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Terapia com pressão positiva Terapia com pressão positiva
na via aérea (PAP): na via aérea (PAP): indicações, indicações,
tipos de equipamentos e seguimentotipos de equipamentos e seguimento
Simone Chaves Fagondes
Hospital de Clínicas de Porto Alegre LabSono- Clínica Lavinsky
O Problema
TonusNeuromuscular
Complacênciada Via Aérea
Obstrução Anatômica
InstabilidadeCentros
Respiratorios
COLAPSOOBSTRUÇÃO
Multifatorial
Pressão nasalPressão nasalPressão nasalPressão nasalPressão críticaPressão crítica
Pressão críticaPressão críticaPressão críticaPressão crítica
Pressão nasalPressão nasalPressão nasalPressão nasal
++
++++
++
++
__ __
____
- Medidas comportamentais- Tratamentos clinicos- Tratamentos cirúrgicos
CPAP
A história do CPAP
Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L.Lancet. 1981;1:862-65
Pcte masc, 56 anos, negroHAS, ronco, apnéias e SDE (ESS= 15 pontos)
Tipos de equipamentos
Preferência do paciente
Gravidade do Quadro
Bilevel
CPAP com pressão flutuante
CPAP
Pressão positiva na via aérea(PAP)Pressão positiva na via aérea(PAP)
Sleep, 2006
CPAPCPAP
Recomendações
Kushida et al. Sleep, 2006
• CPAP é efetivo na SAOS grave e moderada (padrão)
• Indicado em pacientes com sonolência diurna excessiva (decorrente de SAOS) independente da gravidade (padrão)
• CPAP recomendado para SAOS leve, Resistência da via aérea (RERA) e ronco primário (opcional)
• Pode ser usado para tratar hipertensão arterial e outras comorbidades cardiovasculares causadas ou agravadas pela SAOS (opcional)
BilevelBilevel
Recomendações
Kushida et al. Sleep, 2006
• CPAP com pressão elevada não tolerada pelo paciente (a partir de 15 cm H2O)
• Pacientes em uso de CPAP com dificuldades na expiração
• Tratamento de doenças pulmonares restritivas ou síndromes de hipoventilação (hipoventilação central, SOH, doenças neuromusculares, etc)
Pressão positiva na via aérea(PAP)Pressão positiva na via aérea(PAP)
Sleep 2007; 30(6): 711-719
• Melhora subjetiva da sonolência (ESE) a partir de 4 horas de uso de CPAP
• Melhora objetiva da sonolência (TLMS) a partir de 6 horas de uso do CPAP
• Melhora no funcionamento diário (FOSQ) a partir de 7.5 horas de uso
• Resposta linear foi observada entre o número de horas de uso do CPAP para sonolência subjetiva e objetiva, mas para o status funcional só foi observada a partir do uso diário de 7 h
CPAP
Bilevel
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Tipos de máscaras
Swift LT / Swift LT for HerMirage Swift II
Almofada
Nasal
Oral/NasalOroNasal
Ultra Mirage™ IIMirage ActivaMirage Activa™ LT / Mirage SoftGel Mirage Micro™ / Micro
For Kids
Mirage Quattro™ Ultra Mirage Full Face Mirage Liberty™
Swift™ FX / Swift FX for Her
Infant Mask
Nasal
Tipos de máscaras
Tipos de máscaras
Acessórios
- Retentor de mento
- Rampa
- Alívio da pressão expiratória
- Umidificador (aquecido)
Titulação PAP
Objetivos
• Identificar a pressão que é tolerável pelo paciente
• Prevenir os eventos obstrutivos
• Reduzir a fragmentação do sono
• Resolver de dessaturação durante o sono
Kushida, J Clin Sleep Med, 2008
• Titulação com polissonografia de noite inteira no
laboratório com supervisão (recomendação)
Kushida et al., Sleep 2006
Titulação PAP
Titulação PAP
Onde e como titular
• Laboratório durante uma noite inteira
• Laboratório durante parte da noite (Split- night )
• No domicílio
Proc Am Thorac Soc, 2008; 5: 161- 172Epstein, J Clin Sleep Med, 2009
58 anos, ronco e apneias observadas, HAS, ESE 15 pontos IMC 30.8; circunferência cervical : 44 cmCircunferência abdominal: 116 cm
Split night
Pcte masculino, 62 anos, IMC 41.5 kg/m2 Circunferência cervical: 56 cm; Circunferência abdominal: 128 cm Bilevel IPAP19 cmH2O e EPAP 13 cmH2O, modo espontâneo
Titulação de CPAP/ Bilevel
J Clin Sleep Med 2008; 4(2): 157- 171
Insp Insp
Exp Exp
CPAPCPAP
BilevelBilevel
Auto CPAPAuto CPAP
• Não recomendado para pacientes com DPOC, ICC,
hipoventilação e pacientes sem ronco
• Não recomendado para estudos do tipo “split- night”
• Titulação em laboratório ou em casa para pacientes
com SAOS moderada a grave sem comorbidades
• Início de tratamento de SAOS moderada a grave sem
comorbidadesSleep; 2008
Aderência ao CPAPAderência ao CPAP
- 29 a 83% dos pacientes não aderem ao CPAP (média de uso de 3 horas/ quando usa)- Tempo médio de uso de 5 horas/noite- Pacientes tendem a superestimar o número de horas em uso do CPAP (média de 70 minutos)
Weaver, Sleep 1997Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 173Gay, Sleep 2006
Pacientes sonolentos aderem melhor
Aderência ao CPAPAderência ao CPAP
I´m using it now.Why don´t you come over and read the meter again?
• Educação
• Aceitação da “idéia do CPAP”
• Diferentes opções de
interface
• Indutor do sono na noite
de titulação e nas primeiras
noites no domicílio
Kushida et al., 2006; Richard et al, 2007
Aderência ao CPAPAderência ao CPAP
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• Monitorização objetiva
• Contato freqüente (primeiras semanas)
• Rápida solução dos problemas
• Equipe multiprofissional
• Terapia cognitivo-comportamental
Kushida et al., 2006; Richard et al, 2007Weaver, 2010
Aderência na primeira semana é decisiva
Engleman. Sleep Med Rev 2003; 7: 81
ComplicaçõesComplicações
• Irritação nasal, ocular e/ou da pele
• Epistaxe
• Ressecamento nasal e oral
• Aerofagia
• Dor facial
• Sinusites
• Deformidades no crescimento do andar médio da
face
• Ansiedade
• Apneias centraisRespiratory Care, 2010Sleep Med, 2010
SeguimentoSeguimento
• Consultas semanais, trimestrais, semestrais e depois anuais
• Pacientes em uso de bilevel consultas mais frequentes
• PSG:
- pacientes titulados com auto-set no domicílio
- pacientes com dificuldades de uso do CPAP
- perda ou ganho de peso significativo
- manutenção ou recorrência da SDE
- crianças em uso de PAP (anual)
- pacientes com doenças neuromusculares (anual)
Respiratory Care, 2010Sleep Med, 2010