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MONOGRAFÍA
TERAPIA OCUPACIONAL EN INTERVENCIÓN TEMPRANA;
CONSIDERACIONES SOBRE EL DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL
Autor:
Lorena Uribe-Echevarría Marbach.
Terapeuta Ocupacional. Licenciada en Ciencias de la Ocupación Humana. Especialista en Integración Sensorial. Servicio de Neuropsiquiatría Infantil, Hospital San Juan de Dios, Chile.
Unidad de Oncología Pediátrica, Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río, Chile
Profesor Guía:
Carolina Emilia Marin Maulen.
Terapeuta Ocupacional. Licenciada en Ciencias de la Ocupación Humana. Especialista
en Psiquiatría Infantil e Integración Sensorial.
Santiago, Mayo 2010
2
TERAPIA OCUPACIONAL EN INTERVENCIÓN TEMPRANA;
CONSIDERACIONES SOBRE EL DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL
RESUMEN:
La intervención temprana emprende una nueva dirección guiada por las actuales
reformulaciones de las teorías de la psicología evolutiva y la neurobiología, asignando
como un eje central del desarrollo los aspectos socioemocionales del infante. Integradas
desde estas perspectivas, las herramientas para el análisis teórico y la aplicación clínica
se despliegan en la intervención de terapia ocupacional. Esta revisión tiene por objetivo
identificar los enfoques relativos al desarrollo socioemocional que usan los terapeutas
ocupacionales en este campo. Para ello se realiza una revisión no sistemática de las
publicaciones entre los años 2000 y 2010 acordes al tema. Se distinguen criterios
comunes en cuanto al uso de paradigmas cualitativos, al rol de la familia en la
intervención y a la importancia de “lo cotidiano”. Interesante resulta la disparidad sobre
la definición del tipo de intervención (centradas en la ocupación, la familia o la
relación). Por otra parte, la visión desde la Salud Mental Infantil otorga estrategias
concretas para abordar el desarrollo socioemocional en forma transversal a las todos los
tipos de intervención temprana.
PALABRAS CLAVE:
Terapia ocupacional, intervención temprana, desarrollo socioemocional.
3
ÍNDICE
I.- Introducción ............................................................................................... 5
II.- Marco Conceptual .................................................................................... 10
1) Intervención Temprana .................................................................................... 10
2) Intervención Temprana y Terapia Ocupacional .................................................. 11
3) El Desarrollo Socioemocional del Infante ........................................................... 14
III.- Método ................................................................................................... 17
1) Descripción del Método .................................................................................... 17
2) Criterios de Inclusión ....................................................................................... 18
3) Criterios de Exclusión ....................................................................................... 18
IV.- Resultados .............................................................................................. 20
V.- Análisis ..................................................................................................... 22
1) El Paradigma Cualitativo ................................................................................... 22
2) “Lo Cotidiano” ................................................................................................. 23
3) La Familia ........................................................................................................ 24
4) Modelos de Trabajo ......................................................................................... 25
5) Aportes de la Salud Mental Infantil a la Intervención Temprana de Terapia
Ocupacional ......................................................................................................... 26
5.1) Desarrollo socioemocional y éxito de las intervenciones tempranas ............... 27
5.2) Intervenciones centradas en la relación ....................................................... 27
5.3) Conceptos Clave desde la Salud Mental Infantil ........................................... 29
5.4) Habilidades y Estrategias desde la Salud Mental Infantil ............................... 30
5.5) Relación Terapéutica con el Niño/a ............................................................. 31
5.6) Familia como actores en el tratamiento ....................................................... 33
4
VI.- Discusión y Conclusión............................................................................ 35
1) Lineamientos para Futuras Investigaciones ........................................................ 35
2) Reflexiones ...................................................................................................... 36
VII.- Referencias ........................................................................................... 39
VII.- Anexos ................................................................................................... 44
Figura 1: Marco de Trabajo del Proceso de Colaboración ........................................ 45
Tabla 1: Definición de Términos comúnmente Usados ............................................ 46
Tabla 2: Teorías y modelos usados comúnmente en intervención temprana por
Terapeutas Ocupacionales ................................................................................... 47
Tabla 3: Resumen de publicaciones incluidas en la Revisión.................................... 49
Tabla 4: Resumen de Teorías y Enfoques con Aportes al Desarrollo Socioemocional
usados por Terapeutas Ocupacionales en Atención Temprana, según publicaciones . 51
5
TERAPIA OCUPACIONAL EN INTERVENCIÓN TEMPRANA;
CONSIDERACIONES SOBRE EL DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL
I.- INTRODUCCIÓN
Multidimensionalidad, complejidad y dinamismo son características sustanciales
del desarrollo infantil temprano. Los procesos de evolución neurológica, biológica,
psicológica y social se deslumbran mutuamente y convergen en nuevas y explosivas
redes neuronales. (Shore, 1997; Guralnick, 1997). La plasticidad cortical se encuentra
en un período de gran vulnerabilidad y actividad, y las vivencias experimentadas
durante este tiempo se constituyen como las bases del desarrollo integral del infante
(Brazelton,1994). Las “ventanas de oportunidad” (Shore, 1997), momentos específicos
de adquisición de ciertos aprendizajes, introducen además el concepto de que los
primeros años de vida son período crítico, y que por lo tanto, las experiencias o riesgos
que enfrenten los niños y niñas influirán no sólo durante la infancia, sino que se
prolongarán hasta las etapas posteriores del desarrollo (1).
Durante los primeros años de vida, el ambiente ejerce un gran poder sobre la
adquisición y configuración de habilidades y aprendizajes, pues sustenta los espacios de
interacción tanto objetiva como subjetiva, catalizando los procesos de desarrollo, a
través de los que se van a direccionar las habilidades perceptivas, motrices, cognitivas,
1 Kotliarenco, M.A. (2010) ¿Porqué Igualdad Desde la Cuna? Centro de Estudios y Atención del Niño y la Mujer CEANIM: Santiago de Chile.
6
lingüísticas y sociales, que posibilitarán una equilibrada interacción y adaptación al
mundo circundante.(2)
La Intervención Temprana tiene como finalidad ofrecer a los niños con déficits o
con riesgo de padecerlos un conjunto de acciones optimizadoras y compensadoras, que
faciliten su adecuada maduración en todos los ámbitos y que les permita alcanzar el
máximo nivel de desarrollo personal y de integración social. (3) Las intervenciones
deben ser oportunas y pertinentes, y debido a la mutlidimensionalidad del desarrollo
infantil temprano, se requiere su implementación simultánea en las diferentes áreas
dimensiones que influyen en el desarrollo de los niños y niñas (4).
Históricamente, la intervención temprana se ha desarrollado con diferentes
propósitos, poblaciones objetivo y contextos. Desde sus orígenes en la educación y en
el modelo biomédico, orientada a fortalecer los aprendizajes cognitivos y psicomotores,
o apoyando áreas específicas de niños con discapacidad, la intervención temprana ha
sufrido las transformaciones propias de las teorías y modelos de cada época. En la
actualidad, la profundización en teorías neurobiológicas y la reformulación de teorías
psicológicas ha dado campo para el desarrollo de investigaciones que presentan
evidencia empírica sobre la influencia de la participación de la familia en el desarrollo
del infante. Por otra parte, reestructuraciones de políticas gubernamentales en dirección
2 Gobierno de Chile, Ministerio de Salud (2008) Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de los Niños y Niñas de 0 a 6 años 3 Grupo de atención temprana (GAT) (2000): “Libro Blanco de la Atención Temprana”. Madrid: Real Patronato sobre Discapacidad. 4 Gobierno de Chile, Ministerio de Salud (2007) Sistema de Protección Integral a la Primera Infancia: Descripción General del Sistema Chile Crece Contigo. Disponible en www.crececontigo.cl
7
a la promoción y prevención, la efectividad demostrada en base a la evidencia de las
intervenciones tempranas, la apertura e importancia asignada a los espacios de
desarrollo social (Kotliarenco, 2006) y el menor costo económico (Heckman 2005) han
puesto énfasis en las intervenciones basadas en favorecer la salud socio-emocional de
los infantes y sus familias (Lecannalier, 2006).
Los últimos 30 años de investigación entregan pruebas sólidas y consistentes de
que enfoques de intervención centrados en la relación son efectivos para aumentar la
sensibilidad de los padres hacia sus hijos, mejorando los resultados sociales,
emocionales y comunicacionales de niños con problemas de desarrollo (MacDonald,
2004). En el campo de la Salud Mental han surgido teorías nuevas y se ha abierto una
nueva fuente de interpretación e intervención. Entre ellas, la teoría del apego ha sido
aclamada como “el mejor fundamento teórico sobre el desarrollo socioemocional
disponible en la actualidad (Bowlby, 1988), y más recientemente, como el acercamiento
más extensamente aceptado y validado en psicología del desarrollo (Thomas, 2005).
La aparición del concepto de “apego”, considerado en la actualidad como espacio
vital de crecimiento situado en la relación afectiva que padres y madres establecen con
sus hijos, ha demostrado ser un determinante de la salud mental, física y social, y ha
sido avalado por investigaciones provenientes de diversas disciplinas biológicas,
8
psicológicas y sociales (5). Recaudando estos antecedentes se ha creado un nuevo foco
de intervención: la educación parental, que persigue el fin de apoyar las relaciones
saludables entre padres e hijos (Mahoney, Kaiser, Girolametto, MacDonald, Robinson,
Stafford, and Spiker, 1999; Kelly and Barnard, 1999). (6)
Estas nuevas consideraciones sobre el desarrollo socioemocional han tenido gran
impacto tanto en la teoría como en la práctica clínica en diversos campos, y entre ellos
la terapia ocupacional, sin embargo, esto no se ha visto reflejado en la literatura de
nuestra profesión (7).
