Terapia Antibiotica Empirica

Manuale

di

Terapia Antibiotica

Empirica

Reparti di Medicina,

Chirurgia Generale e

Urologia

Versione 2 - giugno 2013

C.I.O. C.A. Gruppo EBM

A.O. Citt della Salute e della Scienza di Torino Presidi Molinette,

Dermatologico San Lazzaro, San Giovanni Antica Sede

GRUPPO DI LAVORO

Nome Struttura di Appartenenza Qualifica

S Angelini Medicina Interna 5 Coordinatore Infermieristico

R Arcari Medicina Interna 3 U Dirigente Medico

P Baron Medicina dUrgenza DEA Dirigente Medico

P Cassolino Chirurgia Generale dUrgenza e PS 1 Dirigente Medico

F Cattel Farmacia Dirigente Farmacista, gr EBM, CIO, CA, AS

A Comba Geriatria e Malattie Metaboliche dellOsso U Dirigente Medico

FG De Rosa Ospedale Amedeo di Savoia Dirigente Medico, CIO, CA, AS

F Ficara Medicina Interna 5 Dirigente Medico

G Finotto Igiene Ospedaliera e Valutazione delle Tecnologie Sanitarie

ICI, CPSE

A Fissore Percorsi Medici diagnostici Terapeutici Dirigente Medico

E Franco Direzione Servizio di Integrazione Territoriale Infermiere

V Gallo Medicina interna 4 U Dirigente Medico

B Lillaz Urologia U Dirigente Medico

E Lupia Medicina dUrgenza DEA Dirigente Medico, gr EBM

G Mingrone Chirurgia Generale 1 U Dirigente Medico

R Mosso Qualit, Risk Management e Accreditamento Dirigente Biologo, gr EBM

P Pasquero Medicina Interna 1 U Dirigente Medico

P Peasso SC Medicina Interna 2 U a ind. durgenza Dirigente Medico

I M Raciti Qualit, Risk Management e Accreditamento Dirigente Medico, gr EBM

F Re Farmacia Farmacista

L Scaglione* Medicina Interna 6 Dirigente Medico, gr EBM

R Serra Microbiologia e Virologia U Dirigente Medico, gr EBM, CIO, CA, AS

C Silvestre Igiene Ospedaliera e Valutazione delle Tecnologie Sanitarie

CIO, CA, AS, gr EBM,

* coordinatore Revisori

dr F Marmont (SC Ematologia) ha collaborato alla revisione del capitolo sulla Neutropenia febbrile dr L Besso (SC Nefrologia presidio Molinette) ha collaborato alla revisione del capitolo sulle Infezioni Urinarie dr.ssa A Morgando, i dr A Marzano e R Pellicano (SC Gastroenterologia) hanno collaborato alla revisione del

capitolo sulle Infezioni Addominali dr G Cadario (SC Allergologia) ha collaborato alla revisione del capitolo sullAllergia ai -lattamici Revisione esterna

prof F Menichetti e Dr Enrico Tagliaferri, reparto di malattie Infettive, Ospedale di Pisa

Terapia Antibiotica Empirica Versione 2 - giugno 2013 1

TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA REPARTI DI MEDICINA E CHIRURGIA

INDICE Note per gli utilizzatori Legenda Note sulla terapia antibiotica Tabelle di terapia antibiotica empirica

o Polmone o Sistemiche o Addome o Vie urinarie o Cute e Sottocute o Ossa e Articolazioni o Sistema Nervoso Centrale o Cuore o Profilassi endocardite o Infezioni CVC-correlate

Dosaggo degli antibiotici Costi degli antibiotici pi frequentemente utilizzati


Note per gli utilizzatori Le indicazioni contenute in questo documento sono formulate per gruppi di pazienti; le decisioni nel singolo paziente devono essere prese dal medico,

combinando le indicazioni di questo documento con il giudizio clinico e con le preferenze del paziente. In questottica il medico pu doversi discostare

in modo significativo dalle indicazioni fornite dal documento; si raccomanda, nel dubbio, di consultare il consulente infettivologo. Deve essere

sottolineato che i dati di sensibilit agli antibiotici del nostro ospedale possono aver determinato scelte di terapia antibiotica empirica differenti da

quelle proposte dai documenti internazionali. Per quanto riguarda il dosaggio dei farmaci nei pazienti con pesi estremi e con insufficienza renale,

soprattutto se molto grave (eGFR


NOTE SULLA TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA

Allergia a penicillina: importante che il clinico bilanci il rischio di una reazione allergica con il rischio di non poter somministrare un farmaco efficace. Nei pazienti con storia di alllergia alla penicillina si consiglia 1)se possibile di non utilizzare -lattamici 2)laztreonam considerato sicuro in assenza di precedenti reazioni a ceftazidime 3) se si rende necessario luso di un -lattamico valutare: se i test allergologici per penicilline sono negativi: si possono utilizzare carbapenemici o le cefalosporine di terza-quarta generazione se I test allergologici per penicilline sono positivi: si possono utilizzare carbapenemici o le cefalosporine di terza-quarta generazione previa effettuazione di test cutaneo e challenge graduale con la cefalosporina che si intende somministrare

se I test allergologici per penicilline non sono stati effettuati in precedenza: a. si possono considerare a basso rischio soggetti con anamnesi di reazioni a penicilline avvenute > 10 anni fa e/o non di

tipo IgE mediato (cio in assenza di orticaria, angioedema, flushing, broncospasmo, edema laringeo, vomito/diarrea, ipotensione) e ritardate (>1 ora dallassunzione/somministrazione) e che hanno interessato esclusivamente la cute e di entit lieve (rash maculopapulare o morbilliforme). In questi soggetti il rischio di cross-reattivit con cefalosporine di terza-quarta generazione e con carbapenemici molto basso.

b. In tutti gli altri casi (non a basso rischio) la somministrazione di carbapenemici o di cefalosporine di terza-quarta generazione deve essere preceduta da test allergoloci ed eventuale challenge graduale (in questo caso il consulto allergologico indispensabile)

Allergia alle cefalosporine: viene consigliato questo approccio: nei pazienti con pregressa reazione IgE mediata si consiglia: 1)se possibile di non utilizzare -lattamici 2) laztreonam considerato sicuro in assenza di precedenti reazioni a ceftazidime 3)se si rende necessario luso di un -lattamico la somministrazione deve essere preceduta da test cutaneo e challenge graduale. nei pazienti con anamnesi di reazione ritardata la decisione va individualizzata in base alla tipologia della reazione (se reazione esclusivamente cutanea lieve di solito sufficiente cambiare la tipologia di -lattamico (ad es. un carbapenemico) (eliminerei la dicitura cefalosporina differente in quanto da nessuna parte abbiamo indicato le differenze strutturali delle cefalosporine)

Note sulluso dei chinolonici: 1) non utilizzarli in gravidanza 2) in considerazione dellincremento delle resistenze di E. coli a questi antibiotici devono essere utilizzarti con precauzione come terapia antibiotica empirica nel sospetto di infezione da batteri Gram negativi; il rischio di resistenze ai Gram negativi aumenta nei seguenti casi: uso recente (ultimi 3 mesi), uso frequente di antibiotici, anziani, proveniente da lungodegenza/casa di cura, recente ricovero 3) informare il paziente del rischio didanno tendineo

Note sulluso dei carbapenemici: i carbapenemici rimangono uno dei pochi antibiotici efficaci contro i batteri produttori di ESBL il loro uso indiscriminato sta determinando la selezione di ceppi resistenti; pertanto indispensabile razionalizzarne luso. Si propone di limitare il loro uso empirico a: 1) infezioni gravi (sepsi severa, shock settico) acquisite in ospedale o in pazienti con fattori di rischio per batteri MDR 2) su indicazione dellinfettivologo 3) nei pazienti con infezione grave recentemente trattati con cefepima, ceftazidima o piperacillina/tazobactam 4) nei pazienti con infezioni gravi e con pregresso esame colturale positivo per batterio sensibile solo ai carbapenemici.


