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TRRC en pacientes críticos inmunosuprimidos 107 INTRODUCCION La injuria renal aguda (IRA) se define por el in- cremento abrupto, en un período menor a 48 ho- ras, del valor de creatinina sérica y que resulta de cambios estructurales y/o funcionales que ocurren TRABAJOS ORIGINALES TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL CONTINUAS (TRRC) EN PACIENTES CRITICOS INMUNOSUPRIMIDOS Dres. S. Brusca, M. A. Penayo Zárate, M. E. Galván, B. Latini, C. Fridman, M. Herrera, M. L. Flores Tonfi, G. Ghibaudi, D. Buamscha Unidad de Cuidados Intensivos para Inmunocomprometidos. UCI 72. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Correspondencia: Silvana Brusca Mail: [email protected] Combate de los Pozos 1881 - CABA RESUMEN La injuria renal aguda (IRA) se caracteriza por un abrupto deterioro de la función renal asociado a alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas. La misma es frecuente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) pediátricos y tiene un impacto significativo en la morbilidad y mortalidad. Las principales indicaciones de terapia de reemplazo renal (TRR) incluyen la corrección de los trastornos metabólicos y el manejo de la sobrecarga de fluidos. Varios modos de TRR pueden ser utilizadas en la UCI: hemodiálisis intermitente, diálisis peritoneal y las terapias de reemplazo renal continuas (TRRC). Las terapias de reemplazo renal continuas han ganado un rol preponderante en Cuidados Críticos ya que posibilitan dializar a pacientes hemodinámicamente inestables. Del total de pacientes admitidos en la UCI (n:1506) desde enero 2012 hasta diciembre 2018, requirieron TRRC el 6,7% (n: 102). La mortalidad predicha por el Score PIM3 fue de 19,53%, la mediana de edad en meses fue de 60 (RIC 25-75: 12-144), no hubo diferencias en cuanto al sexo. Los diagnósticos más frecuentes fueron trasplantados de órganos sólidos 33%, seguidos de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH) el 26%. La mediana de los días de internación fue de 16 (RIC 25-75: 7-29) y de días de requerimiento de una TRRC 5 (RIC 25-75 3-9). La técnica dialítica más utilizada fue CVVHD, en el 87% de los pacientes. La mortalidad global fue del 75%, presentando los pacientes con TCPH mayor mortalidad con respecto a otros diagnósticos. Se debe reconocer y categorizar precozmente a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar IRA y aplicar medidas de nefroprotección para mejorar su sobrevida. Palabras clave: injuria renal aguda, alteraciones hidroelectrolíticas, trasplante. Medicina Infantil 2020; XXVII: 107 - 112. ABSTRACT Acute renal injury (IRA) is characterized by sudden deterioration of kidney function associated with hydroelectrolytic and meta- bolic disturbances. IRA is common in the pediatric intensive care unit (ICU) and has a significant impact on morbidity and mor- tality. The main indications for renal replacement therapy (RRT) include correction of the metabolic disorders and management of fluid overload. Different types of RRT may be used in the ICU: intermittent hemodialysis, peritoneal dialysis, and continuous renal replacement therapies (CRRT). Continuous renal replace- ment therapies have gained a major role in critical care as they allow for dialysis in hemodynamically unstable patients. Of all patients admitted to the ICU (n:1506) between January 2012 and December 2018, 6.7% required CRRT (n: 102). Predicted mor- tality rate according to the PIM3 score was 19.53%. Median age was 60 months (IQR 25-75: 12-144). No differences in sex were observed. The most common diagnoses were solid organ trans- plantation in 33%, followed by hematopoietic stem cell transplan- tation (HSCT) in 26%. Median length of hospital stay was 16 days (IQR 25-75: 7-29) and median days on CTTT was 5 (IQR 25-75 3-9). The most common dialysis technique was CVVHD, used in 87% of the patients. Overall mortality rate was 75%, with a higher mortality in HSCT patients compared to others. Patients at a higher risk of developing IRA should be timely recognized and categorized and nephroprotective measures should be start- ed early to improve survival. Key words: Acute renal injury, hydroelectrolytic disturbances, transplantation. Medicina Infantil 2020; XXVII: 107 - 112. http://www.medicinainfantil.org.ar

TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL CONTINUAS (TRRC ......TRRC en pacientes críticos inmunosuprimidos 109 dialíticas (Figura 2), la CVVHD se utilizó en el 87% de los pacientes. No se observó

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Page 1: TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL CONTINUAS (TRRC ......TRRC en pacientes críticos inmunosuprimidos 109 dialíticas (Figura 2), la CVVHD se utilizó en el 87% de los pacientes. No se observó

