TEMA 28 TERAPIAS DE TERCERA GENERACIOacuteN1 INTRODUCCIOacuteN

La orientacioacuten cognitivo-conductual ha demostrado alta eficacia en el abordaje de diversos trastornos emocionales Sin embargo las presentaciones maacutes complicadas croacutenicas y refractarias al tratamiento de estos trastornos se han mostrado necesitadas de un enfoque terapeacuteutico que permitiese obtener a los afectados una sensacioacuten de cambio bienestar subjetivo y funcionalidad que el enfoque cognitivo-conductual tradicional no era capaz de conseguirIrrupcioacuten en el aacutembito cliacutenico y en la investigacioacuten de nuevos tratamientos

Terapia de Conducta Dialeacutectica (Linehan 1993) Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (Hayes Strosahl y Wilson

1999) Psicoterapia Analiacutetica Funcional (Kohlenberg y Tsai 1987) Terapia Cognitiva basada en Mindfulness (Segal Williams y Teasdale

2002) Estas terapias son conocidas como terapias de tercera generacioacuten (TTG) en contraposicioacuten con la primera eacutepoca de la Terapia de Conducta que tomaba sus teacutecnicas de la psicologiacutea experimental y una segunda eacutepoca marcada por el advenimiento de lo cognitivo No obstante la denominacioacuten de terapias de tercera generacioacuten puede resultar pretenciosa pues no se trata de un cambio revolucionario ni radical en la forma de hacer Terapia de Conducta sino de un viraje hacia aspectos quizaacute poco valorados u olvidados por eacutesta hasta hace bien poco

2 FUNDAMENTOS TEOacuteRICOS Y PRINCIPIOS BAacuteSICOS

Las TTG fundamentan su actuacioacuten en un paradigma contextual que explica el comportamiento humano (normal y anormal) en teacuterminos interactivos funcionales y contextuales De esta forma el trastorno no se encuentra dentro de la persona sino que es la persona la que se encuentra en unas circunstancias o situacioacuten problemaacutetica Estas terapias consideran que los trastornos psicoloacutegicos son posibilidades del ser humano no existe un deacuteficit en el individuo sino problemas derivados de interaccionar con el contexto actual a partir del contexto histoacuterico ldquoLa tercera ola de la terapia conductual y cognitiva se muestra particularmente sensible al contexto y a las funciones del evento psicoloacutegico y no tanto a su forma de este modo tiende a enfatizar el papel de las estrategias de cambio contextuales y experiencialesrdquo (Hayes)

2 grandes principios que sirven de base a las intervenciones de las TTG Aceptacioacuten El abandono de la buacutesqueda permanente del bienestar

(evitacioacuten experiencial) y por tanto la aceptacioacuten de los siacutentomas y del malestar como experiencia vital normal

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Activacioacuten Si la atencioacuten y recursos de la persona ya no se dirigen hacia la evitacioacuten de los siacutentoma es posible promover un cambio conductual hacia la persecucioacuten de objetivos valiosos en la vida La eficacia no se mide por la cantidad de siacutentomas eliminados sino por los logros

VARIABLES DE INTEREacuteS aceptacioacuten los valores que guiacutean la activacioacuten conductual (tanto del cliente como los del propio terapeuta) la propia terapia concebida dentro de una relacioacuten dialeacutectica la atencioacuten al self el contacto con el momento presente la espiritualidad o la importancia concedida a la relacioacuten terapeuta-cliente

A partir de estos principios y variables su actuacioacuten no se centra en la eliminacioacuten cambio o alteracioacuten de los eventos privados (especialmente la cognicioacuten o el pensamiento) En lugar de esto focalizan su intereacutes en la funcioacuten psicoloacutegica de los eventos concretos e intervienen alterando los contextos verbales en los cuales los eventos cognitivos resultan problemaacuteticos

A traveacutes de metaacuteforas paradojas y ejercicios experienciales entre otras teacutecnicas la persona se da cuenta de que intentar controlar sus eventos privados constituye y forma parte del problema

El hecho de que el enfoque que sostienen se centre en lo funcional proporciona una mayor libertad y permite incluir teacutecnicas de otras orientaciones psicoterapeacuteuticas tales como la Gestalt la Logoterapia o el Anaacutelisis Transaccional puesto que lo importante es atender a la funcioacuten de la conducta y la terapia se organiza en torno a esta funcioacuten

Los autores maacutes relevantes de esta corriente (Hayes 2004b Jacobson 1997) sostienen que se trata de terapias que se asientan sobre el contextualismo funcional filosofiacutea de la ciencia que subyace al conductismo radical

21 EL CONTEXTUALISMO FUNCIONAL

Filosofiacutea de la ciencia que subyace al conductismo radical

Sus asunciones baacutesicas son Utiliza como metaacutefora raiacutez (concepcioacuten del mundo y acercamiento a la

realidad) el acto-en-el-contexto Es especialmente sensible al papel del contexto para la comprensioacuten y

anaacutelisis de la naturaleza y funcioacuten de un evento Utiliza el pragmatismo como criterio de verdad de la ciencia es decir la

utilidad que tiene una explicacioacuten para controlar o influir en el comportamiento objeto de anaacutelisis

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En oposicioacuten con el paradigma mecanicista de generaciones anteriores de la TCC (especialmente el enfoque cognitivo) y del modelo meacutedico de intervencioacuten en salud mental el planteamiento contextual busca las variables externas que generan en primera instancia el comportamiento y controlan su probabilidad El comportamiento se enmarca en su ambiente concreto puesto que las acciones son histoacutericas y contextuales y han de contemplarse dentro del entorno en el que se producen CONTEXTUAL

Desde la perspectiva del contextualismo funcional el anaacutelisis conductual es una ciencia natural de la conducta que persigue el desarrollo de un sistema organizado de reglas y conceptos verbales empiacutericamente derivados que permitan predecir e influenciar la conducta de forma precisa Asiacute el estudio del contexto actual e histoacuterico de una conducta permite desarrollar conceptos y reglas analiacuteticas uacutetiles para predecir y cambiar los eventos psicoloacutegicos en una variedad de situaciones Estos conceptos y reglas pueden servir para describir e interpretar fenoacutemenos para los cuales la prediccioacuten y la posibilidad de influencia ha sido inviable en teacuterminos praacutecticos

Enfoque seleccionista al igual que en la evolucioacuten de las especies las contingencias de supervivencia en un contexto dado seleccionaban los rasgos geneacuteticos que sobreviviriacutean en la conducta las contingencias de reforzamiento en un contexto dado seleccionaraacuten queacute clases de respuestas persistiraacuten (o seraacuten probables) en ese individuo = la evolucioacuten de la conducta se describe como una seleccioacuten por las consecuencias (Skinner 1981) Implica un eacutenfasis en el papel que el contexto histoacuterico y las consecuencias juegan en el moldeado de la forma y la funcioacuten de una conducta en el contexto actual (criterio de verdad la consecucioacuten del eacutexito en un determinado contexto pues la verdad es situacional y pragmaacutetica)

El anaacutelisis conductual aplicado rechaza explicaciones cognitivas y mentalistas y pone el intereacutes en las relaciones funcionales entre la conducta y el entorno Objetivo prediccioacuten e influencia Los anaacutelisis que permiten soacutelo la prediccioacuten por ajustada que resulte se consideran incompletos Seguacuten el contextualismo funcional este es precisamente el problema de los modelos que utilizan constructos hipoteacuteticos y mediadores cognitivos (eg esquemas estilos cognitivos actitudes expectativas etc) para explicar el comportamiento abierto pues aunque pueden ser muy ajustados a la hora de predecir los eventos psicoloacutegicos no son tan uacutetiles para saber coacutemo influir sobre los eventos Ej iquestqueacute causoacute un error cognitivo y iquestcoacutemo podemos cambiarlo El funcionalismo contextual busca la contestacioacuten a estas cuestiones en el ambiente actual y en la historia de contingencias (relaciones con el contexto)

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Forma de influir sobre la conducta abierta y encubierta = manipulacioacuten de variables ambientales pues la explicacioacuten de que un evento mental (ej esquema mental) es causa de otro (ej error cognitivo) no aporta informacioacuten sobre coacutemo cambiar el evento causal

En relacioacuten con la intervencioacuten en psicoterapia cualquier cosa que hagamos para ayudar a alguien lo hacemos en un contexto y formando parte de eacutel y son las variables contextuales (incluidas las que rodean la interaccioacuten durante las sesiones de terapia) las que determinaraacuten el cambio

Se recupera el intereacutes por el anaacutelisis funcional presente desde los comienzos de la Terapia de Conducta pero que en cierta manera no se habiacutea desarrollado puesto que no tuvo totalmente en cuenta la conducta maacutes frecuente y relevante en la situacioacuten cliacutenica es decir la conducta verbal Ahora bien en los uacuteltimos antildeos se desarrolla una importante investigacioacuten a partir de la obra de Skinner Conducta verbal de 1957 (Hayes 1991 y 1994) que lleva a formular desde las posiciones contextualistas (no mecanicistas) las proposiciones sobre las que se asientan estas terapias de tercera generacioacuten

3 Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT)La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (Acceptance and Commitment Therapy ACT - Hayes Strosahl y Wilson 1999 Wilson y Luciano 2002 Hayes 2004) se ha desarrollado a lo largo de los uacuteltimos 25 antildeos primer artiacuteculo HAYES 1984Forma de psicoterapia experiencial conductual y cognitiva basada en la Teoriacutea de los Marcos Relacionales teoriacutea del lenguaje y de la cognicioacuten humana que se encuadra dentro del conductismo radical y que considera las cogniciones como conductas y como tales sujetas a las mismas leyes que cualquier otro comportamientoLa Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso se estructura en torno a dos conceptos centrales 1) el concepto de evitacioacuten experiencial que en muchas ocasiones da cuenta del mantenimiento de los trastornos y por tanto del sufrimiento humano2) los valores personales entendidos como guiacuteas de actuacioacuten para caminar en la direccioacuten de la realizacioacuten personal Epremisas que afectan a su forma de intervencioacutena) El problema del cliente no es tener pensamientos o sentimientos que se

valoran negativamente sino el modo en que la persona reacciona ante ellos De acuerdo con esto los pensamientos recuerdos emociones o sentimientos son considerados comportamientos que dependen del

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contexto actual e histoacuterico y son normales entendiendo por normales las reacciones que se han conformado a lo largo de la historia de la persona constituyen su repertorio y que dadas ciertas circunstancias se hacen presentes

b) La pretensioacuten de no sufrir o tener que estar bien para poder vivir no se ajusta a la realidad que la vida ofrece ACT considera el malestar psicoloacutegico como parte consustancial de la vida por tanto tener una actitud de evitacioacuten experiencial es una eleccioacuten restrictiva que puede resultar destructiva (Wilson y Luciano 2002)

c) El concepto de salud psicoloacutegica se entiende como el desarrollo y mantenimiento de patrones de comportamiento valiosos en las diferentes aacutereas importantes en la vida de una persona

d) ACT considera que los pacientes pretenden que la terapia les ayude a resolver sus problemas dentro de la direccioacuten o camino infructuoso que ellos han intentado seraacute necesario ensentildearles que ese camino es inuacutetil e improductivo y seraacute preciso cambiar de planes

e) Los problemas psicoloacutegicos no vienen dados por la presencia de ciertos contenidos psicoloacutegicos perturbadores sino por el papel protagonista que adquieren estos contenidos en cuanto al control del comportamiento dirigiendo las elecciones de la persona quien relega a un segundo plano sus valores fundamentales

f) ACT tiene en cuenta en el papel del terapeuta y el propio proceso de eacuteste que no es tan distinto del de el paciente y pone un eacutenfasis especial en el contexto donde se define el rol del terapeuta no como el especialista que lo sabe todo sino como el que acompantildea ayuda y cuida al paciente en su camino personal hacia la realizacioacuten de su vida Como se ha indicado los fundamentos de la actuacioacuten de ACT se derivan de la

31 MARCO TEOacuteRICO DE LA TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISOTeoriacutea de los Marcos Relacionales (TMR)Es un enfoque conceptual de clara vocacioacuten pragmaacutetica que trata de dar cuenta de las conductas humanas complejas como es el caso de la conducta verbal y cognitiva tratando de integrar conceptos aparentemente dispares (ej conducta gobernada por reglas comprensioacuten y otros fenoacutemenos cognitivos) El caraacutecter contextual de esta teoriacutea pretende servir de enlace entre las dispares perspectivas de la psicologiacutea cognitiva y conductual en su acercamiento a la estructura de la conducta verbal y la cognicioacuten humana La TMR se centra en la conducta verbal que considera determinada por la habilidad aprendida de relacionar eventos de forma arbitraria y de transformar las funciones de un E en base a su relacioacuten con otros (relaciones de estiacutemulo derivadas para explicar la conducta gobernada por reglas)Los tipos especiacuteficos de comportamiento relacional denominados marcos relacionales se definen en teacuterminos de las tres propiedades de implicacioacuten mutua implicacioacuten combinatoria y transformacioacuten de funciones Los marcos

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relacionales son aplicables arbitrariamente aunque no se aplican necesariamente de manera arbitraria en el contexto del lenguaje natural

loz Naturaleza operante del comportamiento relacional aplicable arbitrariamente

loz Relacioacuten entre el comportamiento relacional y el lenguajeAprendizaje relacional es el punto clave de la conducta verbal pues responder de forma relaional es responder a un E en teacuterminos de otroLa derivacioacuten de relaciones de estiacutemulo es una conducta aprendida concretamente es una operante generalizada Se denomina operante a una clase de conductasque se forma atendiendo al efecto (funcioacuten) de dichas conductas en un contexto no obstante aunque el criterio de constitucioacuten de clase operante es funcional por motivos praacutecticos a veces las clases operantes se describen en teacuterminos topograacuteficos (por la forma) lo cual puede ser uacutetil porque cuando las contingencias se aplican sobre las propiedades formales de la conducta las descripciones funcional y formal de una clase de operantes pueden resultar en lo mismo Pero cuando surgen operantes que no comparten ninguna caracteriacutesticas topograacuteficas definitorias eacutestas se identifican como operantes generalizadas son puramente funcionales Ej operante generalizada = imitacioacuten generalizada La respuesta relacional entre imitador y modelo se considera una operante generalizada funcional

Frente al aprendizaje por contingencias directas que genera mantiene o reduce las conductas el aprendizaje relacional es una operante generalizada caracterizada por permitir responder a un estiacutemulo sobre la base de las relaciones arbitrarias que se hayan conformado a traveacutes de la historia personal entre dicho estiacutemulo y otros auacuten sin que haya elementos fiacutesicos comunes entre esos estiacutemulos (Wilson y Luciano 2002)El punto baacutesico es tener en cuenta que los humanos tenemos especial facilidad para relacionar eventos de forma arbitraria (la relacioacuten entre el sonido de la palabrapelota en espantildeol y el objeto es totalmente arbitraria) y se puede hacer esto de muy diversas formas En cuanto a las relaciones que se establecen entre los estiacutemulos laTMR sentildeala entre otras las siguientes10487151048715 Relaciones de viacutenculo mutuo10487151048715 Relaciones de viacutenculo combinatorio10487151048715 Transformacioacuten o transferencia de funciones

Es decir si aprendemos que el estiacutemulo A es igual a B y el estiacutemulo B es igual a C entonces sin necesidad de aprendizaje adicional derivamos que

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en las mismas condiciones (contexto) B es igual a A que C es igual a B (relaciones de viacutenculo mutuo) que A es igual a C y que C es igual a A (relaciones de viacutenculo combinatorio)Por otro lado si aprendemos que A es mejor que B y que B es mejor que C entonces derivaremos que B es peor que A que A es mejor que C y que C es el peor de todos en esas condiciones No obstante el aprendizaje relacional no se agota con estas dos propiedades sino que ademaacutes las funciones adquiridas por un estiacutemulo se pueden transferir a otro estiacutemulo con el que se mantenga alguacuten tipo de relacioacuten este tipo de relacioacuten se denomina transferencia de funciones Por ejemplo si para una persona por su historia de contingencias piensa que tener perro es una caracteriacutestica de nobleza y esta caracteriacutestica tiene propiedades reforzantes si observa a alguien con un perro le transferiraacute (al nuevo estiacutemulo) dicha caracteriacutestica y esa sensacioacuten positivaLas relaciones derivadas junto con la transformacioacuten de funciones constituyen el aprendizaje o respuesta relacional y tienen intereacutes en la medida en que parecen ser paralelas a muchos fenoacutemenos del lenguaje (Hayes Barnes-Holmes y Roche 2001)La respuesta relacional como operante generalizada se establece a traveacutes de muacuteltiples ensayos a lo largo de la historia del individuo Aunque muchas especies pueden establecer relaciones no arbitrarias partir de las propiedades formales de las cosas (eg responder al estiacutemulo maacutes claro y maacutes oscuro de una serie de estiacutemulos iluminados) los humanos ademaacutes pueden establecer relaciones arbitrarias respondiendo a claves contextuales y no a propiedades formales de los estiacutemulos Este control contextual se establece durante los primeros antildeos cuando se adquiere el lenguaje en las distintas situaciones de interaccioacuten Por ejemplo si a un nintildeo se le ensentildea a apuntar un objeto que estaacute asociado a una palabra escrita el nintildeo puede apuntar a la palabra al aparecer el objeto y esto sin entrenamiento previo Dasocia el sonido de la palabra pastel a la palabra pastel escrita entonces en nintildeo estableceraacute una relacioacuten de equivalencia (viacutenculo mutuo) entre el pastel real y su grafiacutea aunque esa relacioacuten no se haya entrenado previamente Cuando un nintildeo es expuesto suficientemente a este tipo de entrenamiento relacional emerge la operante generalizada de respuesta relacional derivada Supongamos aquiacute que el nintildeo que ha tenido este entrenamiento se le dice ldquoaquiacute estaacute tu pelotardquo las claves contextuales (la situacioacuten de interaccioacuten y la palabra ldquoestaacuterdquo) empezaraacuten a asociarse (y podraacuten predecir) que si el objeto pelota es igual al sonido de la palabra pelota entonces el sonido de la palabra pelota es el objeto pelota De esta forma el nintildeo identificaraacute la pelota (objeto) cuando al nintildeo se le pregunte ldquoiquestdoacutende estaacute tu pelotardquo se empezaraacute asiacute a situar el aprendizaje relacional bajo el control de las claves contextuales De esta forma un patroacuten particular de respuesta controlado contextualmente y aplicable arbitrariamente definiriacutea el concepto de marco relacional Este patroacuten de respuesta se iraacute estableciendo por reforzamiento diferencial de determinados tipos de respuesta a lo largo de numerosas ocasiones y

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siempre en presencia de determinadas claves contextuales (Wilson y Luciano 2002)Por pertenecer a marcos relacionales que relacionan palabras con eventos las palabras adquieren las funciones de los mismos (traen al presente dichas funciones que seriacutean derivadas) y pueden sustituirlos de forma que llegan a controlar otro comportamiento sin haber sido reforzadas anteriormente en presencia de esa regla(Goacutemez Loacutepez y Moreno 2008 Goacutemez Moreno y Loacutepez 2006) La transformacioacuten de funciones es decir que las palabras adquieran las funciones de los eventos puede explicar muchos problemas psicoloacutegicos asiacute por ejemplo una persona que piensa ldquono debo de ser gordardquo probablemente maneja un marco complejo de relaciones entre eventos como la evaluacioacuten de la gordura los juicios sociales de ser gorda en su contexto social la ansiedad relacionada con ser gorda y con comer y habraacute construido un conjunto de razones (patrones de regulacioacuten verbal) para sus conductas de alimentacioacuten y tendraacute sus propias explicaciones para justificarlasSe trata pues de pensamientos que toman la funcioacuten del estiacutemulo o de la situacioacuten que representa generando en la persona una reaccioacuten similar ante lo que piensa como si fuera real Este fenoacutemeno se conoce en ACT como literalizacioacuten del lenguaje es decir tomar el lenguaje por su funcioacuten como si fuesen los hechos Las personas que piensan por ejemplo que se van a contaminar o que su comportamiento puede acarrear problemas a alguien notan esos pensamientos como si hubiera ocurrido lo cual les produciraacute ansiedad Cuando no se arriesgan a la exposicioacuten de las contingencias y quieren estar seguras al 100 de que no va a pasar nada con el objeto de eliminar su ansiedad pueden generar o mantener un trastorno de ansiedad(Garciacutea Higuera 2007) ldquoLa desliteralizacioacuten en ACT tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras reducir la fijacioacuten entre palabras y funcioacuten situaacutendolas en lo que son y por tanto desmantelando su poder funcionalrdquo (Luciano Valdivia Gutieacuterrez y Paez-Blarrina 2006 p 197)

312 Conceptos principales de ACT

La evitacioacuten experiencial

El paradigma contextual que subyace a ACT determina su rechazo a los sistemas de clasificacioacuten diagnoacutestica tradicioanalUnico elemento de anaacutelisis = la conducta en relacioacuten al contextoNo existen referencias patoloacutegicas que sean independientes de la funcioacuten en contexto y auacuten asiacute la conducta no se calificariacutea de patoloacutegica al entenderse como producto de la historia de contingencias que se despliega ante las variables contextuales actuales De esta forma su concepcioacuten de la psicopatologiacutea es a traveacutes del llamado trastorno por evitacioacuten experiencial

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ineficacia de la conducta de evitacioacuten para conseguir bienestar no sirviendo la conducta a otra funcioacuten que la perpetuacioacuten y agravamiento del malestar o problemas existentes (Hayes Wilson Gifford Follete y Strosahl 1996 Luciano y Hayes 2001) La evitacioacuten experiencial constituye un patroacuten conductual inflexible generado a partir de un patroacuten de regulacioacuten verbal ineficaz (evitar el sufrimiento a toda costa)La evitacioacuten experiencial proviene de una cultura que prioriza el sentirse bien permanentemente actuando de forma que se consiga un bienestar inmediato ahora bien este bienestar es muy breve y al poco tiempo el malestar vuelve a estar presente lo que obliga a volver a intentar hacerlo desaparecer de forma que se establece un ciacuterculo en el cual la persona queda atrapada y dedica sus diacuteas a realizar intentos infructuosos para que desaparezca el malestarEj Tengo que controlar mi ansiedadhellip tomareacute pastillas o estareacute en casahellip Observo que la ansiedad se reduce por lo que tengo razoacuten he hecho bienrdquo Tomar faacutermacos o no salir produce el alivio de la ansiedad (reforzamiento negativo) y la sensacioacuten de coherencia (tener razoacuten) (reforzamiento positivo) No obstante a la larga la vida se va reduciendo y ademaacutes el problema se mantiene Para algunos autores este trastorno es el componente funcional central en casos de ansiedad adicciones trastornos del comportamiento alimentario control de impulsos siacutentomas psicoacuteticos estreacutes postraumaacutetico afrontamiento de enfermedades procesos relacionados con el dolor etc No obstante y en coherencia con perspectiva contextual la evitacioacuten experiencial soacutelo seraacute patoloacutegica cuando acabe limitando lo que la persona quiere hacer con su vida y no lo seraacute si no produce un desajuste entre lo que uno hace y lo que aspira lograr de acuerdo con sus valores (Luciano 2001) Los valores personales

Los valores o las direcciones de valor son reforzadores establecidos viacutea verbal que tienen que ver con aquello a lo que las personas dan maacutes importancia en su vida lo que realmente consideran central para sentir que tienen una vida plena y satisfactoriaLos valores van maacutes allaacute de las funciones establecidas por procesos directos de condicionamiento y estaacuten constituidos a traveacutes del comportamiento verbal relacional y simboacutelicoEl proceso de formacioacuten de los valores y queacute hacer para conseguirlos permite explicar por queacute encaminamos nuestras acciones hacia algo que bien puede ir desde lo maacutes elemental como el placer inmediato hasta lo maacutes complejo 32 Estructura y procedimiento de ACT

ACT parte de la formulacioacuten del caso mediante el anaacutelisis funcional determinando cuales son los valores del paciente y su compromiso con ellos y fijar objetivos terapeacuteuticos

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OBJETIVO GENERAL producir la mayor flexibilidad psicoloacutegica en situaciones donde prevalece la evitacioacuten experiencial y no permite a la persona vivir con plenitudFlexibilidad psicoloacutegica habilidad para contactar maacutes plenamente con el momento presente como un ser humano consciente para cambiar o persistir en lo que se estaacute haciendo (encaminado a fines deseados)En funcioacuten de este objetivo se estructura la intervencioacuten en la que se utilizan una serie de recursos cliacutenicos propios de cada uno de los momentos del tratamiento Hay que sentildealar que ACT no tiene una forma de proceder estructurada sino que dispone de una guiacutea flexible en funcioacuten de los objetivos y pasos que el proceso de intervencioacuten debe abordar pero que se van adaptando al caso y momento concreto del proceso de intervencioacuten Los procesos centrales que se movilizaraacuten y abordaraacuten durante la intervencioacuten con ACT son los siguientes

∆ Desesperanza creativaEl proceso de desesperanza creativa (Hayes et al 1999 Wilson y Luciano 2002) tiene que ver con procurar al paciente la toma de conciencia acerca de la inutilidad de sus intentos de solucioacuten de sus problemas eacuteste debe llegar al insight de conocer que el camino recorrido hasta ese momento no soacutelo no conduce a la solucioacuten sino que es parte intriacutenseca del problema Esto supone que entienda que los intentos que realiza para solucionar sus problemas no le dan resultado y que tiene que considerar otras alternativas La desesperanza creativa choca frontalmente con la idea que el paciente tiene al acudir a la terapia y posibilita que genere creativamente otras alternativas maacutes beneficiosas para llevar a cabo una vida gratificanteImportante estar atentos durante este proceso a que el paciente capte la diferencia entre que sea su estrategia la que no tenga remedio (no sea la solucioacuten) y que eacutel mismo no tenga remedio En otras palabras este proceso no tiene que ver con que el paciente sienta desesperanza sintiendo que no tiene remedio pues no es eacutel quien no tiene remedio el uacutenico problema son sus intentos inadecuados de encontrar la viacutea de solucioacutenPara el cuestionamiento de estos intentos infructuosos de cambio se suelen utilizar METAacuteFORASmetaacutefora de las arenas movedizasldquoSeriacutea como si usted estuviera atrapado en arenas movedizas Por supuesto intentariacutea hacer lo que pudiera para salir de ellas aunque lo que supiera e hiciera solo le llevara a enterrarse maacutes profundo Lo uacutenico que se puede hacer con las arenas movedizas es extender el cuerpo y tratar de entrar en contacto lo maacutes posible con ellas Quizaacute lo que a usted le pasa es parecido No es muy loacutegico al principio pero puede ser que lo que usted deba hacer es parar de batallar y en lugar de ello entrar en contacto total con lo que ha estado tratando de evitarrdquo

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∆ Orientacioacuten hacia valoresFacilitar que pueda clarificar sus metas en teacuterminos de valoresSe le pide al paciente que indique queacute terrenos le son valiosos (eg la familia las relaciones iacutentimas la amistad el crecimiento personal la espiritualidad etc) y queacute direccioacuten y camino cree que seriacutean los adecuados para llegar a ellos Los valores sirven como direcciones para la propia conducta Se le pide que especifique queacute razones o motivaciones dirigen sus acciones y que tome conciencia de hasta queacute punto estaacuten generando o no un coste personal a largo plazo Por ejemplo un paciente se puede dar cuenta de que casi siempre actuacutea para que otros le alaben o aprueben o que actuacutea para eliminar los sentimientos de culpa o la ansiedad de forma inmediata etc y en ello basa la mayoriacutea de sus acciones

Abordar que el control es el problema

Se pretende demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio problema y ayudarle a que se deacute cuenta por siacute mismo de lo inuacutetil que resultan sus estrategias de control Por ejemplo una persona que se siente mal y ansiosa en determinados lugares puede decidir loacutegicamente no ir a esos lugares para asiacute controlar su malestar y ansiedad razonando que ldquosin ir me encuentro mucho mejor tampoco tengo por queacute ir estando en casa me encuentro muy bien no tengo ansiedad y eso es lo que quierordquo no obstante a pesar de que estas estrategias de control puedan parecer loacutegicas para muchas personas lo cierto es no soacutelo no han servido para solucionar sino que ademaacutes el problema ha empeorado (cada vez son maacutes los lugares que se evitan) la razoacuten es que en ciertas circunstancias cuando el control se pretende aplicar sobre los propios eventos privados (sensacioacuten de malestar y ansiedad) normalmente se facilita el que la situacioacuten se empeore Frente a esto se propone estar abierto a las experiencias privadas y poder experimentarlas = supone una exposicioacuten in vivo a las mismasLa aceptacioacuten

La aceptacioacuten es el proceso que da nombre y delimita la ACT Consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos sentimientos emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan En la exposicioacuten a los estiacutemulos temidos es necesaria la aceptacioacuten no se pretende la extincioacuten o la habituacioacuten aunque seguramente se llegaraacuten a dar (Garciacutea Higuera 2006)La aceptacioacuten no es un proceso pasivo sino que supone abrirse al sufrimiento en la persecucioacuten de los valores y objetivos que se puedan activar en presencia del estiacutemulo temido Implica tomar conciencia y abrazar las experiencias privadas como ellas son y no como dicen que son por ejemplo una verbalizacioacuten de esa experiencia es ldquosiento mi ansiedad y malestar lo acepto es algo que me ocurre simplemente yo no soy una ansiedad que va por la vida es una emocioacuten tengotambieacuten pensamientos de que tengo miedo no es terrible ni catastroacutefico es soacutelo esto pensamientos emociones nada maacutesrdquo

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Defusioacuten cognitiva

hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace maacutes evidente y las funciones de los productos de pensamientos se ampliacutean (Luoma y Hayes 2003 Garciacutea Higuera 2006) Se anima a los pacientes a cambiar la relacioacuten con los pensamientos y otras experiencias privadas y verlas como eventos mentales que van y vienen Es decir ver a los pensamientos como pensamientos las emociones como emociones y los recuerdos como recuerdos Muchos pacientes interactuacutean con el medio como si estuvieran fusionados con sus pensamientos y emociones de malestar por ejemplo si una persona nota (piensa captahellip) que ldquomi ansiedad es una emocioacuten mi pensamiento de que si voy al cine me pondreacute fatal es soacutelo un pensamiento son nubes grises que pasaraacutenrdquo probablemente podraacute ir al cine a pesar de su malestar continuando asiacute con su vidaEl proceso de defusioacuten cognitiva incrementa la probabilidad de aceptacioacuten pues cambia la consideracioacuten de los eventos internos a su vez la aceptacioacuten ayuda a desvincularse de ellos Para movilizar este proceso se suelen utiliza diferentes ejercicios entre ellos el de ver las nubes que pasan que consiste en ayudar al paciente a ver que sus pensamientos y emociones de malestar son como las nubes grises del cielo no son el cielo aunque a veces lo cubran completamente durante diacuteas y es mejor que las contemple dejaacutendolas pasarEl yo como contexto

Este proceso trata de situar verbalmente la construccioacuten del yo como persona como centro desde el que actuar diferenciaacutendolo de las emociones pensamientos o recuerdos Se pretende que los clientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales considerados como su identidad personal y que busquen un sentido de identidad que trascienda lo literalEj paciente con agorafobia se identifica con el problema y diga y piense yo soy agorafoacutebico y esto puede hacer que proceda en su vida afirmando su sentido de identidad = no avance a traveacutes de las elecciones adecuadas lo cierto es que el es algo maacutes que su conducta de evitacioacuten vieacutendolo como tal puede encontrar no soacutelo la forma desarrollar un vida valiosa sino paradoacutejicamente disolver los ciacuterculos viciosos que merman su libertad de movimientoUna metaacutefora que se suele emplear en este punto es la de la casa y los muebles ldquoImagiacutenese que usted es una casa llena de muebles Los muebles no son y nunca seraacuten la casa Los muebles son lo que contiene la casa o lo que estaacute dentro de ella La casa solo da cabida o contiene a los muebles y les da el contexto para que puedan funcionar como muebles Ahora si consideraacuteramos a los muebles como buenos o como malos esto no diriacutea nada respecto al valor casa porque una cosa son los muebles y otra la casa De la misma manera lo que usted piensa o siente no conforma su identidad no es ustedrdquo

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La accioacuten comprometida

Definir metas en el aacuterea delcamino definidas con acpetacioacuten y a pesar de los obstaacuteculos que puedan aparecer en ese camino Se pretende que el pacientese comprometa con el cambio de su conducta no a traveacutes de instrucciones directas sino valorando sus conclusionesDesde la perspectiva de la Teoriacutea de los Marcos Relacionales la accioacuten comprometida es un patroacuten de comportamiento constructivo regulado por los valores entendidos como antecedentes verbales que se mantiene por sus consecuencias en correspondencia con esos valores (Delgado 2009)

33 Recursos cliacutenicosComo se ha indicado ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias que deban aplicarse durante el proceso de intervencioacuten sino que establece una guiacutea general de accioacuten Dependeraacute por tanto del caso concreto el que sea necesario No obstante en la mayoriacutea de los casos la actuacioacuten cliacutenica requiere la praacutectica sistemaacutetica en todos los frentes abordando todos los procesos sentildealados (Wilson y Luciano 2002)Entre los principales recursos cliacutenicos de ACT estaacute el uso de las metaacuteforas cuya utilizacioacuten es muy frecuente pudiendo ser narradas por el terapeuta o tambieacuten representadas en la sesioacuten (eg el terapeuta representa lo que provoca malestar al paciente y no le permite avanzar) Las mejores metaacuteforas son aquellas que cumplen los siguientes criterios (Vargas Mendoza 2006)

o Contienen elementos que han partido de los pacienteso Poseen propiedades no arbitrarias relacionadas con leyes fiacutesicas (eg

limpiar un vaso sucio)o Tienen algo en comuacuten o son anaacutelogos al problema del pacienteo El paciente tiene experiencia directa con sus contenidos o con algo

similarOtro de los recursos cliacutenicos de ACT son los ejercicios de exposicioacuten exposicioacuten de los pacientes a sus eventos privados en el contexto de la terapia La exposicioacuten a los sentimientos y pensamientos maacutes dolorosos y las situaciones maacutes desagradables resulta imprescindible estando todos los ejercicios de exposicioacuten precedidos de metaacuteforas Estos ejercicios deben tener siempre en cuenta la experiencia del paciente como base (eg iquestdoacutende te ha llevado intentar controlarevitar tus pensamientos)Entre los recursos cliacutenicos que utiliza ACT la praacutectica de mindfulness es una de las estrategias que va a posibilitar el cambio de relacioacuten con los pensamientos sentimientos recuerdos y patrones de regulacioacuten verbal que se juzgan raacutepidamente como problemaacuteticos y que se pretende controlar Cambiando el contexto desde uno de fusioacuten a otro de defusioacuten y

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aceptacioacuten tambieacuten se altera la funcioacuten de esos eventos internos modulando su impacto En el contexto de mindfulness no hay maacutes obstaacuteculos a una vida valiosa pues soacutelo son eso eventos internos pasajeros que no afectan al yo contextoPor uacuteltimo se ha comentado anteriormente como el terapeuta es un agente activo del contexto del paciente que debe aplicarse los principios de ACT en su proceso de desarrollo personal (eg soportar el malestar que se genere en consulta) Para aclarar al paciente cual va a ser la ayuda del terapeuta se suele emplear la metaacutefora de las dos montantildeasldquoImagiacutenese que usted y yo somos unos escaladores que estamos trepando nuestra propia montantildea de la vida Es posible que mientras yo subo mi montantildea pueda divisar desde mi perspectiva y verlo a usted ascendiendo en su montantildeaLo que yo puedo ofrecerle como terapeuta es soacutelo lo que puedo comentarle desde mi perspectiva Ofrecerle mi punto de vista externo o independienteNo es que usted esteacute equivocado y yo esteacute en lo correcto Los dos somos unos seres humanos enfrentaacutendonos al mismo reto de escalar nuestras respectivas montantildeas No es que uno esteacute arriba y otro esteacute abajo en el sentido de que yo sepa y usted no Mi trabajo consiste en proporcionarle dicha perspectiva de tal forma que esto le ayude a que usted llegue a donde quiere irrdquo 34 Evidencia empiacuterica de ACTEsta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso (Garciacutea LucianoHernaacutendez y Zaldiacutevar 2004) habieacutendose aplicado en formato breve o amplio en formato individual y grupal en muy diversas muestras y culturas ACT ha mostradoEficacia en Depresioacuten estreacutes laboral patologiacutea psicoacutetica patrones obsesivos-compulsivos ansiedad y fobia social consumo de drogas y tabaco esclerosis muacuteltiple psico-oncologiacutea tricotilomaniacutea miedos y preocupaciones diabetes episodios epileacutepticos dolor croacutenico actos auto-lesivos en intervencioacuten con padres de nintildeos con limitaciones con profesionales etcUna de sus ventajas es que sus resultados se han mostrado especialmente exitosa- durante el seguimiento- Para evitar cronicidad y alterar de forma notable el curso de secuelas y siacutentomas variados

4 La Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC)

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En los uacuteltimos antildeos una de las aportaciones importantes en el aacutembito de la psicoterapia en general y la Terapia Cognitivo Conductual en particular es La TerapiaDialeacutectica Conductual (Dialectical Behavioral Therapy) desarrollada por Marsha MLinehan (1993) y su equipo en la universidad de Washington Esta terapia surge por el intereacutes de abordar el comportamiento parasuicida en individuos con trastorno liacutemite de personalidad (TLP)aspectos diferenciadores en relacioacuten con terapia cognitivo conductual(Garciacutea Palacios 2004 y 2006)1 La importancia que se da a la aceptacioacuten y a la validacioacuten de la conducta (tanto del paciente como del terapeuta) tal como se presenta en el momento presente2 Importancia de trabajar con las conductas que interfieren enla terapia3 La consideracioacuten de la relacioacuten terapeacuteutica como parte esencial del tratamiento4 La consideracioacuten de la accioacuten en funcioacuten de los procesos dialeacutecticos El propio nombre Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) hace referencia a una perspectiva dialeacutectica de la naturaleza la realidad y la conducta humana que tiene como caracteriacutesticas10487151048715 La interrelacioacuten que se da en la realidad (entendida como una totalidad)10487151048715 La oposicioacuten de fuerzas de distinto signo (tesis y antiacutetesis) de cuya siacutentesis surge un nuevo grupo de fuerzas10487151048715 El cambio o proceso maacutes que el contenido o la estructura como naturaleza fundamental de la realidadEl principio dialeacutectico fundamental de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptacioacuten Linehan considera que esta perspectiva dialeacutectica es esencial para entender el trastorno liacutemite de la personalidad pues el pensamiento la conducta y las emociones dicotoacutemicas y extremas caracteriacutesticas de este trastorno son fracasos dialeacutecticos La persona con TLP se quedariacutea atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la siacutentesis Estas polaridades dificultan el proceso terapeacuteutico y desde la posicioacuten dialeacutectica el terapeuta podriacutea ofrecer ayuda para salir de ellas Polaridades comunes en los procesos terapeacuteuticos↠ La necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en

ese momento y la necesidad de cambiar↠ La tensioacuten que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el

apoyo si se hace maacutes competente↠ La confirmacioacuten de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades

ldquoeacutel solo no puederdquo y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento

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El terapeuta ofreceriacutea la posibilidad de siacutentesis equilibrando la pretensioacuten de que el paciente cambie para ello trabaja en los objetivos de tratamiento y simultaacuteneamente apoya sus puntos fuertes pero aceptando los deacutebiles Aceptar sus puntos deacutebiles supone validar su experiencia entender lo que siente y hace y no reprochar sus errores puesto que su ambiente ya le ha trasmitido que su forma de pensar comportarse y sentir es equivocada Seguacuten Linehan la aceptacioacuten y validacioacuten son las condiciones esenciales para que se produzca el cambio

41 Fundamentos teoacutericosAdemaacutes de esta perspectiva dialeacutectica la TDC se apoya en la teoriacutea biosocial del trastorno liacutemite de la personalidad seguacuten la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulacioacuten emocional producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante Vulnerabilidad emocional

Alta sensibilidad y labilidad que presentan las personas con TLP frente a los estiacutemulos emocionales negativos manifestando una reactividad emocional de gran intensidad con faacutecil activacioacuten de emociones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan y una recuperacioacuten muy lenta de la calma En general se puede asumir que la desregulacioacuten de las emociones tiene una base bioloacutegica aunque no necesariamente hereditariaEn este proceso el sufrimiento se experimenta como insoportable y aparece la necesidad de aliviarlo de forma urgente y perentoriaContexto invalidante

Contexto en el que sistemaacuteticamente se responde de forma erraacutetica e inapropiada a las experiencias privadas manifestadas por estos pacientes especialmente durante la infanciaFrente a los ambientes validantes que atienden las necesidades y preferencias del nintildeo tanto en el aspecto fiacutesico como emocional y cognitivo (eg si expresa ira o frustracioacuten se le toma en serio se le responde con comprensioacuten y se le calma o si quiere la habitacioacuten de un color o un determinado muntildeeco se le atiende etc) en los ambientes invalidantes se responde a la comunicacioacuten de preferencias pensamientos y emociones con respuestas disonantes Por ejemplo cuando un nintildeo llora le dicen ldquobasta de hacerte el lloroacutenrdquo o si dice que tiene sed se le dicen cosas como ldquono tienes sed acabas de beberrdquoAsiacute el ambiente invalidante contribuye a la desregulacioacuten emocional porque fracasa a la hora de ensentildear al nintildeo a poner nombre a estados emocionales y a modular la activacioacuten tolerar el malestar y confiar en sus propias respuestas emocionales como interpretaciones vaacutelidas de los eventos El crecimiento de las personas con mayor vulnerabilidad emocional en

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contextos invalidantes puede producir una desadaptacioacuten seria en su vida adulta pues no lograriacutean resolver los problemas de su vidaDesde la teoriacutea biosocial la interaccioacuten de estos dos componentes (vulnerabilidad emocional y contexto invalidante = deacuteficit para regular las respuestas emocionales caracterizado por

Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a emociones negativas

Dificultades para aquietar la activacioacuten fisioloacutegica ante una fuerte emocioacuten

Dificultades para concentrarse ante una fuerte emocioacutenLas conductas explosivas y desadaptadas de personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duracioacuten de sus emociones negativas Asiacute por ejemplo la conducta impulsiva y especialmente la parasuicida seriacutea un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones de la misma forma que una sobredosis reduciriacutea de forma inmediata la susceptibilidad a la desregulacioacuten Otro ejemplo de los intentos de autorregulacioacuten emocional desadaptativos es la automutilacioacuten y que seguacuten los pacientes con TLP tiene como funcioacuten proporcionar una reduccioacuten de la ansiedad y otros estados emocionales negativosDificultad de regular emociones = marcada interferencia en las relaciones sociales originando relaciones caoacuteticas basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (eg ira tristeza etc) que impiden la creacioacuten y el mantenimiento de relaciones estables

42 Estructura y procedimiento de intervencioacuten de TDCLa TDC estaacute estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades(Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991) Cuenta ademaacutes con manuales de tratamiento que permiten estandarizar las intervencionesLa Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) utiliza estrategias de las terapias cognitivoconductuales claacutesicas tales como solucioacuten de problemas exposicioacuten formacioacuten de habilidades gestioacuten de contingencias y modificacioacuten cognitiva unieacutendolas al cultivo de la aceptacioacuten y la praacutectica de mindfulness que se logra integrando praacutecticas espirituales y psicoloacutegicas orientales dentro del enfoque de un tratamiento occidentalSeguacuten Linehan (1993a) el proceso de aceptacioacuten del paciente es esencial para el eacutexito de cualquier terapia pero en el caso de la TDC al igual que en ACT se trabaja para que los pacientes se acepten a siacute mismos

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El programa se desarrolla en tres fases pretratamiento tratamiento y postratamiento1) La fase de pretratamiento es de suma importancia pues en ella se

establecen los liacutemites de la terapia que van a guiar y dar estructura al programa Teniendo en cuenta la poca conciencia de enfermedad caracteriacutestica de eacuteste trastorno de la personalidad los objetivos de esta fase son La orientacioacuten del paciente hacia la terapia En la orientacioacuten del

paciente hacia la terapia se les da a los participantes una visioacuten general de lo que seraacute el Programa de tratamiento y la importancia que puede tener en su vida Se explica tambieacuten la teoriacutea que estaacute a la base del TLP y se informa del formato que seguiraacuten las sesiones

El establecimiento de la relacioacuten terapeacuteutica es muy importante pues se trata de cimentar la relacioacuten entre los monitores y los clientes y empezar a construir la cohesioacuten del grupo

Fijar las metas y los compromisos baacutesicos para el buen funcionamiento de la terapia

Algunas de las reglas con las que se comprometen en esta fase son las siguientes

radic Los clientes que abandonan la terapia quedan excluidosradic Todos los clientes tienen que seguir una terapia individual puesto que

la TDC es un complemento a la terapia individualradic No pueden acudir bajo influencia de drogas o alcoholradic Los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas

con otros clientes fuera de la sesioacutenradic Los clientes que telefoneen a otras personas para solicitar ayuda

cuando tienen tendencias suicidas deben de estar dispuestos a aceptar esa ayuda

radic La informacioacuten debe ser confidencialradic Los clientes que van a llegar tarde a una sesioacuten o faltar a ella deben

de llamar con antelacioacutenradic Los clientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera

de las sesiones de formacioacutenradic Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar

parte del mismo grupo de formacioacuten2) La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos

loz FORMATO GRUPAL Tiene una estructura claramente establecida con sesiones de dos horas y media de duracioacuten una vez a la semana durante al menos un antildeo Los grupos estaacuten compuestos por un nuacutemero de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas En este formato se ensentildean y entrenan habilidades baacutesicas

loz FORMATO INDIVIDUAL Suele ser de una hora de duracioacuten una vez por semana En la terapia individual se trabaja la motivacioacuten y junto con llamadas telefoacutenicas de apoyo se promueve la generalizacioacuten de habilidades a las situaciones concretas de la vida del paciente Se incluye tambieacuten como elemento muy importante la supervisioacuten y el

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apoyo al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al papel del terapeuta Los posibles problemas de estreacutes postraumaacutetico frecuentes en estos pacientes son tratados tambieacuten de forma individualDurante la terapia individual se establece una jerarquiacutea de metas que se trabajan a partir de la informacioacuten ofrecida por el anaacutelisis funcional y de la estrategia general de solucioacuten de problemas Estas metas son las siguientes

asymp Reducir las conductas suicidas y parasuicidasasymp Reducir las condcutas que interfieran con la terapiaasymp Reducir las condcutas que interfieran con la calidad de vidaasymp Aumentar habilidades comportamentales

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesioacuten individual y una sesioacuten de grupo a la semana ademaacutes de consultas telefoacutenicas entre sesiones para ayudar a los pacientes a generalizar las habilidades aprendidas y utilizarlas en la vida cotidiana3) La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda formados

por pacientes en fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la probabilidad de crisis Tambieacuten se trabaja el establecimiento y consecucioacuten de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros obtenidos y la prevencioacuten de recaiacutedas

43 Recursos cliacutenicosPara conseguir las metas establecidas en la terapia individual se utilizan teacutecnicas terapeacuteuticas como el manejo de contingencias la exposicioacuten o las teacutecnicas cognitivas estas estrategias se complementan con las llamadas actividades taacutecticas y procedimientos coordinados que emplea un terapeuta para conseguir los objetivos del tratamiento Estas estrategias se pueden agrupar en cinco categoriacuteas10487151048715 Dialeacutecticas10487151048715 Nucleares10487151048715 Estiliacutesticas10487151048715 De gestioacuten de casos10487151048715 IntegradorasLas estrategias dialeacutecticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC Funcionan como un elemento organizador de la terapia y equilibran los intentos de cambio con aceptacioacuten De especial importancia dentro de las que se agrupan bajo el epiacutegrafe de nucleares es la estrategia de validacioacuten que consiste en buscar activamente los elementos que hacen que la respuesta del paciente a pesar de ser Las estrategias estiliacutesticas describen cuales son los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen teacutermino

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Las de gestioacuten de casos especifican coacutemo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que estaacute inmerso el paciente mientras que las integradoras se centran en coacutemo se deben manejar las situaciones problemaacuteticas que surgen cuando se trabaja con el TLP Dentro de la aplicacioacuten del programa de tratamiento algunas estrategias se usaraacuten maacutes que otras y se combinaraacuten en funcioacuten de los casos concretos En la aplicacioacuten de todas ellas se desarrollan elementos importantes tanto para conseguir los objetivos como para ayudar al terapeuta en su relacioacuten con el paciente dentro del contextoDurante la terapia en grupo las habilidades que se entrenan son las siguientes Habilidades de atencioacuten plena o mindfulness El entrenamiento en

estas taacutecticas es una condicioacuten para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades Las teacutecnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demaacutes habilidades De hecho son las primeras en ser ensentildeadas

Habilidades de tolerancia del malestar Coacutemo ya se ha sentildealado anteriormente los individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitacioacuten para aliviar el malestar y suelen hacerlo a traveacutes de conductas autolesivas el consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas estas conductas producen un alivio al sufrimiento emocional (reforzamiento negativo) que incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el futuro el programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias a) estrategias de Distraccioacuten b) acceso a estiacutemulos positivos c) mejorar el momento y d) pensar en los pros y los contras

Habilidades de regulacioacuten emocional Estas habilidades son fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el nuacutecleo problemaacutetico principal las emociones Para ello los pacientes aprenden las siguientes habilidadeso Identificar y etiquetar las emociones Se entrena no soacutelo a describir

las emociones sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar

≫ El evento que ha provocado la emocioacuten (eg una conversacioacuten con un familiar)

≫ La interpretacioacuten del evento que provocoacute la emocioacuten (eg este familiar no me escucha me estaacute respondiendo mal no me considera etc)

≫ La experiencia de la sensacioacuten fiacutesica de la emocioacuten (eg siento rabia y mucha alteracioacuten y ganas de pegarle)

≫ Las conductas que expresan la emocioacuten (eg insulto grito etc)

≫ Los efectos secundarios de la emocioacuten en otras aacutereas del funcionamiento (eg no me relaciono nadie me quiere me siento muy mal me corto un poco con una cuchilla etc)

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≫ Identificar obstaacuteculos para el cambio emocional aprendiendo a realizar anaacutelisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas

o Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de haacutebitos disfuncionales relacionados con la nutricioacuten el descanso el ejercicio fiacutesico el cuidado de la salud fiacutesica y las actividades que aumenten la sensacioacuten de autoeficacia

o Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programacioacuten y realizacioacuten de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto medio y largo plazo

Habilidades de eficacia interpersonal L

431 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La praacutectica de la atencioacuten plena se trabaja durante todo el antildeo de tratamiento y se revisa al principio de cada una de las 3 etapas o estados mentales fundamentalesa) mente racional b) mente emocional pensamiento y conducta controlados por la emocioacutenc) mente sabia integracioacuten de las 2 anterioresLa mente racional hace referencia a una forma de pensar racional y loacutegica = se planea la conducta y se afrontan los problemas Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehiacuteculo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades queacute y habilidades coacutemoHabilidades queacute La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una caracteriacutestica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de aacutenimo caracteriacutestico de los TLP ≫ Observar quiere decir atender a los hechos emociones y otras

respuestas conductualesnsin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosasnni prolongarlas cuando resultan placenteras Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan ennla misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes

≫ Describir Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio Ej sentir miedo no significa que la situacioacuten sea amenazadora

≫ Participar objetivo principal Meterse de lleno enuna actividad

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Habilidades coacutemo Estas habilidades consisten en detallar coacutemo se atiende describe y se participa sin juzgar adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad

≫ No juzgar Consiste en adoptar una postura no evaluativa las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demaacutes en teacuterminos exageradamente positivos (idealizacioacuten) o negativos (devaluacioacuten) por este motivo es importante dejar de juzgar y no antildeadir etiquetas No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos

≫ Centrarse en una sola cosa en cada momento Se procura aprender a centrar la atencioacuten y la conciencia en la actividad que se estaacute llevando a cabo en cada momento sin dividir la atencioacuten entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos Las personas con Trastorno Liacutemite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atencioacuten en una sola cosa y suelen estar distraiacutedas por preocupaciones del pasado yo del futuro con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial

≫ Efectividad Se trata de hacer lo necesario en cada situacioacuten particular Los

44 Evidencia empiacuterica de la TDCEl cuerpo de investigacioacuten que apoya empiacutericamente los resultados de la TDC es cada diacutea mayor y maacutes consistente (Hayes Masuda Bissett Luoma y Guerrero2004) En general la evidencia empiacuterica que sustenta la aplicacioacuten de la TDC es la maacutes soacutelida de entre las terapias de tercera generacioacuten que han sido analizadas Hasta el antildeo 2004 se habiacutean publicado quince estudios empiacutericos valorando los resultados de esta terapia de los cuales siete cumpliacutean los criterios de ensayos aleatorizados y controladosResultados positivos especialmente en el aacutembito de los trastornos de la conducta alimentaria No obstante el aacutembito de intervencioacuten donde resulta maacutes existosa es el del trastorno liacutemite de personalidad La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empiacuterico en el tratamiento de este trastorno (Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991 Linehan Heard y Armstrong 1993) Los resultados de estos dos estudios aplicando TDC aplicada a mujeres que cumpliacutean el diagnoacutestico y teniacutean una historia de conducta suicida croacutenica mostraron mejoriacuteasAsiacute mismo los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias = un mejor ajuste psicosocial y emocional (Linehan Dimeff Reynolds ComtoisWelch y Heagerty 2002 Linehan Schmidt Dimeff Craft Katner y Comtois 1999)

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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Activacioacuten Si la atencioacuten y recursos de la persona ya no se dirigen hacia la evitacioacuten de los siacutentoma es posible promover un cambio conductual hacia la persecucioacuten de objetivos valiosos en la vida La eficacia no se mide por la cantidad de siacutentomas eliminados sino por los logros

VARIABLES DE INTEREacuteS aceptacioacuten los valores que guiacutean la activacioacuten conductual (tanto del cliente como los del propio terapeuta) la propia terapia concebida dentro de una relacioacuten dialeacutectica la atencioacuten al self el contacto con el momento presente la espiritualidad o la importancia concedida a la relacioacuten terapeuta-cliente

A partir de estos principios y variables su actuacioacuten no se centra en la eliminacioacuten cambio o alteracioacuten de los eventos privados (especialmente la cognicioacuten o el pensamiento) En lugar de esto focalizan su intereacutes en la funcioacuten psicoloacutegica de los eventos concretos e intervienen alterando los contextos verbales en los cuales los eventos cognitivos resultan problemaacuteticos

A traveacutes de metaacuteforas paradojas y ejercicios experienciales entre otras teacutecnicas la persona se da cuenta de que intentar controlar sus eventos privados constituye y forma parte del problema

El hecho de que el enfoque que sostienen se centre en lo funcional proporciona una mayor libertad y permite incluir teacutecnicas de otras orientaciones psicoterapeacuteuticas tales como la Gestalt la Logoterapia o el Anaacutelisis Transaccional puesto que lo importante es atender a la funcioacuten de la conducta y la terapia se organiza en torno a esta funcioacuten

Los autores maacutes relevantes de esta corriente (Hayes 2004b Jacobson 1997) sostienen que se trata de terapias que se asientan sobre el contextualismo funcional filosofiacutea de la ciencia que subyace al conductismo radical

21 EL CONTEXTUALISMO FUNCIONAL

Filosofiacutea de la ciencia que subyace al conductismo radical

Sus asunciones baacutesicas son Utiliza como metaacutefora raiacutez (concepcioacuten del mundo y acercamiento a la

realidad) el acto-en-el-contexto Es especialmente sensible al papel del contexto para la comprensioacuten y

anaacutelisis de la naturaleza y funcioacuten de un evento Utiliza el pragmatismo como criterio de verdad de la ciencia es decir la

utilidad que tiene una explicacioacuten para controlar o influir en el comportamiento objeto de anaacutelisis

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En oposicioacuten con el paradigma mecanicista de generaciones anteriores de la TCC (especialmente el enfoque cognitivo) y del modelo meacutedico de intervencioacuten en salud mental el planteamiento contextual busca las variables externas que generan en primera instancia el comportamiento y controlan su probabilidad El comportamiento se enmarca en su ambiente concreto puesto que las acciones son histoacutericas y contextuales y han de contemplarse dentro del entorno en el que se producen CONTEXTUAL

Desde la perspectiva del contextualismo funcional el anaacutelisis conductual es una ciencia natural de la conducta que persigue el desarrollo de un sistema organizado de reglas y conceptos verbales empiacutericamente derivados que permitan predecir e influenciar la conducta de forma precisa Asiacute el estudio del contexto actual e histoacuterico de una conducta permite desarrollar conceptos y reglas analiacuteticas uacutetiles para predecir y cambiar los eventos psicoloacutegicos en una variedad de situaciones Estos conceptos y reglas pueden servir para describir e interpretar fenoacutemenos para los cuales la prediccioacuten y la posibilidad de influencia ha sido inviable en teacuterminos praacutecticos

Enfoque seleccionista al igual que en la evolucioacuten de las especies las contingencias de supervivencia en un contexto dado seleccionaban los rasgos geneacuteticos que sobreviviriacutean en la conducta las contingencias de reforzamiento en un contexto dado seleccionaraacuten queacute clases de respuestas persistiraacuten (o seraacuten probables) en ese individuo = la evolucioacuten de la conducta se describe como una seleccioacuten por las consecuencias (Skinner 1981) Implica un eacutenfasis en el papel que el contexto histoacuterico y las consecuencias juegan en el moldeado de la forma y la funcioacuten de una conducta en el contexto actual (criterio de verdad la consecucioacuten del eacutexito en un determinado contexto pues la verdad es situacional y pragmaacutetica)

El anaacutelisis conductual aplicado rechaza explicaciones cognitivas y mentalistas y pone el intereacutes en las relaciones funcionales entre la conducta y el entorno Objetivo prediccioacuten e influencia Los anaacutelisis que permiten soacutelo la prediccioacuten por ajustada que resulte se consideran incompletos Seguacuten el contextualismo funcional este es precisamente el problema de los modelos que utilizan constructos hipoteacuteticos y mediadores cognitivos (eg esquemas estilos cognitivos actitudes expectativas etc) para explicar el comportamiento abierto pues aunque pueden ser muy ajustados a la hora de predecir los eventos psicoloacutegicos no son tan uacutetiles para saber coacutemo influir sobre los eventos Ej iquestqueacute causoacute un error cognitivo y iquestcoacutemo podemos cambiarlo El funcionalismo contextual busca la contestacioacuten a estas cuestiones en el ambiente actual y en la historia de contingencias (relaciones con el contexto)

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Forma de influir sobre la conducta abierta y encubierta = manipulacioacuten de variables ambientales pues la explicacioacuten de que un evento mental (ej esquema mental) es causa de otro (ej error cognitivo) no aporta informacioacuten sobre coacutemo cambiar el evento causal

En relacioacuten con la intervencioacuten en psicoterapia cualquier cosa que hagamos para ayudar a alguien lo hacemos en un contexto y formando parte de eacutel y son las variables contextuales (incluidas las que rodean la interaccioacuten durante las sesiones de terapia) las que determinaraacuten el cambio

Se recupera el intereacutes por el anaacutelisis funcional presente desde los comienzos de la Terapia de Conducta pero que en cierta manera no se habiacutea desarrollado puesto que no tuvo totalmente en cuenta la conducta maacutes frecuente y relevante en la situacioacuten cliacutenica es decir la conducta verbal Ahora bien en los uacuteltimos antildeos se desarrolla una importante investigacioacuten a partir de la obra de Skinner Conducta verbal de 1957 (Hayes 1991 y 1994) que lleva a formular desde las posiciones contextualistas (no mecanicistas) las proposiciones sobre las que se asientan estas terapias de tercera generacioacuten

3 Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT)La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (Acceptance and Commitment Therapy ACT - Hayes Strosahl y Wilson 1999 Wilson y Luciano 2002 Hayes 2004) se ha desarrollado a lo largo de los uacuteltimos 25 antildeos primer artiacuteculo HAYES 1984Forma de psicoterapia experiencial conductual y cognitiva basada en la Teoriacutea de los Marcos Relacionales teoriacutea del lenguaje y de la cognicioacuten humana que se encuadra dentro del conductismo radical y que considera las cogniciones como conductas y como tales sujetas a las mismas leyes que cualquier otro comportamientoLa Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso se estructura en torno a dos conceptos centrales 1) el concepto de evitacioacuten experiencial que en muchas ocasiones da cuenta del mantenimiento de los trastornos y por tanto del sufrimiento humano2) los valores personales entendidos como guiacuteas de actuacioacuten para caminar en la direccioacuten de la realizacioacuten personal Epremisas que afectan a su forma de intervencioacutena) El problema del cliente no es tener pensamientos o sentimientos que se

valoran negativamente sino el modo en que la persona reacciona ante ellos De acuerdo con esto los pensamientos recuerdos emociones o sentimientos son considerados comportamientos que dependen del

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contexto actual e histoacuterico y son normales entendiendo por normales las reacciones que se han conformado a lo largo de la historia de la persona constituyen su repertorio y que dadas ciertas circunstancias se hacen presentes

b) La pretensioacuten de no sufrir o tener que estar bien para poder vivir no se ajusta a la realidad que la vida ofrece ACT considera el malestar psicoloacutegico como parte consustancial de la vida por tanto tener una actitud de evitacioacuten experiencial es una eleccioacuten restrictiva que puede resultar destructiva (Wilson y Luciano 2002)

c) El concepto de salud psicoloacutegica se entiende como el desarrollo y mantenimiento de patrones de comportamiento valiosos en las diferentes aacutereas importantes en la vida de una persona

d) ACT considera que los pacientes pretenden que la terapia les ayude a resolver sus problemas dentro de la direccioacuten o camino infructuoso que ellos han intentado seraacute necesario ensentildearles que ese camino es inuacutetil e improductivo y seraacute preciso cambiar de planes

e) Los problemas psicoloacutegicos no vienen dados por la presencia de ciertos contenidos psicoloacutegicos perturbadores sino por el papel protagonista que adquieren estos contenidos en cuanto al control del comportamiento dirigiendo las elecciones de la persona quien relega a un segundo plano sus valores fundamentales

f) ACT tiene en cuenta en el papel del terapeuta y el propio proceso de eacuteste que no es tan distinto del de el paciente y pone un eacutenfasis especial en el contexto donde se define el rol del terapeuta no como el especialista que lo sabe todo sino como el que acompantildea ayuda y cuida al paciente en su camino personal hacia la realizacioacuten de su vida Como se ha indicado los fundamentos de la actuacioacuten de ACT se derivan de la

31 MARCO TEOacuteRICO DE LA TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISOTeoriacutea de los Marcos Relacionales (TMR)Es un enfoque conceptual de clara vocacioacuten pragmaacutetica que trata de dar cuenta de las conductas humanas complejas como es el caso de la conducta verbal y cognitiva tratando de integrar conceptos aparentemente dispares (ej conducta gobernada por reglas comprensioacuten y otros fenoacutemenos cognitivos) El caraacutecter contextual de esta teoriacutea pretende servir de enlace entre las dispares perspectivas de la psicologiacutea cognitiva y conductual en su acercamiento a la estructura de la conducta verbal y la cognicioacuten humana La TMR se centra en la conducta verbal que considera determinada por la habilidad aprendida de relacionar eventos de forma arbitraria y de transformar las funciones de un E en base a su relacioacuten con otros (relaciones de estiacutemulo derivadas para explicar la conducta gobernada por reglas)Los tipos especiacuteficos de comportamiento relacional denominados marcos relacionales se definen en teacuterminos de las tres propiedades de implicacioacuten mutua implicacioacuten combinatoria y transformacioacuten de funciones Los marcos

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relacionales son aplicables arbitrariamente aunque no se aplican necesariamente de manera arbitraria en el contexto del lenguaje natural

loz Naturaleza operante del comportamiento relacional aplicable arbitrariamente

loz Relacioacuten entre el comportamiento relacional y el lenguajeAprendizaje relacional es el punto clave de la conducta verbal pues responder de forma relaional es responder a un E en teacuterminos de otroLa derivacioacuten de relaciones de estiacutemulo es una conducta aprendida concretamente es una operante generalizada Se denomina operante a una clase de conductasque se forma atendiendo al efecto (funcioacuten) de dichas conductas en un contexto no obstante aunque el criterio de constitucioacuten de clase operante es funcional por motivos praacutecticos a veces las clases operantes se describen en teacuterminos topograacuteficos (por la forma) lo cual puede ser uacutetil porque cuando las contingencias se aplican sobre las propiedades formales de la conducta las descripciones funcional y formal de una clase de operantes pueden resultar en lo mismo Pero cuando surgen operantes que no comparten ninguna caracteriacutesticas topograacuteficas definitorias eacutestas se identifican como operantes generalizadas son puramente funcionales Ej operante generalizada = imitacioacuten generalizada La respuesta relacional entre imitador y modelo se considera una operante generalizada funcional

Frente al aprendizaje por contingencias directas que genera mantiene o reduce las conductas el aprendizaje relacional es una operante generalizada caracterizada por permitir responder a un estiacutemulo sobre la base de las relaciones arbitrarias que se hayan conformado a traveacutes de la historia personal entre dicho estiacutemulo y otros auacuten sin que haya elementos fiacutesicos comunes entre esos estiacutemulos (Wilson y Luciano 2002)El punto baacutesico es tener en cuenta que los humanos tenemos especial facilidad para relacionar eventos de forma arbitraria (la relacioacuten entre el sonido de la palabrapelota en espantildeol y el objeto es totalmente arbitraria) y se puede hacer esto de muy diversas formas En cuanto a las relaciones que se establecen entre los estiacutemulos laTMR sentildeala entre otras las siguientes10487151048715 Relaciones de viacutenculo mutuo10487151048715 Relaciones de viacutenculo combinatorio10487151048715 Transformacioacuten o transferencia de funciones

Es decir si aprendemos que el estiacutemulo A es igual a B y el estiacutemulo B es igual a C entonces sin necesidad de aprendizaje adicional derivamos que

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en las mismas condiciones (contexto) B es igual a A que C es igual a B (relaciones de viacutenculo mutuo) que A es igual a C y que C es igual a A (relaciones de viacutenculo combinatorio)Por otro lado si aprendemos que A es mejor que B y que B es mejor que C entonces derivaremos que B es peor que A que A es mejor que C y que C es el peor de todos en esas condiciones No obstante el aprendizaje relacional no se agota con estas dos propiedades sino que ademaacutes las funciones adquiridas por un estiacutemulo se pueden transferir a otro estiacutemulo con el que se mantenga alguacuten tipo de relacioacuten este tipo de relacioacuten se denomina transferencia de funciones Por ejemplo si para una persona por su historia de contingencias piensa que tener perro es una caracteriacutestica de nobleza y esta caracteriacutestica tiene propiedades reforzantes si observa a alguien con un perro le transferiraacute (al nuevo estiacutemulo) dicha caracteriacutestica y esa sensacioacuten positivaLas relaciones derivadas junto con la transformacioacuten de funciones constituyen el aprendizaje o respuesta relacional y tienen intereacutes en la medida en que parecen ser paralelas a muchos fenoacutemenos del lenguaje (Hayes Barnes-Holmes y Roche 2001)La respuesta relacional como operante generalizada se establece a traveacutes de muacuteltiples ensayos a lo largo de la historia del individuo Aunque muchas especies pueden establecer relaciones no arbitrarias partir de las propiedades formales de las cosas (eg responder al estiacutemulo maacutes claro y maacutes oscuro de una serie de estiacutemulos iluminados) los humanos ademaacutes pueden establecer relaciones arbitrarias respondiendo a claves contextuales y no a propiedades formales de los estiacutemulos Este control contextual se establece durante los primeros antildeos cuando se adquiere el lenguaje en las distintas situaciones de interaccioacuten Por ejemplo si a un nintildeo se le ensentildea a apuntar un objeto que estaacute asociado a una palabra escrita el nintildeo puede apuntar a la palabra al aparecer el objeto y esto sin entrenamiento previo Dasocia el sonido de la palabra pastel a la palabra pastel escrita entonces en nintildeo estableceraacute una relacioacuten de equivalencia (viacutenculo mutuo) entre el pastel real y su grafiacutea aunque esa relacioacuten no se haya entrenado previamente Cuando un nintildeo es expuesto suficientemente a este tipo de entrenamiento relacional emerge la operante generalizada de respuesta relacional derivada Supongamos aquiacute que el nintildeo que ha tenido este entrenamiento se le dice ldquoaquiacute estaacute tu pelotardquo las claves contextuales (la situacioacuten de interaccioacuten y la palabra ldquoestaacuterdquo) empezaraacuten a asociarse (y podraacuten predecir) que si el objeto pelota es igual al sonido de la palabra pelota entonces el sonido de la palabra pelota es el objeto pelota De esta forma el nintildeo identificaraacute la pelota (objeto) cuando al nintildeo se le pregunte ldquoiquestdoacutende estaacute tu pelotardquo se empezaraacute asiacute a situar el aprendizaje relacional bajo el control de las claves contextuales De esta forma un patroacuten particular de respuesta controlado contextualmente y aplicable arbitrariamente definiriacutea el concepto de marco relacional Este patroacuten de respuesta se iraacute estableciendo por reforzamiento diferencial de determinados tipos de respuesta a lo largo de numerosas ocasiones y

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siempre en presencia de determinadas claves contextuales (Wilson y Luciano 2002)Por pertenecer a marcos relacionales que relacionan palabras con eventos las palabras adquieren las funciones de los mismos (traen al presente dichas funciones que seriacutean derivadas) y pueden sustituirlos de forma que llegan a controlar otro comportamiento sin haber sido reforzadas anteriormente en presencia de esa regla(Goacutemez Loacutepez y Moreno 2008 Goacutemez Moreno y Loacutepez 2006) La transformacioacuten de funciones es decir que las palabras adquieran las funciones de los eventos puede explicar muchos problemas psicoloacutegicos asiacute por ejemplo una persona que piensa ldquono debo de ser gordardquo probablemente maneja un marco complejo de relaciones entre eventos como la evaluacioacuten de la gordura los juicios sociales de ser gorda en su contexto social la ansiedad relacionada con ser gorda y con comer y habraacute construido un conjunto de razones (patrones de regulacioacuten verbal) para sus conductas de alimentacioacuten y tendraacute sus propias explicaciones para justificarlasSe trata pues de pensamientos que toman la funcioacuten del estiacutemulo o de la situacioacuten que representa generando en la persona una reaccioacuten similar ante lo que piensa como si fuera real Este fenoacutemeno se conoce en ACT como literalizacioacuten del lenguaje es decir tomar el lenguaje por su funcioacuten como si fuesen los hechos Las personas que piensan por ejemplo que se van a contaminar o que su comportamiento puede acarrear problemas a alguien notan esos pensamientos como si hubiera ocurrido lo cual les produciraacute ansiedad Cuando no se arriesgan a la exposicioacuten de las contingencias y quieren estar seguras al 100 de que no va a pasar nada con el objeto de eliminar su ansiedad pueden generar o mantener un trastorno de ansiedad(Garciacutea Higuera 2007) ldquoLa desliteralizacioacuten en ACT tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras reducir la fijacioacuten entre palabras y funcioacuten situaacutendolas en lo que son y por tanto desmantelando su poder funcionalrdquo (Luciano Valdivia Gutieacuterrez y Paez-Blarrina 2006 p 197)

312 Conceptos principales de ACT

La evitacioacuten experiencial

El paradigma contextual que subyace a ACT determina su rechazo a los sistemas de clasificacioacuten diagnoacutestica tradicioanalUnico elemento de anaacutelisis = la conducta en relacioacuten al contextoNo existen referencias patoloacutegicas que sean independientes de la funcioacuten en contexto y auacuten asiacute la conducta no se calificariacutea de patoloacutegica al entenderse como producto de la historia de contingencias que se despliega ante las variables contextuales actuales De esta forma su concepcioacuten de la psicopatologiacutea es a traveacutes del llamado trastorno por evitacioacuten experiencial

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ineficacia de la conducta de evitacioacuten para conseguir bienestar no sirviendo la conducta a otra funcioacuten que la perpetuacioacuten y agravamiento del malestar o problemas existentes (Hayes Wilson Gifford Follete y Strosahl 1996 Luciano y Hayes 2001) La evitacioacuten experiencial constituye un patroacuten conductual inflexible generado a partir de un patroacuten de regulacioacuten verbal ineficaz (evitar el sufrimiento a toda costa)La evitacioacuten experiencial proviene de una cultura que prioriza el sentirse bien permanentemente actuando de forma que se consiga un bienestar inmediato ahora bien este bienestar es muy breve y al poco tiempo el malestar vuelve a estar presente lo que obliga a volver a intentar hacerlo desaparecer de forma que se establece un ciacuterculo en el cual la persona queda atrapada y dedica sus diacuteas a realizar intentos infructuosos para que desaparezca el malestarEj Tengo que controlar mi ansiedadhellip tomareacute pastillas o estareacute en casahellip Observo que la ansiedad se reduce por lo que tengo razoacuten he hecho bienrdquo Tomar faacutermacos o no salir produce el alivio de la ansiedad (reforzamiento negativo) y la sensacioacuten de coherencia (tener razoacuten) (reforzamiento positivo) No obstante a la larga la vida se va reduciendo y ademaacutes el problema se mantiene Para algunos autores este trastorno es el componente funcional central en casos de ansiedad adicciones trastornos del comportamiento alimentario control de impulsos siacutentomas psicoacuteticos estreacutes postraumaacutetico afrontamiento de enfermedades procesos relacionados con el dolor etc No obstante y en coherencia con perspectiva contextual la evitacioacuten experiencial soacutelo seraacute patoloacutegica cuando acabe limitando lo que la persona quiere hacer con su vida y no lo seraacute si no produce un desajuste entre lo que uno hace y lo que aspira lograr de acuerdo con sus valores (Luciano 2001) Los valores personales

