Terapia Familiar Con Adolescentes

Sebastin Cirn Carda *, Dolores Snchez Ariza **, Rosario Rodrguez Ballesteros***

Anlisis de un tipo de intervencin teraputicapara nios y adolescentes con trastornos de

comportamientoRESUMEN: En este trabajo se analizan losresultados obtenidos con una intervencinsistmica sobre una muestra de 16preadolescentes y adolescentes con diver-sos trastornos de comportamiento.PALABRAS CLAVE: Trastornos de com-portamiento, Terapia Familiar, Sistmica,Nios, Adolescentes

1.- Introduccin

SUMMARY: In this work, the authorsanalyze the outcomes that they have beenobtained accomplishing a Systemic FamilyTherapy on a sample of 16 pre-adolescentand adolescent with behavior disorders.KEYWORDS: Behavior Disorder, FamilyTherapy, Systemic, Child, Adolescent

El consultorio familiar donde trabajamos los autores es de carcter privado y reci-be demandas de casos que en una gran proporcin estn relacionados con diferentestrastornos de comportamiento de nios y adolescentes. Los pacientes habitualmente lle-gan derivados por otros profesionales tanto del trabajo social como clnicos de psiquiatray psicologa. Antes de proseguir queremos aclarar que hemos empleado el concepto deTrastorno de Comportamiento para referimos a un grupo quizs heterogneo de sntomas,que tienen como elemento comn que la demanda de tratamiento es realizada por algnfamiliar, generalmente los padres, que se presentan muy angustiados y a veces deprimidosante la presencia del problema.

Como decimos, los sntomas comportamentales que hemos tratado han sido muyvariados, yendo desde leves trastornos, consistentes bsicamente en conductas de desafoo provocacin hacia los padres, hasta situaciones ms dramticas de agresin hacia ellos.Fracaso escolar, consumo de sustancias prohibidas o de alcohol, robos domsticos, ame-nazas a los padres, fugas del domicilio, crisis histricas, pataletas con y sin agresioneshacia objetos, problemas de identificacin sexual, hurtos, retraimiento social, inhibicin,depresin, angustia, anorexia, desobediencia, etc. se han presentado en diferentes combi-naciones en cada uno de los casos. Pero como ya hemos comentado, quizs el elementocomn de entrada haya sido que la necesidad de consultar o pedir ayuda estaba ubicada enla familia.

Este tipo de casos nos ha llevado a reflexionar sobre tres elementos que estn eninteraccin. 1) La adolescencia en s, desde la perspectiva del individuo, como etapa depaso del crecimiento y al mismo tiempo como periodo especialmente difcil de la vida. 2)El contexto familiar donde aparece el problema. 3) Y por ltimo la intervencin teraputi-ca que hemos elegido para trabajar los casos y que nos va a llevar a analizarla desde elplano de los resultados obtenidos: el abordaje estructural.Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2000, vol XX, n.o 76, pp. 9-33

(10) 648 Intervencin terapetica en nios y adolescentesORIGINALES Y REVISIONES

Sin lugar a dudas, nuestra formacin como terapeutas relacionales ha determinadoque seleccionemos un tipo de intervencin familiar sistmica para estos casos, as como queentendamos la funcin relacional del sntoma en el contexto familiar. La hiptesis de partidapara ello es que los trastornos de comportamiento del adolescente son fruto de dificultadesfamiliares de diferente ndole, pero generalmente estos problemas estn centrados en la or-ganizacin familiar, en su estructura. Por tanto hemos empleado un tipo de intervencinestructural, es decir, dirigida a recomponer una estructura familiar funcional. El inters deeste trabajo es discutir si esta hiptesis es generalizable a todos los casos y de no ser as, quindicadores relacionados con el tipo de trastorno o con el funcionamiento familiar nos po-dran ayudar a seleccionar otro tipo de intervencin ms fructfera para ellos.

2.- Algunas consideraciones sobre la adolescencia

Desde nuestro punto de vista hay dos ejes sobre los que se asienta la etapa quellamamos adolescencia: a) El proceso de crecimiento (en todos los rdenes, biolgicos,psicolgicos y sociales) hacia la edad adulta y b) la vinculacin familiar.

Resulta obvio que a nivel madurativo, la adolescencia es un periodo de trnsitodonde el nio empieza a transformarse biolgicamente en un joven adulto, al mismotiempo que psicolgicamente inicia una fase de diferenciacin y de apropiacin de ele-mentos de identidad. Estos dos fenmenos tienen una traduccin social en cuanto facilitanuna conexin ms ntima con el mundo exterior a travs del establecimiento de las relacio-nes amistosas y amorosas.

En un segundo plano, el adolescente puede crecer en la medida en que se mantienevinculado a su familia de origen y el grupo familiar permite su diferenciacin. Desde estaperspectiva, el punto de partida de la adolescencia es la infancia tarda, donde todava hayun nivel mximo de dependencia emocional y organizativa del individuo con respecto a lafamilia, y discurre hacia otro punto en el que el joven adulto es capaz por s mismo deautoorganizarse y de establecer vnculos emocionales slidos con personas externas alncleo familiar. El lapso de tiempo en el que esto ocurre es variable aunque en nuestrosdas y en nuestro medio tiende a prolongarse.

No obstante, algunos autores cuestionan la adolescencia como una etapa de la vida.M. Rutter [citado por Fishman (1)] dice: La adolescencia es reconocida y tratada comouna etapa distintiva del desarrollo debido a que la coincidencia de una educacin msextensa y una maduracin sexual temprana han dado lugar a una fase prolongada de ma-durez fsica asociada con una dependencia econmica y psicosocial; a que muchas de lasteoras psicolgicas ampliamente aceptadas especifican que la adolescencia debera serdiferente; a que los intereses comerciales exigen una cultura de los jvenes y a que loscolegios y universidades determinan que grandes cantidades de jvenes se mantenganjuntos en un grupo social segregado por edad (Rutter, 1980). El mismo Fishman (1), em-pero, hace hincapi en que la adolescencia debe contemplarse como una transformacinsocial ms que biolgica.

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Sea considerada la adolescencia una etapa del ciclo vital o fruto de una construc-cin social en un momento histrico dado, la cuestin es que los clnicos nos encontramoscon un grupo de personas jvenes que plantean una serie de problemas sociofamiliaresque dificultan tanto el crecimiento individual como el familiar. Y que estas personas y susfamilias se encuentran en un estadio evolutivo de su etapa de crecimiento que tiene quever con el proceso de desvinculacin.

Haley (2) comenta que la poca de mayores cambios en cualquier organizacinsobreviene cuando alguien se incorpora a ella o la abandona. Por definicin, la prepara-cin del joven para ser independiente, para salir de la familia organizativa yemocionalmente, conllevar una serie de conflictos en su mbito familiar, originados porla necesidad de modificar las pautas y normas de relacin vigentes hasta entonces, porotras nuevas que permitan, en condiciones normales, una mayor adaptacin de la familiaa las nuevas capacidades del individuo y de ste, por tanto, a la posibilidad de integrarseplenamente en nuevos contextos relacionales.

M. Knobel (3) dice que la adolescencia es "una situacin que obliga al indivi-duo a reformularse los conceptos que tiene acerca de s mismo y que 10 lleva a aban-donar su autoimagen infantil y a proyectarse en el futuro de su adultez. Y aade quelas manifestaciones sintomticas del adolescente forman una entidad semipatolgicaque ha denominado el Sndrome Normal de la Adolescencia. De todos 10 fenmenosque seala este autor que se producen en la adolescencia', a nosotros nos interesa,desde la perspectiva en la que trabajamos, poner nfasis en algunos de ellos, dado quenos sern tiles para el anlisis de los resultados de nuestro trabajo. La necesidad deconstruccin de la propia identidad nos parece el ms relevante por cuanto implicacambios en el propio individuo que estarn condicionados por la adaptacin familiara los mismos. Para Sorenson [citado por Knobel (3)], la identidad es la "creacin deun sentimiento interno de mismidad y continuidad, una unidad de la personalidadsentida por el individuo y reconocida por otro, que es el saber quien soy". Dice elvocabulario de Terapia Familiar (4) que la identidad es "el sentimiento de ser alguienquien, a pesar de los cambios experimentados por las circunstancias, los estados fsi-cos y las relaciones, permanece constante; en otras palabras, manifiesta continuidad ycoherencia". Comentaremos seguidamente alguno de los elementos que nos parecenms relevantes en la construccin de la identidad: la apropiacin de los deseos, laaparicin de la intimidad y la transgresin de las normas.

Al inicio de la adolescencia se empieza a dar el paso de ser 10 que uno es por raznde ser hijo de sus padres a tratar de saber quien es uno en s mismo como persona distintade los padres [Waddell, M. (4)]. En la medida en que la afirmacin en los propios deseoscontribuye a la construccin de la identidad, y a la diferenciacin con respecto a lospadres, observamos como en la historia del deseo se operan una serie de cambios: 1) Enprimer lugar, va pasando en la primera infancia de la inmediatez en su cobertura, a lamediatez (con lo cual comienza el aprendizaje sobre la tolerancia a la frustracin). 2) Enun segundo momento el nio, cuyos deseos son influidos por los de los padres (conscienteo inconscientemente) va a pasar en la adolescencia a elegir sus propios deseos, a ser pro-

I Bsqueda de identidad, tendencia grupal, necesidad de intelectualizar y de fantasear. crisis religiosas. desubicacin temporal,evolucin sexual. actitud reivindicativa. contradictoriedad, separacin progresiva de los padres y fluctuaciones del estado de nimo.


tagonista de los mismos. De desear algo porque est en la expectativa de los padres adesear algo porque lo quiere l.

