Tesi Disfonia Infantile

5/10/2018 Tesi Disfonia Infantile - slidepdf.com

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Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Logopedia

Presidente: Prof. Paolo Frigio Nichelli

PROGETTO TERAPEUTICO

PER LE DISFONIE INFANTILI:

ESPERIENZA CON UN GRUPPO DI BAMBINI

DAI 6 AI 10 ANNI

Relatore: Laureanda:

Dott. Angelo Ghidini Maria Letizia Lombardi

Correlatore:

Dott.ssa Elisabetta Losi

Anno Accademico 2004/2005



Progetto terapeutico per le disfonie infantili:

esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni

Alla mia famiglia

e a Giuseppe

1





‘‘Le corde vocal sono come ali di farfalla...

Le corde vocali abitano nella laringe, sono

due lamine membranose ed elastiche. Le possiamo paragonare

ad ali di farfalla per la loro preziosità, delicatezza ed agilità.

L’aria che le attraversa le fa aprire, vibrare, sfiorare tra loro.

Se tu non respiri correttamente ed usi male la tua voce, le sforzi,

le fai urtare ripetutamente una contro l’altra e così le indebolisci,

le strapazzi e favorisci l’insorgere di deformazioni, come ad

esempio il nodulo, che è una piccola sporgenza callosa sul bordo

della corda vocale.

Per guarire è necessario che tu faccia degli esercizi di

rieducazione e impari a parlare respirando in modo corretto.

Solo se tu collabori attivamente con il logopedista -eseguendo

regolarmente e con costanza gli esercizi necessari anche a

casa- puoi ridare vitalità a queste preziose strutture, che ti

permettono di parlare, cantare, bisbigliare, gridare, scherzare,

recitare, ridacchiare, pettegolare, strillare…’’.

“Logos –MN, 6/83”

2





Indice

Indice.....................................................................................................................................3

INTRODUZIONE................................................................................................................4

CAPITOLO I: La comunicazione verbale e la voce .........................................................6

La prossemica vocale .....................................................................................................10

CAPITOLO II: Anatomia e fisiologia della laringe infantile ........................................16

Sviluppo ed evoluzione della laringe ............................................................................16

Caratteristiche della laringe infantile ..........................................................................21

CAPITOLO III: Inquadramento delle disfonie infantili ...............................................25

Eziologia delle turbe vocali nel bambino .....................................................................27

Eziopatogenesi delle disfonie croniche infantili(45)

......................................................30

I bambini e il canto(46)

....................................................................................................32CAPITOLO IV: Orientamenti di terapia in materia di disfonie croniche infantili ....35

Scuola di Catania(10, 11, 68)

..............................................................................................38

Scuola di Padova(49, 55)

....................................................................................................39

Scuola di Ravenna(30)

.....................................................................................................41

Scuola Polacca(53, 54)

........................................................................................................42

Scuola Giapponese(51)

.....................................................................................................42

Il metodo propriocettivo elastico di Alfonso Borragàn Torre(13)

...............................43

Esercizi di equilibrio instabile: ....................................................................................44

Trattamento della voce infantile di Silvia Magnani(45, 46)

...........................................47

Trattamento farmacologico(30)

......................................................................................57

Chirurgia: la microlaringoscopia in sospensione(30) ...................................................59CAPITOLO V: Patologie associate ..................................................................................60

Disfonia cronica infantile e diatesi allergica................................................................60

Disfonia cronica infantile e disfunzionalità tubarica(47, 59)

.........................................60

Disfonia cronica infantile e GERD (Gastroesophageal Reflux Disease) ...................61

Disfonia cronica infantile, malocclusione e deglutizione atipica(39)

...........................62

Disfonia cronica infantile e disequilibri della postura corporea ...............................63

Disfonia cronica infantile e deficit di attenzione e iperattività ..................................64

CAPITOLO VI: Materiali e metodi.................................................................................67

Valutazione clinica pre e post terapia ..........................................................................67

Valutazione psicologica .................................................................................................75

Disegno e racconto della voce pre e post terapia (62) ...................................................80

Trattamento logopedico ................................................................................................81

CAPITOLO VII: Casistica e risultati ..............................................................................92

Diagnosi...........................................................................................................................94

Analisi acustica della voce .............................................................................................95

VHI ................................................................................................................................103

Disegno e racconto della voce .....................................................................................104

CONCLUSIONI...............................................................................................................113

BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................118

3





INTRODUZIONE

I disturbi di voce in età pediatrica, noti come disfonie infantili,

colpiscono oltre un milione di bambini di diverse nazioni del

mondo; i maschi, solitamente più agitati e “urlatori abituali”, sono

colpiti da patologia nodulare delle corde vocali con un rapporto

di 2:1 rispetto alle femmine(1). Risulta però difficile stimare con

precisione l’incidenza delle turbe vocali nei bambini, a causa dei

diversi metodi di indagine utilizzati dalla ricerca e dei diversi

criteri applicati ai protocolli di valutazione(10).

È ancora diffusa l’idea che la voce sia solo uno strumento per

parlare, la modalità di elezione per esprimere contenuti; pochi la

considerano come un dono prezioso, in grado di prodezze infinite

e straordinarie. Da questo pensiero risulta un pericoloso

atteggiamento di indifferenza nei confronti della voce, anche

quando si tratta della delicata voce di un bambino(45).

L’attenzione dei genitori e degli insegnanti è infatti concentrata

su che cosa il bambino dice e non su come lo dice, tanto che il

problema vocale risulta essere decisamente sottovalutato

rispetto ad altre patologie, considerate dall’adulto più

invalidanti(10,45) . A volte anche i pediatri non mostrano

un’adeguata sensibilizzazione al problema, in quanto ancora

legati all’antica convinzione di un miglioramento spontaneo della

voce con la crescita e all’idea che la visita foniatrica sia

sconsigliabile in età pediatrica.

4





In questa sede saranno prese in esame soltanto le disfonie

acquisite, caratterizzate da una forte componente disfunzionale,

e legate a variabili come la personalità del bambino e l’ambiente

in cui vive. Attraverso uno studio su un gruppo di bambini in età

scolare, compresi tra i 6 e i 10 anni d’età, si è voluto valutare, a

breve termine, l’efficacia della terapia logopedica su lesioni

organiche secondarie a malmenage e surmenage vocale. Come

prima esperienza in ambito di disfonie infantili a Modena,

obiettivo dello screening è stato compiere un’osservazione

globale del bambino disfonico per individuare eventuali

caratteristiche comuni ai pazienti, verificare il ruolo del

trattamento logopedico, sia nell’ambito dell’evoluzione del

quadro clinico obiettivo, sia della percezione soggettiva della

voce, e ottenere una buona collaborazione da parte della

famiglia, fornendo istruzioni sulle corrette modalità

comunicative.

5





CAPITOLO I: La comunicazione verbale e la voce

Il linguaggio simbolico e l’utilizzo dell’emissione sonora a scopo

comunicativo sono prerogative esclusive dell’uomo; l’attività

prosodica costituisce la prima vera forma comunicativa, data dal

desiderio di interagire con gli altri e di farsi capire(31).

Sia nella filogenesi, sia nell’ontogenesi del genere umano la voce

precede l’uso a scopo comunicativo della parola. Mentre la

comunicazione attraverso il linguaggio si configura come la

trasmissione di conoscenze e di contenuti razionali, la

comunicazione mediante la voce assume una connotazione di tipo

sostanzialmente emotivo. Da questo presupposto gli studiosi di

psicofonetica operano una precisa distinzione tra ora tà ,

funzionamento della voce in quanto portatrice di

li

linguaggio, e

vocalità , l'insieme delle attività e dei valori che le sono propri,

indipendentemente dal significato dei suoni che vengono

emessi(3).

La voce, che offre all’uomo la possibilità di relazionarsi con gli

altri e con se stesso, "è " la persona nella sua interezza psichica

e spirituale, con tutte le sue pulsioni affettive, i suoi desideri, le

sue contraddizioni: è il “corpo dell’anima”(17). La voce è in primo

luogo veicolo di emozioni, espressione del vissuto interiore del

parlante, la prima manifestazione dell'Essere uomo: il neonato

grida al momento della nascita una presenza viva, l’affermazione

6





della propria identità di individuo. Durante i primi mesi di vita il

pianto è il suo unico strumento per comunicare bisogni e

sentimenti; dotato di corde vocali molto corte e con una massa

molto ridotta, il neonato produce un pianto acuto (350-400 Hz) e

assordante (80-90 dB), praticamente privo di modulazione

tonale. Già nella primissima infanzia, grazie alla maturazione

dell’apparato fonatorio, il bambino riesce a gestire una vasta

gamma di suoni, in risposta a diverse situazioni fisiche ed

emotive: produce grida di dolore di tonalità sgradevole e rauca,

attraverso la chiusura forzata di tutta la laringe, e sonore grida

di piacere, attraverso il rilassamento della muscolatura laringea

e faringea. Il bambino inizia a controllare a livello corticale i

suoni che emette intorno al terzo mese, al comparire dei primi

suoni gutturali: in situazione di benessere il bambino compiemovimenti con la bocca e con la glottide producendo dei suoni,

che poi tende a ripetere per puro divertimento, fino alla

conquista delle prime parole e dell’uso intenzionale del

linguaggio(46).

La scienza della vocalità apre la strada alla comprensionedell'uomo attraverso la sua espressione vocale dal momento che,

più ancora che dallo sguardo o dall'espressione del viso,

possiamo essere traditi dalla voce.

Lo stile vocale è una delle infinite modalità di utilizzo della

propria voce, che ciascuno di noi sceglie in base allecaratteristiche di personalità più profonde, a dimostrazione di

7





come il parlare sia specchio dell'inserimento perfetto

dell'individuo nella società. Gli studi di L. Anolli e R. Ciceri(3)

hanno dimostrato che gli stati emotivi ad alto livello di

attivazione psicofisiologica, come paura, collera e gioia,

presentano una durata di frase più breve e una velocità di

eloquio maggiore; viceversa, emozioni come il disprezzo o la

tristezza sono caratterizzate da velocità d'espressione più lenta

rispetto alla durata della frase standard , che è stata

scientificamente calcolata. A ciascun sentimento corrisponde un

livello timbrico-musicale: il timbro "chiaro" e squillante è proprio

della gioia, mentre un timbro monotono è indice di tristezza.

Nella vita quotidiana una voce gridata è una voce che si vuole

imporre, che colpisce per attirare l'attenzione, per offendere

volutamente o per sovrastare l'altro in una discussione

dimostrando, come in una lotta, la propria superiorità fisica e di

personalità.

Difficilmente quando l'uomo si esprime vocalmente, tiene la

medesima nota, cioè la medesima altezza del suono, per tutta

l'esposizione. Anche quando parla, intona la propria pronuncia,

disegnando curve melodiche, seppur minime: l'interrogazione,

l'affermazione e il comando hanno curve melodiche proprie e

socialmente codificate(17).

8





Da queste convenzioni nascono le voci stereotipate dei

personaggi delle fiabe: la voce scura, rauca e profonda del

cattivo, la voce virile e ferma dell’eroe, la voce stridula della

strega e la voce melodiosa e leggera della principessa. Nei

moderni cartoni animati, che fungono da modelli vocali scorretti

per i bambini(5,10,45), si ha una prevalenza di voci urlate e non

armoniose, legate ai contenuti di violenza narrati, e di voce a-

timbriche, artificiali e sintetiche, taglienti e metalliche, tipiche

dei robots e dei computers, voci senza personalità né emozioni.

Alla luce dei fatti, non è quindi possibile considerare, studiare e

in un secondo momento intervenire sulla voce, senza considerare

il bagaglio emozionale che porta con sé. Già gli antichi definivano

la voce come un corpo danzante, in continuo movimento, un

corpo capace di atteggiarsi nelle diverse situazioni, il risultato

dell’unione di corpo e personalità(12). Un disturbo di voce può

quindi essere anche la manifestazione di un disagio, di un

profondo malessere interiore che il bambino sta vivendo; in

questo caso, la singola terapia logopedica non otterrà risultato se

non si risolve il conflitto emotivo di base con l’aiuto di altri

professionisti.

9





La prossemica vocale

La comunicazione, come ogni attività umana, è soggetta a precise

regole; ai fini di questo studio assumono particolare importanzale norme della prossemica vocale.

Per “prossemica vocale” si intende l’insieme delle norme che

regolano la capacità di gestire l’intensità della propria voce in

relazione alla distanza con l’interlocutore e alla situazione

comunicativa(46,61). Nello studio della distanza tra i comunicanti è

di particolare interesse osservare il ruolo dei vari sistemi

sensoriali(61).

La distanza intima (50 cm circa) delimita una zona all’interno

della quale ci sentiamo particolarmente sicuri e protetti. Tutti i

canali sensoriali sono attivati e l’individuo è profondamente

coinvolto nella relazione che si instaura con l’interlocutore;

pertanto, ognuno di noi avrà facoltà di decidere chi ammettere a

tale distanza e chi tenere invece più distante. Si instaura un

comportamento deviante quando uno dei due interlocutori,

nonostante la minima distanza con l’altro, mantiene un elevata

intensità del messaggio verbale, con conseguente sfogo

dell’aggressività.

Alla distanza personale (1,5 m circa) sono ammessi amici,

colleghi e tutte le persone che non sono estranee, ma con le

quali non c’è sufficiente confidenza perché abbiano accesso alla

zona intima. A questa distanza si discute di argomenti di

interesse e carattere personale; sono attivati i canali uditivo e

10





visivo e ci si trova nell’ambito della corretta espressione

verbale. Ci si trova nella situazione ideale per la comunicazione

(distanza di 1,5 m circa) quando si ha un doppio controllo, uditivo

e visivo, sull’interlocutore; in questo caso non si è nelle

condizione di abuso vocale. La voce parlata si basa sul principio

fondamentale di risparmio energetico al fine della massima

funzionalità comunicativa: in queste condizioni l’intensità rimane

pressoché costante per tutta la durata dell’eloquio. Tra gli 1,5 e i

5 metri di distanza ci si trova nella cosiddetta zona sociale,

all’interno della quale si svolgono contatti superficiali e

conversazioni disimpegnate. A questa distanza non è possibile

portare avanti una conversazione vera e propria, ma ci si può

scambiare esclusivamente brevi messaggi. È attivato in

particolar modo il canale uditivo l’eventuale affaticamento vocaleè proporzionato al rumore ambientale. La scuola è oggi

l’ambiente in cui i bambini trascorrono la maggior parte della

giornata e in cui si verificano in percentuale maggiore situazioni

di malmenage vocale: entrando in una classe, ad esempio, si può

notare che i dialoghi tra compagni vengono portati avanti anche

a 10 m di distanza tra i vari interlocutori e la ricreazione, in

assenza di regole conversazionali, è vissuta dai bambini non

tanto come un momento di riposo, quanto un’occasione per

sfogarsi, secondo l’erronea convinzione degli insegnanti che se

un bambino corre, salta e urla, scarica energie e sarà poi più

facilmente contenibile durante la lezione(45,46).

