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Terapia Cognitivo Conductual Manual de Evaluación Jeffrey Young, PH.D. Aaron T. Beck, M.D. Universidad de Pennsylvania Unidad de Investigación de Psicoterapia

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Terapia Cognitivo Conductual

Manual de Evaluación

Jeffrey Young, PH.D.

Aaron T. Beck, M.D.

Universidad de Pennsylvania Unidad de Investigación de Psicoterapia

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Instrucciones generales de Evaluación El problema más serio que hemos observado durante evaluaciones es que el evaluador le da la misma puntuación en todas las categorías al evaluado, ya sea todas altas o por el contrario cuando el evaluador cree que la sesión es mala. Una de las funciones más importantes en la Escala de Terapia Cognitiva es identificar las fortalezas y debilidades del terapeuta. Es extraño encontrar a un terapeuta que es uniformemente bueno o malo. Por lo tanto, para evaluadores, es de ayuda enlistar las observaciones tanto positivas como negativas mientras escuchan una sesión, en lugar de concentrarse en la impresión global. El segundo problema es la tendencia de algunos evaluadores a solo basarse en sus propias nociones de lo que cada punto en la escala significa. (p.ej. 4 es promedio) y hacer caso omiso de las descripciones provistas de cada escala. El problema con esto es que cada uno agrega significados personales a números particulares en la escala de 6 puntos. Los evaluadores más críticos asignan1 cuando el terapeuta es “insatisfactorio”, mientras que los más generosos asignan 5 cuando el terapeuta apenas “ha hecho un buen trabajo” o “se ha esforzado mucho”. Las descripciones en la escala deben de ayudar para asegurar la uniformidad en la evaluación. Por lo tanto les pedimos cuando sea posible que basen sus evaluaciones numéricas en las descripciones otorgadas. No se preocupe si los resultados numéricos no corresponden a todo lo que su “intuición le dice” acera del terapeuta. (Al final, usted es libre de expresar lo que su “intuición le dice” en la evaluación global de la primera página). La única excepción debe de ser en la sesiones donde las descripciones no parecen explicar los problemas específicos del terapeuta y las conductas que usted observó. En este caso, deje a un lado las descripciones específicas y se debe basar en las descripciones generales de las escalas suplidas en la instrucción. Será de ayuda si el evaluador da a notar por qué las descripciones no parecen adaptarse, de esta manera la escala podrá ser redefinida en un futuro. 1. AGENDA Objetivo Porque la terapia cognitiva es relativamente de corto tiempo y se basa en la resolución de problemas, el tiempo disponible para cada entrevista es limitado y debe ser usado con buen juicio. Al principio de cada sesión, el terapeuta y el paciente, juntos, establecen la agenda específica con los problemas a tratar o problemas meta, para enfocarse en cada sesión. Esta agenda ayuda a asegurar los problemas más pertinentes y abordarlos de una manera eficiente.

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Material Básico

a. Terapia Cognitiva para la Depresión, pp. 77-78, 93-98, 167-208. b. Terapia Cognitiva y Trastornos Emocionales, pp. 224-300.

Estrategias esperadas del Terapeuta La agenda usualmente inicia con un breve resumen de las experiencias del paciente desde la sesión pasada. Este resumen incluye eventos especiales de la semana anterior, se habla y retroalimenta de acuerdo a la tarea, las emociones y estado actual del paciente (como es indicado en el puntaje de BDI, el puntaje de la escala de Ansiedad y en el reporte verbal del progreso del paciente). Al ser relativamente corto el tiempo la terapia cognitivo conductual, se basa fuertemente en la premisa de trabajar en los problemas meta. Sin esto, la terapia será mucho menos focalizada, menos eficiente y por lo tanto llevará mucho más tiempo. Si el problema a trabajar no es escogido apropiadamente, entonces el terapeuta podría encontrar dificultad para seguir adelante, ya sea porque hay mayores problemas centrales que interfieren con el progreso o porque los pacientes no están lo suficientemente preocupados por ese problema para poder cooperar al 100 porciento. En algunos casos, el problema meta podría ser central pero no amerita tratamiento en un punto específico de la terapia. Al principio de una sesión tanto el paciente como el terapeuta, juntos, desarrollan una lista de los problemas que les gustaría trabajar durante la hora. Esto puede incluir síntomas específicos de depresión, como apatía, ausencia de motivación, llanto o dificultad para concentrarse; hasta problemas externos en la vida del paciente como problemas en el matrimonio, problemas de la carrera, preocupaciones en la crianza de los niños o problemas financieros. Después de haber realizado la lista de posibles temas, el paciente y el terapeuta hablan y llegan a conclusiones sobre temas que deberían ser incluidos, el orden para cubrirlos, y si es necesario, cuando tiempo debe ser invertido a cada tema. Alguna de las consideraciones al seleccionar prioridades son: la etapa de la terapia, la severidad de la depresión, presencia de ideación suicida, el grado de insatisfacción asociado al área de cada problema, el panorama hacia el progreso de resolver el problema, el mismo problema y el número de distintas áreas afectadas por ese tema. Alguno de los errores más comunes que hemos observado en terapeutas cognitivos que comienzan su práctica son: 1. Fallas para llegar al acuerdo sobre el problema central; 2. Se selecciona problemas periféricos para abordar en lugar de problemas centrales; 3. Tendencia de saltarse de un problema a otro en cada sesión en lugar de continuamente buscar la satisfacción de un problema o dos a la vez.

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Generalmente en las etapas tempranas del tratamiento y en el trabajo con pacientes severamente deprimidos, los objetivos conductuales tienden a ser más útiles que los estrictamente cognitivos. Mientras la terapia va progresando, el énfasis normalmente se modifica, de aliviar síntomas específicos de la depresión (inactividad, excesiva autocrítica, desesperanza, llanto y dificultad para concentrarse) a problemas más amplios (ansiedad por el trabajo, metas de la vida, problemas interpersonales). El proceso de seleccionar problemas meta normalmente involucra un cierto grado de “ensayo y error”. El terapeuta debe tratar de seguir la agenda durante la sesión. Sin embargo, el terapeuta y el paciente deberán estar dispuestos a cambiar a un problema distinto en ocasiones si es aparente que el problema meta que habían seleccionado es menos importante o no amerita el cambio como el nuevo. Sin embargo, un cambio de problema meta debe de surgir de una decisión colaborativa y debe de ser seguida por la justificación de cambio de temas. Si el terapeuta cambia el problema a tratar sin explicación, podría ser percibido por el paciente como evidencia que el problema no se puede resolver y no existe otra manera de hacerlo. El terapeuta debe de ser sensible a lo que los pacientes en ocasiones desean hablar o “ventilar” sin importar el problema que se esté atendiendo en ese momento, aunque este nuevo tema puede parecer no relevante para el terapeuta. Dicha flexibilidad optimiza de manera colaborativa la relación en la terapia cognitiva. La realización de la agenda debe de ser hecha de manera eficiente y rápida. El terapeuta debe evitar discutir el contenido específico de la agenda con el paciente antes de completar la agenda. Ésta no deberá de ser sumamente ambiciosa; es casi imposible cubrir mas de uno o dos problemas meta en cada sesión. Cuando se realiza apropiadamente, la agenda puede realizarse en cinco minutos. 2. Retroalimentación Objetivo El terapeuta debe trabajar para cuidadosamente despertar las reacciones positivas y negativas de los aspectos de la terapia. La retroalimentación también incluye estar seguro que el paciente comprende las intervenciones del terapeuta, formulaciones, la línea de razonamiento y que el terapeuta a comprendido todos los puntos centrales del paciente. Material Básico

