Terapia Anti-retroviral e Saúde Públicabvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/terapia.pdfTerapia anti-retroviral e Saúde Pública: um balanço da experiência brasileira / Coordenação

Ministério da SaúdeSecretaria de Políticas de Saúde

Coordenação Nacional de DST e Aids

TerapiaAnti-retrovirale Saúde Pública

Um balanço daexperiência brasileira

Brasília-DF

1999

Terapia anti-retroviral e Saúde Pública: um balanço da experiênciabrasileira / Coordenação Nacional de DST e Aids – Brasília: Ministérioda Saúde, 1999.

32 p.

ISBN 85-334-0218-X

1. Medicamentos – Aids 2. Síndrome da Imunodeficiência adquirida– Brasil. I. Coordenação Nacional de DST e Aids. II. Brasil, Ministérioda Saúde.

©1999 – Ministério da SaúdeÉ permitida a reprodução parcial ou total, desde que citada a fonte.

Tiragem: 1.500 exemplaresMinistério da SaúdeSecretaria de Políticas de SaúdeCoordenação Nacional de DST e Aids

Esplanada dos Ministérios, bloco G, sobrelojaCEP: 70058-900 Brasília-DF Brasil

Disque Saúde / Pergunte Aids: 0800 61 1997http://www.aids.gov.br

Assessora de Comunicação Social/CN-DST/AIDS:Eliane Izolan

Editor:Ermenegyldo Munhoz Junior

Revisor:Dario Almeida Noleto

Projeto gráfico:João Mário P. d’Almeida Dias

Este projeto foi financiado com recursos do Programa Conjunto das Nações Unidas em Aids (UNAIDS) ePrograma Nacional de DST e Aids – PN-DST/AIDS.

Ficha catalográfica

SUMÁRIO

Prefácio

Introdução -------------------------------------------------------------------------------------------- 07

I. Saúde pública e terapia anti-retroviral no Brasil -------------------------------------------- 09

1.1 Saúde Pública e aids no Brasil ----------------------------------------------------------- 09

1.2 As terapias anti-retrovirais e Saúde Pública -------------------------------------------- 11

II. Terapia anti-retroviral e seu contexto sócio-econômico no Brasil ------------------------ 15

2.1 Aids e Democracia no Brasil ------------------------------------------------------------- 15

2.2 Marco legal-administrativo --------------------------------------------------------------- 17

III. O financiamento da terapia anti-retroviaral no Brasil -------------------------------------- 20

3.1 Necessidades de recursos para o financiamento deterapia anti-retroviral nos próximos dez anos ------------------------------------------ 20

3.2 O impacto do uso da terapia anti-retroviral --------------------------------------------- 23

IV. Limites e perspectivas para a terapia anti-retroviral no Brasil ---------------------------- 28

PREFÁCIO

A história do tratamento para o HIV/aids e a implementação da política adotada pelo Brasilna distribuição universal e gratuita de medicamentos anti-retrovirais é tão profícua empossibilidades de abordagem e análise que se confunde com o processo de reconstruçãodemocrática, redefinição do papel das organizações governamentais e comunitárias, e dasconquistas sociais alcançadas nos últimos anos.

Esta leitura da experiência brasileira de implementação de uma política de disponibilizaçãode medicamentos para tratamento do HIV/aids remete-nos à idéia de um inventário de açõese resultados. Aqui se encontram perfeitamente delineados e matizados todos os fatos eacontecimentos que, de uma maneira ou de outra, influenciaram ou refletiram o dinamismode conquistas sociais como a recuperação da democracia e dos direitos civis, a implantaçãodo Sistema Único de Saúde, e entre outros, o acesso universal e gratuito do portador do HIVe do paciente de aids à terapia anti-retroviral. É inquestionável a eficiência dessesmedicamentos em suprimir a replicação viral e permitir que o sistema imune se recupere ereadquira estabilidade, contribuindo para a efetiva prevenção de processos oportunistas. Econseqüentemente, favorecendo o alcance do bem-estar biopsicossocial da pessoa infectada,afastando-a da anterior ameaça de sofrimento e dor, e estendendo-lhe a possibilidade deuma sobrevivência mais longa, com dignidade e auto-estima.

Entretanto, o objetivo deste documento – que constituirá capítulo de publicação em Espanhol,patrocinada pelo SIDALAC, sobre estudos similares desenvolvidos em diferentes países –não é apenas o de legitimar, tecnicamente, uma exitosa iniciativa. Mais além do relato técnico,que não deixa de relevar das ações governamentais e a coragem e pioneirismo dasorganizações comunitárias mobilizadas contra a epidemia, o gosto dos frutos colhidos peloBrasil ao assegurar o tratamento dos seus portadores do HIV/aids, permite-nos recuperar aconfiança na nossa capacidade técnica, organização política e crescente maturidade cidadã.Assim, tão ou mais importante quanto o reconhecimento internacional ao nosso trabalho,está o seu significado para a própria Sociedade Brasileira, pelo seu exemplo de compromissoassumido pelo Estado na assistência à Saúde Pública.

Dedico este trabalho, publicado sob os auspícios do UNAIDS e da Coordenação Nacionalde DST e Aids do Ministério da Saúde, a todos os técnicos brasileiros que, direta ouindiretamente, participam da sua história.

Pedro Chequer

Coordenador

Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids do Ministério da Saúde

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Terapia Anti-retroviral e Saúde Pública: Um balanço da experiência brasileira

INTRODUÇÃO

O objetivo deste trabalho foi registrar e analisar o processo de disponibilização daterapia anti-retroviral no Brasil, na rede pública de serviços. O texto final foi elaborado apartir de documentos preparados por consultores nas áreas de Saúde Pública, Economia eCiências Sociais, e contou com as sugestões dos participantes de um workshop realizado emBrasília, em março de 1998. O financiamento foi compartilhado entre o UNAIDS e aCoordenação Nacional de DST e Aids do Ministério da Saúde.

O texto está dividido em quatro capítulos. O primeiro expõe uma caracterizaçãogeral da Saúde Pública no Brasil e os problemas específicos que a epidemia pelo HIV/aidsrepresenta para o País. O segundo capítulo examina as condições políticas e sociais quepermitiram a implantação da terapia na rede pública e as condições para a suasustentabilidade. O terceiro capítulo examina algumas hipóteses sobre a evolução dos custosda distribuição de medicamentos anti-retrovirais e as perspectivas da sua continuidade,do ponto de vista dos orçamentos governamentais. O último capítulo resume asprincipais conclusões do trabalho e discute os desafios para o futuro da terapia anti-retroviral no Brasil.

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I. SAÚDE PÚBLICA ETERAPIA ANTI-RETROVIRAL

NO BRASIL

1.1 Saúde Pública e aids no Brasil

O Brasil, o maior país da AméricaLatina em extensão territorial, é consideradoa oitava economia mundial, possuindo umProduto Interno Bruto (PIB) deaproximadamente 810 bilhões de dólares(1997) e uma taxa de crescimento econômicoatual estimada entre 2 e 3% ao ano. O seuPIB per capita passou, de US$ 4,625.00 em1995, para US$ 5,125.00 em 1997, mas adistribuição de renda no País continuabastante concentrada.

As profundas transformaçõesocorridas no País, nos últimos 40 anos,caracterizaram-se por um acelerado processode urbanização, industrialização e, maisrecentemente, pela globalização da suaeconomia. O Brasil é o País com a sextapopulação mundial. Em 1996, a FundaçãoInstituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas(FIBGE) estimou que a população brasileiraera de cerca de 158 milhões de habitantes;uma densidade demográfica de 18,5habitantes/km2, considerada relativamentebaixa quando comparada à média mundial de38 habitantes/km2.

A expectativa de vida do brasileiro,atualmente, é de 67 anos, refletindo umaevolução progressiva. Em 1986, era de 60anos; e em 1950, de apenas 45 anos. Essesvalores representam o total nacional,persistindo, entretanto, acentuadas diferençasregionais. A taxa de mortalidade infantil noBrasil vem se reduzindo progressivamente,com valores de 81,5 por mil nascidos vivos,em 1984, e 40,0 por mil nascidos vivos, em1994, sendo mais elevada nos estados dasRegiões Norte e Nordeste, em relação àsdemais regiões do País.

Pesquisa feita pela FIBGE sobre acomposição dos orçamentos familiares,realizada nas 11 principais regiõesmetropolitanas do Brasil (Porto Alegre,Curitiba, São Paulo, Rio de Janeiro, Belo

Horizonte, Salvador, Recife, Fortaleza,Belém, Brasília e Goiânia), mostrou umaverdadeira explosão de gastos com habitação,educação e saúde, entre os anos de 1987 e1996. Apenas as despesas mensais com esteúltimo item cresceram cerca de 150%, nesseperíodo; um valor alto, quando comparadoao incremento dos gastos com alimentação(78%) ou serviços pessoais (109%).

Em uma análise detalhada dos gastoscom saúde, pouco menos de 10% dos gastostotais das famílias revelam a sua concentraçãoem medicamentos, seguros de saúde etratamento dentário. Juntos, eles representamcerca de 73% dos gastos familiares diretoscom saúde. Estes números são crescentes. Noperíodo entre 1987 e 1996, a despesa médiamensal com medicamentos aumentou em124%; com tratamento dentário, em 129%; ecom planos de saúde, em 514%.

No campo dos gastos de governo, umlevantamento preliminar feito pelo Institutode Pesquisas Econômicas Aplicadas doMinistério do Planejamento e Orçamento(IPEA), em 1995, demonstrou que o gasto percapita no setor público, considerando-se astrês esferas de financiamento (União, estadose municípios), seria de, aproximadamente, R$140,00 por habitante/ano. Estima-se quemetade desses recursos são gastosdiretamente em assistência, cerca de umquarto em atividades de prevenção, e orestante em pagamento de pessoal e atividadesadministrativas. A esfera federal é aresponsável pela maior parcela do gastopúblico em saúde (63% dos dispêndios).Naquele ano, o gasto em saúde da Uniãocorrespondia a cerca de 13% da receita total.Por sua vez, estados e municípios aplicaramem saúde o correspondente a 9,3% e 11,6%das suas receitas disponíveis,respectivamente.

Esse nível de despesa pode serconsiderado insuficiente, em comparaçãocom o mundo desenvolvido. Países comoCanadá, França e Reino Unido consomem,anualmente, pelo menos, US$ 2,000.00 porpessoa, entre gastos públicos e privados. NosEstados Unidos, são destinados US$ 3,500.00

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per capita/ano. Mesmo no contexto daAmérica Latina, os valores são baixos. NaArgentina, chegam a US$ 400.00; e no Chile,os gastos por habitante/ano em saúde chegama cerca de US$ 500.00.

O setor público de saúde ainda é oresponsável pelo atendimento deaproximadamente 75% da populaçãobrasileira, em uma rede com cerca de 7.000hospitais e 290.000 leitos. O setor privado,que atende menos de um quarto da população,oferece cerca de 4.300 hospitais, sendo queuma grande quantidade deles é conveniadaao SUS, oferecendo mais 225 mil leitos. Emtermos nacionais, existe uma oferta de 2,7leitos por 1.000 habitantes, excluindo-se osleitos destinados a atendimento em unidadesde terapia intensiva (UTIs) e leitospsiquiátricos.