Los valores o las direcciones de valor son reforzadores establecidos viacutea verbal que tienen que ver con aquello a lo que las personas dan maacutes importancia en su vida lo que realmente consideran central para sentir que tienen una vida plena y satisfactoriaLos valores van maacutes allaacute de las funciones establecidas por procesos directos de condicionamiento y estaacuten constituidos a traveacutes del comportamiento verbal relacional y simboacutelicoEl proceso de formacioacuten de los valores y queacute hacer para conseguirlos permite explicar por queacute encaminamos nuestras acciones hacia algo que bien puede ir desde lo maacutes elemental como el placer inmediato hasta lo maacutes complejo 32 Estructura y procedimiento de ACT

ACT parte de la formulacioacuten del caso mediante el anaacutelisis funcional determinando cuales son los valores del paciente y su compromiso con ellos y fijar objetivos terapeacuteuticos

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OBJETIVO GENERAL producir la mayor flexibilidad psicoloacutegica en situaciones donde prevalece la evitacioacuten experiencial y no permite a la persona vivir con plenitudFlexibilidad psicoloacutegica habilidad para contactar maacutes plenamente con el momento presente como un ser humano consciente para cambiar o persistir en lo que se estaacute haciendo (encaminado a fines deseados)En funcioacuten de este objetivo se estructura la intervencioacuten en la que se utilizan una serie de recursos cliacutenicos propios de cada uno de los momentos del tratamiento Hay que sentildealar que ACT no tiene una forma de proceder estructurada sino que dispone de una guiacutea flexible en funcioacuten de los objetivos y pasos que el proceso de intervencioacuten debe abordar pero que se van adaptando al caso y momento concreto del proceso de intervencioacuten Los procesos centrales que se movilizaraacuten y abordaraacuten durante la intervencioacuten con ACT son los siguientes

∆ Desesperanza creativaEl proceso de desesperanza creativa (Hayes et al 1999 Wilson y Luciano 2002) tiene que ver con procurar al paciente la toma de conciencia acerca de la inutilidad de sus intentos de solucioacuten de sus problemas eacuteste debe llegar al insight de conocer que el camino recorrido hasta ese momento no soacutelo no conduce a la solucioacuten sino que es parte intriacutenseca del problema Esto supone que entienda que los intentos que realiza para solucionar sus problemas no le dan resultado y que tiene que considerar otras alternativas La desesperanza creativa choca frontalmente con la idea que el paciente tiene al acudir a la terapia y posibilita que genere creativamente otras alternativas maacutes beneficiosas para llevar a cabo una vida gratificanteImportante estar atentos durante este proceso a que el paciente capte la diferencia entre que sea su estrategia la que no tenga remedio (no sea la solucioacuten) y que eacutel mismo no tenga remedio En otras palabras este proceso no tiene que ver con que el paciente sienta desesperanza sintiendo que no tiene remedio pues no es eacutel quien no tiene remedio el uacutenico problema son sus intentos inadecuados de encontrar la viacutea de solucioacutenPara el cuestionamiento de estos intentos infructuosos de cambio se suelen utilizar METAacuteFORASmetaacutefora de las arenas movedizasldquoSeriacutea como si usted estuviera atrapado en arenas movedizas Por supuesto intentariacutea hacer lo que pudiera para salir de ellas aunque lo que supiera e hiciera solo le llevara a enterrarse maacutes profundo Lo uacutenico que se puede hacer con las arenas movedizas es extender el cuerpo y tratar de entrar en contacto lo maacutes posible con ellas Quizaacute lo que a usted le pasa es parecido No es muy loacutegico al principio pero puede ser que lo que usted deba hacer es parar de batallar y en lugar de ello entrar en contacto total con lo que ha estado tratando de evitarrdquo

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∆ Orientacioacuten hacia valoresFacilitar que pueda clarificar sus metas en teacuterminos de valoresSe le pide al paciente que indique queacute terrenos le son valiosos (eg la familia las relaciones iacutentimas la amistad el crecimiento personal la espiritualidad etc) y queacute direccioacuten y camino cree que seriacutean los adecuados para llegar a ellos Los valores sirven como direcciones para la propia conducta Se le pide que especifique queacute razones o motivaciones dirigen sus acciones y que tome conciencia de hasta queacute punto estaacuten generando o no un coste personal a largo plazo Por ejemplo un paciente se puede dar cuenta de que casi siempre actuacutea para que otros le alaben o aprueben o que actuacutea para eliminar los sentimientos de culpa o la ansiedad de forma inmediata etc y en ello basa la mayoriacutea de sus acciones

Abordar que el control es el problema

Se pretende demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio problema y ayudarle a que se deacute cuenta por siacute mismo de lo inuacutetil que resultan sus estrategias de control Por ejemplo una persona que se siente mal y ansiosa en determinados lugares puede decidir loacutegicamente no ir a esos lugares para asiacute controlar su malestar y ansiedad razonando que ldquosin ir me encuentro mucho mejor tampoco tengo por queacute ir estando en casa me encuentro muy bien no tengo ansiedad y eso es lo que quierordquo no obstante a pesar de que estas estrategias de control puedan parecer loacutegicas para muchas personas lo cierto es no soacutelo no han servido para solucionar sino que ademaacutes el problema ha empeorado (cada vez son maacutes los lugares que se evitan) la razoacuten es que en ciertas circunstancias cuando el control se pretende aplicar sobre los propios eventos privados (sensacioacuten de malestar y ansiedad) normalmente se facilita el que la situacioacuten se empeore Frente a esto se propone estar abierto a las experiencias privadas y poder experimentarlas = supone una exposicioacuten in vivo a las mismasLa aceptacioacuten

La aceptacioacuten es el proceso que da nombre y delimita la ACT Consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos sentimientos emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan En la exposicioacuten a los estiacutemulos temidos es necesaria la aceptacioacuten no se pretende la extincioacuten o la habituacioacuten aunque seguramente se llegaraacuten a dar (Garciacutea Higuera 2006)La aceptacioacuten no es un proceso pasivo sino que supone abrirse al sufrimiento en la persecucioacuten de los valores y objetivos que se puedan activar en presencia del estiacutemulo temido Implica tomar conciencia y abrazar las experiencias privadas como ellas son y no como dicen que son por ejemplo una verbalizacioacuten de esa experiencia es ldquosiento mi ansiedad y malestar lo acepto es algo que me ocurre simplemente yo no soy una ansiedad que va por la vida es una emocioacuten tengotambieacuten pensamientos de que tengo miedo no es terrible ni catastroacutefico es soacutelo esto pensamientos emociones nada maacutesrdquo

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Defusioacuten cognitiva

hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace maacutes evidente y las funciones de los productos de pensamientos se ampliacutean (Luoma y Hayes 2003 Garciacutea Higuera 2006) Se anima a los pacientes a cambiar la relacioacuten con los pensamientos y otras experiencias privadas y verlas como eventos mentales que van y vienen Es decir ver a los pensamientos como pensamientos las emociones como emociones y los recuerdos como recuerdos Muchos pacientes interactuacutean con el medio como si estuvieran fusionados con sus pensamientos y emociones de malestar por ejemplo si una persona nota (piensa captahellip) que ldquomi ansiedad es una emocioacuten mi pensamiento de que si voy al cine me pondreacute fatal es soacutelo un pensamiento son nubes grises que pasaraacutenrdquo probablemente podraacute ir al cine a pesar de su malestar continuando asiacute con su vidaEl proceso de defusioacuten cognitiva incrementa la probabilidad de aceptacioacuten pues cambia la consideracioacuten de los eventos internos a su vez la aceptacioacuten ayuda a desvincularse de ellos Para movilizar este proceso se suelen utiliza diferentes ejercicios entre ellos el de ver las nubes que pasan que consiste en ayudar al paciente a ver que sus pensamientos y emociones de malestar son como las nubes grises del cielo no son el cielo aunque a veces lo cubran completamente durante diacuteas y es mejor que las contemple dejaacutendolas pasarEl yo como contexto

Este proceso trata de situar verbalmente la construccioacuten del yo como persona como centro desde el que actuar diferenciaacutendolo de las emociones pensamientos o recuerdos Se pretende que los clientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales considerados como su identidad personal y que busquen un sentido de identidad que trascienda lo literalEj paciente con agorafobia se identifica con el problema y diga y piense yo soy agorafoacutebico y esto puede hacer que proceda en su vida afirmando su sentido de identidad = no avance a traveacutes de las elecciones adecuadas lo cierto es que el es algo maacutes que su conducta de evitacioacuten vieacutendolo como tal puede encontrar no soacutelo la forma desarrollar un vida valiosa sino paradoacutejicamente disolver los ciacuterculos viciosos que merman su libertad de movimientoUna metaacutefora que se suele emplear en este punto es la de la casa y los muebles ldquoImagiacutenese que usted es una casa llena de muebles Los muebles no son y nunca seraacuten la casa Los muebles son lo que contiene la casa o lo que estaacute dentro de ella La casa solo da cabida o contiene a los muebles y les da el contexto para que puedan funcionar como muebles Ahora si consideraacuteramos a los muebles como buenos o como malos esto no diriacutea nada respecto al valor casa porque una cosa son los muebles y otra la casa De la misma manera lo que usted piensa o siente no conforma su identidad no es ustedrdquo

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La accioacuten comprometida

Definir metas en el aacuterea delcamino definidas con acpetacioacuten y a pesar de los obstaacuteculos que puedan aparecer en ese camino Se pretende que el pacientese comprometa con el cambio de su conducta no a traveacutes de instrucciones directas sino valorando sus conclusionesDesde la perspectiva de la Teoriacutea de los Marcos Relacionales la accioacuten comprometida es un patroacuten de comportamiento constructivo regulado por los valores entendidos como antecedentes verbales que se mantiene por sus consecuencias en correspondencia con esos valores (Delgado 2009)

33 Recursos cliacutenicosComo se ha indicado ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias que deban aplicarse durante el proceso de intervencioacuten sino que establece una guiacutea general de accioacuten Dependeraacute por tanto del caso concreto el que sea necesario No obstante en la mayoriacutea de los casos la actuacioacuten cliacutenica requiere la praacutectica sistemaacutetica en todos los frentes abordando todos los procesos sentildealados (Wilson y Luciano 2002)Entre los principales recursos cliacutenicos de ACT estaacute el uso de las metaacuteforas cuya utilizacioacuten es muy frecuente pudiendo ser narradas por el terapeuta o tambieacuten representadas en la sesioacuten (eg el terapeuta representa lo que provoca malestar al paciente y no le permite avanzar) Las mejores metaacuteforas son aquellas que cumplen los siguientes criterios (Vargas Mendoza 2006)

o Contienen elementos que han partido de los pacienteso Poseen propiedades no arbitrarias relacionadas con leyes fiacutesicas (eg

limpiar un vaso sucio)o Tienen algo en comuacuten o son anaacutelogos al problema del pacienteo El paciente tiene experiencia directa con sus contenidos o con algo

similarOtro de los recursos cliacutenicos de ACT son los ejercicios de exposicioacuten exposicioacuten de los pacientes a sus eventos privados en el contexto de la terapia La exposicioacuten a los sentimientos y pensamientos maacutes dolorosos y las situaciones maacutes desagradables resulta imprescindible estando todos los ejercicios de exposicioacuten precedidos de metaacuteforas Estos ejercicios deben tener siempre en cuenta la experiencia del paciente como base (eg iquestdoacutende te ha llevado intentar controlarevitar tus pensamientos)Entre los recursos cliacutenicos que utiliza ACT la praacutectica de mindfulness es una de las estrategias que va a posibilitar el cambio de relacioacuten con los pensamientos sentimientos recuerdos y patrones de regulacioacuten verbal que se juzgan raacutepidamente como problemaacuteticos y que se pretende controlar Cambiando el contexto desde uno de fusioacuten a otro de defusioacuten y

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aceptacioacuten tambieacuten se altera la funcioacuten de esos eventos internos modulando su impacto En el contexto de mindfulness no hay maacutes obstaacuteculos a una vida valiosa pues soacutelo son eso eventos internos pasajeros que no afectan al yo contextoPor uacuteltimo se ha comentado anteriormente como el terapeuta es un agente activo del contexto del paciente que debe aplicarse los principios de ACT en su proceso de desarrollo personal (eg soportar el malestar que se genere en consulta) Para aclarar al paciente cual va a ser la ayuda del terapeuta se suele emplear la metaacutefora de las dos montantildeasldquoImagiacutenese que usted y yo somos unos escaladores que estamos trepando nuestra propia montantildea de la vida Es posible que mientras yo subo mi montantildea pueda divisar desde mi perspectiva y verlo a usted ascendiendo en su montantildeaLo que yo puedo ofrecerle como terapeuta es soacutelo lo que puedo comentarle desde mi perspectiva Ofrecerle mi punto de vista externo o independienteNo es que usted esteacute equivocado y yo esteacute en lo correcto Los dos somos unos seres humanos enfrentaacutendonos al mismo reto de escalar nuestras respectivas montantildeas No es que uno esteacute arriba y otro esteacute abajo en el sentido de que yo sepa y usted no Mi trabajo consiste en proporcionarle dicha perspectiva de tal forma que esto le ayude a que usted llegue a donde quiere irrdquo 34 Evidencia empiacuterica de ACTEsta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso (Garciacutea LucianoHernaacutendez y Zaldiacutevar 2004) habieacutendose aplicado en formato breve o amplio en formato individual y grupal en muy diversas muestras y culturas ACT ha mostradoEficacia en Depresioacuten estreacutes laboral patologiacutea psicoacutetica patrones obsesivos-compulsivos ansiedad y fobia social consumo de drogas y tabaco esclerosis muacuteltiple psico-oncologiacutea tricotilomaniacutea miedos y preocupaciones diabetes episodios epileacutepticos dolor croacutenico actos auto-lesivos en intervencioacuten con padres de nintildeos con limitaciones con profesionales etcUna de sus ventajas es que sus resultados se han mostrado especialmente exitosa- durante el seguimiento- Para evitar cronicidad y alterar de forma notable el curso de secuelas y siacutentomas variados

4 La Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC)

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En los uacuteltimos antildeos una de las aportaciones importantes en el aacutembito de la psicoterapia en general y la Terapia Cognitivo Conductual en particular es La TerapiaDialeacutectica Conductual (Dialectical Behavioral Therapy) desarrollada por Marsha MLinehan (1993) y su equipo en la universidad de Washington Esta terapia surge por el intereacutes de abordar el comportamiento parasuicida en individuos con trastorno liacutemite de personalidad (TLP)aspectos diferenciadores en relacioacuten con terapia cognitivo conductual(Garciacutea Palacios 2004 y 2006)1 La importancia que se da a la aceptacioacuten y a la validacioacuten de la conducta (tanto del paciente como del terapeuta) tal como se presenta en el momento presente2 Importancia de trabajar con las conductas que interfieren enla terapia3 La consideracioacuten de la relacioacuten terapeacuteutica como parte esencial del tratamiento4 La consideracioacuten de la accioacuten en funcioacuten de los procesos dialeacutecticos El propio nombre Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) hace referencia a una perspectiva dialeacutectica de la naturaleza la realidad y la conducta humana que tiene como caracteriacutesticas10487151048715 La interrelacioacuten que se da en la realidad (entendida como una totalidad)10487151048715 La oposicioacuten de fuerzas de distinto signo (tesis y antiacutetesis) de cuya siacutentesis surge un nuevo grupo de fuerzas10487151048715 El cambio o proceso maacutes que el contenido o la estructura como naturaleza fundamental de la realidadEl principio dialeacutectico fundamental de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptacioacuten Linehan considera que esta perspectiva dialeacutectica es esencial para entender el trastorno liacutemite de la personalidad pues el pensamiento la conducta y las emociones dicotoacutemicas y extremas caracteriacutesticas de este trastorno son fracasos dialeacutecticos La persona con TLP se quedariacutea atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la siacutentesis Estas polaridades dificultan el proceso terapeacuteutico y desde la posicioacuten dialeacutectica el terapeuta podriacutea ofrecer ayuda para salir de ellas Polaridades comunes en los procesos terapeacuteuticos↠ La necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en

ese momento y la necesidad de cambiar↠ La tensioacuten que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el

apoyo si se hace maacutes competente↠ La confirmacioacuten de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades

ldquoeacutel solo no puederdquo y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento

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El terapeuta ofreceriacutea la posibilidad de siacutentesis equilibrando la pretensioacuten de que el paciente cambie para ello trabaja en los objetivos de tratamiento y simultaacuteneamente apoya sus puntos fuertes pero aceptando los deacutebiles Aceptar sus puntos deacutebiles supone validar su experiencia entender lo que siente y hace y no reprochar sus errores puesto que su ambiente ya le ha trasmitido que su forma de pensar comportarse y sentir es equivocada Seguacuten Linehan la aceptacioacuten y validacioacuten son las condiciones esenciales para que se produzca el cambio

41 Fundamentos teoacutericosAdemaacutes de esta perspectiva dialeacutectica la TDC se apoya en la teoriacutea biosocial del trastorno liacutemite de la personalidad seguacuten la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulacioacuten emocional producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante Vulnerabilidad emocional

Alta sensibilidad y labilidad que presentan las personas con TLP frente a los estiacutemulos emocionales negativos manifestando una reactividad emocional de gran intensidad con faacutecil activacioacuten de emociones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan y una recuperacioacuten muy lenta de la calma En general se puede asumir que la desregulacioacuten de las emociones tiene una base bioloacutegica aunque no necesariamente hereditariaEn este proceso el sufrimiento se experimenta como insoportable y aparece la necesidad de aliviarlo de forma urgente y perentoriaContexto invalidante

Contexto en el que sistemaacuteticamente se responde de forma erraacutetica e inapropiada a las experiencias privadas manifestadas por estos pacientes especialmente durante la infanciaFrente a los ambientes validantes que atienden las necesidades y preferencias del nintildeo tanto en el aspecto fiacutesico como emocional y cognitivo (eg si expresa ira o frustracioacuten se le toma en serio se le responde con comprensioacuten y se le calma o si quiere la habitacioacuten de un color o un determinado muntildeeco se le atiende etc) en los ambientes invalidantes se responde a la comunicacioacuten de preferencias pensamientos y emociones con respuestas disonantes Por ejemplo cuando un nintildeo llora le dicen ldquobasta de hacerte el lloroacutenrdquo o si dice que tiene sed se le dicen cosas como ldquono tienes sed acabas de beberrdquoAsiacute el ambiente invalidante contribuye a la desregulacioacuten emocional porque fracasa a la hora de ensentildear al nintildeo a poner nombre a estados emocionales y a modular la activacioacuten tolerar el malestar y confiar en sus propias respuestas emocionales como interpretaciones vaacutelidas de los eventos El crecimiento de las personas con mayor vulnerabilidad emocional en

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contextos invalidantes puede producir una desadaptacioacuten seria en su vida adulta pues no lograriacutean resolver los problemas de su vidaDesde la teoriacutea biosocial la interaccioacuten de estos dos componentes (vulnerabilidad emocional y contexto invalidante = deacuteficit para regular las respuestas emocionales caracterizado por

Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a emociones negativas

Dificultades para aquietar la activacioacuten fisioloacutegica ante una fuerte emocioacuten

Dificultades para concentrarse ante una fuerte emocioacutenLas conductas explosivas y desadaptadas de personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duracioacuten de sus emociones negativas Asiacute por ejemplo la conducta impulsiva y especialmente la parasuicida seriacutea un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones de la misma forma que una sobredosis reduciriacutea de forma inmediata la susceptibilidad a la desregulacioacuten Otro ejemplo de los intentos de autorregulacioacuten emocional desadaptativos es la automutilacioacuten y que seguacuten los pacientes con TLP tiene como funcioacuten proporcionar una reduccioacuten de la ansiedad y otros estados emocionales negativosDificultad de regular emociones = marcada interferencia en las relaciones sociales originando relaciones caoacuteticas basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (eg ira tristeza etc) que impiden la creacioacuten y el mantenimiento de relaciones estables

42 Estructura y procedimiento de intervencioacuten de TDCLa TDC estaacute estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades(Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991) Cuenta ademaacutes con manuales de tratamiento que permiten estandarizar las intervencionesLa Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) utiliza estrategias de las terapias cognitivoconductuales claacutesicas tales como solucioacuten de problemas exposicioacuten formacioacuten de habilidades gestioacuten de contingencias y modificacioacuten cognitiva unieacutendolas al cultivo de la aceptacioacuten y la praacutectica de mindfulness que se logra integrando praacutecticas espirituales y psicoloacutegicas orientales dentro del enfoque de un tratamiento occidentalSeguacuten Linehan (1993a) el proceso de aceptacioacuten del paciente es esencial para el eacutexito de cualquier terapia pero en el caso de la TDC al igual que en ACT se trabaja para que los pacientes se acepten a siacute mismos

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El programa se desarrolla en tres fases pretratamiento tratamiento y postratamiento1) La fase de pretratamiento es de suma importancia pues en ella se

establecen los liacutemites de la terapia que van a guiar y dar estructura al programa Teniendo en cuenta la poca conciencia de enfermedad caracteriacutestica de eacuteste trastorno de la personalidad los objetivos de esta fase son La orientacioacuten del paciente hacia la terapia En la orientacioacuten del

paciente hacia la terapia se les da a los participantes una visioacuten general de lo que seraacute el Programa de tratamiento y la importancia que puede tener en su vida Se explica tambieacuten la teoriacutea que estaacute a la base del TLP y se informa del formato que seguiraacuten las sesiones

El establecimiento de la relacioacuten terapeacuteutica es muy importante pues se trata de cimentar la relacioacuten entre los monitores y los clientes y empezar a construir la cohesioacuten del grupo

Fijar las metas y los compromisos baacutesicos para el buen funcionamiento de la terapia

Algunas de las reglas con las que se comprometen en esta fase son las siguientes

radic Los clientes que abandonan la terapia quedan excluidosradic Todos los clientes tienen que seguir una terapia individual puesto que

la TDC es un complemento a la terapia individualradic No pueden acudir bajo influencia de drogas o alcoholradic Los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas

con otros clientes fuera de la sesioacutenradic Los clientes que telefoneen a otras personas para solicitar ayuda

cuando tienen tendencias suicidas deben de estar dispuestos a aceptar esa ayuda

radic La informacioacuten debe ser confidencialradic Los clientes que van a llegar tarde a una sesioacuten o faltar a ella deben

de llamar con antelacioacutenradic Los clientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera

de las sesiones de formacioacutenradic Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar

parte del mismo grupo de formacioacuten2) La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos

loz FORMATO GRUPAL Tiene una estructura claramente establecida con sesiones de dos horas y media de duracioacuten una vez a la semana durante al menos un antildeo Los grupos estaacuten compuestos por un nuacutemero de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas En este formato se ensentildean y entrenan habilidades baacutesicas

loz FORMATO INDIVIDUAL Suele ser de una hora de duracioacuten una vez por semana En la terapia individual se trabaja la motivacioacuten y junto con llamadas telefoacutenicas de apoyo se promueve la generalizacioacuten de habilidades a las situaciones concretas de la vida del paciente Se incluye tambieacuten como elemento muy importante la supervisioacuten y el

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apoyo al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al papel del terapeuta Los posibles problemas de estreacutes postraumaacutetico frecuentes en estos pacientes son tratados tambieacuten de forma individualDurante la terapia individual se establece una jerarquiacutea de metas que se trabajan a partir de la informacioacuten ofrecida por el anaacutelisis funcional y de la estrategia general de solucioacuten de problemas Estas metas son las siguientes

asymp Reducir las conductas suicidas y parasuicidasasymp Reducir las condcutas que interfieran con la terapiaasymp Reducir las condcutas que interfieran con la calidad de vidaasymp Aumentar habilidades comportamentales

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesioacuten individual y una sesioacuten de grupo a la semana ademaacutes de consultas telefoacutenicas entre sesiones para ayudar a los pacientes a generalizar las habilidades aprendidas y utilizarlas en la vida cotidiana3) La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda formados

por pacientes en fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la probabilidad de crisis Tambieacuten se trabaja el establecimiento y consecucioacuten de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros obtenidos y la prevencioacuten de recaiacutedas

43 Recursos cliacutenicosPara conseguir las metas establecidas en la terapia individual se utilizan teacutecnicas terapeacuteuticas como el manejo de contingencias la exposicioacuten o las teacutecnicas cognitivas estas estrategias se complementan con las llamadas actividades taacutecticas y procedimientos coordinados que emplea un terapeuta para conseguir los objetivos del tratamiento Estas estrategias se pueden agrupar en cinco categoriacuteas10487151048715 Dialeacutecticas10487151048715 Nucleares10487151048715 Estiliacutesticas10487151048715 De gestioacuten de casos10487151048715 IntegradorasLas estrategias dialeacutecticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC Funcionan como un elemento organizador de la terapia y equilibran los intentos de cambio con aceptacioacuten De especial importancia dentro de las que se agrupan bajo el epiacutegrafe de nucleares es la estrategia de validacioacuten que consiste en buscar activamente los elementos que hacen que la respuesta del paciente a pesar de ser Las estrategias estiliacutesticas describen cuales son los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen teacutermino

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Las de gestioacuten de casos especifican coacutemo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que estaacute inmerso el paciente mientras que las integradoras se centran en coacutemo se deben manejar las situaciones problemaacuteticas que surgen cuando se trabaja con el TLP Dentro de la aplicacioacuten del programa de tratamiento algunas estrategias se usaraacuten maacutes que otras y se combinaraacuten en funcioacuten de los casos concretos En la aplicacioacuten de todas ellas se desarrollan elementos importantes tanto para conseguir los objetivos como para ayudar al terapeuta en su relacioacuten con el paciente dentro del contextoDurante la terapia en grupo las habilidades que se entrenan son las siguientes Habilidades de atencioacuten plena o mindfulness El entrenamiento en

estas taacutecticas es una condicioacuten para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades Las teacutecnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demaacutes habilidades De hecho son las primeras en ser ensentildeadas

Habilidades de tolerancia del malestar Coacutemo ya se ha sentildealado anteriormente los individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitacioacuten para aliviar el malestar y suelen hacerlo a traveacutes de conductas autolesivas el consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas estas conductas producen un alivio al sufrimiento emocional (reforzamiento negativo) que incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el futuro el programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias a) estrategias de Distraccioacuten b) acceso a estiacutemulos positivos c) mejorar el momento y d) pensar en los pros y los contras

Habilidades de regulacioacuten emocional Estas habilidades son fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el nuacutecleo problemaacutetico principal las emociones Para ello los pacientes aprenden las siguientes habilidadeso Identificar y etiquetar las emociones Se entrena no soacutelo a describir

las emociones sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar

≫ El evento que ha provocado la emocioacuten (eg una conversacioacuten con un familiar)

≫ La interpretacioacuten del evento que provocoacute la emocioacuten (eg este familiar no me escucha me estaacute respondiendo mal no me considera etc)

≫ La experiencia de la sensacioacuten fiacutesica de la emocioacuten (eg siento rabia y mucha alteracioacuten y ganas de pegarle)

≫ Las conductas que expresan la emocioacuten (eg insulto grito etc)

≫ Los efectos secundarios de la emocioacuten en otras aacutereas del funcionamiento (eg no me relaciono nadie me quiere me siento muy mal me corto un poco con una cuchilla etc)

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≫ Identificar obstaacuteculos para el cambio emocional aprendiendo a realizar anaacutelisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas

o Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de haacutebitos disfuncionales relacionados con la nutricioacuten el descanso el ejercicio fiacutesico el cuidado de la salud fiacutesica y las actividades que aumenten la sensacioacuten de autoeficacia

o Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programacioacuten y realizacioacuten de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto medio y largo plazo

Habilidades de eficacia interpersonal L

431 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La praacutectica de la atencioacuten plena se trabaja durante todo el antildeo de tratamiento y se revisa al principio de cada una de las 3 etapas o estados mentales fundamentalesa) mente racional b) mente emocional pensamiento y conducta controlados por la emocioacutenc) mente sabia integracioacuten de las 2 anterioresLa mente racional hace referencia a una forma de pensar racional y loacutegica = se planea la conducta y se afrontan los problemas Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehiacuteculo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades queacute y habilidades coacutemoHabilidades queacute La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una caracteriacutestica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de aacutenimo caracteriacutestico de los TLP ≫ Observar quiere decir atender a los hechos emociones y otras

respuestas conductualesnsin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosasnni prolongarlas cuando resultan placenteras Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan ennla misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes

≫ Describir Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio Ej sentir miedo no significa que la situacioacuten sea amenazadora

≫ Participar objetivo principal Meterse de lleno enuna actividad

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Habilidades coacutemo Estas habilidades consisten en detallar coacutemo se atiende describe y se participa sin juzgar adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad

≫ No juzgar Consiste en adoptar una postura no evaluativa las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demaacutes en teacuterminos exageradamente positivos (idealizacioacuten) o negativos (devaluacioacuten) por este motivo es importante dejar de juzgar y no antildeadir etiquetas No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos

≫ Centrarse en una sola cosa en cada momento Se procura aprender a centrar la atencioacuten y la conciencia en la actividad que se estaacute llevando a cabo en cada momento sin dividir la atencioacuten entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos Las personas con Trastorno Liacutemite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atencioacuten en una sola cosa y suelen estar distraiacutedas por preocupaciones del pasado yo del futuro con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial

≫ Efectividad Se trata de hacer lo necesario en cada situacioacuten particular Los

44 Evidencia empiacuterica de la TDCEl cuerpo de investigacioacuten que apoya empiacutericamente los resultados de la TDC es cada diacutea mayor y maacutes consistente (Hayes Masuda Bissett Luoma y Guerrero2004) En general la evidencia empiacuterica que sustenta la aplicacioacuten de la TDC es la maacutes soacutelida de entre las terapias de tercera generacioacuten que han sido analizadas Hasta el antildeo 2004 se habiacutean publicado quince estudios empiacutericos valorando los resultados de esta terapia de los cuales siete cumpliacutean los criterios de ensayos aleatorizados y controladosResultados positivos especialmente en el aacutembito de los trastornos de la conducta alimentaria No obstante el aacutembito de intervencioacuten donde resulta maacutes existosa es el del trastorno liacutemite de personalidad La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empiacuterico en el tratamiento de este trastorno (Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991 Linehan Heard y Armstrong 1993) Los resultados de estos dos estudios aplicando TDC aplicada a mujeres que cumpliacutean el diagnoacutestico y teniacutean una historia de conducta suicida croacutenica mostraron mejoriacuteasAsiacute mismo los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias = un mejor ajuste psicosocial y emocional (Linehan Dimeff Reynolds ComtoisWelch y Heagerty 2002 Linehan Schmidt Dimeff Craft Katner y Comtois 1999)

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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En oposicioacuten con el paradigma mecanicista de generaciones anteriores de la TCC (especialmente el enfoque cognitivo) y del modelo meacutedico de intervencioacuten en salud mental el planteamiento contextual busca las variables externas que generan en primera instancia el comportamiento y controlan su probabilidad El comportamiento se enmarca en su ambiente concreto puesto que las acciones son histoacutericas y contextuales y han de contemplarse dentro del entorno en el que se producen CONTEXTUAL

Desde la perspectiva del contextualismo funcional el anaacutelisis conductual es una ciencia natural de la conducta que persigue el desarrollo de un sistema organizado de reglas y conceptos verbales empiacutericamente derivados que permitan predecir e influenciar la conducta de forma precisa Asiacute el estudio del contexto actual e histoacuterico de una conducta permite desarrollar conceptos y reglas analiacuteticas uacutetiles para predecir y cambiar los eventos psicoloacutegicos en una variedad de situaciones Estos conceptos y reglas pueden servir para describir e interpretar fenoacutemenos para los cuales la prediccioacuten y la posibilidad de influencia ha sido inviable en teacuterminos praacutecticos

Enfoque seleccionista al igual que en la evolucioacuten de las especies las contingencias de supervivencia en un contexto dado seleccionaban los rasgos geneacuteticos que sobreviviriacutean en la conducta las contingencias de reforzamiento en un contexto dado seleccionaraacuten queacute clases de respuestas persistiraacuten (o seraacuten probables) en ese individuo = la evolucioacuten de la conducta se describe como una seleccioacuten por las consecuencias (Skinner 1981) Implica un eacutenfasis en el papel que el contexto histoacuterico y las consecuencias juegan en el moldeado de la forma y la funcioacuten de una conducta en el contexto actual (criterio de verdad la consecucioacuten del eacutexito en un determinado contexto pues la verdad es situacional y pragmaacutetica)

El anaacutelisis conductual aplicado rechaza explicaciones cognitivas y mentalistas y pone el intereacutes en las relaciones funcionales entre la conducta y el entorno Objetivo prediccioacuten e influencia Los anaacutelisis que permiten soacutelo la prediccioacuten por ajustada que resulte se consideran incompletos Seguacuten el contextualismo funcional este es precisamente el problema de los modelos que utilizan constructos hipoteacuteticos y mediadores cognitivos (eg esquemas estilos cognitivos actitudes expectativas etc) para explicar el comportamiento abierto pues aunque pueden ser muy ajustados a la hora de predecir los eventos psicoloacutegicos no son tan uacutetiles para saber coacutemo influir sobre los eventos Ej iquestqueacute causoacute un error cognitivo y iquestcoacutemo podemos cambiarlo El funcionalismo contextual busca la contestacioacuten a estas cuestiones en el ambiente actual y en la historia de contingencias (relaciones con el contexto)

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Forma de influir sobre la conducta abierta y encubierta = manipulacioacuten de variables ambientales pues la explicacioacuten de que un evento mental (ej esquema mental) es causa de otro (ej error cognitivo) no aporta informacioacuten sobre coacutemo cambiar el evento causal

En relacioacuten con la intervencioacuten en psicoterapia cualquier cosa que hagamos para ayudar a alguien lo hacemos en un contexto y formando parte de eacutel y son las variables contextuales (incluidas las que rodean la interaccioacuten durante las sesiones de terapia) las que determinaraacuten el cambio

Se recupera el intereacutes por el anaacutelisis funcional presente desde los comienzos de la Terapia de Conducta pero que en cierta manera no se habiacutea desarrollado puesto que no tuvo totalmente en cuenta la conducta maacutes frecuente y relevante en la situacioacuten cliacutenica es decir la conducta verbal Ahora bien en los uacuteltimos antildeos se desarrolla una importante investigacioacuten a partir de la obra de Skinner Conducta verbal de 1957 (Hayes 1991 y 1994) que lleva a formular desde las posiciones contextualistas (no mecanicistas) las proposiciones sobre las que se asientan estas terapias de tercera generacioacuten

3 Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT)La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (Acceptance and Commitment Therapy ACT - Hayes Strosahl y Wilson 1999 Wilson y Luciano 2002 Hayes 2004) se ha desarrollado a lo largo de los uacuteltimos 25 antildeos primer artiacuteculo HAYES 1984Forma de psicoterapia experiencial conductual y cognitiva basada en la Teoriacutea de los Marcos Relacionales teoriacutea del lenguaje y de la cognicioacuten humana que se encuadra dentro del conductismo radical y que considera las cogniciones como conductas y como tales sujetas a las mismas leyes que cualquier otro comportamientoLa Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso se estructura en torno a dos conceptos centrales 1) el concepto de evitacioacuten experiencial que en muchas ocasiones da cuenta del mantenimiento de los trastornos y por tanto del sufrimiento humano2) los valores personales entendidos como guiacuteas de actuacioacuten para caminar en la direccioacuten de la realizacioacuten personal Epremisas que afectan a su forma de intervencioacutena) El problema del cliente no es tener pensamientos o sentimientos que se

valoran negativamente sino el modo en que la persona reacciona ante ellos De acuerdo con esto los pensamientos recuerdos emociones o sentimientos son considerados comportamientos que dependen del

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contexto actual e histoacuterico y son normales entendiendo por normales las reacciones que se han conformado a lo largo de la historia de la persona constituyen su repertorio y que dadas ciertas circunstancias se hacen presentes

b) La pretensioacuten de no sufrir o tener que estar bien para poder vivir no se ajusta a la realidad que la vida ofrece ACT considera el malestar psicoloacutegico como parte consustancial de la vida por tanto tener una actitud de evitacioacuten experiencial es una eleccioacuten restrictiva que puede resultar destructiva (Wilson y Luciano 2002)

c) El concepto de salud psicoloacutegica se entiende como el desarrollo y mantenimiento de patrones de comportamiento valiosos en las diferentes aacutereas importantes en la vida de una persona

d) ACT considera que los pacientes pretenden que la terapia les ayude a resolver sus problemas dentro de la direccioacuten o camino infructuoso que ellos han intentado seraacute necesario ensentildearles que ese camino es inuacutetil e improductivo y seraacute preciso cambiar de planes

e) Los problemas psicoloacutegicos no vienen dados por la presencia de ciertos contenidos psicoloacutegicos perturbadores sino por el papel protagonista que adquieren estos contenidos en cuanto al control del comportamiento dirigiendo las elecciones de la persona quien relega a un segundo plano sus valores fundamentales

f) ACT tiene en cuenta en el papel del terapeuta y el propio proceso de eacuteste que no es tan distinto del de el paciente y pone un eacutenfasis especial en el contexto donde se define el rol del terapeuta no como el especialista que lo sabe todo sino como el que acompantildea ayuda y cuida al paciente en su camino personal hacia la realizacioacuten de su vida Como se ha indicado los fundamentos de la actuacioacuten de ACT se derivan de la

31 MARCO TEOacuteRICO DE LA TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISOTeoriacutea de los Marcos Relacionales (TMR)Es un enfoque conceptual de clara vocacioacuten pragmaacutetica que trata de dar cuenta de las conductas humanas complejas como es el caso de la conducta verbal y cognitiva tratando de integrar conceptos aparentemente dispares (ej conducta gobernada por reglas comprensioacuten y otros fenoacutemenos cognitivos) El caraacutecter contextual de esta teoriacutea pretende servir de enlace entre las dispares perspectivas de la psicologiacutea cognitiva y conductual en su acercamiento a la estructura de la conducta verbal y la cognicioacuten humana La TMR se centra en la conducta verbal que considera determinada por la habilidad aprendida de relacionar eventos de forma arbitraria y de transformar las funciones de un E en base a su relacioacuten con otros (relaciones de estiacutemulo derivadas para explicar la conducta gobernada por reglas)Los tipos especiacuteficos de comportamiento relacional denominados marcos relacionales se definen en teacuterminos de las tres propiedades de implicacioacuten mutua implicacioacuten combinatoria y transformacioacuten de funciones Los marcos

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relacionales son aplicables arbitrariamente aunque no se aplican necesariamente de manera arbitraria en el contexto del lenguaje natural

loz Naturaleza operante del comportamiento relacional aplicable arbitrariamente

loz Relacioacuten entre el comportamiento relacional y el lenguajeAprendizaje relacional es el punto clave de la conducta verbal pues responder de forma relaional es responder a un E en teacuterminos de otroLa derivacioacuten de relaciones de estiacutemulo es una conducta aprendida concretamente es una operante generalizada Se denomina operante a una clase de conductasque se forma atendiendo al efecto (funcioacuten) de dichas conductas en un contexto no obstante aunque el criterio de constitucioacuten de clase operante es funcional por motivos praacutecticos a veces las clases operantes se describen en teacuterminos topograacuteficos (por la forma) lo cual puede ser uacutetil porque cuando las contingencias se aplican sobre las propiedades formales de la conducta las descripciones funcional y formal de una clase de operantes pueden resultar en lo mismo Pero cuando surgen operantes que no comparten ninguna caracteriacutesticas topograacuteficas definitorias eacutestas se identifican como operantes generalizadas son puramente funcionales Ej operante generalizada = imitacioacuten generalizada La respuesta relacional entre imitador y modelo se considera una operante generalizada funcional

Frente al aprendizaje por contingencias directas que genera mantiene o reduce las conductas el aprendizaje relacional es una operante generalizada caracterizada por permitir responder a un estiacutemulo sobre la base de las relaciones arbitrarias que se hayan conformado a traveacutes de la historia personal entre dicho estiacutemulo y otros auacuten sin que haya elementos fiacutesicos comunes entre esos estiacutemulos (Wilson y Luciano 2002)El punto baacutesico es tener en cuenta que los humanos tenemos especial facilidad para relacionar eventos de forma arbitraria (la relacioacuten entre el sonido de la palabrapelota en espantildeol y el objeto es totalmente arbitraria) y se puede hacer esto de muy diversas formas En cuanto a las relaciones que se establecen entre los estiacutemulos laTMR sentildeala entre otras las siguientes10487151048715 Relaciones de viacutenculo mutuo10487151048715 Relaciones de viacutenculo combinatorio10487151048715 Transformacioacuten o transferencia de funciones

Es decir si aprendemos que el estiacutemulo A es igual a B y el estiacutemulo B es igual a C entonces sin necesidad de aprendizaje adicional derivamos que

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en las mismas condiciones (contexto) B es igual a A que C es igual a B (relaciones de viacutenculo mutuo) que A es igual a C y que C es igual a A (relaciones de viacutenculo combinatorio)Por otro lado si aprendemos que A es mejor que B y que B es mejor que C entonces derivaremos que B es peor que A que A es mejor que C y que C es el peor de todos en esas condiciones No obstante el aprendizaje relacional no se agota con estas dos propiedades sino que ademaacutes las funciones adquiridas por un estiacutemulo se pueden transferir a otro estiacutemulo con el que se mantenga alguacuten tipo de relacioacuten este tipo de relacioacuten se denomina transferencia de funciones Por ejemplo si para una persona por su historia de contingencias piensa que tener perro es una caracteriacutestica de nobleza y esta caracteriacutestica tiene propiedades reforzantes si observa a alguien con un perro le transferiraacute (al nuevo estiacutemulo) dicha caracteriacutestica y esa sensacioacuten positivaLas relaciones derivadas junto con la transformacioacuten de funciones constituyen el aprendizaje o respuesta relacional y tienen intereacutes en la medida en que parecen ser paralelas a muchos fenoacutemenos del lenguaje (Hayes Barnes-Holmes y Roche 2001)La respuesta relacional como operante generalizada se establece a traveacutes de muacuteltiples ensayos a lo largo de la historia del individuo Aunque muchas especies pueden establecer relaciones no arbitrarias partir de las propiedades formales de las cosas (eg responder al estiacutemulo maacutes claro y maacutes oscuro de una serie de estiacutemulos iluminados) los humanos ademaacutes pueden establecer relaciones arbitrarias respondiendo a claves contextuales y no a propiedades formales de los estiacutemulos Este control contextual se establece durante los primeros antildeos cuando se adquiere el lenguaje en las distintas situaciones de interaccioacuten Por ejemplo si a un nintildeo se le ensentildea a apuntar un objeto que estaacute asociado a una palabra escrita el nintildeo puede apuntar a la palabra al aparecer el objeto y esto sin entrenamiento previo Dasocia el sonido de la palabra pastel a la palabra pastel escrita entonces en nintildeo estableceraacute una relacioacuten de equivalencia (viacutenculo mutuo) entre el pastel real y su grafiacutea aunque esa relacioacuten no se haya entrenado previamente Cuando un nintildeo es expuesto suficientemente a este tipo de entrenamiento relacional emerge la operante generalizada de respuesta relacional derivada Supongamos aquiacute que el nintildeo que ha tenido este entrenamiento se le dice ldquoaquiacute estaacute tu pelotardquo las claves contextuales (la situacioacuten de interaccioacuten y la palabra ldquoestaacuterdquo) empezaraacuten a asociarse (y podraacuten predecir) que si el objeto pelota es igual al sonido de la palabra pelota entonces el sonido de la palabra pelota es el objeto pelota De esta forma el nintildeo identificaraacute la pelota (objeto) cuando al nintildeo se le pregunte ldquoiquestdoacutende estaacute tu pelotardquo se empezaraacute asiacute a situar el aprendizaje relacional bajo el control de las claves contextuales De esta forma un patroacuten particular de respuesta controlado contextualmente y aplicable arbitrariamente definiriacutea el concepto de marco relacional Este patroacuten de respuesta se iraacute estableciendo por reforzamiento diferencial de determinados tipos de respuesta a lo largo de numerosas ocasiones y

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siempre en presencia de determinadas claves contextuales (Wilson y Luciano 2002)Por pertenecer a marcos relacionales que relacionan palabras con eventos las palabras adquieren las funciones de los mismos (traen al presente dichas funciones que seriacutean derivadas) y pueden sustituirlos de forma que llegan a controlar otro comportamiento sin haber sido reforzadas anteriormente en presencia de esa regla(Goacutemez Loacutepez y Moreno 2008 Goacutemez Moreno y Loacutepez 2006) La transformacioacuten de funciones es decir que las palabras adquieran las funciones de los eventos puede explicar muchos problemas psicoloacutegicos asiacute por ejemplo una persona que piensa ldquono debo de ser gordardquo probablemente maneja un marco complejo de relaciones entre eventos como la evaluacioacuten de la gordura los juicios sociales de ser gorda en su contexto social la ansiedad relacionada con ser gorda y con comer y habraacute construido un conjunto de razones (patrones de regulacioacuten verbal) para sus conductas de alimentacioacuten y tendraacute sus propias explicaciones para justificarlasSe trata pues de pensamientos que toman la funcioacuten del estiacutemulo o de la situacioacuten que representa generando en la persona una reaccioacuten similar ante lo que piensa como si fuera real Este fenoacutemeno se conoce en ACT como literalizacioacuten del lenguaje es decir tomar el lenguaje por su funcioacuten como si fuesen los hechos Las personas que piensan por ejemplo que se van a contaminar o que su comportamiento puede acarrear problemas a alguien notan esos pensamientos como si hubiera ocurrido lo cual les produciraacute ansiedad Cuando no se arriesgan a la exposicioacuten de las contingencias y quieren estar seguras al 100 de que no va a pasar nada con el objeto de eliminar su ansiedad pueden generar o mantener un trastorno de ansiedad(Garciacutea Higuera 2007) ldquoLa desliteralizacioacuten en ACT tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras reducir la fijacioacuten entre palabras y funcioacuten situaacutendolas en lo que son y por tanto desmantelando su poder funcionalrdquo (Luciano Valdivia Gutieacuterrez y Paez-Blarrina 2006 p 197)

312 Conceptos principales de ACT

La evitacioacuten experiencial

El paradigma contextual que subyace a ACT determina su rechazo a los sistemas de clasificacioacuten diagnoacutestica tradicioanalUnico elemento de anaacutelisis = la conducta en relacioacuten al contextoNo existen referencias patoloacutegicas que sean independientes de la funcioacuten en contexto y auacuten asiacute la conducta no se calificariacutea de patoloacutegica al entenderse como producto de la historia de contingencias que se despliega ante las variables contextuales actuales De esta forma su concepcioacuten de la psicopatologiacutea es a traveacutes del llamado trastorno por evitacioacuten experiencial

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ineficacia de la conducta de evitacioacuten para conseguir bienestar no sirviendo la conducta a otra funcioacuten que la perpetuacioacuten y agravamiento del malestar o problemas existentes (Hayes Wilson Gifford Follete y Strosahl 1996 Luciano y Hayes 2001) La evitacioacuten experiencial constituye un patroacuten conductual inflexible generado a partir de un patroacuten de regulacioacuten verbal ineficaz (evitar el sufrimiento a toda costa)La evitacioacuten experiencial proviene de una cultura que prioriza el sentirse bien permanentemente actuando de forma que se consiga un bienestar inmediato ahora bien este bienestar es muy breve y al poco tiempo el malestar vuelve a estar presente lo que obliga a volver a intentar hacerlo desaparecer de forma que se establece un ciacuterculo en el cual la persona queda atrapada y dedica sus diacuteas a realizar intentos infructuosos para que desaparezca el malestarEj Tengo que controlar mi ansiedadhellip tomareacute pastillas o estareacute en casahellip Observo que la ansiedad se reduce por lo que tengo razoacuten he hecho bienrdquo Tomar faacutermacos o no salir produce el alivio de la ansiedad (reforzamiento negativo) y la sensacioacuten de coherencia (tener razoacuten) (reforzamiento positivo) No obstante a la larga la vida se va reduciendo y ademaacutes el problema se mantiene Para algunos autores este trastorno es el componente funcional central en casos de ansiedad adicciones trastornos del comportamiento alimentario control de impulsos siacutentomas psicoacuteticos estreacutes postraumaacutetico afrontamiento de enfermedades procesos relacionados con el dolor etc No obstante y en coherencia con perspectiva contextual la evitacioacuten experiencial soacutelo seraacute patoloacutegica cuando acabe limitando lo que la persona quiere hacer con su vida y no lo seraacute si no produce un desajuste entre lo que uno hace y lo que aspira lograr de acuerdo con sus valores (Luciano 2001) Los valores personales

Los valores o las direcciones de valor son reforzadores establecidos viacutea verbal que tienen que ver con aquello a lo que las personas dan maacutes importancia en su vida lo que realmente consideran central para sentir que tienen una vida plena y satisfactoriaLos valores van maacutes allaacute de las funciones establecidas por procesos directos de condicionamiento y estaacuten constituidos a traveacutes del comportamiento verbal relacional y simboacutelicoEl proceso de formacioacuten de los valores y queacute hacer para conseguirlos permite explicar por queacute encaminamos nuestras acciones hacia algo que bien puede ir desde lo maacutes elemental como el placer inmediato hasta lo maacutes complejo 32 Estructura y procedimiento de ACT

ACT parte de la formulacioacuten del caso mediante el anaacutelisis funcional determinando cuales son los valores del paciente y su compromiso con ellos y fijar objetivos terapeacuteuticos

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OBJETIVO GENERAL producir la mayor flexibilidad psicoloacutegica en situaciones donde prevalece la evitacioacuten experiencial y no permite a la persona vivir con plenitudFlexibilidad psicoloacutegica habilidad para contactar maacutes plenamente con el momento presente como un ser humano consciente para cambiar o persistir en lo que se estaacute haciendo (encaminado a fines deseados)En funcioacuten de este objetivo se estructura la intervencioacuten en la que se utilizan una serie de recursos cliacutenicos propios de cada uno de los momentos del tratamiento Hay que sentildealar que ACT no tiene una forma de proceder estructurada sino que dispone de una guiacutea flexible en funcioacuten de los objetivos y pasos que el proceso de intervencioacuten debe abordar pero que se van adaptando al caso y momento concreto del proceso de intervencioacuten Los procesos centrales que se movilizaraacuten y abordaraacuten durante la intervencioacuten con ACT son los siguientes

∆ Desesperanza creativaEl proceso de desesperanza creativa (Hayes et al 1999 Wilson y Luciano 2002) tiene que ver con procurar al paciente la toma de conciencia acerca de la inutilidad de sus intentos de solucioacuten de sus problemas eacuteste debe llegar al insight de conocer que el camino recorrido hasta ese momento no soacutelo no conduce a la solucioacuten sino que es parte intriacutenseca del problema Esto supone que entienda que los intentos que realiza para solucionar sus problemas no le dan resultado y que tiene que considerar otras alternativas La desesperanza creativa choca frontalmente con la idea que el paciente tiene al acudir a la terapia y posibilita que genere creativamente otras alternativas maacutes beneficiosas para llevar a cabo una vida gratificanteImportante estar atentos durante este proceso a que el paciente capte la diferencia entre que sea su estrategia la que no tenga remedio (no sea la solucioacuten) y que eacutel mismo no tenga remedio En otras palabras este proceso no tiene que ver con que el paciente sienta desesperanza sintiendo que no tiene remedio pues no es eacutel quien no tiene remedio el uacutenico problema son sus intentos inadecuados de encontrar la viacutea de solucioacutenPara el cuestionamiento de estos intentos infructuosos de cambio se suelen utilizar METAacuteFORASmetaacutefora de las arenas movedizasldquoSeriacutea como si usted estuviera atrapado en arenas movedizas Por supuesto intentariacutea hacer lo que pudiera para salir de ellas aunque lo que supiera e hiciera solo le llevara a enterrarse maacutes profundo Lo uacutenico que se puede hacer con las arenas movedizas es extender el cuerpo y tratar de entrar en contacto lo maacutes posible con ellas Quizaacute lo que a usted le pasa es parecido No es muy loacutegico al principio pero puede ser que lo que usted deba hacer es parar de batallar y en lugar de ello entrar en contacto total con lo que ha estado tratando de evitarrdquo

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∆ Orientacioacuten hacia valoresFacilitar que pueda clarificar sus metas en teacuterminos de valoresSe le pide al paciente que indique queacute terrenos le son valiosos (eg la familia las relaciones iacutentimas la amistad el crecimiento personal la espiritualidad etc) y queacute direccioacuten y camino cree que seriacutean los adecuados para llegar a ellos Los valores sirven como direcciones para la propia conducta Se le pide que especifique queacute razones o motivaciones dirigen sus acciones y que tome conciencia de hasta queacute punto estaacuten generando o no un coste personal a largo plazo Por ejemplo un paciente se puede dar cuenta de que casi siempre actuacutea para que otros le alaben o aprueben o que actuacutea para eliminar los sentimientos de culpa o la ansiedad de forma inmediata etc y en ello basa la mayoriacutea de sus acciones

Abordar que el control es el problema

Se pretende demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio problema y ayudarle a que se deacute cuenta por siacute mismo de lo inuacutetil que resultan sus estrategias de control Por ejemplo una persona que se siente mal y ansiosa en determinados lugares puede decidir loacutegicamente no ir a esos lugares para asiacute controlar su malestar y ansiedad razonando que ldquosin ir me encuentro mucho mejor tampoco tengo por queacute ir estando en casa me encuentro muy bien no tengo ansiedad y eso es lo que quierordquo no obstante a pesar de que estas estrategias de control puedan parecer loacutegicas para muchas personas lo cierto es no soacutelo no han servido para solucionar sino que ademaacutes el problema ha empeorado (cada vez son maacutes los lugares que se evitan) la razoacuten es que en ciertas circunstancias cuando el control se pretende aplicar sobre los propios eventos privados (sensacioacuten de malestar y ansiedad) normalmente se facilita el que la situacioacuten se empeore Frente a esto se propone estar abierto a las experiencias privadas y poder experimentarlas = supone una exposicioacuten in vivo a las mismasLa aceptacioacuten

La aceptacioacuten es el proceso que da nombre y delimita la ACT Consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos sentimientos emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan En la exposicioacuten a los estiacutemulos temidos es necesaria la aceptacioacuten no se pretende la extincioacuten o la habituacioacuten aunque seguramente se llegaraacuten a dar (Garciacutea Higuera 2006)La aceptacioacuten no es un proceso pasivo sino que supone abrirse al sufrimiento en la persecucioacuten de los valores y objetivos que se puedan activar en presencia del estiacutemulo temido Implica tomar conciencia y abrazar las experiencias privadas como ellas son y no como dicen que son por ejemplo una verbalizacioacuten de esa experiencia es ldquosiento mi ansiedad y malestar lo acepto es algo que me ocurre simplemente yo no soy una ansiedad que va por la vida es una emocioacuten tengotambieacuten pensamientos de que tengo miedo no es terrible ni catastroacutefico es soacutelo esto pensamientos emociones nada maacutesrdquo

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Defusioacuten cognitiva

hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace maacutes evidente y las funciones de los productos de pensamientos se ampliacutean (Luoma y Hayes 2003 Garciacutea Higuera 2006) Se anima a los pacientes a cambiar la relacioacuten con los pensamientos y otras experiencias privadas y verlas como eventos mentales que van y vienen Es decir ver a los pensamientos como pensamientos las emociones como emociones y los recuerdos como recuerdos Muchos pacientes interactuacutean con el medio como si estuvieran fusionados con sus pensamientos y emociones de malestar por ejemplo si una persona nota (piensa captahellip) que ldquomi ansiedad es una emocioacuten mi pensamiento de que si voy al cine me pondreacute fatal es soacutelo un pensamiento son nubes grises que pasaraacutenrdquo probablemente podraacute ir al cine a pesar de su malestar continuando asiacute con su vidaEl proceso de defusioacuten cognitiva incrementa la probabilidad de aceptacioacuten pues cambia la consideracioacuten de los eventos internos a su vez la aceptacioacuten ayuda a desvincularse de ellos Para movilizar este proceso se suelen utiliza diferentes ejercicios entre ellos el de ver las nubes que pasan que consiste en ayudar al paciente a ver que sus pensamientos y emociones de malestar son como las nubes grises del cielo no son el cielo aunque a veces lo cubran completamente durante diacuteas y es mejor que las contemple dejaacutendolas pasarEl yo como contexto

Este proceso trata de situar verbalmente la construccioacuten del yo como persona como centro desde el que actuar diferenciaacutendolo de las emociones pensamientos o recuerdos Se pretende que los clientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales considerados como su identidad personal y que busquen un sentido de identidad que trascienda lo literalEj paciente con agorafobia se identifica con el problema y diga y piense yo soy agorafoacutebico y esto puede hacer que proceda en su vida afirmando su sentido de identidad = no avance a traveacutes de las elecciones adecuadas lo cierto es que el es algo maacutes que su conducta de evitacioacuten vieacutendolo como tal puede encontrar no soacutelo la forma desarrollar un vida valiosa sino paradoacutejicamente disolver los ciacuterculos viciosos que merman su libertad de movimientoUna metaacutefora que se suele emplear en este punto es la de la casa y los muebles ldquoImagiacutenese que usted es una casa llena de muebles Los muebles no son y nunca seraacuten la casa Los muebles son lo que contiene la casa o lo que estaacute dentro de ella La casa solo da cabida o contiene a los muebles y les da el contexto para que puedan funcionar como muebles Ahora si consideraacuteramos a los muebles como buenos o como malos esto no diriacutea nada respecto al valor casa porque una cosa son los muebles y otra la casa De la misma manera lo que usted piensa o siente no conforma su identidad no es ustedrdquo

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La accioacuten comprometida

Definir metas en el aacuterea delcamino definidas con acpetacioacuten y a pesar de los obstaacuteculos que puedan aparecer en ese camino Se pretende que el pacientese comprometa con el cambio de su conducta no a traveacutes de instrucciones directas sino valorando sus conclusionesDesde la perspectiva de la Teoriacutea de los Marcos Relacionales la accioacuten comprometida es un patroacuten de comportamiento constructivo regulado por los valores entendidos como antecedentes verbales que se mantiene por sus consecuencias en correspondencia con esos valores (Delgado 2009)

33 Recursos cliacutenicosComo se ha indicado ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias que deban aplicarse durante el proceso de intervencioacuten sino que establece una guiacutea general de accioacuten Dependeraacute por tanto del caso concreto el que sea necesario No obstante en la mayoriacutea de los casos la actuacioacuten cliacutenica requiere la praacutectica sistemaacutetica en todos los frentes abordando todos los procesos sentildealados (Wilson y Luciano 2002)Entre los principales recursos cliacutenicos de ACT estaacute el uso de las metaacuteforas cuya utilizacioacuten es muy frecuente pudiendo ser narradas por el terapeuta o tambieacuten representadas en la sesioacuten (eg el terapeuta representa lo que provoca malestar al paciente y no le permite avanzar) Las mejores metaacuteforas son aquellas que cumplen los siguientes criterios (Vargas Mendoza 2006)

o Contienen elementos que han partido de los pacienteso Poseen propiedades no arbitrarias relacionadas con leyes fiacutesicas (eg

limpiar un vaso sucio)o Tienen algo en comuacuten o son anaacutelogos al problema del pacienteo El paciente tiene experiencia directa con sus contenidos o con algo

similarOtro de los recursos cliacutenicos de ACT son los ejercicios de exposicioacuten exposicioacuten de los pacientes a sus eventos privados en el contexto de la terapia La exposicioacuten a los sentimientos y pensamientos maacutes dolorosos y las situaciones maacutes desagradables resulta imprescindible estando todos los ejercicios de exposicioacuten precedidos de metaacuteforas Estos ejercicios deben tener siempre en cuenta la experiencia del paciente como base (eg iquestdoacutende te ha llevado intentar controlarevitar tus pensamientos)Entre los recursos cliacutenicos que utiliza ACT la praacutectica de mindfulness es una de las estrategias que va a posibilitar el cambio de relacioacuten con los pensamientos sentimientos recuerdos y patrones de regulacioacuten verbal que se juzgan raacutepidamente como problemaacuteticos y que se pretende controlar Cambiando el contexto desde uno de fusioacuten a otro de defusioacuten y

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aceptacioacuten tambieacuten se altera la funcioacuten de esos eventos internos modulando su impacto En el contexto de mindfulness no hay maacutes obstaacuteculos a una vida valiosa pues soacutelo son eso eventos internos pasajeros que no afectan al yo contextoPor uacuteltimo se ha comentado anteriormente como el terapeuta es un agente activo del contexto del paciente que debe aplicarse los principios de ACT en su proceso de desarrollo personal (eg soportar el malestar que se genere en consulta) Para aclarar al paciente cual va a ser la ayuda del terapeuta se suele emplear la metaacutefora de las dos montantildeasldquoImagiacutenese que usted y yo somos unos escaladores que estamos trepando nuestra propia montantildea de la vida Es posible que mientras yo subo mi montantildea pueda divisar desde mi perspectiva y verlo a usted ascendiendo en su montantildeaLo que yo puedo ofrecerle como terapeuta es soacutelo lo que puedo comentarle desde mi perspectiva Ofrecerle mi punto de vista externo o independienteNo es que usted esteacute equivocado y yo esteacute en lo correcto Los dos somos unos seres humanos enfrentaacutendonos al mismo reto de escalar nuestras respectivas montantildeas No es que uno esteacute arriba y otro esteacute abajo en el sentido de que yo sepa y usted no Mi trabajo consiste en proporcionarle dicha perspectiva de tal forma que esto le ayude a que usted llegue a donde quiere irrdquo 34 Evidencia empiacuterica de ACTEsta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso (Garciacutea LucianoHernaacutendez y Zaldiacutevar 2004) habieacutendose aplicado en formato breve o amplio en formato individual y grupal en muy diversas muestras y culturas ACT ha mostradoEficacia en Depresioacuten estreacutes laboral patologiacutea psicoacutetica patrones obsesivos-compulsivos ansiedad y fobia social consumo de drogas y tabaco esclerosis muacuteltiple psico-oncologiacutea tricotilomaniacutea miedos y preocupaciones diabetes episodios epileacutepticos dolor croacutenico actos auto-lesivos en intervencioacuten con padres de nintildeos con limitaciones con profesionales etcUna de sus ventajas es que sus resultados se han mostrado especialmente exitosa- durante el seguimiento- Para evitar cronicidad y alterar de forma notable el curso de secuelas y siacutentomas variados

4 La Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC)

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En los uacuteltimos antildeos una de las aportaciones importantes en el aacutembito de la psicoterapia en general y la Terapia Cognitivo Conductual en particular es La TerapiaDialeacutectica Conductual (Dialectical Behavioral Therapy) desarrollada por Marsha MLinehan (1993) y su equipo en la universidad de Washington Esta terapia surge por el intereacutes de abordar el comportamiento parasuicida en individuos con trastorno liacutemite de personalidad (TLP)aspectos diferenciadores en relacioacuten con terapia cognitivo conductual(Garciacutea Palacios 2004 y 2006)1 La importancia que se da a la aceptacioacuten y a la validacioacuten de la conducta (tanto del paciente como del terapeuta) tal como se presenta en el momento presente2 Importancia de trabajar con las conductas que interfieren enla terapia3 La consideracioacuten de la relacioacuten terapeacuteutica como parte esencial del tratamiento4 La consideracioacuten de la accioacuten en funcioacuten de los procesos dialeacutecticos El propio nombre Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) hace referencia a una perspectiva dialeacutectica de la naturaleza la realidad y la conducta humana que tiene como caracteriacutesticas10487151048715 La interrelacioacuten que se da en la realidad (entendida como una totalidad)10487151048715 La oposicioacuten de fuerzas de distinto signo (tesis y antiacutetesis) de cuya siacutentesis surge un nuevo grupo de fuerzas10487151048715 El cambio o proceso maacutes que el contenido o la estructura como naturaleza fundamental de la realidadEl principio dialeacutectico fundamental de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptacioacuten Linehan considera que esta perspectiva dialeacutectica es esencial para entender el trastorno liacutemite de la personalidad pues el pensamiento la conducta y las emociones dicotoacutemicas y extremas caracteriacutesticas de este trastorno son fracasos dialeacutecticos La persona con TLP se quedariacutea atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la siacutentesis Estas polaridades dificultan el proceso terapeacuteutico y desde la posicioacuten dialeacutectica el terapeuta podriacutea ofrecer ayuda para salir de ellas Polaridades comunes en los procesos terapeacuteuticos↠ La necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en

ese momento y la necesidad de cambiar↠ La tensioacuten que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el

apoyo si se hace maacutes competente↠ La confirmacioacuten de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades

ldquoeacutel solo no puederdquo y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento

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El terapeuta ofreceriacutea la posibilidad de siacutentesis equilibrando la pretensioacuten de que el paciente cambie para ello trabaja en los objetivos de tratamiento y simultaacuteneamente apoya sus puntos fuertes pero aceptando los deacutebiles Aceptar sus puntos deacutebiles supone validar su experiencia entender lo que siente y hace y no reprochar sus errores puesto que su ambiente ya le ha trasmitido que su forma de pensar comportarse y sentir es equivocada Seguacuten Linehan la aceptacioacuten y validacioacuten son las condiciones esenciales para que se produzca el cambio

41 Fundamentos teoacutericosAdemaacutes de esta perspectiva dialeacutectica la TDC se apoya en la teoriacutea biosocial del trastorno liacutemite de la personalidad seguacuten la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulacioacuten emocional producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante Vulnerabilidad emocional

Alta sensibilidad y labilidad que presentan las personas con TLP frente a los estiacutemulos emocionales negativos manifestando una reactividad emocional de gran intensidad con faacutecil activacioacuten de emociones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan y una recuperacioacuten muy lenta de la calma En general se puede asumir que la desregulacioacuten de las emociones tiene una base bioloacutegica aunque no necesariamente hereditariaEn este proceso el sufrimiento se experimenta como insoportable y aparece la necesidad de aliviarlo de forma urgente y perentoriaContexto invalidante

Contexto en el que sistemaacuteticamente se responde de forma erraacutetica e inapropiada a las experiencias privadas manifestadas por estos pacientes especialmente durante la infanciaFrente a los ambientes validantes que atienden las necesidades y preferencias del nintildeo tanto en el aspecto fiacutesico como emocional y cognitivo (eg si expresa ira o frustracioacuten se le toma en serio se le responde con comprensioacuten y se le calma o si quiere la habitacioacuten de un color o un determinado muntildeeco se le atiende etc) en los ambientes invalidantes se responde a la comunicacioacuten de preferencias pensamientos y emociones con respuestas disonantes Por ejemplo cuando un nintildeo llora le dicen ldquobasta de hacerte el lloroacutenrdquo o si dice que tiene sed se le dicen cosas como ldquono tienes sed acabas de beberrdquoAsiacute el ambiente invalidante contribuye a la desregulacioacuten emocional porque fracasa a la hora de ensentildear al nintildeo a poner nombre a estados emocionales y a modular la activacioacuten tolerar el malestar y confiar en sus propias respuestas emocionales como interpretaciones vaacutelidas de los eventos El crecimiento de las personas con mayor vulnerabilidad emocional en

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contextos invalidantes puede producir una desadaptacioacuten seria en su vida adulta pues no lograriacutean resolver los problemas de su vidaDesde la teoriacutea biosocial la interaccioacuten de estos dos componentes (vulnerabilidad emocional y contexto invalidante = deacuteficit para regular las respuestas emocionales caracterizado por

Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a emociones negativas

Dificultades para aquietar la activacioacuten fisioloacutegica ante una fuerte emocioacuten

Dificultades para concentrarse ante una fuerte emocioacutenLas conductas explosivas y desadaptadas de personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duracioacuten de sus emociones negativas Asiacute por ejemplo la conducta impulsiva y especialmente la parasuicida seriacutea un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones de la misma forma que una sobredosis reduciriacutea de forma inmediata la susceptibilidad a la desregulacioacuten Otro ejemplo de los intentos de autorregulacioacuten emocional desadaptativos es la automutilacioacuten y que seguacuten los pacientes con TLP tiene como funcioacuten proporcionar una reduccioacuten de la ansiedad y otros estados emocionales negativosDificultad de regular emociones = marcada interferencia en las relaciones sociales originando relaciones caoacuteticas basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (eg ira tristeza etc) que impiden la creacioacuten y el mantenimiento de relaciones estables

42 Estructura y procedimiento de intervencioacuten de TDCLa TDC estaacute estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades(Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991) Cuenta ademaacutes con manuales de tratamiento que permiten estandarizar las intervencionesLa Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) utiliza estrategias de las terapias cognitivoconductuales claacutesicas tales como solucioacuten de problemas exposicioacuten formacioacuten de habilidades gestioacuten de contingencias y modificacioacuten cognitiva unieacutendolas al cultivo de la aceptacioacuten y la praacutectica de mindfulness que se logra integrando praacutecticas espirituales y psicoloacutegicas orientales dentro del enfoque de un tratamiento occidentalSeguacuten Linehan (1993a) el proceso de aceptacioacuten del paciente es esencial para el eacutexito de cualquier terapia pero en el caso de la TDC al igual que en ACT se trabaja para que los pacientes se acepten a siacute mismos

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El programa se desarrolla en tres fases pretratamiento tratamiento y postratamiento1) La fase de pretratamiento es de suma importancia pues en ella se

establecen los liacutemites de la terapia que van a guiar y dar estructura al programa Teniendo en cuenta la poca conciencia de enfermedad caracteriacutestica de eacuteste trastorno de la personalidad los objetivos de esta fase son La orientacioacuten del paciente hacia la terapia En la orientacioacuten del

paciente hacia la terapia se les da a los participantes una visioacuten general de lo que seraacute el Programa de tratamiento y la importancia que puede tener en su vida Se explica tambieacuten la teoriacutea que estaacute a la base del TLP y se informa del formato que seguiraacuten las sesiones

El establecimiento de la relacioacuten terapeacuteutica es muy importante pues se trata de cimentar la relacioacuten entre los monitores y los clientes y empezar a construir la cohesioacuten del grupo

Fijar las metas y los compromisos baacutesicos para el buen funcionamiento de la terapia

Algunas de las reglas con las que se comprometen en esta fase son las siguientes

radic Los clientes que abandonan la terapia quedan excluidosradic Todos los clientes tienen que seguir una terapia individual puesto que

la TDC es un complemento a la terapia individualradic No pueden acudir bajo influencia de drogas o alcoholradic Los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas

con otros clientes fuera de la sesioacutenradic Los clientes que telefoneen a otras personas para solicitar ayuda

cuando tienen tendencias suicidas deben de estar dispuestos a aceptar esa ayuda

radic La informacioacuten debe ser confidencialradic Los clientes que van a llegar tarde a una sesioacuten o faltar a ella deben

de llamar con antelacioacutenradic Los clientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera

de las sesiones de formacioacutenradic Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar

parte del mismo grupo de formacioacuten2) La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos

loz FORMATO GRUPAL Tiene una estructura claramente establecida con sesiones de dos horas y media de duracioacuten una vez a la semana durante al menos un antildeo Los grupos estaacuten compuestos por un nuacutemero de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas En este formato se ensentildean y entrenan habilidades baacutesicas

loz FORMATO INDIVIDUAL Suele ser de una hora de duracioacuten una vez por semana En la terapia individual se trabaja la motivacioacuten y junto con llamadas telefoacutenicas de apoyo se promueve la generalizacioacuten de habilidades a las situaciones concretas de la vida del paciente Se incluye tambieacuten como elemento muy importante la supervisioacuten y el

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apoyo al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al papel del terapeuta Los posibles problemas de estreacutes postraumaacutetico frecuentes en estos pacientes son tratados tambieacuten de forma individualDurante la terapia individual se establece una jerarquiacutea de metas que se trabajan a partir de la informacioacuten ofrecida por el anaacutelisis funcional y de la estrategia general de solucioacuten de problemas Estas metas son las siguientes

asymp Reducir las conductas suicidas y parasuicidasasymp Reducir las condcutas que interfieran con la terapiaasymp Reducir las condcutas que interfieran con la calidad de vidaasymp Aumentar habilidades comportamentales

