Terapia cognitivo-conductual con componentes de aceptación y compromiso en un caso de ... · 2020. 7. 31. · Terapia cognitivo-conductual con componentes de aceptación y compromiso

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2013; 33 (117), 123-134. doi: 10.4321/S0211-57352013000100009

Terapia cognitivo-conductual con componentes de aceptación y compromiso en un caso de trastorno obsesivo-compulsivo.Cognitive-behaviouraltherapywithacceptanceandcommitmentcomponentsinanobssesi-ve-compulsivedisordercase.

Cristina Montero Fernández a, L. Celia Fernández Martín b, Jesús Pol Rodríguez c.

aPsicóloga Interna Residente. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, España. bPsicóloga Clí-nica. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Hospital de Día, España. cPsicólogo Interno Resi-dente. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, España.

Correspondencia: Cristina Montero Fernández ([email protected])

Recibido: 02/05/2012; aceptado: 26/09/2012

RESUMEN:Elobjetivodelpresente trabajoes ladescripcióndeltratamientoylapresentacióndere-sultadosdelcasoclínicodeunamujerde33añoscon trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), de 2añosdeevolución,congran interferencia tantoensus relaciones sociales y familiares como en su pro-cesovitalysurutinadiaria.SeutilizóelmodelodeTerapiaCognitivo-Conductual(TCC)yeldeAcep-tación y Compromiso (ACT) para la compulsiónmás resistente. La intervención tuvo lugar durante 8 sesiones detratamiento con una periodicidad semanal, en pri-mer lugar, y espaciándose éstas en el tiempo enfunción de la evolución sintomática para conse-guir la autonomía de la paciente y la finalizacióndelprocesoterapéutico.Serealizarondossesionesde seguimiento: a los 3 meses y medio y 6 meses después.Losresultadosseevaluaronapartirdelosautorregistros de la paciente, manteniéndose éstaasintomática en los seguimientos y habiendo re-cuperado sus relaciones sociales y familiares y su niveldeactividadprevio.Aliniciodelaterapia,lapacientellevabadosmesescontratamientofarma-cológico,quesefueretirandoalolargodelproceso.PALABRAS CLAVE:Trastornoobsesivo-compul-sivo(TOC).TerapiaCognitivo-conductual.TerapiadeAceptaciónyCompromiso.Exposiciónconpre-venciónderespuesta.Evitaciónexperiencial.Expe-rimento de caso único.

ABSTRACT: The aim of this article is to describe the treatment and to present the results of the clini-calcaseofa33yearsoldwomanwithobsessive-compulsive disorder (OCD), two years of evolu-tion, both high-interference in her social and family relationshipsasinhervitalprocessanddailyrouti-ne. We used the model of Cognitive-behavioralTherapy (CBT) and Acceptance and Commitment (ACT) for the strongest compulsion.Theinterventiontookplaceovereightsessionsoftreatmentonaweeklybasis,first,andspacedthemoutoveraperiodoftimecorrespondingtoasymp-tomatic progression to get the autonomy of the patient and the ending of the therapeutic process. Thereweretwofollow-upsessions:afterthreeanda half months and six months later. The results wereevaluatedfromthepatient’sself-reports,sheremained asymptomatic at follow-ups andhavingrecoveredher social and family relationships andherpreviousactivitylevel.Atthebeginningofthetherapy,thepatientspenttwomonthstakingphar-macological treatment,whichwaswithdrawndu-ring the process.KEY WORDS: Obssesive-compulsive disorder(OCD).Cognitive-behavioural therapy.Acceptan-ce and Commitment Therapy. Exposure and res-ponseprevention.ExperientialAvoidance.Single-case experiment.

124NOTAS CLÍNICAS

C. Montero , L. C. Fernández, J. Pol

Introducción.