Uma das causas importantes dasmelhoras registradas no atendimento público,nos últimos anos, tem sido a política demunicipalização progressiva das ações emsaúde, promovida pelo Ministério da Saúde.Mediante a habilitação dos municípios maiscarentes para a gestão dos recursos na atençãoprimária e ênfase em ações preventivas evoltadas para o atendimento básico dapopulação, vem sendo aperfeiçoados oatendimento das populações mais pobres e aatenção à saúde da mulher e da criança.

É nesse quadro de dificuldadesadministrativas e melhora progressiva dosindicadores de Saúde Pública que o Paíspassou a viver o desafio da infecção pelo HIV/aids. A epidemia de aids foi identificada pelaprimeira vez no Brasil em 1982.Considerando-se os conhecimentos sobre ahistória natural e período de latência dainfecção pelo HIV, podemos deduzir que aintrodução do vírus no País deve ter ocorridono final da década de 70, e a sua difusão, emum primeiro momento, esteve concentradanas principais áreas metropolitanas da RegiãoSul e Sudeste. Logo em seguida, iniciou-seum processo de disseminação para as demaisregiões do País.

Apesar de, atualmente, existiremregistros de casos em todas as unidades

federadas, a grande maioria dos cerca de 125mil casos notificados referente ao Ministérioda Saúde até o final de 1997, ainda seconcentra na Região Sudeste (89% dasnotificações no período 1980-85; e 69% doscasos informados no período 1994-97).Portanto, dos 4.974 municípios brasileirosconstituídos até nevembro de 1997, 2.509 jáhaviam notificado pelo menos 1 caso de aids,sendo que os municípios com pelo menos 5casos estavam restritos a 825.

Estudos sobre a estimativa do númerode infectados no País têm apontado para umaprevalência entre 338 mil e 448 mil infectadospelo HIV no grupo etário de 15 a 49 anos, em1996 (Ministério da Saúde, 1997). Algunsestudos de soroprevalência do HIV empopulações-sentinela indicam prevalênciasmedianas variando entre 3,4% e 5,3% empacientes atendidos em serviços de urgência,entre 1995 e 1997; de 0,3% a 3,1% emgestantes, em 1995; de 0,3% a 13,3% empacientes atendidos em clínicas de DST, em1995; e de 1,9% a 2,6% por 1.000 doadoresde sangue, em 1996.

Desde o início da epidemia, o grupoetário mais atingido tem sido o de 20 a 39anos, onde se concentram 71% do total decasos identificados de aids notificados aoMinistério da Saúde, até fevereiro de 1997.Ao longo do período, observa-se umprogressivo aumento da freqüência relativade pacientes mais jovens (20-29 anos), comtendência à estabilização a partir de 1991.Quando se consideram os componentes dacategoria sexual de exposição, constata-se quegrande parte das notificações, em 1984, foramde homo/bissexuais masculinos (69%).Progressivamente, a participação dessecomponente veio se reduzindo, tendo atingido21%, em 1997/98, com uma participaçãocrescente da transmissão pela viaheterossexual (32% do total de casosnotificados).

A transmissão por transfusões desangue e/ou hemoderivados vemapresentando importante declínio. Por outrolado, vem aumentando o número deindivíduos que adquiriram o HIV por meio

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do compartilhamento de seringas e agulhas nautilização de drogas injetáveis (21% do totalde casos de aids). No que concerne àdistribuição geográfica, as ocorrências de casosentre usuários de drogas injetáveis vem-sedando sobretudo no Centro-Sul do País, com81% do total de casos em UDI registrados.Entre os casos pediátricos, a transmissãoperinatal, que correspondia a cerca de 25%,no período 1984-87, atinge cerca de 90% doscasos diagnosticados, a partir de 1994.

Ao longo do tempo, tem-se verificadouma redução no número excessivo de casosmasculinos. De uma razão 16:1, em 1986,constatou-se, em 1988, uma razão de 7:1, tendoatingido 3:1, em 1997/98. Essa queda tem sidointerpretada como um indicador do aumentoda transmissão heterossexual para mulheres,infectadas pelo HIV como conseqüência dasaltas taxas de prevalência do HIV entre osbissexuais masculinos e heterossexuaisusuários de drogas intravenosas que mantêmum relacionamento sexual estável.

Com relação aos dados sobremortalidade, cerca de 66 mil óbitos devidosà aids já foram informados ao Ministério daSaúde, até 1995, sendo 15 mil somentenaquele ano, passando a ser a 11ª causa deóbito na população em geral. Ainda em 1995,a aids já era a 8ª causa de óbito entre oshomens e a 20ª entre as mulheres. Quandoanalisada por idade, também em 1995, a aidsjá era a segunda causa de óbito para ambosos sexos, na faixa entre 20 e 49 anos de idade.

De forma geral, podemos afirmar quea epidemia de aids no Brasil está passandopor uma mudança evidente no seu eixogeográfico de disseminação e está penetrandoem novos grupos, socialmente consideradosmais “vulneráveis”, quando comparamos asituação atual com o cenário da epidemia nadécada de 80. Atualmente, o que édenominado “epidemia de aids”, mostra-se,na realidade, como um somatório de váriassub-epidemias regionais, em interaçãopermanente, em função dos movimentosmigratórios, fluxos comerciais, deslocamentode mão-de-obra, turismo e outras formas damobilidade populacional.

1.2 As terapias anti-retrovirais e SaúdePública

Em 1988, o Ministério da Saúde doBrasil iniciou, ainda que de forma tímida, oabastecimento da rede pública de saúde comalguns dos medicamentos destinados aotratamento das principais complicaçõesoportunistas que acometem os pacientes comaids. A partir de 1991, o Ministério da Saúdepassou a oferecer, também, a terapia anti-retroviral no sistema público de saúde. Onúmero de pacientes atendidos pelo sistemafoi aumentando progressivamente, bem comoo número de medicamentos distribuídos.

O primeiro anti-retroviral distribuídona rede pública foi a zidovudina (AZT). Emsetembro de 1998, já estavam disponíveis narede pública também a didanosina (ddI),zalcitabina (ddC), zidovudina (AZT) naformulação injetável, lamivudina (3TC),estavudina (d4T), nevirapina, delavirdina,saquinavir, indinavir, ritonavir e nelfinavir.

Além dos anti-retrovirais, oMinistério da Saúde também distribuiu, até1998, medicamentos para tratamento dealgumas infecções oportunistas, como aanfotericina B, o ganciclovir, a pentamidinae a imunoglobulina humana. A partir de 1999,a sua compra passará a ser deresponsabilidade dos estados e municípios.

No ano de 1997, um total de 47.475pacientes receberam tratamento anti-retroviral combinado, e 1.424 gestantesinfectadas pelo HIV receberam aadministração de zidovudina injetável, como objetivo de reduzir a transmissão verticaldo vírus. Até setembro de 1998, o númerode pacientes em tratamento já haviaalcançado 60.000, registrando umcrescimento mensal, estimado, de 2.000 a3.000 pacientes novos. Desses pacientes,aproximadamente 55% encontravam-se emuso de esquemas terapêuticos que incluíaminibidores de protease.

Em 1998, o montante de recursosempregados na compra de anti-retroviraisvem aumentando progressivamente. Noquadro a seguir, encontram-se os valores

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despendidos nos anos de 1996, 1997 e 1998,bem como o programado para 1999:

Figura 1: Gastos em reais (R$) com drogasanti-retrovirais, realizados pelo Minsitério

da Saúde. Brasil, 1996 –99.

DST e Aids do Ministério da Saúde (CN-DST/AIDS/SPS/MS)1 têm oferecido aosprofissionais da rede de serviços parapacientes infectados pelo HIV uma grandevariedade de treinamentos e cursos deatualização. Em 1997, estruturou-se o projetoUNIVERSIDAIDS, consolidando auniversidade como o eixo principal dostreinamentos oferecidos aos profissionais desaúde da rede. A oferta de cursos é grande, emais de duas mil vagas foram oferecidas em1997, para treinamento em assistência,prevenção e vigilância epidemiológica na áreade DST/aids, destinado a todas as categoriasprofissionais que atuam na esfera de saúde.A oferta de treinamentos é feita de acordo comas necessidades de capacitação de recursoshumanos da região onde se localiza auniversidade, com critérios de prioridadeestabelecidos pelas coordenações estaduais emunicipais de DST e aids.

B- Diagnóstico precoce da infecçãopelo HIV:

Apesar da disponibilidade de drogasanti-retrovirais, uma parcela significativados pacientes ainda é diagnosticada quandoa doença se encontra em estágio avançado,quando se desenvolve a primeira infecçãooportunista, perdendo assim a opor-tunidade de iniciar o tratamento na faseassintomática e também de receberorientações sobre a prevenção datransmissão da infecção pelo HIV.

Para que os indivíduos infectadospossam obter benefício do tratamentoprecoce, o Ministério da Saúde vemestabelecendo, em todo o País, centros detestagem e aconselhamento para o HIV(CTA). Esses centros têm como objetivoprincipal a garantia da possibilidade derealização de testes sorológicos anti-HIV deforma anônima, confidencial e gratuita, atodos aqueles que desejam conhecer a suasituação sorológica. Nesses centros, oindivíduo é assistido por uma equipe técnica

1 A atual Coordenação Nacional de DST e Aids do Ministério da Saúde teve, no decorrer do tempo, diferentes denominações. Neste texto,será utilizada apenas a atual denominação.

A abrangência do atual programa defornecimento de medicamentos, acomplexidade sempre crescente da terapiaanti-retroviral, que envolve um número muitogrande de combinações de drogas e o manejode exames complexos no monitoramento dopaciente, trouxeram para a equipe de saúde epara os diferentes níveis de gerenciamento dosistema de saúde uma série de novos desafios,entre os quais destacam-se:

A- Capacitação de profissionais desaúde para a utilização dos anti-retrovirais:

A terapia anti-retroviral tornou-seuma área de conhecimento bastante dinâmica,exigindo a atualização constante do médicoresponsável pelo acompanhamento dopaciente. E embora a maior responsabilidaderecaia sobre o médico, a realidade atual exigeque toda a equipe de saúde colabore para osucesso do tratamento, especialmente no quediz respeito ao aumento da adesão dospacientes aos anti-retrovirais.

O desafio de capacitar profissionaisde saúde tem sido enfrentado de diversasformas. Entre as estratégias adotadas, merecedestaque a parceria com as universidades dediferentes regiões do País, que através deconvênios com a Coordenação Nacional de

1996 R$ 34.542.768,70

1997 R$ 241.818.653,82

1998 R$ 423.284.750,62

1999* R$ 632.446.924,48

(*) Dados estimados

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multidisciplinar especialmente treinada paraorientá-lo sobre o teste anti-HIV, informaçõessobre prevenção da infecção pelo HIV eoutras DST, além das possibilidades detratamento e outros locais de referência. Até09/98, existiam no País 125 centros emfuncionamento e outros 16 em processo deimplantação.

