TERAPIA HORMONALNecesidades mdicas de administracin de terapia hormonalLa terapia hormonal de feminizacin/masculinizacin que consiste en la administracin de agentes endocrinos exgenos para inducir cambios de masculinizacin o feminizacin es una intervencin mdica necesaria para muchas personas trans y con variabilidad de gnero que se presentan con molestias o malestar intenso causado por disforia de gnero (Newfield, Hart, Dibble, y Kohler, 2006; Pffflin y Junge, 1998). Algunas personas buscan mxima feminizacin/masculinizacin, mientras que otras experimentan alivio con una presentacin andrgina resultante de la minimizacin hormonal de las caractersticas sexuales secundarias presentes (Factor y Rothblum, 2008).La terapia hormonal debe ser individualizada basada en las metas de la persona usuaria de servicios, la relacin riesgo/beneficio de los medicamentos, la presencia de otras condiciones mdicas, y la consideracin de cuestiones sociales y econmicas. La terapia hormonal puedeproporcionar comodidad significativa para las personas usuarias de servicios que no desean hacer una transicin social de rol de gnero o someterse a una ciruga, o que no pueden hacerlo (III Meyer, 2009). La terapia hormonal es un criterio recomendado para algunos, pero no todos, de los tratamientos quirrgicos para la disforia de gnero.Criterios para la terapia hormonal La iniciacin de la terapia hormonal puede llevarse a cabo despus de realizada una evaluacin psicosocial y obtenida el consentimiento informado por un o una profesional de la salud calificado/a, como se indica en la seccin VII de las NDA. Es necesaria una derivacin de los o las profesionales de la salud mental que realizan la evaluacin, a menos que la evaluacin haya sido realizada por un o una proveedor/a de hormona tambin calificado/a en esta rea.Los criterios para la terapia hormonal son los siguientes:1. Disforia de gnero persistente y bien documentada;2. Capacidad para tomar una decisin plenamente informada y de consentir al tratamiento;3. La mayora de edad en un pas determinado (si es menor, siga las NDAque se describen en la seccin VI);4. Si importantes problemas de salud fsica o mental estn presentes, deben ser razonablemente bien controlados.La presencia de problemas de salud mental coexistentes no excluye necesariamente el acceso a las hormonas de feminizacin/masculinizacin, sino que estas preocupaciones deben ser administradas antes, o al mismo tiempo, del tratamiento de la disforia de gnero.En circunstancias particulares, puede ser una prctica aceptable el proporcionar hormonas a personas usuarias de servicios que no han cumplido estos criterios. Los ejemplos incluyen facilitar la prestacin de terapia monitoreada con hormonas de conocida calidad como una alternativa a hormonas ilcitas o utilizadas sin supervisin, o para las personas usuarias de servicios que ya se han establecido en su gnero afirmado y que tienen un historial anterior de uso de hormonas. No es tico negar disponibilidad o elegibilidad para la terapia hormonal solamente sobre la base de la seropositividad para infecciones de transmisin sangunea, como el VIH o la hepatitis B o C.EFECTOS FSICOS DE LA TERAPIA HORMONALLa terapia hormonal de feminizacin/masculinizacin induce cambios fsicos que son ms congruentes con la identidad de gnero de una persona usuaria de servicios. En usuarios de servicios MaH, los cambios fsicos esperados son: profundizacin de la voz, aumento del cltoris (variable), crecimiento del vello facial y corporal, cese de la menstruacin, atrofia del tejido mamario y disminucin de porcentaje de grasa corporal en comparacin con la masa muscular. En usuarias de servicios HaM, los cambios fsicos esperados son: crecimiento del pecho (variable), disminucin de la funcin erctil, disminucin del tamao testicular y aumento de porcentaje de grasa corporal en comparacin con la masa muscular.La mayora de los cambios fsicas, sean de feminizacin o masculinizacin, se producen en el transcurso de dos aos. La cantidad de cambios fsicos y la lnea de tiempo exacta de los efectos pueden ser muy variable. Las Tablas 1a y 1b describen el curso de tiempo aproximado de estos cambios fsicos

El grado y frecuencia de los efectos fsicos depende, en parte, de la dosis, va de administracin, y medicamentos utilizados, los cuales son seleccionados de acuerdo con los objetivos mdicos especficos de la persona usuaria de servicios (por ejemplo, cambios en la expresin de rol de gnero, planes para la reasignacin de sexo) y el perfil de riesgo mdico. No hay evidencia actual de que la respuesta a la terapia hormonal con la posible excepcin de la profundizacin de la voz en las personas MaH pueda saberse con certeza con base en la edad, constitucin fsica, etnia, o apariencia de la familia. Siendo todos los dems factores iguales, no hay evidencia que sugiera que cualquier tipo de hormonas mdicamente aprobado o mtodo de administracin sea ms eficaz que cualquier otro en la produccin de los cambios fsicos deseados.

