TERAPIA ANTIBIÓTICA PARA EL MANEJO DE LA BARTONELOSIS O ENFERMEDAD DE CARRIÓN EN EL PERÚ*

7/25/2019 TERAPIA ANTIBITICA PARA EL MANEJO DE LA BARTONELOSIS O ENFERMEDAD DE CARRIN EN EL PER*

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Augusto Tarazona F., Ciro Maguia V., Douglas Lpez de Guimaraes, Manuel Montoya L., Paul Pachas C.Terapia antibitica para el manejo de la bartonelosis o Enfermedad de Carrin en el Per

Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica, vol. 23, nm. 3, septiembre, 2006, pp. 188-200,

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Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(3), 2006

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TERAPIA ANTIBITICA PARA EL MANEJO DE LA BARTONELOSIS OENFERMEDAD DE CARRIN EN EL PER*

Augusto Tarazona F1,2, Ciro Maguia V3,4, Douglas Lpez de Guimaraes5,6,Manuel Montoya L7, Paul Pachas C8

RESUMEN

La enfermedad de Carrin es una infeccin metaxnica endmica del Per causada por la Bartonella bacilliformis, elMinisterio de Salud ha elaborado recientemente la norma tcnica para que sea aplicada en todo establecimiento de

salud para contribuir a la atencin integral de la Bartonelosis o enfermedad de Carrin mediante la estandarizacin deldiagnstico, manejo clnico y esquemas teraputicos, de acuerdo con las actuales evidencias cientcas disponibles,

incorporando la experiencia mdica nacional y respondiendo a las necesidades de los pacientes en los diversos nive-les de atencin, con ecacia y a costo benecio razonable. El documento que se presenta recopila algunas secciones

de esta norma nacional con especial atencin en el manejo antibitico, deniendo los medicamentos de primera elec -cin, dosis y tiempo de administracin segn tipo de paciente y forma clnica de la Bartonelosis.

Palabras clave: Enfermedad de Carrin; / terapia; Gua; Per (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

Carrion disease is an arthropod-borne disease endemic in Peru. It is caused by Bartonella bacilliformis.The Ministry ofHealth has recently issued a technical guideline for use in all health installations for the care of patients with Bartonellosis orCarrion disease, through standardization of the diagnosis, clinical management and therapeutic schemes, in accordanceto current available scientic evidence and incorporating the national medical experience. This responds to the needs of

the patients and it is efcacious and cost-benecial. The document gathers sections of the national guideline, with special

attention being provided to antibiotic management, dening rst choice medications, dose and length of administration,based on the type of patient and the clinical form of Bartonellosis.

Key words: Carrion disease; / teraphy; Guideline; Peru (source: DeCS BIREME).

1 Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y otras Transmitidas por Vectores, Minis-terio de Salud. Lima, Per.

2 Hospital de Caraz, Ministerio de Salud. Ancash, Per.3 Hospital Nacional Cayetano Heredia, Ministerio de Salud. Lima, Per.4 Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humbolt, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.5 Hospital Vctor Ramos Guardia, Ministerio de Salud. Ancash, Per.6 Facultad de Medicina, Universidad Santiago Antnez de Mayolo. Ancash, Per.7 Hospital Regional del Cusco, Ministerio de Salud. Cusco, Per.8 Direccin General de Epidemiologa, Ministerio de Salud. Lima, Per.

* Este documento es un resumen de la Norma Tcnica N. 048-MINSA/DGSP-V.01 Atencin de la Bartonelosis o enfermedad deCarrin en el Per aprobada en julio del 2006 con la RM 647-2006/MINSA.

INTRODUCCIN

La Bartonelosis o enfermedad de Carrin es una enfer-medad asociada con la historia de la medicina peruana,con un elevado impacto econmico y con una distribu-cin geo poblacional en crecimiento, que requiere el es-fuerzo nacional para su prevencin y control1-3.

El agente etiolgico es la Bartonella bacilliformis,unaproteobacteria aerbica gram negativa, polimrca y

agelada. La transmisin se atribuye a mosquitos e-btominos del gnero lutzomyia, especialmente a lasespecies verrucarum y peruensis, conocidas popular-mente como titira o manta blanca4,5.

ARTCULO DE REVISIN


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La siopatologa de la enfermedad responde a las ca-ractersticas particulares de los antgenos de la B. Baci-lliformis, su hematolia y a la respuesta inmunitaria del

paciente, evolucionando en el caso agudo a trastornosde la funcin cardiaca, de la vasculatura perifrica, delintercambio de oxgeno pulmonar y a infecciones con-currentes6-15.

