TERCER PERIODO DEL PARTO Y LA HEMORRAGIA

Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto

Dra.Vilma Martínez Castro

UUNIVERSIDAD AUTONOMA DE NICARAGUA HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA

MANAGUA, NICARAGUA

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO Y LA HEMORRAGIA POSPARTO

EN EL HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ EN EL PERIODO DE 1 OCTUBRE A DICIEMBRE

DEL 2004. AUTOR: Dra. Vilma Noelia Martinez Castro. Residente de Ginecoobstrecia IV TUTOR: Dr. Juan Jose Almendarez Martinez. Medico de base de ginecologia y obstetricia. ASESOR METODOLOGICO: Dr.Edgar Narváez Msc en farmacología clínica.

Managua, Nicaragua.


Dra. Vilma N. Martinez Castro 2

INDICE:

DEDICATORIA ___________________________________ 3 OPINIÓN DEL TUTOR___________________________________5 RESUMEN ______________________________________6 INTRODUCCIÓN ______________________________________ 8 ANTECEDENTES_______________________________________10 JUSTIFICACIÓN _______________________________________16 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA _______________________17 OBJETIVOS __________________________________________18 MARCO TEORICO _____________________________________19 DISEÑO METODOLOGICO ______________________________50 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES ____________________57 RESULTADOS _________________________________________60 DISCUSION DE RESULTADOS ___________________________64 CONCLUSIONES ______________________________________68



RECOMENDACIONES __________________________________70 BIBLIOGRAFÍA _________________________________________71 ANEXOS ______________________________________________76

"La mortalidad materna ha sido una tragedia descuidada y se ha

descuidado porque las que sufren son personas ignoradas con menos

fuerzas e influencia sobre como se emplea los recursos nacionales, son

pobres y por encima de todo, MUJERES."

Dr. Mahler conferencia maternidad sin riesgo Nairobi 1987.



DEDICADATORIA

A la memoria del ser que me enseño, que el mundo está en las manos de aquellos que tienen el coraje de soñar y de correr el riesgo de vivir su sueño, mi padre el Sr. Edmundo Castro Pastran. (q.e.p.d)

A mi hijo César Noel, por su sacrificio, compresión, y sobre todo por que desde su llegada se convirtió en el impulso medular que da sentido a mi vida



Dra. Vilma N. Martínez Castro

Agradecimiento

A dios por darme los elementos para existir en esta vida. A mis padres Vilma



OPINIÓN DEL TUTOR:

Cada año en todo el mundo muere cerca de 600.000 mujeres de edades comprendidas entre 15 y 49 años, como resultado de complicaciones relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio, siendo la hemorragia la primera causa de muerte. La hemorragia es por consiguiente, una de las causas mas comunes de mortalidad materna en el mundo. El 99% de ellas se presenta en países en vías de desarrollo. En estos países, la hemorragia postparto contribuye a la mortalidad materna principalmente por la falta de instalaciones para la atención del parto y también, a un pobre estado de salud de las madres. Asimismo, las técnicas de manejo precisas del tercer periodo del parto a nivel periférico se desconocen en gran medida y esto puede llevar a que se realice el manejo expectante. El manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto reduce la perdida de sangre y la hemorragia después del nacimiento. La revisión de los ensayos que abordan este tema encontró que el manejo activo de esta etapa, incluyendo la administración de fármacos, el pinzado oportuno del cordón y su tracción controlada, es mas eficaz que el manejo expectante, para prevenir la hemorragia postparto. Por tal razón la importancia de este estudio en el Hospital Fernando Vélez Paíz debido a que la gran mayorías de las muertes maternas son evitables mediante aplicación de tecnologías simple como el alumbramiento activo. La importancia de este estudio, radica en la evaluación de aplicación de un protocolo consensuado con los especialista, protocolo que impulsa una estrategia de prevención de mortalidad materna a través de la profilaxis de la hemorragia postparto y su tratamiento adecuado. Sus resultados nos brinda una panorámica de los aspectos que aun hay que mejorar. Felicito a la Dra. Martinez, por ser una de las impulsadoras en la aplicación de esta estrategia, y la invito a continuar con el mismo ahinco a profundizar en el tema. Dr. Juan José Almendares Martinez.



ERSIDANOMA DE NICARAGUA HOSPITAL RESUMEN

El presente estudio Manejo activo del tercer periodo del parto y la hemorragia posparto en el hospital Fernando Vélez Paiz en el periodo de 1 octubre a diciembre del 2004. corresponde a la fase final de una investigación realizada en cuatro fases . Fases generales:

1. Fase I : Fase de diagnóstico realizada por el MINSA 2. Fase II : Intervención educativa y elaboración del Protocolo. 3. Fase III: primera Evaluación del protocolo realizada por el MINSA.

Para este estudio se tomo dicha fase como prueba piloto y de validación del protocolo.

4. Fase IV: Es la elaboración de este estudio donde se realiza la adhesión del personal al protocolo elaborado.

El objetivo general de la fase iv se oriento a Evaluar el cumplimiento del

manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto y el tratamiento de la

hemorragia posparto del Hospital Fernando Vélez Paiz . En el periodo de Octubre

a Diciembre del 2004.

Para lo cual se realizo un estudio de tipo Descriptivo de corte transversal. Estudio de utilización de medicamentos (EUM) tipo indicación-prescripción.2

Siendo la muestra final 355 pacientes sin hemorragia posparto y 12 pacientes con Hemorragias posparto (100%), para este segundo grupo muestral la selección se realizo por conveniencia, obteniendo una muestra total 367 casos. En el estudio se encontró: EL perfil de las pacientes atendidas en sala de labor y parto es una mujer entre 19-35 años, nulípara, con embarazo a término, de zona urbana con controles prenatales deficientes o nulos y en su mayoría acuden de manera espontánea a este hospital.

La mayoría de los pacientes presentan factores de riesgos durante el embarazo siendo los mas frecuentes bajo nivel socioeconómico, primigesta adolescente, multiparidad, CPN deficiente, infección de vías urinarias entre otros. Durante



periodo del parto como: expulsivo, hipo dinamia, nuliparidad, adolescencia, ruptura prematura de membrana etc.

Las patologías concomitantes asociado con embarazo se presente en porcentaje reducido en este estudio siendo en orden frecuencia asma, gastritis, anemia los predominantes. En la mitad de los pacientes se encontró antecedentes de utilización de los medicamentos durante el embarazo siendo en orden de frecuencia: amoxicilina, clotrimazol y otras.

En la mayoría de los partos se cumplió el manejo activo del III periodo siendo los médicos residentes del III año quienes cumplen mayormente con la técnica. No se encuentran reportada en expediente la información sobre los acápites que abarca el alumbramiento activo (masaje, pinzamiento del cordón, y tracción sostenida).

En la mayoría de los pacientes se utilizo fármacos en los diferentes periodos del partos siendo los mas frecuente Dextrosa 5% , oxitocina 5 UI y rociverina; en el segundo periodo oxitocina 5UI y Dextrosa 5%y el tercer periodo oxitocina 10UIy acetaminofen. La frecuencia de hemorragia posparto encontrada en el estudio fue menor que la preexistentes en otros estudio de este hospital (en el 3.2%)

Las principales causas de hemorragia posparto la constituyen la hipotonía uterina, desgarro del canal del parto y restos placentarios, siendo los fármacos mas utilizados en este tratamiento 5UI, dextrosa al 5%, hartman. y se observándose aplicación de medidas no farmacológicas en todos los casos de hemorragia como masajes, legrado y reparación de desgarro.

No se presento ninguna histerectomía, ni muerte materna por hemorragia posparto en el periodo de estudio.



INTRODUCCIÓN

Cada 20 minutos fallece una mujer embarazada en las América. Aproximadamente 590 000 mujeres, en todo el mundo mueren cada año, una de cada cuatro de estas mujeres mueren a causa de hemorragias y una proporción sustancial de estas muertes son a consecuencia de la hemorragia posparto.1

La mortalidad materna se considera un indicador de disparidad e inequidad social y económica de los países.(3,24)

Se presentan en las América 770,000 hemorragias, 170,000 son severas, realizando 140,000 transfusiones.(33) Entre las causas principales de muerte materna se destacan: hemorragia (especialmente hemorragia postparto, 25 %), sepsis (15 %), alteraciones hipertensivas del embarazo (particularmente eclampsia, 12 %), y labor prolongada o detenida (8 %)36 La hemorragia post parto es por consiguiente, una de las causas más comunes de mortalidad materna en el mundo. El 99% de ellas se presenta en países en vías de desarrollo.33

En estos países, la hemorragia postparto contribuye a la mortalidad materna principalmente por la falta de instalaciones para la atención del parto y también, a un pobre estado de salud de las madres. Asimismo, las técnicas de manejo precisas del tercer periodo del parto a nivel periférico se desconocen en gran medida y esto puede llevar a que el manejo expectante aumente la magnitud del problema de la hemorragia postparto. 33

En Nicaragua hubo 154 muertes maternas en el año 1998, cifra que se incrementó a 175 en 1999. Al igual que en años anteriores, en 1999 las causas obstétricas directas ocuparon el primer lugar (119 mujeres; 68% del total); de éstas, casi la mitad de las muertes maternas fueron debidas a hemorragia postparto (HPP) (56, 47%). 45 Durante el primer nonestre del año 2000 las causas obstétricas directas siguieron siendo el principal motivo de muerte materna (101; 64% del total) y más de la mitad se debieron a una HPP (57 casos; 57%), porcentaje sensiblemente superior al observado en años anteriores, en el 2001 se observo que del total de muertes materna 113 (29 % )fueron por hemorragias post parto y el 2002 se presento en el 26.4% de las causas de muertes maternas.7 La muerte de una mujer por motivo de la maternidad debe ser entendida como la



expresión de la relativa desventaja que experimentan importantes sectores femeninos de la región de las Américas en el logro de sus derechos fundamentales y de la maternidad deseada.3

Según las evidencias científicas disponibles se puede reducir hasta en un 45% la mortalidad materna asociada a hemorragia postparto si se realiza un manejo activo del tercer periodo del trabajo de iarto; sin embargo esta práctica no se realiza de Manera rutinaria a nivel nacional, siendo esta una tecnología de aplicación simple que promueve la salud de las mujeres y la maternidad sin riesgos. En Noviembre a Diciembre del año 2003 en el Hospital Fernando Velez Paiz, se efectuó un diagnostico de situación de la prevención y tratamiento de la hemorragia post parto, posteriormente se realizaron intervenciones educativas de acuerdo a los resultados del diagnostico inicial.34

En el año 2004 en el Hospital Fernando Vélez Paiz se elaboró un protocolo del manejo activo del tercer periodo para la prevención y tratamiento de la HPP, realizado con la metodología de de formulación de protocolos terapéuticos y Medicina Basada en Evidencias, con el consenso de todos los Gineco obstetras y enfermeras del departamento.35

La primera evaluación del Protocolo de Prevención y Manejo de la HPP que valida este protocolo fue realizada por el Ministerio de Salud con el proyecto grupo Internacional para la reducción de la morbi mortalidad asociada a hemorragia puerperal (GIRMMAHP). El presente estudio se realizó en el Hospital Fernando Vélez Paiz, donde se realizará una segunda evaluación que nos ratifique la aplicación de dicho protocolo.



ANTECEDENTES

La HPP es una de las patologías más frecuentes e importantes, por lo cual ha sido objeto de estudios en diversos países. En la literatura internacional revisada encontramos los siguientes estudios: En febrero de 1999 se realizó una revisión de 6 ensayos clínicos aleatorizados relacionados al uso de sintometrina profiláctica vs. Oxitócica en el alumbramiento, los cuales fueron obtenidos del registro de estudios clínicos del grupo Cochrane de Embarazo y Parto.7 Tales estudios (Dumoulin 1981, Khan 1995, MC Donald 1993, Mitchell 1993, Yoen 1995); fueron llevados a cabo en unidades de maternidad de Finlandia, Reino Unido, Hong Kong, Emiratos Árabes Unidos y Australia, en las cuales se practicaba el manejo activo del tercer período del trabajo de parto, y usaban oxitócicos profilácticos. En los 5 estudios se hizo comparación de sintometrina vs. Oxitocina, variando en esta última la dosis entre 5 UI utilizada en algunos estudios y 10 UI utilizada en otros.25,38 En comparación con oxitocina, la sintometrina se asoció a una pequeña reducción en el riesgo de HPP (OR 0.74, IC del 95% 0.65 a 0.85).Cuando se usaban 5 UI de oxitocina el OR fue 0.36 (C del 95% 0.23 a 0.55), y con 10 UI de oxitocina el OR fue 0.81 (IC de 95% 0.70 a 0.94); siendo la ventaja de sintometrina aún más reducida. Las tasas de HPP registradas variaban considerablemente entre un ensayo y otro del 1 al 17%, debido a la estimación visual de la pérdida de sangre, instrumento de medición principal de los ensayos incluidos en esta revisión. Una medición más objetiva de la pérdida de sangre consistió en la determinación de la hemoglobina posparto que se llevó a cabo en dos de los estudios.38 La información sobre placenta retenida o su remoción manual, se obtuvo de 5 ensayos (Nieminen 1963, Mitchell 1993, Mc Donald 1993, Khan 1995, y Yuen 1995).No se registraron diferencias significativas entre el grupo que recibió sintometrina y cualquiera de las categorías por dosis de oxitocina sola. 25,38 La información sobre vómitos y aumento de la presión arterial diastólica se presentó en 3 ensayos (Mc Donald, Khan y Yuen). 25,38 En marzo del 2000, se realizó una revisión de 5 ensayos clínicos aleatorizados relacionados al manejo activo del tercer estadío del trabajo de parto comparado



con el expectante, los cuales fueron obtenidos en el registro de ensayos clínicos mantenidos y actualizados por el grupo Cochrane de Embarazo y Parto.7 Tales estudios (Abu Dhabi 1997, Brighton 1993, Bristol 1988, Dublin 1990, Hinchingbrooke 1998); se llevaron a cabo en unidades de maternidad del Reino Unido, Irlanda y Abu Dhabi. 25,38 En los primeros 4 el manejo activo del tercer período del trabajo de parto era la práctica de rutina, y en el quinto los dos tipos de manejos eran habituales. Los últimos 4 ensayos restringieron los criterios de inclusión a mujeres embarazadas con un solo feto y presentación cefálico, pero el primer estudio incluyó mujeres con embarazos múltiples y presentación de nalgas. 25,38 El oxitócico utilizado en el manejo activo fue ergometrina iv en el estudio de Dublin, oxitocina im. en el de Abu Dhabi, y una mezcla de oxitocina y ergometrina (sintometrina) por vía im. en los otros 3 ensayos. El manejo activo del tercer período del trabajo de parto se asocia con reducciones significativa de los siguientes riesgos: pérdida de sangre materna (diferencia promedio balanceada –79,33 mililitros, IC 95% -94.29 a –64.37); HPP mayor de 500 ml (RR 0.38, IC del 95% 0.32 a 0.36); prolongación del tercer estadio del trabajo de parto (diferencia promedio balanceada –9.77 minutos, IC del 95% -10.00 a –9.53). 25,38

El manejo activo se asoció con un aumento en el riesgo de náusea (RR 1.83, IC del 95% 1.51 a 2.23), vómitos y presión arterial elevada (debido probablemente al uso de ergometrina) en la madre. 7,25,38 La remoción manual de la placenta y la HPP fueron más comunes después del manejo activo en el ensayo de Dublin, pero estos efectos no se observaron en otros estudios (en el caso de Brighton, con un número de casos mucho menor sólo una mujer tuvo retención placentaria. La inconsistencia principal está en la necesidad de la remoción manual de la placenta. 7,25,38 Una explicación posible sería que el oxitócico en el manejo activo fue solamente oxitocina o sintometrina administrada generalmente por inyección im. Excepto en el ensayo Dublin, en el que se suministró 0.5 mg de ergometrina por infección iv; además la necesidad de remoción manual se observó en pacientes en los cuales el tercer período del trabajo de parto duró más de 40 minutos. 7,25,38 En Julio de 1998 se realizó una revisión de 7 ensayos clínicos aleatorizados relacionados al uso de prostaglandinas para la prevención de HPP, los cuales fueron obtenidos del registro de estudios clínicos del grupo Cochrane de Embarazo y Parto. Tales estudios (Egipto 1993, Holanda 1991, Holanda 1995, Sudáfrica 1998, Reino Unido 1994, Estados Unidos 1990 e India 1988)se llevaron a cabo en unidades de maternidad de dichos piases. En 6 de los ensayos se utilizó prostaglandinas



inyectables (Pgf2alfa en 4 de los estudios y PGE2 en 2 de los estudios) y uno de ellos utilizó misoprostol rectal (Sudáfrica 1998). Las principales limitaciones de estos estudios fueron las muestras pequeñas, las cuales fueron menores de 500 pacientes en todos los estudios.52 En 2 de los estudios la administración de prostaglandinas fue endometrial en la sección uterina quirúrgica de la cesárea (EEUU 1990 y Reino Unido 1994). Las prostaglandinas inyectables estuvieron asociadas con disminución de pérdida sanguínea (diferencia promedio balanceada –72 ml, IC 95% -70 A –75) y la duración del tercer período del trabajo de parto fue acortada con respecto a otros uterotónicos. 52 La HPP severa ocurrió en 2 de los estudios, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa con respecto a los otros estudios. Los efectos adversos (vómitos, diarrea y dolor abdominal) fueron más comunes con las prostaglandinas cuando se comparan con otros agentes uterotónicos.33 En el 2001 se realizó una revisión de 11 ensayos clínicos que incluyen el uso de Misoprostol para la prevención de HPP. La búsqueda de los ensayos fue conducida por la U.S Pharmacopeia (USP) quienes evaluaron la calidad metodológica de los estudios, encontrando que 9 estudios eran del primer nivel de evidencia, 1 estudio del segundo nivel y 4 estudios del tercer nivel de evidencia.21,22,23 El Comité de expertos de USP llego a la conclusión de que el misoprostol es efectivo en la prevención de HPP ya que reduce la pérdida sanguínea postparto cuando es administrado oral o rectalmente y lo recomiendan como una alternativa en la prevención de HPP; especialmente en la situación donde la oxitocina y otras drogas uterotónicas no son aplicadas y recomiendan dosificarlo como dosis única de 400-600 microgramos oral o rectalmente inmediatamente después de la salida del bebé para la prevención de HPP. 21,22,23 A nivel nacional se encontraron pocos estudios sobre hemorragia postparto, dentro de los cuales figuran los siguientes: En Noviembre del 2000 el Ministerio de Salud realizó un estudio de utilización de medicamentos en el Hospital Alemán Nicaragüense con el fin de crear un protocolo farmacoterapéutico de la Hemorragia Postparto, en el cual se realizó una revisión de 279 expedientes clínicos, donde se identificaron 44 casos de hemorragia postparto correspondiendo al 15.7% de las pacientes en estudio.33