11





La distanza pubblica (> 5 m) è la situazione in cui ci si trova

quando si deve parlare di fronte a una platea (es. insegnante). Il

parlante deve obbligatoriamente aumentare l’intensità

dell’eloquio quanto più desidera farsi udire da un interlocutore

lontano e deve, se necessario, avvalersi del canale gestuale per

catturare l’attenzione dell’altro. Chi non rispetta la prossemica

non trae vantaggio dall’utilizzo del gesto, ma urla in modo

ostinato finchè non ha raggiunto il proprio obiettivo, mettendo in

atto un comportamento vocale deviante.

Nella tabella che segue si illustra come a differenti

situazioni comunicative corrispondano l’attivazione di diversi

canali sensoriali, un diverso utilizzo della voce e il

corrispondente comportamento vocale deviante.

DISTANZA

(cm)

RELAZIONE

TIPO

DI VOCE

CANALI

ATTIVATI

COMPORTA-

MENTO

DEVIANTE

50 cm intima sussurrata uditivo

visivo

tattile

olfattivo

termico

gustativo

urlare in faccia

all’interlocutore

per sfogare la

propria

aggressività

1,5 m colloquio

interpersonale

voce di

conversazione

uditivo

visivo

corretta

espressione vocale

1,5-5 m distanze

intermedie di

interazione sociale

affaticamento

in relazione al

rumore

ambientale

uditivo

> 5 m distanza

pubblica

potenziamento

dell’intensità

ed eventuale

sostituzione

con il canale

gestuale

uditivo

urlare in modo

ostinato finchè non

si è ottenuta

l’attenzione di un

interlocutore

lontano

Tabella 1. La prossemica vocale

12





Per loro natura, i bambini non rispettano la prossemica

vocale, pertanto sarà l’adulto che dovrà richiamare l’attenzione

verso un buon uso della voce, prima di tutto fornendo egli stesso

un modello vocale adeguato, affinchè il bambino, per

modellamento, impari naturalmente il corretto atteggiamento

fonatorio e comunicativo(46).

Frequentemente gli adulti, nel tentativo di frenare un

comportamento scorretto, tendono, erroneamente, a rispondere

alla provocazione del bambino utilizzando lo stesso canale di

comunicazione. In realtà, su un comportamento scorretto ha

maggior effetto frenante una comunicazione che avvenga su un

canale alternativo rispetto a quello utilizzato nello specifico

comportamento disfunzionale. Urlare “…e smettila di

urlareeee!..” è molto meno efficace di un gesto perentorio di

ammonimento: quando canale non verbale e significato

dell’enunciato sono in contraddizione, il primo ha sempre effetto

maggiore sull’interlocutore rispetto al secondo. Il bambino,

quindi, nel tono della voce dell’adulto che lo sta sgridando,

percepisce subito l’evidente contraddizione e la

raccomandazione perde di efficacia. In questo caso l’adulto

dovrebbe avvicinare il bambino e fargli capire, con un gesto o

con il semplice sguardo, che deve interrompere quel fastidioso

comportamento. La tecnica di nterruzione di canale i (45,46) , che è

uno dei primi strumenti che il terapista deve fornire agli

13





insegnanti e alla famiglia, prevede l’interruzione del segnale

abusivo tramite un messaggio che sfrutta un canale alternativo;

se così non fosse, si entrerebbe in competizione sullo stesso

canale, trovandosi costretti a un’intensificazione del segnale per

superare quello già presente. Certamente si tratta di un concetto

semplicissimo da comprendere, ma molto difficile da mettere in

atto, soprattutto per i bambini, che per natura tendono ad essere

impulsivi. Se il genitore comunica con i propri figli urlando, a

lungo andare ottiene da parte loro un’assuefazione al canale

sbagliato e un innalzamento della soglia uditiva di attenzione: il

bambino, cioè, sarà attento alle parole dell’adulto solo quando

vengono superati gli 85 dB. In questo modo, però, il genitore non

potrà più aumentare il segnale vocale per sottolineare unelemento importante di comunicazione, che già normalmente si

tiene a volumi molto elevati. Se invece il genitore è solito usare

un livello di intensità basso, nel momento in cui alzerà la voce il

bambino lo guarderà con maggiore attenzione. Il genitore, quindi,

in un più ampio progetto educativo, ha anche il dovere di educare

i figli alla comunicazione e ad un uso corretto della propria voce.

Innanzitutto, compito del genitore è dedicare al bambino

l’attenzione di cui ha bisogno per crescere in modo armonioso ed

evitargli tutte quelle situazioni stressanti che si manifestano con

l’abuso vocale; non è raro che un bambino, non sentendosi

ascoltato, preso dall’ansia informativa del dire, ripeta con

insistenza le medesime richieste, acceleri la velocità dell’eloquio

14





o aumenti l’intensità della voce, pensando che in quel modo il

genitore possa essere più attento alle sue esigenze.

15





CAPITOLO II: Anatomia e fisiologia della laringe infantile

La voce nasce dalla complessa attività del sistema pneumo-

fono-articolatorio. L’aria che proviene dai polmoni, durante l’atto

espiratorio, mette in vibrazione le corde vocali, che sono la fonte

primaria del suono. Il suono così ottenuto a livello laringeo viene

poi amplificato e modulato grazie alle cavità di risonanza e

articolato in parole a livello della bocca(41).

L’anatomia e la fisiologia della laringe infantile e il

particolare meccanismo respiratorio rendono il sistema fonatorio

del bambino estremamente delicato e ne giustificano una

maggiore fragilità in caso di traumi fonatori ripetuti, con il

conseguente instaurarsi della disfonia(45).

Sviluppo ed evoluzione della laringe

Lo sviluppo embriologico della laringe è connesso a quello

delle strutture che originano dall’intestino cefalico e all’apparato

branchiale. Le cartilagini laringee derivano dal IV arco

branchiale, mentre l’epiglottide ha verosimilmente un’origine

extra-branchiale: essa deriverebbe dalla condrificazione della

parte mediana della lamina elastica quadrangolare, situata nella

regione sopraglottica(15). Il tratto respiratorio inizia a formarsi già

dalla terza settimana intrauterina, ma è solo dalla quinta

settimana gestazionale che si osserva l’abbozzo dell’orifizio

laringeo. Alla sesta settimana le cartilagini e i muscoli iniziano a

differenziarsi e a modificare i loro rapporti anatomici, fino al

16





terzo mese, quando la laringe assume un aspetto relativamente

definito(41).

Figura 1. Sviluppo embriologico della laringe

Alla nascita la laringe è circa un terzo della laringe adulta e

occupa una posizione molto alta nel collo del bambino (la parte

inferiore della cricoide è a livello della 3° vertebra cervicale)(7),

particolare che, malgrado una immaturità nella coordinazione

neurologica, permette al neonato di deglutire e respirare

contemporaneamente, mentre la protezione delle vie aeree è

ulteriormente garantita da un’epiglottide particolarmente

voluminosa, che prende contatto con il palato molle. La

respirazione del neonato è totalmente toracica a causa

dell’ipotonia dei muscoli addominali, che inizieranno a rinforzarsi

con l’acquisizione del mantenimento posturale e del cammino. In

assenza di coordinazione pneumofonica, nella vita del lattante si

riscontrano diversi momenti di apnea e il pianto, in particolar

modo se prolungato, può presentare dei momenti di non sonorità,

17





dovuti alla necessità del bambino di fare una pausa e compiere

un’inspirazione forzata(46).

Durante l’infanzia la laringe aumenta di volume

sviluppandosi in senso longitudinale ed è possibile distinguere

una parte glottica-sottoglottica ancora compatta e una parte

sovraglottica più espansa. Contemporaneamente compie un

progressivo movimento cranio-caudale: a 5 anni la cartilagine

cricoide è posizionata a livello della 5° vertebra cervicale; già

con lo svezzamento, quindi, al bambino sarà impossibile

compiere un atto deglutitorio e un contemporaneo atto

respiratorio senza innescare il riflesso della tosse(7,15). Migliora

di conseguenza con il passare degli anni la coordinazionepneumofonica: a tre anni è abituale l’inspirazione fonatoria,

atteggiamento che resta tollerabile fino ai sei anni di età, oltre i

quali deve essere corretto al più presto, prima che diventi

un’abitudine, che lo porterà ad essere un adulto disfonico(45).

Le pliche vocali misurano alla nascita circa 5 mm; durante

la seconda infanzia si allungano velocemente per raggiungere

con la pubertà la dimensione adulta, che va dai 16 ai 23 mm

nell’uomo e dai 12 ai 17 mm nella donna. Dal punto di vista dei

parametri acustici, durante la prima infanzia la voce di un

bambino e di una bambina sono pressoché sovrapponibili; con il

passare degli anni, a causa dell’aumento della massa cordale e

18





dell’abbassamento della laringe, la frequenza fondamentale si

aggrava e si differenzia nei due sessi, fino ad assumere le

caratteristiche acustiche della voce adulta, più grave nell’uomo e

più acuta nella donna(41).

Alla fine degli anni ’70 Wilson(66) ha studiato i mutamenti nel

tempo della frequenza fondamentale e classificato il range

frequenziale in base al sesso e all’età, dalla nascita fino

all’adolescenza.

19

MASCHI FEMMINE

ETA’ FREQUENZA

FONDAMENTALE

LIMITI DI

ACCETTABILITA’

FREQUENZA

FONDAMENTALE

LIMITI DI

ACCETTABILITA’

1-2 445 370-525 445 370-525

3 400 340-460 380 335-475

4 375 320-425 355 310-450

5 350 300-390 335 290-425

6 325 280-365 315 270-395

7 295 260-330 290 245-350

8 295 260-300 280 245-350

9 260 220-300 275 235-335

10 235 195-275 265 225-320

11 225 185-260 265 220-310

12 210 170-245 260 220-310

13 195 155-230 245 210-295

14 190 155-220 235 195-270

15 155 130-195 220 185-260

16 150 120-180 215 185-260

17 135 110-170 210 175-245

18 125 100-155 205 175-245





Tabella 2. Classificazione della F0 di Wilson (1979)

Si può notare come tra i 7 e gli 11 anni si assista a un

graduale aggravamento della frequenza, sia nei maschi che nelle

femmine, mentre i maggiori cambiamenti si attuano

essenzialmente con la pubertà.

La respirazione, pur mantenendosi prevalentemente

toracica, inizia a giovare del supporto diaframmatico, che si

stabilizzerà durante la preadolescenza. Con la pubertà la

respirazione tende ad abbassarsi, ad avere quindi un’evoluzione

naturale verso la respirazione fisiologica dell’adulto; in questo

periodo inizia anche un processo di osteo integrazione delle

cartilagini laringee che termina intorno ai 60 anni nell’uomo e

resta incompleto nella donna(41).

Figura 2. Confronto strutturale di una laringe

infantile e una laringe adulta

20





Caratteristiche della laringe infantile

Benché la laringe presenti già alla nascita tutte le parti

costitutive dell’organo vocale di un soggetto adulto, la laringe

infantile non può essere considerata una “laringe adulta in

miniatura”. È possibile, infatti, individuare almeno quattro

caratteristiche specifiche, che fanno di essa un organo del tutto

particolare(45):

- estrema compattezza della struttura anatomica

- abbondante presenza di liquidi nei tessuti

- rigidità del legamento cordale

- immaturità del sistema muscolare

1. Estrema compattezza della struttura anatomica

Alla nascita la struttura laringea è estremamente compatta e

tale compattezza permane per i primi anni di vita del bambino,

fino alla seconda infanzia (8-9 anni circa), quando il collo si

allunga e il sistema diventa, dal punto di vista anatomico, del

tutto simile a quello dell’adulto. Inizialmente le strutture

cartilaginee sono molto ravvicinate e le varie componenti del

sistema pneumo-fono-articolatorio sono piccole e corte: il

collo, ad esempio, è quasi sproporzionato in rapporto ad una

testa invece molto grossa. Per questo motivo la laringe, molto

compatta e impossibilitata a fare una buona escursione per

mancanza di spazio, è poco adattabile dal punto di vista tonale:

nel bambino la cartilagine tiroide ha un basculamento ridotto

21





sulla cricoide, fenomeno che nell’adulto regola la tensione delle

corde vocali ed è causa di gran parte dell’adattabilità

frequenziale. Di conseguenza, al bambino risulta difficile anche

gestire quegli adattamenti della struttura laringea necessari per

modificare l’intensità dell’emissione vocale: il bambino, infatti, a

differenza dell’adulto, non ha le capacità anatomiche né lo spazio

per abbassare la laringe quanto basta per produrre un urlo

sostenuto. Tale rigidità di sistema comporta un range di

escursione frequenziale molto ridotto e fa sì che il bambino per

urlare sia costretto ad alzare anche la frequenza, producendo

una voce gridata.

2. Abbondante presenza di liquidi nei tessutiLa laringe infantile è caratterizzata da un’importante presenza

di liquidi nei tessuti, che tendono a diventare rapidamente

edematosi in caso di infiammazione. Per questo motivo è facile

che un bambino molto piccolo, durante un episodio di laringite

acuta, vada incontro ad una pericolosa situazione di dispnea, per

la quale ci si deve rivolgere al medico con tempestività. A causa

di questa ritenzione, inoltre, la laringe risponde gonfiandosi ai

traumi contusivi, anche spontanei: infatti, se un bambino ha la

scorretta abitudine al colpo di glottide, il comparto capillare

perde liquidi che vanno a incarcerarsi nella sottomucosa;

quest’ultima si gonfia e si vasodilata, dando così origine a una

più estesa reazione infiammatoria.