FORMAS CLNICAS DE LA BARTONELOSIS OENFERMEDAD DE CARRIN

La Bartonelosis en su evolucin presenta tres formasclnicas: aguda anemizante, crnica verrucosa y debacteriemia asintomtica. Puede presentarse de ma-

nera secuencial, precediendo la forma aguda a la ve-rrucosa; sin embargo, es frecuente encontrar cuadrosverrucosos sin dicho antecedente. La asintomtica seencuentra indistintamente antes o despus de presen-tar las formas clnicas sintomticas16-18.

FORMA AGUDA ANEMIZANTE

Esta forma clnica denominada ebre de la Oroya,

es de presentacin ms grave; puede tener una le-talidad de 90% cuando no se realiza un diagnsticoy tratamiento en forma precoz o ste es inadecua-do. Luego de un perodo de incubacin entre 7 a 210

das, el paciente presenta inicialmente manifestacio-nes generales como hiporexia, malestar, decaimientoy progresivamente se agrega dolor osteomuscular yartralgias. Cuando la ebre se instala es moderada e

intermitente, salvo que debute conjuntamente con unacomplicacin donde la ebre es alta. Asimismo, pre-senta cefalea de regular intensidad, nauseas, vmitos,distensin y dolor abdominal, palidez de progresinrpida en relacin a la instalacin de anemia aguda;se acompaa de vrtigo, disnea, ictericia y posterior-mente puede presentar postracin y trastornos delsensorio19-31.

La presencia de algunos factores como el inicio tardo

de la terapia antimicrobiana, extremos de la vida, ges-tacin, desnutricin, enfermedades subyacentes comoanemia crnica preexistente, parasitosis, diabetes, al-coholismo, entre otros, presentan mayor riesgo de evo-lucionar a formas graves y complicadas31-33.

La evolucin hacia formas complicadas puede serprogresiva, insidiosa, o en algunos casos abrupta, enpocas horas, incluso despus de haber instaurado eltratamiento, desarrollando cuadros clnicos que se co-rresponden con un sndrome sptico hasta llegar a fallaorgnica mltiple, llevando al paciente a una disonan-cia inmunolgica, shocky fallecimiento34-38.

Entre las manifestaciones clnicas de la Bartonelosisgrave complicada se pueden observar anemia gra-ve25,37, trastornos neurolgicos como convulsiones,agitacin psicomotriz, deterioro del sensorio hasta lle-gar al coma39; asimismo, hay edema agudo de pulmn,pericarditis efusiva que en algunos casos puede llevaral taponamiento cardiaco, insuciencia cardiaca38, ana-sarca31,40, insuciencia renal aguda, hemorragia diges-tiva alta, prpura, distensin y dolor abdominal, espe-cialmente en nios41-43. Los exmenes de laboratoriodemuestran una respuesta inamatoria persistente y

evidencian dao y disfuncin de rganos y sistemas. Deigual forma se asocian infecciones que suelen agravarel cuadro clnico, siendo las ms frecuentes la ebre ti-

foidea y otras salmonelosis, tifus, leptospirosis, hepatitisviral, shiguellosis, slis secundaria, tuberculosis, histo-plasmosis, neumonas, infecciones de vas urinarias,toxoplasmosis, pneumocistosis, entre otros17,20,40-49.

La anasarca, coma, prpura e hipotermia, son factoresasociados con la mortalidad, por lo que pacientes conesta signologa son de extremo cuidado41,42,50.

FORMA CRNICA VERRUCOSA

La forma crnica verrucosa de la Bartonelosis, denomi-nada tambin verruga peruana, suele presentarse lue-

go de uno a tres meses posteriores a la presentacin dela forma aguda, aunque son numerosos los casos queno reportan este antecedente, o en su defecto han sidooligosintomticos. Pueden adoptar las clsicamente co-nocidas formas miliar, nodular y mular51,56.

En algunos pacientes se encuentran signos y sntomasasociados, tales como sangrado de las verrugas, dolo-res articulares, infeccin drmica sobreagregada, ebre

leve, mialgia, prurito, palidez, linfoadenomegalia, entreotros. Sin embargo, muchas veces no se registra moles-tias por ser oligosintomticos y de poca intensidad queel mismo paciente no les da la debida importancia57-64.

Sin tratamiento puede remitir entre dos a seis meses,pero el riesgo de convertirse en reservorio asintomticoes elevado, por lo que en ningn caso se dejar de ad-ministrar el tratamiento correspondiente65,66.