Poco se ha documentado hasta la actualidad en relación al rol del terapeuta
ocupacional de atención temprana en el desarrollo socioemocional del niño. Se ha
estudiado e intervenido desde modelos de salud mental desde los orígenes de la
profesión (8) y existe amplia literatura en relación a niños preescolares y escolares, pero
poco se conoce de intervenciones de salud mental en lactantes.
Este trabajo tiene como objetivo identificar los enfoques relativos al desarrollo
socioemocional que usan los Terapeutas Ocupacionales en Intervención Temprana.
5 Unidad de Intervención Temprana de la Facultad de Psicología de la Universidad del Desarrollo. Guía práctica para la administración, codificación e identificación de conductas problemáticas en el apego, de la Escala Massie- Campbell de Observación de Indicadores de apego Madre-Niño o niña en Situaciones de Stress. 6 Stewart, K. (2008) Outcomes of Relationship-Based Early Intervention. Journal of Occupational Therapy, Schools, & Early Intervention, 1941-1251, Volume 1, Issue 3, 2008, Pages 199 – 205 7Meredith, P. (2009) Introducing Attachment theory to occupational Therapy.. Australian Journal Of Occupational Therapy. Vol 56, 285 – 292. 8 Muñoz C., Correa I. “Posibles Bases Epistemiológicas En El Desarrollo De La T.O” Vicerrectoría De Asuntos Académicos, Universidad De Chile. 1997
9
Diversas formas de intervención temprana apuntan a diferentes áreas del
desarrollo (Lecannelier, 2009), desplegando estrategias y programas propios. Se
distinguen así intervenciones tempranas en salud física, desarrollo cognitivo, desarrollo
socioemocional (y apego) y desarrollo integral. Dentro de estas últimas debiesen
ubicarse las acciones de terapia ocupacional en el campo del desarrollo temprano, foco
que se desplaza según las necesidades del infante. Este documento aporta algunas de
las estrategias teóricas o prácticas que actualmente han generado los terapeutas
ocupacionales para incluir aspectos del desarrollo socioemocional en el abordaje
integral.
10
II.- MARCO CONCEPTUAL
1) Intervención Temprana
"Se entiende por Atención Temprana el conjunto de intervenciones, dirigidas a la
población infantil de 0-6 años, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo dar
respuesta lo más pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que
presentan los niños con trastornos en su desarrollo o que tienen el riesgo de
padecerlos. Estas intervenciones, que deben considerar la globalidad del niño, han de
ser planificadas por un equipo de profesionales de orientación interdisciplinar o
transdisciplinar".
Así define el Libro Blanco de la Atención Temprana (9) “a una disciplina
profesional que intenta dar respuesta, mediante una intervención inmediata, al
diagnóstico precoz de anomalías en la primera infancia” (10).
Relevante es la importancia de un servicio de atención interdisciplinario (9,10)
debido a la complejidad e integralidad requerida para evaluar e intervenir en el niño, su
familia, y su dimensión relacional. Además una consideración central debe ser la
promoción de la adaptación de los padres y el funcionamiento global de la familia (11).
9 Grupo de atención temprana (GAT) (2000): “Libro Blanco de la Atención Temprana”. Madrid: Real Patronato sobre Discapacidad. 10 Perez. E., (2009) Perspectiva de los Servicio de Atención Temprana en España. Portal de Terapia Ocupacional en Español. Disponible en http://www.terapia-ocupacional.com/articulos/Atencion_temprana_Elena_Perez_Canellas_abril09.shtml 11 Saavedra, P., Saavedra, J.P. (2005) Efectos del Programa de Intervención Temprana del INRPAC en el desarrollo Motor de Prematuros Menores de 1500 gr de peso al nacer y/o menores de 32 semanas de edad Gestacional. Universidad de Chile, Escuela de Kinesiología. Santiago; Chile.
11
“El principal objetivo de la Atención Temprana es que los niños que presentan
trastornos en sus desarrollo o tienen riesgo de padecerlos, reciban, siguiendo un
modelo que considere los aspectos bio psico sociales, todo aquello que desde la
vertiente preventiva y asistencial pueda potenciar su capacidad de desarrollo y de
bienestar, posibilitando de la forma más completa su integración en el medio familiar,
escolar y social, así como su autonomía personal” (12).
2) Intervención Temprana y Terapia Ocupacional
La Terapia ocupacional se sitúa en el Paradigma de la Ocupación Humana. Desde
allí selecciona teorías, modelos y herramientas para responder a las diferentes
necesidades y realidades de los usuarios. En la Tabla 1 se entregan definiciones
conceptuales de términos utilizados en este documento, como paradigma, teoría y
marco de referencia.
En relación al campo de la intervención temprana, la terapia Ocupacional se
inicia tomando marcos de referencia desde dos corrientes: en Estados Unidos en los
años 70, en el contexto de la educación para niños con discapacidad, en una
perspectiva situada más cercana al modelo educativo que el médico, orientado a
promover las habilidades para aprender y participar en actividades y ocupaciones con
énfasis en los contextos cotidianos. Por otra parte, con los avances de la medicina y el
aumento de sobrevida de niños con diferentes alteraciones del desarrollo, surge la
necesidad de brindar atención a niños cada vez más pequeños, de tal forma de
12 Pérez, R., Santamaria, O., Berges, L. (2006) Terapia Ocupacional en Atención Temprana. Anales de la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de Zaragoza. 9, 61.
12
disminuir en todo el rango posible el impacto de sus deficiencias en la vida cotidiana y
el desarrollo (13).
El rol de la Terapia Ocupacional en atención temprana es definida por la
Asociación Americana de Terapia Ocupacional como “una profesión de la salud y la
rehabilitación, cuyos usuarios se encuentran entre los 0 y 6 años, presentan dificultades
en el desarrollo físico, emocional y social, y debido a estas condiciones requieren
asistencia especial para aprender las habilidades necesarias para llevar una vida
independiente, satisfactoria y productiva”. El objetivo de intervención se orienta a
detectar y abordar los déficits en los componentes motrices, perceptivo-sensoriales,
cognitivos, psicológicos y sociales que puedan afectar de una u otra manera el
desempeño en cualquier área. (14).
Diversos modelos teóricos sustentan la práctica de la terapia ocupacional;
históricamente ha tomado modelos derivados de perspectivas del comportamiento
ocupacional, de rehabilitación, desarrollo y neurología (neurodesarrollo e integración
sensorial), y desde el marco del aprendizaje (15).
En intervención temprana los principales elementos han sido buscados en la
Teoría de Neurodesarrollo, el Modelo de Ocupación Humana (MOHO), el Modelo de
13 “El programa de Intervención Temprana en el estado de Illinois y las Contribuciones del Terapeuta Ocupacional”. Judith Abelenda, MS, OTR/L. Terapia-Ocupacional.com, julio 2007 14 Pérez, R., Santamaria, O., Berges, L. (2006) Terapia Ocupacional en Atención Temprana. Anales de la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de Zaragoza. 9, 61. 15 “Terapia Ocupacional Willard & Spackman”. Crepeeu, Cohn, Schell. 10ª Edición. 2005
13
Desarrollo de Greenspan (“Floortime”), la Teoría de Integración Sensorial (16) y la
Teoría del Comportamiento Ocupacional de Reilly (17). En la Tabla 2 se describen
brevemente los principios fundamentales de algunas de estas teorías, de tal forma de
clarificar algunas de las perspectivas posibles de atención temprana de terapia
ocupacional.
Actualmente los servicios de atención temprana van dirigidos entre los tres
niveles de prevención; primaria, secundaria y terciaria. Esto dentro del contexto de las
definiciones de “Déficit”, “Discapacidad” y “Minusvalía” los niños con alto riesgo en los
que puede llegar a instaurar una discapacidad, pueden ser precozmente incluidos en los
programas de prevención dentro de una política general de protección de la infancia.
(18)
La terapia ocupacional trabaja dentro de un enfoque holístico donde entiende al
niño como un ser en interacción constante con su medio. De esta manera con una
concepción global, multidimensional y ecológica de la persona, la terapia ocupacional
cobra verdadero sentido en intervención temprana, como un tipo de apoyo existente
dentro de la red que pretende garantizar la obtención de los niveles máximos de calidad
de vida y bienestar. (19)
16 “El programa de Intervención Temprana en el estado de Illinois y las Contribuciones del Terapeuta Ocupacional”. Judith
Abelenda, MS, OTR/L. Terapia-Ocupacional.com, julio 2007 17 Pérez, R., Santamaria, O., Berges, L. (2006) Terapia Ocupacional en Atención Temprana. Anales de la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de Zaragoza. 9, 61. 18 Perez. E., (2009) Perspectiva de los Servicio de Atención Temprana en España. Portal de Terapia Ocupacional en Español.
Disponible en http://www.terapia-ocupacional.com/articulos/Atencion_temprana_Elena_Perez_Canellas_abril09.shtml 19 Pérez, R., Santamaria, O., Berges, L. (2006) Terapia Ocupacional en Atención Temprana. Anales de la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de Zaragoza. 9, 61.