Note sulluso del metronidazolo: nelle infezione in cui si sospetti la coesistenza di batteri anaerobi (es infezioni addominali) lamossicillina/clavulanato, la piperacillina/tazobactam, i carbapenemici, e la tigeciclina danno uneccellente copertura verso gli anaerobi, rendendo inutile lassociazione con metronidazolo

Trattamento delle infezioni da Stafilococco: 1) a parit di sensibilit, i -lattamici (cefazolina, ossacillina, ecc) sono pi efficaci dei glicopeptidi (vancomicina, teicoplanina); la daptomicina ugualmente attiva su MSSA e MRSA 2) gli stafilococchi coagulasi negativi (S. epidermidis) costituiscono parte della normale flora batterica della cute; le emocolture positive per S. epidermidis rappresentano una vera batteriemia in meno del 20% dei casi; depongono per una vera batteriemia i seguenti criteri: positivit di pi emocolture entro 48 ore, crescita nel flacone aerobi e anaerobi, multiple culture positive per lo stesso batterio/stesso antibiogramma) 3) la batteriemia da S aureus deve essere trattata per almeno 2 settimane (se non viene identificato un focolaio sepsigeno o localizzazione metastatica) considerare sempre lecocardiogramma 4) la vancomicina rimane indicatanella maggior parte delle infezioni da MRSA, tuttavia anche in terapia empirica nei pazienti critici con sospetta infezione da MRSA del torrente circolatorio si pu considerare luso della daptomicina (battericida) e nei pazienti con polmonite da MRSA potrebbe essere utile luso di linezolid 5) in caso di infezione con germi resistenti alla vancomicina o quando la MIC per la vancomicina >1 o nei pazienti che non tollerano la vancomicina le alternative sono costituite da daptomicina, linezolid, tigeciclina o, meno frequentemente, teicoplanina

Rischio di infezione da batteri ospedalieri o multi-resistenti (MDR): lidentificazione dei pazienti a rischio di avere uninfezione di batteri MDR permette di trattare in modo adeguato questi pazienti e di riservare luso di certi antibiotici a casi selezionati preservandone lefficacia. I seguenti criteri possono aiutare ad identificare i casi con un rischio aumentato di infezione da batteri resistenti:

recente ricovero (ultimo mese) frequenti ricoveri o terapie antibiotiche immunosoppressione (farmaci es. steroidi, trapianto di midollo o di organo solido, HIV, neutropenia, recente chemioterapia) attuale ospedalizzazione >5-7 gg


Misure per ridurre linsorgenza di resistenze misure di controllo delle infezioni: limplementazione delle misure di isolamento dei pazienti con infezione da MDR, il lavaggio mani, la corretta gestione dei CVC e dei CV, la rimozione dei cateteri inutili potrebbero prevenire il 30% delle infezioni nosocomiali

segnalare terapie antibiotiche ed esiti colturali sulla lettera di dimissione: la conoscenza delle molecole antibiotiche utilizzate in un recente ricovero e la sensibilit degli isolati (in particolare in caso di batteri multi resistenti) permette una successiva scelta antibiotica razionale ed evita sia lutilizzo di molecole a spettro troppo ampio che linizio di terapie antibiotiche inefficaci limitare lutilizzo empirico dei carbapenemici. Lincremento del consumo di carbapenemici si associato allincremento di produzione di carbapenemasi tra le enterobatteriacee (es. KPC). Lutilizzo empirico (in assenza di dati microbiologici) dovrebbe essere limitato a: a) casi di infezione grave (sepsi severa, shock settico, insuff respiratoria) in pazienti con FdR per batteri resistenti/nosocomiali o che siano stati recentemente trattati con cefepima, ceftazidima o piperacillina/tazobactam b) su indicazione dellinfettivologo c) in pazienti con pregresso isolamento di batterio sensibile solo ai carbapenemici. limitare lutilizzo dei chinolonici. Luso dei chinolonici associato a: 1) aumento del rischio da batteri gram negativi produttori di ESBL 2) aumento del rischio di infezioni da batteri gram negativi resistenti ai chinolonici (compreso P aeruginosas) 3) colonizzazione o infezione da MRSA 4) aumento rischio di infezione da C difficile. Le resistenze ai chinolonici aumentano con let e nelle pazienti che hanno utilizzato chinolonici negli ultimi 90 giorni (soprattutto nellultimo mese) Luso empirico dovrebbe essere limitato a: a) pazienti con infezione delle vie urinarie, escluse le cistiti, senza fattori di rischio per resistenze ai chinolonici (et inferiore a 60 anni, senza recente uso di chinolonici) b) in terapia combinata con un -lattamico quando non pu essere utilizzato un aminoglicoside c) nei pazienti allergici ai -lattamici d) evitarne lutilizzo nei casi di cistite. Informare sempre il paziente del rischio di danno tendineo limitare uso delle cefalosporine a largo spettro (ceftriiaxone, cefotaxima, cefepima, ceftazidima). Luso delle cefalosporine associato a: 1) isolamento di enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE) 2) comparsa di ceppi di enterobatteriacee produttrici di -lattamasi a spettro esteso (ESBL) e acinetobacter resistente ai -lattamici 3) infezione da C difficile. Tra le cefalosporine di III e IV generazione, la cefepima quella che sembra indurre meno resistenze. ridurre la durata delle terapie antibiotiche. Prolungare le terapie non modifica la risposta clinica e aumenta il rischio di insorgenza di resistenze. Nella maggior parte dei pazienti una terapia antibiotica di 8 giorni sufficiente. Vi sono una serie di eccezioni in cui necessaria una terapia antimicrobica prolungata, es. endocardite batterica, osteomielite, alcune infezioni dei tessuti molli, lascesso polmonare. La decisione di sospendere la terapia antibiotica basata sul tipo di infezione e sui dati clinici (temperatura, frequenza, PAO, condizioni generali); un ulteriore supporto decisionale pu essere fornito dal dosaggio della procalcitonina, eseguito allinizio della terapia antibiotica e dopo 5 e 7 giorni di trattamento: lsi pu considerare la sospensione della terapia antibiotica se i livelli di procalcitonina dopo 5 e 7 giorni sono inferiori a 0,25 0,50 o si sono ridotti dell80-90%. semplificazione terapeutica (de-escalation): la semplificazione della terapia empirica quando si rendono noti i risultati microbiologici (emocolture, urocolture, colturali intraoperatori, pus/essudati) permette di eliminare antibiotici ridondanti, o di utilizzare alternative con uno spettro pi ristretto. In questo modo possibile ridurre lesposizione agli antibiotici e quindi le resistenze

In PS limitare lutilizzo di antibiotici ad ampio spettro. Le terapie iniziate in PS vengono poi continuate nei reparti e diventa difficile, dopo 2-3 dosi di antibiotico, modificare la terapia. La prescrizione in PS deve seguire le annotazioni su riportate.