a. Terapia Cognitiva para la Depresión, pp. 81-84

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Estrategias esperadas del Terapeuta El terapeuta cognitivo busca dentro de cada sesión estar seguro en cada sesión que el paciente está respondiendo de manera positiva al proceso de tratamiento. Comenzando con la primera sesión, el terapeuta cuidadosamente despierta en el paciente pensamientos y emociones sobre todos los aspectos de la terapia. El/ella de manera rutinaria pregunta por la evaluación del paciente de cada sesión y anima a que el paciente exprese cualquier reacción negativa hacia el terapeuta, ya sea como se aborda un problema específico, las tareas etc. El terapeuta debe ser sensible a las posibles reacciones negativas que tenga el paciente y que no se expresan, o expresan verbal o corporalmente. En estos casos, deberá preguntar por los pensamientos del paciente. Cuando sea posible, el terapeuta deberá preguntar al paciente por sugerencias sobre el procedimiento o que escoja entre alternativas para el abordaje. Una ultima característica del proceso es para el terapeuta, el checar continuamente si está seguro que el paciente comprende las formulaciones del terapeuta. Pacientes depresivos continuamente indican comprensión, sin embargo el terapeuta debe proveer regularmente capsulas de resumen de lo que ha sucedido durante la sesión y preguntar al paciente los puntos principales de la sesión. De hecho, es de mucha ayuda pedirle al paciente que escriba las conclusiones de la sesión y las revise en la semana. De manera similar, es importante para el terapeuta que resuma regularmente qué es lo que el paciente quiere decir y pedir al paciente que modifique el resumen del terapeuta hasta que esté en sintonía con lo que quiere el/ella decir. 3. Entendimiento Objetivo El terapeuta comunica asertivamente el entendimiento de los pensamientos y emociones del paciente. “Entendimiento” se refiere a que tan bien el terapeuta puede ingresar al mundo interno del paciente, que tanto puede ver y experimentar la vida de la manera en el que el paciente lo hace; y puede compartir este entendimiento al paciente. Entendimiento incorpora lo que otros autores han definido como habilidades de escucha y empatía. Material Básico

a. Terapia Cognitiva para la Depresión, pp. 47-49 Razones fundamentales

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Los terapeutas inefectivos comúnmente malinterpretan o ignoran el punto de vista del paciente o proyectan incorrectamente sus propias actitudes, actitudes convencionales o derivadas de alguna teoría particular, al paciente. Cuando esto sucede, la intervención probablemente fallará ya que será dirigida hacia pensamientos o conductas que realmente no son centrales al punto de vista de la realidad del paciente. Estrategias esperadas del Terapeuta El terapeuta deberá ser sensible a lo que el paciente dice explícitamente y a lo que el paciente da a entender a través de su voz y respuestas no verbales. A veces, por ejemplo, el paciente puede no reconocer o verbalizar algunas emociones particulares (como enojo) y aún así comunicar la emoción al terapeuta a través de su tono de voz al describir un evento o persona en particular. A menos que el terapeuta sea capaz de cachar la realidad interna del paciente, es posible que su intervención sea inefectiva. Así mismo, será difícil para el terapeuta poder establecer rapport a menos que el paciente crea que el terapeuta verdaderamente lo comprende. El terapeuta puede dar a comprender este entendimiento al parafrasear o resumir lo que pareciera que el paciente está sintiendo. El tono de voz del terapeuta y las respuestas no verbales deberán de transmitir entendimiento empáticamente del punto de vista del paciente (aunque el terapeuta debe mantener objetividad hacia los problemas del paciente). Idealmente, el entendimiento de la realidad interna del paciente debe apuntar hacia una conceptualización precisa de los problemas y posteriormente a una estrategia efectiva para el cambio. Consideraciones Especiales para Evaluar “Entendimiento” tiende a considerarse como una de las categorías más complicadas de conseguir dentro de las evaluaciones internas. Es importante por lo tanto, que el evaluador ponga especial atención a las descripciones de cada punto en las escalas. El nivel 0 significa que el terapeuta perdió el punto de lo que el paciente estaba diciendo. Para obtener 0, el terapeuta falla en repetir asertivamente hasta los elementos más obvios de lo que el paciente está diciendo. El nivel 2 aplica a terapeutas que están siendo muy literales o concretos y que no son capaces de reflejar lo que el paciente explícitamente dice, y tanto se muestran dificultad para comprender connotaciones sutiles que sugieren que algo más esta sucediendo o de manera muy exacta repite aspectos periféricos de lo que el paciente dice pero se pierde del punto central. Los niveles 4 y 6 ambos indican que el terapeuta tiende a cachar o comprender la perspectiva del paciente. El nivel 6, indica buenas herramientas tanto en comunicar de manera comprensiva el entendimiento, como en comprender el mundo interno del paciente que se ve reflejada con la habilidad del terapeuta de predecir cómo y por qué el paciente reacciona como lo hace en ciertas situaciones.

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4. EFECTIVIDAD INTERPERSONAL Objetivo El objetivo del terapeuta cognitivo deberá reflejar niveles óptimos de interés, confidencialidad, genuinidad y profesionalismo. Material Básico

a. Terapia Cognitiva para la Depresión. Pp. 45-47, 49-50. Razones fundamentales Una variedad de investigaciones dan soporte a la importancia de estas variables “no específicas” en resultados favorables de psicoterapia. Para terapeutas cognitivos, las habilidades interpersonales son esenciales para establecer colaboración. Estrategias esperadas del Terapeuta El terapeuta cognitivo deberá ser capaz de comunicar que es genuino, sincero y abierto. No deberá actuar de manera que parezca condescendiente o superior, ni tampoco deberá evadir las preguntas del paciente. Los terapeutas experimentados no parece que juegan el rol del terapeuta, pues se manifiestaeste rol de manera honesta, natural y directamente. Asociado a esta apertura, los terapeutas cognitivos deberán mostrar calidez e interés durante el contenido de lo que dicen, en su comportamiento no verbal así como el tono de voz y contacto visual. Los terapeutas deberán de tener especial cuidado que durante el transcurso de preguntar al paciente su punto de vista, no reflejen una actitud de desaprobación, critica o que pareciera ridícula la perspectiva del paciente. El terapeuta puede usar el sentido del humor para que sea parte de establecer la relación terapéutica. Es de vital importancia presentar una manera profesional, sin parecer distinto o frío, el terapeuta cognitivo deberá tener un acercamiento relajado, mostrando confianza en sus propias habilidades para ayudar al paciente con depresión. Esta confianza puede servir como un antídoto parcial para la desesperanza inicial que tiene el paciente sobre su problema. Un acercamiento profesional puede ayudar al terapeuta a tomar un rol directivo que pueda darle estructura así como expresar puntos de vista alternativas. Aunque el paciente y el terapeuta compartan responsabilidades por la terapia, el terapeuta debe ser capaz de usar su ventaja profesional cuando sea necesario.

