Upload
doquynh
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Teràpia Cognitiu-conductual
(TCC) dels pacients joves amb
psicosi
Anna Sintes Estevez Psicòloga Clínica Sènior. Doctora en Psiquiatria i Psicologia Clínica.
Servei Psiquiatria i Psicologia Infanto-juvenil. Unitat Primers Episodis Psicòtics Hospital Materno –Infantil Sant Joan de Déu (Esplugues Llobregat)
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Intervenció psicològica en la
psicosi
Tractaments eficaços i TCC
Tractaments d’orientació TCC i
fase-específics
Programes específics per a
fases inicials
Intervenció Modular
per a PEP (Model
Calgary. J.
Addington et al.,)
TCC per la fase aguda
(Grup de Manchester,
Haddock et al.)
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Història Intervenció psicològica en la
psicosi Abans anys 60:
Explicació mèdica – organicista de les psicosi
Aplicació de mètodes psicodinàmics amb poc èxit
= visió poc optimista de la intervenció psicològica als trastorns
psicòtics
A partir dels anys 60: canvi
60s-70s: inici de les intervencions psicològiques basades en la
modificació de conducta (control ambiental de la conducta amb
tècniques condicionament operant)
70s-80s: inici tractaments familiars, entrenament en HHSS i
tècniques modificació conducta instrumentals amb pacients
90s: consolidació intervencions anteriors i inici del
desenvolupament de la TCC (intervenció sobre símptomes psicòtics
residuals)
A partir dels 90s: avenços en estratègies de tractament per a la
psicosi (esquizofrènia) basades en Model de Vulnerabilitat – estrès.
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Intervencions TCC freqüentment
emprades (des dels 80-90s)
• Programes psicoeducatius (basats en motels vulnerabilitat – estrés)
• Programes de entrenament en HHSS
• Teràpia familiar conductual (psicoeducació, entrenament en estratègies de comunicació, solució problemes, etc)
• HH afrontament per a símptomes psicòtics residuals
• Tractament ús de substàncies
• Teràpia cognitiva per a les al·lucinacions i els deliris
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Aplicacions manualitzades
• La teràpia psicològica integrada (I.P.T; Brenner et al., 1991; Roder et al.,1988)
• Programes de rehabilitació del grup d’ U.C.L.A (Liberman, 1981, 1986)
• Teràpia cognitiva de l'esquizofrènia (C.T; Perris, 1988)
• Programes psicoeducatius (McGorry, 1995)
• Intervencions familiars (Kuipers & Leff, 1976; Borrowclough & Tarrier, 1992)
• Prevenció de recaigudes (Brichwood, 1992)
• Compensació del dèficit en el processament de la informació (Green, 1993)
• Maneig de les al·lucinacions i els deliris (Chadwick & Birchwood, 1996; Garety
& Kuipers, 1995; Tarrier, 1992)
• Impacte psicològic del trastorn psicòtic en la identitat (Davidson & Strauss,
1992; Perris, 1989; Jackson, 1996)
• Intervenció Modular per a PEP (Programa d’intervenció primerenca de
Calgary. J. Addington et al., 2001 )
• TCC per la fase aguda (Grup de Manchester, Haddock et al. 2003)
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Què sabem que és eficaç?
Intervencions familiars psicoeducatives
Entrenament en Habilitats Socials
TCC per símptomes positius i alteracions de processos
cognitius bàsics subjacents (recomanat des de 2003, Nice).
Paquets integrats multimodals
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
1º indicació: AP oral + intervenció psicològica
2ª indicació: si pacient o família rebutgen AP: oferir màxim 1 mes amb intervenció familiar + TCC individual. Es monitoritzen sx i es revisa decisió.
http://guidance.nice.org.uk/CG/Wave24/2
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Recomanacions Nice 2013.
• 1a indicació: AP oral + intervenció psicològica:
Intervenció psicològica comprendrà:
• Intervenció familiar (1.3.27)
Recomanació 1.3.27: la intervenció familiar inclourà al pacient afectat, durarà entre 3 mesos i 1 any, mínim 10 sessions, podrà ser unifamiliar o multifamiliar,
en funció de les preferències de la família del pacient, considerarà la relació entre el jove afectat i els pares o cuidadors, tindrà un suport específic, educatiu i terapèutic i inclourà resolució de problemes negociada (tipus mediació) o intervenció en crisis.
