Terapia Anticoagulante Orale:PraticaMauro Silingardi

Centro Emostasi e Trombosi/Stroke UnitU.O. Medicina I^

AZ. Ospedaliera S. Maria Nuova – Reggio Emilia

TAO : valutazione preliminare

• indicazione• controindicazioni assolute / relative• grado di cooperazione • laboratorio : emocromo, TP, APTT,

funzionalità epatica / renale

TAO : principali indicazioni

Target INR durata

Fibrillazione Atriale 2.5 indefinitaTromboembolismo Venoso 2.5 variaProtesi Valvolari biologiche 2.5 3 mesiProtesi valvolari meccaniche cardiache 3 indefinitaProtesi valvolare aortica in RS 2.5 indefinita

Target INR : preferibile all’indicazione del range terapeutico per evitaresottotrattamenti

Controindicazioni assolute alla TAO

•• GravidanzaGravidanza

•• Emorragia maggioreEmorragia maggiore

Condizioni a rischio di complicanze

• aneurismi cerebrali• varici esofagee• ulcera peptica attiva• ernia iatale• diverticolosi del colon• piastrinopenia• biopsia epatica recente• epatopatie croniche

• mal. psichiatriche• alcoolismo• ipertensione grave• endocardite batterica• pericardite• insuff. renale cronica• biopsia renale recente• recente ictus cerebrale

Inizio della TAO• Non esistono parametri predittivi della dose giornaliera di

mantenimento nel singolo paziente• È ragionevole pensare che sarà più bassa negli anziani e in

presenza di alterata funzionalità epatica o renale• Rapporto warfarin/acenocumarolo 2 a 1 :

1 cp di Coumadin = 1/2 cp di Sintrom• Warfarin 5 mg/die : INR in range (2-3) in 4-7 giorni (es. F.

Atriale cronica)• Warfarin 10 mg/die + controllo INR in 3^ giornata se

necessità di anticoagulazione + rapida (es. Cardioversioneelettrica)

• Evitare dosi carico elevate (es. 20 mg)

Schema di Fennerty per inizio TAO nell’adulto

Giorno INR warfarin (mg) 1 <1.5 102 <1.8 10

1.8-2.0 52.1-3.0 2.5>3 0

3 <2 102.0-2.5 52.6-3.5 2.5

>3.5 0

4 <1.5 10 1.5-2.0 7.52.1-3.0 53.1-3.5 2.5

Monitoraggio della TAO

• Monitoraggio settimanale nei primi 3 mesi (almeno nel primo mese)

• Non oltre 28 giorni anche se il p. è stabile • Unità di misura = dose settimanale cumulativa• Non esistono protocolli rigidi di % di

incremento/diminuzione della dose a seconda dell’INR: valutare i fattori di variabilità– Compliance– Dieta– Farmaci– Comorbidità

TAO : Fattori di variabilità

• compliance• dieta• malattie intercorrenti• farmaci

INTERFERENZA FARMACOLOGICA

*INR > 5*variazione del dosaggio settimanale degli AO > 25%

in pazienti con

* buona compliance* range terapeutico nei 3 controlli precedenti* assenza di altre cause di variabilità dell’INR

Potenziamento della TAO

Co-Trimoxazolo Amiodarone ASA Cimetidina DanazoloCiprofloxacina Chinidina Fenilbutazone OmeprazoloEritromicina Propafenone PiroxicamTetracicline PropranololoIsoniazide SulfinpirazoneMetronidazolo FibratiFluconazolo SinvastatinaMiconazolo Ticlopidina

Inibizione della TAO

Rifampicina Colestiramina Carbamazepina Sucralfato vitamina KNafcillina Fenobarbital

