TERAPIA ANTIBIÓTICA TÓPICA: FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS Y CASOS CLÍNICOS

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FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS

Antibióticos de liberaciónsostenida paralesiones periodontalesFormas farmacéuticas de liberación sostenida como alternativa al antibiótico sistémico: una alternativa eficaz en la terapia de lesiones agudas de la enfermedad periodontal y en el tratamiento de la periimplantitis

Es una opinión común que el objetivo del tratamiento periodontal inicial es el resta-blecimiento de la compatibilidad biológi-ca de las super�cies radiculares afectadas por la patología periodontal para poder detener el avance del estado patológico. La terapia no quirúrgica, elemento prin-cipal en el tratamiento de la enfermedad periodontal, tiene como �nalidad elimi-nar de la super�cie dental y de los tejidos blandos adyacentes tanto las bacterias vi-vas albergadas en el bio�lm microbiano como los microorganismos en el bio�lm calci�cado.

Sería ilógico considerar que los instru-mentos mecánicos son capaces de elimi-nar completamente los patógenos perio-dontales de todas las áreas infectadas, ya que las bacterias están fuera del alcance del raspado y alisado radicular (RAR) en los túbulos dentinarios, los surcos, los ca-nales radiculares y, principalmente, en los tejidos blandos.Teniendo en cuenta los límites del RAR, incorporar un agente antimicróbiano es ciertamente una ventaja. Actualmente no existen unas directrices precisas. Si es necesario elegir, en pacientes con una pe-

> Dr. Giuseppe Pio Patianna Universitad Vita-Salute San Ra�aele, MilánEscuela de Especialización en Cirugía Oral

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riodontitis crónica y severa generalizada, después de la doxiciclina quizás la mezcla amoxicilina más metronidazol obtiene los mejores resultados.

Terapia sistémica: indicaciones¿Cuáles son las indicaciones reales para la terapia sistémica? En la cuarta edición del European Workshop of Periodontology se concluye que los antibióticos sistémicos están indicados en casos de patologías severas progresivas generalizadas; rati-�cándose en la sexta edición del evento. No obstante, se resalta que el uso del anti-biótico sistémico dependerá de cada caso y se limitará al máximo debido a los pro-blemas relacionados con el mismo: ine�-cacia (por la escasa biodisponibilidad en el líquido crevicular), cumplimiento de la pauta posológica del paciente, desarrollo de resistencias bacterianas y toxicidad sistémica. Asimismo, es necesario desta-car que la concentración del antibiótico en el líquido crevicular y en los tejidos periodontales es baja. El antibiótico sis-témico se sitúa en valores de picogramos/ml, cuando la MIC (Mínima Carga Inni-bitoria) del antibiótico es de microgra-mos/ml la terapia resulta ser ine�caz.

Alternativa: terapia tópicaTeniendo en cuenta las desventajas de la terapia sistémica, así como su indicación especí�ca para casos generalizados, exis-ten situaciones agudas en las que puede aplicarse el antibiótico tópico tras el RAR, no siendo una alternativa a éste:• bolsas profundas activas en pacientes

no tratados; • bolsas recurrentes activas con PPD

(profundidad de bolsa) >5 mm en pa-cientes ya tratados;

• pericoronaritis en fase aguda.La ventaja principal de la terapia tópica es permitir que la fase aguda se resuelva (tí-picamente caracterizada por el sangrado durante el sondaje y supuración) en 24-48 horas, previo tratamiento mecánico.Otras de las ventajas de los antibióticos tópicos son la alta e�cacia, gracias a la elevada concentración obtenida en el lugar de acción; la baja carga sistémica (generalmente no pueden trazarse los niveles de antibiótico tópico en el suero); el bajo riesgo de desarrollar resistencias bacterianas; la fácil y rápida aplicación y, por último, se asegura el cumplimiento de la pauta posológica del paciente.

¿Antibiótico sistémico o local?Como sucede con los antibióticos sistémi-cos, actualmente no existe un algoritmo de decisión para el uso de los fármacos tópicos. No existen directrices, existen criterios para abordar la elección de un antibiótico en lugar de otro, una elección que debe justi�carse tras una cuidadosa re�exión dependiendo del agente etioló-gico y la sensibilidad al principio activo. La atención se centra en las tetraciclinas, e�caces contra todas las combinaciones de especies bacterianas: Gram positivos, Gram negativos, aeróbicos y anaeróbicos.Ligosan (Kulzer GmbH) es un antibióti-co local a base de doxiciclina hiclato al 14%, cuya e�cacia clínica, biológica y far-macocinética para el tratamiento de las periodontopatías ha sido demostrada a través de una serie de trabajos publicados en la literatura (publicaciones 1-7). Re-