En este estudio durante el período comprendido entre el expulsivo y el alumbramiento hubieron 50 mujeres (18.3%) a quienes se administró algún fármaco, de acuerdo con los datos consignados en el expediente. De ellas, 47 recibieron oxitocina, 2 recibieron ergometrina. Siendo la indicación que figuraba en el expediente de las 49 pacientes hipotonía uterina. 33

Un total de 192 mujeres (69.1% del total) recibieron algún fármaco tras el



alumbramiento. Destaca la ergonovina (115 mujeres, 39.6% de la muestra total), que se administró sola en 110 pacientes y combinada con oxitocina en las 5 restantes. Sólo 15 mujeres (5.4%) recibieron oxitocina en esta fase, 10 de ellas como monofármaco y 5 en combinación con ergometrina. 33 De las 44 pacientes que presentaron hemorragia se obtuvieron los siguientes resultados: Un 53.2% de las pacientes presentaban factores de riesgos durante el embarazo y el otro 56.8% no tenían datos en el expediente clínico, dentro de los cuales los principales factores de riesgos eran: infección de vías urinarias (9.1%), amenaza de parto prematuro (6.8%), producto macrosómico (4.5%), adolescencia (4.5%) y pre-eclampsia (4.5%).33 Las causas básicas de HPP la constituyeron en su mayoría: hipotonía uterina (75%), restos posparto (15.9%), desgarros del canal del parto (4.6%), retención placentaria (4.5%).33 Al 100% de las pacientes con factores de riesgo se les administraba profilaxis de HPP (de las cuales al 69.2% se le administró oxitocina y al 30.8% ergonovina).A las pacientes sin factores de riesgos se administraba profilaxis a un 77.3% (de las cuales a un 64.7% se utilizaba oxitocina y en un 35.3% ergonovina). 33 En el tratamiento de HPP el principal fármaco o solución empleada fue la ergonovina (52.3%), oxitocina (29.5%), hartmann (9.1%), paquete globular (6.8%) y un 2.3 % no se encontraron datos en el expediente clínico. 33

Según la categoría de quien atendió los partos, se encontraron diferencias en cuanto a la aplicación de profilaxis y manejo de la hemorragia postparto. 33 Profilaxis: Médicos preinternos: Del total de pacientes atendidas por este grupo el 100% fueron sin factores de riesgo y no se le aplicó profilaxis farmacológica de la HPP a ninguna. 33 Médicos internos: El 80% presentaba factores de riesgos y sólo se le administró a un 20% de las pacientes. El 20% no presentaba factores de riesgos y se le administró profilaxis al 100% de las pacientes. 33 Enfermeras obstetras: Del total de pacientes atendidas el 50% presentaban factores de riesgos y se aplicó profilaxis a un 30% de las pacientes. El 50% no presentaba factores de riesgos y se utilizó profilaxis en un 10% de estas pacientes. 33 Médicos residentes: El 100% de las pacientes no presentaban factores de riesgos y la profilaxis se aplicó a un 66.7%.33



Médicos ginecoobstetras: en este grupo el 68.4% presentaba factores de riesgos y solo se administró profilaxis a un 26.3%. El 31.6% no presentaba factores de riesgos y se le administró a un 21% de las pacientes. 33

Tratamiento: Médicos internos: Del total de pacientes atendidas por este grupo, en el 75% se utilizó ergonovina y en el 25% oxitocina. 33 Enfermeras obstetras: En el 25% utilizaron oxitocina y 75% ergonovina. 33 Médicos residentes: En este grupo se utilizó ergonovina en el 100% de las pacientes en estudio. 33 Médicos ginecoobstetras: Del total de pacientes en estudio en el 50% se administró ergonovina, 28.1% oxitocina, 12.5% hartmann y un 9.4% paquete globular. 33

En el último trimestre del 2002 se realizó la primera evaluación del Protocolo de Prevención y Manejo de la Hemorragia Postparto en el Hospital Alemán Nicaragüense.45

Se analizaron un total de 177 casos, de los cuales 147 fueron por revisión de expedientes clínicos y 30 por observación directa en sala. Los resultados revelaron que:

Del total de las pacientes en estudio, se encontró que el 66.7% tenían factores de riesgo, el 27.7% no tenían factores de riesgo y en el 5.6% no figuraba el dato en el expediente. 45 Al 31% del total de las pacientes se le aplicó profilaxis inmediata, no se le aplicó profilaxis al 56% y en el 13% no habían datos en el expediente. 45

Se utilizó oxitocina en el 52.5% del total de pacientes, al 45.2% no se le aplicó y en el 2.3 % no existían datos en el expediente. 45

Usaron ergonovina en el 15.8% del total de las pacientes, no se utilizó en el 79.1% y en el 5.1% no habían datos en el expediente. 45

Se presentaron 19 casos de HPP correspondiendo al 10.7% del total de la muestra; el 85.9% cursaron sin HPP y en el 3.4% no figuraba el dato en el expediente. 45

De las pacientes que presentaron HPP, al 63.2% no se le aplicó profilaxis; en el 21% sí se aplicó y en el 15.8% los datos no aparecían en el expediente. Para el año 2004 en el Hospital Fernando Vélez Paiz se realizaron dos estudios,



por el ministerio de salud con el proyecto grupo internacional para la reducción de la morbilidad y mortalidad asociada a hemorragia puerperal (GIRMMAHP) el primero se elaboró con selección de 5 mujeres atendidas por parto al día y todos los casos de HPP durante período observación en Período del 16 noviembre al 15 diciembre del 2004, donde se evaluaron 156 mujeres. 34 En el segundo estudio realizado en el mismo centro, se selecciono 5 mujeres atendidas por parto al día y todos los casos de HPP durante período del 16 al 31 agosto del 2004, la muestra estudiadas fue 82 pacientes. Tomando como fuente de información el expediente clínico. 35,34 Se encontró en ambos estudios que la edad media de la mujer es 22 años, con 39 semanas de gestación y que se realizaron 3 controles prenatales. Se encontraron como factores riesgos: primiparidad, gran multigesta, anemia, óbito, no CPN. En el 74% de las pacientes acudieron por demanda esponta nea. 35,34 No se reportó medicamentos utilizados durante el embarazo. Los factores de riesgo intraparto identificados fueron inducto conducción, ruptura prematura de membrana, circular de cordón, hipodinamia, meconio. Con respecto al manejo activo el 93.9% realizaron pinzamiento del cordón de manera inmediata. El 89% hicieron masaje uterino. El 91.5% realizaron tracción del cordón. El uso profiláctico de la oxitocina se hizo en el 87.6% y en el 79.2% se utilizo inducto conducción. 35.34 Los medicamentos más frecuentes utilizados en el tercer periodo del parto fue Dextrosa, Oxitocina, Acetaminofen, seguido de Dimenhidrinato y Rociverina. 35,34 Manejo activo del tercer periodo; 18% presentaron hemorragia postparto , de éstas el 90% no se le habia realizado el manejo activo. Las causas de hemorragia postparto fueron: desgarros vaginales, hipotonía uterina, desgarros cervicales, retención placentaria y hematoma vaginal. 35,34 Respecto al manejo farmacológico de la hemorragia postparto ; el 47% utilizaron solo Oxitocina y el 8.7% utilizaron Ergonovina. 35,34 En ambos estudio se valora la aplicación del manejo activo siendo del 80% en el primero y del 86% en el segundo. 35,34



JUSTIFICACION El Hospital Fernando Velez paiz en el año 2004 se formuló e implementó el Protocolo de Prevención y Manejo de la HPP con el que se pretende mejorar la calidad de atención en el parto y reducir la morbi-mortalidad materna por ésta causa. Con éstos objetivos se pretendían alcanzar: (1) la prevención adecuada para reducir la aparición de hemorragia tras el parto. (2) el manejo apropiado de las pacientes que la presenten. La viabilidad de esta intervención se puede considerar desde tres puntos de vista diferentes: el económico, la calidad de las instalaciones y la disponibilidad de personal de salud capacitado. En Nicaragua el costo de 10 IU de oxitocina es de 6 córdobas y el de 0,5 mg de ergometrina es de 8 córdobas. También se debe tomar en cuenta el costo de las jeringas y las agujas. En muchos países en vías de desarrollo estos costos por mujer pueden ser excesivos. La ergometrina requiere conservarse siempre refrigerada y la mayoría de los países en desarrollo no puede garantizar, de manera confiable, la conservación de la cadena de frío en todos sus centros de salud. Asimismo, el personal que atiende el parto debe tener el entrenamiento adecuado para el manejo activo de la tercera etapa del parto. En vista de lo anterior, antes de implementar esta intervención, los planificadores de salud deben sopesar los beneficios de la nueva política contra sus costos, recordando las dificultades que hay que superar. 19 Se ha realizado dos evaluación una para el diagnóstico de la magnitud del problema y otra para valorar el grado de adherencia al protocolo así como su impacto en la reducción de la HPP, según la metodología de formulación de Protocolos Terapéuticos.

Se realiza una tercera evaluación posteriormente a las intervenciones y así actualización del protocolo a la luz de nuevas evidencias disponibles.

Con el presente trabajo pretendemos evaluar el cumplimiento tanto del manejo activo del tercer período del trabajo de parto como el tratamiento de la HPP, y realizar recomendaciones pertinentes para la actualización del protocolo. Los resultados obtenidos pretenden contribuir en mejorar la calidad de atención del parto y de alguna manera brindar recomendaciones a las normas y protocolos del MINSA para que sean implementadas en el ámbito nacional; y por tanto contribuir en la reducción de la mortalidad materna por esta causa.



PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Cuál es el cumplimiento del manejo activo del tercer período del trabajo de

parto y manejo de hemorragia postparto, por parte del personal de salud del

Hospital Fernando Vélez Paíz según el Protocolo Normado en el período del 1° de

octubre al 31 de diciembre del 2004?



OBJETIVO GENERAL:

Evaluar el cumplimiento del manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto y

el tratamiento de la hemorragia postparto del Hospital Fernando Vélez Paiz . En

el periodo de Octubre a Diciembre del 2004.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. Conocer el perfil sociodemográfico y antecedentes obstétricos de las pacientes

en estudio.

2. Identificar factores de riesgos durante el embarazo , el trabajo de parto y

discriminar factores de riesgo maternos que puedan incrementar la morbilidad

y la mortalidad asociada a hemorragia puerperal.

3. Evaluar cumplimiento del manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto

según la categoría del personal que asistió el parto.

4. Identificar los fármacos utilizados durante el embarazo, trabajo de parto y

puerperio inmediato.

5. Identificar las causas básicas de hemorragia posparto y su tratamiento

farmacológico y no farmacológicas de dichas pacientes.

6. Valorar el manejo, según protocolo de la Hemorragia post parto.



MARCO TEORICO

Cada año en el mundo mueren 600.000 mujeres a causa de complicaciones del embarazo, parto y puerperio en edades comprendidas de 15 a 49 años, de las cuales se estima que aproximadamente 150.000 mueren por Hemorragia Posparto (HPP).1

Entre las causas principales sobresalen: la hemorragia (especialmente la HPP 25%), sepsis (15%), alteraciones hipertensivas del embarazo (particularmente eclampsia, 12%), y labor prolongada o detenida (8%)(1 )La gran mayoría de estos decesos suceden en países en desarrollo.45

Según los indicadores actuales de mortalidad materna reflejan que la HPP, es la principal causa de ésta. La HPP se ha presentado con mayor frecuencia en pacientes de la zona rural(71%) y se presenta con mayor frecuencia en el grupo etáreo de 19-34 y en mujeres con 1-3 partos como antecedente.11,5 En Nicaragua los datos más recientes reflejan que el 62% de la mortalidad materna se deben a HPP, un 23% a Síndrome Hipertensivo Gestacional, un 11% a Sepsis y un 4% a Aborto. 11,5

Hemorragia Posparto: Hemorragia Posparto (HPP) según la OMS, se define como la pérdida de 500 ml de sangre o más a través del tracto vaginal que se produce en el período intraparto o postparto inmediato o un descenso del hematocrito del 10 % o más en las primeras dos horas posparto. La hemorragia post parto tiene una incidencia del 13%.5,14,41

Actualmente se considera que cualquier pérdida de sangre que conlleve a una alteración hemodinámica de la paciente debe ser considerada como HPP. Algunos consideran 500 ml como punto de corte y estiman que el promedio de pérdida de sangre de partos vaginales con feto único es de 500 ml (casi 1000 para gemelar). Es importante tener en cuenta que las estimaciones clínicas acerca de la cantidad de pérdida sanguínea tiende a subestimar el volumen real de pérdida entre un 43 a un 50%; motivo por el cual la incidencia de HPP varía en los diferentes estudios entre 2.5 a 16%ii,14,41.iii Cuantificación de la pérdida sanguínea.



La medición de la pérdida de sangre es difícil, pues la sangre se presenta mezclada con el líquido amniótico, a veces con orina. El manchado de sangre en las sábanas, apósitos, gasas, la pérdida de sangre en baldes, piso, el uso de soluciones para limpieza y antisepsia hacen difícil cuantificar físicamente la magnitud de la perdida sanguínea.19 Actualmente se sugiere que cualquier pérdida sanguínea que tenga el potencial de producir inestabilidad hemodinámica, puede considerarse como una hemorragia post parto iv FISIOPATOGENIA: El miometrio es el componente muscular del útero y está compuesto por fibras musculares oblicuas que rodean a los vasos sanguíneos. Durante el alumbramiento, estas fibras musculares se contraen y se retraen; el miometrio progresivamente se engrosa y el volumen intrauterino disminuye. La placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida que la superficie del útero disminuye. Conforme se va separando la placenta, el útero se hace firme y globuloso llegando al abdomen y a veces atraviesa la línea media abdominal. 14,41.v Al final de un embarazo a término, 500 a 800 ml de sangre fluyen a través del torrente sanguíneo al sitio placentario cada minuto. A medida que la placenta se separa del útero estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones continuas y coordinadas del miometrio comprimen los vasos locales para controlar el sangrado en el lecho placentario y permiten la formación de un coágulo retroplacentario. Cuando el útero falla en contraerse coordinadamente se dice que existe atonía uterina, los vasos sanguíneos en el sitio placentario no se contraen y se produce la hemorragia. 49

. El grado de pérdida de sangre asociado con la separación de la placenta y su expulsión depende de la rapidez con que la placenta se separe de la pared uterina y de la efectividad de la acción de las contracciones sobre el lecho placentario durante y después de la separación. 14,41.vi Alumbramiento: Se le conoce así al momento del parto en el cual se eliminan al exterior la placenta y las membranas ovulares. El mecanismo fisiológico del alumbramiento consta de 4 tiempos: Desprendimiento de la placenta, desprendimiento de las membranas ovulares, descenso y expulsión de la placenta. 14,41.vii

Desprendimiento de la placenta: De inmediato al parto el útero se retrae para adaptarse a su menor contenido. No



obstante todavía la placenta permanece un tiempo (unos minutos) adherida a él; pero a continuación del nacimiento se agregan fuertes contracciones rítmicas las cuales son motivo fundamental de desprendimiento de la placenta. 14,41.9 El desprendimiento de la placenta puede realizarse a través de 2 mecanismos: Baudelocque Shultze: el desprendimiento se localiza en el centro de la placenta, formando así un hematoma retroplacentario que a medida que progresa el desprendimiento se hace mayor, ocasionando la inversión de la placenta y su expulsión por la cara fetal. Este mecanismo representa el 80% de los casos siendo el más frecuente; y está en relación con la localización placentaria predominante en las regiones altas del cuerpo uterino. 14,41.9 Baudelocque Duncan: el desprendimiento se efectúa por el borde inferior de la placenta. La presión uterina completa la acción hasta permitir la expulsión por el mismo borde o sea por la cara materna de la placenta. Representa el 20% de los casos y depende de la inserción placentaria en el segmento inferior la cual es menos frecuente. 14,41.viii Signos de desprendimiento (signos corporales). La paciente experimenta después del nacimiento del niño un estado de bienestar, las contracciones uterinas que son indoloras permiten la adaptación del útero de la placenta, y como consecuencia de esto el fondo uterino llega a nivel del ombligo o a 2 a 3 centímetros por debajo de él. 14,41.ix La consistencia uterina varía según el momento de la palpación; ya que es dura durante las contracciones y elástica en las pausas. A medida que la placenta se desprende el útero se torna más globuloso y asciende a nivel del ombligo, lateralizándose levemente hacia el flanco derecho: Signo de Schroeder. 14,41.x Según el mecanismo de desprendimiento habrá o no pérdida de sangre durante el alumbramiento. En el mecanismo de Baudelocque Duncan se exterioriza una cantidad variable de sangre lo que constituye el llamado signo de la pérdida hemática; mientras que el alumbramiento tipo Baudelocque Shultze, una discreta cantidad se acumula entre la placenta y el útero que se eliminan junto con ella. 14,41.19 Se denomina tiempo corporal al período durante el cual toda la placenta está dentro del cuerpo uterino, durante el cual las contracciones se registran perfectamente. A medida que la placenta atraviesa el canal del parto, la acción de las contracciones sobre la presión placentaria es menor. 14,41.19 Se considera tiempo corporal normal cuando es menor de 10 minutos y tiempo corporal prolongado cuando la expulsión placentaria se realiza entre 10 y 30



minutos. Se considera retención placentaria cuando el alumbramiento se produce después de 30 minutos desde el nacimiento. 14,41.19 Desprendimiento de las membranas ovulares: Las membranas se desprenden por el mismo proceso que el de la placenta. Las contracciones del útero lo hacen de tal manera que pliegan primero las membranas y las desprenden después; finalmente el mismo peso de la placenta en su descenso terminará por desprender por simple tironeamiento. 14,41.19 Descenso de la placenta: Desprendida la placenta ésta desciende del cuerpo al segmento, y de aquí a la vagina lo que ocurre por actividad contráctil del útero y mayormente por el peso de la misma. Signos de descenso (signos segmentarios): Al llegar la placenta al segmento inferior, lo distiende, y motiva con ello el ascenso y la teralización máxima del fondo uterino. 14,41.19 Signo de Ahlfeld: se coloca a nivel vulvar una pinza de Kocher sobre el cordón umbilical y a medida que se produce el descenso placentario, la misma se aleja del lugar inicial. 14,41.19 Signo de Kustner: al sostener con una mano el cordón umbilical y desplazar hacia arriba con la otra, colocada en la región hipogástrica, si el cordón umbilical permanece inmóvil indicará que la placenta está desprendida constituyendo el signo de kustner positivo; mientras que si el cordón umbilical asciende la placenta no ha descendido aún, siendo este signo negativo. 14,41.19 Signo de Strassman: si la mano que sostiene el cordón umbilical recibe la propagación de ondas al mover el fondo uterino se considera que la placenta no ha descendido siendo el signo negativo. La no propagación de ondas indicará el descenso placentario lo cual indica un signo positivo. 14,41.19 Signo de Fabre o signo del pescador: se cumple el mismo principio del signo de strassman con la excepción de que el movimiento lo realiza la mano que sostiene el cordón umbilical y la mano colocada en el fondo uterino recibe o no las propagaciones de onda.20,24 Signos de expulsión (signos vaginales): Al llegar la placenta a la vagina el útero experimenta su mayor descenso. El fondo uterino se sitúa a 5 a 6 centímetros por debajo del ombligo, constituyendo el signo de mayor descenso del fondo uterino. 14,41.19