22





3. Rigidità del legamento cordale

Il legamento vocale è una struttura elastica con la funzione di

ammortizzatore, che è molto importante per la difesa della salute

cordale. Il legamento elastico assume funzionalmente il proprio

ruolo solo con la pubertà: è pressoché inesistente alla nascita,

rudimentale a 4 anni, chiaramente visibile, ma non ancora

funzionante, intorno ai 10 anni. La tendenza all’edema e la

mancanza del legamento elastico mette il bambino, fino all’età di

7-8 anni, in una situazione di suscettibilità estrema ai traumi

adduttori. Un adulto, grazie alla presenza del legamento elastico,

può fino ad un certo punto sopportare meglio le chiusure violente

delle corde; grazie ad un più sofisticato sistema di ritorno

audiofonatorio può meglio gestire l’intensità della voce emessa.Nel bambino, dal momento che il legamento elastico è poco

presente e c’è una tendenza a vasodilatare, è difficile gestire

frequenza e intensità della voce, incorrendo nel sistematico

abuso vocale.

4. Immaturità del sistema muscolare

La laringe, che è un organo sessuale, vede la completa

maturazione del proprio sistema muscolare soltanto alla pubertà,

sotto il controllo ormonale; la laringe del bambino è quindi

strutturalmente più delicata e soggetta all’affaticamento. I

sintomi percettivi della bassa resistenza muscolare sono

l’aggravamento della frequenza fondamentale, non per aumento

23





della massa, ma per riduzione adduttoria, e successivamente

l’impossibilità ad ottenere un suono limpido. Comportamenti

ipercinetici, per eccesso di tensione, sono spesso compresenti:

un bambino tenderà infatti a parlare ad alta intensità e troppo in

fretta.

24





CAPITOLO III: Inquadramento delle disfonie infantili

Con il termine “disfonia” (dal greco δυσ-ϕωνìα = asprezza

di suono) si vuole indicare un’alterazione quantitativa e/o

qualitativa della voce, conseguente a una modificazione

strutturale e/o funzionale delle componenti dell’apparato

pneumo-fono-risonanziale. La “sindrome disfonica” comprende

sia sintomi oggettivi di tipo acustico (alterazioni di intensità,

frequenza e timbro) e clinico (alterazioni morfologiche e

dinamiche rilevabili all’endoscopia), sia sintomi soggettivi di tipo

fisico (fonastenia, parestesie faringo-laringee) e di tipo

psicologico (sensazione di sgradevolezza e vergogna per la

propria voce)(8).

I disturbi della voce possono essere raggruppati in quattro

grandi categorie(23):

• Problemi di qualità vocale: valori patologici agli esami

elettroacustici

• Problemi di risonanza: ipernasalità, voce ingolata

• Alterazione del pitch: alterata percezione della frequenza

(es. voce in falsetto)

• Alterazione della loudness: alterata percezione di intensità,

solitamente in eccesso

Nei bambini i disturbi della fonazione possono presentarsi

già alla nascita oppure comparire in un secondo momento, in un

arco di tempo variabile dai primi anni di vita fino all’adolescenza:

25





si parlerà quindi di disfonia congenita (a carattere organico) e

disfonia acquisita (a carattere organico e/o disfunzionale). Gli

orientamenti più recenti in letteratura(8) propongono una

classificazione etiologica che si basa su due categorie principali:

disfonie organiche e disfonie disfunzionali o muscolo-tensive.

Questa classificazione non prevede più le cosiddette disfonie

miste, in quanto queste ultime rappresentano piuttosto

un’evoluzione di una disfonia organica o disfunzionale, che nel

tempo si caratterizza per una compenetrazione dei due aspetti.

Dal punto di vista clinico le disfonie muscolo-tensive possono

essere ulteriormente classificate in disfonie disfunzionali

primarie, da surmenage o malmenage vocale, e disfonie

disfunzionali secondarie a patologia organica o a malessere

psicologico(8)

.Le patologie congenite sono riconoscibili già alla nascita, in

quanto il pianto del bambino risulta acusticamente alterato; nella

maggior parte dei casi si tratta di situazioni di una certa gravità

(alterazioni della maturazione fisiologica degli elementi

cartilaginei, alterazioni della organogenesi, patologie

neurologiche…) e il primo sintomo del disturbo a livello laringeo

non è tanto caratterizzato dall’alterazione vocale, quanto da

problemi di carattere respiratorio(23). Tali patologie richiedono un

trattamento medico-chirurgico; in ogni caso, trattandosi di

condizioni il più delle volte sindromiche, non si crede che vi sia

la necessità di programmare un trattamento logopedico specifico

26





per il problema vocale. Le uniche lesioni congenite che giovano

di trattamento logopedico, dopo exeresi chirurgica, sono la cisti

e la vergature, imperfezioni bordo libero della corda vocale, che

causano nel tempo un’alterazione della frequenza, voce soffiata e

fonastenia.

Alla base di un problema di voce acquisito si riconoscono

eventi infiammatori o infettivi, traumi laringei, masse tumorali

laringee (nei bambini il più delle volte a carattere benigno, v.

papillomatosi laringea), problemi psicologici legati a turbe della

muta vocale o cause iatrogeniche (stenosi laringee per eventi

cicatriziali)(23). All’eventuale approccio medico-chirurgico segue

training logopedico.

Eziologia delle turbe vocali nel bambinoAlla base dell’insorgenza della disfonia infantile, si

individuano diverse componenti ben distinte, tra cui fattori di

rischio, fattori aggravanti il rischio e fattori scatenanti(45, 46).

Un fattore di rischio è un’evenienza che fa sì che in un dato

bambino ci sia una maggior probabilità di sviluppare una disfonia,

rendendo il soggetto più suscettibile di altri al problema vocale. I

principali fattori di rischio sono l’abitudine familiare all’abuso

vocale e situazioni ad alta competitività verbale fra coetanei che

si instaurano in una situazione di predisposizione biologica alla

patologia vocale. Quest’ultimo dato spiega, ad esempio, perché

27





all’interno della stessa famiglia solo un figlio soffra di turbe

vocali o perché un bambino con una comunicazione

apparentemente equilibrata sviluppi un disturbo di voce, a

differenza del coetaneo che non subisce alterazioni nonostante

l’atteggiamento di aggressività vocale. Quando si parla di abuso

vocale si fa riferimento soprattutto all’eccesso di intensità; in

casa si urla comunemente per varie ragioni: per particolari

caratteristiche abitative (i componenti della famiglia si chiamano

da una stanza all’altra, da un piano all’altro o dall’interno al

giardino), per abitudini comunicative errate (uso della vocalità

come unico canale di comunicazione e come punto di forza, non

rispetto dei turni nella comunicazione) e infine per

l’inquinamento da rumore (tv troppo alta, chiacchiericcio di molte

persone). Situazioni ad alta competitività verbale si riscontranoin un gruppo classe non adeguatamente gestito dall’insegnante,

nei litigi tra coetanei e nel caso tipico del “bambino che fa i

capricci”: il pianto continuo fa accelerare e aumentare di

intensità dell’eloquio e impedisce di fare le fisiologiche pause

respiratorie per non perdere l’attenzione da parte dell’adulto.

I fattori aggravanti il rischio sono tutte quelle

caratteristiche individuali del bambino di introversione o

aggressività, derivanti da situazioni conflittuali domestiche

(carenza d’ascolto, scarsa fiducia nel proprio ruolo di

interlocutore interessante, desiderio di attrarre l’attenzione,

competitività tra fratelli) o scolastiche all’interno del gruppo

28





classe (competitività tra compagni, situazioni di derisione,

bullismo). In questi casi ogni situazione è vissuta dal bambino

come un confronto di forza e la voce, che è una delle espressioni

più forti dell’Io, permette al bambino di imporre la propria

presenza in quel contesto.

I fattori scatenanti sono quegli eventi durante i quali o a

seguito dei quali la disfonia si manifesta; nonostante la presenza

di fattori rischio e delle relative aggravanti, se tali eventi non si

verificano, il bambino non andrà incontro a patologie della voce.

Tali fattori scatenanti sono il costante abuso vocale da parte del

bambino e quadri di laringiti ricorrenti (causate da un clima

troppo secco e dall’aspirazione di fumo passivo), durante i quali

l’abuso vocale non si configura come un’abitudine scorretta, ma

come una necessità.Alcuni eccessi di funzione e un uso della voce ad alto costo

sono una possibilità di rischio facente parte delle esigenze

comunicative di ciascuno di noi: è normale, infatti, dare un colpo

di glottide per dimostrare sorpresa, allertare una persona

utilizzando una voce iperacuta o urlare in occasioni particolari. Il

fatto di gridare piuttosto che urlare porta il bambino a utilizzare

quotidianamente modalità a cui si dovrebbe ricorrere solo in

situazioni emotive estreme; l’instaurarsi della disfonia è dovuto

al permanere nel tempo di queste situazioni di malmenage e

surmenage vocale. I sintomi principali della disfonia infantile

sono legati all’aumento della massa cordale e all’ipotonia

29





muscolare compensata dall’edema e sono l’aggravamento della

frequenza fondamentale e la fonoastenia.

Eziopatogenesi delle disfonie croniche infantili(45)

In fase precocissima all’esame obiettivo si rilevano una

situazione di vasodilatazione ed edema e un evento

infiammatorio diffuso; progressivamente si ha la formazione di

macchie nodulari edematose e rossastre, a larga base di

impianto(38)

. La laringe del bambino reagisce all’abuso

gonfiandosi e arrossandosi, formando lesioni estese a tutto il

bordo libero cordale.

Man mano che il bambino cresce, nel caso in cui permanga

la condizione di abuso vocale, la corda si allunga, ma

contemporaneamente i noduli si ingrossano, riducendo la base di

impianto, fino ad assumere quell’aspetto compatto dei noduli

dell’adulto. I noduli nel bambino sono rosati, perché

vascolarizzati, molli, perché edematosi, e grossi; nell’adulto,

invece, le corde sono più tese e il trauma contusivo si scarica in

un punto, causando la formazione di noduli più piccoli, ma più

spessi e difficilmente riassorbibili, a causa dell’innescarsi di

processi metabolici che favoriscono l’accumulo di

mucopolisaccaridi e un deposito di collagene. I noduli quindi sono

tanto più grossi quanto più il bambino è piccolo ed è in questa

fase iniziale che la rieducazione logopedica ha maggiore

30





possibilità di successo in termini di risoluzione della patologia

organica.

In caso di mancato tempestivo intervento, in presenza di

noduli voluminosi si crea nel tempo un quadro prevalentemente

fonoastenico, dovuto alla bassa resistenza muscolare e alla fuga

d’aria a causa della chiusura glottica incompleta. Questa

condizione è tipica della disfonia adulta, mentre nel bambino

risulta un sintomo molto tardivo, dovuto all’organizzazione dei

noduli e al conseguente precontatto. Si instaura a questo punto

un circolo vizioso: la situazione muscolare del piccolo paziente a

livello laringeo è estremamente compromessa dal punto di vista

della forza, tanto che l’adduzione cordale ottenuta è incompleta e

la voce risulta essere di debole intensità; il bambino, allora,

compensa sfruttando la spinta muscolare della zona del collo perottenere un migliore affrontamento delle corde, ma così facendo

i noduli aumentano di volume a causa della dinamica fonatoria

scorretta e l’intero sistema, sovraccaricato e infiammato, rende

in breve tempo tale adduzione impossibile. Normalmente il

bambino diventa sintomatico in questa seconda fase ed è solo a

questo punto, in uno stadio della disfonia ormai avanzata, che il

genitore si rivolge al medico, non tanto per l’alterata qualità

vocale, che ormai da sempre è caratteristica del bambino, quanto

per la frequente perdita della voce a seguito di eventi vocali

stressanti (es. gita scolastica, festa di compleanno). Sono

frequenti i sintomi percettivi relativi all’aumento della massa

31





cordale, come l’aggravamento della frequenza fondamentale e la

scarsa elasticità delle corde, con conseguente restringimento del

range frequenziale. La voce è gravata da perturbazioni di

segnale perché il ciclo vibratorio, a causa della pesantezza

cordale, perde la propria regolarità; per usare un termine poco

scientifico, la voce del bambino affetto da disfonia cronica è

essenzialmente rauca, ma tale condizione è troppo spesso

sottovalutata perché si è poco abituati a prestare attenzione a

queste differenze di frequenza fondamentale del segnale verbale.

I bambini e il canto(46)

Nello stesso momento in cui l’uomo entra attivamente a far

parte dell’universo dei suoni e del mondo linguistico, si esprime

in modo cantato: già il babbling canonico si caratterizza come un

legame melodico tra le sillabe ripetute dal bambino e

corrisponde all’andamento melodico della lingua.

Nei primi tre anni di vita del bambino migliorano abilità

melodiche del bambino, che, con l’aumentare delle abilità

motorie, diviene in grado di associare ai suoni che emette dei

movimenti ritmici del corpo: nell’uomo canto e ballo sono quindicapacità “innati”. Intorno ai due anni il bambino è già in grado di

riprodurre una melodia grossolana, ma a causa della ridotta

escursione frequenziale, il risultato è una voce recitata, un

“cantare per parole”. Successivamente il bambino riesce a

gestire più toni e riesce a riprodurre non solo una singola nota

32





occasionale, ma alcune note in sequenza, fino ad avere la

corretta percezione dell’intervallo musicale. A prova di ciò, se si

ascolta un bambino con attenzione, si può notare che, pur non

ricordando le parole, segue ugualmente la melodia, sostituendole

con “la la la” o con un altro qualsiasi suono cantato, mettendo in

atto il tipico comportamento che ha anche l’adulto quando

canticchia senza sapere il testo della canzone a memoria. A 7-8

anni il bambino riesce a cantare con una buona estensione e

quasi sempre senza stonare: quando interrompe la frase

musicale, il bambino è in grado di riprendere correttamente la

nota, provando così l’esistenza di una sorta di memoria acustica,

che registra il suono appena prodotto o ascoltato. In questa

ultima fase il bambino riesce a riprodurre tutto quello che gli

viene richiesto, non solo per il parametro della frequenza, mamantenendo in memoria anche il parametro intensità. Dal

momento che si tratta di una capacità condivisa da tutti i bambini,

si è giunti alla conclusione che non esistano persone stonate, ma

solo persone vocalmente non educate.

Prima dello sviluppo completo della coordinazione

pneumofonica, il bambino dovrebbe avvicinarsi all’attività canora

solo a scopo espressivo ludico, ma non ancora formativo.