BACTERIEMIA ASINTOMTICA

Esta forma de presentacin de la Bartonelosis, se ca-racteriza por la ausencia de signos y sntomas. Se halogrado detectar mediante exmenes auxiliares durantelas actividades de vigilancia, seguimiento, e investiga-ciones de prevalencia. Se puede encontrar en casosen los cuales no existe antecedente de enfermedad, en

Terapia antibitica de la enfermedad de Carrin


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pacientes que se recuperaron del cuadro agudo anemi-zante o crnico eruptivo, as hayan recibido tratamientocon los esquemas actuales. Se considera que puedenservir como reservorios de la infeccin en las reas en-dmicas19,20,43,67.

DEFINICIONES OPERATIVAS Y CRITERIOSDIAGNSTICOS

Febril.Persona con sensacin de alza trmica o la pre-sencia de uno o ms episodios febriles dentro de losltimos 14 das, sin la evidencia de un foco infeccioso alexamen clnico, hallndosele una temperatura corporalpor encima de lo normal: T oral > de 37,5 C, T axilar

> de 37,2 C, T rectal > 38 C.

Anemia aguda. Es aquella que se instala en forma r-pidamente progresiva durante la ltima semana de en-fermedad. Los grados de anemia se consideran de lasiguiente manera: Anemia leve: Hemoglobina de 9,0 (Hto: 28 %) has-

ta el lmite inferior normal, segn edad y sexo. Anemia moderada:Hemoglobina de 7,1 a 9,0 mg/

dL (Hto: 21 28 %).

Anemia grave: Hemoglobina igual o menor de 7mg/dL (Hto: 21%).

Colateral.Es toda persona expuesta a contraer la en-

fermedad por compartir los riesgos ambientales de la

vivienda con una persona enferma de Bartonelosis encualquiera de sus formas. Su identicacin y evalua-cin es importante con nes de alcanzar eciencia en

la captacin y diagnstico de casos.

Bartonelosis aguda.(Tabla 1).

Bartonelosis aguda grave. Caso clnico (probable) ocaso conrmado de Bartonelosis aguda, que presen-ta desde la primera consulta o en su evolucin algnsigno, sntoma o manifestacin clnica asociados condisfuncin de rganos o trastornos de la perfusin y querequieren intervencin teraputica para restablecer elequilibrio homeosttico.

Bartonelosis crnica verrucosa.(Tabla 1).

Bartonelosis bacterimica asintomtica. Es todapersona sin sntomas, residente o procedente de zonasendmicas o de nuevas reas de transmisin de Bar-tonelosis, o colateral a un caso clnico o conrmado, o

que haya tenido Bartonelosis aguda o verrucosa conanterioridad; a quien se le encuentra resultados de la-boratorio frotis o cultivo o PCR positivos.

A todo caso clnico (probable), para su conrmacin

diagnstica se le tomar una muestra de sangre para

frotis y gota gruesa en el primer contacto con los ser-

Tabla 1.Criterios de diagnstico y conducta terapetica en casos de Bartonelosis o enfermedad de Carrin en el Per.

CriterioBartonelosis aguda Bartonelosis crnica verrucosa

Caso clnico o probable Caso confrmado Caso clnico o probable Caso confrmado

Criterioepidemiolgico

Paciente residente o procedente de zonas endmicas ode nuevas reas de transmisin de Bartonelosis; o ser unfamiliar o persona que vive en el mismo lugar de residenciade un enfermo de Bartonelosis en cualesquiera de las formasclnicas.

Paciente residente o procedente de zonas endmicas ode nuevas reas de transmisin de Bartonelosis, con o sinantecedente de forma aguda de Bartonelosis.

Criterio clnico Sensacin de alza trmica o presencia de uno o ms episodiosfebriles dentro de los ltimos 14 das, sin la evidencia de unfoco infeccioso al examen clnico. Antecede o acompaamalestar general, decaimiento, artralgias e hiporexia. En laevolucin presenta anemia o ictericia.

Presencia de lesiones ppulo - verrucosas en la piel,rojizas, fcilmente sangrantes; o ndulos subdrmicos, pococonsistentes y mviles. No dolorosas. nicas o mltiples,son de tamao puntiforme hasta ms de 40 mm de dimetro.

Criterio de laboratorio Ninguno Conrmacin bacteriolgicade la Bartonella baciliformismediante examen de frotis,hemocultivo, serologa oreaccin en cadena depolimerasa.