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cientemente, un grupo de clínicos tam-bién ha demostrado en un estudio (8) la alta e�cacia de la doxiciclina tópica tras la instrumentación no quirúrgica en el tratamiento de bolsas profundas (6 mm o más). Una gran ventaja de Ligosan es su consistencia en gel, que es extremada-mente viscoso y particularmente hidrofí-lico, al entrar en contacto con el líquido crevicular se expande, aumentando físi-camente su volumen y modi�cando su forma químico-física. Por último, al ser biodegradable se reabsorbe, permitiendo una liberación controlada de la doxicicli-na. Desde un punto de vista farmacociné-tico, Ligosan permite alcanzar una MIC en el líquido crevicular superior a los 16 microgramos/ml durante al menos 12 días, siendo e�caz para erradicar la ma-yor parte de las especies bacterianas. Asi-mismo, la acción de la doxiciclina se limi-ta al lugar subgingival de su aplicación, es decir, no puede medirse en el suero.

Ligosan contra las periimplantitisUno de los mayores retos de la odonto-logía moderna es la periimplantitis, para la que aún no existen protocolos com-partidos.En un estudio in vitro publicado en el Journal of Periodontology (9), se valoró el efecto antimicrobiano de Ligosan com-parado con una solución salina estéril en la descontaminación de super�cies im-plantarias rugosas y lisas de 42 implantes dentales. En el laboratorio se contaminó la porción expuesta (2 mm) de cada im-plante con S. sanguinis y, tras el periodo de incubación, se aplicó circunferencial-mente el gel de doxiciclina hiclato al 14%,

recubriendo por completo la super�cie expuesta de los implantes y dejándolo ac-tuar durante 3 minutos. Por el contrario, los grupos de control se irrigaron con una solución salina estéril durante 1 minuto. Después de la incubación, las unidades que formaron las colonias se contabiliza-ron y registraron.Los resultados del estudio muestran que el tratamiento con Ligosan determina una mayor reducción, estadísticamente signi�cativa de las colonias, con respecto al tratamiento exclusivo con la solución salina. No se observó ninguna diferencia signi�cativa con respecto a la tipología de la super�cie. Por lo tanto, el uso del gel de liberación sostenida de doxiciclina hiclato al 14% es e�caz en la desconta-minación de las super�cies implantarias, independientemente de la micro-geogra-fía super�cial del implante. A la espera de estudios in vivo que validen y refuercen nuestras conclusiones, recurrir al antibió-tico local es una opción a considerar en casos de periimplantitis y mucositis peri-implantaria, teniendo en cuenta su e�ca-cia a la hora de reducir drásticamente la colonización bacteriana.

Un nuevo protocolo contrala periimplantitisLa e�cacia de Ligosan contra la periim-plantitis también ha sido probada recien-temente dentro de un protocolo clínico más articulado propuesto y descrito por un equipo de clínicos en un estudio pu-blicado en Minerva Stomatologica (10). El nuevo protocolo de tratamiento no qui-rúrgico MAINST (de sus siglas en inglés “tratamiento no quirúrgico múltiple anti-

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Bibliografía esencial de Ligosan