En uno de los casos que tratamos, el paciente, un joven de 18 aos, debuta con uncuadro clnico muy aparatoso tras el consumo de un cigarrillo de cannabis: una crisis depnico con una fuerte reaccin de despersonalizacin. Una vez pasada la crisis, el pa-ciente manifiesta una sensacin de vaco, de no ser nadie y acepta una terapia individualcon el objetivo de conocerse, de saber quien es l. Hasta ese momento, el joven desarrollauna vida un tanto inconformista: lder de su grupo de pares, con ideas revolucionarias eutpicas sobre la solidaridad, la injusticia, las caus"~ perdidas, etc. se haba granjeado laenemistad de sus profesores de instituto y haba fracasado en su incorporacin a la uni-versidad. Siendo fiel a su ideario social se haba buscado empleo como jornalero en elcampo. Su padre era aparejador y su madre profesora de instituto. Mantena una relacinconfrontativa con el padre y de alianza y apoyo por parte de la madre. En una de lasentrevistas con los padres a solas, la madre nos confes su admiracin por esas cualida-des inconformistas de su hijo. De hecho ella militaba en movimientos sociales solidariosaunque sin el nivel de compromiso personal que sostena su hijo. En su admiracin habaun refuerzo de la conducta desadaptativa del chico que a nuestro parecer haba dedicadosu adolescencia a gratificar esos deseos de la madre. En el momento de la crisis, entendi-mos que lo que se haba puesto de manifiesto era un problema en el nivel de los deseos:ser solidario porque uno quiere o serlo porque es lo que los padres esperan de uno. Yenla medida en que el deseo propio nos da identidad, result que el chico, al tomar concien-cia de su situacin, se qued sin saber qu deseaba l, y por tanto, con dificultades paraautoreconocerse.

Un segundo factor que nos interesa analizar es el del establecimiento de fronterasntidas entre el mundo psquico del joven y el universo familiar. La individuacin es unproceso por el cual el sujeto llega a establecer lmites psquicos frente a los miembros dela familia. Segn Cancrini (6) hay que distinguir el momento de la primera individuacinque sucedera al trmino de la simbiosis psicolgica con la madre, de la segunda indivi-duacin marcada por el comienzo de las relaciones con el exterior y que coincide aproxi-madamente en el tiempo con el inicio de la escolaridad. En la infancia, por tanto, lospensamientos y los sentimientos van pasando de una situacin en la cual son comunicadosconforme fluyen, y por ello pueden ser conocidos por otros miembros de la familia haciaotra de mayor control en su emisin, hasta el punto en que en la adolescencia se consolidala intimidad: la necesidad de reservarse para s mismo cierto tipo de pensamientos, defantasas, de sentimientos o actos que no pueden o deben ser conocidos o compartidos porotras personas de la familia o slo por las que el joven quiere. Dado que en esta pocacoincide la eclosin de la sexualidad, la intimidad cobra una especial importancia de caraa establecer los lmites del yo. El joven comienza a tener secretos que no se pueden/debencompartir con los padres, porque el compartirlos supone, precisamente no disponer deespacio propio y son una invitacin a continuar anclados en la etapa de la niez.

En otro de los casos que tratamos, un chico de 16 aos que presentaba una con-ducta de desafo hacia los padres, manifestada a travs de desplantes, portazos, y amena-

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zas suicidas, el paciente, al que los padres vigilan y controlan porque temen que puedaestarfumando cigarrillos de cannabis, les confiesa abiertamente en una sesin que efec-tivamente durante el ltimo verano ha estado fumando porros todos los das. Inmediata-mente despus de comunicar esto a los padres dice haberse arrepentido porque piensaque ahora le controlarn ms, curiosamente cuando el se estaba quejando del excesivocontrol al que lo tenan sometido los padres. Nuevamente aqu encontramos que compar-tir algo que deba ser secreto forma parte de un juego relacional donde se invita explci-tamente a los padres a participar: asel chico mantiene su atadura a los padres alrededordel control que el mismo provoca. Se puede quejar de que lo tratan como a un nio peque-o, siendo el mismo, con su indiscrecin, el que sostiene el trato.

Un ltimo fenmeno que nos interesa analizar desde la perspectiva de nuestro tra-bajo es que, fruto de esos movimientos por obtener identidad y diferenciacin, aparece lanecesidad de transgredir las normas familiares. El adolescente necesita tocar los lmites:forma parte de un proceso de tanteo de sus capacidades (Waddell). y tocar los lmites otransgredirlos tiene una utilidad fundamental: obtener espacios cada vez ms amplios parael desarrollo de las propias competencias y como consecuencia iniciar el cambio adaptativoen la familia. Pero tambin en la transgresin o en la oposicin a las pautas y reglas fami-liares, el adolescente encuentra un elemento de la realidad que le devuelve que l es l: unser diferente, protagonista, lleno de deseos propios y de voluntad. Llegar a las doce ymedia a casa cuando los padres le han dicho que tiene que estar a las doce forma parte deeste doble juego: por un lado sentir que uno hace lo que debe porque se ve capacitado paraello y no necesita del control externo que imponen los padres, pero al mismo tiempoayuda a estos a poder cambiar y aceptar que el joven est creciendo, aunque para ello seapreciso llegar a establecer una guerra. Las fuerzas que se oponen sern, por un lado lanecesidad de los padres por mantener el statu qua, y por otra, la presin del joven paracambiar y tener mas espacio (autonoma, libertad). Si los padres son figuras de apegoseguras, el adolescente tiene ms facilidad para explorar su competencia y autonoma (7).En cualquier caso, para lograr una relacin positiva entre los padres y el adolescente, lospadres debern ir transformando gradualmente el uso de la autoridad desde una aproxima-cin unilateral a una relacin mas cooperativa y de ca-construccin (8). Es decir, que laposible guerra debe dar lugar a una negociacin en la que los padres van aceptando yreconociendo las capacidades del joven. En la medida en que el adolescente conquistaespacio, esto se convierte en un elemento que refuerza su identidad. Pero es justamente lasensacin de conquista, es decir, que los logros son el resultado de una lucha o una nego-ciacin, lo que le permite al joven obtener identidad, y al mismo tiempo, la adaptacin delos padres al nuevo cambio. Con ello lo que queremos decir es que los logros obtenidoscon la anuencia de los padres sin negociar o presentar batalla, no le permitirn al jovenreconocerlos como propios y por tanto no sern utiles a los fines de conseguir sentimientode identidad. Si el chico transgrede una norma familiar y los padres lo toleran, l necesita-r aumentar en calidad o cantidad la transgresin hasta sentir que les "arranca" a los pa-dres su "conquista". Teirse el pelo de azulo colocarse un pendiente en la adolescencia, encontra del criterio esttico de la familia, supone un paso hacia la consecucin de identidad.


Si la familia acepta esta transgresin a sus normas estticas sin presentar "batalla",estos dos hechos pierden la cualidad psicolgica de servir al fin de la identificacin y portanto, sern una invitacin implcita a que la transgresin adquiera una mayor intensidad.

Es normal que existan conflictos en la relacin de los padres con los adolescentes,pero no 10 es que dichos conflictos sean frecuentes, intensos y no se puedan resolver (9).Entendemos, por tanto, que en la adolescencia ser esperable un cierto grado deconflictividad que no podr ser connotada como disfuncional o patolgica. De hecho,todas las personas pasamos por este periodo y somos capaces de superarlo exitosamenteen la mayora de los casos. Que dicha conflictividad se convierta en un problema para elque haya que solicitar ayuda depender de una serie de factores individuales y familiaresque analizaremos a 10 largo de este trabajo. Pero tambin hay factores de la esfera socialque pueden influir en el problema. Pensemos, por ejemplo, en los mensajes contradicto-rios o francamente confusos que damos los profesionales cuando unos aconsejamos sobrela conveniencia de mantener los lmites de forma ntida y otros mantenemos que eso pue-de ser contraproducente. O cuando algn estamento de la comunidad (servicios sociales,judiciales o policiales) se permite criticar la manera de ejercer la autoridad de los progeni-tores, que quedan desprotegidos y descalificados ante el adolescente.

