Master Universitario di II Livello di

TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA (0 – 18 anni)

Direttore: Prof. Corrado Moretti

Dott.ssa Maria Felicia MastrototaroU.O. Pediatria, Ospedale SS Annunziata - Taranto Terapia Intensiva Pediatrica

CASO CLINICO: STATO DI MALE EPILETTICO

TRASFERIMENTO dal P.S. di MANDURIA per crisi convulsiva febbrile di ndd.

Esami ematochimici eseguiti a Manduria: nella normaTAC Cranio: nella norma; preso accesso venoso.

ore 20:00 - E.O. all’arrivo in reparto:Condizioni cliniche generali buone;Apiressia (TC 36,5° C); OCR nella norma; SatO2: 100% in a.a.; FC: 100 bpm;Vigile e reattiva, pupille isocoriche, isocicliche normoreagenti alla luce;Buono il tono muscolare; Peso: 25 Kg

GAIA, 8 anni e 10 mesi

✓ Anamnesi perinatale: primogenita, nata a termine da gravidanza normodecorsa, da TC alla 38° sett., PN 3,020 Kg, Apgar 9-10, nonsofferenza perinatale;✓ Anamnesi familiare: Non familiarità per epilessia, familiarità per convulsioni febbrili nella linea materna;✓ Anamnesi patologica remota: DAR; cefalea; Non precedenti episodi di convulsioni febbrili; Sviluppo psicomotorio nella norma; In regola con le vaccinazioni;✓ Anamnesi patologica prossima: Riferito completo benessere; verso le ore 16:30 la piccola mentre era sdraiata sul divano ha presentato episodio critico caratterizzato da perdita di coscienza, lateralizzazione dello sguardo verso destra e ipotonia generalizzata - 118, viene somministrato micropam 10 mg er con ripresa dello stato di coscienza.

GAIA, 8 anni e 10 mesi

ore 21:30 - perdita di coscienza;capo e sguardo deviato a dx, pupille miotiche scarsamente reagenti;ipotonia muscolare generalizzata;Obiettività cardiaca nella norma, FC 120 bpm/min;Obiettività toracica: rumori grossolani delle alte vie aeree, SatO2 85% in aa;

Ossigeno in maschera Micropam e.r. 10 mg

Destrostick: 85 mg/dlEmogas pH 7,31; BE - 4,2;Emocromo: GB 9.340, N 87,5%, L 9,5%;PCR < 0.16 mg/dl, Procalcitonina < 0.05

GAIA, 8 anni e 10 mesi

Per la persistenza della crisi dopo 5 minuti si somministra di nuovo Micropam 10 mg

GAIA, 8 anni e 10 mesi

Stato di male epilettico: definizione

1) attività epilettica della durata di almeno 30’, continua o intermittente senza una completa ripresa dello stato di coscienza

2) Per altri autori la definizione di SME dovrebbe essere ampliata comprendendo quella di convulsione protratta (> 5 – 10 minuti)

▪ più lunga è la durata e minore è la possibilità che cessi spontaneamente, più difficile sarà la possibilità di controllarla farmacologicamente e più alto sarà il rischio di morbidità e mortalità. ▪ Tutte le convulsioni > 5’ devono essere considerate un Potenziale SME. ▪ Sopra 30’, rischio di morte neuronale è alto.

Non esiste una definizione universalmente accettata, in particolare per quanto riguarda la durata delle manifestazioni cliniche epilettiche (da 5 a 30 minuti)

✓ Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy. Commission on Epidemiology and Prognosis, International League Against Epilepsy.Epilepsia. 1993 Jul-Aug; 34(4):592-6.

✓ Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society

EMERGENZA MEDICA

CHE COMPORTA RISCHIO DI LESIONI PERMANENTI E MORTE

La terapia dello stato di male va iniziata il prima possibile

Stato di male epilettico

MANTENIMENTO DELLE FUNZIONI VITALIA: pervietà delle vie aereeB: supporto ventilatorioC: supporto circolatorio

Trattamento farmacologico

Management dello stato epiletticoMISURE GENERALI: ➢ assicurare la pervietà delle vie aeree e somministrare ossigeno➢Valutare e normalizzare la condizione cardiocircolatoria (EC G)➢ assicurare un accesso venoso➢ eseguire un prelievo venoso per emocromo, VES, PCR, glicemia,

elettroliti, eventuale dosaggio dei farmaci antiepilettici, eventuali analisi tossicologiche➢ correggere eventuali alterazioni metaboliche➢ in assenza di controindicazioni infondere glucosio ev per adeguato

controllo dei valori glicemici➢ stabilire la causa dello SE➢ iniziare il monitoraggio EEG per confermare la diagnosi e verificare

l’efficacia della terapia

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Treatment of convulsive status epilepticus: recommendations of the Epilepsy Foundation of America’s Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993;270:854-859

l’eccessiva attività elettrica corticale si accompagna a un’attività motoria (convulsione)