1. Eickholz P, Kim TS, Bürklin T, Schacher B, Renggli HH, Schaecken MT, Holle R, Kübler A, Ra-tka-Krüger P. Non-surgical periodontal therapy with adjunctive topical doxycycline: a double-blind randomized controlled multicenter study. J Clin Periodontol. 2002 Feb;29(2):108-17.2. Kim TS, Bürklin T, Schacher B, Ratka-Krüger P, Schaecken MT, Renggli HH, Fiehn W, Eickholz P. Pharmacokinetic pro�le of a locally administered doxycycline gel in crevicular �uid, blood, and saliva. J Periodontol. 2002 Nov;73(11):1285-91.3. Ratka-Krüger P, Schacher B, Bürklin T, Böddinghaus B, Holle R, Renggli HH, Eickholz P, Kim TS. Non-surgical periodontal therapy with adjunctive topical doxycycline: a double-masked, randomi-zed, controlled multicenter study. II. Microbiological results. J Periodontol. 2005 Jan;76(1):66-74.4. Kim TS, Lee SH, Eickholz P, Zimmer H, Kim CK. Systemic detection of doxycycline a�er local administration. Acta Odontol Scand. 2009;67(5):289-96.5. Burns FR, Stack MS, Gray RD, Paterson CA. Inhibition of puri�ed collagenase from alkali-burned rabbit corneas. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1989 Jul;30(7):1569-75.6. Metzger Z, Belkin D, Kariv N, Dotan M, K�r A. Low-dose doxycycline inhibits bone resorption associated with apical periodontitis. Int Endod J. 2008 Apr;41(4):303-9.7. Preshaw PM, He�i AF, Jepsen S, Etienne D, Walker C, Bradshaw MH. Subantimicrobial dose doxycycline as adjunctive treatment for periodontitis. A review. J Clin Periodontol. 2004 Sep;31(9):697-707.8. Abundo R, Corrente G, Perelli M, Briganti M, Camiolo S, Orlando E, Rosa P, Zambelli M. Doxi-ciclina topica dopo strumentazione non chirurgica di tasche profonde: risultati post-operatori. QUINT ES & JOMI 2016;32(3):41–44.9. atianna G, Valente NA, D’Addona A, Andreana S. In vitro evaluation of controlled-release 14% doxycycline gel for decontamination of machined and sandblasted acid-etched implants. J Perio-dontol. 2018 Mar;89(3):325-330.10. Mensi M, Scotti E, Calza S, Pilloni A, Grusovin MG, Mongardini C. A new multiple anti-infecti-ve non-surgical therapy in the treatment of peri-implantitis: a case series. Minerva Stomatol. 2017 Dec;66(6):255-266.

infeccioso”) incluye la descontaminación supragingival de la lesión y el tratamien-to subgingival con doxiciclina tópica de liberación sostenida y, tras una semana, una sesión supra y subgingival de pulido por aire con polvo de eritritol y desbri-damiento ultrasónico de toda la cavidad oral, junto con una segunda aplicación de doxiciclina tópica alrededor del implante infectado.

Los autores no detectaron ningún caso de fracaso del implante, así como complica-ciones o eventos adversos en 15 pacientes afectados por periimplantitis y con un se-guimiento de un año, lo que demuestra la capacidad de este producto para mejorar los parámetros clínicos en el tratamiento de la periimplantitis.

Giuseppe Pio Patianna

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CASOS CLÍNICOS

Terapia antibiótica tópica contra la enfermedadperiodontal: caso clínico

CASO CLÍNICO

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Las enfermedades periodontales son consecuencia de los procesos de de-fensa in�amatorios e inmunitarios del hospedador frente a la placa bacteria-na (Sanz y van Winkelhoff 2011) y son causadas por la presencia de bacterias organizadas en un ecosistema de�nido como bio�lm, que se adhiere a las su-per�cies duras del diente (Marsh et al. 2011). Estas bacterias, aunque repre-sentan el factor etiológico indispensa-ble, per se no determinarían la aparición de la enfermedad (Darveau 2010). Para que la enfermedad se mani�este y pue-da avanzar es necesario que el pacien-te presente también una susceptibilidad individual determinada a algunos facto-res, como por ejemplo, un per�l genético susceptible a la enfermedad periodontal,

factores de riesgo sistémicos (diabetes mellitus) o comportamentales (tabaquis-mo y escaso control de la placa) (Kinane y Coll 2011).El plan de tratamiento básico consiste en la instrumentación mecánica y la extrac-ción manual del bio�lm y el sarro de las super�cies del diente (Cobb et al. 2002). Este tratamiento es e�caz en un número muy elevado de pacientes y localizacio-nes, a pesar de que se trata de un proce-dimiento in�uenciado por diferentes fac-tores que pueden alterar su e�cacia. En ocasiones, existen localizaciones muy profundas y con difícil acceso, super�-cies radiculares irregulares, furcas com-prometidas, así como bolsas recidivan-tes – pese a que se ha realizado un tra-tamiento mecánico –, debido a un cua-

> Dr. Guerino Paolantoni, socio activo de la Sociedad Italiana de Periodontología e Implantología y miembro del International Team for Implantology

dro clínico in�amatorio atribuible a una colonización de bacterias transportadas por el bio�lm, en el que el tratamiento mecánico solo no es e�caz.