Ninguno Conrmacin bacteriolgicade la Bartonella baciliformismediante examen de frotis,hemocultivo, serologa,reaccin en cadena depolimerasa, o histopatologa

Conducta teraputica Tomar muestras de sangrepara frotis y gota gruesa endos lminas. A los pacientesque cumplen los criteriosepidemiolgico y clnico, seles inicia inmediatamenteel tratamiento contraBartonelosis Aguda.

Se les inicia tratamientoinmediato contra Bartonelosisaguda

A los pacientes quecumplen los criterios clnicoy epidemiolgico, se lesinicia tratamiento contraBartonelosis crnica eruptiva

Iniciar tratamiento contraBartonelosis crnica eruptiva.

Tarazona A. et al.


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vicios de salud. Las siguientes muestras se realizarncon nes de seguimiento, cuando menos a las 24 h, 72h, y al 5. da. De igual forma, con nes de conrmacin

diagnstica, seguimiento y deteccin de asintomticosse realizarn hemocultivo y serologa68,69.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Todo paciente febril deber ser evaluado exhaustiva-mente a n de diferenciar otras enfermedades que cur-san con cuadros clnicos similares.

Los casos de formas agudas se diferenciarn de otrasinfecciones prevalentes en cada lugar, tales como ma-

laria por Plasmodium vivaxo Plasmodium falciparum,dengue hemorrgico, ebre amarilla, tifus, leptospiro-sis o hepatitis viral70-72. De igual forma, considerar eldiagnstico diferencial de infecciones comunes comosalmonellosis, brucelosis, ebre tifoidea, meningitis,

sepsis por otras bacterias comunes, neumona bacte-riana, TBC multisistmica, e infeccin VIH/SIDA. Entrelas enfermedades no infecciosas con las que hay quediferenciar se encuentra la anemia aplsica, leucemiasespecialmente linfoctica linfoblstica, prpura trombo-citopnica idioptica, entre otros18,19,47.

En la forma verrucosa se diferenciarn del granulomapigeno, angiomatosis bacilar, hemangioma epitelioi-de, carcinoma de piel, brosarcoma, sarcoma de Ka-posi, linfomas cutneos, lipomas, gangliones, varicela,molusco contagioso, psoriasis puntata, lepra nodular,entre otros56-58.

EVALUACIN DEL RIESGO

Es necesario evaluar a todo los pacientes con sospe-cha de Bartonelosis aguda para determinar su riesgode desarrollar formas graves de la enfermedad; en pri-mera instancia se reconoce a las gestantes73-75, los me-nores de una ao22,31,41 o mayores de 50 como gruposde riesgo, luego se debe identicar si presenta alguno

o ms factores de riesgo, y nalmente la presencia de

criterios de alarma para el desarrollo de Bartonelosisaguda grave (Tabla 2).

En todos los casos identicados que presenten algn

factor de riesgo o en los que se haya detectado la pre-sencia de criterios de alarma, debe hospitalizarse alpaciente.

Tabla 2.Factores de riesgo y criterios de alarma para el desarrollo de Bartonelosis aguda grave.

Factores de riesgo Criterios de alarma

Enfermedad crnica previa. Presencia de anemiacrnica, enfermedad cardiaca, heptica, renal, diabetesmellitus, neoplasias, alcoholismo crnico entre otros.

Infecciones concurrentes. Presencia de tuberculo-sis, infeccin por VIH, HTLV1, estrongiloidiasis, entreotros.

Anemia preexistente. Hemoglobina y hematocrito me-nor a lo esperado segn sexo y edad.

Desnutricin. ndice de masa corporal (IMC) menorque lo esperado segn sexo y edad. En nios peso ytalla bajos para su edad, observados antes o durantela enfermedad.

Parasitemia muy elevada.Frotis de sangre perifrica

en el cual se identica 80% o ms de parasitemia, yasea cocos o bacilos. Las complicaciones clnicas pue-den estar ausentes durante la primera evaluacin.

Falta de oportunidad en el tratamiento. Inicio tardodel tratamiento antibitico. Falta de adherencia o im-posibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio, cuales-quiera sea la causa de ello.

Intolerancia gstrica moderada a grave. Nuseas yvmitos persistentes.

Reaccin adversa medicamentosa (RAM) moderada

a grave.Urticaria, hipotensin, vmitos, ictericia, otrosasociados a las drogas que recibe el paciente.

Recada en menos de dos meses. Signos y sntomasasociados con Bartonelosis antes de cumplir dos mesesde haber recibido el tratamiento de un primer episodio.

Fiebre alta o persistente.Si el paciente presenta ebre >39 C oral en

forma permanente. De igual forma si no hay adecuada respuesta al trata-miento sintomtico con antipirticos; y si presenta reinstalacin de ebre

despus de mejora y aparente buena respuesta al tratamiento instalado.

