Upload
others
View
6
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
TERAPIAS DE SOPORTE RENAL CONTINUAS EN UCIPED
HERNANDO MULETT HOYOS INTENSIVISTA PEDIATRA
FCI
FALLA RENAL AGUDA
Es un factor independiente de riesgo de morbilidad y mortalidad
Escenario ….
1. Los niños ahora “mueren con Falla renal “ y NO “por falla renal”
2. ESCALA RIFLE Y Biomarcadores
3. 5 – 40 % ingresos a UCIP presentan IRA
4. Aproximadamente 5-20% de los niños con IRA necesitan Terapia de reemplazo renal
5. Indicaciones cada vez más claras de TRR
6. MORTALIDAD 50%
Cada vez más utilizada
Cualquier técnica extracorpórea de purificación de la sangre que pretende sustituir al riñón en insuficiencia renal durante un período prolongado de tiempo.
DEFINICION DE CRRT
Equilibrio del medio interno Eliminación de sustancias nitrogenadas Eliminación de tóxicos endógenos y exógenos No suple función endocrina, metabólica o tubular
HDVVC modalidad preferida
Acceso Femoral y Citrato
Flujo Bomba
Demographic Characteristics of Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy: A Report of the Prospective Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy Registry
Jordán M. Symons* Annabelle N. Chua, † Michael J.G. Somers, † Michelle A. Baum,‡
Clin J Am Soc Nephrol 2: 732-738, 2007.
Characteristic N (Circuits) % Modality
CVVHD 746 48 CVVHDF 406 30 CVVH 321 21 SCUF 16 1
Anticoagulation Citrate 843 56 Heparin 553 37 No anticoagulation 113 7
Initial catheter position Femoral 251 73 Internal jugular 56 16 Subclavian 30 9 Other 6 2
Blood flow rate (ml/min) Range 10 to 350 Mean 97.9 Median 100
Blood flow rate scaled to body weight (ml/min per kg) Range 0 .6 to 53.6 Mean 5 Median 4.1
35 – 57 % Mortalidad Oscila:
TERAPIA REEMPLAZO RENAL
HAY HEMOFILTRO EN UCIP !!!!!
PRINCIPIOS FISICOS
Difusión
Paso sustancia de mayor a menor concentración:
DIALISIS
PRINCIPIOS FISICOS
Convección:
Paso sustancia por gradiente de Presión:
CONVECCION
Paso AGUA por gradiente de Presión
PRINCIPIOS FISICOS
Ultrafiltración:
TIPOS DE CRRT
100%
50%
1990 2010
Países desarrollados
Países en vías de desarrollo
Elección
2000
Tecnología/Investigación Recursos económicos Recursos profesionales Pros y Cons de cada técnica
SCUF: Ultrafiltración Lenta Continua
HVVC: Hemofiltración Veno-venosa continua
Trauma Quemados
Sepsis Falla multisistémica
FLUJO DE REPOSICION (QR)
Liq. de reposición pre vs. post filtro
• Post filtro: mejor clearence de solutos pero produce hemoconcentración > coagulación del filtro ->< sobrevida del filtro. (FF no > 30%)
• Prefiltro: peor clearence de solutos (hemodilución) pero puede ser compensado aumentando la UF. > sobrevida del filtro
Uchino. Nephrol Clin Pract 2003; 67: 2361
HDVVC: Hemodiálisis Veno-venosa continua
Falla renal aguda Acidosis metabólica
Desequilibrio hidroelectrolítico
HDFVVC: Hemodiafiltración Veno-venosa continua
Falla hepática Sepsis
Falla orgánica múltiple
HDVVC: Hemodiálisis Veno-venosa continua
DOSIS DE RONCO modificada : 25-35 cc/kg/h de Efluente total EFLUENTE EN HDVVC : UF + QD
RONCO Y HDVVC
Ejemplo: Paciente 20 Kg UF : 30 cc/ h 20 x 25 cc /kg/h : Efluente Total Efluente total: UF + QD 500 : 30 + QD QD: 500 – 30 QD: 470 cc/ h
HDFVVC: Hemodiafiltración Veno-venosa continua
RONCO Y HDVVC DOSIS DE RONCO modificada : 25-35 cc/kg/h de Efluente total EFLUENTE EN HDVVC : UF + QD
Ejemplo: Paciente 20 Kg UF : 30 cc/ h 20 x 25 cc /kg/h : Efluente Total Efluente total: UF + QD + QR 500 : 30 + QD + QR QD + QR: 500 – 30 QD + QR: 470 cc/ h
Estudio ATN 2008: Mortalidad 60 días
TERAPIA MAS O MENOS INTENSA Estudio ANZICS 2009
Palevsky et al. NEJM 359: 7-20, 2008
Bellomo et al, N Engl J Med 361: 1627-1638, 2009
Terapia más o menos intensa
