEDIMENTOS E INTERVENCcedilAtildeO
Este ensaio cliacutenico foi conduzido por uma distribuiccedilatildeo aleatoacuteria dos sujeitos em dois
grupos especiacuteficos (laser e placebo) realizada por um secretaacuterio que natildeo estava envolvido no
tratamento e na avaliaccedilatildeo Esta distribuiccedilatildeo foi feita por sorteio de envelopes selados e
opacos contendo o grupo em que cada paciente seria alocado O envelope era levado
diretamente ao terapeuta sem que o paciente tivesse acesso ao resultado
Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a 11 semanas de tratamento sendo
trecircs sessotildees por semana totalizando 33 sessotildees Nas trecircs primeiras semanas foi realizado
apenas o tratamento com LBI ativo ou placebo totalizando nove sessotildees sendo que nas oito
semanas seguintes foram realizadas 24 sessotildees de exerciacutecios
Para o tratamento com LBI ocorrido nas trecircs primeiras semanas foi utilizado o
equipamento de laser Irradia classe 3B previamente aferido e calibrado A caneta usada foi de
AsGa com comprimento de onda de 904 nm no espectro de luz no infravermelho frequecircncia
de 700 Hz potecircncia meacutedia de 60 mW com potecircncia de pico de 20 W duraccedilatildeo de pulso de 43
ms 50 segundos por ponto e aacuterea do feixe de 05 cm2 Este equipamento foi produzido com
duas canetas idecircnticas sendo uma delas ativa (laser) e a outra selada (placebo) (Fig 1) Estas
foram etiquetadas em A e B pelo secretaacuterio do projeto sendo este o uacutenico que sabia a
identificaccedilatildeo verdadeira das canetas Esta informaccedilatildeo foi registrada e guardada em um
envelope fechado ateacute que todos os dados fossem coletados A caneta etiquetada com a letra A
correspondeu ao grupo laser e a caneta B ao grupo placebo
O fato de o laser apresentar luz invisiacutevel viabilizou que o terapeuta natildeo tivesse
conhecimento a qual grupo o paciente pertencia (ldquoterapeuta cegordquo)
Para a aplicaccedilatildeo da LBI foram seguidas as recomendaccedilotildees da World Association of
Laser Therapy (WALT 2005) quanto agrave escolha da dose do tratamento por ponto na OA do
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
joelho Foram irradiados cinco pontos de LBI na face medial e quatro pontos na face lateral
do joelho com energia de 30 J por ponto com energia total de 270 J por sessatildeo (Fig 2)
Apoacutes as sessotildees de LBI foi aplicado o protocolo de exerciacutecios nas oito semanas
consecutivas (Anexo 3) O protocolo foi dividido em trecircs fases leve (F1) meacutedio (F2) e
avanccedilado (F3) Na F1 com duraccedilatildeo de duas semanas os objetivos dos exerciacutecios foram ganho
de ADM e aprendizado motor tendo estes um niacutevel leve de intensidade e alto nuacutemero de
repeticcedilotildees Na F2 e F3 foram mantidos os objetivos iniciais poreacutem com menor nuacutemero de
repeticcedilotildees e aumento gradativo da resistecircncia aleacutem do acreacutescimo de exerciacutecios de equiliacutebrio e
coordenaccedilatildeo Essas duas fases tiveram duraccedilatildeo de trecircs semanas cada (Exercise organizer
2007)
Cada sessatildeo durou cerca de 50 minutos sendo composta por 10 minutos de
aquecimento na bicicleta ergomeacutetrica 35 minutos de exerciacutecios e 5 minutos de alongamento
com ecircnfase nos muacutesculos isquiotibiais quadriacuteceps femoral adutores e triacuteceps sural
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
FIGURA 1 Imagem do aparelho do laser utilizado no estudo
FIGURA 2 Pontos de irradiaccedilatildeo LBI nas faces lateral e medial do joelho
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
33 AVALIACcedilAtildeO
De acordo com o diagrama (Fig 3) eacute possiacutevel observar que os pacientes deste estudo
foram submetidos a quatro momentos diferentes de avaliaccedilotildees uma antes do iniacutecio do
tratamento (avaliaccedilatildeo inicial) uma ao final das trecircs semanas de aplicaccedilatildeo do laser (avaliaccedilatildeo
poacutes-laser) uma ao final da 11ordf semana quando concluiacuteam o tratamento com exerciacutecios
(avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios) e uma avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino do tratamento
(avaliaccedilatildeo poacutes trecircs meses)
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
FIGURA 3 Fluxograma com o desenho do estudo
Em cada momento da avaliaccedilatildeo os pacientes foram examinados em relaccedilatildeo agrave dor e
funccedilatildeo com as seguintes avaliaccedilotildees e escalas Teste Timed Up and Go ndash TUG (Podsiadlo
Richardson 1991) goniometria de flexatildeo do joelho (Hoppenfeld 2002) dinamometria do
muacutesculo quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho (Piva et al 2005) Escala Visual Numeacuterica de
dor de 11 pontos - EVN (Ciena et al 2008) Western Ontario and McMaster Universities
Avaliaccedilatildeo inicial (n= 53)
joelhos = 90
n=6 excluiacutedos (natildeo se
enquadraram nos criteacuterios
de inclusatildeo)
Randomizados (n= 47) joelhos = 79
Grupo laser Grupo placebo
Aval poacutes laser
n= 25joelhos= 41
Aval poacutes laser
n= 22joelhos= 38
n=1 deixou o
tratamento
n=3 deixaram o
tratamento
Aval poacutes exerciacutecios
n= 24joelhos= 39
Aval poacutes exerciacutecios
n= 19joelhos= 32
n=1 deixou
tratamento n=3
natildeo reavaliados
Aval poacutes 3 meses
n= 20joelhos= 31
Aval poacutes 3 meses
n= 17joelhos= 28
Avaliaccedilatildeo final (n= 37)
joelhos = 59
n=2 natildeo foram
reavaliados
3 semanas aplicaccedilatildeo
laser ou placebo
8 semanas de exerciacutecios
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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relaccedilotildees com a disfunccedilatildeo muscular do joelho de idosos com osteoartrite Rev Bras Fisiot
2006 10 (3) 279-84
FONTES CONSULTADAS
FONTES CONSULTADAS
Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo Poacutes-Graduaccedilatildeo [on line]
Normatizaccedilatildeo para apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees de teses Satildeo Paulo Faculdade de Ciecircncias
Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo 2004 Disponiacutevel em
httpwwwfcmscsppedubrposgraduaccedilatildeoarquivosFilenormastese2004pdf [5 nov 2009]
Michaelis Minidicionaacuterio dicionaacuterio inglecircs-portuguecircs portuguecircs-inglecircs 2a ed Satildeo Paulo
Melhoramentos 2009 618p
Wikipeacutedia A enciclopeacutedia livre Satildeo Paulo Disponiacutevel em
httpptwikipediaorgwikiPC3A1gina_principal
Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
Osteoarthritis ndash WOMAC (Bellamy et al 1988 Fernandes 2002) Questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne (Lequesne 1987 Marx et al 2006) (Anexo 4)
A EVN consiste de uma reacutegua dividida em onze partes iguais numeradas de 0 a 10
onde 0 corresponde a ldquosem dorrdquo e 10 corresponde a ldquopior dor imaginaacutevelrdquo Essa escala foi
utilizada para avaliar a dor durante as atividades de vida diaacuteria (AVDs) e repouso onde o
paciente assinalava o nuacutemero que correspondia agrave intensidade da dor em cada condiccedilatildeo
(repouso e AVDs) em relaccedilatildeo aos uacuteltimos dois dias (Ciena et al 2008 Garzedin et al 2008)
A WOMAC tem sido utilizada para estudos de resultados cliacutenicos na populaccedilatildeo com
OA Esta ferramenta de avaliaccedilatildeo apresenta 24 itens e um valor total de 96 pontos com
pontuaccedilotildees mais alta indicando ldquograverdquo acometimento sendo dividida em trecircs subescalas
ldquoDorrdquo (variando de 0 a 20 pontos) ldquoRigidezrdquo (variando de 0 a 8 pontos) e ldquoFunccedilatildeordquo (variando
de 0 a 68 pontos) (Fernandes 2002)
O Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne para osteoartrite do joelho eacute uma
