TERAPIA TROMBOLITICA EN EMERGENCIAS.“ Cuando Tiempo es flujo”

Dra. Gloria Vega BuitragoEspecialista en Medicina de Emergencias.

Congreso Internacional de Medicina de EmergenciasPanamá, 10 y 11 de julio de 2009

Fisiopatología de la Trombosis

Conociendo los orígenes del adversario!!!

Triada de Virchow

1856

AterosclerosisDesordenes MetabólicosEstados HipercogulantesCambios en el flujo sanguíneo Trauma / QuemadosTabaquismo

Terapia Trombolítica

Rompiendo el Trombo

Algo de Historia

• 1933 Tillet y Garner aíslan Estreptokinasa

• Inicialmente en Exudados Pleurales, Hemotórax y Meningitis tuberculosa

• 1958 usada en IAM

• 1971 European Working Party. Br Med J. Streptokinase in recent myocardial infarction: a controlled multicentre trial

• 1981 Rentrop et al. Circulation “Selective intracoronary thrombolysis in acute myocardial infarction and unstable angina

pectoris”.

• 1986 GISSI Lancet

• “La reperfusion pronta de IAM con Elevacion de ST limita el daño al miocardio y reduce la mortalidad en 25 %”.

• Early Management of ST-segment Elevation Myocardial Infarction. Cardiol Clin 24 (2006) 37–51

Early Management of ST-segment Elevation Myocardial Infarction. Cardiol Clin 24 (2006) 37–51

AGENTES TROMBOLÍTICOS

¡Againts Public Enemies !

Estreptokinasa

• proteína extracelular no enzimática • Cultivos de streptococos beta-hemolíticos

del grupo C. • fibrinolítico no específico • Se une al plasminogeno SK-Plas• SK-Plas plasminogeno a plasmina• Utilidad: IAM , TEP masivo , TVP,

Trombosis arterial, CVC ocluido• De uso en países 3er Mundo

t-PA ( Activador tisular de Plasminogeno)

• 1947 Astrup y Permin • Enzima producida de manera natural por

las células endoteliales vasculares .• Mediador endógeno clave en la activación

del plasminógeno intravascular.• Gran especificidad por la fibrina .• Alta afinidad del t-PA por el plasminógeno

en presencia de fibrina. • Aprobado por la FDA : IAM, TEP masivo,

Stroke agudo, CVC ocluido.

r-PA (Reteplase)

• Activador del plasminógeno cuyo• Diseño se basó en el tPA • Elaborado por técnicas genéticas de

recombinación en E. coli • Comparada con t-PA tiene menos afinidad

por la fibrina • Afinidad reducida favorece su

penetración picos elevados de ( ) menor dosis

• Aprobado FDA: IAM

TKN-tPA (Tecneplase)

• Creado por tecnologia de DNA recombinate de celulas de ovario de hamster

• Mecanismo de accion similar a tPA• Tiene mayor vida media , mas afinidad por

la fibrina por lo permite usos de dosis• Aprobado 2000 FDA : IAM

Cual es el Mejor ? ¿Qué dice la evidencia?

• El GISSI-2 y ISIS-3 no encontraron deferencia en reduccion de mortalidad entre Estreptokinasa(SK) y tPA

• ISSI-2 SK +ASA reducción del 42% de mortalidad

• El GUSTO-1 (Global Use of Streptokinase tPA for Occluded Coronary Arteries-1) reduccion del 14% de la mortalidad tPA sobre SK

• ASSENT-2 mortaldad idéntica entre alteplase y teneplase

• GUSTO III mortalidad idéntica entre alteplase y reteplase

Panamá ha investigado el Tema !

Evolución de los pacientes tromblisados con SK por IAM con ST atendidos en el SUA de CHMDrAAM. Agosto 2008-Diciembre 2008

• Resultados

• 58% de los pacientes que acudieron entre 1-3 h del evento tuvieron una Trombolisis exitosa , 4-7h solo 26% y entre 8-12 0% ( p : 0.0015 ; IC:95 %)

• 75 % de las pacientes que no tenían coomorbilidad previa tuvieron una trombolisis exitosa (p:0.04 ;IC:95%)

• Aquellos que tenia 2 o mas comorbilidades tuvieron trombolisis fallidas (p:0.00175 ;IC:95%)

Indicaciones y Contraindicaciones de Trombolisis en IAM con elevación de ST

Indicaciones Absolutas Clase I

• Todo paciente con IAM con elevación de ST (0.1 mV) dentro de las primeras 12 h de iniciado el cuadro (evidencia A)

• Todo paciente con Bloque de rama Izquierdo nuevo dentro de las primeras 12 h de iniciado el cuadro.( evidencia A)

Contraindicaciones Absolutas

• Sospecha de disección aórtica• ECV isquémico en el últimos 3 meses• ECV hemorrágico, neoplasia cerebral o

malformación conocida en cualquier momento de la vida

• TCE o neuroquirúrgico en el último mes• Sangrado activo o diátesis hemorrágica

Contraindicaciones Relativa

• HTA >180 de PAS o 110 PAD• RCP traumatico o prolongado >10 min o

cirugia mayor en los ultimos 3 meses.• Sangrado en los últimas 2-4 sem• Punción en área no comprimible• Alergia a SK o exposición en los últimos 5

años• Embarazo• Ulcera séptica activa• Uso de anticuagulación con lNR >1.7 o

TP > 15 segundos

Reacciones adversas

• Sangrado

• Hipotensión , fiebre, alergia

• Nauseas .

Otras Trombolisis

• Tromboembolismos pulmonar

• ECV isquémico

•Gracias por su atención