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
• + TCC individual (1.3.26 – 1.3.32)
Recomanació 1.3.26: S’haurà de considerar nivell de desenvolupament, maduresa emocional i cognitiva (incloent-hi possibles trastorns de l’aprenentatge, deficiències sensorials, o retards en el desenvolupament del llenguatge).
Rec 1.3.28: La TCC s’haurà de dur a terme de forma individual i durant mínim 16 sessions planificades (encara que poden ser necessàries més sessions). S’haurà de seguir un tractament manualitzat que hagi mostrat evidència en la seva eficàcia (si s’utilitzen tractaments manualitzats amb evidència per a adults, el clínic s’haurà d’adaptar a la població infantil).
• Els objectius principals de la TCC seran:
– que el jove estableixi relacions entre les seves cognicions, emocions i conductes i els símptomes (psicòtics) presents o passats, i amb la seva funcionalitat.
– Que el jove revaluï les seves percepcions, creences i raonaments relacionats amb els símptomes diana.
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
• La TCC individual també haurà d’incloure mínim 1 dels següents components:
– Normalització, acceptació i comprensió de la seva experiència
– Aprenentatge dels processos de monitorització dels seus propis pensaments, emocions i conductes en relació a l’aparició dels símptomes
– Promoció d’estratègies d’afrontament alternatives i funcionals dels símptomes
– Reducció de l’estrès
– Millora de la funcionalitat
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Rec. 1.3.29: les intervencions psicològiques han d’ésser monitoritzades i revisades sistemàticament, a través de la revisió dels avenços terapèutics en les àrees més rellevants de funcionament (incloent-hi la satisfacció subjectiva i la dels pares)
1.3.30: S’haurà d’identificar un membre de l’equip terapèutic, que liderarà el procés de revisió i monitorització del tractament, posant èmfasi a la vinculació del pacient amb les intervencions psicològiques i els recursos disponibles.
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Fases inicials de la psicosi
Primer Episodi Psicòtic
Estat mental d’alt risc
(fase prodròmica)
Primer Episodi Psicòtic
Recuperació i període crític
Tractament (i detecció)
precoç: prodròmica
(o EMARs)
Tractament
durant fase
aguda del primer
episodi
Tractament durant període
crític (5 anys posteriors al
PEP, fase d’elevada
vulnerabilitat)
Bases teòriques – justificació de tractaments fase-específics
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Programes específics per PEPs i
pacients joves
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Programa de la Jean Addington
Centre for Addiction & Mental Health
(Schizophrenia Program)
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Schizophrenia program:
– ACCESS
– Archway/STOP A Womens Clinic
– CARE/STOP B
– Central Link
– Centralized Services
– Day Care, Assessment, Rehabilitation Education Centre (DARE)
– Early Psychosis Unit
– First Episode LEARN
– First Episode Psychosis Clinic
– HIP (Home Intervention for Psychosis)
– Inpatient Care
– Integrated Rehabilitation Unit (IRU)
– Intensive Care (ICU)
– Interact
– LSOP (Lakeshore Outpatient Clinic)
– MAPS (Medication Awareness Program for Schizophrenia)
– Peel First Assessment Clinical Team (FACT - Peel)
– Peel Vocational Services
– PRIME Clinic (Prevention Through Risk Identification Management and Education)
– ProAct
– Spectrum
– The Shared Care Clinical Outreach Program
– Ventures
– Vocational, Educational and Rehabilitation Services A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Sub-programes específics
First Episode Psychosis Clinic
• Tractament individual i familiar
First Episode LEARN (Learning Employment Advocacy Recreation Network)
• Desenvolupament social, educatives i vocacionals
Early Psychosis Unit
• Unitat d’ingrés psiquiàtric per a primers episodis
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Intervención en primeros episodios
(Addington, Canadá)
2 àrees:
Recuperació simptomatològica
(de símptomes persistents)
Recuperació funcional
(Impacte de la malaltia): • Aïllament social
• Relacions socials
• Depressió i risc suïcidi
• Risc agressió
• Trastorns per ús de substàncies
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Objectius terapèutics:
1. Incrementar el coneixement sobre la malaltia