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesioacuten individual y una sesioacuten de grupo a la semana ademaacutes de consultas telefoacutenicas entre sesiones para ayudar a los pacientes a generalizar las habilidades aprendidas y utilizarlas en la vida cotidiana3) La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda formados

por pacientes en fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la probabilidad de crisis Tambieacuten se trabaja el establecimiento y consecucioacuten de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros obtenidos y la prevencioacuten de recaiacutedas

43 Recursos cliacutenicosPara conseguir las metas establecidas en la terapia individual se utilizan teacutecnicas terapeacuteuticas como el manejo de contingencias la exposicioacuten o las teacutecnicas cognitivas estas estrategias se complementan con las llamadas actividades taacutecticas y procedimientos coordinados que emplea un terapeuta para conseguir los objetivos del tratamiento Estas estrategias se pueden agrupar en cinco categoriacuteas10487151048715 Dialeacutecticas10487151048715 Nucleares10487151048715 Estiliacutesticas10487151048715 De gestioacuten de casos10487151048715 IntegradorasLas estrategias dialeacutecticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC Funcionan como un elemento organizador de la terapia y equilibran los intentos de cambio con aceptacioacuten De especial importancia dentro de las que se agrupan bajo el epiacutegrafe de nucleares es la estrategia de validacioacuten que consiste en buscar activamente los elementos que hacen que la respuesta del paciente a pesar de ser Las estrategias estiliacutesticas describen cuales son los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen teacutermino

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Las de gestioacuten de casos especifican coacutemo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que estaacute inmerso el paciente mientras que las integradoras se centran en coacutemo se deben manejar las situaciones problemaacuteticas que surgen cuando se trabaja con el TLP Dentro de la aplicacioacuten del programa de tratamiento algunas estrategias se usaraacuten maacutes que otras y se combinaraacuten en funcioacuten de los casos concretos En la aplicacioacuten de todas ellas se desarrollan elementos importantes tanto para conseguir los objetivos como para ayudar al terapeuta en su relacioacuten con el paciente dentro del contextoDurante la terapia en grupo las habilidades que se entrenan son las siguientes Habilidades de atencioacuten plena o mindfulness El entrenamiento en

estas taacutecticas es una condicioacuten para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades Las teacutecnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demaacutes habilidades De hecho son las primeras en ser ensentildeadas

Habilidades de tolerancia del malestar Coacutemo ya se ha sentildealado anteriormente los individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitacioacuten para aliviar el malestar y suelen hacerlo a traveacutes de conductas autolesivas el consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas estas conductas producen un alivio al sufrimiento emocional (reforzamiento negativo) que incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el futuro el programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias a) estrategias de Distraccioacuten b) acceso a estiacutemulos positivos c) mejorar el momento y d) pensar en los pros y los contras

Habilidades de regulacioacuten emocional Estas habilidades son fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el nuacutecleo problemaacutetico principal las emociones Para ello los pacientes aprenden las siguientes habilidadeso Identificar y etiquetar las emociones Se entrena no soacutelo a describir

las emociones sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar

≫ El evento que ha provocado la emocioacuten (eg una conversacioacuten con un familiar)

≫ La interpretacioacuten del evento que provocoacute la emocioacuten (eg este familiar no me escucha me estaacute respondiendo mal no me considera etc)

≫ La experiencia de la sensacioacuten fiacutesica de la emocioacuten (eg siento rabia y mucha alteracioacuten y ganas de pegarle)

≫ Las conductas que expresan la emocioacuten (eg insulto grito etc)

≫ Los efectos secundarios de la emocioacuten en otras aacutereas del funcionamiento (eg no me relaciono nadie me quiere me siento muy mal me corto un poco con una cuchilla etc)

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≫ Identificar obstaacuteculos para el cambio emocional aprendiendo a realizar anaacutelisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas

o Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de haacutebitos disfuncionales relacionados con la nutricioacuten el descanso el ejercicio fiacutesico el cuidado de la salud fiacutesica y las actividades que aumenten la sensacioacuten de autoeficacia

o Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programacioacuten y realizacioacuten de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto medio y largo plazo

Habilidades de eficacia interpersonal L

431 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La praacutectica de la atencioacuten plena se trabaja durante todo el antildeo de tratamiento y se revisa al principio de cada una de las 3 etapas o estados mentales fundamentalesa) mente racional b) mente emocional pensamiento y conducta controlados por la emocioacutenc) mente sabia integracioacuten de las 2 anterioresLa mente racional hace referencia a una forma de pensar racional y loacutegica = se planea la conducta y se afrontan los problemas Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehiacuteculo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades queacute y habilidades coacutemoHabilidades queacute La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una caracteriacutestica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de aacutenimo caracteriacutestico de los TLP ≫ Observar quiere decir atender a los hechos emociones y otras

respuestas conductualesnsin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosasnni prolongarlas cuando resultan placenteras Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan ennla misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes

≫ Describir Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio Ej sentir miedo no significa que la situacioacuten sea amenazadora

≫ Participar objetivo principal Meterse de lleno enuna actividad

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Habilidades coacutemo Estas habilidades consisten en detallar coacutemo se atiende describe y se participa sin juzgar adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad

≫ No juzgar Consiste en adoptar una postura no evaluativa las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demaacutes en teacuterminos exageradamente positivos (idealizacioacuten) o negativos (devaluacioacuten) por este motivo es importante dejar de juzgar y no antildeadir etiquetas No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos

≫ Centrarse en una sola cosa en cada momento Se procura aprender a centrar la atencioacuten y la conciencia en la actividad que se estaacute llevando a cabo en cada momento sin dividir la atencioacuten entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos Las personas con Trastorno Liacutemite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atencioacuten en una sola cosa y suelen estar distraiacutedas por preocupaciones del pasado yo del futuro con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial

≫ Efectividad Se trata de hacer lo necesario en cada situacioacuten particular Los

44 Evidencia empiacuterica de la TDCEl cuerpo de investigacioacuten que apoya empiacutericamente los resultados de la TDC es cada diacutea mayor y maacutes consistente (Hayes Masuda Bissett Luoma y Guerrero2004) En general la evidencia empiacuterica que sustenta la aplicacioacuten de la TDC es la maacutes soacutelida de entre las terapias de tercera generacioacuten que han sido analizadas Hasta el antildeo 2004 se habiacutean publicado quince estudios empiacutericos valorando los resultados de esta terapia de los cuales siete cumpliacutean los criterios de ensayos aleatorizados y controladosResultados positivos especialmente en el aacutembito de los trastornos de la conducta alimentaria No obstante el aacutembito de intervencioacuten donde resulta maacutes existosa es el del trastorno liacutemite de personalidad La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empiacuterico en el tratamiento de este trastorno (Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991 Linehan Heard y Armstrong 1993) Los resultados de estos dos estudios aplicando TDC aplicada a mujeres que cumpliacutean el diagnoacutestico y teniacutean una historia de conducta suicida croacutenica mostraron mejoriacuteasAsiacute mismo los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias = un mejor ajuste psicosocial y emocional (Linehan Dimeff Reynolds ComtoisWelch y Heagerty 2002 Linehan Schmidt Dimeff Craft Katner y Comtois 1999)

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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Forma de influir sobre la conducta abierta y encubierta = manipulacioacuten de variables ambientales pues la explicacioacuten de que un evento mental (ej esquema mental) es causa de otro (ej error cognitivo) no aporta informacioacuten sobre coacutemo cambiar el evento causal

En relacioacuten con la intervencioacuten en psicoterapia cualquier cosa que hagamos para ayudar a alguien lo hacemos en un contexto y formando parte de eacutel y son las variables contextuales (incluidas las que rodean la interaccioacuten durante las sesiones de terapia) las que determinaraacuten el cambio

Se recupera el intereacutes por el anaacutelisis funcional presente desde los comienzos de la Terapia de Conducta pero que en cierta manera no se habiacutea desarrollado puesto que no tuvo totalmente en cuenta la conducta maacutes frecuente y relevante en la situacioacuten cliacutenica es decir la conducta verbal Ahora bien en los uacuteltimos antildeos se desarrolla una importante investigacioacuten a partir de la obra de Skinner Conducta verbal de 1957 (Hayes 1991 y 1994) que lleva a formular desde las posiciones contextualistas (no mecanicistas) las proposiciones sobre las que se asientan estas terapias de tercera generacioacuten

3 Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT)La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (Acceptance and Commitment Therapy ACT - Hayes Strosahl y Wilson 1999 Wilson y Luciano 2002 Hayes 2004) se ha desarrollado a lo largo de los uacuteltimos 25 antildeos primer artiacuteculo HAYES 1984Forma de psicoterapia experiencial conductual y cognitiva basada en la Teoriacutea de los Marcos Relacionales teoriacutea del lenguaje y de la cognicioacuten humana que se encuadra dentro del conductismo radical y que considera las cogniciones como conductas y como tales sujetas a las mismas leyes que cualquier otro comportamientoLa Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso se estructura en torno a dos conceptos centrales 1) el concepto de evitacioacuten experiencial que en muchas ocasiones da cuenta del mantenimiento de los trastornos y por tanto del sufrimiento humano2) los valores personales entendidos como guiacuteas de actuacioacuten para caminar en la direccioacuten de la realizacioacuten personal Epremisas que afectan a su forma de intervencioacutena) El problema del cliente no es tener pensamientos o sentimientos que se

valoran negativamente sino el modo en que la persona reacciona ante ellos De acuerdo con esto los pensamientos recuerdos emociones o sentimientos son considerados comportamientos que dependen del

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contexto actual e histoacuterico y son normales entendiendo por normales las reacciones que se han conformado a lo largo de la historia de la persona constituyen su repertorio y que dadas ciertas circunstancias se hacen presentes

b) La pretensioacuten de no sufrir o tener que estar bien para poder vivir no se ajusta a la realidad que la vida ofrece ACT considera el malestar psicoloacutegico como parte consustancial de la vida por tanto tener una actitud de evitacioacuten experiencial es una eleccioacuten restrictiva que puede resultar destructiva (Wilson y Luciano 2002)

c) El concepto de salud psicoloacutegica se entiende como el desarrollo y mantenimiento de patrones de comportamiento valiosos en las diferentes aacutereas importantes en la vida de una persona

d) ACT considera que los pacientes pretenden que la terapia les ayude a resolver sus problemas dentro de la direccioacuten o camino infructuoso que ellos han intentado seraacute necesario ensentildearles que ese camino es inuacutetil e improductivo y seraacute preciso cambiar de planes

e) Los problemas psicoloacutegicos no vienen dados por la presencia de ciertos contenidos psicoloacutegicos perturbadores sino por el papel protagonista que adquieren estos contenidos en cuanto al control del comportamiento dirigiendo las elecciones de la persona quien relega a un segundo plano sus valores fundamentales

f) ACT tiene en cuenta en el papel del terapeuta y el propio proceso de eacuteste que no es tan distinto del de el paciente y pone un eacutenfasis especial en el contexto donde se define el rol del terapeuta no como el especialista que lo sabe todo sino como el que acompantildea ayuda y cuida al paciente en su camino personal hacia la realizacioacuten de su vida Como se ha indicado los fundamentos de la actuacioacuten de ACT se derivan de la

31 MARCO TEOacuteRICO DE LA TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISOTeoriacutea de los Marcos Relacionales (TMR)Es un enfoque conceptual de clara vocacioacuten pragmaacutetica que trata de dar cuenta de las conductas humanas complejas como es el caso de la conducta verbal y cognitiva tratando de integrar conceptos aparentemente dispares (ej conducta gobernada por reglas comprensioacuten y otros fenoacutemenos cognitivos) El caraacutecter contextual de esta teoriacutea pretende servir de enlace entre las dispares perspectivas de la psicologiacutea cognitiva y conductual en su acercamiento a la estructura de la conducta verbal y la cognicioacuten humana La TMR se centra en la conducta verbal que considera determinada por la habilidad aprendida de relacionar eventos de forma arbitraria y de transformar las funciones de un E en base a su relacioacuten con otros (relaciones de estiacutemulo derivadas para explicar la conducta gobernada por reglas)Los tipos especiacuteficos de comportamiento relacional denominados marcos relacionales se definen en teacuterminos de las tres propiedades de implicacioacuten mutua implicacioacuten combinatoria y transformacioacuten de funciones Los marcos

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relacionales son aplicables arbitrariamente aunque no se aplican necesariamente de manera arbitraria en el contexto del lenguaje natural

loz Naturaleza operante del comportamiento relacional aplicable arbitrariamente

loz Relacioacuten entre el comportamiento relacional y el lenguajeAprendizaje relacional es el punto clave de la conducta verbal pues responder de forma relaional es responder a un E en teacuterminos de otroLa derivacioacuten de relaciones de estiacutemulo es una conducta aprendida concretamente es una operante generalizada Se denomina operante a una clase de conductasque se forma atendiendo al efecto (funcioacuten) de dichas conductas en un contexto no obstante aunque el criterio de constitucioacuten de clase operante es funcional por motivos praacutecticos a veces las clases operantes se describen en teacuterminos topograacuteficos (por la forma) lo cual puede ser uacutetil porque cuando las contingencias se aplican sobre las propiedades formales de la conducta las descripciones funcional y formal de una clase de operantes pueden resultar en lo mismo Pero cuando surgen operantes que no comparten ninguna caracteriacutesticas topograacuteficas definitorias eacutestas se identifican como operantes generalizadas son puramente funcionales Ej operante generalizada = imitacioacuten generalizada La respuesta relacional entre imitador y modelo se considera una operante generalizada funcional

Frente al aprendizaje por contingencias directas que genera mantiene o reduce las conductas el aprendizaje relacional es una operante generalizada caracterizada por permitir responder a un estiacutemulo sobre la base de las relaciones arbitrarias que se hayan conformado a traveacutes de la historia personal entre dicho estiacutemulo y otros auacuten sin que haya elementos fiacutesicos comunes entre esos estiacutemulos (Wilson y Luciano 2002)El punto baacutesico es tener en cuenta que los humanos tenemos especial facilidad para relacionar eventos de forma arbitraria (la relacioacuten entre el sonido de la palabrapelota en espantildeol y el objeto es totalmente arbitraria) y se puede hacer esto de muy diversas formas En cuanto a las relaciones que se establecen entre los estiacutemulos laTMR sentildeala entre otras las siguientes10487151048715 Relaciones de viacutenculo mutuo10487151048715 Relaciones de viacutenculo combinatorio10487151048715 Transformacioacuten o transferencia de funciones

Es decir si aprendemos que el estiacutemulo A es igual a B y el estiacutemulo B es igual a C entonces sin necesidad de aprendizaje adicional derivamos que

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en las mismas condiciones (contexto) B es igual a A que C es igual a B (relaciones de viacutenculo mutuo) que A es igual a C y que C es igual a A (relaciones de viacutenculo combinatorio)Por otro lado si aprendemos que A es mejor que B y que B es mejor que C entonces derivaremos que B es peor que A que A es mejor que C y que C es el peor de todos en esas condiciones No obstante el aprendizaje relacional no se agota con estas dos propiedades sino que ademaacutes las funciones adquiridas por un estiacutemulo se pueden transferir a otro estiacutemulo con el que se mantenga alguacuten tipo de relacioacuten este tipo de relacioacuten se denomina transferencia de funciones Por ejemplo si para una persona por su historia de contingencias piensa que tener perro es una caracteriacutestica de nobleza y esta caracteriacutestica tiene propiedades reforzantes si observa a alguien con un perro le transferiraacute (al nuevo estiacutemulo) dicha caracteriacutestica y esa sensacioacuten positivaLas relaciones derivadas junto con la transformacioacuten de funciones constituyen el aprendizaje o respuesta relacional y tienen intereacutes en la medida en que parecen ser paralelas a muchos fenoacutemenos del lenguaje (Hayes Barnes-Holmes y Roche 2001)La respuesta relacional como operante generalizada se establece a traveacutes de muacuteltiples ensayos a lo largo de la historia del individuo Aunque muchas especies pueden establecer relaciones no arbitrarias partir de las propiedades formales de las cosas (eg responder al estiacutemulo maacutes claro y maacutes oscuro de una serie de estiacutemulos iluminados) los humanos ademaacutes pueden establecer relaciones arbitrarias respondiendo a claves contextuales y no a propiedades formales de los estiacutemulos Este control contextual se establece durante los primeros antildeos cuando se adquiere el lenguaje en las distintas situaciones de interaccioacuten Por ejemplo si a un nintildeo se le ensentildea a apuntar un objeto que estaacute asociado a una palabra escrita el nintildeo puede apuntar a la palabra al aparecer el objeto y esto sin entrenamiento previo Dasocia el sonido de la palabra pastel a la palabra pastel escrita entonces en nintildeo estableceraacute una relacioacuten de equivalencia (viacutenculo mutuo) entre el pastel real y su grafiacutea aunque esa relacioacuten no se haya entrenado previamente Cuando un nintildeo es expuesto suficientemente a este tipo de entrenamiento relacional emerge la operante generalizada de respuesta relacional derivada Supongamos aquiacute que el nintildeo que ha tenido este entrenamiento se le dice ldquoaquiacute estaacute tu pelotardquo las claves contextuales (la situacioacuten de interaccioacuten y la palabra ldquoestaacuterdquo) empezaraacuten a asociarse (y podraacuten predecir) que si el objeto pelota es igual al sonido de la palabra pelota entonces el sonido de la palabra pelota es el objeto pelota De esta forma el nintildeo identificaraacute la pelota (objeto) cuando al nintildeo se le pregunte ldquoiquestdoacutende estaacute tu pelotardquo se empezaraacute asiacute a situar el aprendizaje relacional bajo el control de las claves contextuales De esta forma un patroacuten particular de respuesta controlado contextualmente y aplicable arbitrariamente definiriacutea el concepto de marco relacional Este patroacuten de respuesta se iraacute estableciendo por reforzamiento diferencial de determinados tipos de respuesta a lo largo de numerosas ocasiones y

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siempre en presencia de determinadas claves contextuales (Wilson y Luciano 2002)Por pertenecer a marcos relacionales que relacionan palabras con eventos las palabras adquieren las funciones de los mismos (traen al presente dichas funciones que seriacutean derivadas) y pueden sustituirlos de forma que llegan a controlar otro comportamiento sin haber sido reforzadas anteriormente en presencia de esa regla(Goacutemez Loacutepez y Moreno 2008 Goacutemez Moreno y Loacutepez 2006) La transformacioacuten de funciones es decir que las palabras adquieran las funciones de los eventos puede explicar muchos problemas psicoloacutegicos asiacute por ejemplo una persona que piensa ldquono debo de ser gordardquo probablemente maneja un marco complejo de relaciones entre eventos como la evaluacioacuten de la gordura los juicios sociales de ser gorda en su contexto social la ansiedad relacionada con ser gorda y con comer y habraacute construido un conjunto de razones (patrones de regulacioacuten verbal) para sus conductas de alimentacioacuten y tendraacute sus propias explicaciones para justificarlasSe trata pues de pensamientos que toman la funcioacuten del estiacutemulo o de la situacioacuten que representa generando en la persona una reaccioacuten similar ante lo que piensa como si fuera real Este fenoacutemeno se conoce en ACT como literalizacioacuten del lenguaje es decir tomar el lenguaje por su funcioacuten como si fuesen los hechos Las personas que piensan por ejemplo que se van a contaminar o que su comportamiento puede acarrear problemas a alguien notan esos pensamientos como si hubiera ocurrido lo cual les produciraacute ansiedad Cuando no se arriesgan a la exposicioacuten de las contingencias y quieren estar seguras al 100 de que no va a pasar nada con el objeto de eliminar su ansiedad pueden generar o mantener un trastorno de ansiedad(Garciacutea Higuera 2007) ldquoLa desliteralizacioacuten en ACT tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras reducir la fijacioacuten entre palabras y funcioacuten situaacutendolas en lo que son y por tanto desmantelando su poder funcionalrdquo (Luciano Valdivia Gutieacuterrez y Paez-Blarrina 2006 p 197)

312 Conceptos principales de ACT

La evitacioacuten experiencial

El paradigma contextual que subyace a ACT determina su rechazo a los sistemas de clasificacioacuten diagnoacutestica tradicioanalUnico elemento de anaacutelisis = la conducta en relacioacuten al contextoNo existen referencias patoloacutegicas que sean independientes de la funcioacuten en contexto y auacuten asiacute la conducta no se calificariacutea de patoloacutegica al entenderse como producto de la historia de contingencias que se despliega ante las variables contextuales actuales De esta forma su concepcioacuten de la psicopatologiacutea es a traveacutes del llamado trastorno por evitacioacuten experiencial

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ineficacia de la conducta de evitacioacuten para conseguir bienestar no sirviendo la conducta a otra funcioacuten que la perpetuacioacuten y agravamiento del malestar o problemas existentes (Hayes Wilson Gifford Follete y Strosahl 1996 Luciano y Hayes 2001) La evitacioacuten experiencial constituye un patroacuten conductual inflexible generado a partir de un patroacuten de regulacioacuten verbal ineficaz (evitar el sufrimiento a toda costa)La evitacioacuten experiencial proviene de una cultura que prioriza el sentirse bien permanentemente actuando de forma que se consiga un bienestar inmediato ahora bien este bienestar es muy breve y al poco tiempo el malestar vuelve a estar presente lo que obliga a volver a intentar hacerlo desaparecer de forma que se establece un ciacuterculo en el cual la persona queda atrapada y dedica sus diacuteas a realizar intentos infructuosos para que desaparezca el malestarEj Tengo que controlar mi ansiedadhellip tomareacute pastillas o estareacute en casahellip Observo que la ansiedad se reduce por lo que tengo razoacuten he hecho bienrdquo Tomar faacutermacos o no salir produce el alivio de la ansiedad (reforzamiento negativo) y la sensacioacuten de coherencia (tener razoacuten) (reforzamiento positivo) No obstante a la larga la vida se va reduciendo y ademaacutes el problema se mantiene Para algunos autores este trastorno es el componente funcional central en casos de ansiedad adicciones trastornos del comportamiento alimentario control de impulsos siacutentomas psicoacuteticos estreacutes postraumaacutetico afrontamiento de enfermedades procesos relacionados con el dolor etc No obstante y en coherencia con perspectiva contextual la evitacioacuten experiencial soacutelo seraacute patoloacutegica cuando acabe limitando lo que la persona quiere hacer con su vida y no lo seraacute si no produce un desajuste entre lo que uno hace y lo que aspira lograr de acuerdo con sus valores (Luciano 2001) Los valores personales

Los valores o las direcciones de valor son reforzadores establecidos viacutea verbal que tienen que ver con aquello a lo que las personas dan maacutes importancia en su vida lo que realmente consideran central para sentir que tienen una vida plena y satisfactoriaLos valores van maacutes allaacute de las funciones establecidas por procesos directos de condicionamiento y estaacuten constituidos a traveacutes del comportamiento verbal relacional y simboacutelicoEl proceso de formacioacuten de los valores y queacute hacer para conseguirlos permite explicar por queacute encaminamos nuestras acciones hacia algo que bien puede ir desde lo maacutes elemental como el placer inmediato hasta lo maacutes complejo 32 Estructura y procedimiento de ACT

ACT parte de la formulacioacuten del caso mediante el anaacutelisis funcional determinando cuales son los valores del paciente y su compromiso con ellos y fijar objetivos terapeacuteuticos

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OBJETIVO GENERAL producir la mayor flexibilidad psicoloacutegica en situaciones donde prevalece la evitacioacuten experiencial y no permite a la persona vivir con plenitudFlexibilidad psicoloacutegica habilidad para contactar maacutes plenamente con el momento presente como un ser humano consciente para cambiar o persistir en lo que se estaacute haciendo (encaminado a fines deseados)En funcioacuten de este objetivo se estructura la intervencioacuten en la que se utilizan una serie de recursos cliacutenicos propios de cada uno de los momentos del tratamiento Hay que sentildealar que ACT no tiene una forma de proceder estructurada sino que dispone de una guiacutea flexible en funcioacuten de los objetivos y pasos que el proceso de intervencioacuten debe abordar pero que se van adaptando al caso y momento concreto del proceso de intervencioacuten Los procesos centrales que se movilizaraacuten y abordaraacuten durante la intervencioacuten con ACT son los siguientes

∆ Desesperanza creativaEl proceso de desesperanza creativa (Hayes et al 1999 Wilson y Luciano 2002) tiene que ver con procurar al paciente la toma de conciencia acerca de la inutilidad de sus intentos de solucioacuten de sus problemas eacuteste debe llegar al insight de conocer que el camino recorrido hasta ese momento no soacutelo no conduce a la solucioacuten sino que es parte intriacutenseca del problema Esto supone que entienda que los intentos que realiza para solucionar sus problemas no le dan resultado y que tiene que considerar otras alternativas La desesperanza creativa choca frontalmente con la idea que el paciente tiene al acudir a la terapia y posibilita que genere creativamente otras alternativas maacutes beneficiosas para llevar a cabo una vida gratificanteImportante estar atentos durante este proceso a que el paciente capte la diferencia entre que sea su estrategia la que no tenga remedio (no sea la solucioacuten) y que eacutel mismo no tenga remedio En otras palabras este proceso no tiene que ver con que el paciente sienta desesperanza sintiendo que no tiene remedio pues no es eacutel quien no tiene remedio el uacutenico problema son sus intentos inadecuados de encontrar la viacutea de solucioacutenPara el cuestionamiento de estos intentos infructuosos de cambio se suelen utilizar METAacuteFORASmetaacutefora de las arenas movedizasldquoSeriacutea como si usted estuviera atrapado en arenas movedizas Por supuesto intentariacutea hacer lo que pudiera para salir de ellas aunque lo que supiera e hiciera solo le llevara a enterrarse maacutes profundo Lo uacutenico que se puede hacer con las arenas movedizas es extender el cuerpo y tratar de entrar en contacto lo maacutes posible con ellas Quizaacute lo que a usted le pasa es parecido No es muy loacutegico al principio pero puede ser que lo que usted deba hacer es parar de batallar y en lugar de ello entrar en contacto total con lo que ha estado tratando de evitarrdquo

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∆ Orientacioacuten hacia valoresFacilitar que pueda clarificar sus metas en teacuterminos de valoresSe le pide al paciente que indique queacute terrenos le son valiosos (eg la familia las relaciones iacutentimas la amistad el crecimiento personal la espiritualidad etc) y queacute direccioacuten y camino cree que seriacutean los adecuados para llegar a ellos Los valores sirven como direcciones para la propia conducta Se le pide que especifique queacute razones o motivaciones dirigen sus acciones y que tome conciencia de hasta queacute punto estaacuten generando o no un coste personal a largo plazo Por ejemplo un paciente se puede dar cuenta de que casi siempre actuacutea para que otros le alaben o aprueben o que actuacutea para eliminar los sentimientos de culpa o la ansiedad de forma inmediata etc y en ello basa la mayoriacutea de sus acciones

Abordar que el control es el problema

Se pretende demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio problema y ayudarle a que se deacute cuenta por siacute mismo de lo inuacutetil que resultan sus estrategias de control Por ejemplo una persona que se siente mal y ansiosa en determinados lugares puede decidir loacutegicamente no ir a esos lugares para asiacute controlar su malestar y ansiedad razonando que ldquosin ir me encuentro mucho mejor tampoco tengo por queacute ir estando en casa me encuentro muy bien no tengo ansiedad y eso es lo que quierordquo no obstante a pesar de que estas estrategias de control puedan parecer loacutegicas para muchas personas lo cierto es no soacutelo no han servido para solucionar sino que ademaacutes el problema ha empeorado (cada vez son maacutes los lugares que se evitan) la razoacuten es que en ciertas circunstancias cuando el control se pretende aplicar sobre los propios eventos privados (sensacioacuten de malestar y ansiedad) normalmente se facilita el que la situacioacuten se empeore Frente a esto se propone estar abierto a las experiencias privadas y poder experimentarlas = supone una exposicioacuten in vivo a las mismasLa aceptacioacuten

La aceptacioacuten es el proceso que da nombre y delimita la ACT Consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos sentimientos emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan En la exposicioacuten a los estiacutemulos temidos es necesaria la aceptacioacuten no se pretende la extincioacuten o la habituacioacuten aunque seguramente se llegaraacuten a dar (Garciacutea Higuera 2006)La aceptacioacuten no es un proceso pasivo sino que supone abrirse al sufrimiento en la persecucioacuten de los valores y objetivos que se puedan activar en presencia del estiacutemulo temido Implica tomar conciencia y abrazar las experiencias privadas como ellas son y no como dicen que son por ejemplo una verbalizacioacuten de esa experiencia es ldquosiento mi ansiedad y malestar lo acepto es algo que me ocurre simplemente yo no soy una ansiedad que va por la vida es una emocioacuten tengotambieacuten pensamientos de que tengo miedo no es terrible ni catastroacutefico es soacutelo esto pensamientos emociones nada maacutesrdquo

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Defusioacuten cognitiva

hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace maacutes evidente y las funciones de los productos de pensamientos se ampliacutean (Luoma y Hayes 2003 Garciacutea Higuera 2006) Se anima a los pacientes a cambiar la relacioacuten con los pensamientos y otras experiencias privadas y verlas como eventos mentales que van y vienen Es decir ver a los pensamientos como pensamientos las emociones como emociones y los recuerdos como recuerdos Muchos pacientes interactuacutean con el medio como si estuvieran fusionados con sus pensamientos y emociones de malestar por ejemplo si una persona nota (piensa captahellip) que ldquomi ansiedad es una emocioacuten mi pensamiento de que si voy al cine me pondreacute fatal es soacutelo un pensamiento son nubes grises que pasaraacutenrdquo probablemente podraacute ir al cine a pesar de su malestar continuando asiacute con su vidaEl proceso de defusioacuten cognitiva incrementa la probabilidad de aceptacioacuten pues cambia la consideracioacuten de los eventos internos a su vez la aceptacioacuten ayuda a desvincularse de ellos Para movilizar este proceso se suelen utiliza diferentes ejercicios entre ellos el de ver las nubes que pasan que consiste en ayudar al paciente a ver que sus pensamientos y emociones de malestar son como las nubes grises del cielo no son el cielo aunque a veces lo cubran completamente durante diacuteas y es mejor que las contemple dejaacutendolas pasarEl yo como contexto

Este proceso trata de situar verbalmente la construccioacuten del yo como persona como centro desde el que actuar diferenciaacutendolo de las emociones pensamientos o recuerdos Se pretende que los clientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales considerados como su identidad personal y que busquen un sentido de identidad que trascienda lo literalEj paciente con agorafobia se identifica con el problema y diga y piense yo soy agorafoacutebico y esto puede hacer que proceda en su vida afirmando su sentido de identidad = no avance a traveacutes de las elecciones adecuadas lo cierto es que el es algo maacutes que su conducta de evitacioacuten vieacutendolo como tal puede encontrar no soacutelo la forma desarrollar un vida valiosa sino paradoacutejicamente disolver los ciacuterculos viciosos que merman su libertad de movimientoUna metaacutefora que se suele emplear en este punto es la de la casa y los muebles ldquoImagiacutenese que usted es una casa llena de muebles Los muebles no son y nunca seraacuten la casa Los muebles son lo que contiene la casa o lo que estaacute dentro de ella La casa solo da cabida o contiene a los muebles y les da el contexto para que puedan funcionar como muebles Ahora si consideraacuteramos a los muebles como buenos o como malos esto no diriacutea nada respecto al valor casa porque una cosa son los muebles y otra la casa De la misma manera lo que usted piensa o siente no conforma su identidad no es ustedrdquo

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La accioacuten comprometida

Definir metas en el aacuterea delcamino definidas con acpetacioacuten y a pesar de los obstaacuteculos que puedan aparecer en ese camino Se pretende que el pacientese comprometa con el cambio de su conducta no a traveacutes de instrucciones directas sino valorando sus conclusionesDesde la perspectiva de la Teoriacutea de los Marcos Relacionales la accioacuten comprometida es un patroacuten de comportamiento constructivo regulado por los valores entendidos como antecedentes verbales que se mantiene por sus consecuencias en correspondencia con esos valores (Delgado 2009)

33 Recursos cliacutenicosComo se ha indicado ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias que deban aplicarse durante el proceso de intervencioacuten sino que establece una guiacutea general de accioacuten Dependeraacute por tanto del caso concreto el que sea necesario No obstante en la mayoriacutea de los casos la actuacioacuten cliacutenica requiere la praacutectica sistemaacutetica en todos los frentes abordando todos los procesos sentildealados (Wilson y Luciano 2002)Entre los principales recursos cliacutenicos de ACT estaacute el uso de las metaacuteforas cuya utilizacioacuten es muy frecuente pudiendo ser narradas por el terapeuta o tambieacuten representadas en la sesioacuten (eg el terapeuta representa lo que provoca malestar al paciente y no le permite avanzar) Las mejores metaacuteforas son aquellas que cumplen los siguientes criterios (Vargas Mendoza 2006)

o Contienen elementos que han partido de los pacienteso Poseen propiedades no arbitrarias relacionadas con leyes fiacutesicas (eg

limpiar un vaso sucio)o Tienen algo en comuacuten o son anaacutelogos al problema del pacienteo El paciente tiene experiencia directa con sus contenidos o con algo

similarOtro de los recursos cliacutenicos de ACT son los ejercicios de exposicioacuten exposicioacuten de los pacientes a sus eventos privados en el contexto de la terapia La exposicioacuten a los sentimientos y pensamientos maacutes dolorosos y las situaciones maacutes desagradables resulta imprescindible estando todos los ejercicios de exposicioacuten precedidos de metaacuteforas Estos ejercicios deben tener siempre en cuenta la experiencia del paciente como base (eg iquestdoacutende te ha llevado intentar controlarevitar tus pensamientos)Entre los recursos cliacutenicos que utiliza ACT la praacutectica de mindfulness es una de las estrategias que va a posibilitar el cambio de relacioacuten con los pensamientos sentimientos recuerdos y patrones de regulacioacuten verbal que se juzgan raacutepidamente como problemaacuteticos y que se pretende controlar Cambiando el contexto desde uno de fusioacuten a otro de defusioacuten y

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aceptacioacuten tambieacuten se altera la funcioacuten de esos eventos internos modulando su impacto En el contexto de mindfulness no hay maacutes obstaacuteculos a una vida valiosa pues soacutelo son eso eventos internos pasajeros que no afectan al yo contextoPor uacuteltimo se ha comentado anteriormente como el terapeuta es un agente activo del contexto del paciente que debe aplicarse los principios de ACT en su proceso de desarrollo personal (eg soportar el malestar que se genere en consulta) Para aclarar al paciente cual va a ser la ayuda del terapeuta se suele emplear la metaacutefora de las dos montantildeasldquoImagiacutenese que usted y yo somos unos escaladores que estamos trepando nuestra propia montantildea de la vida Es posible que mientras yo subo mi montantildea pueda divisar desde mi perspectiva y verlo a usted ascendiendo en su montantildeaLo que yo puedo ofrecerle como terapeuta es soacutelo lo que puedo comentarle desde mi perspectiva Ofrecerle mi punto de vista externo o independienteNo es que usted esteacute equivocado y yo esteacute en lo correcto Los dos somos unos seres humanos enfrentaacutendonos al mismo reto de escalar nuestras respectivas montantildeas No es que uno esteacute arriba y otro esteacute abajo en el sentido de que yo sepa y usted no Mi trabajo consiste en proporcionarle dicha perspectiva de tal forma que esto le ayude a que usted llegue a donde quiere irrdquo 34 Evidencia empiacuterica de ACTEsta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso (Garciacutea LucianoHernaacutendez y Zaldiacutevar 2004) habieacutendose aplicado en formato breve o amplio en formato individual y grupal en muy diversas muestras y culturas ACT ha mostradoEficacia en Depresioacuten estreacutes laboral patologiacutea psicoacutetica patrones obsesivos-compulsivos ansiedad y fobia social consumo de drogas y tabaco esclerosis muacuteltiple psico-oncologiacutea tricotilomaniacutea miedos y preocupaciones diabetes episodios epileacutepticos dolor croacutenico actos auto-lesivos en intervencioacuten con padres de nintildeos con limitaciones con profesionales etcUna de sus ventajas es que sus resultados se han mostrado especialmente exitosa- durante el seguimiento- Para evitar cronicidad y alterar de forma notable el curso de secuelas y siacutentomas variados

4 La Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC)

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En los uacuteltimos antildeos una de las aportaciones importantes en el aacutembito de la psicoterapia en general y la Terapia Cognitivo Conductual en particular es La TerapiaDialeacutectica Conductual (Dialectical Behavioral Therapy) desarrollada por Marsha MLinehan (1993) y su equipo en la universidad de Washington Esta terapia surge por el intereacutes de abordar el comportamiento parasuicida en individuos con trastorno liacutemite de personalidad (TLP)aspectos diferenciadores en relacioacuten con terapia cognitivo conductual(Garciacutea Palacios 2004 y 2006)1 La importancia que se da a la aceptacioacuten y a la validacioacuten de la conducta (tanto del paciente como del terapeuta) tal como se presenta en el momento presente2 Importancia de trabajar con las conductas que interfieren enla terapia3 La consideracioacuten de la relacioacuten terapeacuteutica como parte esencial del tratamiento4 La consideracioacuten de la accioacuten en funcioacuten de los procesos dialeacutecticos El propio nombre Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) hace referencia a una perspectiva dialeacutectica de la naturaleza la realidad y la conducta humana que tiene como caracteriacutesticas10487151048715 La interrelacioacuten que se da en la realidad (entendida como una totalidad)10487151048715 La oposicioacuten de fuerzas de distinto signo (tesis y antiacutetesis) de cuya siacutentesis surge un nuevo grupo de fuerzas10487151048715 El cambio o proceso maacutes que el contenido o la estructura como naturaleza fundamental de la realidadEl principio dialeacutectico fundamental de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptacioacuten Linehan considera que esta perspectiva dialeacutectica es esencial para entender el trastorno liacutemite de la personalidad pues el pensamiento la conducta y las emociones dicotoacutemicas y extremas caracteriacutesticas de este trastorno son fracasos dialeacutecticos La persona con TLP se quedariacutea atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la siacutentesis Estas polaridades dificultan el proceso terapeacuteutico y desde la posicioacuten dialeacutectica el terapeuta podriacutea ofrecer ayuda para salir de ellas Polaridades comunes en los procesos terapeacuteuticos↠ La necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en

ese momento y la necesidad de cambiar↠ La tensioacuten que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el

apoyo si se hace maacutes competente↠ La confirmacioacuten de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades

ldquoeacutel solo no puederdquo y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento

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El terapeuta ofreceriacutea la posibilidad de siacutentesis equilibrando la pretensioacuten de que el paciente cambie para ello trabaja en los objetivos de tratamiento y simultaacuteneamente apoya sus puntos fuertes pero aceptando los deacutebiles Aceptar sus puntos deacutebiles supone validar su experiencia entender lo que siente y hace y no reprochar sus errores puesto que su ambiente ya le ha trasmitido que su forma de pensar comportarse y sentir es equivocada Seguacuten Linehan la aceptacioacuten y validacioacuten son las condiciones esenciales para que se produzca el cambio

41 Fundamentos teoacutericosAdemaacutes de esta perspectiva dialeacutectica la TDC se apoya en la teoriacutea biosocial del trastorno liacutemite de la personalidad seguacuten la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulacioacuten emocional producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante Vulnerabilidad emocional

Alta sensibilidad y labilidad que presentan las personas con TLP frente a los estiacutemulos emocionales negativos manifestando una reactividad emocional de gran intensidad con faacutecil activacioacuten de emociones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan y una recuperacioacuten muy lenta de la calma En general se puede asumir que la desregulacioacuten de las emociones tiene una base bioloacutegica aunque no necesariamente hereditariaEn este proceso el sufrimiento se experimenta como insoportable y aparece la necesidad de aliviarlo de forma urgente y perentoriaContexto invalidante

Contexto en el que sistemaacuteticamente se responde de forma erraacutetica e inapropiada a las experiencias privadas manifestadas por estos pacientes especialmente durante la infanciaFrente a los ambientes validantes que atienden las necesidades y preferencias del nintildeo tanto en el aspecto fiacutesico como emocional y cognitivo (eg si expresa ira o frustracioacuten se le toma en serio se le responde con comprensioacuten y se le calma o si quiere la habitacioacuten de un color o un determinado muntildeeco se le atiende etc) en los ambientes invalidantes se responde a la comunicacioacuten de preferencias pensamientos y emociones con respuestas disonantes Por ejemplo cuando un nintildeo llora le dicen ldquobasta de hacerte el lloroacutenrdquo o si dice que tiene sed se le dicen cosas como ldquono tienes sed acabas de beberrdquoAsiacute el ambiente invalidante contribuye a la desregulacioacuten emocional porque fracasa a la hora de ensentildear al nintildeo a poner nombre a estados emocionales y a modular la activacioacuten tolerar el malestar y confiar en sus propias respuestas emocionales como interpretaciones vaacutelidas de los eventos El crecimiento de las personas con mayor vulnerabilidad emocional en

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contextos invalidantes puede producir una desadaptacioacuten seria en su vida adulta pues no lograriacutean resolver los problemas de su vidaDesde la teoriacutea biosocial la interaccioacuten de estos dos componentes (vulnerabilidad emocional y contexto invalidante = deacuteficit para regular las respuestas emocionales caracterizado por

Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a emociones negativas

Dificultades para aquietar la activacioacuten fisioloacutegica ante una fuerte emocioacuten

Dificultades para concentrarse ante una fuerte emocioacutenLas conductas explosivas y desadaptadas de personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duracioacuten de sus emociones negativas Asiacute por ejemplo la conducta impulsiva y especialmente la parasuicida seriacutea un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones de la misma forma que una sobredosis reduciriacutea de forma inmediata la susceptibilidad a la desregulacioacuten Otro ejemplo de los intentos de autorregulacioacuten emocional desadaptativos es la automutilacioacuten y que seguacuten los pacientes con TLP tiene como funcioacuten proporcionar una reduccioacuten de la ansiedad y otros estados emocionales negativosDificultad de regular emociones = marcada interferencia en las relaciones sociales originando relaciones caoacuteticas basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (eg ira tristeza etc) que impiden la creacioacuten y el mantenimiento de relaciones estables

42 Estructura y procedimiento de intervencioacuten de TDCLa TDC estaacute estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades(Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991) Cuenta ademaacutes con manuales de tratamiento que permiten estandarizar las intervencionesLa Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) utiliza estrategias de las terapias cognitivoconductuales claacutesicas tales como solucioacuten de problemas exposicioacuten formacioacuten de habilidades gestioacuten de contingencias y modificacioacuten cognitiva unieacutendolas al cultivo de la aceptacioacuten y la praacutectica de mindfulness que se logra integrando praacutecticas espirituales y psicoloacutegicas orientales dentro del enfoque de un tratamiento occidentalSeguacuten Linehan (1993a) el proceso de aceptacioacuten del paciente es esencial para el eacutexito de cualquier terapia pero en el caso de la TDC al igual que en ACT se trabaja para que los pacientes se acepten a siacute mismos

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El programa se desarrolla en tres fases pretratamiento tratamiento y postratamiento1) La fase de pretratamiento es de suma importancia pues en ella se

establecen los liacutemites de la terapia que van a guiar y dar estructura al programa Teniendo en cuenta la poca conciencia de enfermedad caracteriacutestica de eacuteste trastorno de la personalidad los objetivos de esta fase son La orientacioacuten del paciente hacia la terapia En la orientacioacuten del

paciente hacia la terapia se les da a los participantes una visioacuten general de lo que seraacute el Programa de tratamiento y la importancia que puede tener en su vida Se explica tambieacuten la teoriacutea que estaacute a la base del TLP y se informa del formato que seguiraacuten las sesiones

El establecimiento de la relacioacuten terapeacuteutica es muy importante pues se trata de cimentar la relacioacuten entre los monitores y los clientes y empezar a construir la cohesioacuten del grupo

Fijar las metas y los compromisos baacutesicos para el buen funcionamiento de la terapia

Algunas de las reglas con las que se comprometen en esta fase son las siguientes

radic Los clientes que abandonan la terapia quedan excluidosradic Todos los clientes tienen que seguir una terapia individual puesto que

la TDC es un complemento a la terapia individualradic No pueden acudir bajo influencia de drogas o alcoholradic Los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas

con otros clientes fuera de la sesioacutenradic Los clientes que telefoneen a otras personas para solicitar ayuda

cuando tienen tendencias suicidas deben de estar dispuestos a aceptar esa ayuda

radic La informacioacuten debe ser confidencialradic Los clientes que van a llegar tarde a una sesioacuten o faltar a ella deben

de llamar con antelacioacutenradic Los clientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera

de las sesiones de formacioacutenradic Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar

parte del mismo grupo de formacioacuten2) La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos

loz FORMATO GRUPAL Tiene una estructura claramente establecida con sesiones de dos horas y media de duracioacuten una vez a la semana durante al menos un antildeo Los grupos estaacuten compuestos por un nuacutemero de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas En este formato se ensentildean y entrenan habilidades baacutesicas

loz FORMATO INDIVIDUAL Suele ser de una hora de duracioacuten una vez por semana En la terapia individual se trabaja la motivacioacuten y junto con llamadas telefoacutenicas de apoyo se promueve la generalizacioacuten de habilidades a las situaciones concretas de la vida del paciente Se incluye tambieacuten como elemento muy importante la supervisioacuten y el

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apoyo al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al papel del terapeuta Los posibles problemas de estreacutes postraumaacutetico frecuentes en estos pacientes son tratados tambieacuten de forma individualDurante la terapia individual se establece una jerarquiacutea de metas que se trabajan a partir de la informacioacuten ofrecida por el anaacutelisis funcional y de la estrategia general de solucioacuten de problemas Estas metas son las siguientes

asymp Reducir las conductas suicidas y parasuicidasasymp Reducir las condcutas que interfieran con la terapiaasymp Reducir las condcutas que interfieran con la calidad de vidaasymp Aumentar habilidades comportamentales

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesioacuten individual y una sesioacuten de grupo a la semana ademaacutes de consultas telefoacutenicas entre sesiones para ayudar a los pacientes a generalizar las habilidades aprendidas y utilizarlas en la vida cotidiana3) La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda formados

por pacientes en fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la probabilidad de crisis Tambieacuten se trabaja el establecimiento y consecucioacuten de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros obtenidos y la prevencioacuten de recaiacutedas

43 Recursos cliacutenicosPara conseguir las metas establecidas en la terapia individual se utilizan teacutecnicas terapeacuteuticas como el manejo de contingencias la exposicioacuten o las teacutecnicas cognitivas estas estrategias se complementan con las llamadas actividades taacutecticas y procedimientos coordinados que emplea un terapeuta para conseguir los objetivos del tratamiento Estas estrategias se pueden agrupar en cinco categoriacuteas10487151048715 Dialeacutecticas10487151048715 Nucleares10487151048715 Estiliacutesticas10487151048715 De gestioacuten de casos10487151048715 IntegradorasLas estrategias dialeacutecticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC Funcionan como un elemento organizador de la terapia y equilibran los intentos de cambio con aceptacioacuten De especial importancia dentro de las que se agrupan bajo el epiacutegrafe de nucleares es la estrategia de validacioacuten que consiste en buscar activamente los elementos que hacen que la respuesta del paciente a pesar de ser Las estrategias estiliacutesticas describen cuales son los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen teacutermino

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Las de gestioacuten de casos especifican coacutemo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que estaacute inmerso el paciente mientras que las integradoras se centran en coacutemo se deben manejar las situaciones problemaacuteticas que surgen cuando se trabaja con el TLP Dentro de la aplicacioacuten del programa de tratamiento algunas estrategias se usaraacuten maacutes que otras y se combinaraacuten en funcioacuten de los casos concretos En la aplicacioacuten de todas ellas se desarrollan elementos importantes tanto para conseguir los objetivos como para ayudar al terapeuta en su relacioacuten con el paciente dentro del contextoDurante la terapia en grupo las habilidades que se entrenan son las siguientes Habilidades de atencioacuten plena o mindfulness El entrenamiento en

estas taacutecticas es una condicioacuten para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades Las teacutecnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demaacutes habilidades De hecho son las primeras en ser ensentildeadas

Habilidades de tolerancia del malestar Coacutemo ya se ha sentildealado anteriormente los individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitacioacuten para aliviar el malestar y suelen hacerlo a traveacutes de conductas autolesivas el consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas estas conductas producen un alivio al sufrimiento emocional (reforzamiento negativo) que incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el futuro el programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias a) estrategias de Distraccioacuten b) acceso a estiacutemulos positivos c) mejorar el momento y d) pensar en los pros y los contras

Habilidades de regulacioacuten emocional Estas habilidades son fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el nuacutecleo problemaacutetico principal las emociones Para ello los pacientes aprenden las siguientes habilidadeso Identificar y etiquetar las emociones Se entrena no soacutelo a describir

las emociones sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar

≫ El evento que ha provocado la emocioacuten (eg una conversacioacuten con un familiar)

≫ La interpretacioacuten del evento que provocoacute la emocioacuten (eg este familiar no me escucha me estaacute respondiendo mal no me considera etc)

≫ La experiencia de la sensacioacuten fiacutesica de la emocioacuten (eg siento rabia y mucha alteracioacuten y ganas de pegarle)

≫ Las conductas que expresan la emocioacuten (eg insulto grito etc)

≫ Los efectos secundarios de la emocioacuten en otras aacutereas del funcionamiento (eg no me relaciono nadie me quiere me siento muy mal me corto un poco con una cuchilla etc)

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≫ Identificar obstaacuteculos para el cambio emocional aprendiendo a realizar anaacutelisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas

o Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de haacutebitos disfuncionales relacionados con la nutricioacuten el descanso el ejercicio fiacutesico el cuidado de la salud fiacutesica y las actividades que aumenten la sensacioacuten de autoeficacia

o Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programacioacuten y realizacioacuten de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto medio y largo plazo

Habilidades de eficacia interpersonal L

431 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La praacutectica de la atencioacuten plena se trabaja durante todo el antildeo de tratamiento y se revisa al principio de cada una de las 3 etapas o estados mentales fundamentalesa) mente racional b) mente emocional pensamiento y conducta controlados por la emocioacutenc) mente sabia integracioacuten de las 2 anterioresLa mente racional hace referencia a una forma de pensar racional y loacutegica = se planea la conducta y se afrontan los problemas Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehiacuteculo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades queacute y habilidades coacutemoHabilidades queacute La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una caracteriacutestica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de aacutenimo caracteriacutestico de los TLP ≫ Observar quiere decir atender a los hechos emociones y otras

respuestas conductualesnsin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosasnni prolongarlas cuando resultan placenteras Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan ennla misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes

≫ Describir Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio Ej sentir miedo no significa que la situacioacuten sea amenazadora

≫ Participar objetivo principal Meterse de lleno enuna actividad

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Habilidades coacutemo Estas habilidades consisten en detallar coacutemo se atiende describe y se participa sin juzgar adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad

≫ No juzgar Consiste en adoptar una postura no evaluativa las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demaacutes en teacuterminos exageradamente positivos (idealizacioacuten) o negativos (devaluacioacuten) por este motivo es importante dejar de juzgar y no antildeadir etiquetas No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos

≫ Centrarse en una sola cosa en cada momento Se procura aprender a centrar la atencioacuten y la conciencia en la actividad que se estaacute llevando a cabo en cada momento sin dividir la atencioacuten entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos Las personas con Trastorno Liacutemite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atencioacuten en una sola cosa y suelen estar distraiacutedas por preocupaciones del pasado yo del futuro con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial

≫ Efectividad Se trata de hacer lo necesario en cada situacioacuten particular Los

44 Evidencia empiacuterica de la TDCEl cuerpo de investigacioacuten que apoya empiacutericamente los resultados de la TDC es cada diacutea mayor y maacutes consistente (Hayes Masuda Bissett Luoma y Guerrero2004) En general la evidencia empiacuterica que sustenta la aplicacioacuten de la TDC es la maacutes soacutelida de entre las terapias de tercera generacioacuten que han sido analizadas Hasta el antildeo 2004 se habiacutean publicado quince estudios empiacutericos valorando los resultados de esta terapia de los cuales siete cumpliacutean los criterios de ensayos aleatorizados y controladosResultados positivos especialmente en el aacutembito de los trastornos de la conducta alimentaria No obstante el aacutembito de intervencioacuten donde resulta maacutes existosa es el del trastorno liacutemite de personalidad La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empiacuterico en el tratamiento de este trastorno (Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991 Linehan Heard y Armstrong 1993) Los resultados de estos dos estudios aplicando TDC aplicada a mujeres que cumpliacutean el diagnoacutestico y teniacutean una historia de conducta suicida croacutenica mostraron mejoriacuteasAsiacute mismo los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias = un mejor ajuste psicosocial y emocional (Linehan Dimeff Reynolds ComtoisWelch y Heagerty 2002 Linehan Schmidt Dimeff Craft Katner y Comtois 1999)

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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contexto actual e histoacuterico y son normales entendiendo por normales las reacciones que se han conformado a lo largo de la historia de la persona constituyen su repertorio y que dadas ciertas circunstancias se hacen presentes

b) La pretensioacuten de no sufrir o tener que estar bien para poder vivir no se ajusta a la realidad que la vida ofrece ACT considera el malestar psicoloacutegico como parte consustancial de la vida por tanto tener una actitud de evitacioacuten experiencial es una eleccioacuten restrictiva que puede resultar destructiva (Wilson y Luciano 2002)

c) El concepto de salud psicoloacutegica se entiende como el desarrollo y mantenimiento de patrones de comportamiento valiosos en las diferentes aacutereas importantes en la vida de una persona

d) ACT considera que los pacientes pretenden que la terapia les ayude a resolver sus problemas dentro de la direccioacuten o camino infructuoso que ellos han intentado seraacute necesario ensentildearles que ese camino es inuacutetil e improductivo y seraacute preciso cambiar de planes

e) Los problemas psicoloacutegicos no vienen dados por la presencia de ciertos contenidos psicoloacutegicos perturbadores sino por el papel protagonista que adquieren estos contenidos en cuanto al control del comportamiento dirigiendo las elecciones de la persona quien relega a un segundo plano sus valores fundamentales

f) ACT tiene en cuenta en el papel del terapeuta y el propio proceso de eacuteste que no es tan distinto del de el paciente y pone un eacutenfasis especial en el contexto donde se define el rol del terapeuta no como el especialista que lo sabe todo sino como el que acompantildea ayuda y cuida al paciente en su camino personal hacia la realizacioacuten de su vida Como se ha indicado los fundamentos de la actuacioacuten de ACT se derivan de la

31 MARCO TEOacuteRICO DE LA TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISOTeoriacutea de los Marcos Relacionales (TMR)Es un enfoque conceptual de clara vocacioacuten pragmaacutetica que trata de dar cuenta de las conductas humanas complejas como es el caso de la conducta verbal y cognitiva tratando de integrar conceptos aparentemente dispares (ej conducta gobernada por reglas comprensioacuten y otros fenoacutemenos cognitivos) El caraacutecter contextual de esta teoriacutea pretende servir de enlace entre las dispares perspectivas de la psicologiacutea cognitiva y conductual en su acercamiento a la estructura de la conducta verbal y la cognicioacuten humana La TMR se centra en la conducta verbal que considera determinada por la habilidad aprendida de relacionar eventos de forma arbitraria y de transformar las funciones de un E en base a su relacioacuten con otros (relaciones de estiacutemulo derivadas para explicar la conducta gobernada por reglas)Los tipos especiacuteficos de comportamiento relacional denominados marcos relacionales se definen en teacuterminos de las tres propiedades de implicacioacuten mutua implicacioacuten combinatoria y transformacioacuten de funciones Los marcos

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relacionales son aplicables arbitrariamente aunque no se aplican necesariamente de manera arbitraria en el contexto del lenguaje natural

loz Naturaleza operante del comportamiento relacional aplicable arbitrariamente

loz Relacioacuten entre el comportamiento relacional y el lenguajeAprendizaje relacional es el punto clave de la conducta verbal pues responder de forma relaional es responder a un E en teacuterminos de otroLa derivacioacuten de relaciones de estiacutemulo es una conducta aprendida concretamente es una operante generalizada Se denomina operante a una clase de conductasque se forma atendiendo al efecto (funcioacuten) de dichas conductas en un contexto no obstante aunque el criterio de constitucioacuten de clase operante es funcional por motivos praacutecticos a veces las clases operantes se describen en teacuterminos topograacuteficos (por la forma) lo cual puede ser uacutetil porque cuando las contingencias se aplican sobre las propiedades formales de la conducta las descripciones funcional y formal de una clase de operantes pueden resultar en lo mismo Pero cuando surgen operantes que no comparten ninguna caracteriacutesticas topograacuteficas definitorias eacutestas se identifican como operantes generalizadas son puramente funcionales Ej operante generalizada = imitacioacuten generalizada La respuesta relacional entre imitador y modelo se considera una operante generalizada funcional

Frente al aprendizaje por contingencias directas que genera mantiene o reduce las conductas el aprendizaje relacional es una operante generalizada caracterizada por permitir responder a un estiacutemulo sobre la base de las relaciones arbitrarias que se hayan conformado a traveacutes de la historia personal entre dicho estiacutemulo y otros auacuten sin que haya elementos fiacutesicos comunes entre esos estiacutemulos (Wilson y Luciano 2002)El punto baacutesico es tener en cuenta que los humanos tenemos especial facilidad para relacionar eventos de forma arbitraria (la relacioacuten entre el sonido de la palabrapelota en espantildeol y el objeto es totalmente arbitraria) y se puede hacer esto de muy diversas formas En cuanto a las relaciones que se establecen entre los estiacutemulos laTMR sentildeala entre otras las siguientes10487151048715 Relaciones de viacutenculo mutuo10487151048715 Relaciones de viacutenculo combinatorio10487151048715 Transformacioacuten o transferencia de funciones

Es decir si aprendemos que el estiacutemulo A es igual a B y el estiacutemulo B es igual a C entonces sin necesidad de aprendizaje adicional derivamos que

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en las mismas condiciones (contexto) B es igual a A que C es igual a B (relaciones de viacutenculo mutuo) que A es igual a C y que C es igual a A (relaciones de viacutenculo combinatorio)Por otro lado si aprendemos que A es mejor que B y que B es mejor que C entonces derivaremos que B es peor que A que A es mejor que C y que C es el peor de todos en esas condiciones No obstante el aprendizaje relacional no se agota con estas dos propiedades sino que ademaacutes las funciones adquiridas por un estiacutemulo se pueden transferir a otro estiacutemulo con el que se mantenga alguacuten tipo de relacioacuten este tipo de relacioacuten se denomina transferencia de funciones Por ejemplo si para una persona por su historia de contingencias piensa que tener perro es una caracteriacutestica de nobleza y esta caracteriacutestica tiene propiedades reforzantes si observa a alguien con un perro le transferiraacute (al nuevo estiacutemulo) dicha caracteriacutestica y esa sensacioacuten positivaLas relaciones derivadas junto con la transformacioacuten de funciones constituyen el aprendizaje o respuesta relacional y tienen intereacutes en la medida en que parecen ser paralelas a muchos fenoacutemenos del lenguaje (Hayes Barnes-Holmes y Roche 2001)La respuesta relacional como operante generalizada se establece a traveacutes de muacuteltiples ensayos a lo largo de la historia del individuo Aunque muchas especies pueden establecer relaciones no arbitrarias partir de las propiedades formales de las cosas (eg responder al estiacutemulo maacutes claro y maacutes oscuro de una serie de estiacutemulos iluminados) los humanos ademaacutes pueden establecer relaciones arbitrarias respondiendo a claves contextuales y no a propiedades formales de los estiacutemulos Este control contextual se establece durante los primeros antildeos cuando se adquiere el lenguaje en las distintas situaciones de interaccioacuten Por ejemplo si a un nintildeo se le ensentildea a apuntar un objeto que estaacute asociado a una palabra escrita el nintildeo puede apuntar a la palabra al aparecer el objeto y esto sin entrenamiento previo Dasocia el sonido de la palabra pastel a la palabra pastel escrita entonces en nintildeo estableceraacute una relacioacuten de equivalencia (viacutenculo mutuo) entre el pastel real y su grafiacutea aunque esa relacioacuten no se haya entrenado previamente Cuando un nintildeo es expuesto suficientemente a este tipo de entrenamiento relacional emerge la operante generalizada de respuesta relacional derivada Supongamos aquiacute que el nintildeo que ha tenido este entrenamiento se le dice ldquoaquiacute estaacute tu pelotardquo las claves contextuales (la situacioacuten de interaccioacuten y la palabra ldquoestaacuterdquo) empezaraacuten a asociarse (y podraacuten predecir) que si el objeto pelota es igual al sonido de la palabra pelota entonces el sonido de la palabra pelota es el objeto pelota De esta forma el nintildeo identificaraacute la pelota (objeto) cuando al nintildeo se le pregunte ldquoiquestdoacutende estaacute tu pelotardquo se empezaraacute asiacute a situar el aprendizaje relacional bajo el control de las claves contextuales De esta forma un patroacuten particular de respuesta controlado contextualmente y aplicable arbitrariamente definiriacutea el concepto de marco relacional Este patroacuten de respuesta se iraacute estableciendo por reforzamiento diferencial de determinados tipos de respuesta a lo largo de numerosas ocasiones y

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siempre en presencia de determinadas claves contextuales (Wilson y Luciano 2002)Por pertenecer a marcos relacionales que relacionan palabras con eventos las palabras adquieren las funciones de los mismos (traen al presente dichas funciones que seriacutean derivadas) y pueden sustituirlos de forma que llegan a controlar otro comportamiento sin haber sido reforzadas anteriormente en presencia de esa regla(Goacutemez Loacutepez y Moreno 2008 Goacutemez Moreno y Loacutepez 2006) La transformacioacuten de funciones es decir que las palabras adquieran las funciones de los eventos puede explicar muchos problemas psicoloacutegicos asiacute por ejemplo una persona que piensa ldquono debo de ser gordardquo probablemente maneja un marco complejo de relaciones entre eventos como la evaluacioacuten de la gordura los juicios sociales de ser gorda en su contexto social la ansiedad relacionada con ser gorda y con comer y habraacute construido un conjunto de razones (patrones de regulacioacuten verbal) para sus conductas de alimentacioacuten y tendraacute sus propias explicaciones para justificarlasSe trata pues de pensamientos que toman la funcioacuten del estiacutemulo o de la situacioacuten que representa generando en la persona una reaccioacuten similar ante lo que piensa como si fuera real Este fenoacutemeno se conoce en ACT como literalizacioacuten del lenguaje es decir tomar el lenguaje por su funcioacuten como si fuesen los hechos Las personas que piensan por ejemplo que se van a contaminar o que su comportamiento puede acarrear problemas a alguien notan esos pensamientos como si hubiera ocurrido lo cual les produciraacute ansiedad Cuando no se arriesgan a la exposicioacuten de las contingencias y quieren estar seguras al 100 de que no va a pasar nada con el objeto de eliminar su ansiedad pueden generar o mantener un trastorno de ansiedad(Garciacutea Higuera 2007) ldquoLa desliteralizacioacuten en ACT tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras reducir la fijacioacuten entre palabras y funcioacuten situaacutendolas en lo que son y por tanto desmantelando su poder funcionalrdquo (Luciano Valdivia Gutieacuterrez y Paez-Blarrina 2006 p 197)

312 Conceptos principales de ACT

La evitacioacuten experiencial

El paradigma contextual que subyace a ACT determina su rechazo a los sistemas de clasificacioacuten diagnoacutestica tradicioanalUnico elemento de anaacutelisis = la conducta en relacioacuten al contextoNo existen referencias patoloacutegicas que sean independientes de la funcioacuten en contexto y auacuten asiacute la conducta no se calificariacutea de patoloacutegica al entenderse como producto de la historia de contingencias que se despliega ante las variables contextuales actuales De esta forma su concepcioacuten de la psicopatologiacutea es a traveacutes del llamado trastorno por evitacioacuten experiencial

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ineficacia de la conducta de evitacioacuten para conseguir bienestar no sirviendo la conducta a otra funcioacuten que la perpetuacioacuten y agravamiento del malestar o problemas existentes (Hayes Wilson Gifford Follete y Strosahl 1996 Luciano y Hayes 2001) La evitacioacuten experiencial constituye un patroacuten conductual inflexible generado a partir de un patroacuten de regulacioacuten verbal ineficaz (evitar el sufrimiento a toda costa)La evitacioacuten experiencial proviene de una cultura que prioriza el sentirse bien permanentemente actuando de forma que se consiga un bienestar inmediato ahora bien este bienestar es muy breve y al poco tiempo el malestar vuelve a estar presente lo que obliga a volver a intentar hacerlo desaparecer de forma que se establece un ciacuterculo en el cual la persona queda atrapada y dedica sus diacuteas a realizar intentos infructuosos para que desaparezca el malestarEj Tengo que controlar mi ansiedadhellip tomareacute pastillas o estareacute en casahellip Observo que la ansiedad se reduce por lo que tengo razoacuten he hecho bienrdquo Tomar faacutermacos o no salir produce el alivio de la ansiedad (reforzamiento negativo) y la sensacioacuten de coherencia (tener razoacuten) (reforzamiento positivo) No obstante a la larga la vida se va reduciendo y ademaacutes el problema se mantiene Para algunos autores este trastorno es el componente funcional central en casos de ansiedad adicciones trastornos del comportamiento alimentario control de impulsos siacutentomas psicoacuteticos estreacutes postraumaacutetico afrontamiento de enfermedades procesos relacionados con el dolor etc No obstante y en coherencia con perspectiva contextual la evitacioacuten experiencial soacutelo seraacute patoloacutegica cuando acabe limitando lo que la persona quiere hacer con su vida y no lo seraacute si no produce un desajuste entre lo que uno hace y lo que aspira lograr de acuerdo con sus valores (Luciano 2001) Los valores personales

Los valores o las direcciones de valor son reforzadores establecidos viacutea verbal que tienen que ver con aquello a lo que las personas dan maacutes importancia en su vida lo que realmente consideran central para sentir que tienen una vida plena y satisfactoriaLos valores van maacutes allaacute de las funciones establecidas por procesos directos de condicionamiento y estaacuten constituidos a traveacutes del comportamiento verbal relacional y simboacutelicoEl proceso de formacioacuten de los valores y queacute hacer para conseguirlos permite explicar por queacute encaminamos nuestras acciones hacia algo que bien puede ir desde lo maacutes elemental como el placer inmediato hasta lo maacutes complejo 32 Estructura y procedimiento de ACT

ACT parte de la formulacioacuten del caso mediante el anaacutelisis funcional determinando cuales son los valores del paciente y su compromiso con ellos y fijar objetivos terapeacuteuticos

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OBJETIVO GENERAL producir la mayor flexibilidad psicoloacutegica en situaciones donde prevalece la evitacioacuten experiencial y no permite a la persona vivir con plenitudFlexibilidad psicoloacutegica habilidad para contactar maacutes plenamente con el momento presente como un ser humano consciente para cambiar o persistir en lo que se estaacute haciendo (encaminado a fines deseados)En funcioacuten de este objetivo se estructura la intervencioacuten en la que se utilizan una serie de recursos cliacutenicos propios de cada uno de los momentos del tratamiento Hay que sentildealar que ACT no tiene una forma de proceder estructurada sino que dispone de una guiacutea flexible en funcioacuten de los objetivos y pasos que el proceso de intervencioacuten debe abordar pero que se van adaptando al caso y momento concreto del proceso de intervencioacuten Los procesos centrales que se movilizaraacuten y abordaraacuten durante la intervencioacuten con ACT son los siguientes

∆ Desesperanza creativaEl proceso de desesperanza creativa (Hayes et al 1999 Wilson y Luciano 2002) tiene que ver con procurar al paciente la toma de conciencia acerca de la inutilidad de sus intentos de solucioacuten de sus problemas eacuteste debe llegar al insight de conocer que el camino recorrido hasta ese momento no soacutelo no conduce a la solucioacuten sino que es parte intriacutenseca del problema Esto supone que entienda que los intentos que realiza para solucionar sus problemas no le dan resultado y que tiene que considerar otras alternativas La desesperanza creativa choca frontalmente con la idea que el paciente tiene al acudir a la terapia y posibilita que genere creativamente otras alternativas maacutes beneficiosas para llevar a cabo una vida gratificanteImportante estar atentos durante este proceso a que el paciente capte la diferencia entre que sea su estrategia la que no tenga remedio (no sea la solucioacuten) y que eacutel mismo no tenga remedio En otras palabras este proceso no tiene que ver con que el paciente sienta desesperanza sintiendo que no tiene remedio pues no es eacutel quien no tiene remedio el uacutenico problema son sus intentos inadecuados de encontrar la viacutea de solucioacutenPara el cuestionamiento de estos intentos infructuosos de cambio se suelen utilizar METAacuteFORASmetaacutefora de las arenas movedizasldquoSeriacutea como si usted estuviera atrapado en arenas movedizas Por supuesto intentariacutea hacer lo que pudiera para salir de ellas aunque lo que supiera e hiciera solo le llevara a enterrarse maacutes profundo Lo uacutenico que se puede hacer con las arenas movedizas es extender el cuerpo y tratar de entrar en contacto lo maacutes posible con ellas Quizaacute lo que a usted le pasa es parecido No es muy loacutegico al principio pero puede ser que lo que usted deba hacer es parar de batallar y en lugar de ello entrar en contacto total con lo que ha estado tratando de evitarrdquo

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∆ Orientacioacuten hacia valoresFacilitar que pueda clarificar sus metas en teacuterminos de valoresSe le pide al paciente que indique queacute terrenos le son valiosos (eg la familia las relaciones iacutentimas la amistad el crecimiento personal la espiritualidad etc) y queacute direccioacuten y camino cree que seriacutean los adecuados para llegar a ellos Los valores sirven como direcciones para la propia conducta Se le pide que especifique queacute razones o motivaciones dirigen sus acciones y que tome conciencia de hasta queacute punto estaacuten generando o no un coste personal a largo plazo Por ejemplo un paciente se puede dar cuenta de que casi siempre actuacutea para que otros le alaben o aprueben o que actuacutea para eliminar los sentimientos de culpa o la ansiedad de forma inmediata etc y en ello basa la mayoriacutea de sus acciones

Abordar que el control es el problema

Se pretende demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio problema y ayudarle a que se deacute cuenta por siacute mismo de lo inuacutetil que resultan sus estrategias de control Por ejemplo una persona que se siente mal y ansiosa en determinados lugares puede decidir loacutegicamente no ir a esos lugares para asiacute controlar su malestar y ansiedad razonando que ldquosin ir me encuentro mucho mejor tampoco tengo por queacute ir estando en casa me encuentro muy bien no tengo ansiedad y eso es lo que quierordquo no obstante a pesar de que estas estrategias de control puedan parecer loacutegicas para muchas personas lo cierto es no soacutelo no han servido para solucionar sino que ademaacutes el problema ha empeorado (cada vez son maacutes los lugares que se evitan) la razoacuten es que en ciertas circunstancias cuando el control se pretende aplicar sobre los propios eventos privados (sensacioacuten de malestar y ansiedad) normalmente se facilita el que la situacioacuten se empeore Frente a esto se propone estar abierto a las experiencias privadas y poder experimentarlas = supone una exposicioacuten in vivo a las mismasLa aceptacioacuten

La aceptacioacuten es el proceso que da nombre y delimita la ACT Consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos sentimientos emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan En la exposicioacuten a los estiacutemulos temidos es necesaria la aceptacioacuten no se pretende la extincioacuten o la habituacioacuten aunque seguramente se llegaraacuten a dar (Garciacutea Higuera 2006)La aceptacioacuten no es un proceso pasivo sino que supone abrirse al sufrimiento en la persecucioacuten de los valores y objetivos que se puedan activar en presencia del estiacutemulo temido Implica tomar conciencia y abrazar las experiencias privadas como ellas son y no como dicen que son por ejemplo una verbalizacioacuten de esa experiencia es ldquosiento mi ansiedad y malestar lo acepto es algo que me ocurre simplemente yo no soy una ansiedad que va por la vida es una emocioacuten tengotambieacuten pensamientos de que tengo miedo no es terrible ni catastroacutefico es soacutelo esto pensamientos emociones nada maacutesrdquo

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Defusioacuten cognitiva

hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace maacutes evidente y las funciones de los productos de pensamientos se ampliacutean (Luoma y Hayes 2003 Garciacutea Higuera 2006) Se anima a los pacientes a cambiar la relacioacuten con los pensamientos y otras experiencias privadas y verlas como eventos mentales que van y vienen Es decir ver a los pensamientos como pensamientos las emociones como emociones y los recuerdos como recuerdos Muchos pacientes interactuacutean con el medio como si estuvieran fusionados con sus pensamientos y emociones de malestar por ejemplo si una persona nota (piensa captahellip) que ldquomi ansiedad es una emocioacuten mi pensamiento de que si voy al cine me pondreacute fatal es soacutelo un pensamiento son nubes grises que pasaraacutenrdquo probablemente podraacute ir al cine a pesar de su malestar continuando asiacute con su vidaEl proceso de defusioacuten cognitiva incrementa la probabilidad de aceptacioacuten pues cambia la consideracioacuten de los eventos internos a su vez la aceptacioacuten ayuda a desvincularse de ellos Para movilizar este proceso se suelen utiliza diferentes ejercicios entre ellos el de ver las nubes que pasan que consiste en ayudar al paciente a ver que sus pensamientos y emociones de malestar son como las nubes grises del cielo no son el cielo aunque a veces lo cubran completamente durante diacuteas y es mejor que las contemple dejaacutendolas pasarEl yo como contexto