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Consideraciones especiales en la Evaluación La efectividad interpersonal es otra categoría en la que el acuerdo entre evaluadores ha sido menos que ideal. El nivel 0 deberá ser usado para terapeutas que podrían tener efectos negativos en el paciente por sus deficientes habilidades interpersonales, como podrían ser conductas hostiles, fríos o críticos, pueden subestimar la autoestima del paciente y que hagan imposible el desarrollo de la confianza. El nivel 2 se otorga a terapeutas quienes no son posibles de ser destructivos al paciente, pero que pueden dificultar el progreso del paciente al ser impacientes, deshonestos, distanciados o no parecieran competentes. Dichos terapeutas no serán evaluados como terapeutas capaces de construir fuertes relaciones con sus pacientes. Los niveles 4 y 6, ambos representan habilidades interpersonales, la diferencia es simplemente en el grado de cada uno. 5. COLABORACIÓN Objetivo Uno de los preceptos y fundamentos de la terapia cognitiva es que debe de haber una relación colaborativa entre ambos, paciente y terapeuta. Esta colaboración va tomando forma desde la alianza terapéutica en la que el terapeuta y el paciente trabajar juntos para combatir un mismo enemigo: la angustia del paciente. Material Básico

a. Terapia Cognitiva y Trastornos Emocionales, pp. 220-221 b. Terapia Cognitiva para la Depresión, pp. 50-54.

Razones fundamentales Existen al menos tres objetivos de este acercamiento colaborativo. El primero es que la colaboración ayuda a asegurar que durante el proceso y en cada etapa de este, tanto el paciente como el terapeuta tienen objetivos compatibles, pues no se puede trabajar con objetivos cruzados. Segundo, el proceso minimiza la resistencia del paciente que normalmente surge cuando el terapeuta es visto como una competencia o agresor, posiblemente también cuando es visto como si quisiera tener el control o dominar al paciente. Tercero, la alianza ayuda a prevenir malentendidos entre ambos. Algunos de estos malentendidos podrían llevar a que el terapeuta trabaje en áreas ciegas o que el paciente entienda de manera distinta lo que el terapeuta intenta atender. Estrategias esperadas del Terapeuta

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Rapport. El rapport se refiere al acuerdo armonioso entre las personas. En terapia cognitiva, este rapport involucra la sensación de que tanto el paciente como el terapeuta trabajan como equipo, y ambos están cómodos trabajando juntos, sin estar a la defensiva o totalmente inhibidos. Para desarrollar y construir rapport, el terapeuta normalmente necesitará mostrar comprensión y cualidades interpersonales descritas en ítems 2,3 y 4 de la Escala de Terapia Cognitiva. Rapport sin embargo, abarca mas que solo mostrar calidez y empatía, requiere que el terapeuta pueda adaptarse a la estructura y el estilo que cada paciente desea y necesita. Balancear estructura vs autonomía del paciente. Para establecer relaciones colaborativas, el terapeuta necesita encontrar el balance entre ser directivo e imponer estructura y por el otro lado dejar que el mismo paciente vaya tomando decisiones y responsabilidades. Para lograrlo, involucra varias cosas como decidir cuando hablar y cuando escuchar; cuando confrontar y cuando quedarse a un lado; cuando ofrecer sugerencias y cuando esperar a que el o ella den sus propias. Concentrarse en los problemas que tanto el paciente como el terapeuta consideran importantes. Una de las coas más importantes dentro de los aspectos de la colaboración es saber que la sesión está enfocada en un problema que ambos consideran importante atender. A menos que el terapeuta esté enfocado en lo que el paciente necesita en cada sesión, el/ella podrían persistir en enfocarse en un solo problema o técnica que el paciente no considere realmente relevante o importante. El paciente y el terapeuta podrían comenzar a trabajar en problemas cruzados y la colaboración podría desmoronarse. Explicar las evaluaciones para las intervenciones. Otro elemento del proceso colaborativo es que los terapeutas puedan explicar la evaluación para las intervenciones que realice. Esta evaluación deberá desmitificar el proceso de la terapia, y hará que el paciente pueda comprender el acercamiento de manera más sencilla. Por lo tanto cuando el paciente puede ver la relación entre una tarea en particular, la técnica y la solución a su problema, será mucho mas probable que pueda participar conscientemente. 6. USO EFICIENTE DEL TIEMPO Y RITMO Objetivo El terapeuta debe alcanzar lo mayor posible durante cada sesión, tomando en cuenta la capacidad del paciente para absorber más y nueva información. Para optimizar el tiempo disponible, el terapeuta debe mantener suficiente control del tiempo, limitar las pláticas de problemas periféricos, cuidar interrumpir discursos sin ningún propósito y llevar un buen ritmo/paso en la sesión.

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Material Básico

a. Terapia Cognitiva para la Depresión, pp. 65-66. Estrategias esperadas del Terapeuta Hemos observado sesiones en las cuales los terapeutas llevan un ritmo muy lento o demasiado rápido para el paciente. Por un lado el terapeuta podría tardar demasiado en un mismo punto cuando el paciente ya lo comprendió o podría recabar más información de la necesaria antes de formular una estrategia para el cambio. En estos casos, la sesión puede llegar a parecer lenta e ineficiente. Por el contrario, el terapeuta podría saltar de tema en tema demasiado rápido incluso antes de que el paciente tenga la oportunidad de integrar su propia perspectiva del problema; o podría llegar a intervenir antes de que el paciente tenga suficiente información o conceptualización del problema. La agenda otorga un plan estructural que deberá ayudar al terapeuta a utilizar su tiempo eficientemente. Este deberá monitorear la fluidez de la conversación y deberá mantener el control suficiente del proceso en cada sesión, asegurándose que ambos, tanto el paciente como el terapeuta se mantengan en la línea del plan original. Al hacerlo las cosas más importantes de la agenda serán cubiertas y puntos que quedaron sin atender serán re agendados. Durante la actualización y creación de la agenda, la contribución del terapeuta puede limitar la plática de problemas periféricos. Sin embargo, podrían ambos sin advertencia cambiar de un tema importante de la agenda a uno relacionado aunque menos importante. En este caso el terapeuta deberá, de manera educada, interrumpir el o los temas periféricos y regresar al tema principal que hay que abordar. Incluso cuando la discusión del tema principal ha llegado a un punto donde ya no hay progreso, el terapeuta puede cuidadosamente interrumpir la plática y tratar de abordar el problema desde otra perspectiva. 7. DESCUBRIMIENTO GUIADO Objetivo El descubrimiento guiado es una de las estrategias más básicas para los terapeutas cognitivos eficientes. El terapeuta cognitivo utiliza la exploración y el cuestionamiento para ayudar a los pacientes a que vean desde nuevas perspectivas, mientras otros tipos de terapeutas utilizan el debate o la lectura. El terapeuta cognitivo trata de evitar que el paciente tome una posición defensiva.