El trastornoobsesivo-compulsivo (TOC)estáconsideradounode los tras-tornosdeansiedadmásinvalidanteygravedebidoalacomorbilidadquepresentaya lasdificultadesencontradasensutratamiento.ElDSM-IV-TR(1)definelasobsesiones como pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes queseexperimentancomointrusivoseinapropiadosyquecausanansiedadyma-lestarsignificativos.Elpacienteluchacontraellaseintentaignorarlas,suprimirlasoneutralizarlasconalgúnotropensamientooacción:lascompulsiones, de carácter repetitivoyquenosuelenestarconectadasdeformarealistaconeldañoquepre-tendenevitaroresultanclaramenteexcesivas.Suprevalenciasesitúaactualmenteentornoal2,5%enlapoblacióngeneral(1,2),aunqueun13%delapoblaciónpo-dríapresentaralgúnsíntomaobsesivo-compulsivoqueinterfieraensuvidadiaria(3).Eldeterioroqueproduceeltrastornopuedeirdesdemoderadoamuygrave,resultando en algunos casos incapacitante (4). EneltrabajoclásicodeRachmanyDaSilva(5)seconstatabaquelamayoríade personas normales (el 80% de la muestra) presentaba pensamientos intrusos, indeseadosyegodistónicos,hallazgocorroboradoendiversosestudiosposteriores(6,7,8,9).Enesta línea,hasurgidounnotable interésporaveriguarcómo lospensamientos“normales”lleganaconvertirseenobsesionesclínicas(10-14).ElObsessive-Compulsive Cognition Working Group (O-CCWG) ha llegado a un con-sensosobrelosámbitosdecreenciasmásrelevantesqueestaríanenlagénesisymantenimientodelTOC:Sobrevalorarlaimportanciadelospropiospensamientos,Hiperresponsabilidad,Sobrevalorarlaimportanciadelcontroldelospensamien-tos,Sobreestimacióndelpeligro,IntoleranciaalaincertidumbreyPerfeccionismo(15).EnEspaña,Bellochysugrupo(16)elaboraronel InventariodeCreenciasObsesivas(ICO)dondeextraen,apartirdelanálisisfactorial,sietedimensionesenlas que se agrupan las creencias, similares a las del O-CCWG. Según estas auto-ras,“amedidaqueaumentalaadhesiónaestascreenciasenpersonasnormalesseproduceunascensoenlasmanifestacionesobsesivasnoclínicas”,siendolasmássignificativas:Perfeccionismo e intolerancia a la incertidumbre, Sobreestimación de la importancia del pensamiento, Rigidez y, especialmente, Sobreestimación del peligro (17). RespectoaltratamientodelTOC,éstehasidotradicionalmenteproblemático(18). Tras los fracasos de los primeros acercamientos psicodinámicos y de terapia deconducta(conladetencióndelpensamientoyelcontroldecontingencias),seproduceunsaltocualitativoamediadosdeladécadadelossesentaconlaaplica-cióndelosprocedimientosdeExposiciónconPrevencióndeRespuesta(EPR)ylaprescripcióndelaclomipramina.Hoyendía,lostratamientosquehandemostradosueficaciadeformacontroladaparaelTOCsonlaEPRyeltratamientopsicofar-

125 NOTAS CLÍNICASTerapia cognitivo-conductual con componentes de aceptación y compromiso...

macológicoconinhibidoresdelarecaptacióndeserotonina,tantolaclomipraminacomolosinhibidoresselectivos(ISRS)(18,19). Porotraparte,enlosúltimosañosasistimosalaugedelasllamadas“TerapiasdeTerceraGeneración”,dondeseincluyelaTerapiadeAceptaciónyCompromi-so(ACT)(20),quesuponeuncambiodelfocoterapéutico:laintervenciónnovadirigida a eliminar o reducir los síntomas, sino a conseguir un distanciamiento de lapersona respectoaellosdemodoqueéstapuedaorientarseasusvalores.Eséste el único contextodondepuede encontrar significadoa su sufrimiento (21).Asímismo,laACTofreceunaalternativapsicopatológicaenlafiguradeltrastor-no de evitación experiencial que ocurre cuando una persona rehúye determinadas experienciasprivadas(sensaciones,emociones,pensamientos,recuerdos)eintentacambiar la forma o la frecuencia de esos contenidos y el contexto que los ocasiona (22).Estadimensiónfuncionalpodríaintegrarunagranvariedaddediagnósticosde los sistemas CIE y DSM, entre los que se incluye el TOC. Parece imprescindible seguirinvestigandosobreeltratamientodeestetrastorno,dadoelsufrimientopsí-quicoquegeneraenlospacientesysusfamiliares,elcosteeconómicoquesupone(según el Instituto Nacional de la Seguridad Social, el tiempo estándar de incapaci-dad temporal por este trastorno se sitúa en 60 días al año, superior al resto de tras-tornos de ansiedad) (23), el burnout que sufren los profesionales en el tratamiento detrastornosrecurrentesylaposiblecronificacióndelosmismos. A continuación, se expone el caso de una paciente diagnosticada deTOCenelqueseaplicarontécnicasdeTCCjuntocontécnicasespecíficasdeACT.Elobjetivodeeste trabajoes ladescripcióndedicho tratamientoy lapresentaciónderesultadosconelfindecontribuiralamejoraenelabordajedeesteproblema,apoyandolautilizacióndelastécnicasestablecidascomoeficacesencombinacióncon ACT.