Este proceso trata de situar verbalmente la construccioacuten del yo como persona como centro desde el que actuar diferenciaacutendolo de las emociones pensamientos o recuerdos Se pretende que los clientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales considerados como su identidad personal y que busquen un sentido de identidad que trascienda lo literalEj paciente con agorafobia se identifica con el problema y diga y piense yo soy agorafoacutebico y esto puede hacer que proceda en su vida afirmando su sentido de identidad = no avance a traveacutes de las elecciones adecuadas lo cierto es que el es algo maacutes que su conducta de evitacioacuten vieacutendolo como tal puede encontrar no soacutelo la forma desarrollar un vida valiosa sino paradoacutejicamente disolver los ciacuterculos viciosos que merman su libertad de movimientoUna metaacutefora que se suele emplear en este punto es la de la casa y los muebles ldquoImagiacutenese que usted es una casa llena de muebles Los muebles no son y nunca seraacuten la casa Los muebles son lo que contiene la casa o lo que estaacute dentro de ella La casa solo da cabida o contiene a los muebles y les da el contexto para que puedan funcionar como muebles Ahora si consideraacuteramos a los muebles como buenos o como malos esto no diriacutea nada respecto al valor casa porque una cosa son los muebles y otra la casa De la misma manera lo que usted piensa o siente no conforma su identidad no es ustedrdquo

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La accioacuten comprometida

Definir metas en el aacuterea delcamino definidas con acpetacioacuten y a pesar de los obstaacuteculos que puedan aparecer en ese camino Se pretende que el pacientese comprometa con el cambio de su conducta no a traveacutes de instrucciones directas sino valorando sus conclusionesDesde la perspectiva de la Teoriacutea de los Marcos Relacionales la accioacuten comprometida es un patroacuten de comportamiento constructivo regulado por los valores entendidos como antecedentes verbales que se mantiene por sus consecuencias en correspondencia con esos valores (Delgado 2009)

33 Recursos cliacutenicosComo se ha indicado ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias que deban aplicarse durante el proceso de intervencioacuten sino que establece una guiacutea general de accioacuten Dependeraacute por tanto del caso concreto el que sea necesario No obstante en la mayoriacutea de los casos la actuacioacuten cliacutenica requiere la praacutectica sistemaacutetica en todos los frentes abordando todos los procesos sentildealados (Wilson y Luciano 2002)Entre los principales recursos cliacutenicos de ACT estaacute el uso de las metaacuteforas cuya utilizacioacuten es muy frecuente pudiendo ser narradas por el terapeuta o tambieacuten representadas en la sesioacuten (eg el terapeuta representa lo que provoca malestar al paciente y no le permite avanzar) Las mejores metaacuteforas son aquellas que cumplen los siguientes criterios (Vargas Mendoza 2006)

o Contienen elementos que han partido de los pacienteso Poseen propiedades no arbitrarias relacionadas con leyes fiacutesicas (eg

limpiar un vaso sucio)o Tienen algo en comuacuten o son anaacutelogos al problema del pacienteo El paciente tiene experiencia directa con sus contenidos o con algo

similarOtro de los recursos cliacutenicos de ACT son los ejercicios de exposicioacuten exposicioacuten de los pacientes a sus eventos privados en el contexto de la terapia La exposicioacuten a los sentimientos y pensamientos maacutes dolorosos y las situaciones maacutes desagradables resulta imprescindible estando todos los ejercicios de exposicioacuten precedidos de metaacuteforas Estos ejercicios deben tener siempre en cuenta la experiencia del paciente como base (eg iquestdoacutende te ha llevado intentar controlarevitar tus pensamientos)Entre los recursos cliacutenicos que utiliza ACT la praacutectica de mindfulness es una de las estrategias que va a posibilitar el cambio de relacioacuten con los pensamientos sentimientos recuerdos y patrones de regulacioacuten verbal que se juzgan raacutepidamente como problemaacuteticos y que se pretende controlar Cambiando el contexto desde uno de fusioacuten a otro de defusioacuten y

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aceptacioacuten tambieacuten se altera la funcioacuten de esos eventos internos modulando su impacto En el contexto de mindfulness no hay maacutes obstaacuteculos a una vida valiosa pues soacutelo son eso eventos internos pasajeros que no afectan al yo contextoPor uacuteltimo se ha comentado anteriormente como el terapeuta es un agente activo del contexto del paciente que debe aplicarse los principios de ACT en su proceso de desarrollo personal (eg soportar el malestar que se genere en consulta) Para aclarar al paciente cual va a ser la ayuda del terapeuta se suele emplear la metaacutefora de las dos montantildeasldquoImagiacutenese que usted y yo somos unos escaladores que estamos trepando nuestra propia montantildea de la vida Es posible que mientras yo subo mi montantildea pueda divisar desde mi perspectiva y verlo a usted ascendiendo en su montantildeaLo que yo puedo ofrecerle como terapeuta es soacutelo lo que puedo comentarle desde mi perspectiva Ofrecerle mi punto de vista externo o independienteNo es que usted esteacute equivocado y yo esteacute en lo correcto Los dos somos unos seres humanos enfrentaacutendonos al mismo reto de escalar nuestras respectivas montantildeas No es que uno esteacute arriba y otro esteacute abajo en el sentido de que yo sepa y usted no Mi trabajo consiste en proporcionarle dicha perspectiva de tal forma que esto le ayude a que usted llegue a donde quiere irrdquo 34 Evidencia empiacuterica de ACTEsta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso (Garciacutea LucianoHernaacutendez y Zaldiacutevar 2004) habieacutendose aplicado en formato breve o amplio en formato individual y grupal en muy diversas muestras y culturas ACT ha mostradoEficacia en Depresioacuten estreacutes laboral patologiacutea psicoacutetica patrones obsesivos-compulsivos ansiedad y fobia social consumo de drogas y tabaco esclerosis muacuteltiple psico-oncologiacutea tricotilomaniacutea miedos y preocupaciones diabetes episodios epileacutepticos dolor croacutenico actos auto-lesivos en intervencioacuten con padres de nintildeos con limitaciones con profesionales etcUna de sus ventajas es que sus resultados se han mostrado especialmente exitosa- durante el seguimiento- Para evitar cronicidad y alterar de forma notable el curso de secuelas y siacutentomas variados

4 La Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC)

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En los uacuteltimos antildeos una de las aportaciones importantes en el aacutembito de la psicoterapia en general y la Terapia Cognitivo Conductual en particular es La TerapiaDialeacutectica Conductual (Dialectical Behavioral Therapy) desarrollada por Marsha MLinehan (1993) y su equipo en la universidad de Washington Esta terapia surge por el intereacutes de abordar el comportamiento parasuicida en individuos con trastorno liacutemite de personalidad (TLP)aspectos diferenciadores en relacioacuten con terapia cognitivo conductual(Garciacutea Palacios 2004 y 2006)1 La importancia que se da a la aceptacioacuten y a la validacioacuten de la conducta (tanto del paciente como del terapeuta) tal como se presenta en el momento presente2 Importancia de trabajar con las conductas que interfieren enla terapia3 La consideracioacuten de la relacioacuten terapeacuteutica como parte esencial del tratamiento4 La consideracioacuten de la accioacuten en funcioacuten de los procesos dialeacutecticos El propio nombre Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) hace referencia a una perspectiva dialeacutectica de la naturaleza la realidad y la conducta humana que tiene como caracteriacutesticas10487151048715 La interrelacioacuten que se da en la realidad (entendida como una totalidad)10487151048715 La oposicioacuten de fuerzas de distinto signo (tesis y antiacutetesis) de cuya siacutentesis surge un nuevo grupo de fuerzas10487151048715 El cambio o proceso maacutes que el contenido o la estructura como naturaleza fundamental de la realidadEl principio dialeacutectico fundamental de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptacioacuten Linehan considera que esta perspectiva dialeacutectica es esencial para entender el trastorno liacutemite de la personalidad pues el pensamiento la conducta y las emociones dicotoacutemicas y extremas caracteriacutesticas de este trastorno son fracasos dialeacutecticos La persona con TLP se quedariacutea atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la siacutentesis Estas polaridades dificultan el proceso terapeacuteutico y desde la posicioacuten dialeacutectica el terapeuta podriacutea ofrecer ayuda para salir de ellas Polaridades comunes en los procesos terapeacuteuticos↠ La necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en

ese momento y la necesidad de cambiar↠ La tensioacuten que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el

apoyo si se hace maacutes competente↠ La confirmacioacuten de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades

ldquoeacutel solo no puederdquo y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento

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El terapeuta ofreceriacutea la posibilidad de siacutentesis equilibrando la pretensioacuten de que el paciente cambie para ello trabaja en los objetivos de tratamiento y simultaacuteneamente apoya sus puntos fuertes pero aceptando los deacutebiles Aceptar sus puntos deacutebiles supone validar su experiencia entender lo que siente y hace y no reprochar sus errores puesto que su ambiente ya le ha trasmitido que su forma de pensar comportarse y sentir es equivocada Seguacuten Linehan la aceptacioacuten y validacioacuten son las condiciones esenciales para que se produzca el cambio

41 Fundamentos teoacutericosAdemaacutes de esta perspectiva dialeacutectica la TDC se apoya en la teoriacutea biosocial del trastorno liacutemite de la personalidad seguacuten la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulacioacuten emocional producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante Vulnerabilidad emocional

Alta sensibilidad y labilidad que presentan las personas con TLP frente a los estiacutemulos emocionales negativos manifestando una reactividad emocional de gran intensidad con faacutecil activacioacuten de emociones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan y una recuperacioacuten muy lenta de la calma En general se puede asumir que la desregulacioacuten de las emociones tiene una base bioloacutegica aunque no necesariamente hereditariaEn este proceso el sufrimiento se experimenta como insoportable y aparece la necesidad de aliviarlo de forma urgente y perentoriaContexto invalidante

Contexto en el que sistemaacuteticamente se responde de forma erraacutetica e inapropiada a las experiencias privadas manifestadas por estos pacientes especialmente durante la infanciaFrente a los ambientes validantes que atienden las necesidades y preferencias del nintildeo tanto en el aspecto fiacutesico como emocional y cognitivo (eg si expresa ira o frustracioacuten se le toma en serio se le responde con comprensioacuten y se le calma o si quiere la habitacioacuten de un color o un determinado muntildeeco se le atiende etc) en los ambientes invalidantes se responde a la comunicacioacuten de preferencias pensamientos y emociones con respuestas disonantes Por ejemplo cuando un nintildeo llora le dicen ldquobasta de hacerte el lloroacutenrdquo o si dice que tiene sed se le dicen cosas como ldquono tienes sed acabas de beberrdquoAsiacute el ambiente invalidante contribuye a la desregulacioacuten emocional porque fracasa a la hora de ensentildear al nintildeo a poner nombre a estados emocionales y a modular la activacioacuten tolerar el malestar y confiar en sus propias respuestas emocionales como interpretaciones vaacutelidas de los eventos El crecimiento de las personas con mayor vulnerabilidad emocional en

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contextos invalidantes puede producir una desadaptacioacuten seria en su vida adulta pues no lograriacutean resolver los problemas de su vidaDesde la teoriacutea biosocial la interaccioacuten de estos dos componentes (vulnerabilidad emocional y contexto invalidante = deacuteficit para regular las respuestas emocionales caracterizado por

Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a emociones negativas

Dificultades para aquietar la activacioacuten fisioloacutegica ante una fuerte emocioacuten

Dificultades para concentrarse ante una fuerte emocioacutenLas conductas explosivas y desadaptadas de personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duracioacuten de sus emociones negativas Asiacute por ejemplo la conducta impulsiva y especialmente la parasuicida seriacutea un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones de la misma forma que una sobredosis reduciriacutea de forma inmediata la susceptibilidad a la desregulacioacuten Otro ejemplo de los intentos de autorregulacioacuten emocional desadaptativos es la automutilacioacuten y que seguacuten los pacientes con TLP tiene como funcioacuten proporcionar una reduccioacuten de la ansiedad y otros estados emocionales negativosDificultad de regular emociones = marcada interferencia en las relaciones sociales originando relaciones caoacuteticas basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (eg ira tristeza etc) que impiden la creacioacuten y el mantenimiento de relaciones estables

42 Estructura y procedimiento de intervencioacuten de TDCLa TDC estaacute estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades(Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991) Cuenta ademaacutes con manuales de tratamiento que permiten estandarizar las intervencionesLa Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) utiliza estrategias de las terapias cognitivoconductuales claacutesicas tales como solucioacuten de problemas exposicioacuten formacioacuten de habilidades gestioacuten de contingencias y modificacioacuten cognitiva unieacutendolas al cultivo de la aceptacioacuten y la praacutectica de mindfulness que se logra integrando praacutecticas espirituales y psicoloacutegicas orientales dentro del enfoque de un tratamiento occidentalSeguacuten Linehan (1993a) el proceso de aceptacioacuten del paciente es esencial para el eacutexito de cualquier terapia pero en el caso de la TDC al igual que en ACT se trabaja para que los pacientes se acepten a siacute mismos

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El programa se desarrolla en tres fases pretratamiento tratamiento y postratamiento1) La fase de pretratamiento es de suma importancia pues en ella se

establecen los liacutemites de la terapia que van a guiar y dar estructura al programa Teniendo en cuenta la poca conciencia de enfermedad caracteriacutestica de eacuteste trastorno de la personalidad los objetivos de esta fase son La orientacioacuten del paciente hacia la terapia En la orientacioacuten del

paciente hacia la terapia se les da a los participantes una visioacuten general de lo que seraacute el Programa de tratamiento y la importancia que puede tener en su vida Se explica tambieacuten la teoriacutea que estaacute a la base del TLP y se informa del formato que seguiraacuten las sesiones

El establecimiento de la relacioacuten terapeacuteutica es muy importante pues se trata de cimentar la relacioacuten entre los monitores y los clientes y empezar a construir la cohesioacuten del grupo

Fijar las metas y los compromisos baacutesicos para el buen funcionamiento de la terapia

Algunas de las reglas con las que se comprometen en esta fase son las siguientes

radic Los clientes que abandonan la terapia quedan excluidosradic Todos los clientes tienen que seguir una terapia individual puesto que

la TDC es un complemento a la terapia individualradic No pueden acudir bajo influencia de drogas o alcoholradic Los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas

con otros clientes fuera de la sesioacutenradic Los clientes que telefoneen a otras personas para solicitar ayuda

cuando tienen tendencias suicidas deben de estar dispuestos a aceptar esa ayuda

radic La informacioacuten debe ser confidencialradic Los clientes que van a llegar tarde a una sesioacuten o faltar a ella deben

de llamar con antelacioacutenradic Los clientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera

de las sesiones de formacioacutenradic Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar

parte del mismo grupo de formacioacuten2) La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos

loz FORMATO GRUPAL Tiene una estructura claramente establecida con sesiones de dos horas y media de duracioacuten una vez a la semana durante al menos un antildeo Los grupos estaacuten compuestos por un nuacutemero de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas En este formato se ensentildean y entrenan habilidades baacutesicas

loz FORMATO INDIVIDUAL Suele ser de una hora de duracioacuten una vez por semana En la terapia individual se trabaja la motivacioacuten y junto con llamadas telefoacutenicas de apoyo se promueve la generalizacioacuten de habilidades a las situaciones concretas de la vida del paciente Se incluye tambieacuten como elemento muy importante la supervisioacuten y el

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apoyo al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al papel del terapeuta Los posibles problemas de estreacutes postraumaacutetico frecuentes en estos pacientes son tratados tambieacuten de forma individualDurante la terapia individual se establece una jerarquiacutea de metas que se trabajan a partir de la informacioacuten ofrecida por el anaacutelisis funcional y de la estrategia general de solucioacuten de problemas Estas metas son las siguientes

asymp Reducir las conductas suicidas y parasuicidasasymp Reducir las condcutas que interfieran con la terapiaasymp Reducir las condcutas que interfieran con la calidad de vidaasymp Aumentar habilidades comportamentales

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesioacuten individual y una sesioacuten de grupo a la semana ademaacutes de consultas telefoacutenicas entre sesiones para ayudar a los pacientes a generalizar las habilidades aprendidas y utilizarlas en la vida cotidiana3) La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda formados

por pacientes en fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la probabilidad de crisis Tambieacuten se trabaja el establecimiento y consecucioacuten de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros obtenidos y la prevencioacuten de recaiacutedas

43 Recursos cliacutenicosPara conseguir las metas establecidas en la terapia individual se utilizan teacutecnicas terapeacuteuticas como el manejo de contingencias la exposicioacuten o las teacutecnicas cognitivas estas estrategias se complementan con las llamadas actividades taacutecticas y procedimientos coordinados que emplea un terapeuta para conseguir los objetivos del tratamiento Estas estrategias se pueden agrupar en cinco categoriacuteas10487151048715 Dialeacutecticas10487151048715 Nucleares10487151048715 Estiliacutesticas10487151048715 De gestioacuten de casos10487151048715 IntegradorasLas estrategias dialeacutecticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC Funcionan como un elemento organizador de la terapia y equilibran los intentos de cambio con aceptacioacuten De especial importancia dentro de las que se agrupan bajo el epiacutegrafe de nucleares es la estrategia de validacioacuten que consiste en buscar activamente los elementos que hacen que la respuesta del paciente a pesar de ser Las estrategias estiliacutesticas describen cuales son los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen teacutermino

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Las de gestioacuten de casos especifican coacutemo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que estaacute inmerso el paciente mientras que las integradoras se centran en coacutemo se deben manejar las situaciones problemaacuteticas que surgen cuando se trabaja con el TLP Dentro de la aplicacioacuten del programa de tratamiento algunas estrategias se usaraacuten maacutes que otras y se combinaraacuten en funcioacuten de los casos concretos En la aplicacioacuten de todas ellas se desarrollan elementos importantes tanto para conseguir los objetivos como para ayudar al terapeuta en su relacioacuten con el paciente dentro del contextoDurante la terapia en grupo las habilidades que se entrenan son las siguientes Habilidades de atencioacuten plena o mindfulness El entrenamiento en

estas taacutecticas es una condicioacuten para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades Las teacutecnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demaacutes habilidades De hecho son las primeras en ser ensentildeadas

Habilidades de tolerancia del malestar Coacutemo ya se ha sentildealado anteriormente los individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitacioacuten para aliviar el malestar y suelen hacerlo a traveacutes de conductas autolesivas el consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas estas conductas producen un alivio al sufrimiento emocional (reforzamiento negativo) que incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el futuro el programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias a) estrategias de Distraccioacuten b) acceso a estiacutemulos positivos c) mejorar el momento y d) pensar en los pros y los contras

Habilidades de regulacioacuten emocional Estas habilidades son fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el nuacutecleo problemaacutetico principal las emociones Para ello los pacientes aprenden las siguientes habilidadeso Identificar y etiquetar las emociones Se entrena no soacutelo a describir

las emociones sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar

≫ El evento que ha provocado la emocioacuten (eg una conversacioacuten con un familiar)

≫ La interpretacioacuten del evento que provocoacute la emocioacuten (eg este familiar no me escucha me estaacute respondiendo mal no me considera etc)

≫ La experiencia de la sensacioacuten fiacutesica de la emocioacuten (eg siento rabia y mucha alteracioacuten y ganas de pegarle)

≫ Las conductas que expresan la emocioacuten (eg insulto grito etc)

≫ Los efectos secundarios de la emocioacuten en otras aacutereas del funcionamiento (eg no me relaciono nadie me quiere me siento muy mal me corto un poco con una cuchilla etc)

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≫ Identificar obstaacuteculos para el cambio emocional aprendiendo a realizar anaacutelisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas

o Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de haacutebitos disfuncionales relacionados con la nutricioacuten el descanso el ejercicio fiacutesico el cuidado de la salud fiacutesica y las actividades que aumenten la sensacioacuten de autoeficacia

o Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programacioacuten y realizacioacuten de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto medio y largo plazo

Habilidades de eficacia interpersonal L

431 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La praacutectica de la atencioacuten plena se trabaja durante todo el antildeo de tratamiento y se revisa al principio de cada una de las 3 etapas o estados mentales fundamentalesa) mente racional b) mente emocional pensamiento y conducta controlados por la emocioacutenc) mente sabia integracioacuten de las 2 anterioresLa mente racional hace referencia a una forma de pensar racional y loacutegica = se planea la conducta y se afrontan los problemas Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehiacuteculo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades queacute y habilidades coacutemoHabilidades queacute La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una caracteriacutestica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de aacutenimo caracteriacutestico de los TLP ≫ Observar quiere decir atender a los hechos emociones y otras

respuestas conductualesnsin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosasnni prolongarlas cuando resultan placenteras Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan ennla misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes

≫ Describir Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio Ej sentir miedo no significa que la situacioacuten sea amenazadora

≫ Participar objetivo principal Meterse de lleno enuna actividad

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Habilidades coacutemo Estas habilidades consisten en detallar coacutemo se atiende describe y se participa sin juzgar adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad

≫ No juzgar Consiste en adoptar una postura no evaluativa las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demaacutes en teacuterminos exageradamente positivos (idealizacioacuten) o negativos (devaluacioacuten) por este motivo es importante dejar de juzgar y no antildeadir etiquetas No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos

≫ Centrarse en una sola cosa en cada momento Se procura aprender a centrar la atencioacuten y la conciencia en la actividad que se estaacute llevando a cabo en cada momento sin dividir la atencioacuten entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos Las personas con Trastorno Liacutemite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atencioacuten en una sola cosa y suelen estar distraiacutedas por preocupaciones del pasado yo del futuro con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial

≫ Efectividad Se trata de hacer lo necesario en cada situacioacuten particular Los

44 Evidencia empiacuterica de la TDCEl cuerpo de investigacioacuten que apoya empiacutericamente los resultados de la TDC es cada diacutea mayor y maacutes consistente (Hayes Masuda Bissett Luoma y Guerrero2004) En general la evidencia empiacuterica que sustenta la aplicacioacuten de la TDC es la maacutes soacutelida de entre las terapias de tercera generacioacuten que han sido analizadas Hasta el antildeo 2004 se habiacutean publicado quince estudios empiacutericos valorando los resultados de esta terapia de los cuales siete cumpliacutean los criterios de ensayos aleatorizados y controladosResultados positivos especialmente en el aacutembito de los trastornos de la conducta alimentaria No obstante el aacutembito de intervencioacuten donde resulta maacutes existosa es el del trastorno liacutemite de personalidad La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empiacuterico en el tratamiento de este trastorno (Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991 Linehan Heard y Armstrong 1993) Los resultados de estos dos estudios aplicando TDC aplicada a mujeres que cumpliacutean el diagnoacutestico y teniacutean una historia de conducta suicida croacutenica mostraron mejoriacuteasAsiacute mismo los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias = un mejor ajuste psicosocial y emocional (Linehan Dimeff Reynolds ComtoisWelch y Heagerty 2002 Linehan Schmidt Dimeff Craft Katner y Comtois 1999)

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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relacionales son aplicables arbitrariamente aunque no se aplican necesariamente de manera arbitraria en el contexto del lenguaje natural

loz Naturaleza operante del comportamiento relacional aplicable arbitrariamente

loz Relacioacuten entre el comportamiento relacional y el lenguajeAprendizaje relacional es el punto clave de la conducta verbal pues responder de forma relaional es responder a un E en teacuterminos de otroLa derivacioacuten de relaciones de estiacutemulo es una conducta aprendida concretamente es una operante generalizada Se denomina operante a una clase de conductasque se forma atendiendo al efecto (funcioacuten) de dichas conductas en un contexto no obstante aunque el criterio de constitucioacuten de clase operante es funcional por motivos praacutecticos a veces las clases operantes se describen en teacuterminos topograacuteficos (por la forma) lo cual puede ser uacutetil porque cuando las contingencias se aplican sobre las propiedades formales de la conducta las descripciones funcional y formal de una clase de operantes pueden resultar en lo mismo Pero cuando surgen operantes que no comparten ninguna caracteriacutesticas topograacuteficas definitorias eacutestas se identifican como operantes generalizadas son puramente funcionales Ej operante generalizada = imitacioacuten generalizada La respuesta relacional entre imitador y modelo se considera una operante generalizada funcional

Frente al aprendizaje por contingencias directas que genera mantiene o reduce las conductas el aprendizaje relacional es una operante generalizada caracterizada por permitir responder a un estiacutemulo sobre la base de las relaciones arbitrarias que se hayan conformado a traveacutes de la historia personal entre dicho estiacutemulo y otros auacuten sin que haya elementos fiacutesicos comunes entre esos estiacutemulos (Wilson y Luciano 2002)El punto baacutesico es tener en cuenta que los humanos tenemos especial facilidad para relacionar eventos de forma arbitraria (la relacioacuten entre el sonido de la palabrapelota en espantildeol y el objeto es totalmente arbitraria) y se puede hacer esto de muy diversas formas En cuanto a las relaciones que se establecen entre los estiacutemulos laTMR sentildeala entre otras las siguientes10487151048715 Relaciones de viacutenculo mutuo10487151048715 Relaciones de viacutenculo combinatorio10487151048715 Transformacioacuten o transferencia de funciones

Es decir si aprendemos que el estiacutemulo A es igual a B y el estiacutemulo B es igual a C entonces sin necesidad de aprendizaje adicional derivamos que

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en las mismas condiciones (contexto) B es igual a A que C es igual a B (relaciones de viacutenculo mutuo) que A es igual a C y que C es igual a A (relaciones de viacutenculo combinatorio)Por otro lado si aprendemos que A es mejor que B y que B es mejor que C entonces derivaremos que B es peor que A que A es mejor que C y que C es el peor de todos en esas condiciones No obstante el aprendizaje relacional no se agota con estas dos propiedades sino que ademaacutes las funciones adquiridas por un estiacutemulo se pueden transferir a otro estiacutemulo con el que se mantenga alguacuten tipo de relacioacuten este tipo de relacioacuten se denomina transferencia de funciones Por ejemplo si para una persona por su historia de contingencias piensa que tener perro es una caracteriacutestica de nobleza y esta caracteriacutestica tiene propiedades reforzantes si observa a alguien con un perro le transferiraacute (al nuevo estiacutemulo) dicha caracteriacutestica y esa sensacioacuten positivaLas relaciones derivadas junto con la transformacioacuten de funciones constituyen el aprendizaje o respuesta relacional y tienen intereacutes en la medida en que parecen ser paralelas a muchos fenoacutemenos del lenguaje (Hayes Barnes-Holmes y Roche 2001)La respuesta relacional como operante generalizada se establece a traveacutes de muacuteltiples ensayos a lo largo de la historia del individuo Aunque muchas especies pueden establecer relaciones no arbitrarias partir de las propiedades formales de las cosas (eg responder al estiacutemulo maacutes claro y maacutes oscuro de una serie de estiacutemulos iluminados) los humanos ademaacutes pueden establecer relaciones arbitrarias respondiendo a claves contextuales y no a propiedades formales de los estiacutemulos Este control contextual se establece durante los primeros antildeos cuando se adquiere el lenguaje en las distintas situaciones de interaccioacuten Por ejemplo si a un nintildeo se le ensentildea a apuntar un objeto que estaacute asociado a una palabra escrita el nintildeo puede apuntar a la palabra al aparecer el objeto y esto sin entrenamiento previo Dasocia el sonido de la palabra pastel a la palabra pastel escrita entonces en nintildeo estableceraacute una relacioacuten de equivalencia (viacutenculo mutuo) entre el pastel real y su grafiacutea aunque esa relacioacuten no se haya entrenado previamente Cuando un nintildeo es expuesto suficientemente a este tipo de entrenamiento relacional emerge la operante generalizada de respuesta relacional derivada Supongamos aquiacute que el nintildeo que ha tenido este entrenamiento se le dice ldquoaquiacute estaacute tu pelotardquo las claves contextuales (la situacioacuten de interaccioacuten y la palabra ldquoestaacuterdquo) empezaraacuten a asociarse (y podraacuten predecir) que si el objeto pelota es igual al sonido de la palabra pelota entonces el sonido de la palabra pelota es el objeto pelota De esta forma el nintildeo identificaraacute la pelota (objeto) cuando al nintildeo se le pregunte ldquoiquestdoacutende estaacute tu pelotardquo se empezaraacute asiacute a situar el aprendizaje relacional bajo el control de las claves contextuales De esta forma un patroacuten particular de respuesta controlado contextualmente y aplicable arbitrariamente definiriacutea el concepto de marco relacional Este patroacuten de respuesta se iraacute estableciendo por reforzamiento diferencial de determinados tipos de respuesta a lo largo de numerosas ocasiones y

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siempre en presencia de determinadas claves contextuales (Wilson y Luciano 2002)Por pertenecer a marcos relacionales que relacionan palabras con eventos las palabras adquieren las funciones de los mismos (traen al presente dichas funciones que seriacutean derivadas) y pueden sustituirlos de forma que llegan a controlar otro comportamiento sin haber sido reforzadas anteriormente en presencia de esa regla(Goacutemez Loacutepez y Moreno 2008 Goacutemez Moreno y Loacutepez 2006) La transformacioacuten de funciones es decir que las palabras adquieran las funciones de los eventos puede explicar muchos problemas psicoloacutegicos asiacute por ejemplo una persona que piensa ldquono debo de ser gordardquo probablemente maneja un marco complejo de relaciones entre eventos como la evaluacioacuten de la gordura los juicios sociales de ser gorda en su contexto social la ansiedad relacionada con ser gorda y con comer y habraacute construido un conjunto de razones (patrones de regulacioacuten verbal) para sus conductas de alimentacioacuten y tendraacute sus propias explicaciones para justificarlasSe trata pues de pensamientos que toman la funcioacuten del estiacutemulo o de la situacioacuten que representa generando en la persona una reaccioacuten similar ante lo que piensa como si fuera real Este fenoacutemeno se conoce en ACT como literalizacioacuten del lenguaje es decir tomar el lenguaje por su funcioacuten como si fuesen los hechos Las personas que piensan por ejemplo que se van a contaminar o que su comportamiento puede acarrear problemas a alguien notan esos pensamientos como si hubiera ocurrido lo cual les produciraacute ansiedad Cuando no se arriesgan a la exposicioacuten de las contingencias y quieren estar seguras al 100 de que no va a pasar nada con el objeto de eliminar su ansiedad pueden generar o mantener un trastorno de ansiedad(Garciacutea Higuera 2007) ldquoLa desliteralizacioacuten en ACT tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras reducir la fijacioacuten entre palabras y funcioacuten situaacutendolas en lo que son y por tanto desmantelando su poder funcionalrdquo (Luciano Valdivia Gutieacuterrez y Paez-Blarrina 2006 p 197)

312 Conceptos principales de ACT

La evitacioacuten experiencial

El paradigma contextual que subyace a ACT determina su rechazo a los sistemas de clasificacioacuten diagnoacutestica tradicioanalUnico elemento de anaacutelisis = la conducta en relacioacuten al contextoNo existen referencias patoloacutegicas que sean independientes de la funcioacuten en contexto y auacuten asiacute la conducta no se calificariacutea de patoloacutegica al entenderse como producto de la historia de contingencias que se despliega ante las variables contextuales actuales De esta forma su concepcioacuten de la psicopatologiacutea es a traveacutes del llamado trastorno por evitacioacuten experiencial

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ineficacia de la conducta de evitacioacuten para conseguir bienestar no sirviendo la conducta a otra funcioacuten que la perpetuacioacuten y agravamiento del malestar o problemas existentes (Hayes Wilson Gifford Follete y Strosahl 1996 Luciano y Hayes 2001) La evitacioacuten experiencial constituye un patroacuten conductual inflexible generado a partir de un patroacuten de regulacioacuten verbal ineficaz (evitar el sufrimiento a toda costa)La evitacioacuten experiencial proviene de una cultura que prioriza el sentirse bien permanentemente actuando de forma que se consiga un bienestar inmediato ahora bien este bienestar es muy breve y al poco tiempo el malestar vuelve a estar presente lo que obliga a volver a intentar hacerlo desaparecer de forma que se establece un ciacuterculo en el cual la persona queda atrapada y dedica sus diacuteas a realizar intentos infructuosos para que desaparezca el malestarEj Tengo que controlar mi ansiedadhellip tomareacute pastillas o estareacute en casahellip Observo que la ansiedad se reduce por lo que tengo razoacuten he hecho bienrdquo Tomar faacutermacos o no salir produce el alivio de la ansiedad (reforzamiento negativo) y la sensacioacuten de coherencia (tener razoacuten) (reforzamiento positivo) No obstante a la larga la vida se va reduciendo y ademaacutes el problema se mantiene Para algunos autores este trastorno es el componente funcional central en casos de ansiedad adicciones trastornos del comportamiento alimentario control de impulsos siacutentomas psicoacuteticos estreacutes postraumaacutetico afrontamiento de enfermedades procesos relacionados con el dolor etc No obstante y en coherencia con perspectiva contextual la evitacioacuten experiencial soacutelo seraacute patoloacutegica cuando acabe limitando lo que la persona quiere hacer con su vida y no lo seraacute si no produce un desajuste entre lo que uno hace y lo que aspira lograr de acuerdo con sus valores (Luciano 2001) Los valores personales

Los valores o las direcciones de valor son reforzadores establecidos viacutea verbal que tienen que ver con aquello a lo que las personas dan maacutes importancia en su vida lo que realmente consideran central para sentir que tienen una vida plena y satisfactoriaLos valores van maacutes allaacute de las funciones establecidas por procesos directos de condicionamiento y estaacuten constituidos a traveacutes del comportamiento verbal relacional y simboacutelicoEl proceso de formacioacuten de los valores y queacute hacer para conseguirlos permite explicar por queacute encaminamos nuestras acciones hacia algo que bien puede ir desde lo maacutes elemental como el placer inmediato hasta lo maacutes complejo 32 Estructura y procedimiento de ACT

ACT parte de la formulacioacuten del caso mediante el anaacutelisis funcional determinando cuales son los valores del paciente y su compromiso con ellos y fijar objetivos terapeacuteuticos

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OBJETIVO GENERAL producir la mayor flexibilidad psicoloacutegica en situaciones donde prevalece la evitacioacuten experiencial y no permite a la persona vivir con plenitudFlexibilidad psicoloacutegica habilidad para contactar maacutes plenamente con el momento presente como un ser humano consciente para cambiar o persistir en lo que se estaacute haciendo (encaminado a fines deseados)En funcioacuten de este objetivo se estructura la intervencioacuten en la que se utilizan una serie de recursos cliacutenicos propios de cada uno de los momentos del tratamiento Hay que sentildealar que ACT no tiene una forma de proceder estructurada sino que dispone de una guiacutea flexible en funcioacuten de los objetivos y pasos que el proceso de intervencioacuten debe abordar pero que se van adaptando al caso y momento concreto del proceso de intervencioacuten Los procesos centrales que se movilizaraacuten y abordaraacuten durante la intervencioacuten con ACT son los siguientes

∆ Desesperanza creativaEl proceso de desesperanza creativa (Hayes et al 1999 Wilson y Luciano 2002) tiene que ver con procurar al paciente la toma de conciencia acerca de la inutilidad de sus intentos de solucioacuten de sus problemas eacuteste debe llegar al insight de conocer que el camino recorrido hasta ese momento no soacutelo no conduce a la solucioacuten sino que es parte intriacutenseca del problema Esto supone que entienda que los intentos que realiza para solucionar sus problemas no le dan resultado y que tiene que considerar otras alternativas La desesperanza creativa choca frontalmente con la idea que el paciente tiene al acudir a la terapia y posibilita que genere creativamente otras alternativas maacutes beneficiosas para llevar a cabo una vida gratificanteImportante estar atentos durante este proceso a que el paciente capte la diferencia entre que sea su estrategia la que no tenga remedio (no sea la solucioacuten) y que eacutel mismo no tenga remedio En otras palabras este proceso no tiene que ver con que el paciente sienta desesperanza sintiendo que no tiene remedio pues no es eacutel quien no tiene remedio el uacutenico problema son sus intentos inadecuados de encontrar la viacutea de solucioacutenPara el cuestionamiento de estos intentos infructuosos de cambio se suelen utilizar METAacuteFORASmetaacutefora de las arenas movedizasldquoSeriacutea como si usted estuviera atrapado en arenas movedizas Por supuesto intentariacutea hacer lo que pudiera para salir de ellas aunque lo que supiera e hiciera solo le llevara a enterrarse maacutes profundo Lo uacutenico que se puede hacer con las arenas movedizas es extender el cuerpo y tratar de entrar en contacto lo maacutes posible con ellas Quizaacute lo que a usted le pasa es parecido No es muy loacutegico al principio pero puede ser que lo que usted deba hacer es parar de batallar y en lugar de ello entrar en contacto total con lo que ha estado tratando de evitarrdquo

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∆ Orientacioacuten hacia valoresFacilitar que pueda clarificar sus metas en teacuterminos de valoresSe le pide al paciente que indique queacute terrenos le son valiosos (eg la familia las relaciones iacutentimas la amistad el crecimiento personal la espiritualidad etc) y queacute direccioacuten y camino cree que seriacutean los adecuados para llegar a ellos Los valores sirven como direcciones para la propia conducta Se le pide que especifique queacute razones o motivaciones dirigen sus acciones y que tome conciencia de hasta queacute punto estaacuten generando o no un coste personal a largo plazo Por ejemplo un paciente se puede dar cuenta de que casi siempre actuacutea para que otros le alaben o aprueben o que actuacutea para eliminar los sentimientos de culpa o la ansiedad de forma inmediata etc y en ello basa la mayoriacutea de sus acciones

Abordar que el control es el problema

Se pretende demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio problema y ayudarle a que se deacute cuenta por siacute mismo de lo inuacutetil que resultan sus estrategias de control Por ejemplo una persona que se siente mal y ansiosa en determinados lugares puede decidir loacutegicamente no ir a esos lugares para asiacute controlar su malestar y ansiedad razonando que ldquosin ir me encuentro mucho mejor tampoco tengo por queacute ir estando en casa me encuentro muy bien no tengo ansiedad y eso es lo que quierordquo no obstante a pesar de que estas estrategias de control puedan parecer loacutegicas para muchas personas lo cierto es no soacutelo no han servido para solucionar sino que ademaacutes el problema ha empeorado (cada vez son maacutes los lugares que se evitan) la razoacuten es que en ciertas circunstancias cuando el control se pretende aplicar sobre los propios eventos privados (sensacioacuten de malestar y ansiedad) normalmente se facilita el que la situacioacuten se empeore Frente a esto se propone estar abierto a las experiencias privadas y poder experimentarlas = supone una exposicioacuten in vivo a las mismasLa aceptacioacuten

La aceptacioacuten es el proceso que da nombre y delimita la ACT Consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos sentimientos emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan En la exposicioacuten a los estiacutemulos temidos es necesaria la aceptacioacuten no se pretende la extincioacuten o la habituacioacuten aunque seguramente se llegaraacuten a dar (Garciacutea Higuera 2006)La aceptacioacuten no es un proceso pasivo sino que supone abrirse al sufrimiento en la persecucioacuten de los valores y objetivos que se puedan activar en presencia del estiacutemulo temido Implica tomar conciencia y abrazar las experiencias privadas como ellas son y no como dicen que son por ejemplo una verbalizacioacuten de esa experiencia es ldquosiento mi ansiedad y malestar lo acepto es algo que me ocurre simplemente yo no soy una ansiedad que va por la vida es una emocioacuten tengotambieacuten pensamientos de que tengo miedo no es terrible ni catastroacutefico es soacutelo esto pensamientos emociones nada maacutesrdquo

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Defusioacuten cognitiva

hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace maacutes evidente y las funciones de los productos de pensamientos se ampliacutean (Luoma y Hayes 2003 Garciacutea Higuera 2006) Se anima a los pacientes a cambiar la relacioacuten con los pensamientos y otras experiencias privadas y verlas como eventos mentales que van y vienen Es decir ver a los pensamientos como pensamientos las emociones como emociones y los recuerdos como recuerdos Muchos pacientes interactuacutean con el medio como si estuvieran fusionados con sus pensamientos y emociones de malestar por ejemplo si una persona nota (piensa captahellip) que ldquomi ansiedad es una emocioacuten mi pensamiento de que si voy al cine me pondreacute fatal es soacutelo un pensamiento son nubes grises que pasaraacutenrdquo probablemente podraacute ir al cine a pesar de su malestar continuando asiacute con su vidaEl proceso de defusioacuten cognitiva incrementa la probabilidad de aceptacioacuten pues cambia la consideracioacuten de los eventos internos a su vez la aceptacioacuten ayuda a desvincularse de ellos Para movilizar este proceso se suelen utiliza diferentes ejercicios entre ellos el de ver las nubes que pasan que consiste en ayudar al paciente a ver que sus pensamientos y emociones de malestar son como las nubes grises del cielo no son el cielo aunque a veces lo cubran completamente durante diacuteas y es mejor que las contemple dejaacutendolas pasarEl yo como contexto

Este proceso trata de situar verbalmente la construccioacuten del yo como persona como centro desde el que actuar diferenciaacutendolo de las emociones pensamientos o recuerdos Se pretende que los clientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales considerados como su identidad personal y que busquen un sentido de identidad que trascienda lo literalEj paciente con agorafobia se identifica con el problema y diga y piense yo soy agorafoacutebico y esto puede hacer que proceda en su vida afirmando su sentido de identidad = no avance a traveacutes de las elecciones adecuadas lo cierto es que el es algo maacutes que su conducta de evitacioacuten vieacutendolo como tal puede encontrar no soacutelo la forma desarrollar un vida valiosa sino paradoacutejicamente disolver los ciacuterculos viciosos que merman su libertad de movimientoUna metaacutefora que se suele emplear en este punto es la de la casa y los muebles ldquoImagiacutenese que usted es una casa llena de muebles Los muebles no son y nunca seraacuten la casa Los muebles son lo que contiene la casa o lo que estaacute dentro de ella La casa solo da cabida o contiene a los muebles y les da el contexto para que puedan funcionar como muebles Ahora si consideraacuteramos a los muebles como buenos o como malos esto no diriacutea nada respecto al valor casa porque una cosa son los muebles y otra la casa De la misma manera lo que usted piensa o siente no conforma su identidad no es ustedrdquo

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La accioacuten comprometida

Definir metas en el aacuterea delcamino definidas con acpetacioacuten y a pesar de los obstaacuteculos que puedan aparecer en ese camino Se pretende que el pacientese comprometa con el cambio de su conducta no a traveacutes de instrucciones directas sino valorando sus conclusionesDesde la perspectiva de la Teoriacutea de los Marcos Relacionales la accioacuten comprometida es un patroacuten de comportamiento constructivo regulado por los valores entendidos como antecedentes verbales que se mantiene por sus consecuencias en correspondencia con esos valores (Delgado 2009)

33 Recursos cliacutenicosComo se ha indicado ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias que deban aplicarse durante el proceso de intervencioacuten sino que establece una guiacutea general de accioacuten Dependeraacute por tanto del caso concreto el que sea necesario No obstante en la mayoriacutea de los casos la actuacioacuten cliacutenica requiere la praacutectica sistemaacutetica en todos los frentes abordando todos los procesos sentildealados (Wilson y Luciano 2002)Entre los principales recursos cliacutenicos de ACT estaacute el uso de las metaacuteforas cuya utilizacioacuten es muy frecuente pudiendo ser narradas por el terapeuta o tambieacuten representadas en la sesioacuten (eg el terapeuta representa lo que provoca malestar al paciente y no le permite avanzar) Las mejores metaacuteforas son aquellas que cumplen los siguientes criterios (Vargas Mendoza 2006)

o Contienen elementos que han partido de los pacienteso Poseen propiedades no arbitrarias relacionadas con leyes fiacutesicas (eg

limpiar un vaso sucio)o Tienen algo en comuacuten o son anaacutelogos al problema del pacienteo El paciente tiene experiencia directa con sus contenidos o con algo

similarOtro de los recursos cliacutenicos de ACT son los ejercicios de exposicioacuten exposicioacuten de los pacientes a sus eventos privados en el contexto de la terapia La exposicioacuten a los sentimientos y pensamientos maacutes dolorosos y las situaciones maacutes desagradables resulta imprescindible estando todos los ejercicios de exposicioacuten precedidos de metaacuteforas Estos ejercicios deben tener siempre en cuenta la experiencia del paciente como base (eg iquestdoacutende te ha llevado intentar controlarevitar tus pensamientos)Entre los recursos cliacutenicos que utiliza ACT la praacutectica de mindfulness es una de las estrategias que va a posibilitar el cambio de relacioacuten con los pensamientos sentimientos recuerdos y patrones de regulacioacuten verbal que se juzgan raacutepidamente como problemaacuteticos y que se pretende controlar Cambiando el contexto desde uno de fusioacuten a otro de defusioacuten y

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aceptacioacuten tambieacuten se altera la funcioacuten de esos eventos internos modulando su impacto En el contexto de mindfulness no hay maacutes obstaacuteculos a una vida valiosa pues soacutelo son eso eventos internos pasajeros que no afectan al yo contextoPor uacuteltimo se ha comentado anteriormente como el terapeuta es un agente activo del contexto del paciente que debe aplicarse los principios de ACT en su proceso de desarrollo personal (eg soportar el malestar que se genere en consulta) Para aclarar al paciente cual va a ser la ayuda del terapeuta se suele emplear la metaacutefora de las dos montantildeasldquoImagiacutenese que usted y yo somos unos escaladores que estamos trepando nuestra propia montantildea de la vida Es posible que mientras yo subo mi montantildea pueda divisar desde mi perspectiva y verlo a usted ascendiendo en su montantildeaLo que yo puedo ofrecerle como terapeuta es soacutelo lo que puedo comentarle desde mi perspectiva Ofrecerle mi punto de vista externo o independienteNo es que usted esteacute equivocado y yo esteacute en lo correcto Los dos somos unos seres humanos enfrentaacutendonos al mismo reto de escalar nuestras respectivas montantildeas No es que uno esteacute arriba y otro esteacute abajo en el sentido de que yo sepa y usted no Mi trabajo consiste en proporcionarle dicha perspectiva de tal forma que esto le ayude a que usted llegue a donde quiere irrdquo 34 Evidencia empiacuterica de ACTEsta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso (Garciacutea LucianoHernaacutendez y Zaldiacutevar 2004) habieacutendose aplicado en formato breve o amplio en formato individual y grupal en muy diversas muestras y culturas ACT ha mostradoEficacia en Depresioacuten estreacutes laboral patologiacutea psicoacutetica patrones obsesivos-compulsivos ansiedad y fobia social consumo de drogas y tabaco esclerosis muacuteltiple psico-oncologiacutea tricotilomaniacutea miedos y preocupaciones diabetes episodios epileacutepticos dolor croacutenico actos auto-lesivos en intervencioacuten con padres de nintildeos con limitaciones con profesionales etcUna de sus ventajas es que sus resultados se han mostrado especialmente exitosa- durante el seguimiento- Para evitar cronicidad y alterar de forma notable el curso de secuelas y siacutentomas variados

4 La Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC)

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En los uacuteltimos antildeos una de las aportaciones importantes en el aacutembito de la psicoterapia en general y la Terapia Cognitivo Conductual en particular es La TerapiaDialeacutectica Conductual (Dialectical Behavioral Therapy) desarrollada por Marsha MLinehan (1993) y su equipo en la universidad de Washington Esta terapia surge por el intereacutes de abordar el comportamiento parasuicida en individuos con trastorno liacutemite de personalidad (TLP)aspectos diferenciadores en relacioacuten con terapia cognitivo conductual(Garciacutea Palacios 2004 y 2006)1 La importancia que se da a la aceptacioacuten y a la validacioacuten de la conducta (tanto del paciente como del terapeuta) tal como se presenta en el momento presente2 Importancia de trabajar con las conductas que interfieren enla terapia3 La consideracioacuten de la relacioacuten terapeacuteutica como parte esencial del tratamiento4 La consideracioacuten de la accioacuten en funcioacuten de los procesos dialeacutecticos El propio nombre Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) hace referencia a una perspectiva dialeacutectica de la naturaleza la realidad y la conducta humana que tiene como caracteriacutesticas10487151048715 La interrelacioacuten que se da en la realidad (entendida como una totalidad)10487151048715 La oposicioacuten de fuerzas de distinto signo (tesis y antiacutetesis) de cuya siacutentesis surge un nuevo grupo de fuerzas10487151048715 El cambio o proceso maacutes que el contenido o la estructura como naturaleza fundamental de la realidadEl principio dialeacutectico fundamental de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptacioacuten Linehan considera que esta perspectiva dialeacutectica es esencial para entender el trastorno liacutemite de la personalidad pues el pensamiento la conducta y las emociones dicotoacutemicas y extremas caracteriacutesticas de este trastorno son fracasos dialeacutecticos La persona con TLP se quedariacutea atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la siacutentesis Estas polaridades dificultan el proceso terapeacuteutico y desde la posicioacuten dialeacutectica el terapeuta podriacutea ofrecer ayuda para salir de ellas Polaridades comunes en los procesos terapeacuteuticos↠ La necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en

ese momento y la necesidad de cambiar↠ La tensioacuten que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el

apoyo si se hace maacutes competente↠ La confirmacioacuten de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades

ldquoeacutel solo no puederdquo y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento

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El terapeuta ofreceriacutea la posibilidad de siacutentesis equilibrando la pretensioacuten de que el paciente cambie para ello trabaja en los objetivos de tratamiento y simultaacuteneamente apoya sus puntos fuertes pero aceptando los deacutebiles Aceptar sus puntos deacutebiles supone validar su experiencia entender lo que siente y hace y no reprochar sus errores puesto que su ambiente ya le ha trasmitido que su forma de pensar comportarse y sentir es equivocada Seguacuten Linehan la aceptacioacuten y validacioacuten son las condiciones esenciales para que se produzca el cambio

41 Fundamentos teoacutericosAdemaacutes de esta perspectiva dialeacutectica la TDC se apoya en la teoriacutea biosocial del trastorno liacutemite de la personalidad seguacuten la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulacioacuten emocional producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante Vulnerabilidad emocional

Alta sensibilidad y labilidad que presentan las personas con TLP frente a los estiacutemulos emocionales negativos manifestando una reactividad emocional de gran intensidad con faacutecil activacioacuten de emociones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan y una recuperacioacuten muy lenta de la calma En general se puede asumir que la desregulacioacuten de las emociones tiene una base bioloacutegica aunque no necesariamente hereditariaEn este proceso el sufrimiento se experimenta como insoportable y aparece la necesidad de aliviarlo de forma urgente y perentoriaContexto invalidante

Contexto en el que sistemaacuteticamente se responde de forma erraacutetica e inapropiada a las experiencias privadas manifestadas por estos pacientes especialmente durante la infanciaFrente a los ambientes validantes que atienden las necesidades y preferencias del nintildeo tanto en el aspecto fiacutesico como emocional y cognitivo (eg si expresa ira o frustracioacuten se le toma en serio se le responde con comprensioacuten y se le calma o si quiere la habitacioacuten de un color o un determinado muntildeeco se le atiende etc) en los ambientes invalidantes se responde a la comunicacioacuten de preferencias pensamientos y emociones con respuestas disonantes Por ejemplo cuando un nintildeo llora le dicen ldquobasta de hacerte el lloroacutenrdquo o si dice que tiene sed se le dicen cosas como ldquono tienes sed acabas de beberrdquoAsiacute el ambiente invalidante contribuye a la desregulacioacuten emocional porque fracasa a la hora de ensentildear al nintildeo a poner nombre a estados emocionales y a modular la activacioacuten tolerar el malestar y confiar en sus propias respuestas emocionales como interpretaciones vaacutelidas de los eventos El crecimiento de las personas con mayor vulnerabilidad emocional en

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contextos invalidantes puede producir una desadaptacioacuten seria en su vida adulta pues no lograriacutean resolver los problemas de su vidaDesde la teoriacutea biosocial la interaccioacuten de estos dos componentes (vulnerabilidad emocional y contexto invalidante = deacuteficit para regular las respuestas emocionales caracterizado por

Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a emociones negativas

Dificultades para aquietar la activacioacuten fisioloacutegica ante una fuerte emocioacuten

Dificultades para concentrarse ante una fuerte emocioacutenLas conductas explosivas y desadaptadas de personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duracioacuten de sus emociones negativas Asiacute por ejemplo la conducta impulsiva y especialmente la parasuicida seriacutea un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones de la misma forma que una sobredosis reduciriacutea de forma inmediata la susceptibilidad a la desregulacioacuten Otro ejemplo de los intentos de autorregulacioacuten emocional desadaptativos es la automutilacioacuten y que seguacuten los pacientes con TLP tiene como funcioacuten proporcionar una reduccioacuten de la ansiedad y otros estados emocionales negativosDificultad de regular emociones = marcada interferencia en las relaciones sociales originando relaciones caoacuteticas basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (eg ira tristeza etc) que impiden la creacioacuten y el mantenimiento de relaciones estables

42 Estructura y procedimiento de intervencioacuten de TDCLa TDC estaacute estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades(Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991) Cuenta ademaacutes con manuales de tratamiento que permiten estandarizar las intervencionesLa Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) utiliza estrategias de las terapias cognitivoconductuales claacutesicas tales como solucioacuten de problemas exposicioacuten formacioacuten de habilidades gestioacuten de contingencias y modificacioacuten cognitiva unieacutendolas al cultivo de la aceptacioacuten y la praacutectica de mindfulness que se logra integrando praacutecticas espirituales y psicoloacutegicas orientales dentro del enfoque de un tratamiento occidentalSeguacuten Linehan (1993a) el proceso de aceptacioacuten del paciente es esencial para el eacutexito de cualquier terapia pero en el caso de la TDC al igual que en ACT se trabaja para que los pacientes se acepten a siacute mismos

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El programa se desarrolla en tres fases pretratamiento tratamiento y postratamiento1) La fase de pretratamiento es de suma importancia pues en ella se

establecen los liacutemites de la terapia que van a guiar y dar estructura al programa Teniendo en cuenta la poca conciencia de enfermedad caracteriacutestica de eacuteste trastorno de la personalidad los objetivos de esta fase son La orientacioacuten del paciente hacia la terapia En la orientacioacuten del

paciente hacia la terapia se les da a los participantes una visioacuten general de lo que seraacute el Programa de tratamiento y la importancia que puede tener en su vida Se explica tambieacuten la teoriacutea que estaacute a la base del TLP y se informa del formato que seguiraacuten las sesiones

El establecimiento de la relacioacuten terapeacuteutica es muy importante pues se trata de cimentar la relacioacuten entre los monitores y los clientes y empezar a construir la cohesioacuten del grupo

Fijar las metas y los compromisos baacutesicos para el buen funcionamiento de la terapia

Algunas de las reglas con las que se comprometen en esta fase son las siguientes

radic Los clientes que abandonan la terapia quedan excluidosradic Todos los clientes tienen que seguir una terapia individual puesto que

la TDC es un complemento a la terapia individualradic No pueden acudir bajo influencia de drogas o alcoholradic Los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas

con otros clientes fuera de la sesioacutenradic Los clientes que telefoneen a otras personas para solicitar ayuda

cuando tienen tendencias suicidas deben de estar dispuestos a aceptar esa ayuda

radic La informacioacuten debe ser confidencialradic Los clientes que van a llegar tarde a una sesioacuten o faltar a ella deben

de llamar con antelacioacutenradic Los clientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera

de las sesiones de formacioacutenradic Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar

parte del mismo grupo de formacioacuten2) La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos

loz FORMATO GRUPAL Tiene una estructura claramente establecida con sesiones de dos horas y media de duracioacuten una vez a la semana durante al menos un antildeo Los grupos estaacuten compuestos por un nuacutemero de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas En este formato se ensentildean y entrenan habilidades baacutesicas

loz FORMATO INDIVIDUAL Suele ser de una hora de duracioacuten una vez por semana En la terapia individual se trabaja la motivacioacuten y junto con llamadas telefoacutenicas de apoyo se promueve la generalizacioacuten de habilidades a las situaciones concretas de la vida del paciente Se incluye tambieacuten como elemento muy importante la supervisioacuten y el

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apoyo al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al papel del terapeuta Los posibles problemas de estreacutes postraumaacutetico frecuentes en estos pacientes son tratados tambieacuten de forma individualDurante la terapia individual se establece una jerarquiacutea de metas que se trabajan a partir de la informacioacuten ofrecida por el anaacutelisis funcional y de la estrategia general de solucioacuten de problemas Estas metas son las siguientes

asymp Reducir las conductas suicidas y parasuicidasasymp Reducir las condcutas que interfieran con la terapiaasymp Reducir las condcutas que interfieran con la calidad de vidaasymp Aumentar habilidades comportamentales

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesioacuten individual y una sesioacuten de grupo a la semana ademaacutes de consultas telefoacutenicas entre sesiones para ayudar a los pacientes a generalizar las habilidades aprendidas y utilizarlas en la vida cotidiana3) La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda formados

por pacientes en fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la probabilidad de crisis Tambieacuten se trabaja el establecimiento y consecucioacuten de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros obtenidos y la prevencioacuten de recaiacutedas

43 Recursos cliacutenicosPara conseguir las metas establecidas en la terapia individual se utilizan teacutecnicas terapeacuteuticas como el manejo de contingencias la exposicioacuten o las teacutecnicas cognitivas estas estrategias se complementan con las llamadas actividades taacutecticas y procedimientos coordinados que emplea un terapeuta para conseguir los objetivos del tratamiento Estas estrategias se pueden agrupar en cinco categoriacuteas10487151048715 Dialeacutecticas10487151048715 Nucleares10487151048715 Estiliacutesticas10487151048715 De gestioacuten de casos10487151048715 IntegradorasLas estrategias dialeacutecticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC Funcionan como un elemento organizador de la terapia y equilibran los intentos de cambio con aceptacioacuten De especial importancia dentro de las que se agrupan bajo el epiacutegrafe de nucleares es la estrategia de validacioacuten que consiste en buscar activamente los elementos que hacen que la respuesta del paciente a pesar de ser Las estrategias estiliacutesticas describen cuales son los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen teacutermino

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Las de gestioacuten de casos especifican coacutemo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que estaacute inmerso el paciente mientras que las integradoras se centran en coacutemo se deben manejar las situaciones problemaacuteticas que surgen cuando se trabaja con el TLP Dentro de la aplicacioacuten del programa de tratamiento algunas estrategias se usaraacuten maacutes que otras y se combinaraacuten en funcioacuten de los casos concretos En la aplicacioacuten de todas ellas se desarrollan elementos importantes tanto para conseguir los objetivos como para ayudar al terapeuta en su relacioacuten con el paciente dentro del contextoDurante la terapia en grupo las habilidades que se entrenan son las siguientes Habilidades de atencioacuten plena o mindfulness El entrenamiento en

estas taacutecticas es una condicioacuten para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades Las teacutecnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demaacutes habilidades De hecho son las primeras en ser ensentildeadas

Habilidades de tolerancia del malestar Coacutemo ya se ha sentildealado anteriormente los individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitacioacuten para aliviar el malestar y suelen hacerlo a traveacutes de conductas autolesivas el consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas estas conductas producen un alivio al sufrimiento emocional (reforzamiento negativo) que incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el futuro el programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias a) estrategias de Distraccioacuten b) acceso a estiacutemulos positivos c) mejorar el momento y d) pensar en los pros y los contras

Habilidades de regulacioacuten emocional Estas habilidades son fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el nuacutecleo problemaacutetico principal las emociones Para ello los pacientes aprenden las siguientes habilidadeso Identificar y etiquetar las emociones Se entrena no soacutelo a describir

las emociones sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar

≫ El evento que ha provocado la emocioacuten (eg una conversacioacuten con un familiar)

≫ La interpretacioacuten del evento que provocoacute la emocioacuten (eg este familiar no me escucha me estaacute respondiendo mal no me considera etc)

≫ La experiencia de la sensacioacuten fiacutesica de la emocioacuten (eg siento rabia y mucha alteracioacuten y ganas de pegarle)

≫ Las conductas que expresan la emocioacuten (eg insulto grito etc)

≫ Los efectos secundarios de la emocioacuten en otras aacutereas del funcionamiento (eg no me relaciono nadie me quiere me siento muy mal me corto un poco con una cuchilla etc)

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≫ Identificar obstaacuteculos para el cambio emocional aprendiendo a realizar anaacutelisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas

o Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de haacutebitos disfuncionales relacionados con la nutricioacuten el descanso el ejercicio fiacutesico el cuidado de la salud fiacutesica y las actividades que aumenten la sensacioacuten de autoeficacia

o Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programacioacuten y realizacioacuten de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto medio y largo plazo

Habilidades de eficacia interpersonal L

431 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La praacutectica de la atencioacuten plena se trabaja durante todo el antildeo de tratamiento y se revisa al principio de cada una de las 3 etapas o estados mentales fundamentalesa) mente racional b) mente emocional pensamiento y conducta controlados por la emocioacutenc) mente sabia integracioacuten de las 2 anterioresLa mente racional hace referencia a una forma de pensar racional y loacutegica = se planea la conducta y se afrontan los problemas Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehiacuteculo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades queacute y habilidades coacutemoHabilidades queacute La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una caracteriacutestica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de aacutenimo caracteriacutestico de los TLP ≫ Observar quiere decir atender a los hechos emociones y otras

respuestas conductualesnsin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosasnni prolongarlas cuando resultan placenteras Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan ennla misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes

≫ Describir Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio Ej sentir miedo no significa que la situacioacuten sea amenazadora

≫ Participar objetivo principal Meterse de lleno enuna actividad

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Habilidades coacutemo Estas habilidades consisten en detallar coacutemo se atiende describe y se participa sin juzgar adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad

≫ No juzgar Consiste en adoptar una postura no evaluativa las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demaacutes en teacuterminos exageradamente positivos (idealizacioacuten) o negativos (devaluacioacuten) por este motivo es importante dejar de juzgar y no antildeadir etiquetas No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos

≫ Centrarse en una sola cosa en cada momento Se procura aprender a centrar la atencioacuten y la conciencia en la actividad que se estaacute llevando a cabo en cada momento sin dividir la atencioacuten entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos Las personas con Trastorno Liacutemite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atencioacuten en una sola cosa y suelen estar distraiacutedas por preocupaciones del pasado yo del futuro con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial

≫ Efectividad Se trata de hacer lo necesario en cada situacioacuten particular Los

44 Evidencia empiacuterica de la TDCEl cuerpo de investigacioacuten que apoya empiacutericamente los resultados de la TDC es cada diacutea mayor y maacutes consistente (Hayes Masuda Bissett Luoma y Guerrero2004) En general la evidencia empiacuterica que sustenta la aplicacioacuten de la TDC es la maacutes soacutelida de entre las terapias de tercera generacioacuten que han sido analizadas Hasta el antildeo 2004 se habiacutean publicado quince estudios empiacutericos valorando los resultados de esta terapia de los cuales siete cumpliacutean los criterios de ensayos aleatorizados y controladosResultados positivos especialmente en el aacutembito de los trastornos de la conducta alimentaria No obstante el aacutembito de intervencioacuten donde resulta maacutes existosa es el del trastorno liacutemite de personalidad La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empiacuterico en el tratamiento de este trastorno (Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991 Linehan Heard y Armstrong 1993) Los resultados de estos dos estudios aplicando TDC aplicada a mujeres que cumpliacutean el diagnoacutestico y teniacutean una historia de conducta suicida croacutenica mostraron mejoriacuteasAsiacute mismo los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias = un mejor ajuste psicosocial y emocional (Linehan Dimeff Reynolds ComtoisWelch y Heagerty 2002 Linehan Schmidt Dimeff Craft Katner y Comtois 1999)

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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en las mismas condiciones (contexto) B es igual a A que C es igual a B (relaciones de viacutenculo mutuo) que A es igual a C y que C es igual a A (relaciones de viacutenculo combinatorio)Por otro lado si aprendemos que A es mejor que B y que B es mejor que C entonces derivaremos que B es peor que A que A es mejor que C y que C es el peor de todos en esas condiciones No obstante el aprendizaje relacional no se agota con estas dos propiedades sino que ademaacutes las funciones adquiridas por un estiacutemulo se pueden transferir a otro estiacutemulo con el que se mantenga alguacuten tipo de relacioacuten este tipo de relacioacuten se denomina transferencia de funciones Por ejemplo si para una persona por su historia de contingencias piensa que tener perro es una caracteriacutestica de nobleza y esta caracteriacutestica tiene propiedades reforzantes si observa a alguien con un perro le transferiraacute (al nuevo estiacutemulo) dicha caracteriacutestica y esa sensacioacuten positivaLas relaciones derivadas junto con la transformacioacuten de funciones constituyen el aprendizaje o respuesta relacional y tienen intereacutes en la medida en que parecen ser paralelas a muchos fenoacutemenos del lenguaje (Hayes Barnes-Holmes y Roche 2001)La respuesta relacional como operante generalizada se establece a traveacutes de muacuteltiples ensayos a lo largo de la historia del individuo Aunque muchas especies pueden establecer relaciones no arbitrarias partir de las propiedades formales de las cosas (eg responder al estiacutemulo maacutes claro y maacutes oscuro de una serie de estiacutemulos iluminados) los humanos ademaacutes pueden establecer relaciones arbitrarias respondiendo a claves contextuales y no a propiedades formales de los estiacutemulos Este control contextual se establece durante los primeros antildeos cuando se adquiere el lenguaje en las distintas situaciones de interaccioacuten Por ejemplo si a un nintildeo se le ensentildea a apuntar un objeto que estaacute asociado a una palabra escrita el nintildeo puede apuntar a la palabra al aparecer el objeto y esto sin entrenamiento previo Dasocia el sonido de la palabra pastel a la palabra pastel escrita entonces en nintildeo estableceraacute una relacioacuten de equivalencia (viacutenculo mutuo) entre el pastel real y su grafiacutea aunque esa relacioacuten no se haya entrenado previamente Cuando un nintildeo es expuesto suficientemente a este tipo de entrenamiento relacional emerge la operante generalizada de respuesta relacional derivada Supongamos aquiacute que el nintildeo que ha tenido este entrenamiento se le dice ldquoaquiacute estaacute tu pelotardquo las claves contextuales (la situacioacuten de interaccioacuten y la palabra ldquoestaacuterdquo) empezaraacuten a asociarse (y podraacuten predecir) que si el objeto pelota es igual al sonido de la palabra pelota entonces el sonido de la palabra pelota es el objeto pelota De esta forma el nintildeo identificaraacute la pelota (objeto) cuando al nintildeo se le pregunte ldquoiquestdoacutende estaacute tu pelotardquo se empezaraacute asiacute a situar el aprendizaje relacional bajo el control de las claves contextuales De esta forma un patroacuten particular de respuesta controlado contextualmente y aplicable arbitrariamente definiriacutea el concepto de marco relacional Este patroacuten de respuesta se iraacute estableciendo por reforzamiento diferencial de determinados tipos de respuesta a lo largo de numerosas ocasiones y

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siempre en presencia de determinadas claves contextuales (Wilson y Luciano 2002)Por pertenecer a marcos relacionales que relacionan palabras con eventos las palabras adquieren las funciones de los mismos (traen al presente dichas funciones que seriacutean derivadas) y pueden sustituirlos de forma que llegan a controlar otro comportamiento sin haber sido reforzadas anteriormente en presencia de esa regla(Goacutemez Loacutepez y Moreno 2008 Goacutemez Moreno y Loacutepez 2006) La transformacioacuten de funciones es decir que las palabras adquieran las funciones de los eventos puede explicar muchos problemas psicoloacutegicos asiacute por ejemplo una persona que piensa ldquono debo de ser gordardquo probablemente maneja un marco complejo de relaciones entre eventos como la evaluacioacuten de la gordura los juicios sociales de ser gorda en su contexto social la ansiedad relacionada con ser gorda y con comer y habraacute construido un conjunto de razones (patrones de regulacioacuten verbal) para sus conductas de alimentacioacuten y tendraacute sus propias explicaciones para justificarlasSe trata pues de pensamientos que toman la funcioacuten del estiacutemulo o de la situacioacuten que representa generando en la persona una reaccioacuten similar ante lo que piensa como si fuera real Este fenoacutemeno se conoce en ACT como literalizacioacuten del lenguaje es decir tomar el lenguaje por su funcioacuten como si fuesen los hechos Las personas que piensan por ejemplo que se van a contaminar o que su comportamiento puede acarrear problemas a alguien notan esos pensamientos como si hubiera ocurrido lo cual les produciraacute ansiedad Cuando no se arriesgan a la exposicioacuten de las contingencias y quieren estar seguras al 100 de que no va a pasar nada con el objeto de eliminar su ansiedad pueden generar o mantener un trastorno de ansiedad(Garciacutea Higuera 2007) ldquoLa desliteralizacioacuten en ACT tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras reducir la fijacioacuten entre palabras y funcioacuten situaacutendolas en lo que son y por tanto desmantelando su poder funcionalrdquo (Luciano Valdivia Gutieacuterrez y Paez-Blarrina 2006 p 197)

312 Conceptos principales de ACT

La evitacioacuten experiencial

El paradigma contextual que subyace a ACT determina su rechazo a los sistemas de clasificacioacuten diagnoacutestica tradicioanalUnico elemento de anaacutelisis = la conducta en relacioacuten al contextoNo existen referencias patoloacutegicas que sean independientes de la funcioacuten en contexto y auacuten asiacute la conducta no se calificariacutea de patoloacutegica al entenderse como producto de la historia de contingencias que se despliega ante las variables contextuales actuales De esta forma su concepcioacuten de la psicopatologiacutea es a traveacutes del llamado trastorno por evitacioacuten experiencial

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ineficacia de la conducta de evitacioacuten para conseguir bienestar no sirviendo la conducta a otra funcioacuten que la perpetuacioacuten y agravamiento del malestar o problemas existentes (Hayes Wilson Gifford Follete y Strosahl 1996 Luciano y Hayes 2001) La evitacioacuten experiencial constituye un patroacuten conductual inflexible generado a partir de un patroacuten de regulacioacuten verbal ineficaz (evitar el sufrimiento a toda costa)La evitacioacuten experiencial proviene de una cultura que prioriza el sentirse bien permanentemente actuando de forma que se consiga un bienestar inmediato ahora bien este bienestar es muy breve y al poco tiempo el malestar vuelve a estar presente lo que obliga a volver a intentar hacerlo desaparecer de forma que se establece un ciacuterculo en el cual la persona queda atrapada y dedica sus diacuteas a realizar intentos infructuosos para que desaparezca el malestarEj Tengo que controlar mi ansiedadhellip tomareacute pastillas o estareacute en casahellip Observo que la ansiedad se reduce por lo que tengo razoacuten he hecho bienrdquo Tomar faacutermacos o no salir produce el alivio de la ansiedad (reforzamiento negativo) y la sensacioacuten de coherencia (tener razoacuten) (reforzamiento positivo) No obstante a la larga la vida se va reduciendo y ademaacutes el problema se mantiene Para algunos autores este trastorno es el componente funcional central en casos de ansiedad adicciones trastornos del comportamiento alimentario control de impulsos siacutentomas psicoacuteticos estreacutes postraumaacutetico afrontamiento de enfermedades procesos relacionados con el dolor etc No obstante y en coherencia con perspectiva contextual la evitacioacuten experiencial soacutelo seraacute patoloacutegica cuando acabe limitando lo que la persona quiere hacer con su vida y no lo seraacute si no produce un desajuste entre lo que uno hace y lo que aspira lograr de acuerdo con sus valores (Luciano 2001) Los valores personales

Los valores o las direcciones de valor son reforzadores establecidos viacutea verbal que tienen que ver con aquello a lo que las personas dan maacutes importancia en su vida lo que realmente consideran central para sentir que tienen una vida plena y satisfactoriaLos valores van maacutes allaacute de las funciones establecidas por procesos directos de condicionamiento y estaacuten constituidos a traveacutes del comportamiento verbal relacional y simboacutelicoEl proceso de formacioacuten de los valores y queacute hacer para conseguirlos permite explicar por queacute encaminamos nuestras acciones hacia algo que bien puede ir desde lo maacutes elemental como el placer inmediato hasta lo maacutes complejo 32 Estructura y procedimiento de ACT

ACT parte de la formulacioacuten del caso mediante el anaacutelisis funcional determinando cuales son los valores del paciente y su compromiso con ellos y fijar objetivos terapeacuteuticos