14
El Marco de Trabajo de la AOTA (20) define las “habilidades psicosociales y
componentes psicológicos” como: “habilidad para interactuar en sociedad y procesar
emociones”, y menciona que esto debe ser considerado por los terapeutas
ocupacionales en la evaluación de cualquier usuario. En el Marco de la intervención
temprana, el terapeuta ocupacional debe conocer y manejar teorías que permitan un
acercamiento teórico y clínico que permita evaluar y abordar estos componentes en
bebés y niños, herramientas que se encuentran en gran parte explicadas en las
corrientes actuales de la psicología evolutiva.
3) El Desarrollo Socioemocional del Infante
El análisis estructural de las emociones (Lewis & Michelson, 1983) distingue entre
el estado emocional (cambios internos de la actividad somática y/o fisiológica), la
expresión emocional (cambios observables en la cara, cuerpo, voz y nivel de actividad
que se producen cuando el SNC recibe un estímulo emocional) y experiencia emocional.
Este último concepto se refiere a la percepción de los estados y expresiones
emocionales por parte del individuo, es decir, la valoración e interpretación de esa
vivencia afectiva.
La experiencia emocional se construye desde el entorno social, pues éste
proporciona las normas con las que se aprende a evaluar e interpretar, y por lo tanto a
asignar atribuciones -construidas desde el otro- a las propias conductas y estados. Por
ejemplo, las expresiones emocionales de los lactantes nos dicen poco sobre su
20 Asociación Americana de Terapia Ocupacional (2002) Marco de Trabajo para la Práctica de la Terapia Ocupacional: Dominio y Proceso. Revista Americana de Terapia Ocupacional (AJOT) 56, 609 – 639
15
experiencia emocional, sin embargo las personas a su alrededor responden a ellas como
si fuesen un reflejo fiel de su experiencia subjetiva (Pérez 2005).
El ser humano nace en un mundo social, donde las características físicas y los
patrones de comportamiento del bebé atraen el cuidado de la gente a su alrededor.
Bolwby (1988) estudió el vínculo afectivo y propuso que tenía su origen en
comportamientos heredados y propios de la especia conocidos como sistemas de
respuestas innatos, siendo la afectividad uno esencial y fundamental facilitador de las
primeras experiencias comunicativas en los niños.
En resumen, el desarrollo social y afectivo se da en un conjunto interaccional en
el infante, ya que el aprendizaje emocional se configura sobre los vínculos e
interacciones sociales tempranas. Es decir, la configuración del mundo interno de los
afectos progresa catalizado por las relaciones.
Cichhetti (1993) plantea una clasificación de 3 estadios para organizar los
estadios del desarrollo socioemocional. El primero, entre los 0 y los 12 meses, es la
etapa del apego, que el lactante refleja en conductas de regulación, apego y
comunicación. El segundo estadio de desarrollo del yo y la autonomía, se extiende entre
los 12 y 30 meses, y es expresado con la diferenciación entre “el yo” y otros, el uso de
pronombres personales, la exploración y la aparición incipiente del autocontrol en base
a la comprensión de normas. La tercera etapa se inicia a los 30 meses y alcanza hasta
los 7 años, y se caracteriza por el establecimiento de relaciones con pares, en el que se
expresan habilidades como la empatía, la identificación de los amigos, el interés por
otros niños y las diferencias de género.
16
Algunas áreas del comportamiento entregan indicadores de desarrollo
socioemocional (21), a saber: autorregulación, conformidad (capacidad de seguir
normas y estructuras dirigidas por otros), comunicación, adaptación, autonomía,
afectos y las interacciones con otras personas.
El desarrollo socioemocional del infante constituye el pivote del desarrollo
integral ya que sustenta las habilidades básicas de interacción, regulación y
autoconcepto necesarias para acceder a otras dimensiones del desarrollo.
Investigaciones (22) han demostrado que las intervenciones que abordan la relación
padre – hijo, es decir, promueven el apego y por lo tanto promueven el desarrollo
socioemocional adecuado del infante, aumentan la eficacia del tratamiento en
diferentes ámbitos, y además que esta eficacia se prolonga en el tiempo.
21 Squires, J. (2009) Screening for Early Identification of Delays: Ages and Stages Questionnaires. Presentado en Diplomado de
Estrategias de Intervención Temprana en Salud Mental Infantil. Septiembre, Santiago: Chile. 22 Barnard, K.E., Magyary, D., Summer, G., Booth, C.L., Mitchell, S.K. & Spieker, S. (1988). Prevention of parenting alteration for women with low social support. Psychiatry, 51, 248 – 253.
17
III.- MÉTODO
1) Descripción del Método
Este trabajo tiene como objetivo identificar los enfoques, modelos y teorías
relativos al desarrollo socioemocional infantil que usan los Terapeutas Ocupacionales en
Intervención Temprana en la actualidad. Para ello se realizó una revisión exhaustiva, no
sistemática de las bases de datos Lilacs, PubMed, Scientific Electronic Library on Line
(Scielo) y Ovid.
Se planteó como criterio de búsqueda la palabra “terapia ocupacional”, asociada
respectivamente a “intervención temprana”, “teoría”, “modelo”, “enfoque”, “salud
mental” y “desarrollo socioemocional”. La colección se realizó también repitiendo los
criterios en inglés (Occupational Therapy, early intervention, theory, model, approach,
mental health, socioemotional development).
Debido a los escasos resultados encontrados, la búsqueda se completó
manualmente con los artículos relacionados sugeridos por los mismos buscadores, y
referencias contenidas en los artículos, lo que permitió complementar la revisión. En
esta primera etapa de búsqueda se lograron identificar 30 documentos.
18
2) Criterios de Inclusión
De los resultados obtenidos con la búsqueda por palabras clave se seleccionaron
en primera instancia aquellos que nombraran en el resumen contenidos relacionados
con marcos de referencia de salud mental, enfoque psicosocial y desarrollo
socioemocional, y cuya población destinataria o usuarios fuesen menores de 6 años
(lactantes, infantes, niños, bebés). Además debía nombrarse explícitamente terapia
ocupacional (o Terapeuta Ocupacional). Para la revisión se consideraron tanto
publicaciones en inglés como en castellano, únicamente entre los años 2000 y 2010.
3) Criterios de Exclusión
Quedaron fuera de la selección publicaciones referidas a niños escolares,
implícita o explícitamente mayores a 6 años. Asimismo quedaron excluidas aquellas
que se referían al modelo de intervención de un equipo o centro completo de
intervención temprana y no solo a la intervención de terapia ocupacional. No se
consideraron otros idiomas fuera de inglés y castellano, publicaciones de años previos
al 2000, ni documentos de otras categorías como libros o guías clínicas.
19
Con la intención de enfocar la búsqueda en perspectivas ligadas al desarrollo
socioemocional, no se aceptaron dentro de la muestra trabajos que plantearan teorías,
modelos o enfoques derivados de perspectivas biomédicas, biomecánicas, físicas o de
rehabilitación. Por otra parte, se mantuvo la dirección desde la perspectiva de salud,
excluyendo intervenciones dirigidas desde el modelo educativo, orientadas al ámbito
preescolar o escolar. Sin embargo, si se incluyeron aquellos documentos que
mencionaran enfoques o consideraciones de desarrollo socioemocional en
intervenciones tempranas de otras áreas de desarrollo (por ejemplo estudios sobre la
importancia del vínculo padre-hijo para el éxito de la intervención de rehabilitación en
niños con parálisis cerebral).
En esta segunda etapa de selección se consideraron relevantes, según los
criterios descritos, 15 trabajos. Debe mencionarse que según los criterios de búsqueda
utilizados no se obtuvieron publicaciones documentadas en Latinoamérica ni España.
20
IV.- RESULTADOS
Cinco de los 15 documentos seleccionados mencionan directamente una teoría
que sustenta su discusión, a saber; teoría del apego, teoría fenomenológica, teoría
infantil espacial (Infant Space Theory), la teoría ecocultural y la teoría de integración
sensorial.
Únicamente un trabajo menciona un modelo teórico de intervención, el Modelo
de Dunn de Procesamiento Sensorial.
Como foco de intervención, cinco trabajos mencionan un modelo centrado en la
familia, dos se identifican con un modelo centrado en la ocupación.
Siete documentos se sitúan explícitamente dentro de un paradigma cualitativo,
tres de los cuales corresponden a estudios de casos, uno a opinión de expertos y los
tres restantes a otros tipos de investigación con herramientas específicas del área
cualitativa.
Cuatro documentos presentan un modelo de trabajo o de práctica en un intento
por construir un instrumento para guiar la intervención de los terapeutas ocupacionales
en un área determinada.
Dos documentos mencionan la importancia del juego o guardan consideraciones
significativas en relación el desarrollo del mismo como objeto de estudio e intervención.
Muy significativo resulta que todos los trabajos seleccionados se dividen en dos
enfoques a los cuales otorgan énfasis fundamental, mencionando explícitamente
lineamientos en esa dirección. El primero (mencionado en once trabajos) guarda
21
relación con la importancia de “lo cotidiano”, refiriéndolo como actividades en casa,
actividades cotidianas, vida diaria, entorno natural, rutina cotidiana o contexto natural.
Mencionan la relevancia de “lo cotidiano” tanto en la evaluación, intervención y
participación, es decir, tanto a nivel de proceso como de meta.
El segundo (mencionado en ocho trabajos) menciona la importancia de los
padres o familia en la atención temprana, nombrándolo como participación,
involucramiento de los padres, familia o cuidadores, relación entre niño y cuidadores, y
ajuste de los padres a las dificultades del hijo.