3.- El contexto familiar en la adolescencia

Durante la poca de la adolescencia, el sistema familiar entrar en una de sus crisisms decisivas desde el punto de vista psicopatolgico. La tendencia de la familia a conti-nuar con las mismas pautas y reglas de la infancia, ante jvenes adultos que requieren otrotipo de trato, determinar la aparicin de tensiones relacionales que se debern ir resol-viendo de forma que cambien las normas familiares. Este proces, como ya hemos co-mentado, permitir mayores espacios de autonoma para el joven (organizativa y emocio-nal) y mayor adaptacin de la familia a estos cambios, con 10 que se regular y disminuirdicha tensin. Boszormenyi-Nagy (lO) afirma que la desvinculacin o separacin debie-ran considerarse una meta importante para la salud del ncleo familiar. "Como procesoemotivo, la separacin es la expresin de una fase crucial del desarroIlo de la familiaentera. En la medida en que cada miembro de la familia es parte importante del trasfondodialctico de la personalidad de los otros, perder al Otro como compaero de dilogo esuna prdida dolorosa para la configuracin sujeto-objeto... El desapego de un miembro dela familia no slo daa las relaciones directas de quien se va con cada uno de los demsmiembros sino que inicia una cadena de reacciones de cambios relacionales compensatoriosentre los restantes miembros del sistema familiar". Y aade este autor "la separacin es unproceso bastante complicado, y para su logro exige que se hayan alcanzado de modosatisfactorio las metas de la filiacin y la individuacin. Slo si mantuvo relaciones estre-chas, confiadas y recprocas con los miembros de la familia, y si esas relaciones fueroninteriorizadas, la prole estar en condiciones de cortar los vnculos familiares y reempla-zarlos por vnculos extrafamiliares".


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En general, las familias afrontan muchas exigencias a travs de su ciclo vital. Amenudo se las describe como transiciones, pasajes, tareas evolutivas de la familia y suce-sos en la vida familiar. Las familias con hijos adolescentes necesitan una estructura viablepara desempear sus tareas esenciales, una de las cuales, de suma importancia, es el apoyoa la individuacin, pero atendiendo al mismo tiempo a la necesidad de proporcionar unsentimiento de pertenencia.

El subsistema parental tiene que ir modificndose a medida que el hijo va entrandoen la adolescencia. Con el aumento de sus capacidades, se le deben dar ms oportunidadespara que tome decisiones y se controle a s mismo. La modalidad de negociacin conadolescentes es distinta a la de hijos pequeos, es necesario exigirles ms responsabilidady concederles ms autoridad. En condiciones normales, los padres debern ir adaptndosepaulatinamente a estos cambios demandados por el crecimiento del nio, no sin la angus-tia que supone correr el riesgo de conceder confianza en que el chico afrontar adecuada-mente sus nuevos desafos sociales. Esto supone que los padres debern aceptar y asumirun cierto grado de inseguridad, que ir cediendo conforme el chico muestre capacidad deadaptacin a los nuevos requerimientos del medio. Por tanto, los padres debern estar encondiciones de tolerar, por un lado la situacin generada por las reivindicaciones del ado-lescente en su bsqueda de elementos de identidad, y por otro lado, soportar la inseguri-dad de que sabr responder a la confianza que solicita. Sin duda, los cambios del adoles-cente deben ser correspondidos por cambios en las relaciones parentales o de lo contrarioempezarn a producirse problemas que sealen esta dificultad.

La culminacin del proceso de individuacin es el punto clave en esta etapa ydependiendo de cmo sta sea vivida y aceptada por el resto de la familia le ser mas omenos facilitada al adolescente. En este apartado debemos centrarnos en la relacin entreel subsistema parental y el hijo adolescente. Las caractersticas que deben de sostenerdicha relacin son las siguientes: un apego vivido adecuadamente, comunicacin respe-tuosa, capacidad de resolucin conjunta de problemas, y mutualidad como otra alternativapara llegar al entendimiento (Wynne, 11). Los recursos que necesita la familia habitual-mente en esta etapa del ciclo vital para acrecentar su resistencia a las situaciones estresantespropias de la adolescencia son, segn los estudios de David H. Olson (12) los siguientes:esfuerzos para conectar en cuestiones de personalidad, buena administracin de las finan-zas, y buena red de apoyo constituida por familia y amigos. Con respecto a los progenito-res, dice este autor que es necesario que exista una buena valoracin positiva de la relacinconyugal y satisfaccin con la vida. Como comentamos ms adelante, los problemas queafectan a los padres en tanto tales (pareiltalidad), as como los que les aquejan como pareja(conyugalidad) van a tener su protagonismo en la presentacin de dificultades del procesonatural de la individuacin y la desvinculacin.

La etapa de la adolescencia es una etapa de importantes cambios, desetabiliza-dores por cuanto se prepara la salida organizativa y emocional de uno de los miembros dela familia, y sta debe estar dispuesta a ello; debe existir un equilibrio entre explorar 10novedoso y mantener la seguridad de 10 conocido. La disponibili-dad hacia el cambioinstala a la familia en una va sana. Cualquier elemento, personal, parental, conyugal, que


cuestione dicha disponibilidad, podr actuar como un germen reforzador de los comporta-mientos desafiantes y provocadores del adolescente que, al cronificarse, hagan que semanifieste a travs de los problemas que llamamos trastornos de comportamiento.

4.- La eleccin del abordaje estructural

La afirmacin de S. Minuchin (13) de que la estructura del contexto donde nosdesenvolvemos condiciona la expresin de nuestra conducta, es el punto de partida de loque se ha dado en llamar escuela o enfoque estructural. Dice Minuchin (13) que las perso-nas "en sus interacciones solo manifiestan parte de sus posibilidades. Estas son mltiplespero solo algunas son sacadas a la luz por la estructura del contexto". Desde esta perspec-tiva, un sntoma es producto de un sistema familiar disfuncional en el que si la organiza-cin familiar se vuelve ms "normal" el sntoma desaparecer. La disfuncin es entendidacomo un desorden en la estructura familiar. No procede entrar aqu a describir la concep-cin minuchiniana de la estructura de la familia, aunque s nos detendremos en analizar elfuncionamiento de un subsistema que est involucrado, especialmente, en los trastornosde comportamiento de los adolescentes, el subsistema parental. Dice este autor que lasfunciones del holn parental (el formado por los padres y los hijos, en su interaccin) sonla crianza y la socializacin de los hijos. Dentro de este subsistema los hijos aprenden lafuncin de la autoridad (como elemento positivo de gua y proteccin), as como todo lorelativo a los cuidados, la proteccin, la socializacin y el fomento de su crecimiento. Lacaracterstica ms permanente del subsistema parental es el continuo conflicto con el con-trol, debido al continuo crecimiento del nio. Entre las observaciones de Minuchin sobrela estructura familiar que est detrs de la aparicin de una conducta sintomtica destaca-mos todo lo relacionado con la asuncin de funciones por elementos de la familia que deforma natural no deban ejercerla (parentalizaciones), as como las coalicionesintergeneracionales, las perversiones jerrquicas, las fusiones simbiticas o el desapegoextremo y los conflictos conyugales que se expresan en el subsistema parental.

La aparicin de un trastorno de comportamiento en un joven ser explicable en lamedida en que la estructura del contexto donde vive no permite la aparicin de otrasconductas funcionales. Queremos imaginar que cuando el chico comienza a manifestarproblemas (provocaciones, amenazas, agresiones, etc.) la familia pondr en marcha suspropios recursos para intentar resolverlos. La eleccin de determinadas soluciones, y node otras, tendr relacin con la dinmica de funcionamiento de la organizacin, de formaque, una organizacin funcional, que pueda leer los problemas como formando parte delproceso de desvinculacin, ser capaz de solventarlos y adaptarse. En cambio, una organi-zacin con problemas en su estructura, generar soluciones que probablemente tiendan areforzar los problemas, convirtindose dichas soluciones, como dice Watzlawick, en losproblemas. Por tanto, cualquier intervencin teraputica que se enfoque sobre laestructuracin funcional del contexto familiar y que apunte hacia la continuacin del pro-ceso de desvinculacin que se ve interrumpido por el trastorno de comportamiento, en

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teora deber hacer que los problemas desaparezcan. El cambio en la estructura familiar posibilitar que aparezcan comportamientos ms funcionales y quede desbloqueado el proceso de desvinculacin.

Lo que caracteriza la intervencin estructural es la idea de que los lmites entre los subsistemas no son ntidos, o que algunos individuos estn participando en niveles de poder y de decisin que no les competen, siendo los padres u otras personas con ascendiente de autoridad sobre la familia los ql}e estn sustentando de alguna forma este tipo de estructura. El enfoque se dirigir por tanto, a conocer qu particularidad tiene esa organizacin familiar, y a intentar cambiarla.

Resulta igualmente evidente que los jvenes fuertemente afectados por el contexto familiar, a su vez afectan al contexto del que forman parte, creando presiones y tensiones que harn que los dems miembros de la familia se vean emocionalmente expuestos a estas situaciones. Cancrini llega un poco ms lejos al afirmar con rotundidad que la expresin sintomtica forma parte, como un todo, de la disfuncin familiar (6). As, este autor habla de la correspondencia que hay entre el tipo de problema emergente en el individuo y el tipo de disfuncin familiar o el momento del ciclo vital de la familia en que esta se ha visto estancada. El problema manifiesto sera como la punta del iceberg, bajo el cual se encontrara, fuera de nuestros ojos, la conflictiva correspondiente de la familia.

Por todo lo anteriormente expuesto, los autores llegamos a la conclusin de que la intervencin familiar de tipo estructural sera la ms conveniente para los jvenes con trastornos de comportamiento que han llegado a nuestra consulta.