TRRC en pacientes críticos inmunosuprimidos 107

INTRODUCCIONLa injuria renal aguda (IRA) se define por el in-

cremento abrupto, en un período menor a 48 ho-ras, del valor de creatinina sérica y que resulta de cambios estructurales y/o funcionales que ocurren

TRABAJOS ORIGINALES

TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL CONTINUAS (TRRC) EN PACIENTES CRITICOS INMUNOSUPRIMIDOS

Dres. S. Brusca, M. A. Penayo Zárate, M. E. Galván, B. Latini, C. Fridman, M. Herrera, M. L. Flores Tonfi, G. Ghibaudi, D. Buamscha

Unidad de Cuidados Intensivos para Inmunocomprometidos. UCI 72.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.Correspondencia: Silvana BruscaMail: [email protected] Combate de los Pozos 1881 - CABA

RESUMENLa injuria renal aguda (IRA) se caracteriza por un abrupto deterioro de la función renal asociado a alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas. La misma es frecuente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) pediátricos y tiene un impacto significativo en la morbilidad y mortalidad. Las principales indicaciones de terapia de reemplazo renal (TRR) incluyen la corrección de los trastornos metabólicos y el manejo de la sobrecarga de fluidos. Varios modos de TRR pueden ser utilizadas en la UCI: hemodiálisis intermitente, diálisis peritoneal y las terapias de reemplazo renal continuas (TRRC). Las terapias de reemplazo renal continuas han ganado un rol preponderante en Cuidados Críticos ya que posibilitan dializar a pacientes hemodinámicamente inestables. Del total de pacientes admitidos en la UCI (n:1506) desde enero 2012 hasta diciembre 2018, requirieron TRRC el 6,7% (n: 102). La mortalidad predicha por el Score PIM3 fue de 19,53%, la mediana de edad en meses fue de 60 (RIC 25-75: 12-144), no hubo diferencias en cuanto al sexo. Los diagnósticos más frecuentes fueron trasplantados de órganos sólidos 33%, seguidos de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH) el 26%. La mediana de los días de internación fue de 16 (RIC 25-75: 7-29) y de días de requerimiento de una TRRC 5 (RIC 25-75 3-9). La técnica dialítica más utilizada fue CVVHD, en el 87% de los pacientes. La mortalidad global fue del 75%, presentando los pacientes con TCPH mayor mortalidad con respecto a otros diagnósticos. Se debe reconocer y categorizar precozmente a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar IRA y aplicar medidas de nefroprotección para mejorar su sobrevida.

Palabras clave: injuria renal aguda, alteraciones hidroelectrolíticas, trasplante.

Medicina Infantil 2020; XXVII: 107 - 112.

ABSTRACTAcute renal injury (IRA) is characterized by sudden deterioration of kidney function associated with hydroelectrolytic and meta-bolic disturbances. IRA is common in the pediatric intensive care unit (ICU) and has a significant impact on morbidity and mor-tality. The main indications for renal replacement therapy (RRT) include correction of the metabolic disorders and management of fluid overload. Different types of RRT may be used in the ICU: intermittent hemodialysis, peritoneal dialysis, and continuous renal replacement therapies (CRRT). Continuous renal replace-ment therapies have gained a major role in critical care as they allow for dialysis in hemodynamically unstable patients. Of all patients admitted to the ICU (n:1506) between January 2012 and December 2018, 6.7% required CRRT (n: 102). Predicted mor-tality rate according to the PIM3 score was 19.53%. Median age was 60 months (IQR 25-75: 12-144). No differences in sex were observed. The most common diagnoses were solid organ trans-plantation in 33%, followed by hematopoietic stem cell transplan-tation (HSCT) in 26%. Median length of hospital stay was 16 days (IQR 25-75: 7-29) and median days on CTTT was 5 (IQR 25-75 3-9). The most common dialysis technique was CVVHD, used in 87% of the patients. Overall mortality rate was 75%, with a higher mortality in HSCT patients compared to others. Patients at a higher risk of developing IRA should be timely recognized and categorized and nephroprotective measures should be start-ed early to improve survival.

Key words: Acute renal injury, hydroelectrolytic disturbances, transplantation.

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en el riñón¹. Es un problema frecuente en pacien-tes críticamente enfermos, su aparición es precoz dentro de los primeros siete días de internación, y a mayor severidad de la IRA mayor morbimortalidad².

La IRA es una causa independiente de muerte³, por lo que resulta prioritario implementar medidas de nefroprotección e iniciar tempranamente tera-pias de reemplazo renal continuo en el cuidado del paciente crítico.