Durante la prima infanzia, infatti, a causa dell’estensione tonale

limitata, il bambino, di fronte alla richiesta di riprodurre una nota

precisa, tenderà a gridare perché non è ancora in grado di

gestire coscientemente il sistema pneumo-fono-articolatorio.

33





Per questo motivo all’interno di un coro di voci bianche si

possono riconoscere essenzialmente due fattori di rischio per lo

sviluppo della disfonia:

- le prove di canto durano quanto quelle dell’adulto e il

muscolo vocale infantile non riesce a gestire

adeguatamente frequenza e intensità per un periodo di

tempo prolungato

- per ottenere una buona proiezione vocale, i bambini

mettono in atto degli atteggiamenti del vocal tract che

sono scorretti ai puri fini fonatori. Tale ostacolo può essere

aggirato con l’ausilio del microfono, grazie

all’amplificazione digitale del suono.

Un coro di voci bianche che non voglia essere un momento di

sano divertimento tra bambini, bensì miri a un uso professionaledella voce infantile, richiede ai suoi componenti una prestazione

che il loro organo vocale non è in grado di dare, senza un

eccessivo sforzo da parte dell’intero sistema fonatorio.

34





CAPITOLO IV: Orientamenti di terapia in materia di

disfonie croniche infantili

Ancora pochi centri si interessano del trattamento delle

disfonie croniche infantili, a causa delle difficoltà di intervento su

un paziente in età evolutiva, che presenta caratteristiche

specifiche e uniche:

giovane età del paziente: ottenere la collaborazione di

un bambino è a volte difficile, l’intervento logopedico

deve quindi essere adeguato alle sue capacità,

rispettare i suoi ritmi ed essere conforme ai suoi

desideri. Il logopedista deve tendere alla costruzione

di una relazione empatica con il bambino e la sua

famiglia(10).

non consapevolezza del disturbo : tutti i bambini, se

interrogati a riguardo, riferiscono che apprezzano la

propria voce esattamente così com’è(45,51). “La società

stessa fornisce modelli e abitudini vocali che si

discostano dalla fisiologia e ciò induce i bambini a

riconoscere come propria una voce al di fuori dei

parametri corretti”(49). Durante l’iter di educazione

vocale il logopedista deve accompagnare il bambino

in un percorso di consapevolezza sulle qualità e le

abilità della propria voce. È comunque importante che

il soggetto non viva il suo disturbo di voce come un

problema: favorendo un vissuto negativo nei confronti

35





della vocalità si potrebbero porre le basi per

un’evoluzione in età adulta verso una disfonia

psicogena(11,45)

accettazione passiva della visita foniatrica e del

trattamento logopedico: il bambino, accompagnato dal

medico per volere dei genitori, il più delle volte non

si spiega perché e soprattutto in che modo si debba

intervenire per modificare la propria voce(45).

scarsa motivazione al trattamento: il terapista deve

assecondare il bambino nella conduzione della seduta,

pur mantenendo un atteggiamento di decisione e

fermezza in grado di guidare le fasi del trattamento

secondo precisi obiettivi. I risultati devono esserecercati e ottenuti attraverso attività ludiche, ma sia il

bambino che la famiglia devono vivere l’esperienza

dell’educazione vocale con la serietà che si addice ad

ogni intervento di tipo sanitario. Il bambino non deve

subire la terapia, ma sentirsi soggetto attivo nella

cura della propria voce, seguendo l’iter logopedico

con entusiasmo(10, 45).

difficoltà di general zzazione del compito: si consiglia

a questo proposito di intervenire sul comportamento

vocale, piuttosto che sulla normalizzazione dei

parametri vocali. Infatti, se il bambino capisce i

diversi usi della voce nelle varie situazioni

i

36





comunicative, sarà per lui più facile applicare

spontaneamente la corretta modalità vocale, senza

dover ricordare una serie di tecniche da applicare di

cui non comprende appieno il significato. Senza

l’evoluzione dell’ambiente di vita del bambino verso

un ambiente favorente la comunicazione, non si

ottiene da parte del paziente la generalizzazione del

compito, cioè l’utilizzo spontaneo delle tecniche

apprese durante le sedute nella vita quotidiana. Se da

un lato i bambini si abituano con maggiore facilità e

più in fretta alle dinamiche respiratorie e vocali

insegnate, fanno fatica a mantenere stabili i risultati

nel tempo(10)

.È ancora controversa la questione sulla effettiva necessità

di programmare un trattamento logopedico per le disfonie

infantili.

Alcuni autori(35), infatti, individuano nella non

consapevolezza del disturbo e nella scarsa motivazione al

trattamento vocale da parte del bambino i maggiori ostacoli alla

riuscita del training logopedico. Essi ritengono altresì che la

patologia cordale possa risolversi spontaneamente con la muta

vocale e mantengono nei confronti del bambino disfonico un

approccio di tipo indiretto , mediante attività di counseling e

modifica dell’ambiente familiare e scolastico. Molte sono invece

le proposte dei sostenitori di un approccio diretto, che consiste

37





nell’attuazione di un programma di educazione vocale, associato

a interventi di counseling parentale(45,52). La Magnani(45,46), ad

esempio, ha riscontrato che i bambini disfonici non trattati vanno

incontro più facilmente a patologie della muta, quali la muta in

falsetto o una muta incompleta.

A seconda delle Scuole la disfonia infantile viene trattata

con sedute individuali o all’interno di un progetto di terapia di

gruppo. Si riportano di seguito alcuni tra i principali orientamenti

di terapia in ambito nazionale e internazionale.

Scuola di Catania(10, 11, 68)

Zappalà e Biondi propongono un intervento altamente

individualizzato, riconoscendo al fenomeno vocale il ruolo di

veicolo ed espressione della personalità di ciascuno. Grazie al

trattamento individuale, infatti, si crea un contatto più profondo

con il bambino e la famiglia ed è possibile per il terapista portare

avanti un intervento più mirato al singolo caso, lavorando anche

sulla sfera emotiva.

Il programma diagnostico-terapeutico è così strutturato:

Fase Valutativa:

- diagnosi foniatrica clinica e strumentale

- analisi del comportamento vocale

- valutazione della situazione relazionale del bambino

38





Fase riabilitativa:

- formulazione del contratto terapeutico e programmazione

del trattamento

- norme di igiene vocale: tramite il ricorso a un “diario della

voce” il bambino può inizialmente annotare cosa può

chiedere alla propria voce e quali sono invece le situazioni

che sarebbe meglio evitare. In un secondo tempo potrà

segnarsi i progressi compiuti.

- esercizi di rilassamento per ridurre l’ipertono muscolare

generalizzato e ripristinare l’equilibrio posturale

- esercizi di respirazione per un maggiore controllo del

flusso espiratorio

- allenamento acustico attraverso la percezione delle

differenze acustiche dovute ai cambiamenti degli organi dirisonanza e di articolazione. Presa di coscienza delle qualità

acustiche della propria voce e delle modalità per

modificarle

- intervento diretto sulla voce attraverso l’inibizione

dell’attacco duro e del raschio, esercizi di masticazione

(Chewing Method di Froeschels)

Scuola di Padova(49, 55)

A. Noventa e collaboratori, avendo sperimentato con successo la

rieducazione di gruppo, sostengono l’importanza per i bambini di

vivere insieme significative esperienze fisico-corporee in

situazioni di gioco. Anche le canoniche tecniche di rilassamento

39





e respirazione, diversamente molto difficili da proporre a un

bambino, assumono in questo modo una veste ludica e

divertente. Di per sé si tratta di un’esperienza stimolante, grazie

alla quale i piccoli pazienti hanno la possibilità di confrontarsi

con altri bambini con i quali condividono la medesima patologia

vocale; in questo modo vengono condivisi i sentimenti più

frequenti che i bambini provano riguardo alla propria voce,

spiegandoli e commentandoli con l’aiuto del terapista.


- valutazione della situazione organica di partenza

- esercizi di respirazione

- intervento sulla postura tonica generale e il rilassamento

- training di attenzione all’ascolto- esercizi in coppia: ogni bambino riveste, a turno, sia il ruolo

di paziente, sia di terapista, con il compito di controllare la

corretta esecuzione dell’esercizio da parte del compagno.

- esercizi di soffio e coordinazione pneumofonica

- esercizi di articolazione e risonanza

- intervento di educazione vocale tramite laboratori di attività

comunicative: sedute di training comunicativo con l’ausilio

della comunicazione non verbale, di giochi, lettura di favole

e role playing.

40





Scuola di Ravenna(30)

F. Fussi e collaboratori hanno dato vita negli anni ’90 a un

progetto di inserimento dell’educazione vocale nella scuola

elementare in un’ottica di prevenzione delle disfonie croniche

infantili. Il progetto è nato dalla necessità di coinvolgere

l’ambiente familiare e scolastico nell’ambito dell’insegnamento

del corretto comportamento comunicativo, pur nel rispetto delle

differenze di stile individuali.


- colloquio con i genitori e gli insegnanti

- valutazione clinica

- eliminazione delle abitudini familiari e scolastiche che

concorrono a favorire nel bambino un uso scorretto della

voce

- allenamento acustico e sensopercettivo

- impostazione di una corretta vocalità, in trattamento

individuale, attraverso le metodiche tradizionali

(rilassamento, respirazione, prassie bucco-facciali,

variazioni di intensità e frequenza, vocalizzi ritmati, lettura,

conversazione spontanea)

- abitudine ai nuovi patterns vocali

- programma preventivo di educazione vocale inserito nella

normale didattica scolastica con compresenza di insegnante

e logopedista in classe

- visita foniatrica di controllo

41





Scuola Polacca(53, 54)

G. Niedzielska e collaboratori individuano nell’abitudine

all’abuso vocale la principale causa di disfonia nell’infanzia, pur

riconoscendo un ruolo importante a fattori ambientali endogeni,

quali la personalità del soggetto, ed esogeni, quali l’ambiente in

cui il bambino vive(4).


- valutazione clinica: videostrobolaringoscopia, otoscopia per

verificare la presenza di disfunzionalità tubarica

- valutazione percettiva della voce secondo la scala GIRBAS

- trattamento farmacologico e psicoterapia, se necessario

- training di educazione vocale con metodo dell’accento

- chirurgia solo in casi di particolare gravità

- esami elettroacustici come monitoraggio della terapia e

dato prognostico.

Scuola Giapponese(51)

Mori divide le possibili strategie di trattamento in quattro

grandi categorie:

1. igiene vocale

2. terapia diretta sulla voce

3. chirurgia se è necessario ottenere un evidente

miglioramento dei parametri vocali in tempi brevi o se la

42





voce non migliora nonostante adeguata terapia logopedica

(solitamente in caso di piccole lesioni cordali congenite

associate)

4. approccio “wait and see” (non trattare, ma tenere la

situazione monitorata nel tempo)

Il programma terapeutico presentato da Mori prevede, come

molte altre scuole internazionali, l’utilizzo del Metodo

dell’Accento, supportato da una specifica attività di igiene

vocale. Dalla sua esperienza è infatti emerso che i bambini che

avevano seguito i consigli del logopedista, modificando di

conseguenza il loro comportamento vocale, sono maggiormente

migliorati rispetto al gruppo che ha seguito esclusivamente il

programma previsto dal training logopedico.

Il metodo propriocettivo elastico di Alfonso Borragàn Torre(13)

Partendo dal presupposto che il sistema fonatorio è un

sistema elastico, A. Borragàn Torre ha ideato il “metodo

propriocettivo elastico” che trova largo impiego nell’ambito delle

disfonie croniche infantili per il forte potere coinvolgente e

motivante degli esercizi. L’obiettivo di questa rieducazione è

ottenere una buona qualità vocale attraverso l’emissione sonora

in posizioni d’equilibrio instabile, cercando la massima

sensazione di libertà ed eliminando così la sensazione di sforzo a

livello laringeo. Il concetto di base è quindi la proiezione vocale

43





(dal latino pro-icio = butto avanti, getto lontano), anche se nel

bambino parlare di proiezione vocale vera e propria è prematuro,

in quanto la laringe ha ancora una posizione relativamente alta

nel collo, il vocal tract è corto e i volumi del sistema fonatorio

sono ridotti. Solo in una situazione di massima elasticità corporea

si è in grado di proiettare la voce, senza alzare il volume della

fonazione, ma rendendo il suono udibile a una maggiore distanza

con la minima fatica. L’emissione vocale è sempre associata a

movimenti del corpo, che la descrivono e la enfatizzano, fino al

raggiungimento della melodia più armoniosa, che si manifesta

con un ballo liberatorio.

Esercizi di equilibrio instabile:

Esercizio n°1: il bambino deve immaginare di giocare

a bowling e di dover colpire con la sua voce i birilli

posizionati nell’angolo in fondo alla stanza. La voce è

una palla nelle mani del bambino, che la deve lanciare

in un punto in basso e dritto davanti a sé. Esercizio n°2: il bambino, in punta di piedi, si lascia

cadere in avanti mentre il terapista lo sostiene per le

spalle. Tutto il corpo deve essere in asse, in modo

che il risultato finale sia quello di una torre pendente.

Il bambino deve lanciare la voce ai piedi del

logopedista.

44





Esercizio n°3: sono necessari due operatori, in mezzo

ai quali il bambino, in punta di piedi, si lascia

“rimbalzare”, spinto dolcemente in senso antero-

posteriore e postero-anteriore. Il corpo del bambino

deve essere rilassato e perfettamente in asse, in

modo da scaricare le tensioni muscolari a terra.

L’emissione sonora può avvenire in entrambe le

direzioni.

Esercizio n°4: il logopedista fa ondeggiare il bambino,

in equilibrio su una gamba, trattenendolo all’altezza

delle spalle e della cintura. Nel momento in cui il

bambino si sente portato in avanti, lancia il vocalizzo.

Esercizio n°5: gambe leggermente divaricate e flesse,mani sulle ginocchia e avambracci appoggiati alle

gambe. Il bambino deve flettere il busto in modo da

mandare la propria voce in un punto lontano alle sue

spalle.

Esercizio n°6: sulle punte dei piedi, il bambino si

lascia cadere in avanti e compie qualche passo di

corsa nel momento in cui sta perdendo l’equilibrio.

Mentre appoggia in piede per iniziare a correre, lancia

il vocalizzo.

Esercizio n°7: il bambino, in piedi su una sedia, tiene

le mani del logopedista, che lo aiuta a saltare. Il bimbo

deve cercare di fare un salto più alto e più lungo che

45





può e deve emettere il vocalizzo mentre si trova “in

volo” nel punto più alto raggiungibile della parabola.