5.- Procedimiento teraputico

La intervencin estructural que realizamos en este tipo de casos pivota sobre los siguientes postulados y acciones:

1._ La hiptesis de que el sntoma cumple una funcin homeosttica en el funcionamiento familiar

2._ La necesidad de lograr la confianza de la familia en nuestro quehacer, trabajando mucho sobre el establecimiento de una slida relacin de cooperacin. Esto incluye la realizacin de alguna lectura de la conducta del chico, diferente de la que hace la familia (que solamente aprecia maldad o cree que el problema es debido a un trastorno de la personalidad) con el objetivo de que ste se sienta incluido y no rechace el proceso teraputico. A veces, dependiendo de la problemtica familiar y de la colaboracin del adolescente en el proceso, sealamos la necesidad de realizar una atencin individualizada, cuyo .objetivo es mantener un espacio propio. Esta indicacin, que hemos realizado de una forma emprica, casi intuitiva, refuerza el proceso natural de distanciamiento del adolescente respecto de su familia al ofrecer un encuentro caracterizado por la posibilidad de la intimidad y la expresin y anlisis de sus deseos y sentimientos, todo ello dirigido a facilitar el proceso de construccin de identidad.

3._ El intento de descubrir alianzas o coaliciones ocultas, o de identificar las pau


tas O secuencias conductuales, habitualmente repetitivas, de los miembros de la familiaque se ven involucrados alrededor del sntoma.

4._ El trabajo de reconstruccin de un modelo de autoridad parental compartida.La hiptesis que nos mueve a hacer esta labor est sustentada en nuestra experiencia deque cuando empiezan los problemas y tensiones en la relacin padres-hijo, es justamenteel desacuerdo entre los padres sobre el ejercicio de la autoridad uno de los factores queretroalimentan y refuerzan el mantenimiento del problema. Para conseguir este objetivotrabajamos, durante una parte de las sesiones, con los padres a solas. De esta forma, por unlado se delimita ntidamente el subsistema que forman los cnyuges en tanto padres quecomparten autoridad y responsabilidades comunes sobre los hijos. Por otro lado, empeza-mos a trabajar con los demandantes y sealamos la necesidad de responsabilidad e impli-cacin a un nivel de igualdad entre los padres (por tanto, estructural), en el subsistemaparental. Trabajar con los demandantes supone hacerlo con quin ms est sufriendo porel problema y por tanto con quin ms deseo tiene de lograr cambios. Esto no quiere decirque no se vayan a plantear dificultades para cambiar sus actitudes o conductas, pero s quevan a poner una mayor disponibilidad de recursos para intentar los cambios. Por tanto,trabajamos con quienes tienen claves decisivas para lograr el cambio. En efecto, ya Bowen(14) comentaba que sus mejores resultados con nios o adolescentes con problemas loshaba logrado cuando, partiendo de la premisa de que todo el sistema familiar cambiara sicambiaba la relacin conyugal, comenz a pedirles a los padres que dejaran al hijo en lacasa y se concentraran en sus problemas personales. No tan atrevidos como este autor, porcuanto un sealamiento de este tipo podra suponer un mensaje inculpatorio hacia lospadres y por tanto levantar una enorme resistencia, el contexto del encuentro que nosotrosles proponemos es definido como el de compartir con los terapeutas aspectos que concier-nen a sus preocupaciones sobre la conducta del hijo que no pueden expresarse ante este,as como de asesoramiento sobre su propia actuacin en relacin con el joven. Esta alianzaexplcita con los demandantes en general ha sido bien aceptada por los chicos siempre ycuando ellos hayan percibido en este acto nuestra intencin de ayudar a sus padres anteestos problemas. En el espacio que tenemos con los padres subrayamos la necesidad decompartir un modelo de autoridad comn frente al chico, de trabajar como en un equipo y,sobre todo, de no desautorizarse entre ambos ante l. Si la respuesta de los padres escoherente y firme, las provocaciones del joven tendern a ir disminuyendo. A veces loschicos cuestionan su necesidad de acudir a las sesiones, cuando saben que hay un espaciodonde se est decidiendo sobre como conducirse con ellos. Pero si los padres han conse-guido establecer el modelo de autoridad compartida, generalmente logran que los chicosacudan a las entrevistas. En caso contrario, estaremos en condiciones de que declarenabiertamente su tremenda dificultad para establecer criterios comunes.

A. es una chica de 13 aos con fracaso escolar, desobediencia a las normas do-msticas, que se opone abiertamente a lo que los padres pretenden de ella, mentirosa,peleona, siempre est con chicos en vez de con chicas, y tiene la habilidad de sacar de lascasillas a sus padres. La demanda se presenta a raz de los malos resultados en la escuelay de su provocacin constante hacia los profesores (los padres han recibido mltiples


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quejas). Es la mayor de dos hermanas. La hora de comer es temida en lafamilia. Segncomentan los padres, durante la comida se dedica a fastidiar a la hermana con bromasdifciles. o no sigue las normas de conducta de la mesa. La madre empieza a reirle y aintentar corregirla, hasta que se echa a llorar por impotencia. Cuando llega el padre y vea la mujer llorando se le quitan las ganas de comer y se enfurece con A., hasta un punto enque parece que le va a pegar (segn reconoce la madre, nunca le ha puesto una manoencima); entonces A. se tira al suelo y se pone en posicin fetal, como defensiva frente a loque el padre puede llegar a hacerle. La madre interviene enfrentndose al padre paraevitar que ocurra lo temido: que el padre se descontrole y le pueda hacer dao a A. Anteesta escena que se repite casi diariamente, le decimos a los padres que esto es como unasinfona, donde A. pone la msica y ellos interpretan la danza. Bailan al son que lesmarca. Hasta que nosotros hacemos esta lectura los padres no haban tomado concienciade cmo dejaban en manos de A. la direccin de este "drama" musical. Nuestra propues-ta es clara: ellos deben tocar la sinfona y la chica dnnzarla al son que ellos marquen.Para lo cual ser preciso que seleccionen una nueva estrategia de comportamiento frentea la conducta de A.

Cualquier tipo de intervencin dirigida a conseguir establecer un modelo de auto-ridad compartida entre los padres ser de utilidad para lograr cambios en el problema. Eneste sentido, solemos aprovechar las ancdotas que nos cuentan las familias para cons-truir sobre ellas los cambios de comportamiento que debern experimentar los padres conel fin teraputico. En el caso de que los padres manifiesten abiertamente una clara dificul-tad para ponerse de acuerdo, al menos ante el chico, optamos por trabajar sobre lo que nospermita comprender su origen. En general, este trabajo ayuda a que cada cnyuge com-prenda mejor la dificultad actitudinal del otro, y puede servir para ayudarlo a modificarla.

F. es un chico de 12 aos, segundo de tres hermanos, de unafamilia donde el padrese nos presenta deprimido ante su dificultad de controlar la conducta del menor. La madredice que est histrica porque tampoco sabe como controlarlo. Nio desobediente, res-pondn, no hace caso de ningn mandato materno y ltimamente tampoco del padre. Elda que tenan que venir por primera vez a la consulta se escap de casa y tuvieron queestar buscndolo por todo el pueblo hasta que dieron con l. El padre dice que es incapazde pegarle una torta a su hijo porque a l su padre le peg mucho y no cree que sea elmtodo ms conveniente de educar al hijo. Su esposa piensa que darle un cachete no esmalo, pero no quiere contrariar el criterio educativo de su marido.

En el caso comentado, la dificultad por establecer el tipo de castigo ante el chicoviene determinada por la experiencia paterna del castigo fsico. Si analizamos con detallelo que esto significa, podremos apreciar cmo la negativa del padre a aceptar la posibili-dad de dar un cachete al hijo supone que el padre est recordando y reactualizando en surelacin con l lo ocurrido con su propio padre cuando l era un nio. Sin duda un procesodonde el recuerdo modula de tal forma la respuesta actual que puede llegar a anular lacapacidad de percepcin del padre sobre el momento presente con su hijo propio. Es unproceso de proyeccin de un recuerdo traumtico de la propia historia en la historia pre-sente del chico. En efecto, lo que el padre no quiere es que su hijo sienta el dolor y lo que


l mismo sinti con respecto al suyo. Conviene en este caso aclarar al padre que el mo-mento presente tiene sus propias particularidades. Son otras personas y otras circunstan-cias, que requieren, por tanto, diferentes respuestas adecuadas a ellas.

Algunos padres manifiestan abiertamente que ellos no son culpables de lo que lesucede al hijo. Es evidente que el tipo de intervencin, que enfatiza la necesidad de cam-bio en la diada parental, implcitamente invita a sentir esa culpabilidad. Generalmenterespondemos que no se trata de culpabilizarlos por cosas que han ocurrido en el pasado yque son indemostrables. Sin embargo, para el hijo "sntoma" es preciso que ellos cambienalgunos comportamientos o actitudes que presumiblemente le ayudar a crecer. Se trata,por tanto de resposabilizarlos no frente al pasado, sino ante el futuro.

Tambin es el momento en que se ponen de manifiesto las dificultades de los pa-dres por mantener el modelo de autoridad compartida que hemos establecido. En reali-dad, estas dificultades hablan ms de la relacin de pareja que de no haber entendido ocomprendido nuestro mensaje. Y esta informacin, que a nosotros nos cuesta varias entre-vistas conocer, el chico la conoce desde siempre. De ah que, si la funcin del sntoma esevitar una confrontacin conyugal, el chico contine atado (triangulado) a travs de surenuncia al crecimiento, a los padres. Como veremos en el siguiente apartado, en algunasocasiones hemos llegado a tiempo de proponer un trabajo en profundidad sobre las difi-cultades individuales de los padres para acercarse al modelo de autoridad compartida, y aestructurarse de forma funcional, pero en otros casos la familia ha abandonado el trata-miento antes de que lo logremos.