RIESGOS DE LA TERAPIA HORMONALTodas las intervenciones mdicas conllevan riesgos. La probabilidad de un evento adverso grave depende de numerosos factores: la propia medicacin, dosis, va de administracin, y las caractersticas clnicas de la persona usuaria de servicios (edad, enfermedades concomitantes, antecedentes familiares, hbitos de salud). Por tanto, es imposible predecir si un determinado efecto adverso que ocurrir en una persona usuaria de servicios individual.Los riesgos asociados con la terapia hormonal de feminizacin/masculinizacin para la persona trans o con variabilidad de gnero se resumen en la Tabla 2. Con base en el nivel de evidencia, los riesgos se clasifican de la siguiente manera: (i) es probable un aumento del riesgo con la terapia hormonal, (ii) posible aumento del riesgo con la terapia hormonal, o (iii) aumento del riesgo dudoso o no documentado. Los elementos de la ltima categora se incluyen aquellos que pueden representar un riesgo, pero para los cuales la evidencia es tan mnima que no hay ninguna conclusin clara a la que se pueda llegar.Detalles adicionales acerca de estos riesgos se pueden encontrar en el Apndice B, que se basa en dos estudios amplios, la literatura basadas en la evidencia de masculinizacin / feminizacin de la terapia hormonal (Feldman y Safer, 2009;. Hembree et al, 2009), adems de una gran cohorte estudio (Asscheman et al., 2011). Estas revisiones pueden servir como referencias detalladas de los proveedores, junto con otros ampliamente reconocido, publicado materiales clnicos (Dahl, Feldman, Goldberg, y Jaberi, 2006; Ettner, Monstrey, y Eyler, 2007).

LOS REGMENES DE TRATAMIENTO HORMONAL MASCULINIZANTE (MaH)TestosteronaLa testosterona generalmente se puede administrar por va oral, transdrmica o parenteral (IM), aunque tambin estn disponibles preparaciones bucales e implantables. El undecanoato de testosterona para uso oral, disponible fuera de los Estados Unidos, resulta en menores niveles de testosterona en suero que preparaciones no orales y tiene una eficacia limitada en la supresin de la menstruacin (Feldman, 2005, abril; Moore et al., 2003). Debido a que el cipionato o enantato de testosterona intramuscular son a menudo administrados cada 2-4 semanas, algunos usuarios de estos frmacos pueden notar una variacin cclica en efectos secundarios (por ejemplo, fatiga e irritabilidad al final del ciclo de inyeccin, agresin o humor expansivo al principio del ciclo de inyeccin), as como ms tiempo por fuera de los niveles fisiolgicos normales (Jockenhvel, 2004). Estas situaciones pueden ser mitigadas mediante el uso de un esquema de dosificacin ms bajo pero con administracin ms frecuente o mediante el uso de una preparacin diaria transdrmica (Dobs et al., 1999; Jockenhvel, 2004; Nieschlag et al., 2004). El undecanoato de testosterona intramuscular (actualmente no disponible en los Estados Unidos) mantiene estables los niveles fisiolgicos de testosterona por alrededor de 12 semanas y ha sido eficaz tanto en la configuracin de hipogonadismo como en individuos MaH (Mueller, Kiesewetter, Binder, Beckmann, y Dittrich, 2007; Zitzmann, Saad, y Nieschlag, 2006). Hay pruebas de que la testosterona por va transdrmica e intramuscular logra resultados masculinizantes similares, aunque el proceso puede ser algo ms lento con preparaciones transdrmicas (Feldman, 2005, abril). Especialmente con la edad del usuario, el objetivo es utilizar la dosis ms baja necesaria para mantener el resultado clnico deseado, observando las precauciones apropiadas para mantener la densidad sea.Otros agentesLos progestgenos, en particular la medroxiprogesterona, pueden utilizarse durante un perodo corto de tiempo para ayudar con el bloqueo de la menstruacin al comienzo de la terapia hormonal. Los agonistas de GnRH pueden ser usados de manera similar, as como para el sangrado uterino refractario en usuarios sin una anomala ginecolgica subyacente.Hormonas compuestas y bioequivalentesAl tiempo que la discusin en torno al uso de hormonas bioequivalentes en el reemplazo hormonal postmenopausia ha aumentado, tambin ha aumentado el inters en el uso de compuestos similares en la terapia hormonal de feminizacin/masculinizacin. No hay pruebas de que las hormonas bioequivalentes compuestas personalizadas sean ms seguras o ms efectivas que las hormonas bioequivalentes aprobadas por agencias gubernamentales (Sood, Shuster, Smith, Vincent, y Jatoi, 2011). Por lo tanto, se ha aconsejado por la Sociedad Norteamericana de Menopausia (2010) y otras instancias a asumir que, si la hormona es un producto de patente o no, si los ingredientes activos son similares, debe tener un similar perfil de efectos secundarios. La WPATH est de acuerdo con esta apreciacin.