Identificación del paciente, evaluación y formulación clínica del caso.

R.esunamujerde33años,casada,conunhijodedosaños.Eslasegundadetreshermanos,lamayordeloscualesmurióalos22añosenunaccidente.Supadrefallecióalaedadde4añosdelapaciente.Mantieneunabuenarelaciónconsuhermanomenoryconsumadre,queresidenenotraciudad.Larelaciónconsumaridoesbuena,dicesentirsemuyapoyadaporél.Mantieneunasrelacionessocialesadecuadas,peroescasasdesdequecomenzóel trastorno.DiplomadaenRelacionesLaborales,llevadosañosenparo.Norefiereantecedentespersonalesnifamiliarespsiquiátricos,niconsumodetóxicos.EsremitidaporsuPsiquiatraconeldiagnósticodeTOC,trashaberlepautadoEscitalopramde15mg.unavezal

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día.Presentaunaclínicadeansiedadconobsesionesycompulsiones,ybajoestadodeánimo.Realizaconductasdeevitaciónymanifiestabajaautoestima,miedoavolverselocaymiedoaquelainternen. Refierelapacientequesumadretrabajabaenelcampo,conloqueR.asumeprontotareasdelhogar,inculcándoselemuytempranamenteelconcepto“respon-sabilidad”.Alos18añossevaaotraciudadpararealizarsusestudiosycuandoterminacomienzaatrabajarcomoAuxiliarAdministrativo.Secasaytieneunhijoa los 31 años. Dice haber sido siempre “bastante maniática del orden y la limpie-za”,peroesaraízdelnacimientodesuhijocuandocomienzanlascompulsiones:“meobsesionéconquenolepasaranadaalniño”.Presentaritualesdelavadoantesdetocarasuhijo,tiralacomidaportemorahaberlacontaminadoconlavavajillasylalavarepetidamente,compruebalosgrifos,lapuertadeentrada,lasventanas,lavitrocerámicaylabombonadebutanoencasadesumadre.Cuandoconduce,leasaltanpensamientosdehaberatropelladoaalguien,conloquevuelveapasarporlosmismospasosdepeatonesyrotondasunayotravez,revisalosperiódicosbuscandonoticiasdeatropellodondeelconductorsehadadoalafuga,yunavezaparcadoelcocheensugaraje,regresaandandoallugardondecreequepuedeha-ber atropellado a alguien o golpeado a un ciclista. Las obsesiones y compulsiones sehacenrápidamenteegodistónicasyaumentanenfrecuenciahastainterferirnota-blementeensusactividadescotidianasyensusrelacionesinterpersonales.Lapa-ciente hace crítica de las mismas e intenta afrontarlas con sentido del humor, pero éstaslimitanseriamentesuvida.Suestadodeánimocomienzaaserhipotímicoyaparecenconductasdeevitación:dejadeconducir,quedarconamigasypideasumarido que efectúe las comprobaciones por ella. Aliniciodelprogramadetratamiento,serealizalaevaluaciónmediante: 1. Autorregistros. Se establece la línea base en primer lugar y autorregistros deEPRdespués.EnellosserecogióelniveldeansiedadmedidoenUSAsyeltiempo empleado diariamente en cada ritual. Al inicio: Conducir: USA=99. 20-30 minutosencadaviaje.Gasbutano:USA=80.10min.Cocinar:USA=70.10-30min. en cada comida. Grifos: USA=50. 5 min. al día. Vitrocerámica: USA=50. 5 min.despuésdecadauso.Puerta:USA=40.5-20min.cadavezquesaledecasa. 2.Entrevistaclínica,confuncionesdediagnósticoydeseguimientoencitasposteriores. 3. Pregunta de escala, de 0 a 10, donde 0 es “cuando las cosas han estado mejor y no había ansiedad” y 10 “cuando las cosas han estado peor y el nivel de ansiedad ha sido máximo”. Enelcontextodelahistoriavitaldelapaciente,seformulaunahipótesisex-plicativadelageneracióndelossíntomasymantenimientodelosmismossegúnelModelodeSalkovskis(10,24)(verFiguras1y2).Esteautordiferenciaentrepen-samientos automáticos negativos(PAN),egosintónicos,yobsesiones,egodistóni-