2. Incrementar l’adaptació a la malaltia
3. Incrementar l’ autoestima
4. Funcionament de l’afrontament (estil i estratègies)
5. Reducció dels trastorns emocionals (ansietat i depressió associades)
6. Reducció comorbilitat
7. Reducció simptomatologia: disminució del distrès provocat por al·lucinacions i deliris
8. Afavorir afrontament dels símptomes persistents
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Enfocament modular:
1) Engagement (vinculació)
2) (psico)Educació
3) Adaptació
4) Tractant l’ansietat i la depressió comòrbides
5) Estratègies d’afrontament
6) Prevenció de recaigudes
7) Tractant els símptomes positius i els negatius
Durada de 20 sessions en 6 meses
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Módulo 1: Engagement: I. Avaluació i formulació de fase (aguda, recuperació, etc)
II. Formulació i desenvolupament de l’aliança terapèutica
III. Identificació d’àrees problema
IV. Identificació de factors que afavoreixen (influeixen en inici) del trastorn o problema
V. Identificació factors que influeixen en manteniment dels problemes
VI. Contextualització de l’episodi (contextualització bio-psico-social)
VII. Consens sobre metes terapèutiques
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Vulnerabilitat personal Estrès ambiental
+ Disparadors
1rs símptomes
Contextualització de l’episodi – trastorn
Anàlisi Funcional:
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Problema principal
Factors antecedents
Conseqüències Cogn –emoc -cdta
Registre per AF / control E:
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Objectius TCC: 1. Que el jove estableixi relacions entre les seves cognicions, emocions i conductes i els símptomes (psicòtics) presents o passats, i amb la seva funcionalitat.
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Situació (estímul…)
Cogn (interpretació) Emoció
(ns) Conducta (es)
2. Que el jove revaluï les seves percepcions, creences i raonaments relacionats
amb els símptomes diana.
Mòdul 2: Psicoeducació:
I. Símptomes i diagnòstic
II. Teories i models
III. Impacte de l’ús de substàncies
IV. Signes d’alarma (de recaigudes)
V. Recuperació (pronòstic) Considerant estil afrontament (no només informació)
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Després d’un primer episodi
Coneixem la
vulnerabilitat
Coneixem els
Disparadors
(dels símptomes)
Podem conèixer els primers
indicis de símptomes
Símptomes
No podem canviar Podem prevenir
noves exposicions
Indicadors de recaiguda
Mòdul 3: Adaptació a la psicosi:
I. Comprensió individual del trastorno
II. Impacte en el Jo (self)
III. Auto-estima (autoconcepte) (per sx o en general) I. Distanciament dels aspectes negatius
II. Focalització en els assoliments positius
IV. Identificació de fortaleses (punts forts d’afrontament) i limitacions
V. Expansió de les estratègies de coping identificades
VI. Elaboració de plans de futur realistes
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Autoconcepte
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
-Importància en globalitat (%)
-“nota” qualificació; justificació
-Malaltia, símptomes?
Mòdul 4: Tractament de la morbilidad
secundària:
I. Examen de creences i assumpcions (premises) subjacents a l’ansietat i la depressió (metacognitiva)
II. Substitució de les creences i pressupostos disfuncionals (que generen alteracions emocionals) per d’altres “més apropiades”
III. Entrenament en el maneig de l’ansietat
IV. Maneig dels trastorns per ús de substàncies
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Mòdul 5: Estratègies d’afrontament:
I. Identificació dels símptomes positius diana
II. Tècniques TCC per a les veus i les al·lucinacions
III. Identificació dels símptomes negatius diana
IV. Tècniques TCC per a símptomes negatius:
V. de los síntomas negativos:
• Auto-monitorització / auto-observació conductual
• Programació d’activitats
• Entrenament en assertivitat
• Diaris de registro d’agrat i domini
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Símptomes: Mesurar el que ens passa?
• Per a saber si estem millorant o empitjorant, o igual
• Per a poder explicar bé com estem a les persones que ens ajuden
• Per a saber si els símptomes estan més en algunes situacions o estímuls o quan fem algunes coses (i així poder influir)
• Per a preocupar-se només una estona al dia (no tot el dia).