La terapia antibióticaLa razón principal para el uso de sustan-cias antibióticas adicionales es la erra-dicación o reducción de las bacterias transportadas por el bio�lm, que han co-lonizado los tejidos periodontales res-ponsables de la periodontitis. La terapia antibiótica puede suministrarse tanto por vía sistémica como por vía tópica.El suministro sistémico permite actuar sobre las bacterias diseminadas en to-

da la cavidad oral, pudiendo provocar efectos no deseados en el paciente. Por el contrario, la administración tópica se realiza directamente cerca de la lesión, por lo que presenta la indudable ventaja de alcanzar fácilmente concentraciones e�caces del fármaco sin provocar pro-blemas sistémicos.Entre los productos tópicos más e�ca-ces hemos probado la e�cacia de las tetraciclinas en diferentes fórmulas. Ac-tualmente, está disponible la doxiciclina hiclato al 14% en gel biodegradable de ácido poliláctico-poliglicólico de libera-ción sostenida (Ligosan, Kulzer GmbH), que presenta propiedades farmacológi-cas particularmente ventajosas:

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> Imagen 2: radiografía inicial> Imagen 1: sondeo inicial de 6 mm

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- acción bacterioestática tanto en Gram- como Gram+;- capacidad de atravesar tejidos duros y blandos;- elevada sustantividad alcanzando una concentración de hasta 1.300 µg/mL después de dos horas, manteniendo una concentración de hasta 70 µg/mL al dé-cimo día;- acción antiin�amatoria que inhibe las colagenasas (MMP-8), IL1 y la capaci-dad de reducir los osteoclastos.Su uso ha sido probado exitosamente en la literatura en casos in�amatorios agu-dos localizados tanto en pacientes al �-nal de la terapia causal con bolsas que todavía presentaban una profundidad de ≥ 5 mm, como en pacientes con buen control de la placa y bolsas recidivantes durante el mantenimiento.

Caso clínicoEl caso que les presento es de un pa-ciente aquejado de periodontitis crónica de grado moderado (Page y Eke 2007), tratado inicialmente con éxito solo con terapia periodontal no quirúrgica. Duran-te la fase de mantenimiento – después de un año de la terapia activa – y con motivo de la realización de una limpie-za, persistía una bolsa con sangrado en el sondeo (BOP+) y una profundidad de 6 mm.Se realizó una ligera instrumentación periodontal, utilizando Ligosan al �nal.El seguimiento se realizó a los tres meses y el paciente presentó una remisión del cuadro edematoso inicial y una profundi-dad de sondeo �siológico de 4 mm.

> Imagen 3: aplicación tópica de Ligosan

> Imagen 5: sondaje de 4mm tras 3 mesesde la terapia antibiótica local

> Imagen 4: antibiótico en la bolsa

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Terapia periodontalcon antibiótico localde un defecto óseovertical en zona estética

CASO CLÍNICO

> Dra. Martina StefaniniPhD, investigadoraen la Universitad de Bolonia

> Dr. Matteo SangiorgiPhD, investigadoren la Universitad de Bolonia

> Dr. Giovanni ZucchelliPhD, professor asociadoen la Universitad de Bolonia

El objetivo �nal de la terapia periodon-tal es la regeneración del aparato de in-serción dental con formación de nuevo cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar. En condiciones ideales, la ga-nancia de inserción clínica tras la tera-pia debería ser igual a la reducción de la profundidad de sondeo, sin aumento de la recesión. Esto es particularmente im-portante en el tratamiento de defectos en zona estética.En la práctica clínica se localizan fre-cuentemente defectos infraóseos en el

sector anterior que presentan la integri-dad de los tejidos blandos sin recesión vestibular y/o interdental. En estas situa-ciones, eliminar la in�amación de los te-jidos, minimizando la recesión gingival y manteniendo la integridad del tejido blando interdental, es el objetivo princi-pal de la terapia no quirúrgica.

Caso clínicoPaciente de 27 años que presenta san-grado durante las intervenciones de hi-

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giene oral en casa en zona 1.1-2.1. Des-pués de una valoración clínica y radio-grá�ca se diagnostica una periodontitis severa localizada, con defecto óseo ver-tical en 1.1 asociado a un sondeo de 8 mm y sin recesión de los tejidos blandos vestibulares e interdentales.El plan de tratamiento se compone de una sesión de terapia etiológica asocia-da al uso de antibiótico local. La instru-mentación de la super�cie radicular, in-dicada para la disgregación del bio�lm bacteriano y a la eliminación del sarro subgingival, se realizó con puntas ultra-sónicas utilizadas de manera incremen-tal. Se utilizó una punta ultrasónica de ti-po A de hasta 3-4 mm de profundidad,

una punta P de hasta 6 mm y, por últi-mo, una punta PS de hasta 7 mm. La ra-zón para utilizar la parte más �na de las puntas ultrasónicas es evitar el trauma-tismo de la vertiente interna de la bolsa durante la instrumentación, para reducir lo máximo posible el raspado involunta-rio y, en consecuencia, la contracción ti-sular.Al �nal de la sesión se aplicó localmente, comenzando desde el fondo de la bol-sa, un antibiótico tópico a base de do-xiciclina al 14% transportada por un ca-rrier biodegradable que permite la libera-ción sostenida (Ligosan, Kulzer GmbH). Transcurridos siete días se realizó la se-gunda aplicación del antibiótico dentro