Passaggio rapido alla terapia per OS: il passaggio rapido alla terapia per os deve essere considerato nei seguenti casi: 1) esiste un farmaco con uno spettro analogo, 2) il paziente sta migliorando clinicamente (febbre, Fc, Fresp) e migliorano i segni di infezione (PCR, PCT, conta bianchi), 3) il paziente stabile emodinamicamente, 4) il paziente pu assumere i farmaci per os, 5) il paziente ha un tratto gastrointestinale funzionante. Alcune note: I) Il passaggio alla terapia per os non deve essere preso in considerazione nei seguenti casi:endocardite, meningite, infezioni necrotizzanti dei tessuti molli II) si consiglia la valutazione infettivologica nei seguenti casi: artrite settica, osteomielite, infezione di protesi, ascesso/empiema III) prestare attenzione ai pazienti che eseguono terapie EV a spettro molto ampio (carbapenemici, ecc) in cui pu essere difficile scegliere un trattamento per os adeguato

Infusione prolungata: Nei pazienti con infezioni gravi o sostenute da batteri con ridotta sensibilit pu essere considerata linfusione prolungata limitatamente ai seguenti antibiotici: piperacillina/tazobactam 4,5 g infusi in 3 ore/ 6 ore cefepime 2 g infusi in 3 ore/ 8 ore meropenem 1-2 g infusi in 3 ore/ 8 ore.

Stabilit degli antibiotici: gli antibiotici dovrebbero essere preparati al momento della somministrazione, alcuni antibiotici quali i carbapenemici, lamossicillina clavulanato e il cefepime si degradano molto rapidamente una volta ricostituiti (1-3 ore)

Emocolture: ottenere sempre dei campioni per emocoltura prima di iniziare una terapia antibiotica parenterale. 1) Per la pulizia della pelle utilizzare clorexidina alcolica (>0,5%), o alcol o tintura di iodio; aspettare per permettere un contatto adeguato e lasciugatura della pelle. 2) Se i campioni sono ottenuti da un catetere venoso pulire con le medesime soluzioni e modalit il cono del catetere. 3) In caso di sospetta infezione del catetere venoso ottenere colture da vena periferica e catetere (identificare chiaramente le provette); in caso non sia possibile ottenere un campione da vena periferica, prelevare i campioni da 2 lumi del catetere venoso (se presenti)

Coprocolture: nei pazienti che sviluppano diarrea durante la degenza le coprocolture sono generalmente inutili; le cause pi frequenti di diarrea nel paziente ricoverato sono costituite da virus, Clostridium difficile e farmaci (lattulosio, ticlopidina, metformina, omeprazolo, nutrizione entrale, ecc)


Tabelle di terapia antibiotica empirica Patologia/Note I scelta Allergia a penicillina (v. pag 3) Terapia os/Durata ev+os

POLMONITE1

Fattori modificanti la scelta antibiotica nella polmonite comunitaria MRSA se shock settico/insuff. respiratoria e/o cavitazione e/o empiema: considerare laggiunta di linezolid o vancomicina Pseudomonas se BPCO grave/bronchiettasie e frequente uso di antibiotici/steroidi: utilizzare pip/taz o cefepima o merop/imip AMG

Acquisita in Comunit o Aquisita in ospedale (ma degenza < 5gg) senza FdR

Polmonite comunitaria

Paziente dimesso da PS Giovane e Sano: Amox Azitro/Claritro Comorbidit: (Amox/clav + Azitro) o Levo

Paziente ricoverato (Amp/sulb o Ceftriax) + Azitro os o ev

Paziente dimesso da PS Levo

Paziente ricoverato Levo

Switch: (Amox/clav + Azitro/Claritro) o Levo Durata tot: 7 gg2

Acquisita in ospedale (> 5gg) o Acquisita in comunit con FdR (immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti antibiotici/ricoveri)

Polmonite Ospedaliera Paziente non Critico

(Pip/taz o Cefep o Erta) (Linez o Vanco)

Levo3 ev (Aztreonam o Cefep)+ Levo ev

Durata: 7-8 gg2

Polmonite Ospedaliera Paziente Critico

(Insuff respiratoria acuta, shock settico)

Imip/Merop + (Linez o Vanco) (Chino3 o AMG)

Aztreonam + Chino3 + (Linez o Vanco)

Imip/Merop5 (Chino6 o AMG) + (Linez o Vanco)

Durata: 7-8 gg2

BPCO Riacutizzata4

Considerare antibiotico se: volume escreato, purulenza e dispnea o se ventilazione meccanica

Amox/Clav os o Amp/Sulb ev Ceftriax ev Pz. Critico e FdR per P aeruginosas: Pip/taz Cefep

Levo os Pz. Critico e FdR per P aerug: Chino3

Aztreonam Cefep/Imip/Merop5

Switch: Levo o Amox/Clav Durata: 5-7 gg


Patologia I scelta Allergia a penicillina (v. pag 3) Terapia os/Durata ev+os

ASCESSO Polmonare e EMPIEMA Pleurico


Amp/Sulb o (Ceftriax + Clinda/Metro)

(Clinda/Metro + Levo) o Moxi

Switch: Amox/clav Levo

Acquisita in ospedale (> 5gg) o acquisita in comunit con FdR (immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti antibiotici e/o ricoveri)

Pip/Taz Vanco Cefep + Clinda/Metro Vanco Imip/Merop (recente uso di pip/taz o cefep/fallimento terapeutico) Vanco

Levo3 + Clinda/Metro Vanco Aztre/Cefep5 + Clinda/Metro Vanco Imip/Merop5 Vanco

Switch: Amox/clav Levo

Ascesso: considerare drenaggio percutaneo sempre valutazione chirurgo toraco polmonare se non risponde considerare broncoscopia. Durata terapia: sino a risoluzione o stabilizzazione radiologica della lesione Empiema: 1) sempre toracentesi, eseguire: colorazione di Gram/Micobatteri, PCR per micobatteri, colturale aerobi/anaerobi/micobatteri, esame citologico, pH, emocromo+formula, LDH, glucosio, prot. tot 2) considerare posizionamento drenaggio se pus o versamento voluminoso, ispessimento pleurico, sepimentazioni, pH< 7.20 o glicemia



SEPSI a partenza non definita non neutropenico


Paziente non Critico (Amp/Sulb AMG) o Ceftriaxone Levo

Paziente Critico (Shock settico)

(Pip/Taz o Cefep) + Vanco/Dapto AMG/Chino

Chino1 + Vanco/Dapto Cefep/Imip/Mero2+Vanco/Dapto

Acquisita in ospedale (> 5gg) o Acquisita in comunit con FdR (immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti antibiotici e/o ricoveri)

Paziente non Critico Pip/Taz o Cefepima o Ertapenem Aztreonam/Chino/AMG+ Vanco Cefepima/Ertapenem

Paziente Critico (Shock settico)

Merop/Imip + Vanco/Dapto AMG Aztr/Chino1+AMG+Vanco/Dapto Mero/Imip2 +Vanco/DaptoAMG

