Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

1/26

TERAPIA TROMBOLITICA SITERAPIA TROMBOLITICA SI

REGIMURILE ANTITROMBOTICEREGIMURILE ANTITROMBOTICE

ASOCIATE IN INFARCTUL ACUT DEASOCIATE IN INFARCTUL ACUT DEMIOCARD CU SUPRADENIVELARE DEMIOCARD CU SUPRADENIVELARE DE

SEGMENT STSEGMENT ST

DanDan RusinaruRusinaru,,

ClinicaClinica dede CardiologieCardiologieASCARASCAR TimisoaraTimisoara


2/26

ReperfuziaReperfuziain IMAin IMA

De Wood (1980)De Wood (1980) trombozatromboza coronarianacoronariana

ocluzivaocluziva evenimentulevenimentul cheiecheie inin dezvoltareadezvoltarea

IMAIMA

open artery theoryopen artery theory reperfuziareperfuzia completacompleta sisi

rapidarapida aa artereiarterei infarctateinfarctate esteeste determinantuldeterminantul

major almajor al prognosticuluiprognosticului

ReperfuziaReperfuzia

in IMA:in IMA:

FibrinolizaFibrinoliza intravenoasaintravenoasa

PTCAPTCA primaraprimara

TerapieTerapie multimodalamultimodala ((angioplastieangioplastie percutanapercutana ++

inhibitoriinhibitori GIIbIIIaGIIbIIIa sausau agentiagenti antitrombiniciantitrombinici))


3/26

Relatia dintre reperfuzia precoce si supravietuirea la 30 zile

Cannon, 1994


4/26

Rata reperfuziei si mortalitatea in trialuri cu trombolitice si PTCA


5/26

TerapiaTerapiafibrinoliticafibrinolitica

Diferenta majora intre agentii fibrinolitici fibrin-specificitatea:

- agenti fibrino-specifici: Alteplase (t-PA) si Tenecteplase (TNK-tPA0

- agenti nespecifici: Streptokinaza (SK) si Anistreplaza (APSAC)

- specificitate intermediara: Reteplase (rPA)


6/26

MomentulMomentulreperfuzieireperfuziei

Factor critic inFactor critic in salvareasalvarea miocarduluimiocardului sideratsiderat sisi

reducereareducerea mortalitatiimortalitatii

InfuentatInfuentat de;de;

EducatiaEducatia populatieipopulatiei prinprin mijloacemijloace mediamedia

StrategiiStrategii educationaleeducationale inin grupelegrupele populationalepopulationale cucu riscrisc ReducereaReducerea durateiduratei de transport lade transport la spitalspital

MetodeMetode dede identificareidentificare rapidarapida aa pacientilorpacientilorcu IMAcu IMA

ReducereaReducerea timpuluitimpului doordoor--toto--drugdrug


7/26

FibrinolizaFibrinolizain bolusin bolus

BeneficiiBeneficii:: UsurintaUsurinta administrariiadministrarii

((reducereareducerea timpuluitimpului necesarnecesarpreparariiprepararii sisi administrariiadministrarii fibrinoliticuluifibrinoliticuluireducereareducerea cu 19 minute acu 19 minute a timpuluitimpului doordoor--toto--drugdrug inin cazulcazul rr--PAPAcomparativcomparativ cu tcu t--PA)PA)

ReducereaReducerea erorilorerorilorinin administrareaadministrarea tromboliticuluitromboliticului:: GUSTOGUSTO--1:1:

12%12% pacientipacienti auau avutavut administrareadministrare incorectaincorecta a SKa SK sausau tt--PAPA

MortalitateMortalitate maimai mare la 30 demare la 30 de zilezile aa acestoracestorpacientipacienti comparativcomparativ cucu ceiceitratatitratati corectcorect

TIMETIME--II:II:

MortalitateMortalitate sisi ratarata maimai mare demare de hemoragiehemoragie intracanianaintracaniana lala pacientiipacientii cucuerorierori inin administrareaadministrarea tt--PAPA

7,3% din7,3% din pacientiipacientii tratatitratati cu tcu t--PA auPA au avutavut dozedoze incorecteincorecte comparativcomparativcu 5,7% dincu 5,7% din pacientiipacientii tratatitratati culanoteplazaculanoteplaza (p