La retracción uterina determina que las fibras musculares obliteren los vasos, siendo éste el signo del globo de seguridad de Pinard, que confiere al útero una consistencia leñosa. 14,41.19 Expulsión de la placenta: Pueden presentarse dos situaciones:

a. La absolutamente normal: Se repiten algunos pujos y éstos con el agregado del peso de la placenta y el hematoma retroplacentario permiten la expulsión placentaria hasta el exterior (espontánea).

b. La placenta desprendida y descendida continúa alojada en la vagina, por lo

que es necesario extraerla con ayuda manual (alumbramiento manual). 14,41.19

CLASIFICACION La HPP puede ser primaria o secundaria: Primaria: Pérdida hemática superior a 500 ml originada en el canal del parto dentro de las 24 posteriores al parto. Secundaria: Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del parto que tiene lugar entre las 24 horas posteriores al parto y al final del puerperio (12 semanas). 33

Tenemos que considerar algunas definiciones: Parto normal: Es el de inicio espontáneo entre la semana 37 y 42 de la gestación, en presentación cefálica y de bajo riesgo al inicio del primer período, y que continúa así durante el segundo período y el alumbramiento. También se denomina así a la expulsión de un feto con un peso mayor de 2500 gramos.45 Primer período: Los signos de inicio del trabajo de parto son: contracciones dolorosas con cierta regularidad, borramiento o dilatación del cuello, perdida de líquido amniótico y fluido hemático. 45 Segundo período: Los signos de inicio del segundo período del parto son: sensación de urgencia, rotura (a menudo espontánea) de las membranas y dilatación completa. Finaliza con la expulsión del feto. 45 Tercer período: Alumbramiento: Expulsión de placenta y membranas. 45



FACTORES PREDISPONENTES DE LA HEMORRAGIA POSPARTO

Ciertos factores aumentan la posibilidad de que se presente hemorragia excesiva después del parto. La mayor parte interfiere con el mecanismo normal de la hemorragia.24,28,39,45 A) Sobredistensión uterina: Si el útero esta sobredistendido por gemelos, feto grande, hidramnios o multiparidad, las fibras musculares se han estirado hasta un punto en que no son capaces de retraerse con la rapidez y contraerse con la firmeza suficiente para ocluir los vasos abiertos en forma rápida después del parto. 24,28,39,45 B) Trabajo de parto prolongado: Por contracciones ineficaces de la tercera etapa del trabajo de parto. 24,28,39,45 C) Lesiones: Puede haber una hemorragia importante a partir de laceraciones vaginales, rotura uterina, desgarros de cuello, o incluso de episiotomía. Algunos autores afirman que la hemorragia promedio por episiotomía mediolateral es de casi 250 ml. 24,28,39,45 Existen factores que influyen en que la HPP sea fatal o no. La alta incidencia de anemia entre las mujeres de los países en desarrollo contribuye a la mortalidad: una mujer que ya esta anémica no puede tolerar una pérdida de sangre que una mujer saludable podría hacerlo. 24,28,39,45 Otro factor importante es que una proporción significativa de partos en los países en desarrollos ocurre en el domicilio debido a preferencias culturales, motivos económicos, servicios de salud de baja calidad, o servicios con difícil acceso. Si la mujer comienza con hemorragia, la persona que está atendiendo el parto a menudo no esta preparada para manejar la emergencia y se tarda mucho en el traslado de la misma a un hospitalxi; es por ello que en la actualidad se habla una y otra vez que si bien es cierto que la HPP NO SE PUEDE PREVENIR NI PREDECIR , existen medidas económicas y sencillas que se deben de considerar al momento de atender un parto y una de ellas es la implementación del manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto. 24,28,39,45

CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO.

Existen dos fuentes de HPP primaria:

1. El sitio placentario. 2. Trauma del aparato genital.



Sitio placentario: Contracción y retracción uterina ineficaz: Las contracciones uterinas débiles en la tercera etapa, quizás no desprendan de manera total la placenta, así permanece en el segmento superior del útero y evita la retracción efectiva del sitio placentario. 24,28,39,45

La actividad uterina puede ser ineficaz luego de un parto prolongado, útero atónico (paciente multigesta) o cuando existe hemorragia prenatal como en el caso de placenta previa.

Ejemplo de lo antes mencionado tenemos las siguientes causas: Trastornos del alumbramiento: Hipotonía uterina: El útero luego de haber expulsado la placenta no se retrae ni se contrae, alterándose de esta forma la hemostasia. Es la causa más frecuente de hemorragia postparto. Clínicamente se observa que el útero después de haberse desocupado por completo sigue teniendo un tamaño mayor que lo normal, ya que el fondo se encuentra por encima del ombligo. La consistencia es muy blanda y no se ha formado el Globo de seguridad de Pinard. 24,28,39,45

Al estimularlo manualmente se contrae y disminuye su tamaño y aumenta su consistencia pero rápidamente vuelve ha su estado normal. El tratamiento comprende el masaje del útero a través de la pared del abdomen, que deberá prolongarse mientras el órgano no se mantenga permanentemente retraído; y la administración de oxitócicos. 24,28,39,45 Placenta retenida: Definida como la no expulsión de la placenta dentro de los 30 minutos que suceden a la expulsión del producto. La cavidad uterina ocupada por la placenta no logra contraerse eficazmente por lo que el sangrado continúa. 24,28,39,45 En el tratamiento se plantean tres situaciones:

Placenta totalmente adherida: La hemorragia está ausente, y por ello debe procederse en primer término a una expectación suficiente de media hora. Al término de este período debe recurrirse sucesivamente a masajes uterinos y el uso de oxitócicos, ambos procedimientos para reactivar la contractilidad; y ante el fracaso de las medidas anteriores, el alumbramiento manual. 24,28,39,45

Placenta parcialmente desprendida: La hemorragia es habitual y se procede de acuerdo a la gravedad de la misma. 24,28,39,45

Placenta desprendida y retenida en el útero: Se realiza presión continua y sostenida del útero y suaves extracciones del cordón umbilical. 24,28,39,45



Cotiledón retenido: Retención de una parte de la placenta (unidad funcional). Con cierta frecuencia no es toda la placenta la que se retiene si no uno o varios cotiledones. 24,28,39,45 En la mayoría de los casos esto obedece a la realización de maniobras intempestivas durante el alumbramiento tales como tironeamiento del cordón umbilical. 24,28,39,45 El diagnóstico se realiza por el examen minucioso de la placenta que deberá ser efectuado después de todo alumbramiento, se observa así la ausencia de uno o más cotiledones. 24,28,39,45

El tratamiento consiste en la extracción del cotiledón retenido por legrado instrumental y el uso de uterotónicos. 24,28,39,45

Manejo Inadecuado de la tercera etapa: Después de un parto normal, si no se administra útero tónicos, el útero permanece silencioso durante pocos minutos; la placenta esta por completo adherida y no hay hemorragia, pero si se manipula el útero durante este intervalo, se puede separar la placenta de manera parcial y se reiniciará hasta que las contracciones uterinas completen la separación de la placenta. 24,28,39,45 Placenta adherida de manera anormal: Algunas veces partes de la placenta se adhiere de forma anormal:

o Placenta acreta: Casi todas las vellosidades corionicas penetran a

través de la decidua (invaden miometrio).

o Placenta increta: Penetración a través del miometrio.

o Placenta percreta: Puede incluir todos los cotiledones (placenta

percreta total), algunos cotiledones (placenta percreta parcial), un solo cotiledón (placenta percreta focal).

Coagulación intravascular diseminado (CID) y otros trastornos de la

coagulación:

La CID se relaciona en particular con el desprendimiento prematuro de la placenta, pero también puede suceder en caso de embolia amniótica y luego de retención uterina de un feto muerto durante algunas semanas. Cuando se trata de desprendimiento de placenta la liberación de tromboplastina del tejido placentario al torrente sanguíneo consume el fribinogeno. 24,28,39,45

En los otros casos el mecanismo es menos seguro, pero hay depleción rápida de factores de coagulación y plaquetas que resultan en una hemorragia catastrófica. 24,28,39,45



Defectos de la coagulación: Los defectos de coagulación a pesar de que exhiben altas tasa de letalidad, son poco frecuentes. La coagulopatía obstétrica más frecuente es la hipofibrinogenemia. 24,28,39,45

Se denomina hemorragia por hipofibrinogenemia a la causada por la disminución del fibrinógeno por debajo de sus niveles críticos (200 a 400 mg/dl). 24,28,39,45 El accidente hemorrágico por esta causa se presenta como culminación de una serie de procesos obstétricos sumamente variados, que tienen en común un período final de sangre que no coagula y que al no ser tratada de forma conveniente, la mayoría de las veces tiene evolución fatal.24,28,39,45 Traumas del aparato genital: Se producen generalmente luego de un parto precipitado o por maniobras incorrectas en la atención del mismo, en especial en algunas operaciones obstétricas (fórceps, versión interna). Estas lesiones se pueden presentar en todo el canal (periné, vulva, vagina, cuello y cuerpo del útero). 24,28,39,45 El cuadro se instala con útero clínicamente normal, bien retraído y contraído, con correcta coagulación sanguínea y expulsión completa de la placenta. El examen directo de la lesión permite confirmar el diagnóstico; y se recurre al tacto intrauterino cuando la lesión radica en el cuerpo del mismo. CUADRO CLINICO: Signos y síntomas:

Sangrado transvaginal de moderado a grave, rojo rutilante Sangrado transvaginal a chorro, masivo, abundante Signos y síntomas de alteraciones hemodinámicas: mareo, sudoración,

náusea, taquicardia, hipotensión arterial. 24,28,39,45

El signo más característico de la HPP, es la hemorragia vaginal: Sangrado vaginal que varía de moderado (500 ml) a grave (1000 ml); acompañado o no de alteraciones hemodinámicas. 24,28,39,45 Los signos clínicos más comunes son:



1. Hemorragia mayor a 500 ml. 2. Sangre roja rutilante y brillante. 3. Palidez generalizada. 4. Hipotensión arterial. 5. Frecuencia del pulso acelerada (mayor de 100 Lat. /min.). 6. Sudoración. 7. Piel húmeda, mareos, náuseas y lipotimia. 8. Shock. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en la paciente obstétrica la hemorragia o la caída de la presión arterial pueden retrasarse (especialmente en mujeres que han recibido oxitocina). Por tanto hay algunos signos que requieren un tratamiento con la misma urgencia que una hemorragia manifiesta:

Incremento de la frecuencia cardiaca mayor de 100 por minuto. Frecuencia respiratoria superior a 15 por minuto. Reducción del volumen urinario.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HPP: Muchos estudios han evaluado los factores que afectan la incidencia de HPP, entre ellos pre-eclampsia, embarazo múltiple, episiotomía, trabajo de parto prolongado; entre otros, se asocian a HPP. Aunque la presencia de uno o más de estos factores puede aumentar la probabilidad de que la mujer presente una hemorragia, las dos terceras partes de la HPP ocurren en mujeres sin factores de riesgo conocidos o identificados. 24,28,39,45

xii Prenatales:

1. Primigesta.

2. Gran multípara (mayor de 5).

3. Embarazo múltiple.

4. Anemia.

5. Várices.

6. Grandes trayectos a pie.

7. Fibromatosis uterina.

8. Púrpura trombocitopenica.

9. Enfermedad de Von Willebrand.

Perinatales:

1. Embarazo múltiple.



2. Placenta previa.

3. Placenta previa más cesárea previa.

4. Polihidramnios.

5. Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta.

6. Óbito fetal.

7. Eclampsia.

8. Hepatitis.

Durante el trabajo de parto

1. Parto prolongado.

2. Cesárea.

3. Inducción con oxitocina.

4. Parto precipitado.

5. Aplicación de fórceps.

6. Agotamiento y deshidratación materna por trabajo de parto prolongado.

7. Corioamnioitis.

8. Coagulación intravascular diseminada (CID).

Durante el periodo cercano al parto:

1. Parto domiciliar

2. Placenta previa

3. Placenta previa con cesárea previa.

4. DPPNI

5. Útero sobredistendido

6. Polihidramnios

7. Embarazo gemalar

8. Macrosomia fetal

9. Preeclampsia y eclampsia

10. Hepatitis



Toda mujer tiene riesgo de presentar HPP, independientemente de factores de riesgo para HPP Causas de hemorragia posparto.

1. Atonía uterina, (la causa más común), 2. Retención parcial de placenta, 3. Anillos de contracción, 4. Inserción anormal de placenta, (placenta acreta, increta y percreta, placenta

subcenturiata) 5. Laceración del útero y del canal del parto ( desgarros perineales, cervicales

y vaginales 6. Inversión uterinas 7. Coagulopatias materna

Después de la expulsión de la placenta.

1. Inercia uterina 2. Retención de restos placentarios o membranas 3. Laceraciones del canal del parto 4. Coagulopatía materna 5. Atonía uterina

6. Rotura uterina 7. Inversión uterina

Al considerar la hemorragia posparto, hay que distinguir dos situaciones: La prevención (profilaxis) para minimizar la probabilidad de que se presente hemorragia. 24,28,39,45 El manejo (tratamiento) cuando se diagnostica una hemorragia tras el parto, bien porque no se ha llevado a cabo una profilaxis adecuada, o porque, a pesar de ella, se produce la hemorragia24,28,39,45



PREVENCION DE LA HPP:

En la prevención tenemos que considerar que existen 2 formas de aplicarlas: Manejo expectante y manejo activo del tercer período del trabajo de parto. Manejo expectante (en mujeres sin factores de riesgo): En la mujer que no presenta factores de riesgo y en aquella en la que el primero y segundo período del trabajo de parto se han desarrollado con normalidad, se aconseja el manejo expectante (fisiológico). Se define como una conducta de no intervención donde se aguarda a la aparición de los signos de separación y se permite que la placenta salga de manera espontánea o con la ayuda de la gravedad o la estimulación de los pezones. También se conoce como manejo conservador o fisiológico, y está muy difundido en algunos países europeos del norte y en ciertas unidades en los Estados Unidos y Canadá. También es de práctica habitual en los partos domiciliares en el mundo en desarrollo.xiii

24,28,39,45 Cuando se expulsa el feto el cordón está agrandado y es de color azul. Unos minutos después el cordón se adelgaza y deja de latir. Cuando el cordón umbilical deja de latir es el momento de pinzarlo y cortarlo. 24,28,39,45 Tras un período variable (habitualmente entre 10 y 30 minutos), la placenta se separa del útero. En este momento hay un sangrado vaginal pequeño y la placenta se expulsa (menor de 400 ml). 24,28,39,45 Entre el nacimiento y el alumbramiento se recomienda:

1. Observación atenta de la mujer (cantidad de sangre pérdida, altura y contracción del útero, presión arterial y pulso).

2. Recomendar a la mujer que orine para vaciar la vejiga. 3. Pedir que amamante al neonato (ayuda a la liberación de oxitocina natural).

24,28,39,45

No se recomienda: 1. Tirar del cordón. 2. Presionar con el puño el abdomen de la mujer 3. Realizar una “revisión uterina” (no hay pruebas de que esta práctica sea

útil) y conlleva un riesgo notable de infección y de traumatismo mecánico. Tras el alumbramiento hay que revisar la placenta cuidadosamente para verificar que la expulsión haya sido completa y continuar la observación materna durante un tiempo prudente (pérdidas hemáticas, presión arterial, pulso, temperatura). 24,28,39,45 Si no se produce el alumbramiento en el tiempo prudencial:



Realizar un masaje uterino poniendo la mano en el abdomen de la mujer, a la altura del cuerpo del útero y realizar movimientos circulares. Si continúa sin haber respuesta, considerarlo una complicación del tercer período del trabajo de parto. 24,28,39,45 Si el alumbramiento es incompleto (restos posparto): realizar una exploración suave del canal del parto y la cavidad uterina a fin de extraer los restos. Realizar un legrado instrumental con precaución y de ser posible se llevara a cabo bajo sedación y anestesia general. 24,28,39,45 Iniciar perfusión de oxitocina; si ya la recibía, considerar un incremento de la dosis. Signos de alerta durante y después del tercer periodo: Hemorragia anormal antes de la expulsión de la placenta. La hemorragia no se detendrá hasta el alumbramiento. Se recomienda administrar oxitocina y realizar una tracción controlada del cordón umbilical. 24,28,39,45 No se recomienda:

1. Administrar ergometrina (ergonovina) a pesar de su eficacia bien documentada, poseen gran inestabilidad en climas tropicales y mayor frecuencia de reacciones adversas.