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OBJETIVO GENERAL producir la mayor flexibilidad psicoloacutegica en situaciones donde prevalece la evitacioacuten experiencial y no permite a la persona vivir con plenitudFlexibilidad psicoloacutegica habilidad para contactar maacutes plenamente con el momento presente como un ser humano consciente para cambiar o persistir en lo que se estaacute haciendo (encaminado a fines deseados)En funcioacuten de este objetivo se estructura la intervencioacuten en la que se utilizan una serie de recursos cliacutenicos propios de cada uno de los momentos del tratamiento Hay que sentildealar que ACT no tiene una forma de proceder estructurada sino que dispone de una guiacutea flexible en funcioacuten de los objetivos y pasos que el proceso de intervencioacuten debe abordar pero que se van adaptando al caso y momento concreto del proceso de intervencioacuten Los procesos centrales que se movilizaraacuten y abordaraacuten durante la intervencioacuten con ACT son los siguientes

∆ Desesperanza creativaEl proceso de desesperanza creativa (Hayes et al 1999 Wilson y Luciano 2002) tiene que ver con procurar al paciente la toma de conciencia acerca de la inutilidad de sus intentos de solucioacuten de sus problemas eacuteste debe llegar al insight de conocer que el camino recorrido hasta ese momento no soacutelo no conduce a la solucioacuten sino que es parte intriacutenseca del problema Esto supone que entienda que los intentos que realiza para solucionar sus problemas no le dan resultado y que tiene que considerar otras alternativas La desesperanza creativa choca frontalmente con la idea que el paciente tiene al acudir a la terapia y posibilita que genere creativamente otras alternativas maacutes beneficiosas para llevar a cabo una vida gratificanteImportante estar atentos durante este proceso a que el paciente capte la diferencia entre que sea su estrategia la que no tenga remedio (no sea la solucioacuten) y que eacutel mismo no tenga remedio En otras palabras este proceso no tiene que ver con que el paciente sienta desesperanza sintiendo que no tiene remedio pues no es eacutel quien no tiene remedio el uacutenico problema son sus intentos inadecuados de encontrar la viacutea de solucioacutenPara el cuestionamiento de estos intentos infructuosos de cambio se suelen utilizar METAacuteFORASmetaacutefora de las arenas movedizasldquoSeriacutea como si usted estuviera atrapado en arenas movedizas Por supuesto intentariacutea hacer lo que pudiera para salir de ellas aunque lo que supiera e hiciera solo le llevara a enterrarse maacutes profundo Lo uacutenico que se puede hacer con las arenas movedizas es extender el cuerpo y tratar de entrar en contacto lo maacutes posible con ellas Quizaacute lo que a usted le pasa es parecido No es muy loacutegico al principio pero puede ser que lo que usted deba hacer es parar de batallar y en lugar de ello entrar en contacto total con lo que ha estado tratando de evitarrdquo

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∆ Orientacioacuten hacia valoresFacilitar que pueda clarificar sus metas en teacuterminos de valoresSe le pide al paciente que indique queacute terrenos le son valiosos (eg la familia las relaciones iacutentimas la amistad el crecimiento personal la espiritualidad etc) y queacute direccioacuten y camino cree que seriacutean los adecuados para llegar a ellos Los valores sirven como direcciones para la propia conducta Se le pide que especifique queacute razones o motivaciones dirigen sus acciones y que tome conciencia de hasta queacute punto estaacuten generando o no un coste personal a largo plazo Por ejemplo un paciente se puede dar cuenta de que casi siempre actuacutea para que otros le alaben o aprueben o que actuacutea para eliminar los sentimientos de culpa o la ansiedad de forma inmediata etc y en ello basa la mayoriacutea de sus acciones

Abordar que el control es el problema

Se pretende demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio problema y ayudarle a que se deacute cuenta por siacute mismo de lo inuacutetil que resultan sus estrategias de control Por ejemplo una persona que se siente mal y ansiosa en determinados lugares puede decidir loacutegicamente no ir a esos lugares para asiacute controlar su malestar y ansiedad razonando que ldquosin ir me encuentro mucho mejor tampoco tengo por queacute ir estando en casa me encuentro muy bien no tengo ansiedad y eso es lo que quierordquo no obstante a pesar de que estas estrategias de control puedan parecer loacutegicas para muchas personas lo cierto es no soacutelo no han servido para solucionar sino que ademaacutes el problema ha empeorado (cada vez son maacutes los lugares que se evitan) la razoacuten es que en ciertas circunstancias cuando el control se pretende aplicar sobre los propios eventos privados (sensacioacuten de malestar y ansiedad) normalmente se facilita el que la situacioacuten se empeore Frente a esto se propone estar abierto a las experiencias privadas y poder experimentarlas = supone una exposicioacuten in vivo a las mismasLa aceptacioacuten

La aceptacioacuten es el proceso que da nombre y delimita la ACT Consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos sentimientos emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan En la exposicioacuten a los estiacutemulos temidos es necesaria la aceptacioacuten no se pretende la extincioacuten o la habituacioacuten aunque seguramente se llegaraacuten a dar (Garciacutea Higuera 2006)La aceptacioacuten no es un proceso pasivo sino que supone abrirse al sufrimiento en la persecucioacuten de los valores y objetivos que se puedan activar en presencia del estiacutemulo temido Implica tomar conciencia y abrazar las experiencias privadas como ellas son y no como dicen que son por ejemplo una verbalizacioacuten de esa experiencia es ldquosiento mi ansiedad y malestar lo acepto es algo que me ocurre simplemente yo no soy una ansiedad que va por la vida es una emocioacuten tengotambieacuten pensamientos de que tengo miedo no es terrible ni catastroacutefico es soacutelo esto pensamientos emociones nada maacutesrdquo

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Defusioacuten cognitiva

hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace maacutes evidente y las funciones de los productos de pensamientos se ampliacutean (Luoma y Hayes 2003 Garciacutea Higuera 2006) Se anima a los pacientes a cambiar la relacioacuten con los pensamientos y otras experiencias privadas y verlas como eventos mentales que van y vienen Es decir ver a los pensamientos como pensamientos las emociones como emociones y los recuerdos como recuerdos Muchos pacientes interactuacutean con el medio como si estuvieran fusionados con sus pensamientos y emociones de malestar por ejemplo si una persona nota (piensa captahellip) que ldquomi ansiedad es una emocioacuten mi pensamiento de que si voy al cine me pondreacute fatal es soacutelo un pensamiento son nubes grises que pasaraacutenrdquo probablemente podraacute ir al cine a pesar de su malestar continuando asiacute con su vidaEl proceso de defusioacuten cognitiva incrementa la probabilidad de aceptacioacuten pues cambia la consideracioacuten de los eventos internos a su vez la aceptacioacuten ayuda a desvincularse de ellos Para movilizar este proceso se suelen utiliza diferentes ejercicios entre ellos el de ver las nubes que pasan que consiste en ayudar al paciente a ver que sus pensamientos y emociones de malestar son como las nubes grises del cielo no son el cielo aunque a veces lo cubran completamente durante diacuteas y es mejor que las contemple dejaacutendolas pasarEl yo como contexto

Este proceso trata de situar verbalmente la construccioacuten del yo como persona como centro desde el que actuar diferenciaacutendolo de las emociones pensamientos o recuerdos Se pretende que los clientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales considerados como su identidad personal y que busquen un sentido de identidad que trascienda lo literalEj paciente con agorafobia se identifica con el problema y diga y piense yo soy agorafoacutebico y esto puede hacer que proceda en su vida afirmando su sentido de identidad = no avance a traveacutes de las elecciones adecuadas lo cierto es que el es algo maacutes que su conducta de evitacioacuten vieacutendolo como tal puede encontrar no soacutelo la forma desarrollar un vida valiosa sino paradoacutejicamente disolver los ciacuterculos viciosos que merman su libertad de movimientoUna metaacutefora que se suele emplear en este punto es la de la casa y los muebles ldquoImagiacutenese que usted es una casa llena de muebles Los muebles no son y nunca seraacuten la casa Los muebles son lo que contiene la casa o lo que estaacute dentro de ella La casa solo da cabida o contiene a los muebles y les da el contexto para que puedan funcionar como muebles Ahora si consideraacuteramos a los muebles como buenos o como malos esto no diriacutea nada respecto al valor casa porque una cosa son los muebles y otra la casa De la misma manera lo que usted piensa o siente no conforma su identidad no es ustedrdquo

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La accioacuten comprometida

Definir metas en el aacuterea delcamino definidas con acpetacioacuten y a pesar de los obstaacuteculos que puedan aparecer en ese camino Se pretende que el pacientese comprometa con el cambio de su conducta no a traveacutes de instrucciones directas sino valorando sus conclusionesDesde la perspectiva de la Teoriacutea de los Marcos Relacionales la accioacuten comprometida es un patroacuten de comportamiento constructivo regulado por los valores entendidos como antecedentes verbales que se mantiene por sus consecuencias en correspondencia con esos valores (Delgado 2009)

33 Recursos cliacutenicosComo se ha indicado ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias que deban aplicarse durante el proceso de intervencioacuten sino que establece una guiacutea general de accioacuten Dependeraacute por tanto del caso concreto el que sea necesario No obstante en la mayoriacutea de los casos la actuacioacuten cliacutenica requiere la praacutectica sistemaacutetica en todos los frentes abordando todos los procesos sentildealados (Wilson y Luciano 2002)Entre los principales recursos cliacutenicos de ACT estaacute el uso de las metaacuteforas cuya utilizacioacuten es muy frecuente pudiendo ser narradas por el terapeuta o tambieacuten representadas en la sesioacuten (eg el terapeuta representa lo que provoca malestar al paciente y no le permite avanzar) Las mejores metaacuteforas son aquellas que cumplen los siguientes criterios (Vargas Mendoza 2006)

o Contienen elementos que han partido de los pacienteso Poseen propiedades no arbitrarias relacionadas con leyes fiacutesicas (eg

limpiar un vaso sucio)o Tienen algo en comuacuten o son anaacutelogos al problema del pacienteo El paciente tiene experiencia directa con sus contenidos o con algo

similarOtro de los recursos cliacutenicos de ACT son los ejercicios de exposicioacuten exposicioacuten de los pacientes a sus eventos privados en el contexto de la terapia La exposicioacuten a los sentimientos y pensamientos maacutes dolorosos y las situaciones maacutes desagradables resulta imprescindible estando todos los ejercicios de exposicioacuten precedidos de metaacuteforas Estos ejercicios deben tener siempre en cuenta la experiencia del paciente como base (eg iquestdoacutende te ha llevado intentar controlarevitar tus pensamientos)Entre los recursos cliacutenicos que utiliza ACT la praacutectica de mindfulness es una de las estrategias que va a posibilitar el cambio de relacioacuten con los pensamientos sentimientos recuerdos y patrones de regulacioacuten verbal que se juzgan raacutepidamente como problemaacuteticos y que se pretende controlar Cambiando el contexto desde uno de fusioacuten a otro de defusioacuten y

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aceptacioacuten tambieacuten se altera la funcioacuten de esos eventos internos modulando su impacto En el contexto de mindfulness no hay maacutes obstaacuteculos a una vida valiosa pues soacutelo son eso eventos internos pasajeros que no afectan al yo contextoPor uacuteltimo se ha comentado anteriormente como el terapeuta es un agente activo del contexto del paciente que debe aplicarse los principios de ACT en su proceso de desarrollo personal (eg soportar el malestar que se genere en consulta) Para aclarar al paciente cual va a ser la ayuda del terapeuta se suele emplear la metaacutefora de las dos montantildeasldquoImagiacutenese que usted y yo somos unos escaladores que estamos trepando nuestra propia montantildea de la vida Es posible que mientras yo subo mi montantildea pueda divisar desde mi perspectiva y verlo a usted ascendiendo en su montantildeaLo que yo puedo ofrecerle como terapeuta es soacutelo lo que puedo comentarle desde mi perspectiva Ofrecerle mi punto de vista externo o independienteNo es que usted esteacute equivocado y yo esteacute en lo correcto Los dos somos unos seres humanos enfrentaacutendonos al mismo reto de escalar nuestras respectivas montantildeas No es que uno esteacute arriba y otro esteacute abajo en el sentido de que yo sepa y usted no Mi trabajo consiste en proporcionarle dicha perspectiva de tal forma que esto le ayude a que usted llegue a donde quiere irrdquo 34 Evidencia empiacuterica de ACTEsta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso (Garciacutea LucianoHernaacutendez y Zaldiacutevar 2004) habieacutendose aplicado en formato breve o amplio en formato individual y grupal en muy diversas muestras y culturas ACT ha mostradoEficacia en Depresioacuten estreacutes laboral patologiacutea psicoacutetica patrones obsesivos-compulsivos ansiedad y fobia social consumo de drogas y tabaco esclerosis muacuteltiple psico-oncologiacutea tricotilomaniacutea miedos y preocupaciones diabetes episodios epileacutepticos dolor croacutenico actos auto-lesivos en intervencioacuten con padres de nintildeos con limitaciones con profesionales etcUna de sus ventajas es que sus resultados se han mostrado especialmente exitosa- durante el seguimiento- Para evitar cronicidad y alterar de forma notable el curso de secuelas y siacutentomas variados

4 La Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC)

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En los uacuteltimos antildeos una de las aportaciones importantes en el aacutembito de la psicoterapia en general y la Terapia Cognitivo Conductual en particular es La TerapiaDialeacutectica Conductual (Dialectical Behavioral Therapy) desarrollada por Marsha MLinehan (1993) y su equipo en la universidad de Washington Esta terapia surge por el intereacutes de abordar el comportamiento parasuicida en individuos con trastorno liacutemite de personalidad (TLP)aspectos diferenciadores en relacioacuten con terapia cognitivo conductual(Garciacutea Palacios 2004 y 2006)1 La importancia que se da a la aceptacioacuten y a la validacioacuten de la conducta (tanto del paciente como del terapeuta) tal como se presenta en el momento presente2 Importancia de trabajar con las conductas que interfieren enla terapia3 La consideracioacuten de la relacioacuten terapeacuteutica como parte esencial del tratamiento4 La consideracioacuten de la accioacuten en funcioacuten de los procesos dialeacutecticos El propio nombre Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) hace referencia a una perspectiva dialeacutectica de la naturaleza la realidad y la conducta humana que tiene como caracteriacutesticas10487151048715 La interrelacioacuten que se da en la realidad (entendida como una totalidad)10487151048715 La oposicioacuten de fuerzas de distinto signo (tesis y antiacutetesis) de cuya siacutentesis surge un nuevo grupo de fuerzas10487151048715 El cambio o proceso maacutes que el contenido o la estructura como naturaleza fundamental de la realidadEl principio dialeacutectico fundamental de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptacioacuten Linehan considera que esta perspectiva dialeacutectica es esencial para entender el trastorno liacutemite de la personalidad pues el pensamiento la conducta y las emociones dicotoacutemicas y extremas caracteriacutesticas de este trastorno son fracasos dialeacutecticos La persona con TLP se quedariacutea atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la siacutentesis Estas polaridades dificultan el proceso terapeacuteutico y desde la posicioacuten dialeacutectica el terapeuta podriacutea ofrecer ayuda para salir de ellas Polaridades comunes en los procesos terapeacuteuticos↠ La necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en

ese momento y la necesidad de cambiar↠ La tensioacuten que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el

apoyo si se hace maacutes competente↠ La confirmacioacuten de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades

ldquoeacutel solo no puederdquo y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento

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El terapeuta ofreceriacutea la posibilidad de siacutentesis equilibrando la pretensioacuten de que el paciente cambie para ello trabaja en los objetivos de tratamiento y simultaacuteneamente apoya sus puntos fuertes pero aceptando los deacutebiles Aceptar sus puntos deacutebiles supone validar su experiencia entender lo que siente y hace y no reprochar sus errores puesto que su ambiente ya le ha trasmitido que su forma de pensar comportarse y sentir es equivocada Seguacuten Linehan la aceptacioacuten y validacioacuten son las condiciones esenciales para que se produzca el cambio

41 Fundamentos teoacutericosAdemaacutes de esta perspectiva dialeacutectica la TDC se apoya en la teoriacutea biosocial del trastorno liacutemite de la personalidad seguacuten la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulacioacuten emocional producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante Vulnerabilidad emocional

Alta sensibilidad y labilidad que presentan las personas con TLP frente a los estiacutemulos emocionales negativos manifestando una reactividad emocional de gran intensidad con faacutecil activacioacuten de emociones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan y una recuperacioacuten muy lenta de la calma En general se puede asumir que la desregulacioacuten de las emociones tiene una base bioloacutegica aunque no necesariamente hereditariaEn este proceso el sufrimiento se experimenta como insoportable y aparece la necesidad de aliviarlo de forma urgente y perentoriaContexto invalidante

Contexto en el que sistemaacuteticamente se responde de forma erraacutetica e inapropiada a las experiencias privadas manifestadas por estos pacientes especialmente durante la infanciaFrente a los ambientes validantes que atienden las necesidades y preferencias del nintildeo tanto en el aspecto fiacutesico como emocional y cognitivo (eg si expresa ira o frustracioacuten se le toma en serio se le responde con comprensioacuten y se le calma o si quiere la habitacioacuten de un color o un determinado muntildeeco se le atiende etc) en los ambientes invalidantes se responde a la comunicacioacuten de preferencias pensamientos y emociones con respuestas disonantes Por ejemplo cuando un nintildeo llora le dicen ldquobasta de hacerte el lloroacutenrdquo o si dice que tiene sed se le dicen cosas como ldquono tienes sed acabas de beberrdquoAsiacute el ambiente invalidante contribuye a la desregulacioacuten emocional porque fracasa a la hora de ensentildear al nintildeo a poner nombre a estados emocionales y a modular la activacioacuten tolerar el malestar y confiar en sus propias respuestas emocionales como interpretaciones vaacutelidas de los eventos El crecimiento de las personas con mayor vulnerabilidad emocional en

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contextos invalidantes puede producir una desadaptacioacuten seria en su vida adulta pues no lograriacutean resolver los problemas de su vidaDesde la teoriacutea biosocial la interaccioacuten de estos dos componentes (vulnerabilidad emocional y contexto invalidante = deacuteficit para regular las respuestas emocionales caracterizado por

Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a emociones negativas

Dificultades para aquietar la activacioacuten fisioloacutegica ante una fuerte emocioacuten

Dificultades para concentrarse ante una fuerte emocioacutenLas conductas explosivas y desadaptadas de personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duracioacuten de sus emociones negativas Asiacute por ejemplo la conducta impulsiva y especialmente la parasuicida seriacutea un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones de la misma forma que una sobredosis reduciriacutea de forma inmediata la susceptibilidad a la desregulacioacuten Otro ejemplo de los intentos de autorregulacioacuten emocional desadaptativos es la automutilacioacuten y que seguacuten los pacientes con TLP tiene como funcioacuten proporcionar una reduccioacuten de la ansiedad y otros estados emocionales negativosDificultad de regular emociones = marcada interferencia en las relaciones sociales originando relaciones caoacuteticas basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (eg ira tristeza etc) que impiden la creacioacuten y el mantenimiento de relaciones estables

42 Estructura y procedimiento de intervencioacuten de TDCLa TDC estaacute estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades(Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991) Cuenta ademaacutes con manuales de tratamiento que permiten estandarizar las intervencionesLa Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) utiliza estrategias de las terapias cognitivoconductuales claacutesicas tales como solucioacuten de problemas exposicioacuten formacioacuten de habilidades gestioacuten de contingencias y modificacioacuten cognitiva unieacutendolas al cultivo de la aceptacioacuten y la praacutectica de mindfulness que se logra integrando praacutecticas espirituales y psicoloacutegicas orientales dentro del enfoque de un tratamiento occidentalSeguacuten Linehan (1993a) el proceso de aceptacioacuten del paciente es esencial para el eacutexito de cualquier terapia pero en el caso de la TDC al igual que en ACT se trabaja para que los pacientes se acepten a siacute mismos

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El programa se desarrolla en tres fases pretratamiento tratamiento y postratamiento1) La fase de pretratamiento es de suma importancia pues en ella se

establecen los liacutemites de la terapia que van a guiar y dar estructura al programa Teniendo en cuenta la poca conciencia de enfermedad caracteriacutestica de eacuteste trastorno de la personalidad los objetivos de esta fase son La orientacioacuten del paciente hacia la terapia En la orientacioacuten del

paciente hacia la terapia se les da a los participantes una visioacuten general de lo que seraacute el Programa de tratamiento y la importancia que puede tener en su vida Se explica tambieacuten la teoriacutea que estaacute a la base del TLP y se informa del formato que seguiraacuten las sesiones

El establecimiento de la relacioacuten terapeacuteutica es muy importante pues se trata de cimentar la relacioacuten entre los monitores y los clientes y empezar a construir la cohesioacuten del grupo

Fijar las metas y los compromisos baacutesicos para el buen funcionamiento de la terapia

Algunas de las reglas con las que se comprometen en esta fase son las siguientes

radic Los clientes que abandonan la terapia quedan excluidosradic Todos los clientes tienen que seguir una terapia individual puesto que

la TDC es un complemento a la terapia individualradic No pueden acudir bajo influencia de drogas o alcoholradic Los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas

con otros clientes fuera de la sesioacutenradic Los clientes que telefoneen a otras personas para solicitar ayuda

cuando tienen tendencias suicidas deben de estar dispuestos a aceptar esa ayuda

radic La informacioacuten debe ser confidencialradic Los clientes que van a llegar tarde a una sesioacuten o faltar a ella deben

de llamar con antelacioacutenradic Los clientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera

de las sesiones de formacioacutenradic Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar

parte del mismo grupo de formacioacuten2) La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos

loz FORMATO GRUPAL Tiene una estructura claramente establecida con sesiones de dos horas y media de duracioacuten una vez a la semana durante al menos un antildeo Los grupos estaacuten compuestos por un nuacutemero de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas En este formato se ensentildean y entrenan habilidades baacutesicas

loz FORMATO INDIVIDUAL Suele ser de una hora de duracioacuten una vez por semana En la terapia individual se trabaja la motivacioacuten y junto con llamadas telefoacutenicas de apoyo se promueve la generalizacioacuten de habilidades a las situaciones concretas de la vida del paciente Se incluye tambieacuten como elemento muy importante la supervisioacuten y el

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apoyo al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al papel del terapeuta Los posibles problemas de estreacutes postraumaacutetico frecuentes en estos pacientes son tratados tambieacuten de forma individualDurante la terapia individual se establece una jerarquiacutea de metas que se trabajan a partir de la informacioacuten ofrecida por el anaacutelisis funcional y de la estrategia general de solucioacuten de problemas Estas metas son las siguientes

asymp Reducir las conductas suicidas y parasuicidasasymp Reducir las condcutas que interfieran con la terapiaasymp Reducir las condcutas que interfieran con la calidad de vidaasymp Aumentar habilidades comportamentales

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesioacuten individual y una sesioacuten de grupo a la semana ademaacutes de consultas telefoacutenicas entre sesiones para ayudar a los pacientes a generalizar las habilidades aprendidas y utilizarlas en la vida cotidiana3) La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda formados

por pacientes en fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la probabilidad de crisis Tambieacuten se trabaja el establecimiento y consecucioacuten de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros obtenidos y la prevencioacuten de recaiacutedas

43 Recursos cliacutenicosPara conseguir las metas establecidas en la terapia individual se utilizan teacutecnicas terapeacuteuticas como el manejo de contingencias la exposicioacuten o las teacutecnicas cognitivas estas estrategias se complementan con las llamadas actividades taacutecticas y procedimientos coordinados que emplea un terapeuta para conseguir los objetivos del tratamiento Estas estrategias se pueden agrupar en cinco categoriacuteas10487151048715 Dialeacutecticas10487151048715 Nucleares10487151048715 Estiliacutesticas10487151048715 De gestioacuten de casos10487151048715 IntegradorasLas estrategias dialeacutecticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC Funcionan como un elemento organizador de la terapia y equilibran los intentos de cambio con aceptacioacuten De especial importancia dentro de las que se agrupan bajo el epiacutegrafe de nucleares es la estrategia de validacioacuten que consiste en buscar activamente los elementos que hacen que la respuesta del paciente a pesar de ser Las estrategias estiliacutesticas describen cuales son los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen teacutermino

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Las de gestioacuten de casos especifican coacutemo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que estaacute inmerso el paciente mientras que las integradoras se centran en coacutemo se deben manejar las situaciones problemaacuteticas que surgen cuando se trabaja con el TLP Dentro de la aplicacioacuten del programa de tratamiento algunas estrategias se usaraacuten maacutes que otras y se combinaraacuten en funcioacuten de los casos concretos En la aplicacioacuten de todas ellas se desarrollan elementos importantes tanto para conseguir los objetivos como para ayudar al terapeuta en su relacioacuten con el paciente dentro del contextoDurante la terapia en grupo las habilidades que se entrenan son las siguientes Habilidades de atencioacuten plena o mindfulness El entrenamiento en

estas taacutecticas es una condicioacuten para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades Las teacutecnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demaacutes habilidades De hecho son las primeras en ser ensentildeadas

Habilidades de tolerancia del malestar Coacutemo ya se ha sentildealado anteriormente los individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitacioacuten para aliviar el malestar y suelen hacerlo a traveacutes de conductas autolesivas el consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas estas conductas producen un alivio al sufrimiento emocional (reforzamiento negativo) que incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el futuro el programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias a) estrategias de Distraccioacuten b) acceso a estiacutemulos positivos c) mejorar el momento y d) pensar en los pros y los contras

Habilidades de regulacioacuten emocional Estas habilidades son fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el nuacutecleo problemaacutetico principal las emociones Para ello los pacientes aprenden las siguientes habilidadeso Identificar y etiquetar las emociones Se entrena no soacutelo a describir

las emociones sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar

≫ El evento que ha provocado la emocioacuten (eg una conversacioacuten con un familiar)

≫ La interpretacioacuten del evento que provocoacute la emocioacuten (eg este familiar no me escucha me estaacute respondiendo mal no me considera etc)

≫ La experiencia de la sensacioacuten fiacutesica de la emocioacuten (eg siento rabia y mucha alteracioacuten y ganas de pegarle)

≫ Las conductas que expresan la emocioacuten (eg insulto grito etc)

≫ Los efectos secundarios de la emocioacuten en otras aacutereas del funcionamiento (eg no me relaciono nadie me quiere me siento muy mal me corto un poco con una cuchilla etc)

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≫ Identificar obstaacuteculos para el cambio emocional aprendiendo a realizar anaacutelisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas

o Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de haacutebitos disfuncionales relacionados con la nutricioacuten el descanso el ejercicio fiacutesico el cuidado de la salud fiacutesica y las actividades que aumenten la sensacioacuten de autoeficacia

o Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programacioacuten y realizacioacuten de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto medio y largo plazo

Habilidades de eficacia interpersonal L

431 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La praacutectica de la atencioacuten plena se trabaja durante todo el antildeo de tratamiento y se revisa al principio de cada una de las 3 etapas o estados mentales fundamentalesa) mente racional b) mente emocional pensamiento y conducta controlados por la emocioacutenc) mente sabia integracioacuten de las 2 anterioresLa mente racional hace referencia a una forma de pensar racional y loacutegica = se planea la conducta y se afrontan los problemas Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehiacuteculo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades queacute y habilidades coacutemoHabilidades queacute La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una caracteriacutestica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de aacutenimo caracteriacutestico de los TLP ≫ Observar quiere decir atender a los hechos emociones y otras

respuestas conductualesnsin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosasnni prolongarlas cuando resultan placenteras Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan ennla misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes

≫ Describir Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio Ej sentir miedo no significa que la situacioacuten sea amenazadora

≫ Participar objetivo principal Meterse de lleno enuna actividad

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Habilidades coacutemo Estas habilidades consisten en detallar coacutemo se atiende describe y se participa sin juzgar adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad

≫ No juzgar Consiste en adoptar una postura no evaluativa las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demaacutes en teacuterminos exageradamente positivos (idealizacioacuten) o negativos (devaluacioacuten) por este motivo es importante dejar de juzgar y no antildeadir etiquetas No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos

≫ Centrarse en una sola cosa en cada momento Se procura aprender a centrar la atencioacuten y la conciencia en la actividad que se estaacute llevando a cabo en cada momento sin dividir la atencioacuten entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos Las personas con Trastorno Liacutemite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atencioacuten en una sola cosa y suelen estar distraiacutedas por preocupaciones del pasado yo del futuro con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial

≫ Efectividad Se trata de hacer lo necesario en cada situacioacuten particular Los

44 Evidencia empiacuterica de la TDCEl cuerpo de investigacioacuten que apoya empiacutericamente los resultados de la TDC es cada diacutea mayor y maacutes consistente (Hayes Masuda Bissett Luoma y Guerrero2004) En general la evidencia empiacuterica que sustenta la aplicacioacuten de la TDC es la maacutes soacutelida de entre las terapias de tercera generacioacuten que han sido analizadas Hasta el antildeo 2004 se habiacutean publicado quince estudios empiacutericos valorando los resultados de esta terapia de los cuales siete cumpliacutean los criterios de ensayos aleatorizados y controladosResultados positivos especialmente en el aacutembito de los trastornos de la conducta alimentaria No obstante el aacutembito de intervencioacuten donde resulta maacutes existosa es el del trastorno liacutemite de personalidad La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empiacuterico en el tratamiento de este trastorno (Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991 Linehan Heard y Armstrong 1993) Los resultados de estos dos estudios aplicando TDC aplicada a mujeres que cumpliacutean el diagnoacutestico y teniacutean una historia de conducta suicida croacutenica mostraron mejoriacuteasAsiacute mismo los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias = un mejor ajuste psicosocial y emocional (Linehan Dimeff Reynolds ComtoisWelch y Heagerty 2002 Linehan Schmidt Dimeff Craft Katner y Comtois 1999)

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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siempre en presencia de determinadas claves contextuales (Wilson y Luciano 2002)Por pertenecer a marcos relacionales que relacionan palabras con eventos las palabras adquieren las funciones de los mismos (traen al presente dichas funciones que seriacutean derivadas) y pueden sustituirlos de forma que llegan a controlar otro comportamiento sin haber sido reforzadas anteriormente en presencia de esa regla(Goacutemez Loacutepez y Moreno 2008 Goacutemez Moreno y Loacutepez 2006) La transformacioacuten de funciones es decir que las palabras adquieran las funciones de los eventos puede explicar muchos problemas psicoloacutegicos asiacute por ejemplo una persona que piensa ldquono debo de ser gordardquo probablemente maneja un marco complejo de relaciones entre eventos como la evaluacioacuten de la gordura los juicios sociales de ser gorda en su contexto social la ansiedad relacionada con ser gorda y con comer y habraacute construido un conjunto de razones (patrones de regulacioacuten verbal) para sus conductas de alimentacioacuten y tendraacute sus propias explicaciones para justificarlasSe trata pues de pensamientos que toman la funcioacuten del estiacutemulo o de la situacioacuten que representa generando en la persona una reaccioacuten similar ante lo que piensa como si fuera real Este fenoacutemeno se conoce en ACT como literalizacioacuten del lenguaje es decir tomar el lenguaje por su funcioacuten como si fuesen los hechos Las personas que piensan por ejemplo que se van a contaminar o que su comportamiento puede acarrear problemas a alguien notan esos pensamientos como si hubiera ocurrido lo cual les produciraacute ansiedad Cuando no se arriesgan a la exposicioacuten de las contingencias y quieren estar seguras al 100 de que no va a pasar nada con el objeto de eliminar su ansiedad pueden generar o mantener un trastorno de ansiedad(Garciacutea Higuera 2007) ldquoLa desliteralizacioacuten en ACT tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras reducir la fijacioacuten entre palabras y funcioacuten situaacutendolas en lo que son y por tanto desmantelando su poder funcionalrdquo (Luciano Valdivia Gutieacuterrez y Paez-Blarrina 2006 p 197)

312 Conceptos principales de ACT

La evitacioacuten experiencial

El paradigma contextual que subyace a ACT determina su rechazo a los sistemas de clasificacioacuten diagnoacutestica tradicioanalUnico elemento de anaacutelisis = la conducta en relacioacuten al contextoNo existen referencias patoloacutegicas que sean independientes de la funcioacuten en contexto y auacuten asiacute la conducta no se calificariacutea de patoloacutegica al entenderse como producto de la historia de contingencias que se despliega ante las variables contextuales actuales De esta forma su concepcioacuten de la psicopatologiacutea es a traveacutes del llamado trastorno por evitacioacuten experiencial

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ineficacia de la conducta de evitacioacuten para conseguir bienestar no sirviendo la conducta a otra funcioacuten que la perpetuacioacuten y agravamiento del malestar o problemas existentes (Hayes Wilson Gifford Follete y Strosahl 1996 Luciano y Hayes 2001) La evitacioacuten experiencial constituye un patroacuten conductual inflexible generado a partir de un patroacuten de regulacioacuten verbal ineficaz (evitar el sufrimiento a toda costa)La evitacioacuten experiencial proviene de una cultura que prioriza el sentirse bien permanentemente actuando de forma que se consiga un bienestar inmediato ahora bien este bienestar es muy breve y al poco tiempo el malestar vuelve a estar presente lo que obliga a volver a intentar hacerlo desaparecer de forma que se establece un ciacuterculo en el cual la persona queda atrapada y dedica sus diacuteas a realizar intentos infructuosos para que desaparezca el malestarEj Tengo que controlar mi ansiedadhellip tomareacute pastillas o estareacute en casahellip Observo que la ansiedad se reduce por lo que tengo razoacuten he hecho bienrdquo Tomar faacutermacos o no salir produce el alivio de la ansiedad (reforzamiento negativo) y la sensacioacuten de coherencia (tener razoacuten) (reforzamiento positivo) No obstante a la larga la vida se va reduciendo y ademaacutes el problema se mantiene Para algunos autores este trastorno es el componente funcional central en casos de ansiedad adicciones trastornos del comportamiento alimentario control de impulsos siacutentomas psicoacuteticos estreacutes postraumaacutetico afrontamiento de enfermedades procesos relacionados con el dolor etc No obstante y en coherencia con perspectiva contextual la evitacioacuten experiencial soacutelo seraacute patoloacutegica cuando acabe limitando lo que la persona quiere hacer con su vida y no lo seraacute si no produce un desajuste entre lo que uno hace y lo que aspira lograr de acuerdo con sus valores (Luciano 2001) Los valores personales

Los valores o las direcciones de valor son reforzadores establecidos viacutea verbal que tienen que ver con aquello a lo que las personas dan maacutes importancia en su vida lo que realmente consideran central para sentir que tienen una vida plena y satisfactoriaLos valores van maacutes allaacute de las funciones establecidas por procesos directos de condicionamiento y estaacuten constituidos a traveacutes del comportamiento verbal relacional y simboacutelicoEl proceso de formacioacuten de los valores y queacute hacer para conseguirlos permite explicar por queacute encaminamos nuestras acciones hacia algo que bien puede ir desde lo maacutes elemental como el placer inmediato hasta lo maacutes complejo 32 Estructura y procedimiento de ACT

ACT parte de la formulacioacuten del caso mediante el anaacutelisis funcional determinando cuales son los valores del paciente y su compromiso con ellos y fijar objetivos terapeacuteuticos

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OBJETIVO GENERAL producir la mayor flexibilidad psicoloacutegica en situaciones donde prevalece la evitacioacuten experiencial y no permite a la persona vivir con plenitudFlexibilidad psicoloacutegica habilidad para contactar maacutes plenamente con el momento presente como un ser humano consciente para cambiar o persistir en lo que se estaacute haciendo (encaminado a fines deseados)En funcioacuten de este objetivo se estructura la intervencioacuten en la que se utilizan una serie de recursos cliacutenicos propios de cada uno de los momentos del tratamiento Hay que sentildealar que ACT no tiene una forma de proceder estructurada sino que dispone de una guiacutea flexible en funcioacuten de los objetivos y pasos que el proceso de intervencioacuten debe abordar pero que se van adaptando al caso y momento concreto del proceso de intervencioacuten Los procesos centrales que se movilizaraacuten y abordaraacuten durante la intervencioacuten con ACT son los siguientes

∆ Desesperanza creativaEl proceso de desesperanza creativa (Hayes et al 1999 Wilson y Luciano 2002) tiene que ver con procurar al paciente la toma de conciencia acerca de la inutilidad de sus intentos de solucioacuten de sus problemas eacuteste debe llegar al insight de conocer que el camino recorrido hasta ese momento no soacutelo no conduce a la solucioacuten sino que es parte intriacutenseca del problema Esto supone que entienda que los intentos que realiza para solucionar sus problemas no le dan resultado y que tiene que considerar otras alternativas La desesperanza creativa choca frontalmente con la idea que el paciente tiene al acudir a la terapia y posibilita que genere creativamente otras alternativas maacutes beneficiosas para llevar a cabo una vida gratificanteImportante estar atentos durante este proceso a que el paciente capte la diferencia entre que sea su estrategia la que no tenga remedio (no sea la solucioacuten) y que eacutel mismo no tenga remedio En otras palabras este proceso no tiene que ver con que el paciente sienta desesperanza sintiendo que no tiene remedio pues no es eacutel quien no tiene remedio el uacutenico problema son sus intentos inadecuados de encontrar la viacutea de solucioacutenPara el cuestionamiento de estos intentos infructuosos de cambio se suelen utilizar METAacuteFORASmetaacutefora de las arenas movedizasldquoSeriacutea como si usted estuviera atrapado en arenas movedizas Por supuesto intentariacutea hacer lo que pudiera para salir de ellas aunque lo que supiera e hiciera solo le llevara a enterrarse maacutes profundo Lo uacutenico que se puede hacer con las arenas movedizas es extender el cuerpo y tratar de entrar en contacto lo maacutes posible con ellas Quizaacute lo que a usted le pasa es parecido No es muy loacutegico al principio pero puede ser que lo que usted deba hacer es parar de batallar y en lugar de ello entrar en contacto total con lo que ha estado tratando de evitarrdquo

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∆ Orientacioacuten hacia valoresFacilitar que pueda clarificar sus metas en teacuterminos de valoresSe le pide al paciente que indique queacute terrenos le son valiosos (eg la familia las relaciones iacutentimas la amistad el crecimiento personal la espiritualidad etc) y queacute direccioacuten y camino cree que seriacutean los adecuados para llegar a ellos Los valores sirven como direcciones para la propia conducta Se le pide que especifique queacute razones o motivaciones dirigen sus acciones y que tome conciencia de hasta queacute punto estaacuten generando o no un coste personal a largo plazo Por ejemplo un paciente se puede dar cuenta de que casi siempre actuacutea para que otros le alaben o aprueben o que actuacutea para eliminar los sentimientos de culpa o la ansiedad de forma inmediata etc y en ello basa la mayoriacutea de sus acciones

Abordar que el control es el problema

Se pretende demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio problema y ayudarle a que se deacute cuenta por siacute mismo de lo inuacutetil que resultan sus estrategias de control Por ejemplo una persona que se siente mal y ansiosa en determinados lugares puede decidir loacutegicamente no ir a esos lugares para asiacute controlar su malestar y ansiedad razonando que ldquosin ir me encuentro mucho mejor tampoco tengo por queacute ir estando en casa me encuentro muy bien no tengo ansiedad y eso es lo que quierordquo no obstante a pesar de que estas estrategias de control puedan parecer loacutegicas para muchas personas lo cierto es no soacutelo no han servido para solucionar sino que ademaacutes el problema ha empeorado (cada vez son maacutes los lugares que se evitan) la razoacuten es que en ciertas circunstancias cuando el control se pretende aplicar sobre los propios eventos privados (sensacioacuten de malestar y ansiedad) normalmente se facilita el que la situacioacuten se empeore Frente a esto se propone estar abierto a las experiencias privadas y poder experimentarlas = supone una exposicioacuten in vivo a las mismasLa aceptacioacuten

La aceptacioacuten es el proceso que da nombre y delimita la ACT Consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos sentimientos emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan En la exposicioacuten a los estiacutemulos temidos es necesaria la aceptacioacuten no se pretende la extincioacuten o la habituacioacuten aunque seguramente se llegaraacuten a dar (Garciacutea Higuera 2006)La aceptacioacuten no es un proceso pasivo sino que supone abrirse al sufrimiento en la persecucioacuten de los valores y objetivos que se puedan activar en presencia del estiacutemulo temido Implica tomar conciencia y abrazar las experiencias privadas como ellas son y no como dicen que son por ejemplo una verbalizacioacuten de esa experiencia es ldquosiento mi ansiedad y malestar lo acepto es algo que me ocurre simplemente yo no soy una ansiedad que va por la vida es una emocioacuten tengotambieacuten pensamientos de que tengo miedo no es terrible ni catastroacutefico es soacutelo esto pensamientos emociones nada maacutesrdquo

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Defusioacuten cognitiva

hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace maacutes evidente y las funciones de los productos de pensamientos se ampliacutean (Luoma y Hayes 2003 Garciacutea Higuera 2006) Se anima a los pacientes a cambiar la relacioacuten con los pensamientos y otras experiencias privadas y verlas como eventos mentales que van y vienen Es decir ver a los pensamientos como pensamientos las emociones como emociones y los recuerdos como recuerdos Muchos pacientes interactuacutean con el medio como si estuvieran fusionados con sus pensamientos y emociones de malestar por ejemplo si una persona nota (piensa captahellip) que ldquomi ansiedad es una emocioacuten mi pensamiento de que si voy al cine me pondreacute fatal es soacutelo un pensamiento son nubes grises que pasaraacutenrdquo probablemente podraacute ir al cine a pesar de su malestar continuando asiacute con su vidaEl proceso de defusioacuten cognitiva incrementa la probabilidad de aceptacioacuten pues cambia la consideracioacuten de los eventos internos a su vez la aceptacioacuten ayuda a desvincularse de ellos Para movilizar este proceso se suelen utiliza diferentes ejercicios entre ellos el de ver las nubes que pasan que consiste en ayudar al paciente a ver que sus pensamientos y emociones de malestar son como las nubes grises del cielo no son el cielo aunque a veces lo cubran completamente durante diacuteas y es mejor que las contemple dejaacutendolas pasarEl yo como contexto

Este proceso trata de situar verbalmente la construccioacuten del yo como persona como centro desde el que actuar diferenciaacutendolo de las emociones pensamientos o recuerdos Se pretende que los clientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales considerados como su identidad personal y que busquen un sentido de identidad que trascienda lo literalEj paciente con agorafobia se identifica con el problema y diga y piense yo soy agorafoacutebico y esto puede hacer que proceda en su vida afirmando su sentido de identidad = no avance a traveacutes de las elecciones adecuadas lo cierto es que el es algo maacutes que su conducta de evitacioacuten vieacutendolo como tal puede encontrar no soacutelo la forma desarrollar un vida valiosa sino paradoacutejicamente disolver los ciacuterculos viciosos que merman su libertad de movimientoUna metaacutefora que se suele emplear en este punto es la de la casa y los muebles ldquoImagiacutenese que usted es una casa llena de muebles Los muebles no son y nunca seraacuten la casa Los muebles son lo que contiene la casa o lo que estaacute dentro de ella La casa solo da cabida o contiene a los muebles y les da el contexto para que puedan funcionar como muebles Ahora si consideraacuteramos a los muebles como buenos o como malos esto no diriacutea nada respecto al valor casa porque una cosa son los muebles y otra la casa De la misma manera lo que usted piensa o siente no conforma su identidad no es ustedrdquo

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La accioacuten comprometida

Definir metas en el aacuterea delcamino definidas con acpetacioacuten y a pesar de los obstaacuteculos que puedan aparecer en ese camino Se pretende que el pacientese comprometa con el cambio de su conducta no a traveacutes de instrucciones directas sino valorando sus conclusionesDesde la perspectiva de la Teoriacutea de los Marcos Relacionales la accioacuten comprometida es un patroacuten de comportamiento constructivo regulado por los valores entendidos como antecedentes verbales que se mantiene por sus consecuencias en correspondencia con esos valores (Delgado 2009)

33 Recursos cliacutenicosComo se ha indicado ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias que deban aplicarse durante el proceso de intervencioacuten sino que establece una guiacutea general de accioacuten Dependeraacute por tanto del caso concreto el que sea necesario No obstante en la mayoriacutea de los casos la actuacioacuten cliacutenica requiere la praacutectica sistemaacutetica en todos los frentes abordando todos los procesos sentildealados (Wilson y Luciano 2002)Entre los principales recursos cliacutenicos de ACT estaacute el uso de las metaacuteforas cuya utilizacioacuten es muy frecuente pudiendo ser narradas por el terapeuta o tambieacuten representadas en la sesioacuten (eg el terapeuta representa lo que provoca malestar al paciente y no le permite avanzar) Las mejores metaacuteforas son aquellas que cumplen los siguientes criterios (Vargas Mendoza 2006)

o Contienen elementos que han partido de los pacienteso Poseen propiedades no arbitrarias relacionadas con leyes fiacutesicas (eg

limpiar un vaso sucio)o Tienen algo en comuacuten o son anaacutelogos al problema del pacienteo El paciente tiene experiencia directa con sus contenidos o con algo

similarOtro de los recursos cliacutenicos de ACT son los ejercicios de exposicioacuten exposicioacuten de los pacientes a sus eventos privados en el contexto de la terapia La exposicioacuten a los sentimientos y pensamientos maacutes dolorosos y las situaciones maacutes desagradables resulta imprescindible estando todos los ejercicios de exposicioacuten precedidos de metaacuteforas Estos ejercicios deben tener siempre en cuenta la experiencia del paciente como base (eg iquestdoacutende te ha llevado intentar controlarevitar tus pensamientos)Entre los recursos cliacutenicos que utiliza ACT la praacutectica de mindfulness es una de las estrategias que va a posibilitar el cambio de relacioacuten con los pensamientos sentimientos recuerdos y patrones de regulacioacuten verbal que se juzgan raacutepidamente como problemaacuteticos y que se pretende controlar Cambiando el contexto desde uno de fusioacuten a otro de defusioacuten y

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aceptacioacuten tambieacuten se altera la funcioacuten de esos eventos internos modulando su impacto En el contexto de mindfulness no hay maacutes obstaacuteculos a una vida valiosa pues soacutelo son eso eventos internos pasajeros que no afectan al yo contextoPor uacuteltimo se ha comentado anteriormente como el terapeuta es un agente activo del contexto del paciente que debe aplicarse los principios de ACT en su proceso de desarrollo personal (eg soportar el malestar que se genere en consulta) Para aclarar al paciente cual va a ser la ayuda del terapeuta se suele emplear la metaacutefora de las dos montantildeasldquoImagiacutenese que usted y yo somos unos escaladores que estamos trepando nuestra propia montantildea de la vida Es posible que mientras yo subo mi montantildea pueda divisar desde mi perspectiva y verlo a usted ascendiendo en su montantildeaLo que yo puedo ofrecerle como terapeuta es soacutelo lo que puedo comentarle desde mi perspectiva Ofrecerle mi punto de vista externo o independienteNo es que usted esteacute equivocado y yo esteacute en lo correcto Los dos somos unos seres humanos enfrentaacutendonos al mismo reto de escalar nuestras respectivas montantildeas No es que uno esteacute arriba y otro esteacute abajo en el sentido de que yo sepa y usted no Mi trabajo consiste en proporcionarle dicha perspectiva de tal forma que esto le ayude a que usted llegue a donde quiere irrdquo 34 Evidencia empiacuterica de ACTEsta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso (Garciacutea LucianoHernaacutendez y Zaldiacutevar 2004) habieacutendose aplicado en formato breve o amplio en formato individual y grupal en muy diversas muestras y culturas ACT ha mostradoEficacia en Depresioacuten estreacutes laboral patologiacutea psicoacutetica patrones obsesivos-compulsivos ansiedad y fobia social consumo de drogas y tabaco esclerosis muacuteltiple psico-oncologiacutea tricotilomaniacutea miedos y preocupaciones diabetes episodios epileacutepticos dolor croacutenico actos auto-lesivos en intervencioacuten con padres de nintildeos con limitaciones con profesionales etcUna de sus ventajas es que sus resultados se han mostrado especialmente exitosa- durante el seguimiento- Para evitar cronicidad y alterar de forma notable el curso de secuelas y siacutentomas variados

4 La Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC)

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En los uacuteltimos antildeos una de las aportaciones importantes en el aacutembito de la psicoterapia en general y la Terapia Cognitivo Conductual en particular es La TerapiaDialeacutectica Conductual (Dialectical Behavioral Therapy) desarrollada por Marsha MLinehan (1993) y su equipo en la universidad de Washington Esta terapia surge por el intereacutes de abordar el comportamiento parasuicida en individuos con trastorno liacutemite de personalidad (TLP)aspectos diferenciadores en relacioacuten con terapia cognitivo conductual(Garciacutea Palacios 2004 y 2006)1 La importancia que se da a la aceptacioacuten y a la validacioacuten de la conducta (tanto del paciente como del terapeuta) tal como se presenta en el momento presente2 Importancia de trabajar con las conductas que interfieren enla terapia3 La consideracioacuten de la relacioacuten terapeacuteutica como parte esencial del tratamiento4 La consideracioacuten de la accioacuten en funcioacuten de los procesos dialeacutecticos El propio nombre Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) hace referencia a una perspectiva dialeacutectica de la naturaleza la realidad y la conducta humana que tiene como caracteriacutesticas10487151048715 La interrelacioacuten que se da en la realidad (entendida como una totalidad)10487151048715 La oposicioacuten de fuerzas de distinto signo (tesis y antiacutetesis) de cuya siacutentesis surge un nuevo grupo de fuerzas10487151048715 El cambio o proceso maacutes que el contenido o la estructura como naturaleza fundamental de la realidadEl principio dialeacutectico fundamental de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptacioacuten Linehan considera que esta perspectiva dialeacutectica es esencial para entender el trastorno liacutemite de la personalidad pues el pensamiento la conducta y las emociones dicotoacutemicas y extremas caracteriacutesticas de este trastorno son fracasos dialeacutecticos La persona con TLP se quedariacutea atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la siacutentesis Estas polaridades dificultan el proceso terapeacuteutico y desde la posicioacuten dialeacutectica el terapeuta podriacutea ofrecer ayuda para salir de ellas Polaridades comunes en los procesos terapeacuteuticos↠ La necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en

ese momento y la necesidad de cambiar↠ La tensioacuten que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el

apoyo si se hace maacutes competente↠ La confirmacioacuten de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades

ldquoeacutel solo no puederdquo y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento

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El terapeuta ofreceriacutea la posibilidad de siacutentesis equilibrando la pretensioacuten de que el paciente cambie para ello trabaja en los objetivos de tratamiento y simultaacuteneamente apoya sus puntos fuertes pero aceptando los deacutebiles Aceptar sus puntos deacutebiles supone validar su experiencia entender lo que siente y hace y no reprochar sus errores puesto que su ambiente ya le ha trasmitido que su forma de pensar comportarse y sentir es equivocada Seguacuten Linehan la aceptacioacuten y validacioacuten son las condiciones esenciales para que se produzca el cambio

41 Fundamentos teoacutericosAdemaacutes de esta perspectiva dialeacutectica la TDC se apoya en la teoriacutea biosocial del trastorno liacutemite de la personalidad seguacuten la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulacioacuten emocional producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante Vulnerabilidad emocional

Alta sensibilidad y labilidad que presentan las personas con TLP frente a los estiacutemulos emocionales negativos manifestando una reactividad emocional de gran intensidad con faacutecil activacioacuten de emociones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan y una recuperacioacuten muy lenta de la calma En general se puede asumir que la desregulacioacuten de las emociones tiene una base bioloacutegica aunque no necesariamente hereditariaEn este proceso el sufrimiento se experimenta como insoportable y aparece la necesidad de aliviarlo de forma urgente y perentoriaContexto invalidante

Contexto en el que sistemaacuteticamente se responde de forma erraacutetica e inapropiada a las experiencias privadas manifestadas por estos pacientes especialmente durante la infanciaFrente a los ambientes validantes que atienden las necesidades y preferencias del nintildeo tanto en el aspecto fiacutesico como emocional y cognitivo (eg si expresa ira o frustracioacuten se le toma en serio se le responde con comprensioacuten y se le calma o si quiere la habitacioacuten de un color o un determinado muntildeeco se le atiende etc) en los ambientes invalidantes se responde a la comunicacioacuten de preferencias pensamientos y emociones con respuestas disonantes Por ejemplo cuando un nintildeo llora le dicen ldquobasta de hacerte el lloroacutenrdquo o si dice que tiene sed se le dicen cosas como ldquono tienes sed acabas de beberrdquoAsiacute el ambiente invalidante contribuye a la desregulacioacuten emocional porque fracasa a la hora de ensentildear al nintildeo a poner nombre a estados emocionales y a modular la activacioacuten tolerar el malestar y confiar en sus propias respuestas emocionales como interpretaciones vaacutelidas de los eventos El crecimiento de las personas con mayor vulnerabilidad emocional en

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contextos invalidantes puede producir una desadaptacioacuten seria en su vida adulta pues no lograriacutean resolver los problemas de su vidaDesde la teoriacutea biosocial la interaccioacuten de estos dos componentes (vulnerabilidad emocional y contexto invalidante = deacuteficit para regular las respuestas emocionales caracterizado por

Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a emociones negativas

Dificultades para aquietar la activacioacuten fisioloacutegica ante una fuerte emocioacuten

Dificultades para concentrarse ante una fuerte emocioacutenLas conductas explosivas y desadaptadas de personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duracioacuten de sus emociones negativas Asiacute por ejemplo la conducta impulsiva y especialmente la parasuicida seriacutea un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones de la misma forma que una sobredosis reduciriacutea de forma inmediata la susceptibilidad a la desregulacioacuten Otro ejemplo de los intentos de autorregulacioacuten emocional desadaptativos es la automutilacioacuten y que seguacuten los pacientes con TLP tiene como funcioacuten proporcionar una reduccioacuten de la ansiedad y otros estados emocionales negativosDificultad de regular emociones = marcada interferencia en las relaciones sociales originando relaciones caoacuteticas basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (eg ira tristeza etc) que impiden la creacioacuten y el mantenimiento de relaciones estables

42 Estructura y procedimiento de intervencioacuten de TDCLa TDC estaacute estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades(Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991) Cuenta ademaacutes con manuales de tratamiento que permiten estandarizar las intervencionesLa Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) utiliza estrategias de las terapias cognitivoconductuales claacutesicas tales como solucioacuten de problemas exposicioacuten formacioacuten de habilidades gestioacuten de contingencias y modificacioacuten cognitiva unieacutendolas al cultivo de la aceptacioacuten y la praacutectica de mindfulness que se logra integrando praacutecticas espirituales y psicoloacutegicas orientales dentro del enfoque de un tratamiento occidentalSeguacuten Linehan (1993a) el proceso de aceptacioacuten del paciente es esencial para el eacutexito de cualquier terapia pero en el caso de la TDC al igual que en ACT se trabaja para que los pacientes se acepten a siacute mismos

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El programa se desarrolla en tres fases pretratamiento tratamiento y postratamiento1) La fase de pretratamiento es de suma importancia pues en ella se

establecen los liacutemites de la terapia que van a guiar y dar estructura al programa Teniendo en cuenta la poca conciencia de enfermedad caracteriacutestica de eacuteste trastorno de la personalidad los objetivos de esta fase son La orientacioacuten del paciente hacia la terapia En la orientacioacuten del

paciente hacia la terapia se les da a los participantes una visioacuten general de lo que seraacute el Programa de tratamiento y la importancia que puede tener en su vida Se explica tambieacuten la teoriacutea que estaacute a la base del TLP y se informa del formato que seguiraacuten las sesiones

El establecimiento de la relacioacuten terapeacuteutica es muy importante pues se trata de cimentar la relacioacuten entre los monitores y los clientes y empezar a construir la cohesioacuten del grupo

Fijar las metas y los compromisos baacutesicos para el buen funcionamiento de la terapia

Algunas de las reglas con las que se comprometen en esta fase son las siguientes

radic Los clientes que abandonan la terapia quedan excluidosradic Todos los clientes tienen que seguir una terapia individual puesto que

la TDC es un complemento a la terapia individualradic No pueden acudir bajo influencia de drogas o alcoholradic Los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas

con otros clientes fuera de la sesioacutenradic Los clientes que telefoneen a otras personas para solicitar ayuda

cuando tienen tendencias suicidas deben de estar dispuestos a aceptar esa ayuda

radic La informacioacuten debe ser confidencialradic Los clientes que van a llegar tarde a una sesioacuten o faltar a ella deben

de llamar con antelacioacutenradic Los clientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera

de las sesiones de formacioacutenradic Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar

parte del mismo grupo de formacioacuten2) La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos

loz FORMATO GRUPAL Tiene una estructura claramente establecida con sesiones de dos horas y media de duracioacuten una vez a la semana durante al menos un antildeo Los grupos estaacuten compuestos por un nuacutemero de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas En este formato se ensentildean y entrenan habilidades baacutesicas

loz FORMATO INDIVIDUAL Suele ser de una hora de duracioacuten una vez por semana En la terapia individual se trabaja la motivacioacuten y junto con llamadas telefoacutenicas de apoyo se promueve la generalizacioacuten de habilidades a las situaciones concretas de la vida del paciente Se incluye tambieacuten como elemento muy importante la supervisioacuten y el

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apoyo al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al papel del terapeuta Los posibles problemas de estreacutes postraumaacutetico frecuentes en estos pacientes son tratados tambieacuten de forma individualDurante la terapia individual se establece una jerarquiacutea de metas que se trabajan a partir de la informacioacuten ofrecida por el anaacutelisis funcional y de la estrategia general de solucioacuten de problemas Estas metas son las siguientes

asymp Reducir las conductas suicidas y parasuicidasasymp Reducir las condcutas que interfieran con la terapiaasymp Reducir las condcutas que interfieran con la calidad de vidaasymp Aumentar habilidades comportamentales

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesioacuten individual y una sesioacuten de grupo a la semana ademaacutes de consultas telefoacutenicas entre sesiones para ayudar a los pacientes a generalizar las habilidades aprendidas y utilizarlas en la vida cotidiana3) La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda formados

por pacientes en fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la probabilidad de crisis Tambieacuten se trabaja el establecimiento y consecucioacuten de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros obtenidos y la prevencioacuten de recaiacutedas

43 Recursos cliacutenicosPara conseguir las metas establecidas en la terapia individual se utilizan teacutecnicas terapeacuteuticas como el manejo de contingencias la exposicioacuten o las teacutecnicas cognitivas estas estrategias se complementan con las llamadas actividades taacutecticas y procedimientos coordinados que emplea un terapeuta para conseguir los objetivos del tratamiento Estas estrategias se pueden agrupar en cinco categoriacuteas10487151048715 Dialeacutecticas10487151048715 Nucleares10487151048715 Estiliacutesticas10487151048715 De gestioacuten de casos10487151048715 IntegradorasLas estrategias dialeacutecticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC Funcionan como un elemento organizador de la terapia y equilibran los intentos de cambio con aceptacioacuten De especial importancia dentro de las que se agrupan bajo el epiacutegrafe de nucleares es la estrategia de validacioacuten que consiste en buscar activamente los elementos que hacen que la respuesta del paciente a pesar de ser Las estrategias estiliacutesticas describen cuales son los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen teacutermino

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Las de gestioacuten de casos especifican coacutemo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que estaacute inmerso el paciente mientras que las integradoras se centran en coacutemo se deben manejar las situaciones problemaacuteticas que surgen cuando se trabaja con el TLP Dentro de la aplicacioacuten del programa de tratamiento algunas estrategias se usaraacuten maacutes que otras y se combinaraacuten en funcioacuten de los casos concretos En la aplicacioacuten de todas ellas se desarrollan elementos importantes tanto para conseguir los objetivos como para ayudar al terapeuta en su relacioacuten con el paciente dentro del contextoDurante la terapia en grupo las habilidades que se entrenan son las siguientes Habilidades de atencioacuten plena o mindfulness El entrenamiento en

estas taacutecticas es una condicioacuten para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades Las teacutecnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demaacutes habilidades De hecho son las primeras en ser ensentildeadas

Habilidades de tolerancia del malestar Coacutemo ya se ha sentildealado anteriormente los individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitacioacuten para aliviar el malestar y suelen hacerlo a traveacutes de conductas autolesivas el consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas estas conductas producen un alivio al sufrimiento emocional (reforzamiento negativo) que incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el futuro el programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias a) estrategias de Distraccioacuten b) acceso a estiacutemulos positivos c) mejorar el momento y d) pensar en los pros y los contras

Habilidades de regulacioacuten emocional Estas habilidades son fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el nuacutecleo problemaacutetico principal las emociones Para ello los pacientes aprenden las siguientes habilidadeso Identificar y etiquetar las emociones Se entrena no soacutelo a describir

las emociones sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar

≫ El evento que ha provocado la emocioacuten (eg una conversacioacuten con un familiar)

≫ La interpretacioacuten del evento que provocoacute la emocioacuten (eg este familiar no me escucha me estaacute respondiendo mal no me considera etc)

≫ La experiencia de la sensacioacuten fiacutesica de la emocioacuten (eg siento rabia y mucha alteracioacuten y ganas de pegarle)

≫ Las conductas que expresan la emocioacuten (eg insulto grito etc)

≫ Los efectos secundarios de la emocioacuten en otras aacutereas del funcionamiento (eg no me relaciono nadie me quiere me siento muy mal me corto un poco con una cuchilla etc)

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≫ Identificar obstaacuteculos para el cambio emocional aprendiendo a realizar anaacutelisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas

o Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de haacutebitos disfuncionales relacionados con la nutricioacuten el descanso el ejercicio fiacutesico el cuidado de la salud fiacutesica y las actividades que aumenten la sensacioacuten de autoeficacia

o Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programacioacuten y realizacioacuten de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto medio y largo plazo

Habilidades de eficacia interpersonal L

431 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La praacutectica de la atencioacuten plena se trabaja durante todo el antildeo de tratamiento y se revisa al principio de cada una de las 3 etapas o estados mentales fundamentalesa) mente racional b) mente emocional pensamiento y conducta controlados por la emocioacutenc) mente sabia integracioacuten de las 2 anterioresLa mente racional hace referencia a una forma de pensar racional y loacutegica = se planea la conducta y se afrontan los problemas Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehiacuteculo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades queacute y habilidades coacutemoHabilidades queacute La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una caracteriacutestica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de aacutenimo caracteriacutestico de los TLP ≫ Observar quiere decir atender a los hechos emociones y otras

respuestas conductualesnsin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosasnni prolongarlas cuando resultan placenteras Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan ennla misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes

≫ Describir Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio Ej sentir miedo no significa que la situacioacuten sea amenazadora

≫ Participar objetivo principal Meterse de lleno enuna actividad

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Habilidades coacutemo Estas habilidades consisten en detallar coacutemo se atiende describe y se participa sin juzgar adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad

≫ No juzgar Consiste en adoptar una postura no evaluativa las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demaacutes en teacuterminos exageradamente positivos (idealizacioacuten) o negativos (devaluacioacuten) por este motivo es importante dejar de juzgar y no antildeadir etiquetas No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos

≫ Centrarse en una sola cosa en cada momento Se procura aprender a centrar la atencioacuten y la conciencia en la actividad que se estaacute llevando a cabo en cada momento sin dividir la atencioacuten entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos Las personas con Trastorno Liacutemite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atencioacuten en una sola cosa y suelen estar distraiacutedas por preocupaciones del pasado yo del futuro con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial

≫ Efectividad Se trata de hacer lo necesario en cada situacioacuten particular Los

44 Evidencia empiacuterica de la TDCEl cuerpo de investigacioacuten que apoya empiacutericamente los resultados de la TDC es cada diacutea mayor y maacutes consistente (Hayes Masuda Bissett Luoma y Guerrero2004) En general la evidencia empiacuterica que sustenta la aplicacioacuten de la TDC es la maacutes soacutelida de entre las terapias de tercera generacioacuten que han sido analizadas Hasta el antildeo 2004 se habiacutean publicado quince estudios empiacutericos valorando los resultados de esta terapia de los cuales siete cumpliacutean los criterios de ensayos aleatorizados y controladosResultados positivos especialmente en el aacutembito de los trastornos de la conducta alimentaria No obstante el aacutembito de intervencioacuten donde resulta maacutes existosa es el del trastorno liacutemite de personalidad La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empiacuterico en el tratamiento de este trastorno (Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991 Linehan Heard y Armstrong 1993) Los resultados de estos dos estudios aplicando TDC aplicada a mujeres que cumpliacutean el diagnoacutestico y teniacutean una historia de conducta suicida croacutenica mostraron mejoriacuteasAsiacute mismo los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias = un mejor ajuste psicosocial y emocional (Linehan Dimeff Reynolds ComtoisWelch y Heagerty 2002 Linehan Schmidt Dimeff Craft Katner y Comtois 1999)

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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ineficacia de la conducta de evitacioacuten para conseguir bienestar no sirviendo la conducta a otra funcioacuten que la perpetuacioacuten y agravamiento del malestar o problemas existentes (Hayes Wilson Gifford Follete y Strosahl 1996 Luciano y Hayes 2001) La evitacioacuten experiencial constituye un patroacuten conductual inflexible generado a partir de un patroacuten de regulacioacuten verbal ineficaz (evitar el sufrimiento a toda costa)La evitacioacuten experiencial proviene de una cultura que prioriza el sentirse bien permanentemente actuando de forma que se consiga un bienestar inmediato ahora bien este bienestar es muy breve y al poco tiempo el malestar vuelve a estar presente lo que obliga a volver a intentar hacerlo desaparecer de forma que se establece un ciacuterculo en el cual la persona queda atrapada y dedica sus diacuteas a realizar intentos infructuosos para que desaparezca el malestarEj Tengo que controlar mi ansiedadhellip tomareacute pastillas o estareacute en casahellip Observo que la ansiedad se reduce por lo que tengo razoacuten he hecho bienrdquo Tomar faacutermacos o no salir produce el alivio de la ansiedad (reforzamiento negativo) y la sensacioacuten de coherencia (tener razoacuten) (reforzamiento positivo) No obstante a la larga la vida se va reduciendo y ademaacutes el problema se mantiene Para algunos autores este trastorno es el componente funcional central en casos de ansiedad adicciones trastornos del comportamiento alimentario control de impulsos siacutentomas psicoacuteticos estreacutes postraumaacutetico afrontamiento de enfermedades procesos relacionados con el dolor etc No obstante y en coherencia con perspectiva contextual la evitacioacuten experiencial soacutelo seraacute patoloacutegica cuando acabe limitando lo que la persona quiere hacer con su vida y no lo seraacute si no produce un desajuste entre lo que uno hace y lo que aspira lograr de acuerdo con sus valores (Luciano 2001) Los valores personales

Los valores o las direcciones de valor son reforzadores establecidos viacutea verbal que tienen que ver con aquello a lo que las personas dan maacutes importancia en su vida lo que realmente consideran central para sentir que tienen una vida plena y satisfactoriaLos valores van maacutes allaacute de las funciones establecidas por procesos directos de condicionamiento y estaacuten constituidos a traveacutes del comportamiento verbal relacional y simboacutelicoEl proceso de formacioacuten de los valores y queacute hacer para conseguirlos permite explicar por queacute encaminamos nuestras acciones hacia algo que bien puede ir desde lo maacutes elemental como el placer inmediato hasta lo maacutes complejo 32 Estructura y procedimiento de ACT

ACT parte de la formulacioacuten del caso mediante el anaacutelisis funcional determinando cuales son los valores del paciente y su compromiso con ellos y fijar objetivos terapeacuteuticos

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OBJETIVO GENERAL producir la mayor flexibilidad psicoloacutegica en situaciones donde prevalece la evitacioacuten experiencial y no permite a la persona vivir con plenitudFlexibilidad psicoloacutegica habilidad para contactar maacutes plenamente con el momento presente como un ser humano consciente para cambiar o persistir en lo que se estaacute haciendo (encaminado a fines deseados)En funcioacuten de este objetivo se estructura la intervencioacuten en la que se utilizan una serie de recursos cliacutenicos propios de cada uno de los momentos del tratamiento Hay que sentildealar que ACT no tiene una forma de proceder estructurada sino que dispone de una guiacutea flexible en funcioacuten de los objetivos y pasos que el proceso de intervencioacuten debe abordar pero que se van adaptando al caso y momento concreto del proceso de intervencioacuten Los procesos centrales que se movilizaraacuten y abordaraacuten durante la intervencioacuten con ACT son los siguientes

∆ Desesperanza creativaEl proceso de desesperanza creativa (Hayes et al 1999 Wilson y Luciano 2002) tiene que ver con procurar al paciente la toma de conciencia acerca de la inutilidad de sus intentos de solucioacuten de sus problemas eacuteste debe llegar al insight de conocer que el camino recorrido hasta ese momento no soacutelo no conduce a la solucioacuten sino que es parte intriacutenseca del problema Esto supone que entienda que los intentos que realiza para solucionar sus problemas no le dan resultado y que tiene que considerar otras alternativas La desesperanza creativa choca frontalmente con la idea que el paciente tiene al acudir a la terapia y posibilita que genere creativamente otras alternativas maacutes beneficiosas para llevar a cabo una vida gratificanteImportante estar atentos durante este proceso a que el paciente capte la diferencia entre que sea su estrategia la que no tenga remedio (no sea la solucioacuten) y que eacutel mismo no tenga remedio En otras palabras este proceso no tiene que ver con que el paciente sienta desesperanza sintiendo que no tiene remedio pues no es eacutel quien no tiene remedio el uacutenico problema son sus intentos inadecuados de encontrar la viacutea de solucioacutenPara el cuestionamiento de estos intentos infructuosos de cambio se suelen utilizar METAacuteFORASmetaacutefora de las arenas movedizasldquoSeriacutea como si usted estuviera atrapado en arenas movedizas Por supuesto intentariacutea hacer lo que pudiera para salir de ellas aunque lo que supiera e hiciera solo le llevara a enterrarse maacutes profundo Lo uacutenico que se puede hacer con las arenas movedizas es extender el cuerpo y tratar de entrar en contacto lo maacutes posible con ellas Quizaacute lo que a usted le pasa es parecido No es muy loacutegico al principio pero puede ser que lo que usted deba hacer es parar de batallar y en lugar de ello entrar en contacto total con lo que ha estado tratando de evitarrdquo

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∆ Orientacioacuten hacia valoresFacilitar que pueda clarificar sus metas en teacuterminos de valoresSe le pide al paciente que indique queacute terrenos le son valiosos (eg la familia las relaciones iacutentimas la amistad el crecimiento personal la espiritualidad etc) y queacute direccioacuten y camino cree que seriacutean los adecuados para llegar a ellos Los valores sirven como direcciones para la propia conducta Se le pide que especifique queacute razones o motivaciones dirigen sus acciones y que tome conciencia de hasta queacute punto estaacuten generando o no un coste personal a largo plazo Por ejemplo un paciente se puede dar cuenta de que casi siempre actuacutea para que otros le alaben o aprueben o que actuacutea para eliminar los sentimientos de culpa o la ansiedad de forma inmediata etc y en ello basa la mayoriacutea de sus acciones

Abordar que el control es el problema

Se pretende demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio problema y ayudarle a que se deacute cuenta por siacute mismo de lo inuacutetil que resultan sus estrategias de control Por ejemplo una persona que se siente mal y ansiosa en determinados lugares puede decidir loacutegicamente no ir a esos lugares para asiacute controlar su malestar y ansiedad razonando que ldquosin ir me encuentro mucho mejor tampoco tengo por queacute ir estando en casa me encuentro muy bien no tengo ansiedad y eso es lo que quierordquo no obstante a pesar de que estas estrategias de control puedan parecer loacutegicas para muchas personas lo cierto es no soacutelo no han servido para solucionar sino que ademaacutes el problema ha empeorado (cada vez son maacutes los lugares que se evitan) la razoacuten es que en ciertas circunstancias cuando el control se pretende aplicar sobre los propios eventos privados (sensacioacuten de malestar y ansiedad) normalmente se facilita el que la situacioacuten se empeore Frente a esto se propone estar abierto a las experiencias privadas y poder experimentarlas = supone una exposicioacuten in vivo a las mismasLa aceptacioacuten

La aceptacioacuten es el proceso que da nombre y delimita la ACT Consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos sentimientos emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan En la exposicioacuten a los estiacutemulos temidos es necesaria la aceptacioacuten no se pretende la extincioacuten o la habituacioacuten aunque seguramente se llegaraacuten a dar (Garciacutea Higuera 2006)La aceptacioacuten no es un proceso pasivo sino que supone abrirse al sufrimiento en la persecucioacuten de los valores y objetivos que se puedan activar en presencia del estiacutemulo temido Implica tomar conciencia y abrazar las experiencias privadas como ellas son y no como dicen que son por ejemplo una verbalizacioacuten de esa experiencia es ldquosiento mi ansiedad y malestar lo acepto es algo que me ocurre simplemente yo no soy una ansiedad que va por la vida es una emocioacuten tengotambieacuten pensamientos de que tengo miedo no es terrible ni catastroacutefico es soacutelo esto pensamientos emociones nada maacutesrdquo