ferramenta de avaliaccedilatildeo composta por dez questotildees sobre dor desconforto e funccedilatildeo onde a
soma da pontuaccedilatildeo demonstra pouco acometimento (1 a 4 pontos) moderada (5 a 7 pontos)
grave (8 a 10 pontos) muito grave (11 a 13 pontos) e extremamente grave (igual ou maior que
14 pontos) (Marx et al 2006 Fukuda et al 2008)
O TUG avalia a mobilidade fiacutesica equiliacutebrio e o risco de quedas em idosos Eacute
cronometrado o tempo que o paciente leva para levantar de uma cadeira percorrer um
percurso de trecircs metros caminhar de volta e sentar-se na mesma cadeira O idoso que percorre
esse percurso entre 10 a 20 segundos representa um pequeno risco de 20 a 30 segundos um
risco moderado e acima de 30 segundos alto risco de queda (Podsiadlo Richardson 1991
Piva et al 2004)
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
A avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps com uso de dinamocircmetro manual da
marca Lafayette
Instrument Co foi feita por contraccedilatildeo isomeacutetrica voluntaacuteria maacutexima
(CIVM) do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho Os pacientes permaneceram na posiccedilatildeo
sentada na maca com coxa estabilizada e realizaram forccedila de extensatildeo sendo o dinamocircmetro
mantido na regiatildeo distal da perna (Fig 4) Foram realizadas trecircs mensuraccedilotildees sendo
considerada a meacutedia entre elas seguido de normalizaccedilatildeo dos dados em relaccedilatildeo ao peso do
paciente Para esta normalizaccedilatildeo foi utilizada a foacutermula (Piva et al 2005)
(Kg forccedila Kg peso) x 100
Este dinamocircmetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular do quadriacuteceps (Bandinelli et al 1999) Esta teacutecnica foi considerada equivalente ao
uso do dinamocircmetro isocineacutetico para este grupo muscular sendo tambeacutem de baixo custo e
usado clinicamente por especialistas da aacuterea de reabilitaccedilatildeo (Bohannon 1990) Previamente
agraves anaacutelises de forccedila um estudo piloto foi conduzido com 10 voluntaacuterios os quais foram
avaliados bilateralmente por duas vezes com intervalo de uma semana Segundo iacutendice de
correlaccedilatildeo intraclasse os resultados obtidos mostraram boa reprodutibilidade (ICC = 085)
Todas estas avaliaccedilotildees de dor funccedilatildeo forccedila muscular e classificaccedilatildeo radiograacutefica da
OA do joelho foram realizadas por um uacutenico ldquoexaminador cegordquo ou seja profissional que
natildeo tinha conhecimento do grupo ao qual o paciente pertencia
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
Figura 4 Avaliaccedilatildeo da forccedila muscular do quadriacuteceps a 60deg de flexatildeo do joelho com uso
do dinamocircmetro manual
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
34 ANAacuteLISE DOS DADOS
As variaacuteveis qualitativas foram apresentadas em termos de frequecircncias absolutas e
relativas e as variaacuteveis quantitativas foram apresentadas atraveacutes de algumas medidas resumo
e atraveacutes de graacuteficos do tipo boxplot Para anaacutelise dos dados demograacuteficos testes funcionais e
dor na avaliaccedilatildeo inicial foi utilizado o teste t-Student e teste Qui-quadrado com objetivo de
observar homogeneidade da amostra
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo comparando os diferentes momentos de avaliaccedilatildeo foi
utilizado teste t para dados pareados Na anaacutelise intergrupos foi realizado teste t para amostras
independentes (teste t-Student para dados parameacutetricos ou teste de Mann-Whitney para dados
natildeo-parameacutetricos) O niacutevel de significacircncia adotada neste estudo foi de 5 ou seja p lt 005
(diferenccedila significativa)
O programa estatiacutestico utilizado para anaacutelise dos dados foi o SPSS (ldquoStatistical
Package for Social Sciencesrdquo) versatildeo 130
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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FONTES CONSULTADAS
FONTES CONSULTADAS
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Wikipeacutedia A enciclopeacutedia livre Satildeo Paulo Disponiacutevel em
httpptwikipediaorgwikiPC3A1gina_principal
Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
4 RESULTADOS
As avaliaccedilotildees iniciais para todos os testes funcionais e dor seguiram padrotildees de
homogeneidade entre os grupos no iniacutecio do tratamento (Tab 4)
TABELA 4 Medidas resumo seguido do valor de p das avaliaccedilotildees
iniciais para verificaccedilatildeo da homogeneidade da amostra
Avaliaccedilatildeo Grupo Meacutedia (plusmnDP) Mediana P
EVN-AVD laser 61 (plusmn26) 6
0801 placebo 62 (plusmn23) 7
EVN-Repouso laser 41 (plusmn31) 4
0455 placebo 46 (plusmn29) 5
WOMAC laser 92 (plusmn54) 10 0619
Dor placebo 87 (plusmn34) 85
Rigidez laser 33 (plusmn24) 3
0349 placebo 38 (plusmn20) 4
Funccedilatildeo laser 289 (plusmn156) 29
0461 placebo 313 (plusmn135) 31
Lequesne laser 11 (plusmn44) 11
0706 placebo 107 (plusmn32) 11
TUG laser 92 (plusmn34) 9
0958 placebo 93 (plusmn28) 89
Goniometria (Flexatildeo) laser 1175 (plusmn71) 118
0056 placebo 1214 (plusmn107) 123
Dinamometria (60ordm) laser 237 (plusmn130) 237
0349 placebo 213 (plusmn89) 217
Teste t-Student
A seguir todos os dados referentes agraves avaliaccedilotildees iniciais poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses das escalas funcionais e dor dos grupos laser e placebo satildeo apresentados (Tab 5
e 6)
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
TABELA 5 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das escalas de dor
e funccedilatildeo EVN WOMAC e Lequesne
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-Exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
EVN (AVD)
laser 61 (plusmn26) (53-69) 44 (plusmn29) (40-49) 34 (plusmn26) (26-42) 38 (plusmn26) (29-47)
Placebo 62 (plusmn23) (58-66) 53 (plusmn28) (44-62) 35 (plusmn23) (27-43) 44 (plusmn30) (33-55)
EVN (Repouso)
laser 41 (plusmn31) (31-51) 19 (plusmn26) (11-28) 18 (plusmn22) (11-25) 21 (plusmn24) (12-30)
Placebo 46 (plusmn29) (37-56) 30 (plusmn27) (21-39) 17 (plusmn20) (09-24) 29 (plusmn24) (20-39)
WOMAC (Dor)
laser 92 (plusmn54) (75-109) 68 (plusmn56) (50-85) 49 (plusmn43) (36-63) 52 (plusmn38) (38-66)
Placebo 87 (plusmn34) (75-98) 74 (plusmn37) (61-86) 58 (plusmn44) (43-74) 60 (plusmn48) (41-79)
WOMAC
(Rigidez)
laser 33 (plusmn24) (26-40) 21 (plusmn22) (14-28) 23 (plusmn21) (16-30) 25 (plusmn20) (18-32)
Placebo 38 (plusmn20) (32-44) 30 (plusmn17) (25-35) 22 (plusmn21) (144-30) 23 (plusmn22) (15-31)
WOMAC
(Funccedilatildeo)
laser 289 (plusmn156) (241-337) 244 (plusmn177) (19-298) 174 (plusmn135) (119-229) 184 (plusmn140) (135-233)
Placebo 313 (plusmn135) (27-356) 274 (plusmn136) (231-317) 208 (plusmn133) (163-253) 191 (plusmn132) (142-24)
Lequesne
laser 110 (plusmn44) (96-124) 78 (plusmn47) (64-92) 64 (plusmn45) (50-78) 66 (plusmn38) (53-79)
Placebo 107 (plusmn32) (97-117) 97 (plusmn39) (85-109) 78 (plusmn39) ( 65-91) 71 (plusmn36) (58-84)
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
TABELA 6 Medidas resumo e intervalo de confianccedila da meacutedia dos resultados das avaliaccedilotildees funcionais TUG
ADM e Dinamometria
Avaliaccedilatildeo Inicial
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-laser
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-exerciacutecios
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
Avaliaccedilatildeo Poacutes-3 meses
Meacutedia (plusmnDP) (95 IC)
TUG
Laser 92 (plusmn34) (78-106) 80 (plusmn19) (72-87) 75 (plusmn19) (67-83) 76 (plusmn23) (66-87)
Placebo 93 (plusmn28) (80-105) 82 (plusmn21) (73-91) 76 plusmn (18) (67-85) 74 (plusmn22) (63-85)
Goniometria (Flexatildeo)