C- Monitoramento laboratorial dopaciente infectado:

Para permitir o início do tratamentoainda em fase assintomática, e um melhormonitoramento da eficácia da terapia anti-retroviral, e consequentemente, o uso maisracional destes recursos, foi estabelecida, apartir de julho de 1997, uma rede delaboratórios capacitados para a realização deexames de contagem de linfócitos T CD4+ equantificação de carga viral. A rede conta com33 laboratórios para realizar contagem delinfócitos T-CD4+, e 30 para quantificar acarga viral; e a sua capacidade instalada anualé de 140.000 e 100.000 exames,respectivamente. Estão em implantaçãooutros laboratórios, para ampliar a coberturadesses exames, já que, até setembro de 1998,o número de pacientes em tratamento já haviaatingido 60.000, exigindo uma capacidadeinstalada para realização de exames aindamaior. A principal dificuldade enfrentada naimplantação da rede de carga viral foi areduzida disponibilidade, na rede pública deassistência, de profissionais capacitados paratrabalharem com técnicas de biologiamolecular, envolvidas na realização dessesexames. Essa dificuldade tem sido superadacom a colaboração de universidades,instituições de pesquisa e laboratórios deSaúde Pública.

D- Definição dos critérios paradistribuição de anti-retrovirais:

Um importante passo para aviabilização do planejamento das compras emlarga escala pelo Ministério da Saúde, foi adecisão de que o fornecimento de

medicamentos anti-retrovirais seria feitodentro de critérios técnicos pré-estabelecidos.Para o estabelecimento desses critérios, foicriado um comitê técnico, que assessora oMinistério da Saúde nas suas decisões. Nosanexos I e II deste documento, estãoresumidos os critérios para o início, mudançae o tipo de tratamento a ser instituído.

E- Gerenciamento da compra edistribuição de medicamentos:

A experiência adquirida pela CN-DST/AIDS, desde 1991, no gerenciamento dacompra, distribuição e controle de estoque demedicamentos, tem sido fundamental paraque a situação atual, na qual um númerogrande de diferentes medicamentos precisaser adquirido e distribuído, sem interrupção,venha sendo enfrentada com sucesso. Paraisso, foi necessário o aumento da equipeenvolvida no gerenciamento dosmedicamentos, inclusive com a inclusão deum profissional farmacêutico. Entretanto, afalta de profissionais desta área em algunsestados e municípios tem trazido problemaspara o gerenciamento local.

Para racionalizar os custos e facilitaro controle logístico dos processos deplanejamento de aquisição, distribuição,controle de estoques e dispensação dosdiversos medicamentos anti-retroviraisutilizados no tratamento de pessoas vivendocom HIV/aids no Brasil, a CN-DST/AIDSdesenvolveu um sistema informatizado degerenciamento de informações básicasnecessárias para este tipo de tratamento,conhecido como Sistema Informatizado deControle Logístico de Medicamentos –SICLOM. Esse sistema será fundamental parao gerenciamento dos recursos empregados emmedicamentos, e permitirá, entre outrasfinalidades, a criação de um cadastro nacionalatualizado de pacientes em uso demedicamentos anti-retrovirais e umaavaliação da adequação das prescrições e dofornecimento racional programado e bemdimensionado de medicamentos, conformerecomendações técnicas da CN-DST/AIDS.

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Além disso, o SICLOM permite aelaboração de mais de 40 relatórios técnicose gerenciais diferentes, e está sendo integradocom um outro software específico para ogerenciamento de informações de dados sobreos exames laboratoriais utilizados namonitorização do tratamento dos pacientescom HIV/aids (contagem de células T CD4+e quantificação da carga viral), conhecidocomo SISCEL.

O Sistema de Informação e Controlede Exames Laboratoriais – SISCEL estásendo implantado, inicialmente, em 50laboratórios de referência, selecionados apartir da Rede Nacional de CD4 e Carga Viral.Com essa base de dados, será possível obteros resultados de exames do SISCEL pelaInternet, com utilização de senha. O sistema

2 Em maio de 1998, a Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde propôs que a estrutura deste sistema informatizado decontrole logístico fosse expandida para outros programas de saúde, dentro do Ministério. O controle logístico dos medicamentos seriainiciado no Programa de tratamento da Tuberculose, ligado ao Programa Nacional de Pneumologia Sanitária e, posteriormente, estendidopara o controle de medicamentos do Programa Nacional de Diabetes.

funcionará em caráter on line, com garantiade rapidez, segurança e qualidade.

As principais dificuldades naimplantação do SICLOM, e mesmo doSISCEL, são, sem dúvida, a dimensão da redede serviços interligados e a distânciageográfica entre eles. Além disso, a equiperesponsável pela manutenção do sistema éreduzida, e existe, ainda, uma granderesistência por parte da unidadesdispensadoras na adoção desse processoinformatizado de cadastramento e controle dadispensação de medicamentos anti-retrovirais. Por razões culturais específicas dosistema de Saúde Pública brasileiro, osprofissionais de saúde, particularmente osmédicos, ainda não estão acostumados comeste nível de controle e automação das ações2 .

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II. TERAPIA ANTI-RETROVIRALE SEU CONTEXTO

SÓCIO-POLÍTICO NO BRASIL

Ao longo da década de 1980, teve lugaruma das transições mais importantes no campodas políticas sociais no Brasil: a afirmação dodireito à saúde como direito universal dapessoa humana e a atribuição precípua de suaprovisão ao sistema público. É importanteexaminar essa trajetória e registrar suasrepercussões específicas sobre o combate àsDST/aids e sobre a possibilidade deimplementação das terapias anti-retrovirais.

O primeiro passo para o ordenamentode um sistema compreensivo foi dado em1975, com a criação do Sistema Nacional deSaúde, instituído pela Lei nº. 6.229, de 17 dejulho de 1975. Entretanto, a formulaçãocentralizada da legislação de 1975 nãosobreviveria por muito tempo3, sendonaturalmente rompida quando aredemocratização do País iniciou-se, esimultaneamente ao agravamento da crisefinanceira da Previdência Social.

Na segunda metade da década de 80,as limitações nas formas de assistência aosestados e municípios, restritas ao pagamentode serviços, levaram à promulgação doPrograma de Sistemas Unificados eDescentralizados de Saúde nos Estados(SUDS)4, que continha instrumentos maiseficazes de apoio federal à expansão das redesestaduais. Com essas medidas, em 1987, amaior parte dos gastos oficiais com saúde jáeram realizados pela rede pública5.

A essa altura, a Constituição de 1988cumpriria a transição mais profunda, emtermos de princípios, e daria forma orgânicaà evolução administrativa iniciada em 1981.O texto constitucional de 1988 passou adefinir a assistência à saúde como um direitosocial, não mais vinculado ao trabalho (artigo6). A legislação sobre seguridade social

continuou sendo privativa da União (artigo22), mas a assistência pública à saúde passoua ser considerada como competência comumdos três níveis de governo (artigo 23), sendoconcorrente também a legislação referente àproteção da saúde (artigo 24, XII).

A universalização associada àdescentralização assumiria forma final noSistema Único de Saúde (SUS), criado pelaLei Orgânica da Saúde, Lei nº. 8.080, de 19de setembro de 1990. Sob o imenso númerode disposições, o espírito da legislação indicaque cabe à União, na prática, a transferênciados recursos do Ministério da Saúde e doMinistério da Previdência e AssistênciaSocial, a manutenção dos hospitaisuniversitários e as atividades de planejamentoe regulação. Aos estados cabe a execuçãoconcreta dos serviços, enquanto não seconcretiza a efetiva municipalização. Aosmunicípios, idealmente, deveria caber toda aexecução dos serviços de saúde, financiadapela transferência de recursos orçamentáriosda União e dos estados6. A preocupação socialcom a aids no Brasil surge, assim, no bojo detransição ideológica e administrativaimportante, que consagra o princípio doatendimento universal à saúde, dadescentralização administrativa e daparticipação comunitária.

2.1 Aids e Democracia no Brasil

Ao mesmo tempo em que o processode redemocratização do País permitiasubstanciais avanços na definição dos direitosdos cidadãos e das responsabilidadesgovernamentais no campo da saúde, abria-seum novo campo à ação da sociedade. Essecontexto de avanço na organização dasociedade civil, entre novos grupos sociais, eem torno de novas questões, marcou o inícioda preocupação social com a infecção peloHIV e com a aids no Brasil7.

3 José Carlos Braga e S.G. Paula. Saúde e Previdência. São Paulo: Cebes-Hucitec, 1981.4 Decreto-lei nº. 94.657, de 20 de julho de 1987.5 Cordeiro (1991), p. 137-386 Carvalho e Santos (1995), p. 137 e ss.7 Sobre experiências específicas, ver o conjunto de ensaios publicados em Parker et al. A aids no Brasil. Rio de Janeiro: ABIA/IMS/

Relume Dumará, 1994.

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Em pouco tempo, essa preocupaçãoseria traduzida no intenso ativismo deorganizações não-governamentais e emgrande presença na mídia. O Grupo de Apoioe Prevenção da Aids (GAPA), do Estado deSão Paulo, a primeira ONG brasileiraenvolvida na luta contra a aids, foi criadoem 1985, mesmo ano em que se inicia oprimeiro governo civil no País. A associaçãoentre a preocupação social crescente, oativismo e a dinâmica eleitoral do processode transição criaria um ambiente propíciopara que ONG e governos iniciassem umpadrão de relacionamento absolutamenteinédito no Brasil, no que se refere à conduçãodas políticas sociais.

No Estado de São Paulo, a tradiçãode autonomia administrativa e o maiornúmero de casos de aids dariam origem, nogoverno Franco Montoro (1983-87), a umserviço pioneiro e exemplar: o Centro deReferência e Treinamento para a Aids(CRTA), que serviria como estímulo parao surgimento das primeiras ONGexclusivamente dedicadas ao trabalho comaids8, que constituíam ações pioneiras demobilização social no Brasil. No estado doRio de Janeiro, a evolução seguiu caminhosdiversos. O Estado e a Cidade de São Pauloainda não possuíam um programaprofissionalizado e apresentavam um infra-estrutura de saúde precária. Por outro lado,as primeiras iniciativas no campocomunitário foram lideradas por Herbert deSouza (Betinho) e Herbert Daniel, quetrouxeram para a luta contra a aids suastradições de oposicionismo, marcadamentereformistas, e as preocupações com aschamadas questões emergentes dos anos 80,como a discussão ecológica, de gênero eda sexualidade.

Essas duas correntes de ativismoseriam unidas, porém, no esforço de críticapermanente às políticas governamentais,

aguçado pelo isolamento da CoordenaçãoNacional de DST/Aids, após o afastamentode sua primeira titular, no governo deFernando Collor (1990-92)9. Entretanto,mesmo nesse momento mais crítico, omovimento de ONG não se furtaria adesenvolver um curso de ação inovador naevolução dos movimentos sociais no Brasil:o envolvimento com a elaboração daspolíticas públicas.