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Defusioacuten cognitiva

hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace maacutes evidente y las funciones de los productos de pensamientos se ampliacutean (Luoma y Hayes 2003 Garciacutea Higuera 2006) Se anima a los pacientes a cambiar la relacioacuten con los pensamientos y otras experiencias privadas y verlas como eventos mentales que van y vienen Es decir ver a los pensamientos como pensamientos las emociones como emociones y los recuerdos como recuerdos Muchos pacientes interactuacutean con el medio como si estuvieran fusionados con sus pensamientos y emociones de malestar por ejemplo si una persona nota (piensa captahellip) que ldquomi ansiedad es una emocioacuten mi pensamiento de que si voy al cine me pondreacute fatal es soacutelo un pensamiento son nubes grises que pasaraacutenrdquo probablemente podraacute ir al cine a pesar de su malestar continuando asiacute con su vidaEl proceso de defusioacuten cognitiva incrementa la probabilidad de aceptacioacuten pues cambia la consideracioacuten de los eventos internos a su vez la aceptacioacuten ayuda a desvincularse de ellos Para movilizar este proceso se suelen utiliza diferentes ejercicios entre ellos el de ver las nubes que pasan que consiste en ayudar al paciente a ver que sus pensamientos y emociones de malestar son como las nubes grises del cielo no son el cielo aunque a veces lo cubran completamente durante diacuteas y es mejor que las contemple dejaacutendolas pasarEl yo como contexto

Este proceso trata de situar verbalmente la construccioacuten del yo como persona como centro desde el que actuar diferenciaacutendolo de las emociones pensamientos o recuerdos Se pretende que los clientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales considerados como su identidad personal y que busquen un sentido de identidad que trascienda lo literalEj paciente con agorafobia se identifica con el problema y diga y piense yo soy agorafoacutebico y esto puede hacer que proceda en su vida afirmando su sentido de identidad = no avance a traveacutes de las elecciones adecuadas lo cierto es que el es algo maacutes que su conducta de evitacioacuten vieacutendolo como tal puede encontrar no soacutelo la forma desarrollar un vida valiosa sino paradoacutejicamente disolver los ciacuterculos viciosos que merman su libertad de movimientoUna metaacutefora que se suele emplear en este punto es la de la casa y los muebles ldquoImagiacutenese que usted es una casa llena de muebles Los muebles no son y nunca seraacuten la casa Los muebles son lo que contiene la casa o lo que estaacute dentro de ella La casa solo da cabida o contiene a los muebles y les da el contexto para que puedan funcionar como muebles Ahora si consideraacuteramos a los muebles como buenos o como malos esto no diriacutea nada respecto al valor casa porque una cosa son los muebles y otra la casa De la misma manera lo que usted piensa o siente no conforma su identidad no es ustedrdquo

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La accioacuten comprometida

Definir metas en el aacuterea delcamino definidas con acpetacioacuten y a pesar de los obstaacuteculos que puedan aparecer en ese camino Se pretende que el pacientese comprometa con el cambio de su conducta no a traveacutes de instrucciones directas sino valorando sus conclusionesDesde la perspectiva de la Teoriacutea de los Marcos Relacionales la accioacuten comprometida es un patroacuten de comportamiento constructivo regulado por los valores entendidos como antecedentes verbales que se mantiene por sus consecuencias en correspondencia con esos valores (Delgado 2009)

33 Recursos cliacutenicosComo se ha indicado ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias que deban aplicarse durante el proceso de intervencioacuten sino que establece una guiacutea general de accioacuten Dependeraacute por tanto del caso concreto el que sea necesario No obstante en la mayoriacutea de los casos la actuacioacuten cliacutenica requiere la praacutectica sistemaacutetica en todos los frentes abordando todos los procesos sentildealados (Wilson y Luciano 2002)Entre los principales recursos cliacutenicos de ACT estaacute el uso de las metaacuteforas cuya utilizacioacuten es muy frecuente pudiendo ser narradas por el terapeuta o tambieacuten representadas en la sesioacuten (eg el terapeuta representa lo que provoca malestar al paciente y no le permite avanzar) Las mejores metaacuteforas son aquellas que cumplen los siguientes criterios (Vargas Mendoza 2006)

o Contienen elementos que han partido de los pacienteso Poseen propiedades no arbitrarias relacionadas con leyes fiacutesicas (eg

limpiar un vaso sucio)o Tienen algo en comuacuten o son anaacutelogos al problema del pacienteo El paciente tiene experiencia directa con sus contenidos o con algo

similarOtro de los recursos cliacutenicos de ACT son los ejercicios de exposicioacuten exposicioacuten de los pacientes a sus eventos privados en el contexto de la terapia La exposicioacuten a los sentimientos y pensamientos maacutes dolorosos y las situaciones maacutes desagradables resulta imprescindible estando todos los ejercicios de exposicioacuten precedidos de metaacuteforas Estos ejercicios deben tener siempre en cuenta la experiencia del paciente como base (eg iquestdoacutende te ha llevado intentar controlarevitar tus pensamientos)Entre los recursos cliacutenicos que utiliza ACT la praacutectica de mindfulness es una de las estrategias que va a posibilitar el cambio de relacioacuten con los pensamientos sentimientos recuerdos y patrones de regulacioacuten verbal que se juzgan raacutepidamente como problemaacuteticos y que se pretende controlar Cambiando el contexto desde uno de fusioacuten a otro de defusioacuten y

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aceptacioacuten tambieacuten se altera la funcioacuten de esos eventos internos modulando su impacto En el contexto de mindfulness no hay maacutes obstaacuteculos a una vida valiosa pues soacutelo son eso eventos internos pasajeros que no afectan al yo contextoPor uacuteltimo se ha comentado anteriormente como el terapeuta es un agente activo del contexto del paciente que debe aplicarse los principios de ACT en su proceso de desarrollo personal (eg soportar el malestar que se genere en consulta) Para aclarar al paciente cual va a ser la ayuda del terapeuta se suele emplear la metaacutefora de las dos montantildeasldquoImagiacutenese que usted y yo somos unos escaladores que estamos trepando nuestra propia montantildea de la vida Es posible que mientras yo subo mi montantildea pueda divisar desde mi perspectiva y verlo a usted ascendiendo en su montantildeaLo que yo puedo ofrecerle como terapeuta es soacutelo lo que puedo comentarle desde mi perspectiva Ofrecerle mi punto de vista externo o independienteNo es que usted esteacute equivocado y yo esteacute en lo correcto Los dos somos unos seres humanos enfrentaacutendonos al mismo reto de escalar nuestras respectivas montantildeas No es que uno esteacute arriba y otro esteacute abajo en el sentido de que yo sepa y usted no Mi trabajo consiste en proporcionarle dicha perspectiva de tal forma que esto le ayude a que usted llegue a donde quiere irrdquo 34 Evidencia empiacuterica de ACTEsta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso (Garciacutea LucianoHernaacutendez y Zaldiacutevar 2004) habieacutendose aplicado en formato breve o amplio en formato individual y grupal en muy diversas muestras y culturas ACT ha mostradoEficacia en Depresioacuten estreacutes laboral patologiacutea psicoacutetica patrones obsesivos-compulsivos ansiedad y fobia social consumo de drogas y tabaco esclerosis muacuteltiple psico-oncologiacutea tricotilomaniacutea miedos y preocupaciones diabetes episodios epileacutepticos dolor croacutenico actos auto-lesivos en intervencioacuten con padres de nintildeos con limitaciones con profesionales etcUna de sus ventajas es que sus resultados se han mostrado especialmente exitosa- durante el seguimiento- Para evitar cronicidad y alterar de forma notable el curso de secuelas y siacutentomas variados

4 La Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC)

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En los uacuteltimos antildeos una de las aportaciones importantes en el aacutembito de la psicoterapia en general y la Terapia Cognitivo Conductual en particular es La TerapiaDialeacutectica Conductual (Dialectical Behavioral Therapy) desarrollada por Marsha MLinehan (1993) y su equipo en la universidad de Washington Esta terapia surge por el intereacutes de abordar el comportamiento parasuicida en individuos con trastorno liacutemite de personalidad (TLP)aspectos diferenciadores en relacioacuten con terapia cognitivo conductual(Garciacutea Palacios 2004 y 2006)1 La importancia que se da a la aceptacioacuten y a la validacioacuten de la conducta (tanto del paciente como del terapeuta) tal como se presenta en el momento presente2 Importancia de trabajar con las conductas que interfieren enla terapia3 La consideracioacuten de la relacioacuten terapeacuteutica como parte esencial del tratamiento4 La consideracioacuten de la accioacuten en funcioacuten de los procesos dialeacutecticos El propio nombre Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) hace referencia a una perspectiva dialeacutectica de la naturaleza la realidad y la conducta humana que tiene como caracteriacutesticas10487151048715 La interrelacioacuten que se da en la realidad (entendida como una totalidad)10487151048715 La oposicioacuten de fuerzas de distinto signo (tesis y antiacutetesis) de cuya siacutentesis surge un nuevo grupo de fuerzas10487151048715 El cambio o proceso maacutes que el contenido o la estructura como naturaleza fundamental de la realidadEl principio dialeacutectico fundamental de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptacioacuten Linehan considera que esta perspectiva dialeacutectica es esencial para entender el trastorno liacutemite de la personalidad pues el pensamiento la conducta y las emociones dicotoacutemicas y extremas caracteriacutesticas de este trastorno son fracasos dialeacutecticos La persona con TLP se quedariacutea atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la siacutentesis Estas polaridades dificultan el proceso terapeacuteutico y desde la posicioacuten dialeacutectica el terapeuta podriacutea ofrecer ayuda para salir de ellas Polaridades comunes en los procesos terapeacuteuticos↠ La necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en

ese momento y la necesidad de cambiar↠ La tensioacuten que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el

apoyo si se hace maacutes competente↠ La confirmacioacuten de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades

ldquoeacutel solo no puederdquo y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento

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El terapeuta ofreceriacutea la posibilidad de siacutentesis equilibrando la pretensioacuten de que el paciente cambie para ello trabaja en los objetivos de tratamiento y simultaacuteneamente apoya sus puntos fuertes pero aceptando los deacutebiles Aceptar sus puntos deacutebiles supone validar su experiencia entender lo que siente y hace y no reprochar sus errores puesto que su ambiente ya le ha trasmitido que su forma de pensar comportarse y sentir es equivocada Seguacuten Linehan la aceptacioacuten y validacioacuten son las condiciones esenciales para que se produzca el cambio

41 Fundamentos teoacutericosAdemaacutes de esta perspectiva dialeacutectica la TDC se apoya en la teoriacutea biosocial del trastorno liacutemite de la personalidad seguacuten la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulacioacuten emocional producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante Vulnerabilidad emocional

Alta sensibilidad y labilidad que presentan las personas con TLP frente a los estiacutemulos emocionales negativos manifestando una reactividad emocional de gran intensidad con faacutecil activacioacuten de emociones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan y una recuperacioacuten muy lenta de la calma En general se puede asumir que la desregulacioacuten de las emociones tiene una base bioloacutegica aunque no necesariamente hereditariaEn este proceso el sufrimiento se experimenta como insoportable y aparece la necesidad de aliviarlo de forma urgente y perentoriaContexto invalidante

Contexto en el que sistemaacuteticamente se responde de forma erraacutetica e inapropiada a las experiencias privadas manifestadas por estos pacientes especialmente durante la infanciaFrente a los ambientes validantes que atienden las necesidades y preferencias del nintildeo tanto en el aspecto fiacutesico como emocional y cognitivo (eg si expresa ira o frustracioacuten se le toma en serio se le responde con comprensioacuten y se le calma o si quiere la habitacioacuten de un color o un determinado muntildeeco se le atiende etc) en los ambientes invalidantes se responde a la comunicacioacuten de preferencias pensamientos y emociones con respuestas disonantes Por ejemplo cuando un nintildeo llora le dicen ldquobasta de hacerte el lloroacutenrdquo o si dice que tiene sed se le dicen cosas como ldquono tienes sed acabas de beberrdquoAsiacute el ambiente invalidante contribuye a la desregulacioacuten emocional porque fracasa a la hora de ensentildear al nintildeo a poner nombre a estados emocionales y a modular la activacioacuten tolerar el malestar y confiar en sus propias respuestas emocionales como interpretaciones vaacutelidas de los eventos El crecimiento de las personas con mayor vulnerabilidad emocional en

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contextos invalidantes puede producir una desadaptacioacuten seria en su vida adulta pues no lograriacutean resolver los problemas de su vidaDesde la teoriacutea biosocial la interaccioacuten de estos dos componentes (vulnerabilidad emocional y contexto invalidante = deacuteficit para regular las respuestas emocionales caracterizado por

Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a emociones negativas

Dificultades para aquietar la activacioacuten fisioloacutegica ante una fuerte emocioacuten

Dificultades para concentrarse ante una fuerte emocioacutenLas conductas explosivas y desadaptadas de personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duracioacuten de sus emociones negativas Asiacute por ejemplo la conducta impulsiva y especialmente la parasuicida seriacutea un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones de la misma forma que una sobredosis reduciriacutea de forma inmediata la susceptibilidad a la desregulacioacuten Otro ejemplo de los intentos de autorregulacioacuten emocional desadaptativos es la automutilacioacuten y que seguacuten los pacientes con TLP tiene como funcioacuten proporcionar una reduccioacuten de la ansiedad y otros estados emocionales negativosDificultad de regular emociones = marcada interferencia en las relaciones sociales originando relaciones caoacuteticas basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (eg ira tristeza etc) que impiden la creacioacuten y el mantenimiento de relaciones estables

42 Estructura y procedimiento de intervencioacuten de TDCLa TDC estaacute estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades(Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991) Cuenta ademaacutes con manuales de tratamiento que permiten estandarizar las intervencionesLa Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) utiliza estrategias de las terapias cognitivoconductuales claacutesicas tales como solucioacuten de problemas exposicioacuten formacioacuten de habilidades gestioacuten de contingencias y modificacioacuten cognitiva unieacutendolas al cultivo de la aceptacioacuten y la praacutectica de mindfulness que se logra integrando praacutecticas espirituales y psicoloacutegicas orientales dentro del enfoque de un tratamiento occidentalSeguacuten Linehan (1993a) el proceso de aceptacioacuten del paciente es esencial para el eacutexito de cualquier terapia pero en el caso de la TDC al igual que en ACT se trabaja para que los pacientes se acepten a siacute mismos

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El programa se desarrolla en tres fases pretratamiento tratamiento y postratamiento1) La fase de pretratamiento es de suma importancia pues en ella se

establecen los liacutemites de la terapia que van a guiar y dar estructura al programa Teniendo en cuenta la poca conciencia de enfermedad caracteriacutestica de eacuteste trastorno de la personalidad los objetivos de esta fase son La orientacioacuten del paciente hacia la terapia En la orientacioacuten del

paciente hacia la terapia se les da a los participantes una visioacuten general de lo que seraacute el Programa de tratamiento y la importancia que puede tener en su vida Se explica tambieacuten la teoriacutea que estaacute a la base del TLP y se informa del formato que seguiraacuten las sesiones

El establecimiento de la relacioacuten terapeacuteutica es muy importante pues se trata de cimentar la relacioacuten entre los monitores y los clientes y empezar a construir la cohesioacuten del grupo

Fijar las metas y los compromisos baacutesicos para el buen funcionamiento de la terapia

Algunas de las reglas con las que se comprometen en esta fase son las siguientes

radic Los clientes que abandonan la terapia quedan excluidosradic Todos los clientes tienen que seguir una terapia individual puesto que

la TDC es un complemento a la terapia individualradic No pueden acudir bajo influencia de drogas o alcoholradic Los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas

con otros clientes fuera de la sesioacutenradic Los clientes que telefoneen a otras personas para solicitar ayuda

cuando tienen tendencias suicidas deben de estar dispuestos a aceptar esa ayuda

radic La informacioacuten debe ser confidencialradic Los clientes que van a llegar tarde a una sesioacuten o faltar a ella deben

de llamar con antelacioacutenradic Los clientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera

de las sesiones de formacioacutenradic Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar

parte del mismo grupo de formacioacuten2) La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos

loz FORMATO GRUPAL Tiene una estructura claramente establecida con sesiones de dos horas y media de duracioacuten una vez a la semana durante al menos un antildeo Los grupos estaacuten compuestos por un nuacutemero de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas En este formato se ensentildean y entrenan habilidades baacutesicas

loz FORMATO INDIVIDUAL Suele ser de una hora de duracioacuten una vez por semana En la terapia individual se trabaja la motivacioacuten y junto con llamadas telefoacutenicas de apoyo se promueve la generalizacioacuten de habilidades a las situaciones concretas de la vida del paciente Se incluye tambieacuten como elemento muy importante la supervisioacuten y el

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apoyo al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al papel del terapeuta Los posibles problemas de estreacutes postraumaacutetico frecuentes en estos pacientes son tratados tambieacuten de forma individualDurante la terapia individual se establece una jerarquiacutea de metas que se trabajan a partir de la informacioacuten ofrecida por el anaacutelisis funcional y de la estrategia general de solucioacuten de problemas Estas metas son las siguientes

asymp Reducir las conductas suicidas y parasuicidasasymp Reducir las condcutas que interfieran con la terapiaasymp Reducir las condcutas que interfieran con la calidad de vidaasymp Aumentar habilidades comportamentales

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesioacuten individual y una sesioacuten de grupo a la semana ademaacutes de consultas telefoacutenicas entre sesiones para ayudar a los pacientes a generalizar las habilidades aprendidas y utilizarlas en la vida cotidiana3) La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda formados

por pacientes en fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la probabilidad de crisis Tambieacuten se trabaja el establecimiento y consecucioacuten de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros obtenidos y la prevencioacuten de recaiacutedas

43 Recursos cliacutenicosPara conseguir las metas establecidas en la terapia individual se utilizan teacutecnicas terapeacuteuticas como el manejo de contingencias la exposicioacuten o las teacutecnicas cognitivas estas estrategias se complementan con las llamadas actividades taacutecticas y procedimientos coordinados que emplea un terapeuta para conseguir los objetivos del tratamiento Estas estrategias se pueden agrupar en cinco categoriacuteas10487151048715 Dialeacutecticas10487151048715 Nucleares10487151048715 Estiliacutesticas10487151048715 De gestioacuten de casos10487151048715 IntegradorasLas estrategias dialeacutecticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC Funcionan como un elemento organizador de la terapia y equilibran los intentos de cambio con aceptacioacuten De especial importancia dentro de las que se agrupan bajo el epiacutegrafe de nucleares es la estrategia de validacioacuten que consiste en buscar activamente los elementos que hacen que la respuesta del paciente a pesar de ser Las estrategias estiliacutesticas describen cuales son los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen teacutermino

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Las de gestioacuten de casos especifican coacutemo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que estaacute inmerso el paciente mientras que las integradoras se centran en coacutemo se deben manejar las situaciones problemaacuteticas que surgen cuando se trabaja con el TLP Dentro de la aplicacioacuten del programa de tratamiento algunas estrategias se usaraacuten maacutes que otras y se combinaraacuten en funcioacuten de los casos concretos En la aplicacioacuten de todas ellas se desarrollan elementos importantes tanto para conseguir los objetivos como para ayudar al terapeuta en su relacioacuten con el paciente dentro del contextoDurante la terapia en grupo las habilidades que se entrenan son las siguientes Habilidades de atencioacuten plena o mindfulness El entrenamiento en

estas taacutecticas es una condicioacuten para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades Las teacutecnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demaacutes habilidades De hecho son las primeras en ser ensentildeadas

Habilidades de tolerancia del malestar Coacutemo ya se ha sentildealado anteriormente los individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitacioacuten para aliviar el malestar y suelen hacerlo a traveacutes de conductas autolesivas el consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas estas conductas producen un alivio al sufrimiento emocional (reforzamiento negativo) que incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el futuro el programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias a) estrategias de Distraccioacuten b) acceso a estiacutemulos positivos c) mejorar el momento y d) pensar en los pros y los contras

Habilidades de regulacioacuten emocional Estas habilidades son fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el nuacutecleo problemaacutetico principal las emociones Para ello los pacientes aprenden las siguientes habilidadeso Identificar y etiquetar las emociones Se entrena no soacutelo a describir

las emociones sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar

≫ El evento que ha provocado la emocioacuten (eg una conversacioacuten con un familiar)

≫ La interpretacioacuten del evento que provocoacute la emocioacuten (eg este familiar no me escucha me estaacute respondiendo mal no me considera etc)

≫ La experiencia de la sensacioacuten fiacutesica de la emocioacuten (eg siento rabia y mucha alteracioacuten y ganas de pegarle)

≫ Las conductas que expresan la emocioacuten (eg insulto grito etc)

≫ Los efectos secundarios de la emocioacuten en otras aacutereas del funcionamiento (eg no me relaciono nadie me quiere me siento muy mal me corto un poco con una cuchilla etc)

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≫ Identificar obstaacuteculos para el cambio emocional aprendiendo a realizar anaacutelisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas

o Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de haacutebitos disfuncionales relacionados con la nutricioacuten el descanso el ejercicio fiacutesico el cuidado de la salud fiacutesica y las actividades que aumenten la sensacioacuten de autoeficacia

o Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programacioacuten y realizacioacuten de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto medio y largo plazo

Habilidades de eficacia interpersonal L

431 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La praacutectica de la atencioacuten plena se trabaja durante todo el antildeo de tratamiento y se revisa al principio de cada una de las 3 etapas o estados mentales fundamentalesa) mente racional b) mente emocional pensamiento y conducta controlados por la emocioacutenc) mente sabia integracioacuten de las 2 anterioresLa mente racional hace referencia a una forma de pensar racional y loacutegica = se planea la conducta y se afrontan los problemas Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehiacuteculo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades queacute y habilidades coacutemoHabilidades queacute La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una caracteriacutestica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de aacutenimo caracteriacutestico de los TLP ≫ Observar quiere decir atender a los hechos emociones y otras

respuestas conductualesnsin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosasnni prolongarlas cuando resultan placenteras Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan ennla misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes

≫ Describir Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio Ej sentir miedo no significa que la situacioacuten sea amenazadora

≫ Participar objetivo principal Meterse de lleno enuna actividad

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Habilidades coacutemo Estas habilidades consisten en detallar coacutemo se atiende describe y se participa sin juzgar adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad

≫ No juzgar Consiste en adoptar una postura no evaluativa las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demaacutes en teacuterminos exageradamente positivos (idealizacioacuten) o negativos (devaluacioacuten) por este motivo es importante dejar de juzgar y no antildeadir etiquetas No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos

≫ Centrarse en una sola cosa en cada momento Se procura aprender a centrar la atencioacuten y la conciencia en la actividad que se estaacute llevando a cabo en cada momento sin dividir la atencioacuten entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos Las personas con Trastorno Liacutemite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atencioacuten en una sola cosa y suelen estar distraiacutedas por preocupaciones del pasado yo del futuro con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial

≫ Efectividad Se trata de hacer lo necesario en cada situacioacuten particular Los

44 Evidencia empiacuterica de la TDCEl cuerpo de investigacioacuten que apoya empiacutericamente los resultados de la TDC es cada diacutea mayor y maacutes consistente (Hayes Masuda Bissett Luoma y Guerrero2004) En general la evidencia empiacuterica que sustenta la aplicacioacuten de la TDC es la maacutes soacutelida de entre las terapias de tercera generacioacuten que han sido analizadas Hasta el antildeo 2004 se habiacutean publicado quince estudios empiacutericos valorando los resultados de esta terapia de los cuales siete cumpliacutean los criterios de ensayos aleatorizados y controladosResultados positivos especialmente en el aacutembito de los trastornos de la conducta alimentaria No obstante el aacutembito de intervencioacuten donde resulta maacutes existosa es el del trastorno liacutemite de personalidad La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empiacuterico en el tratamiento de este trastorno (Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991 Linehan Heard y Armstrong 1993) Los resultados de estos dos estudios aplicando TDC aplicada a mujeres que cumpliacutean el diagnoacutestico y teniacutean una historia de conducta suicida croacutenica mostraron mejoriacuteasAsiacute mismo los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias = un mejor ajuste psicosocial y emocional (Linehan Dimeff Reynolds ComtoisWelch y Heagerty 2002 Linehan Schmidt Dimeff Craft Katner y Comtois 1999)

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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OBJETIVO GENERAL producir la mayor flexibilidad psicoloacutegica en situaciones donde prevalece la evitacioacuten experiencial y no permite a la persona vivir con plenitudFlexibilidad psicoloacutegica habilidad para contactar maacutes plenamente con el momento presente como un ser humano consciente para cambiar o persistir en lo que se estaacute haciendo (encaminado a fines deseados)En funcioacuten de este objetivo se estructura la intervencioacuten en la que se utilizan una serie de recursos cliacutenicos propios de cada uno de los momentos del tratamiento Hay que sentildealar que ACT no tiene una forma de proceder estructurada sino que dispone de una guiacutea flexible en funcioacuten de los objetivos y pasos que el proceso de intervencioacuten debe abordar pero que se van adaptando al caso y momento concreto del proceso de intervencioacuten Los procesos centrales que se movilizaraacuten y abordaraacuten durante la intervencioacuten con ACT son los siguientes

∆ Desesperanza creativaEl proceso de desesperanza creativa (Hayes et al 1999 Wilson y Luciano 2002) tiene que ver con procurar al paciente la toma de conciencia acerca de la inutilidad de sus intentos de solucioacuten de sus problemas eacuteste debe llegar al insight de conocer que el camino recorrido hasta ese momento no soacutelo no conduce a la solucioacuten sino que es parte intriacutenseca del problema Esto supone que entienda que los intentos que realiza para solucionar sus problemas no le dan resultado y que tiene que considerar otras alternativas La desesperanza creativa choca frontalmente con la idea que el paciente tiene al acudir a la terapia y posibilita que genere creativamente otras alternativas maacutes beneficiosas para llevar a cabo una vida gratificanteImportante estar atentos durante este proceso a que el paciente capte la diferencia entre que sea su estrategia la que no tenga remedio (no sea la solucioacuten) y que eacutel mismo no tenga remedio En otras palabras este proceso no tiene que ver con que el paciente sienta desesperanza sintiendo que no tiene remedio pues no es eacutel quien no tiene remedio el uacutenico problema son sus intentos inadecuados de encontrar la viacutea de solucioacutenPara el cuestionamiento de estos intentos infructuosos de cambio se suelen utilizar METAacuteFORASmetaacutefora de las arenas movedizasldquoSeriacutea como si usted estuviera atrapado en arenas movedizas Por supuesto intentariacutea hacer lo que pudiera para salir de ellas aunque lo que supiera e hiciera solo le llevara a enterrarse maacutes profundo Lo uacutenico que se puede hacer con las arenas movedizas es extender el cuerpo y tratar de entrar en contacto lo maacutes posible con ellas Quizaacute lo que a usted le pasa es parecido No es muy loacutegico al principio pero puede ser que lo que usted deba hacer es parar de batallar y en lugar de ello entrar en contacto total con lo que ha estado tratando de evitarrdquo

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∆ Orientacioacuten hacia valoresFacilitar que pueda clarificar sus metas en teacuterminos de valoresSe le pide al paciente que indique queacute terrenos le son valiosos (eg la familia las relaciones iacutentimas la amistad el crecimiento personal la espiritualidad etc) y queacute direccioacuten y camino cree que seriacutean los adecuados para llegar a ellos Los valores sirven como direcciones para la propia conducta Se le pide que especifique queacute razones o motivaciones dirigen sus acciones y que tome conciencia de hasta queacute punto estaacuten generando o no un coste personal a largo plazo Por ejemplo un paciente se puede dar cuenta de que casi siempre actuacutea para que otros le alaben o aprueben o que actuacutea para eliminar los sentimientos de culpa o la ansiedad de forma inmediata etc y en ello basa la mayoriacutea de sus acciones

Abordar que el control es el problema

Se pretende demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio problema y ayudarle a que se deacute cuenta por siacute mismo de lo inuacutetil que resultan sus estrategias de control Por ejemplo una persona que se siente mal y ansiosa en determinados lugares puede decidir loacutegicamente no ir a esos lugares para asiacute controlar su malestar y ansiedad razonando que ldquosin ir me encuentro mucho mejor tampoco tengo por queacute ir estando en casa me encuentro muy bien no tengo ansiedad y eso es lo que quierordquo no obstante a pesar de que estas estrategias de control puedan parecer loacutegicas para muchas personas lo cierto es no soacutelo no han servido para solucionar sino que ademaacutes el problema ha empeorado (cada vez son maacutes los lugares que se evitan) la razoacuten es que en ciertas circunstancias cuando el control se pretende aplicar sobre los propios eventos privados (sensacioacuten de malestar y ansiedad) normalmente se facilita el que la situacioacuten se empeore Frente a esto se propone estar abierto a las experiencias privadas y poder experimentarlas = supone una exposicioacuten in vivo a las mismasLa aceptacioacuten

La aceptacioacuten es el proceso que da nombre y delimita la ACT Consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos sentimientos emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan En la exposicioacuten a los estiacutemulos temidos es necesaria la aceptacioacuten no se pretende la extincioacuten o la habituacioacuten aunque seguramente se llegaraacuten a dar (Garciacutea Higuera 2006)La aceptacioacuten no es un proceso pasivo sino que supone abrirse al sufrimiento en la persecucioacuten de los valores y objetivos que se puedan activar en presencia del estiacutemulo temido Implica tomar conciencia y abrazar las experiencias privadas como ellas son y no como dicen que son por ejemplo una verbalizacioacuten de esa experiencia es ldquosiento mi ansiedad y malestar lo acepto es algo que me ocurre simplemente yo no soy una ansiedad que va por la vida es una emocioacuten tengotambieacuten pensamientos de que tengo miedo no es terrible ni catastroacutefico es soacutelo esto pensamientos emociones nada maacutesrdquo

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Defusioacuten cognitiva

hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace maacutes evidente y las funciones de los productos de pensamientos se ampliacutean (Luoma y Hayes 2003 Garciacutea Higuera 2006) Se anima a los pacientes a cambiar la relacioacuten con los pensamientos y otras experiencias privadas y verlas como eventos mentales que van y vienen Es decir ver a los pensamientos como pensamientos las emociones como emociones y los recuerdos como recuerdos Muchos pacientes interactuacutean con el medio como si estuvieran fusionados con sus pensamientos y emociones de malestar por ejemplo si una persona nota (piensa captahellip) que ldquomi ansiedad es una emocioacuten mi pensamiento de que si voy al cine me pondreacute fatal es soacutelo un pensamiento son nubes grises que pasaraacutenrdquo probablemente podraacute ir al cine a pesar de su malestar continuando asiacute con su vidaEl proceso de defusioacuten cognitiva incrementa la probabilidad de aceptacioacuten pues cambia la consideracioacuten de los eventos internos a su vez la aceptacioacuten ayuda a desvincularse de ellos Para movilizar este proceso se suelen utiliza diferentes ejercicios entre ellos el de ver las nubes que pasan que consiste en ayudar al paciente a ver que sus pensamientos y emociones de malestar son como las nubes grises del cielo no son el cielo aunque a veces lo cubran completamente durante diacuteas y es mejor que las contemple dejaacutendolas pasarEl yo como contexto

Este proceso trata de situar verbalmente la construccioacuten del yo como persona como centro desde el que actuar diferenciaacutendolo de las emociones pensamientos o recuerdos Se pretende que los clientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales considerados como su identidad personal y que busquen un sentido de identidad que trascienda lo literalEj paciente con agorafobia se identifica con el problema y diga y piense yo soy agorafoacutebico y esto puede hacer que proceda en su vida afirmando su sentido de identidad = no avance a traveacutes de las elecciones adecuadas lo cierto es que el es algo maacutes que su conducta de evitacioacuten vieacutendolo como tal puede encontrar no soacutelo la forma desarrollar un vida valiosa sino paradoacutejicamente disolver los ciacuterculos viciosos que merman su libertad de movimientoUna metaacutefora que se suele emplear en este punto es la de la casa y los muebles ldquoImagiacutenese que usted es una casa llena de muebles Los muebles no son y nunca seraacuten la casa Los muebles son lo que contiene la casa o lo que estaacute dentro de ella La casa solo da cabida o contiene a los muebles y les da el contexto para que puedan funcionar como muebles Ahora si consideraacuteramos a los muebles como buenos o como malos esto no diriacutea nada respecto al valor casa porque una cosa son los muebles y otra la casa De la misma manera lo que usted piensa o siente no conforma su identidad no es ustedrdquo

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La accioacuten comprometida

Definir metas en el aacuterea delcamino definidas con acpetacioacuten y a pesar de los obstaacuteculos que puedan aparecer en ese camino Se pretende que el pacientese comprometa con el cambio de su conducta no a traveacutes de instrucciones directas sino valorando sus conclusionesDesde la perspectiva de la Teoriacutea de los Marcos Relacionales la accioacuten comprometida es un patroacuten de comportamiento constructivo regulado por los valores entendidos como antecedentes verbales que se mantiene por sus consecuencias en correspondencia con esos valores (Delgado 2009)

33 Recursos cliacutenicosComo se ha indicado ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias que deban aplicarse durante el proceso de intervencioacuten sino que establece una guiacutea general de accioacuten Dependeraacute por tanto del caso concreto el que sea necesario No obstante en la mayoriacutea de los casos la actuacioacuten cliacutenica requiere la praacutectica sistemaacutetica en todos los frentes abordando todos los procesos sentildealados (Wilson y Luciano 2002)Entre los principales recursos cliacutenicos de ACT estaacute el uso de las metaacuteforas cuya utilizacioacuten es muy frecuente pudiendo ser narradas por el terapeuta o tambieacuten representadas en la sesioacuten (eg el terapeuta representa lo que provoca malestar al paciente y no le permite avanzar) Las mejores metaacuteforas son aquellas que cumplen los siguientes criterios (Vargas Mendoza 2006)

o Contienen elementos que han partido de los pacienteso Poseen propiedades no arbitrarias relacionadas con leyes fiacutesicas (eg

limpiar un vaso sucio)o Tienen algo en comuacuten o son anaacutelogos al problema del pacienteo El paciente tiene experiencia directa con sus contenidos o con algo

similarOtro de los recursos cliacutenicos de ACT son los ejercicios de exposicioacuten exposicioacuten de los pacientes a sus eventos privados en el contexto de la terapia La exposicioacuten a los sentimientos y pensamientos maacutes dolorosos y las situaciones maacutes desagradables resulta imprescindible estando todos los ejercicios de exposicioacuten precedidos de metaacuteforas Estos ejercicios deben tener siempre en cuenta la experiencia del paciente como base (eg iquestdoacutende te ha llevado intentar controlarevitar tus pensamientos)Entre los recursos cliacutenicos que utiliza ACT la praacutectica de mindfulness es una de las estrategias que va a posibilitar el cambio de relacioacuten con los pensamientos sentimientos recuerdos y patrones de regulacioacuten verbal que se juzgan raacutepidamente como problemaacuteticos y que se pretende controlar Cambiando el contexto desde uno de fusioacuten a otro de defusioacuten y

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aceptacioacuten tambieacuten se altera la funcioacuten de esos eventos internos modulando su impacto En el contexto de mindfulness no hay maacutes obstaacuteculos a una vida valiosa pues soacutelo son eso eventos internos pasajeros que no afectan al yo contextoPor uacuteltimo se ha comentado anteriormente como el terapeuta es un agente activo del contexto del paciente que debe aplicarse los principios de ACT en su proceso de desarrollo personal (eg soportar el malestar que se genere en consulta) Para aclarar al paciente cual va a ser la ayuda del terapeuta se suele emplear la metaacutefora de las dos montantildeasldquoImagiacutenese que usted y yo somos unos escaladores que estamos trepando nuestra propia montantildea de la vida Es posible que mientras yo subo mi montantildea pueda divisar desde mi perspectiva y verlo a usted ascendiendo en su montantildeaLo que yo puedo ofrecerle como terapeuta es soacutelo lo que puedo comentarle desde mi perspectiva Ofrecerle mi punto de vista externo o independienteNo es que usted esteacute equivocado y yo esteacute en lo correcto Los dos somos unos seres humanos enfrentaacutendonos al mismo reto de escalar nuestras respectivas montantildeas No es que uno esteacute arriba y otro esteacute abajo en el sentido de que yo sepa y usted no Mi trabajo consiste en proporcionarle dicha perspectiva de tal forma que esto le ayude a que usted llegue a donde quiere irrdquo 34 Evidencia empiacuterica de ACTEsta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso (Garciacutea LucianoHernaacutendez y Zaldiacutevar 2004) habieacutendose aplicado en formato breve o amplio en formato individual y grupal en muy diversas muestras y culturas ACT ha mostradoEficacia en Depresioacuten estreacutes laboral patologiacutea psicoacutetica patrones obsesivos-compulsivos ansiedad y fobia social consumo de drogas y tabaco esclerosis muacuteltiple psico-oncologiacutea tricotilomaniacutea miedos y preocupaciones diabetes episodios epileacutepticos dolor croacutenico actos auto-lesivos en intervencioacuten con padres de nintildeos con limitaciones con profesionales etcUna de sus ventajas es que sus resultados se han mostrado especialmente exitosa- durante el seguimiento- Para evitar cronicidad y alterar de forma notable el curso de secuelas y siacutentomas variados

4 La Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC)

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En los uacuteltimos antildeos una de las aportaciones importantes en el aacutembito de la psicoterapia en general y la Terapia Cognitivo Conductual en particular es La TerapiaDialeacutectica Conductual (Dialectical Behavioral Therapy) desarrollada por Marsha MLinehan (1993) y su equipo en la universidad de Washington Esta terapia surge por el intereacutes de abordar el comportamiento parasuicida en individuos con trastorno liacutemite de personalidad (TLP)aspectos diferenciadores en relacioacuten con terapia cognitivo conductual(Garciacutea Palacios 2004 y 2006)1 La importancia que se da a la aceptacioacuten y a la validacioacuten de la conducta (tanto del paciente como del terapeuta) tal como se presenta en el momento presente2 Importancia de trabajar con las conductas que interfieren enla terapia3 La consideracioacuten de la relacioacuten terapeacuteutica como parte esencial del tratamiento4 La consideracioacuten de la accioacuten en funcioacuten de los procesos dialeacutecticos El propio nombre Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) hace referencia a una perspectiva dialeacutectica de la naturaleza la realidad y la conducta humana que tiene como caracteriacutesticas10487151048715 La interrelacioacuten que se da en la realidad (entendida como una totalidad)10487151048715 La oposicioacuten de fuerzas de distinto signo (tesis y antiacutetesis) de cuya siacutentesis surge un nuevo grupo de fuerzas10487151048715 El cambio o proceso maacutes que el contenido o la estructura como naturaleza fundamental de la realidadEl principio dialeacutectico fundamental de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptacioacuten Linehan considera que esta perspectiva dialeacutectica es esencial para entender el trastorno liacutemite de la personalidad pues el pensamiento la conducta y las emociones dicotoacutemicas y extremas caracteriacutesticas de este trastorno son fracasos dialeacutecticos La persona con TLP se quedariacutea atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la siacutentesis Estas polaridades dificultan el proceso terapeacuteutico y desde la posicioacuten dialeacutectica el terapeuta podriacutea ofrecer ayuda para salir de ellas Polaridades comunes en los procesos terapeacuteuticos↠ La necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en

ese momento y la necesidad de cambiar↠ La tensioacuten que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el

apoyo si se hace maacutes competente↠ La confirmacioacuten de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades

ldquoeacutel solo no puederdquo y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento

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El terapeuta ofreceriacutea la posibilidad de siacutentesis equilibrando la pretensioacuten de que el paciente cambie para ello trabaja en los objetivos de tratamiento y simultaacuteneamente apoya sus puntos fuertes pero aceptando los deacutebiles Aceptar sus puntos deacutebiles supone validar su experiencia entender lo que siente y hace y no reprochar sus errores puesto que su ambiente ya le ha trasmitido que su forma de pensar comportarse y sentir es equivocada Seguacuten Linehan la aceptacioacuten y validacioacuten son las condiciones esenciales para que se produzca el cambio

41 Fundamentos teoacutericosAdemaacutes de esta perspectiva dialeacutectica la TDC se apoya en la teoriacutea biosocial del trastorno liacutemite de la personalidad seguacuten la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulacioacuten emocional producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante Vulnerabilidad emocional

Alta sensibilidad y labilidad que presentan las personas con TLP frente a los estiacutemulos emocionales negativos manifestando una reactividad emocional de gran intensidad con faacutecil activacioacuten de emociones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan y una recuperacioacuten muy lenta de la calma En general se puede asumir que la desregulacioacuten de las emociones tiene una base bioloacutegica aunque no necesariamente hereditariaEn este proceso el sufrimiento se experimenta como insoportable y aparece la necesidad de aliviarlo de forma urgente y perentoriaContexto invalidante

Contexto en el que sistemaacuteticamente se responde de forma erraacutetica e inapropiada a las experiencias privadas manifestadas por estos pacientes especialmente durante la infanciaFrente a los ambientes validantes que atienden las necesidades y preferencias del nintildeo tanto en el aspecto fiacutesico como emocional y cognitivo (eg si expresa ira o frustracioacuten se le toma en serio se le responde con comprensioacuten y se le calma o si quiere la habitacioacuten de un color o un determinado muntildeeco se le atiende etc) en los ambientes invalidantes se responde a la comunicacioacuten de preferencias pensamientos y emociones con respuestas disonantes Por ejemplo cuando un nintildeo llora le dicen ldquobasta de hacerte el lloroacutenrdquo o si dice que tiene sed se le dicen cosas como ldquono tienes sed acabas de beberrdquoAsiacute el ambiente invalidante contribuye a la desregulacioacuten emocional porque fracasa a la hora de ensentildear al nintildeo a poner nombre a estados emocionales y a modular la activacioacuten tolerar el malestar y confiar en sus propias respuestas emocionales como interpretaciones vaacutelidas de los eventos El crecimiento de las personas con mayor vulnerabilidad emocional en

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contextos invalidantes puede producir una desadaptacioacuten seria en su vida adulta pues no lograriacutean resolver los problemas de su vidaDesde la teoriacutea biosocial la interaccioacuten de estos dos componentes (vulnerabilidad emocional y contexto invalidante = deacuteficit para regular las respuestas emocionales caracterizado por

Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a emociones negativas

Dificultades para aquietar la activacioacuten fisioloacutegica ante una fuerte emocioacuten

Dificultades para concentrarse ante una fuerte emocioacutenLas conductas explosivas y desadaptadas de personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duracioacuten de sus emociones negativas Asiacute por ejemplo la conducta impulsiva y especialmente la parasuicida seriacutea un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones de la misma forma que una sobredosis reduciriacutea de forma inmediata la susceptibilidad a la desregulacioacuten Otro ejemplo de los intentos de autorregulacioacuten emocional desadaptativos es la automutilacioacuten y que seguacuten los pacientes con TLP tiene como funcioacuten proporcionar una reduccioacuten de la ansiedad y otros estados emocionales negativosDificultad de regular emociones = marcada interferencia en las relaciones sociales originando relaciones caoacuteticas basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (eg ira tristeza etc) que impiden la creacioacuten y el mantenimiento de relaciones estables

42 Estructura y procedimiento de intervencioacuten de TDCLa TDC estaacute estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades(Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991) Cuenta ademaacutes con manuales de tratamiento que permiten estandarizar las intervencionesLa Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) utiliza estrategias de las terapias cognitivoconductuales claacutesicas tales como solucioacuten de problemas exposicioacuten formacioacuten de habilidades gestioacuten de contingencias y modificacioacuten cognitiva unieacutendolas al cultivo de la aceptacioacuten y la praacutectica de mindfulness que se logra integrando praacutecticas espirituales y psicoloacutegicas orientales dentro del enfoque de un tratamiento occidentalSeguacuten Linehan (1993a) el proceso de aceptacioacuten del paciente es esencial para el eacutexito de cualquier terapia pero en el caso de la TDC al igual que en ACT se trabaja para que los pacientes se acepten a siacute mismos

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El programa se desarrolla en tres fases pretratamiento tratamiento y postratamiento1) La fase de pretratamiento es de suma importancia pues en ella se

establecen los liacutemites de la terapia que van a guiar y dar estructura al programa Teniendo en cuenta la poca conciencia de enfermedad caracteriacutestica de eacuteste trastorno de la personalidad los objetivos de esta fase son La orientacioacuten del paciente hacia la terapia En la orientacioacuten del

paciente hacia la terapia se les da a los participantes una visioacuten general de lo que seraacute el Programa de tratamiento y la importancia que puede tener en su vida Se explica tambieacuten la teoriacutea que estaacute a la base del TLP y se informa del formato que seguiraacuten las sesiones

El establecimiento de la relacioacuten terapeacuteutica es muy importante pues se trata de cimentar la relacioacuten entre los monitores y los clientes y empezar a construir la cohesioacuten del grupo

Fijar las metas y los compromisos baacutesicos para el buen funcionamiento de la terapia

Algunas de las reglas con las que se comprometen en esta fase son las siguientes

radic Los clientes que abandonan la terapia quedan excluidosradic Todos los clientes tienen que seguir una terapia individual puesto que

la TDC es un complemento a la terapia individualradic No pueden acudir bajo influencia de drogas o alcoholradic Los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas

con otros clientes fuera de la sesioacutenradic Los clientes que telefoneen a otras personas para solicitar ayuda

cuando tienen tendencias suicidas deben de estar dispuestos a aceptar esa ayuda

radic La informacioacuten debe ser confidencialradic Los clientes que van a llegar tarde a una sesioacuten o faltar a ella deben

de llamar con antelacioacutenradic Los clientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera

de las sesiones de formacioacutenradic Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar

parte del mismo grupo de formacioacuten2) La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos

loz FORMATO GRUPAL Tiene una estructura claramente establecida con sesiones de dos horas y media de duracioacuten una vez a la semana durante al menos un antildeo Los grupos estaacuten compuestos por un nuacutemero de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas En este formato se ensentildean y entrenan habilidades baacutesicas

loz FORMATO INDIVIDUAL Suele ser de una hora de duracioacuten una vez por semana En la terapia individual se trabaja la motivacioacuten y junto con llamadas telefoacutenicas de apoyo se promueve la generalizacioacuten de habilidades a las situaciones concretas de la vida del paciente Se incluye tambieacuten como elemento muy importante la supervisioacuten y el

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apoyo al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al papel del terapeuta Los posibles problemas de estreacutes postraumaacutetico frecuentes en estos pacientes son tratados tambieacuten de forma individualDurante la terapia individual se establece una jerarquiacutea de metas que se trabajan a partir de la informacioacuten ofrecida por el anaacutelisis funcional y de la estrategia general de solucioacuten de problemas Estas metas son las siguientes

asymp Reducir las conductas suicidas y parasuicidasasymp Reducir las condcutas que interfieran con la terapiaasymp Reducir las condcutas que interfieran con la calidad de vidaasymp Aumentar habilidades comportamentales

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesioacuten individual y una sesioacuten de grupo a la semana ademaacutes de consultas telefoacutenicas entre sesiones para ayudar a los pacientes a generalizar las habilidades aprendidas y utilizarlas en la vida cotidiana3) La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda formados

por pacientes en fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la probabilidad de crisis Tambieacuten se trabaja el establecimiento y consecucioacuten de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros obtenidos y la prevencioacuten de recaiacutedas

43 Recursos cliacutenicosPara conseguir las metas establecidas en la terapia individual se utilizan teacutecnicas terapeacuteuticas como el manejo de contingencias la exposicioacuten o las teacutecnicas cognitivas estas estrategias se complementan con las llamadas actividades taacutecticas y procedimientos coordinados que emplea un terapeuta para conseguir los objetivos del tratamiento Estas estrategias se pueden agrupar en cinco categoriacuteas10487151048715 Dialeacutecticas10487151048715 Nucleares10487151048715 Estiliacutesticas10487151048715 De gestioacuten de casos10487151048715 IntegradorasLas estrategias dialeacutecticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC Funcionan como un elemento organizador de la terapia y equilibran los intentos de cambio con aceptacioacuten De especial importancia dentro de las que se agrupan bajo el epiacutegrafe de nucleares es la estrategia de validacioacuten que consiste en buscar activamente los elementos que hacen que la respuesta del paciente a pesar de ser Las estrategias estiliacutesticas describen cuales son los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen teacutermino

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Las de gestioacuten de casos especifican coacutemo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que estaacute inmerso el paciente mientras que las integradoras se centran en coacutemo se deben manejar las situaciones problemaacuteticas que surgen cuando se trabaja con el TLP Dentro de la aplicacioacuten del programa de tratamiento algunas estrategias se usaraacuten maacutes que otras y se combinaraacuten en funcioacuten de los casos concretos En la aplicacioacuten de todas ellas se desarrollan elementos importantes tanto para conseguir los objetivos como para ayudar al terapeuta en su relacioacuten con el paciente dentro del contextoDurante la terapia en grupo las habilidades que se entrenan son las siguientes Habilidades de atencioacuten plena o mindfulness El entrenamiento en

estas taacutecticas es una condicioacuten para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades Las teacutecnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demaacutes habilidades De hecho son las primeras en ser ensentildeadas

Habilidades de tolerancia del malestar Coacutemo ya se ha sentildealado anteriormente los individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitacioacuten para aliviar el malestar y suelen hacerlo a traveacutes de conductas autolesivas el consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas estas conductas producen un alivio al sufrimiento emocional (reforzamiento negativo) que incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el futuro el programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias a) estrategias de Distraccioacuten b) acceso a estiacutemulos positivos c) mejorar el momento y d) pensar en los pros y los contras

Habilidades de regulacioacuten emocional Estas habilidades son fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el nuacutecleo problemaacutetico principal las emociones Para ello los pacientes aprenden las siguientes habilidadeso Identificar y etiquetar las emociones Se entrena no soacutelo a describir

las emociones sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar

≫ El evento que ha provocado la emocioacuten (eg una conversacioacuten con un familiar)

≫ La interpretacioacuten del evento que provocoacute la emocioacuten (eg este familiar no me escucha me estaacute respondiendo mal no me considera etc)

≫ La experiencia de la sensacioacuten fiacutesica de la emocioacuten (eg siento rabia y mucha alteracioacuten y ganas de pegarle)

≫ Las conductas que expresan la emocioacuten (eg insulto grito etc)

≫ Los efectos secundarios de la emocioacuten en otras aacutereas del funcionamiento (eg no me relaciono nadie me quiere me siento muy mal me corto un poco con una cuchilla etc)

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≫ Identificar obstaacuteculos para el cambio emocional aprendiendo a realizar anaacutelisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas

o Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de haacutebitos disfuncionales relacionados con la nutricioacuten el descanso el ejercicio fiacutesico el cuidado de la salud fiacutesica y las actividades que aumenten la sensacioacuten de autoeficacia

o Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programacioacuten y realizacioacuten de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto medio y largo plazo

Habilidades de eficacia interpersonal L

431 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La praacutectica de la atencioacuten plena se trabaja durante todo el antildeo de tratamiento y se revisa al principio de cada una de las 3 etapas o estados mentales fundamentalesa) mente racional b) mente emocional pensamiento y conducta controlados por la emocioacutenc) mente sabia integracioacuten de las 2 anterioresLa mente racional hace referencia a una forma de pensar racional y loacutegica = se planea la conducta y se afrontan los problemas Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehiacuteculo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades queacute y habilidades coacutemoHabilidades queacute La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una caracteriacutestica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de aacutenimo caracteriacutestico de los TLP ≫ Observar quiere decir atender a los hechos emociones y otras

respuestas conductualesnsin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosasnni prolongarlas cuando resultan placenteras Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan ennla misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes

≫ Describir Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio Ej sentir miedo no significa que la situacioacuten sea amenazadora

≫ Participar objetivo principal Meterse de lleno enuna actividad

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Habilidades coacutemo Estas habilidades consisten en detallar coacutemo se atiende describe y se participa sin juzgar adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad

≫ No juzgar Consiste en adoptar una postura no evaluativa las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demaacutes en teacuterminos exageradamente positivos (idealizacioacuten) o negativos (devaluacioacuten) por este motivo es importante dejar de juzgar y no antildeadir etiquetas No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos

≫ Centrarse en una sola cosa en cada momento Se procura aprender a centrar la atencioacuten y la conciencia en la actividad que se estaacute llevando a cabo en cada momento sin dividir la atencioacuten entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos Las personas con Trastorno Liacutemite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atencioacuten en una sola cosa y suelen estar distraiacutedas por preocupaciones del pasado yo del futuro con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial

≫ Efectividad Se trata de hacer lo necesario en cada situacioacuten particular Los

44 Evidencia empiacuterica de la TDCEl cuerpo de investigacioacuten que apoya empiacutericamente los resultados de la TDC es cada diacutea mayor y maacutes consistente (Hayes Masuda Bissett Luoma y Guerrero2004) En general la evidencia empiacuterica que sustenta la aplicacioacuten de la TDC es la maacutes soacutelida de entre las terapias de tercera generacioacuten que han sido analizadas Hasta el antildeo 2004 se habiacutean publicado quince estudios empiacutericos valorando los resultados de esta terapia de los cuales siete cumpliacutean los criterios de ensayos aleatorizados y controladosResultados positivos especialmente en el aacutembito de los trastornos de la conducta alimentaria No obstante el aacutembito de intervencioacuten donde resulta maacutes existosa es el del trastorno liacutemite de personalidad La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empiacuterico en el tratamiento de este trastorno (Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991 Linehan Heard y Armstrong 1993) Los resultados de estos dos estudios aplicando TDC aplicada a mujeres que cumpliacutean el diagnoacutestico y teniacutean una historia de conducta suicida croacutenica mostraron mejoriacuteasAsiacute mismo los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias = un mejor ajuste psicosocial y emocional (Linehan Dimeff Reynolds ComtoisWelch y Heagerty 2002 Linehan Schmidt Dimeff Craft Katner y Comtois 1999)

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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∆ Orientacioacuten hacia valoresFacilitar que pueda clarificar sus metas en teacuterminos de valoresSe le pide al paciente que indique queacute terrenos le son valiosos (eg la familia las relaciones iacutentimas la amistad el crecimiento personal la espiritualidad etc) y queacute direccioacuten y camino cree que seriacutean los adecuados para llegar a ellos Los valores sirven como direcciones para la propia conducta Se le pide que especifique queacute razones o motivaciones dirigen sus acciones y que tome conciencia de hasta queacute punto estaacuten generando o no un coste personal a largo plazo Por ejemplo un paciente se puede dar cuenta de que casi siempre actuacutea para que otros le alaben o aprueben o que actuacutea para eliminar los sentimientos de culpa o la ansiedad de forma inmediata etc y en ello basa la mayoriacutea de sus acciones

Abordar que el control es el problema

Se pretende demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio problema y ayudarle a que se deacute cuenta por siacute mismo de lo inuacutetil que resultan sus estrategias de control Por ejemplo una persona que se siente mal y ansiosa en determinados lugares puede decidir loacutegicamente no ir a esos lugares para asiacute controlar su malestar y ansiedad razonando que ldquosin ir me encuentro mucho mejor tampoco tengo por queacute ir estando en casa me encuentro muy bien no tengo ansiedad y eso es lo que quierordquo no obstante a pesar de que estas estrategias de control puedan parecer loacutegicas para muchas personas lo cierto es no soacutelo no han servido para solucionar sino que ademaacutes el problema ha empeorado (cada vez son maacutes los lugares que se evitan) la razoacuten es que en ciertas circunstancias cuando el control se pretende aplicar sobre los propios eventos privados (sensacioacuten de malestar y ansiedad) normalmente se facilita el que la situacioacuten se empeore Frente a esto se propone estar abierto a las experiencias privadas y poder experimentarlas = supone una exposicioacuten in vivo a las mismasLa aceptacioacuten

La aceptacioacuten es el proceso que da nombre y delimita la ACT Consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos sentimientos emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan En la exposicioacuten a los estiacutemulos temidos es necesaria la aceptacioacuten no se pretende la extincioacuten o la habituacioacuten aunque seguramente se llegaraacuten a dar (Garciacutea Higuera 2006)La aceptacioacuten no es un proceso pasivo sino que supone abrirse al sufrimiento en la persecucioacuten de los valores y objetivos que se puedan activar en presencia del estiacutemulo temido Implica tomar conciencia y abrazar las experiencias privadas como ellas son y no como dicen que son por ejemplo una verbalizacioacuten de esa experiencia es ldquosiento mi ansiedad y malestar lo acepto es algo que me ocurre simplemente yo no soy una ansiedad que va por la vida es una emocioacuten tengotambieacuten pensamientos de que tengo miedo no es terrible ni catastroacutefico es soacutelo esto pensamientos emociones nada maacutesrdquo

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Defusioacuten cognitiva

hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace maacutes evidente y las funciones de los productos de pensamientos se ampliacutean (Luoma y Hayes 2003 Garciacutea Higuera 2006) Se anima a los pacientes a cambiar la relacioacuten con los pensamientos y otras experiencias privadas y verlas como eventos mentales que van y vienen Es decir ver a los pensamientos como pensamientos las emociones como emociones y los recuerdos como recuerdos Muchos pacientes interactuacutean con el medio como si estuvieran fusionados con sus pensamientos y emociones de malestar por ejemplo si una persona nota (piensa captahellip) que ldquomi ansiedad es una emocioacuten mi pensamiento de que si voy al cine me pondreacute fatal es soacutelo un pensamiento son nubes grises que pasaraacutenrdquo probablemente podraacute ir al cine a pesar de su malestar continuando asiacute con su vidaEl proceso de defusioacuten cognitiva incrementa la probabilidad de aceptacioacuten pues cambia la consideracioacuten de los eventos internos a su vez la aceptacioacuten ayuda a desvincularse de ellos Para movilizar este proceso se suelen utiliza diferentes ejercicios entre ellos el de ver las nubes que pasan que consiste en ayudar al paciente a ver que sus pensamientos y emociones de malestar son como las nubes grises del cielo no son el cielo aunque a veces lo cubran completamente durante diacuteas y es mejor que las contemple dejaacutendolas pasarEl yo como contexto

Este proceso trata de situar verbalmente la construccioacuten del yo como persona como centro desde el que actuar diferenciaacutendolo de las emociones pensamientos o recuerdos Se pretende que los clientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales considerados como su identidad personal y que busquen un sentido de identidad que trascienda lo literalEj paciente con agorafobia se identifica con el problema y diga y piense yo soy agorafoacutebico y esto puede hacer que proceda en su vida afirmando su sentido de identidad = no avance a traveacutes de las elecciones adecuadas lo cierto es que el es algo maacutes que su conducta de evitacioacuten vieacutendolo como tal puede encontrar no soacutelo la forma desarrollar un vida valiosa sino paradoacutejicamente disolver los ciacuterculos viciosos que merman su libertad de movimientoUna metaacutefora que se suele emplear en este punto es la de la casa y los muebles ldquoImagiacutenese que usted es una casa llena de muebles Los muebles no son y nunca seraacuten la casa Los muebles son lo que contiene la casa o lo que estaacute dentro de ella La casa solo da cabida o contiene a los muebles y les da el contexto para que puedan funcionar como muebles Ahora si consideraacuteramos a los muebles como buenos o como malos esto no diriacutea nada respecto al valor casa porque una cosa son los muebles y otra la casa De la misma manera lo que usted piensa o siente no conforma su identidad no es ustedrdquo

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La accioacuten comprometida

Definir metas en el aacuterea delcamino definidas con acpetacioacuten y a pesar de los obstaacuteculos que puedan aparecer en ese camino Se pretende que el pacientese comprometa con el cambio de su conducta no a traveacutes de instrucciones directas sino valorando sus conclusionesDesde la perspectiva de la Teoriacutea de los Marcos Relacionales la accioacuten comprometida es un patroacuten de comportamiento constructivo regulado por los valores entendidos como antecedentes verbales que se mantiene por sus consecuencias en correspondencia con esos valores (Delgado 2009)

33 Recursos cliacutenicosComo se ha indicado ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias que deban aplicarse durante el proceso de intervencioacuten sino que establece una guiacutea general de accioacuten Dependeraacute por tanto del caso concreto el que sea necesario No obstante en la mayoriacutea de los casos la actuacioacuten cliacutenica requiere la praacutectica sistemaacutetica en todos los frentes abordando todos los procesos sentildealados (Wilson y Luciano 2002)Entre los principales recursos cliacutenicos de ACT estaacute el uso de las metaacuteforas cuya utilizacioacuten es muy frecuente pudiendo ser narradas por el terapeuta o tambieacuten representadas en la sesioacuten (eg el terapeuta representa lo que provoca malestar al paciente y no le permite avanzar) Las mejores metaacuteforas son aquellas que cumplen los siguientes criterios (Vargas Mendoza 2006)

o Contienen elementos que han partido de los pacienteso Poseen propiedades no arbitrarias relacionadas con leyes fiacutesicas (eg

limpiar un vaso sucio)o Tienen algo en comuacuten o son anaacutelogos al problema del pacienteo El paciente tiene experiencia directa con sus contenidos o con algo

similarOtro de los recursos cliacutenicos de ACT son los ejercicios de exposicioacuten exposicioacuten de los pacientes a sus eventos privados en el contexto de la terapia La exposicioacuten a los sentimientos y pensamientos maacutes dolorosos y las situaciones maacutes desagradables resulta imprescindible estando todos los ejercicios de exposicioacuten precedidos de metaacuteforas Estos ejercicios deben tener siempre en cuenta la experiencia del paciente como base (eg iquestdoacutende te ha llevado intentar controlarevitar tus pensamientos)Entre los recursos cliacutenicos que utiliza ACT la praacutectica de mindfulness es una de las estrategias que va a posibilitar el cambio de relacioacuten con los pensamientos sentimientos recuerdos y patrones de regulacioacuten verbal que se juzgan raacutepidamente como problemaacuteticos y que se pretende controlar Cambiando el contexto desde uno de fusioacuten a otro de defusioacuten y

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aceptacioacuten tambieacuten se altera la funcioacuten de esos eventos internos modulando su impacto En el contexto de mindfulness no hay maacutes obstaacuteculos a una vida valiosa pues soacutelo son eso eventos internos pasajeros que no afectan al yo contextoPor uacuteltimo se ha comentado anteriormente como el terapeuta es un agente activo del contexto del paciente que debe aplicarse los principios de ACT en su proceso de desarrollo personal (eg soportar el malestar que se genere en consulta) Para aclarar al paciente cual va a ser la ayuda del terapeuta se suele emplear la metaacutefora de las dos montantildeasldquoImagiacutenese que usted y yo somos unos escaladores que estamos trepando nuestra propia montantildea de la vida Es posible que mientras yo subo mi montantildea pueda divisar desde mi perspectiva y verlo a usted ascendiendo en su montantildeaLo que yo puedo ofrecerle como terapeuta es soacutelo lo que puedo comentarle desde mi perspectiva Ofrecerle mi punto de vista externo o independienteNo es que usted esteacute equivocado y yo esteacute en lo correcto Los dos somos unos seres humanos enfrentaacutendonos al mismo reto de escalar nuestras respectivas montantildeas No es que uno esteacute arriba y otro esteacute abajo en el sentido de que yo sepa y usted no Mi trabajo consiste en proporcionarle dicha perspectiva de tal forma que esto le ayude a que usted llegue a donde quiere irrdquo 34 Evidencia empiacuterica de ACTEsta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso (Garciacutea LucianoHernaacutendez y Zaldiacutevar 2004) habieacutendose aplicado en formato breve o amplio en formato individual y grupal en muy diversas muestras y culturas ACT ha mostradoEficacia en Depresioacuten estreacutes laboral patologiacutea psicoacutetica patrones obsesivos-compulsivos ansiedad y fobia social consumo de drogas y tabaco esclerosis muacuteltiple psico-oncologiacutea tricotilomaniacutea miedos y preocupaciones diabetes episodios epileacutepticos dolor croacutenico actos auto-lesivos en intervencioacuten con padres de nintildeos con limitaciones con profesionales etcUna de sus ventajas es que sus resultados se han mostrado especialmente exitosa- durante el seguimiento- Para evitar cronicidad y alterar de forma notable el curso de secuelas y siacutentomas variados

4 La Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC)

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En los uacuteltimos antildeos una de las aportaciones importantes en el aacutembito de la psicoterapia en general y la Terapia Cognitivo Conductual en particular es La TerapiaDialeacutectica Conductual (Dialectical Behavioral Therapy) desarrollada por Marsha MLinehan (1993) y su equipo en la universidad de Washington Esta terapia surge por el intereacutes de abordar el comportamiento parasuicida en individuos con trastorno liacutemite de personalidad (TLP)aspectos diferenciadores en relacioacuten con terapia cognitivo conductual(Garciacutea Palacios 2004 y 2006)1 La importancia que se da a la aceptacioacuten y a la validacioacuten de la conducta (tanto del paciente como del terapeuta) tal como se presenta en el momento presente2 Importancia de trabajar con las conductas que interfieren enla terapia3 La consideracioacuten de la relacioacuten terapeacuteutica como parte esencial del tratamiento4 La consideracioacuten de la accioacuten en funcioacuten de los procesos dialeacutecticos El propio nombre Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) hace referencia a una perspectiva dialeacutectica de la naturaleza la realidad y la conducta humana que tiene como caracteriacutesticas10487151048715 La interrelacioacuten que se da en la realidad (entendida como una totalidad)10487151048715 La oposicioacuten de fuerzas de distinto signo (tesis y antiacutetesis) de cuya siacutentesis surge un nuevo grupo de fuerzas10487151048715 El cambio o proceso maacutes que el contenido o la estructura como naturaleza fundamental de la realidadEl principio dialeacutectico fundamental de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptacioacuten Linehan considera que esta perspectiva dialeacutectica es esencial para entender el trastorno liacutemite de la personalidad pues el pensamiento la conducta y las emociones dicotoacutemicas y extremas caracteriacutesticas de este trastorno son fracasos dialeacutecticos La persona con TLP se quedariacutea atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la siacutentesis Estas polaridades dificultan el proceso terapeacuteutico y desde la posicioacuten dialeacutectica el terapeuta podriacutea ofrecer ayuda para salir de ellas Polaridades comunes en los procesos terapeacuteuticos↠ La necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en

ese momento y la necesidad de cambiar↠ La tensioacuten que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el

apoyo si se hace maacutes competente↠ La confirmacioacuten de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades

ldquoeacutel solo no puederdquo y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento

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El terapeuta ofreceriacutea la posibilidad de siacutentesis equilibrando la pretensioacuten de que el paciente cambie para ello trabaja en los objetivos de tratamiento y simultaacuteneamente apoya sus puntos fuertes pero aceptando los deacutebiles Aceptar sus puntos deacutebiles supone validar su experiencia entender lo que siente y hace y no reprochar sus errores puesto que su ambiente ya le ha trasmitido que su forma de pensar comportarse y sentir es equivocada Seguacuten Linehan la aceptacioacuten y validacioacuten son las condiciones esenciales para que se produzca el cambio

41 Fundamentos teoacutericosAdemaacutes de esta perspectiva dialeacutectica la TDC se apoya en la teoriacutea biosocial del trastorno liacutemite de la personalidad seguacuten la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulacioacuten emocional producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante Vulnerabilidad emocional

Alta sensibilidad y labilidad que presentan las personas con TLP frente a los estiacutemulos emocionales negativos manifestando una reactividad emocional de gran intensidad con faacutecil activacioacuten de emociones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan y una recuperacioacuten muy lenta de la calma En general se puede asumir que la desregulacioacuten de las emociones tiene una base bioloacutegica aunque no necesariamente hereditariaEn este proceso el sufrimiento se experimenta como insoportable y aparece la necesidad de aliviarlo de forma urgente y perentoriaContexto invalidante

Contexto en el que sistemaacuteticamente se responde de forma erraacutetica e inapropiada a las experiencias privadas manifestadas por estos pacientes especialmente durante la infanciaFrente a los ambientes validantes que atienden las necesidades y preferencias del nintildeo tanto en el aspecto fiacutesico como emocional y cognitivo (eg si expresa ira o frustracioacuten se le toma en serio se le responde con comprensioacuten y se le calma o si quiere la habitacioacuten de un color o un determinado muntildeeco se le atiende etc) en los ambientes invalidantes se responde a la comunicacioacuten de preferencias pensamientos y emociones con respuestas disonantes Por ejemplo cuando un nintildeo llora le dicen ldquobasta de hacerte el lloroacutenrdquo o si dice que tiene sed se le dicen cosas como ldquono tienes sed acabas de beberrdquoAsiacute el ambiente invalidante contribuye a la desregulacioacuten emocional porque fracasa a la hora de ensentildear al nintildeo a poner nombre a estados emocionales y a modular la activacioacuten tolerar el malestar y confiar en sus propias respuestas emocionales como interpretaciones vaacutelidas de los eventos El crecimiento de las personas con mayor vulnerabilidad emocional en

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contextos invalidantes puede producir una desadaptacioacuten seria en su vida adulta pues no lograriacutean resolver los problemas de su vidaDesde la teoriacutea biosocial la interaccioacuten de estos dos componentes (vulnerabilidad emocional y contexto invalidante = deacuteficit para regular las respuestas emocionales caracterizado por

Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a emociones negativas

Dificultades para aquietar la activacioacuten fisioloacutegica ante una fuerte emocioacuten

Dificultades para concentrarse ante una fuerte emocioacutenLas conductas explosivas y desadaptadas de personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duracioacuten de sus emociones negativas Asiacute por ejemplo la conducta impulsiva y especialmente la parasuicida seriacutea un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones de la misma forma que una sobredosis reduciriacutea de forma inmediata la susceptibilidad a la desregulacioacuten Otro ejemplo de los intentos de autorregulacioacuten emocional desadaptativos es la automutilacioacuten y que seguacuten los pacientes con TLP tiene como funcioacuten proporcionar una reduccioacuten de la ansiedad y otros estados emocionales negativosDificultad de regular emociones = marcada interferencia en las relaciones sociales originando relaciones caoacuteticas basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (eg ira tristeza etc) que impiden la creacioacuten y el mantenimiento de relaciones estables

42 Estructura y procedimiento de intervencioacuten de TDCLa TDC estaacute estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades(Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991) Cuenta ademaacutes con manuales de tratamiento que permiten estandarizar las intervencionesLa Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) utiliza estrategias de las terapias cognitivoconductuales claacutesicas tales como solucioacuten de problemas exposicioacuten formacioacuten de habilidades gestioacuten de contingencias y modificacioacuten cognitiva unieacutendolas al cultivo de la aceptacioacuten y la praacutectica de mindfulness que se logra integrando praacutecticas espirituales y psicoloacutegicas orientales dentro del enfoque de un tratamiento occidentalSeguacuten Linehan (1993a) el proceso de aceptacioacuten del paciente es esencial para el eacutexito de cualquier terapia pero en el caso de la TDC al igual que en ACT se trabaja para que los pacientes se acepten a siacute mismos

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El programa se desarrolla en tres fases pretratamiento tratamiento y postratamiento1) La fase de pretratamiento es de suma importancia pues en ella se

establecen los liacutemites de la terapia que van a guiar y dar estructura al programa Teniendo en cuenta la poca conciencia de enfermedad caracteriacutestica de eacuteste trastorno de la personalidad los objetivos de esta fase son La orientacioacuten del paciente hacia la terapia En la orientacioacuten del

paciente hacia la terapia se les da a los participantes una visioacuten general de lo que seraacute el Programa de tratamiento y la importancia que puede tener en su vida Se explica tambieacuten la teoriacutea que estaacute a la base del TLP y se informa del formato que seguiraacuten las sesiones

El establecimiento de la relacioacuten terapeacuteutica es muy importante pues se trata de cimentar la relacioacuten entre los monitores y los clientes y empezar a construir la cohesioacuten del grupo

Fijar las metas y los compromisos baacutesicos para el buen funcionamiento de la terapia

Algunas de las reglas con las que se comprometen en esta fase son las siguientes

radic Los clientes que abandonan la terapia quedan excluidosradic Todos los clientes tienen que seguir una terapia individual puesto que

la TDC es un complemento a la terapia individualradic No pueden acudir bajo influencia de drogas o alcoholradic Los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas

con otros clientes fuera de la sesioacutenradic Los clientes que telefoneen a otras personas para solicitar ayuda

cuando tienen tendencias suicidas deben de estar dispuestos a aceptar esa ayuda

radic La informacioacuten debe ser confidencialradic Los clientes que van a llegar tarde a una sesioacuten o faltar a ella deben

de llamar con antelacioacutenradic Los clientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera

de las sesiones de formacioacutenradic Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar

parte del mismo grupo de formacioacuten2) La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos

loz FORMATO GRUPAL Tiene una estructura claramente establecida con sesiones de dos horas y media de duracioacuten una vez a la semana durante al menos un antildeo Los grupos estaacuten compuestos por un nuacutemero de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas En este formato se ensentildean y entrenan habilidades baacutesicas

loz FORMATO INDIVIDUAL Suele ser de una hora de duracioacuten una vez por semana En la terapia individual se trabaja la motivacioacuten y junto con llamadas telefoacutenicas de apoyo se promueve la generalizacioacuten de habilidades a las situaciones concretas de la vida del paciente Se incluye tambieacuten como elemento muy importante la supervisioacuten y el