SIRS = 2 di: T >38C o 90 bpm - Fresp >20 atti/m - GB >12,000/L - Sepsi = SIRS + infezione documentata/sospetta Sepsi Grave = Sepsi + disfunzione dorgano [ipotensione o ipoperfusione (acidosi lattica, oliguria, alterazione stato mentale)] - Shock Settico = ipotensione indotta da sepsi (PAO



Neutropenia Febbrile (Conta neutrofili


Gestione Dopo 4 gg rivalutazione: a) persistenza febbre ma altrimenti paucisintomatico e clinicamente stabile: neutropenia in risoluzione: non modificare trattamento anche se persiste ipertermia, sospendere antibiotico se conta neutrofila >500 cell/mm3 in almeno unoccasione e paziente apiretico per pi di 2 gg

non prevista risoluzione neutropenia a breve: TC polmonare/seni paranasali, BAL (se TC positiva), TC addome/pelvi (se clinica suggestiva) galattomannano: bassa sensibilit ed elevata specificit (utile se positivo), falsi negativi se profilassi antifungina, falsi positivi in corso di -lattamici, eseguirlo almeno due volte in giorni diversi

rivalutazione clinica (compresa cute e area peri-rettale), revisione accessi venosi centrali, ripetere emocolture e colture di siti dubbi considerare fattori di crescita (G-CFM, GM-CSF) valutazione infettivologica e di oncologo curante (pregresse infezioni, durata prevista neutropenia, ecc) Terapia anti-fungina: Assenti lesioni polmonari/seni paranasali, galattomanno negativo: fluconazolo (non critico, basso rischio), echinocandina Presenti lesioni polmonari e/o galattomannano positivo: voriconazolo o amfoter.B in attesa esiti esami

b) persistenza febbre e instabile: valutazione di infettivologo e oncologo curante (pregresse infezioni, durata prevista neutropenia, ecc) rivalutazione clinica (compresa cute e area peri-rettale), revisione accessi venosi centrali,ripetere emocolture e colture di siti dubbi iniziare fattori di crescita (G-CFM, GM-CSF) imaging secondo clinica (TC Tor/Add/Pelvi/Seni paranasali), eventuale BAL se comparsa di lesioni polmonari, galattomannano (vedi su)

allargare copertura a gram neg e pos resistenti (carbapenemicoAMG + vanco) iniziare anti-fungino (anfoter.B liposomiale, anfoter.B compl lipidico o voriconazolo)

Durata

Infezione non documentata (microbiologia o clinica): Trattare sino a quando il paziente apiretico da >24 ore e la conta neutrofila >500 cell/mm3 in almeno unoccasione. Se il paziente a basso rischio (MASCC 21) e aveva iniziato la terapia ev, la terapia pu essere proseguita per os. Infezione documentata (microbiologia o clinica): tessuti molli, polmonite, batteriemia: 10-14 gg batteriemia da S aureus e candida: 2 settimane dopo negativizzazione emocolture aspergillo: 12 settimane sinusite: 2-3 settimane Se il paziente, terminata la terapia antibiotica, rimane neutropenico e apiretico pu essere continuata la terapia in corso sino a conta neutrofila >500 cell/mm3 (anche per os) o pu essere sospesa la terapia e ripresa la profilassi con chinolonico


ADDOME (infezioni biliari ed extra-biliari)

Lieve (sepsi) Grave (sepsi severa) Molto grave (shock settico)

Acquisita in Comunit o degenza < 5gg senza FdR

No perforazione Peritonite localizzata Peritonite diffusa

1 1 1

1 1 2

2 2 2

Acquisita in ospedale (>5 gg) o Acquisita in comunit con FdR (immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti antibiotici e/o ricoveri)

No perforazione Peritonite localizzata Peritonite diffusa

2 2 2

2 2 3

2 3 3

I scelta Allergia a penicillina (v. pag 3) Terapia os/Durata ev+os

1 Amp/Sulb Ceftriaxone + Metro

(Cipro + Metro) o Tige Erta2

Amox/Clav o (Cipro + Metro) x 7 gg1

2

Pip/Taz Cefep + Metro + Vanco Imip/Merop

(Cipro o Aztreo) + Metro + Vanco AMG

(Cefep2 + Metro + Vanco) o Imip/Merop1

Solo ev per 7 gg1

3*

Pip/Taz + Vanco AMG Imip/Merop + Vanco AMG Considerare Fluco o Echinocandina Utile valutazione Infettivologica

(Cipro o Aztreo) + Metro + Vanco + AMG Imip/Merop2 + Vanco AMG Considerare Fluco o Echinocandina Utile valutazione Infettivologica

Solo ev per 7 gg1

SIRS = 2 di: T >38C o 90 bpm - Fresp >20 atti/m - GB >12,000/L - Sepsi = SIRS + infezione documentata/sospetta Sepsi Grave = Sepsi + disfunzione dorgano [ipotensione o ipoperfusione (acidosi lattica, oliguria, alterazione stato mentale)] - Shock Settico = ipotensione indotta da sepsi (PAO



ADDOME Varie

Peritonite Batterica Spontanea (Cirrosi epatica)1

Ceftriaxone FdR per MDR2 o fallimento terapeutico Pip/taz o Cefep Imip/Merop (pi grave o non risposta)

Cipro os/ev Aztreonam (profilassi con chino) Ertap/Imip/Merop6

Cipro o Amoc/clav x 7-10 gg

Emorragia da varici esof. Ceftriaxone (inizio 30' prima di EGDS) Cipro (os o ev) Cipro x 7-10 gg

Esofagite (candida) Fluconazolo 400 mg ev poi 100-400 mg 2-3 settimane

Gastroenterite comunit.3 Terapia antibiotica se grave4: Cipro o TMP/SMX Isolamento da contatto 5 gg

Sospendere gli antibiotici non essenziali isolamento contatto Metronidazolo (500 mg x3). Se pi grave5: Vancomicina (125 mg x4)

10-14 gg

Forme complicate (shock,ileo, megacolon): vanco os/sng (500 mg x4) + vanco clistere + Metro ev

Colite da C. difficile

I rec.: trattamento standard II rec.: Vanco 125 x4 (14gg) 125 x2 (7gg) 125 x1 (7 gg) 125/48 h per 30 gg

Eradicazione H. pilori

Terapia di 1 linea: PPI (20 mg x2) + Amox 1 g (1 co x2) + Claritro 500 mg (1 co x2) oppure Metro 250 mg ( 2 co x2) per 10 giorni. Se fallimento: Terapia di 2 linea: 1) PPI (20 mg x2) + Amox 1 g (1 co x2) + Levo 250 mg (1 co x2) per 10 giorni oppure 2) PPI (20 mg x2) + DeNol 120 mg (1 co x4) + Tetraciclina (minociclina 100 mg 1 co x2 o ambramicina 250 mg 2 co x2) + Amox 1 g (1 co x2) (oppure levo 250 mg 1 co x2, se non gi usata prima) Dopo 4 settimane dalla fine del trattamento eseguire ricerca dellantigene di HP su feci