No final de 1991, a possibilidadede discut ir protocolos de produtoscandidatos a vacina, oferecida pelaOrganização Mundial da Saúde (OMS),promoveria a primeira reaproximaçãoentre ONG, elites médicas e técnicos dogoverno. No ano seguinte, com novadireção da Coordenação Nacional, essesprimeiros contatos sofreriam umaimportante mudança de patamar: técnicosdo Ministério da Saúde e ativistas de ONGcolaborariam, estrei tamente, para aelaboração da carta de intenções ao BancoMundial, visando a obter empréstimo paraum projeto de controle das DST/aids noBrasil.

O acordo firmado em 16 de março de1994, para o financiamento de projetos deprevenção, de prestação de serviçosassistenciais, desenvolvimento institucionale de vigilância epidemiológica, constituiriaum elemento decisivo para a independênciae flexibilidade de operação da CoordenaçãoNacional de DST e Aids. Além disso,ofereceu os meios para o cumprimento deuma das determinações do artigo 198 daConstituição Federal sobre a organização dosserviços de saúde - a participaçãocomunitária. Com esses recursos, foi possívelconcretizar os esforços de cooperação entresociedade e governo, por meio dofinanciamento de projetos de ONG, o que,ainda uma vez, constitui elemento distintivoda política governamental para a aids.

8 Com o tempo, essas entidades se tornaram autônomas do CRTA, que diminuiu o nível de suas atividades a partir da segunda metade dogoverno Orestes Quércia (1987-91). Sublinhe-se que o GAPA mantinha vínculos com o CRTA, mas não dependência política ouadministrativa. José Stalin Pedrosa, ex-consultor do Programa Nacional de DST e Aids. Entrevista ao autor, outubro de 1997.

9 Lair Guerra de Macedo Rodrigues dirigiu a Coordenação Nacional de DST e Aids desde sua a criação, em 1987, até 1990, sendosubstituída por Eduardo Cortes. Em 1992, Lair Guerra retornaria à direção da CN-DST/AIDS, aí permanecendo até sofrer grave acidenteautomobilístico, em 1997.

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2.2 Marco legal-administrativo

A nova definição de direitos sociaistrazida pela Constituição de 1988 e suatradução administrativa, o Sistema Único deSaúde (SUS), associada ao ativismo dasorganizações não- governamentais, criaramcondições raras de permeabilidade do Estadoa pressões vindas da sociedade no que serefere à aids, e permitiram a estruturaçãodessas políticas em marcos legais eadministrativos inovadores. Nascircunstâncias da década de 1980, foipossível, para os programas governamentaisdedicados à aids, superar, de alguma maneira,vários desses óbices. Primeiro, as várias fasesde descentralização dos serviços de saúdeviabilizaram a participação ativa das unidadessub-nacionais de governo, com a criação deserviços de referência, como foi o caso doEstado de São Paulo, antes mesmo dogoverno federal. Segundo, o alto custo detratamento imediatamente criou umaafinidade eletiva entre a epidemia e a provisãopública da assistência. Terceiro, aspossibilidades de exclusão e discriminaçãoforam combatidas sem trégua pelo ativismodas ONG. Por último, uma série decircunstâncias específicas permitiu amanutenção de grande independência eautonomia na condução das políticasgovernamentais.

Do ponto de vista da elite médicaconstituída no combate à epidemia, a aidsrepresentou o surgimento de um campocompletamente novo de pesquisa médica.Após um breve conflito com os especialistasem câncer, a identificação de um agenteetiológico trouxe à cena os infectologistas,até então relegados ao estudo de moléstiastropicais. Essa situação traduziu-se,rapidamente, em um marco geracional, comjovens médicos tendo presença relevante naconstituição de uma elite médica própria. Ascondições geracionais e técnicas

proporcionaram um posicionamento maisaberto à interação com os demais agentessociais envolvidos. Nessa direção, tambémconfluiu, é verdade, a tradição progressistada infectologia e da Saúde Pública brasileira.

Do ponto de vista da organização daspolíticas governamentais, houve o naturalimpacto da dinâmica internacional daepidemia sobre o ambiente interno. Desdecedo, médicos, infectologistas e pacientestinham claro conhecimento sobre os rumosda pesquisa científica e das políticasgovernamentais de assistência e prevençãocolocadas em prática pelos paísesdesenvolvidos. Concretamente, o apoiointernacional às agências governamentaismaterializou-se em vários domínios e planos.Em sua fase inicial, a Coordenação Nacionalde DST e Aids contou com recursosprovenientes da Organização Pan-Americanada Saúde – OPAS, direcionados para a crucialárea da capacitação, consolidando umdomínio técnico próprio. Do ponto de vistada estruturação das políticas federais, umaComissão Nacional de Aids – CNAIDS foicriada, em 1986.

Chama atenção também, naorganização das políticas federais, oassessoramento colegiado de suas atividadesde pesquisa, de estudo de vacinas e de açõescomunitárias pela comunidade científica epelas organizações não-governamentais10. Porfim, todos esses fatores conjugados, osvínculos com agências internacionais, arelativa independência na administração dosrecursos, as parcerias consistentes com asadministrações estaduais e municipaisgarantiram, ao longo do tempo, resultadospalpáveis e estabilidade na direção daCoordenação.

Nos demais níveis de governo, oreconhecimento das especificidades notratamento das pessoas com HIV e aidstambém tem se manifestado como tendência,permitindo, inclusive, a criação de

10 Por meio da instalação dos comitês de pesquisa (Portaria nº. 348, de 25 de março de 1993), de vacinas (Portaria nº. 336, de 10 de janeirode 1994) e de avaliação e seleção de projetos de ONG (Portaria nº. 843, de 22 de abril de 1994). ver M. Ventura da Silva. Legislaçãosobre DST/aids no Brasil. Brasília, PN-DST/AIDS, 1995, Capítulo 1. Comissões técnicas similares, para o assessoramento das autoridadesestaduais, facultando a participação da comunidade científica e de entidades não-governamentais, também foram sendo criadas emvários estados como Mato Grosso do Sul (setembro de 1992), Rio de Janeiro (1986) e São Paulo (1986).

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mecanismos que propiciam uma relação maisativa entre governo e sociedade, reproduzindoa dinâmica federal.

No primeiro caso, são recorrentes asdisposições reservando leitos hospitalarespara pacientes com aids nas redes estaduais(caso do Distrito Federal, em 1990) oudeterminando a obrigatoriedade de seuatendimento na rede pública (São Paulo,1988; Rio Grande do Sul, 1992; Ceará, 1991;e Santa Catarina, 1993). No segundo caso, odestaque fica por conta da concessão do statusde entidade de utilidade pública às entidadesassistenciais, permitindo o repasse de recursospúblicos, e da permissão legal para aassinatura de convênios entre o PoderExecutivo e as entidades não-governamentais.

No plano municipal, as iniciativaspróprias ocorrem no campo das relações comONG e na organização dos serviços de saúde.No primeiro caso, tem sido uma constante aconcessão do status de entidade de utilidadepública, que garante isenções fiscais e acessoa recursos orçamentários, e autorização paraassinatura de convênios. No segundo caso,trata-se da criação de unidades municipais degerenciamento dos recursos federaistransferidos11.

A distribuição de medicamentosmostra-se, em seus desdobramentos econdicionantes, como um dos elementosdessa estratégia de independênciaadministrativa, abertura ao ativismo social edescentralização. Essa evolução inicia-se coma autorização para a comercialização do AZT,em 1988, já resultado de pressões muitoclaras.

Por um lado, já se registrava um largoconsumo do medicamento, sustentado poraquisições individuais nos Estados Unidos ouatravés do recebimento de doações doexterior. Por outro, dada a estruturadescentralizada dos serviços de saúde no País,seria difícil deter decisões de compra, umavez aprovada a medicação, por hospitais esecretarias estaduais que conseguiam adquirirAZT de forma mais ou menos assistemática

e promoviam sua distribuição entre pacientesda rede pública. Provavelmente como formade manter o controle político e médico sobreuma situação já em desenvolvimento, asituação de incerteza quanto à ação daCoordenação Nacional de DST e Aids seriarompida justamente em um de seus momentosmais delicados. Em 1991, após a saída daprimeira direção e no início do governo Collorde Mello, o então Programa decidiu iniciaros procedimentos para aquisição edistribuição de medicamentos anti-retroviraise para infecções oportunistas.

Com o retorno da antiga direção, em1992, a decisão seria mantida e, mais umavez, o acordo com o Banco Mundialcumpriria o seu papel estratégico. Ao garantirrecursos para a capacitação dos recursoshumanos, para a aquisição de equipamentose para os programas de prevenção, permitiuque os gerentes tivessem a independênciaadequada em áreas chaves de atuação econcentrassem seus esforços em conseguirrecursos para medicamentos na áreagovernamental12. De 1992 a 1996, a evoluçãodo programa de distribuição de medicamentosfoi marcada, sobretudo, pela criação de umalogística própria – auxiliada pela cooperaçãoestabelecida com as redes estaduais emunicipais, e pela limitação daspossibilidades terapêuticas.

A partir do horizonte aberto em 1996,com a ampliação do número de anti-retrovirais e inibidores, associada àspotencialidades do uso combinado dosmedicamentos, a Coordenação Nacional deDST e Aids e vários grupos sociaisperceberam que a questão demandava novosdesdobramentos.

Do lado da Coordenação, partiu adecisão política de ampliar o programa dedistribuição de medicamentos, buscando-seapoio para o seu financiamento. Do lado dasociedade, as disposições constitucionais nãoforam consideradas suficientes para garantirsua distribuição, e técnicos do governo,ativistas e médicos encontraram espaço no

11 A Prefeitura do Município do Rio de Janeiro dispõe de uma unidade deste tipo em seu organograma, desde 1993.12 José Stalin Pedrosa. Ex-consultor do Programa Nacional de DST e Aids. Entrevista ao autor, outubro de 1997.

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Congresso Nacional para que fosse fixado,em lei específica, o direito ao recebimentode medicação gratuita. Inicialmente propostapelo Senador José Sarney (PMDB-AP), adisposição assumiria a forma da Lei nº. 9.313,de 13 de novembro de 1996.

Em seu primeiro artigo, a lei tornaexpressa a obrigação estatal em fornecer,gratuitamente, a portadores do HIV e doentesde aids, toda a medicação necessária a seutratamento, devidamente padronizada erevisada pelo Ministério da Saúde, paraaquisição pelos gestores do Sistema Único deSaúde – SUS. O artigo segundo determina queas despesas decorrentes da lei deverão serfinanciadas com recursos da SeguridadeSocial de todos os níveis de governo (União,estados, Distrito Federal e municípios), emacordo com regulamento específico.