I bambini, non avendo piena consapevolezza del proprio

essere corporeo possono incontrare difficoltà a svolgere in modo

fluido gli esercizi proposti, a causa della mancata coordinazione

nei movimenti. Da alcuni studi portati avanti da Borragàn, è

emersa la tendenza di alcuni bambini a una condizione patologica

da lui definita come “Sindrome Propriocettiva Vestibolare”, che

si manifesta con scarso equilibrio, deficit di attenzione e,

talvolta, iperattività. A causa di un problema di maturazione del

sistema vestibolare, le informazioni arrivano non coordinate dai

due lati e i numerosi movimenti servono in realtà per trovarel’equilibrio. Verso i 12 anni il problema di equilibrio dovrebbe

risolversi spontaneamente, mentre, nei casi più gravi, restano

importanti sequele, quali disgrafia caratterizzata da eccessiva

pressione della penna sul foglio e disturbi dell’apprendimento a

causa delle difficoltà di attenzione selettiva. In questi casi la

disfonia sarebbe causata dal fatto che anche il sistema

pneumofonoarticolatorio presenta la caratteristica irrequietezza

di cui sono vittime tutti gli altri distretti muscolari corporei.

Una volta appresa la corretta tecnica vocale si potrà

insegnare al bambino anche ad urlare: non potendo impedire a un

bambino di urlare, lo si deve mettere nelle condizioni di poterlo

fare correttamente in caso di necessità, senza rischi di

46





affaticamento vocale o recidiva della patologia laringea. Non si

deve eliminare l’urlo dalla vita del bambino, ma gli si deve

insegnare a gestirlo; il grido ha infatti per tutti una funzione

catartica, permettendo di buttare violentemente all’esterno le

tensioni emotive(3, 12).

Trattamento della voce infantile di Silvia Magnani(45, 46)

La rieducazione vocale in età pediatrica si differenzia

notevolmente dall’approccio terapeutico al paziente adulto: le

disfonie infantili sono infatti causate da modalità fonatorie

devianti messe in atto in epoca relativamente recente, in

proporzione all’età del bambino. Le cause che hanno generato

tali comportamenti sono quindi ancora operanti all’interno della

scuola, della famiglia e, più in generale, dell’ambiente in cui il

bambino vive. Per questo non si può parlare di una vera

abitudine fonatoria scorretta perché un’abitudine, per essere

considerata tale, prevede che un dato comportamento sia

mantenuto per un lasso di tempo continuato e duraturo. Di

conseguenza, mentre il lavoro con il paziente adulto è

prettamente di tipo sintomatico, con i bambini si parla di terapia

eziologica: affinché i risultati ottenuti permangano a successivi

follow up a breve e lungo termine, non è infatti sufficiente

risolvere il sintomo, ma si devono indagare quali sono tali cause

operanti e intervenire tempestivamente su di esse. Molte

difficoltà nascono comunque dal fatto che sull’ambiente si può

47





attuare un intervento solo di tipo indiretto, consapevoli che

alcune situazioni sono facilmente modificabili, mentre altre,

essendo abitudini di vita ormai radicate nell’intero nucleo

familiare, sono ingestibili da parte del logopedista. Dal momento

che si tenta di agire su abitudini ormai radicate, modificare

l’ambiente familiare e scolastico è per il logopedista un obiettivo

che non sarà completamente raggiunto se non con l’attiva

collaborazione di genitori e insegnanti, che, quali figure di

riferimento per il bambino, sono chiamati ad essere un buon

modello vocale; perché questa situazione si verifichi è

necessario educare anche gli adulti ad un corretto uso della

voce.

Il trattamento è da svolgersi parallelamente su due fronti:

una fase prettamente tecnica rivolta al bambino e una fase dicounseling rivolta ai genitori.

Il counseling è un vero e proprio atto educativo, durante il

quale, attraverso domande circolari, il counselor porta il paziente

a includere spontaneamente nella propria risposta le emozioni,

gli stili comunicativi e i comportamenti più frequenti, in

riferimento a se stesso e agli altri(9). Nel counseling il terapista è

un facilitatore di una comunicazione che si basa sulla gestione

delle proprie e altrui emozioni(9), il suo compito è quindi quello di

capire le paure del bambino e dei genitori, verbalizzandole e

commentandole con loro; con atteggiamento incoraggiante e

comprensivo, il logopedista deve riuscire a dare importanza alle

emozioni inespresse per evitare che i genitori nutrano

48





ingiustificati sensi di colpa per la patologia vocale del figlio. Per

interessare davvero l’adulto all’attività che si andrà ad

intraprendere e renderlo partecipe il più possibile, non si deve

fornire “counseling spicciolo” in situazioni non formali, affinché

non passi il messaggio che gli argomenti trattati siano di poca

importanza.

Dal colloquio con i genitori emergono le caratteristiche

emotivo-relazionali tipiche di ciascun piccolo paziente: nessuno

più di loro, infatti, conosce il bambino in modo così profondo. I

bambini, a causa delle naturali difficoltà di astrazione e della

scarsa consapevolezza del proprio sé corporeo, in particolar

modo dell’organo vocale, non riescono a “mettere in parole” le

proprie sensazioni. Ne consegue che l’adulto, dovendo spiegare

un qualcosa che non gli è proprio, fornisca dettagliateinformazioni riguardo alla situazione nella sua globalità, ma indizi

insufficienti sulle sensazioni corporee provate del bambino.

Piuttosto che proporre al genitore domande incalzanti, è

bene lasciare che descriva il disturbo vocale del figlio come

meglio crede, anche se durante il racconto c’è il rischio che non

riesca a ordinare le informazioni secondo livelli di importanza:

non conoscendo la materia, capita infatti che ometta dettagli in

realtà significativi e che riferisca invece particolari di fatto fini a

se stessi, con l’unico scopo di calmare il proprio stato di ansia;

in questo caso, compito del logopedista sarà quello di indirizzare

il genitore verso un’esposizione il più possibile lineare,

49





aiutandolo a chiarire i rapporti di causa-effetto. Comunicare, nel

senso più ampio del termine, è molto difficile: dopo aver creato il

clima di fiducia che è presupposto per ogni comunicazione

efficace, l’aspetto da chiarire è la condivisione del significato

delle parole: molti genitori, ad esempio, al solo sentire

pronunciare la parola “noduli” entrano in uno stato di allarme

credendo che si tratti di un tumore maligno. Il genitore ha

bisogno di essere ascoltato e capito: tutto ciò contribuisce al

crearsi di un clima positivo, che indirettamente si rifletterà sul

bambino.

Sarebbe importante, anche se non sempre possibile,

dividere il momento del couseling dalla seduta: mentre con il

bambino si fanno gli esercizi è bene non essere interrotti dallerichieste dei genitori, per i quali dovrà essere stabilito un

momento in cui potranno chiarire i propri dubbi e confrontarsi

con il terapista o con il medico.

Secondo gli orientamenti teorici di S. Magnani si possono

individuare alcuni punti imprescindibili per una presa in carico

globale del bambino disfonico:

- creazione di un setting adeguato

- firma del contratto terapeutico

- osservazione dell’atteggiamento comunicativo del bambino

e dei suoi familiari

- consigli di igiene vocale

50





- trattamento vocale tradizionale

Nell’ambito di una seduta terapeutica creare un setting adeguato

significa innanzitutto creare un setting di ascolto, senza porre

domande “a raffica” al genitore, ma lasciandolo libero di

raccontare ciò che crede essere utile per spiegare il problema

del proprio figlio. A tale fine è buona norma sedersi e guardare

l’interlocutore negli occhi, distogliendo di tanto in tanto lo

sguardo per non assumere un atteggiamento indagatorio: il

contatto oculare va gestito perché dia all’interlocutore la

sicurezza di essere ascoltato, ma allo stesso tempo non

giudicato. La descrizione che un genitore fa del proprio figlio è

per definizione complessa: alla fine del racconto, pertanto, ilterapista deve restituire un semplice riassunto di quanto ha

compreso, mai un’interpretazione; compito del terapista non è

infatti quello di giudicare il particolare comportamento in

questione, ma solo quello di riordinare le idee del familiare del

bambino, di organizzarle in forma logica ai fini dell’inizio di una

rieducazione vocale. È importante far sentire il genitore

protagonista di questa prima seduta e riconoscergli il ruolo di chi

davvero conosce a fondo il bambino. Da questo atteggiamento di

ascolto emergeranno nuovi stimoli e nuove domande, ottenendo

un quadro del piccolo paziente in costante evoluzione e sempre

più chiaro. È importante che il terapista sia pronto a rispondere

51





alle domande del genitore in modo conciso, chiaro ed esauriente,

evitando di affrontare troppi contenuti alla volta.

Fin dalla prima seduta è da ricercarsi l’empatia sia con il

bambino che con l’adulto di riferimento; la simpatia, ovviamente,

non deve sostituire l’empatia, per evitare che la relazione perda

la propria connotazione professionale. Anche il banale atto di

presentarsi assume in questo caso un’importanza particolare: è

la prima superficiale fase della conoscenza reciproca e chiarisce

da subito i ruoli, che non si dovranno mai confondere nel corso

della terapia. Dopo una serie di incontri successivi, può capitare

che il terapista noti alcuni particolari che lo spingono a

informarsi in modo più dettagliato sulle abitudini del bambino: nelrispetto del paziente e della sua famiglia il logopedista, può, con

particolare discrezione, indagare su quel particolare aspetto,

rispettando gli eventuali silenzi del genitore e senza giudicare

comportamenti ritenuti scorretti perché il terapista non sa

praticamente nulla delle dinamiche familiari più profonde.

Quando la rieducazione è rivolta a un minore, soprattutto se

si opera in regime libero professionale, all’inizio della terapia

logopedica si deve stabilire un contratto scritto per ottenere dal

genitore il consenso informato al trattamento. Il contratto si firma

in duplice copia, una per il genitore e una per il logopedista da

conservare in cartella: si rende in questo modo esplicito il fatto

che la rieducazione vocale è un intervento sanitario e che, come

52





tale, è volta alla salute del bambino, superando per importanza

ogni altra attività. Per una maggiore correttezza non ha senso

spiegare le regole del servizio man mano che vengono disattese,

ma la presa visione dei rispettivi impegni all’inizio della terapia

ha un effetto responsabilizzante su ambo le parti. Un genitore

che si sente parte attiva del trattamento di suo figlio, diventerà

anche un genitore che starà sempre più attento a quello che dice.

Il contratto è diviso in diversi punti:

- modalità delle sedute: individuali o di gruppo, orari,

eventuali costi, scadenze (bisettimanali, settimanali,

mensili…)

- modalità di comportamento del genitore: il logopedistagarantisce la propria presenza nei giorni prefissati e fino

all’orario prestabilito. Se il genitore arriva in ritardo la

rieducazione si concluderà ugualmente secondo calendario,

se non si presenta senza preavviso, la seduta è da

considerarsi persa

- comportamento del bambino: in sala d’attesa, nello spazio

giochi, durante la seduta

- regole interne amministrative dell’ambulatorio: modalità di

pagamento del ticket, eventuale recupero delle sedute

disdette

- modalità di lavoro: educazione alla comunicazione, tecnica

vocale in ambulatorio, esercizio quotidiano a casa

53





- risultati della terapia: comunicare le evidenze scientifiche

degli studi fatti in materia di disfonie infantili, spiegare al

genitore che comunque non si è a conoscenza dell’effettiva

efficacia della terapia. Alla luce dei dati il genitore potrebbe

anche decidere di non intraprendere il percorso

terapeutico.

L’osservazione del comportamento comunicativo del

bambino, dei genitori e degli eventuali fratelli assume all’inizio di

terapia un ruolo particolarmente importante: in questa sede,

infatti, il terapista è in grado di ottenere un quadro generale sullo

stile comunicativo di ciascun componente della famiglia in

relazione con gli altri, di individuare i comportamentidisfunzionali e di contestualizzare i consigli di igiene vocale.

Durante questo primo incontro il bambino viene osservato in

conversazione e in situazione di gioco e si viene così a creare un

contesto simile, per quanto possibile, a quello di casa.

Dall’osservazione della diade madre-bambino emergono le abilità

di ascolto della mamma, se cioè si tratta di una mamma attenta o,

viceversa, se tende a dimostrarsi distratta o poco interessata ai

racconti del bambino, e le eventuali richieste di attenzione da

parte del figlio.

Lo specialista al termine dell’osservazione si pone

l’obiettivo di contestualizzare le linee teoriche di comportamento

nella vita del paziente e dell’ambiente circostante: i consigli di

54





igiene vocale non sono quindi rigide norme da seguire, ma spunti

di riflessione per l’intera famiglia. Affinché il lavoro sia

realmente integrato, infatti, tutti i componenti della famiglia

dovranno tenere presenti alcune semplici regole di

comunicazione: in questo modo il bambino disfonico non crederà

di avere ricevuto degli ordini in seguito al proprio problema di

voce, ma capirà che tali regole valgono per tutti. Inoltre, è noto

che il bambino impara molto di più per imitazione che sotto

l’effetto di inutili prediche; pertanto, è assolutamente necessario

modificare l’ambiente in cui il bambino vive e far sì che gli adulti

che lo circondano siano per lui un corretto modello vocale. Non a

caso, molti bambini disfonici sono a loro volta figli di adulti

disfonici, dai quali hanno appreso gli atteggiamenti fonatoriscorretti.