Perdimos el caso de K. un chico de l4 aos, hijo nico de una pareja joven, con untrastorno de comportamiento consistente en desobediencia, insultos y amenazas de agre-sin a los padres, sobre todo a la madre, y fracaso escolar por el mal comportamiento (sele haba expulsado muchas veces de clase por distraer la atencin de los dems alumnos).Iniciamos el trabajo estructural con la familia y mejor parcialmente la situacin. Nota-mos que el padre no estaba de acuerdo con muchas de las exigencias de comportamientode la madre hacia K., so pretexto de que eran demasiado duras para el chico. Igualmenteobservamos cmo el padre era ms afectuoso con el hijo, que la madre, y comparta conel ratos de ocio y juegos. Eran dos contra una. En la tercera sesin nos cuentan que lamadre haba decidido no complacer al hijo con los regalos de Reyes, por no habersecomportado correctamente, como ella esperaba, y el padre, le dio a K, lo que l quera:unas botas. Qued demasiado en evidencia el desacuerdo conyugo-parental, y no estuvi-mos atentos a poder reformular que el problema estaba situado en esa rbita y no slo enla del comportamiento del chico. En este caso nos olvidamos que la demandafue presen-tada por la madre, que necesitaba que alguien refrendara lo que ella crea que era correc-to hacer con el chico, sin percatarnos que aceptar su peticin era colocarnos, implcita-mente, contra la opinin del padre, al menos en lo relativo a la manera de establecer loslmites que el chico pareca estar pidiendo a voces.

Con este tipo de trabajo, hacia la tercera o cuarta entrevista puede haber remitido elcomportamiento que motiv la demanda; puede ocurrir que aparezcan otras demandas oque se reformulen situaciones que antes no aparecan claras para nosotros. Y tambin


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pueden desaparecer los casos. Si la remisin sintomtica es prcticamente completa en-tonces hacemos alguna entrevista de seguimiento entre cuatro y ocho semanas despuspara reevaluar el mantenimiento de los cambios y luego otra a ms largo plazo antes de darel alta definitiva.

6.- Obtencin de la informacin para el anlisis

El anlisis que hemos realizado sobre los casos que presentamos en este trabajo seha efectuado sobre la base de la informacin que hemos recopilado a travs de dos me-dios: Por un lado, en nuestra metodologa de trabajo incluimos habitualmente la grabacinen vdeo de todas las sesiones. Por otro lado, uno de nosotros siempre observa la sesin atravs de un circuito cerrado de televisin y toma notas sobre lo que sucede, con lo cual alfinal de cada entrevista hacemos un registro manuscrito con todo ese material. La revisinde las grabaciones y de las notas tomadas ha sido la principal fuente de informacin deeste trabajo.

Finalmente, hemos realizado un seguimiento telefnico para conocer en que situa-cin se encontraban las familias y sus hijos. Este seguimiento se ha realizado, dependien-do de la fecha de conclusin del tratamiento de cada familia, entre los 6 y 12 meses o mstras el alta o el abandono. Segn las repuestas que nos dieron las familias (hablbamos conalguno de los progenitores) pudimos hacer tres grupos: los que haban evolucionado favo-rablemente, los que no haban cambiado y los que haban mejorado un poco pero todavapresentaban alguna sintomatologa (mejoras parciales).

7.- Anlisis de los casos estudiados enfuncin de los resultados.

7.1.- Descripcin de los casos.Hemos intervenido con las tcnicas estructurales en un total de 16 casos de nios y

adolescentes de edades comprendidas entre los 11 y los 20 aos (media 14,6, mediana 15),once chicos y cinco chicas (ver Tablas 1 y 2). Agrupando los comportamientos sintomticoso diagnsticos, segn el grado de angustia que produca en los demandantes, se distribuande la siguiente forma: haba dos casos con diagnstico de psicosis infantil, un caso debulimia, uno de anorexia, uno de hiperactividad, uno con un trastorno de angustia acom-paado de una conducta regresiva y los otros diez casos de problemas de rebelda, que enmayor o menor medida se acompaaban de trastornos agresivos heterodirigidos (exceptoen un caso que amenazaba con suicidarse), fracaso escolar, fugas o aislamiento. En doscasos la familia era monoparental, y en otro reconstituida, el resto estaba formado por lospadres del paciente y su prole, siendo el promedio de nmero de hijos de dos (rango entre1 y 3, mediana y media 2). De los diecisis casos tratados, 10 han tenido una evolucinfavorable, con remisin sintomtica completa (lo que supone un 62,5 % de los casos)(verTabla n 3). Dos han tenido una evolucin claramente desfavorable (12,5 %), en uno de los


casos con abandono del tratamiento. Y en los otros cuatro casos (25 %) ha habido mejorasparciales aunque sin remisin clnica. Entendemos como mejora parcial una apreciablereduccin de los sntomas o comportamientos problemticos o una mejor relacin delpaciente con sus padres que hace que la convivencia resulte menos conflictiva. No obstan-te, en estos pacientes persistiran comportamientos sintomticos ms llevaderos desde elpunto de vista de la familia.

Tabla n 1VARIABLES CUANTITATIVAS

MEDIA MEDIANA RANGOEDAD 14,6 15 11-20N DE HIJOS POR FAMILIA 2 2 1-3

Tabla n 2VARIABLES CUALITATIVAS

SEXO: 11-VARONES 5-MUJERESTIPO DE FAMILIA:- AMBOS PROGENITORES 13- MONOPARENTAL 2- RECONSTITUIDA 1DIAGNSTICOS:

- PSICOSIS INFANTIL 2-BULIMIA 1-ANOREXIA 1- HIPERACTIVIDAD 1- ANGUSTIA-REGRESIN 1- DESOBEDIENCIA, DESAFO, AGRESIVIDAD, 10

FUGAS, FRACASO ESCOLAR. ..

Tabla n 3TIPO DE EVOLUCIN

N %FAVORABLE 10 62,5DESFAVORABLE 2 12,5MEJORIAS PARCIALES 4 25,0


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7.1.1. Anlisis de los casos; perspectiva individualComo ya sealamos al principio de este trabajo, hemos centrado nuestras observa-

ciones a nivel individual sobre los elementos o factores que ayudan a definir la propiaidentidad, buscando diferencias significativas entre aquellas caractersticas que presentanlos pacientes en los casos que evolucionan favorablemente frente a los dems. Evidente-mente el pequeo tamao de la muestra en estudio no aconseja la realizacin de pruebasestadsticas, pero no obstante vamos a sealar las diferencias que hemos hallado y que, ala luz de nuestra base terica permitiran hacer inferencias sobre los resultados.

La evolucin favorable en el tratamiento est claramente asociada a que el pacientesea capaz de sostener ante sus padres sus propios deseos en 10 relativo a su comportamien-to y al proyecto de su desempeo profesional, laboral y social como adultos. En efecto, entodos los casos con buena evolucin teraputica hemos encontrado que los pacientes notenan una especial preocupacin por cumplir con las expectativas que alguno de sus pro-genitores haba puesto sobre l. En la mayora de los casos (9 de 10) el chico es protago-nista de sus propios deseos porque los padres no interfieren en ellos o, dicho de otro modo,las expectativas de los padres sobre 10 que deben desear y hacer sus hijos no son de talintensidad que, si son rechazadas por el hijo, cuestionen el afecto o el reconocimiento quelos padres les tienen.

El cuestionamiento del respeto a las figuras de autoridad, caracterstica frecuenteen esta poca de la vida, no fue manifestada abiertamente en los pacientes que tuvieronevolucin favorable (lo cual no quiere decir que no experimentaran esa clase de senti-mientos o fantasas). Entendemos que ello habla de una cierta capacidad de autoproteccin.Solamente en dos de los 10 casos de evolucin favorable encontramos una dificultad paramantener los lmites de la intimidad, pero no en un sentido agresivo, sino ms bien dellamada de atencin (consuman alcoholo drogas, o tenan amigos consumidores o pro-blemticos y no tenan reparos en comunicarlo a sus padres, que alarmados, tendan acontrolarlos an ms; control del que luego se quejaban los pacientes).