La incidencia de IRA en los pacientes con en-fermedades oncológicas y aquellos que recibieron trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH) es alrededor del 50%³, aproximadamente el doble de la incidencia observada en la pobla-ción general en una UCI pediátrica (26.9%)². Los pacientes con leucemia, particularmente Leucemia Mieloide Aguda (LMA) tiene un riesgo aumentado de IRA especialmente aquellos que desarrollan sepsis.

Los pacientes inmunosuprimidos conforman un grupo particular de riesgo para desarrollar IRA dado que se encuentran expuestos a tratamientos quimioterápicos y al uso de drogas potencialmente nefrotóxicas tales como antibióticos e inmunosu-presores³.

Las terapias de reemplazo renal continuas (TRRC), también denominadas terapias lentas, se caracterizan por extraer agua y solutos en forma continua durante las 24 horas del día y ofrecen ventajas sobre las técnicas intermitentes especial-mente en el manejo de los pacientes críticos con inestabilidad hemodinámica¹.

Las mismas utilizan para el desplazamiento de agua y solutos dos principios físicos: convección (gradiente de presión), difusión (gradiente de con-centración) o la combinación de ambos. El flujo de diálisis es lento y la característica principal de estas técnicas es que a diferencia de las intermitentes son utilizadas en forma continua¹.

Existen cuatro métodos dialíticos, SCUF (ultra-filtración continua lenta) es la técnica preferencial para remover fundamentalmente agua; CVVH (he-mofiltración venovenosa continua), CVVHD (hemo-diálisis venovenosa continua) y CVVHDF (hemodia-filtración venovenosa continua) útiles para extraer con igual efectividad tanto agua como solutos. Se-gún la técnica utilizada para remover agua y solutos se emplean soluciones de reemplazo y/o solución de diálisis¹.

La elección de cualquiera de éstas últimas tres técnicas dialíticas va a depender de los insumos disponibles en cada institución, de la patología del paciente y fundamentalmente del entrenamiento del grupo tratante.

En la bibliografía existe muy poca descripción específica de la evolución de los pacientes inmu-nosuprimidos en TRRC.

La Unidad de Cuidados Intensivos para Inmuno-comprometidos asiste anualmente a 200 pacientes

con patología oncológica, en su gran mayoría on-cohematológica, trasplantados de órganos sólidos y trasplantes de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH).

El objetivo de este trabajo es describir y anali-zar los casos de pacientes inmunosuprimidos que requirieron técnicas de reemplazo renal continuas y que fueron atendidos en la UCI 72 del Hospital Garrahan desde 01 de enero de 2012 al 31 de di-ciembre de 2018.

MATERIAL Y METODOSEstudio observacional, descriptivo y retrospectivo

Criterios de inclusión: Se incorporaron todos los pacientes inmunosuprimidos ingresados en UCI 72 que requirieron algún modo de terapias de reem-plazo renal continuas desde 01 de enero de 2012 al 31 de diciembre de 2018.

Criterios de exclusión: Se excluyeron los pa-cientes con diagnóstico de insuficiencia renal cró-nica y aquellos que utilizaron técnicas dialíticas intermitentes.

Las variables de medición fueron: edad (meses), género, diagnóstico primario, diagnóstico secun-dario, días de internación, días de TRRC según diagnósticos primarios, técnicas dialíticas utilizadas, promedio de uso de las TRRC días/paciente y mor-talidad/ sobrevida.

Para el análisis estadístico se utilizó como medi-da de tendencia central la mediana y como medida de dispersión los cuartilos1-3. Se analizaron variables continuas con el test de Wilcoxon y variables cate-góricas con Chi2 o el test exacto de Fisher según correspondiera. El valor de p significativo utilizado fue p<0,05. Para el análisis de datos se utilizó el software R (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).

RESULTADOSSe revisaron un total de 1506 historias clínicas

de pacientes admitidos en la UCI 72. Del total de pacientes admitidos en la UCI (n:1506) (Tabla 1) en este período de tiempo requirieron TRRC el 6,7% (n: 102). Se observó una mediana de PIM3 Score (probabilidad de mortalidad) 19,53% al ingreso. La mediana de edad en meses fue 60 (RIC 25-75: 12-144), no hubo diferencias en cuanto al sexo. En relación a los diagnósticos primarios (Figura 1), los pacientes trasplantados hepáticos representaban el 33%, seguidos de los pacientes TCPH el 26%, leu-cemia linfoblástica y/o mieloblástica representaron el 23%, y en menor porcentaje se encontraban los pacientes con otros diagnósticos primarios como; linfohistiocistosis hemofagocítica 6%, linfoma 4% y otros 7%.