2. Tirar del cordón. 3. Presionar con el puño el abdomen de la mujer. 4. Realizar una revisión uterina.

Hemorragia anormal tras el alumbramiento: Se recomienda:

1. Poner al neonato sobre el pecho de la madre. 2. Vaciar la vejiga urinaria. 3. Iniciar un masaje uterino poniendo la mano en el abdomen de la mujer a la

altura del cuerpo del útero y realizar movimientos circulares. Se debe notar como el útero se endurece y la hemorragia se detiene. En caso contrario se debe administrar oxitocina. No se recomiendan las medidas anteriormente mencionadas. 24,28,33,39,45 Prevención en mujeres con factores de riesgo: Factores prenatales: Se recomienda que, en estos casos, el parto sea atendido en un centro hospitalario con recursos para responder a cualquier posible emergencia. Al ingreso se debe: Canalizar una vía en prevención de posibles complicaciones. Practicar como mínimo los siguientes exámenes:(hematócrito, tipo sanguíneo y



factor Rh) y signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca materna y fetal). Ser atendida por el médico especialista y, en caso de no encontrarse por el médico de mayor jerarquía que se encuentre en la unidad. 24,28,33,45 Durante el parto: Primero y segundo período: manejarlo como un parto normal. Se debe propiciar el rápido contacto entre el neonato y el pecho de la madre. 24,28,39,45 Tercer período: Se recomienda realizar manejo activo el cual, es un proceso en el que los clínicos eligen intervenir en la expulsión de la placenta mediante el uso de los siguientes procedimientos:

Administración profiláctica de un oxitócico (Oxitocina 10 UI IM), inmediatamente después del nacimiento del bebe (antes que pasen dos minutos).

La administración de oxitocina a la mujer inmediatamente después del parto es por sí sola la intervención más importante utilizada para prevenir la hemorragia posparto.xiv

Pinzamiento y sección precoz del cordón umbilical.

Alumbramiento activo mediante esfuerzo materno o tracción controlada del

cordón umbilical.

Control periódico de signos vitales (presión arterial y frecuencia cardiaca) y observación atenta del estado general de la mujer.

En ocasiones se utiliza un derivado ergótico o la combinación de oxitocina mas ergometrina. Las evidencias científicas actuales permiten afirmar que, a pesar de su eficacia bien documentada los derivados ergóticos especialmente la ergonovina tiene muy baja estabilidad en los climas tropicales y/o con la exposición a la luz; además producen efectos indeseados (náuseas, vómitos y cefalea) con frecuencia y son más caros que la oxitocina. 24,28,33,45 La combinación de oxitocina + ergometrina es tan efectiva como la administración de oxitocina sola y, además, produce efectos indeseados con mayor frecuencia que la oxitocina sola. 24,28,33,45

El manejo activo se asocia con disminución HPP mayor de 500 ml en un 62% y mayor de 1000 ml (severa) en un 67%.Por cada 1000 mujeres que se realice manejo activo se evitan 83 hemorragias postparto. Se necesitan tratar 12 mujeres para evitar una hemorragia posparto. El manejo activo también esta asociado a disminución de anemia, y necesidad de transfusión sanguínea posparto. 24,28,33,45

El manejo activo rutinario es superior al expectante en termino de perdida de sangre, hemorragia postparto y otras complicaciones del tercer estadio del periodo



de parto, sin embargo esta asociado con mayor de efecto secundario desagradable (como vómitos y nauseas) e hipertensión cuando se usa ergometrina. El manejo activo debe ser la elección en los casos de mujeres que esperan tener un parto vaginal en un hospital de maternidad. 24,28,33,45 Tratamiento de la hemorragia: La hemorragia posparto debe considerarse una emergencia grave. El éxito terapéutico depende de:

1. Su diagnóstico rápido. 2. Identificar la causa. 3. Aplicar las medidas terapéuticas generales. 4. Solucionar las causas que producen la HPP.

En la paciente obstétrica la hemorragia o la caída de la presión arterial pueden retrasarse (especialmente si han recibido oxitocina).Por tanto, hay que tomar en cuenta algunos signos que requieren un tratamiento con la misma urgencia que una hemorragia manifiesta:

Incremento de la frecuencia cardiaca mayor de 100 por min. Frecuencia respiratoria superior a 15 por min. Reducción del volumen urinario. 24,28,39,45

El tratamiento de HPP y la urgencia de la actuación dependen del estado general de la paciente:

Si la paciente se encuentra en estado de shock, se realizará manejo hemodinámico.

Si se encuentra estable desde el punto de vista hemodinámico.

Manejo hemodinámico (paciente con shock): Tras el diagnóstico de la HPP se recomienda iniciar el manejo de la paciente con el objetivo de lograr una restauración hemodinámica.

1. Canalizar dos venas con bránula número 18.

2. Lactato de ringer (Hartmann), de acuerdo al compromiso hemodinámico de la paciente; administrar la infusión a 40 gotas por minuto o rápidamente, hasta lograr la restauración hemodinámica.

3. Si la paciente no mejora, administrar coloides (plasma fresco, etc).

4. Considerar la posibilidad de administrar un paquete globular, y



5. Si es necesario, administrar dopamina, una vez que la paciente esté hidratada. 24,28,39,45

En caso de HPP se utilizara: Bolo iv lento de 5UI de oxitocina, seguido de una infusión de 1000 ml de solución de electrolitos con 10 UI de oxitocina e infundirla a una velocidad adecuada para el control de la atonía uterina, en caso necesario la dosis puede llegar a ser de 40 UI. 24,28,39,45

La Solución para infusión continua 20 UI de oxitocina se prepara disolviendo 4ampollas de 5UI en 1000 ml de disolvente no hidratante asegurando la homogeneidad de la muestra, el cual se administra a 60 gotas por minuto , si no cedió administrar 10 UI de oxitocina diluida en 10 cc de agua destilada, se continua masaje con manejo hemodinámica, si continua el cuadro de hipotonía se administra segundo bolo de oxitocina diluido en 10 cc de agua destilada , se continua masaje uterino y manejo hemodinámica, de persistir para ganar tiempo realiza masaje y compresión bimanual del útero, compresión de aorta abdominal y manejo de choque, se lleva a sala en cuanto sea posible para realización de laparotomía exploradora donde según sea el caso se realizará ligadura de arteria uterinita y ovárica, histerectominal total abdominal o ligadura de arteria iliaca interna. 24,28,39,45 La administración en bolo intravenoso de más de 6 UI se ha asociado a hipertensión que, a menudo, se acompaña de vasodilatación cutánea y taquicardia refleja. 24,28,39,45 Signos de alarma:

Hemorragia anormal: Tratarla como hemorragia posparto.

No contracción del útero (atonía) detectada mediante palpación abdominal.

Hipotensión materna.

Manifestaciones de intoxicación acuosa (convulsiones, hiponatremia, somnolencia).Se trata de un efecto indeseado de la oxitocina.

En el caso que la paciente se encuentre estable hemodinámicamente se procederá a: Identificar la causa La causa más frecuente de HPP es la hipotonía o atonía del útero. Para conocer la causa, primero debemos palpar el útero; si este se encuentra contraído, se procederá a la revisión del canal del parto24,28,39,45 a) Atonía refractaria: puede ocurrir a pesar de haber administrado previamente



oxitocina por vía iv o im. Se debe realizar ajustes de dosis –respuesta de la infusión de oxitocina, sin exceder las 20 miliunidades/min. 24,28,39,45 b) sangrado uterino: verificar la expulsión de la placenta completa. En caso de que el alumbramiento haya sido completo, la causa más frecuente es la falta de contracción uterina (atonía).En este caso se recomienda iniciar masaje del fondo del útero a través de la pared abdominal; si no responde iniciar perfusión de oxitocina, si ya esta siendo perfundida con oxitocina, llevar a cabo un ajuste de dosis–respuesta de la infusión sin exceder las 20 miliunidades/min.

Si el alumbramiento es incompleto (restos posparto):

1. Se debe realizar una exploración suave del canal del parto y la cavidad

uterina a fin de extraer los restos.

2. Realizar un legrado instrumental con precaución y, de ser posible se llevará a cabo bajo sedación o anestesia general.

3. Iniciar perfusión de oxitocina. c). Sangrado del tracto genital inferior: ya sea por episiotomía, desgarro del cuello uterino o de la vagina. En este caso se deben reparar las lesiones correspondientes. 24,28,39,45 d).Lesión uterina: puede causar hemorragia masiva, a pesar de una buena contracción uterina. Si existen laceraciones del cuello que se extienda hasta el ligamento ancho o de ruptura uterina (que generalmente se presenta con colapso), se requiere laparotomía urgente. Puede ser necesaria la ligadura de las arterias ilíacas o histerectomía para salvar la vida de la paciente. 24,28,39,45 e).Alteraciones de la coagulación: sangrado profuso, sangrado en los lugares de venopunción o tiempo de coagulación prolongado, son sugestivos de coagulación intravascular diseminada (CID); la CID se asocia comúnmente a algunas complicaciones obstétricas como la eclampsia o embolismo de líquido amniótico. 24,28,39,45

Fármacos administrados en el tratamiento de la HPP. En el tratamiento de la HPP, se utilizan fármacos como: oxitocina, ergonovina y, oxitocina más ergonovina (sintometrina) y prostaglandinas. Tradicionalmente, los preparados de oxitocina y ergonovina han sido usados como agentes uterotónicos para profilaxis de HPP. Estos agentes, aunque efectivos en la disminución de la perdida sanguínea, tienen la desventaja de inestabilidad en



climas tropicales y también requiere jeringas y personal adiestrado para su administración.43 Uso de oxitocina: La oxitócica es una hormona peptídica que favorece la contracción uterina. Es un derivado del cornezuelo de centeno. La oxitocina sufre destrucción enzimática en el tracto gastrointestinal, pero ésta es rápidamente absorbida a través de las membranas mucosas, luego de ser administrada oral o intranasalmente. Es metabolizada por el hígado y riñones, con una vida media plasmática de sólo unos pocos minutos (de 2 a 10 min.).Solamente pequeñas cantidades son excretadas en la orina. 43 La oxitocina es una hormona peptídica compuesta por 9 aminoácidos secretada por el hipotálamo y almacenada en el lóbulo posterior de la hipófisis. Posee un efecto estimulante sobre el miometrio. La sensibilidad del útero a esta hormona peptídica depende de la densidad de receptores oxitócicos en el órgano blanco. En el curso del embarazo el número de receptores en el miometrio, decidua y especialmente en el cuerpo del útero incrementan; entre más avanzado el embarazo se necesitan menos dosis para la estimulación uterina. 43 Se puede utilizar por vía intramuscular (im) o intravenosa (iv), en bolo o en perfusión continua, para inducir labor o aumentar las contracciones en mujeres con inercia uterina secundaria. 43 Por vía im el tiempo preciso para que aparezca la acción es de 3 a 5 minutos; el efecto dura de 2 a 3 horas. Con uso iv, la acción aparece de inmediato y su duración es de 1 hora en el caso de administrarse en bolo. También puede administrarse en forma de perfusión. 43 El uso de oxitocina se asocia a algunos efectos indeseables como:

1. Retención acuosa que puede conducir a hiponatremia, edema pulmonar, convulsiones y coma (especialmente tras la perfusión prolongada).

2. Hipertensión arterial grave o complicaciones de la misma. 3. Arritmias cardíacas. 4. Náuseas, vómitos. 5. Más raramente reacciones anafilácticas.

Se recomienda la administración lenta del bolo para evitar la hipotensión (en no menos de 2 minutos). Es importante tener presente el riesgo de intoxicación acuosa y limitar la ingesta de líquidos, así como realizar la administración de electrolitos en lugar de sueros glucosados. 43



Uso de ergonovina: Es un derivado ergótico, y es una amina derivada del ácido lisérgico, el cual principalmente excita la musculatura lisa y vasos. A las dosis usadas para un efecto en el útero (0.2 a 0.5 mg), las acciones vasoconstrictoras son bajas. A concentraciones bajas todos los derivados ergóticos causan incremento de la frecuencia y ritmo de las contracciones uterinas; a concentraciones altas tienen como efecto una contracción continua de la musculatura uterina. 43 La ergometrina es rápidamente absorbida después de la administración oral o parenteral (im), aumenta las contracciones uterinas en aproximadamente 5 a 15 min. después de una dosis oral, y 2 a 3 min. después de una dosis im .La eliminación parece ser principalmente por metabolismo hepático. 43 La ergometrina posee una acción más poderosa en el útero que la mayoría de los alcaloides ergóticos, especialmente en el útero puerperal. El maleato de ergometrina puede ser usada en la prevención y tratamiento de HPP causada por atonía uterina al provocar una contracción y tono uterino sostenido; comprime los vasos sanguíneos en la pared uterina y disminuye el flujo sanguíneo. .Hay estudios que evidencian que la ergometrina (ergonovina) tiene muy baja estabilidad en climas tropicales y con la exposición a la luz; además produce aumento de reacciones adversas como náuseas, vómitos, cefalea e hipertensión. 43xv La combinación de oxitocina 5UI más ergometrina 500 microgramos ( gsμ ): (sintometrina), es tan efectiva como la administración de oxitocina sola, pero se asocia con mayor frecuencia a reacciones adversas, principalmente hipertensión. 43xvi Uso de prostaglandinas: Las prostaglandinas tienen potentes propiedades uterotónicas y son usadas ampliamente en la práctica obstétrica. Las preparaciones de prostaglandinas se comercializan como inyectables, tabletas o gel; de acuerdo a su intento de uso. Estos agentes no causan hipertensión lo cual los hace aplicables en pacientes hipertensos. 43 En el manejo de la tercera etapa de labor, las prostaglandinas han sido usadas para la HPP intratables, cuando las otras medidas fallan. Hasta la fecha, las principales desventajas las prostaglandinas han sido su costo. 43 Recientemente, el misoprostol, una prostaglandina E1 análoga usado oralmente la enfermedades ulcero pépticas ha sido también reportadas para el manejo de la tercera etapa de labor. El misoprostol es barato, administrado oralmente y estable a temperatura ambiente. Hay considerable experiencia con el uso de misoprostol,



tanto para enfermedad ulceropéptica como un uterotónico en obstetricia y ginecología, y la droga ha sido generalmente segura.xvii Una revisión basada en evidencia por U.S .Pharmacopea (USP) concluyó que el misoprostol es efectivo y seguro en la prevención de HPP, siendo recomendado como un agente alternativo en su prevención, especialmente en situaciones donde la oxitocina y otras drogas uterotónicas no son aplicables. 43 En dicha revisión se recomienda en dosis unida de 400 a 600 microgramos (mcg) inmediatamente después de la salida del bebé. 43 Los principales efectos de las prostaglandinas son náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea, siendo una notable excepción el misoprostol.xviii



ALGORITMO DE PROTOCOLO DE MANEJO ACTIVO DEL III PERIODO Y HEMORRAGIA POSTPARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ.

Em barazada en trabajode parto

(con o sin factores deriesgo)

M anejo activotercer

período parto

No HP P

Adm inistración inm ediata oxitocina 10 U IIM , s i es H ipertensa o se desconoce T A 5 U I

(inm ediatam ente después nacim ein tohom bro anterior)

P inzam iento y sección inm ediata cordónum bilical

Tensión contro lada cordón um bilicalM asaje u terino

Vig ilancia constantes m aternas (TA, FC )

S I HP P

Alo jam iento conjunto(v ig ilancia puerperio)

Investigar causaposib le, rev isarcanal del parto

R estosplacentarios

atonía ohipotonía

uterinaDesgarros

Suturar1. Legradodig ita l2. LU I

S I S I

-D escartar retenc iónplacenta o restos

-C ontinuar m asajeuterino externo

- Adm in istre dosism ayores de oxitoc ina

(20 U I d ilu idas en1.000 m l de so lución

glucosada al 5% oringer, IV a 60 gotas

por m inuto); m odifiquela pauta según

respuestaM anejo

hem odinám ico

SI Cedió HPP (continuar oxitoc inahasta term inar )

No ced ióHPP

Persiste HP PCede HP PAlo jam iento

conjunto(v ig ilanciapuerperio )

Adm in istre bo lo IVlento de 10 U I

oxitoc ina d ilu ídos10 cc aguadestilada

continue m asajeuterinoM anejo

hem odinám ico

No cedióHP P

Adm inistresegundo bolo IV

lento de 20 U Ioxitoc ina

d iluídos 10 ccagua destilada.

C ontinuem asaje uterino

M anejohem odinám ico

persiste HP P

Practique m asajeuterino para

ganar tiem po:- com presión

bim anual útero ,- com presión

aorta abdom inalM AN EJE EL

SHO C K

Persiste HP P

-Laparotom ía exp loradora,-ligadura de arteria uterina y ovárica,

-h is terectom ía tota l abdom inal-ligadura arteria ilíaca interna



GUIA PARA LA PREVENCION Y MANEJO DE LA HEMORRAGIA

POSPARTO, HOSPITAL Dr. FERNANDO VELEZ PAIZ. (24)



DEFINICIÓN. Es la pérdida de más de 500 cc de sangre o un descenso del hematocrito del 10 % o más en las primeras dos horas posparto. La hemorragia post parto tiene una incidencia del 13%. Cuantificación de la perdida sanguínea. La medición de la pérdida de sangre es difícil, pues la sangre se presenta mezclada con el líquido amniótico, a veces con orina. El manchado de sangre en las sábanas, apósitos, gasas, la pérdida de sangre en baldes, piso, el uso de soluciones para limpieza y antisepsia hacen difícil cuantificar físicamente la magnitud de la perdida sanguínea. Actualmente se sugiere que cualquier pérdida sanguínea que tenga el potencial de producir inestabilidad hemodinámica, puede considerarse como una hemorragia post parto. CUADRO CLÍNICO. El sangrado puede ser rojo, rutilante y producirse a un ritmo lento durante varias horas; puede que la afección no se detecte hasta que la mujer entra repentinamente en estado de pre-shock (mareos, sudoración, náuseas, taquicardia, hipotensión arterial) o en franco estado de shock . El sangrado también puede presentarse de manera continua, intermitente, por episodios, bruscamente y hasta en forma masiva, todo sangrado siempre debe considerarse una emergencia dadas las repercusiones en la economía de la mujer. Las consecuencias inmediatas de una hemorragia post parto pueden ser anemia aguda, shock hipovolémico, muerte materna PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POST PARTO. El manejo activo del tercer período del parto debe aplicarse a todas las mujeres independientemente que presenten o no factores de riesgo. Con la aplicación del manejo activo del tercer período del parto se puede contribuir a reducir la morbimortalidad por esta causa hasta en un 50 %. (Nivel de recomendación A1) Manejo activo del tercer periodo del parto Se entiende por manejo activo a la decisión clínica de intervenir en este proceso usando determinadas maniobras y/o fármacos que acorten el tercer período del parto.