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Material Básico

a. Terapia Cognitiva para la Depresión, pp. 66-71. Razones fundamentales Hemos observado que los pacientes comúnmente adoptan nuevas perspectivas más rápido cuando son ellos quienes han llegado a sus propias conclusiones en lugar de que el terapeuta debata con ellos. En base a esto, el terapeuta cognitivo deberá ser más como un maestro no tanto como un abogado. El o ella deberá guiar a su “estudiante” a ver los problemas lógicos en la posición presente del estudiante; a examinar las evidencias que contradicen las creencias del estudiante; a recabar información cuando es necesario probar una hipótesis, a ver nuevas alternativas que el estudiante posiblemente nunca haya considerado; y a llegar a conclusiones válidas después de esta exploración. Las técnicas para cambiar pensamientos y comportamientos en esta terapia se puede lograr a través de estrategias básicas las cuáles se llamaron “descubrimiento guiado”. Algunas herramientas que ayudan a lograr el proceso y están a la mano del terapeuta son: pruebas de hipótesis, empirismo, realizar experimentos, cuestionamiento inductivo, pesar las ventajas y desventajas etc. Estrategias esperadas del Terapeuta Al realizar cuestionamientos, es necesario que se tome especial atención ya que es un proceso crítico dentro del descubrimiento guiado. Las preguntas realizadas de una manera hábil y en una secuencia lógica son mucho más efectivas. Una pregunta en particular, puede hacer que el paciente comprenda rápidamente el problema que el terapeuta quiere ayudar a hacer consciente, puede dar pie a que el terapeuta evalúe la reacción del paciente en esta nueva área. Ayuda a obtener datos específicos del problema para generar posibles soluciones y sobre todo puede generar serias dudas en la mente del paciente sobre conclusiones distorsionadas hechas previamente. Algunas de las funciones más importantes sobre los cuestionamientos están mencionados a continuación:

1. Ayuda al paciente a comenzar un proceso de toma de decisiones al desarrollar un enfoque de nuevas alternativas.

2. Involucra y anima al paciente a tomar decisiones al probar los pros y contras de alternativas ya generadas.

3. Impulsa al paciente a considerar consecuencias de seguir en conductas disfuncionales.

4. Examina el potencial de las ventajas de comportamientos más adaptativos. 5. Se descubre el significado de que el paciente siga manteniendo una conducta o

esté involucrado en eventos particulares. 6. Ayuda al paciente a comprender porque mantiene una autoevaluación

negativa.

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7. Demuestra al paciente como el o ella puede selectivamente enfocarse a un solo tipo de información negativa para llegar a conclusiones. En el ejemplo siguiente, una paciente deprimida estaba enojada con ella misma por comer dulces cuando estaba a dieta:

Paciente: No tengo ningún tipo de auto control.

Terapeuta: ¿En que te basas para decir eso?

Paciente: Una persona me ofreció un dulce y no pude rechazarlo.

Terapeuta: ¿Has estado comiendo dulces todos los días?

Paciente: No, solo lo comí una vez.

Terapeuta: ¿Has hecho algo constructivo durante la última semana para

mantenerte en tu dieta?

Paciente: Bueno, no caí en la tentación de comprar dulces cada vez que veía

una tienda de dulces…También, no comí dulces excepto esa vez que me lo

ofrecieron y no pude negarlo.

Terapeuta: Si cuentas el número de veces que has podido controlarte contra el

número de veces que no lo has logrado ¿cuál sería la relación?

Paciente: Como 100 vs 1.

Terapeuta: Entonces si pudiste controlarte 100 veces y no pudiste controlarte

una sola vez, ¿sería esta una señal que eres débil todo el tiempo?

Paciente: Supongo que no… no todo el tiempo (sonríe).

8. Ayuda a mostrar al paciente como el o ella elimina la evidencia positiva al sacar

una conclusión. En el ejemplo siguiente, el paciente reconoce que ha ignorado la evidencia para mejorar:

Paciente: Realmente no ha habido ningún progreso en la terapia.

Terapeuta: No has sido mejorar el poder salir del hospital y regresar a la

universidad.

Paciente: ¿Qué tiene de importante ir diario a la universidad?

Terapeuta: ¿Por qué dices eso?

Paciente: Es fácil ir a las clases porque toda las personas son sanas.

Terapeuta: ¿Qué tal cuando estabas en la terapia grupal en el hospital, como te

sentías en ese entonces?

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Paciente: Creo que pensaba que era fácil estar con otras personas porque todas

estaban igual de locas que yo.

Terapeuta: ¿Es posible que lo que sea que logres tiendes a desacreditarlo?

9. Para comenzar una discusión sobre ciertas áreas de un problema que ya no se aborda pero de cierta manera continúa influenciando los patrones mal adaptativos.

No es fácil decir que la terapia cognitiva eficiente se basa únicamente o primeramente en el cuestionamiento o preguntas en todas las sesiones. En algunos casos es apropiado que el terapeuta provee información, confronte, explique etc. En lugar de solo preguntar. El que sea apropiada una intervención puede ser evaluada desde la observación: sus efectos en la relación colaborativa, el grado de dependencia que promueve en el paciente y el éxito en ayudar al paciente a adoptar nuevas perspectivas. Hay comúnmente una línea muy fina entre guiar al paciente y tratar de persuadirlo. Es necesario distinguir cuando el terapeuta esta actuando de una manera deseable (sin forzar al paciente) colaborando con él en lugar de discutir. En el ejemplo siguiente, el terapeuta usa el cuestionamiento para demostrar al paciente, las consecuencias mal adaptativas de mantener afirmaciones que “uno siempre debe de trabajar al nivel de su potencial o utilizando todo su potencial”. Paciente: Yo creo que siempre debo de trabajar usando todo tu potencial.

Terapeuta: ¿Por qué es esto?

Paciente: De otra manera estaría perdiendo el tiempo.

Terapeuta: Cuál es la meta a largo plazo de trabajar con todo tu potencial.

Paciente: (pausa larga) Nunca había pensado en eso, solo siempre he asumido

que es lo que debería de hacer.

Terapeuta: ¿Existen algunas cosas positivas que dejas al tratar de trabajar

con todo tu potencial?

Paciente: Creo que se me dificulta relajarme o tomar vacaciones.

Terapeuta: ¿Y que pasa con “vivir con todo tu potencial” para poder disfrutar

de ti mismo y relajarte? ¿Acaso eso es importante?

Paciente: Nunca lo había pensado de esa manera

Terapeuta: Tal vez podríamos trabajar en darse auto permiso de no trabajar

con todo tu potencial todo el tiempo.

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Ejemplo de aplicaciones indeseables Las aplicaciones deseables mencionadas anteriormente podrían ser contrastadas con algunos de los errores más comunes que observamos en los que se entrenan. La conducta del terapeuta en ocasiones es similar a un vendedor con mucha presión, persuadiendo a los pacientes de que deberían de adoptar el punto de vista del terapeuta. Aquí se encuentra un breve ejemplo de un acercamiento con “alta presión”: Paciente: Ya no puedo hacer nada correcto en la escuela.

Terapeuta: Es fácil comprender eso. Estas deprimida. Las personas deprimidas

tienen dificultades al tratar de estudiar.

Paciente: Creo que solo soy tonta.

Terapeuta: Pero lo hiciste muy bien hasta hace un año, cunado tu papá falleció

y entonces te deprimiste.

Paciente: Es porque el trabajo era más fácil en ese entonces.

Terapeuta: Seguramente debe de haber algo que hayas hecho bien en la

escuela. Posiblemente estás exagerando.

