Terapia chirurgica della incontinenza urinaria: quale ruolo e quali

metodiche

Marcello Lamartina

Incontinenza urinaria da urgenza

Incontinenza urinaria da sforzo

medline

TVT o TVT-O 1459 lavori 6 2017 Artificial urinary sphincter 1289 lavori 9 2017

Recidive/insuccessi

• 0.1% fino a 40% !

• Incontinenza urinaria: quanta confusione! (www.siud.it : il punto di vista)

Definizione di incontinenza urinaria

Perdita involontaria di urina in luoghi e tempi inappropriati di

grado tale da costituire un problema igienico e sociale (ICS)

Definizione di incontinenza urinaria (attuale)

Perdita involontaria di urina (ICS)

Nella donna

Classificazione della incontinenza da sforzo (Blaivas) • Tipo 0: assenza di fuga, ma collo aperto • Tipo 1: fuga, collo aperto, discesa

dell’uretra di 2 cm • Tipo 2: Fuga, collo aperto, discesa

dell’uretra oltre 2 cm • Tipo 3: Collo vescicale ed uretra aperti,

fuga anche soltanto per gravità

La terapia conservativa

Esercizi domiciliari

La sedia per l’incontinenza

La chirurgia

TIPI DI INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO (IUS)

Difetto di supporto uretrale con ipermobilità

Tipo 1-2

Deficit sfinterico con insufficienza

Tipo 3

L’attuale trattamento consiste nel posizionare “senza tensione” una benderella di materiale sintetico (Prolene) a livello del terzo medio dell’uretra

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’IPERMOBILITA’ URETRALE

Tension-free Vaginal Tape Procedure T.V.T.

• Prolene monofilamento • Approccio trans vaginale • Anestesia locale

Ulmsten (Upsala) in Italia dal 1997

Normale supporto dei legamenti pubouretrali -

DeLancey

L’AMACA SOTTOFASCIALE EMULA I LEGAMENTI PUBOURETRALI

L’amaca sottofasciale transotturatoria emula la

normale anatomia

LEGAMENTI PUBOURETRALI & SLING TRANSOTTURATORIA

LA = Elevatore dell’Ano U = Uretra V = Vagina

MINI-SLING “Take Home Message”

Le sling “tension-free” a livello medio-uretrale sono:

efficaci

facili, veloci e sicure

con alte percentuali di successo (85%-95%)

con ridotte complicanze post-operatorie

La tecnica di Ulmsten: TVT

1) Piccola incisione vaginale di circa 1 cm 2) Posizionamento della sling sotto l’uretra 3) Passaggio della sling dietro l’osso pubico 4) Fuoriuscita della sling dalla cute sovrapubica

Complicanze: fino a 10% di lesioni vescicali, molto più raramente lesioni di grossi vasi e intestino

TVT-O: sling transotturatoria 2001: per ridurre le complicanze, riduzione del transito «alla cieca» e fuoriuscita della sling, o dei suoi bracci, attraverso il forame otturatorio bilateralmente (in e out) (dolore inguinale postoperatorio) Minisling con singola incisione

• Già da molti anni vengono utilizzate sostanze che, sotto la guida di un cistoscopio, possono essere iniettate a livello trans o parauretrale (teflon, silicone, collagene) per migliorare la chiusura dell’uretra (tasso di guarigione dal 30% al 60%)

• Studi scientifici di bassa qualità, numero elevato di sostanze iniettabili biocompatibili.

TRATTAMENTO DELL’INSUFFICIENZA SFINTERICA URETRALE

ZUIDEX

• La procedura si effettua in anestesia locale e consiste nel praticare quattro iniezioni di acido ialuronico a livello dell’uretra media

Nell’uomo

Tipi di interventi disponibili • Iniezione di sostanze volumizzanti per via endoscopica (20% di

successo) • Introduzione (con guida fluoroscopica o ecografica e controllo

endoscopico) lateralmente all’uretra (collo vescicale) di due palloncini occludenti (pro-act) con volume regolabile dall’esterno con tubicini a valvola sottocutanei (perineo) (50% di successo)

• Posizionamento di sling sotto-uretrale (principio mutuato dalle donne) in modo da comprimere e fissata al pube, alla fascia addominale o nei forami otturatori (sling fisso o regolabile) (50% di successo)

• Sfintere artificiale (AMS 800): da circa 30 anni in uso, con piccole varianti: tricomponente (cuffia che avvolge uretra, pompa connettori e tubi di raccordo) gold standard (87% di successo, ma con 30% di complicanze/erosioni/malfunzionamento/infezioni)

Livelli di incontinenza

• Lieve: perdita fino a 100 g Sling fissi e proACT

• Moderata: perdita da 100 a 400 g Sling regolabili

• Grave: oltre 400 g Sfintere artificiale

Soluzioni chirurgiche nell’uomo

Costi e DRG Donna: DRG 356 DH 1.453,56 euro

ord 2.857,48 Diagnosi 625.6 incontinenza urinaria da sforzo donna Procedura 59.4 sospensione uretrale sovrapubica con sling Costo KIT intorno a 600-700 euro

Uomo: DRG 309 DH 2.084,26 euro

ord 3.346,04 Diagnosi 788.32 incontinenza da stress maschio Procedura 59.4 sospensione uretrale sovrapubica con sling Procedura 58.93 impianto di protesi sfinterica 3.346,04 Costo KIT intorno a 1000 euro

LO SFINTERE ARTIFICIALE: costi

NEUROMODULAZIONE SACRALE

Cura i disturbi cronici del basso tratto

urinario agendo su vie nervose periferiche

che controllano detrusore, pavimento

pelvico e sfinteri.

COSA CURA

Incontinenza da urgenza Sindrome Urgenza/Frequenza Ritenzione urinaria di urina non ostruttiva Dolore pelvico cronico

. . . . In pazienti che non hanno risposto a trattamenti conservativi ( farmacologici e/o riabilitativi)

NEUROMODULAZIONE SACRALE

PNE test

Procedura

ambulatoriale

Anestesia locale

Fase acuta

PACE MAKER

TELECOMANDO PAZIENTE