Los días de requerimiento de una TRRC arrojó una mediana de 5 (RIC 25-75 3-9). De las técnicas

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dialíticas (Figura 2), la CVVHD se utilizó en el 87% de los pacientes. No se observó una asociación entre técnica dialítica y mortalidad (Tabla 2).

La sobrevida global fue del 25,5% (n:26) (Tabla 2). Al analizar el diagnóstico de los pacientes con relación a la sobrevida, ésta depende del subgrupo de diagnóstico. El porcentaje de fallecidos fue ma-yor en los pacientes con TCPH y menor en los tras-plantados hepáticos (96,3% vs 57,1%, < p 0,001) mientras que los pacientes oncológicos o con otros diagnósticos presentaron una posición intermedia (Figura 3 y Tabla 3).

De los diagnósticos secundarios el 48% de los pacientes presentaban shock séptico y el 21% sín-drome de distrés respiratorio agudo (SDRA).

Figura 1: Diagnósticos primarios de los pacientes que requi-rieron TRCC (n:102).

Figura 2: Modalidad de TRRC y sobrevida.

TRRC: Terapia de reemplazo renal continua, TCPH: Trasplante de células progenitoras hematopoyéticasLLA: Leucemia linfoide aguda;LMA: Leucemia mieloide aguda;LHH: Linfohistiocitosis hemafagocítica

Otros7 % Trasplante hepático

33 %

Linfoma4%

LHH6%

LLA / LMA24%

TCPH26%

Total

100%

75%

50%

25%

0%

HD HDF HD+HDF

Vivos

86.3

3.9

9.8

84.2

5.310.57.7

92.3

TRRC:Terapia de reemplazo continua; HD: Hemodiálisis; HDF: Hemodiafiltración

Fallecidos

Total 102 (100)

Sexo Masculino, n (%) 50 (49)

Edad (meses), md (RIC 25-75) 60 (12-144)

PIM3 Score (probabilidad muerte), md (RIC 25-75)

19,53 (12,3-32,73)

Días Internación, md (RIC 25-75) 16 (7-28,7)

Duración TRRC, md (RIC 25-75) 5 (3-9)

Diagnósticos, n (%)

Trasplante Hepático 34 (33,3)

TCPH 27 (26,5)

LLA/LMA 24 (23,5)

LHH 6 (5,9)

Linfoma 4 (3,9)

Otros 7 (6,9)

Modalidad TRRC (Veno-Venosa Continua), n (%)

HD 88 (86,3)

HDF 4 (3,9)

HD y HDF 10 (9,8)

Duración de TRRC, md (RIC 25-75) 5 (3-9)

Diagnósticos Secundarios, n (%)

Shock Séptico 49 (48)

SDRA 22 (21,5)

Md (mediana), RIC (rango intercuartílico); TRRC (Terapia de Reemplazo Continua); TCPH (Trasplante de Células Progenitoras Hematopoyé-ticas); LLA (Leucemia Linfoide Aguda); LMA (Leucemia Mieloide Agu-da); LHH (Linfohistiocitosis Hemofagocítica); HD (Hemodiálisis); HDF (Hemodiafiltración); SDRA (Síndrome de Distress Respiratorio Agudo).

TABLA 1: CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES QUE REQUIRIERON TRRC.

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Md (mediana); RIC (rango intercuartílico); TRRC (Terapia de Reemplazo Continua); HD (Hemodiálisis); HDF (Hemodiafiltración); SDRA (Síndrome de Distress Respiratorio Agudo).

TABLA 2: COMPARACIONES SEGUN SOBREVIDA.

Vivos 26 (25,5%) Fallecidos 76 (74,5%) p Valor

Sexo Masculino, n (%) 14 (53) 35 (46) 0,68

Edad (meses), md (RIC 25-75) 54 (12-144) 72 (21-147) 0,80

PIM3 Score (probabilidad muerte), md (RIC 25-75) 12,3 (5,54-22,66) 20,39 (14,54-41,38) 0,07

Días Internación, md (RIC 25-75) 28,5 (18,5-40,5) 12 (5-22) *<0,001

Modalidad TRRC (Veno-Venosa Continua), n (%)

HD 24 (92,3) 64 (84,2) 0,5

HDF 0 4 (5,3) 0,5

HD y HDF 2 (7,7) 8 (10,5) 1

Duración de TRRC, md (RIC 25-75) 6,5 (4-10) 5 (3-8) 0,14

Diagnósticos Secundarios, n (%)

Shock Séptico 12 (46,1) 37 (48,7) 1

SDRA 2 (7,7) 20 (26) 0,08

Trasplantehepático

LLA / LMA Otros TCPH

57.1

42.970.8

29.2 81.3

18.796.3

3.7100%

75%

50%

25%

0%

Vivos

TRRC:Terapia de reemplazo continua; TCPH: trasplante de células progenitoras hematopoyéticas;

LLA: Leucemia linfoide aguda; LMA: Leucemia mieloide aguda

Fallecidos

Figura 3: Diagnóstico de los pacientes en TRRC y sobrevida.