En el manejo activo se incluyen:

La administración inmediata de oxitocina;

Pinzamiento y sección inmediata cordón umbilical

La tensión controlada del cordón umbilical

El masaje uterino

Administración de fármaco inmediatamente después del nacimiento del bebé. El fármaco de elección es la oxitocina a dosis de 10 U.I intramuscular inmediatamente después del nacimiento del producto, en pacientes hipertensas o en las que no se conoce sus cifras tensionales la dosis recomendada es de 5 UI IM o IV. (Recomendación A1) Si existe una vena canalizada o si aparece sangrado después de la administración de oxitocina intramuscular, indique una infusión de 500 ml de glucosa al 5% más 10 UI de oxitocina IV a 20 gotas por minuto (20 mUI por minuto), modificar velocidad del goteo si no se ha expulsado la placenta o ante la presencia de sangrado trans-vaginal anormal. En casos de presentarse o persistir el sangrado, incrementar a 40 mUI por minuto, según necesidad o modificar la concentración de oxitocina a 20 UI de en 500 ml de glucosa al 5%, IV a 20 gotas por minuto. Mantener la administración de la infusión venosa por 6 horas. Pinzamiento y sección inmediata del cordón umbilical. Inmediatamente después del nacimiento, pinze y corte el cordón umbilical. Palpe el fondo uterino para investigar contracciones uterinas, vigile el sangrado trans vaginal. Tensión controlada del cordón umbilical. Tensione con una mano de manera controlada y firme el cordón umbilical pinzado, evaluando continuamente el grado de adherencia de la placenta a la pared uterina. Con la otra mano explore el abdomen y determine si al hacer tensión del cordón se transmite movimiento al cuerpo uterino, si este no se moviliza significa que la placenta se ha desprendido y se puede continuar la tensión controlada del cordón. Si hay contracción uterina, mantenga firme el útero, mientras se efectúa la tensión leve del cordón umbilical. Esta última maniobra previene la inversión del útero. Establezca la tensión controlada del cordón, cuando se presente contracción uterina y repítala con cada contracción uterina y cuando considere que la placenta



ha llegado al segmento inferior del útero (signo de desprendimiento y descenso de la placenta). Antes de los 3 minutos después de aplicada intramuscularmente la oxitocina, no tensione el cordón, espere los signos de desprendimiento (descenso del cordón, pequeño sangrado trans-vaginal significativo del desprendimiento y la presencia de contracción uterina) Una vez expulsada la placenta, ayude al nacimiento de las membranas, permitiendo que el peso de la placenta por gravedad efectúe tracción sobre las membranas o realice rotación de la placenta sobre las membranas que permitan su desprendimiento y expulsión . Masaje en el fondo uterino. Es con el fin de estimular la contracción uterina y la expulsión de la placenta y posteriormente la formación del globo de seguridad de Pinard. Si no se presenta sangrado activo mayor de lo esperado en este período, si la paciente estaba canalizada mantenga la infusión venosa con oxitocina por 6 horas a 40 gotas por minuto. Independientemente que la administración de oxitocina fue por via endovenosa o intramuscular:

vigile constantemente los signos vitales,

la magnitud del sangrado y

la formación del globo de seguridad de Pinard.

Nunca aplique tensión al cordón umbilical, sin determinar la contracción uterina por encima del pubis con la otra mano.



ELEMENTOS CLAVES PARA EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA RETENIDA

Estabilizar hemodinámica mente (Soluciones o sangre) Administrar oxitocina Tome muestra de sangre (Hto y Hb) y prepare para hacer pruebas cruzadas y trasfundir

sangre total si es necesario Si tiene condiciones para una anestesia general de urgencia practicarla, si no hacer

sedación con 10 mg. de diazepam diluidos en 10 cc de agua destilada y pasar IV lento. Asepsia y antisepsia Extracción manual con útero contraído por personal entrenado Practique legrado digital Revisión de placenta y anexos a fin de determinar si esta completa o no Revise integridad del útero y canal del parto, empuje manualmente por via abdominal hacia

arriba el útero y descarte laceraciones de los fondos de sacos vaginales. Revise cuello, labio anterior, posterior, comisura, vagina, vulva y periné.

Revise formación del globo de seguridad de Pinard

Si las membranas se desgarran y no se expulsaron completamente coloque una valva de Simms y auxiliado con una pinza de Foerster (anillo) extraiga las membranas retenidas que sobresalen del cuello uterino. Si sospecha retención de restos de placenta o membranas, prepare condiciones para un legrado uterino instrumental (con legra Hunter o Wallich o Pinard) MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO O SANGRADO ACTIVO. Elementos esenciales para el manejo:

tratar el choque, identificar el origen del sangrado, controlar el sangrado del canal del parto, asegurar contracción uterina y remoción de la placenta o restos placentarios

En presencia de sangrado activo, si no se extrajo o se extrajo en forma incompleta la placenta y membranas, mantenga la estabilidad hemodinámica y proceda según las siguientes condiciones. Los derivados ergóticos (ej. ergometrina) son medicamentos efectivos y tradicionalmente han sido empleado para la prevención o tratamiento de la HPP, sin embargo según las evidencias científicas disponibles, este producto es muy inestable en climas tropicales (almacenamiento recomendado es a 8º C) por lo que en países tropicales no se recomienda su uso.



Placenta retenida con o sin sangrado activo.

Valore el estado general. Vigile signos vitales Valore y prevenga signos y síntomas de pre-shock o schock Canalice vena con bránula No 18 (si la paciente no está canalizada) Si existe estado de shock o inestabilidad hemodinámica administre

solución IV de Lactato de Ringer, 1000 ml a 40 gotas por minuto o infusión rápida, según necesidad.

Si la paciente no está con oxitocina endovenosa administre 1,000 ml. de suero glucosado al 5% mas 10 UI de oxitocina IV iniciando a 40 gotas por minuto, para provocar contracciones uterinas y lograr la expulsión de la placenta, practique maniobra de credé si no se logra la expulsión de la placenta.

si fracasa, practique extracción manual de placenta conforme a Elementos Claves para extracción manual de placenta retenida.

Una vez extraida la placenta, si no se presenta sangrado activo mayor de lo esperado en este período, mantenga la infusión venosa con oxitocina por 6 a 8 horas a 30 a 40 gotas por minuto y vigile los signos vitales, la presencia de sangrado y la formación del globo de seguridad de Pinard.

Placenta extraída o expulsada.

Continúe la vigilancia estrecha por 8 horas o más. Mantenga la infusión de oxitocina por unas 6 horas Continue masaje uterino para mantener el globo de seguridad de pinard Confirme los valores de Hematócrito y Hemoglobina, trasfunda si es

necesario conforme criterios de transfusión . Brindar conserjería sobre utilización de un método anticonceptivo

En caso de sangrado uterino incontrolable El manejo médico puede fallar en el control de la hemorragia post parto, por eso el personal médico y obstétrico, deben estar preparados para practicar un manejo quirúrgico de inmediato si se considera necesario. En los casos de hemorragias no controlables, a fin de ganar tiempo para la realización de otras intervenciones definitivas, se pueden realizar las siguientes maniobras: Compresión bimanual del utero.

Bajo anestesia general o sedación. Con guantes estériles introduzca una mano en la vagina y forme un

puño.



Coloque el puño en el fondo del saco anterior y aplique presión contra la pared anterior del útero.

Con la otra mano presione profundamente en el abdomen por detrás del útero aplicando presión contra la pared posterior del útero.

Mantenga la compresión hasta lograr el control del sangrado y la contracción uterina.

Compresión de la aorta abdominal.

Bajo anestesia general o sedición. Aplique presión transabdominal hacia abajo con un puño cerrado

directamente sobre la aorta abdominal. Comprima encima y ligeramente a la izquierda del ombligo Con la otra mano palpe el pulso femoral para verificar que la contracción

sea adecuada Si el pulso femoral no es palpable la presión ejercida es adecuada. Si el pulso femoral es palpable, la presión ejercida es inadecuada Mantenga la presión hasta lograr el control del sangrado.

Manejo de la hemorragia pos parto según causa especifica. Útero hipotónico o atónico.

verifique que la placenta y sus anexos se extrajeron completamente continúe el masaje externo del útero administre dosis mayores de oxitocina, 20 UI diluidos en 1000 ml de

solución glucosada al 5% o Ringer, iv. a 60 gotas por minuto, modifique según respuesta.

si no cede la hipotonía, administre directamente 10 UI de oxitocina iv. lento, diluidos en 10 cc de agua destilada,

si pasados 5 minutos el sangrado y la hipotonía o atonía no cede administre un segundo bolo de 20 UI de oxitocina iv. lento, diluidos en 10 cc de agua destilada.

practique masaje interno del útero, de preferencia bajo sedación, combinado con el masaje externo.

Si el problema no cede, a fin ganar tiempo realice: Compresión Bimanual del utero, Compresión de aorta abdominal Si la atonía no cede y el sangrado continúa, proceda a realizar:

Laparotomía exploradora Ligadura de arteria uterina y ovárica Histerectomía total Abdominal Ligadura de arteria iliaca interna



Desgarros del cuello uterino, la vagina o el periné Son la segunda causa mas frecuente de hemorragia post parto, pueden coexistir con un útero hipotónico o atónico, en presencia de un útero contraído, las posibles causas de hemorragia son los desgarros uterinos, del cuello del útero, de la vagina o del periné.

en este caso identifique el origen del sangrado y proceda a suturar los desgarros que se hallan presentado.

Si el sangrado no cede y procede del interior del útero a pesar de estar contraído, piense en la probabilidad de desgarros del útero o de una coagulopatía.

Desgarros parcial o total del útero (rotura uterina):

Laparotomía exploradora Sutura de desgarros Histerectomía total abdominal.

Retención parcial de placenta. Si la retención de placenta es parcial, puede no haber sangrado y estar el útero contraído, proceda a hacer un legrado digital para extraer los restos de cotiledón o membrana retenida, en caso necesario un legrado instrumental con cureta de Wallich, de Hunter o Pinard. Hay que tener presente la posibilidad de una placenta acreta, que durante la extracción o sobre todo si es forzada, puede provocar lesiones uterinas o perforación uterina y ser esta la causa del sangrado, en estos casos si no cede el sangrado, es recomendable la Histerectomía Total Abdominal. Si el sangrado no cede piense en la probabilidad de una coagulopatía. Inversión uterina Es la salida a la vagina o al exterior de la vulva de la cara endometrial del útero, puede tener o no adherida una parte o toda la placenta. Ocurre en el postparto inmediato, cuando se ha traccionado excesivamente el cordón o por la presión uterina excesiva, ante una hipotonía o atonía uterina y el útero se invierte, la parte interna se vuelve externa y sale a través del cuello hacia la vagina o al exterior de la vulva. Como causa predisponente observamos el aumento intempestiva de la presión intraabdominal (tos, vomito), útero relajado, cordón corto, placenta de inserción fúndica, maniobra de Credè mal ejecutada.



El síntoma principal es la salida del útero (masa a nivel vaginal), dolor que puede conducir a shock neurogénico, sangrado variable, imposibilidad de restitución espontánea y tardíamente sepsis. Su restitución debe hacerse de inmediato, bajo anestesia general con halotane, el cual es un relajante de la musculatura uterina o sedación, con el objetivo de practicar la restitución uterina, antes de que se forme el anillo de contracción. Procedimiento:

Bajo asepsia y antisepsia, primero retire la placenta y membranas.

Haga la restitución digitalmente, la mano entra en la vagina, la punta de los dedos llegan alrededor de la unión utero-cervix y el fondo uterino firmemente sostenido por la palma de la mano, todo el conjunto del útero es levantado firmemente en la cavidad pélvica hacia la cavidad abdominal, otra forma es con el puño cerrado, empujar la parte invertida del útero a través del cuello a fin de volverlo a su posición normal.

Cuando no es posible en esta forma debe recurrirse a la restitución en forma combinada abdomino-vaginal o si fuera necesario una laparotomía exploradora para restituir al útero.

Administre antibióticos

Administre oxitocina en la forma indicada hasta que el útero se ha restituido manualmente y no retire la mano hasta que el útero responda a la oxitocina.



DISEÑO METODOLOGICO

Tipo de estudio: Descriptivo de corte transversal. Estudio de utilización de medicamentos (EUM) tipo indicación-prescripción.2

Lugar: Hospital Fernando Vélez Paiz, el cual está ubicado en la ciudad de Managua y pertenece al SILAIS Managua. Brinda atención ambulatoria e internamiento materno infantil, cuenta con 150 camas actualmente, 4 quirófanos. Período: En el período comprendido entre el 1° de octubre y el 31 de diciembre del 2004. Universo: Todas las mujeres que ingresaron al servicio de Labor y Parto en el período en estudio. Muestra: Para el cálculo de la muestra, se utilizó la siguiente fórmula, la cual tiene un error permisible máximo del 5%, la cual nos revela el numero mínimo de casos a revisar para el estudio, pero este numero puede ser mas o igual al resultado:

2

2 )(e

pqaN σ=

Donde: N= tamaño de la muestra.

a2σ = desviación normal correspondiente a la probabilidad a de exceder el error permisible máximo (en este caso corresponde a 1.96, que comprende el 95% en una población de la distribución normal). p= tasa de prevalencia. q= 1-p. e = error permisible máximo.

Dado que no existen datos a nivel nacional sobre prevalencia de HPP, se tomaron datos a nivel internacional de una población similar a la de nuestro país (Zimbabwe); la cual es de 8 por cada 100,000 partos atendidos. En el Hospital Fernando Vélez Paiz se atendieron 3468partos en el año 2004, por lo que en un trimestre se atendieron 1137 partos, 851 por vía vaginal y 286 cesáreas Realizando una regla de tres de la prevalencia internacional de HPP relacionada con el número de partos del Hospital Fernando Vélez Paiz se obtuvo una prevalencia de aproximadamente 0.27.



468,3100000

8 X=

100000468,3*8

=X 2774.0=X

3080025.0

77004.00025.0

)7226.0)(2774.0()96.1( 2

===N

Tipo de muestreo: Se realizó a través de un muestreo aleatorio simple tipo “lotería”. Se tomaron al azar 360 expedientes clínicos de pacientes que acudieron a la atención del parto, en el período en estudio y se enumeraron previamente. Se elaboró una lista de los partos realizados en el periodo de estudio dividido por el número de muestra 308 dando como resultado una constante (4) que fue el intervalo que se ocupo para clasificar los expediente. Siendo la muestra final 355 pacientes sin hemorragia posparto y 12 pacientes con Hemorragias posparto (100%), para este segundo grupo muestral la selección se realizo por conveniencia, obteniendo una muestra total 367 casos. Criterios de inclusión:

Todas las pacientes que presentaron parto vía vaginal en el Hospital Fernando Vélez Paiz en el período en estudio.

Todas las pacientes que presentaron hemorragia posparto en el periodo de

estudio definiendo esta, aquella que la perdida de sangre fue igual y superior a 500ml en el transcurso de las 24 horas siguientes al parto y aquellas que tuvieron reducción del 10% del hematocrito.

Criterios de exclusión: Todas las pacientes en las que se haya practicado cesárea. Métodos e instrumentos para la recolección de datos Ejecución del estudio de utilización de medicamento: Para la realización de este estudio se tomo en consideración las siguientes fases:

4. Fase I : Fase de diagnóstico realizada por el MINSA 5. Fase II : Intervención educativa y elaboración del Protocolo realizando las

siguientes actividades:

Sesión Plena Hospitalaria



Sesión Grupal por los servicios de Gineco Obstetricia: dirigidos a Médicos de Base, Residentes, estudiantes de Medicina y personal de enfermería.

Consenso de los especialistas en Gineco Obstetricia para elaboración del protocolo realizada por la autora de este estudio.

6. Fase III: primera Evaluación del protocolo realizada por el MINSA. Para este estudio se tomo dicha fase como prueba piloto y de validación del protocolo.

5. Fase IV: Es la elaboración de este estudio donde se realiza la adhesión del personal al protocolo elaborado.

Para la recolección de los datos se hizo mediante una ficha preelaborada en la que se plasmó la información obtenida de los expedientes clínicos (Notas médicas, Notas de enfermería, Hoja de medicamentos, Hoja de signos vitales). Se realizó un rastreo piloto en la institución en estudio con la ficha de recolección de datos (fase III del estudio ) En el primer numeral se valora datos generales de las pacientes en estudio reflejando No expediente, edad, referida, procedencia, fecha de ingreso En el segundo acápite se recolectó los antecedentes Gineco obstétricos: semanas de gestación, gesta, para, aborto, cesáreas, legrado, No de CPN y su lugar de realización, riesgos durante el embarazo, enfermedades concomitantes y medicamentos utilizados durante el embarazo. En el tercer acápite se valorara la atención del parto y refleja los actores de riesgos, los medicamentos utilizados en los diferentes periodos del parto (I, II, III) y el cumplimiento del manejo activo del tercer período del trabajo de parto

USO DE OXITOCINA SEGÚN PROTOCOLO: Se tomara como “SI” la aplicación de 10 UI intramuscular (antes de transcurridos 2 minutos después de la salida del bebé). Todo lo que difiera lo anterior se tomara como “NO”.

OTROS FARMACOS: En este acápite se describirán otros fármacos

tales como: ergonovina, oxitocina en infusión de dextrosa y acetominofen .

PINZAMIENTO Y SECCION PRECOZ DEL CORDÓN UMBILICAL:

Se tomará como “SI” si se aplicó la oxitocina según el protocolo. Si no se aplicó oxitocina se tomará como “NO”.