Fondamentalmente sono di 2 tipi:

• SE convulsivo (GCSE)

• SE non convulsivo (NCSE)

Diagnosi differenziale: pseudostato epilettico di origine psicogenetico, mioclonie di origine sottocorticali.

l’eccessiva attività elettrica corticale si accompagna a un’attività motoria (convulsione)

l’eccessiva attività elettrica corticale si accompagna a un’attività motoria, successione di crisi tonico-cloniche (convulsione)

Successione ravvicinata di assenze o stato confusionale persistente; in assenza di convulsioni con evidenza elettroencefalografica di crisi. Rappresenta circa un quarto di tutti i casi di stato epilettico.

Stato di male epilettico: classificazione

La terapia farmacologica è la stessa

Status epilepticus timing❖ Iniziale: i primi 5-30 minuti;

❖ Definito: dopo 30 minuti;

❖ Refrattario: persistenza delle crisi clinicamente e/o all’EEG nonostante

il trattamento con adeguate dosi di 2-3 anticonvulsivanti

Tutte le convulsioni che durano più di 5 minuti devono essere considerate un potenziale SME

- Appleton R, Choonara I, Martland T, Phillips B, Scott R, Whitehouse W. The treatment of convulsive status epilepticus in children. The Status Epilepticus Working Party, Members of the Status Epilepticus Working Party. Arch.Dis.Child 2000;83:415-9. - Shinnar S, Berg AT, Moshe SL, et al. How long do new-onset seizures in children last? Ann Neurol.2001; 49(5):659–64. [PubMed: 11357957]

GAIA, 8 anni e 10 mesi

Chiamato il neurologo di guardia

STATO DI MALE EPILETTICO

Allertato il rianimatore

Rachicentesi: liquor limpido-Cellule 5 mmc (v.n. fino a 10)- proteine 334 mg/L (v.n. 150-450)- glucosio 75 mg/dl (v.n. 40-80)- PCR per virus erpetici: in corso- es. colturale liquor: in corso

Midazolam ev: 5 mg

Monitoraggio EEG

Ricovero in rianimazione

Fenitoina: 500 mg in 10’

STATO DI MALE REFRATTARIO

Bambina viene intubata

Tiopentale sodico100 mg ev in bolo lentoseguiti da 100 mg/h a scalare

GAIA, 8 anni e 10 mesi

Monitoraggio continuo EEG

First-line medication Emergent initial Therapy

Diazepam er: 0,5 mg/Kg max 10 mg; ripetibile dopo 5’-10’;Diazepam ev: 0,2 mg/Kg;Midazolam buccale: 0,5 mg/Kg ripetibile dopo 5’;Midazolam intranasale: 0,2-0,3 mg/Kg ripetibile dopo 5’;Midazolam im/ev: 0,2 mg/Kg ripetibile dopo 5’;Lorazepam ev: 0,1 mg/Kg (max 4 mg/dose) in 1’-2’ ripetibile dopo 5’;

esistono formulazioni ev, im, os, er

Benzodiazepine: rappresentano la prima linea farmacologica; agiscono bloccando i recettori GABA

Second-line medication ‘Urgent’ control Therapy

FENITOINA: 18-20 mg/Kg ev in 10’Rappresenta il farmaco più utilizzato.

FENOBARBITALE: 10-20 mg/Kg/ev in 10’-15’

LEVETIRACETAM: 20-60 mg/Kg

ACIDO VALPROICO: 15-25 mg/Kg

➢ Va diluita solo in S.F. Lo stravaso è altamente istolesivo.

➢ Molto efficace nel trattamento dello SME convulsivo o non convulsivo. Non è facile mantenere livelli terapeutici adeguati per le multiple interazioni farmacologiche, il legame proteico e il metabolismo epatico.

➢ Somministrare molto lentamente (ad una v non superiore a 50 mg/min) per il rischio di ipotensione e depressione respiratoria.

➢ Deve essere monitorata la FC e la PA.