Fenitoina

FARMACI INTERFERENTI

• CARBAMAZEPINA

• Incremento della dose all’inizio anche del 100%

• controlli max ogni 21 giorni

• AMIODARONE

• riduzione della dose del 35% all’inizio della terapia

• aumento del 60% alla sospensione

• controlli max ogni 21 giorni

Farmaci non interferenti

antibiotici cardiovascolari antiflogistici psichiatrici vari

Penicilline Lidocaina Paracetamolo Benzodiazepine RanitidinaAminoglicosidi Ca-antagonisti Ibuprofene Triciclici PantoprazoloEnoxacina Furosemide naprossene SSRI MetforminaParomomicina ACE-inibitori Corticosteroidi

PravastatinaDigossina

(FCSA, 2001)

Complicanze emorragiche

• PICCOLE EMORRAGIE (ecchimosi, epistassi e sanguinamentiemorroidari occasionali

• MAGGIORI (fatali, intracraniche, oculari, articolari, retroperitoneali; necessità di int. chirurgico, calo Hb> 2g/dl;

• MINORI

ISCOAT(Italian Study on Complications of Oral

Anticoagulant Therapy)

G. Palareti et al. Lancet, 1996; 348: 423-28

ISCOAT : complicanze emorragiche% a / p

fatali 0.25

maggiori 1.1

maggiori + minori 7.2

ISCOAT : rischio emorragicoRR

età > 70 1.69

vasculopatia arteriosa periferica 1.72

primi 90 gg di terapia 0.4

INR attuale (> 4.5 ) 5.96

ISCOAT : complicanze trombotiche % a / p

Fatali 1

Maggiori 1.9

Minori 0.6

Totale 3.5

ISCOAT : rischio trombotico

età > 70

vasculopatia arteriosa periferica

primi 90 gg di terapia

INR attuale <1.5

Terapia dell’iperdosaggio

senza emorragia

• INR < 6: ridurre la dose• INR >6<8 : • sospensione TAO; INR a 24 ore; ripresa della TAO a

dosi più basse; in alternativa : vit K 2 mg

• INR > 8• sospensione TAO; vit. K 3-5 mg per os; INR dopo 24

ore; ripresa della TAO a dosi più basse

emorragia minore

• INR in range : ricerca cause locali• INR >5<8 : • sospensione TAO; INR a 24 ore; ripresa della TAO a

dosi più basse; in alternativa : vit K 2 mg

• INR > 8• sospensione TAO per 2 giorni; vit. K 3-5 mg per os;

INR dopo 48 ore; ripresa della TAO a dosi più basse

emorragie maggiori

•sospendere TAO

•normalizzazione della coagulabilità del sangue :

•vit. K 10 mg ev. lenta

•concentrati del complesso protrombinico(Protromplex ) 20-50U/kg

•plasma fresco congelato 15 ml/kg

La gestione degli interventi chirurgici in corso di terapia

anticoagulante orale

Interventi chirurgici e manovre invasivenon urgenti in corso di TAO

Valutazione dettagliata/multidisciplinare

Potenziale rischio trombotico Rischio emorragico specifico

MOMENTI DECISIONALIMOMENTI DECISIONALI

Riduzione o sospensione TAORiduzione o sospensione TAO

Reintroduzione TAOReintroduzione TAO

Quando si puo’ continuare la TAO

Procedure che configurano un BASSO RISCHIO EMORRAGICO

Procedure determinanti trauma di Tessuti superficiali

Tessuti sui quali si possonoAttuare misure emostatiche locali

Procedure a basso rischio emorragico

• Punture e cateterismi di vene e arterie superficiali• Punture sternali• Biopsie cutanee, piccola chirurgia dermatologica,

biopsie di mucosa facilmente accessibile (cavo orale,gen), piccola chirurgia oculistica

Procedure a basso rischio emorragico

• Esami endoscopici senza manovre chirurgiche• Estrazioni dentarie semplici in assenza di infezione e

di incisioni chirurgiche

Procedure a basso rischio emorragicoSe il rischio emorragico si ritiene aumentato:

• Estrazioni dentarie multiple con infezione e possibilità di incisioni chirurgiche la intensità della TAO puo’ essere modificata portando INR tra 1,5 e 2.