CIRUGASLa ciruga de reasignacin de sexo es efectiva y mdicamente necesariaLa ciruga de reasignacin particularmente la ciruga genital es a menudo el ltimo paso y el ms considerado en el proceso de tratamiento de la disforia de gnero. Mientras que muchas personas trans y con variabilidad de gnero se encuentran confortables con su identidad, rol y expresin de gnero sin necesidad de ciruga, para otros muchas la ciruga es esencial y se hace mdicamente necesaria para aliviar el malestar y trastornos que les causa su disforia de gnero (Hage y Karim, 2000). Para este ltimo grupo, el alivio de la disforia de gnero no puede lograrse sin modificacin de sus caractersticas sexuales primarias y secundarias para as establecer una mayor congruencia con su identidad de gnero. Por otra parte, la ciruga puede ayudar a las personas usuarias de servicios a sentirse ms a gusto con la presencia de parejas sexuales o en lugares tales como consultorios mdicos, piscinas o gimnasios. En algunos casos, la ciruga puede reducir el riesgo de daos en caso de arresto o de allanamiento por la polica u otras autoridades.Los estudios de seguimiento han demostrado un efecto beneficioso innegable de la ciruga de reasignacin de sexo en los resultados postoperatorios tales como el bienestar subjetivo, esttica y funcin sexual (De Cuypere et al, 2005;. Gijs y Brewaeys, 2007; Klein y Gorzalka, 2009; Pffflin y Junge, 1998).Aspectos generales sobre los procedimientos quirrgicos para el tratamiento de personas con disforia de gneroPara el usuario de servicios MaH, los procedimientos quirrgicos pueden incluir los siguientes:1. Ciruga de mamas/pecho: mastectoma subcutnea, creacin de un pecho masculino;2. Ciruga genital: histerectoma/ovariectoma, reconstruccin de la parte fija de la uretra, que se puede combinar con un metoidioplasta o con una faloplasta (empleando un colgajo vascularizado pediculado o libre), vaginectoma, escrotoplastia, e implantacin de prtesis testicular o para ereccin;3. Intervenciones quirrgicas no genitales y no mamarias: Ciruga de voz (poco comn), liposuccin, liporrelleno, implantes pectorales, y varios procedimientos estticos.CRITERIOS PARA CIRUGALos criterios para la iniciacin de los tratamientos quirrgicos para la disforia de gnero han sido desarrollados para promover el cuidado ptimo de la persona usuaria de servicios. Mientras que las NDA permiten un enfoque individualizado para satisfacer mejor las necesidades de atencin mdica de la persona usuaria de servicios, un criterio para todas las cirugas de mamas/pecho y genitales es la documentacin de la disforia de gnero persistente por parte de un o una profesional de salud mental calificado. Para algunas cirugas, los criterios adicionales incluyen la preparacin y el tratamiento que consiste en la terapia hormonal de feminizacin/masculinizacin y un ao viviendo continuamente en un rol de gnero congruente con la identidad de gnero de la persona.Estos criterios se describen a continuacin. Con base en la evidencia disponible y el consenso de expertos clnicos, se hacen diferentes recomendaciones para diferentes cirugas.Las NDA no especifican un orden en el que las diferentes cirugas deben realizarse. El nmero y la secuencia de los procedimientos quirrgicos pueden variar de persona a persona, de acuerdo a sus necesidades clnicas.Criterios para la ciruga de mama/pecho (una referencia) Criterios para la mastectoma y creacin de un pecho masculino en usuarios de servicios MaH:1. Disforia de gnero persistente y bien documentada;2. Capacidad de tomar una decisin con pleno conocimiento de causa y de consentir para el tratamiento;3. Mayora de edad en un pas determinado (si es menor, seguir las NDApara nios, nias y adolescentes);4. Si estn presentes importantes problemas de salud fsica o mental, stos deben estar bien controlados.La terapia hormonal no es un pre-requisito.Criterios para la ciruga genital (dos referencias) Los criterios para la ciruga genital son especficos para el tipo de ciruga que se solicita.Criterios para la histerectoma y ovariectoma en usuarios de servicios MaH y de la orquiectoma en usuarias de servicios HaM:1. Disforia de gnero persistente y bien documentada;2. Capacidad de tomar una decisin con pleno conocimiento de causa y de consentir para el tratamiento;3. Mayora de edad en el pas en el que se realizan las intervenciones; 4. Si estn presentes problemas de salud fsica o mental importantes, estos deben estar bien controlados.5. 