cas,yplanteaquelasobsesionesfuncionancomounestímuloquepuedeprovocarun tipo particular de PAN, relacionado con ideas de ser responsable de posibles daños.Algunaspersonassonvulnerablesainterpretarlospensamientosintrusivoscomounaindicacióndequesonresponsablesdeldañoquelespuedaocurriraellosmismos o a otros, debido a prácticas de crianza en las que se ha puesto mucho énfasisenlaresponsabilidadpersonal,comoeselcasodeR.Además,esavulnera-bilidadhabríadadolugaralaformacióndeunaseriedesupuestosdisfuncionales,porejemplo:fracasaralprevenirundañoeslomismoquecausarlo,tenerunpen-samientosobreunaacciónescomorealizarla,tengoqueejercercontrolsobremispensamientos…Amododeresumen,elmecanismodeorigenymantenimientodelTOC sería el siguiente: - El ambiente proporciona potenciales estímulos desencadenantes de pensa-mientosintrusivosu“obsesionesnormales”.EnelcasodeR.,elnacimientodesuhijodisparólospensamientosderesponsabilidadpersonal. -Laobsesiónesegodistónica,sinembargo,si tienegrandesimplicacionesparaelsujeto(laseguridadycuidadodesuhijo)seactivaránunaseriedePANsegosintónicos.EstosPANssurgenenfuncióndelossupuestosdisfuncionalesqueinteractúanconelpensamientointrusivoydelestadodeánimopreexistente,queenel caso de R. comenzaba a ser hipotímico. -ElPAN,ynolaobsesiónensímisma,seráelquedélugaralaconductadeneutralizaciónconelfindedisminuirlaposibilidaddeserresponsabledeldañoquepuedaproducirse.R.empezóacomprobartodoaquelloquesuponíaundañopoten-cial(envenenamientodelacomida,puertas,grifos…)yaevitarlaconducción,conla idea central de que si atropellaba a alguien la meterían en la cárcel y la separarían desuhijo.Estasestrategiascomenzaronasercontraproducentes,alaumentarlospensamientosquepretendíanevitary,conellos,elniveldeansiedad.Laneutrali-zaciónconllevaconsecuenciasquehacenqueseperpetúe:1)Reforzamientonega-tivo:alivioodisminucióndelmalestar.2)Reforzamientopositivodelascreenciasdelsujeto(porejemplo:“como he tirado la comida, no he envenenado a mi hijo y ahora me aseguraré de que no se contamine”, “como me he asegurado de que no he atropellado a alguien, no pasará nada”).3)Seconvierteenunestímulodesen-cadenante, cerrando el círculo.

Tratamiento.

LaterapiasellevóacaboporunaPsicólogaInternaResidenteconsupervi-sióndeunatutoraPsicólogaClínica.Tuvolugardurante8sesionesconunaperio-dicidadsemanalprimero,quincenalymensualdespués,yconunaduraciónde45a