8. PENSAMIENTOS Y CONDUCTAS CLAVES Objetivo y Razones fundamentales Una vez que el terapeuta y el paciente han acordado cuál es el problema central, lo siguiente es conceptualizar por qué el paciente tiene dificultades en dicha área. Para poder realizarlo, el terapeuta debe identificar los pensamientos automáticos, sus conductas, las creencias y verdades que asume… que forman parte de esta creencia. Estos pensamientos y conductas específicas sirven de objetivos para la intervención. Material Básico

a. Terapia Cognitiva y Trastornos Emocionales pp. 6-131, 246-257. b. Terapia Cognitiva para la Depresión pp. 142-152, 163-166, 244-252.

Conceptualizando el Problema El terapeuta efectivo es aquel que continuamente está enfocado en el proceso de conceptualizar el problema del paciente, mientras que ayuda al paciente a identificar los pensamientos automáticos, lo que asume y sus conductas. Para conceptualizarlo, el terapeuta debe integrar las cogniciones específicas, las emociones y conductas en un

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marco que explique por qué al paciente le cuesta trabajo ésta área en particular. Sin este marco conceptual, se puede llegar a convertir en un detective que tiene muchas pistas pero aún no puede resolver el problema; pero una vez que las pistas y piezas se ordenan, entones la naturaleza del “crimen” se vuelve clara. El terapeuta podrá distinguir entre los pensamientos y conductas que son centrales al problema y los que son periféricos a él. La conceptualización entonces guía al terapeuta de decidir en qué enfocarse primero y qué posponer. Creemos que es crucial para determinar la efectividad del terapeuta, conocer la calidad de su conceptualización. Tratamos de hacer inferencias acerca de esta calidad al observar si la intervención hacia específicas conductas o condiciones parecen ser centrales al problema del paciente en lugar de ser periféricos. Si la conceptualización es pobre, entonces la lógica de enfocarse en un pensamiento o comportamiento específico no será lo suficientemente fuerte para tener un buen resultado terapéutico. Estrategias Esperadas del Terapeuta para abordar Pensamientos Automáticos Interrogatorio/cuestionamientos inductivos El terapeuta realiza una seria de preguntas para explorar algunas posibles razones por las cuales el paciente tiene reacciones emocionales. Las preguntas hechas con habilidad, ayudan a que los pacientes logren introspeccionar. Esta estrategia puede ser utilizada posteriormente por ellos mismos cuando el terapeuta no esté cerca. (Vea el ejemplo en la sección de Descubrimientos Guiados). Imaginería Cuándo los pacientes pueden identificar eventos o situaciones que generan o disparan respuestas emocionales, el terapeuta puede sugerir que el paciente imagine la situación a detalle. Si la imagen es real y clara, podrán identificar los pensamientos automáticos que están teniendo en ese momento. Paciente: No puedo ir al boliche, cada vez que voy quiero irme corriendo.

Terapeuta: ¿Puedes recordar algún pensamiento que has tenido cuando vas?

Paciente: No realmente, tal vez algunas memorias pero no lo sé.

Terapeuta: Tratemos un experimento y veamos si podemos descubrir en qué

estas pensando. ¿ok?

Paciente: Supongo…

Terapeuta: Me gustaría primero que te relajaras y cerraras los ojos. Imagínate

que estas entrando al boliche. Descríbeme que está pasando.

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Paciente: (Describe que entre, que le dan la hoja de resultados etc.) Siento que

quiero salir corriendo, solo irme.

Terapeuta: ¿Que estas pensando ahora?

Paciente: Estoy pensando: “Con todos los que vaya a jugar, se van a reír de mi

cuando vean que mal juego”.

Terapeuta: ¿Crees que este pensamiento te haga querer salir corriendo?

Paciente: Se que si.

Actuación (Role Play) Cuando el evento disparador no es intrínseco sino interpersonal, la actuación o rol play es más efectivo que la imaginería. Con esta estrategia el terapeuta juega el rol de la otra persona que se ve envuelta en la situación, mientras que los pacientes actúan en su mismo rol. Si los pacientes pueden desarrollarse en la actuación, los pensamientos automáticos podrán ser identificados a través de la ayuda del terapeuta. Cambio de humor durante la sesión El terapeuta puede aprovechar cualquier cambio de humor que suceda durante la sesión, al señalarlo tan pronto posible. Puede preguntar que está pensando justo antes de que iniciara el llanto, enojo, disforia etc. Reportes diarios de Pensamientos Disfuncionales Este es uno de los métodos más simples, una ves que el paciente ya es familiar con la técnica para trabajar en los pensamientos automáticos. El paciente enlista sus pensamientos automáticos en casa en el formato que se le entrega y posteriormente ambos lo revisan durante las sesiones. Es importante distinguir el proceso de elegir los pensamientos automáticos que el proceso de interpretación de otros procesos psicoterapéuticos. Los terapeutas cognitivos no dice un pensamiento automático que el paciente aún no haya mencionado. Esta “clarividencia” hace que el rol del paciente deje de ser colaborativo y hace que sea más difícil reconocer los pensamientos automáticos cuando el terapeuta no está. Aún más importante, si la intuición del terapeuta está mal, estarán yendo por un callejón sin salida. En ocasiones, será necesario para el terapeuta sugerir algunos posibles pensamientos automáticos como opción múltiple, cuando otras estrategias no han servido. El ejemplo de clarividencia que a continuación se presenta, provee un ejemplo contrastante a diferencia del de imaginería mostrado anteriormente.

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Paciente: No puedo ir al boliche. Cada vez que entro, quiero salir corriendo.

Terapeuta: ¿ Por qué?

Paciente: No lo se, solo quiero irme.

Terapeuta: ¿Te dices a ti mismo? “Quisiera no tener que ir jugar al boliche por

mi cuenta”

Paciente: Tal vez, no estoy seguro.

Terapeuta: Bueno, tal vez mantienes el pensamiento de que ir a jugar boliche

no va a resolver tus problemas en tu vida. Tienes razón, es un buen principio.

Encontrando el significado del Evento Algunas veces, los intentos por obtener los pensamientos automáticos no son exitosos. Si esto sucede, los terapeutas tendrán que hacer el intento de discernir a través de interrogatorio, el significado que el paciente le dio al evento y que generó una respuesta emocional. Por ejemplo, el paciente comenzó a llorar cuando tuvo una pelea con su pareja. Sin embargo, no fue posible identificar el pensamiento automático, pero después de que el terapeuta realiza una serie de preguntas para entender el significado del evento, se volvió visible que el paciente siempre asociaba cualquier tipo de argumento o pleito con el fin de una relación. Este era el significado a través del cuál veía el evento y que precedía al llanto. Estrategias Esperadas del Terapeuta para identificar Suposiciones Normalmente observamos patrones generales que se encuentran debajo de los pensamientos automáticos. Estos patrones o regularidades, son un tipo de reglas que guían la manera en la que el paciente reacciona a distintas situaciones. Nos referimos a estas reglas como suposiciones. Estas pueden determinar por ejemplo, lo que los pacientes consideran como “bueno” o “malo” cuando se juzgan a si mismos o a otros. A pesar de que muchos pueden fácilmente identificar sus pensamientos automáticos, las suposiciones son mucho menos accesibles. La mayoría de las personas no están conscientes de sus “libros de reglas”. Las típicas que no son dichas incluyen:

1. Para ser feliz, debo ser exitoso en lo que sea que acepte realizar. 2. No puedo vivir sin amor.

Este tipo de reglas pueden llevar a que se vuelvan términos absolutistas, irreales, pueden ser usados apropiadamente o pueden llevar a la persona a sufrir de depresión, ansiedad o paranoia. Nosotros catalogamos estas reglas que llevan a los problemas como “mal adaptativas”. Uno de los objetivos mayores en la terapia cognitiva, especialmente en tratamientos de largas etapas, es ayudar a los pacientes a identificar y enfrentar las suposicionesmal adaptativas que afectan la habilidad de evitar depresiones futuras.

