Terapia Antibiotica Empirica

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Manuale terapia antibiotica empiricaAOU Citt della Salute e della ScienzaMolinette Torino

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  • Manuale

    di

    Terapia Antibiotica

    Empirica

    Reparti di Medicina,

    Chirurgia Generale e

    Urologia

    Versione 2 - giugno 2013

    C.I.O. C.A. Gruppo EBM

    A.O. Citt della Salute e della Scienza di Torino Presidi Molinette,

    Dermatologico San Lazzaro, San Giovanni Antica Sede

  • GRUPPO DI LAVORO

    Nome Struttura di Appartenenza Qualifica

    S Angelini Medicina Interna 5 Coordinatore Infermieristico

    R Arcari Medicina Interna 3 U Dirigente Medico

    P Baron Medicina dUrgenza DEA Dirigente Medico

    P Cassolino Chirurgia Generale dUrgenza e PS 1 Dirigente Medico

    F Cattel Farmacia Dirigente Farmacista, gr EBM, CIO, CA, AS

    A Comba Geriatria e Malattie Metaboliche dellOsso U Dirigente Medico

    FG De Rosa Ospedale Amedeo di Savoia Dirigente Medico, CIO, CA, AS

    F Ficara Medicina Interna 5 Dirigente Medico

    G Finotto Igiene Ospedaliera e Valutazione delle Tecnologie Sanitarie

    ICI, CPSE

    A Fissore Percorsi Medici diagnostici Terapeutici Dirigente Medico

    E Franco Direzione Servizio di Integrazione Territoriale Infermiere

    V Gallo Medicina interna 4 U Dirigente Medico

    B Lillaz Urologia U Dirigente Medico

    E Lupia Medicina dUrgenza DEA Dirigente Medico, gr EBM

    G Mingrone Chirurgia Generale 1 U Dirigente Medico

    R Mosso Qualit, Risk Management e Accreditamento Dirigente Biologo, gr EBM

    P Pasquero Medicina Interna 1 U Dirigente Medico

    P Peasso SC Medicina Interna 2 U a ind. durgenza Dirigente Medico

    I M Raciti Qualit, Risk Management e Accreditamento Dirigente Medico, gr EBM

    F Re Farmacia Farmacista

    L Scaglione* Medicina Interna 6 Dirigente Medico, gr EBM

    R Serra Microbiologia e Virologia U Dirigente Medico, gr EBM, CIO, CA, AS

    C Silvestre Igiene Ospedaliera e Valutazione delle Tecnologie Sanitarie

    CIO, CA, AS, gr EBM,

    * coordinatore Revisori

    dr F Marmont (SC Ematologia) ha collaborato alla revisione del capitolo sulla Neutropenia febbrile dr L Besso (SC Nefrologia presidio Molinette) ha collaborato alla revisione del capitolo sulle Infezioni Urinarie dr.ssa A Morgando, i dr A Marzano e R Pellicano (SC Gastroenterologia) hanno collaborato alla revisione del

    capitolo sulle Infezioni Addominali dr G Cadario (SC Allergologia) ha collaborato alla revisione del capitolo sullAllergia ai -lattamici Revisione esterna

    prof F Menichetti e Dr Enrico Tagliaferri, reparto di malattie Infettive, Ospedale di Pisa

  • Terapia Antibiotica Empirica Versione 2 - giugno 2013 1

    TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA REPARTI DI MEDICINA E CHIRURGIA

    INDICE Note per gli utilizzatori Legenda Note sulla terapia antibiotica Tabelle di terapia antibiotica empirica

    o Polmone o Sistemiche o Addome o Vie urinarie o Cute e Sottocute o Ossa e Articolazioni o Sistema Nervoso Centrale o Cuore o Profilassi endocardite o Infezioni CVC-correlate

    Dosaggo degli antibiotici Costi degli antibiotici pi frequentemente utilizzati

  • Terapia Antibiotica Empirica Versione 2 - giugno 2013 2

    Note per gli utilizzatori Le indicazioni contenute in questo documento sono formulate per gruppi di pazienti; le decisioni nel singolo paziente devono essere prese dal medico,

    combinando le indicazioni di questo documento con il giudizio clinico e con le preferenze del paziente. In questottica il medico pu doversi discostare

    in modo significativo dalle indicazioni fornite dal documento; si raccomanda, nel dubbio, di consultare il consulente infettivologo. Deve essere

    sottolineato che i dati di sensibilit agli antibiotici del nostro ospedale possono aver determinato scelte di terapia antibiotica empirica differenti da

    quelle proposte dai documenti internazionali. Per quanto riguarda il dosaggio dei farmaci nei pazienti con pesi estremi e con insufficienza renale,

    soprattutto se molto grave (eGFR

  • Terapia Antibiotica Empirica Versione 2 - giugno 2013 3

    NOTE SULLA TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA

    Allergia a penicillina: importante che il clinico bilanci il rischio di una reazione allergica con il rischio di non poter somministrare un farmaco efficace. Nei pazienti con storia di alllergia alla penicillina si consiglia 1)se possibile di non utilizzare -lattamici 2)laztreonam considerato sicuro in assenza di precedenti reazioni a ceftazidime 3) se si rende necessario luso di un -lattamico valutare: se i test allergologici per penicilline sono negativi: si possono utilizzare carbapenemici o le cefalosporine di terza-quarta generazione se I test allergologici per penicilline sono positivi: si possono utilizzare carbapenemici o le cefalosporine di terza-quarta generazione previa effettuazione di test cutaneo e challenge graduale con la cefalosporina che si intende somministrare