12 meses continuos de terapia hormonal adecuada a los objetivos de gnero de la persona usuaria de servicios (a menos que la misma tenga una contraindicacin mdica o no pueda o quiera tomar hormonas).El objetivo de la terapia hormonal antes de la gonadectoma es, principalmente, introducir un perodo reversible de supresin de estrgeno o testosterona antes que la persona usuaria de servicios se someta a una intervencin quirrgica irreversible.Estos criterios no se aplican a las personas usuarias de servicios realizando dichos procedimientos debido a indicaciones mdicas distintas a la disforia de gnero.

Criterios para metoidioplasta o faloplasta en usuarios de servicios MaH y vaginoplasta en usuarias de servicios HaM:1. Disforia de gnero persistente y bien documentada;2. Capacidad de tomar una decisin con pleno conocimiento de causa y de consentir para el tratamiento;3. Mayora de edad en un pas determinado; 4. Si estn presentes importantes problemas de salud fsica o mental, deben estar bien controlados.5. 12 meses continuos de terapia hormonal adecuada a los objetivos de gnero de la persona usuaria de servicios (a menos que la misma tenga una contraindicacin mdica o no pueda o quiera tomar hormonas).6. 12 meses continuos viviendo continuamente en un rol de gnero congruente con la identidad de gnero de la persona.Aunque no es un criterio explcito, se recomienda que estas personas usuarias de servicios tambin hagan visitas regulares a un o una profesional de salud mental o de otro mdico.Justificacin para recomendar la vivencia de la experiencia del rol de gnero congruente con el rol de gnero por al menos 12 meses antes de la intervencin quirrgica:El criterio sealado anteriormente para algunos tipos de cirugas genitales es decir, el que las personas usuarias de servicios vivan 12 meses continuos en un rol de gnero que es congruente con su identidad de gnero se basa en el consenso clnico experto de que esta experiencia ofrece amplias oportunidades para que dichas personas experimenten y se ajusten socialmente en su rol de gnero deseado antes de someterse a una ciruga irreversible. Como se ha sealado en la seccin VII, los aspectos sociales de la transformacin del rol de gnero suelen ser un desafo a menudo ms que los aspectos fsicos. El cambio de rol de gnero puede tener profundas consecuencias personales y sociales, y la decisin de hacerlo debe incluir estar consciente de cules sern los probables problemas familiares, interpersonales, educativos, profesionales, econmicos y legales, para que las personas puedan desempearse con xito en su rol de gnero. El apoyo de un profesional de salud mental calificado y de los compaeros y compaeras puede ser muy valioso para garantizar una adaptacin exitosa de rol de gnero (Bockting, 2008).La duracin de 12 meses permite una gama de diferentes experiencias de vida y acontecimientos que pueden producirse durante todo el ao (por ejemplo, eventos familiares, fiestas, vacaciones, trabajo especfico de temporada o experiencias en la escuela). Durante este tiempo, las personas deben presentarse constantemente, da a da y en todos los mbitos de la vida, en su rol de gnero deseado. Esta experiencia incluye decirlo a parejas, familiares, amigos/as y miembros/as de la comunidad (por ejemplo, en la escuela, trabajo, otros entornos).Tcnicas de cirugas de mamas/pecho y complicacionesAunque el aspecto de las mamas/pecho es una importante caracterstica sexual secundaria, la presencia o tamao de los pechos no estn involucrados a las definiciones legales de sexo y gnero, y no son necesarios para la reproduccin. El rendimiento de las operaciones de mamas/pecho para el tratamiento de la disforia de gnero debe ser