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Para poder identificarlas, el terapeuta debe escuchar atentamente a los temas que parecen atravesar diversas situaciones o diferentes áreas de problemas. Posteriormente, se le invita a enlistar los pensamientos automáticos que el paciente ha ya descrito en distintas ocasiones. Después se invita al paciente pedir a que logre encontrar la “regla” general que conecta estos pensamientos automáticos. Si el paciente no puede realizar esto, entonces el terapeuta puede sugerir posibles suposiciones, y realizar a partir de ahí una lista posible; después puede decir: dime cuál suposición suena correcta. El terapeuta debe de estar abierto a la posibilidad de que no encaje con lo que el paciente piensa, también deben rebotar la idea hasta que encuentren una que realmente describa a la “regla”. Consideraciones especiales para la Evaluación Existen específicamente dos procesos separados incorporados en esta categoría. El primer proceso tiene que ver con las técnicas para detectar pensamientos automáticos, suposiciones, conductas entre otras. Si el terapeuta falla en la detección de ellos, el evaluador deberá asignarle un 0. Si el terapeuta usa apropiadamente las técnicas para detectar los pensamientos y las conductas, deberá obtener al menos un 2. El segundo paso en el proceso es que el terapeuta sea capaz de integrar los pensamientos y conductas en una conceptualización del problema. La conceptualización explica la relación de pensamientos/comportamientos que son periféricos al problema (y por lo tanto deberán ser pospuestos) y cuáles son centrales y deberán ser el foco de la intervención. Si el terapeuta falla en centrarse en un pensamiento o conducta particular, deberá ser evaluado con un 2. O si la conceptualización que realiza es lejana a la realidad y en lo que se centra es realmente inapropiado, entonces también recibe un 2. Si selecciona un pensamiento/conducta relevante para trabajar en ella, pero los evaluadores sugieren fuertemente que otro pensamiento/conducta debió haber dado más frutos, el evaluador debe asignarle un 4. Si la conceptualización del terapeuta y el enfoque son prometedores y a tiempo, el evaluador debe asignarle un 6. Para este puntaje el terapeuta no necesitó de intervención. El único requerimiento es que el terapeuta pueda detectar exitosamente los pensamientos y conductas más relevantes, conceptualizar el problema e identificar el foco importante.

9. Estrategias para el Cambio Objetivo Después de conceptualizar el problema y encontrar los pensamientos y/o conductas, el terapeuta debe planear una estrategia para el cambio. La estrategia para el cambio debe seguir un orden lógico y debe incorporar lo más importante de las

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intervenciones cognitivo conductual escogidas en particular para cada paciente y de acuerdo al momento del tratamiento. Material Básico

a. Terapia Cognitivo y Trastornos Emocionales, pp. 233-300 (esp. 257-262) b. Terapia Cognitiva para la Depresión, pp. 104-271

Razones fundamentales Hay muchas técnicas terapéuticas distintas dentro de la terapia cognitiva que, a menos de que cada terapeuta desarrolle una estrategia para el caso, la terapia podría llegar a convertirse en un camino de solo ensayo y error. El terapeuta deberá implementar distintos procedimientos simultáneamente; cuando este es el caso, todo el procedimiento deberá unirse como parte del plan maestro. La estrategia para el cambio deberá llevar un orden lógico desde la conceptualización del problema que se ha discutido ya en la sección 9. La estrategia general para el cambio generalmente incorpora técnicas que lleven de una o más de tres categorías de intervenciones: probar pensamientos automáticos, modificar suposiciones y modificación de conductas. Técnicas Deseadas para probar Pensamientos Automáticos Una vez que el terapeuta y el paciente han identificado un pensamiento automático clave, el terapeuta pedirá al paciente suspender temporalmente la convicción de que el pensamiento es indudablemente cierto y en lugar de eso tomar la visión que el pensamiento es una hipótesis que hay que ser probada. El terapeuta y el paciente colaborativamente, deben encontrar información/evidencia, evaluarla y llegar a conclusiones. Este método experimental es básico en la aplicación de la terapia cognitiva. El terapeuta debe ayudar al paciente a que aprenda este proceso de pensamiento. Debe demostrar al paciente que la percepción de la realidad no siempre significa que es la realidad misma. El paciente aprende a diseñar experimentos que le ayuden a validar sus propios pensamientos automáticos y por lo tanto logran modificar los que son mal adaptativos. Existen distintas técnicas para probar la valides de los pensamientos automáticos: Examinar la evidencia disponible. El terapeuta pide al paciente que haga una lista de sus experiencias previas que sirvan como evidencia que respalde y contradiga su hipótesis. Después de tomar en cuenta toda la evidencia, normalmente los pacientes ven los pensamientos automáticos como falsos o exagerados. Realizar un experimento. El terapeuta le pide al paciente que diseñe un experimento que pruebe la hipótesis. Una vez que el experimento ha sido planeado, el paciente predice cuál deberá de ser el resultado, después juntan información. Frecuentemente

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la información contradice la predicción del paciente y el paciente puede rechazar los pensamientos automáticos. Preguntas InductivasCuando los últimos dos acercamientos no fueron apropiados o incapaces de ser aplicados, el terapeuta puede producir evidencia de su propia experiencia que contradiga la hipótesis de su paciente. Esta evidencia es presentada en forma de pregunta y que tenga lógica para el paciente. (ej. “el 90% de mis pacientes dicen que no van a mejorar, sin embargo, la mayoría si mejoran. ¿por qué crees que tu eres diferente a ellos?). A través de cuestionar, el terapeuta puede señalar fallas en la lógica del sistema de creencias del paciente. (ej. “Estas diciendo de que siempre has sido una persona débil. Sin embargo también me has dicho que antes de que estuvieras deprimido, estabas muy bien. ¿Observas inconsistencia en tu pensamiento?”). Definir términos de un constructo negativo y otorgarle un Significado. Algunas veces, al probar pensamientos automáticos, el terapeuta y el paciente tienen que definir en términos concretos, a qué se refiere el paciente cuando utiliza esas palabras o expresión en específico. Por ejemplo, un paciente en nuestra clínica decía constantemente “soy un cobarde”. Para probar este pensamiento, el terapeuta y el paciente primero tuvieron que definir y dar referencias de ese constructo. Ellos definieron “cobardía” como no poder defenderse a sí mismo cuando era atacado. Después de este criterio había sido acordado, el terapeuta y el paciente examinaron evidencia anterior para encontrar cuándo el término “cobarde” a sido válido. Este procedimiento puede ayudar a que el paciente reconozca la naturaleza arbitraria de sus juicios y los lleve a una línea de sentido común al definir estos términos negativos. Retribución. Una de las técnicas más poderosas para probar pensamientos automáticos es la retribución. Cuando los pacientes de manera irreal se culpan a si mismos por eventos desagradables, el terapeuta y paciente pueden revisar la situación para encontrar factores que puedan explicar que paso aparte o además, de la conducta del paciente. Esta técnica puede ser también utilizada para enseñar a los pacientes que algunos de los problemas que están teniendo son síntomas de depresión (ej. Pérdida de concentración) y no son indicaciones de fallas psicológicas permanentes. Generar Alternativas. Cuando el paciente ve los problemas como imposibles de resolver, el terapeuta puede trabajar con el paciente para generar soluciones al problema que no hayan sido consideradas. A veces, el paciente ha considerado una posible solución pero la ha rechazado prematuramente como imposible, incapaz de funcionar o inefectiva. Técnicas Esperadas para Modificar Suposiciones Los terapeutas cognitivos enfatizan que para modificar las suposiciones es esencial las preguntas/interrogar. Hemos encontrado que la intervención más efectiva es la que el paciente desarrolla evidencia contra su propia suposición, ya sea por el misma o en colaboración con el terapeuta. Después de que la suposición ha sido identificada, el