Note 1) diagnosi: Neutrofili 250 cells/mm3 in ascite fare emocoltura+coltura ascite (flacone emocoltura) associare alla terapia antibiotica albumina (1,5 g/kg alla diagnosi, poi 1 g/kg al giorno 3) alla dimissione profilassi con TMP/SMX 1 co/24h o Norfloxacina 400 1 co/24h 2) FdR per MDR = Acquisita in ospedale (> 5gg) o in comunit con FdR (immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti antibiotici e/o ricoveri) 3)coprocolture per: Clostridium diff/Shigella/Salmonella/Camplobacter/E coli 0157:H7 loperamide: no se sangue e solo dopo esclusione di E coli e Cl difficile. Parassitologico se diarrea > 7 gg 4) grave se: >6 scariche, febbre, tenesmo, sangue, paziente immunocompromesso o fragile - nei pazienti con sangue e senza febbre possibile l'eziologia da E coli O157:H7 e da alcuni non consigliata terapia antibiotica (potrebbe aumentare il rischio di sd. Emolitico-uremica) 5) GB>15000, aumento creatinina rispetto a basale, condizioni cliniche scadute 6) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3



CISTITE non Complicata1

TMP/SMX Nitrofurantoina o Fosfomicina Amox/Clav

TMP/SMX Nitrofurantoina Fosfomicina

Neofuradantin 3-5 gg Fosfomicina 1 gg TMP/SMX 3 gg Amox/Clav per 7 gg

IVU e PIELONEFRITE2


Si consiglia rivalutazione a 3-5 gg per i pz con pielonefrite dimessi dal PS

Infezione non grave, et 50aa: Ceftriaxone o Genta Amp Pip/taz AMG (shock settico)

Cipro3 os/ev Gentamicina Aztreonam Ceftriaxone/Carbapenemico5

Switch: Cipro3 Durata: 2 settimane almeno 3 settimane se lesioni ascessuali o pielonefrite bilat.

Acquisita in ospedale (>5 gg) o Acquisita in comunit con FdR (immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti antibiotici e/o ricoveri) o presenza di CV, Pielostomia, Neovescica, Recente strumentazione o recente intervento chirurgico vie urinarie

Pip/Taz o Cefep o Ertapenem o AMG Imip/Merop + Vanco (recente uso di pip/taz o cefep/fallimento terapeutico/shock settico)

(Cipro3 o Aztreonam) AMG AMG Cefep/Imip/Merop5

Considerare aggiunta Vanco

Switch:Cipro3 Amox (valutare esami colturali) Durata: 7-10 gg, pu essere pi lunga se ascesso, stent, ecc

PROSTATITE4

Virtualmente la causa di quasi tutte le IVU basse nel maschio

Non complicata, no FdR Ambulatoriale:Cipro3 os o TMP/SMX os Ricoverato:Ceftriax/Cipro3 AMG 3-5 gg Se Critico o FdR: vedi su

Non complicata, no FdR Cipro3 os/ev o TMP/SMX os Ceftriaxone5 AMG 3-5 gg Se Critico o FdR: vedi su

Switch: TMP/SMX o Cipro (valutare sensibilit dei colturali) Durata: 4-6 sett

Note 1)Trattare batteriurie e fungurie asintomatiche solo se: gravidanza, immunosopressione, interventi su vie urinarie 2)Si consiglia il ricovero se: maschi, donne in gravidanza, vomito, disidratazione, febbre elevata, sepsi; sempre EcoRV, considerare TC/RM 3) Attenzione se recente (ultimo mese) o frequente uso di chinolonici o et >59 aa

4) nei giovani considerare test per HIV e C. trachomatis, Ureaplasma spp e N. gonorrhoeae se pos: Ceftriaxone 250 mg x1, poi Doxi x 14gg 5) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3



CUTE E SOTTOCUTE

Cellulite/Erisipela1

Ambulatoriale (Amox/clav o Cefalex)TMP/SMX2

Ricoverato (Cefaz o Amp/sulb) (TMP/SMX os)2 (Vanco se grave/non risposta)

Ambulatoriale Levo TMP/SMX2 Ricoverato Clinda Vanco2 (grave o non risposta)

Switch: Amox/clav TMP/SMX o Doxi Levo TMP/SMX o Doxi Durata: 7-14 gg

Fascite necrotizzante3 (dolore +++, ecchimosi/ bolle, tossicit sist, consist. lignea, crepitii)

Sbrigliamento/Fasciotomia

Clindamicina + (Piper/taz o Imip/Mero) + Dapto

Sbrigliamento/Fasciotomia

Clinda + Dapto + (Cipro o Aztreonam o Imip/Mero6 )

Switch: Amox/clav + Cipro + Linezolid Durata: variabile

Piede Diabetico3

lieve) essudato e segni di flogosi la cellulite (se presente) ha estensione 2cm, linfangite, diffusione profonda, ascesso, gangrena, interessamento di muscoli, tendini, osso grave) come moderata pi: sintomi sistemici e/o instabilit

Infezione Lieve Amox/Clav Infezione moderata5

Amox/Clav os TMP/SMX Amp/Sulb o (Ceftriax + Metro) TMP/SMX o Vanco Infezione grave o non risposta [Pip/Taz o Erta o (Cefep+Metro)] + Vanco

Infezione Lieve Levo Infezione moderata5

Levo + metro TMP/SMX Clinda + Cipro os/ev Ceftriax6 + Metro TMP/SMX Infezione grave/non risposta [(Aztreonam/Chino + Metro) o Imip/Merop6]+ Vanco

Infezione Moderata Switch: Amox/Clav TMP/SMX Durata: 7-14 gg Infezione Grave Switch: Levo + Metro (TMP/SMX o Linez) Durata: 2-3 sett Se osteomielite: Valutazione infettivo logo

Note 1)Trattare edema (sollevare arto, calze elastiche), trattare intertrigo (applicazione topica di:Terbinafina 1%, Ketokonazolo 2% Clotrimazolo 1% per 2-4 settimane); se recidive frequenti considerare profilassi (benzatil penicillina/30 gg o Amossicillina). Nei pz ricoverati: emocolture, Colturali di bolle e pus considerare eco se dubbio ascessi (drenare) 2) se cellulite purulenta (drenaggio o essudato purulento) o se assenza di risposta alla -lattamina aggiungere anti-MRSA (TMP/SMX o Doxi o Vanco) 3) TC senza m.d.c. pu essere utile per fare la diagnosi ma non deve ritardare lintervento chirurgico; la terapia antibiotica da sola insufficiente 4)Sempre colturali: le colture profonde sono le migliori (biopsia/curettage base ulcera/aspirazione ascessi), evitare i tamponi superficiali - Rx ed eventuale RM per osteomielite doppler e valutazione chirurgo vascolare, valutazione chirurgica e specialista piede diabetico - evitare il carico 5) Se assenza di risposta o positivit dei colturali aggiungere anti-MRSA (TMP/SMX os o, nei casi pi gravi, Vanco ev) 6) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3



SPONDILODISCITE1 E ARTRITE SETTICA2


Ceftriaxone Vancomicina Considerare (Pip/Taz o Cefep) + Vancomicina se shock settico

Cipro3 + Vancomicina

Concordare con infettivologo Durata: 6 settimane per Spondilodiscite 4 settimane per Artrite settica

Acquisita in ospedale (>5 gg) o Acquisita in comunit con FdR (immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti antibiotici e/o ricoveri)

(Pip/Taz o Cefep) + Vancomicina Considerare Imip/Merop + Vancomicina se recente uso Pip/Taz o Cefep. o se shock settico

Cipro3 + Vancomicina Aztreonam + Vancomicina Ertapenem4 Vancomicina Imipenem/Meropenem4 Vancomicina