    se I test allergologici per penicilline non sono stati effettuati in precedenza: a. si possono considerare a basso rischio soggetti con anamnesi di reazioni a penicilline avvenute > 10 anni fa e/o non di

    tipo IgE mediato (cio in assenza di orticaria, angioedema, flushing, broncospasmo, edema laringeo, vomito/diarrea, ipotensione) e ritardate (>1 ora dallassunzione/somministrazione) e che hanno interessato esclusivamente la cute e di entit lieve (rash maculopapulare o morbilliforme). In questi soggetti il rischio di cross-reattivit con cefalosporine di terza-quarta generazione e con carbapenemici molto basso.

    b. In tutti gli altri casi (non a basso rischio) la somministrazione di carbapenemici o di cefalosporine di terza-quarta generazione deve essere preceduta da test allergoloci ed eventuale challenge graduale (in questo caso il consulto allergologico indispensabile)

    Allergia alle cefalosporine: viene consigliato questo approccio: nei pazienti con pregressa reazione IgE mediata si consiglia: 1)se possibile di non utilizzare -lattamici 2) laztreonam considerato sicuro in assenza di precedenti reazioni a ceftazidime 3)se si rende necessario luso di un -lattamico la somministrazione deve essere preceduta da test cutaneo e challenge graduale. nei pazienti con anamnesi di reazione ritardata la decisione va individualizzata in base alla tipologia della reazione (se reazione esclusivamente cutanea lieve di solito sufficiente cambiare la tipologia di -lattamico (ad es. un carbapenemico) (eliminerei la dicitura cefalosporina differente in quanto da nessuna parte abbiamo indicato le differenze strutturali delle cefalosporine)

    Note sulluso dei chinolonici: 1) non utilizzarli in gravidanza 2) in considerazione dellincremento delle resistenze di E. coli a questi antibiotici devono essere utilizzarti con precauzione come terapia antibiotica empirica nel sospetto di infezione da batteri Gram negativi; il rischio di resistenze ai Gram negativi aumenta nei seguenti casi: uso recente (ultimi 3 mesi), uso frequente di antibiotici, anziani, proveniente da lungodegenza/casa di cura, recente ricovero 3) informare il paziente del rischio didanno tendineo

    Note sulluso dei carbapenemici: i carbapenemici rimangono uno dei pochi antibiotici efficaci contro i batteri produttori di ESBL il loro uso indiscriminato sta determinando la selezione di ceppi resistenti; pertanto indispensabile razionalizzarne luso. Si propone di limitare il loro uso empirico a: 1) infezioni gravi (sepsi severa, shock settico) acquisite in ospedale o in pazienti con fattori di rischio per batteri MDR 2) su indicazione dellinfettivologo 3) nei pazienti con infezione grave recentemente trattati con cefepima, ceftazidima o piperacillina/tazobactam 4) nei pazienti con infezioni gravi e con pregresso esame colturale positivo per batterio sensibile solo ai carbapenemici.

  • Terapia Antibiotica Empirica Versione 2 - giugno 2013 4

    Note sulluso del metronidazolo: nelle infezione in cui si sospetti la coesistenza di batteri anaerobi (es infezioni addominali) lamossicillina/clavulanato, la piperacillina/tazobactam, i carbapenemici, e la tigeciclina danno uneccellente copertura verso gli anaerobi, rendendo inutile lassociazione con metronidazolo

    Trattamento delle infezioni da Stafilococco: 1) a parit di sensibilit, i -lattamici (cefazolina, ossacillina, ecc) sono pi efficaci dei glicopeptidi (vancomicina, teicoplanina); la daptomicina ugualmente attiva su MSSA e MRSA 2) gli stafilococchi coagulasi negativi (S. epidermidis) costituiscono parte della normale flora batterica della cute; le emocolture positive per S. epidermidis rappresentano una vera batteriemia in meno del 20% dei casi; depongono per una vera batteriemia i seguenti criteri: positivit di pi emocolture entro 48 ore, crescita nel flacone aerobi e anaerobi, multiple culture positive per lo stesso batterio/stesso antibiogramma) 3) la batteriemia da S aureus deve essere trattata per almeno 2 settimane (se non viene identificato un focolaio sepsigeno o localizzazione metastatica) considerare sempre lecocardiogramma 4) la vancomicina rimane indicatanella maggior parte delle infezioni da MRSA, tuttavia anche in terapia empirica nei pazienti critici con sospetta infezione da MRSA del torrente circolatorio si pu considerare luso della daptomicina (battericida) e nei pazienti con polmonite da MRSA potrebbe essere utile luso di linezolid 5) in caso di infezione con germi resistenti alla vancomicina o quando la MIC per la vancomicina >1 o nei pazienti che non tollerano la vancomicina le alternative sono costituite da daptomicina, linezolid, tigeciclina o, meno frequentemente, teicoplanina

    Rischio di infezione da batteri ospedalieri o multi-resistent