Laser 1175 (plusmn71) (1152-1197) 1227 (plusmn100) (1195-1259) 1239 (plusmn66) (1217-1266) 1209 (plusmn66) (1185-1234)
Placebo 1214 (plusmn107) (1179-1249) 1242 (plusmn108) (1207-1277) 1240 (plusmn100) (1204-1276) 1232 (plusmn80) (1201-1263)
Dinamometria (60ordm)
Laser 237 (plusmn130) (196-278) 259 (plusmn123) (220-298) 298 (plusmn127) (257-339) 279 (plusmn114) (238-321)
Placebo 213 (plusmn89) (184-242) 270 (plusmn90) (240-300) 277 (plusmn105) (239-315) 266 (plusmn99) (228-305)
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise intragrupo dos dados da escala visual numeacuterica durante
atividades da vida diaacuteria (EVN-AVD) o grupo laser mostrou diminuiccedilatildeo significativa da dor
nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt
0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 006)
poreacutem mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e
p lt 001 respectivamente) Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas nas comparaccedilotildees
intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 010) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p
gt 040)
Jaacute na anaacutelise intragrupo da EVN durante repouso (EVN-Repouso) ambos os grupos
(laser e placebo) melhoraram significativamente nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 0001) poacutes-
exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 001) quando comparados agrave avaliaccedilatildeo inicial
Entretanto na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora
significativa em relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees
poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 070 e p
gt 020 respectivamente) (Fig 5 e 6 Tab 5)
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
FIGURA 5 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-AVD intra e intergrupo
FIGURA 6 Boxplot das avaliaccedilotildees da EVN-Repouso intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
Na avaliaccedilatildeo intragrupo do questionaacuterio WOMAC ndash Dor o grupo laser apresentou
melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser (p lt 001) poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3
meses (p lt 0001) em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial Jaacute o grupo placebo mostrou diferenccedila
significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-exerciacutecios (p lt 0001) e poacutes-3 meses (p lt 005) e natildeo foi
observada melhora da dor na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 007) Na comparaccedilatildeo intergrupo natildeo
houve diferenccedila significativa entre os grupos nestes trecircs momentos de avaliaccedilatildeo (p gt 050 p gt
030 e p gt 040 respectivamente) Na avaliaccedilatildeo WOMAC ndash Rigidez os pacientes do grupo
laser apresentaram melhora significativa nas avaliaccedilotildees intragrupo (p lt 001 p lt 0001 e p lt
001 respectivamente) sendo tambeacutem encontrada melhora significativa para o grupo placebo
(p lt 001 p lt 0001 e p lt 001 respectivamente) Comparando intergrupo os pacientes com
laser tiveram melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser (p lt 005) quando comparados aos
pacientes do grupo placebo Este achado natildeo se repetiu para as avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses (p gt 080 e p gt 060) (Fig 7 e 8 Tab 5)
Na anaacutelise intragrupo da uacuteltima avaliaccedilatildeo da WOMAC ndash Funccedilatildeo houve melhora de
acordo com a evoluccedilatildeo do tratamento para o grupo laser (p lt 005 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) e placebo (p lt 001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Natildeo houve
diferenccedila na anaacutelise comparativa intergrupos para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 030) poacutes-
exerciacutecios (p gt 020) e poacutes-3 meses (p gt 080) (Fig 9 Tab 5)
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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pain and disorders Photomed Laser Surg 2006 24(6) 761-2
Yurtkuran M Konur S Alp A Oumlzccedilakir S Bingol U Laser acupuncture in knee osteoarthritis
A double-blind randomized controlled study Photomed Laser Surg 2007 25(1) 14-20
Zacaron KAM Dias JMD Abreu NS Dias RC Niacutevel de atividade fiacutesica dor e edema e suas
relaccedilotildees com a disfunccedilatildeo muscular do joelho de idosos com osteoartrite Rev Bras Fisiot
2006 10 (3) 279-84
FONTES CONSULTADAS
FONTES CONSULTADAS
Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo Poacutes-Graduaccedilatildeo [on line]
Normatizaccedilatildeo para apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees de teses Satildeo Paulo Faculdade de Ciecircncias
Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo 2004 Disponiacutevel em
httpwwwfcmscsppedubrposgraduaccedilatildeoarquivosFilenormastese2004pdf [5 nov 2009]
Michaelis Minidicionaacuterio dicionaacuterio inglecircs-portuguecircs portuguecircs-inglecircs 2a ed Satildeo Paulo
Melhoramentos 2009 618p
Wikipeacutedia A enciclopeacutedia livre Satildeo Paulo Disponiacutevel em
httpptwikipediaorgwikiPC3A1gina_principal
Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
FIGURA 7 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Dor intra e intergrupo
FIGURA 8 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Rigidez intra e intergrupo
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
FIGURA 9 Boxplot das avaliaccedilotildees da WOMAC-Funccedilatildeo intra e intergrupo
Como resultado do questionaacuterio Algofuncional de Lequesne em relaccedilatildeo agrave anaacutelise
intragrupo o grupo laser mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-
exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001
respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo mostrou melhora significativa na
avaliaccedilatildeo poacutes-laser em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt 010) poreacutem mostrou melhora significativa nas
avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses (p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Portanto
na avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo o grupo laser apresentou melhora significativa em
relaccedilatildeo ao grupo placebo (p lt 005) na avaliaccedilatildeo poacutes-laser Nas avaliaccedilotildees poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos (p gt 010 e p gt 060
respectivamente) (Fig 10 Tab 5)
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
FIGURA 10 Boxplot das avaliaccedilotildees da Lequesne intra e intergrupo
Na avaliaccedilatildeo da goniometria de flexatildeo do joelho na anaacutelise intragrupo o grupo laser
mostrou melhora significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p
lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Nesta mesma anaacutelise o grupo placebo natildeo
mostrou melhora significativa nas avaliaccedilotildees poacutes-laser e poacutes-3 meses em relaccedilatildeo agrave inicial (p lt
006 p lt 007 respectivamente) poreacutem mostrou melhora significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-
exerciacutecios (p lt 004) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila
para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 050) poacutes-exerciacutecios (p gt 090) e poacutes-3 meses (p gt 020)
(Fig 11 Tab 6)
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
FIGURA 11 Boxplot das avaliaccedilotildees da Goniometria-Flexatildeo intra e intergrupo
Apoacutes anaacutelise intragrupo da dinamometria encontrou-se melhora significativa em
ambos os grupos nas avaliaccedilotildees poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e poacutes-3meses em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
inicial (p lt 0001 p lt 0001 e p lt 0001 respectivamente) Em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo
comparativa intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 040) e poacutes-3 meses (p gt 060) (Fig 12 Tab 6)
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
FIGURA 12 Boxplot das avaliaccedilotildees da dinamometria do quadriacuteceps a 60deg intra e
intergrupo
Foi encontrado apoacutes anaacutelise intragrupo do teste TUG no grupo laser melhora
significativa nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo inicial (p lt 0002 p lt
0001 e p lt 0001 respectivamente) e para o grupo placebo essa melhora tambeacutem foi
encontrada nos trecircs periacuteodos de avaliaccedilatildeo (p lt 002 p lt 0001 e p lt 0002 respectivamente)
Na avaliaccedilatildeo intergrupo natildeo houve diferenccedila para as avaliaccedilotildees poacutes-laser (p gt 060) poacutes-
exerciacutecios (p gt 080) e poacutes-3 meses (p gt 070) (Fig 13 Tab 6)
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
FIGURA 13 Boxplot das avaliaccedilotildees do TUG em segundos intra e intergrupo
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Wikipeacutedia A enciclopeacutedia livre Satildeo Paulo Disponiacutevel em
httpptwikipediaorgwikiPC3A1gina_principal
Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
5 DISCUSSAtildeO
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
5 DISCUSSAtildeO
Este foi um ensaio cliacutenico duplo-cego placebo-controlado com distribuiccedilatildeo aleatoacuteria
que teve como objetivo avaliar o efeito da LBI isolada e associada a exerciacutecios a curto e
meacutedio prazo na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de OA do joelho Os
resultados obtidos mostraram que a aplicaccedilatildeo do laser AsGa infravermelho com energia final
de 30 J por ponto pode ser uma importante ferramenta auxiliar no tratamento desta alteraccedilatildeo
osteoarticular poreacutem a associaccedilatildeo com exerciacutecios eacute imprescindiacutevel para se obter melhores
resultados terapecircuticos
Por ser uma doenccedila relativamente comum em adultos e idosos principalmente devido
ao aumento da expectativa de vida da populaccedilatildeo muitos estudos em OA vem sendo
realizados com o intuito de encontrar recursos eficazes para aliacutevio da dor e melhora da
qualidade de vida desses pacientes (Bjordal et al 2007 Jamtvedt et al 2008 Rezende Gobbi
2009) A opccedilatildeo deste trabalho em estudar essa populaccedilatildeo foi devido agrave alta demanda de
acometimento da articulaccedilatildeo do joelho A LBI eacute um recurso amplamente utilizado por
cliacutenicos com resultados terapecircuticos bem estabelecidos (Ozdemir et al 2001 Bjordal et al
2003) poreacutem no que se refere especificamente agrave OA do joelho os resultados permanecem
controversos (Tascioglu et al 2004 Hegedus et al 2009)
Foi utilizado o laser AsGa de baixa intensidade no espectro de luz no infravermelho
por ter uma maior profundidade de penetraccedilatildeo em relaccedilatildeo ao vermelho (McMeeken Stillman
1993 Navratil Kymplova 2002) podendo assim atingir todas as estruturas periarticulares
envolvidas na OA e provavelmente atuar de forma analgeacutesica anti-inflamatoacuteria na sinovite
reativa e reparadora no tecido cartilaginoso (Ruiz Calatrava et al 1997 Lin et al 2004 Jia
Guo 2004 Sandoval et al 2009)
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
As avaliaccedilotildees de dor e funccedilatildeo foram realizadas por questionaacuterios validados e
amplamente utilizados na literatura nacional e internacional como WOMAC e questionaacuterio
Algofuncional de Lequesne Aleacutem destes tambeacutem foram utilizadas escala visual numeacuterica de
dor (EVN) goniometria de flexatildeo do joelho dinamometria de forccedila do muacutesculo quadriacuteceps a
60 graus de flexatildeo do joelho e teste funcional TUG A goniometria de extensatildeo do joelho
tambeacutem foi realizada poreacutem se optou por natildeo acrescentar no estudo pois alguns pacientes
apresentaram deacuteficit de extensatildeo por bloqueio oacutesseo consequecircncia da evoluccedilatildeo natural da
doenccedila impossibilitando assim a comparaccedilatildeo do provaacutevel ganho de ADM apoacutes o uso da LBI
e exerciacutecios Jaacute a opccedilatildeo de se estudar a forccedila muscular apenas do quadriacuteceps se deu por este
grupo muscular ser o mais afetado pela inibiccedilatildeo artrogecircnica e pela importante funccedilatildeo de
estabilizaccedilatildeo dinacircmica da articulaccedilatildeo do joelho (Fitzgerald et al 2000 Zacaron et al 2006)
Vaacuterias doenccedilas degenerativas e progressivas tem sido tratadas de forma efetiva com a
LBI (Brosseau et al 2000 Ozdemir et al 2001 Brosseau et al 2005) poreacutem os estudos que
analisam a melhora da dor e da funccedilatildeo nos pacientes com OA do joelho apresentam resultados
controversos principalmente pela variaccedilatildeo dos meacutetodos empregados Neste ensaio cliacutenico
houve a preocupaccedilatildeo de seguir as recomendaccedilotildees da WALT (2006) de como conduzir um
ensaio cliacutenico com LBI e de relatar todos os paracircmetros usados no estudo Devido agrave falta de
alguns dados importantes nos estudos como comprimento de onda duraccedilatildeo do tratamento
energia final modo de aplicaccedilatildeo potecircncia meacutedia tempo de aplicaccedilatildeo e aacuterea do feixe
metanaacutelises natildeo conseguem concluir os paracircmetros ideais da LBI (Brosseau et al 2000)
No presente estudo foi encontrado aliacutevio da dor e melhora da funccedilatildeo apoacutes nove
sessotildees com LBI no grupo laser com uso do laser AsGa com comprimento de onda igual a
904 nm 700 Hz de frequecircncia 60 mW de potecircncia meacutedia 20 W de potecircncia de pico aacuterea do
feixe de 05 cm2 50 segundos de aplicaccedilatildeo por ponto e dose de 30 J com densidade de
energia igual a 60 J cm2 por ponto Poreacutem quando comparado ao grupo placebo o grupo
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
laser obteve diferenccedila significativa apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN-Repouso WOMAC-
Rigidez e Lequesne) Corroborando com este estudo Gur et al (2003) num ensaio cliacutenico
aleatoacuterio duplo cego e controlado distribuiacuteram 90 pacientes em trecircs grupos grupo I com 30 J
grupo II com 20 J e grupo placebo onde utilizaram laser com 904 nm aacuterea do feixe de 1 cm2
potecircncia meacutedia de 10 e 112 mW por 5 e 3 minutos de aplicaccedilatildeo Foi realizado associaccedilatildeo de
exerciacutecios de contraccedilatildeo isomeacutetrica do quadriacuteceps em 10 sessotildees por duas semanas onde
encontraram melhora significativa da dor funccedilatildeo e qualidade de vida dos pacientes com OA
do joelho Em relaccedilatildeo agrave dose o grupo com 30 J mostrou tendecircncia agrave melhora quando
comparado ao grupo com 20 J poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
A dose ideal de energia como jaacute foi citado ainda natildeo estaacute bem estabelecida poreacutem foi
observado que doses acima de 30 J parecem apresentar melhores resultados Hegedus et al
(2009) e Montes-Molina et al (2009) por meio de ensaio cliacutenico de acordo com as
recomendaccedilotildees da WALT utilizaram laser de 830 nm com potecircncia meacutedia de 50 e 100 mW
respectivamente com dose de 60 J por ponto encontrando resultados efetivos no aliacutevio da dor
e melhora da microcirculaccedilatildeo na aacuterea irradiada Estes dados estatildeo de acordo com o presente
estudo que com dose de 30 J apresentou efeitos positivos no grupo laser Outro ensaio
cliacutenico poreacutem natildeo duplo-cego utilizou em um grupo dose de 30 J e no outro grupo dose de
15 J com laser AsGaAl de 830 nm e 50 mW de potecircncia meacutedia poreacutem natildeo foi encontrada