Taqupnea.Frecuencia respiratoria mayor que lo esperado, considerandola frecuencia normal segn la edad, factores agregados como gestacin,entre otros.

Pulso dbil.Pulso de escasa amplitud y percepcin dbil al tacto. Pulsoliforme.

Hipotensin.En adultos disminucin de la presin arterial sistlica > 40mmHg de los valores basales; o presin arterial sistlica < 90 mmHg; opresin arterial media < 60 mmHg. En nios, por debajo de su valoresesperados segn sexo y edad. Se incluye la presencia de hipotensin or-

tosttica.Estado de conciencia alterado.Paciente desorientado en espacio, tiem-po o persona. Presencia de confusin, irritabilidad, letargia, sopor, coma.

Oliguria. Disminucin del volumen urinario en cantidad y tiempo (volumenurinario < 0,5 mL/kg/hora); o ausencia de diuresis las ltimas ocho horas

Hipotermia.Temperatura < 36 C oral; < 35,5 C axilar o < 36,5 C rectal.

Prpura o coagulopata.Presencia de lesiones petequiales, equimosis,hematomas, sangrado espontneo como epistaxis, gingivorragia, hemo-rragia digestiva alta, hematemesis, hemoptisis, hematuria, entre otros.

Anemia grave.Hb < 7 g/dL o hematocrito < 21%.

Deterioro clnico a pesar de recibir tratamiento antimicrobiano am-

bulatorio.Aparicin de signos y sntomas que no existieron o habandesaparecido inicialmente tales como alteracin de las funciones vitales,edema, ictericia, postracin, trastornos de conciencia, convulsiones, entreotros.



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MANEJO ANTIMICROBIANO DE LA BARTONE-LOSIS AGUDA NO COMPLICADA

Los objetivos de la intervencin teraputica antimicro-biana son el control y eliminacin del parasitismo en losglbulos rojos y del tejido endotelial; asimismo mejorarel cuadro clnico y evitar las complicaciones33,68,73-76.

El tratamiento antimicrobiano precoz y apropiado esla conducta ms importante para evitar la evolucin aformas graves complicadas. Una vez identicado un

caso clnico (probable) de Bartonelosis aguda, no sedebe esperar la conrmacin para iniciar el tratamien-to indicado. En el uso de las drogas indicadas deber

tomarse en consideracin las dosis adecuadas, las pre-cauciones y contraindicaciones de cada una de ellas.Iniciado el tratamiento, de no mediar una contraindica-cin especca, debe completarse la dosis por el tiempo

indicado segn cada caso.

Como tratamiento de primera lnea se recomiendaamoxicilina con cido clavulnico en gestantes y niosy adolescentes menores de 14 aos que pesan menosde 45 Kg, y ciprooxacino para adultos y nios con ma -yor edad o peso (Tabla 3).

En el caso del manejo ambulatorio de las gestantes

es necesario tener en cuenta algunas consideracionesadicionales a los criterios de alarma para el desarrollode formas graves de Bartonelosis, como la presenciade molestias leves a moderadas que no le impidan rea-

lizar sus actividades diarias, o la presencia de criteriosde alarma obsttricos (vmitos exagerados, edema demiembros inferiores y superiores, sangrado vaginal,prdida de lquido, dolor o contracciones uterinas, au-sencia de movimientos fetales, cefalea intensa, hiper-tensin arterial)79.

Toda gestante con Bartonelosis es considerada de altoriesgo an cuando no presente signos de complicacio-nes o gravedad, por lo que deber tener evaluacin m-dica continua durante todo el tiempo que dure el trata-miento, si no presenta mejora en lapso de 48 horas detratamiento, la gestante deber ser hospitalizada parareevaluacin y tratamiento especializado.

Se debe hospitalizar a todo paciente que presente unoo ms de los siguientes criterios:

Presencia de uno o ms criterios de alarma para eldesarrollo de formas graves.

Presencia de uno o ms factores de riesgo para eldesarrollo de formas graves.

Presencia de alguna manifestacin clnica de Barto-nelosis aguda grave.

Todos los menores de un ao de edad o mayores de50 aos.

Para observacin y diagnstico diferencial.

Criterios de alta. Se indicar el alta hospitalaria, cuan-do cumplan los siguientes criterios. Franca mejora de la evolucin clnica, vericada

por el mdico tratante.

Tabla 3.Esquemas de tratamiento antimicrobiano de la Bartonelosis aguda no grave.