En los dos casos con evolucin desfavorable, los pacientes haban empeado su exis-tencia precisamente en contrariar esas expectativas que tenan los padres, aplicndose afondo en frustrarlos. Es necesario aqu enfatizar que cuando hablamos de expectativas de lospadres, 10 hacemos desde la perspectiva de que los padres slo reconocern al hijo si actaconforme esperan, pero no ser reconocido (confirmado) si se sale del patrn previsto. Esobvio que los padres depositan expectativas sobre la realizacin personal de sus hijos. Loque hace diferente a esa expectativa y la convierte en patolgica, es que no se puede defrau-dar, ya que alguno de los progenitores, o ambos, ha decidido que 10 que l no logr o no tuvo(incluyendo las atenciones o los afectos de los que careci en su infancia), 10 ha de realizar otener su hijo. Con 10 cual se le hurta al chico la posibilidad de decidir que es 10 que l quiere,que es 10 que l desea. Adems, esto habitualmente coloca al chico en una posicin parad-jica: si l hace lo que esperan los padres contraviniendo quizs sus propios deseos, entoncesse sentir mal. Pero si l hace 10 que desea, entonces los padres no 10 confirmarn, y entoncestambin se sentir mal. Esa "expectativa" tramposa se da sobre todo en los casos en que lospadres depositan en la persona del chico y en su vida, proyectos personales que les ataen a


ellos. De los cuatro casos en los que hubo mejoras parciales, pero no remisiones clnicas, entres de ellos, pudimos encontrar esta situacin, mientras que slo lo pudimos observar enuno de los diez que haban evolucionado favorablemente.

M. es una chica de 16 aos, obesa, la mayor de dos hermanos cuyos padres estnmuy angustiados porque han notado que la nia come a escondidas y que no tiene ningntipo de controlfrente a la alimentacin. La madre sobre todo est preocupada porque M.,cuando ve que no puede ponerse un vestido hace una especie de dieta que consiste en nocomer casi nada y pierde en poco tiempo 15 o 20 kilos, que inmediatamente despusvuelve a coger porque cuando se ve bien no puede refrenar su impulso de atiborrarse. Lapreocupacin del padre es que ha notado que come a escondidas y que miente cuando ladescubren. La madre es una mujer que lleva toda su vida haciendo dieta. Ella de jovencitatambin era obesa y a base de mucho sacrificio consigui adelgazar y aun hoy se mantie-ne delgada a base de dietas estrictas. Le da mucha pena ver que su hija se compra ropaque al poco tiempo no se puede poner.

En este caso es posible apreciar cmo el sntoma de la hija es un "recuerdo" de losproblemas alimentarios de la madre. La expectativa de la madre era que su hija no sufrieralo que sufri ella cuando era adolescente obesa. Y le propone a su hija un modelo dealimentacin que debe ser deseado por ella misma. Es decir, no le deja espacio a M. paraque ella decida si se acepta obesa o no, si es su propio deseo. M. decide complacer a lamadre, en la medida que hace una dieta, pero entonces la hace porque ella quiere o por-que el deseo es de su madre? La nica forma de saberlo es no seguir la dieta, comer hastaatiborrarse, pero cuando est gorda tambin se siente mal, porque no se gusta as. Portanto se encuentra atrapada sin saber si lo que ella hace obedece a sus propios deseos o alos de su madre. En esta situacin extrema, la paciente lo que trata es de descubrir cual essu propio deseo, porque todava no ha sido posible que se reafirme en l. Su identidad,pues, est cuestionada. El caso narrado es uno de los cuatro que dejaron el tratamiento conuna mejora parcial, pero sin una remisin completa.

Emplearse en contrariar de forma visceral las expectativas paternas tambin impi-de que el adolescente pueda definirse a s mismo a travs de sentirse protagonista de susdeseos, dado que sus comportamientos no son decididos con libertad. Los chicos actansin pensar, siquiera, en su propia conveniencia.

Si analizamos la asociacin entre la evolucin y la presencia de indicadores perso-nales de que el paciente guarda para s algunas fantasas, pensamientos, sentimientos oactos que no comunica a sus familiares, encontramos que en los dos casos con evolucindesfavorable, no existen estos lmites para su intimidad. As, los pacientes hablaban abier-tamente de sus sentimientos hostiles hacia los padres, fantaseando con actos de venganzapor los castigos recibidos, insultndolos abiertamente, desafindolos a hacer aquello queamenazaban. Resultaba llamativo, y aadiramos que dramtico, en comparacin con losdems casos, cmo los pacientes trataban a sus padres como iguales en una disputa, aa-dindole adems amenazas, de estilo similar a la que los padres podan proferir. En el casoya comentado de K. este le deca a la madre que le iba a pegar; y al padre, que reunira a losamigos de su pandilla y que lo cogeran de improviso para darle una paliza. Todo ello


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aderezado de insultos y fantasas de que en un futuro, cuando l tuviera ms cuerpo, noiban a poder hacerle nada.

En tres de los cuatro casos con remisin parcial, tambin encontramos dificultadespara el establecimiento de un espacio de intimidad, pero en estos, entre los que se encuen-tran los dos pacientes diagnosticados de psicosis infantil, el problema resida en la impo-sibilidad de que los chicos se manejaran con la contingencia de poseer un espacio personalpropio. En efecto, estos chicos (una nia de 11 aos y un chico de 13) no tenan ningntipo de filtro para comunicar pensamientos, sentimientos e ideas a sus padres, progenito-res que adems se caracterizaban por manifestar que saban exactamente que es lo quepensaban sus hijos, antes incluso que ellos lo pudieran decir. En estos casos, el proceso deindividuacin, entendido como la posibilidad de haber establecido relaciones con ciertogrado de intimidad con personas ajenas a la familia (por ejemplo con pares) no se habaproducido. Entendemos que ello implica un menor grado de desarrollo de sus capacidadesy de sus habilidades para afrontar las dificultades de la adolescencia e, igualmente, unamenor capacidad de los padres para conducirse ante estos cambios.

Por ltimo, la transgresin de las normas familiares fue una caracterstica comn acasi todos los casos, y precisamente uno de los ms frecuentes motivos de consulta. Portanto, la transgresin, desde la perspectiva individual, no supone un indicador sobre la evo-lucin de los pacientes aunque, como veremos en el anlisis de la estructura familiar, elsignificado que le da la familia si resulta diferente, y consecuentemente la forma de tratarla.

7.1.2. - Anlisis de los casos: perspectiva familiarNo hay datos que permitan asociar la evolucin de los casos con la composicin de

la familia. La caracterstica comn a todos ellos era que la demanda de tratamiento estabasustentada por los padres sobre la base del grave problema de convivencia en el hogar quesupona la presencia del chico con sus trastornos de comportamiento. Sin embargo, en elmomento en que inquiramos sobre el modelo de autoridad con el cual los padres estabanabordando la crianza de este hijo, excepto en un caso, apareca ntidamente un desacuerdoentre ellos acerca de la forma de actuar sobre el mismo. Bsicamente este desacuerdoconsista en la diferencia de significados que le daban al comportamiento sintomtico, ypor tanto, el diferente trato que sostenan que haba que dispensarle al chico. En general,uno de los progenitores se muestra comprensivo con el comportamiento, que entiendecomo resultado de un conflicto interno o de problemas del chico, mientras que el otropiensa que es un problema de falta de disciplina que requiere algn tipo de correctivo. Yestos padres se encuentran atrapados de forma que, o bien cada uno de los dos acta segnsus propios criterios y por tanto se ven abocados a tener que discutir peridicamente con elotro cnyuge a causa de ello. O bien el que piensa que con disciplina se arreglara, optapor no actuar. En cuyo caso, y desde la desesperacin por que todo sigue igual, peridica-mente es demandado por el otro progenitor para actuar. Esta actuacin solicitada, general-mente es despus boicoteada, por temor a que suponga un mal mayor. Con lo cual, entodos los casos, menos en uno, hemos comprobado como los padres, de forma ms omenos abierta, admiten discrepancias y/o discusiones frecuentes, por este motivo. Dado


que esta conflictividad se present en casi todos los casos no supone ningn indicador quediscrimine la evolucin postratamiento.

En la medida en que uno de los progenitores se sita en una posicin comprensivacon el hijo-problema se produce un fenmeno de refuerzo o tolerancia del comportamien-to sintomtico. Algunas madres o algunos padres relacionan el trastorno de comporta-miento de sus hijos bien con problemas del desarrollo de su personalidad, bien 10 puedenver como el resultado de afrontar inadecuadamente conflictos extrafamiliares (amistades,novias, la escuela, uso de sustancias, etc.) o tambin como fruto de una incorrecta formade trato por parte del otro progenitor. Ello no obsta para que sientan que el comportamien-to del chico es doloroso y disfuncional para la marcha de la familia. Si dicha posicin decomprensin tiene utilidad para regular la distancia interaccional o la calidad de la rela-cin con otros miembros de la familia, por ejemplo con el otro cnyuge, es algo que nohemos podido constatar en todos los casos. Ni en principio, en los casos en los que lohemos detectado, ello parece tener relacin con la evolucin. S que resulta claro que laaparicin del sntoma supone el principal problema de la familia y por tanto un acerca-miento relacional de los padres (los acerca a pesar de que mantengan desacuerdos o posi-ciones encontradas).

Otro elemento comn observado en todos los casos es el permiso o la tolerancia deuno de los progenitores, y con menor frecuencia de los dos, hacia la transgresin de lasnormas de convivencia familiares. Como se coment al principio, la transgresin es el cami-no para la adquisicin de nuevos espacios de autonoma, y por tanto es til para la construc-cin de la identidad. Si el chico sobrepasa un lmite, apoyado por el poder de su progenitoraliado y ante la impotencia del otro padre, la transgresin no tiene utilidad para construiridentidad. Si el chico no siente que lo que obtiene es "conquistado" al poder de sus padres,entonces no puede saber si 10 que hace es por su propio deseo o por el de los padres. De ahque necesite ir aumentando el grado de la transgresin hasta que los padres presenten un"frente" y aparezca un lmite slido ante el cual definirse. La inexistencia o la "porosidad"de un lmite no le permite al chico poder definirse frente a l. Si los padres van cediendoterreno sin oponer resistencia, entonces el chico no sabe si lo logrado le pertenece a l (lesirve para construir su identidad) o les pertenece a ellos (la identidad de los padres).