> Imagen 1: radiografía inicial y tras seis meses

de la bolsa.Se realizó seguimiento mensual al pa-ciente durante los primeros tres meses para efectuar el control de la placa su-pragingival y veri�car el cumplimiento hi-giénico. A los seis meses de la terapia inicial se realizó un control radiográ�co que evidenció una remineralización del defecto óseo. Clínicamente se ha obser-vado una eliminación completa del san-grado durante el sondeo, una reducción de la profundidad de la bolsa de 8 mm a 4 mm, sin aumento de la recesión vesti-bular y de la papila interdental.El tratamiento combinado con puntas ul-trasónicas utilizadas de manera incre-mental dentro de la bolsa asociado al uso del Ligosan ha permitido obtener un resultado óptimo de eliminación de la in-�amación, ganancia del nivel de inser-ción clínico y remineralización ósea ra-diográ�ca, manteniendo inalterada la es-tética de los tejidos blandos.

> Imagen 2: sonrisa inicial

> Imagen 3: situación clínica inicial

> Imagen 4: aplicación de Ligosan tras la terapia causal

> Imagen 5: sonrisa a los seis meses

> Imagen 6: situación clínica a los seis meses

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Terapia no quirúrgica conayuda de doxiciclina tópicaen un caso de periimplantitis

CASO CLÍNICO

La periimplantitis es un proceso in�ama-torio que afecta a los tejidos periimplan-tarios, se caracteriza por una pérdida progresiva del tejido óseo y cuya causa principal es el bio�lm bacteriano adheri-do a la super�cie del implante.El tratamiento de enfermedades periim-plantarias, algunos estudios determinan que está presente en el 18,5% de la po-blación con implantes, sigue siendo un reto, ya que todavía no existe un proto-colo reconocido como e�caz. Indiscuti-blemente la solución debería eliminar completamente el bio�lm, así como rea-lizar una limpieza profunda de la super-�cie del implante.En el caso presentado a continuación, se ilustra un método no quirúrgico que se ayuda de un antibiótico por vía tópi-

ca en el tratamiento de periimplantitis en un solo implante en mandíbula.

Caso clínicoLa paciente, mujer de 79 años con una anamnesis general buena, no fumado-ra y con una buena higiene oral, acu-de al control anual sin síntomas clínicos particulares. Se realizan radiografías y seguimientos periódicos en las que se aprecia una reabsorción ósea circunfe-rencial de unos 5 mm alrededor del im-plante en la pieza 36, que había sido im-plantada 18 años antes. El implante es un tornillo cilíndrico roscado con la su-per�cie lisa y no rugosa (MK II, Nobel Biocare). En el examen clínico se evi-dencia una conformación gingival nor-

> Dr. Mario Spampinato

mal y un sondeo de unos 5/6 milímetros circunferencial acompañado por un lige-ro sangrado.En el examen radiológico y clínico ge-neralizado no presentan otros sitios im-plantarios o dientes naturales con son-deo y/o sangrado durante el sondaje.Se propone a la paciente una terapia que prevé la descementación del puente y una intervención sin colgajo de descon-taminación de las espiras expuestas del implante, pero la paciente no acepta la terapia propuesta y solicita una solución menos invasiva. Se decide por una alter-nativa no quirúrgica. Después de la anes-tesia local, se realiza un sondeo profun-do y un mapeo del defecto óseo y de las espiras expuestas. El valor medio es de aproximadamente 7 mm en las zonas in-terproximales y 4/5 en vestibular y lin-gual. Se realiza, sin colgajo y sin extraer

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> Imagen 1: control a los 11 meses (bucal)

> Imagen 2: control a los 11 meses (lingual)