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60 minutos. Se realizaron dos seguimientos: a los 3 meses y medio y a los 6 meses. SeempleólaTerapiaCognitivo-conductual(TCC)conEPRporsereltratamientodeelecciónsegúnlasguíasclínicas(18,19).Paraelritualmásresistenteseem-plearontécnicasdelmodelodeACT.Fuedesarrolladoentresfases:1ª)Estableci-miento del rapportylaevaluacióndeltrastorno.2ª)FasepsicoeducativasobreelTOC,lacurvadeansiedad,elmodelocognitivoyeltratamientoaseguir.3ª)Abor-dajedelaautoestimaylascreenciasnegativasacercadesímisma,sucapacidaddeejecucióndetareasysucompetenciaparaelmanejodelossíntomas.Lastécnicasutilizadasenestafasefueronelapoyoylanormalizacióndesentimientos,lograndounaumentodelaautoestima,unaelevacióndelestadodeánimoyunareduccióndelmiedoaltrastorno.Alavezseinicióelaprendizajedetécnicasderelajaciónpormediodelarespiraciónprofunda,conlaqueseintrodujouncambiocognitivoimportante:laposibilidaddeejercercontrolsobrelosestadosfisiológicosinternos(ansiedad,angustia)antespercibidoscomoincontrolables.Lastécnicasespecíficasde TCC que se emplearon son: Encadenamiento de Inferencias, Debate Empírico, técnicasdedistracción,ReestructuraciónCognitivayExposiciónconPrevenciónde Respuesta (EPR). TrasunagranmejoríaenlossíntomassepropusoalapacientenocompletarmásautorregistrosyseintrodujerontécnicasdelmodelodeACT,concretamentemetáforasyejerciciosdedesliteralizacióncognitivaconelfindeeliminarelritualdelaconducciónyciertaevitación experiencial. El Ejercicio de las tarjetas y el Ejercicio del limón(21)resultaronespecialmentevaliososenestemomento. Evolución:enlassiguientessesioneslapacienterefiereunamejoríasignifi-cativayunaansiedadleve(USA=30)quedesapareceenlasrevisionesposteriores.Aceptalospensamientosobsesivoscomounpensamientomásynoluchacontraellos,noevitasituaciones,conduceadiario,retomaactividadesquehabíaabando-nado(visitaraamigas,pasear,irdecompras)yelcuidadodesuhijoydelacasadejandegenerarleansiedad.Sefinalizóeltratamientoconlaatribucióninternadelosavancesconseguidos,fomentandoellocus de controlinterno,ylaprevenciónde recaídas. En los seguimientos la paciente se mantiene asintomática, eutímica y activa.

Diseño del caso.

PorcuestioneséticasyportratarsedeunaconsultadeSaludMental,setratadeundiseñoAB.Contamosconvariablesextrañas,que son todasaquellasquepertenecen al contexto socio-familiar de la paciente y que no podemos controlar (paro,situaciónlaboraldesumarido,relacionesfamiliares,enfermedadpuntualde


suhijo),queenmuchoscasosincrementansuansiedad.Apesardeello,elentrena-mientoenrelajaciónylareestructuracióncognitivaestabanencaminadosahacerfrenteaestasvariablesparaconseguiruncontrolmediosobreellas.

Resultados.

Losresultadosdelaintervenciónpuedenvalorarseadiferentesniveles.Enprimerlugar,encuantoalaevaluaciónsubjetivadelapaciente,éstavaloraposi-tivamentelaefectividaddelaterapia(enlapreguntadeescalapuntúa“0”enlosseguimientos,loqueindica“ausenciadeansiedad”)(vergráfico3).Aunnivelmásconcreto,yconelfindeejemplificarloexpuesto,sedestacanalgunasfrasesobteni-das de las sesiones de seguimiento: “ya no me da miedo todo lo relacionado con el niño”, “soy más positiva: los pensamientos racionales me sirven no sólo para esto, sino a nivel de la vida”, “vuelvo a ser libre”, “ya no estoy limitada como antes, vuelvo a ser independiente, conduzco... Cuando viene el pensamiento, convivo con ello”.

Ensegundolugar,anivelclínico,losautorregistrosrealizadosporlapacientenospermitenobservarlamejoríaexperimentadaensusintomatología(vergráfi-cos1y2).Constatamosunadisminuciónprogresivaenelnúmeroderitualesyenlaansiedadqueéstosgeneran,hastasutotaldesaparición.Enlaquintasesióndetratamiento(día49)hancedidotodosellos,exceptoeldelaconducción.ÉstesemantieneenUSA=50hastalaintroduccióndetécnicasACTenlaséptimasesión

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detratamiento(día105),reduciéndoseaUSA=30yaUSA=0enlasdossesionesde seguimiento (días 245 y 425). Así mismo, R. ha recuperado la autoestima y un estadode ánimopositivo, junto condiferentes actividadesy relaciones socialesquehabíaabandonado,conloquelamejoríasehageneralizadoalasdiferentesparcelasdesuvida.Larelaciónconsuhijonolegeneraculpabilidad,yescapazdedejarloalcuidadodefamiliares.