M. es un adolescente de 16 aos, que desde haca unos meses amenazaba a lospadres con marcharse de casa e irse a vivir con unos "ocupas". En algunas ocasiones sehaba escapado durante periodos cortos de tiempo. Fracaso escolar, relaciones con unapandilla de chicos de aspecto marginal y esttica provocativa, eran otros elementos de sucuadro "sintomatolgico". Es el nico hijo de unafamilia reconstituida formada por unamadre divorciada (el padre de M. tiene una Psicosis Esquizofrnica) y un padrastro, tam-bin divorciado, que tiene un hijo un poco menor que M., pero que vive con su madre.Ambos cnyuges son docentes y conviven juntos desde que el nio tena 3 aos. A la primeraconsulta se presentan los tres, el chico vestido informalmente y con un corte de pelo un pocoespecial: se haba afeitado toda la cabeza excepto la parte de la nuca. Ninguno de lospadres estaba de acuerdo con este atuendo ni pelado, y estaban desmoralizados sobre comoactuar con l. M. tambin consuma porros de vez en cuando y los fines de semana volva a


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casa a altas horas de la madrugada. La preocupacin de los padres estaba centrada en laactitud desafiante y provocativa que el chico mantena con ellos dentro del hogar.

En este caso pudimos apreciar cmo el chico haba ido paulatinamente haciendocosas que cada vez lograban incomodar ms a los padres. Estos, so pretexto de una actitudbeneficiosa para la crianza, la tolerancia, haban ido cediendo terreno respecto a sus crite-rios estticos y de comportamiento, 10 cual haba obligado a M. a buscar cual poda ser ellmite de esa tolerancia, incluso a pesar de que el corte de pelo que se haba dado le parecahorroroso (l mismo nos 10 confirm posteriormente). Slo cuando encontr una barrerafamiliar slida, empez a comportarse y vestirse de una forma ms adaptada a su contex-to. Los "sntomas", por tanto, slo eran una forma de sentirse, y por tanto de ayudarse adefinir su identidad. Cuando los padres comenzaron a hacer cumplir sus criterios, enton-ces M. pudo optar por realizar transgresiones menos "aparatosas" que le permitieron sen-tirse l mismo.

El hecho de que la desobediencia a los lmites fuera tolerada por uno de los padresnos permiti aventurarnos a conocer cual era la base biogrfica que haca que este padreno pudiera hacer respetar las normas familiares con ese hijo en concreto. As encontramosuna amplia gama de problemas "arrastrados" desde sus adolescencias que en este momen-to se estaban reactualizando en la relacin con sus hijos. Haber tenido padres excesiva-mente severos, autoritarios y rgidos, conllevaba una enorme dificultad para que ellos seidentificaran con la parte positiva que tiene la autoridad para el crecimiento. En tres casosnos encontramos con padres o madres que quedaron hurfanos siendo nios o jvenes yque se criaron en ambientes con carencias de tipo afectivo. En otros cuatro casos la des-vinculacin de los padres de sus familias de origen no haba concluido exitosamente, ohaba sido muy traumtica (expulsados del hogar, enfrentamientos todava no cerrados).Por ltimo, haba otro grupo de progenitores caracterizados por sentir que no estabanrealizados como ellos haban proyectado (en el mbito profesional y laboral). Todo 10 cualsupone que en el proceso de desvinculacin de los hijos se estn moviendo sentimientosen los padres que al ser proyectados pueden producir un fenmeno paradjico. En efecto,al tratar a sus hijos segn el criterio de "as es como me deberan haber tratado a mf', estnignorando las necesidades reales de los chicos, con 10 que no los estn percibiendo tal cualson: se produce entonces una especie de ignorancia de ciertos aspectos de su yo,dificultndose por tanto su proceso de construccin de la identidad. Igualmente, esa pro-yeccin de la historia de un progenitor sobre un hijo permite que ste tolere la transgresina las normas porque en realidad se la est permitiendo a s mismo. Ambos fenmenosfamiliares, proyeccin - ignorancia del yo del chico - y tolerancia a la transgresin, vana conllevar que ste necesite amplificar considerablemente los comportamientos "patol-gicos" con una intencin claramente sana: saber quien es l.

No hemos encontrado relacin entre la evolucin postratamiento del paciente yestos fenmenos que acabamos de comentar. Probablemente, bajo una emergencia similar(ya hemos comentado que en casi todos los casos los padres reactualizaban sus conflictosadolescentes en el momento de la adolescencia de sus hijos) pudiera ser diferente el gradode desvinculacin alcanzado por estos padres con respecto a sus propias familias de ori-


gen, lo que podra explicar el diferente peso especfico sobre la aparicin del problema enel chico (tal como sugiere Cancrini), as como sobre el pronstico. El alcance de estetrabajo no nos ha permitido profundizar en estos aspectos, que no obstante quedaranpendientes de una investigacin ms especfica.

Respecto al tipo de interaccin que mantienen los miembros de la familia antenosotros, s hemos encontrado que puede constituirse en un indicador de evolucin. Enefecto, en los dos casos con evolucin desfavorable, los pacientes sostenan en nuestrapresencia una posicin de desafo, falta de respeto e insultos o amenazas hacia uno de lospadres o los dos. Tambin coincidieron en que expresaban ms fcilmente su emotividad.La respuesta familiar a este fenmeno era de una extrema pasividad, circunstancia queentendimos dentro del contexto de la consulta como una demostracin de lo mal que esta-ba el chico, y de lo impotente que se sentan los padres. En los casos en que la evolucinha sido favorable, los chicos no manifestaban verbalmente los probables sentimientos derabia que les produca lo que estaban narrando los padres sobre su comportamiento, aun-que podan notarse gestos o caras de fastidio. Incluso en los casos en que el enfado erademasiado evidente, en ningn momento se producan faltas de respeto hacia los padres,aunque s reproches.

Por ltimo, el nico factor de la rbita familiar con una clara influencia negativasobre la evolucin teraputica ha sido la presencia de familiares de la familia extensa, conun peso especfico enorme sobre la conducta del chico. En los dos casos con evolucindesfavorable encontramos una alianza del chico-problema con un to o un abuelo que sepoda permitir descalificar la autoridad de los padres, sin que por parte de estos hubierauna respuesta ntida de defensa frente a esta intromisin. En efecto, si los padres intenta-ban poner en marcha un modelo de autoridad responsable y compartida, el chico podaseguir transgrediendo porque encontraba refugio en alguno de esos familiares que no slogozaban de autoridad y prestigio para el chico, sino tambin para sus padres. Estos, en vezde enfadarse o enfrentarse a estas descalificaciones, parecan aceptarlas con resignacin, eincluso con sentimientos de culpa. Ello nos parece un indicador de que estos padres toda-va continan manteniendo ataduras emocionales, y de alguna forma incluso organizativasrespecto a sus familias de origen, y por tanto que no han resuelto an su propio proceso dedesvinculacin.

8.- Discusin y conclusiones

En los ltimos aos se ha producido una gran cantidad de literatura sobre el abor-daje psicoteraputico de los trastornos mentales y de comportamiento de los nios y ado-lescentes. Problemas como la drogodependencia, la violencia juvenil, la anorexia y labulimia han recibido una enorme atencin por los investigadores y los clnicos. En mu-chos de los trabajos consultados se pone nfasis en la necesidad de realizar abordajesfamiliares para este tipo de problemticas, incluso con afirmaciones sobre las ventajas deeste mtodo teraputico sobre otros (15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27). Sin


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embargo, no existen muchos estudios en la lnea de establecer si un tipo de abordaje fami-liar es ms eficaz que otro para determinado tipo de sntomas o problemas.

El hecho de que haya situaciones clnicas que no se han podido beneficiar del tipode intervencin estructural que hemos construido, nos conduce a pensar en la posibilidadde que: 1) o bien no hemos implementado correctamente la intervencin estructural -nivel metodolgico -; o, 2) hay situaciones para las que la intervencin estructural no esel mejor recurso teraputico - nivel diagnstico o de indicacin -. La primera posibili-dad nos resulta especialmente difcil de valorar dado que hemos protocolizado una inter-vencin sobre todos los casos, que ha resultado til en el 62,5 % de ellos. Obviando estadificultad, nos parece especialmente interesante la segunda posibilidad, porque hablarade la necesidad de realizar indicaciones teraputicas ajustadas al tipo de problemticapresentada y a los recursos de partida con los que cuenta el individuo y su familia.

Por ejemplo, Diamond y Liddle (28) propugnan un enfoque teraputico familiarcentrado en la reparacin del vnculo de apego, daado en los adolescentes con trastornosde conducta. Estos autores sostienen que la ruptura de la relacin de apego sera la fuentede hostilidad y resistencia al cambio de conducta de los adolescentes. Sin embargo, losautores que propugnan una metodologa teraputica estructural sostienen que son precisa-mente las familias con patrones estructurales disfuncionales las que van a reforzar o man-tener la conducta problemtica del adolescente (1, 13).