melhora significativa da dor Este fato pode ser relacionado agrave aacuterea de aplicaccedilatildeo do laser
diretamente nos pontos dolorosos e natildeo ao redor da caacutepsula articular ou membrana sinovial
(Tascioglu et al 2004)
Outros dois ensaios cliacutenicos com LBI tambeacutem natildeo encontraram bons resultados Um
deles foi o estudo de Dominguez-Carrilho (2001) que tal resultado ocorreu provavelmente
devido agrave baixa densidade de energia utilizada de 05 J cm2 e pela falta de dados natildeo foi
possiacutevel calcular a energia final distribuiacuteda ao tecido Jaacute no estudo de Bulow et al (1994) foi
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
utilizado o laser com 830 nm e 25 mW de potecircncia meacutedia com doses de 15 a 45 J No total
foram 15 minutos de irradiaccedilatildeo por sessatildeo obtendo uma dose total por tratamento de 225 J
sendo distribuiacutedo pontualmente em meacutedia 25 J Portanto estes resultados natildeo expressivos da
LBI podem ser explicados pela dose menor que 30 J e pela aplicaccedilatildeo ter sido realizada
novamente nos pontos de dor e natildeo diretamente aos tecidos moles periarticulares A aplicaccedilatildeo
do laser na regiatildeo da caacutepsula articular e sinoacutevia vecircm sendo orientado por alguns
pesquisadores como na revisatildeo sistemaacutetica de Bjordal et al (2003) que mostraram que
aplicaccedilatildeo nessa regiatildeo reduz significativamente a dor e melhora o estado de sauacutede global dos
pacientes com dor articular crocircnica como tambeacutem a WALT (2005) orienta esta forma de
aplicaccedilatildeo Baseado nestas informaccedilotildees a aplicaccedilatildeo no presente estudo objetivou diminuir ou
controlar a sinovite reativa do joelho acometido por OA
Os exatos efeitos do uso da LBI permanecem incertos Algumas explicaccedilotildees satildeo
encontradas em diferentes estudos experimentais que sugerem que a LBI tenha efeito anti-
inflamatoacuterio analgeacutesico e reparador Brosseau et al (2000) por meio de uma metanaacutelise
expressaram que a reduccedilatildeo da dor com uso da LBI pode ser devido a alguns mecanismos
como efeitos fisioloacutegicos mediados por accedilotildees fotoquiacutemicas em niacutevel celular de tecido animal
ou humano e por meio do aumento de neurotransmissores implicados na modulaccedilatildeo da dor
como a serotonina Alguns pesquisadores concluiacuteram tambeacutem que a LBI tem efeito de
regeneraccedilatildeo da cartilagem articular conseguida pela proliferaccedilatildeo de condroacutecitos siacutentese e
secreccedilatildeo de matriz extracelular (Ruiz Calatrava et al 1997 Jia Guo 2004) Com a LBI
ocorre melhora da circulaccedilatildeo local que leva agrave reduccedilatildeo de edema e melhor oxigenaccedilatildeo
tecidual podendo consequentemente resultar no aliacutevio da dor (Hegedus et al 2009)
Na literatura jaacute estaacute bem estabelecido que o exerciacutecio fiacutesico eacute o recurso mais
importante no tratamento conservador da OA do joelho por alcanccedilar a reduccedilatildeo da dor e
melhora funcional destes pacientes (Deyle et al 2000 Jamtevedt et al 2008 Fransen
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
McConnell 2009) Foi observado entatildeo que alguns estudos apresentaram bons resultados
associando a LBI com exerciacutecios principalmente de fortalecimento do quadriacuteceps desde o
iniacutecio do tratamento (Gur et al 2003 Montes-Molina et al 2009) Entretanto os estudos de
Bulow et al (1994) Dominguez-Carrilho (2001) e Tascioglu et al (2004) natildeo associaram um
programa de exerciacutecios e como resultado natildeo encontraram efetividade da LBI Os exerciacutecios
podem ser feitos com supervisatildeo de um fisioterapeuta individualmente em grupo ou por meio
de um programa domiciliar O importante de acordo com a metanaacutelise de Fransen McConnell
(2009) eacute a frequecircncia devendo ser superior a 12 sessotildees de exerciacutecios e orientaccedilotildees Tal
recurso estaacute presente em aproximadamente 98 da conduta dos fisioterapeutas para pacientes
com OA do joelho (Jamtved et al 2008)
No presente estudo foi realizado um programa de exerciacutecios iniciado somente apoacutes as
nove sessotildees da LBI para que fosse possiacutevel avaliar o efeito isolado da aplicaccedilatildeo do laser O
programa de exerciacutecios foi conduzido com ecircnfase no fortalecimento muscular ganho de
ADM melhora do equiliacutebrio e alongamento sendo aplicado por oito semanas consecutivas
totalizando 24 sessotildees onde foi observado em ambos os grupos melhora significativa em
todas as avaliaccedilotildees nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses Com esse resultado foi
possiacutevel observar a importacircncia do programa de exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo dos
pacientes portadores de OA do joelho tanto para o grupo que foi tratado com LBI como para o
grupo placebo Ao teacutermino do tratamento os pacientes foram incentivados e orientados sobre
a importacircncia da continuaccedilatildeo desses exerciacutecios em domiciacutelio
O recurso fiacutesico utilizado neste estudo pode ser uma importante ferramenta adjunta
principalmente se associada a exerciacutecios no tratamento conservador da OA do joelho
especialmente por natildeo apresentar efeitos adversos como normalmente se encontra com
medicaccedilotildees anti-inflamatoacuterias e analgeacutesicas
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
Uma limitaccedilatildeo do estudo foi a falta de avaliaccedilotildees num seguimento em longo prazo (6
e 12 meses) Estas avaliaccedilotildees foram inicialmente cogitadas poreacutem natildeo houve tempo haacutebil
para este procedimento Como perspectivas futuras pretende-se aumentar o nuacutemero de
pacientes participantes na pesquisa acrescentar um grupo com energia de 60 J por ser uma
dose alta e tambeacutem recomendada pela WALT acrescentar um grupo que iniciem os exerciacutecios
junto com a LBI e realizar avaliaccedilotildees dos resultados em longo prazo como 6 e 12 meses
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
6 CONCLUSOtildeES
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
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8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
6 CONCLUSOtildeES
A LBI eacute uma importante ferramenta a curto prazo no tratamento conservador da OA
do joelho para melhora da dor e funccedilatildeo
A associaccedilatildeo de exerciacutecios com a LBI foi efetiva a curto e a meacutedio prazo para todas as
escalas aplicadas
A aplicaccedilatildeo isolada da LBI apresentou melhora significativa a curto prazo em relaccedilatildeo
ao placebo A associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para se obter melhor resultado
terapecircutico sendo que nas avaliaccedilotildees a meacutedio prazo natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre o grupo laser e placebo
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
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Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
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httpptwikipediaorgwikiPC3A1gina_principal
Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
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httpptwikipediaorgwikiPC3A1gina_principal
Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
Mester E Mester AF Mester A The biomedical effects of laser application Lasers Surg
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Montes-Molina R Madronero-Agreda MA Romojaro-Rodriguez AB Gallego-Mendez V
Prados-Cabiedas C Marques-Lucas C et al Efficacy of interferencial low-level laser therapy