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apoyo al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al papel del terapeuta Los posibles problemas de estreacutes postraumaacutetico frecuentes en estos pacientes son tratados tambieacuten de forma individualDurante la terapia individual se establece una jerarquiacutea de metas que se trabajan a partir de la informacioacuten ofrecida por el anaacutelisis funcional y de la estrategia general de solucioacuten de problemas Estas metas son las siguientes

asymp Reducir las conductas suicidas y parasuicidasasymp Reducir las condcutas que interfieran con la terapiaasymp Reducir las condcutas que interfieran con la calidad de vidaasymp Aumentar habilidades comportamentales

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesioacuten individual y una sesioacuten de grupo a la semana ademaacutes de consultas telefoacutenicas entre sesiones para ayudar a los pacientes a generalizar las habilidades aprendidas y utilizarlas en la vida cotidiana3) La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda formados

por pacientes en fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la probabilidad de crisis Tambieacuten se trabaja el establecimiento y consecucioacuten de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros obtenidos y la prevencioacuten de recaiacutedas

43 Recursos cliacutenicosPara conseguir las metas establecidas en la terapia individual se utilizan teacutecnicas terapeacuteuticas como el manejo de contingencias la exposicioacuten o las teacutecnicas cognitivas estas estrategias se complementan con las llamadas actividades taacutecticas y procedimientos coordinados que emplea un terapeuta para conseguir los objetivos del tratamiento Estas estrategias se pueden agrupar en cinco categoriacuteas10487151048715 Dialeacutecticas10487151048715 Nucleares10487151048715 Estiliacutesticas10487151048715 De gestioacuten de casos10487151048715 IntegradorasLas estrategias dialeacutecticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC Funcionan como un elemento organizador de la terapia y equilibran los intentos de cambio con aceptacioacuten De especial importancia dentro de las que se agrupan bajo el epiacutegrafe de nucleares es la estrategia de validacioacuten que consiste en buscar activamente los elementos que hacen que la respuesta del paciente a pesar de ser Las estrategias estiliacutesticas describen cuales son los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen teacutermino

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Las de gestioacuten de casos especifican coacutemo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que estaacute inmerso el paciente mientras que las integradoras se centran en coacutemo se deben manejar las situaciones problemaacuteticas que surgen cuando se trabaja con el TLP Dentro de la aplicacioacuten del programa de tratamiento algunas estrategias se usaraacuten maacutes que otras y se combinaraacuten en funcioacuten de los casos concretos En la aplicacioacuten de todas ellas se desarrollan elementos importantes tanto para conseguir los objetivos como para ayudar al terapeuta en su relacioacuten con el paciente dentro del contextoDurante la terapia en grupo las habilidades que se entrenan son las siguientes Habilidades de atencioacuten plena o mindfulness El entrenamiento en

estas taacutecticas es una condicioacuten para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades Las teacutecnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demaacutes habilidades De hecho son las primeras en ser ensentildeadas

Habilidades de tolerancia del malestar Coacutemo ya se ha sentildealado anteriormente los individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitacioacuten para aliviar el malestar y suelen hacerlo a traveacutes de conductas autolesivas el consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas estas conductas producen un alivio al sufrimiento emocional (reforzamiento negativo) que incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el futuro el programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias a) estrategias de Distraccioacuten b) acceso a estiacutemulos positivos c) mejorar el momento y d) pensar en los pros y los contras

Habilidades de regulacioacuten emocional Estas habilidades son fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el nuacutecleo problemaacutetico principal las emociones Para ello los pacientes aprenden las siguientes habilidadeso Identificar y etiquetar las emociones Se entrena no soacutelo a describir

las emociones sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar

≫ El evento que ha provocado la emocioacuten (eg una conversacioacuten con un familiar)

≫ La interpretacioacuten del evento que provocoacute la emocioacuten (eg este familiar no me escucha me estaacute respondiendo mal no me considera etc)

≫ La experiencia de la sensacioacuten fiacutesica de la emocioacuten (eg siento rabia y mucha alteracioacuten y ganas de pegarle)

≫ Las conductas que expresan la emocioacuten (eg insulto grito etc)

≫ Los efectos secundarios de la emocioacuten en otras aacutereas del funcionamiento (eg no me relaciono nadie me quiere me siento muy mal me corto un poco con una cuchilla etc)

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≫ Identificar obstaacuteculos para el cambio emocional aprendiendo a realizar anaacutelisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas

o Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de haacutebitos disfuncionales relacionados con la nutricioacuten el descanso el ejercicio fiacutesico el cuidado de la salud fiacutesica y las actividades que aumenten la sensacioacuten de autoeficacia

o Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programacioacuten y realizacioacuten de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto medio y largo plazo

Habilidades de eficacia interpersonal L

431 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La praacutectica de la atencioacuten plena se trabaja durante todo el antildeo de tratamiento y se revisa al principio de cada una de las 3 etapas o estados mentales fundamentalesa) mente racional b) mente emocional pensamiento y conducta controlados por la emocioacutenc) mente sabia integracioacuten de las 2 anterioresLa mente racional hace referencia a una forma de pensar racional y loacutegica = se planea la conducta y se afrontan los problemas Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehiacuteculo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades queacute y habilidades coacutemoHabilidades queacute La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una caracteriacutestica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de aacutenimo caracteriacutestico de los TLP ≫ Observar quiere decir atender a los hechos emociones y otras

respuestas conductualesnsin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosasnni prolongarlas cuando resultan placenteras Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan ennla misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes

≫ Describir Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio Ej sentir miedo no significa que la situacioacuten sea amenazadora

≫ Participar objetivo principal Meterse de lleno enuna actividad

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Habilidades coacutemo Estas habilidades consisten en detallar coacutemo se atiende describe y se participa sin juzgar adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad

≫ No juzgar Consiste en adoptar una postura no evaluativa las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demaacutes en teacuterminos exageradamente positivos (idealizacioacuten) o negativos (devaluacioacuten) por este motivo es importante dejar de juzgar y no antildeadir etiquetas No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos

≫ Centrarse en una sola cosa en cada momento Se procura aprender a centrar la atencioacuten y la conciencia en la actividad que se estaacute llevando a cabo en cada momento sin dividir la atencioacuten entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos Las personas con Trastorno Liacutemite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atencioacuten en una sola cosa y suelen estar distraiacutedas por preocupaciones del pasado yo del futuro con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial

≫ Efectividad Se trata de hacer lo necesario en cada situacioacuten particular Los

44 Evidencia empiacuterica de la TDCEl cuerpo de investigacioacuten que apoya empiacutericamente los resultados de la TDC es cada diacutea mayor y maacutes consistente (Hayes Masuda Bissett Luoma y Guerrero2004) En general la evidencia empiacuterica que sustenta la aplicacioacuten de la TDC es la maacutes soacutelida de entre las terapias de tercera generacioacuten que han sido analizadas Hasta el antildeo 2004 se habiacutean publicado quince estudios empiacutericos valorando los resultados de esta terapia de los cuales siete cumpliacutean los criterios de ensayos aleatorizados y controladosResultados positivos especialmente en el aacutembito de los trastornos de la conducta alimentaria No obstante el aacutembito de intervencioacuten donde resulta maacutes existosa es el del trastorno liacutemite de personalidad La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empiacuterico en el tratamiento de este trastorno (Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991 Linehan Heard y Armstrong 1993) Los resultados de estos dos estudios aplicando TDC aplicada a mujeres que cumpliacutean el diagnoacutestico y teniacutean una historia de conducta suicida croacutenica mostraron mejoriacuteasAsiacute mismo los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias = un mejor ajuste psicosocial y emocional (Linehan Dimeff Reynolds ComtoisWelch y Heagerty 2002 Linehan Schmidt Dimeff Craft Katner y Comtois 1999)

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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Defusioacuten cognitiva

hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace maacutes evidente y las funciones de los productos de pensamientos se ampliacutean (Luoma y Hayes 2003 Garciacutea Higuera 2006) Se anima a los pacientes a cambiar la relacioacuten con los pensamientos y otras experiencias privadas y verlas como eventos mentales que van y vienen Es decir ver a los pensamientos como pensamientos las emociones como emociones y los recuerdos como recuerdos Muchos pacientes interactuacutean con el medio como si estuvieran fusionados con sus pensamientos y emociones de malestar por ejemplo si una persona nota (piensa captahellip) que ldquomi ansiedad es una emocioacuten mi pensamiento de que si voy al cine me pondreacute fatal es soacutelo un pensamiento son nubes grises que pasaraacutenrdquo probablemente podraacute ir al cine a pesar de su malestar continuando asiacute con su vidaEl proceso de defusioacuten cognitiva incrementa la probabilidad de aceptacioacuten pues cambia la consideracioacuten de los eventos internos a su vez la aceptacioacuten ayuda a desvincularse de ellos Para movilizar este proceso se suelen utiliza diferentes ejercicios entre ellos el de ver las nubes que pasan que consiste en ayudar al paciente a ver que sus pensamientos y emociones de malestar son como las nubes grises del cielo no son el cielo aunque a veces lo cubran completamente durante diacuteas y es mejor que las contemple dejaacutendolas pasarEl yo como contexto

Este proceso trata de situar verbalmente la construccioacuten del yo como persona como centro desde el que actuar diferenciaacutendolo de las emociones pensamientos o recuerdos Se pretende que los clientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales considerados como su identidad personal y que busquen un sentido de identidad que trascienda lo literalEj paciente con agorafobia se identifica con el problema y diga y piense yo soy agorafoacutebico y esto puede hacer que proceda en su vida afirmando su sentido de identidad = no avance a traveacutes de las elecciones adecuadas lo cierto es que el es algo maacutes que su conducta de evitacioacuten vieacutendolo como tal puede encontrar no soacutelo la forma desarrollar un vida valiosa sino paradoacutejicamente disolver los ciacuterculos viciosos que merman su libertad de movimientoUna metaacutefora que se suele emplear en este punto es la de la casa y los muebles ldquoImagiacutenese que usted es una casa llena de muebles Los muebles no son y nunca seraacuten la casa Los muebles son lo que contiene la casa o lo que estaacute dentro de ella La casa solo da cabida o contiene a los muebles y les da el contexto para que puedan funcionar como muebles Ahora si consideraacuteramos a los muebles como buenos o como malos esto no diriacutea nada respecto al valor casa porque una cosa son los muebles y otra la casa De la misma manera lo que usted piensa o siente no conforma su identidad no es ustedrdquo

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La accioacuten comprometida

Definir metas en el aacuterea delcamino definidas con acpetacioacuten y a pesar de los obstaacuteculos que puedan aparecer en ese camino Se pretende que el pacientese comprometa con el cambio de su conducta no a traveacutes de instrucciones directas sino valorando sus conclusionesDesde la perspectiva de la Teoriacutea de los Marcos Relacionales la accioacuten comprometida es un patroacuten de comportamiento constructivo regulado por los valores entendidos como antecedentes verbales que se mantiene por sus consecuencias en correspondencia con esos valores (Delgado 2009)

33 Recursos cliacutenicosComo se ha indicado ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias que deban aplicarse durante el proceso de intervencioacuten sino que establece una guiacutea general de accioacuten Dependeraacute por tanto del caso concreto el que sea necesario No obstante en la mayoriacutea de los casos la actuacioacuten cliacutenica requiere la praacutectica sistemaacutetica en todos los frentes abordando todos los procesos sentildealados (Wilson y Luciano 2002)Entre los principales recursos cliacutenicos de ACT estaacute el uso de las metaacuteforas cuya utilizacioacuten es muy frecuente pudiendo ser narradas por el terapeuta o tambieacuten representadas en la sesioacuten (eg el terapeuta representa lo que provoca malestar al paciente y no le permite avanzar) Las mejores metaacuteforas son aquellas que cumplen los siguientes criterios (Vargas Mendoza 2006)

o Contienen elementos que han partido de los pacienteso Poseen propiedades no arbitrarias relacionadas con leyes fiacutesicas (eg

limpiar un vaso sucio)o Tienen algo en comuacuten o son anaacutelogos al problema del pacienteo El paciente tiene experiencia directa con sus contenidos o con algo

similarOtro de los recursos cliacutenicos de ACT son los ejercicios de exposicioacuten exposicioacuten de los pacientes a sus eventos privados en el contexto de la terapia La exposicioacuten a los sentimientos y pensamientos maacutes dolorosos y las situaciones maacutes desagradables resulta imprescindible estando todos los ejercicios de exposicioacuten precedidos de metaacuteforas Estos ejercicios deben tener siempre en cuenta la experiencia del paciente como base (eg iquestdoacutende te ha llevado intentar controlarevitar tus pensamientos)Entre los recursos cliacutenicos que utiliza ACT la praacutectica de mindfulness es una de las estrategias que va a posibilitar el cambio de relacioacuten con los pensamientos sentimientos recuerdos y patrones de regulacioacuten verbal que se juzgan raacutepidamente como problemaacuteticos y que se pretende controlar Cambiando el contexto desde uno de fusioacuten a otro de defusioacuten y

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aceptacioacuten tambieacuten se altera la funcioacuten de esos eventos internos modulando su impacto En el contexto de mindfulness no hay maacutes obstaacuteculos a una vida valiosa pues soacutelo son eso eventos internos pasajeros que no afectan al yo contextoPor uacuteltimo se ha comentado anteriormente como el terapeuta es un agente activo del contexto del paciente que debe aplicarse los principios de ACT en su proceso de desarrollo personal (eg soportar el malestar que se genere en consulta) Para aclarar al paciente cual va a ser la ayuda del terapeuta se suele emplear la metaacutefora de las dos montantildeasldquoImagiacutenese que usted y yo somos unos escaladores que estamos trepando nuestra propia montantildea de la vida Es posible que mientras yo subo mi montantildea pueda divisar desde mi perspectiva y verlo a usted ascendiendo en su montantildeaLo que yo puedo ofrecerle como terapeuta es soacutelo lo que puedo comentarle desde mi perspectiva Ofrecerle mi punto de vista externo o independienteNo es que usted esteacute equivocado y yo esteacute en lo correcto Los dos somos unos seres humanos enfrentaacutendonos al mismo reto de escalar nuestras respectivas montantildeas No es que uno esteacute arriba y otro esteacute abajo en el sentido de que yo sepa y usted no Mi trabajo consiste en proporcionarle dicha perspectiva de tal forma que esto le ayude a que usted llegue a donde quiere irrdquo 34 Evidencia empiacuterica de ACTEsta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso (Garciacutea LucianoHernaacutendez y Zaldiacutevar 2004) habieacutendose aplicado en formato breve o amplio en formato individual y grupal en muy diversas muestras y culturas ACT ha mostradoEficacia en Depresioacuten estreacutes laboral patologiacutea psicoacutetica patrones obsesivos-compulsivos ansiedad y fobia social consumo de drogas y tabaco esclerosis muacuteltiple psico-oncologiacutea tricotilomaniacutea miedos y preocupaciones diabetes episodios epileacutepticos dolor croacutenico actos auto-lesivos en intervencioacuten con padres de nintildeos con limitaciones con profesionales etcUna de sus ventajas es que sus resultados se han mostrado especialmente exitosa- durante el seguimiento- Para evitar cronicidad y alterar de forma notable el curso de secuelas y siacutentomas variados

4 La Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC)

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En los uacuteltimos antildeos una de las aportaciones importantes en el aacutembito de la psicoterapia en general y la Terapia Cognitivo Conductual en particular es La TerapiaDialeacutectica Conductual (Dialectical Behavioral Therapy) desarrollada por Marsha MLinehan (1993) y su equipo en la universidad de Washington Esta terapia surge por el intereacutes de abordar el comportamiento parasuicida en individuos con trastorno liacutemite de personalidad (TLP)aspectos diferenciadores en relacioacuten con terapia cognitivo conductual(Garciacutea Palacios 2004 y 2006)1 La importancia que se da a la aceptacioacuten y a la validacioacuten de la conducta (tanto del paciente como del terapeuta) tal como se presenta en el momento presente2 Importancia de trabajar con las conductas que interfieren enla terapia3 La consideracioacuten de la relacioacuten terapeacuteutica como parte esencial del tratamiento4 La consideracioacuten de la accioacuten en funcioacuten de los procesos dialeacutecticos El propio nombre Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) hace referencia a una perspectiva dialeacutectica de la naturaleza la realidad y la conducta humana que tiene como caracteriacutesticas10487151048715 La interrelacioacuten que se da en la realidad (entendida como una totalidad)10487151048715 La oposicioacuten de fuerzas de distinto signo (tesis y antiacutetesis) de cuya siacutentesis surge un nuevo grupo de fuerzas10487151048715 El cambio o proceso maacutes que el contenido o la estructura como naturaleza fundamental de la realidadEl principio dialeacutectico fundamental de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptacioacuten Linehan considera que esta perspectiva dialeacutectica es esencial para entender el trastorno liacutemite de la personalidad pues el pensamiento la conducta y las emociones dicotoacutemicas y extremas caracteriacutesticas de este trastorno son fracasos dialeacutecticos La persona con TLP se quedariacutea atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la siacutentesis Estas polaridades dificultan el proceso terapeacuteutico y desde la posicioacuten dialeacutectica el terapeuta podriacutea ofrecer ayuda para salir de ellas Polaridades comunes en los procesos terapeacuteuticos↠ La necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en

ese momento y la necesidad de cambiar↠ La tensioacuten que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el

apoyo si se hace maacutes competente↠ La confirmacioacuten de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades

ldquoeacutel solo no puederdquo y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento

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El terapeuta ofreceriacutea la posibilidad de siacutentesis equilibrando la pretensioacuten de que el paciente cambie para ello trabaja en los objetivos de tratamiento y simultaacuteneamente apoya sus puntos fuertes pero aceptando los deacutebiles Aceptar sus puntos deacutebiles supone validar su experiencia entender lo que siente y hace y no reprochar sus errores puesto que su ambiente ya le ha trasmitido que su forma de pensar comportarse y sentir es equivocada Seguacuten Linehan la aceptacioacuten y validacioacuten son las condiciones esenciales para que se produzca el cambio

41 Fundamentos teoacutericosAdemaacutes de esta perspectiva dialeacutectica la TDC se apoya en la teoriacutea biosocial del trastorno liacutemite de la personalidad seguacuten la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulacioacuten emocional producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante Vulnerabilidad emocional

Alta sensibilidad y labilidad que presentan las personas con TLP frente a los estiacutemulos emocionales negativos manifestando una reactividad emocional de gran intensidad con faacutecil activacioacuten de emociones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan y una recuperacioacuten muy lenta de la calma En general se puede asumir que la desregulacioacuten de las emociones tiene una base bioloacutegica aunque no necesariamente hereditariaEn este proceso el sufrimiento se experimenta como insoportable y aparece la necesidad de aliviarlo de forma urgente y perentoriaContexto invalidante

Contexto en el que sistemaacuteticamente se responde de forma erraacutetica e inapropiada a las experiencias privadas manifestadas por estos pacientes especialmente durante la infanciaFrente a los ambientes validantes que atienden las necesidades y preferencias del nintildeo tanto en el aspecto fiacutesico como emocional y cognitivo (eg si expresa ira o frustracioacuten se le toma en serio se le responde con comprensioacuten y se le calma o si quiere la habitacioacuten de un color o un determinado muntildeeco se le atiende etc) en los ambientes invalidantes se responde a la comunicacioacuten de preferencias pensamientos y emociones con respuestas disonantes Por ejemplo cuando un nintildeo llora le dicen ldquobasta de hacerte el lloroacutenrdquo o si dice que tiene sed se le dicen cosas como ldquono tienes sed acabas de beberrdquoAsiacute el ambiente invalidante contribuye a la desregulacioacuten emocional porque fracasa a la hora de ensentildear al nintildeo a poner nombre a estados emocionales y a modular la activacioacuten tolerar el malestar y confiar en sus propias respuestas emocionales como interpretaciones vaacutelidas de los eventos El crecimiento de las personas con mayor vulnerabilidad emocional en

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contextos invalidantes puede producir una desadaptacioacuten seria en su vida adulta pues no lograriacutean resolver los problemas de su vidaDesde la teoriacutea biosocial la interaccioacuten de estos dos componentes (vulnerabilidad emocional y contexto invalidante = deacuteficit para regular las respuestas emocionales caracterizado por

Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a emociones negativas

Dificultades para aquietar la activacioacuten fisioloacutegica ante una fuerte emocioacuten

Dificultades para concentrarse ante una fuerte emocioacutenLas conductas explosivas y desadaptadas de personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duracioacuten de sus emociones negativas Asiacute por ejemplo la conducta impulsiva y especialmente la parasuicida seriacutea un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones de la misma forma que una sobredosis reduciriacutea de forma inmediata la susceptibilidad a la desregulacioacuten Otro ejemplo de los intentos de autorregulacioacuten emocional desadaptativos es la automutilacioacuten y que seguacuten los pacientes con TLP tiene como funcioacuten proporcionar una reduccioacuten de la ansiedad y otros estados emocionales negativosDificultad de regular emociones = marcada interferencia en las relaciones sociales originando relaciones caoacuteticas basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (eg ira tristeza etc) que impiden la creacioacuten y el mantenimiento de relaciones estables

42 Estructura y procedimiento de intervencioacuten de TDCLa TDC estaacute estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades(Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991) Cuenta ademaacutes con manuales de tratamiento que permiten estandarizar las intervencionesLa Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) utiliza estrategias de las terapias cognitivoconductuales claacutesicas tales como solucioacuten de problemas exposicioacuten formacioacuten de habilidades gestioacuten de contingencias y modificacioacuten cognitiva unieacutendolas al cultivo de la aceptacioacuten y la praacutectica de mindfulness que se logra integrando praacutecticas espirituales y psicoloacutegicas orientales dentro del enfoque de un tratamiento occidentalSeguacuten Linehan (1993a) el proceso de aceptacioacuten del paciente es esencial para el eacutexito de cualquier terapia pero en el caso de la TDC al igual que en ACT se trabaja para que los pacientes se acepten a siacute mismos

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El programa se desarrolla en tres fases pretratamiento tratamiento y postratamiento1) La fase de pretratamiento es de suma importancia pues en ella se

establecen los liacutemites de la terapia que van a guiar y dar estructura al programa Teniendo en cuenta la poca conciencia de enfermedad caracteriacutestica de eacuteste trastorno de la personalidad los objetivos de esta fase son La orientacioacuten del paciente hacia la terapia En la orientacioacuten del

paciente hacia la terapia se les da a los participantes una visioacuten general de lo que seraacute el Programa de tratamiento y la importancia que puede tener en su vida Se explica tambieacuten la teoriacutea que estaacute a la base del TLP y se informa del formato que seguiraacuten las sesiones

El establecimiento de la relacioacuten terapeacuteutica es muy importante pues se trata de cimentar la relacioacuten entre los monitores y los clientes y empezar a construir la cohesioacuten del grupo

Fijar las metas y los compromisos baacutesicos para el buen funcionamiento de la terapia

Algunas de las reglas con las que se comprometen en esta fase son las siguientes

radic Los clientes que abandonan la terapia quedan excluidosradic Todos los clientes tienen que seguir una terapia individual puesto que

la TDC es un complemento a la terapia individualradic No pueden acudir bajo influencia de drogas o alcoholradic Los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas

con otros clientes fuera de la sesioacutenradic Los clientes que telefoneen a otras personas para solicitar ayuda

cuando tienen tendencias suicidas deben de estar dispuestos a aceptar esa ayuda

radic La informacioacuten debe ser confidencialradic Los clientes que van a llegar tarde a una sesioacuten o faltar a ella deben

de llamar con antelacioacutenradic Los clientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera

de las sesiones de formacioacutenradic Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar

parte del mismo grupo de formacioacuten2) La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos

loz FORMATO GRUPAL Tiene una estructura claramente establecida con sesiones de dos horas y media de duracioacuten una vez a la semana durante al menos un antildeo Los grupos estaacuten compuestos por un nuacutemero de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas En este formato se ensentildean y entrenan habilidades baacutesicas

loz FORMATO INDIVIDUAL Suele ser de una hora de duracioacuten una vez por semana En la terapia individual se trabaja la motivacioacuten y junto con llamadas telefoacutenicas de apoyo se promueve la generalizacioacuten de habilidades a las situaciones concretas de la vida del paciente Se incluye tambieacuten como elemento muy importante la supervisioacuten y el

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apoyo al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al papel del terapeuta Los posibles problemas de estreacutes postraumaacutetico frecuentes en estos pacientes son tratados tambieacuten de forma individualDurante la terapia individual se establece una jerarquiacutea de metas que se trabajan a partir de la informacioacuten ofrecida por el anaacutelisis funcional y de la estrategia general de solucioacuten de problemas Estas metas son las siguientes

asymp Reducir las conductas suicidas y parasuicidasasymp Reducir las condcutas que interfieran con la terapiaasymp Reducir las condcutas que interfieran con la calidad de vidaasymp Aumentar habilidades comportamentales

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesioacuten individual y una sesioacuten de grupo a la semana ademaacutes de consultas telefoacutenicas entre sesiones para ayudar a los pacientes a generalizar las habilidades aprendidas y utilizarlas en la vida cotidiana3) La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda formados

por pacientes en fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la probabilidad de crisis Tambieacuten se trabaja el establecimiento y consecucioacuten de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros obtenidos y la prevencioacuten de recaiacutedas

43 Recursos cliacutenicosPara conseguir las metas establecidas en la terapia individual se utilizan teacutecnicas terapeacuteuticas como el manejo de contingencias la exposicioacuten o las teacutecnicas cognitivas estas estrategias se complementan con las llamadas actividades taacutecticas y procedimientos coordinados que emplea un terapeuta para conseguir los objetivos del tratamiento Estas estrategias se pueden agrupar en cinco categoriacuteas10487151048715 Dialeacutecticas10487151048715 Nucleares10487151048715 Estiliacutesticas10487151048715 De gestioacuten de casos10487151048715 IntegradorasLas estrategias dialeacutecticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC Funcionan como un elemento organizador de la terapia y equilibran los intentos de cambio con aceptacioacuten De especial importancia dentro de las que se agrupan bajo el epiacutegrafe de nucleares es la estrategia de validacioacuten que consiste en buscar activamente los elementos que hacen que la respuesta del paciente a pesar de ser Las estrategias estiliacutesticas describen cuales son los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen teacutermino

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Las de gestioacuten de casos especifican coacutemo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que estaacute inmerso el paciente mientras que las integradoras se centran en coacutemo se deben manejar las situaciones problemaacuteticas que surgen cuando se trabaja con el TLP Dentro de la aplicacioacuten del programa de tratamiento algunas estrategias se usaraacuten maacutes que otras y se combinaraacuten en funcioacuten de los casos concretos En la aplicacioacuten de todas ellas se desarrollan elementos importantes tanto para conseguir los objetivos como para ayudar al terapeuta en su relacioacuten con el paciente dentro del contextoDurante la terapia en grupo las habilidades que se entrenan son las siguientes Habilidades de atencioacuten plena o mindfulness El entrenamiento en

estas taacutecticas es una condicioacuten para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades Las teacutecnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demaacutes habilidades De hecho son las primeras en ser ensentildeadas

Habilidades de tolerancia del malestar Coacutemo ya se ha sentildealado anteriormente los individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitacioacuten para aliviar el malestar y suelen hacerlo a traveacutes de conductas autolesivas el consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas estas conductas producen un alivio al sufrimiento emocional (reforzamiento negativo) que incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el futuro el programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias a) estrategias de Distraccioacuten b) acceso a estiacutemulos positivos c) mejorar el momento y d) pensar en los pros y los contras

Habilidades de regulacioacuten emocional Estas habilidades son fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el nuacutecleo problemaacutetico principal las emociones Para ello los pacientes aprenden las siguientes habilidadeso Identificar y etiquetar las emociones Se entrena no soacutelo a describir

las emociones sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar

≫ El evento que ha provocado la emocioacuten (eg una conversacioacuten con un familiar)

≫ La interpretacioacuten del evento que provocoacute la emocioacuten (eg este familiar no me escucha me estaacute respondiendo mal no me considera etc)

≫ La experiencia de la sensacioacuten fiacutesica de la emocioacuten (eg siento rabia y mucha alteracioacuten y ganas de pegarle)

≫ Las conductas que expresan la emocioacuten (eg insulto grito etc)

≫ Los efectos secundarios de la emocioacuten en otras aacutereas del funcionamiento (eg no me relaciono nadie me quiere me siento muy mal me corto un poco con una cuchilla etc)

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≫ Identificar obstaacuteculos para el cambio emocional aprendiendo a realizar anaacutelisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas

o Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de haacutebitos disfuncionales relacionados con la nutricioacuten el descanso el ejercicio fiacutesico el cuidado de la salud fiacutesica y las actividades que aumenten la sensacioacuten de autoeficacia

o Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programacioacuten y realizacioacuten de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto medio y largo plazo

Habilidades de eficacia interpersonal L

431 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La praacutectica de la atencioacuten plena se trabaja durante todo el antildeo de tratamiento y se revisa al principio de cada una de las 3 etapas o estados mentales fundamentalesa) mente racional b) mente emocional pensamiento y conducta controlados por la emocioacutenc) mente sabia integracioacuten de las 2 anterioresLa mente racional hace referencia a una forma de pensar racional y loacutegica = se planea la conducta y se afrontan los problemas Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehiacuteculo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades queacute y habilidades coacutemoHabilidades queacute La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una caracteriacutestica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de aacutenimo caracteriacutestico de los TLP ≫ Observar quiere decir atender a los hechos emociones y otras

respuestas conductualesnsin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosasnni prolongarlas cuando resultan placenteras Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan ennla misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes

≫ Describir Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio Ej sentir miedo no significa que la situacioacuten sea amenazadora

≫ Participar objetivo principal Meterse de lleno enuna actividad

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Habilidades coacutemo Estas habilidades consisten en detallar coacutemo se atiende describe y se participa sin juzgar adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad

≫ No juzgar Consiste en adoptar una postura no evaluativa las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demaacutes en teacuterminos exageradamente positivos (idealizacioacuten) o negativos (devaluacioacuten) por este motivo es importante dejar de juzgar y no antildeadir etiquetas No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos

≫ Centrarse en una sola cosa en cada momento Se procura aprender a centrar la atencioacuten y la conciencia en la actividad que se estaacute llevando a cabo en cada momento sin dividir la atencioacuten entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos Las personas con Trastorno Liacutemite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atencioacuten en una sola cosa y suelen estar distraiacutedas por preocupaciones del pasado yo del futuro con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial

≫ Efectividad Se trata de hacer lo necesario en cada situacioacuten particular Los

44 Evidencia empiacuterica de la TDCEl cuerpo de investigacioacuten que apoya empiacutericamente los resultados de la TDC es cada diacutea mayor y maacutes consistente (Hayes Masuda Bissett Luoma y Guerrero2004) En general la evidencia empiacuterica que sustenta la aplicacioacuten de la TDC es la maacutes soacutelida de entre las terapias de tercera generacioacuten que han sido analizadas Hasta el antildeo 2004 se habiacutean publicado quince estudios empiacutericos valorando los resultados de esta terapia de los cuales siete cumpliacutean los criterios de ensayos aleatorizados y controladosResultados positivos especialmente en el aacutembito de los trastornos de la conducta alimentaria No obstante el aacutembito de intervencioacuten donde resulta maacutes existosa es el del trastorno liacutemite de personalidad La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empiacuterico en el tratamiento de este trastorno (Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991 Linehan Heard y Armstrong 1993) Los resultados de estos dos estudios aplicando TDC aplicada a mujeres que cumpliacutean el diagnoacutestico y teniacutean una historia de conducta suicida croacutenica mostraron mejoriacuteasAsiacute mismo los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias = un mejor ajuste psicosocial y emocional (Linehan Dimeff Reynolds ComtoisWelch y Heagerty 2002 Linehan Schmidt Dimeff Craft Katner y Comtois 1999)

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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La accioacuten comprometida

Definir metas en el aacuterea delcamino definidas con acpetacioacuten y a pesar de los obstaacuteculos que puedan aparecer en ese camino Se pretende que el pacientese comprometa con el cambio de su conducta no a traveacutes de instrucciones directas sino valorando sus conclusionesDesde la perspectiva de la Teoriacutea de los Marcos Relacionales la accioacuten comprometida es un patroacuten de comportamiento constructivo regulado por los valores entendidos como antecedentes verbales que se mantiene por sus consecuencias en correspondencia con esos valores (Delgado 2009)

33 Recursos cliacutenicosComo se ha indicado ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias que deban aplicarse durante el proceso de intervencioacuten sino que establece una guiacutea general de accioacuten Dependeraacute por tanto del caso concreto el que sea necesario No obstante en la mayoriacutea de los casos la actuacioacuten cliacutenica requiere la praacutectica sistemaacutetica en todos los frentes abordando todos los procesos sentildealados (Wilson y Luciano 2002)Entre los principales recursos cliacutenicos de ACT estaacute el uso de las metaacuteforas cuya utilizacioacuten es muy frecuente pudiendo ser narradas por el terapeuta o tambieacuten representadas en la sesioacuten (eg el terapeuta representa lo que provoca malestar al paciente y no le permite avanzar) Las mejores metaacuteforas son aquellas que cumplen los siguientes criterios (Vargas Mendoza 2006)

o Contienen elementos que han partido de los pacienteso Poseen propiedades no arbitrarias relacionadas con leyes fiacutesicas (eg

limpiar un vaso sucio)o Tienen algo en comuacuten o son anaacutelogos al problema del pacienteo El paciente tiene experiencia directa con sus contenidos o con algo

similarOtro de los recursos cliacutenicos de ACT son los ejercicios de exposicioacuten exposicioacuten de los pacientes a sus eventos privados en el contexto de la terapia La exposicioacuten a los sentimientos y pensamientos maacutes dolorosos y las situaciones maacutes desagradables resulta imprescindible estando todos los ejercicios de exposicioacuten precedidos de metaacuteforas Estos ejercicios deben tener siempre en cuenta la experiencia del paciente como base (eg iquestdoacutende te ha llevado intentar controlarevitar tus pensamientos)Entre los recursos cliacutenicos que utiliza ACT la praacutectica de mindfulness es una de las estrategias que va a posibilitar el cambio de relacioacuten con los pensamientos sentimientos recuerdos y patrones de regulacioacuten verbal que se juzgan raacutepidamente como problemaacuteticos y que se pretende controlar Cambiando el contexto desde uno de fusioacuten a otro de defusioacuten y

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aceptacioacuten tambieacuten se altera la funcioacuten de esos eventos internos modulando su impacto En el contexto de mindfulness no hay maacutes obstaacuteculos a una vida valiosa pues soacutelo son eso eventos internos pasajeros que no afectan al yo contextoPor uacuteltimo se ha comentado anteriormente como el terapeuta es un agente activo del contexto del paciente que debe aplicarse los principios de ACT en su proceso de desarrollo personal (eg soportar el malestar que se genere en consulta) Para aclarar al paciente cual va a ser la ayuda del terapeuta se suele emplear la metaacutefora de las dos montantildeasldquoImagiacutenese que usted y yo somos unos escaladores que estamos trepando nuestra propia montantildea de la vida Es posible que mientras yo subo mi montantildea pueda divisar desde mi perspectiva y verlo a usted ascendiendo en su montantildeaLo que yo puedo ofrecerle como terapeuta es soacutelo lo que puedo comentarle desde mi perspectiva Ofrecerle mi punto de vista externo o independienteNo es que usted esteacute equivocado y yo esteacute en lo correcto Los dos somos unos seres humanos enfrentaacutendonos al mismo reto de escalar nuestras respectivas montantildeas No es que uno esteacute arriba y otro esteacute abajo en el sentido de que yo sepa y usted no Mi trabajo consiste en proporcionarle dicha perspectiva de tal forma que esto le ayude a que usted llegue a donde quiere irrdquo 34 Evidencia empiacuterica de ACTEsta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso (Garciacutea LucianoHernaacutendez y Zaldiacutevar 2004) habieacutendose aplicado en formato breve o amplio en formato individual y grupal en muy diversas muestras y culturas ACT ha mostradoEficacia en Depresioacuten estreacutes laboral patologiacutea psicoacutetica patrones obsesivos-compulsivos ansiedad y fobia social consumo de drogas y tabaco esclerosis muacuteltiple psico-oncologiacutea tricotilomaniacutea miedos y preocupaciones diabetes episodios epileacutepticos dolor croacutenico actos auto-lesivos en intervencioacuten con padres de nintildeos con limitaciones con profesionales etcUna de sus ventajas es que sus resultados se han mostrado especialmente exitosa- durante el seguimiento- Para evitar cronicidad y alterar de forma notable el curso de secuelas y siacutentomas variados

4 La Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC)

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En los uacuteltimos antildeos una de las aportaciones importantes en el aacutembito de la psicoterapia en general y la Terapia Cognitivo Conductual en particular es La TerapiaDialeacutectica Conductual (Dialectical Behavioral Therapy) desarrollada por Marsha MLinehan (1993) y su equipo en la universidad de Washington Esta terapia surge por el intereacutes de abordar el comportamiento parasuicida en individuos con trastorno liacutemite de personalidad (TLP)aspectos diferenciadores en relacioacuten con terapia cognitivo conductual(Garciacutea Palacios 2004 y 2006)1 La importancia que se da a la aceptacioacuten y a la validacioacuten de la conducta (tanto del paciente como del terapeuta) tal como se presenta en el momento presente2 Importancia de trabajar con las conductas que interfieren enla terapia3 La consideracioacuten de la relacioacuten terapeacuteutica como parte esencial del tratamiento4 La consideracioacuten de la accioacuten en funcioacuten de los procesos dialeacutecticos El propio nombre Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) hace referencia a una perspectiva dialeacutectica de la naturaleza la realidad y la conducta humana que tiene como caracteriacutesticas10487151048715 La interrelacioacuten que se da en la realidad (entendida como una totalidad)10487151048715 La oposicioacuten de fuerzas de distinto signo (tesis y antiacutetesis) de cuya siacutentesis surge un nuevo grupo de fuerzas10487151048715 El cambio o proceso maacutes que el contenido o la estructura como naturaleza fundamental de la realidadEl principio dialeacutectico fundamental de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptacioacuten Linehan considera que esta perspectiva dialeacutectica es esencial para entender el trastorno liacutemite de la personalidad pues el pensamiento la conducta y las emociones dicotoacutemicas y extremas caracteriacutesticas de este trastorno son fracasos dialeacutecticos La persona con TLP se quedariacutea atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la siacutentesis Estas polaridades dificultan el proceso terapeacuteutico y desde la posicioacuten dialeacutectica el terapeuta podriacutea ofrecer ayuda para salir de ellas Polaridades comunes en los procesos terapeacuteuticos↠ La necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en

ese momento y la necesidad de cambiar↠ La tensioacuten que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el

apoyo si se hace maacutes competente↠ La confirmacioacuten de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades

ldquoeacutel solo no puederdquo y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento

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El terapeuta ofreceriacutea la posibilidad de siacutentesis equilibrando la pretensioacuten de que el paciente cambie para ello trabaja en los objetivos de tratamiento y simultaacuteneamente apoya sus puntos fuertes pero aceptando los deacutebiles Aceptar sus puntos deacutebiles supone validar su experiencia entender lo que siente y hace y no reprochar sus errores puesto que su ambiente ya le ha trasmitido que su forma de pensar comportarse y sentir es equivocada Seguacuten Linehan la aceptacioacuten y validacioacuten son las condiciones esenciales para que se produzca el cambio

41 Fundamentos teoacutericosAdemaacutes de esta perspectiva dialeacutectica la TDC se apoya en la teoriacutea biosocial del trastorno liacutemite de la personalidad seguacuten la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulacioacuten emocional producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante Vulnerabilidad emocional

Alta sensibilidad y labilidad que presentan las personas con TLP frente a los estiacutemulos emocionales negativos manifestando una reactividad emocional de gran intensidad con faacutecil activacioacuten de emociones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan y una recuperacioacuten muy lenta de la calma En general se puede asumir que la desregulacioacuten de las emociones tiene una base bioloacutegica aunque no necesariamente hereditariaEn este proceso el sufrimiento se experimenta como insoportable y aparece la necesidad de aliviarlo de forma urgente y perentoriaContexto invalidante

Contexto en el que sistemaacuteticamente se responde de forma erraacutetica e inapropiada a las experiencias privadas manifestadas por estos pacientes especialmente durante la infanciaFrente a los ambientes validantes que atienden las necesidades y preferencias del nintildeo tanto en el aspecto fiacutesico como emocional y cognitivo (eg si expresa ira o frustracioacuten se le toma en serio se le responde con comprensioacuten y se le calma o si quiere la habitacioacuten de un color o un determinado muntildeeco se le atiende etc) en los ambientes invalidantes se responde a la comunicacioacuten de preferencias pensamientos y emociones con respuestas disonantes Por ejemplo cuando un nintildeo llora le dicen ldquobasta de hacerte el lloroacutenrdquo o si dice que tiene sed se le dicen cosas como ldquono tienes sed acabas de beberrdquoAsiacute el ambiente invalidante contribuye a la desregulacioacuten emocional porque fracasa a la hora de ensentildear al nintildeo a poner nombre a estados emocionales y a modular la activacioacuten tolerar el malestar y confiar en sus propias respuestas emocionales como interpretaciones vaacutelidas de los eventos El crecimiento de las personas con mayor vulnerabilidad emocional en

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contextos invalidantes puede producir una desadaptacioacuten seria en su vida adulta pues no lograriacutean resolver los problemas de su vidaDesde la teoriacutea biosocial la interaccioacuten de estos dos componentes (vulnerabilidad emocional y contexto invalidante = deacuteficit para regular las respuestas emocionales caracterizado por

Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a emociones negativas

Dificultades para aquietar la activacioacuten fisioloacutegica ante una fuerte emocioacuten

Dificultades para concentrarse ante una fuerte emocioacutenLas conductas explosivas y desadaptadas de personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duracioacuten de sus emociones negativas Asiacute por ejemplo la conducta impulsiva y especialmente la parasuicida seriacutea un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones de la misma forma que una sobredosis reduciriacutea de forma inmediata la susceptibilidad a la desregulacioacuten Otro ejemplo de los intentos de autorregulacioacuten emocional desadaptativos es la automutilacioacuten y que seguacuten los pacientes con TLP tiene como funcioacuten proporcionar una reduccioacuten de la ansiedad y otros estados emocionales negativosDificultad de regular emociones = marcada interferencia en las relaciones sociales originando relaciones caoacuteticas basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (eg ira tristeza etc) que impiden la creacioacuten y el mantenimiento de relaciones estables

42 Estructura y procedimiento de intervencioacuten de TDCLa TDC estaacute estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades(Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991) Cuenta ademaacutes con manuales de tratamiento que permiten estandarizar las intervencionesLa Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) utiliza estrategias de las terapias cognitivoconductuales claacutesicas tales como solucioacuten de problemas exposicioacuten formacioacuten de habilidades gestioacuten de contingencias y modificacioacuten cognitiva unieacutendolas al cultivo de la aceptacioacuten y la praacutectica de mindfulness que se logra integrando praacutecticas espirituales y psicoloacutegicas orientales dentro del enfoque de un tratamiento occidentalSeguacuten Linehan (1993a) el proceso de aceptacioacuten del paciente es esencial para el eacutexito de cualquier terapia pero en el caso de la TDC al igual que en ACT se trabaja para que los pacientes se acepten a siacute mismos

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El programa se desarrolla en tres fases pretratamiento tratamiento y postratamiento1) La fase de pretratamiento es de suma importancia pues en ella se

establecen los liacutemites de la terapia que van a guiar y dar estructura al programa Teniendo en cuenta la poca conciencia de enfermedad caracteriacutestica de eacuteste trastorno de la personalidad los objetivos de esta fase son La orientacioacuten del paciente hacia la terapia En la orientacioacuten del

paciente hacia la terapia se les da a los participantes una visioacuten general de lo que seraacute el Programa de tratamiento y la importancia que puede tener en su vida Se explica tambieacuten la teoriacutea que estaacute a la base del TLP y se informa del formato que seguiraacuten las sesiones

El establecimiento de la relacioacuten terapeacuteutica es muy importante pues se trata de cimentar la relacioacuten entre los monitores y los clientes y empezar a construir la cohesioacuten del grupo

Fijar las metas y los compromisos baacutesicos para el buen funcionamiento de la terapia

Algunas de las reglas con las que se comprometen en esta fase son las siguientes

radic Los clientes que abandonan la terapia quedan excluidosradic Todos los clientes tienen que seguir una terapia individual puesto que

la TDC es un complemento a la terapia individualradic No pueden acudir bajo influencia de drogas o alcoholradic Los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas

con otros clientes fuera de la sesioacutenradic Los clientes que telefoneen a otras personas para solicitar ayuda

cuando tienen tendencias suicidas deben de estar dispuestos a aceptar esa ayuda

radic La informacioacuten debe ser confidencialradic Los clientes que van a llegar tarde a una sesioacuten o faltar a ella deben

de llamar con antelacioacutenradic Los clientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera

de las sesiones de formacioacutenradic Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar

parte del mismo grupo de formacioacuten2) La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos

loz FORMATO GRUPAL Tiene una estructura claramente establecida con sesiones de dos horas y media de duracioacuten una vez a la semana durante al menos un antildeo Los grupos estaacuten compuestos por un nuacutemero de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas En este formato se ensentildean y entrenan habilidades baacutesicas

loz FORMATO INDIVIDUAL Suele ser de una hora de duracioacuten una vez por semana En la terapia individual se trabaja la motivacioacuten y junto con llamadas telefoacutenicas de apoyo se promueve la generalizacioacuten de habilidades a las situaciones concretas de la vida del paciente Se incluye tambieacuten como elemento muy importante la supervisioacuten y el

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apoyo al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al papel del terapeuta Los posibles problemas de estreacutes postraumaacutetico frecuentes en estos pacientes son tratados tambieacuten de forma individualDurante la terapia individual se establece una jerarquiacutea de metas que se trabajan a partir de la informacioacuten ofrecida por el anaacutelisis funcional y de la estrategia general de solucioacuten de problemas Estas metas son las siguientes

asymp Reducir las conductas suicidas y parasuicidasasymp Reducir las condcutas que interfieran con la terapiaasymp Reducir las condcutas que interfieran con la calidad de vidaasymp Aumentar habilidades comportamentales

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesioacuten individual y una sesioacuten de grupo a la semana ademaacutes de consultas telefoacutenicas entre sesiones para ayudar a los pacientes a generalizar las habilidades aprendidas y utilizarlas en la vida cotidiana3) La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda formados

por pacientes en fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la probabilidad de crisis Tambieacuten se trabaja el establecimiento y consecucioacuten de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros obtenidos y la prevencioacuten de recaiacutedas

43 Recursos cliacutenicosPara conseguir las metas establecidas en la terapia individual se utilizan teacutecnicas terapeacuteuticas como el manejo de contingencias la exposicioacuten o las teacutecnicas cognitivas estas estrategias se complementan con las llamadas actividades taacutecticas y procedimientos coordinados que emplea un terapeuta para conseguir los objetivos del tratamiento Estas estrategias se pueden agrupar en cinco categoriacuteas10487151048715 Dialeacutecticas10487151048715 Nucleares10487151048715 Estiliacutesticas10487151048715 De gestioacuten de casos10487151048715 IntegradorasLas estrategias dialeacutecticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC Funcionan como un elemento organizador de la terapia y equilibran los intentos de cambio con aceptacioacuten De especial importancia dentro de las que se agrupan bajo el epiacutegrafe de nucleares es la estrategia de validacioacuten que consiste en buscar activamente los elementos que hacen que la respuesta del paciente a pesar de ser Las estrategias estiliacutesticas describen cuales son los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen teacutermino

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Las de gestioacuten de casos especifican coacutemo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que estaacute inmerso el paciente mientras que las integradoras se centran en coacutemo se deben manejar las situaciones problemaacuteticas que surgen cuando se trabaja con el TLP Dentro de la aplicacioacuten del programa de tratamiento algunas estrategias se usaraacuten maacutes que otras y se combinaraacuten en funcioacuten de los casos concretos En la aplicacioacuten de todas ellas se desarrollan elementos importantes tanto para conseguir los objetivos como para ayudar al terapeuta en su relacioacuten con el paciente dentro del contextoDurante la terapia en grupo las habilidades que se entrenan son las siguientes Habilidades de atencioacuten plena o mindfulness El entrenamiento en

estas taacutecticas es una condicioacuten para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades Las teacutecnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demaacutes habilidades De hecho son las primeras en ser ensentildeadas

Habilidades de tolerancia del malestar Coacutemo ya se ha sentildealado anteriormente los individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitacioacuten para aliviar el malestar y suelen hacerlo a traveacutes de conductas autolesivas el consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas estas conductas producen un alivio al sufrimiento emocional (reforzamiento negativo) que incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el futuro el programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias a) estrategias de Distraccioacuten b) acceso a estiacutemulos positivos c) mejorar el momento y d) pensar en los pros y los contras

Habilidades de regulacioacuten emocional Estas habilidades son fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el nuacutecleo problemaacutetico principal las emociones Para ello los pacientes aprenden las siguientes habilidadeso Identificar y etiquetar las emociones Se entrena no soacutelo a describir

las emociones sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar

≫ El evento que ha provocado la emocioacuten (eg una conversacioacuten con un familiar)

≫ La interpretacioacuten del evento que provocoacute la emocioacuten (eg este familiar no me escucha me estaacute respondiendo mal no me considera etc)

≫ La experiencia de la sensacioacuten fiacutesica de la emocioacuten (eg siento rabia y mucha alteracioacuten y ganas de pegarle)

≫ Las conductas que expresan la emocioacuten (eg insulto grito etc)

≫ Los efectos secundarios de la emocioacuten en otras aacutereas del funcionamiento (eg no me relaciono nadie me quiere me siento muy mal me corto un poco con una cuchilla etc)

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≫ Identificar obstaacuteculos para el cambio emocional aprendiendo a realizar anaacutelisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas

o Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de haacutebitos disfuncionales relacionados con la nutricioacuten el descanso el ejercicio fiacutesico el cuidado de la salud fiacutesica y las actividades que aumenten la sensacioacuten de autoeficacia

o Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programacioacuten y realizacioacuten de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto medio y largo plazo

Habilidades de eficacia interpersonal L

431 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La praacutectica de la atencioacuten plena se trabaja durante todo el antildeo de tratamiento y se revisa al principio de cada una de las 3 etapas o estados mentales fundamentalesa) mente racional b) mente emocional pensamiento y conducta controlados por la emocioacutenc) mente sabia integracioacuten de las 2 anterioresLa mente racional hace referencia a una forma de pensar racional y loacutegica = se planea la conducta y se afrontan los problemas Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehiacuteculo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades queacute y habilidades coacutemoHabilidades queacute La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una caracteriacutestica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de aacutenimo caracteriacutestico de los TLP ≫ Observar quiere decir atender a los hechos emociones y otras

respuestas conductualesnsin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosasnni prolongarlas cuando resultan placenteras Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan ennla misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes

≫ Describir Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio Ej sentir miedo no significa que la situacioacuten sea amenazadora

≫ Participar objetivo principal Meterse de lleno enuna actividad

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Habilidades coacutemo Estas habilidades consisten en detallar coacutemo se atiende describe y se participa sin juzgar adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad

≫ No juzgar Consiste en adoptar una postura no evaluativa las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demaacutes en teacuterminos exageradamente positivos (idealizacioacuten) o negativos (devaluacioacuten) por este motivo es importante dejar de juzgar y no antildeadir etiquetas No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos

≫ Centrarse en una sola cosa en cada momento Se procura aprender a centrar la atencioacuten y la conciencia en la actividad que se estaacute llevando a cabo en cada momento sin dividir la atencioacuten entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos Las personas con Trastorno Liacutemite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atencioacuten en una sola cosa y suelen estar distraiacutedas por preocupaciones del pasado yo del futuro con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial

≫ Efectividad Se trata de hacer lo necesario en cada situacioacuten particular Los

44 Evidencia empiacuterica de la TDCEl cuerpo de investigacioacuten que apoya empiacutericamente los resultados de la TDC es cada diacutea mayor y maacutes consistente (Hayes Masuda Bissett Luoma y Guerrero2004) En general la evidencia empiacuterica que sustenta la aplicacioacuten de la TDC es la maacutes soacutelida de entre las terapias de tercera generacioacuten que han sido analizadas Hasta el antildeo 2004 se habiacutean publicado quince estudios empiacutericos valorando los resultados de esta terapia de los cuales siete cumpliacutean los criterios de ensayos aleatorizados y controladosResultados positivos especialmente en el aacutembito de los trastornos de la conducta alimentaria No obstante el aacutembito de intervencioacuten donde resulta maacutes existosa es el del trastorno liacutemite de personalidad La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empiacuterico en el tratamiento de este trastorno (Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991 Linehan Heard y Armstrong 1993) Los resultados de estos dos estudios aplicando TDC aplicada a mujeres que cumpliacutean el diagnoacutestico y teniacutean una historia de conducta suicida croacutenica mostraron mejoriacuteasAsiacute mismo los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias = un mejor ajuste psicosocial y emocional (Linehan Dimeff Reynolds ComtoisWelch y Heagerty 2002 Linehan Schmidt Dimeff Craft Katner y Comtois 1999)

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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aceptacioacuten tambieacuten se altera la funcioacuten de esos eventos internos modulando su impacto En el contexto de mindfulness no hay maacutes obstaacuteculos a una vida valiosa pues soacutelo son eso eventos internos pasajeros que no afectan al yo contextoPor uacuteltimo se ha comentado anteriormente como el terapeuta es un agente activo del contexto del paciente que debe aplicarse los principios de ACT en su proceso de desarrollo personal (eg soportar el malestar que se genere en consulta) Para aclarar al paciente cual va a ser la ayuda del terapeuta se suele emplear la metaacutefora de las dos montantildeasldquoImagiacutenese que usted y yo somos unos escaladores que estamos trepando nuestra propia montantildea de la vida Es posible que mientras yo subo mi montantildea pueda divisar desde mi perspectiva y verlo a usted ascendiendo en su montantildeaLo que yo puedo ofrecerle como terapeuta es soacutelo lo que puedo comentarle desde mi perspectiva Ofrecerle mi punto de vista externo o independienteNo es que usted esteacute equivocado y yo esteacute en lo correcto Los dos somos unos seres humanos enfrentaacutendonos al mismo reto de escalar nuestras respectivas montantildeas No es que uno esteacute arriba y otro esteacute abajo en el sentido de que yo sepa y usted no Mi trabajo consiste en proporcionarle dicha perspectiva de tal forma que esto le ayude a que usted llegue a donde quiere irrdquo 34 Evidencia empiacuterica de ACTEsta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso (Garciacutea LucianoHernaacutendez y Zaldiacutevar 2004) habieacutendose aplicado en formato breve o amplio en formato individual y grupal en muy diversas muestras y culturas ACT ha mostradoEficacia en Depresioacuten estreacutes laboral patologiacutea psicoacutetica patrones obsesivos-compulsivos ansiedad y fobia social consumo de drogas y tabaco esclerosis muacuteltiple psico-oncologiacutea tricotilomaniacutea miedos y preocupaciones diabetes episodios epileacutepticos dolor croacutenico actos auto-lesivos en intervencioacuten con padres de nintildeos con limitaciones con profesionales etcUna de sus ventajas es que sus resultados se han mostrado especialmente exitosa- durante el seguimiento- Para evitar cronicidad y alterar de forma notable el curso de secuelas y siacutentomas variados

4 La Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC)

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En los uacuteltimos antildeos una de las aportaciones importantes en el aacutembito de la psicoterapia en general y la Terapia Cognitivo Conductual en particular es La TerapiaDialeacutectica Conductual (Dialectical Behavioral Therapy) desarrollada por Marsha MLinehan (1993) y su equipo en la universidad de Washington Esta terapia surge por el intereacutes de abordar el comportamiento parasuicida en individuos con trastorno liacutemite de personalidad (TLP)aspectos diferenciadores en relacioacuten con terapia cognitivo conductual(Garciacutea Palacios 2004 y 2006)1 La importancia que se da a la aceptacioacuten y a la validacioacuten de la conducta (tanto del paciente como del terapeuta) tal como se presenta en el momento presente2 Importancia de trabajar con las conductas que interfieren enla terapia3 La consideracioacuten de la relacioacuten terapeacuteutica como parte esencial del tratamiento4 La consideracioacuten de la accioacuten en funcioacuten de los procesos dialeacutecticos El propio nombre Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) hace referencia a una perspectiva dialeacutectica de la naturaleza la realidad y la conducta humana que tiene como caracteriacutesticas10487151048715 La interrelacioacuten que se da en la realidad (entendida como una totalidad)10487151048715 La oposicioacuten de fuerzas de distinto signo (tesis y antiacutetesis) de cuya siacutentesis surge un nuevo grupo de fuerzas10487151048715 El cambio o proceso maacutes que el contenido o la estructura como naturaleza fundamental de la realidadEl principio dialeacutectico fundamental de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptacioacuten Linehan considera que esta perspectiva dialeacutectica es esencial para entender el trastorno liacutemite de la personalidad pues el pensamiento la conducta y las emociones dicotoacutemicas y extremas caracteriacutesticas de este trastorno son fracasos dialeacutecticos La persona con TLP se quedariacutea atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la siacutentesis Estas polaridades dificultan el proceso terapeacuteutico y desde la posicioacuten dialeacutectica el terapeuta podriacutea ofrecer ayuda para salir de ellas Polaridades comunes en los procesos terapeacuteuticos↠ La necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en

ese momento y la necesidad de cambiar↠ La tensioacuten que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el

apoyo si se hace maacutes competente↠ La confirmacioacuten de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades

ldquoeacutel solo no puederdquo y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento

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El terapeuta ofreceriacutea la posibilidad de siacutentesis equilibrando la pretensioacuten de que el paciente cambie para ello trabaja en los objetivos de tratamiento y simultaacuteneamente apoya sus puntos fuertes pero aceptando los deacutebiles Aceptar sus puntos deacutebiles supone validar su experiencia entender lo que siente y hace y no reprochar sus errores puesto que su ambiente ya le ha trasmitido que su forma de pensar comportarse y sentir es equivocada Seguacuten Linehan la aceptacioacuten y validacioacuten son las condiciones esenciales para que se produzca el cambio

41 Fundamentos teoacutericosAdemaacutes de esta perspectiva dialeacutectica la TDC se apoya en la teoriacutea biosocial del trastorno liacutemite de la personalidad seguacuten la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulacioacuten emocional producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante Vulnerabilidad emocional

Alta sensibilidad y labilidad que presentan las personas con TLP frente a los estiacutemulos emocionales negativos manifestando una reactividad emocional de gran intensidad con faacutecil activacioacuten de emociones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan y una recuperacioacuten muy lenta de la calma En general se puede asumir que la desregulacioacuten de las emociones tiene una base bioloacutegica aunque no necesariamente hereditariaEn este proceso el sufrimiento se experimenta como insoportable y aparece la necesidad de aliviarlo de forma urgente y perentoriaContexto invalidante

Contexto en el que sistemaacuteticamente se responde de forma erraacutetica e inapropiada a las experiencias privadas manifestadas por estos pacientes especialmente durante la infanciaFrente a los ambientes validantes que atienden las necesidades y preferencias del nintildeo tanto en el aspecto fiacutesico como emocional y cognitivo (eg si expresa ira o frustracioacuten se le toma en serio se le responde con comprensioacuten y se le calma o si quiere la habitacioacuten de un color o un determinado muntildeeco se le atiende etc) en los ambientes invalidantes se responde a la comunicacioacuten de preferencias pensamientos y emociones con respuestas disonantes Por ejemplo cuando un nintildeo llora le dicen ldquobasta de hacerte el lloroacutenrdquo o si dice que tiene sed se le dicen cosas como ldquono tienes sed acabas de beberrdquoAsiacute el ambiente invalidante contribuye a la desregulacioacuten emocional porque fracasa a la hora de ensentildear al nintildeo a poner nombre a estados emocionales y a modular la activacioacuten tolerar el malestar y confiar en sus propias respuestas emocionales como interpretaciones vaacutelidas de los eventos El crecimiento de las personas con mayor vulnerabilidad emocional en

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contextos invalidantes puede producir una desadaptacioacuten seria en su vida adulta pues no lograriacutean resolver los problemas de su vidaDesde la teoriacutea biosocial la interaccioacuten de estos dos componentes (vulnerabilidad emocional y contexto invalidante = deacuteficit para regular las respuestas emocionales caracterizado por

Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a emociones negativas

Dificultades para aquietar la activacioacuten fisioloacutegica ante una fuerte emocioacuten

Dificultades para concentrarse ante una fuerte emocioacutenLas conductas explosivas y desadaptadas de personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duracioacuten de sus emociones negativas Asiacute por ejemplo la conducta impulsiva y especialmente la parasuicida seriacutea un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones de la misma forma que una sobredosis reduciriacutea de forma inmediata la susceptibilidad a la desregulacioacuten Otro ejemplo de los intentos de autorregulacioacuten emocional desadaptativos es la automutilacioacuten y que seguacuten los pacientes con TLP tiene como funcioacuten proporcionar una reduccioacuten de la ansiedad y otros estados emocionales negativosDificultad de regular emociones = marcada interferencia en las relaciones sociales originando relaciones caoacuteticas basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (eg ira tristeza etc) que impiden la creacioacuten y el mantenimiento de relaciones estables

42 Estructura y procedimiento de intervencioacuten de TDCLa TDC estaacute estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades(Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991) Cuenta ademaacutes con manuales de tratamiento que permiten estandarizar las intervencionesLa Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) utiliza estrategias de las terapias cognitivoconductuales claacutesicas tales como solucioacuten de problemas exposicioacuten formacioacuten de habilidades gestioacuten de contingencias y modificacioacuten cognitiva unieacutendolas al cultivo de la aceptacioacuten y la praacutectica de mindfulness que se logra integrando praacutecticas espirituales y psicoloacutegicas orientales dentro del enfoque de un tratamiento occidentalSeguacuten Linehan (1993a) el proceso de aceptacioacuten del paciente es esencial para el eacutexito de cualquier terapia pero en el caso de la TDC al igual que en ACT se trabaja para que los pacientes se acepten a siacute mismos

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El programa se desarrolla en tres fases pretratamiento tratamiento y postratamiento1) La fase de pretratamiento es de suma importancia pues en ella se

establecen los liacutemites de la terapia que van a guiar y dar estructura al programa Teniendo en cuenta la poca conciencia de enfermedad caracteriacutestica de eacuteste trastorno de la personalidad los objetivos de esta fase son La orientacioacuten del paciente hacia la terapia En la orientacioacuten del

paciente hacia la terapia se les da a los participantes una visioacuten general de lo que seraacute el Programa de tratamiento y la importancia que puede tener en su vida Se explica tambieacuten la teoriacutea que estaacute a la base del TLP y se informa del formato que seguiraacuten las sesiones

El establecimiento de la relacioacuten terapeacuteutica es muy importante pues se trata de cimentar la relacioacuten entre los monitores y los clientes y empezar a construir la cohesioacuten del grupo

Fijar las metas y los compromisos baacutesicos para el buen funcionamiento de la terapia

Algunas de las reglas con las que se comprometen en esta fase son las siguientes

radic Los clientes que abandonan la terapia quedan excluidosradic Todos los clientes tienen que seguir una terapia individual puesto que

la TDC es un complemento a la terapia individualradic No pueden acudir bajo influencia de drogas o alcoholradic Los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas

con otros clientes fuera de la sesioacutenradic Los clientes que telefoneen a otras personas para solicitar ayuda

cuando tienen tendencias suicidas deben de estar dispuestos a aceptar esa ayuda

radic La informacioacuten debe ser confidencialradic Los clientes que van a llegar tarde a una sesioacuten o faltar a ella deben

de llamar con antelacioacutenradic Los clientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera

de las sesiones de formacioacutenradic Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar

parte del mismo grupo de formacioacuten2) La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos

loz FORMATO GRUPAL Tiene una estructura claramente establecida con sesiones de dos horas y media de duracioacuten una vez a la semana durante al menos un antildeo Los grupos estaacuten compuestos por un nuacutemero de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas En este formato se ensentildean y entrenan habilidades baacutesicas

loz FORMATO INDIVIDUAL Suele ser de una hora de duracioacuten una vez por semana En la terapia individual se trabaja la motivacioacuten y junto con llamadas telefoacutenicas de apoyo se promueve la generalizacioacuten de habilidades a las situaciones concretas de la vida del paciente Se incluye tambieacuten como elemento muy importante la supervisioacuten y el

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apoyo al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al papel del terapeuta Los posibles problemas de estreacutes postraumaacutetico frecuentes en estos pacientes son tratados tambieacuten de forma individualDurante la terapia individual se establece una jerarquiacutea de metas que se trabajan a partir de la informacioacuten ofrecida por el anaacutelisis funcional y de la estrategia general de solucioacuten de problemas Estas metas son las siguientes

asymp Reducir las conductas suicidas y parasuicidasasymp Reducir las condcutas que interfieran con la terapiaasymp Reducir las condcutas que interfieran con la calidad de vidaasymp Aumentar habilidades comportamentales

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesioacuten individual y una sesioacuten de grupo a la semana ademaacutes de consultas telefoacutenicas entre sesiones para ayudar a los pacientes a generalizar las habilidades aprendidas y utilizarlas en la vida cotidiana3) La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda formados

por pacientes en fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la probabilidad de crisis Tambieacuten se trabaja el establecimiento y consecucioacuten de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros obtenidos y la prevencioacuten de recaiacutedas

43 Recursos cliacutenicosPara conseguir las metas establecidas en la terapia individual se utilizan teacutecnicas terapeacuteuticas como el manejo de contingencias la exposicioacuten o las teacutecnicas cognitivas estas estrategias se complementan con las llamadas actividades taacutecticas y procedimientos coordinados que emplea un terapeuta para conseguir los objetivos del tratamiento Estas estrategias se pueden agrupar en cinco categoriacuteas10487151048715 Dialeacutecticas10487151048715 Nucleares10487151048715 Estiliacutesticas10487151048715 De gestioacuten de casos10487151048715 IntegradorasLas estrategias dialeacutecticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC Funcionan como un elemento organizador de la terapia y equilibran los intentos de cambio con aceptacioacuten De especial importancia dentro de las que se agrupan bajo el epiacutegrafe de nucleares es la estrategia de validacioacuten que consiste en buscar activamente los elementos que hacen que la respuesta del paciente a pesar de ser Las estrategias estiliacutesticas describen cuales son los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen teacutermino

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Las de gestioacuten de casos especifican coacutemo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que estaacute inmerso el paciente mientras que las integradoras se centran en coacutemo se deben manejar las situaciones problemaacuteticas que surgen cuando se trabaja con el TLP Dentro de la aplicacioacuten del programa de tratamiento algunas estrategias se usaraacuten maacutes que otras y se combinaraacuten en funcioacuten de los casos concretos En la aplicacioacuten de todas ellas se desarrollan elementos importantes tanto para conseguir los objetivos como para ayudar al terapeuta en su relacioacuten con el paciente dentro del contextoDurante la terapia en grupo las habilidades que se entrenan son las siguientes Habilidades de atencioacuten plena o mindfulness El entrenamiento en

estas taacutecticas es una condicioacuten para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades Las teacutecnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demaacutes habilidades De hecho son las primeras en ser ensentildeadas

Habilidades de tolerancia del malestar Coacutemo ya se ha sentildealado anteriormente los individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitacioacuten para aliviar el malestar y suelen hacerlo a traveacutes de conductas autolesivas el consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas estas conductas producen un alivio al sufrimiento emocional (reforzamiento negativo) que incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el futuro el programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias a) estrategias de Distraccioacuten b) acceso a estiacutemulos positivos c) mejorar el momento y d) pensar en los pros y los contras

Habilidades de regulacioacuten emocional Estas habilidades son fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el nuacutecleo problemaacutetico principal las emociones Para ello los pacientes aprenden las siguientes habilidadeso Identificar y etiquetar las emociones Se entrena no soacutelo a describir

las emociones sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar

≫ El evento que ha provocado la emocioacuten (eg una conversacioacuten con un familiar)

≫ La interpretacioacuten del evento que provocoacute la emocioacuten (eg este familiar no me escucha me estaacute respondiendo mal no me considera etc)

≫ La experiencia de la sensacioacuten fiacutesica de la emocioacuten (eg siento rabia y mucha alteracioacuten y ganas de pegarle)

≫ Las conductas que expresan la emocioacuten (eg insulto grito etc)

≫ Los efectos secundarios de la emocioacuten en otras aacutereas del funcionamiento (eg no me relaciono nadie me quiere me siento muy mal me corto un poco con una cuchilla etc)

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≫ Identificar obstaacuteculos para el cambio emocional aprendiendo a realizar anaacutelisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas

o Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de haacutebitos disfuncionales relacionados con la nutricioacuten el descanso el ejercicio fiacutesico el cuidado de la salud fiacutesica y las actividades que aumenten la sensacioacuten de autoeficacia

o Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programacioacuten y realizacioacuten de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto medio y largo plazo

Habilidades de eficacia interpersonal L

431 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La praacutectica de la atencioacuten plena se trabaja durante todo el antildeo de tratamiento y se revisa al principio de cada una de las 3 etapas o estados mentales fundamentalesa) mente racional b) mente emocional pensamiento y conducta controlados por la emocioacutenc) mente sabia integracioacuten de las 2 anterioresLa mente racional hace referencia a una forma de pensar racional y loacutegica = se planea la conducta y se afrontan los problemas Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehiacuteculo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades queacute y habilidades coacutemoHabilidades queacute La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una caracteriacutestica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de aacutenimo caracteriacutestico de los TLP ≫ Observar quiere decir atender a los hechos emociones y otras

respuestas conductualesnsin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosasnni prolongarlas cuando resultan placenteras Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan ennla misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes

≫ Describir Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio Ej sentir miedo no significa que la situacioacuten sea amenazadora

≫ Participar objetivo principal Meterse de lleno enuna actividad

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Habilidades coacutemo Estas habilidades consisten en detallar coacutemo se atiende describe y se participa sin juzgar adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad

≫ No juzgar Consiste en adoptar una postura no evaluativa las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demaacutes en teacuterminos exageradamente positivos (idealizacioacuten) o negativos (devaluacioacuten) por este motivo es importante dejar de juzgar y no antildeadir etiquetas No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos

≫ Centrarse en una sola cosa en cada momento Se procura aprender a centrar la atencioacuten y la conciencia en la actividad que se estaacute llevando a cabo en cada momento sin dividir la atencioacuten entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos Las personas con Trastorno Liacutemite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atencioacuten en una sola cosa y suelen estar distraiacutedas por preocupaciones del pasado yo del futuro con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial

≫ Efectividad Se trata de hacer lo necesario en cada situacioacuten particular Los

44 Evidencia empiacuterica de la TDCEl cuerpo de investigacioacuten que apoya empiacutericamente los resultados de la TDC es cada diacutea mayor y maacutes consistente (Hayes Masuda Bissett Luoma y Guerrero2004) En general la evidencia empiacuterica que sustenta la aplicacioacuten de la TDC es la maacutes soacutelida de entre las terapias de tercera generacioacuten que han sido analizadas Hasta el antildeo 2004 se habiacutean publicado quince estudios empiacutericos valorando los resultados de esta terapia de los cuales siete cumpliacutean los criterios de ensayos aleatorizados y controladosResultados positivos especialmente en el aacutembito de los trastornos de la conducta alimentaria No obstante el aacutembito de intervencioacuten donde resulta maacutes existosa es el del trastorno liacutemite de personalidad La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empiacuterico en el tratamiento de este trastorno (Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991 Linehan Heard y Armstrong 1993) Los resultados de estos dos estudios aplicando TDC aplicada a mujeres que cumpliacutean el diagnoacutestico y teniacutean una historia de conducta suicida croacutenica mostraron mejoriacuteasAsiacute mismo los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias = un mejor ajuste psicosocial y emocional (Linehan Dimeff Reynolds ComtoisWelch y Heagerty 2002 Linehan Schmidt Dimeff Craft Katner y Comtois 1999)