Note 1)Diagnosi:RM, se non possibile->scintiTB emocolture e biopsia TC guidata prima di iniziare terapia; se non risposta ripetere biopsia considerare ecocardiogramma se si isola un batterio gram positivo, in caso di batteriemia e in caso di cardiopatia 2) Sempre artrocentesi: LDH, GB, glucosio, colturale, ricerca cristalli (reumatologia) 3) Attenzione se recente (ultimo mese) o frequente uso di chinolonici o et >59 aa 4) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3



MENINGITE1 CONTATTARE SEMPRE INFETTIVOLOGO

Adulto precedentemente sano

Ceftriaxone 2g x2 + Desametasone2

Meropenem4 2g/8h + Desamet.2

Se si ritiene impossibile luso di un -lattamico consultare linfettivologo

Neisseria meningitidis = 7 gg Haemophilus influenzae 7 gg Streptococcus spp. = 1014 gg Gram-negativi = 21 gg Listeria monocytogenes 21 gg

Immunocompromesso/Defedato/Etilista/>60 aa

Ceftriaxone 2g/12h + Ampicillina 2g/4h + Desametasone2

Meropenem4 2g/8h + Desamet.2

Se si ritiene impossibile luso di un -lattamico consultare linfettivologo

Post-chirurgica (neuroCH, ORL), Trauma, Infezione di shunt ventricolo-peritoneale4

(Cefepima 2g/8h o Mero 2g/8h) + Vancomicina3

Vancomicina3 + Meropenem4 Se si ritiene impossibile luso di un -lattamico consultare linfettivologo

Note 1) Emocolture quindi eseguire puntura lombare (PL) e iniziare antibiotico e desametasone; se la PL non pu essere eseguita subito, iniziare comunque la terapia. Aumentano la probabilit di meningite batterica: procalcitonina >0,5 (siero) - aumento proteinorrachia - glicorrachia


Patologia I scelta Allergia penicillina (v. pag 3) Terapia os/Durata ev+os

ENDOCARDITE Sempre valutazione di infettivologo e cardiochirurgo

Pazienti stabili e non complicati (no emboli, assenza di grave disfunzione valvolare, assenza di disturbi di conduzione)

Se possibile attendere i risultati delle emocolture (fino a 48-72 ore) Se il paziente gi in terapia si consiglia, se possibile, la sospensione della terapia antibiotica per 3-7 gg e quindi ripetere le emocolture e poi iniziare la terapia antibiotica empirica

Terapia Empirica

Valvola nativa Amp/sulb 3 g/6h + Vanco1 15 mg/kg/12h Genta 1 mg/kg/8h

Vanco1 15 mg/kg/12h + Genta 1 mg/kg/8h

4-6 settimane (gentamicina per 2 settimane) solo ev

Uso di droghe ev Vanco1 15 mg/kg/12h + Genta 1 mg/kg/8h

Vanco1 15 mg/kg/12h + Genta 1 mg/kg/8h

Consultare infettivologo (gentamicina per 2 settimane)

Valvola artificiale di qualsiasi tipo, anelli per valvuloplastica, patches intracardiaci e shunts

Amp/sulb 3 g/6h + Vanco1 15 mg/kg/12h + Rifampicina2 300 mg/8h os/ev Genta 1 mg/kg/8h

Vanco1 15 mg/kg/12h + Genta 1 mg/kg/8h + Rifampicina2 300 mg/8h os/ev

4-6 settimane (gentamicina per 2 settimane) solo ev

Per il trattamento specifico vedi le linee guida ESC (European Heart Journal 2009; 30: 23692413)

Emocolture: a) nei pazienti non critici eseguire 3 set a distanza di 6 ore b) nel pz critico prelevare 2 set unora prima di iniziare la terapia antibiotica c) ripetere le emocolture se il pz ha ancora febbre a 7 gg d) modificare la terapia sulla base dei risultati delle emocolture e) la durata della terapia si calcola a partire dal primo set di emocolture negativo f) in caso di negativit delle emocolture eseguire sierologia per Coxiella, Bartonella e Brucella Note 1) Mantenere livelli basali di 15-20 mcg/mL una volta pervenuto lesito degli esami colturali, se possibile, sostituire con -lattamico 2) Rifampicina: molti autori preferiscono utilizzarla in monosomministrazione (10 mg/kg/24 ore)


PROFILASSI DELL'ENDOCARDITE INFETTIVA Condizioni ad Alto Rischio Condizioni a Rischio Moderato

Pazienti con protesi valvolari biologiche o meccaniche o portatori di altro materiale protesico cardiaco (es riparazioni di cardiopatia congenita)

Prolasso mitralico con insufficienza valvolare o importante ispessimento dei foglietti

Pazienti con pregressa endocardite infettiva Patologia valvolare reumatica o degenerativa

Patologie congenite cianogene complesse (es tetralogia di Fallot) Cardiopatia congenita non cianogena (escluso difetto del setto atriale tipo 2)

Cardiopatia ipertrofica ostruttiva

Procedure diagnostiche e terapeutiche per le quali i pazienti a rischio devono ricevere la profilassi:

Odontoiatriche: indicata se estrazioni, chirurgia periodontale, impianti, cure endocanalari, rimozione tartato e in generale se vi la manipolazione del tessuto gengivale, della regione periapicale o la perforazione della mucosa orale

Tratto respiratorio: non indicata per broncoscopia; indicata per broncoscopia con broncoscopio rigido e qualora vi sia incisione della mucosa (tonsillectomia o adenoidectomia o drenaggi di ascessi)

Gastroenterologiche: non indicata per gastroscopia o colonscopia (anche se polipectomia), TEE, intubazione oro-tracheale; indicata per dilatazione esofago, sclerosi varici esofagee, sfinterotomia e altri interventi su vie biliari

Tratto genitourinario: indicata per cistoscopia, dilatazione uretrale, TURP, interventi su ureteri, biopsia prostatica

Cute, strutture cutanee o tessuto muscolo scheletrico: indicata se presenza di tessuto infetto (es. incisione di ascesso)

Procedura Antibiotico Allergia a penicillina

Singola dose 30-60 minuti prima della procedura

Odontoiatriche, Tratto respiratorio, Esofago

Amossicillina 2 g po o Ampicillina 2 g ev Clindamicina 600 mg po/ev Azitromicina o Claritromicina 500 mg po

Gastroenterologiche e Genitourinario

Pazienti ad alto rischio Ampicillina 2 g ev + Genta 1,5 mg/kg Amossicillina 1g po 6 ore dopo

Vancomicina 1 g ev + Genta 1,5 mg/kg

Pazienti a rischio moderato Amossicillina 2 g po o Ampicillina 2 g ev Vancomicina 1 g ev

Cute, strutture cutanee, tessuto muscolo scheletrico

Cefazolina 1 g ev Clindamicina 600 mg po/ev Vancomicina 1 g ev


Se il paziente gi in terapia antibiotica l'antibiotico deve comunque essere somministrato 30-60 min prima della procedura

INFEZIONI CVC-CORRELATE

Diagnosi

Eseguire sempre le emocolture sia dal CVC che da vena periferica (le emocolture da CVC hanno unelevata frequenza di falsi positivi)

Identificare la sede del prelievo (CVC o vena periferica) sul flacone da emocoltura

Se le emocolture sono positive, ripetere le emocolture dopo 72 ore di trattamento