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Navratil L Kymplova J Contraindications in noninvasive laser therapy truth and fiction J
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Nilsen EM Bjordal JM Holm I Johansen O Zappfe K Effect of physiotherapy for knee
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FONTES CONSULTADAS
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Normatizaccedilatildeo para apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees de teses Satildeo Paulo Faculdade de Ciecircncias
Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo 2004 Disponiacutevel em
httpwwwfcmscsppedubrposgraduaccedilatildeoarquivosFilenormastese2004pdf [5 nov 2009]
Michaelis Minidicionaacuterio dicionaacuterio inglecircs-portuguecircs portuguecircs-inglecircs 2a ed Satildeo Paulo
Melhoramentos 2009 618p
Wikipeacutedia A enciclopeacutedia livre Satildeo Paulo Disponiacutevel em
httpptwikipediaorgwikiPC3A1gina_principal
Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
Shen X Zhao L Ding G Tan M Gao J Wang L et al Effect of combined laser acupuncture
on knee osteoarthritis a pilot study Lasers Med Sci 2007 24(2) 129-36
Tascioglu F Armagan O Tabak Y Corapci I Oner C Low Power Laser treatment in patients
with knee osteoarthritis Swiss Med Wkly 2004 134254-8
Thomas SG Pagura SMC Kennedy D Physical activity and its relationship to physical
performance in patients with end stage knee osteoarthritis J Orthop Sports Phys Ther 2003
33(12) 745-54
Wolfe F Hawley DJ The comparative risk and predictors of adverse gastrointestinal events in
rheumatoid arthritis and osteoarthritis a prospective 13 year study of 2131 patients J
Rheumatol 2000 27 1668-73
World Association of Laser Therapy (WALT) Laser dosage table for musculoskeletal
disorders using 904 nm pulse laser World Association Laser Therapy 2005 Available from
httpwwwwaltnuimagesstoriesfilesdosage-table-904nmv11pdf (15 mar 2008)
World Association of Laser Therapy (WALT) Consensus agreement on the design and
conduct of clinical studies with low-level laser therapy and light therapy for musculoskeletal
pain and disorders Photomed Laser Surg 2006 24(6) 761-2
Yurtkuran M Konur S Alp A Oumlzccedilakir S Bingol U Laser acupuncture in knee osteoarthritis
A double-blind randomized controlled study Photomed Laser Surg 2007 25(1) 14-20
Zacaron KAM Dias JMD Abreu NS Dias RC Niacutevel de atividade fiacutesica dor e edema e suas
relaccedilotildees com a disfunccedilatildeo muscular do joelho de idosos com osteoartrite Rev Bras Fisiot
2006 10 (3) 279-84
FONTES CONSULTADAS
FONTES CONSULTADAS
Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo Poacutes-Graduaccedilatildeo [on line]
Normatizaccedilatildeo para apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees de teses Satildeo Paulo Faculdade de Ciecircncias
Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo 2004 Disponiacutevel em
httpwwwfcmscsppedubrposgraduaccedilatildeoarquivosFilenormastese2004pdf [5 nov 2009]
Michaelis Minidicionaacuterio dicionaacuterio inglecircs-portuguecircs portuguecircs-inglecircs 2a ed Satildeo Paulo
Melhoramentos 2009 618p
Wikipeacutedia A enciclopeacutedia livre Satildeo Paulo Disponiacutevel em
httpptwikipediaorgwikiPC3A1gina_principal
Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
FONTES CONSULTADAS
FONTES CONSULTADAS
Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo Poacutes-Graduaccedilatildeo [on line]
Normatizaccedilatildeo para apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees de teses Satildeo Paulo Faculdade de Ciecircncias
Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo 2004 Disponiacutevel em
httpwwwfcmscsppedubrposgraduaccedilatildeoarquivosFilenormastese2004pdf [5 nov 2009]
Michaelis Minidicionaacuterio dicionaacuterio inglecircs-portuguecircs portuguecircs-inglecircs 2a ed Satildeo Paulo
Melhoramentos 2009 618p
Wikipeacutedia A enciclopeacutedia livre Satildeo Paulo Disponiacutevel em
httpptwikipediaorgwikiPC3A1gina_principal
Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
FONTES CONSULTADAS
Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo Poacutes-Graduaccedilatildeo [on line]
Normatizaccedilatildeo para apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees de teses Satildeo Paulo Faculdade de Ciecircncias
Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo 2004 Disponiacutevel em
httpwwwfcmscsppedubrposgraduaccedilatildeoarquivosFilenormastese2004pdf [5 nov 2009]
Michaelis Minidicionaacuterio dicionaacuterio inglecircs-portuguecircs portuguecircs-inglecircs 2a ed Satildeo Paulo
Melhoramentos 2009 618p
Wikipeacutedia A enciclopeacutedia livre Satildeo Paulo Disponiacutevel em
httpptwikipediaorgwikiPC3A1gina_principal
Programa Estatiacutestico Statistical Package for Social Sciences - SPSS versatildeo 130
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
7 ANEXOS
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
71 ndash ANEXO 1
Aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica e Pesquisa da ISCMSP
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
72 ndash ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu______________________________________________________portador(a) do
RG____________________ SexoM Ž F Ž nascido em _____________ residente agrave
______________________________________________________________________
Bairro _____________ CEP_____________ Tel__________________ concordo em
comprometer-me com o presente estudo e estou ciente de que estarei participando de uma
pesquisa sobre ldquoEfeito da Laserterapia de Baixa Potecircncia e Exerciacutecios na Dor e Funccedilatildeo em
Pacientes com Osteoartrite de Joelhordquopela Dra Vanessa Ovanessian CREFITO 85452 F
residente na Av Engenheiro C Aacutelvares 6200 telefone 97311860 O presente estudo seraacute
realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo R Doutor Cesaacuterio Mota
Junior nordm 112 Tel 2176-7000 (5401) ndash Setor de Reabilitaccedilatildeo da Fisioterapia sala 28 O
trabalho tem como objetivo avaliar o efeito da laserterapia de baixa potecircncia (LBP) e
exerciacutecios na obtenccedilatildeo de efeito analgeacutesico e melhora da funccedilatildeo motora em pacientes
portadores de osteoartrite no joelho sendo de baixo risco (exemplo risco acidental como cair
da maca tropeccedilar durante os exerciacutecios) para o voluntaacuterio A duraccedilatildeo do tratamento seraacute de
11 semanas sendo as 3 primeiras o tratamento com LBP durante 3 dias por semana (total 9
sessotildees) e as 8 semanas seguintes seratildeo realizados os exerciacutecios durante 3 dias por semana
(total 24 sessotildees) Os participantes seratildeo avaliados com questionaacuterios e testes fiacutesicos antes do
iniacutecio do tratamento apoacutes 3 semanas (quando o tratamento com LBP finalizar) apoacutes 8
semanas (quando o periacuteodo de exerciacutecios finalizar) 3 meses apoacutes o periacuteodo de exerciacutecios e 6
meses apoacutes o mesmo Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar Sei que minha participaccedilatildeo estaacute isenta de despesas Concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento
sem nenhum prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio
Satildeo Paulo _____de_______________de 200___
______________________________
Pesquisador Responsaacutevel
___________________________
Voluntaacuterio
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
73 ndash ANEXO 3
Programa de Treinamento - Joelho
Aquecimento
Exerciacutecio
Ilustraccedilatildeo
Tempo
Bicicleta estacionaacuteria
10 minutos
Esteira
10 minutos
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 2 semanas)
Exerciacutecios - F1
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
mover
1 Sentado
movimentar o joelho
2x30(pperna)