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terapeuta realiza una seria de preguntas para demostrar la contradicción o los problemas inherentes a ella. Otra estrategia es crear listas de ventajas y desventajas de cambiar de suposición. Una vez que la lista ha sido completada, pueden platicar y distinguir cuál pesa más de todas las consideraciones. Un acercamiento similar es pedirle al paciente que mida a corto y largo plazo la utilidad de esa suposición. Muchas toman formas de reglas tipo “debería” para ciertas situaciones y decisiones ideales. Una estrategia conductual es “prevención de respuesta”, ha sido adaptada como una técnica para prevenir esos “deberías”. Una vez que ha sido identificado, el terapeuta y paciente realizan un experimento de qué pasaría si el paciente ese día no obedece la regla. El paciente realiza una predicción de cómo será el resultado, el experimento es llevado a cabo, así como los resultados y la discusión posterior. Generalmente, es necesario generar una seria de tareas que violen la regla de “debería” para que el paciente realimente trabaje en eso. Por ejemplo, el paciente que cree que “debería” de trabajar todo el tiempo, podría llegar a comprender poco a poco la cantidad de tiempo que le dedica a ese tipo de tareas. Técnicas Deseables para Modificar Conductas El terapeuta cognitivo usa también una serie de intervenciones conductuales que ayudan a que el paciente obtenga mejores situaciones o resuelva problemas interpersonales. Estas técnicas conductuales están “orientadas a la acción” en el sentido de que los pacientes practican procedimientos específicos para lidiar con situaciones concretas o para que utilicen el tiempo de manera más adaptativa. En contraste con las técnicas cognitivas estrictas, las técnicas conductuales se enfocan en cómo actuar más que en cómo se interpretan ciertos eventos. Uno de los objetivos principales de las técnicas conductuales es modificar las cogniciones disfuncionales. Por ejemplo, el paciente que cree que “ya no puedo disfrutar nada” normalmente modifican este pensamiento automático después de realizar una serie de comportamientos diseñados para incrementar el número de actividades placenteras. Las técnicas conductuales se incorporan a través del tratamiento, pero normalmente se concentran en las primeras etapas de la terapia. Más aún con pacientes en depresión severa que están inmovilizados, pasivos, con anhedonia, introvertidos socialmente y con problemas de concentración. A continuación se presentan una breve descripción de las técnicas: Agendar actividades. Ayudar al paciente a agendar sus actividades y planes del día hora por hora. Después el paciente llevará record de cuáles se lograron hora con hora. Esta es una de las primeras técnicas para trabajar con depresión, sobre todo por su falta de motivación y desesperanza. Placer y Dominio. Uno de los objetivos al agendar actividades es ayudarle al paciente a poder tener mayor placer y un sentido de logro durante cada día. Para hacerlo, el

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paciente debe evaluar cada actividad completa tanto en una escala de dominio como de placer del 1-10. Estas escalas sirven para contradecir las creencias del paciente de que no puede disfrutar nada ni tampoco se motiva o logra algo. Simplificar tareas. Para poder ayudar a que el paciente inicie actividades que domine y le den placer, deberá dividirlas en sub tareas, ordenándolas desde la parte de la tarea más simple hasta la mas compleja. Esto ayudara a completar tareas que aparentemente se veían muy difíciles en logros. Ensayo Cognitivo. A algunos pacientes se les dificulta realizar algunas tareas con pasos complicados, frecuentemente por el problema de concentración. El “ensayo cognitivo” lo que hace es que acompaña al paciente a imaginarse cada paso yendo poco a poco hasta lo más complejo de la tarea. Este ejercicio de imaginación, ayuda al paciente a enfocarse en la tarea y permite al terapeuta entender los obstáculos potenciales que hacen la tarea más difícil para el paciente en particular. Entrenamiento de auto suficiencia. El terapeuta debe enseñar a los pacientes a tomar mayor responsabilidad en su día a día mas que en sustentarse en otras personas para sus necesidades.Esta responsabilidad son desde tareas de la casa hasta sus propias reacciones emocionales. Evaluar y poner un grado a las tareas, entrenamiento y experimento puede ser parte de este mismo paso. Actuación o role play. Esta técnica ha sido utilizada en el contexto de la terapia cognitiva para trabajar en pensamientos automáticos en distintas situaciones y practicar nuevas respuestas cognitivas a dicha problemática. Otra variación de la técnica es guiar a los pacientes a hacer un test de realidad, en cómo las otras personas observan su comportamiento y ayudar a que ellos mismos se vean desde una mejor perspectiva. Puede también ser usada como entrenamiento asertivo. Normalmente es acompañada por modelaje y procedimientos de coaching. Técnicas de desviación. Los pacientes utilizan formas distintas de desviar la atención de afectos dolorosos como disforia, ansiedad y enojo. La desviación puede ser lograda a través de actividad física, contacto social, trabajo, juegos o imaginación. Notas específicas a Evaluadores Para el logro de las estrategias de cambio, el evaluador debe estar primeramente atento a los tipos de técnicas que utiliza durante la sesión y que tan apropiadas son. Para decidir dichas técnicas el evaluador tendrá que tratar de determinar si las técnicas parecen ser parte de una estrategia coherente para el cambio y si es que sigue un orden lógico de la conceptualización del problema. Si el uso de las técnicas no es clara ni tampoco son apropiadas debe asignar una baja calificación. Si es por el contrario claro y apropiado entonces deberá tener una alta calificación. El evaluador deberá de no confundiste con la calidad de la estrategia para el cambio (que es el objeto principal de este punto) y que tan efectiva está implementada la

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técnica (calificada en el ítem 10) o el grado de cambio que se logro (no es necesario de recibir una alta calificación en ningún ítem).