Cuatro trabajos mencionan ambos enfoques, haciendo énfasis tanto en la
importancia de lo cotidiano como en la participación familiar como clave en el proceso
de intervención temprana. Tres de ellos tratan sobre intervenciones domiciliarias, y el
cuarto ejemplifica su postura teórica con un caso cuye intervención comprende visitas
domiciliarias.
Dos documentos mencionan desafíos a futuro de forma explícita, uno en relación
a la evaluación de características que afectan la participación de la familia en atención
temprana, y el otro refiere la necesidad de explorar la naturaleza del vínculo entre
padres y terapeutas.
22
V.- ANÁLISIS
El resumen y contenidos fundamentales de las publicaciones revisadas se
encuentran en la Tabla 3, adjunta al final de este documento. En ella se mencionan
algunos de los elementos clínicos y teóricos que serán analizados en profundidad en
esta sección.
1) El Paradigma Cualitativo
La ocupación es tanto el foco central del ejercicio de la terapia ocupacional como
la unidad de análisis considerada en la ciencia ocupacional (23) y es definida como
“actividades diarias que reflejan valores culturales y proporcionan estructura a la vida y
significado a los individuos; estas actividades satisfacen las necesidades humanas de
autocuidado, placer y participación social.(24)”
Valores, significado, satisfacción y participación, son conceptos asociados al ser
humano desde una perspectiva individual, en relación a su propio contexto cultural y
social. No debe sorprendernos que una profesión que en su columna vertebral sitúa las
consideraciones motivacionales y las consecuencias de interacciones y de procesos más
que de estados, y que surge como una ciencia social que se centra en el
comportamiento humano (25), enmarque sus investigaciones y reflexiones en un
paradigma cualitativo.
23 Crepeeu, E., Cohn, E., Schell, B. (2005) Willard & Spackman: Terapia Ocupacional. 10ª Edición. Buenos Aires, Argentina: Médica Panamericana.Capítulo 2, p 15. 24 Crepeeu, E., Cohn, E., Schell, B. (2005) Willard & Spackman: Terapia Ocupacional. 10ª Edición. Buenos Aires, Argentina: Médica
Panamericana.Glosario. P 1032 25 Crepeeu, E., Cohn, E., Schell, B. (2005) Willard & Spackman: Terapia Ocupacional. 10ª Edición. Buenos Aires, Argentina: Médica Panamericana. Capítulo 2, p 15.
23
Los documentos revisados que mencionan explícitamente esta perspectiva
enfatizan en la búsqueda de los significados y sentido de las ocupaciones de los
usuarios y sus familias.
2) “Lo Cotidiano”
Surgen en el análisis de las publicaciones, dos grandes conceptos en relación a
“lo cotidiano”: (1) los patrones de desempeño cotidianos y (2) los contextos cotidianos.
En esta dirección se podría planear que las Ciencias de la Ocupación Humana están
viendo nacer un foco de investigación y conocimientos directamente relacionados a su
centro de estudio, la ocupación, y en particular el significado de ella, más que su forma
o función (26), compatible con el uso de un paradigma cualitativo, como fue descrito
anteriormente.
En relación a los patrones del desempeño ocupacional (27) infantil mencionados
en los textos, se profundiza en los hábitos, rutinas y roles de los lactantes y niños
pequeños.
Los contextos cotidianos son abordados tanto desde la importancia del
desenvolvimiento en lo conocido, como en relación a la evaluación fidedigna e
intervención replicable y útil, y también con consideraciones sobre los espacios de juego
y desarrollo significativos y constantes, presentando como idea central en todas estas
26 Crepeeu, E., Cohn, E., Schell, B. (2005) Willard & Spackman: Terapia Ocupacional. 10ª Edición. Buenos Aires, Argentina: Médica
Panamericana. Capítulo 2 p 17 – 24. 27 Asociación Americana de Terapia Ocupacional (2002) Marco de Trabajo para la Práctica de la Terapia Ocupacional: Dominio y Proceso. Revista Americana de Terapia Ocupacional (AJOT) 56, 609 – 639.
24
aplicaciones que los contextos cotidianos deben ser considerados como espacios de
desarrollo de la ocupación y utilizados como tal, en cuanto a medio y fin para la salud.
3) La Familia
En relación a la familia, padres y cuidadores, se abordan diferentes perspectivas:
Una corriente plantea el énfasis en la participación activa de los padres, situándola en
una calidad de indispensable para el éxito de la intervención. El involucramiento activo
permitiría la comprensión y la adaptación de esa familia a las condiciones requeridas
para una intervención adecuada.
Otra perspectiva plantea que deben considerarse los ajustes psicológicos, y
podría agregarse ocupacionales, de los miembros de la familia a las dificultades o
necesidades del niño o niña en tratamiento, entendiendo que este proceso permitirá a
los cuidadores portar un nivel de distress adecuado que permita responder
satisfactoriamente a las necesidades de los usuarios.
En general, desde un lineamiento global de la intervención temprana de terapia
ocupacional, todos los documentos apuntan a que debemos atender y acoger a las
familias, pues constituyen una influencia indiscutible en el desarrollo de los lactantes y
por lo tanto en el curso y éxito del proceso de intervención.
Schultz-Krohn & Cara (2000) refieren que los Terapeutas Ocupacionales
Pediátricos demuestran un amplio pero dispar rango de prácticas centradas en la
familia. (Brown, Humphry, & Taylor, 1997; Humphry). Identifican siete niveles
diferentes que progresivamente significan un cambio de enfoque desde definir al cliente
25
como un individuo hasta definirlo como un miembro de una familia. Asimismo, observan
diferencias en cuanto a quién dirige el plan de tratamiento, que originalmente era
guiado por el clínico y actualmente es el clínico quien sirve a la familia para que sea ella
la que actúa como coordinadora del plan. Concluyen, sin embargo, que a pesar de estos
avances en relación a la inclusión de la familia, el foco de los servicios de terapia
ocupacional continúa centrándose más bien en el individuo que en la familia.
Por otra parte, estos mismos autores mencionan que ya se ha invitado a los
terapeutas ocupacionales a considerar no solamente las habilidades de desarrollo del
niño, sino también la relación padres-hijo como parte del plan de intervención
(Humphry 1989). También destacan el aporte del marco de referencia de salud mental
infantil, en tanto permite incorporar un modelo de sistema familiar al plan de
tratamiento de terapia ocupacional (Emde, 1987).
4) Los Modelos de Trabajo
“Las teorías cumplen múltiples funciones en la práctica de las profesiones como
la terapia ocupacional. Proporcionan una estructura conceptual para interpretar las
observaciones y se utilizan para explicar la práctica al mostrar de qué manera se
relacionan las variables y los acontecimientos.” (28)
28 Crepeeu, E., Cohn, E., Schell, B. (2005) Willard & Spackman: Terapia Ocupacional. 10ª Edición. Buenos Aires, Argentina: Médica Panamericana. Capítulo 17, p 205
26
Cuatro documentos de los encontrados presentan modelos de práctica o también
llamados modelos de trabajo para sustentar y explicar el desarrollo de la intervención.
Tres de ellos muestran un razonamiento clínico usado para guiar el objetivo de la
intervención hacia el desarrollo de rutinas o actividades cotidianas, en ambiente natural
y con aumento de la participación por parte de los usuarios.
En los restantes documentos que mencionan o enfatizan en la importancia de la
rutina y participación cotidiana, también aparecen esos conceptos como propósito de la
intervención, aunque no definidos como modelos, sino como énfasis transversales al
tratamiento.
5) Aportes de la Salud Mental Infantil a la Intervención Temprana de
Terapia Ocupacional
La práctica de salud mental infantil posee un núcleo de estrategias de
intervención que pueden ser adaptadas para el uso por terapeutas ocupacionales
pediátricos (Schultz-Krohn & Cara 2000; Fraiberg, 1980, 1982; Fraiberg et al., 1975;
Lieberman & Pawl, 1993; Seligman, 1994). A continuación se mencionan algunos
puntos analizados desde los documentos revisados, incluyendo conceptos
complementarios desde las referencias citadas en las mismas publicaciones, de tal
forma de comprender el alcance de los conceptos.
27
5.1) Desarrollo socioemocional y éxito de las intervenciones tempranas
Investigadores concuerdan en que considerar una perspectiva e incorporar
estrategias para fomentar el desarrollo socioemocional aumenta el éxito de las
intervenciones tempranas. En un estudio con niños con retraso del desarrollo usando un
modelo de regulación transaccional del desarrollo, Woolfson (1999) demostró que los
cambios en la relación padre-hijo eran al menos tan importantes como el progreso del
niño.
Hauser-Cram, Warfield, Shonkoff, Krauss, Sayer, and Upshur (2001) realizaron
un amplio estudio longitudinal en niños con retraso del desarrollo psicomotor en un
programa de intervención temprana, y hallaron que la interacción madre-bebé no
solamente predijo múltiples dominios del desarrollo (lenguaje, desarrollo cognitivo,
habilidades de adaptación) sino también el estrés de los padres en relación al niño (29).