Sentado na cadeira esticar o
joelho direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
forccedila
2 Sentado
movimentar o joelho
com carga
2x30(pperna)
Sentado na cadeira com peso
no tornozelo esticar o joelho
direito e girar o peacute
alternadamente para dentro e
para fora depois trocar de
perna
mover
3 Em prono
flexionar o joelho
2x15(pperna)
Em prono fletir o joelho
lentamente o maacuteximo
possiacutevel depois estender
lentamente
forccedila
4 Estender o joelho
com um suporte em
baixo
2x15(pperna)
Com suporte em baixo do
joelho estender o joelho
ativando o quadriacuteceps
forccedila
5 Flexionar o joelho
com suporte
2x30
Em peacute com suporte dobrar o
joelho aproxime 60deg e
estender novamente (leg
press)
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha
(frentecostaslado
diresq)
2x (8x3m)
Andar 3 m sobre uma linha
alternando de frente de
costas de lado diresq
forccedila
7Subir e descer um
degrau com suporte
2x15(pperna)
Subir e descer um degrau
trocar a perna (leg press
unipodal)
coordenaccedilatildeo
8Transferecircncia de
peso em peacute
2x15(pperna
Transferir o peso do corpo de
uma perna para outra
permanecer 1 seg em cada
perna
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F2
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Flexionar os
joelhos ateacute 60ordm
(agachamento)
3x20
Em peacute flexionar os
joelhos ateacute 60ordm e esticar
novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando as
pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando
as pernas para a direita e
para a esquerda
forccedila
3 Transferir o peso
do corpo para uma
perna dobrando o
joelho ateacute 60ordm
3x10(pperna)
Transferir o peso do
corpo para uma perna
dobrando o joelho ateacute 60ordm
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se olhar em
diferentes direccedilotildees
forccedila
5 Manter o joelho
estendido
3x10
Com peso no tornozelo
esticar o joelho
mantendo por 2-3 seg
Trocar de perna
mover
6 Em prono fletir o
joelho
3x10
Em prono fletir o joelho o
maacuteximo possiacutevel
forccedila
7 Subir e descer um
degrau
3x10
Com um peacute no degrau
fletir o joelho ateacute o outro
peacute tocar o solo subir
novamente
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 3 semanas)
Exerciacutecios - F3
Exerciacutecio Ilustraccedilatildeo Frequecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
forccedila
1 Sentar e levantar
da cadeira
3x20
Em peacute de costas para a
cadeira sentar lentamente
e levantar novamente
coordenaccedilatildeo
2 Andar cruzando
as pernas
3x(4x3m)
Andar de lado cruzando as
pernas para a direita e
para a equerderda
forccedila
3 Em peacute sobre
uma perna fletir o
joelho
3x10(pperna)
Em peacute sobre uma perna
fletir o joelho ateacute 60ordm e
subir novamente Cuidado
para o joelho natildeo
ultrapassar a linha dos
dedos
coordenaccedilatildeo
4 Manter o
equiliacutebrio numa
superfiacutecie instaacutevel
3 x 45 seg
Em peacute numa superfiacutecie
instaacutevel manter o
equiliacutebrio Maior
dificuldade se fechar os
olhos
forccedila
5 Peso do corpo
nas pontas dos
dedos
3x20
Em peacute sobre o chatildeo
levantar o corpo com os
dedos do peacute manter 1-2
seg e descer novamente
coordenaccedilatildeo
6 Andar sobre uma
linha frentecostaslado
diresq)
3x(8x3m)
Andar 3 m sobre uma
linha alternando de
frente de costas de lado
diresq
forccedila
7 Sentado esticar o
joelho
3x20
Sentado com peso no
tornozelo esticar o joelho
lentamente manter 3-
4seg e abaixar de novo
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
Programa de treinamento ndash Joelho (duraccedilatildeo = 5min)
Alongamento
Muacutesculo
Ilustraccedilatildeo
Frequumlecircncia
seacuterie x repet
Descriccedilatildeo do exerciacutecio
1Isquiotibial
Sente-se na borda de uma
cadeira com uma perna
esticada Mantenha sua
coluna reta e incline o
tronco ateacute vocecirc sentir
esticar aparte posterior da
coxa
2Quadriacuteceps
Em peacute sobre uma perna
dobrar o outro joelho
segurando pelo tornozelo
estender o quadril ateacute sentir
alongar a parte anterior da
coxa
3Adutores
Em peacute com os peacutes
paralelos esticar um joelho
e dobrar o outro ateacute sentir
alongar a parte de dentro da
coxa
4Triacuteceps
Sural
Esticar o joelho da perna de
traacutes e manter os peacutes no
chatildeo inclinar o quadril para
frente ateacute sentir alongar a
parte posterior da perna
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
74 ndash ANEXO 4
Avaliaccedilatildeo Funcional e EVN
Nome _____________________________________________
Data de nascimento ____________________ - _______anos
Data de hoje ____________________
TUG
ADM de joelho mensurado em prono
OA de joelho Direito Esquerdo
Flexatildeo (maacutexima)
Extensatildeo (maacutexima)
Forccedila isomeacutetrica do m quadriacuteceps mensurado sentado pelo dinamocircmetro
OA de joelho Direito Esquerdo
60ordm de Flexatildeo
Marque na linha a dor que vocecirc sentiu no joelho nos uacuteltimos dois dias nas seguintes situaccedilotildees
Durante as atividades da vida diaacuteria
____________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Ao repouso
__ __________________________________________________
Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Maacutexima
Marque a fase que o projeto
se encontra
avaliaccedilatildeo inicial
3 semanas (final do
tratamento com LBI) 8 semanas (final da intervenccedilatildeo)
3 meses apoacutes intervenccedilatildeo
Nordm
Tempo segundos
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
ANEXO 41
WOMAC Sessatildeo A
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que vocecirc estaacute atualmente
sentindo devido a artrite do seu joelho Para cada situaccedilatildeo por favor coloque a intensidade da
dor que sentiu nas uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um ldquoXrdquo)
Pergunta Qual a intensidade da sua dor
1-Caminhando em um lugar plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subindo ou descendo escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Agrave noite deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Sentando-se ou deitando-se
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Ficando em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
Sessatildeo B
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta (natildeo dor) que vocecirc
estaacute atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas uacuteltimas 72 horas Rigidez eacute uma
sensaccedilatildeo de restriccedilatildeo ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor marque suas
respostas com um ldquoXrdquo)
1-Qual eacute a intensidades de sua rigidez logo apoacutes acordar de manhatilde
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Qual eacute a intensidade de sua rigidez apoacutes se sentar se deitar ou repousar no decorrer do dia
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
Sessatildeo C
As perguntas a seguir se referem a sua atividade fiacutesica Noacutes chamamos atividade
fiacutesica sua capacidade de se movimentar e cuidar de vocecirc mesmo(a) Para cada uma das
atividades a seguir por favor indique o grau de dificuldade que vocecirc estaacute tendo devido a
artrite em seu joelho durante as uacuteltimas 72 horas (Por favor marque suas respostas com um
ldquoXrdquo)
Pergunta Qual o grau de dificuldade que vocecirc tem ao
1-Descer escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
2-Subir escadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
3-Levantar-se estando sentada
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
4-Ficar em peacute
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
5-Abaixar-se para pegar algo
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
6-Andar no plano
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
7-Entrar e sair do carro
