Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale Calcolosi renale: presenza di calcoli nel tratto urinario (possono formarsi in ogni tratto delle vie

Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale

Calcolosi renale: presenza di calcoli nel tratto urinario (possono formarsi in ogni tratto delle vie urinarie)

Calcoli possono essere unici, multipli, monolaterali, bilaterali (40%), recidivanti (70-80%)

Maggiore frequenza nel sesso maschile: M/F = 2/1

Età di insorgenza: adulto-giovanile: 30-40 anni

Spiccata familiarità

Ereditarietà per cistinuria, iperossaluria congenita


Composizione chimica

• Nefrolitiasi calcica (70-80%)– Ossalato di calcio (60%)– Ossalato di calcio + fosfato di calcio (30%)– Fosfato di calcio (10%)

• Nefrolitiasi mista (5-10%)– Ossalato di calcio + acido urico + fosfato di calcio (30%)

• Nefrolitiasi urica (5-15%)– Acido urico

• Nefrolitiasi da infezione (10-15%)– Struvite (fosfato-ammonio-magnesio)– Struvite + carbonato apatite o urato di ammonio– Fosfato di calcio

• Nefrolitiasi cistinica (1-2%)– Cistina

• Nefrolitiasi rarissime (0.1%)– Xantina, ipoxantina, colesterolo, acidi grassi, 2,8-idrossiadenina


Calcoli in urine alcaline


Calcoli in urine acide


Terapia della colica renale:

• Riposo

• Abbondante introduzione di liquidi

• Antidolorifici– FANS (diclofenac, ketorolac), meperidina

• Antispastici– Dubbio il loro impiego ?

• Antibiotici– Se febbre. Preferibilmente mirati su urinocoltura.

Espulsione del calcolo in 48-72 ore:

• Nel 80% se <4 mm

• Nel 50% se <6 mm

• Nel 10% se >6 mm

Se permane ostruzione per periodo >4 settimane danno irreversibile


Terapia della colica renale

C’è l’indicazione al ricovero ospedaliero se:

• Rene unico

• Febbre, leucocitosi e batteriuria

• Diametro >6 mm

• Iperazotemia

• Nausea e vomito che non permettono il carico idrico per os

• Sintomatologia dolorosa intrattabile a domicilio


Indicazioni alla rimozione dei calcoli

• Persistenza del dolore

• Ematuria e/o infezione

• Lesioni renali

• Gravi infezioni persistenti o ricorrenti

• Idronefrosi

Controindicazioni alla rimozione chirurgica dei calcoli

• Assenza di sintomi, di infezioni e di danni renali

• Calcoli intraparenchimali

• Calcoli a stampo in soggetti anziani e defedati, relativamente asintomatici

• Danno renale così importante da giustificare la nefrectomia (se l’altro rene è normofunzionante)


Proposta di protocollo terapeutico

CALCOLI TRATTAMENTO

5-30 mm Litotrissia

>30 mm o >10 mm Nefrolitotomia percutanea

ma nel polo renale inferiore

<5 mm asintomatici Non trattare


Controindicazioni alla litotrissia

• Episodi flogistici acuti

• Gravi aritmie cardiache

• Scompenso cardiaco

• Pace-maker

• Calcificazioni aorta addominale o arteria renale

• Gravi coagulopatie

• Grave scoliosi

• Creatininemia > 3 mg/dl

• Calcoli nel tratto pelvico


Terapia dei calcoli

Per tutti i tipi di calcoli:

• Terapia idropinica (acque oligominerali – basso residuo) per tutti i tipi di calcoli

Terapia specifica a seconda della composizione

Litiasi calcica:

- Sconsigliare alimenti- ricchi di calcio: latte e latticini- ricchi di ossalato: spinaci, cioccolata, coca cola, cavoli,

pomodori

- Consigliare alimenti- ricchi di acido fitico (cereali) che legando il calcio formano

composti insolubili e non assorbibili


Litiasi calcica (continua):- Diuretici tiazidici (clortalidone e idroclorotiazide)

- Riducono calciuria e aumentano escrezione urinaria di pirofosfato, zinco e magnesio

- Fosfato di sodio e/o di potassio (1.5 g x 3/dì)- Riducono l’assorbimento intestinale del calcio con riduzione

della calciuria ed aumento dell’escrezione di citrati e pirofosfati. Da evitare se patologie gastrointestinali, ipertensione, insufficienza renale cronica, infezioni urinarie.

- Ossido di magnesio (500 mg/dì)- Chela l’ossalato a livello intestinale.

- Piridossina (200-400 mg/dì)- Riduce la formazione di ossalati

- Citrato di potassio- E’ un inibitore della cristallizzazione dell’ossalato e del fosfato di

calcio.

- Fosfato di cellulosa- Resina a scambio ionico che riduce assorbimento intestinale del

calcio e aumenta quello dell’ossalato.


Litiasi uratica:

- Sconsigliare alimenti:- Ricchi di purine: acciughe, aringhe, sardine, crostacei, fegato,

animelle, rognoni, cuore, selvaggina, oche, piccioni

- Alcalinizzare le urine:- Citrato di potassio o bicarbonato di sodio (pH urinario ottimale:

6.7 – 7).

- Allopurinolo (300-600 mg/dì):- Se iperuricemia

Litiasi da struvite:

- Eradicazione della infezione urinaria

- Correzione chirurgica della eventuale malformazione delle vie urinarie

- Rimozione degli eventuali calcoli presenti


Litiasi cistinica:

- Sconsigliare alimenti- Ricchi di metionina (precursore della cistina): uova, carne di

maiale e di vitello, latte vaccino, frutta secca.