Seguindo as determinações da lei, aCoordenação Nacional de DST e Aids passoua elaborar documentos médicos que regulamo acesso ao tratamento. Em dezembro de1996, várias comissões técnicas, responsáveispela elaboração de ampla documentação,produziriam o Consenso sobre terapia anti-retroviral para adultos e adolescentesinfectados pelo HIV (1996-97), e o Consensosobre terapia anti-retroviral para criançasinfectadas pelo HIV (1997). As diretrizes paraa utilização da terapia anti-retroviral sedesdobram ainda nos guias de condutasterapêuticas em HIV/aids para adultos,crianças e para redução da transmissãovertical (em suas versões de 1996 e 1997). Oregulamento previsto para a divisão dasdespesas não teve o mesmo destino,aguardando a sua redação.

No plano da divisão de atribuições,cabe ao Ministério da Saúde financiar aimplementação e o início das operaçõesprevistas, assim como sustentar uma parceladas operações permanentes. Nessa parcela,estão incluídos justamente o treinamento dosrecursos humanos, instrumento importante namelhoria da qualidade das ações de governo,e a distribuição dos medicamentos. Por suavez, cabem aos estados e municípiosencarregarem-se dos gastos com a máquinaadministrativa, ou seja, despesas com pessoal,infra-estrutura, instalações médicas,manutenção e outras atividades operacionaisdiretas.

O cenário composto pelaCoordenação federal e pelas diferentescoordenações estaduais ainda recebe críticasdos ativistas das entidades não-governamentais. Foi lembrada, por exemplo,a ausência de representantes das entidades nasreuniões que estabeleceram os consensosnacionais, que incluem alguns pontosconsiderados questionáveis13.

Ademais, consideram possível afirmarque, do ponto de vista do usuário final, nuncahouve uma distribuição com disponibilidadecontínua e perfeita dos medicamentos, assimcomo, por vezes, foi demorada a introduçãode determinadas alternativas terapêuticas. Aresposta a essa situação, criada pelasmencionadas deficiências gerenciais nadistribuição, tem sido a multiplicação deações judiciais movidas contra o Estado,geralmente por parte dos que dispõem de maisrecursos e informação. Na ausência dessesrecursos ou dessa informação, o mais comumé a aceitação passiva das listas de espera.

13 Ronaldo Mussauer. Presidente do Grupo Pela VIDDA. Entrevista ao autor, outubro de 1997.

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III. O FINANCIAMENTO DATERAPIA ANTI-RETROVIRAL

NO BRASIL

O acompanhamento da evolução dosrecursos destinados à compra de medicamentosintegrantes da terapia anti-retroviral, peloMinistério da Saúde (MS), nos dois últimosanos, indica o grau de prioridade concedido aesse programa pelo Governo Federal.

Como já foi dito, a Lei Federal nº9.313, de 13 de novembro de 1996, determinaque “os portadores de HIV e doentes de aidsreceberão, gratuitamente, do Sistema Único deSaúde (SUS), toda a medicação necessária aseu tratamento”. A destinação de recursos paraa aquisição e distribuição de medicamentospara a aids apresentou sensível crescimentoapós a publicação da lei. Contudo, já noorçamento de 1996, verifica-se uma fortepreocupação com relação a essa área. Os gastosprevistos com essa rubrica aumentaram de R$2,3 milhões, em 1995, para R$ 27,1 milhões,em 1997. Em relação ao total de aquisição edistribuição de responsabilidade da Central deMedicamentos (CEME), a participação relativados medicamentos para a aids passou de 0,5%para 4,8%, no mesmo período.

A importância desse programa, em1996, é ainda mais reforçada quando se levaem conta o orçamento efetivamente liberado.O Governo Federal, ao promover o corte de10,1% no orçamento do Ministério da Saúde,reduziu significativamente os recursosdestinados a medicamentos, mantendo, noentanto, praticamente igual o volumeaprovado para a aids. Desse modo, aparticipação de 4,8% foi elevada para 9%.

Em 1997, o comprometimento doGoverno Federal com o combate a àids ficouabsolutamente evidente. Do total destinadopara a aquisição e distribuição demedicamentos, o orçamento aprovado destinou25% para a aids. Em termos absolutos, emrelação ao ano anterior, essa rubrica aumentoude R$ 27,0 milhões para R$ 137,3 milhões.

Analisando-se o orçamento liberado,após o Ministério da Saúde ter sofrido um

corte de 7,1%, a redução efetuada nosmedicamentos para a aids acompanhou a dototal dos medicamentos. Para 1998, aproposta orçamentária14 define aumento (para27,3%) da participação da aquisição edistribuição de medicamentos para a aids nototal dos gastos com medicamentos. Note-seque, em relação ao orçamento aprovado em1997, é promovida uma redução de R$ 50milhões (8,3%) no total de medicamentos daCentral de Medicamentos e mantido o valorpara os medicamentos da aids.

O esforço do Governo Federal écompletado pela ação da esfera estadual. Nocaso do Estado de São Paulo, por exemplo,onde se encontram 52,05% do número depacientes do Brasil, cerca de 30% dosrecursos destinados à aquisição demedicamentos de aids é garantido por verbasdo orçamento do Estado, o que dá uma médiade R$ 2,04 milhões mensais para essafinalidade, em 1997.

3.1 Necessidades de recursos para ofinanciamento da terapia anti-retroviral nos próximos dez anos

A projeção da necessidade de recursospara a terapia anti-retroviral para os próximos10 anos, apresenta algumas dificuldades. Emprimeiro lugar, deixa de considerar que, nesseespaço de tempo, essa terapia pode serbeneficiada pela entrada de novosmedicamentos e que pode haver alteração noscritérios de indicação dos medicamentosexistentes. Em segundo lugar, a estimativa dovolume de recursos necessários para garantira terapia anti-retroviral para os infectados peloHIV exigiria o conhecimento do tamanho daatual população portadora de HIV no Brasil,de sua sobrevida esperada, assim como de suaevolução histórica. Também seria necessáriosaber qual o percentual dessa população quecorresponde às recomendações do “Consensosobre a terapia anti-retroviral para adultos eadolescentes infectados pelo HIV”, expressana Portaria nº. 874 do Ministério da Saúde,epublicada sob a forma de Guia de Condutas

14 Proposta orçamentária (CMS) de setembro de 1997.

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Terapêuticas em HIV/DST. Para efeito daprojeção, adotou-se diferentes hipótesesrelativas ao grau de cobertura e aocomportamento esperado dos preços demedicamentos.

Quanto à cobertura: (1) admitiu-seque o crescimento do número de adultos,crianças e gestantes a serem tratados coma terapia, nos próximos 10 anos, mantém onível de cobertura relativa atual; (2)admitiu-se que a terapia anti-retroviral seriaconcedida a 50% da população estimada deadultos, entre 15 e 49 anos, infectados porHIV; (3) admitiu-se que a terapia anti-retroviral seria concedida a 75% dapopulação estimada de adultos, entre 15 e49 anos, infectados por HIV; (4) admitiu-se que a terapia anti-retroviral seriaconcedida a 100% da população estimadade adultos, entre 15 e 49 anos, infectadospor HIV.

Quanto aos preços: (1) considerou-se queos preços dos medicamentos permanecerãoconstantes. A base de dados utilizada foi fornecidapela Coordenação Nacional DST e Aids; (2)considerou-se que os preços dos medicamentoscairão 10% ao ano; (3) considerou-se que os preçosdos medicamentos cairão 20% ao ano.

A combinação dessas diferenteshipóteses permitiu a construção de 12 cenários,tal como pode ser acompanhado no Quadro 1.

Cenários com manutenção dacobertura:

Os primeiros três cenários considerama hipótese da manutenção do atual nível decobertura. Para isso, levou-se em consideraçãotrês tipos de variáveis: a taxa de crescimentoda população brasileira; o coeficiente deincidência de notificações de casos de aids porgrupo de 100.000 habitantes e a taxa decrescimento das notificações ao MS.

Para a projeção da populaçãobrasileira, utilizou-se os dados estimados pelaFIBGE. Já para estimar os coeficientes deincidência para os anos 1998 a 2007, manteve-se o valor observado em 1996, porque a sériedisponível indica que está havendo umatendência a sua estabilização. As informaçõesexistentes de notificações de casos de aidsreferem-se ao período 1980-95. Já para 1996e 1997, os dados são apresentados de formaagrupada, sendo que, em relação a 1997,compreendem somente os oito primeirosmeses. Frente a isso, adotou-se o número denotificação utilizado por Nunes (1997) de16.500 novos casos para 1996. Para projeçãodas novas notificações, de 1997 a 2007,aplicou-se o coeficiente de incidência (10,5)sobre a população estimada pela FIBGE.

Finalmente, para estimar o número depacientes - adulto, criança e gestantes -, emterapia anti-retroviral, a partir de 1998, partiu-se das informações existentes para 1997(48.000, 2.500 e 2.500, respectivamente), eassumiu-se que sua taxa de crescimento

Quadro 1Cenários desenvolvidos a partir da combinação das hipóteses de cobertura dapopulação infectada pelo HIV e comportamento dos preços de medicamentos

COBERTURA EVOLUÇÃO DE PREÇOS DOMEDICAMENTOS

Constante -10%aa -20%aa

(A) Manutenção da coberturarelativa atual cenário 1 cenário 2 cenário 3

(B) 50% cenário 4 cenário 5 cenário 6(C) 75% cenário 7 cenário 8 cenário 9(D) 100% cenário 10 cenário 11 cenário 12

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acompanha a do número de notificações decasos de aids, para todos os grupos depacientes. Nesse sentido, ao se manterconstante a relação entre a população paciente(adulto, criança e gestante) e o número denotificações acumuladas, assumiu-se umataxa de morbidade (oculta) de 44,34% noperíodo. Dessa maneira, está sendoconsiderada constante a proporção dapopulação em terapia anti-retroviral emrelação ao número de notificaçõesacumuladas, ou seja, ficando mantido o atualgrau de cobertura da população.

Na hipótese dos preços dosmedicamentos da terapia anti-retroviralmanterem-se constantes, os recursosnecessários registram uma taxa decrescimento anual de 9,0%, de forma que ocusto estimado para 2007 aumenta 137,0%em relação a 1997 (Tabela 1).

Considerando que os preçosapresentem redução de 10% ao ano, a despesaestimada com medicamentos para 2007 cai16,5% em relação a 1997, mesmo aumentandoo número de pacientes atendidos. Essadiminuição de necessidade de recursos ocorreem função do diferencial entre a taxa decrescimento do número de pacientes tratadoscom a terapia anti-retroviral (9,0% ao ano) e aqueda de preços assumida (10% ao ano).

No caso da hipótese de queda de 20%ao ano do custo dos medicamentos, a

redução estimada para 2007 é de 74,3% emrelação a 1997.

Vale observar que as reduções decusto assumidas, isto é, de 10 e 20% por ano,foram aplicadas de forma linear a todos osmedicamentos, o que dificilmente ocorrerá narealidade. É necessário ter em conta quedeterminados medicamentos já apresentaramqueda significativa em seus preços, sejaporque houve ampliação da escala daprodução, seja pela pressão da sociedade edos governos; e também porque, no caso doBrasil, alguns passaram a ser produzidos porlaboratórios estatais (LAFEPE, FURP eIQUEGO), deixando de ser importados.Paralelamente, o governo também passou arealizar compra em volume significativo, oque reduz o custo unitário.