considerado con el mismo cuidado que al empezar la terapia hormonal, ya que ambos producen cambios relativamente irreversibles al cuerpo.Para el usuario de servicios MaH, una mastectoma o procedimiento contorno de pecho masculino est disponible. Para muchos usuarios de servicios MaH, esta es la nica ciruga realizada. Cuando la cantidad de tejido mamario removido requiere eliminacin de la piel, resultar en una cicatriz y el usuario de servicios debe ser informado de ello. Las complicaciones de la mastectoma subcutnea pueden incluir necrosis del pezn, irregularidades del contorno, y cicatrizacin antiesttica (Monstrey et al., 2008).TCNICAS DE CIRUGAS GENITALES Y COMPLICACIONESLos procedimientos quirrgicos genitales para el usuario de servicios MaH pueden incluir histerectoma, ooforectoma, salpingo-ooforectoma, vaginectoma, metoidioplasta, escrotoplasta, uretroplasta, colocacin de prtesis testiculares y faloplasta. Para usuarios de servicios sin cirugas abdominales anteriores, se recomienda la tcnica laparoscpica para la histerectoma y salpingo-ooforectoma para evitar una cicatriz en el abdomen bajo. El acceso por va vaginal puede ser difcil ya que la mayora de los usuarios de servicios son nulparos y muchas veces no han experimentado cpula penetrativa. Actuales tcnicas quirrgicas para la faloplasta son variadas. La eleccin de la tcnica puede estar limitada por consideraciones anatmicas o quirrgicas, y por consideraciones financieras del usuario de servicios. Si los objetivos de la faloplasta son la creacin de neofalo de buena apariencia, miccin de pie, sensacin sexual, y/o la habilidad coital, los usuarios de servicios deben ser informados claramente que hay varias etapas separadas de la ciruga y frecuentes dificultades tcnicas, que pueden requerir operaciones adicionales. Incluso la metoidioplasta, que en teora es un procedimiento de una sola etapa para la construccin de un microfalo, requiere a menudo ms de una operacin. No siempre se puede garantizar el objetivo de la miccin de pie con esta tcnica (Monstrey et al., 2009). Mientras que las tcnicas quirrgicas son funcional y estticamente excelentes, se ha informado anorgasmia luego del procedimiento.Las complicaciones de la faloplasta en MaH pueden incluir estenosis y fstulas del tracto urinario frecuentes, y de vez en cuando necrosis del neofalo. La metoidioplasta resulta en un micropene sin capacidad de orinar de pie. La faloplasta, utilizando un pediculado o un colgajo vascularizado libre, es un procedimiento largo, de varias etapas, con una morbilidad significativa que incluye frecuentes complicaciones urinarias e inevitables cicatrices en la parte donante del cuerpo. Por esta razn, muchos usuarios de servicios MaH nunca se someten a una ciruga genital aparte de la histerectoma y salpingo-ooforectoma (Hage y De Graaf, 1993).Incluso las personas usuarias de servicios que presentan graves complicaciones quirrgicas, rara vez se arrepienten de haberse sometido a ciruga. La importancia de la ciruga puede ser apreciada por la constante descubierta de que la calidad de los resultados quirrgicos es uno de los mejores predictores del resultado global de la reasignacin de sexo (Lawrence, 2006).OTRAS CIRUGASOtras cirugas para ayudar en la feminizacin cuerpo incluyen condroplasta de reduccin del cartlago tiroides (reduccin de la manzana de Adn), ciruga de modificacin de voz, lipoplasta asistida por succin (modelado del contorno) de la cintura, rinoplastia (correccin de nariz), reduccin del hueso facial, estiramiento facial, y blefaroplastia (rejuvenecimiento del prpado). Otras cirugas para ayudar en la masculinizacin del cuerpo incluyen la liposuccin, liporrelleno, e implantes pectorales. La ciruga de voz para obtener una voz ms grave es rara, pero puede ser recomendable en algunos casos, como cuando la terapia hormonal ha sido ineficaz.A pesar de que estas cirugas no requieren derivacin de profesionales de salud mental, estos pueden desempear un papel importante en ayudar a las personas usuarias de servicios a tomar una decisin plenamente informada sobre el