- Alcalinizzare le urine- Citrato di potassio o bicarbonato di sodio (pH urinario ottimale: 7

– 7.5).

- Penicillamina (250-300 mg prima dei pasti)- Chelante

Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie

Infezioni urinarie:• Infezioni delle vie urinarie• Infezioni del parenchima renale (pielonefriti, cistopieliti – quasi

esclusivamente per via ascendente)

INFEZIONI DELLE BASSE VIE URINARIE

Più frequenti in età giovanile e senile per fenomeni legati alla igiene, alla incontinenza

Frequenti nella donna in concomitanza con rapporti sessualiFrequenti in gravidanza

• Prima infezione• Recidiva (dallo stesso germe)• Reinfezione (da germi diversi dalla prima)

Importanza di un esame colturale ben fatto


Uretriti

Sintomi locali: bruciore alla minzione, emissione di pus dal meato

Regrediscono spontaneamente o con trattamento minimo se da patogeni comuni

Trimetoprim + sulfametossazolo o fluorochinolonico per 3-14 giorni

Se Clamidia: azitromicina o doxiciclina

Se Tricomonas: metronidazolo

Se gonorrea: ceftriaxone

Prostatite

Sintomi locali (pollachiuria, disuria) ed eventualmente brividi e febbre

Terapia:

• Forma acuta: trimetoprim 160 mg + sulfametossazolo 800 mg x 2/dì o fluorochinolonico (norfloxacina 400 mg x 2/dì; ciprofloxacina 250-500 mg x 2/dì) per 10-14 giorni

• Forme recidivanti: prolungata (4-12 settimane) terapia antimicrobica (se possibile esami colturali)


Cistiti

Possono dare sintomi sistemici (febbre preceduta da brivido) e locali (disuria, stranguria, pollachiuria, ematuria)

Nelle donne 80% da E.coli e 5-15% da Staphylo saprophyticus

Profilassi

• Igiene accurata della regione genitale

• Cambio frequente degli assorbenti

• Terapia idropinica

Terapia

• Trimetoprim + sulfametossazolo (cotrimoxazolo) x 3-7 giorni

• Fluorochinoloni

Cistiti ricorrenti

Esame colturale

Profilassi con cotrimoxazolo 1 cp o cefalexina 250 mg 1 cp dopo il rapporto sessuale o cotrimoxazolo ½ cp al dì o a dì alterni


Infezioni da cateteri

Per contaminazione diretta dal catetere

Per via indiretta (tra mucosa e catetere)

Causa frequente di sepsi da G- in ospedalizzati

Prevenzione:

• tecnica asettica per l’inserzione del catetere

• sistema di drenaggio chiuso

• rimozione appena possibile

Terapia

• Batteriuria è frequente

• Instaurare terapia antimicrobica solo quando l’infezione è sintomatica


INFEZIONI DELLE ALTE VIE URINARIE

Pielonefrite acuta

Edema e insufficienza del rene affetto, febbre settica, leucocitosi, dolore lombare, Giordano +, rene palpabile e dolente

Ecografia: rene di dimensioni aumentate

Piuria (assente se c’è ostacolo dell’uretere)

Può esserci necrosi papillare (specie in diabetici)

Terapia:

- eseguire urino ed emocolture; in attesa iniziare terapia antibiotica (es. cotrimoxazolo o chinolonico per os, se non c’è vomito)

- E. coli: ampicillina 1-2 g ev x 4/dì eventualmente + gentamicina 1 mg/kg x 3/dì

- Stafilococco: ceftriaxone 2 g ev/dì

- Pseudomonas o Klebsiella: cefalosporine a dosaggio pieno associate, all’inizio, a gentamicina (1.5 mg/kg x 3/dì)


Altri antibiotici frequentemente utilizzati:

• Piperacillina-tazobactam

• Ampicillina-sulbactam

• Aztreonam

• Imipenem-cilastatina

Proseguire antibioticoterapia sulla base dell’antibiogramma per almeno 20 gg e comunque per almeno 7 giorni dopo guarigione

Nelle forme severe utlilizzare somministrazione ev e continuarla per alcuni giorni dopo miglioramento clinico e defervescenza, poi terapia orale

Eliminare le sorgenti di infezione e/o i fattori favorenti (calcoli, reflusso, anomalie anatomiche, ecc)


Pielonefrite cronica batterica

Può seguire una forma acuta o esordire cronicamente (per sintomatologia tardiva)

Rene viene deformato (distorsione di calici e bacinetto, alterazioni del contorno) e si rimpicciolisce

Spesso si formano calcoli di struvite calcoli a stampo

Urine spesso con infezione, proteinuria, ematuria, cilindri leucocitari

Terapia

Antibioticoterapia di almeno 45 giorni embricando ogni 15 giorni nuovo antibiotico a cui il germe sia sensibile

Poi ciprofloxacina o trimetoprim + sulfametossazolo per 2 mesi

Trattare, se presenti, calcolosi, anomalie delle vie escretrici, ipertrofia prostatica


Cistopielite

Seguire le indicazioni della pielonefrite

Tubercolosi renale

E’ la forma più frequente di tbc extrapolmonare

Terapia

Dosi massime per almeno 8 mesi sulla base dell’antibiogramma e comunque impiego di almeno tre farmaci:

– Isoniazide 7 mg/kg/dì + rifampicina 10 mg/kg/dì + etambutolo 20 mg/kg/dì per 8 mesi

– poi, ogni due mesi, progressiva sospensione di etambutolo, rifampicina e isoniazide

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