5.2) Intervenciones centradas en la relación
La intervención temprana basada en la relación mantiene el foco en el fomento
de una relación próspera entre el profesional y los padres, y el apoyo a una interacción
sana y positiva entre padre e hijo, para lograr satisfacer las necesidades de lactantes y
niños con dificultades del desarrollo. Este foco central representa un cambio sustancial
desde un enfoque centrado en las dificultades y en el niño, hacia un modelo
29 Stewart, K. (2008) Outcomes of Relationship-Based Early Intervention. Journal of Occupational Therapy, Schools, & Early Intervention, 1941-1251, Volume 1, Issue 3, 2008, Pages 199 – 205
28
transaccional en el que las interacciones mutuas satisfactorias entre padres e hijos son
apoyadas por los profesionales (30).
El objetivo de la terapia ocupacional pediátrica, así como el objetivo de la
práctica de la salud mental infantil, es asistir al usuario para lograr una función social,
emocional y psicológica satisfactoria en un entorno natural. (Lieberman & Pawl, 1993).
Aunque los terapeutas ocupacionales no usan comúnmente el concepto de
transferencia, usan habilidades de razonamiento clínico para observar y buscar
activamente maneras de entrar en las alianzas o desarrollar relaciones (Schultz-Krohn &
Cara 2000).
Claramente, la terapia ocupacional pediátrica contribuye con habilidades
especiales en relación a la evaluación del niño, pero los padres no siempre comprenden
como éstas se utilizarán. En este sentido, realizando una adaptación del marco de
referencia de la salud mental infantil y respondiendo a los deseos de los padres acerca
de estructura, dirección y lugar de tratamiento, se logran encausar las dificultades hacia
la colaboración durante la intervención (Schultz-Krohn & Cara 2000; Lawlor & Mattingly,
1998).
30 Stewart, K. (2008) Outcomes of Relationship-Based Early Intervention. Journal of Occupational Therapy, Schools, & Early Intervention, 1941-1251, Volume 1, Issue 3, 2008, Pages 199 – 205
29
5.3) Conceptos Clave desde la Salud Mental Infantil
Weatherston, D., Ribaudo, J. y Glovak, S. (2002) hacen un aporte sustancial al
clarificar algunos de los elementos que el Terapeuta Ocupacional Pediátrico puede
utilizar desde el Marco de la Salud Mental Infantil. Presentan la “Guía para la Práctica de
la Salud Mental Infantil” de la Asociación para la Salud Mental Infantil de Michigan (31),
donde se enlistaron las creencias básicas que apoyan y sostienen a los especialistas de
Salud Mental Infantil, conceptos de importancia a considerar también desde la
intervención temprana de terapia ocupacional, como perspectivas de atención
transversales a la práctica con lactantes e infantes, a saber:
El crecimiento y desarrollo óptimo ocurren dentro de relaciones de crianza
El nacimiento y cuidados de un bebé ofrecen a la familia la posibilidad de nuevas
relaciones, crecimiento y cambio.
Lo que sucede en los primeros años de vida afecta el curso del desarrollo a través de
todo el ciclo de vida
El desarrollo del apego puede verse afectado por historias paternas de pérdidas o
eventos vitales traumáticos
La presencia terapéutica de un especialista en salud mental infantil puede disminuir
el riesgo de que la relación falle, y ofrecen la esperanza de respuestas parentales
cálidas y adecuadas
31 Stinson, S., Tableman, B., Weatherston, D. (2000). Guidelines for Infant Mental Health Practice. East Lansing, Michigan Association for Infant Mental Health.
30
5.4) Habilidades y Estrategias desde la Salud Mental Infantil
Weatherston, D., Ribaudo, J. y Glovak, S. (2002) no definen al especialista en
salud mental infantil como miembro de una disciplina en particular, sino como un
profesional con un núcleo distintivo de creencias, habilidades, experiencias y estrategias
clínicas que incorpora una mirada comprensiva, profunda y centrada en la relación para
trabajar con niños pequeños y sus familias.
Fundamentada en numerosos estudios de caso y entrevistas, se creó una lista de
habilidades y estrategias que en conjunto constituyen una práctica competente y
reflexiva de salud mental infantil (32). Se presentan a continuación aquellas que no son
exclusivas de los especialistas de salud mental infantil, sino que constituyen habilidades
que cualquier profesional que trabaje desde una perspectiva relacional debiese valorar y
usar.
Construir relaciones y usarlas como instrumentos de cambio
Trabajar o reunirse con el niño y los padres en conjunto durante el período de
intervención
Compartir la observación del crecimiento y desarrollo del niño
Ofrecer una orientación anticipatoria a los padres que sea específica para ese niño
Mostrar a los padres los logros y necesidades particulares del niños
Ayudar a los padres a disfrutar la relación con su hijo
Crear oportunidades para interactuar entre padres-hijo y terapeuta
Permitir a los padres tomar la iniciativa en la interacción y en los puntos a tratar
32 Weatherston, D., Ribaudo, J., Glovak, S. (2002). Becoming Whole: Combining Infant Mental Health and Occupational Therapy on Behalf of a Toddler with Sensory Integration Difficulties and His Family. Inf Young Children, 15 (1), 19-28.
31
Identificar y resaltar las capacidades que madre y padre poseen en relación a la
crianza
Mantenerse abierto, curioso y reflexivo.
5.5) La Relación Terapéutica con el Niño
“Dado que la terapia ocupacional es una profesión de “hacer con” y no de “hacer
para”, existe un aspecto de improvisación en la intervención que exige al profesional y
al paciente coordinar sus acciones para lograr el objetivo de esta.” Concluyen las
autoras Blesedell, Cohn y Boyt (2005) en el capítulo destinado a la práctica de la
Terapia ocupacional en la 10ª versión de Willard & Spackmann (33).
¿Están los Terapeutas Ocupacionales pendientes y son capaces de coordinar sus
acciones con un pequeño lactante? ¿Poseen las competencias necesarias, y en qué
teoría sustentan aquellas, para lograr esta coordinación? Son preguntas que
inevitablemente aparecen cuando interpretamos aquél párrafo desde el marco de la
intervención temprana.
El marco de trabajo de la AOTA (34) dirige el objetivo final de la intervención de
terapia ocupacional a que los usuarios puedan involucrarse en ocupaciones para apoyar
la participación en el contexto. Para lograr esta meta, enfatiza en el proceso de
33 “Practica Actual de la Terapia Ocupacional”. Elizabeth Blesedell, Ellen S. Cohn, Barbara Boyt. Terapia Ocupacional, Willard &
Spackmann. 10ª Edición 2005. 34 Asociación Americana de Terapia Ocupacional (2002) Marco de Trabajo para la Práctica de la Terapia Ocupacional: Dominio y Proceso. Revista Americana de Terapia Ocupacional (AJOT) 56, 609 – 639.
32
intervención y se destaca la necesidad de una colaboración entre el terapeuta
ocupacional y el usuario para que esto suceda (Figura 1). ¿Cómo aseguramos la
participación de una lactante en la intervención? ¿Cómo logramos su participación
activa y su compromiso con la actividad? Si usamos enfoques centrados en la familia,
estas interrogantes parecen obtener algunas repuestas, sin embargo, no se puede
olvidar que el lactante o infante también es parte de esa familia y por lo tanto debemos
poseer las herramientas adecuadas para implicarnos en sus procesos.
La relación terapéutica ha sido asociada con la teoría del apego desde otras
disciplinas (Eames & Roth, 2000;Fitspatrick & Janzen, 2008; Shorey & Snyder, 2006)
siendo incluso objeto de estudios empíricos, evaluando por ejemplo, cómo los patrones
de apego del terapista y del cliente adulto impactan en la alianza (Eames & Roth,
2000). Sin embargo no se encuentran antecedentes respecto a las características de la
relación terapéutica en la época en la que se generan e instauran los patrones de
apego.
Meredtih (2009) analiza las implicancias de los patrones de apego propios en las
intervenciones. Enfatiza en la importancia del autoconocimiento del patrón de apego
propio por parte del terapeuta, así como de los patrones internos de función y los
elementos relacionados con el mismo (forma de dirección, cercanía corporal, forma de
asir al niño). Sitúa la discusión desde una perspectiva cercana a la ética, dado el alto
impacto que tienen estos componentes en el vínculo del tratante con los usuarios.
33
Por otra parte, Meredtih (2009) propone la modificación de relación terapéutica
en función de las necesidades individuales del apego del usuario (Mikail et al, 1994).
Sugiere, por ejemplo, que los individuos con patrón inseguro ambivalente requieren
intervenciones dirigidas hacia la regulación emocional, mientras que aquellos con apego
inseguro evitante se beneficiarían más de intervenciones que se orienten a la
conciencia y expresión de emociones. La percepción de estos matices individuales
relacionados con el apego podrían mejorar la calidad y los resultados de la intervención,
junto con la calidad de la relación terapéutica.
5.6) La Familia como Actores del Tratamiento
Otra aplicación de la teoría del apego en terapia ocupacional se presenta en
relación a la atención que se le debe prestar a los cuidadores como cooperadores y
actores activos del tratamiento de intervención temprana. La intervención de terapia
ocupacional, al estar focalizada generalmente en aspectos de la vida cotidiana, implica
también modificaciones de los padres en cuanto a hábitos, rutinas, incorporación de
actividades, e implicará acción y relación del bebé con sus padres. La forma en que
estas indicaciones se lleven a cabo, quedará determinada en gran parte por la claridad
con que el terapeuta las explique o modele, y en cómo los padres logren realizar un
aprendizaje significativo de ellas y la forma en la que las ejecuten.