8/26

Relatia dintre erorile in administrarea tromboliticului si mortalitate in trialul GUSTO-1


9/26

AgentiiAgentiifibrinoliticifibrinoliticicucu administrareadministrarein bolusin bolus

Derivate de tDerivate de t--PA:PA:

ReteplaseReteplase

LanoteplaseLanoteplase TenecteplaseTenecteplase

Derivate de SK (Derivate de SK (rezultaterezultate inferioareinferioare tt--PA,PA, rarrarutilizatutilizat):):

APSACAPSAC


10/26

ReteplaseReteplase

MutantaMutanta prinprin deletiedeletie nonglicozilatanonglicozilata a ta t--PAPA

AdministrareaAdministrarea iv iniv in douadoua bolusuribolusuri aa catecate 1010

uiui asiguraasigura flux TIMI 3 influx TIMI 3 in masuramasura superioarasuperioaratt--PAPA accelerataccelerat (60%(60% fatafata de 45%, p=0,01)de 45%, p=0,01)

GUSTO III:GUSTO III:

MortalitateMortalitate la 30 dela 30 de zilezile comparabilacomparabila cucu regimulregimul

tt--PAPA accelerataccelerat (7,47%(7,47% fatafata de 7,24%)de 7,24%)

FaraFara diferentediferente semnificativesemnificative inin hemoragiihemoragii

intracranieneintracraniene, AVC, AVC sausau sangerarisangerari severesevere


11/26

TenecteplaseTenecteplase

33 modificarimodificari lala moleculamolecula de tde t--PAPA AvantajeAvantaje::

FibrinFibrin--specificitatespecificitate de 14xde 14x maimai maremare fatafata dede alteplasealteplase

RezistentaRezistenta de 80xde 80x maimai mare lamare la degradareadegradarea prinprin PAIPAI--11

TimpTimp dede injumatatireinjumatatire de 20de 20--25 minute25 minute

AdministrareAdministrare inin DOZA UNICADOZA UNICA

TIMI10ATIMI10A sisi 10B:10B: Rate deRate de reperfuziereperfuzie comparabilecomparabile cu tcu t--PAPA

ASSENTASSENT--2:2: Rate deRate de mortalitatemortalitate la 30 dela 30 de zilezile comparabilecomparabile pentrupentru tt--PAPA sisi TNKTNK

(6,18%(6,18% sisi 6,15%)6,15%)

FaraFara diferentediferente inin incidentaincidenta hemoragiilorhemoragiilorintracerebraleintracerebrale

SemnificativSemnificativ maimai putineputine sangerarisangerari totaletotale noncerebralenoncerebrale sisi majoremajore caca sisinecesarnecesarmaimai micmic dede transfuziitransfuzii lala grupulgrupul TNKTNK fatafata de tde t--PAPA

TNKTNK superioarasuperioara tt--PAPA prinprin usurintausurinta dede administrareadministrare atatatat intraintracatcat sisi prespitalprespital


12/26

LanoteplaseLanoteplase

AdministrareAdministrare inin dozadoza unicaunica

TIMETIME--II:II:PatentaPatenta la 90 de minutela 90 de minute superioarasuperioara fatafata de tde t--PAPA

FaraFara diferentediferente in rata dein rata de mortalitatemortalitate

RataRata maimai mare demare de hemoragiihemoragii intracerebraleintracerebrale


13/26


14/26

TerapiaTerapiaantitromboticaantitromboticaasociataasociatafibrinolizeifibrinolizei

TerapiaTerapia antiagregantaantiagreganta

AntitrombiniceAntitrombinice directedirecte

AntitrombiniceAntitrombinice indirecteindirecte

HeparineleHeparinele cucu greutategreutate molecularamoleculara micamica

InhibitoriiInhibitorii dede glicoproteinaglicoproteina IIbIIb IIIaIIIa


15/26

ISIS-2: Beneficiul terapiei antiplachetare cu aspirina asociata la fibrinoliza cu SK


16/26

AntitrombiniceleAntitrombiniceledirectedirecte GUSTOGUSTO IIbIIbHIRUDINA:HIRUDINA:

ComparareaCompararea hirudineihirudinei cucu heparinaheparina nefractionatanefractionata ((HNF)caHNF)ca terapieterapie asociataasociata lalafibrinoliticfibrinolitic (SK(SK sausau tt--PA)PA)