10. Aplicación de las Técnicas Cognitivo-Conductual Objetivo y Evaluación Una vez que el terapeuta ha planeado estrategias para el cambio que incluye la forma más apropiada de utilizar técnicas cognitivas-conductuales, deberá aplicar estas técnicas de forma hábil. Hasta la mejor estrategia puede fallar si no se ejecuta correctamente. Material Básico

a. Terapia Cognitiva para Trastornos Emocionales, pp. 221-225 229-232, 250-254, 282-299-

b. Terapia Cognitiva para la Depresión, pp. 27-32, 67-72, 104-271, 296-298. Aplicaciones Deseables de las Técnicas Es muy difícil precisar cómo saber si una técnica se está aplicando con habilidad o no. Claramente, clasificar este ítem o tema requiere una gran cantidad de juicio clínico y experiencia. Algunos criterios generales pueden resumirse. El terapeuta debe tener fluidez en la aplicación de las técnicas, y parecer familiarizado con ellos. Las técnicas deben ser presentadas de forma articulada, en un lenguaje que el paciente pueda entender fácilmente. Deben ser aplicadas sistemáticamente, para que haya un principio (introducción, planteamiento del problema, evaluación), parte media (discusión de posibles soluciones o cambio) y final (resumen de conclusiones, tareas). El terapeuta deberá ser sensible, si el paciente está siendo bien envuelto en el proceso de cambio o apenas y tiene nociones del cambio. Deberá también de tener recursos para presentar ideas al paciente en una manera en la que no se sienta el paciente que está siendo impuesto ni tengan puntos de vista conflictivos. El terapeuta tendrá también que anticiparse a los problemas que puede tener al cambiar de perspectiva o conductas fuera de sesión. Finalmente, deberá el terapeuta colaborar con el paciente en lugar de debatir o poner presión. Ejemplo de una Aplicación Deseable En el ejemplo a continuación el terapeuta realiza un experimento para probar el pensamiento automático “ Ya no me puedo concentrar en nada”.

Paciente: Ya no me puedo concentrar en nada.

Terapeuta: ¿Cómo puedes probar eso?

Paciente: Creo que puedo tratar de leer algo.

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Terapeuta: Aquí hay un periódico, ¿qué sección normalmente lees?

Paciente: Disfrutaba la sección de deportes.

Terapeuta: Aquí esta la sección del Basketball del juego de ayer. ¿Cuánto

tiempo crees que puedas concentrarte en ello?

Paciente: Dudo que llegue al primer párrafo.

Terapeuta: Vamos a escribir tu predicción. (El paciente escribe: un párrafo).

Ahora vamos a probarla. Vas a leerla en voz alta hasta que no puedas

concentrarte más. Esto nos va a dar información valiosa.

Paciente: (Lee toda la sección). Ya termine.

Terapeuta: ¿Qué tan lejos llegaste?

Paciente: Termine.

Terapeuta: Vamos a escribir los resultados del experimento. (Paciente escribe

8 párrafos). Tu dijiste que no podías concentrarte nada, ¿aún crees en eso?

Paciente: Bueno mi concentración no es tan buena como era antes.

Terapeuta: Probablemente es cierto, sin embargo, tienes habilidad. Vamos

ahora ver si puedes mejorar tu concentración.

Es importante que el terapeuta se mantenga neutral a pesar de la predicción inicial del paciente y que no asuma automáticamente que la creencia del paciente era incierto o distorsionado. En algunas ocasiones el paciente estará en lo correcto. Notas Especial para Evaluadores Al evaluar las habilidades con las que cuenta el terapeuta cognitivo-conductual al aplicar las técnicas, el evaluador debe de tratar de ignorar si las técnicas son apropiadas para el problema del paciente (esto es del punto 9) y si las técnicas están funcionado. A veces un terapeuta va a aplicar nuevas técnicas y de manera muy hábil, sin embargo el paciente puede ser significativamenterígido o no responde adecuadamente. En dichos casos, el terapeuta debe de ser flexible, su paciencia, ingenuidad van a justificar el alto puntaje en este punto aunque el paciente no cambie. También deberá ser recalcado en este punto que se refiere a la aplicación de técnicas diseñadas para modificar pensamientos, suposiciones y conductas (como mencionado en el punto 9), no las técnicas diseñadas para modificar cogniciones (dado que las técnicas para modificar cogniciones están revisadas en el punto 8).

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11. TAREA Objetivo El terapeuta asigna tareas diseñadas “a la medida” del paciente, para probar las hipótesis, incorporar nuevas perspectivas, o experimentar nuevos comportamientos fuera de la terapia. El terapeuta deberá revisar la tarea de la sesión pasada, explicar la evaluación para nueva tarea y revisar la reacción del paciente ante la tarea. Material de Base

a. Terapia Cognitiva para la Depresión, pp. 272-294 Evaluación El utilizar la tarea es de suma importancia para la terapia en especial que es utilizada sistemáticamente. A menos que los pacientes puedan aplicar conceptos aprendidos en la sesión y usarlo fuera de la sesión, no habrá progreso. Tarea por lo tanto promueve transferir lo aprendido. También provee una estructura para ayudar a pacientes a obtener información y probar hipótesis, y así, modificar cogniciones mal adaptativas para que sean más consistentes con la realidad. Las tareas impulsan al paciente a concretizar los conceptos abstractos y los insight que ha tendió durante la terapia, haciendo de esta un proceso activo e incluyente. Finalmente también ayuda a que el paciente tenga un auto control más que dependencia en el terapeuta, por lo tanto es importante asegurar que siga mejorando después del tratamiento. Estrategias esperadas del Terapeuta Otorgar Evaluación. El terapeuta deberá comunicar la importancia de la tarea en el tratamiento. Esto podrá lograrse si se explica los beneficios que se van a obtener de cada tarea y periódicamente recordar a los pacientes que es de vital importancia estos beneficios para que mejore en todo su proceso. Asignar Tarea. El terapeuta hace a la medida la tarea, idealmente deberá seguir un cierto orden lógico de acuerdo a los problemas discutidos durante cada sesión. Estas tareas deberán ser claras y específicas, escritas en duplicado (una copia para el paciente y otra para terapeuta), usualmente casi al final de la sesión. Algunas tareas típicas incluyen pedir al paciente que:

a. Haga un registro de los pensamientos disfuncionales b. Agende Actividades c. Evalúe dominio y placer d. Revise la lista de los puntos principales hechos durante la sesión e. Leer un libro o la sección relevante del problema del paciente f. Cuentepensamientos automáticos usando un contador manual g. Escuche o vea una cinta de la sesión terapéutica h. Escriba un sketch autobiográfico

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i. Llene cuestionarios como la Escala de Actitud Disfuncional o el Inventario de Depresión

j. Grafique hora por hora los cambios de humos como ansiedad, tristeza o enojo k. Practiquetécnicas de relajación o distracción l. Realice nuevos comportamientos que el paciente podrá tener problemas para

llevar a cabo (ej. Asertividad, conocer extraños etc.). Provocando Reacciones y Posibles Dificultades. Es en ocasiones deseable para el terapeuta preguntar a los pacientes sus reacciones ante las tareas (¿Suena útil? ¿Parece ser algo que puedes manejar? ¿esta claro?) Es de ayuda que el terapeuta sugiera que el paciente se visualice realizando las actividades e identifiquen obstáculos que pudieran surgir al hacerlos. Finalmente mientras que la terapia progresa, el paciente deberá tener un rol más activo al sugerir y diseñar tareas. Revisar Tareas Pasadas. A menos que el terapeuta no revise rutinariamente la tarea asignada la semana anterior, el paciente podría llegar a creer que no es necesario completarla. Casi al principio de la sesión, el terapeuta y el paciente deberán platicar sobre ella y el terapeuta deberá resumir las conclusiones derivadas del proceso hecho.