> Imagen 3: sondaje en el control de los 11 meses

la prótesis, una limpieza prolongada de las espiras expuestas e instrumentación de la pared interna de la bolsa gingival, con la ayuda de una punta de ultrasoni-dos larga y �na (Punta P4, Mectron). 48 horas después de la limpieza ultrasóni-ca, y controlada por completo la hemo-rragia causada por la instrumentación, se introduce en el surco gingival alrede-dor del implante doxiciclina tópica al 14% de liberación sostenida (Ligosan, Kulzer GmbH). El tratamiento con este fármaco se repite pasados 30 días.Tras 11 meses y en el control periódico, viendo la buena tonicidad de los tejidos periodontales alrededor del implante, a través de los cuáles no era posible reali-zar un sondeo superior a los 3 mm (imá-genes 1, 2 y 3), se realiza una radiogra-fía de control. Si la comparamos con la anterior (imagen 4) se observa una mar-cada remineralización del hueso alrede-dor de las espiras más coronales del im-plante y una modi�cación de la morfolo-

gía del defecto óseo, que se ha tornado más estrecho y menos cóncavo. Ausen-te también el sangrado post sondeo.Este resultado, a pesar de que se trata de un caso clínico, fomenta el uso de la doxiciclina como terapia farmacológica secundaria contra defectos óseos peri-implantarios y es posterior al procedi-miento necesario de descontaminación de la super�cie del implante.

Bibliografía1. Lee CT et al. Prevalences of peri-implantitis and peri-implant mucositis: systemaic review and meta-analysis. J Dent. 2017 Jul;62:1-12.2. Derks J et al. Peri-implantitis - onset and pattern of progression. J Clin Periodontol. 2016 Apr;43(4):383-8.3. Ratka-Krüger P et al. Non-surgical perio-dontal therapy with adjunctive topical doxy-cycline: a double-masked, randomized, con-trolled multicenter study. II. Microbiological results. J Periodontol. 2005 Jan;76(1):66-74.

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> Imagen 4: radiogracía pre y post tratamiento [mayo 2017 - abril 2018]

Tratamiento de un casode periimplantitis conterapia antibiótica tópica

CASO CLÍNICO

Paciente de 64 años, se somete a una sesión de mantenimiento y presenta mu-cositis en los tejidos periimplantarios en la arcada superior derecha. La interven-ción en los implantes se realizó en 2008, el paciente siempre respetó con regula-ridad las sesiones de higiene y manteni-miento. En los años anteriores, nunca se había presentado una in�amación en la zona. En la primera foto podemos ver el aspecto de los tejidos algunas semanas después de la cementación del trabajo de cerámica en los implantes. En marzo de 2016 se informó al paciente, duran-te una sesión de higiene rutinaria, que existía una zona de in�amación asinto-mática (imagen 2).La in�amación se localizaba en los im-plantes superiores de la derecha; tras

realizar la sesión de higiene profesional con instrumentos atraumáticos especí�-cos, las bolsas se higienizaron con clore-xidina 0,12% para descontaminar y des-infectar la zona interesada.A continuación, se aplicó doxiciclina 14% (Ligosan, Kulzer GmbH). Gracias a su formato en cápsulas con una �na punta de plástico de unos 11 mm se apli-có el antibiótico dentro de la bolsa, pro-cediendo a la extrusión del gel y llenan-do la bolsa desde la zona más profun-da hasta el margen gingival. Los exce-sos del gel antibiótico se eliminaron con un microbrush ligeramente humedecido.El paciente recibió el alta y se prescibió el uso de un cepillo de dientes ultra sua-ve, así como que no utilizara dispositivos interproximales durante siete días.

> Dr. Roberto Rossi, especialista en periodoncia

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> Imagen 1: situación inicial en 2008

> Imagen 3: situación tras la limpieza y desinfección

> Imagen 5: doxiciclina en gel 14% in situ

> Imagen 2: situación en marzo de 2016

> Imagen 4: aplicación de doxiciclina 14% (Ligosan, Kulzer GmbH)

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A intervalos de una semana desde la fe-cha de aplicación de la doxiciclina 14% se realizaron controles para veri�car el estado. A los tres meses del inicio del tratamiento se realizó una limpieza y los tejidos estaban libres de in�amación marginal.El uso del antibiótico local ofrece una

mejoría inmediata de los parámetros clí-nicos, además de limitar la necesidad de una terapia antibiótica sistémica, es-to es relevante teniendo en cuenta los datos recientes que demuestran un pro-nunciado desarrollo de resistencias bac-terianas con el uso de antibióticos sis-témicos.