12.14212.142 pacientipacienti cu SCAcu SCA stratificatistratificati inin functiefunctie dede prezenta/absentaprezenta/absenta supradenivelariisupradenivelariiSTST

MortalitateMortalitate sisi riscrisc dede reinfarctarereinfarctare redusereduse la 30 dela 30 de zilezile

FaraFara diferentediferente la 30 dela 30 de zilezile (8.9%(8.9% pentrupentru hirudinahirudina, 9,8%, 9,8% pentrupentru HNF)HNF)

TIMI9BTIMI9B --HIRUDINA:HIRUDINA: HirudinaHirudina nunu esteeste superioarasuperioara HNF la 3002HNF la 3002 pacientipacienti cu IMAcu IMA trombolizattrombolizat inin privintaprivinta

deceselordeceselor,, reinfarctariireinfarctarii, IC, IC evereevere sausau soculuisocului cardiogencardiogen la 30 dela 30 de zilezile (11,9%(11,9%pentrupentru HNFHNF sisi 12,9% la12,9% la hirudinahirudina, p=ns), p=ns)

HEROHERO--22BIVALIRUDINA:BIVALIRUDINA: BIVALIRUDINA vs. HNF inBIVALIRUDINA vs. HNF in asociereasociere cu SK la 17.073cu SK la 17.073 pacientipacienti cu IMA cucu IMA cu

supradenivelaresupradenivelare de segment STde segment ST

FaraFara diferentediferente inin mortalitateamortalitatea la 30 dela 30 de zilezile ((desidesi mortalitateamortalitatea aa fostfost cu 30%cu 30% maimaimaremare fatafata dede altealte trialuritrialuri contemporanecontemporane))

ReinfarctareReinfarctare semnificativsemnificativ maimai mica inmica in grupulgrupul tratattratat cucu bivalirudinabivalirudina

SemnificativSemnificativ maimai multemulte hemoragiihemoragii usoareusoare sisi moderate camoderate ca sisi hemoragiihemoragiiintracerebraleintracerebrale inin grupulgrupul tratattratat cucu bivalirudinabivalirudina


17/26

TrialurileTrialurilecucu antitrombiniceantitrombinicedirectedirecte


18/26

AntitrombiniceleAntitrombiniceleindirecteindirecte--HNFHNF

HNF:HNF:

CresteCreste capacitateacapacitateaAT3AT3 circulantecirculante dede blocareblocare aa unorunorfactorifactori

aiai coagulariicoagularii ((XIIaXIIa,, XIaXIa,, IXaIXa,, XaXa,, IIaIIa)) dintredintre carecare esentialeesentiale

suntsunt::

ActivitateaActivitatea antianti--XaXa

ActivitateaActivitatea antianti--IIaIIa

Protocol inProtocol in asociereasociere cu tcu t--PA:PA:

Bolus HNF 60UI/kg laBolus HNF 60UI/kg la initiereainitierea fibrinolizeifibrinolizei

DozaDoza dede intretinereintretinere 12UI/kg/h12UI/kg/h ajustataajustata dupadupaAPTT (1,5APTT (1,5--2x VN)2x VN) timptimpde 48 de ore (de 48 de ore (sausau maimai multmult dacadaca existaexista riscrisc dede tromboembolismtromboembolism))

DezavantajeDezavantaje::

NecesitateaNecesitatea monitorizariimonitorizarii datoritadatorita efectuluiefectului anticoagulantanticoagulant impredictibilimpredictibil

trombocitopenietrombocitopenie


19/26

HeparineleHeparinelecucu greutategreutatemolecularamolecularajoasajoasa

MasaMasa molecularamoleculara inferioarainferioara HNF (1/3)HNF (1/3)

ActivitateActivitate predominantapredominanta antianti--XaXa

EfectEfect anticoagulantanticoagulant predictibilpredictibil, proportional cu, proportional cu dozadoza

BiodisponibilitateBiodisponibilitate crescutacrescuta

TimpTimp dede injumatatireinjumatatire lunglung

NuNu necesitanecesita determinareadeterminareaAPTT (APTT (necesitanecesita insainsa urmarireaurmarireaniveluluinivelului antianti--XaXa lala pacientiipacientii obeziobezi,, subponderalisubponderali sisi lala ceicei cucuinsuficientainsuficienta renalarenala))