GrupoPrimera lnea Segunda lnea

Droga Dosis Droga Dosis

Nios yadolescentes


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Resolucin o ausencia de los criterios de alarma. Afebril, por lo menos de 7 a 10 das. Frotis de sangre perifrica con progresiva disminu-

cin sostenida en el ndice parasitario. Exmenes auxiliares de laboratorio normales o que

tienden a normalizarse:- Hemoglobina mayor de 9 g/dL o hematocrito ma-

yor a 27. - Leucocitos en valores normales. - Recuento de plaquetas mayor de 100,000 x

mm. - Creatinina y glicemia normales. - Albmina srica mayor de 3 gr/dL. - PCR o VSG en franco descenso.

- Saturacin de oxgeno mayor de 90% con oxi-metra de pulso respirando aire ambiental.

- Radiografa de trax normal. - Certeza del cumplimiento de la continuidad del

tratamiento ambulatorio.

A n de constatar la evolucin de la enfermedad en

el paciente con tratamiento instaurado, se realizar laevaluacin clnica y de laboratorio de seguimiento. Laevaluacin clnica se realiza al 3., 7., 14., 30. y 60.da del inicio del tratamiento. La evaluacin por labora-torio con nes de seguimiento a travs de un examen

de frotis, se realizar en el 3. y 14. da de iniciado el

tratamiento. En los casos que se considere la necesi-dad de evaluar con un examen de mayor sensibilidad yespecicidad, se proceder a realizar un hemocultivo.

Estas evaluaciones pueden ser ms frecuentes, si lacondicin clnica del paciente lo requiere.

Se considera un paciente clnicamente curado de Bar-tonelosis aguda cuando no se le encuentra signos ysntomas asociados con esta enfermedad, durante elexamen clnico a los 60 das de haber iniciado el tra-tamiento.

MANEJO ANTIMICROBIANO DE LA BARTONE-LOSIS AGUDA GRAVE

La Bartonelosis aguda puede evolucionar a formasclnicas de gravedad progresiva, esta infeccin puedeinducir una respuesta inamatoria compensatoria, que

posteriormente puede llevar a disfuncin orgnica, hi-poperfusin, shocky muerte.

Cuando la evolucin de un caso agudo es desfavora-ble, se presentan signos caractersticos de una sepsisy sepsis grave, lo cual se puede evaluar identicando

signos de alarma que expresan la instalacin de tras-tornos de rganos y sistemas, que nalmente llevan a

la falla orgnica mltiple.

Tabla 4.Esquemas de tratamiento antimicrobiano de la Bartonelosis aguda grave.

Grupo

Primera lnea Segunda lnea

Combinacinde drogas

DosisCombinacin

de drogasDosis

Nios yadolescentes


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Esta evolucin usualmente se presenta en pacientescon algunos factores de riesgo predisponentes (Tabla2), especialmente en aquellos no tratados o que iniciantardamente la antibioticoterapia.

A n de determinar la condicin de Bartonelosis agu-da grave, se debe contrastar y valorar los factores deriesgo, criterios de alarma, la instalacin progresiva ypresencia de manifestaciones clnicas de disfuncin or-gnica, y de factores asociados a mortalidad. Todo ellodeterminar la conducta teraputica80-84.

Si durante la primera evaluacin de un caso probableo conrmado de Bartonelosis aguda o en el transcurso

de las evaluaciones diarias, se identican criterios de

alarma (Tabla 2) o presentan signos, sntomas y ma-nifestaciones clnicas que revelan trastornos de rga-nos y sistemas, el paciente deber ser referido a unestablecimiento de III o IV nivel de atencin, en dondese incluir los protocolos de manejo especcos, segn

cada caso clnico.

El manejo clnico desde la captacin del paciente im-plica en primera instancia la identicacin de los crite-rios de alarma (Tabla 2), luego una intervencin precozque permita asegurar la circulacin y el intercambiogaseoso, garantizando as el transporte de oxigeno

indispensable para la preservacin de rganos vitales,la meta es estabilizar las funciones vitales y reducir lacarga infecciosa [esto implica abrir un va IV con cat-ter grueso, iniciar hidratacin efectiva con ClNa, uso deoxgeno con mscara de Venturi, empezar tratamientoantibitico segn esquema recomendado(Tabla 4), to-mar muestras para exmenes auxiliares], para luegoactivar el sistema de referencia o ingreso a UCI segnsea el caso.