Si riportano alcune regole generali che, come già ricordato

precedentemente, dovranno essere altamente individualizzate e

contestualizzate nell’ambiente di vita di ciascun paziente e

osservate anche dagli altri componenti della famiglia non

disfonici:

- idratare la mucosa bevendo frequentemente durante la

giornata e, se necessario, inspirando dal naso attraverso

una garzina bagnata

- rispetto dei turni di conversazione: non interrompere chi

sta parlando lasciare all’interlocutore il tempo di rispondere

alle nostre domande

55





- offrire all’interlocutore feedback di comprensione non

verbale (cenni del capo, ammiccamenti) e verbali

(esprimere la propria opinione in proposito, porre domande

di chiarimento)

- scegliere come occasione di chiacchiere momenti di attività

domestiche in cui si svolgono compiti non rumorosi e

relativamente automatici (es. sgranare i piselli, stirare…)

- distinguere le chiacchiere di piacere, durante la quale si

possono continuare le rispettive attività, dal discorso più

impegnativo, durante il quale ci si ferma e si pone

attenzione all’interlocutore, ponendosi davanti ad esso

- evitare di sforzare la voce durante i “periodi critici”: nonparlare durante uno sforzo fisico o durante

un’infiammazione acuta

- educazione al rispetto delle regole della prossemica vocale:

o evitare di urlare da una stanza all’altra, ma

richiamare prima l’attenzione dell’interlocutore e

poi parlare

o ridurre al minimo le occasioni in cui si è costretti

a parlare in situazioni non idonee alla

comunicazione: evitare, ad esempio, di fare

lunghe chiacchierate in macchina, dove c’è già il

rumore del motore e non si ha contatto visivo

56





con l’interlocutore, o di parlare a distanza in

corridoi, saloni, scale, palestre

o utilizzare gesti comunicativi che sostituiscano la

parola nelle situazioni di maggiore difficoltà

comunicativa

o ai fini di ottenere una comunicazione efficace

anche dal punto di vista affettivo è bene

abbassarsi e portarsi all’altezza del bambino

- rallentare i ritmi di vita, lasciando al bambino il tempo di

giocare e riposare, trovando momenti di calma e ascolto

- evitare ambienti con uso spregiudicato di riscaldamento o

condizionatore

Al bambino, che già per sua natura riduce il mondo degli

adulti alla semplice imposizione di una serie di regole, èparticolarmente sgradito qualsiasi atteggiamento didattico da

parte del terapista, che dovrà invece limitarsi a fornire quegli

strumenti affinché il mondo della voce diventi un’occasione di

scoperta.

Trattamento farmacologico(30)

La sindrome disfonica viene definita come una

caratteristica transitoria o cronica, del soggetto, piuttosto che

come una patologia specifica, in quanto al suo insorgere

contribuiscono non solo aspetti fisico-organici, ma anche

importanti aspetti psicologici.

57





Dal punto di vista medico, pertanto, non è possibile

intervenire direttamente sul sintomo disfonia o sull’alterazione

organica laringea attraverso l’uso di farmaci, ma è necessario un

approccio di tipo indiretto. Tutto ciò che il foniatra e

l’otorinolaringoiatra possono fare è curare la sintomatologia

correlata, prescrivendo cicli di vaccini anticatarrali, lavaggi

nasali, insufflazioni tubo-timpaniche, antinfiammatori,

aerosolterapia, farmaci antireflusso e antistaminici. In caso di

infiammazioni acute in corso durante il trattamento logopedico, è

bene sospendere il lavoro e attendere il riassorbimento

dell’edema con l’ausilio di farmaci antinfiammatori prima di

riprendere.

Nonostante le difficoltà che si incontrano a questo

proposito con un paziente in età infantile, soprattutto in caso diepisodi di disfonia acuti, si consiglia un periodo di riposo vocale;

il concetto di “riposo vocale” è estremamente soggettivo, ma

vorrebbe indicare un periodo che va da un minimo di 2 a un

massimo di 8 giorni di fonazione ad intensità ridotta

accompagnata da iperarticolazione.

In assenza di compromissione organica del distretto

laringeo al momento della diagnosi, il bambino con disfonia

disfunzionale può trarre beneficio, parallelamente al trattamento

logopedico per la voce, da un approccio di tipo psicoterapico,

con l’obiettivo di indagare e cercare di risolvere le cause

scatenanti la disfonia.

58





Chirurgia: la microlaringoscopia in sospensione(30)

L’intervento chirurgico è terapia d’elezione in caso di

lesioni congenite delle corde vocali (cisti, diaframma

congenito…), dal momento che queste non sono eliminabili

attraverso un training logopedico. Si preferisce, in ogni caso,

monitorare il bambino con controlli foniatrici frequenti e

intervenire chirurgicamente a partire dall’età di 11-12 anni: le

corde vocali, infatti, prima di quest’età sono strutture

estremamente delicate ed è alto il rischio di esiti cicatriziali,

quale la sinechia cordale, che potrebbero poi compromettere la

vibrazione delle corde stesse, conferendo loro rigidità.

Nei bambini l’exeresi chirurgica in microlaringoscopia in

sospensione delle lesioni nodulari trova indicazione precoce solo

nel caso in cui alla disfonia sia associata anche dispnea. Nel caso

in cui i noduli giovino solo parzialmente della sola terapia

logopedica, l’approccio chirurgico viene comunque

tendenzialmente rimandato alla pre-adolescenza, in quanto con

lo sviluppo, e quindi con l’accrescimento delle corde vocali, c’è

la possibilità che i noduli vengano inglobati all’interno della corda

stessa.

59





CAPITOLO V: Patologie associate

Spesso la disfonia è espressione, soprattutto nell’infanzia, di

una situazione globale più complessa, che in un qualche modo

giustifica l’insorgere nel tempo della disfonia stessa.

Disfonia cronica infantile e diatesi allergica

Una respirazione di tipo orale si può facilmente riscontrare

in bambini con allergie respiratorie (37) semplici o con

caratteristiche asmatiche. L’asma allergico, il più delle volte

stagionale, nella maggior parte dei casi è tenuto sotto controllo

solo attraverso l’inalazione di corticosteroidi associati a

broncodilatatori(50); nel 5-50% dei casi tale terapia combinata

presenta tra i più frequenti effetti collaterali una candidosi orale

e una particolare secchezza della mucosa respiratoria e del cavo

orale, con la possibilità, nel tempo, di causare una disfonia

dovuta all’ utilizzo prolungato di questi farmaci(40). Da recenti

studi pare che gli steroidi provochino una miopatia dei muscoli

laringei, che dà luogo a una discinesia dei muscoli che

controllano la tensione delle corde vocali e quindi alla disfonia.

Disfonia cronica infantile e disfunzionalità tubarica(47, 59)

La tendenza ad otiti recidivanti anche durante la seconda

infanzia e importante ristagno di secrezioni nell’orecchio medio,

con conseguente disfunzionalità tubarica, può indirettamente

60





dare origine a disfonia, secondo due distinti meccanismi

patogenetici:

- le secrezioni, se particolarmente abbondanti, possono

ricadere in faringe, fino a creare dei ristagni anche a livello

delle corde vocali. Il bambino, provando una sensazione di

corpo estraneo, è costretto al frequente raclage, provando

sollievo per qualche minuto e sensazione di maggiore

pervietà delle vie aeree. Dall’abitudine al continuo raclage

si ha la formazione dell’edema diffuso prima e dei noduli,

solitamente tipo kissing, poi, all’interno dei quali, secondo

alcuni studiosi, rimarrebbero “incarcerate” le secrezioni

stesse, contribuendo all’ingrandirsi della lesione cordale

- la sordità trasmissiva, dovuta alla presenza delle secrezioniin orecchio medio, impedisce il corretto feedback uditivo

della propria voce, mettendo il bambino nelle condizioni di

aumentare, inconsapevolmente, l’intensità dell’eloquio e di

entrare così in una situazione di abuso vocale.

Disfonia cronica infantile e GERD (Gastroesophageal Reflux

Disease)

È frequente nei bambini disfonici una diagnosi di reflusso

gastroesofageo (18,23,33,34,53), nella maggior parte dei casi ulteriore

sintomo della condizione stressante vissuta dal bambino; la

risalita dell’acido in faringe è causa di una laringite cronica

61





posteriore con infiammazione generalizzata della mucosa,

aggravata dagli accessi di tosse secca. Anche in questo caso il

malmenage vocale è diretta conseguenza del quadro clinico,

ulteriormente aggravato dal fatto che un bambino, non curante

dello sforzo che è costretto a compiere per parlare, si abitua a

una condizione di bruciore e rossore laringei ormai cronicizzata.

Disfonia cronica infantile, malocclusione e deglutizione atipica(39)

La malocc usione dentar a , a volte particolarmente

evidente, è presente nella maggior parte dei bambini disfonici:

più precisamente, è facile riscontrare nel piccolo paziente un

palato ogivale e una malocclusione di II classe di Angle, con over

jet degli incisivi superiori, associata all’abitudine viziata di

succhiamento del labbro inferiore. Ne consegue un’ipertonia del

mentoniero, dei masseteri e dei muscoli sottoioidei; tale

ipertonia interessa generalmente anche gli altri muscoli

estrinseci della laringe, conferendo un aspetto ipercinetico

generalizzato.

l i

Si rende necessaria l’indicazione per un trattamento

ortodontico mirato, anche se spesso lo stesso apparecchio

ortodontico ostacola la rieducazione vocale, nella misura in cui

costringe alla ipoarticolazione a causa dei corpi estranei presenti

nel cavo orale. Particolarmente dannose per la voce sono le

griglie per la correzione della postura linguale; molti bambini

presentano un quadro di deglutizione atipica, con una posizione

62





linguale anteriore a riposo e una spinta linguale postero-

anteriore in deglutizione.

L’incompetenza labiale, spesso presente, conferisce la

tipica facies del respiratore orale, facendo sì che il bambino sia

costretto a sovvertire completamente il ritmo respiratorio,

rendendo in questo modo la fonazione più frammentata.

Disfonia cronica infantile e disequilibri della postura corporea

Un quadro di disfonia cronica può instaurarsi,

indirettamente, anche a causa del disequilibrio posturale, dovuto

al mantenimento a riposo e in fonazione di un atteggiamento

posturale scorretto. È frequente tra i bambini disfonici rilevare,

alla semplice osservazione, una marcata asimmetria delle spalle

e la tendenza a ruotare il capo dal lato della spalla più alta (69).

Tale asimmetria è causa di tensioni muscolari a livello del

cingolo scapolare, delle spalle e del collo; si verifica quindi la

tendenza a tenere le spalle in posizione innalzata o infraruotata e

il capo in iperestensione, atteggiamenti che giustificano la

condizione di ipercinesia a livello laringeo. Già Wilson(66)

sosteneva che un’alterazione della voce può dipendere da un

aumento del tono muscolare generale del bambino e non solo

dalla eccessiva tensione dell’area laringea. Dal momento che

l’emissione vocale è il prodotto di un’equilibrata sinergia di

numerosi distretti muscolari, l’alterazione della postura generale

corporea può influire negativamente sulla produzione della voce.

63





A questo proposito è consigliabile far intraprendere al bambino

un programma specifico di psicomotricità, affinché possa

diventare gradualmente cosciente del proprio sé corporeo(68).

Disfonia cronica infantile e deficit di attenzione e iperattività

Recenti studi(13,44) hanno messo in evidenza l’abitudine

all’abuso vocale in bambini con deficit d’attenzione e/o

iperattività: il bambino non ha un comportamento sociale e

scolastico adeguato per il mancato rispetto delle regole di

convivenza. Ne deriva un comportamento molto rumoroso e

pochissimo autocontrollo, la tendenza a compiere attività

esuberanti, un’eccessiva loquacità e una facile distraibilità. Il

bambino con deficit di attenzione non è capace di ascoltare: tale

attività prevede infatti un periodo di attenzione prolungata e la

capacità di mantenere adeguate pause di silenzio. A causa del

deficit attentivo può avere manifestazioni distruttive e

aggressive nei confronti dei coetanei e degli adulti: tale

aggressività, fisica o vocale che sia, gli permette di compensare

il senso di inadeguatezza che gli provocano la sua insicurezza di

fondo e la bassa autostima in seguito alle numerose frustrazioni

subite. Il bambino grida la propria presenza, ricerca attenzione

da parte degli altri, a tutti i costi, anche se questa dovesse avere

una connotazione negativa. Nel tempo, quello che da tutti è

considerato “il piccolo vandalo” nutre in cuor suo sentimenti di

rabbia e disperazione, che non fanno che alimentare il

64





mantenersi dei comportamenti aggressivi, fino a una situazione

di emarginazione. Senza però giungere a questi casi estremi,

molti bambini, considerati solamente “un po’ troppo vivaci”,

manifestano una tendenza più o meno sfumata all’aggressività

vocale. Per “aggressività vocale” si intende un eccessivo utilizzo

della voce e della parola, sia per quanto riguarda l’intensità e il

tono (spesso accompagnato da uno sguardo minaccioso di sfida),

la quantità e la velocità delle parole pronunciate e la qualità del

contenuto (es. utilizzo sfrontato del turpiloquio in pubblico, della

bestemmia…). Tale comportamento non è aggressivo solo nei

confronti degli altri, ma assume anche connotazioni autolesive, in

quanto l’abuso vocale provoca nel bambino eccessiva tensione

muscolare e, nel tempo, la possibile manifestazione di unapatologia organica laringea(44).

Genitori e insegnanti devono cercare di ridurre al minimo

gli stimoli ambientali, facendo sì che il bambino viva in un

ambiente ordinato, emotivamente misurato e strutturato dal

punto di vista educativo. Si pone quindi l’assoluta importanza di

agire sul disagio emotivo con la trasformazione dei pensieri

irrazionali dannosi in pensieri utili e sul disturbo

comportamentale per il controllo dell’aggressività, prima di

iniziare qualsiasi altro tipo di terapia per eventuali patologie

secondarie. L’approccio a questi bambini prevede un intervento

educativo coerente e condiviso dalla famiglia e dalla scuola, la

65





formulazione di regole precise e la tecnica del rinforzo positivo

per migliorare l’autostima(14).

66





CAPITOLO VI: Materiali e metodiLa Clinica Otorinolaringoiatrica dell’Azienda Universitaria-

Ospedaliera Policlinico di Modena ha strutturato dall’anno 2004

un progetto integrato di diagnosi e trattamento delle disfonie

croniche infantili. Tale progetto è stato possibile grazie alla

collaborazione dei pediatri di base di Modena e provincia, ai quali

è stata inviata formale richiesta di segnalare i bambini con

disturbi di voce (vedi Allegato 1).

L’iter seguito dai bambini giunti alla nostra osservazione

può essere così schematizzato:

Valutazione clinica pre e post terapia

Valutazione psicologica

Disegno e racconto della voce pre e post terapia Trattamento logopedico

Valutazione clinica pre e post terapia La presa in carico del paziente è iniziata con un’accurata

raccolta anamnestica.