A título de exemplificação, nota-se que,para apenas dois anos (1995-97), algunsmedicamentos apresentaram queda acentuada deseus preços (AZT 100 mg cápsula; AZT 10 mg/ml solução oral; Aciclovir 200 mg comprimido;e Imunogloblina 1, 2,5 ou 5 g injetável), entre35% e 47% ao ano, enquanto outros, registraramquedas menores e diferenciadas.

Cenários com ampliação na cobertura:Nunes (1997), seguindo metodologia

de Castilho (1996), estimou que a populaçãoportadora de HIV, entre 15 e 49 anos, estariacompreendida entre 337,9 mil e 488,4 mil,

Tabela 1Evolução prevista das necessidades de recursos para a aquisição e

distribuição de medicamentos para pacientes HIV/aidsem R$ 1.000

Ano Cenário para variação de preços Projeção de população em terapia (nº)

constante -10% ao ano -20% ao ano Adulto Gestante Criança1997 241.029 241.029 241.029 48.000 2.500 2.5001998 272.794 245.515 218.235 54.326 2.829 2.8291999 304.985 247.038 195.190 60.736 3.163 3.1632000 337.602 246.112 172.852 67.232 3.502 3.5022001 370.629 243.169 151.809 73.809 3.844 3.8442002 404.026 238.573 132.391 80.460 4.191 4.1912003 437.871 232.703 114.785 87.200 4.542 4.5422004 472.127 225.817 99.012 94.022 4.897 4.8972005 506.792 218.157 85.026 100.925 5.257 5.2572006 541.831 209.917 72.723 107.903 5.620 5.6202007 577.245 201.273 61.981 114.956 5.987 5.987

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em 1996. Para isso distribuiu a populaçãobrasileira (masculina e feminina), estimadapelo IBGE, em três regiões, de acordo com onível de incidência de casos de aids, o que deuorigem a seis grupos. Esses forammultiplicados pela prevalência estimada (baixae alta) de cada região, assim obtendo o númeroestimado de infectados por HIV para o País.

Mantida constante a proporção dapopulação de infectados por HIV, na faixaetária de 15 a 49 anos, sobre o total dapopulação brasileira nessa mesma faixa deidade, estimada por Nunes para 1996, tantopara seu limite máximo como mínimo,projetou-se a evolução da população infectadaadulta até o ano 2.007.

É importante enfatizar que o exercíciomatemático utilizado pressupõe que todos osindivíduos infectados seriam identificados edemandariam tratamento anti-retroviral aomesmo tempo. Esta situação, não seestabeleceu em nenhum país, mesmo nosmais desenvolvidos. Um parâmetro paraavaliar a necessidade de drogas anti-retrovirais, pode ser o número atual depacientes em tratamento. Após dois anos dedisponibilização ampla de drogas anti-retrovirais, até agosto de 1998, cerca de60.000 pacientes foram cadastrados em todoo País, para receberem anti-retrovirais, nãoexistindo demanda reprimida.

Considerando-se os preçosconstantes, a projeção do atendimento de 50%dos infectados com HIV – cenário 4 – indica,já para 1997, uma necessidade adicional derecursos variando entre R$ 599 milhões e R$973 milhões, o que representa um aumentode custo de 248,5% a 303,7% sobre a despesaprevista para esse ano (Tabela 2). Para 75%de cobertura – cenário 7 –, a necessidade derecursos adicionais seria de R$ 1.019 milhõesa R$ 1.580 milhões, sobre os R$ 241 milhõesde 1997. Para 100% – cenário 10 –, esseacréscimo seria de R$ 1.439 milhões a R$2.187 milhões (Tabelas 3 e 4).

Tendo em vista a metodologiaadotada, os acréscimos subsequentes seriam

função apenas do crescimento demográficoestimado (média de 1,44% ao ano, noperíodo) para a população de 15 a 49 anos.

Na hipótese dos preços dosmedicamentos apresentarem queda de 10%ao ano, verifica-se que, após um esforçoinicial substantivo, a pressão provocada peloaumento da demanda pela terapia é mais doque compensada pela redução do custo. Para2007, a necessidade de recursos será sempremaior que o gasto realizado pelo Ministérioda Saúde em 1997, para a compra de anti-retrovirais (R$ 241,0 milhões), exceto para ocaso de cobertura de 50% da populaçãoinfectada.

No caso dos preços diminuírem 20%ao ano, essa situação é potencializada,conduzindo, em todos os casos a uma reduçãosubstancial da necessidade de recursos em2.007, em relação ao gasto realizado em 1997.

Tendo em vista o atual nível decomprometimento do Governo Federal,coloca-se, independentemente de qualquerdos cenários considerados, a necessidade deaumento substantivo dos recursos destinadosa esse fim. Para tanto, é necessária aampliação do orçamento do Ministério daSaúde, de modo que não ocorra,simultaneamente ao crescimento do programade combate à aids, diminuição de outros.

Em outras palavras, a reivindicaçãodo aumento de recursos para a terapia anti-retroviral tem que estar integrada aomovimento mais amplo que luta por definir asaúde como uma prioridade do Estado Brasileiro.

3.2 O impacto do uso da terapiaanti-retroviral

Segundo estimativa realizada porMedici e Beltrão15, o custo total do tratamentodos pacientes com aids atingia US$ 16,689.00ao ano. Desse total, US$ 6,373.00 (38,2%)era destinado a medicamentos e US$10,316.00 (61,8%) a outras despesas, taiscomo internações, gastos com médicos,

15 Medici, A. C. e Beltrão, K. I. Custos da atenção médica à aids no Brasil: alguns resultados preliminares. Rio de Janeiro, 1992. In:Relatórios técnicos da ENCE/IBGE, nº. 01/92.

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Tabela 2Evolução estimada da necessidade de recursos para aquisição e distribuição de

medicamentos, considerando cobertura de 50% da população infectada pelo HIV.em R$ 1.00

Cenário para variação de preços Projeção dapopulação adulta

Ano constante -10% ao ano -20% ao ano em terapia (nº)mínimo máximo mínimo máximo mínimo máximo mínimo máximo

1997 840.024 1.214.023 840.024 1.214.023 840.024 1.214.023 172.270 248.969 1998 856.352 1.237.620 770.717 1.113.858 685.082 990.096 175.619 253.808 1999 872.700 1.261.246 706.887 1.021.609 558.528 807.198 178.971 258.654 2000 889.018 1.284.830 648.094 936.641 455.177 657.833 182.318 263.490 2001 901.307 1.302.591 591.348 854.630 369.175 533.541 184.838 267.132 2002 913.769 1.320.601 539.572 779.802 299.424 432.735 187.394 270.826 2003 925.841 1.338.047 492.030 711.093 242.704 350.761 189.869 274.404 2004 938.109 1.355.777 448.695 648.464 196.736 284.327 192.385 278.040 2005 950.377 1.373.507 409.106 591.250 159.447 230.436 194.901 281.676 2006 959.565 1.386.786 371.755 537.269 128.791 186.131 196.785 284.399 2007 968.754 1.400.066 337.783 488.173 104.019 150.331 198.670 287.122



Cenário para variação de preços Projeção da populaçãoadulta

Ano constante -10% ao ano -20% ao ano em terapia (nº)mínimo máximo mínimo máximo mínimo máximo mínimo máximo

1997 1.260.036 1.821.034 1.260.036 1.821.034 1.260.036 1.821.034 258.405 373.454 1998 1.284.528 1.856.431 1.156.075 1.670.788 1.027.623 1.485.145 263.428 380.713 1999 1.309.050 1.891.869 1.060.330 1.532.414 837.792 1.210.796 268.457 387.980 2000 1.333.527 1.927.244 972.141 1.404.961 682.766 986.749 273.477 395.235 2001 1.351.961 1.953.886 887.022 1.281.945 553.763 800.312 277.257 400.699 2002 1.370.654 1.980.901 809.357 1.169.703 449.136 649.102 281.091 406.239 2003 1.388.762 2.007.071 738.045 1.066.640 364.055 526.142 284.804 411.606 2004 1.407.163 2.033.666 673.042 972.696 295.104 426.491 288.578 417.060 2005 1.425.565 2.060.261 613.659 886.875 239.170 345.654 292.352 422.514 2006 1.439.348 2.080.179 557.633 805.904 193.186 279.197 295.178 426.599 2007 1.453.130 2.100.098 506.675 732.259 156.029 225.496 298.005 430.683



Cenário para variação de preços Projeção populaçãoAno constante -10% ao ano -20% ao ano adulta em terapia

( nº )mínimo máximo mínimo Máximo mínimo máximo mínimo Máximo

1997 1.680.049 2.428.046 1.680.049 2.428.046 1.680.049 2.428.046 344.541 497.938 1998 1.712.704 2.475.241 1.541.434 2.227.717 1.370.163 1.980.193 351.238 507.617 1999 1.745.399 2.522.493 1.413.773 2.043.219 1.117.056 1.614.395 357.943 517.307 2000 1.778.036 2.569.659 1.296.188 1.873.282 910.354 1.315.666 364.636 526.980 2001 1.802.614 2.605.181 1.182.695 1.709.259 738.351 1.067.082 369.676 534.265 2002 1.827.538 2.641.202 1.079.143 1.559.603 598.848 865.469 374.787 541.652 2003 1.851.682 2.676.095 984.060 1.422.186 485.407 701.522 379.739 548.808 2004 1.876.218 2.711.554 897.389 1.296.928 393.471 568.654 384.771 556.079 2005 1.900.753 2.747.014 818.212 1.182.499 318.894 460.872 389.802 563.35 2006 1.919.130 2.773.573 743.510 1.074.539 257.581 372.263 393.571 568.798 2007 1.937.507 2.800.131 675.567 976.345 208.038 300.662 397.340 574.245

25


enfermeiros, pessoal de apoio, exames dediagnósticos. Nunes16 chama atenção para ofato desse valor estar relativamente próximoao obtido para o Sistema Público de Saúdeda Inglaterra por Petrou, em 199617.

Recentemente, um estudo realizadopela Fundação Instituto de PesquisasEconômicas – FIPE18 mostrou que, em 1996,o custo direto médio de um paciente cominfecção pelo HIV no Estado de São Paulofoi de R$ 5.342,00 (U$ 4,862.00) por ano. Ocusto-dia de internação hospitalarconvencional desses pacientes foi de R$106,00 (U$ 97.00), sendo que o período deinternação médio por paciente foi de 16 dias.Quando se fez uma análise dos custos pormodalidade de assistência, observou-se queuma internação convencional implicou umcusto duas vezes maior do que a internaçãoem regime de hospital-dia – HD, e quase novevezes maior do que uma internação emserviço de assistência domiciliar terapêutica– ADT. Enquanto que nos hospitaisconvencionais a proporção dos custos commedicamentos representavam, naquela época,apenas 32% do total, no HD e na ADT, oscustos destes últimos representavam cerca de60% dos custos diretos para estasmodalidades assistenciais.