Ya en los establecimientos de referencia o UCI, se debeproporcionar intervenciones teraputicas ecaces en

forma inmediata y vigorosa, a n de evitar la mortalidad

o secuelas en los pacientes crticos. Para lo cual sedebe identicar del tipo y magnitud de las manifestacio-nes clnicas de la Bartonelosis aguda grave, problemasclnicos asociados y factores de riesgo de mortalidad;para hacer el manejo y seguimiento segn la complica-cin que corresponda.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA BARTONELO-SIS AGUDA GRAVE

Los signos y sntomas que caracterizan las complica-ciones de la Bartonelosis, pueden ser identicados por

el personal de salud durante la primera evaluacin alllegar el paciente con estos, o pueden presentarse du-

rante la evolucin, an cuando se haya iniciado el trata-miento antibitico. Se puede encontrar lo siguiente:

Trastornos hemodinmicos.Hipotensin arterial, pielfra, ciantica, pulso rpido, oliguria, shock.

Trastornos del medio interno.Edema de cara, edemade miembros inferiores, anasarca. Respiracin rpida yprofunda. Signos asociados con acidosis metablica yalcalosis respiratoria.

Trastornos cardiovasculares.Signos y sntomas re-lacionados con insuciencia cardiaca, pericarditis efu-siva, edema agudo pulmonar, taponamiento cardiaco,infarto agudo del miocardio, arritmia cardiaca, shockcardiovascular, miocarditis y anasarca.

Trastornos respiratorios.Polipnea, cianosis perifri-ca. Signos y sntomas relacionados con edema agudode pulmn, efusin pleural, S.D.R.A. y neumona inters-ticial.

Trastornos neurolgicos.Se observan cuadros me-nngeos y enceflicos. Desorientacin, delirio, agitacinpsicomotriz, somnolencia, sopor y coma. Convulsiones.Signos de hipertensin endocraneana. Hemiparesia,ataxia. En el fondo del ojo se encuentra edema de papi-la, retinopata con exudado hemorrgico.

Trastornos hematolgicos.Anemia grave o sin res-puesta a la transfusin de paquete globular. Sndrome

purprico. Signos de coagulacin intravascular disemi-nada. Leucocitosis con desviacin izquierda y sndromeleucemoide.

Trastornos hepticos.Ictericia. Hepatoesplenomega-lia. Ascitis, coluria, signos de colecistitis aguda, colesta-sis heptica, necrosis hepatocelular. Hipoalbuminemia.

Trastornos gastrointestinales. leo, hemorragia di-gestiva alta. Dolor abdominal difuso.

Trastornos renales.Insuciencia renal aguda. Hema-turia macroscpica o microcpica. Proteinuria, azoe-mia, glomerulonefritis.

Respuesta infamatoria anormal.Protena C reactivaelevada, leucocitosis > 20000, VSG elevada, hipoalbu-

minemia.Complicaciones gineco-obsttricas.Aborto, bito fetal,anasarca, desprendimiento prematuro de placenta.

Otras manifestaciones.En casos aislados, se han en-contrado trombosis venosa profunda, infarto agudo demiocardio, coriorretinitis, circulacin colateral abdominal.

PROBLEMAS CLNICOS ASOCIADOS

Es frecuente encontrar algunos problemas clnicos aso-ciados que son necesarios identicar a n de prestar un

manejo teraputico ecaz. La concomitancia de estos

problemas agravan el cuadro clnico.

Tarazona A. et al.


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Infecciones asociadas.Prevalentes en las reas end-micas: tifus, leptospirosis malaria y hepatitis viral. Ade-ms sepsis a grmenes intrahospitalarios, candidiasisoral, toxoplasmosis, histoplasmosis, pneumocistocis,TBC sistmica, neumona bacteriana, infeccin de vasurinarias, herpes, estrongyloidiosis, entre otros.

Reaccin adversa medicamentosa (RAM). Se ob-serva urticaria, hipotensin, palidez, cianosis. Tambinnuseas, vmitos, diarreas, ictericia, dolor abdominal,vasculitis, ebre, cefalea, entre otros. En algunos casos

las RAM se asocian a las transfusiones sanguneas.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON

MORTALIDAD

Anasarca, prpura, coma, hipotermia, son considera-dos como signos clnicos que condicionan un prons-tico desfavorable; por lo que hay que tomar extremasprecauciones cuando estn presentes en el paciente.