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
8-Ir fazer compras
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
9-Colocar meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
10-Levantar-se da cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
11-Tirar as meias
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
12-Ficar deitado na cama
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
13-Entrar e sair do banho
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
14-Se sentar
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
15-Sentar e levantar do vaso sanitaacuterio
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
16-Fazer tarefas domeacutesticas pesadas
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
17-Fazer tarefas domeacutesticas leves
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito Intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONAacuteRIO
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
ANEXO 42
Questionaacuterio Algofuncional de Lequesne
Dor ou desconforto
bull Durante o descanso noturno
- nenhum ou insignificante 0
- somente em movimento ou em certas posiccedilotildees 1
- mesmo sem movimento 2
bull rigidez matinal ou dor que diminui apoacutes se levantar - 1 minuto ou menos 0 - mais de 1 minuto poreacutem menos de 15 minutos 1 - mais 15 minutos 2
bull depois de andar por 30 minutos 0 - 1
bull enquanto anda - nenhuma 0 - somente depois de andar alguma distacircncia 1 - logo depois de comeccedilar a andar e aumenta se continuar a andar 2 - depois de comeccedilar a andar natildeo aumentando 1
bull ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) 0 ndash 1 bull enquanto se levanta da cadeira sem ajuda dos braccedilos (somente se joelho) 0 - 1
Maacutexima distacircncia caminhadaandada (pode caminhar com dor)
- sem limite 0 - mais de 1 km poreacutem com alguma dificuldade 1 - aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) 2
- de 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) 3 - de 300 a 500 metros 4 - de 100 a 300 metros 5 - menos de 100 metros 6 - com uma bengala ou muleta 1 - com 2 muletas ou 2 bengalas 2
Atividades do dia-a-diavida diaacuteria (aplicar somente para joelho)
- consegue subir um andar de escadas 0 ndash 2 - consegue descer um andar de escadas 0 ndash 2 - agachar-se ou ajoelhar-se 0 ndash 2 - consegue andar em chatildeo irregular esburacado 0 ndash 2
Sem dificuldade 0
Com pouca dificuldade 05
Com dificuldade 1
Com muita dificuldade 15
Incapaz 2
Soma da pontuaccedilatildeo
Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos)
Muito grave (11 a 13 pontos)
Grave (8 a 10 pontos)
Moderada (5 a 7 pontos)
Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
RESUMO
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
Terapia a laser de baixa intensidade isolada e associada a exerciacutecios em pacientes com
osteoartrite do joelho ensaio cliacutenico aleatoacuterio placebo-controlado e duplo-cego
Vanessa Ovanessian Dissertaccedilatildeo de Mestrado 2010
RESUMO
Introduccedilatildeo Os efeitos analgeacutesicos anti-inflamatoacuterios e cicatrizantes da laserterapia de baixa
intensidade (LBI) tecircm sido amplamente estudados e citados na literatura entretanto algumas
controveacutersias permanecem em relaccedilatildeo a estes efeitos em pacientes portadores de doenccedilas
degenerativas articulares Objetivos Este estudo foi designado para avaliar a eficaacutecia da LBI
isolada e associada a exerciacutecios na melhora da dor e funccedilatildeo em pacientes portadores de
osteoartrite (OA) do joelho Casuiacutestica e Meacutetodo Participaram deste ensaio cliacutenico aleatoacuterio
duplo-cego e controlado 47 pacientes (79 joelhos) de ambos os sexos portadores de OA do
joelho que foram distribuiacutedos aleatoriamente em dois grupos Grupo LBI com 25 pacientes
(41 joelhos) e Grupo placebo com 22 pacientes (38 joelhos) A LBI foi realizada trecircs vezes
por semana totalizando nove sessotildees com uso do laser de 904 nm 700 Hz de frequecircncia 60
mW de potecircncia meacutedia e 05 cm2 de aacuterea do feixe sendo irradiados nove pontos no joelho
com energia de 30 J por ponto O grupo placebo foi tratado com o mesmo aparelho de laser
poreacutem com uma caneta selada Apoacutes o tratamento com o laser os pacientes realizaram oito
semanas de exerciacutecios As avaliaccedilotildees Western Ontario and McMaster Universities
osteoarthritis (WOMAC) Lequesne escala visual numeacuterica (EVN) Timed Up and Go
(TUG) goniometria e dinamometria foram realizadas nos periacuteodos poacutes-laser poacutes-exerciacutecios e
poacutes-3 meses Resultados No grupo LBI foi encontrada melhora significativa da dor e funccedilatildeo
para todas as avaliaccedilotildees nos trecircs periacuteodos Quando comparado o grupo LBI ao placebo
encontrou-se diferenccedila significativa na avaliaccedilatildeo poacutes-laser apenas para trecircs avaliaccedilotildees (EVN
WOMAC-Rigidez e Lequesne) jaacute nos periacuteodos poacutes-exerciacutecios e poacutes-3 meses natildeo foram
encontradas diferenccedilas significativas intergrupo Conclusotildees A LBI eacute importante ferramenta
a curto prazo no tratamento conservador da OA do joelho em relaccedilatildeo ao aliacutevio da dor e
melhora da funccedilatildeo Entretanto a associaccedilatildeo de exerciacutecios eacute fundamental para melhor
resultado terapecircutico
Palavras chaves terapia a laser de baixa intensidade osteoartrite do joelho terapia por
exerciacutecio
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
ABSTRACT
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy
Low-level laser therapy isolated and associated with exercises in patients with knee
osteoarthritis A randomized clinical trial placebo-controlled double-blind
Vanessa Ovanessian - 2010
ABSTRACT
Introduction The analgesic anti-inflammatory and healing effects of low-level laser therapy
(LLLT) has been widely studied and reported in the literature though some controversies
remain regarding these effects in patients with degenerative joint diseases Objectives This
study was designed to evaluate the effects of LLLT isolated and associated with exercises in
improvement in pain and function in patients with knee osteoarthritis (OA) Materials and
Methods A double-blind controlled clinical trial was performed on 47 patients (79 knees) of
both genders with knee OA who were randomly allocated into two groups Groups LLLT
with 25 patients (41 knees) and placebo group with 22 patients (38 knees) The LLLT was
delivered tree times a week totaling nine sessions with laser 904 nm 700 Hz frequency
power 60 mW and 05 cm2 area of the beam being applied transcutaneously on nine knee
points (3 Jpoint) per session The placebo group was treated with the same laser device but
with an ineffective probe After laser treatment the patients underwent eight weeks of
exercise The evaluations Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis
(WOMAC) Lequesne visual numeric scale (VNS) Timed Up and Go (TUG) goniometry
and dynamometry were conducted at post-laser post-exercise and post-3 months Results In
the LLLT group a significant improvement was found in pain and function for all
assessments in the tree periods When compared the placebo group to the LLLT found a
significant difference in post-laser only for three assessments (VNS Lequesne and WOMAC-
Stiffness) already in periods post-exercise and post-3 months there were not significant
intergroup difference Conclusion LLLT is an important tool in short term in the knee OA
conservative treatment in relation to pain-relieving and improved function However the
association of exercises is essential to improve therapeutic outcomes
Key words laser therapy low-level knee osteoarthritis exercise therapy