Apenas a título de comparação, oMinistério da Saúde gastou, no mesmoperíodo, cerca de 298 milhões de reais emsessões de hemodiálise para atender,aproximadamente, 30.000 pacientes cominsuficiência renal crônica, o que significouuma média de R$ 10.347,00 por paciente/ano,considerando-se a realização de 3 sessõessemanais. Importante enfatizar que esse é ocusto exclusivo do uso das máquinas dehemodiálise, sendo que os custos demedicamentos e exames para controle deoutros problemas clínicos, freqüentementeencontrados neste tipo de paciente (ex.:hipertensão arterial, insuficiência cardíaca

congestiva, infecções etc.), não estãoincluídos. Outro exemplo de procedimento dealta complexidade financiado pelo Ministérioda Saúde são os transplantes de órgãos. Nestecaso, os custos médios dos procedimentosvariaram de R$ 10.000/internação(transplante renal) até R$ 41.519/internação(transplante cardíaco), com um gasto totalsuperior a 34 milhões de reais para atendersomente 2.043 pacientes, em 1997. Nessesprocedimentos, também não estão incluídosos custos de medicamentos imunos-supressores, quimioprofilaxia para infecçõesoportunistas e outros procedimentos decontrole clínico-laboratorial necessários apósa alta hospitalar (DATASUS/MS, dados nãopublicados).

De acordo com Stephenson19, emtrabalho apresentado na 4ª Conferência deRetrovirus e Infecções Oportunistas, realizadano Canadá, em janeiro de 1997, foramapresentadas as seguintes informações quecomprovam principalmente a hipótese deredução de custos não associados aosmedicamentos:

(a) Hospital St. Vincent da Cidade deNova York, entre 1995 e 1996: aumento de29% no atendimento ambulatorial;diminuição de 46% do número de internaçõesde pacientes infectados com HIV – estaredução mais do que compensou ocrescimento da utilização do atendimentoambulatorial; e diminuição média de 2,4 diasde permanência.

(b) Tower Infectious Disease - LosAngeles, entre 1994 e 1996: redução de 57%no número de internações; redução de 65%dos cuidados de enfermagem especializadacom hospital-dia; redução de 58% noatendimento domiciliar; redução de 90% noterapia com CMV; redução de 70% no usode G-CSF; redução de 74% no uso de EPO.

16 Nunes, A. O impacto econômico da aids/HIV no Brasil. Brasília, 1997. In: Textos para discussão, Brasília: IPEA, Nº 505, 1997.17 Petrou, S. et al. “The economic costs of caring for people with HIV infections and aids in England and Wales”. In: Pharmaco

Economics, abril de 1996.18 Cyrillo, D.C. et al. Custos diretos do tratamento da aids no Brasil: metodologia e estimativas preliminares. FIPE.19 Stephenson, J. “News from the 4 th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections”. In: The Journal of the American

Medical Association (JAMA - aids). 1997.

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(c) Federação Francesa de Centros deReferência de Aids, entre setembro de 1995 eoutubro de 1996 (pesquisa realizada em 6centros): redução de 39% dos eventosdefinidores de aids; redução de 36% no númerode complicações relacionadas a aids; e reduçãode 35% nos dias de permanência em hospital.

No Brasil, também observou-se quedado número de internações hospitalares, deatendimento ambulatorial, de serviços deemergência, de pronto-atendimento e dehospital-dia (40%, no Centro de Referênciae Treinamento de São Paulo; e 35%, noHospital Emílio Ribas). Verificou-se, ainda,no País, impacto sobre as infecçõesoportunistas. A Coordenação Nacional DSTe Aids registrou queda de mais de 20% noconsumo do ganciclovir, utilizado notratamento da citomegalovirose. Essetratamento custa, em média, R$ 7.500,00 porpaciente-ano, dos quais R$ 5.258,00 referem-se a esse medicamento.

A literatura especializada apresentainformações relativas à eficácia da terapia anti-retroviral. No que se refere à transmissão doHIV da mãe para o filho, o estudo 076conduzido pelo AIDS Clinical Trials Group(ACTG) mostrou uma redução deaproximadamente 2/3 na taxa de transmissão,quando a gestante infectada foi medicada comAZT oral desde a 14ª semana de gestação,seguido de AZT IV durante o trabalho de partoe uso de AZT xarope no recém-nascido. Poroutro lado, comunicações realizadas na 4ªConferência de Retroviroses e InfecçõesOportunistas informam que a mortalidade caiu30% na Cidade de Nova York, graças ao usodesses medicamentos, o que é corroboradopelo declínio de 13% da mortalidade empacientes com aids observada pelo Center forDisease Control and Prevention20.

Dados do Programa de Aperfeiço-amento das Informações sobre Mortalidade(PROAIM) da Prefeitura Municipal de SãoPaulo, indicam que houve queda de 31% na

mortalidade geral por aids no primeiro semestrede 1997, sobre igual período do ano anterior. Aredução entre os homens foi de 36%; e entre asmulheres; foi de 13% (Figura 2). O cálculo docusto do ano de sobrevida é estimado por váriosautores, dependendo do tipo de combinação demedicamento utilizado na terapia anti-retroviral.Moore21 projeta um custo adicional de US$10,000.00 por ano ganho de vida, quando éadotada a terapia de tripla combinação cominibidor de protease em relação à monoterapia,para pacientes de CD4 entre 400-500 célula/mm3 . Segundo esse mesmo autor, o custo porano de vida de um doente submetido àhemodiálise é de US$ 50,000.00 e de US$113,000.00 para cirurgia cardíaca.

Cook (1997), na já referidaConferência, apresentou um custo adicionalentre US$ 13,500.00 a US$ 25,000.00 por anode vida ganho, quando se compara a terapiatripla com a dupla. Chancellor22 (1996), noTerceiro Congresso Internacional de Terapiacom Drogas em Infecção pelo HIV, realizadona Inglaterra, sugeriu um custo incrementalde US$ 11,000.00 por ano de vida ganho parauma terapia dupla, comparada à monoterapia.

Figura 2:

20 Cook, J. et al. “4 th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections”. Janeiro de 1997.21 Moore, Rd. e Bartlett, J. G. “Combination Antiretroviral Therapy in HIV Infection”. In: Pharmaco Economics, agosto de 1996.22 Chancellor, J. et al. “Third International Congress on Drugs Therapy in HIV Infection”. Birmingham, Novembro de 1996.

Evolução do Número de Morte por AIDS - PROAIM/SP

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1º sem/94 1º sem/95 1º sem/96 1º sem/97

Masc Femin Total

Segundo dados da CoordenaçãoNacional de DST e Aids, um tratamentocombinando três drogas anti-retrovirais custaem média R$ 8.000,00 por ano e o customédio da terapia dupla R$ 3.200,00. Note-se

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que, em relação aos valores estimados pelospesquisadores citados acima, o custo daterapia no Brasil é significativamente maisbaixo.

Por último, é preciso considerar quea terapia anti-retroviral, além de aumentar asobrevida do paciente com aids, permite suacontinuidade no mercado de trabalho,mantendo-o produtivo e reduzindo a despesacom benefício previdenciário. Na suposiçãode que todos os adultos em tratamento, em1997, tivessem se mantido ocupados(48.000), isso significaria a geração de umarenda total de R$ 377 milhões de reais anuais,a preços de dezembro de 1995. Em termosde “poupança” com gasto previdenciário,assumindo-se que o benefício pago sejacorrespondente à média dos valores emmanutenção, deixar-se-ia de gastar R$ 157,2milhões (em valores de 1997).

Para avaliar o impacto da terapia anti-retroviral, seria importante calcular seu custo-benefício. Contudo, a precariedade dasinformações disponíveis, associada ao fato desua introdução ser recente, impedem a suarealização. De qualquer forma, o conjunto deevidências acima mencionado, indica que emseu cálculo deve-se considerar: (1) asmudanças observadas no custo total com opaciente de aids, pois o gasto com a terapia éparcialmente compensado pela redução dasnecessidades de internação, de enfermagem,entre outras despesas; (2) a queda daocorrência de infecções oportunistas; (3) aredução do número de novos infectados(transmissão vertical, por exemplo); (4) atendência à redução do custo dosmedicamentos; (5) a manutenção produtivado indivíduo; e (6) o aumento da qualidadede vida do paciente com aids.

Uma da principais conclusões doexercício matemático apresentado nestedocumento é que a necessidade de recursospara ampliar a terapia anti-retroviral paratodos os infectados por HIV com indicaçãode tratamento, conforme preconiza a Lei nº9.313, exigirá um esforço substantivo doGoverno Federal (aos preços atuais dosmedicamentos), mesmo supondo o concurso

dos demais níveis. O mesmo ocorre se ocenário pressupõe a cobertura de 75% ou de50%. Sendo assim, a cobertura, em qualquerdessas condições, só seria viável se o GovernoBrasileiro aumentar substancialmente osrecursos para a área da saúde, de forma que ocumprimento do disposto na Lei não resulteem diminuição de recursos para outrosprogramas da área da saúde.

Na hipótese dos preços apresentaremqueda contínua (10% e 20% ao ano, o que émais coerente com a tendência apresentadanos últimos anos), os objetivos de coberturaficarão mais próximos ao gasto atual daterapia. Mesmo assim, somente nos últimosanos das séries projetadas.

No cenário da manutenção dapresente proporção de atendimento, anecessidade de aumento de recursos deveráse manter, ainda que em menor proporção,na alternativa de redução de preço dosmedicamentos em 10% aa. Se considerarmosos níveis atuais de comprometimento dosrecursos orçamentários com medicamentospara aids, somente a partir do ano de 2002 oGoverno estaria alocando volume derecursos semelhantes aos atuais. Na situaçãode diminuição dos preços em 20% a.a., jáno ano de 1998 o volume de recursosnecessários seria menor que o gastorealizado em 1997.

Do ponto de vista histórico emacroeconômico, há evidentes indícios quejustificam a necesidade de o GovernoBrasileiro ampliar o volume de recursosdestinados à terapia, a despeito das dificuldadesque vem enfrentando para incrementar os seusinvestimentos em saúde. Pesquisasinternacionais e resultados de programas emcidades brasileiras indicam que a despesa coma terapia anti-retroviral provoca, ao mesmotempo, redução de gastos associados aotratamento da aids e ganhos decorrentes dapermanência do indivíduo no mercado detrabalho. Do ponto de vista macroeconômico,portanto, é possível que, pelo menosparcialmente, ocorra a compensação, se foremquantificados todos os ganhos e custosdecorrentes da terapia.

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IV. LIMITES EPERSPECTIVAS PARA A

TERAPIA ANTI-RETROVIRALNO BRASIL

No plano político e institucional, acontinuidade do programa de distribuição demedicamentos, tal como formulado, dependeda capacidade de sustentar seu volume degastos. Essa sustentação está estritamenteligada à sua legitimação política eadministrativa e aos seus resultados emtermos de vidas humanas poupadas da morteou do sofrimento.