Nella redazione dell’anamnesi (45) sono state indagate

diverse aree sia sullo sviluppo globale del bambino,

- tipo di parto

- deambulazione autonoma

- sviluppo del linguaggio

sia sullo sviluppo dell’apparato pneumo-fono-articolatorio:

- qualità del pianto alla nascita: il pianto era eufonico,

iperacuto o “silenzioso”? Se il bambino ha fratelli abbiamo

67





chiesto se erano emerse differenze percettive tra il pianto

dell’uno e il pianto degli altri

-patologie infiammatorie recidivanti di competenza

otorinolaringoiatrica: otiti medie, frequenti raffreddamenti,

laringo-faringiti…

- qualità della voce nella primissima infanzia: la tendenza ad

una voce molto acuta può essere sintomo di una diminuita

capacità adduttoria, di diaframma glottico o di sulcus della

corda vocale, come se il sistema del registro modale non

riuscisse a funzionare e il bambino fosse obbligato a

compensare mettendo in atto un registro di falsetto.

- qualità vocale attuale: è importante capire come la voce

cambia nelle diverse situazioni comunicative e nei vari

momenti della giornata.

Per una completa valutazione clinica è stato applicato il

Protocollo SIFEL (Società Italiana di Foniatria e Logopedia), che

segue le linee guida della Società Europea di Laringologia (ELS).

Il Protocollo SIFEL è costituito da diverse parti, che

prendono in esame sia l’aspetto foniatrico, sia l’aspetto

funzionale (vedi Allegato 2):

Dati dell’esame videostrobolaringoscopico

Analisi acustica della voce mediante l’uso dei programma

MDVP (Multi-Dimensional Voice Program) e VRP (Voice

Range Profile) forniti dallo spettrografo computerizzato

CSL-4300B (Computer Speech Laboratory).

68





Valutazione percettiva della voce mediante Scala GIRBAS

Autovalutazione della voce da parte del paziente

Voice Handicap Index

Valutazione funzionale: accordo pneumofonico,

respirazione a riposo e in fonazione, struttura tonica

generale, aspetto posturale generale, sintomi di

accompagnamento.

Ogni paziente è stato sottoposto a videostrobolaringoscopia (27,

56,65) , esame obiettivo fondamentale per una precisa diagnosi: la

visione dinamica del sistema fonatorio permette di apprezzare

non solo la morfologia delle strutture laringee, ma anche la

vibrazione delle corde vocali e l’ondulazione della mucosa. Il

foniatra si è servito del laringoscopio pediatrico o eventualmentedel fibroscopio flessibile a fibre ottiche, con accesso dalle cavità

nasali.

Figura 3. Laringoscopio pediatrico e fibroscopio flessibile

Quest’ultima soluzione è generalmente meglio tollerata dal

bambino, che durante la prima visita si trova di fronte a unastrumentazione che, se non adeguatamente illustrata dal medico

69





e dal logopedista, può spaventare. A questo proposito si è

cercato di tranquillizzare il piccolo paziente, permettendogli di

toccare gli strumenti che sarebbero stati utilizzati durante la

visita (fibroscopio, abbassalingua, microfono). A tutti i bambini è

stata nebulizzata nella parte posteriore del cavo orale l’anestesia

locale.

Figura 4. Videostrobolaringoscopia

Sono stati eseguti gli esami elettroacustici (24) della voce,

così strutturati:

- Vocaligramma della /a/

- spettrogramma della vocale /a/ e della parola /aiuole/ per

individuare le eventuali diplofonie e la presenza di rumore

tramite la Scala di Yanagihara

- registrazione del messaggio vocale (Real Time Pitch)

- valutazione percettiva della voce mediante Scala GIRBAS

70





- fonetogramma (Voice Range Profile)

- Tempo Massimo Fonatorio

Figura 5. Postazione per esami elettroacustici

Il software MDVP (16,21,69) acquisisce, analizza e rappresenta,

sia graficamente che numericamente, 33 diversi parametri di un

singolo segmento vocale attraverso la costruzione automatica del

vocaligramma. Seguendo le indicazioni di Ferrero e De Colle(21),

si prendono in considerazione solo 11 parametri principali: Jitter

%, VF0, Shimmer %, VAm, NHR, VTI, SPI, FTRI, ATRI, DVB,DSH. Il sistema è quindi in grado di fornire dati oggettivi per

un’analisi qualitativa e quantitativa della disfunzione vocale. E’

evidente l’importanza di poter ottenere dati oggettivi,

riproducibili, conservabili e quantizzabili secondo variabili

numeriche, per un confronto tra le situazioni pre e post

71





trattamento, per uno scambio di dati tra più utenti della comunità

scientifica e per un’analisi statistica dei dati ottenuti.

In accordo con gli studi elettroacustici effettuati sulla voce

in età evolutiva (38), si sono presi in considerazione i seguenti

parametri:

- Jitt (Jitter Percent): perturbazioni a breve termine della

frequenza fondamentale

- VFo (Foundamental Frequency Variation): variazioni di

fondamentale

- Shim (Shimmer Percent): perturbazioni a breve termine

dell’ampiezza di vibrazione cordale

- NHR (Noise to Harmonics Ratio): indica il rapporto tra la

presenza di rumore e le armoniche

- DSH (Degree of Sub-Harmonics): indica la presenza e ilgrado di diplofonie

Lo spettrogramma della vocale /a/ ci ha permesso di studiare le

armoniche del suono e individuare le eventuali diplofonie, mentre

dalla registrazione della parola /aiuole/ è stata ricavata la

frequenza fondamentale di conversazione del paziente: le

variazioni della f0 oscillano attorno a un valore medio che è

definito come “frequenza fondamentale modale”; questo valore è

caratteristico per ogni individuo e varia a seconda dell’età, del

sesso e del tipo di attività vocale del soggetto. Nei bambini il

range frequenziale va dai 225 ai 440 Hz.

72





Sugli spettrogrammi ottenuti è stata applicata la

classificazione del grado di disfonia secondo la Scala di

Yanagihara (Yanagihara, 1967) per segnalare l’eventuale

presenza di rumore frammisto alle componenti armoniche della

voce.

Estremamente soggettivo è il giudizio alla Scala G IRBAS (22) ,

per la quale non esistono dati normativi di riferimento e la voce

viene acusticamente analizzata e classificata in base a criteri

soggettivi di instabilità, raucedine, soffiatura, astenia, sforzo.

Il Voice Range Profile (67) permette di ottenere il range

frequenziale del soggetto in esame. Ai bambini è stato richiesto

di produrre una “sirena” con la vocale /a/, prima ascendente e

poi discendente. La sirena completa è stata riprodotta tre volte:a una media intensità di conversazione, alla minima e alla

massima intensità.

In ultimo è stato cronometrato il Tempo Massimo

Fonatorio: è stato chiesto al bambino di emettere una vocale /a/

il più lunga possibile; la prova è stata ripetuta tre volte ed è stato

considerato il valore medio, in secondi, dell’emissione vocale. Il

valore medio accettato come limite di normalità è di 10 secondi,

anche se in letteratura non si fa riferimento ad un valore medio

specifico per l’età evolutiva.

La visita foniatrica si è conclusa con la compilazione da parte del

bambino del Voice Handicap Index (VHI), appositamente

73





riadattato e semplificato per l’infanzia. Pur non potendo chiedere

al bambino un’analisi dettagliata della propria sfera vocale, si è

voluto creare un questionario, al quale si deve rispondere

semplicemente “sì” o “no”, nel pieno rispetto della struttura

originale, che preveda cioè ugualmente domande relative alla

percezione delle caratteristiche dell’emissione vocale,

all’influenza delle problematiche vocali sulle normali attività

quotidiane e all’impatto psicologico del disturbo di voce (vedi

Allegato 3).

Durante la prima visita si è osservato il comportamento

comunicativo del bambino in rapporto alle figure presenti in

ambulatorio (logopedista, genitore, tirocinanti). Il logopedista ha

compilato un questionario (vedi Allegato 4) al fine di individuare i

fattori di rischio e i fattori scatenanti la disfonia. In

quest’indagine si è fatto riferimento al nucleo familiare e

all’ambiente domestico, alle abitudini di vita del bambino, al suo

stile vocale e all’ambiente scolastico. Particolare attenzione è

stata rivolta alle attività extrascolastiche praticate; se da un lato

la sedentarietà causa un’ipotonia dei muscoli addominali e ilconseguente sovvertimento della dinamica e del ritmo

respiratorii(68), dall’altro non tutte le attività sportive sono

indicate per i bambini disfonici: alcuni sport, come ad esempio

danza classica, atletica o corsa, inducono a una respirazione di

tipo toracico, impedendo l’evoluzione diaframmatica, altri, come

74





ad esempio calcio o karate, obbligano a una fonazione sostenuta,

durante uno sforzo fisico(45).

Ogni bambino è stato sottoposto anche ad esame audio-

impedenzometrico per escludere una lieve sordità trasmissive da

attribuire a disfunzionalità tubarica.

Valutazione psicologica

Gli studiosi hanno sempre avuto un grande interesse per la

maturazione psicologica della personalità infantile: hanno cercato

di conoscerne gli aspetti fondamentali per poterne controllare i

cambiamenti e permettere al bambino uno sviluppo il più

possibile armonioso.I ricercatori ricorrono sempre più frequentemente alla

"Teoria dei Tratti" che presuppone l'esistenza di proprietà

personali stabili o “tratti di personalità”, non osservabili

direttamente, che intervengono a sostenere e a caratterizzare un

comportamento. Il tratto è considerato una struttura mentale e

affettiva, in parte innata, in parte acquisita e modulata

dall'ambiente sotto la pressione dei bisogni non soddisfatti, il cui

funzionamento appare sotto forma di condotte reali; ciò permette

di investigare la personalità mediante un "profilo di fattori" in cui

confluiscono tutti i tratti. Questa confluenza ottenuta con l'analisi

fattoriale permette di studiare la personalità come composta da

unità funzionali fondamentali ma diversamente accentuate e

75





integrate. Da questi presupposti la ricerca di personalità acquista

una propria validità, anche se le metodologie usate per il

rilevamento dei tratti specifici sono diverse.

Dal momento che in letteratura si fa riferimento alla

disfonia infantile come alla manifestazione di un disagio più

profondo(54,57), nella nostra pratica clinica abbiamo cercato di

cogliere il più precocemente possibile i primi segnali di

un'evoluzione non lineare e continuativa e di individuare

tempestivamente i sintomi (psichici e somatici) dell’eventuale

disagio, per evitare un “break-down” evolutivo. Questo studio

non ha la pretesa di definire una personalità caratteristica del

bambino con disfonia infantile, ma si pone l’obiettivo di isolare,

ove presenti, le dimensioni della personalità che lo

caratterizzano e che potrebbero contribuire a sostenere unafunzionalità vocale alterata. Si vogliono quindi valutare le

caratteristiche psichiche di bambini con disfonia cronica,

verificando l’esistenza o meno di un’area di disagio psichico che

possa influire sull’ efficacia della terapia riabilitativa, nonché sul

vissuto emozionale rispetto alla percezione della propria voce. I

dati emersi potrebbero aiutare il clinico a tenere in

considerazione eventuali aree di vulnerabilità psichica che

possano influire sull’esito della riabilitazione logopedica.

In un’ottica preventiva si è cercato di definire le variabili

psichiche “a rischio” che possano predire una non efficace

adesione alla terapia o una ridotta risposta alla terapia

riabilitativa; in un’ottica terapeutica si è voluto verificare

76





l’effettivo cambiamento nella percezione della propria voce al

termine della terapia logopedica e l’eventuale riconoscimento di

caratteristiche che consentano di prevedere, in alcuni casi, un

intervento psicoterapico associato.

Le caratteristiche psichiche sono state valutate utilizzando

tre strumenti standardizzati: il CPQ e il Disegno della Figura

Umana per il bambino, il PIC per i genitori.

CPQ (Children’s Inventory Questionnaire): questionario di

personalità per l’età evolutiva che viene compilato direttamente

dal bambino. Registra la frequenza e l'intensità di certi atti tipici

che rappresentano generalmente una importanza sociale e

generale. Il test misura 14 tratti di personalità secondo lo

schema presente:

Punteggio

basso

Fattore Punteggio

alto

Riservato: distaccato,

critico, indifferente,

distante (Sizotimia)A

Caldo: estroverso, calmo, collaboratore

(Affettotimia)

Duro (Bassa intelligenza)B

Vivace (Alta intelligenza generale)

Emotivamente instabile:

sensibile, facilmente

turbabile (Bassa forza

dell’io)

C

Emotivamente stabile: affronta

adeguatamente la realtà, calmo, maturo

(Alta forza dell’Io)

Flemmatico: poco

espansivo, ponderato,

inattivo, pedante

(Temperamento

flemmatico)

D

Eccitabile: impaziente, esigente,

superattivo, senza ritegno (Eccitabilità)

Obbediente: mite, Dominante: assertivo, competitivo,

1 Children’s Personality Questionnaire di R.B. Porter e R.B. Cattell, Firenze, Organizzazioni

Speciali (OS), 1981.

77





accomodante, facilmente

guidabile (Sottomissione)

E aggressivo, caparbio (Dominanza)

Sobrio: prudente, serio,

taciturno (Desurgenza) F

Entusiasta: spensierato, disattento

(Surgenza)

Opportunista: disprezza le

leggi (Bassa forza delSuper-io)

G

Coscienzioso: perseverante, posato, legato

alle leggi (Alta forza del Super-io)

Riservato: sensibile alle

minacce, timido, diffidente

(Threctia)

H

Avventuroso: baldanzoso, disinibito

(Parmia)

Inflessibile: fiducioso in

se stesso, non

sentimentale (Harria)

I

Di indole docile: sensibile, iperprotetto

(Premsia)

Gioioso: preferisce agire

in gruppo, vigoroso

(Zeppia)

J

Individualista circospetto: riflessivo,

interiormente represso (Coastenia)

Sincero: naturale,ingenuo, sentimentale

(Ingenuità)

NAccorto: calcolatore, abile (Accortezza)

Sicuro di sé: placido,

compiaciuto (Sentimento

di adeguatezza) O

Propenso alla colpa: apprensivo,

preoccupato, turbato, insicuro (Tendenza

al senso di colpa)

Incontrollato: segue i

propri impulsi, non si cura

delle leggi sociali (Scarsa

integrazione del concetto

di sé)

Q3

Controllato: preciso nei rapporti sociali,

coerente, con un’immagine di sé (Alto

controllo del concetto di sé)

Rilassato: tranquillo,

composto, non frustrato

(Bassa tensione ergica)

Q4

Teso: frustrato, impulsivo, super-agitato,

irritabile (Alta tensione ergica)

Tabella 3. Tratti di personalità del CPQ (vedi Allegato 5)

Disegno della Figura Umana: si tratta di un test proiettivo che

necessita di una interpretazione. “Interpretare un disegnosignifica spiegare un significato nascosto, è tradire, rivelare un

senso che sfugge, un secondo significato a quello manifesto”(65).