Deberá contemplarse que no es sólo importante que los padres lleven a cabo las
indicaciones, sino que lo hagan de una forma adecuada, respetando obviamente los
34
patrones técnicos dados por el profesional, pero también, y muy especialmente, los
tiempos de reacción, las respuestas y la adaptación del niño a esa petición, siendo
sensibles al estrés que la exigencia provoca, y respondiendo adecuadamente a él.
Considerando que el factor clave en el desarrollo de una personalidad saludable
es la pertinencia y consistencia de las respuestas de los cuidadores primarios hacia el
bebé en desarrollo (Bowlby, 1988), la intromisión de una exigencia externa, como
podría ser una actividad terapéutica realizada con énfasis en el cumplimiento de lo
técnico y no en el proceso y respuesta del bebé, podría ser incluso un factor de riesgo
para el desarrollo socioemocional, al desarticular y restar congruencia a las respuestas
de los padres al estrés del bebé.
35
VI.- DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
1.- Lineamientos para futuras Investigaciones
Para futuras revisiones en el campo de la intervención temprana de terapia
ocupacional y el desarrollo emocional, puede ser un punto interesante a considerar que
para este documento sólo se incluyeron publicaciones que nombraran explícitamente
enfoques o perspectivas teóricas, sin embargo se encuentra disponible literatura que sin
nombrar específicamente un marco de referencia, aporta visiones y herramientas útiles
para el análisis y práctica de la terapia ocupacional en este campo, y estrategias para
contemplar y apoyar el desarrollo socioemocional de los usuarios. Otro campo de
análisis guarda relación con las diferencias al situar el eje de la intervención: se
distinguen modelos centrados en la ocupación, en la familia y en la relación.
Para el desarrollo de investigaciones a futuro se plantean dos temas
fundamentales: (1) El juego, dada su importancia desde la perspectiva ocupacional. Si
bien fue considerado por dos publicaciones, fue abordado desde la interacción del niño
con los contextos físicos (objetos, espacio cotidiano), mas no se encuentran
descripciones de asociaciones entre el juego y el desarrollo socioemocional, sus
implicancias relacionales, su uso como medio de interacción y comunicación social, ni
sus aportes a la construcción del vínculo, indicador de posibilidades de exploración y
autorregulación, entre otros. (2) Por otra parte, la investigación en relación a los
patrones de desempeño y contextos cotidianos de desempeño del lactante y el niño
pequeño son un desafío para las Ciencias de la Ocupación.
36
2.- Reflexiones
La terapia ocupacional en intervención temprana, según la revisión realizada, se
encuentra enfocada en la actualidad desde un paradigma fundamentalmente cualitativo
que enfatiza en la calidad de los procesos, las interacciones y la participación.
La necesidad de contar con nuevos modelos de trabajo desde esta perspectiva se
hace evidente en el porcentaje de trabajos que dedican su objetivo a este propósito.
Los enfoques principales se centran en la familia y en la ocupación. Los
centrados en la familia, sitúan el énfasis en la participación activa de los padres,
familiares y cuidadores, la comprensión y ajuste de los miembros a las dificultades del
niño o niña en tratamiento, y la influencia de estos factores en el éxito de la
intervención.
Aquellos enfoques centrados en la ocupación, alzan el significado los ambientes
cotidianos, y sustentan aquello surgido en estos contextos como el eje y también el
objetivo final de la intervención, haciendo renombre a los orígenes de “la ocupación
como medio y como fin”. Destacan el valor diagnóstico y terapéutico de las rutinas
cotidianas, y de los espacios de juego comunes.
Desde los aportes de la Salud Mental Infantil, se sugiere el uso de enfoques
centrados en la relación padres-hijo.
37
Si se pudiese constituir un resumen de todos los objetivos del tratamiento de los
documentos analizados, esta amalgama expondría que el objetivo de la intervención de
terapia ocupacional en atención temprana es fomentar la calidad de la participación en
rutinas y actividades cotidianas por parte del niño/a, en un contexto natural y con
involucramiento activo de la familia.
Los autores concuerdan en que el éxito de la intervención temprana está
condicionado por la inclusión de la familia y de los aspectos relacionales del niño. Esto
no implica que todas las intervenciones se dirijan al fomento del desarrollo
socioemocional, sino que esta perspectiva debe estar presente y debe ser transversal y
complementaria a todas las acciones de atención temprana, reflejadas en las actitudes
terapéuticas y las estrategias utilizadas. Diferentes terapeutas ocupacionales han
buscado estas habilidades en diferentes campos teóricos, cosechando aquello que les
permitía responder adecuadamente a las necesidades de una población o familia en
particular.
La inclusión de perspectivas sobre el desarrollo socioemocional en las
intervenciones tempranas manifiesta en realidad un intento de integrar modelos
teóricos actuales para modificar la práctica (centrada históricamente en áreas
específicas como la integración educativa, el desarrollo motor o cognitivo) y abordar al
niño como un ser holístico, complejo y dinámico, inserto en un espacio de desarrollo
integral y multidimensional dado por su familia, su hogar y las interacciones entre estos
campos.
38
El paradigma de la terapia ocupacional considera la influencia sustancial del
contexto en el desempeño de ocupaciones. No olvidemos, entonces, que el contexto no
solamente está constituido por el componente físico, sino también el social, personal y
cultural, que implican contacto e interacción con otros seres humanos. Aquellas
relaciones se convierten, entonces, en un espacio de desarrollo ya que constituyen un
marco de aprendizaje positivo y significativo. Estemos atentos a las dimensiones
temporales, espaciales, y también a las dimensiones relacionales de la ocupación.
39
VII.- REFERENCIAS
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43
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44
VIII.- ANEXOS
45
FIGURA 1.
Marco de Trabajo del proceso de colaboración. Ilustración del proceso enfatizando la
relación interactiva entre cliente y practicante y la naturaleza interactiva del proceso de
provisión de servicios. (35)
35 Asociación Americana de Terapia Ocupacional (2002) Marco de Trabajo para la Práctica de la Terapia Ocupacional: Dominio y
Proceso. Revista Americana de Terapia Ocupacional (AJOT) 56, 609 – 639
46
Tabla 1: Definición de Términos comúnmente Usados 36
Término Definición Función Ejemplos
Paradigma
Provee una estructura conceptual para entender el mundo; en una profesión
provee una estructura aceptada orientada a ella, sus valores, creencias y conocimiento
Apoya la identidad de un campo otorgando un foco
común.
A través del compromiso en ocupaciones, las
personas encuentran significado, salud y bienestar
Modelo Profesional
Delinea y define el propósito o
área de interés para la profesión; articula sus creencias y conocimientos, e deriva del
paradigma
Define el
propósito de práctica
Marco de Práctica de
TO
Teoría
Describe una imagen o da una explicación de por qué o cómo ocurre un fenómeno y cómo ese
fenómeno puede ser controlado
Organiza observaciones y entendimientos
para facilitar el uso
Vea las teorías formales y personales para ejemplificar
Teoría formal
Explica eventos observables o relaciones para establecer una
serie de proposiciones abstractas; basado en la investigación sistemática con
cuidadosa definición de conceptos y explicaciones de relación entre ellos
Explica sistemáticamente
predicciones, o describe fenómenos
MOH; Desempeño ecológico humano;
Adaptación ocupacional: Modelo persona- medio-
ocupación
Teoría personal
Comprensión privada basada en experiencia
Ayuda a individuos a articular sus
experiencias
Ej: TO teoriza que las heridas de las manos
de una clienta son el resultado de
protegerse del abuso físico
Marco de
Referencia
Guía práctica que delinea creencias, fundamentos, definiciones y conceptos en un
área específica de práctica; diseñada de una base teórica y tiene una visión particular de
continuo función- disfunción; delinea el proceso de evaluación
y estrategias de intervención que son consistentes con la base teórica
Guía un área específica de práctica
Integración sensorial; rehabilitación; guía práctica de AOTA
36 Kielhofner, 97, M Coll, 93, Morse, 97, Mosey 92, Turner 86. Willard & Spackman’s Occupational Therapy. 10º Ed.
47
Tabla 2: Teorías y modelos usados comúnmente en intervención temprana
por Terapeutas Ocupacionales
Teoría Autor Descripción
Te
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Bo
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La aplicación de la Teoría de Neurodesarrollo permite favorecer el desarrollo de patrones motores
básicos y funcionales durante los primeros años de vida. Otorga un modelo de intervención compatible con la
neurorehabilitación, orientando la corrección de patrones anormales de coordinación y postura, la
coordinación muscular y el aprendizaje de patrones selectivos y complejos, para lograr la realización de
movimientos naturales en actividades cotidianas. El significado funcional de las reacciones posturales de
Bobath apunta fundamentalmente a dos conceptos: La postura y el equilibrio.(37)
El mecanismo del reflejo postural normal es el requisito previo para la actividad funcional normal, y
responsable de la evolución de tres factores, los tres ejes de la evaluación y tratamiento según Bobath: 1) el
tono postural, 2) la inervación recíproca y 3) los patrones de postura y movimiento (38).
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La teoría de Integración Sensorial surge como una necesidad de la terapeuta ocupacional PhD. Jean
Ayres, por explicarse desde las neurociencias las dificultades que presentaban los niños con que trabajaba, a
nivel conductual y de aprendizaje, dando una explicación biológica a los procesos que llevan a determinadas
respuestas. Ella define integración sensorial como “un proceso neurológico, que organiza las sensaciones
corporales de nuestros sistemas sensoriales a nivel de sistema nervioso, permitiéndonos responder
exitosamente a las demandas ambientales”.