NO DIFERENCIAS EN MORTALIDAD ( RR: 0,89 IC 95% 0,76 - 1,04) NI TASA DE RECUPERACION RENAL (RR: 1,12 IC 95% 0,95 – 1,31)
Datos pediátricos de sobrevida son consistentes en que los que FALLECIERON tenían mayor grado de sobrecarga hídrica independientemente de:
Severidad de enfermedad
Enfermedad subyacente
Tamaño del paciente
Número de órganos comprometidos
American Journal of Kidney Diseases, Vol 55. No2 (February). 2010: pp 316-325
Timing de Inicio RRA
Timing de Inicio RRA
1. No hay un momento exacto
2. Dependerá de la diuresis remanente, acumulación of solutos urémicos, hipercatabolismo, tamaño del paciente, y nivel deseado de control metabólico
3. La evidencia es insuficiente en Pediatria,……….aparentemente,……. cuanto antes, mejor………
1. Que modalidad es la mas idonea??
2. Que acceso vascular??
3. Que tipo de hemofiltro ??
4. Que circuito escogemos?? Volemia??
5. Anticoagulacion??
6. Que flujo de bomba
7. Calculo de efluente o dializante
8. Que ultrafiltracion neta necesita??
COMO FORMULAR TRRC EN NIÑOS ??
Varias terapias en un mismo paciente.
Terminar en Híbridas
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
1995 1999 2003
CRRT PD HD
Tendencia RRA pediátrico
Warady et al, Pediatr Neph 2000, 15:11-3
Tipo de diálisis Complejidad Eficiencia Control de volumen Anticoagulación Uso en
hipotensión
Diálisis peritoneal Baja Moderada Moderado No Si
Hemodiálisis intermitente Moderada Alta Bueno Si No
Terapias lentas continuas (CVVHDF)
Alta Alta Bueno Si Si
¿Cuál modalidad escoger?
1. Más rigido 2. Menos 3 semanas 3. Temporal
1. Más blando 2. Más 3 semanas 3. Túnel Subcutáneo 4. Permanente
2. ACCESO VASCULAR
Catéter Poliuretano
Catéter Silicona
Figure 1: Catheter Location by Size
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
5 French 7 French 8 French 9 French 10 French 11.5 French 12.5 FrenchCatheter Size
%FemoralIJSubclavianUnknown
ELECCION: FEMORAL ALTERNATIVA: YUGULAR EVITAR: SUBCLAVIO
1. ACCESO VASCULAR
Hackbarth R et al: IJAIO 30:1116-21, 2007
El tamaño SI
importa
TAMAÑO: SC X 0,8
3. FILTRO
Tipos de membrana
1. Celulosa
2. Semisintéticos
3. Sintéticos
BIOCOMPATIBILIDAD TAMAÑO : SUPERFICIE DEL DIALIZADOR : 0,8 - 1 sc
PACIENTE (0.25 - 1,72 M2 ) COEFICIENTE DE UF ( Kuf ) TRANSPORTE DE SOLUTOS ( KoA) :
Baja eficiencia : < 500
Moderada : 500 — 700
Alta eficiencia : > 700
4. CIRCUITO
• Debe evaluarse el volumen del dializador y de las líneas
• Previo a la terapia garantizar Hcto mayor 30%
• No debe exceder el 10% de la volemia (8 cc/kg)
• Si es mayor ó paciente muy inestable: • Cebado con SSN, GRE ó albúmina
• Tenga en cuenta Hcto de los GRE del Banco de Sangre (Cercano 60)
5. VELOCIDAD DE BOMBA (Qb)
• Mínima velocidad 30 a 50 ml/min para minimizar coagulación de acceso y filtro
• Máxima velocidad de 400 ml/min/1.73m2 ó 10-12 ml/kg/min en neonatos y lactantes
4-6 ml/kg/min en niños
2-4 ml/kg/min en adolescentes
CARACTERISTICA DEL PACIENTE RECOMENDACION
Bajo Riesgo de Sangrado Citrato, heparina , HBPM
Alto Riesgo de sangrado (48h POP, menos 60 mil plaquetas, TPT mayor 45 seg) Citrato , No anticoagulación
Sangrado activo No Anticoagulación
Trombocitopenia inducida por heparina Citrato, Argatroban
Mathew R, Mehta R. Anticoagulation strategies for continuos Renal Replacement therapies. Chapter 244. Section 18/Continuos Renal Replacement therapies. Ronco, Bellomo Kellum 2008. Critical Care Nephrology . Edit Elsevier
OPCIONES DE ANTICOAGULACION
Económica Disponibilidad VENTAJAS
Más riesgo de sangrado Trombocitopenia inducida por heparina Complicaciones trombóticas Menos duración del filtro
DESVENTAJAS
ANTICOAGULACION CON HEPARINA
Anticoagulation for Continuous Renal Replacement Therapy Ashita J. Tolwani* and Keith M. Wille †
* División of Nephrology, Unlverslty of Alabama at Birmingham.
