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TERATOGENICIDAD ASOCIADA A
MEDICAMENTOS
Dr. Pedro J. García A.
Unidad de Medicina Fetal
DEFECTO CONGÉNITO
TODA ANOMALÍA DEL DESARROLLO MORFOLÓGICO, ESTRUCTURAL,
FUNCIONAL O MOLECULAR PRESENTE AL NACER (AUNQUE
PUEDE MANIFESTARSE MÁS TARDE), EXTERNA O INTERNA, FAMILIAR O ESPORÁDICA, HEREDITARIA O NO,
ÚNICA O MÚLTIPLE". (OMS)
FRECUENCIA
•3 A 6 % DE TODOS LOS EMBARAZOS PRESENTAN ALGÚN TIPO DE DEFECTO CONGÉNITO
CATEGORÍAS
•ANOMALIAS CROMOSÓMICAS
•ENFERMEDADES HEREDITARIAS MENDELIANAS
•MALFORMACIONES NO ASOCIADAS
MALFORMACIONES
• 2-3% DE TODOS LOS FETOS
• 60% DE TODOS LOS DEFECTOS CONGÉNITOS
• PARTE DE UN SÍNDROME GENÉTICO, ORIGEN AMBIENTAL (EMBRIOPATÍAS POR FÁRMACOS O INFECCIONES), PATOLOGIA MATERNA.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
•Es posible definir la causa de un defecto congénito en solo un 10% de los casos
•Entre las causas identificables es probable que los fármacos contribuyan a 1% o menos de todos los defectos congénitos.
IMPORTANCIA•En teoría, la teratogenicidad
asociada a medicamentos es prevenible
•También es posible reducir la inducción de abortos por temor infundado a efectos de los fármacos.
EL FETO COMO PACIENTEEL FETO COMO PACIENTE
Desarrollo y bienestar bio-psico-social
¿Es realmente un problema?
• ¿CUÁL ES LA FRECUENCIA DE USO DE FÁRMACOS DURANTE LA GESTACIÓN?
• ¿EXISTE ALGÚN MOMENTO EN QUE ES MÁS FRECUENTE?
• ¿CUÁLES SON LOS GRUPOS FARMACOLÓGICOS MÁS USADOS?
CONSUMO DE FÁRMACOS EN
GESTANTES DEL IMP • PROMEDIO: 2.8 FÁRMACOS/GESTANTE• SEGÚN TRIMESTRE 1°
15% 2° 25% 3° 60%• ORDEN DE FRECUENCIA:
MINERALES Y VITAMINAS/ PREPARADOS VAGINALES/ANTIEMÉTICO/ANTIBIÓTICOS ANALGÉSICOS/ANTIÁCIDOS/MISCELANEA
• CONTROL PRENATAL: SI 68% NO 32%• PRESCRITA: SI 56% NO 44%• EXPOSICION GLOBAL: 87%
USO DE FÁRMACOS EN EL EMBARAZO: ESTUDIO DE 250 GESTANTES EN UN HOSPITAL
UNIVERSITARIOJ Gynecol Obstet Biol Reprod (París) Feb2000;
29 (1): 77-85. Damase-Mitchel C, et al84% reportaron consumo, 2 fármacos/semanaFactores asociados: origen europeo, alto nivel
de educación, historia médica y consumo de alcohol
Hierro, desórdenes venosos, ginecológicos, analgésicos, tratamientos crónicos
Automedicación 20% RAM 4.6% Malformaciones 5.6%
MÉTODOS PARA IDENTIFICAR FÁRMACOS
TERATOGENOS EN HUMANOS
• ESTUDIOS EN ANIMALES DE LABORATORIO• OBSERVACIONES CLÍNICAS ESPORÁDICAS• ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES• ESTUDIOS DE COHORTES• VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA: Sistema
de información de reacciones adversas medicamentosas
Examen seriado de 20,248 RN vivos, óbitos y abortos:
correlación entre exposición a drogas y malformaciones mayores
• Am J Med Genet 1996 May, 63: 1268-76. Queisser-Luft A, et al
• Asociación entre: Digitálicos y alteraciones músculo esqueléticas, Antihistamínicos y alteraciones cardiacas, Antiepilépticos y alteraciones del TUG interno y labio/paladar hendido.