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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En los uacuteltimos antildeos una de las aportaciones importantes en el aacutembito de la psicoterapia en general y la Terapia Cognitivo Conductual en particular es La TerapiaDialeacutectica Conductual (Dialectical Behavioral Therapy) desarrollada por Marsha MLinehan (1993) y su equipo en la universidad de Washington Esta terapia surge por el intereacutes de abordar el comportamiento parasuicida en individuos con trastorno liacutemite de personalidad (TLP)aspectos diferenciadores en relacioacuten con terapia cognitivo conductual(Garciacutea Palacios 2004 y 2006)1 La importancia que se da a la aceptacioacuten y a la validacioacuten de la conducta (tanto del paciente como del terapeuta) tal como se presenta en el momento presente2 Importancia de trabajar con las conductas que interfieren enla terapia3 La consideracioacuten de la relacioacuten terapeacuteutica como parte esencial del tratamiento4 La consideracioacuten de la accioacuten en funcioacuten de los procesos dialeacutecticos El propio nombre Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) hace referencia a una perspectiva dialeacutectica de la naturaleza la realidad y la conducta humana que tiene como caracteriacutesticas10487151048715 La interrelacioacuten que se da en la realidad (entendida como una totalidad)10487151048715 La oposicioacuten de fuerzas de distinto signo (tesis y antiacutetesis) de cuya siacutentesis surge un nuevo grupo de fuerzas10487151048715 El cambio o proceso maacutes que el contenido o la estructura como naturaleza fundamental de la realidadEl principio dialeacutectico fundamental de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptacioacuten Linehan considera que esta perspectiva dialeacutectica es esencial para entender el trastorno liacutemite de la personalidad pues el pensamiento la conducta y las emociones dicotoacutemicas y extremas caracteriacutesticas de este trastorno son fracasos dialeacutecticos La persona con TLP se quedariacutea atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la siacutentesis Estas polaridades dificultan el proceso terapeacuteutico y desde la posicioacuten dialeacutectica el terapeuta podriacutea ofrecer ayuda para salir de ellas Polaridades comunes en los procesos terapeacuteuticos↠ La necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en

ese momento y la necesidad de cambiar↠ La tensioacuten que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el

apoyo si se hace maacutes competente↠ La confirmacioacuten de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades

ldquoeacutel solo no puederdquo y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento

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El terapeuta ofreceriacutea la posibilidad de siacutentesis equilibrando la pretensioacuten de que el paciente cambie para ello trabaja en los objetivos de tratamiento y simultaacuteneamente apoya sus puntos fuertes pero aceptando los deacutebiles Aceptar sus puntos deacutebiles supone validar su experiencia entender lo que siente y hace y no reprochar sus errores puesto que su ambiente ya le ha trasmitido que su forma de pensar comportarse y sentir es equivocada Seguacuten Linehan la aceptacioacuten y validacioacuten son las condiciones esenciales para que se produzca el cambio

41 Fundamentos teoacutericosAdemaacutes de esta perspectiva dialeacutectica la TDC se apoya en la teoriacutea biosocial del trastorno liacutemite de la personalidad seguacuten la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulacioacuten emocional producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante Vulnerabilidad emocional

Alta sensibilidad y labilidad que presentan las personas con TLP frente a los estiacutemulos emocionales negativos manifestando una reactividad emocional de gran intensidad con faacutecil activacioacuten de emociones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan y una recuperacioacuten muy lenta de la calma En general se puede asumir que la desregulacioacuten de las emociones tiene una base bioloacutegica aunque no necesariamente hereditariaEn este proceso el sufrimiento se experimenta como insoportable y aparece la necesidad de aliviarlo de forma urgente y perentoriaContexto invalidante

Contexto en el que sistemaacuteticamente se responde de forma erraacutetica e inapropiada a las experiencias privadas manifestadas por estos pacientes especialmente durante la infanciaFrente a los ambientes validantes que atienden las necesidades y preferencias del nintildeo tanto en el aspecto fiacutesico como emocional y cognitivo (eg si expresa ira o frustracioacuten se le toma en serio se le responde con comprensioacuten y se le calma o si quiere la habitacioacuten de un color o un determinado muntildeeco se le atiende etc) en los ambientes invalidantes se responde a la comunicacioacuten de preferencias pensamientos y emociones con respuestas disonantes Por ejemplo cuando un nintildeo llora le dicen ldquobasta de hacerte el lloroacutenrdquo o si dice que tiene sed se le dicen cosas como ldquono tienes sed acabas de beberrdquoAsiacute el ambiente invalidante contribuye a la desregulacioacuten emocional porque fracasa a la hora de ensentildear al nintildeo a poner nombre a estados emocionales y a modular la activacioacuten tolerar el malestar y confiar en sus propias respuestas emocionales como interpretaciones vaacutelidas de los eventos El crecimiento de las personas con mayor vulnerabilidad emocional en

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contextos invalidantes puede producir una desadaptacioacuten seria en su vida adulta pues no lograriacutean resolver los problemas de su vidaDesde la teoriacutea biosocial la interaccioacuten de estos dos componentes (vulnerabilidad emocional y contexto invalidante = deacuteficit para regular las respuestas emocionales caracterizado por

Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a emociones negativas

Dificultades para aquietar la activacioacuten fisioloacutegica ante una fuerte emocioacuten

Dificultades para concentrarse ante una fuerte emocioacutenLas conductas explosivas y desadaptadas de personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duracioacuten de sus emociones negativas Asiacute por ejemplo la conducta impulsiva y especialmente la parasuicida seriacutea un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones de la misma forma que una sobredosis reduciriacutea de forma inmediata la susceptibilidad a la desregulacioacuten Otro ejemplo de los intentos de autorregulacioacuten emocional desadaptativos es la automutilacioacuten y que seguacuten los pacientes con TLP tiene como funcioacuten proporcionar una reduccioacuten de la ansiedad y otros estados emocionales negativosDificultad de regular emociones = marcada interferencia en las relaciones sociales originando relaciones caoacuteticas basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (eg ira tristeza etc) que impiden la creacioacuten y el mantenimiento de relaciones estables

42 Estructura y procedimiento de intervencioacuten de TDCLa TDC estaacute estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades(Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991) Cuenta ademaacutes con manuales de tratamiento que permiten estandarizar las intervencionesLa Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) utiliza estrategias de las terapias cognitivoconductuales claacutesicas tales como solucioacuten de problemas exposicioacuten formacioacuten de habilidades gestioacuten de contingencias y modificacioacuten cognitiva unieacutendolas al cultivo de la aceptacioacuten y la praacutectica de mindfulness que se logra integrando praacutecticas espirituales y psicoloacutegicas orientales dentro del enfoque de un tratamiento occidentalSeguacuten Linehan (1993a) el proceso de aceptacioacuten del paciente es esencial para el eacutexito de cualquier terapia pero en el caso de la TDC al igual que en ACT se trabaja para que los pacientes se acepten a siacute mismos

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El programa se desarrolla en tres fases pretratamiento tratamiento y postratamiento1) La fase de pretratamiento es de suma importancia pues en ella se

establecen los liacutemites de la terapia que van a guiar y dar estructura al programa Teniendo en cuenta la poca conciencia de enfermedad caracteriacutestica de eacuteste trastorno de la personalidad los objetivos de esta fase son La orientacioacuten del paciente hacia la terapia En la orientacioacuten del

paciente hacia la terapia se les da a los participantes una visioacuten general de lo que seraacute el Programa de tratamiento y la importancia que puede tener en su vida Se explica tambieacuten la teoriacutea que estaacute a la base del TLP y se informa del formato que seguiraacuten las sesiones

El establecimiento de la relacioacuten terapeacuteutica es muy importante pues se trata de cimentar la relacioacuten entre los monitores y los clientes y empezar a construir la cohesioacuten del grupo

Fijar las metas y los compromisos baacutesicos para el buen funcionamiento de la terapia

Algunas de las reglas con las que se comprometen en esta fase son las siguientes

radic Los clientes que abandonan la terapia quedan excluidosradic Todos los clientes tienen que seguir una terapia individual puesto que

la TDC es un complemento a la terapia individualradic No pueden acudir bajo influencia de drogas o alcoholradic Los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas

con otros clientes fuera de la sesioacutenradic Los clientes que telefoneen a otras personas para solicitar ayuda

cuando tienen tendencias suicidas deben de estar dispuestos a aceptar esa ayuda

radic La informacioacuten debe ser confidencialradic Los clientes que van a llegar tarde a una sesioacuten o faltar a ella deben

de llamar con antelacioacutenradic Los clientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera

de las sesiones de formacioacutenradic Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar

parte del mismo grupo de formacioacuten2) La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos

loz FORMATO GRUPAL Tiene una estructura claramente establecida con sesiones de dos horas y media de duracioacuten una vez a la semana durante al menos un antildeo Los grupos estaacuten compuestos por un nuacutemero de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas En este formato se ensentildean y entrenan habilidades baacutesicas

loz FORMATO INDIVIDUAL Suele ser de una hora de duracioacuten una vez por semana En la terapia individual se trabaja la motivacioacuten y junto con llamadas telefoacutenicas de apoyo se promueve la generalizacioacuten de habilidades a las situaciones concretas de la vida del paciente Se incluye tambieacuten como elemento muy importante la supervisioacuten y el

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apoyo al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al papel del terapeuta Los posibles problemas de estreacutes postraumaacutetico frecuentes en estos pacientes son tratados tambieacuten de forma individualDurante la terapia individual se establece una jerarquiacutea de metas que se trabajan a partir de la informacioacuten ofrecida por el anaacutelisis funcional y de la estrategia general de solucioacuten de problemas Estas metas son las siguientes

asymp Reducir las conductas suicidas y parasuicidasasymp Reducir las condcutas que interfieran con la terapiaasymp Reducir las condcutas que interfieran con la calidad de vidaasymp Aumentar habilidades comportamentales

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesioacuten individual y una sesioacuten de grupo a la semana ademaacutes de consultas telefoacutenicas entre sesiones para ayudar a los pacientes a generalizar las habilidades aprendidas y utilizarlas en la vida cotidiana3) La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda formados

por pacientes en fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la probabilidad de crisis Tambieacuten se trabaja el establecimiento y consecucioacuten de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros obtenidos y la prevencioacuten de recaiacutedas

43 Recursos cliacutenicosPara conseguir las metas establecidas en la terapia individual se utilizan teacutecnicas terapeacuteuticas como el manejo de contingencias la exposicioacuten o las teacutecnicas cognitivas estas estrategias se complementan con las llamadas actividades taacutecticas y procedimientos coordinados que emplea un terapeuta para conseguir los objetivos del tratamiento Estas estrategias se pueden agrupar en cinco categoriacuteas10487151048715 Dialeacutecticas10487151048715 Nucleares10487151048715 Estiliacutesticas10487151048715 De gestioacuten de casos10487151048715 IntegradorasLas estrategias dialeacutecticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC Funcionan como un elemento organizador de la terapia y equilibran los intentos de cambio con aceptacioacuten De especial importancia dentro de las que se agrupan bajo el epiacutegrafe de nucleares es la estrategia de validacioacuten que consiste en buscar activamente los elementos que hacen que la respuesta del paciente a pesar de ser Las estrategias estiliacutesticas describen cuales son los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen teacutermino

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Las de gestioacuten de casos especifican coacutemo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que estaacute inmerso el paciente mientras que las integradoras se centran en coacutemo se deben manejar las situaciones problemaacuteticas que surgen cuando se trabaja con el TLP Dentro de la aplicacioacuten del programa de tratamiento algunas estrategias se usaraacuten maacutes que otras y se combinaraacuten en funcioacuten de los casos concretos En la aplicacioacuten de todas ellas se desarrollan elementos importantes tanto para conseguir los objetivos como para ayudar al terapeuta en su relacioacuten con el paciente dentro del contextoDurante la terapia en grupo las habilidades que se entrenan son las siguientes Habilidades de atencioacuten plena o mindfulness El entrenamiento en

estas taacutecticas es una condicioacuten para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades Las teacutecnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demaacutes habilidades De hecho son las primeras en ser ensentildeadas

Habilidades de tolerancia del malestar Coacutemo ya se ha sentildealado anteriormente los individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitacioacuten para aliviar el malestar y suelen hacerlo a traveacutes de conductas autolesivas el consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas estas conductas producen un alivio al sufrimiento emocional (reforzamiento negativo) que incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el futuro el programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias a) estrategias de Distraccioacuten b) acceso a estiacutemulos positivos c) mejorar el momento y d) pensar en los pros y los contras

Habilidades de regulacioacuten emocional Estas habilidades son fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el nuacutecleo problemaacutetico principal las emociones Para ello los pacientes aprenden las siguientes habilidadeso Identificar y etiquetar las emociones Se entrena no soacutelo a describir

las emociones sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar

≫ El evento que ha provocado la emocioacuten (eg una conversacioacuten con un familiar)

≫ La interpretacioacuten del evento que provocoacute la emocioacuten (eg este familiar no me escucha me estaacute respondiendo mal no me considera etc)

≫ La experiencia de la sensacioacuten fiacutesica de la emocioacuten (eg siento rabia y mucha alteracioacuten y ganas de pegarle)

≫ Las conductas que expresan la emocioacuten (eg insulto grito etc)

≫ Los efectos secundarios de la emocioacuten en otras aacutereas del funcionamiento (eg no me relaciono nadie me quiere me siento muy mal me corto un poco con una cuchilla etc)

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≫ Identificar obstaacuteculos para el cambio emocional aprendiendo a realizar anaacutelisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas

o Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de haacutebitos disfuncionales relacionados con la nutricioacuten el descanso el ejercicio fiacutesico el cuidado de la salud fiacutesica y las actividades que aumenten la sensacioacuten de autoeficacia

o Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programacioacuten y realizacioacuten de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto medio y largo plazo

Habilidades de eficacia interpersonal L

431 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La praacutectica de la atencioacuten plena se trabaja durante todo el antildeo de tratamiento y se revisa al principio de cada una de las 3 etapas o estados mentales fundamentalesa) mente racional b) mente emocional pensamiento y conducta controlados por la emocioacutenc) mente sabia integracioacuten de las 2 anterioresLa mente racional hace referencia a una forma de pensar racional y loacutegica = se planea la conducta y se afrontan los problemas Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehiacuteculo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades queacute y habilidades coacutemoHabilidades queacute La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una caracteriacutestica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de aacutenimo caracteriacutestico de los TLP ≫ Observar quiere decir atender a los hechos emociones y otras

respuestas conductualesnsin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosasnni prolongarlas cuando resultan placenteras Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan ennla misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes

≫ Describir Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio Ej sentir miedo no significa que la situacioacuten sea amenazadora

≫ Participar objetivo principal Meterse de lleno enuna actividad

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Habilidades coacutemo Estas habilidades consisten en detallar coacutemo se atiende describe y se participa sin juzgar adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad

≫ No juzgar Consiste en adoptar una postura no evaluativa las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demaacutes en teacuterminos exageradamente positivos (idealizacioacuten) o negativos (devaluacioacuten) por este motivo es importante dejar de juzgar y no antildeadir etiquetas No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos

≫ Centrarse en una sola cosa en cada momento Se procura aprender a centrar la atencioacuten y la conciencia en la actividad que se estaacute llevando a cabo en cada momento sin dividir la atencioacuten entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos Las personas con Trastorno Liacutemite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atencioacuten en una sola cosa y suelen estar distraiacutedas por preocupaciones del pasado yo del futuro con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial

≫ Efectividad Se trata de hacer lo necesario en cada situacioacuten particular Los

44 Evidencia empiacuterica de la TDCEl cuerpo de investigacioacuten que apoya empiacutericamente los resultados de la TDC es cada diacutea mayor y maacutes consistente (Hayes Masuda Bissett Luoma y Guerrero2004) En general la evidencia empiacuterica que sustenta la aplicacioacuten de la TDC es la maacutes soacutelida de entre las terapias de tercera generacioacuten que han sido analizadas Hasta el antildeo 2004 se habiacutean publicado quince estudios empiacutericos valorando los resultados de esta terapia de los cuales siete cumpliacutean los criterios de ensayos aleatorizados y controladosResultados positivos especialmente en el aacutembito de los trastornos de la conducta alimentaria No obstante el aacutembito de intervencioacuten donde resulta maacutes existosa es el del trastorno liacutemite de personalidad La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empiacuterico en el tratamiento de este trastorno (Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991 Linehan Heard y Armstrong 1993) Los resultados de estos dos estudios aplicando TDC aplicada a mujeres que cumpliacutean el diagnoacutestico y teniacutean una historia de conducta suicida croacutenica mostraron mejoriacuteasAsiacute mismo los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias = un mejor ajuste psicosocial y emocional (Linehan Dimeff Reynolds ComtoisWelch y Heagerty 2002 Linehan Schmidt Dimeff Craft Katner y Comtois 1999)

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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El terapeuta ofreceriacutea la posibilidad de siacutentesis equilibrando la pretensioacuten de que el paciente cambie para ello trabaja en los objetivos de tratamiento y simultaacuteneamente apoya sus puntos fuertes pero aceptando los deacutebiles Aceptar sus puntos deacutebiles supone validar su experiencia entender lo que siente y hace y no reprochar sus errores puesto que su ambiente ya le ha trasmitido que su forma de pensar comportarse y sentir es equivocada Seguacuten Linehan la aceptacioacuten y validacioacuten son las condiciones esenciales para que se produzca el cambio

41 Fundamentos teoacutericosAdemaacutes de esta perspectiva dialeacutectica la TDC se apoya en la teoriacutea biosocial del trastorno liacutemite de la personalidad seguacuten la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulacioacuten emocional producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante Vulnerabilidad emocional

Alta sensibilidad y labilidad que presentan las personas con TLP frente a los estiacutemulos emocionales negativos manifestando una reactividad emocional de gran intensidad con faacutecil activacioacuten de emociones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan y una recuperacioacuten muy lenta de la calma En general se puede asumir que la desregulacioacuten de las emociones tiene una base bioloacutegica aunque no necesariamente hereditariaEn este proceso el sufrimiento se experimenta como insoportable y aparece la necesidad de aliviarlo de forma urgente y perentoriaContexto invalidante

Contexto en el que sistemaacuteticamente se responde de forma erraacutetica e inapropiada a las experiencias privadas manifestadas por estos pacientes especialmente durante la infanciaFrente a los ambientes validantes que atienden las necesidades y preferencias del nintildeo tanto en el aspecto fiacutesico como emocional y cognitivo (eg si expresa ira o frustracioacuten se le toma en serio se le responde con comprensioacuten y se le calma o si quiere la habitacioacuten de un color o un determinado muntildeeco se le atiende etc) en los ambientes invalidantes se responde a la comunicacioacuten de preferencias pensamientos y emociones con respuestas disonantes Por ejemplo cuando un nintildeo llora le dicen ldquobasta de hacerte el lloroacutenrdquo o si dice que tiene sed se le dicen cosas como ldquono tienes sed acabas de beberrdquoAsiacute el ambiente invalidante contribuye a la desregulacioacuten emocional porque fracasa a la hora de ensentildear al nintildeo a poner nombre a estados emocionales y a modular la activacioacuten tolerar el malestar y confiar en sus propias respuestas emocionales como interpretaciones vaacutelidas de los eventos El crecimiento de las personas con mayor vulnerabilidad emocional en

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contextos invalidantes puede producir una desadaptacioacuten seria en su vida adulta pues no lograriacutean resolver los problemas de su vidaDesde la teoriacutea biosocial la interaccioacuten de estos dos componentes (vulnerabilidad emocional y contexto invalidante = deacuteficit para regular las respuestas emocionales caracterizado por

Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a emociones negativas

Dificultades para aquietar la activacioacuten fisioloacutegica ante una fuerte emocioacuten

Dificultades para concentrarse ante una fuerte emocioacutenLas conductas explosivas y desadaptadas de personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duracioacuten de sus emociones negativas Asiacute por ejemplo la conducta impulsiva y especialmente la parasuicida seriacutea un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones de la misma forma que una sobredosis reduciriacutea de forma inmediata la susceptibilidad a la desregulacioacuten Otro ejemplo de los intentos de autorregulacioacuten emocional desadaptativos es la automutilacioacuten y que seguacuten los pacientes con TLP tiene como funcioacuten proporcionar una reduccioacuten de la ansiedad y otros estados emocionales negativosDificultad de regular emociones = marcada interferencia en las relaciones sociales originando relaciones caoacuteticas basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (eg ira tristeza etc) que impiden la creacioacuten y el mantenimiento de relaciones estables

42 Estructura y procedimiento de intervencioacuten de TDCLa TDC estaacute estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades(Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991) Cuenta ademaacutes con manuales de tratamiento que permiten estandarizar las intervencionesLa Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) utiliza estrategias de las terapias cognitivoconductuales claacutesicas tales como solucioacuten de problemas exposicioacuten formacioacuten de habilidades gestioacuten de contingencias y modificacioacuten cognitiva unieacutendolas al cultivo de la aceptacioacuten y la praacutectica de mindfulness que se logra integrando praacutecticas espirituales y psicoloacutegicas orientales dentro del enfoque de un tratamiento occidentalSeguacuten Linehan (1993a) el proceso de aceptacioacuten del paciente es esencial para el eacutexito de cualquier terapia pero en el caso de la TDC al igual que en ACT se trabaja para que los pacientes se acepten a siacute mismos

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El programa se desarrolla en tres fases pretratamiento tratamiento y postratamiento1) La fase de pretratamiento es de suma importancia pues en ella se

establecen los liacutemites de la terapia que van a guiar y dar estructura al programa Teniendo en cuenta la poca conciencia de enfermedad caracteriacutestica de eacuteste trastorno de la personalidad los objetivos de esta fase son La orientacioacuten del paciente hacia la terapia En la orientacioacuten del

paciente hacia la terapia se les da a los participantes una visioacuten general de lo que seraacute el Programa de tratamiento y la importancia que puede tener en su vida Se explica tambieacuten la teoriacutea que estaacute a la base del TLP y se informa del formato que seguiraacuten las sesiones

El establecimiento de la relacioacuten terapeacuteutica es muy importante pues se trata de cimentar la relacioacuten entre los monitores y los clientes y empezar a construir la cohesioacuten del grupo

Fijar las metas y los compromisos baacutesicos para el buen funcionamiento de la terapia

Algunas de las reglas con las que se comprometen en esta fase son las siguientes

radic Los clientes que abandonan la terapia quedan excluidosradic Todos los clientes tienen que seguir una terapia individual puesto que

la TDC es un complemento a la terapia individualradic No pueden acudir bajo influencia de drogas o alcoholradic Los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas

con otros clientes fuera de la sesioacutenradic Los clientes que telefoneen a otras personas para solicitar ayuda

cuando tienen tendencias suicidas deben de estar dispuestos a aceptar esa ayuda

radic La informacioacuten debe ser confidencialradic Los clientes que van a llegar tarde a una sesioacuten o faltar a ella deben

de llamar con antelacioacutenradic Los clientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera

de las sesiones de formacioacutenradic Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar

parte del mismo grupo de formacioacuten2) La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos

loz FORMATO GRUPAL Tiene una estructura claramente establecida con sesiones de dos horas y media de duracioacuten una vez a la semana durante al menos un antildeo Los grupos estaacuten compuestos por un nuacutemero de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas En este formato se ensentildean y entrenan habilidades baacutesicas

loz FORMATO INDIVIDUAL Suele ser de una hora de duracioacuten una vez por semana En la terapia individual se trabaja la motivacioacuten y junto con llamadas telefoacutenicas de apoyo se promueve la generalizacioacuten de habilidades a las situaciones concretas de la vida del paciente Se incluye tambieacuten como elemento muy importante la supervisioacuten y el

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apoyo al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al papel del terapeuta Los posibles problemas de estreacutes postraumaacutetico frecuentes en estos pacientes son tratados tambieacuten de forma individualDurante la terapia individual se establece una jerarquiacutea de metas que se trabajan a partir de la informacioacuten ofrecida por el anaacutelisis funcional y de la estrategia general de solucioacuten de problemas Estas metas son las siguientes

asymp Reducir las conductas suicidas y parasuicidasasymp Reducir las condcutas que interfieran con la terapiaasymp Reducir las condcutas que interfieran con la calidad de vidaasymp Aumentar habilidades comportamentales

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesioacuten individual y una sesioacuten de grupo a la semana ademaacutes de consultas telefoacutenicas entre sesiones para ayudar a los pacientes a generalizar las habilidades aprendidas y utilizarlas en la vida cotidiana3) La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda formados

por pacientes en fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la probabilidad de crisis Tambieacuten se trabaja el establecimiento y consecucioacuten de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros obtenidos y la prevencioacuten de recaiacutedas

43 Recursos cliacutenicosPara conseguir las metas establecidas en la terapia individual se utilizan teacutecnicas terapeacuteuticas como el manejo de contingencias la exposicioacuten o las teacutecnicas cognitivas estas estrategias se complementan con las llamadas actividades taacutecticas y procedimientos coordinados que emplea un terapeuta para conseguir los objetivos del tratamiento Estas estrategias se pueden agrupar en cinco categoriacuteas10487151048715 Dialeacutecticas10487151048715 Nucleares10487151048715 Estiliacutesticas10487151048715 De gestioacuten de casos10487151048715 IntegradorasLas estrategias dialeacutecticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC Funcionan como un elemento organizador de la terapia y equilibran los intentos de cambio con aceptacioacuten De especial importancia dentro de las que se agrupan bajo el epiacutegrafe de nucleares es la estrategia de validacioacuten que consiste en buscar activamente los elementos que hacen que la respuesta del paciente a pesar de ser Las estrategias estiliacutesticas describen cuales son los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen teacutermino

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Las de gestioacuten de casos especifican coacutemo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que estaacute inmerso el paciente mientras que las integradoras se centran en coacutemo se deben manejar las situaciones problemaacuteticas que surgen cuando se trabaja con el TLP Dentro de la aplicacioacuten del programa de tratamiento algunas estrategias se usaraacuten maacutes que otras y se combinaraacuten en funcioacuten de los casos concretos En la aplicacioacuten de todas ellas se desarrollan elementos importantes tanto para conseguir los objetivos como para ayudar al terapeuta en su relacioacuten con el paciente dentro del contextoDurante la terapia en grupo las habilidades que se entrenan son las siguientes Habilidades de atencioacuten plena o mindfulness El entrenamiento en

estas taacutecticas es una condicioacuten para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades Las teacutecnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demaacutes habilidades De hecho son las primeras en ser ensentildeadas

Habilidades de tolerancia del malestar Coacutemo ya se ha sentildealado anteriormente los individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitacioacuten para aliviar el malestar y suelen hacerlo a traveacutes de conductas autolesivas el consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas estas conductas producen un alivio al sufrimiento emocional (reforzamiento negativo) que incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el futuro el programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias a) estrategias de Distraccioacuten b) acceso a estiacutemulos positivos c) mejorar el momento y d) pensar en los pros y los contras

Habilidades de regulacioacuten emocional Estas habilidades son fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el nuacutecleo problemaacutetico principal las emociones Para ello los pacientes aprenden las siguientes habilidadeso Identificar y etiquetar las emociones Se entrena no soacutelo a describir

las emociones sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar

≫ El evento que ha provocado la emocioacuten (eg una conversacioacuten con un familiar)

≫ La interpretacioacuten del evento que provocoacute la emocioacuten (eg este familiar no me escucha me estaacute respondiendo mal no me considera etc)

≫ La experiencia de la sensacioacuten fiacutesica de la emocioacuten (eg siento rabia y mucha alteracioacuten y ganas de pegarle)

≫ Las conductas que expresan la emocioacuten (eg insulto grito etc)

≫ Los efectos secundarios de la emocioacuten en otras aacutereas del funcionamiento (eg no me relaciono nadie me quiere me siento muy mal me corto un poco con una cuchilla etc)

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≫ Identificar obstaacuteculos para el cambio emocional aprendiendo a realizar anaacutelisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas

o Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de haacutebitos disfuncionales relacionados con la nutricioacuten el descanso el ejercicio fiacutesico el cuidado de la salud fiacutesica y las actividades que aumenten la sensacioacuten de autoeficacia

o Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programacioacuten y realizacioacuten de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto medio y largo plazo

Habilidades de eficacia interpersonal L

431 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La praacutectica de la atencioacuten plena se trabaja durante todo el antildeo de tratamiento y se revisa al principio de cada una de las 3 etapas o estados mentales fundamentalesa) mente racional b) mente emocional pensamiento y conducta controlados por la emocioacutenc) mente sabia integracioacuten de las 2 anterioresLa mente racional hace referencia a una forma de pensar racional y loacutegica = se planea la conducta y se afrontan los problemas Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehiacuteculo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades queacute y habilidades coacutemoHabilidades queacute La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una caracteriacutestica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de aacutenimo caracteriacutestico de los TLP ≫ Observar quiere decir atender a los hechos emociones y otras

respuestas conductualesnsin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosasnni prolongarlas cuando resultan placenteras Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan ennla misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes

≫ Describir Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio Ej sentir miedo no significa que la situacioacuten sea amenazadora

≫ Participar objetivo principal Meterse de lleno enuna actividad

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Habilidades coacutemo Estas habilidades consisten en detallar coacutemo se atiende describe y se participa sin juzgar adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad

≫ No juzgar Consiste en adoptar una postura no evaluativa las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demaacutes en teacuterminos exageradamente positivos (idealizacioacuten) o negativos (devaluacioacuten) por este motivo es importante dejar de juzgar y no antildeadir etiquetas No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos

≫ Centrarse en una sola cosa en cada momento Se procura aprender a centrar la atencioacuten y la conciencia en la actividad que se estaacute llevando a cabo en cada momento sin dividir la atencioacuten entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos Las personas con Trastorno Liacutemite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atencioacuten en una sola cosa y suelen estar distraiacutedas por preocupaciones del pasado yo del futuro con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial

≫ Efectividad Se trata de hacer lo necesario en cada situacioacuten particular Los

44 Evidencia empiacuterica de la TDCEl cuerpo de investigacioacuten que apoya empiacutericamente los resultados de la TDC es cada diacutea mayor y maacutes consistente (Hayes Masuda Bissett Luoma y Guerrero2004) En general la evidencia empiacuterica que sustenta la aplicacioacuten de la TDC es la maacutes soacutelida de entre las terapias de tercera generacioacuten que han sido analizadas Hasta el antildeo 2004 se habiacutean publicado quince estudios empiacutericos valorando los resultados de esta terapia de los cuales siete cumpliacutean los criterios de ensayos aleatorizados y controladosResultados positivos especialmente en el aacutembito de los trastornos de la conducta alimentaria No obstante el aacutembito de intervencioacuten donde resulta maacutes existosa es el del trastorno liacutemite de personalidad La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empiacuterico en el tratamiento de este trastorno (Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991 Linehan Heard y Armstrong 1993) Los resultados de estos dos estudios aplicando TDC aplicada a mujeres que cumpliacutean el diagnoacutestico y teniacutean una historia de conducta suicida croacutenica mostraron mejoriacuteasAsiacute mismo los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias = un mejor ajuste psicosocial y emocional (Linehan Dimeff Reynolds ComtoisWelch y Heagerty 2002 Linehan Schmidt Dimeff Craft Katner y Comtois 1999)

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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contextos invalidantes puede producir una desadaptacioacuten seria en su vida adulta pues no lograriacutean resolver los problemas de su vidaDesde la teoriacutea biosocial la interaccioacuten de estos dos componentes (vulnerabilidad emocional y contexto invalidante = deacuteficit para regular las respuestas emocionales caracterizado por

Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a emociones negativas

Dificultades para aquietar la activacioacuten fisioloacutegica ante una fuerte emocioacuten

Dificultades para concentrarse ante una fuerte emocioacutenLas conductas explosivas y desadaptadas de personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duracioacuten de sus emociones negativas Asiacute por ejemplo la conducta impulsiva y especialmente la parasuicida seriacutea un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones de la misma forma que una sobredosis reduciriacutea de forma inmediata la susceptibilidad a la desregulacioacuten Otro ejemplo de los intentos de autorregulacioacuten emocional desadaptativos es la automutilacioacuten y que seguacuten los pacientes con TLP tiene como funcioacuten proporcionar una reduccioacuten de la ansiedad y otros estados emocionales negativosDificultad de regular emociones = marcada interferencia en las relaciones sociales originando relaciones caoacuteticas basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (eg ira tristeza etc) que impiden la creacioacuten y el mantenimiento de relaciones estables

42 Estructura y procedimiento de intervencioacuten de TDCLa TDC estaacute estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades(Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991) Cuenta ademaacutes con manuales de tratamiento que permiten estandarizar las intervencionesLa Terapia Dialeacutectica Conductual (TDC) utiliza estrategias de las terapias cognitivoconductuales claacutesicas tales como solucioacuten de problemas exposicioacuten formacioacuten de habilidades gestioacuten de contingencias y modificacioacuten cognitiva unieacutendolas al cultivo de la aceptacioacuten y la praacutectica de mindfulness que se logra integrando praacutecticas espirituales y psicoloacutegicas orientales dentro del enfoque de un tratamiento occidentalSeguacuten Linehan (1993a) el proceso de aceptacioacuten del paciente es esencial para el eacutexito de cualquier terapia pero en el caso de la TDC al igual que en ACT se trabaja para que los pacientes se acepten a siacute mismos

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El programa se desarrolla en tres fases pretratamiento tratamiento y postratamiento1) La fase de pretratamiento es de suma importancia pues en ella se

establecen los liacutemites de la terapia que van a guiar y dar estructura al programa Teniendo en cuenta la poca conciencia de enfermedad caracteriacutestica de eacuteste trastorno de la personalidad los objetivos de esta fase son La orientacioacuten del paciente hacia la terapia En la orientacioacuten del

paciente hacia la terapia se les da a los participantes una visioacuten general de lo que seraacute el Programa de tratamiento y la importancia que puede tener en su vida Se explica tambieacuten la teoriacutea que estaacute a la base del TLP y se informa del formato que seguiraacuten las sesiones

El establecimiento de la relacioacuten terapeacuteutica es muy importante pues se trata de cimentar la relacioacuten entre los monitores y los clientes y empezar a construir la cohesioacuten del grupo

Fijar las metas y los compromisos baacutesicos para el buen funcionamiento de la terapia

Algunas de las reglas con las que se comprometen en esta fase son las siguientes

radic Los clientes que abandonan la terapia quedan excluidosradic Todos los clientes tienen que seguir una terapia individual puesto que

la TDC es un complemento a la terapia individualradic No pueden acudir bajo influencia de drogas o alcoholradic Los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas

con otros clientes fuera de la sesioacutenradic Los clientes que telefoneen a otras personas para solicitar ayuda

cuando tienen tendencias suicidas deben de estar dispuestos a aceptar esa ayuda

radic La informacioacuten debe ser confidencialradic Los clientes que van a llegar tarde a una sesioacuten o faltar a ella deben

de llamar con antelacioacutenradic Los clientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera

de las sesiones de formacioacutenradic Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar

parte del mismo grupo de formacioacuten2) La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos

loz FORMATO GRUPAL Tiene una estructura claramente establecida con sesiones de dos horas y media de duracioacuten una vez a la semana durante al menos un antildeo Los grupos estaacuten compuestos por un nuacutemero de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas En este formato se ensentildean y entrenan habilidades baacutesicas

loz FORMATO INDIVIDUAL Suele ser de una hora de duracioacuten una vez por semana En la terapia individual se trabaja la motivacioacuten y junto con llamadas telefoacutenicas de apoyo se promueve la generalizacioacuten de habilidades a las situaciones concretas de la vida del paciente Se incluye tambieacuten como elemento muy importante la supervisioacuten y el

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apoyo al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al papel del terapeuta Los posibles problemas de estreacutes postraumaacutetico frecuentes en estos pacientes son tratados tambieacuten de forma individualDurante la terapia individual se establece una jerarquiacutea de metas que se trabajan a partir de la informacioacuten ofrecida por el anaacutelisis funcional y de la estrategia general de solucioacuten de problemas Estas metas son las siguientes

asymp Reducir las conductas suicidas y parasuicidasasymp Reducir las condcutas que interfieran con la terapiaasymp Reducir las condcutas que interfieran con la calidad de vidaasymp Aumentar habilidades comportamentales

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesioacuten individual y una sesioacuten de grupo a la semana ademaacutes de consultas telefoacutenicas entre sesiones para ayudar a los pacientes a generalizar las habilidades aprendidas y utilizarlas en la vida cotidiana3) La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda formados

por pacientes en fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la probabilidad de crisis Tambieacuten se trabaja el establecimiento y consecucioacuten de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros obtenidos y la prevencioacuten de recaiacutedas

43 Recursos cliacutenicosPara conseguir las metas establecidas en la terapia individual se utilizan teacutecnicas terapeacuteuticas como el manejo de contingencias la exposicioacuten o las teacutecnicas cognitivas estas estrategias se complementan con las llamadas actividades taacutecticas y procedimientos coordinados que emplea un terapeuta para conseguir los objetivos del tratamiento Estas estrategias se pueden agrupar en cinco categoriacuteas10487151048715 Dialeacutecticas10487151048715 Nucleares10487151048715 Estiliacutesticas10487151048715 De gestioacuten de casos10487151048715 IntegradorasLas estrategias dialeacutecticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC Funcionan como un elemento organizador de la terapia y equilibran los intentos de cambio con aceptacioacuten De especial importancia dentro de las que se agrupan bajo el epiacutegrafe de nucleares es la estrategia de validacioacuten que consiste en buscar activamente los elementos que hacen que la respuesta del paciente a pesar de ser Las estrategias estiliacutesticas describen cuales son los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen teacutermino

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Las de gestioacuten de casos especifican coacutemo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que estaacute inmerso el paciente mientras que las integradoras se centran en coacutemo se deben manejar las situaciones problemaacuteticas que surgen cuando se trabaja con el TLP Dentro de la aplicacioacuten del programa de tratamiento algunas estrategias se usaraacuten maacutes que otras y se combinaraacuten en funcioacuten de los casos concretos En la aplicacioacuten de todas ellas se desarrollan elementos importantes tanto para conseguir los objetivos como para ayudar al terapeuta en su relacioacuten con el paciente dentro del contextoDurante la terapia en grupo las habilidades que se entrenan son las siguientes Habilidades de atencioacuten plena o mindfulness El entrenamiento en

estas taacutecticas es una condicioacuten para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades Las teacutecnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demaacutes habilidades De hecho son las primeras en ser ensentildeadas

Habilidades de tolerancia del malestar Coacutemo ya se ha sentildealado anteriormente los individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitacioacuten para aliviar el malestar y suelen hacerlo a traveacutes de conductas autolesivas el consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas estas conductas producen un alivio al sufrimiento emocional (reforzamiento negativo) que incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el futuro el programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias a) estrategias de Distraccioacuten b) acceso a estiacutemulos positivos c) mejorar el momento y d) pensar en los pros y los contras

Habilidades de regulacioacuten emocional Estas habilidades son fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el nuacutecleo problemaacutetico principal las emociones Para ello los pacientes aprenden las siguientes habilidadeso Identificar y etiquetar las emociones Se entrena no soacutelo a describir

las emociones sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar

≫ El evento que ha provocado la emocioacuten (eg una conversacioacuten con un familiar)

≫ La interpretacioacuten del evento que provocoacute la emocioacuten (eg este familiar no me escucha me estaacute respondiendo mal no me considera etc)

≫ La experiencia de la sensacioacuten fiacutesica de la emocioacuten (eg siento rabia y mucha alteracioacuten y ganas de pegarle)

≫ Las conductas que expresan la emocioacuten (eg insulto grito etc)

≫ Los efectos secundarios de la emocioacuten en otras aacutereas del funcionamiento (eg no me relaciono nadie me quiere me siento muy mal me corto un poco con una cuchilla etc)

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≫ Identificar obstaacuteculos para el cambio emocional aprendiendo a realizar anaacutelisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas

o Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de haacutebitos disfuncionales relacionados con la nutricioacuten el descanso el ejercicio fiacutesico el cuidado de la salud fiacutesica y las actividades que aumenten la sensacioacuten de autoeficacia

o Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programacioacuten y realizacioacuten de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto medio y largo plazo

Habilidades de eficacia interpersonal L

431 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La praacutectica de la atencioacuten plena se trabaja durante todo el antildeo de tratamiento y se revisa al principio de cada una de las 3 etapas o estados mentales fundamentalesa) mente racional b) mente emocional pensamiento y conducta controlados por la emocioacutenc) mente sabia integracioacuten de las 2 anterioresLa mente racional hace referencia a una forma de pensar racional y loacutegica = se planea la conducta y se afrontan los problemas Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehiacuteculo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades queacute y habilidades coacutemoHabilidades queacute La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una caracteriacutestica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de aacutenimo caracteriacutestico de los TLP ≫ Observar quiere decir atender a los hechos emociones y otras

respuestas conductualesnsin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosasnni prolongarlas cuando resultan placenteras Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan ennla misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes

≫ Describir Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio Ej sentir miedo no significa que la situacioacuten sea amenazadora

≫ Participar objetivo principal Meterse de lleno enuna actividad

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Habilidades coacutemo Estas habilidades consisten en detallar coacutemo se atiende describe y se participa sin juzgar adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad

≫ No juzgar Consiste en adoptar una postura no evaluativa las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demaacutes en teacuterminos exageradamente positivos (idealizacioacuten) o negativos (devaluacioacuten) por este motivo es importante dejar de juzgar y no antildeadir etiquetas No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos

≫ Centrarse en una sola cosa en cada momento Se procura aprender a centrar la atencioacuten y la conciencia en la actividad que se estaacute llevando a cabo en cada momento sin dividir la atencioacuten entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos Las personas con Trastorno Liacutemite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atencioacuten en una sola cosa y suelen estar distraiacutedas por preocupaciones del pasado yo del futuro con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial

≫ Efectividad Se trata de hacer lo necesario en cada situacioacuten particular Los

44 Evidencia empiacuterica de la TDCEl cuerpo de investigacioacuten que apoya empiacutericamente los resultados de la TDC es cada diacutea mayor y maacutes consistente (Hayes Masuda Bissett Luoma y Guerrero2004) En general la evidencia empiacuterica que sustenta la aplicacioacuten de la TDC es la maacutes soacutelida de entre las terapias de tercera generacioacuten que han sido analizadas Hasta el antildeo 2004 se habiacutean publicado quince estudios empiacutericos valorando los resultados de esta terapia de los cuales siete cumpliacutean los criterios de ensayos aleatorizados y controladosResultados positivos especialmente en el aacutembito de los trastornos de la conducta alimentaria No obstante el aacutembito de intervencioacuten donde resulta maacutes existosa es el del trastorno liacutemite de personalidad La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empiacuterico en el tratamiento de este trastorno (Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991 Linehan Heard y Armstrong 1993) Los resultados de estos dos estudios aplicando TDC aplicada a mujeres que cumpliacutean el diagnoacutestico y teniacutean una historia de conducta suicida croacutenica mostraron mejoriacuteasAsiacute mismo los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias = un mejor ajuste psicosocial y emocional (Linehan Dimeff Reynolds ComtoisWelch y Heagerty 2002 Linehan Schmidt Dimeff Craft Katner y Comtois 1999)

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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El programa se desarrolla en tres fases pretratamiento tratamiento y postratamiento1) La fase de pretratamiento es de suma importancia pues en ella se

establecen los liacutemites de la terapia que van a guiar y dar estructura al programa Teniendo en cuenta la poca conciencia de enfermedad caracteriacutestica de eacuteste trastorno de la personalidad los objetivos de esta fase son La orientacioacuten del paciente hacia la terapia En la orientacioacuten del

paciente hacia la terapia se les da a los participantes una visioacuten general de lo que seraacute el Programa de tratamiento y la importancia que puede tener en su vida Se explica tambieacuten la teoriacutea que estaacute a la base del TLP y se informa del formato que seguiraacuten las sesiones

El establecimiento de la relacioacuten terapeacuteutica es muy importante pues se trata de cimentar la relacioacuten entre los monitores y los clientes y empezar a construir la cohesioacuten del grupo

Fijar las metas y los compromisos baacutesicos para el buen funcionamiento de la terapia

Algunas de las reglas con las que se comprometen en esta fase son las siguientes

radic Los clientes que abandonan la terapia quedan excluidosradic Todos los clientes tienen que seguir una terapia individual puesto que

la TDC es un complemento a la terapia individualradic No pueden acudir bajo influencia de drogas o alcoholradic Los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas

con otros clientes fuera de la sesioacutenradic Los clientes que telefoneen a otras personas para solicitar ayuda

cuando tienen tendencias suicidas deben de estar dispuestos a aceptar esa ayuda

radic La informacioacuten debe ser confidencialradic Los clientes que van a llegar tarde a una sesioacuten o faltar a ella deben

de llamar con antelacioacutenradic Los clientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera

de las sesiones de formacioacutenradic Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar

parte del mismo grupo de formacioacuten2) La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos

loz FORMATO GRUPAL Tiene una estructura claramente establecida con sesiones de dos horas y media de duracioacuten una vez a la semana durante al menos un antildeo Los grupos estaacuten compuestos por un nuacutemero de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas En este formato se ensentildean y entrenan habilidades baacutesicas

loz FORMATO INDIVIDUAL Suele ser de una hora de duracioacuten una vez por semana En la terapia individual se trabaja la motivacioacuten y junto con llamadas telefoacutenicas de apoyo se promueve la generalizacioacuten de habilidades a las situaciones concretas de la vida del paciente Se incluye tambieacuten como elemento muy importante la supervisioacuten y el

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apoyo al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al papel del terapeuta Los posibles problemas de estreacutes postraumaacutetico frecuentes en estos pacientes son tratados tambieacuten de forma individualDurante la terapia individual se establece una jerarquiacutea de metas que se trabajan a partir de la informacioacuten ofrecida por el anaacutelisis funcional y de la estrategia general de solucioacuten de problemas Estas metas son las siguientes

asymp Reducir las conductas suicidas y parasuicidasasymp Reducir las condcutas que interfieran con la terapiaasymp Reducir las condcutas que interfieran con la calidad de vidaasymp Aumentar habilidades comportamentales

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesioacuten individual y una sesioacuten de grupo a la semana ademaacutes de consultas telefoacutenicas entre sesiones para ayudar a los pacientes a generalizar las habilidades aprendidas y utilizarlas en la vida cotidiana3) La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda formados

por pacientes en fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la probabilidad de crisis Tambieacuten se trabaja el establecimiento y consecucioacuten de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros obtenidos y la prevencioacuten de recaiacutedas

43 Recursos cliacutenicosPara conseguir las metas establecidas en la terapia individual se utilizan teacutecnicas terapeacuteuticas como el manejo de contingencias la exposicioacuten o las teacutecnicas cognitivas estas estrategias se complementan con las llamadas actividades taacutecticas y procedimientos coordinados que emplea un terapeuta para conseguir los objetivos del tratamiento Estas estrategias se pueden agrupar en cinco categoriacuteas10487151048715 Dialeacutecticas10487151048715 Nucleares10487151048715 Estiliacutesticas10487151048715 De gestioacuten de casos10487151048715 IntegradorasLas estrategias dialeacutecticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC Funcionan como un elemento organizador de la terapia y equilibran los intentos de cambio con aceptacioacuten De especial importancia dentro de las que se agrupan bajo el epiacutegrafe de nucleares es la estrategia de validacioacuten que consiste en buscar activamente los elementos que hacen que la respuesta del paciente a pesar de ser Las estrategias estiliacutesticas describen cuales son los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen teacutermino

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Las de gestioacuten de casos especifican coacutemo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que estaacute inmerso el paciente mientras que las integradoras se centran en coacutemo se deben manejar las situaciones problemaacuteticas que surgen cuando se trabaja con el TLP Dentro de la aplicacioacuten del programa de tratamiento algunas estrategias se usaraacuten maacutes que otras y se combinaraacuten en funcioacuten de los casos concretos En la aplicacioacuten de todas ellas se desarrollan elementos importantes tanto para conseguir los objetivos como para ayudar al terapeuta en su relacioacuten con el paciente dentro del contextoDurante la terapia en grupo las habilidades que se entrenan son las siguientes Habilidades de atencioacuten plena o mindfulness El entrenamiento en

estas taacutecticas es una condicioacuten para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades Las teacutecnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demaacutes habilidades De hecho son las primeras en ser ensentildeadas

Habilidades de tolerancia del malestar Coacutemo ya se ha sentildealado anteriormente los individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitacioacuten para aliviar el malestar y suelen hacerlo a traveacutes de conductas autolesivas el consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas estas conductas producen un alivio al sufrimiento emocional (reforzamiento negativo) que incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el futuro el programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias a) estrategias de Distraccioacuten b) acceso a estiacutemulos positivos c) mejorar el momento y d) pensar en los pros y los contras

Habilidades de regulacioacuten emocional Estas habilidades son fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el nuacutecleo problemaacutetico principal las emociones Para ello los pacientes aprenden las siguientes habilidadeso Identificar y etiquetar las emociones Se entrena no soacutelo a describir

las emociones sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar

≫ El evento que ha provocado la emocioacuten (eg una conversacioacuten con un familiar)

≫ La interpretacioacuten del evento que provocoacute la emocioacuten (eg este familiar no me escucha me estaacute respondiendo mal no me considera etc)

≫ La experiencia de la sensacioacuten fiacutesica de la emocioacuten (eg siento rabia y mucha alteracioacuten y ganas de pegarle)

≫ Las conductas que expresan la emocioacuten (eg insulto grito etc)

≫ Los efectos secundarios de la emocioacuten en otras aacutereas del funcionamiento (eg no me relaciono nadie me quiere me siento muy mal me corto un poco con una cuchilla etc)

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≫ Identificar obstaacuteculos para el cambio emocional aprendiendo a realizar anaacutelisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas

o Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de haacutebitos disfuncionales relacionados con la nutricioacuten el descanso el ejercicio fiacutesico el cuidado de la salud fiacutesica y las actividades que aumenten la sensacioacuten de autoeficacia

o Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programacioacuten y realizacioacuten de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto medio y largo plazo

Habilidades de eficacia interpersonal L

431 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La praacutectica de la atencioacuten plena se trabaja durante todo el antildeo de tratamiento y se revisa al principio de cada una de las 3 etapas o estados mentales fundamentalesa) mente racional b) mente emocional pensamiento y conducta controlados por la emocioacutenc) mente sabia integracioacuten de las 2 anterioresLa mente racional hace referencia a una forma de pensar racional y loacutegica = se planea la conducta y se afrontan los problemas Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehiacuteculo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades queacute y habilidades coacutemoHabilidades queacute La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una caracteriacutestica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de aacutenimo caracteriacutestico de los TLP ≫ Observar quiere decir atender a los hechos emociones y otras

respuestas conductualesnsin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosasnni prolongarlas cuando resultan placenteras Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan ennla misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes

≫ Describir Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio Ej sentir miedo no significa que la situacioacuten sea amenazadora

≫ Participar objetivo principal Meterse de lleno enuna actividad

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Habilidades coacutemo Estas habilidades consisten en detallar coacutemo se atiende describe y se participa sin juzgar adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad

≫ No juzgar Consiste en adoptar una postura no evaluativa las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demaacutes en teacuterminos exageradamente positivos (idealizacioacuten) o negativos (devaluacioacuten) por este motivo es importante dejar de juzgar y no antildeadir etiquetas No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos

≫ Centrarse en una sola cosa en cada momento Se procura aprender a centrar la atencioacuten y la conciencia en la actividad que se estaacute llevando a cabo en cada momento sin dividir la atencioacuten entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos Las personas con Trastorno Liacutemite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atencioacuten en una sola cosa y suelen estar distraiacutedas por preocupaciones del pasado yo del futuro con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial

≫ Efectividad Se trata de hacer lo necesario en cada situacioacuten particular Los

44 Evidencia empiacuterica de la TDCEl cuerpo de investigacioacuten que apoya empiacutericamente los resultados de la TDC es cada diacutea mayor y maacutes consistente (Hayes Masuda Bissett Luoma y Guerrero2004) En general la evidencia empiacuterica que sustenta la aplicacioacuten de la TDC es la maacutes soacutelida de entre las terapias de tercera generacioacuten que han sido analizadas Hasta el antildeo 2004 se habiacutean publicado quince estudios empiacutericos valorando los resultados de esta terapia de los cuales siete cumpliacutean los criterios de ensayos aleatorizados y controladosResultados positivos especialmente en el aacutembito de los trastornos de la conducta alimentaria No obstante el aacutembito de intervencioacuten donde resulta maacutes existosa es el del trastorno liacutemite de personalidad La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empiacuterico en el tratamiento de este trastorno (Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991 Linehan Heard y Armstrong 1993) Los resultados de estos dos estudios aplicando TDC aplicada a mujeres que cumpliacutean el diagnoacutestico y teniacutean una historia de conducta suicida croacutenica mostraron mejoriacuteasAsiacute mismo los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias = un mejor ajuste psicosocial y emocional (Linehan Dimeff Reynolds ComtoisWelch y Heagerty 2002 Linehan Schmidt Dimeff Craft Katner y Comtois 1999)

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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apoyo al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al papel del terapeuta Los posibles problemas de estreacutes postraumaacutetico frecuentes en estos pacientes son tratados tambieacuten de forma individualDurante la terapia individual se establece una jerarquiacutea de metas que se trabajan a partir de la informacioacuten ofrecida por el anaacutelisis funcional y de la estrategia general de solucioacuten de problemas Estas metas son las siguientes

asymp Reducir las conductas suicidas y parasuicidasasymp Reducir las condcutas que interfieran con la terapiaasymp Reducir las condcutas que interfieran con la calidad de vidaasymp Aumentar habilidades comportamentales

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesioacuten individual y una sesioacuten de grupo a la semana ademaacutes de consultas telefoacutenicas entre sesiones para ayudar a los pacientes a generalizar las habilidades aprendidas y utilizarlas en la vida cotidiana3) La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda formados

por pacientes en fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la probabilidad de crisis Tambieacuten se trabaja el establecimiento y consecucioacuten de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros obtenidos y la prevencioacuten de recaiacutedas

43 Recursos cliacutenicosPara conseguir las metas establecidas en la terapia individual se utilizan teacutecnicas terapeacuteuticas como el manejo de contingencias la exposicioacuten o las teacutecnicas cognitivas estas estrategias se complementan con las llamadas actividades taacutecticas y procedimientos coordinados que emplea un terapeuta para conseguir los objetivos del tratamiento Estas estrategias se pueden agrupar en cinco categoriacuteas10487151048715 Dialeacutecticas10487151048715 Nucleares10487151048715 Estiliacutesticas10487151048715 De gestioacuten de casos10487151048715 IntegradorasLas estrategias dialeacutecticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC Funcionan como un elemento organizador de la terapia y equilibran los intentos de cambio con aceptacioacuten De especial importancia dentro de las que se agrupan bajo el epiacutegrafe de nucleares es la estrategia de validacioacuten que consiste en buscar activamente los elementos que hacen que la respuesta del paciente a pesar de ser Las estrategias estiliacutesticas describen cuales son los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen teacutermino

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Las de gestioacuten de casos especifican coacutemo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que estaacute inmerso el paciente mientras que las integradoras se centran en coacutemo se deben manejar las situaciones problemaacuteticas que surgen cuando se trabaja con el TLP Dentro de la aplicacioacuten del programa de tratamiento algunas estrategias se usaraacuten maacutes que otras y se combinaraacuten en funcioacuten de los casos concretos En la aplicacioacuten de todas ellas se desarrollan elementos importantes tanto para conseguir los objetivos como para ayudar al terapeuta en su relacioacuten con el paciente dentro del contextoDurante la terapia en grupo las habilidades que se entrenan son las siguientes Habilidades de atencioacuten plena o mindfulness El entrenamiento en

estas taacutecticas es una condicioacuten para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades Las teacutecnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demaacutes habilidades De hecho son las primeras en ser ensentildeadas

Habilidades de tolerancia del malestar Coacutemo ya se ha sentildealado anteriormente los individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitacioacuten para aliviar el malestar y suelen hacerlo a traveacutes de conductas autolesivas el consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas estas conductas producen un alivio al sufrimiento emocional (reforzamiento negativo) que incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el futuro el programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias a) estrategias de Distraccioacuten b) acceso a estiacutemulos positivos c) mejorar el momento y d) pensar en los pros y los contras

Habilidades de regulacioacuten emocional Estas habilidades son fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el nuacutecleo problemaacutetico principal las emociones Para ello los pacientes aprenden las siguientes habilidadeso Identificar y etiquetar las emociones Se entrena no soacutelo a describir

las emociones sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar

≫ El evento que ha provocado la emocioacuten (eg una conversacioacuten con un familiar)

≫ La interpretacioacuten del evento que provocoacute la emocioacuten (eg este familiar no me escucha me estaacute respondiendo mal no me considera etc)

≫ La experiencia de la sensacioacuten fiacutesica de la emocioacuten (eg siento rabia y mucha alteracioacuten y ganas de pegarle)

≫ Las conductas que expresan la emocioacuten (eg insulto grito etc)

≫ Los efectos secundarios de la emocioacuten en otras aacutereas del funcionamiento (eg no me relaciono nadie me quiere me siento muy mal me corto un poco con una cuchilla etc)

20

≫ Identificar obstaacuteculos para el cambio emocional aprendiendo a realizar anaacutelisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas

o Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de haacutebitos disfuncionales relacionados con la nutricioacuten el descanso el ejercicio fiacutesico el cuidado de la salud fiacutesica y las actividades que aumenten la sensacioacuten de autoeficacia

o Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programacioacuten y realizacioacuten de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto medio y largo plazo

Habilidades de eficacia interpersonal L

431 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La praacutectica de la atencioacuten plena se trabaja durante todo el antildeo de tratamiento y se revisa al principio de cada una de las 3 etapas o estados mentales fundamentalesa) mente racional b) mente emocional pensamiento y conducta controlados por la emocioacutenc) mente sabia integracioacuten de las 2 anterioresLa mente racional hace referencia a una forma de pensar racional y loacutegica = se planea la conducta y se afrontan los problemas Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehiacuteculo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades queacute y habilidades coacutemoHabilidades queacute La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una caracteriacutestica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de aacutenimo caracteriacutestico de los TLP ≫ Observar quiere decir atender a los hechos emociones y otras

respuestas conductualesnsin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosasnni prolongarlas cuando resultan placenteras Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan ennla misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes

≫ Describir Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio Ej sentir miedo no significa que la situacioacuten sea amenazadora

≫ Participar objetivo principal Meterse de lleno enuna actividad

21

Habilidades coacutemo Estas habilidades consisten en detallar coacutemo se atiende describe y se participa sin juzgar adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad

≫ No juzgar Consiste en adoptar una postura no evaluativa las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demaacutes en teacuterminos exageradamente positivos (idealizacioacuten) o negativos (devaluacioacuten) por este motivo es importante dejar de juzgar y no antildeadir etiquetas No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos

≫ Centrarse en una sola cosa en cada momento Se procura aprender a centrar la atencioacuten y la conciencia en la actividad que se estaacute llevando a cabo en cada momento sin dividir la atencioacuten entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos Las personas con Trastorno Liacutemite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atencioacuten en una sola cosa y suelen estar distraiacutedas por preocupaciones del pasado yo del futuro con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial

≫ Efectividad Se trata de hacer lo necesario en cada situacioacuten particular Los

44 Evidencia empiacuterica de la TDCEl cuerpo de investigacioacuten que apoya empiacutericamente los resultados de la TDC es cada diacutea mayor y maacutes consistente (Hayes Masuda Bissett Luoma y Guerrero2004) En general la evidencia empiacuterica que sustenta la aplicacioacuten de la TDC es la maacutes soacutelida de entre las terapias de tercera generacioacuten que han sido analizadas Hasta el antildeo 2004 se habiacutean publicado quince estudios empiacutericos valorando los resultados de esta terapia de los cuales siete cumpliacutean los criterios de ensayos aleatorizados y controladosResultados positivos especialmente en el aacutembito de los trastornos de la conducta alimentaria No obstante el aacutembito de intervencioacuten donde resulta maacutes existosa es el del trastorno liacutemite de personalidad La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empiacuterico en el tratamiento de este trastorno (Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991 Linehan Heard y Armstrong 1993) Los resultados de estos dos estudios aplicando TDC aplicada a mujeres que cumpliacutean el diagnoacutestico y teniacutean una historia de conducta suicida croacutenica mostraron mejoriacuteasAsiacute mismo los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias = un mejor ajuste psicosocial y emocional (Linehan Dimeff Reynolds ComtoisWelch y Heagerty 2002 Linehan Schmidt Dimeff Craft Katner y Comtois 1999)

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

23

Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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Las de gestioacuten de casos especifican coacutemo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que estaacute inmerso el paciente mientras que las integradoras se centran en coacutemo se deben manejar las situaciones problemaacuteticas que surgen cuando se trabaja con el TLP Dentro de la aplicacioacuten del programa de tratamiento algunas estrategias se usaraacuten maacutes que otras y se combinaraacuten en funcioacuten de los casos concretos En la aplicacioacuten de todas ellas se desarrollan elementos importantes tanto para conseguir los objetivos como para ayudar al terapeuta en su relacioacuten con el paciente dentro del contextoDurante la terapia en grupo las habilidades que se entrenan son las siguientes Habilidades de atencioacuten plena o mindfulness El entrenamiento en

estas taacutecticas es una condicioacuten para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades Las teacutecnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demaacutes habilidades De hecho son las primeras en ser ensentildeadas

Habilidades de tolerancia del malestar Coacutemo ya se ha sentildealado anteriormente los individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitacioacuten para aliviar el malestar y suelen hacerlo a traveacutes de conductas autolesivas el consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas estas conductas producen un alivio al sufrimiento emocional (reforzamiento negativo) que incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el futuro el programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias a) estrategias de Distraccioacuten b) acceso a estiacutemulos positivos c) mejorar el momento y d) pensar en los pros y los contras

Habilidades de regulacioacuten emocional Estas habilidades son fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el nuacutecleo problemaacutetico principal las emociones Para ello los pacientes aprenden las siguientes habilidadeso Identificar y etiquetar las emociones Se entrena no soacutelo a describir

las emociones sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar

≫ El evento que ha provocado la emocioacuten (eg una conversacioacuten con un familiar)

≫ La interpretacioacuten del evento que provocoacute la emocioacuten (eg este familiar no me escucha me estaacute respondiendo mal no me considera etc)

≫ La experiencia de la sensacioacuten fiacutesica de la emocioacuten (eg siento rabia y mucha alteracioacuten y ganas de pegarle)

≫ Las conductas que expresan la emocioacuten (eg insulto grito etc)

≫ Los efectos secundarios de la emocioacuten en otras aacutereas del funcionamiento (eg no me relaciono nadie me quiere me siento muy mal me corto un poco con una cuchilla etc)

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≫ Identificar obstaacuteculos para el cambio emocional aprendiendo a realizar anaacutelisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas

o Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de haacutebitos disfuncionales relacionados con la nutricioacuten el descanso el ejercicio fiacutesico el cuidado de la salud fiacutesica y las actividades que aumenten la sensacioacuten de autoeficacia

o Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programacioacuten y realizacioacuten de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto medio y largo plazo

Habilidades de eficacia interpersonal L

431 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La praacutectica de la atencioacuten plena se trabaja durante todo el antildeo de tratamiento y se revisa al principio de cada una de las 3 etapas o estados mentales fundamentalesa) mente racional b) mente emocional pensamiento y conducta controlados por la emocioacutenc) mente sabia integracioacuten de las 2 anterioresLa mente racional hace referencia a una forma de pensar racional y loacutegica = se planea la conducta y se afrontan los problemas Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehiacuteculo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades queacute y habilidades coacutemoHabilidades queacute La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una caracteriacutestica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de aacutenimo caracteriacutestico de los TLP ≫ Observar quiere decir atender a los hechos emociones y otras

respuestas conductualesnsin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosasnni prolongarlas cuando resultan placenteras Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan ennla misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes

≫ Describir Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio Ej sentir miedo no significa que la situacioacuten sea amenazadora

≫ Participar objetivo principal Meterse de lleno enuna actividad

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Habilidades coacutemo Estas habilidades consisten en detallar coacutemo se atiende describe y se participa sin juzgar adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad

≫ No juzgar Consiste en adoptar una postura no evaluativa las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demaacutes en teacuterminos exageradamente positivos (idealizacioacuten) o negativos (devaluacioacuten) por este motivo es importante dejar de juzgar y no antildeadir etiquetas No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos

≫ Centrarse en una sola cosa en cada momento Se procura aprender a centrar la atencioacuten y la conciencia en la actividad que se estaacute llevando a cabo en cada momento sin dividir la atencioacuten entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos Las personas con Trastorno Liacutemite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atencioacuten en una sola cosa y suelen estar distraiacutedas por preocupaciones del pasado yo del futuro con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial

≫ Efectividad Se trata de hacer lo necesario en cada situacioacuten particular Los

44 Evidencia empiacuterica de la TDCEl cuerpo de investigacioacuten que apoya empiacutericamente los resultados de la TDC es cada diacutea mayor y maacutes consistente (Hayes Masuda Bissett Luoma y Guerrero2004) En general la evidencia empiacuterica que sustenta la aplicacioacuten de la TDC es la maacutes soacutelida de entre las terapias de tercera generacioacuten que han sido analizadas Hasta el antildeo 2004 se habiacutean publicado quince estudios empiacutericos valorando los resultados de esta terapia de los cuales siete cumpliacutean los criterios de ensayos aleatorizados y controladosResultados positivos especialmente en el aacutembito de los trastornos de la conducta alimentaria No obstante el aacutembito de intervencioacuten donde resulta maacutes existosa es el del trastorno liacutemite de personalidad La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empiacuterico en el tratamiento de este trastorno (Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991 Linehan Heard y Armstrong 1993) Los resultados de estos dos estudios aplicando TDC aplicada a mujeres que cumpliacutean el diagnoacutestico y teniacutean una historia de conducta suicida croacutenica mostraron mejoriacuteasAsiacute mismo los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias = un mejor ajuste psicosocial y emocional (Linehan Dimeff Reynolds ComtoisWelch y Heagerty 2002 Linehan Schmidt Dimeff Craft Katner y Comtois 1999)

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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≫ Identificar obstaacuteculos para el cambio emocional aprendiendo a realizar anaacutelisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas

o Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de haacutebitos disfuncionales relacionados con la nutricioacuten el descanso el ejercicio fiacutesico el cuidado de la salud fiacutesica y las actividades que aumenten la sensacioacuten de autoeficacia

o Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programacioacuten y realizacioacuten de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto medio y largo plazo

Habilidades de eficacia interpersonal L

431 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La praacutectica de la atencioacuten plena se trabaja durante todo el antildeo de tratamiento y se revisa al principio de cada una de las 3 etapas o estados mentales fundamentalesa) mente racional b) mente emocional pensamiento y conducta controlados por la emocioacutenc) mente sabia integracioacuten de las 2 anterioresLa mente racional hace referencia a una forma de pensar racional y loacutegica = se planea la conducta y se afrontan los problemas Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehiacuteculo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades queacute y habilidades coacutemoHabilidades queacute La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una caracteriacutestica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de aacutenimo caracteriacutestico de los TLP ≫ Observar quiere decir atender a los hechos emociones y otras

respuestas conductualesnsin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosasnni prolongarlas cuando resultan placenteras Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan ennla misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes

≫ Describir Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio Ej sentir miedo no significa que la situacioacuten sea amenazadora

≫ Participar objetivo principal Meterse de lleno enuna actividad

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Habilidades coacutemo Estas habilidades consisten en detallar coacutemo se atiende describe y se participa sin juzgar adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad

≫ No juzgar Consiste en adoptar una postura no evaluativa las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demaacutes en teacuterminos exageradamente positivos (idealizacioacuten) o negativos (devaluacioacuten) por este motivo es importante dejar de juzgar y no antildeadir etiquetas No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos

≫ Centrarse en una sola cosa en cada momento Se procura aprender a centrar la atencioacuten y la conciencia en la actividad que se estaacute llevando a cabo en cada momento sin dividir la atencioacuten entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos Las personas con Trastorno Liacutemite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atencioacuten en una sola cosa y suelen estar distraiacutedas por preocupaciones del pasado yo del futuro con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial

≫ Efectividad Se trata de hacer lo necesario en cada situacioacuten particular Los

44 Evidencia empiacuterica de la TDCEl cuerpo de investigacioacuten que apoya empiacutericamente los resultados de la TDC es cada diacutea mayor y maacutes consistente (Hayes Masuda Bissett Luoma y Guerrero2004) En general la evidencia empiacuterica que sustenta la aplicacioacuten de la TDC es la maacutes soacutelida de entre las terapias de tercera generacioacuten que han sido analizadas Hasta el antildeo 2004 se habiacutean publicado quince estudios empiacutericos valorando los resultados de esta terapia de los cuales siete cumpliacutean los criterios de ensayos aleatorizados y controladosResultados positivos especialmente en el aacutembito de los trastornos de la conducta alimentaria No obstante el aacutembito de intervencioacuten donde resulta maacutes existosa es el del trastorno liacutemite de personalidad La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empiacuterico en el tratamiento de este trastorno (Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991 Linehan Heard y Armstrong 1993) Los resultados de estos dos estudios aplicando TDC aplicada a mujeres que cumpliacutean el diagnoacutestico y teniacutean una historia de conducta suicida croacutenica mostraron mejoriacuteasAsiacute mismo los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias = un mejor ajuste psicosocial y emocional (Linehan Dimeff Reynolds ComtoisWelch y Heagerty 2002 Linehan Schmidt Dimeff Craft Katner y Comtois 1999)

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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Habilidades coacutemo Estas habilidades consisten en detallar coacutemo se atiende describe y se participa sin juzgar adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad

≫ No juzgar Consiste en adoptar una postura no evaluativa las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demaacutes en teacuterminos exageradamente positivos (idealizacioacuten) o negativos (devaluacioacuten) por este motivo es importante dejar de juzgar y no antildeadir etiquetas No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos

≫ Centrarse en una sola cosa en cada momento Se procura aprender a centrar la atencioacuten y la conciencia en la actividad que se estaacute llevando a cabo en cada momento sin dividir la atencioacuten entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos Las personas con Trastorno Liacutemite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atencioacuten en una sola cosa y suelen estar distraiacutedas por preocupaciones del pasado yo del futuro con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial

≫ Efectividad Se trata de hacer lo necesario en cada situacioacuten particular Los

44 Evidencia empiacuterica de la TDCEl cuerpo de investigacioacuten que apoya empiacutericamente los resultados de la TDC es cada diacutea mayor y maacutes consistente (Hayes Masuda Bissett Luoma y Guerrero2004) En general la evidencia empiacuterica que sustenta la aplicacioacuten de la TDC es la maacutes soacutelida de entre las terapias de tercera generacioacuten que han sido analizadas Hasta el antildeo 2004 se habiacutean publicado quince estudios empiacutericos valorando los resultados de esta terapia de los cuales siete cumpliacutean los criterios de ensayos aleatorizados y controladosResultados positivos especialmente en el aacutembito de los trastornos de la conducta alimentaria No obstante el aacutembito de intervencioacuten donde resulta maacutes existosa es el del trastorno liacutemite de personalidad La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido apoyo empiacuterico en el tratamiento de este trastorno (Linehan Armstrong Suarez Allmon y Heard 1991 Linehan Heard y Armstrong 1993) Los resultados de estos dos estudios aplicando TDC aplicada a mujeres que cumpliacutean el diagnoacutestico y teniacutean una historia de conducta suicida croacutenica mostraron mejoriacuteasAsiacute mismo los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias = un mejor ajuste psicosocial y emocional (Linehan Dimeff Reynolds ComtoisWelch y Heagerty 2002 Linehan Schmidt Dimeff Craft Katner y Comtois 1999)

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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hoy sea un tratamiento que consiga mejorar al 100 de estos pacientes sus

7 Resumen La Terapia de Aceptacioacuten y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialeacutectica

Conductual (TDC) se enmarcan dentro de las terapias de tercera generacioacuten de la terapia de conducta

Las caracteriacutesticas de las terapias que conforman esta tercera generacioacuten se pueden resumir en los siguientes puntos

ndash Aceptacioacutenndash Persecucioacuten de valores vitalesndash Evitacioacuten de la literalidad del lenguajendash Reforzamiento natural en el entorno cliacutenicondash La recuperacioacuten de principios fundamentales del modelo conductual como la importancia del contexto el anaacutelisis funcional la diferenciacioacuten entre estiacutemulo y funcioacuten la utilizacioacuten de la observacioacuten directa y lACT concibe los trastornos psicoloacutegicos a partir de la base del denominado trastorno de evitacioacuten experiencial y su concepto de salud mental tiene que ver con la opcioacuten de desarrollar una vida centrada en los valores personales que la de sentido La teoriacutea que sustenta ACT es la Teoriacutea de los Marcos Relacionales

(TMR) un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo

La TMR explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos) ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje

La aplicacioacuten de ACT no cuenta con una estructura protocolizada La Terapia Conductual Dialeacutectica (TDC) es un enfoque de tratamiento

para el Trastorno Liacutemite de la Personalidad basada en un enfoque dialeacutectico que pone el eacutenfasis en la siacutentesis entre polaridades

La TDC estaacute fundamentada en la teoriacutea biosocial y contempla dos elementos (vulnerabilidad y contexto invalidante) cuya interrelacioacuten explica la geacutenesis y mantenimiento de este trastorno La TDC considera que el elemento baacutesico del TLP

La TDC estructura el tratamiento conjugando teacutecnicas cognitivo conductuales y habilidades de mindfulness siendo estas uacuteltimas las que constituyen la aportacioacuten maacutes novedosa de esta Terapia

La TDC es llevada a cabo por un grupo de terapeutas y no por terapeutas aislados de forma que las sesiones cliacutenicas constituyen una forma maacutes de esta terapia

El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales en las que se afrontan las conductas no adaptativas de los pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideracioacuten de tratamiento con apoyo empiacuterico para el trastorno liacutemite de personalidad Actualmente se considera la mejor opcioacuten psicoterapeacuteutica para estos pacientes

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