ALUMBRAMIENTO ACTIVO MEDIANTE TRACCION

CONTROLADA DEL CORDÓN UMBILICAL: Se tomará como “SI” si se aplicó la oxitocina según el protocolo. Si no se aplicó oxitocina se considerará como “NO”.



MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO: El manejo activo del tercer período del trabajo de parto incluye cuatro medidas:

Uso de oxitocina. Pinzamiento y sección precoz del cordón umbilical. Alumbramiento activo mediante tracción controlada del cordón

umbilical. Control periódico de signos vitales.

Según los estudios clínicos controlados randomizados sobre manejo activo del tercer período del trabajo de parto, que según la metodología de Medicina Basada en Evidencia, son considerados como primer nivel de evidencia; señalan que la medida más significativa e importante del manejo activo es la aplicación de oxitocina prealumbramiento (antes de transcurrido 2 minutos después de la salida del bebé). Dada las limitantes de que algunas de las medidas incluidas en el manejo de activo (Pinzamiento y sección precoz del cordón umbilical y el alumbramiento activo mediante tracción controlada del cordón umbilical); no están plasmada en el expediente clínico. En nuestro estudio consideraremos la aplicación de oxitocina como cumplimiento del manejo activo del tercer período del trabajo de parto por lo antes descrito. Se tomará como “SI” si se aplico oxitocina según el protocolo. Si no se aplicó oxitocina se considerará como “NO” Se encuentra dos numeral que revelan sobre si existe manejo expectante y presencia de Hemorragia posparto:

IV acápite nos valora el manejo de Hemorragia farmacológico y no farmacológico, el desenlace de la misma y categoría de atención de las pacientes

Se valora la presencia de hemorragia posparto y sus causas básicas,

además este numeral consta de tres acápites.

HEMORRAGIA POSTPARTO: Se considerará como “SI” todo sangrado mayor o igual a 500 ml. Todo lo que difiera se tomará como “NO”.

CAUSA BÁSICA: Se describirá la causa que provocó la hemorragia

posparto.

En el cuarto numeral se describen los fármacos utilizados en el tratamiento de la HPP y la categoría del que asistió la HPP. Este numeral consta de dos acápites:

FARMACOS: Se describirán los fármacos utilizados para tratar la HPP.



CATEGORÍA DEL QUE ASISTIÓ LA HPP: En este acápite se describirá el

cargo del personal que asistió la HPP. Métodos de análisis de la información: La información recolectada se analizó mediante procesamiento computarizado,

con ayuda de Word, hoja de cálculos Excel y el programa estadístico EPI INFO

Version 6 del CDC de Atlanta. Para el análisis estadístico se utilizaron medidas

simples de frecuencias expresadas en porcentajes.

VARIABLES.

4. Edad

5. Procedencia.

6. Ocupación.

7. Gesta.

8. Paridad.

9. Aborto.

10. Cesárea.

11. Legrado.

12. Factores de riesgo durante el embarazo

13. Enfermedades concomitantes

14. Medicamentos durante el embarazo

15. Factores de riesgo intraparto

16. Manejo activo del tercer período del trabajo de parto.

17. Categoría del personal de salud.

18. Hemorragia posparto.

19. Causa de HPP.



20. Fármacos.

21. Manejo de la HPP.

PLAN DE ANÁLISIS.

Características sociodemográficas.

Antecedentes obstétricos.

Categoría del personal de salud que asistió el parto.

Factores de riesgo durante el embarazo e intrapart0

Enfermedades concomitantes con el embarazo

Aplicación del manejo activo del tercer período del trabajo de parto.

Relación entre la aplicación del manejo activo y la categoría del personal de salud que asistió el parto.

Otros fármacos prescritos en los diferentes periodo del parto y el numero

de fármacos utilizados por pacientes

Fármacos prescrito durante el embarazo

Frecuencia de la hemorragia posparto.

Relación entre el número de gestas con la presencia de HPP.

Relación de la edad con la aparición de HPP.

Causas de la HPP.

Fármacos utilizados en el tratamiento de la HPP.

Medidas no farmacológica en el manejo de la hemorragia posparto.



OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA

1. Edad

Período de tiempo comprendido desde el nacimiento hasta la fecha de ingreso.

Años cumplido desde el nacimiento

10-15 años 15- 18 años 19-34años >35 años

3.Procedencia Lugar de Origen. Lugar de Origen de

la Persona. Urbano. Rural

5. Gesta Cantidad total de embarazos.

Número total de embarazos de la gestante antes del embarazo actual.

0 1 2 3 a más

6. Paridad Cantidad total de partos vía vaginal.

Número total de partos de la gestante antes del embarazo actual.

0 1 2 3 a más

7. Aborto

Interrupción del embarazo antes de las 20 semanas de gestación o producto con peso menor o igual a 500 grs.

Número total de abortos de la gestante antes del embarazo actual.

0 1 2 3 a más

8. Cesárea

Intervención quirúrgica por la cual se extrae al feto a través de las paredes del abdomen y el útero.

Número total de cesáreas de la gestante antes del embarazo actual.

0 1 2 3 a más

9. Legrado Raspado del contenido de la cavidad uterina.

Número total de legrados de la gestante antes del embarazo actual.

0 1 2 3 a más

10. Manejo activo del trabajo de Parto.

Medidas clínicas y farmacológicas que se utilizan con el fin de prevenir o evitar la hemorragia posparto.

-Uso de uterotónicos.

-Oxitocina 10 UI IM 2 Minutos inmediatamente después de la salida del feto.

Si No



-Pinzamiento y sección precoz del cordón umbilical.

Si No

-Alumbramiento activo.

-Tracción controlada del cordón umbilical..

Si No

-Otros fármacos. -Otros fármacos utilizados en el manejo activo.

Ergonovina Oxitocina Ninguno

Asistencia del Parto.

Personal de Salud que atendió el parto. 11. Categoría del

personal de Salud.

Cargo Jerárquico que desempeña el personal de salud.

-Médico de base. -Médico Residente.. -Médico Interno..

12. Hemorragia Posparto.

Pérdida sanguínea mayor o igual a 500 ml posterior a un parto vaginal.

Estado agudo de insuficiencia circulatoria con déficit de perfusión capilar que conlleva a hipoxia.

- Si - No

13. Causas de Hemorragia Posparto.

Condición que origina la hemorragia posparto.

-Restos postparto. -Retención placentaria. -Hipotonía uterina. -Desgarro Cervical. -Desgarro Vaginal. -Coagulopatía. -Ninguna.

14. Fármacos.

Sustancia con acción farmacológica que se administra por cualquier vía, para atacar o evitar una patología.

Manejo de la HPP Fármacos utilizados en el manejo de la HPP.

-Hartmann. -Dextrosa 5% + oxitocina. -Paquete Globular. -Plasma Fresco. -Ergonovina. -Ninguno

15. Manejo de la HPP.

Medidas no farmacológicas

Medidas clínicas farmacológicas y/o quirúrgicas aplicadas para la corrección de la HPP.

Legrado Reparación de desgarros Masaje Histerectomía



17. semanas de gestación

Duración del embarazo desde la concepción al nacimiento

Semanas

< 36 .6 37- 41.6 > 42 semanas

18. desenlace La condición de vitalidad del paciente

Sin complicaciones Con complicaciones Muerte

19.enfermedades concomitantes

Patología que se encuentre asociada al embarazo

Expediente: historia clínica

Anemia, Hepatitis, asma, gastritis, Hernia, HTA, infecciones de vías urinaria, leucorrea, migraña, obesidad y alergias.

20.factores de riesgos durante

Se refiere a los factores de riesgos preconcepcionales y del embarazo que estuvieron presente antes del parto


Bajo nivel socioeconómico, primigesta, adolescencia, CPN deficiente, IVU, Leucorrea, RPM, alteraciones en la edad del embarazo etc.

21Fármacos usados durante el embarazo



Amoxicilina Clotrimazol TMS Ampicilina y otros.

22. Fármacos usados durante el parto


Periodos: I II III

Expediente: Nota Medica de recibo al servicio de Ly P y hoja de medicamentos

Dextrosa, oxitaciona, Hartman, ergonovina, acetominofen, rociverina, dimenhidrinato etc

CPN Cantidad de controles realizados

Centro de salud Hospital

Tarjeta de control Prenatal

Ninguno 1-3 4-6 Mayor de 7

23.factores de riesgos intraparto

Se refiere a los factores de riesgos que estuvieron presente durante el parto

Expediente: Nota Medica de recibo al servicio de Ly P

Expulsivo, hipodinamia, primigesta, adolescencias, RPM, multiparidad, alteraciones en la edad gestacional, circular de cordón etc.



RESULTADOS En relación a las características sociodemográficas con respecto a la edad se encontró que el grupo etareo más frecuente fue el de 19-35años con 69.2% (254), seguido por el grupo 15-18 años con 25.8% (95), no se encuentra variación entre el grupo que presentó hemorragia posparto y el que no presento (cuadro No 1). Con respecto a la procedencia se encontró que el 70.3% provenían de la zona urbana y el 29.7% provenían de la zona rural, comportándose en ambos grupos de igual manera (Cuadro No 1). En relación a la variable que establece, si la paciente fue referida, se identificó que el 71.4% de las pacientes no fueron referidas y existe un 3.8% que no fue consignado en el expediente clínico (cuadro No 1). Con respecto a los antecedentes obstétricos en relación a la gestación se encontró que la mayoría de las pacientes atendidas fueron multigesta, con 41.7%(153), éstas pacientes tenían más de 3 embarazos según la tabulación de los datos en este estudio, seguido de las primigesta con 38.7% (142) (cuadro No.2). Según la variable paridad, demostró que el mayor grupo de mujeres atendidas eran nulíparas con 42.2% (155), seguidas de las multíparas con 37% (136, seguidas por las grandes multíparas con un 20.7% (76) las cuales tenían más de tres partos (cuadro No2). En cuanto a la presencia de antecedentes de cesárea se observó que sólo el 1.4% (5) tenían dichos antecedentes (cuadro No.2) Referente al aborto se observó que el 13.4%(49), tenían antecedente de aborto y que al 9.8% (36) se les realizó legrado. Con respecto a la variable edad Gestacional más frecuente en un 89.7% fue 37-41 6/7 Semanas de Gestación, comportándose igual en ambos grupos .(cuadro No3) En relación al número de controles prenatales, se encontró que el 20.8% no tenían ningún control y el 27.8% era deficientes, no se presentó diferencia en el grupo que tubo hemorragia pos parto (cuadro No 3).



En las mujeres atendidas en labor y parto el 98% presentaba factores de riesgo en el embarazo y en el grupo de las que presentaron hemorragia pos parto, el 100% tenia factores de riesgo durante el embarazo (cuadro No4). De los factores de riesgos pre concepcionales , se observó que en orden de frecuencias se presentaron; bajo nivel socioeconómico con el 25%(92), primigesta 22.9%(84), adolescentes 17.9%(66), multiparidad 11.1%(41), añosa 1.4%(4), otras factores del embarazo se presentan en menos del 1%(cuadro No5) En los factores de riesgos del embarazo se destacan en orden de frecuencia: CPN deficiente 36.8% (135), infección de vías urinarias 30.8% (113), leucorrea 25.3%(93, sin CPN 12.5%(46), fecha de ultima menstruación desconocido 5.1%(19), anemia 3.5% (13), ruptura prematura de membrana 2.9%(11), postérmino 2.1% (8), pretérmino 1.9 % (7), feto grande 1.6 %(6), y otros factores de riesgo del embarazo con porcentajes menores del 0.8%; CIUR, Oligohidramnios, Gemelares e hipertensión. (cuadro No 6). Referente a las patologías del embarazo se encontró que solo el 8.1% de los pacientes tuvieron algún tipo de patologías y entre los principales se encontraron: asma con 33.3% (10), gastritis 13.4% (4), hipertensión arterial , infección urinaria y leucorrea en el 10% cada una de ellas (3 casos en cada patología), anemia en el 6.7%(2) y otros con un 3% cada uno (cuadro No 7) . Al evaluar los factores de riesgo intraparto se encontró que el 82 % (301) de los pacientes tenían algún factor de riesgos al momento del parto ( cuadro No 8). Entre los factores de riesgos intraparto que se encontró en el estudio que los más frecuentes fueron : expulsivo 28. 23% (85), hipodinamia uterina 21.9% ( 66), primigesta 15.9% (48), adolescente 9.3 %(28) ruptura precoz de membrana 6.9 % (21), multiparidad 5.3% (16), y otras que fueron menor al 4% (cuadro No 9). En relación al manejo del tercer período del trabajo del parto se encontró que el 95.9% (352) se le realizo manejo activo (cuadro No 10) . La realización del manejo activo del III periodo en el mes de octubre fue de 94.9%(113),en Noviembre del 96.1% y en diciembre del 96.6%.( cuadro No 11) Con respecto a la categoría de atención del parto se observa que el número mayor de partos, 57.2%(210) fueron atendidos por residentes de primer año, pero la aplicación de manejo activo según proporción de pacientes atendidos fue realizado por los residentes de primer año con 97.7 %, seguidos de los de tercer año con un 96.2%(cuadro no 11, 12 ). En relación a los fármacos usados durante el embarazo el 53% (195) de los pacientes usaron fármacos en el embarazo y entre los más frecuentes utilizados están: amoxicilina 48.7% (95), clotrimazol 42% (82) ,trimetropin sulfa 6.1% (4) ampicilina 2.5 % (4) y existen otros con menos de 1.5 ( cuadro No14) .



En cuanto a los fármacos utilizados durante el I periodo del parto, se determinó que sólo el 44.7% (164) de los pacientes recibieron fármacos, de los cuales el 23.2% (38) de los pacientes recibieron un fármaco, el 49.4% (81) recibieron 2 fármacos, en el 25 %(41) recibieron 3 fármacos y el 2.4% (4) recibieron 3 fármacos .( cuadro No 15) Al analizar los fármacos utilizados durante primer periodo del parto se encontraron que los más usados en orden de frecuencia fueron: oxitocina con un 73.1% (120) , Dextrosa al 5% en un 71.3% (117), rociverina en el 45.7 % (75), dimehidrinato 16.4% (27) y ergonovina, ampicilina, gentamicina, hidralacina con 0.6% respectivamente (un caso cada uno ) ,(cuadro No 16) . En relación a los fármacos utilizados en el segundo periodo del trabajo de parto se encontró que solo el 7.9 % (29) de los pacientes recibieron tratamiento con fármacos de los cuales el 17.3% de los pacientes recibieron un fármaco y el 82.7% (24) recibieron dos fármacos (cuadro No 17). En cuanto a los fármacos utilizados en el segundo periodo del parto se encontraron en orden de frecuencia : oxitocina 24.1% (7), Dw 5% 13.7% (4), hartman y misoprostol 3.4 % respectivamente (un caso cada uno ) , (cuadro No 18). Con respecto a los fármacos utilizados en el tercer periodo del trabajo del parto se encontró que en el 98%(360) de los pacientes recibieron algún tipo de fármaco (cuadro No19) Al evaluar los fármacos utilizados durante el tercer periodo del parto se encontró que los mas usados en orden de frecuencia fuera: oxitocina 10UI con 98%, ( 553) y acetaminofen con un 9. 4% (34) , Dextrosa al 5% con 5.8% (21) y oxitocina 5UI con 1.3% (5) y ergonovina con un 0.8 % (cuadro No 20). Se observó con respecto al manejo expectantes y su correlación con la presencia de hemorragia postparto encontramos, que el 58.4% de la pacientes que presentaron hemorragia se realizó manejo activo y en las pacientes que no tuvieron hemorragia fue el 98%. (cuadro 21) En cuanto a los fármacos utilizados en el tratamiento de la hemorragia postparto se identificaron en orden de frecuencia : oxitocina 20UI en un 100% de los pacientes (12), Dextrosa al 5% en un 83.1% (10), hartman 41.6% (5), ergonovina 33.3%(4) y paquete globular 16.6% (2), (cuadro No22) . En relación a las medidas farmacológicas utilizadas en el tratamiento postparto se encontró que el 91.6% de las pacientes se les realizó algún tipo de medida farmacológicas, siendo éstas en orden de frecuencia : masaje uterino 54.5 % (6), reparación de desgarro vaginal 27.3 % (3), legrado uterino 18.1 %(2), y reparación perineal 9.1% (1), no se observó en el estudio la realización de laparotomía



exploratorio (HTA, ligadura de arterias uterinas, ligadura arteria iliaca interna). (cuadro No23 ) . Con respecto a las causas de hemorragias postparto se identificaron en orden de frecuencia: hipotonía uterina 41.7% (5), desgarro de tejidos blando 23.3%(4), restos placentarios 8,3% (1) y causa desconocidas 16.7%(2) , (cuadro No24). En relación a las complicación de la hemorragia postparto se encontró que el 100% de los casos tuvieron complicación, que en todas fue anemia, pero no se presento ningún caso de muerte (cuadro No25). Con respecto al manejo de la Hemorragia postpartp se observó que en el 83.3 % de las pacientes con hemorragia pos parto se encontró la causa. (cuadro no26). Del manejo de la hemorragia posparto según causa se presentó que de las dos pacientes que se le realizaron legrado, una de ellas tenia resto posparto y el otra con causa desconocida. (Cuadro 27). Todas las pacientes con desgarros del canal del parto se les realizó suturas de las mismas y administración de oxitocina 20 UI en solución, no se reportan uso de masaje uterino, ni manejo hemodinámico; en las pacientes que su causa fue hipotonía se manejaron con masaje uterino, solución de oxitocina 1000cc más 20 UI y manejo hemodinámica en el 100% de los casos (cuadro 27)