Do ponto de vista das condiçõesgerais em que a política é implementada, édifíci l perceber qualquer cenário demudança em seus fundamentos básicos. Noambiente democrático, não se podeimaginar qualquer reversão na definição dauniversalidade do direito à saúde ou daextensão das liberdades públicas que dãovitalidade às ONG. O grau de difusão, jáatingido pelas informações sobre aids, tornainviável uma posição menos ativa por partedo Governo frente à opinião pública. Dessamaneira, devemos deslocar nosso olhar parao marco legal-administrativo, onde algunsriscos podem ser divisados.

A projeção de um nível crescente dasdespesas torna plausível a possibilidade deque os gastos adquiram outro significado,no plano da ampla negociação política queenvolve o Orçamento da União, dentro dopróprio Ministério da Saúde e também noCongresso Nacional. Dadas ascaracterísticas da execução orçamentária noBrasil, submetidas às idas e vindas dasdificuldades fiscais do Governo, o primeirodesses riscos já foi experimentado, nodecorrer de 1997, com a não liberação derecursos previstos, ou sua liberaçãocontingenciada. Entretanto, se a arenaorçamentária oferece quadro de incerteza,sinais positivos também podem serregistrados. Desde o início da década de 90,o movimento de reforma do Estado no Brasiltem insistido na necessidade premente, por

motivos fiscais e de justiça social, decompletar a transição das ações de Governo,da área econômica para a área social. Outrosinal importante, no que diz respeito à aids,é que o próprio Congresso Nacional dámostras de maior interesse e receptividadeao assunto.

Ainda no plano polít ico-institucional, é importante mencionar quea independência conquistada pelo PoderJudiciário, outro resultado do processo deredemocratização do País, tambémconstitui elemento positivo neste cenário,tendo se mostrado acessível no que se refereàs ações obrigando o Estado a prover osmedicamentos. Em suma, se as limitaçõesda polít ica orçamentária brasileirarepresentam um risco concreto para aexpansão dos gastos do programa dedistribuição de medicamentos, a crescenterelevância dos gastos sociais na agendapública, reconhecida tanto pelo Governoquanto pelo Congresso, oferece novaspossibilidades de mobilização em defesa doprograma.

Ao lado disso, porém, discussõespúblicas recentes sobre os gastos doMinistério da Saúde, fizeram surgir outroaspecto na consideração das despesas comassistência à saúde: a eficiência do gasto.Assim, somos conduzidos ao outro plano dalegitimidade do programa, o marco legal-administrativo, onde um grande número devariáveis tem influência sobre o seudesempenho.

I) Em primeiro lugar, mesmodirigentes de ONG consideram fundamentalque a Coordenação Nacional de DST e Aidsseja capaz de formular uma defesasustentada, em termos econômicos, dadistribuição de medicamentos23, comoprimeira tarefa no enfrentamento dastentativas de cortes ou contingenciamento.Se os termos do debate público seguirem oscaminhos da racionalidade econômica, aCoordenação Nacional de DST e Aids teráde responder neste nível, sobretudo face à

23 Ronaldo Mussauer. Presidente do Grupo Pela VIDDA. Entrevista ao autor, outubro de 1997.

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possibilidade de comparação com outrosprogramas e gastos sociais. Ênfase redobradanos programas de prevenção, acompanhadospor constante processo de avaliação de suaeficiência, seus custos e benefícios, podeservir como um importante complemento aesta defesa, oferecendo um horizonte decustos declinantes ou previsíveis.

II) Em segundo lugar, seránecessário manter e ampliar estratégias quepermitam à Coordenação Nacional de DSTe Aids superar e contornar os limites queas realidades organizacionais daadministração pública (mecanismos decompras, nível dos recursos humanos etc.)impõem à execução do Programa. Adistribuição irregular dos medicamentos éum dos riscos mais importante a seremevitados, porque diminui a efetividade dotratamento e compromete a açãogovernamental entre a população atendida.Nesse caso, além de iniciativas maisconcretas, como a repressão à fraude e aoroubo e a manutenção de instalaçõesadequadas para o acondicionamento dosmedicamentos, a Coordenação Nacional deDST e Aids tem seguido dois cursosconcorrentes de ação: cooperação com osserviços das entidades sub-nacionais einformatização.

Como vimos, o lado executivo dadistribuição cabe, na sua maior parte, aosserviços estaduais e municipais, onde osproblemas salariais e organizacionais sãoainda mais sentidos do que no plano federal.Além disso, existe a natural independênciapolítica das administrações estaduais e umatradição de coordenação entre esferas degoverno, nem sempre conduzida sem atritosou percalços. A Coordenação Nacional deDST e Aids, nesse aspecto, tem seguido oscaminhos indicados pelo acordo com oBanco Mundial: centralizar o planejamentodas ações mediante o repasse de recursos;oferecer treinamento e equipamento; efiscalizar a execução das ações. Por outrolado, os gestores estaduais também sentema necessidade de definições mais explícitas

das responsabilidades de cada nível degoverno

A Coordenação Nacional de DST eAids também tem investido na modernizaçãoda logística do programa de distribuição demedicamentos, por meio do desenvolvimentode um cadastro nacional de pacientes e dainformatização completa do processo dedistribuição de medicamentos, através doSICLOM, um sistema centralizado emBrasília, mas operado em conjunto com osgerentes estaduais do Programa.

III) Em terceiro lugar, um últimoelemento de legitimidade deve provir docampo do paciente. A adesão aosmedicamentos para aids, crucial para o seusucesso, em termos de redução damortalidade e dos custos do tratamentoambulatorial ou hospitalar, deve seracompanhado constantemente, e de formatransparente. A pauperização crescente daepidemia e a sua associação com osproblemas relativos à saúde da mulherapresentam sérios desafios para amanutenção da adesão à terapia, e portanto,para o sucesso do programa de distribuiçãode medicamentos.

Nesse aspecto, a CoordenaçãoNacional de DST e Aids mantém sua decisãode investir, de forma constante, notreinamento de médicos e demaisprofissionais de saúde. Com a sofisticaçãocrescente do tratamento, a atualização dosprofissionais que indicam a medicação eacompanham os seus resultados constitui umaexigência permanente. Treinamento sempreacompanhado de avaliação, para que osresultados concretos possam ser aferidos etransformados em instrumento de legitimaçãoda ação governamental.

As organizações não-governamentais,nesse campo, também têm o seu papel adesempenhar, devendo ser estimuladas aparticipar do esforço conjunto deconscientização dos pacientes quanto àimportância da adesão, seu significadomédico e social. A noção, tão precocementeposta em prática pelas ONG brasileiras, de

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que os laços de convivência social sãoremédio poderoso contra a discriminação, opreconceito e a baixa estima, deve serampliada como mais um instrumento desustentação da adesão. Ao mesmo tempo,seria preocupante que versões otimistas sobrea natureza dos efeitos do “coquetel” de anti-retrovirais servissem de “caldo de cultura”para a desmobilização de pacientes, ativistasde ONG e médicos24; ou, que a sua eficiênciadeclinante sobre os pacientes mais pobres, porconta de menor adesão, fornecesseargumentos contra a manutenção do programade distribuição destes medicamentos.

Pelo exposto, e em decorrência doexame do marco legal-administrativo feitono Capítulo II deste documento, cabe àCoordenação Nacional de DST e Aids darênfase aos programas de prevenção e aosprocessos de avaliação, que devemacompanhar de perto o programa dedistribuição de anti-retrovirais, tornandoexplícito, do ponto de vista político eadministrativo, o compromisso público

24 José Stalin Pedrosa. Ex-consultor do Programa Nacional de DST e Aids. Entrevista ao autor, outubro de 1997.

desta Coordenação com o bom uso dosrecursos orçamentários postos à suadisposição.

Em segundo lugar, deve-se mantere ampliar o investimento em treinamentode recursos humanos, tanto para sustentara eficiência administrativa na distribuiçãode medicamentos, quanto para garantir asua correta prescrição.

Por fim, cabe ainda à CoordenaçãoNacional de Doenças SexualmenteTransmissíveis do Ministério da Saúde –CN-DST/AIDS/SPS/MS, seguirpromovendo o envolvimento dasorgasnizações não-governamentais, paragarantir, através de aconselhamento eassistência psicológica, entre outras ações,a adesão dos pacientes ao tratamento. Apauperização e a feminização da epidemiavão, certamente, exigir a ampliação dasparcerias entre Estado e ONG, para que oprograma de distribuição de medicamentoscontinue a exibir a trajetória de sucessocumprida até aqui.

Coordenação:

Pedro Chequer – Coordenador, CN DST/AIDS/Ministério da Saúde/Brasília-DF

Euclides Ayres de Castilho – Coordenador Substituto, CN-DST/AIDS/Ministério da Saúde/Brasília-DF

Roland Msiska – Programa Conjunto das Nações Unidas em Aids (UNAIDS)

José Izazola-Licea – Coordenador Executivo da Iniciativa Regional sobre SIDA para América Latina y el

Caribe (SIDALAC)

Elaboração de texto:

José Luciano Dias – Fundação Getúlio Vargas (FGV) / Rio de Janeiro-RJ

Valdiléa G. Veloso – Unidade de Assistência, CN-DST/AIDS/Ministério da Saúde/Brasília-DF

Consultores:


Marcel Guedes Leite – Pontifícia Universidade Católica (PUC) / São Paulo-SP

Rosa Marques – Pontifícia Universidade Católica (PUC) / São Paulo-SP

Valdiléa G. Veloso – Unidade de Assistência, CN-DST/AIDS/Ministério da Saúde/Brasília-DF

Marco Antônio D´Ávila Vitória – Unidade de Assistência, CN-DST/AIDS / Ministério da Saúde/Brasília-DF

Grupo de trabalho (em ordem alfabética):

Arthur Kalischman – Coordenação Estadual de DST e Aids / SES / São Paulo-SP

Betina Durovni – Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro / Rio de Janeiro-RJ

Denise Cyrillo – Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas (FIPE), USP / São Paulo-SP

Dirceu Greco – Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) / Belo Horizonte-MG

Elisa Kazue Sudo - Unidade de Assistência, CN-DST/AIDS/Ministério da Saúde/Brasília-DF

Esaú Custódio João Filho – Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro / Rio de Janeiro-RJ

Ézio Távora – Grupo Pela Vidda / Rio de Janeiro-R J

Jorge Andrade Pinto – Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)/Belo Horizonte-MG

Jorge Beloqui – Grupo de Incentivo à Vida (GIV) / São Paulo-SP


Margareth Portela – Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) / Rio de Janeiro-RJ

Otávio da Cruz Neto – Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), Fiocruz / Rio de Janeiro-RJ

Raldo Bonifácio – Rede de Direitos Humanos e Saúde Mental em HIV/Aids, CN-DST/AIDS/Ministério da

Saúde/Brasília-DF

Rosa Marques – Pontifícia Universidade Católica (PUC) / Rio de Janeiro-RJ

Rosana Del Bianco – Hospital Emílio Ribas / São Paulo-SP

Documents

Terapia Anti-retroviral e Saúde Públicabvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/terapia.pdfTerapia anti-retroviral e Saúde Pública: um balanço da experiência brasileira / Coordenação