Diagnósticos, n(%) Vivos 26 Fallecidos 76

Trasplante Hepático 15 (57,69) 20 (26,32)

LLA/LMA 7 (26,92) 17 (22,37)

TCPH 1 (3,85) 26 (34,21)

LHH 1 (3,85) 5 (6,58)

Linfoma - 4 (5,26)

Otros 2 (7,69) 4 (5,26)

TABLA 3: SOBREVIDA OBSERVADA SEGUN DIAGNOSTICOS.

TCPH (Trasplante de Células Progenitoras Hematopoyéticas); LLA (Leucemia Linfoide Aguda); LMA (Leucemia Mieloide Aguda);LHH (Linfohistiocitosis Hemofagocítica).

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La mediana de los días de internación fue de 16 (RIC 25-75 de 7-29). Esta variable se asoció a mortalidad, presentando menos días de internación (p <0,05) (Figura 4).

En este trabajo no se registró la sobrecarga de fluidos previa al ingreso a la TRRC ni en que mo-mento evolutivo de la internación comenzó, estos puntos serán variables de estudio para trabajos de investigación futuros.

Los factores más frecuentemente asociados a peores resultados en ambos grupos de pacientes son el porcentaje de sobrecarga de volumen antes de iniciar la TRRC, la necesidad de soporte va-soactivo y de ventilación mecánica, aspectos no registrados en nuestra cohorte9,11.

Las causas de IRA que se describen con mayor frecuencia son el shock séptico y el SDRA resultado similar a lo observado en nuestro estudio9,10.

CONCLUSIONSabiendo que la IRA es una variable indepen-

diente de muerte y que la sobrecarga de fluidos se relaciona con mayor mortalidad, es fundamental reconocer y categorizar precozmente a aquellos pacientes que tienen mayor riesgo de desarrollar IRA, aplicar medidas de nefroprotección ya que aquellos que requieren un sistema dialítico tienen menor sobrevida.

A la luz de la evidencia actual surge la nece-sidad de realizar estudios multicéntricos, prospec-tivos en pacientes pediátricos críticos específica-mente inmunosuprimidos con el fin de establecer factores de riesgo para desarrollar IRA y generar recomendaciones para intervenciones terapéuticas efectivas y tempranas útiles tanto para el intensi-vista como para el oncólogo. Estos estudios sin duda mejorarán la comprensión de los pacientes oncológicos críticamente enfermos y permitirán así mejorar la calidad de atención a nuestros pacien-tes. (Figura 5).

Figura 4: Días de internación en UCI de pacientes en TRRC y sobrevida.

Figura 5: Pacientes admitidos en la UCI desde enero 2012 hasta diciembre 2018 que requirieron TRRC.

150

100

50

0

Día

s de i

nter

naci

ón en

UCI

Vivos Fallecidos

DISCUSIONEn la bibliografía mundial hay poca descripción

de la evolución de los pacientes inmunosuprimidos en una unidad de cuidados críticos que requieren de una TRRC. La mayoría de las publicaciones hacen referencia a la población pediátrica general.

El desarrollo y los avances en las diferentes te-rapias de reemplazo renal continuas ofrecen una alternativa de tratamiento y soporte vital en los pa-cientes críticos con IRA de la población pediátrica general. La mortalidad observada en la población específica de pacientes inmunosuprimidos fue muy elevada alcanzando el 75%, similar a la observada en la bibliografía publicada⁴,⁶. Esto demuestra la importancia de categorizar y reconocer temprana-mente aquellos pacientes críticos que se encuen-tran en riesgo de desarrollar IRA y aplicar en ellos estrategias de nefroprotección.

Con relación al diagnóstico los pacientes oncoló-gicos y TCPH que requieren TRRC presentan mayor mortalidad que la población inmunocompetente⁴,⁵,⁸.

La mortalidad predicha por el Score PIM3 fue de 19,53% es para destacar que esta es levemente ma-yor a la reportada en otros trabajos publicados⁵,⁶,⁷,⁹. Si bien la finalidad de este score es evaluar la ca-lidad de atención de la unidad, la mediana como medida de tendencia central grafica la gravedad de los pacientes de esta cohorte.

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