Quando si rimuove un CVC, se c il sospetto di infezione o se linfezione definita, eseguire le colture della punta

Se vi materiale purulento sul sito di inserzione, eseguire un tampone

Nei pazienti portatori di CVC utilizzare sempre il colturale quantitativo (Isolator):

Interpretazione: Un rapporto > 5 tra il numero di UFC/ml ottenute dalla coltura del prelievo da catetere e da quella del prelievo periferico ritenuto significativo di setticemia correlata a catetere

Non tutti gli episodi febbrili in un pz portatore di CVC indicano uninfezione del CVC Batteriemia CVC-correlata:

o Isolator CVC/periferico >5 o se CVC rimosso: isolamento del medesimo germe da colturale della punta e da emocoltura da vena periferica

Aumentano la probabilit di batteriemia CVC-correlata: infezione clinicamente evidente del CVC, assenza di altre cause, batteriemia da S aureus, S epidermidis o Candida Se coltura da CVC positiva ed emocolture da vena periferica negativa possibile una contaminazione del CVC ripetere emocolture

Rimozione CVC

Nella maggior parte dei pazienti portatori di CVC con febbre, il CVC pu essere inizialmente mantenuto Considerare la rimozione del CVC se: (nel dubbio consultare specialista infettivologo, soprattutto per i CVC tunnellizati o con Port)

o Sepsi grave/Shock settico e infezione sospetta o documentata e assenza di altre cause di sepsi o Febbre e arrossamento sulla sede di inserzione o purulenza sul sito di inserzione o Infezione del tunnel o del port o Endocardite o infezione metastatica (es. osteomielite, artrite) o Persistenza di positivit delle emocolture dopo 48-72 ore di terapia antibiotica appropriata o Infezione del CVC non tunnellizzato (es Hohn, Arrow) da S aureus, Candida, Gram neg, Enterococcus, micobatteri se S epidermidis , si pu tentare di salvare CVC

o Infezione del CVC tunnellizato (es. Groshong) da S aureus, Candida, P aeruginosas, micobatteri - se S epidermidis o Enterococcus, si pu tentare di salvare il CVC

o Considerare la rimozione del CVC se infezione e presenza di materiale protesico endovascolare (graft vascolari, valvole artificiali, pace-maker) (controllare)

Nellimpossibilit di rimuovere CVC:


o Infondere antibiotico attraverso CVC e utilizzare antibiotic lock therapy

INFEZIONI CVC-CORRELATE

Terapia Empirica Allergia a penicillina (v. pag 3)

Vancomicina (Pip/Taz o Cefepima)1 Fluconazolo2 - se recente uso Pip/Taz o Cefep o shock settico: Merop/Imip - se recente uso di fluconazolo (profilassi) usare echinocandina

Vancomicina

Aztreonam o Amikacina Imipenem/Meropenem3

Note 1) laggiunta empirica di un antibiotico verso i batteri gram neg dovrebbe essere considerata nei seguenti casi: neutropenia, sepsi con ipotensione/compromissione dorgano, pregresse infezioni da gram neg

2)considerare uso empirico di fluconazolo se: nutrizione parenterale totale, uso prolungato di antibiotici a largo spettro, neoplasie ematologiche, trapianto, CVC femorale, colonizzazione con candida 3) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3

Lock-Therapy

Lasciare in sede per almeno 12 ore (es notte) e se possibile non utilizzare CVC rimuovere la soluzione prima delluso del CVC diluire antibiotico con SF o soluzione di eparina Concentrazioni per lock therapy usare 2-5 cc della soluzione: Vancomicina 5 mg/ml - Ceftazidime 0,5 mg/ml - Gentamicina 1 mg/ml - Ampicillina 10 mg/ml

Durata della Terapia

Emocoltura da CVC/coltura punta positiva e emocoltura da vena periferica negativa: possibile contaminazione del CVC; ripetere emocolture. Se isolamento di Candida o S aureus considerare rimozione CVC e 7 gg di terapia antibiotica - consultare infettivologo

Infezione CVC-correlata da S epidermidis: Non tunnellizzati rimuovere CVC e terapia x 7gg oppure mantenere CVC e terapia antibiotica sistemica + lock therapy per 10-14 gg Tunnellizzati: terapia antibiotica sistemica + lock therapy per 10-14 giorni rimozione seguita da terapia per 10-14 gg se deterioramento o persistenza/recidiva di batteriemia

Infezione CVC-correlata da S aueus: rimuovere CVC e trattare per almeno 4 sett (possibile 2 sett se 1) non immunocompromesso o diabetico 2) assenza di materiale protesico endovasc. 3) risoluzione febbre in 72h) TEE dopo 5-7 gg se persistenza ipertermia o positivit emocolture

Infezione CVC-correlata da Enterococcus: Non tunnellizzati rimuovere CVC e trattare per 7-14gg Tunnellizzati terapia antibiotica sistemica + lock therapy per 7-14 giorni - rimozione e terapia per 7-14gg se deterioramento o persistenza/recidiva di batteriemia

Infezione CVC-correlata da Gram neg: Non tunnellizzati rimuovere CVC e trattare per 7-14gg Tunnellizzati Rimuovere CVC e terapia antibiotica sistemica per 7-14 gg; se impossibile rimuovere CVC: terapia antibiotica sistemica + lock therapy per 10-14 giorni

Infezione CVC-correlata da Candida: rimuovere CVC e trattare per 14gg


Presenza di complicanze (osteomielite, flebite settica, endocardite): rimuovere CVC,trattare per 4-6 settimane, infettivologo

DOSE NORMALE E AGGIUSTAMENTO IN INSUFFICIENZA RENALE I dosaggi dei farmaci sono tratti dai foglietti informativi dei farmaci e dalla valutazione di altre fonti (John Hopkins ABX Guide, LexiComp consultato da Up to Date, Sanford guide to antimicrobial therapy, RCP banca dati CODIFA, The renal drug handbook - third ed UK Renal Pharmacy Group). In caso di dubbio (pazienti con pesi estremi, insufficienza renale severa, uso di combinazioni nefrotossiche, ecc) si consiglia di consultare uno specialista (farmacista, nefrologo, infettivologo)

NOTE Dose Normale

(eGFR > 50) eGFR 30 - 50

eGFR 10 30

BETALATTAMICI

Amossicillina (PO) 500 mg/8h 500 mg /8h 500 mg /12h

Amox/clav (PO) Controllare AST-ALT 1 g /12-8h 1 g /12-8h 250-500 mg /12h

Amp/sulb (EV) 1.5 - 3 g /8-6h 1.5 - 3 g /8 1.5 - 3g /12h

Ampicillina (EV) Endocardite e meningite: 2 g/4h 1 - 2 g /4-6h 1-2 g /6-8h 1 - 2 g /8-12h

Oxacillina (EV) I scelta per MSSA Monitorare GB e AST-ALT-Creat

2 g /4-6h No variazioni No variazioni

Penicillina G (EV) Endocardite: 4 MU/4h 2 - 4 MU /4h 2-3 MU/4h 2-3 MU/4h

Piperacillina/taz (EV) Considerare infusione estesa (4 infusioni da 4 ore) se MIC 16-32 mg/L