ANTICOAGULACION CON CITRATO
Swartz R, et al. Improving the delivery of continuos renal replacement therapy using regional citrate anticoagulation. Clin Nephol 2004; 61:134-143
Calcio ionizado post filtro (mmol/L) (puerto venoso) Ajuste de tasa de citrato de sodio tipo A <0.2 Disminuir 5 mL/h
0.20 - 0.40 No ajustar (Meta) 0.4 - 0.5 Aumentar 5 mL/h
> 0.50 Aumentar 10 mL/h
Calcio ionizado del paciente (mmol/L) (puerto arterial) Ajuste de tasa de calcio en infusión. >1.45 Disminuir 10 mL/h
1.21 - 1.45 Disminuir 5 mL/h
1.01 - 1.20 No ajustar (Meta) 0.9 - 1 Aumentar 5 mL/h
< 0.90 Bolo de 10 mg/kg de gluconato de calcio y aumentar la infusión en 10 mL/h
< 0.75 Administrar 60 cc de gluconato de calcio al 10% y sopesar continuidad de citrato infusión
Estudio de Cohortes Observacional retrospectivo realizado Enero 2008- Julio2013 Total de 3442 horas de terapia
Tiempo de duración filtro (mediana) Citrato 72h ( RIC 95% 48-96 h ) Heparina 18h (RIC 95% 12-24h) p < 0.001
ANTICOAGULACIÓN REGIONAL CON CITRATO PARA TERAPIA DE REMPLAZO RENAL CONTINUO EN NIÑOS CRITICAMENTE ENFERMOS
REGIONAL CITRATE ANTICOAGULATION FOR CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL CHILDREN
• La anticoagulación con Citrato es es más efectiva ( 72 h vs 18 h p< 0.0001) que la anticoagulación con heparina (HR= 3,7 IC95% 2,3 – 5,7 p0.0001) en términos de prolongar la duración del filtro.
• Este se vé reflejado en disminución de los costos en niños con TRRC
7. METAS DE PERDIDA DE PESO
8. LIQUIDO DE REPOSICION (QR) ó DIALIZANTE (Qd)
Solución a base de Bicarbonato:
1 lit SS ½ 35 ml HC03Na
10 ml Natrol
TIPO DE TERAPIA: SCUF; HDVVC; HFVVC; HDFFCV; SLEED 1
2
3
4
5
6
7
8
Acceso vacular: Femoral de elección agudo
Filtro: SC x 0,8
Circuito: Cuidado en menor 10 kg. Max 8 cc/kg ó 10% volemia
Qb: 4-6 ml/kg/min
Anticoagulación: Citrato al Qb x 1,5 con Gluconato calcio Qb / 4
QR o QD: 25 cc/kg/h menos UFC
Vigilancia de parámetros
RESUMEN PRESCRIPCION
COMPLICACIONES Complications of continuous renal replacement therapy in critically
ill children: a prospective observational evaluation study Maria J Santiago1, Jesús López-Herce1, Javier Urbano1, María José Solana1,
Jimena del Castillo1, Yolanda Ballestero1, Marta Botrán1 and José María Bellón2
Relacionados al cateter : 7.4 % Hipotensión al momento de iniciar la terapia : - 30.4% Hemorragia : 10,3 % Alteraciones hidroelectroliticas generalmente en las
primeras 72 horas
Intensive Care Med (2010) 36: 843-849