Unimed Saúde e Odonto S.A. - CNPJ/MF 10.414.182/0001-09 - Registro ANS Nº 41.680-1 Alameda Ministro Rocha Azevedo, 346 - CEP: 01410-901 - São Paulo-SP Central de Relacionamento: 0800 9 428 428 | Atendimento Deficiente Auditivo: 0800 770 3611 www.unimedodonto.com.br | Ouvidoria: acesse o site ou ligue 0800 001 2565 Unimed Odonto CRO/SP nº 13666 | RT: M. M. Ohashi - CRO/SP nº 66050

FO - 1155 V00

Termo de Inclusão de Dependentes e Agregados Individual Familiar

DADOS DO TITULAR

Nome do Titular

CPF Titular Data de Nascimento Código do Cartão de identificação

DEPENDENTES PARA INCLUSÃO

1

Nome do Dependente Parentesco

Nome da Mãe Data de nascimento

/ / Sexo

M F

RG CPF CNS (Carteira Nacional de Saúde)

2

Nome do Dependente Parentesco

Nome da Mãe Data de nascimento

/ / Sexo

M F

RG CPF CNS (Carteira Nacional de Saúde)

3

Nome do Dependente Parentesco

Nome da Mãe Data de nascimento Sexo

M F

RG CPF CNS (Carteira Nacional de Saúde)

REGRAS PARA CONTRATAÇÃO

Plano contratado A inclusão dos dependentes e ou agregados ocorrerá no mesmo plano contratado pelo titular.

Elegibilidade O parentesco dos dependentes e ou agregados é considerado em relação ao beneficiário titular.

Dependentes

• Cônjuge;

• Companheiro, havendo união estável;

• Filhos naturais, adotivos, enteados e/ou menores tutelados.

Agregados Integrantes do grupo familiar até o segundo grau de parentesco por afinidade.

Carências

Todos os beneficiários cumprirão os seguintes prazos de carência:

PROCEDIMENTO PRAZO

Urgência 24 hs

Diagnóstico 24 hs

Prevenção 60 dias

Radiologia 60 dias

Dentística 60 dias

Cirurgia 90 dias

Periodontia 90 dias

Endodontia 180 dias

Próteses 180 dias

Demais procedimentos 180 dias

DECLARAÇÃO E TERMO DE RESPONSABILIDADE

O titular, para todos os fins de direito:

1. Declara que todas as informações prestadas neste termo são verdadeiras ecompletas e que não foram omitidas circunstâncias que possam influir naaceitação da referida proposta ou no valor da contraprestação pecuniária(mensalidade);2 Autoriza a Operadora a solicitar a qualquer tempo, informações necessáriaspara elucidação de qualquer assunto que se relacione com suas condições desaúde e de seus dependentes, se houver;3. Declara que deverá fornecer, a qualquer tempo e sempre que solicitado pelaOperadora, cópias dos documentos que comprovem a veracidade das informações prestadas e/ou outras que se fizerem necessárias, por força da legislação vigente, sobre si e/ou seus dependentes, bem como se compromete a manter atualizados seus dados cadastrais;

4. Está ciente e concorda que deverá quitar a mensalidade pontualmente e deforma integral para evitar quaisquer prejuízos à utilização dos benefícios e serviços previstos no Contrato de Assistência Odontológica;5. Está ciente que a permanência mínima por beneficiário é de 12 mesescontados da data de inclusão e a solicitação de exclusão durante este período,ficará sujeito ao pagamento de multa pecuniária equivalente a 20% (vinte) porcento do valor das mensalidades vincendas até completar o primeiro ano de vigência do contrato, e o complemento do valor, caso o prejuízo suportado seja superior ao montante da multa especificada;6. Declara ter ciência de que o Rol de Procedimentos Odontológicos tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e está disponível no site www.ans.gov.br.

Esta(s) inclusão(ões) terá(ão) início de vigência em: / /

Declaro que li e aceito as regras de contratação.

___________________________________________ Assinatura do Beneficiário Titular

, de de .