DISCUSION: El estudio fue realizado con una muestra de 367 pacientes atendidas en sala de labor y parto con un intervalo de confianza del 95% en periodo del primero de octubre al 31 de diciembre del 2004. En relación a las características sociodemográficas de las pacientes en estudio con respecto a la edad se encontró que la mayoría de las pacientes atendidas se encontraban entre las edades de 19 a 35 años en un 60.2%, lo que se correlaciona con los hallazgos encontrados en el estudio del MINSA en este hospital donde la media es de 22 años concordando con los datos epidemiológicos nacionales que estiman que la mayoría de los partos se dan entre las edades 19 – 34 años (cuadro No.1). Este mismo grupo etareo fueron los que mayormente presentaron hemorragia posparto lo cual difiere del estudio realizado en el hospital Alemán para el año 2000, donde encontraron que fue en la adolescencia tardía la que se presentaba con mayor frecuencia , siendo en este estudio el segundo lugar de frecuencia 25.8% (cuadro No 1) Con respecto a la procedencia de las mujeres atendidas la Mayoría eran procedentes de zona urbana (70.3%) que es un dato semejante a los estudios realizados en hospitales de Managua (Alemán en el año 2000, Fernando Vélez Páiz en el año 2004). (cuadro No.1). En su mayoría las pacientes no fueron referidas en un 71.4%, devengando atención espontánea lo que concordó con el estudio que realizó el proyecto grupo internacional para la reducción de la morbilidad y mortalidad asociada a Hemorragia puerperal (GIRMMAHP) donde se presento en un 74.4% (cuadro No.1) En cuanto a los antecedentes obstétricos el número de gestas más frecuentes fueron: las primigestas 38.7/ y nuliparidad 42.3% esto concuerda con el estudio realizado en este hospital GIRMMAHP 2004 y el Hospital Alemán que encontró que el grupo más frecuente 46.5% tenían de 1 a 2 gestaciones con antecedente, manteniéndose igual comportamiento en aquellos pacientes que presentaron postparto. (Cuadro No. 2) En relación con el antecedente de cesárea no fue relevante y sólo se presentó en un 1.4% ya que los registros de labor y parto de este hospital muestran que la mayor indicación de cesárea es la cesárea anterior.(Cuadro No. 2)



Con respecto al antecedente aborto se presento en el 49%, lo que no concuerda con los datos que se obtuvieron en el estudio del hospital Alemán en el año 2000, donde se encontró que este dato se presento en un 6.5% (Cuadro No.2) Los embarazos a términos fueron los de mayor frecuencia encontrados en un 89.7%, lo que concuerda con los datos epidemiológicos nacionales que mencionan que la mayoría de los partos se productos en edades comprendidas entre las 37 a 41 6/7 semanas de gestación. (CUADRO 3) El porcentaje de paciente con CPN eficientes es del 20.8% y en un 27.8% presentaron un número de controles deficientes, sin valorar todos aquellos que no son de buena calidad que no era objetivo de estudio. Se considera alarmante que cerca del 50% de los pacientes se encontraban en este grupo lo que constituye un riesgo para evolución en algún momento del embarazo y parto. (CUADRO 3) El comportamiento anterior, es diferente en el grupo que se presentó hemorragia postparto, siendo en éstas donde se encontró el mayor número de CPN (2 a 7). En su mayoría estos CPN (96.6%) fueron realizados en centro de salud (cuadro No.3) En relación a los factores riesgos encontrados durante el embarazo en las mujeres atendidas el 98% tenían más de algún riesgo presentándose más frecuente: bajo nivel socioeconómico, Primigesta, adolescente, multiparidad, controles prenatales deficientes o malos, infección de vías urinarias, leucorrea, alteraciones en edad gestacional, lo que concuerda con lo descritos en los datos epidemiológicos de morbilidad materna en América Latina, estos difiere del estudio realizado por MINSA en nuestro hospital los cuales encontraron un porcentaje mayor (35% ) de las pacientes que no tenían factores de riesgo (cuadro No. 4,5,6) Las patologías concomitantes se reportaran en un 30% de los casos, asma, gastritis y anemia los más frecuentes los que coinciden con lo determinado por la literatura de enfermedades medicas y embarazo .(cuadro No.7) Los factores de riesgos intraparto se encuentren en un 82% paciente, siendo en orden frecuencia: expulsivos, hipodinamia, Primigesta, adolescente, estos datos concuerda con el estudio del MINSA que realizaron en nuestro hospital en 2003 pero difieren el porcentaje de pacientes que no tenían factores de riesgos ya que es mayor. (cuadro No.9,10) En el cumplimiento del manejo activo se dio en el 95.9% de los pacientes en estudio, lo que es mayor que los datos encontrados en el estudio del MINSA 87.5% y del hospital Alemán 86.5% esto nos indica la aceptación de técnica para profilaxis de hemorragia postparto que esta siendo implementada en el mundo para disminuir la morbimortalidad materna. CLAP – Clínica basada en evidencia(Cuadro No. 11).



La mejora en el cumplimiento del manejo activo se dio en el tercer mes 96.6% lo que coincide con las intervenciones realizada aumento a partir del por lo que consideramos que la divulgación y promoción del protocolo se debe realizar de manera periódica y sistemática para mantener el porcentaje del manejo activo, y así aumentar la adhesión del personal para el cumplimiento del protocolo.(cuadro No. 11,12,13). Los medicamentos durante el embarazo se encontró que el 53% utilizaron algunos tipos de fármaco siendo lo más común: amoxicilina, clotimazol, y trimetropin sulfametosaxol datos que difieren de la fase 1 y 3 del estudio realizado por GIMMAHP donde 98% y 100% deciente respectivamente, y no utilizan ningún fármaco, lo cual no concuerda con los datos arrogados por la literatura sobre el uso de médicamente en mujeres embarazadas en las América latina(caso N014.) En este momento el cumplimiento del manejo activo según la categoría del que asistió al parto evidencio que en su mayoría fueron realizados por residente de I año, siendo estos los que atiende en su mayoría los partos debido a que en el pesum dichos residentes de primer año . por ser el HFVP un hospital docente el existe un pesum por año de la especialidad, siendo los residentes de primer año los que les corresponde la atención de los partos bajo supervisión. (CUADRO13) Con respecto a los fármacos utilizados en el I periodo del trabajo de parto se presentaron en un 44.7% en la mayoría se utilizó 2 fármacos.( CUADRO15) El en 49.2% de las pacientes se utilizó dextrosa al 5% con oxitocina al 5%, dichos resultados no son comparables con estudios anteriores en este hospital en el año 2003 por el MINSA. Cabe señalar la presencia de fármacos como rociverina, que no se encontró la justificación de su uso en el trabajo de parto (Cuadro No16) En relación al manejo expectante del III periodo se encontró que aquellos que tenían hemorragia postparto se presento en 58.3% en correlación a las que se realizo manejo activo fue en un 41.6% lo cual concuerda con el estudio GIRMM AHP (Cuadro No.21 ). En relación a los fármacos en el segundo periodo del trabajo de parto, se utilizó en la mayoría en combinación de Dw5% mas oxitocina 5 unidades internacionales en un 82.7%. (cuadro No.17, 18). En el manejo del tercer periodo el 98% se utilizó fármacos, siendo en su gran mayoría oxitocina 10 unidades IM lo cual es lo indicado para profilaxis de la hemorragia postparto, aunque el pinzamiento del cordón, masaje uterino y tracción sostenida del cordón, fueron los elementos que solo se encontraron en 4 expedientes clínicos, por lo que se tomó como alumbramiento activo positivo las paciente que se aplicó la oxitocina perialumbramiento ya que estudios radmniomizados en medicina basada en evidencia revela que es la principal acción de la técnica (cuadro No19,20.)



La frecuencia de hemorragia postparto fue 3.26% en este estudio, siendo menor que en la encontrada en estudios del MINSA en este hospital donde en un 1 mes se encontró 10 casos de hemorragia postarto .. En relación a las causas de hemorragia postparto la mas frecuente fue la hipodinamia, seguida de desgarro del canal del parto los cuales concuerda con todos los estudios preprotocolizados nacionales e internacionales (Cuadro No.24 ). En relación al manejo farmacológico de la hemorragia postparto se encontró que el 100% de casos se utiliza oxitocina 20 unidades y que la ergonovina se utiliza en 33% que concuerda con los resultados de estudios basados en la evidencia refiere que la ergonovina en clima tropical es menos estable disminuyendo se debe disminuir su uso. (cuadro22) Con respecto al manejo de la Hemorragia postpartp se observó que en el 83.3 % de las pacientes con hemorragia pos parto se encontró la causa, lo que se define en nuestro protocolo de manejo como un de los primeros pasos después de considerar que se encuentra ante la eventualidad de una hemorragia posparto (identificación de la causa). (cuadro no26). Del manejo de la hemorragia posparto según causa se presentó que de las dos pacientes que se le realizaron legrado, una de ellas tenia resto posparto y el otra con causa desconocida, se administró oxitocina en infusión en ambos casos , pero no se reporto manejo hemodinámico . (Cuadro 27). Todas las pacientes con desgarros del canal del parto se les realizó suturas de las mismas y administración de oxitocina 20 UI en solución, no se reportan uso de masaje uterino, ni manejo hemodinámico lo que se encuentra no apropiado al protocolo de nuestro hospital; en las pacientes que su causa fue hipotonía se manejaron con masaje uterino, solución de oxitocina 1000cc más 20 UI y manejo hemodinámica en el 100% de los casos, cumpliéndose el protocolo en el 1005 de los casos (cuadro 27)



CONCLUSIONES

1.EL perfil de las pacientes atendidas en sala de labor y parto es una mujer entre 19-35 años, nulípara, con embarazo atérmino, de zona urbana con controles prenatales deficientes o nulos y en su mayoría acuden de manera espontánea a este hospital.

2.1La mayoría de los pacientes presentan factores de riesgos durante el embarazo siendo los mas frecuentes bajo nivel socioeconómico, primigesta adolescente, multiparidad, CPN deficiente, infección de vías urinarias entre otros. Durante periodo del parto como: expulsivo, hipo dinamia, nuliparidad, adolescencia, ruptura prematura de membrana etc.

2.2Las patologías concomitantes asociado con embarazo se presente en porcentaje reducido en este estudio siendo en orden frecuencia asma, gastritis, anemia los predominantes. 3.En la mayoría de los partos se cumplió el manejo activo del III periodo , siendo los médicos residentes del III año quienes cumplen mayormente con la técnica. No se encuentran reportada en expediente la información sobre los acápites que abarca el alumbramiento activo (masaje, pinzamiento del cordón, y tracción sostenida). Siendo evidente que en la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto este estudio muestra la apropiación del protocolo en el 98%

4.1En la mitad de los pacientes se encontró antecedentes de utilización de los medicamentos durante el embarazo siendo en orden de frecuencia: amoxicilina, clotrimazol y trimetropin sulfa.

4.2En la mayoría de los pacientes se utilizo fármacos en los diferentes periodos del partos siendo los mas frecuente DW 5% , oxitocina 5 UI y rociverina; en el segundo periodo oxitocina 5UI y Dextrosa al 5% y el tercer periodo oxitocina 10UI y acetaminofen.



5.La frecuencia de hemorragia posparto encontrada en el estudio fue menor que la preexistentes en otros estudio de este hospital.

5.1Las principales causas de hemorragia posparto la constituyen la hipotonía uterina, desgarro del canal del parto y restos placentarios, siendo los fármacos más utilizados en este tratamiento 5UI, dextrosa al 5%, Hartman. Y se realizaron en la mayoría de los casos manejo no farmacológico. No se presentó ninguna histerectomía, ni muerte materna por hemorragia postparto en el periodo de estudio.

6.Se aplicación el protocolo con sus medidas farmacológicas y no farmacológicas, en todos los casos de hemorragia por causa de hipodinamia uterina, no así en el resto de causa ( desgarros y resto posparto), que se cumplió parcialmente el protocolo.



RECOMENDACIONES 1. El Ministerio de Salud debería de promover y divulgar el protocolo de

prevención y manejo en todas las unidades de Salud; a través de cursos, seminarios, talleres, haciendo énfasis en aquellas zonas con mayor incidencia de casos.

2. Los SILAIS deberían implementar capacitaciones y talleres, sobre la

importancia de la aplicación del manejo activo a las parteras que atienden partos domiciliares, a través del personal médico adiestrado, personal de enfermería y brigadistas que atienden a comarcas alejadas

3. La Facultad de Medicina debería de fortalecer y profundizar sobre el tema en

el pensum académico de las áreas clínicas en lo asignatura de Gineco-obstetricia.

4. Se recomienda manejo activo del alumbramiento en pacientes de alto y bajo

riesgo con parto domiciliar o institucional, ya que las evidencias científicas publicadas recientemente así lo aconsejan.

5. Se recomienda una nueva divulgación y promoción del Protocolo para que

todo el personal recuerde la importancia del manejo activo y hemorragia posparto según protocolo, así como plasmar en el expedientes los acápites que este involucra

6. Dar a conocer a todo el personal de salud los resultados para lograr un

consenso en el cumplimiento del protocolo y de esta manera reducir la hemorragia postparto con medidas sencillas y de bajo costo, ya que la HPP sigue siendo la principal causa de morbi-mortalidad materna en Nicaragua.

7. Se recomienda analizar sistemáticamente los expedientes clínicos de las

pacientes que presenten HPP, además de valorar y discutir críticamente las causas desencadenadas.

8. Evitar el uso de ergonovina para el manejo activo y el tratamiento de la HPP,

por su inestabilidad en climas tropicales y mayor asociación a efectos indeseables; tomando en cuenta que no en todas las bodegas de hospitales y centro de salud donde se atienden partos se puede mantener la cadena de frío y las condiciones de almacenamiento necesarias.



BIBLIOGRAFIA

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FICHA DE RECOLECCION DE INFORMACIÓN.

I.- DATOS GENERALES: 1.- EDAD --------------------------------------------------------------------------------------

2.- REFERIDA --------------------------------------------------------------------------------

3.- PROCEDENCIA -------------------------------------------------------------------------

4.- FECHA Y HORA DE INGRESO-------------------------------------------------------

II.- ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: 1.- SEMANAS DE GESTACIÓN:----------------------------------------------------------

2.- GESTA --------------------------------------------------------------------------------------

3.- PARA:----------------------------------------------------------------------------------------

4.- ABORTO-------------------------------------------------------------------------------------

5.- CESARIA-----------------------------------------------------------------------------------

6.- LEGRADOS---------------------------------------------------------------------------------

7.- NO. DE CONTROLES PRENATALES ----------------------------------------------

8.- LUGAR DE REALIZACIÓN -------------------------------------------------------------

9.-FACTORES DE RIESGOS DURANTE EL EMBARAZO -------------------------

10.- ENFERMEDADES CONCOMITANTES --------------------------------------------

11.- MEDICAMENTOS DURANTE EL EMBARAZO:

(MEDICAMENTOS, VIA , DOSIS E INTERVALO, DURACIÓN,

INDICACIÓN)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

III.- ATENCIÓN DEL PARTO: 1.- FACTORES DE RIESGONINTRAPARTO----------------------------------------------

2.- MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO------------------------

3.- PINZAMIENTO ------------------------------------------------------------------------------



4.- MASAJE UTERINO---------------------------------------------------------------------------

5.- TRACCIÓN DEL CORDÓN ---------------------------------------------------------------

6.- MEDICAMENTO I,II, Y III PERIODO DEL PARTO---------------------------------

7.- DOSIS E INTERVALO, DURACIÓN, MOMENTO----------------------------------

8.- MANEJO EXPECTANTE -----------------------------------------------------------------

9.- PRESENTO HEMORRAGIA POSTPARTO -----------------------------------------

10.- MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTOS E INTERVALO,

DURACIÓN

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

11.- MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS --------------------------------------------------

12.- DESENLACE DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO-------------------------------

13.- CATEGORIA DEL QUE ASISTIO EL PARTO --------------------------------------



CUADRO NO. 1

CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS DE PACIENTES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO

HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ , 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE

SIN HEMORRAGIA n= 355

CON HEMORRAGIA N= 12

TOTAL n = 367

EDAD N0. % N0. % N0. %

10‐ 15 15 – 19 20 – 34 > 35

5 92

246 12

1.4 25.9 69.3 3.4

1 3 8 0

8.3 25

66.7 0

5 95 254 20

1.4 25.8 69.2 5.4

PROCEDENCIA

URBANA RURAL

248

107

69.9

30.1

10

2

83.4

16.6

258

109

70.3

29.7

REFERIDAD

SI NO NO SE REPORTA

87

254

14

24.5

71.6

3.4

4

8

0

33.3

66.7

0

91

262

14

24.8

71.4

3.8 Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.F.V.P. 1Octubre-Diciembre



CUADRO NO. 2

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO


ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICO


CON HEMORRAGIA n= 12

TOTAL N= 367

GESTA N0. % N0. % N0. %

PRIMIGESTA BIGESTA MULTIGESTA

133 69 153

37.5 19.5 43.0

9 3 0

75 25 0

142 72 153

38.7 19.6 41.7

PARA

NULIPARA MULTIPARA GRAN MULTIPARA

146 133 76

41.1 37.5 21.4

9 3 0

75 25 0

155 136 76

42.3 37

20.7 CESAREA

SI NO

5

350

1.4

98.6

0

12

0

100

5

362

1.4

98.6 ABORTO

SI NO

49 306

13.8 86.5

0 12

0 12

49 318

13.4 86.6

LEGRADO SI NO

36

319 10.1 89.9

0

12

0

100

36 331

9.8




CUADRO NO. 3

ANTECEDENTES GINECOOSBTETRICOS EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO


ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICO



TOTAL n= 367

EDAD GESTACIONAL N0. % N0. % N0. %

< 36 36 – 41 6/7 > = 42

18 319 18

5 89.9

5

2 10 0

16.7 83.3

0

20 329 18

5.4 89.7 4.9

NUMERO DE CPN

NINGUNO 1 - 3 4 – 6 > 7

74 99

120 62

20.8 27.9 33.8 17.5

2 3 2 5

16.7 25

16.7 41.6

76 102 122 67

20.8 27.8 33.2 13.2

LUGAR DE REALIZACION DEL CPN

CENTRO DE SALUD HOSPITAL

272 9

96.8 3.2

11 1

91.6 0.4

283 10

96.6 3.4

Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.F.V.P. 1Octubre-Diciembre



CUADRO NO. 4

FACTORES DE RIESGO ENCONTRADOS DURANTE EL EMBARAZO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO

HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ , 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE FACTORES DE RIESGO DURANTE EL EMBARAZO



TOTAL n= 367

SI NO

N0.

348

7

%

98

2

N0.

12

0

%

100

0

N0.