➢ Può indurre effetti collaterali quali sedazione, ipotensione, aritmie cardiache, ‘purple glove syndrome’, reazioni cutanee di gravità variabile fino alla sindrome di Stevens-Johnson

18-20 mg/Kg ev in 10’

FENITOINA

FENOBARBITALE

➢ Dose: 10-20 mg/Kg/ev in 10’-15’ (max 40 mg/Kg/d, vel max 50 mg/min). Molto efficace nelle convulsioni febbrili e nello SME nel primo anno di vita. Impiega ca 15’ per raggiungere livelli cerebrali efficaci.

➢ Può dare ipotensione, bradicardia e aritmia e depressione respiratoria.

➢ E’ un forte induttore degli enzimi epatici e può ridurre i livelli degli altri farmaci. Meccanismo d’azione simile alle benzodiazepine. Emivita > 48 h.

ACIDO VALPROICO

➢ 15-25 mg/Kg in SG 5% (1:1); vel 3 mg/Kg/min. E’ un ac. grasso a catena corta con proprietà anticonvulsivanti simili alla fenitoina. Raggiunge il picco entro 30’ con un’emivita effettiva di ca 12 h.

➢ Raccomandato nell’instabilità cardiovascolare quando il paziente non può tollerare gli effetti ipotensivi degli altri farmaci.

➢ Può determinare letargia, aritmie, trombocitopenia, pancitopenia, pancreatite, iperammoniemia, reazioni di ipersensibilità.

➢ Consigliato nelle assenze e nel mioclono.

➢ 20-60 mg/Kg; non ha metabolismo epatico quindi può essere utilizzato in paz.

con disfunzioni epatiche, disordini metabolici e a rischio di interazioni con

farmaci importanti;

➢ ha basso rischio di sedazione, depressione cardio-respiratoria e coagulopatia.

➢ La sua clearance dipende dalla funzionalità renale, quindi attenzione ai paz.

con disfunzioni renali.

LEVETIRACETAM

Stato di male epilettico

▪ La pronta somministrazione di benzodiazepine rappresenta la terapia di prima linea dello stato di male; ma spesso è necessario somministrare un farmaco di seconda linea. ▪ Si definisce SME REFRATTARIO la persistenza di crisi dopo le prime due linee terapeutiche.

Management of Status Epilepticus in ChildrenD.G. Smith; Clin. Med. 2016, 5, 47

Terapia per lo stato epilettico refrattario

Propofol 3-5 mg/kg poi 1-15 mg/kg/h.

Tiopenale sodico 2-4 mg/kg in bolo lento; infusione continua 0,5-5 mg/Kg/h.

Midazolam ev: 0,2 mg/kg ,

poi mantenimento in infusione continua 1-20 gamma/ Kg/min

❑ Sopporto cardiorespiratorio - intubazione endotracheale

❑ Monitoraggio cardiorespiratorio

❑ Elettroencefalografia continua per arrivare alla "suppression burst"

- Ricovero in terapia intensiva

TIOPENTALE SODICO Barbiturico a breve azione, permette un rapido controllo delle convulsioni. Può richiedere supporto vasopressorio perché può determinare grave ipotensione; inoltre può comportare disfunzione epatica e pancreatica.

SME refrattario

PROPOFOL Ipnotico, non barbiturico, a breve azione estremamente lipofilo. Ha il vantaggio di una rapidissima induzione ed eliminazione. Nei bambini piccoli può causare la Sindrome da infusione di propofol (ipotensione, iperlipemia, acidosi metabolica, rabdomiolisi, insufficienza renale).

SME refrattario

Lo SME refrattario è associato ad un’alta morbidità e mortalità, indipendentemente dal trattamento.▪ Non ci sono ancora trials che indicano la scelta dell’anestetico da utilizzare. ▪ Pertanto la scelta del farmaco è a discrezione del medico e viene fatta in base ad ogni singolo caso.

Comparison of Intravenous Anesthetic Agents for the Treatment of Refractory Status EpilepticusClin. Med. 2016, 5, 54; M.E. Reznick et al al1

Risveglio dopo sedazione

E.O.: Gaia è vigile, reattiva, andatura barcollante (alto dosaggio di barbiturici

nel sangue), pupille isocoriche isocicliche normoreagenti alla luce,

EEG: modesto rallentamento

PCR liquor: CMV, HSV1, HSV2, VZV, EBV, HHV6, HHV8: assenti

GAIA, 8 anni e 10 mesi

RM encefalo con mdc nella norma

DECORSO CLINICO:Apiretica

Vigile, reattivaRipresa della deambulazione

EEG: Attività di fondo nella norma; sporadiche anomalie puntute sulle derivazioni posteriori di sinistra, con tendenza alla diffusione.

Terapia: Tolep

GAIA, 8 anni e 10 mesi