Diari de símptomes Símptoma: veus que em diuen què he de fer
Dia Vegades que apareixen
* ** *** ****
Situació (que estic fent) Grau malestar (sobre 10)
23-11-11 **** (moltes) a la classe **
30-11-11 Duermo solo 2 horas 5
Mòdul 6: Prevenció de recaigudes:
I. Monitorització de signes d’alarma precoces
II. Reestructuració d’esquemes associats al risc de
recaigudes
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Mòdul 7: Tècniques per a deliris i
creences sobre les veus:
I. Al·lucinacions auditives: (Manchester)
- Exploració de creences sobre l’origen i naturalesa de les veus
- Diaris i registres de veus
- Reatribució de la causa de les veus
- Generació d’estratègies d’afrontament de les veus
II. Deliris:
- Identificació de factors precipitants i de manteniment
- Modificació de l’avaluació (interpretació) dels símptomes
- Generació d’hipòtesi alternatives per a les creences o pensaments “anormals”
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Programa grup de Manchester
Gillian Haddock, Christine Barrowclough
Anthony Morrison A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
TCC per la fase aguda (Haddock et al, 2003)
• Objectiu: modificació dels factors de manteniment de la psicosi (sense atendre etiologia dels símptomes)
• Utilització de tècniques de la TCC específiques per a factors de manteniment específics del pacient
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Esquema global de la TCC de Manchester
A. Fase de compromís-vinculació (implicació de la persona en la
teràpia)
B. Símptomes • Modificació d’atribucions relatives a les al·lucinacions.
• Introducció del dubte de les idees delirants
C. Modificació de la severitat i el curs de la malaltia • Modificació de l’esquema nuclear relatiu al símptoma
• Modificació de les suposicions subjacents relatives al símptoma
D. Elaboració d’un “pla per a romandre bé”
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
1. Fase compromís:
• Tracte afable i preguntes emocionalment neutres
• Preguntar: retirada d’àrees sensibles; auto-revelació del
terapeuta.
• Clarificació d’idees, sense desafiar-les
• Llista de problemes: amb 2-3 problemes principals (descrits
literalment amb paraules pacient)
• Estructura i explicació de la sessió: establiment agenda precisa
de la sessió (evitar confusió). Durada breu.
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
2. Valoració:
• Valoració exhaustiva semi-estructurada
• Anàlisi cognitiu-conductual (anàlisi funcional)
• Avaluació de símptomes
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
- Veus (tipus)
- Contingut
- Ordres, consells, comentaris, crítiques, abús, hostilitat
- Anàlisi funcional (antecedents, emocions, conducta)
- Identitat, significat, poder, compromís, resistència
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
3. Normalització dels símptomes i educació:
• Minimització de l’ auto-estigmatització
• Millora del dèficit en coneixement
4. Formulació del cas:
• Hipòtesi sobre els símptomes (llistat de problemes)
• Objectiu: Comprensió causa i manteniment dels problemes
• Es comparteix tota o alguna part de la formulació amb el
pacient
• Forma de diagrama de flux
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
5. Treball amb els deliris i les al·lucinacions:
• Objectiu: Modificar grau de convicció de les idees psicòtiques, introduint el dubte i explicacions alternatives a les idees delirants
• Tècniques principals:
• Qüestionament perifèric (basat únicament en preguntes)
– Entre el reforç de les idees i el desafiament (invitació a investigar)
– Invitar a considerar la evidència a favor- en contra
– Fomentar consideració d’hipòtesis (explicacions) alternatives (introduir la noció d’estrès com a explicació normalitzada)
– Proposició d’explicacions estranyes, poc plausibles (que el pacient pugui rebutjar fàcilment)
• Proves de realitat (experiments conductuals)
– Posar a prova aspectes concrets de la formulació
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Adaptat de Steffen Moritz , Hamburg, 2007
Adaptat de Steffen Moritz , Hamburg, 2007
• 1. After the verdict
• 2. Cook is tasting
• 3. Boy is being teased
• 4. Business man at a
• conference
Adaptat de Steffen Moritz , Hamburg, 2007
Adaptat de Steffen Moritz , Hamburg, 2007
6. Utilització d’estratègies d’afrontament:
• Respostes racionals (auto-instruccions) en moments
d’ansietat o durant experiments conductuals
• Estratègies de distracció
• Estratègies per a reduir símptomes negatius (apatia,
avorriment, somnolència, etc.)
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
7. Tractament sobre creences nuclears:
• Creences relacionades amb la vulnerabilitat a l’estrès
• Relacionades amb la triada cognitiva (Beck): jo,
altres, el món.
• Objectiu: “matitzar-les” “suavitzar-les”
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Algunes referències
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Algunes referències
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Algunes referències
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Algunes referències
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Algunes referències
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.
Algunes referències
A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.