2,25-4.5 g /8-6h eGFR 20-40 Dose max 4.5 g /8h Altern. 2,25 g/6h

eGFR


NOTE Dose Normale1 Ridotta funzione renale

AMINOGLICOSIDI

Monodose2

Monitorizzare livelli basali/4 gg 5-7 mg/kg/24 h Livelli basali3 60: 1-1,5 mg/kg/8h

- eGFR 40-60= /12h eGFR 20-30= /24h eGFR 10-20= /48h - Livelli basali3


NOTE Dose Normale (eGFR > 50)

eGFR 30 - 50 eGFR 10 - 30

CARBAPENEMICI

Monitorare Crea; MIC 2 mg/L 1 g/8h 1 g /12h 0,5 g /12h Meropenem (EV)

- Dose 2 g /8h se: meningite, MIC 4 mg/L, obesi,grave - Considerare infusione estesa se MIC 8-16 mg/L (consultare infettivologo) - Ridotto rischio epilettogeno rispetto a imipenem

2 g /8h 2 g /12h 1 g /12h

Imipenem/Cilast

- Infez gravi 50 mg/kg/die (max 4 g/die) - Non usare se meningite - Rischio di crisi epilettiche sopratutto se anziani, anamnesi o riduzione funzione

renale considerare meropenem

eGFR>70 0,5 g/8-6h

Inf grave: 1 g/8-6h

eGFR 30-70 0,5 g/8-6h

eGFR 20-30 0,5 g/8-12 h eGFR



eGFR 30 - 50 eGFR 10 - 30

Anti-MRSA

Vancomicina (EV) - Farmaco di I scelta per MRSA - Monitorare Crea, Emocromo - Monitorare livelli basali: 10-20 /mL. - Massimo 2g/die, Infondere in 60 min

15 mg/kg/12h Utilizzare Peso Ideale e Peso Corretto (vedi Aminoglicosidi)

15 mg/kg/24h 15 mg/kg/48-96h (in base a livelli

basali)

Vancomicina (OS) (Maxivanil, ecc)

II scelta per colite da C difficile (I scelta se infezione grave)

125 mg/6h PO (vedi tabella C difficile)

No variazioni No variazioni

Teicoplanina (EV,IM)

- Sempre dose di carico: 6-12mg/kg x 3 dosi (separate di 12 h) - Monitorare Crea, Emocr e livelli basali:



eGFR 30 - 50 eGFR 10 - 30

CLINDAMICINA E METRONIDAZOLO

Clindamicina (EV) Ridurre dosaggio in caso di insufficienza epatica

600-900 mg/8h No variazioni No variazioni

Metronidazolo (EV, PO)

Rischio crisi epilettiche 500 mg /8-12h No variazioni No variazioni

Metronidazolo (OS) Farmaco di I scelta per infezione intestinale da clostridium difficile

250 mg/6h 500 mg/8h

No variazioni No variazioni

Trimetoprim/sulfa

Monitorare Crea, GB, PLTs, K+,AST/ALT Fiale 80 mg TMP/400 mg SMX

5 mg/kg /6h (basata su TMP)

No variazioni eGFR 15-30 50% della dose

Trimetoprim (TMP)/ sulfametossazolo (SMX) Compresse 160 mg TMP/800 mg SMX 1 cpr/12 h 1 cpr/12 h 1 cpr/24 ore

Nitrofurantoina e Fosfomicina

Nitrofurantoina Solo per cistite Controindicata se deficit di G6PD

50-100 mg/6 ore Controindicata

Fosfomicina Solo per cistite 3 g (1 bustina) ripetibile dopo 24h

Assenza di dati

NOTE Dose Normale eGFR 30 - 50 eGFR 10 - 30


(eGFR > 50)

ANTIFUNGINI

Azoli

Fluconazolo Attivo su Candida, Istoplasma e Coccidioidomicosi, Criptococco Non attivo su Aspergillo e Zigomiceti Monitorare transaminasi

Infezioni gravi ev: 800 mg/24h ev poi 400 mg Esofagite ev/os: 200 mg poi 100 mg/24h

Dose di carico invariata, poi dimezzare la dose

Voriconazolo ev (Vfend)

Attivo su Candida, Istoplasma e Coccidioidomicosi, Aspergillo

Poco attivo su Zigomiceti Attenzione alle numerose interazioni, verificare la terapia in corso, pu essere necessario monitorare livelli di alcuni farmaci (es. tacrolimus, ciclosporina)

Infondere in 1-2 ore

6 mg/kg/12h x2 poi 4 mg/kh/12 ore

Epatopatia: Child A-B carico normale, poi dose Child C: evitare

Se possibile non somministrare ev valutare rischio/beneficio, monitorare

creatinina e passare a somministrazione per os appena possibile

Pu essere somministrato per os

(ottima biodisponibilit)

Voriconazolo os Biodisponibilit per os >95% Nelle infezioni gravi preferire ev

>40kg 400 mg/12h x2 poi 200 mg/12h 10gg, infezione fungina, instabile)

NOTE Dose Normale eGFR 30 - 50 eGFR 10 - 30


(eGFR > 50)

ANTIFUNGINI

Echinocandine

Caspofungina flaconi da 50 e 70 mg

Attivo contro Candida spp e Aspegillus spp Monitor AST,ALT (sptto se ciclosporina) Riduce livelli di tacrolimus

Carico: 70 mg/24h Mantenim: 50 mg/24h (70 mg se peso>80 kg)

No variazione se insufficienza renale Se danno epatico: No variazioni dose di carico Ridurre dose di mantenimento se Child-Pugh >7 (35 mg/24h)

Anidulafungina Attivo contro Candida spp e Aspegillus spp Monitor AST,ALT

Carico: 200 mg/24h Mantenim: 100 mg/24h

No variazione se insufficienza renale No variazione se danno epatico

Costo degli antibiotici per terapia giornaliera


Prontuario Antibiotici e Chemioterapici AOU S Giovanni Battista (Aggiornato 12/2012)

Ampicillina 2,64-14 /die Meropenem 12,9-38,6 /die Teicoplanina 63-105 /die

Amox/clav (EV) 3,8-6 /die Imipenem/Cilast 16,3-32,7 /die Linezolid 122 /die

Amp/sulb 1-7 /die Ertapenem 39,7 /die Daptomicina 83-166 /die

Oxacillina 1,5-9 /die Azitromicina (EV) 9,3 /die Tigeciclina 108 /die

Penicillina G 7,3-9,7 /die Claritromicina (EV) 14,3 /die Vancomicina (EV) 5,6 /die

Piperacillina/taz 6,7-9,8 /die Clindamicina 0,9-1,9 /die

Cefazolina 2-4 /die Amikacina 0,9-1,3 /die

Cefuroxima 4,7-9,5 /die Tobramicina 7,6-10,1 /die

Ceftriaxone 0,58-2,2 /die Gentamicina 0,9-1,2 /die

Ceftazidima 0,8-5,6 /die Ciprofloxacina (EV) 1-3 /die

Cefepime 3,5-14 /die Levofloxacina (EV) 10,2-20,4 /die

Aztreonam 25,8-68,8 /die Metronidazolo (EV) 0,9-1,8 /die

Antifungini

Fluconazolo ev 1,5 2,9 /die Caspofungina 440-561 /die

Voriconazolo ev 496-620 /die Anidulafungina 354-708 /die

Amfoter. B Lip 146-730 /die

Amfoter. B non Lip 276 368 /die

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Terapia Antibiotica Empirica