La disfunción sensorio integrativa no le permite al niño procesar las sensaciones de su propio juego, por lo
tanto no puede desarrollar las respuestas adaptativas que organizan el cerebro. En otras palabras, el niño
juega, pero no lo hace de manera integrativa. Necesita un ambiente diseñado especialmente para sus propias
necesidades. La idea central de la terapia de integración sensorial es proporcionar y controlar la entrada
sensorial, especialmente la de los sistemas vestibular, táctil y propioceptivo, de manera que el niño,
espontáneamente, cree respuestas adaptativas que integren estas sensaciones (39).
37 Valverde, M., Del Pilar, M. (2003) Terapia de Neurodesarrollo. Concepto Bobath. Plasticidad y Restauración Neurológica. (2)2. 139 – 142. 38 Bobath, K. (1982) Base Neurofisiológica para el Tratamiento de la Parálisis Cerebral. Buenos Aires; Argentina. Ed. Panamericana. P. 19-25, 48- 53. 39 Ayres, J. (1998) La Integración Sensorial y el Niño. Ed. Trillas: México. P.169
48
Tabla 2: (Continuación) M
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19
98
Otro método de intervención utilizado con niños que tienen dificultades en las áreas de relación y
comunicación, es el Modelo “DIR”, también conocido como “Floortime”, desarrollado por Greenspan y Wieder
(1998). Sus conceptos cardinales son la individualidad del niño, las capacidades funcionales del desarrollo y
las relaciones. Se basa en extensos estudios clínicos, observacionales y de intervención, relacionados con el
desarrollo emocional de lactantes, niños y sus familias.
En este modelo se describen 6 niveles de organización temprana del funcionamiento emocional:
(0-3 meses) la autorregulación y el interés en el mundo
(2-7 meses) la formación de relaciones, el apego y el compromiso
(3-10 meses) comunicación con propósito de dos vías (intencional)
(9-18 meses) organización de la conducta, la resolución de problemas, y la internalización
(18-30 meses) capacidad de representación
(30-48 meses) construcción de puentes lógicos entre las ideas y pensamiento emocional
Basado en cuidadosas observaciones de las interacciones entre padres e hijos, el terapeuta de
atención temprana usa este modelo centrado en la relación para guiar a los padres sobre cómo pueden unirse
al niño durante el juego y expandir sus habilidades de desarrollo en un ambiente interactivo (40).
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97
4)
Reilly estudió el juego sistemáticamente y luego revisó también los efectos del tratamiento lúdico en
el desarrollo del desempeño ocupacional satisfactorio del niño. Describió el juego como ocupación del niño y
por lo tanto como un sistema multidimensional para la adaptación al ambiente.
El comportamiento ocupacional quedó definido como el conjunto del juego y trabajo del niño, y por
ello, el desarrollo del comportamiento lúdico y de los elementos de diversión que dirigen la interacción
competente con el mundo son utilizados como metas de comportamiento observable para la intervención.
Plantea, asimismo, que el impulso exploratorio de la curiosidad subyace al comportamiento lúdico y
presenta tres estadios jerárquicos: la exploración, la competencia y el logro. (41)
40 Stewart, K. (2008) Outcomes of Relationship-Based Early Intervention. Journal of Occupational Therapy, Schools, & Early Intervention, 1941-1251, Volume 1, Issue 3, 2008, Pages 199 – 205 41 Pérez, R., Santamaria, O., Berges, L. (2006) Terapia Ocupacional en Atención Temprana. Anales de la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de Zaragoza. 9, 61.
49
Tabla 3. Resumen de publicaciones incluidas en la Revisión Autores Título Diseño de
Investigación Hallazgos Conclusiones/ Recomendaciones
1. Dunn, W. (2007).
Supporting Children to Participate Successfully in Everyday Life by
Using Sensory Processing Knowledge.
Teórico Resume evidencias que sustentan el Modelo de Procesamiento Sensorial de Dunn, y refleja los conceptos en las conductas cotidianas.
Usar el conocimiento sobre el procesamiento sensorial en el análisis, adaptación y apoyo a las rutinas establecidas en una forma
efectiva de aplicarlo, describe sugerencias específicas para congeniar necesidades sensoriales de niños y sus cuidadores.
2. Edwards, M., Millard, P., Praskac, L., Wisniewski, P.
(2003).
Occupational therapy and early intervention: a family-centred
approach
Empírico: Entrevista cualitativa (N=10)
Tanto terapeutas ocupacionales como las familias identifican el tiempo y la rutina natural como aspectos centrales para fortalecer o inhibir la práctica centrada en
la familia, identificando como concepto central la individualidad de a familia.
Ver a la familia como una entidad única es necesario para apoyar una práctica efectiva de Terapia ocupacional centrada en la familia.
3. Franklin, L. & Rodger, S.
(2003)
Parents' perspectives on feeding medically
compromised children: Implications for occupational therapy.
Estudio de Caso (N=8)
Los terapeutas ocupacionales deben ser sensibles al estrés psicológico
experimentado por las familias de niños con dificultades de alimentación. Los padres logran unificar criterios sobre herramientas para “sobrevivir” al estrés
crónico y atribuyen satisfacción a la atención médica, el manejo de la nutrición y el apoyo de los profesionales, socios y familiares, contribuyendo a su capacidad para hacer frente y adaptarse
en el tiempo.
Se entregan recomendaciones para reconocer los aspectos psicosociales
en la intervención de alimentación en Terapia ocupacional.
4. Hanft, B., Pilkington, K. (2000).
Therapy in Natural Environments: The Means or End Goal
for Early Intervention?
Teórico Las claves para una atención en ambientes naturales se relaciona con la colaboración entre terapeutas y padres
(con toma de decisiones compartida), la coordinación con la comunidad local y la inclusión de la rutina cotidiana dentro del proceso de intervención.
Identifica desafíos y líneas de acción para proveer terapia en ambientes naturales, considera que la forma en
que es realizada la intervención es tan importante como el lugar (ambiente cotidiano).
5. Hanna, K., Rodger, S. (2002)
Towards family-centred practice in paediatric occupational therapy:
A review of the literature on parent-therapist collaboration
Revisión de Literatura
Revisa dificultades y plantea sugerencias para la práctica clínica en relación a colaboración terapeuta-padres, incluyendo consideraciones sobre la
elección de objetivos compartidos, prioridades de planificación de intervención, y el desarrollo de servicios que sustenten la colaboración con la
familia.
Se requiere investigar la naturaleza de la relación terapeuta-padres, el impacto de la participación de los padres en el proceso de intervención
y el grado en el que la colaboración de los padres implica mejores resultados de intervención para el niño y su familia.
6. Humphry, R (2008)
Development of Everyday Activities: A Model for
Occupation-Centered Therapy.
Teórico y estudio de caso
A través de un estudio de caso se presenta un modelo de práctica centrado en la ocupación, focalizado en el
razonamiento clínico y análisis de actividades cotidianas, permitiendo la inclusión y compromiso activo del menor en su tratamiento.
Los cambios en el desempeño de los niños en actividades es un product de las influencias interdependientes
del énfasis de la comunidad en las actividades de la infancia, las prácticas culturales de los adultos, interacciones interpersonales y la
participación interesada de los niños en actividades que se esperan de ellos.
7. Kellegrew,
D.H. (2000)
Constructing daily
routines: a qualitative examination of mothers with young children with
disabilities.
Empírico: Estudio
Cualitativo (N=6)
Se explora las retinas diarias que las
madres construyen en respuesta a las habilidades emergentes de autocuidado de sus hijos con discapacidad, desde la Teoría Ecocultural.
Las ocupaciones diarias se forman en
un proceso de acomodación simultánea de las influencias ecoculturales y la anticipación de futuras posibilidades. La visión de la
madre sobre el futuro de su hijo jugó un papel determinante en el reforzamiento de las habilidades emergentes en la rutina cotidiana.
8. Mayer, M., White B.P., Ward, J.D., Barnaby, E.M.
(2002)
Therapists' perceptions about making a difference in parent-child
relationships in early intervention occupational therapy services.
Empírico: Estudio de Caso Cualitativo (N=9)
Todos los terapeutas entrevistados valoran altamente la relación entre padres e hijos y se centran en ella durante le intervención. Se describen las
herramientas utilizadas por ellos para facilitar dicha relación.
Los terapeutas del estudio reflejaron coherencia con la literatura en relación a la importancia de la relación padres-hijo en el desarrollo.
Se cuestiona la preparación real de los terapeutas ocupacionales en el pregrado para evaluar y facilitar la relación paterno-infantil en
intervención temprana.
50
Tabla 3. (continuación)
9. Meredith, P.
(2009).
Introducing
Attachment theory to occupational Therapy.
Revisión de
Literatura
Realiza una reseña sobre la
evidencia clínica de la Teoría del Apego en Atención Temprana, conductas relacionadas a la salud, trabajo, práctica y procesos clave.
Como relevancias para la profesión menciona asociación entre patrón de apego, el desgaste laboral y la necesidad de supervisión del
terapeuta mismo.
La Teoría del Apego ha sido
descrita como un modelo único, simple y práctico para comprender las formas particulares en las que los
individuos se pueden sentir y pueden reaccionar cuando se sienten estresados, y cómo los profesionales pueden ayudar
manejar ese distress. Se esperan mayores consideraciones y aplicaciones de esta Teoría por parte de los Terapeutas
Ocupacionales.