Porúltimo,hasidoposibleretirarlelamedicación(quesehabíamantenidoconstantedesdeantesdeliniciodelaintervenciónpsicológica)sinelresurgimientodelossíntomasquemotivaronsuempleo.


Discusión.

Alavistadelosresultadosobtenidos, lacombinaciónterapéuticaaplicada(TCC+ACT+ISRS),quea priori parece contradictoria, puede considerarse efecti-va,puestoquesehalogradolaremisióncompletadelasintomatologíatantoobse-sivacomodepresiva.Sinembargo,altratarsedeundiseñoABconunsolosujetocontamos con las limitaciones propias del mismo. No podemos aislar los efectos del tratamientode losde la interacción“sujetox tratamiento”,demodoquenopodemosgeneralizarlaeficaciadeltratamientoaotraspersonas;nipodemosnegarquevariablesextrañasyajenasaltratamientoesténinfluyendoenlosresultados.Asímismo,tampocopodemossepararlaefectividadconseguidaporlaterapiapsi-cofarmacológicadelaocasionadaporlaterapiapsicológica. Apesardeestasdificultades,comoclínicosnosinteresaincrementarlacali-daddevidadelospacientes,paralocualempleamoslacombinacióndedistintosprocedimientos.Delmismomodo,lautilizacióndediferentesmodeloscomprensi-vos,comoenestecasoelmodeloexplicativodeSalkovskis,nosofreceunavisiónmásglobaldelpacienteydelafunciónquecumplenlossíntomas,nolimitándonosúnicamentealaobservaciónytratamientodelapsicopatología.Ambosaspectossereflejanenestetrabajoy,enestesentido,seríainteresanteimplementarestudiosconelmismomodeloexplicativoyprocedimientoterapéuticoparareduplicarlosresultados aquí obtenidos. Por todo ello, aunque se necesitan estudios adicionales que confirmen losresultadosexpuestos,parecequelaadicióndetécnicasdeACTaTCC+ISRSpro-ducelosmayoresbeneficioseneltratamientodeestetrastorno,quesetraducenenunamayorremisióndelasintomatología,unageneralizaciónaotrosámbitosdelavidadelapersonayunmantenimientodelamejoría.Estacombinaciónpodríaaportarunamaneramásfuncionalyadaptativaderelacionarseconlossíntomas,reduciéndolosenprimerlugar,yaceptándoloscomounapartenaturaldelaexis-tenciahumanaposteriormente,demodoquenointerfieraneneldesarrollodelin-dividuoendirecciónasusvalores.

132NOTAS CLÍNICAS


Figura 1. Modelo cognitivo del desarrollo del trastorno obsesivo-compulsivo

(Salkovskis y Warwick, 1988).

16

MODELO COGNITIVO DE LOS PROBLEMAS OBSESIVOS

Experiencia previa, experiencia actual y percepción de:

(I) Problemas causados por “no tener suficiente cuidado con lo que haces”

(II) Enseñanza específica en códigos de conducta y responsabilidad

Formación de supuestos disfuncionales

Incidente crítico

Activación de los supuestos

Las obsesiones “normales” se convierten en foco de responsabilidad

Pensamientos/Imágenes negativos automáticos

“Neutralización”, que se desarrolla progresivamente

TRASTORNO OBSESIVO-‐COMPULSIVO

FISIOLOGÍA -arousal incrementado -cambios en las funciones corporales -trastornos del sueño

CONDUCTUAL -‐evitación y restricciones autoimpuestas -‐ verificación repetida -‐ limpieza repetida -‐ búsqueda de tranquilización

COGNITIVO -‐rituales cognitivos -‐atención a la información negativa -‐desesperanza y preocupación -‐rumiación

AFECTO Ansiedad Depresión Malestar

FISIOLOGÍA -‐arousal incrementado -‐cambios en las funciones corporales -‐trastornos del sueño


Figura 2. Factores cognitivos y conductuales implicados en el mantenimiento y modulación del trastorno

obsesivo-compulsivo (Salkovskis, 1985).

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