360 7

%

98.1


CUADRO NO. 5

FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES ENCONTRADOS DURANTE EL EMBARAZO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO


n =348 FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES

No %

Bajo nivel socioeconómico Primigesta Adolescencia Multiparidad Añosa Talla baja Insuficiencia venosa Periodo ínter genésico corto Analfabetismo Maltrato familiar Antecedente de CaCu Obesidad Rh negativo Mioma Cesárea anterior

92 84 66 41 5 4 3 3 2 2 1 1 1 1 1

26.4 24.1 18.9 11.7 1.4 1.1 0.8 0.8 0.6 0.6 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3




CUADRO NO. 6

FACTORES DE RIESGO DEL EMBARAZO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO


n = 348 FACTORES DE RIESGO DEL EMBARAZO

No %

Control prenatal deficiente Infección de Vías Urinarias Leucorrea Sin CPN FUM Desconocido Anemia RPM Postermino Pretermino Feto grande CIUR Oligoamnios Gemelares Hipertensión

135 113 93 46 19 13 11 8 7 6 3 3 3 3

38.8 32.5 26.7 13.2 5.4 3.7 3.2 2.3 2.0 1.7 0.8 0.8 0.8 0.8




CUADRO NO. 7

PATOLOGIA DEL EMBARAZO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTOS



PATOLOGIA DEL EMBARAZO FRECUENCIA n= 367 SI NO

N0.

30

337

%

8.1

91.9 TIPO DE FACTOR Anemia Hepatitis Asma Gastritis Hernia Umbilical Hipertensión arterial Infección de vías urinarias Leucorreas Migraña Obesidad Rinitis alérgica

2 1 10 4 1 3 3 3 1 1 1

6.6 3.3 33 13 3.3 10 10 10 3.3 3.3 3.3



CUADRO NO. 8

FARMACOS UTILIZADOS DURANTE EL EMBARAZO EN LAS MUJERES

ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ , 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE

FARMACOS UTILIZADOS DURANTE EL EMBARAZO

FRECUENCIA n= 367

SI NO

N0.

195

172

%

53.1

46.9 TIPO DE FÁRMACO n195 Amoxilina Clotrimazol Trimetropin sulfa Ampicilina Alfa metil dopa Nizoral Sulfato ferroso Hidralazina loratadine

95 82 12 4 1 1 1 1 1

48.7 42 6.1 2.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5




CUADRO NO. 9

FACTORES DE RIESGO ENCONTRADOS INTRA PARTO EL EMBARAZO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO

VELEZ PAIZ , 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE

FACTORES DE RIESGO INTRA PARTO EMBARAZO

FRECUENCIA n=367

SI NO

N0.

301

66

%

82

18 Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.F.V.P. 1Octubre-Diciembre

CUADRO NO. 10

FACTORES DE RIESGO ENCONTRADOS INTRA PARTO EL EMBARAZO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO


TIPO DE FACTOR n301 No % Expulsivo Hipodinamia Primigesta Adolescencia Rpm Multiparidad Postermino Circular de cordón Presencia de Meconio CIUR Pretemino Hipertensión Arterial Oligoamnios Embarazo Gemelar Cervico vaginitis Cesárea anterior

85 66 48 28 21 16 14 12 10 9 7 6 8 2 2 1

28.23 21.9 15.9 5.3 6.9 5.3 4.6 4.0 3.3 3.0 2.3 2.0 2.6 0.6 0.6 0.3




CUADRO NO. 11

MANEJO ACTIVO DEL III PERIODO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL

FERNANDO VELEZ PAIZ , 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE MANEJO n= 367

N0. % SI

352

95.9

NO

15

4.1


CUADRO NO. 12

MANEJO ACTIVO DEL III PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO DURANTE EL ULTIMO TRIMESTRE 2004 HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ ,

1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE

MES Hemorragia postparto MANEJO

SI NO

No Hemorragia postparto MANEJO

SI NO No % No % No % No %

OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

1 14.3 5 71.4 1 14.3

2 40 2 40 1 20

108 32.8 114 34.7 107 32.5

12 44.5 5 18.5 10 37

TOTAL 7 100 5 100 329 100 27 100


CUADRO NO. 13



FRECUENCIA DE ATENCION POR RECURSO CON MANEJO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO EN EL EMBARAZO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ , 1 OCTUBRE – 31

DE DICIEMBRE

CATEGORIA DEL RECURSO QUE ATENDIO N0. % MEDICO DE BASE RESIDENTE DE 4TO AÑO RESIDENTE DE III AÑO RESIDENTE DE II AÑO RESIDENTE DE IER AÑO ESTUDIANTE

5 14 54 74

210 10

1.36 3.8

14.7 20.7 57.2 2.7

TOTAL 367 100


CUADRO NO. 14 FARMACOS UTILIZADOS PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO


FARMACOS UTILIZADOS PRIMER PERIODO DEL EMBARAZO

FRECUENCIA n=367

SI NO

N0. 164

203

% 44.7

57.3

CANTIDAD DE FÁRMACOS ADMINISTRADOS No % 1 fármaco 2 fármacos 3 fármaco Mas de 3 fármacos

38

81

41

4

23.2

49.4

25

2.4 total 164 100%




CUADRO NO. 15

FARMACOS UTILIZADOS PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO EN MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ

PAIZ , 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE

TIPO DE FARMACO No % DEXTROSA 5% RILATEN DIMITRINATO OXITOCINA AMPICILINA GENTAMICILA ERGONOVINA HIDRALACINA

117 75 27

120 1 1 1 1

71.3 45.7 16.4 73.1 0.6 0.6 0.6 0.6




CUADRO NO. 16

FARMACOS UTILIZADOS EN EL SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL

FERNANDO VELEZ PAIZ , 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE

FARMACOS UTILIZADOS SEGUNDO PERIODO DEL EMBARAZO

FRECUENCIA n=367

SI NO

N0. 29

338

% 7.9

92.1 CANTIDAD DE FÁRMACOS ADMINISTRADOS No % 1 fármaco 2 fármacos 3 fármacos Mas de 3 fármacos

5

24

0

0

17.3

82.7

0

0 Total 29 100%


CUADRO NO. 17

FARMACOS UTILIZADOS EN EL SEGÚNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL


TIPOS DE FARMACOS UTILIZADOS EN EL SEGUNDO PERIODO DEL EMBARAZO

N0. %

OXITOCINA DEXTROSA 5% HARTMAN MISOPROSTOL

7 4 1 1

24.1 13.7 3.4 3.4




CUADRO NO. 18

FARMACOS UTILIZADOS TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO


FARMACOS UTILIZADOS EN EL TERCER PERIODO DEL EMBARAZO

FRECUENCIA n=367

SI NO

N0. 360

7

% 98

2

Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.F.V.P. 1Octubre-Diciembre CUADRO NO. 19

FARMACOS UTILIZADOS EN EL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL


TIPO DE FÁRMACO N360 No % DEXTROSA 5% OXITOCINA 10 UI OXITOCINA 5 UI ERGONOVINA ACETOMINOFEN

21

353 5 3 34

5.8 98 1.3 0.8 9.4




CUADRO NO. 20

MANEJO EXPETANTE DEL III PERIODO Y SU CORRELACION CON LA PRESENCIA DE HEMORRAGIA POST-PARTO EN MUJERES ATENDIDAS EN

LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ , 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE

MANEJO EXPETANTE SI NO TOTAL N0. % N0. % N0. %

HPP 7 1.9 5 41.6 12 3.2 NO HPP 348 58.4 7 58.4 355 96.8

TOTAL 355 100 12 100 367 100


CUADRO NO. 21

FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO EN MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL


FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO

TIPO DE FARMACO N0. % DEXTROSA 5% OXITOXINA 20 UI ERGONOVINA HARTMAN PAQUETE GLOBULAR

10 12 4 5 2

83.3 100 33.3 41.6 16.6




CUADRO NO. 22

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST-PARTOEN MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO


MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS N0. % SI NO

11

1

91.6

8.4

LEGRADO MASAJE REPARACION DE DESGARRO VAGINAL REPARACION PERINIAL

2 6 3 1

18.1 54.5 27.3 9.1

TOTAL 11 100


CUADRO NO. 23

CAUSAS DE HEMORRAGIA POST-PARTO UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO


CAUSAS DE HEMORRAGIA POST-PARTO N0. % HIPOTONÍA DESGARRO DE TEJIDO BLANDO DESCONOCIDAS RESTO PLACENTARIO

5 4 2 1

41.7 33.3 16.7 8.3

TOTAL 12 100




CUADRO NO. 24

COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO EN EL EMBARAZO DE LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO


COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO

N0. % SIN COMPLICACIÓN CON COMPLICACION MUERTE

0 12 0

0 100 .0

TOTAL 12 100




0

50

100

150

200

250

300

GRAFI CO 1GRUP O DE E DAD DE P ACI E NT E S E N E L E ST UDI O DE L M ANE JO ACT I V O DE L I I I P E RI ODO DE L P ART OY HE M ORRAGI A P OST

P ART O. HFV P 1 DE OCT UBRE AL 31 DE DI CI E M BRE DE L 2004

10 a 14 15 – 18 19 - 35 > 35

1.4%25.8%

69.2%

5.4%

Fuent e: Cuadro No 1

0

50

100

150

200

250

300

GRAFI CO 2P ROCEDENCI A DE P ACI ENTES

ES TUDI O M ANEJ O DEL TERCER P ERI ODO DEL P ARTO Y DE LA HEM ORRAGI A DEL P OS T P ARTO

HFVP . 1 DE OCTUBRE AL 3 1 DE D I C I EM BRE DEL 2 0 0 4

URBANA RURAL

70.3%

29.7%




0

50

100

150

200

250

300

GRAFI CO 3CONDI CI ON DE RE FE RE NCI A DE P ACI E NT E S

DE L E ST UDI O M ANE JO ACT I V O DE L I I I P E RI ODO DE L P ART O Y DE HP PHFV P . 1 DE OCT UBRE AL 31 DE OCT UBRE DE L 2004

SI NO NO SE REPORTA

24.8%

71.4%

3.8%

Fuente: Cuadro No 1

0

20

40

60

80

100

120

140

160

GRAFI CO No 4ANT E CE DE NT E S DE GE ST ACI ONE S DE P ACI E NT E S DE L E ST UDI O

M ANE JO ACT I V O DE L I I I P E RI ODO DE L P ART O Y HE M ORRAGI A P OST P ART O HFV P . 1 OCT UBRE AL 31 DE DI CI E M BRE DE L 2004

PRIMIGESTA BIGESTA MULTIGESTA

38.7%

19.6%

41.7%




0

20

40

60

80

100

120

140

160

GRAFICO NO 5PARIEDAD DE PACIENTES DEL ESTUDIO

MANEJO DEL III PERIODO DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTOHFVP. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004

NULIPARA MULTIGESTA GRAN MULTIGES

42.3% 37%

20.7%

Fuente: Cuadro No 2

0

50

100

150

200

250

300

350

400

GRAFI CO NO 6ANT E CE DE NT E S DE CE SARE A DE P ACI E NT E S CON M ANE JO ACT I V O DE L T E RCE R P E RI ODO

SI

NO

98.6%

1.4%




GRAFI CO NO 7ANT E CE DE NT E DE ABORT OS Y LE GRADOS E N M UJE RE S DE L E ST UDI O

M ANE JO DE L I I I P E RI ODO DE L P ART O Y T RAT AM I E NT O DE HP P HFV P . 1 DE OCT UBRE AL 31 DE DI CI E M BRE DE L 2004

0

50

100

150

200

250

300

350

ABORT OS LE GRADOS

SI NO SI NO

13.4%

86.6%

9.8%

90.2%

Fuente: Cuadro No 2



0

50

100

150

200

250

300

350

GRAFICO NO 8SEMANAS DE GESTACION DE MUJERES

DE ESTUDIO DE MANEJO ACTIVO DEL III PERIODO DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTO. HFVP. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004

< 3636 – 41 6/7> = 42

89.7%

5.4%4.9%

Fuente: Cuadro No 3

GRAFICO NO 9CPN REALIZADOS EN PACIENTES

DEL ESTUDIO DE MANEJO ACTIVO DEL II PERIODO Y DE HEMORRAGIA POST PARTO. HFVP 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004

NINGUNO21%

1 a 3 28%

4 – 633%

> 713%

|

Fuente: Cuadro No 3



GRAFICO NO 10LUGAR DONDE SE REALIZAN CPN

A LAS MUJERES DEL ESTUDIO MANEJO ACTIVO DEL III PERIODO DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTO HFVP

1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004

CENTRO DE SALUD97%

HOSPITAL3%

Fuente: Cuadro No 3

0

50

100

150

200

250

300

350

SIN HEMORRAGIA

GRAFICO NO 11FACTORES DE RIESGOS EN EL EMBARAZO DE LAS MUJERES

ESTUDIO MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO Y DE LA HPPHFVP. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004

SI NO

CON HEMORRAGIA

n=367

98%

2% 100%

Fuente: cuadro No 4



GRAFICO NO 12FACTORES DE RIESGOS PRECONCEPCIONALES EN MUJERES DEL ESTUDIO

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTO HFVP. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004

Bajonivel socioeconómico30%

Primigesta28%

Adolescencia22%

Mul tiparidad14%

otros 6%

Fuente: cuadro No 5

135

113

93

46

19

13 118 7 6

3 3 3 3

0

20

40

60

80

100

120

140

GRAFICO NO 13FACTORES DE RIESGO DEL EMBARAZO EN MUJERES DEL ESTUDIO MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO

DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTO. HFVP. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004

CPN deficiente

Infección de Vias Urinarias

Leucorrea

Sin CPN

FUM Desconocido

Anemia

RPM

Postermino

Pretermino

Feto grande

CIUR

Oligoamnios

Gemelares

Hipertensión

Fuente: cuadro No 6



GRAFICO NO 14FARMACOS UTILIZADOS EN EL EMBARAZO EN MUJERES DEL ESTUDIO

MANEJO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTOHFVP. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004

160

165

170

175

180

185

190

195

200

SI NOFuente: cuadro No 14

53.1%

46.9%

48,7

42

6,1

2,50,5 0,5 0,5 0,5 0,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

GRAFICO NO 15TIPOS DE FARMACOS UTILIZADOS EN EL EMBARAZO

EN MUJERES CON MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO

Amoxilina Clotrimazol Trimetropin sulfa

Ampicilina Alfa metil dopa Nizoral

Sul fato ferroso Hidralazina loratadine

Fuente: cuadro No 14



0

50

100

150

200

250

300

350

GRAFICO NO 16FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO EN MUJERES

DEL ESTUDIO MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTO HFVP.1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004

SI NO

82%

18%

Fuente: cuadro No 8

GRAFICO NO 17FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO DE MUJERES EN ESTUDIO

DE MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTO HFVP. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICEIMBRE DEL 2004

28,2

22

16

7

5,34,6

43,3

2 2,3 22,6

0,6 0,6 0,3

9,3

0

5

10

15

20

25

30

Expulsivo

Hipodinamia

Primigesta

Adolescencia

RPM

Multiparidad

Postermino

Circular de cordón

Presencia de MeconioCIUR

Pretemino

Hipertensión Arterial

Oligoamnios

Embarazo Gemelar

Cervico vaginitis

Cesarea anterior

Fuente: cuadro No 9



0

50

100

150

200

250

300

350

400

GRAICO NO 18PACIENTES A LAS QUE SE LE REALIZO

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTOHOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ.


SI NO

96%

4%

Fuente : Cuadro No 10

164

203

0

50

100

150

200

250

CUADRO 19FARMACOS UTILIZADOS EN EL PRIMER PERIODO DEL PARTO

EN MUJERES CON MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO

SI NO



71,3

46

16,4

73,4

0,6 0,6 0,6 0,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

GRAFICO NO 20FARMACOS ADMINISTRADOS EN EL PRIMER PERIODO DEL PARTO

EN MUJERES CON MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTOHFVP. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004

DEXTROSA 5% RILATEN DIMITRINATO OXITOCINA AMPICILINA GENTAMICILA ERGONOVINA HIDRALACINA




5,8

98

1,3 0,8

9,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

GRAFICO NO 22FARMACOS UTILIZADOS EN EL TERCER PERIODO DEL PARTO EN MUJERES CON MANEJO ACTIVO DEL

TERCER PERIODO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ


DEXTROSA 5% OXITOCINA 10 UI OXITOCINA 5 UI ERGONOVINA ACETOMINOFENFuente: cuadro no 20

58,3

98

41,6

2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

MANEJO ACTIVO DEL IIIPERIODO

GRAFICO NO 22RELACION DE LA HPP Y EL MANEJO ACTIVO DEL III PERIODO DEL PARTO

HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004

HPP NO HPP

MANEJO EXPECTANTE DEL III

Fuente: cuadro No 21



100

33,3

41,6

16,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

GRAFICO NO 23FARMACOS UTILIZADOS EN LA HEMORRAGIA POST PARTO EN MUJERES CON MANEJO ACTIVO DEL III

PERIDO DEL PARTOHOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ


DEXTROSA 5% OXITOXINA 20 UI ERGONOVINA HARTMAN PAQUETE GLOBULAR

83.3


41,7

33,3

16,7

8,3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

CUADRO NO 24CAUSAS DE HEMORRAGIA POST PARTO EN MUJERES CON MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL

PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004

HIPOTONÍA DESGARRO DE TEJIDO BLANDO DESCONOCIDAS RESTO PLACENTARIOFuente : Cuadro No 24



GRAFICOS NO 25CUMPLIMIENTO DEL MANEJO ACTIVO EN EL ULTIMO TRIMESTRE DEL 2004

HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004

94,9 96,1 96,6

5 3,8 3,36

0%

20%

40%

60%

80%

100%

OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MANEJO ACTIVO MANEJO EXPECTANTEFuente : cuadro No 11

GRAFICO 26MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS APLICADAS PARA EL MANEJO

DE LA HEMORRAGIA POST PARTO HFVP. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004

18

23,3

9,1

54,2

0

10

20

30

40

50

60LEGRADOMASAJEREPARACION DE DESGARRO VAGINALREPARACION PERINIAL

Fuente: C uadro No 23

Documents

TERCER PERIODO DEL PARTO Y LA HEMORRAGIA