10. Novak, I. & Cusick, A. (2006).
Home programmes in paediatric occupational therapy
for children with cerebral palsy: Where to start?
Revisión de Literatura
Existe extensa evidencia sobre la importancia de programas domiciliarios de intervención para niños con parálisis
cerebral, sin embargo es escasa en relación a la eficacia y características que pudiesen afectar la participación de la familia. Se presenta un modelo de
desarrollo de programas domiciliarios basados en la revisión de documentos.
Identifica la necesidad urgente de desarrollar guías clínicas para programas domiciliarios, así como
evaluar el impacto real de estas intervenciones.
11. Pierce, D. (2000).
Maternal management of the home as a
developmental play space for infants and toddlers.
Empírico: Estudio Cualitativo (N=18)
Describe tareas diarias de madres de lactantes y niños, como la selección de juguetes y objetos cotidianos para el
juego, la mantención de objetos para disponibilidad al juego, amoblar la casa con consideraciones de seguridad infantil, controlar el acceso a ciertos sectores del
a casa y monitorear la seguridad.
La descripción contribuye al entendimiento del desempeño de la madre, el desarrollo en el contexto
del infante, las co-ocupaciones y la descuidado dimensión espacial de la ocupación.
12. Pierce, D., Munier, V., Myers, C.
(2009).
Informing early intervention through an occupational
science description of infant-toddler interactions with home space.
Empírico: estudio longitudinal (N=18)
La Teoría Infantil Espacial otorga una perspectiva de análisis sobre las interacciones de los niños con los
espacios y los objetos en casa. Describe la progresión de la fijación visual en el juego, el mapeo y estimación del espacio, el juego con objetos inmóviles, y
brevemente el juego con objetos móviles.
Los Terapeutas Ocupacionales que proporcionan servicios de atención temprana pueden verse beneficiados
del uso de la Teoría Infantil Espacial, ya que apoyo en la creación y modelado de intervenciones en ambientes naturales.
13. Schultz-Krohn, W., Cara, E.
(2000).
Occupational Therapy in Early Intervention: Applying Concepts
From Infant Mental Health
Teórico y Estudio de Caso
La intervención temprana de salud mental infantil considera acciones que integran el psicoanálisis, la psicología del desarrollo y
el trabajo social; estas son psicoterapia madre-bebe o intervenciones psicoanalíticas, guía no educativa del desarrollo y soporte y apoyo directo.
Usar elementos del modelo de salud mental infantil permite facilitar la práctica del terapeuta ocupacional en
intervenciones centradas en la familia.
14. Valvano, J., Rapport, M. (2006).
Activity-focused Motor Interventions for Infants and Young Children With
Neurological Conditions.
Teórico Presenta modelo focalizado en la actividad para intervenciones motoras en atención temprana. Implica repetición de actividades funcionales que aumentan la
participación.
Los objetivos de intervención deben ser planteados en conjunto con la familia y apuntar al desarrollo de actividades en el contexto de rutinas
diarias y actividades cotidianas.
15. Weatherston,
D., Ribaudo, J., Glovak, S. (2002).
Becoming Whole: Combining Infant
Mental Health and Occupational Therapy on Behalf of a Toddler with Sensory
Integration Difficulties and His Family
Teórico y Estudio de Caso
Ilustra a través de un caso las aplicaciones de los principios y estrategias
de la salud mental infantil en el contexto de la práctica de intervención temprana.
La atención del bebé, sus padres y el desarrollo temprano de la relación
entre ambos, requiere un enfoque comprensivo y profundo. Los profesionales que la otorgan no deben ser de una disciplina en
particular, sino poseer un núcleo de creencias, habilidades, experiencias y estrategias clínicas que incorporen este enfoque basada en las
relaciones.
51
Tabla 4: Resumen de Teorías y Enfoques con Aportes al Desarrollo Socioemocional usados
por Terapeutas Ocupacionales en Atención Temprana, según publicaciones.
Teoría / Modelo Referencias Postulados Básicos Aporte al desarrollo Socioemocional
Teoría
Fenomenológica
Rogers
(1961)
Las personas nacen con tendencias
constructivas que necesitan ser expresadas, pero se deben dar las condiciones para ello. La tendencia
hacia la actualización es convertirse en lo que traemos al nacer; si esto no ocurre va a ser por los
obstáculos del desarrollo. La base del desarrollo de la personalidad es el sí mismo, que se basa en las experiencias y por lo mismo es
dinámico y cambiante. Conceptos centrales son la valoración organísmica y la introyección, que
permiten con la vivencia, conciencia y experiencia propias.
Permite validar y profundizar en las
vivencias de los padres y en su experiencia en relación al vínculo y crianza de su hijo, así como rescatar
estrategias para abordar los aspectos psicosociales del cuidado y el desarrollo, y las necesidades
específicas de esa díada o triada.
Teoría Espacial
Infantil (Infant Space
Theory)
Pierce, D.,
Munier, V., Myers, C. (2009).
Describe los cuatro aspectos
primarios sobre como los niños desarrollan interacciones lúdicas con los objetos y espacios
cotidianos desde el nacimiento a los 18 meses.
El desarrollo del juego y el
desarrollo socioemocional son mutuamente influyentes: los vínculos constituyen el espacio
afectivo de desarrollo lúdico, y permiten el descubrimiento y aparición de interacciones con el
medio. Asimismo, esta capacidad de exploración es un reflejo y un medio de desarrollo de respuestas
adaptativas a las habilidades socioemocionales en progreso.
Teoría Ecocultural
Bernheimer, L. P., Gallimore,
R., & Weisner, T. S. (1990) Kellegrew,
D.H. (2000). Whiting (1963)
(Gallimore,
Goldenberg & Weisner,1993).
La teoría eco-cultural es una integración de ecología y cultura
que está basada en una suposición universalista de que todas las familias hacen significantes
acomodaciones a su nicho ecológico a través de inversiones sustantivas y sostenidas día a día.
Estas rutinas conocidas han sido explicadas en términos de dimensiones interdependientes,
incluyen quien participa en las actividades diarias; los fines, valores y creencias que subyacen y
organizan esas actividades y los patrones recurrentes de organización social. Se afirma que
la ecología, economía, y la forma en que operan las organizaciones políticas y sociales como contexto
de los parámetros de la conducta de los agentes para el cuidado del niño, se constituyen en un índex de personalidad del niño y el adulto.
Las influencias ecológicas y valores culturales influyen
significativamente en la forma en que las familias construyen su quehacer diario, anticipan futuras
posibilidades y trasmiten estas expectativas y creencias en la relación con sus hijos. Conocer
estas influencias permite orientar la intervención de manera coherente a los significados propios de esa
familia.
52
Tabla 4: (continuación)
Teoría / Modelo Referencias Postulados Básicos Aporte al desarrollo Socioemocional
Teoría del Apego
Bowlby (1969, 1988)
Los bebés tienen una necesidad biológica y adaptativa de mantener la proximidad a su cuidador,
especialmente ante amenazas, lo que se expresa en conductas de búsqueda de esa persona significativa, las conductas de
apego. El sistema de apego se desarrolla a través del curso del desarrollo y las respuestas de sus
cuidadores en el ambiente, y debiese desde ahí ir a organizar la emoción y el comportamiento
durante toda la vida. Claves para el sano desarrollo son la consistencia y adecuación de las respuestas de
los cuidadores primarios a las necesidades del niño.
Según esta perspectiva, el patrón de apego estaría a la base del desarrollo socioemocional, en tanto constituye un
esquema cognitivo, emocional y conductual internalizado que se perpetúa en el tiempo. Conocer los componentes que
influencian el desarrollo de un apego seguro, permiten diseñar planes de intervención coherentes con las
necesidades de desarrollo socioemocional particulares de cada niño, y de cada familia, así como
actuar oportunamente en la promoción de vínculos adecuados.
Modelo de
Dunn de Procesamiento
Sensorial
Dunn, W.
(2001, 1997)
Propone cuatro patrones de
procesamiento sensorial que caracterizan el proceso de percepción. Se piensa que estos
patrones derivan de diferencias individuales en los umbrales de estimulación neurológica (alto-bajo) y las estrategias de
autorregulación (activo-pasivo). El cruce de estas dimensiones organiza los cuatro estilos de
procesamiento sensorial.
Aplicando este modelo a la vida
cotidiana, permite una interpretación diferente de conductas y rutinas. Utilizar este enfoque permite conocer
algunos de los patrones que el infante aporta en la relación padre-hijo, y propone consideraciones para facilitar las respuestas adecuadas de los
padres a las necesidades sensoriales, socioemocionales y de regulación del bebé.
Teoría de Integración
Sensorial
Ayres, J. (1972)
La integración sensorial es “un proceso neurológico, que organiza las sensaciones corporales de nuestros sistemas sensoriales a nivel de sistema nervioso, permitiéndonos responder exitosamente a las demandas ambientales”. Cuando se produce
una disfunción sensorio integrativa, las respuestas del niño a las entradas sensoriales son
inadecuadas e interfieren en el desempeño de actividades, rutinas y participación.
La incipiente estabilidad emocional y las habilidades de autorregulación se
pueden ver afectadas por disfunciones sensorio integrativas conocidas como trastornos de modulación. Esto
impacta enormemente en las respuestas que debe generar la madres para poder satisfacer las
necesidades de su bebé. Detectar y tratar oportunamente estas disfunciones permite proteger el
vínculo y el desarrollo del infante.