TrombocitopeniaTrombocitopenia rararara (( verificareaverificarea trombocitelortrombociteloro datao data pepe

saptamanasaptamana)) SangerariSangerari maimai rarerare fatafata de HNFde HNF

DiferiteleDiferitelepreparatepreparate::

RapoarteRapoarteantiXa/antiIIaantiXa/antiIIadiferitediferite

NuNuoferaoferaunun beneficiubeneficiuechivalentechivalent


20/26

EnoxaparinaEnoxaparina

SuperioritateSuperioritate fatafata de HNF in SCAde HNF in SCA farafara

supradenivelaresupradenivelare de STde ST

SuperioritateSuperioritate fatafata de HNF in IMAde HNF in IMA netrombolizatnetrombolizat

inin reducereareducerea deceselordeceselor,, reinfarctarilorreinfarctarilorsisi

necesaruluinecesarului dede revascularizarirevascularizari dede urgentaurgenta(ESSENCE, TIMI 11B)(ESSENCE, TIMI 11B)


21/26

EnoxaparinaEnoxaparinain IMAin IMA HART II:HART II:

PatentaPatenta la 90 minutela 90 minute comparabilacomparabila cu HNF incu HNF in asociereasociere lala trombolizatromboliza cu tcu t--PAPA

ReocluziiReocluzii la 7la 7 zilezile maimai putineputine

EfecteEfecte adverseadverse comparabilecomparabile lala celecele 22 grupurigrupuri

AMIAMI--SK:SK: 496496 pacentipacenti cu IMAcu IMA trombolizattrombolizat cu SKcu SK

EnoxaparinaEnoxaparina superioarasuperioara placebo inplacebo in ceeaceea cece privestepriveste patentapatenta vasuluivasului sisievenimenteleevenimentele ischemiceischemice recurenterecurente

ASSENTASSENT--3:3: 60956095 pacientipacienti cu IMAcu IMA impartitiimpartiti in 3in 3 grupurigrupuri::

TNKTNK dozadoza completacompleta ++ enoxaparinaenoxaparina (TNK/(TNK/enoxenox))

TNKTNK demidemi--dozadoza + HNF ++ HNF + abciximababciximab (TNK/(TNK/abciximababciximab))

TNKTNK dozadoza completacompleta + HNF (TNK/UFH)+ HNF (TNK/UFH)

EndEnd--pointpoint primarprimar:: indiceindice compozitcompozit la 30la 30 zilezile decesedecese,, reinfarctarereinfarctare sausauischemieischemie refractararefractara intraspitalintraspital


22/26

ASSENTASSENT--33


23/26

ASSENTASSENT--33

Rezultate:

-Eficienta crescuta a asocierii TNK/enox si TNK/abciximab

-Incidenta crescuta a sangerarilor (semnificativ) in grupul TNK/abciximab

-Incidenta crescuta a sangerarilor in grupul TNK/enox dar nesemnificativ

-Rata similara de hemoragii intracerebrale


24/26

ENTIREENTIRE--TIMI 23TIMI 23

483483 pacientipacienti cu IMAcu IMA

EvaluareaEvaluarea enoxaparineienoxaparinei caca alternativaalternativa la HNF lala HNF lapacientipacienti tratatitratati cu TNK full dosecu TNK full dose sausau cucu asociereaasocierea TNKTNK

demidemi dozadoza ++ abciximababciximab

50% din50% din pacientipacienti auau avutavut flux TIMI 3 la 60 minuteflux TIMI 3 la 60 minuteindiferentindiferent dede regimulregimul fibrinoliticfibrinolitic sisi dede asociereaasocierea HNFHNFsausau enoxaparineienoxaparinei

EnoxaparinaEnoxaparina aa fostfost superioarasuperioara inin prevenireaprevenirea ischemieiischemieirecurenterecurente ((mortalitatemortalitate globalaglobala la 30la 30 zilezile sisi reinfarctarereinfarctare))fatafata de HNF (4,4%de HNF (4,4% fatafata de 15,9%, p=0,005) lade 15,9%, p=0,005) la dozadoza fullfullde TNK.de TNK.


25/26


26/26

Documents

Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563