Categorías de riesgo según la FDA
(A)Estudios controlados en mujeres fallan en demostrar un riesgo para el feto en el primer trimestre (y no hay evidencia de riesgo en los siguientes trimestres) y la posibilidad de daño fetal es remota
(B)Estudios en animales no han demostrado riesgo fetal pero no hay estudios controlados en mujeres gestantes, o Estudios en animales han demostrado un efecto adverso pero que no han sido confirmados en estudios controlados en gestantes del primer trimestre (y no hay evidencia de riesgo en los siguientes trimestres)
(C) Estudios en animales han revelado efectos adversos sobre el feto, no hay estudios controlados en mujeres, o Estudios en animales y en mujeres no están disponibles. Los fármacos solo se dan si el potencial beneficio justifica el potencial riesgo para el feto
(D) Hay positiva evidencia de riesgo del feto humano, pero los beneficios del uso en gestantes pueden ser aceptables a pesar del riesgo (la droga es necesaria en una situación que amenaza la vida materna o para una enfermedad seria para la cual los fármacos más seguros no pueden ser usados o son inefectivos)
Categorías de riesgo según la FDA
(X) Estudios en animales o seres humanos han demostrado anormalidades fetales o hay evidencia de riesgo fetal basados en la experiencia humana o ambos, y el riesgo del uso del fármaco en una gestante claramente sobrepasa cualquier posible beneficio. El fármaco esta contraindicado en mujeres en quienes están o pueden empezar a gestar.
Categorías de riesgo según la FDA
EVALUACION ECOGRAFICA
DETECCION DE ANORMALIDADES18
18 A 23 SEMANAS
RIESGOS POR EXPOSICIÓN A UN FÁRMACO DURANTE LA
GESTACIÓN
EXPOSICIÓN
MALFORMACIONES
RCIU
MUERTE FETAL
DISCAPACIDAD FUNCIONAL
PREVENCIÓN1. Administración controlada de drogas
conocidas como teratogenos2. Uso de terapias farmacológicas
alternativas durante el período preconcepción
3. Substitución con terapias menos peligrosas durante el embarazo
4. Administración de drogas durante el embarazo tomando en cuenta los efectos farmacológicos en relación al período de gestación.
1. ADMINISTRACIÓN CONTROLADA DE FÁRMACOS TERATOGÉNICOS
• Prescripción cuidadosa en mujeres en edad fértil
• Clara información de la compañía farmacéutica
• Precisa información de parte de quien prescribe: riesgos y tiempo de espera hasta una eventual concepción.
TERATOGENOS CONOCIDOS
• Ácido valproico• Aminopterina y
derivados• Benzodiazepinas• Busulfan• Carbamazepina• Ciclofosfamida
• Dietilestilbestrol• Difenilhidantoín
a• Ergotamina• Hormonas con
actividad androgénica
• Inhibidores de la ECA
• Kanamicina
ESPINA ESPINA BIFIDABIFIDA
• AINES• Penicilamina• Fenitoína• Retinoides• Estreptomicina• Misoprostol• Litio
• Talidomida• Tetraciclina• Metimazol• Trimetadiona• Yoduros y
Yodo radioactivo
• Warfarina
TERATOGENOS CONOCIDOS
2. USO DE TERAPIAS FARMACOLÓGICAS ALTERNATIVAS EN EL PERÍODO
PRECONCEPCIONAL
Tratamiento de afecciones crónicas maternas imposibles de dejar sin Tx, planificación del cambio de Rp
• Desórdenes bipolares/ Depresión: Litio a antidepresivos triciclícos y haloperidol
• Epilepsia: consejería preconcepcional, ácido fólico, utilizar monoterapia y la más baja dosis efectiva
3. APROPIADA SUBSTITUCIÓN DE TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO
• Diabetes mellitus Insulina para DMNID• Anticoagulación Heparina por anticoagulantes
orales• Hipertensión Metildopa y/o Nifedipina por
Inhibidores ECA.
4. ADMINISTRACIÓN CONTROLADA DE FÁRMACOS DURANTE LA GESTACIÓN:
EFECTO FARMACOLÓGICO VS. PERÍODO DE GESTACIÓN
• Quimioterapia 14-17% malformaciones
congénitas o abortos, RCIU o muerte fetal
• AINES Oligoamnios, cierre prematuro del
ductus, NEC• Benzodiazepinas altas dosis preparto: apnea,
hipotonía, hipotermia neonatal.
EL EFECTO DE UN FÁRMACO SOBRE EL FETO DEPENDERÁ DE SU CONCENTRACIÓN, LA EDAD
GESTACIONAL, LAS PROPIEDADES FISICAS DEL AGENTE, LA VARIABILIDAD
GENETICA Y OTRAS INFLUENCIAS AMBIENTALES
MUCHASGRACIAS