• Questo va bene se il rischio tromboembolico del paziente èritenuto basso (cioè non nel caso di pazienti con protesi valvolari meccaniche o trombosi endocavitarie cardiache)

Quando va sospesa momentaneamente la TAO

Procedure che configurano un ALTO RISCHIO EMORRAGICO

Procedure determinati trauma di Tessuti profondi

Tessuti non di facile accessoa misure emostatiche locali

Procedure a alto e moderato rischio emorragico

• Chirurgia maggiore elettiva generale o specialistica (NCH, oculistica,atroscopia)

• Punture esplorative di cavità (toracentesi, paracentesi, rachicentesi)

• Biopsie di tessuti profondi (rene, fegato, osso, prostata) o di mucose (gastroenteriche, respiratorie,genitali) non accessibili ad una ispezione diretta

• Anestesie peridurali• Cataratta• Posizionamento CVC, PM, port-a-cath

Come sospendere la tao

• Il paziente piu’ “scomodo” è quello che presenta intervento ad alto rischio emorragcio ma anche alto rischio tromboembolico (che è insito nella sospensione del farmaco e nella procedura chirurgica stessa).

• Non è del tutto “ottimizzata” la gestione perioperativa(con procedura invasiva) del paziente in TAO a lungo termine che presenta un alto rischio trombotico

Bradley et Al. Chest 2005;127:922-927

Condizioni ad ALTO RISCHIO tromboembolico

• TEV entro 3 mesi• Embolia arteriosa entro 1 mese• Fibrillazione atriale valvolare• Protesi valvolari meccaniche cardiache

– di vecchia data– recente embolia– sede mitralica– fibrillazione atriale / cardiopatia dilatativa

Come sospendere la tao

• Sospenderla senza somministrare vit K(almeno 4 ggprima in caso di warfarina)

• In tutto il periodo della sospensione della TAO va istituita terapia con eparina sodica o con EBPM a ponte

• le dosi sono o profilattiche o “piene” in caso di protesi valvolari meccaniche

• In ogni caso l’ultima somministrazione che precede l’intervento viene omessa in caso di EBPM

Manovre a MODERATO-ALTO RISCHIO EMORRAGICO in Pazienti con TROMBOEMBOLIA VENOSA (< 3 mesi) O ARTERIOSA (< 1 mese), RECENTE ;

PROTESI VALVOLARI MECCANICHE

-4 -3 -2 -1 -12h 0 +12h +1 +2 +3

Ripresa Ripresa TAOTAO

LMWHprofilassi

LMWHprofilassi

StopStopTAOTAO

INRINR

LMWH100 U/kg

x2

LMWH100 U/kg

x2

Manovre a MODERATO-ALTO RISCHIO EMORRAGICO in Pazienti con FIBRILLAZIONE ATRIALE E TEV RICORRENTE.

-4 -3 -2 -1 -12h 0 +12 h +1 +2 +3

Ripresa TAO

LMWHprofilassi

LMWHprofilassi

StopStopTAOTAO

INRINR

Per intervento chirurgico urgente…

Neutralizzazione TAONeutralizzazione TAO

Vitamina K (Vitamina K (konakionkonakion osos--evev))Concentrati di complesso Concentrati di complesso protrombinicoprotrombinico (20(20--50U/kg)50U/kg)

Plasma (ripristino Plasma (ripristino volemicovolemico))

Il controllo di Qualità della TAO

• Qualità clinica – % complicanze emorragiche e trombotiche

• Qualità terapeutica– % di INR in range terapeutico– Tempo in range terapeutico/paziente

• >70% INR in range = qualità ottima

La compliance del paziente in TAO è strettamente legata

alla sua educazione alla terapia da parte dei medici del Centro