> Imagen 6: situación en la reevaluación tres meses después del tratamiento no quirúrgico de la periimplantitis

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Propuesta alternativano quirúrgica en caso deperiimplantitis: caso clínico

CASO CLÍNICO

Paciente de 29 años en terapia onco-lógica, se presenta con una fuerte in�a-mación alrededor del implante en la zo-na 1.2 (imagen 1). La paciente menciona que el implante había sido colocado cua-tro años antes por su dentista. Con mo-tivo de una visita de control, el dentista encuentra sondeos patológicos y propo-ne un tratamiento quirúrgico de la periim-plantitis, diagnosticada tanto clínica como radiográ�camente. La paciente consulta con su oncólogo, que excluye cualquier modalidad quirúrgica. Consecuentemen-te, el tratamiento no quirúrgico es el úni-co posible. El dentista declara que tiene una limitada experiencia con alternativas quirúrgicas y rechaza cualquier otro trata-miento alternativo.El protocolo no quirúrgico es siempre la

primera alternativa terapéutica y se pro-gramará una solución quirúrgica solo en el en caso de que, con el procedimiento no quirúrgico, los resultados obtenidos sean insatisfactorios (1). Asimismo, cuan-do el tratamiento quirúrgico está contrain-dicado, o éste no es aceptado por el pa-

> Dra. Marisa Roncati, profesora en el Máster de Prótesis e Implantes con Tecnología Avanzada, Universidad de Bolonia

> Imagen 1

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> Imagen 4

> Imagen 2: antes del tratamiento > Imagen 3: tras 6 meses del tratamiento

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ciente, es fundamental llevar a cabo una terapia no quirúrgica (2), quizás pueda re-currirse a estrategias múltiples para mejo-rar la prognosis del caso. Como muestran las imágenes clínicas, se registran sonda-jes periimplantarios patológicos (6 mm en la zona disto-vestibular, imagen 1) y una pérdida ósea que implica a dos espiras del implante en disto-vestibular y tres es-piras en mesio-vestibular (imagen 2).Además de la instrumentación periodon-tal no quirúrgica especí�ca, mecánica y manual, con cureta de titanio e instrumen-tos de ultrasonidos con insertos especí�-

cos, así como una estricta instrucción de higiene oral en casa, el clínico ha utilizado láser de diodo y ha aplicado antibiótico lo-cal (doxiciclina 140mg/g en gel periodon-tal, Ligosan, Kulzer GmbH, imagen 4).Se realiza control a la paciente cada tres meses siguiendo una instrumentación pe-riodontal no quirúrgica en las citas de revi-sión. Tras seis meses se realiza una radio-grafía periapical que parece documentar una leve remineralización (imagen 3). El aspecto clínico ha mejorado notablemen-te: los parámetros periodontales biométri-cos están en regla, sin presencia de san-grados (imagen 5). La paciente está parti-cularmente satisfecha con el resultado in-cluso estético: la ligera recesión del mar-gen gingival en la zona 1.2 ha conseguido que la sonrisa sea más armónica, hacién-dola más uniforme al nivel del margen gin-gival en la zona 2.2 (imagen 6).

Bibliografía1. Lindhe J, Meyle J; Group D of European Workshop on Periodontology. Peri-implant dis-eases: Consensus Report of the Sixth Europe-an Workshop on Periodontology. J Clin Perio-dontol. 2008 Sep;35(8 Suppl):282-5.2. Parma-Benfenati S, Roncati M, Tinti C. Treat-ment of peri-implantitis: surgical therapeutic approaches based on peri-implantitis defects. Int J Periodontics Restorative Dent. 2013 Sep-Oct;33(5):627-33.3. Roncati M. Terapia Parodontale non chirurgi-ca: indicazioni, limiti e protocolli clinici con l’uso aggiuntivo del laser a diodo. Quintessenza ed., Milano, 2015. 4. Renvert S, Polyzois IN.Clinical approaches to treat peri-implant mucositis and peri-implantitis. Periodontol 2000. 2015 Jun;68(1):369-404.> Imagen 6

> Imagen 5

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Antibiótico tópico en eltratamiento no quirúrgico de la periimplantitis: caso clínico

CASO CLÍNICO

Actualmente, la rehabilitación protésica con implantes osteointegrados es una te-rapia odontológica altamente predecible y muy difundida para el reemplazo de dien-tes faltantes; por otro lado, aumenta el nú-mero de pacientes que presentan compli-caciones tras la colocación del implante. La periimplantitis es una enfermedad in�ama-toria de carácter crónico-degenerativo que conduce a la pérdida progresiva del sopor-te óseo, la primera causa de pérdida tardía del implante.El término periimplantitis fue acuñado en 1987 por Mombelli; actualmente se reco-noce o�cialmente gracias al nuevo sistema de clasi�cación de las enfermedades perio-dontales y periimplantarias, resultado del taller entre la Federación Europea de Perio-