En condiciones nonnales, la infancia tarda y la adolescencia son momentos espe-cialmente crticos del ciclo vital individual y familiar. Desde la perspectiva individual, lanecesidad de hacerse adulto implica romper con todo aquello que retrotrae a la persona a lainfancia, adquirir responsabilidades ms amplias, aceptar la disminucin del grado de segu-ridad que ofrece la proteccin familiar, diferenciarse de la "masa del yo familiar" (Bowen),buscar identidad, y enfrentarse afectiva y emocionalmente al exterior de la familia, disminu-yendo su grado de vinculacin organizativa y emocional de sta. Desde la perspectiva fami-liar, la adolescencia supone una crisis generada por la necesidad de un cambio en los rolesparentales que deben redimensionarse de las funciones que cumplieron hasta ese momento:pasar desde el mximo control, proteccin y cuidado de la infancia a un grado de aperturasuficiente como para ir permitiendo la vinculacin del joven con el exterior. Los padresdeben estar en condiciones de asumir un cierto riesgo, sin que la ansiedad les impida blo-quear este proceso de salida de la familia. Adems, esta situacin hace que la familia debaadquirir una nueva organizacin en funcin de los cambios de roles que se estn producien-do. En resumen, es posible hablar del Sndrome de la Adolescencia Normal, tanto desde elpunto de vista individual (KNOBEL), como del familiar.

Qu factores, elementos o circunstancias convierten un problema de un adolescente,en principio "normal", en un trastorno de conducta es una pregunta de difcil respuesta. Laliteratura sistmica atribuye el sntoma a la disfuncin familiar y los tericos del apego, aldao de este vnculo. En nuestra casustica, hemos observado que todos los trastornos decomportamiento de nuestros adolescentes no pueden ser explicados por el mismo modeloetiolgico. Si bien resultan evidenciables las caractersticas de la organizacin familiar des-critas desde la perspectiva estructural, encontramos que en la aplicacin del mtodo terapu-


tico hay casos que no se resuelven. Y casos que slo mejoran parcialmente. De lo cualinferimos que dicho modelo explicativo resulta, por s solo, insuficiente. Por otro lado, losresultados positivos que hemos obtenido aplicando esta metodologa nos conducen a conti-nuar tomndola en consideracin. De ah nuestro inters en poder encontrar indicadoresrelacionados con la problemtica presentada o con la estructura y funcionamiento familiar,que nos orienten sobre el recurso teraputico ms idneo y eficaz. Slo recientemente algu-nos investigadores de la terapia familiar se han planteado analizar la relacin entre proble-mas especficos, tcnicas de intervencin, procesos teraputicos y resultados (29).

Una gran parte de la bibliografa a nuestro alcance hace hincapi en la eficacia dela terapia familiar en los trastornos de comportamiento de los nios y adolescentes. Algu-nos autores (24) han demostrado en el terreno emprico que los problemas de conducta delos adolescentes estn asociados a la presencia de coaliciones transgeneracionales, de for-ma que, tratando dichas coaliciones con terapia familiar, disminuye o desaparece la sinto-matologa. As mismo, recientes trabajos han constatado que obtener cambios en el fun-cionamiento parental van aparejados de la reduccin o desaparicin de los problemas deconducta de los adolescentes (24, 30).

No obstante, no podemos perder de vista que los trabajos ms recientes sobre eltratamiento familiar de los trastornos de comportamiento de adolescentes enfatizan la im-portancia del vnculo de apego daado en su etiologa y en cmo desarrollar los procesosteraputicos para repararlo (tanto en el mbito de las tcnicas en s, como en el de lasactitudes de los terapeutas para conseguir sus metas)(28). Quizs un anlisis ms detenidode los casos desde este enfoque terico puede aportarnos algunas explicaciones para en-tender los resultados desfavorables que obtuvimos con dos de ellos. Algunos autores (31)han encontrado que el fracaso teraputico en este tipo de problemas parece estar asociadoa que consciente o inconscientemente, el terapeuta haba desafiado la imagen que la fami-lia tena sobre s misma o sobre su comprensin del problema. Adems ste haba fracasa-do en el establecimiento de una relacin emptica con los padres. Pero tambin, variosestudios sugieren que la probabilidad de dejar el tratamiento se incrementa cuando duran-te las sesiones persisten intercambios negativos entre los padres y el adolescente, debido aque esto mantiene el recuerdo de experiencias negativas dentro de la familia (reducindo-se as las expectativas de cambio)(24, 32, 33). Diamond y Liddle (28) aaden que enfocarprematuramente el trabajo teraputico sobre el control de la conducta del adolescenteignorando la valoracin y reparacin del vnculo de apego puede estancar el procesoteraputico. Por tanto, en alguno de nuestros casos, el enfoque teraputico que hace hinca-pi sobre el modelo de autoridad compartida pudo ser demasiado precipitado o bien noapropiado a sus caractersticas clnicas (tipo de problema emergente).

Entre los fenmenos de la rbita familiar observados en nuestra casustica y queparecen asociados con el proceso patolgico de la adolescencia, los ms destacables son:a) desacuerdos entre los padres sobre el modelo de autoridad a ejercer, lo que suponegeneralmente un permiso ms o menos encubierto a la transgresin de normas familiares(implcitamente haba un progenitor aliado con el adolescente). Y b) la presencia de perso-nas de la familia extensa, con prestigio y autoridad ante los chicos y sus padres, que des-


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califican las actuaciones de stos, sin que generen en ellos ninguna respuesta defensiva(coalicin transgeneracional contra uno o ambos progenitores).

Desde la perspectiva individual, los elementos que parecen asociarse a que losproblemas de comportamiento propios de esta edad viren hacia la patologa son: a) elchico se encuentra, de alguna forma, involucrado en el subsistema parental, b) dficits enel proceso de individuacin (problema presente en los dos casos de psicosis infantil y en lachica bulmica) y c) el empeo del chico en desafiar abiertamente y sin tregua la autoridadparental (posicin simtrica en la relacin, probablemente sostenida por la influencia delas personas de la familia extensa).

Wynne (11) seala que el apego sirve como fundamento del cual depende el xitode otras conductas interpersonales esenciales (comunicacin, resolucin de problemas ymutualidad) de forma que los miembros de la familia deben tener una base fundamentalde confianza y apego antes de poder aprender habilidades de comunicacin y resolucinde problemas. Esta teora subraya la importancia de la existencia de un buen vnculo deapego como base para el aprendizaje de la resolucin de problemas. Podramos sospecharque los adolescentes que desafan de forma tan dolorosa y dramtica a sus padres hansufrido de una forma ms ostensible este dao en el vnculo de apego. Lo cual podraconstituirse en un indicador de la necesidad de un abordaje teraputico familiar ms cen-trado en tcnicas para lograr la reparacin de dicho vnculo.

Por ltimo, slo hemos encontrado un autor (L. Cancrini) que se plantea, de formaterica, la conveniencia de discriminar los tipos de abordaje. Concretamente, y en su tipologasobre las toxicomanas juveniles, este autor sugiere que los problemas de la esfera neurtica(toxicomana B) pueden beneficiarse ms de intervenciones de corte estructural, en tanto quelos problemas de adiccin vinculados con sntomas de la rbitaborderline ofrancamente psictica(toxicomana C), se beneficiaran ms de abordajes paradojales (para profundizar sobre suconceptualizacin, vase el captulo n 6 de "La psicoterapia: granutica y sintaxis"). Ante losresultados que hemos obtenido en nuestra muestra, pensamos que igualmente podra ser apli-cable una indicacin diferenciada para los distintos tipos de problemas presentados, pero te-niendo en cuenta, al menos en un plano hipottico, que hay familias donde el trastorno decomportamiento presentado por el chico puede obedecer a una dificultad de la organizacinfamiliar para aceptar los nuevos cambios que propicia el crecimiento (los padres estaran msocupados en sus desacuerdos parentales o conyugales que en sus hijos) y, en otros casos, dichotrastorno tendra su base en las dificultades emocionales de los padres en sus respectivos pro-cesos de desvinculacin con respecto a sus familias de origen (estaran ms ocupados en simismos que en sus hijos). En la primera de las situaciones, donde seran ms evidentes losproblemas de disfuncin estructural, la indicacin teraputica debera contemplar la repara-cin de la estructura; y en el segundo de los casos, donde quizs est ms presente el problemade la ruptura del apego, haya que trabajar en una doble vertiente: la reparacin del vnculopadres-hijos y la resolucin de las dificultades de desvinculacin de los padres con relacin asus familias de origen. Nuevamente y a este respecto Cancrini afirma que "la circulacin demensajes y emociones no conscientes entre los padres y el hijo debe considerarse en sumacomo el elemento fundante de la psicopatologa del joven".


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*Mdico y Terapeuta Familiar**Psicloga y Terapeuta FamiliarCentro Psicolgico y de Estudio de FamiliaCorrespondencia: Sebastin Girn Garca

Urbanizacin Los Gallos, 160-B11130-CHICLANA DE LA FRONTERA (Cdiz)Telf. 956405 136 - e-mail:[email protected]

Fecha de recepcin: 22-X-99

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