TERAPIA REFERENCIAL DE LAS COMPLICACIONES

Estabilizacin hemodinmica.Con el objetivo de lo-grar pronto una presin venosa central en 8-12 mmHg,el ujo urinario mayor de 0,5 mL/kg/hora y la saturacin

arterial de oxgeno 90%, utilizarn uidos cristaloides

o coloides en forma efectiva. Simultneamente, valorar

la necesidad de transfusin de paquete globular luegode haber iniciado los antimicrobianos. Los vasopreso-res e inotrpicos debern ser usados si un apropiadoreto de uidos falla en mejorar la presin arterial y la

perfusin tisular. Si la hipotensin es tan grave queamenaza la vida, se usarn vasopresores an cuandoel reto de uidos est en proceso y la hipovolemia an

no se haya corregido.

Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido

bsico. Administrar uidos slo en requerimientos ba-sales, salvo que se encuentre deshidratado o en peli-gro de shock. En la presencia de edemas y anasarca,luego de la estabilizacin hemodinmica, considerar la

restriccin de lquidos endovenosos. Evitar el uso delpotasio, salvo necesidad demostrada; administrar bi-carbonato de sodio, slo si el pH es menor a 7,15.

Trastornos cardiovasculares.En la presencia de pe-ricarditis por efusin, administrar, corticoides y ventanapericrdica si el caso lo requiere, segn protocolos ypor mdico especialista. La insuciencia cardiaca con-gestiva, miocarditis, infarto de miocardio y otros, debe-rn ser manejados segn protocolos especcos.

Trastornos respiratorios.En el caso de hipoxia, ad-ministrar oxgeno por mscara de Venturi, evitando lasobrecarga. Si hay falla respiratoria, considerar la ven-

tilacin mecnica a volmenes tidales bajos. Posicinsemisentado del paciente a 45, si no hay contraindica-ciones. Otras medidas, segn protocolos especcos.

Trastornos neurolgicos.Ante la presencia de con-vulsiones, administrar diazepan de inmediato y epami-nizar al paciente. Si presenta signos menngeos, valo-rar la presencia de meningoencefalitis por otras causas.

Ante signos de hipertensin endocraneana administrarmanitol o furosemida ms corticoides por 48 a 72 horas.Otras medidas, segn protocolos especcos

Trastornos hematolgicos. Transfusin de paqueteglobular en todos los casos que presentan Hb igual omenor a 7 g/dL. En los casos de anemia con Hb 8 a

9 g/dL, se podr transfundir paquete globular en casopresenten parasitemia mayor a 80% sintomatologaasociada con dicha anemia. Transfusin de plaquetasen los casos que muestren un recuento menor de 20000 mm3. Si el recuento es mayor, slo en los casosque muestren riesgo evidente de sangrado. Para mejo-rar la trombocitopenia es ms ecaz el tratamiento an-timicrobiano de fondo. Se puede usar corticoides en lapresencia de prpura, debe realizarse prevencin paratrombosis venosa profunda.

Trastornos renales. Manejo de la insuciencia renalaguda segn protocolo especco.

Trastornos gastrointestinales. En cuadros clnicosgraves de la Bartonelosis aguda, administrar prolaxis

contra las lceras de estrs; pueden usarse bloquea-dores H2 de la histamina o inhibidores de la bomba deprotones. Se debe considerar la interaccin medica-mentosa con el ciprooxacino.

Infecciones sobre agregadas.Otros antimicrobianossegn tipo y etiologa de infeccin bacteriana sospe-chada o documentada, aciclovir o valacyclovir en casode infecciones virales graves, uconazol en casos de

micosis sistmicas y antituberculosos en caso de sos-pecha de TBC.

Reaccin adversa medicamentosa. En analaxia

usar epinefrina e hidrocortisona. Considerar el retiro dela droga involucrada, slo en los casos graves.

MANEJO ANTIMICROBIANO DE LA BARTONE-LOSIS CRNICA ERUPTIVA

En primera instancia se debe tener ciertas considera-ciones para el manejo de las lesiones como una ade-cuada limpieza con agua y jabn, no aplicar ningnfrmaco tpico; de ser necesario, realizar el drenaje encasos de absceso, y puede acompaarse del uso deantihistamnicos o AINEs en caso presente prurito o do-lor asociado, respectivamente.



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Correspondencia:Dr. Augusto Tarazona Fernndez. Estrate-gia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Enfermeda -des Metaxnicas y otras Transmitidas por Vectores, Ministerio

de Salud del Per.

Direccin: Hospital de Caraz, Ancash, Per.

Telfono: (511) 9991-7591

Correo electrnico: [email protected]; [email protected]

Tarazona A. et al.

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TERAPIA ANTIBIÓTICA PARA EL MANEJO DE LA BARTONELOSIS O ENFERMEDAD DE CARRIÓN EN EL PERÚ*