doncia (EFP) y la Academia Americana de Periodoncia (AAP), celebrado en Chicago en 2017. La nueva clasi�cación se presentó formalmente en el congreso EuroPerio9 en Ámsterdam, en junio de 2018.Numerosos estudios de seguimiento han revelado una elevada prevalencia de infec-ciones alrededor de implantes, a pesar de que estudios clínicos y ensayos han iden-ti�cado la etiología y los factores de ries-go asociados a estas patologías; hasta la fecha, y aunque se dispone de diferentes procedimientos terapéuticos quirúrgicos y no quirúrgicos, ninguno de ellos es predeci-ble. Por lo tanto, la odontología necesita op-ciones de tratamiento que ofrezcan buenos resultados, con un alto grado de predictibi-lidad y un bajo riesgo de complicaciones.

> Dr. Fabio CurrarinoDoctor en periodontología e implantologíaProfesor en el Máster en Odontología y Prótesis Dental en la Universitad de Génova

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Caso clínicoPaciente de 56 años, no fumadora y afec-tada de periodontitis estabilizada en terapia de mantenimiento que presentaba in�ama-ción y sangrado en la arcada inferior dere-cha. El sector examinado presenta una re-habilitación protésica cementada sobre dos implantes realizada ocho años atrás.En el examen objetivo intraoral los tejidos marginales periimplantarios estaban in�a-mados y edematosos; en la palpación api-coronal se observó exudado marginal puru-lento y se evidenciaba sangrado en el son-deo y profundidad de sondaje patológica (imágenes 1, 2 y 3); el examen radiológi-co con�rmó el diagnóstico de periimplanti-tis (imagen 4).El buen estado de salud general y perio-

dontal de la paciente fue un factor decisivo para no prescribir un antibiótico sistémico para el tratamiento de la fase aguda, así co-mo utilizar doxiciclina hiclato para uso tópi-co al 14% (imagen 5), re�riéndose al proto-colo de tratamiento no quirúrgico MAINST (de sus siglas en inglés “tratamiento no qui-rúrgico múltiple antiinfeccioso”).El esquema terapéutico, tras la extracción de la prótesis, se de�nió en los siguientes pasos:T0: desbridamiento de la cavidad, descon-taminación supragingival de la lesión y tra-tamiento subgingival aplicando solamente doxiciclina tópica sin instrumentación de la localización. Se prescribe no aplicar ningún dispositivo interproximal domiciliar durante 48 horas y cepillo de dientes blando duran-

> Imágenes 1, 2, 3: sondaje y diagnóstico de periimplantitis

> Imagen 4: diagnóstico de periimplantitis, radiografía

> Imagen 5: tratamiento contra la periimplantitis, desbridamiento no quirúrgico y doxiciclina tópica 14% (Ligosan, Kulzer GmbH)

te siete días en la zona tratada.T1: tras siete días, se realizó pulido por aire con polvo de eritritol de toda la cavi-dad oral, descontaminación supragingival y subgingival de la lesión con Perio-Flow (EMS, Suiza), instrumentación mecánica y segunda aplicación de doxiciclina tópica. No aplicar ningún fármaco interproximal domiciliar durante 48 horas, uso de cepillo de dientes blando durante siete días en la zona tratada.La paciente fue monitoreada y se reali-zó descontaminación con Air-Flow (EMS, Suiza) a los 15 y 30 días; después de tres meses, descontaminación con Air-Fow (EMS, Suiza).Pasados seis meses se realizó una radio-grafía periapical que documentó una bue-na remineralización. El aspecto clínico de

la mucosa mejoró notablemente: los pará-metros periodontales volvieron a la norma-lidad con ausencia de sangrado (imágenes 10, 11 y 12).Este caso se resolvió mediante una terapia no quirúrgica y siguiendo un rígido protoco-lo, las bases del éxito fueron una pacien-te motivada, las innovaciones tecnológicas, Air-Perio-Flow (EMS, Suiza) y el antibiótico tópico Ligosan (Kulzer GmbH). Este ejem-plo representa un acercamiento válido en el tratamiento no quirúrgico de las enferme-dades periimplantarias en un momento en el que todavía no existen protocolos tera-péuticos y quirúrgicos compartidos y pre-decibles. El uso de antibióticos tópicos, te-niendo en cuenta el desarrollo de resisten-cias bacterianas, puede evitar y reducir el uso de los antibióticos sistémicos.

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> Imágenes 6, 7, 8, 9: reevaluación clínica pasados tres meses del tratamiento

> Imágenes 10,11: reevaluación radiográfica y clínica tras seis meses del tratamiento