proceso y las implicaciones de tales procedimientos en el contexto de la transicin social.Aunque la mayora de estos procedimientos suelen ser etiquetados como puramente estticos, estas mismas operaciones en un individuo con disforia de gnero severa puede ser consideradas mdicamente necesarias, dependiendo de la situacin clnica nica de la condicin y la situacin de la vida de una persona usuaria de servicios en particular. Esta ambigedad refleja la realidad de las situaciones clnicas, y permite decisiones individuales en cuanto a la necesidad y conveniencia de estos procedimientos.ATENCIN PREVENTIVA Y PRIMARIA PERMANENTELas personas trans y con variabilidad de gnero necesitan atencin mdica durante toda su vida. Para evitar los efectos secundarios negativos de realizarse una gonadectoma a una edad relativamente temprana y/o de recibir altas dosis de terapia hormonal a largo plazo, por ejemplo, las personas usuarias de servicios necesitan atencin mdica completa por parte de proveedores con experiencia en la atencin primaria y salud trans. Si un proveedor no es capaz de proporcionar todos los servicios, la comunicacin constante entre proveedores es esencial.La atencin primaria y las cuestiones de mantenimiento de la salud deben ser abordadas antes, durante y despus de cualquier cambio en el rol de gnero e intervenciones mdicas para aliviar la disforia de gnero. Aunque los proveedores de hormonas y cirujanos juegan un papel importante en la atencin preventiva, todos las personas trans y con variabilidad de gnero deben asociarse con un proveedor de atencin primaria para las necesidades generales de salud (Feldman, 2007). Cuidados generales de salud preventivaLas directrices de deteccin desarrolladas para la poblacin general son adecuadas para sistemas de rganos con poca probabilidad de ser afectados por la terapia hormonal de feminizacin/masculinizacin. Sin embargo, en reas tales como factores de riesgo cardiovascular, osteoporosis y algunos tipos de cncer (de mama, cervical, de ovario, de tero y de prstata), estas directrices generales pueden sobrestimar o subestimar el costo-efectividad de la deteccin de problemas en personas en terapia hormonal.Deteccin de cncerLa deteccin del cncer de los sistemas de rganos que se asocian con el sexo pueden presentar determinados problemas mdicos y psicosociales para las y los personas trans y con variabilidad de gnero, y sus proveedores de atencin de salud. A falta de grandes estudios prospectivos, los proveedores probablemente no tendrn suficientes pruebas para determinar el tipo apropiado de deteccin de cncer y su frecuencia en esta poblacin. El exceso de deteccin se traduce en mayores costos de atencin mdica, altas tasas de falsos positivos y a menudo una exposicin innecesaria a la radiacin y/o a intervenciones de diagnstico tales como biopsias. La escasez de deteccin resulta en retraso en el diagnstico de cnceres potencialmente curables. Las personas usuarias de servicios pueden encontrar los exmenes de deteccin de cncer tanto una afirmacin de gnero (como mamografas en usuarias de servicios HaM) como un dolor fsico y emocional (por ejemplo, frotis de Papanicolaou ofrecen continuidad en la atencin para los usuarios de servicios MaH).Cuidado Urogenital La atencin ginecolgica puede ser necesaria para personas trans y con variabilidad de gnero de ambos sexos. Para los usuarios de servicios MaH, esa atencin es necesaria sobre todo para las personas que no han tenido ciruga genital. La mayora de los usuarios de servicios MaH no se someten a una vaginectoma (colpectoma). Para los usuarios de servicios que toman hormonas masculinizantes, a pesar de la conversin considerable de testosterona a estrgenos, se pueden observar regularmente cambios atrficos de la mucosa vaginal y pueden conducir a prurito o ardor. El examen puede ser tanto fsico como emocionalmente doloroso y la falta de un trato serio y respetuoso puede agravar la situacin. Normas de atencin para la salud de personas trans y con variabilidad de gnero. 7ma versin. Asociacin Mundial para la Salud Transgnero.