Il disegno rivela più di ciò che il bambino è cosciente di

raffigurare, cioè come si vede o come vorrebbe essere, e

favorisce l’espressione dei suoi sentimenti. Il bambino,

proiettando nella figura l’immagine del proprio corpo, proietta

78





anche l’idea che si fa di sé, il suo modo di vedere e di vivere se

stesso. Dandoci la sua immagine, egli rivela i suoi centri di

interesse, le sue preoccupazioni, i suoi gusti. Per rivelare tali

caratteristiche ha importanza anche il valore narrativo del

disegno; viene spesso usato come test intellettivo.

E’ stata data al bambino la consegna di disegnare “una persona”,

senza fornire spiegazioni aggiuntive (vedi Allegato 6).

PIC (Personality Inventory for Children): si tratta di un

questionario, autosomministrato e compilato dal genitore, che

fornisce informazioni sul comportamento di bambini e

adolescenti di età compresa tra 6 e 16 anni. Sebbene ogni

risposta possa essere volontariamente o involontariamente

distorta, la correzione del PIC include anche la misura di tali

distorsioni per tener conto della soggettività delle risposte.

Gli items si riferiscono a 33 scale: 3 di validità, 1 scala di

screening per il disadattamento in generale, 12 scale cliniche

(difficoltà di apprendimento, ritardo mentale, ritardo nello

sviluppo, preoccupazioni somatiche, depressione, relazioni

familiari, delinquenza, isolamento, ansia, psicosi, iperattività,

scarse abilità sociali) e 17 scale supplementari (disadattamento

adolescenziale, aggressività, comportamento asociale, disfunzioni

cerebrali, previsione di delinquenza, sacrsa forza dell’io,

eccitamento, esternalizzazione, internalizzazione, risposte

infrequenti, introversione-estroversione, scala K, previsione di2 Questionario di Personalità per l’Età Evolutiva di R.D. Wirt, P.D. Seat, W.E. Broen,

Firenze, Organizzazioni Speciali (OS), 1981

79





difficoltà dell’apprendimento, distorsione della realtà, ruolo

sessuale, desiderabilità sociale, somatizzazione).

I punteggi ottenuti su un foglio di spoglio consentono di tracciare

un profilo della personalità del soggetto; si ricordi che tali

dimensioni di personalità sono state derivate da ricerche

empiriche. Gli items sono stati definiti sulla base delle aree di

contenuto riconosciute da tali ricerche: ritiro artistico,

eccitamento, distorsione della realtà, aggressività, disturbi

somatici, ansia, abilità sociali, relazioni familiari, sviluppo fisico,

sviluppo intellettivo, e comportamento antisociale.

Quando il punteggio si eleva al di sopra della norma (70 T score)

si possono attribuire al soggetto le caratteristiche proprie di

quella scala. Alti punteggi sono indicativi di comportamenti e

tratti patologici (vedi Allegato 7).

Disegno e racconto della voce pre e post terapia (62) Ispirandoci a un lavoro di screening curato da un gruppo di

Roma in un’ottica preventiva delle disfonie infantili nella scuola,

abbiamo voluto indagare la percezione vocale del bambino anche

attraverso l’espressione grafica: sono stati quindi richiesti,

all’inizio e alla fine della terapia, il disegno e il racconto della

propria voce (vedi Allegati 8 e 9).

In fase pre-trattamento questo è servito per un approccio

ludico alla terapia e per incentivare la motivazione del bambino a

collaborare per lavorare sulla voce. Dai disegni e dai racconti è

80





emersa non solo la percezione vocale del paziente rispetto alla

propria vocalità, ma anche il vissuto specifico legato alla propria

modalità di espressione vocale; partendo dalle osservazioni che

il bambino ha spontaneamente espresso con le parole e in forma

grafica è stata possibile la definizione degli obiettivi.

La stessa richiesta è stata proposta in fase post-

trattamento per evidenziare eventuali cambiamenti nella

percezione e nel vissuto di ciascun bambino in relazione alla

propria voce.

Disegni e racconti sono stati poi raccolti e commentati da

una neuropsichiatra infantile che si è resa disponibile a

contribuire a questo progetto.

Trattamento logopedicoIl protocollo di trattamento è nato dalla riorganizzazione di

diverse metodiche di educazione vocale e presa in carico dei

bambini disfonici osservate in letteratura. Nonostante la

presenza di materiale strutturato, il trattamento è stato adattato

e personalizzato in base all’età del bambino, alla collaborazione

mostrata dal paziente e agli obiettivi precedentemente

individuati. Si è cercato di rendere la rieducazione il più possibile

divertente per il bambino e di facile gestione da parte della

famiglia per quanto riguarda il lavoro quotidiano a casa,

particolare decisivo per la buona riuscita della terapia.

Obiettivo della terapia logopedica è stato quello insegnare al

bambino a riconoscere quando è effettivamente necessario

81





alzare il volume della propria voce e come urlare senza

affaticare il sistema fonatorio. Essere “padroni della propria

voce”(5) significa poter decidere in autonomia quando e come

usare la voce al meglio, in accordo con la situazione

comunicativa e senza arrecare danni a livello laringeo.

L’iter di educazione vocale ha previsto le seguenti fasi:

1. Definizione dell’obiettivo insieme al bambino e alla famiglia:

inizialmente è stato fatto un lavoro sulla consapevolezza di una

buona voce. Sono state poste al bambino diverse domande che lo

portassero a riflettere sulla qualità e le abilità della propria voce:

Ti piace la tua voce? Perché? (nei casi, seppur rari, in cui il

bambino si identificava pienamente con la propria voce, non ne

evidenziava particolari difetti e non aveva intenzione di

modificarla, si è proceduto semplicemente a un percorso di

igiene vocale per non forzare la volontà del bambino e

precludere così la strada a un eventuale trattamento logopedico

futuro)

Cosa ti permette di fare?

C’è qualcosa, invece, che fai fatica a fare a causa della tua voce?

Preferiresti avere una voce diversa? Se sì, come dovrebbe

essere questa “nuova” voce?

Partendo dalle risposte del bambino è stato possibile renderlo

cosciente dell’atto fonatorio, in modo che potesse individuare i

82





punti di forza e i limiti della sua voce, per porsi, insieme al

terapista, un preciso obiettivo, che non sempre, però, ha

rispecchiato le aspettative dell’adulto. Tale obiettivo doveva

essere concreto, raggiungibile e verificabile a breve termine.

Non era quindi possibile voler ottenere una voce “più bella”,

senza però rendersi conto di quali caratteristiche doveva avere

questa voce. La maggior parte dei bambini, ad esempio, pur

dicendo di amare la propria voce per quello che è, ha espresso il

desiderio di poter urlare senza fare fatica. Il training logopedico,

in questi casi, per assecondare le loro esigenze, ha avuto come

obiettivo primario l’impostazione di una corretta proiezione

vocale.

2. Impostazione della respirazione: dal momento che i bambini

hanno una respirazione fisiologicamente più alta rispetto a quella

adulta, non si è preteso il raggiungimento di una perfetta

dinamica costo-diaframmatica. Ci si è concentrati, invece,

sull’accordo pneumofonico e sull’importanza dell’appoggio aereo

al fine di una efficace emissione vocale.

Esercizi proposti(43):

- inspirazione lenta e prolungata per il naso, espirazione

lenta e prolungata per la bocca

- inspirazione lenta e prolungata per il naso, espirazione

lenta per la bocca in tre, quattro, cinque soffi

83





- inspirazione rapida per il naso, espirazione lenta e

prolungata per la bocca

-inspirazione lenta e prolungata per il naso, espirazione

rapida per la bocca

È stata spiegata al bambino con parole semplici la fisiologia della

voce e quindi l’importanza di una corretta dinamica respiratoria

ai fini di una più comoda emissione vocale. Si è poi chiesto al

bambino di eseguire questi esercizi di respirazione facendo finta

di dover gonfiare un palloncino all’interno della pancia.

3. Rilassamento corporeo e del distretto oro-facciale: solo i

bambini con una struttura tonica generale particolarmente

contratta hanno eseguito alcuni esercizi di rilassamento in

posizione supina, prima di passare a quelli di respirazione inposizione ortostatica.

Per contrastare l’abitudine all’ipoarticolazione, presente

nella maggior parte dei bambini, sono stati proposti i seguenti

esercizi:

- giochi articolatori davanti allo specchio (I-E-A-O-U dalla

vocale più posteriore alla più anteriore o U-O-A-E-I dalla

vocale più anteriore alla più posteriore)

- masticazione afona e sonora secondo Mara Behlau (GNOM

GNOM GNOM) e masticazione secondo il Chewing Method di

Froeschels, che prevede l’emissione di parole o frasi

durante l’atto della masticazione

84





- esercizi di vibrazione di Mara Behlau(6): tecnica del trillo

monotono e con variazione di frequenza e intensità per

rilassare la lingua e i muscoli sovra e sotto-ioidei, favorire

la chiusura glottica, diminuire la fatica fonatoria e

mobilizzare la mucosa delle corde vocali

4. Allenamento propriocettivo: il bambino deve imparare ad

ascoltare gli altri e ad ascoltarsi, a porre attenzione ai suoni e

alle voci che popolano l’ambiente e a riconoscere su di sé tutte

le sensazioni che si avvertono, soprattutto a livello laringeo,

durante la fonazione. Nel giro di poco tempo diventa molto

sensibile alla vocalità degli adulti e ipercorrettivo nei confronti di

modalità alterate, quali raclage o velocità eccessiva. Il progetto,

in fase iniziale, prevedeva l’incisione, con la collaborazione di unattore e di un’attrice, di un’audiocassetta per l’allenamento

acustico: il nastro avrebbe dovuto accompagnare il bambino in

un percorso all’interno della vocalità, raccontato da diverse voci,

maschili e femminili, normali e patologiche, adeguatamente

modulate in base all’emozione di cui erano portatrici. Ci siamo

resi conto, però, che questo materiale non era indispensabile, in

quanto i bambini, in seguito a una riflessione guidata sulla

propria ed altrui modalità vocale, hanno dimostrato di possedere

profonda sensibilità

e la capacità di riconoscere queste caratteristiche anche nella

quotidianità.

85





5. Tecniche di proiezione vocale: è stato applicato il metodo

dell’equilibrio instabile di Borragàn perché crediamo che una

rieducazione di tipo dinamico sia più facilmente proponibile a un

bambino.

Gli esercizi di equilibrio instabile proposti da A. Borragàn

sono stati “battezzati” con l’aiuto dei bambini, con simpatici nomi

che ne ricordano lo svolgimento:

Figura 6. Esercizio n°1: Strike!

Figura 7. Esercizio n°2: Torre di Pisa

86





Figura 8. Esercizio n° 4: Equilibrista/Ballerina

Figura 9. Esercizio n°5: Uovo/Gomitolo

87





È stato proposto con successo il gioco dell’Altoparlante: è

stato insegnato ai bambini un metodo per poter proiettare la

voce, ottenendo da essa il massimo con la minore fatica

possibile. Bambino e logopedista, posti agli angoli estremi

dell’ambulatorio, si lanciano parole e frasi ponendo le mani a

conchiglia davanti alla bocca, ottenendo così un’amplificazione

naturale del suono.

6. Esercizi di ritmo(44,58): è importante fornire un ritmo

fonatorio adeguato al bambino, rallentandone l’eloquio. La

tachilalia, cioè la tendenza a parlare in modo estremamente

veloce e concitato, sovverte infatti il ritmo respiratorio,

favorendo un affrontamento brusco delle corde vocali. Pertanto

le regole prosodiche e la lunghezza della frase devono essereadeguate al ritmo respiratorio e al volume della capacità

polmonare: le filastrocche devono avere versi brevi e i brani

devono essere suddivisi in più pause.

A questo scopo è stato proposto l’esercizio del Giocoliere:

è stato chiesto al bambino di camminare per l’ambulatorio,

dividendo la parola in sillabe. Ogni sillaba era una pallina del

giocoliere che doveva essere lanciata sul soffitto.

7. Costante intervento sulla motivazione: parte del materiale

vocale si riferisce al vissuto personale di ciascun bambino (es.

nomi dei familiari e degli amici…). In una seconda fase di

trattamento, una volta utilizzato il materiale vocale predefinito si

88





è chiesto al bambino di inventare frasi, di raccontare storie o

eventi di cui è stato il protagonista cercando di utilizzare una

buona voce (es. cosa ha fatto la mattina a scuola, che cosa ha

mangiato a pranzo, dov’è andato la domenica coi suoi genitori…).

Per gli esercizi di lettura sono stati scelti passi di favole e

racconti che trattassero il tema della voce, in modo che fosse

sempre possibile una breve riflessione sui parametri acustici

della voce e sui suoi usi.

Citiamo, ad esempio, due favole in cui l’utilizzo la voce del

protagonista riveste un ruolo fondamentale nello svolgimento

della storia (vedi Allegato 14):

- Il Corvo e la volpe di La Fontaine: la squillante voce e il

canto melodioso e limpido sono il pretesto che un’astuta

volpe usa per poter rubare il formaggio a un corvo stolto epresuntuoso...

- La Sirenetta di Andersen: la Strega del Mare, per

concedere alla bella Sirenetta l’uso delle gambe, chiede in

cambio niente di meno che la sua voce. La Sirenetta ora

può camminare e correre, ma è rimasta muta...

8. Consegna quotidiana a casa: ai bambini e ai genitori è stato

chiesto di ripetere quotidianamente gli esercizi, per dieci minuti

circa, più volte al giorno. Si è preferito non consegnare fotocopie

con gli esercizi da eseguire a casa: una volta appresa la corretta

modalità vocale, si è lasciata ampia libertà di scelta del materiale

da utilizzare, in modo che fosse facilitata la generalizzazione del

89





compito. In fase avanzata di trattamento è stato chiesto al

bambino di utilizzare le strategie apprese anche in situazioni di

vita quotidiana, quali lo studio a casa, l’interrogazione a scuola o

il gioco con gli amici.

9. Composizione del materiale vocale: il materiale utilizzato nel

corso della terapia è così strutturato:

- sillabe con fonema iniziale liquido, polivibrante e nasale

bilabiale: /l/, /r/, /m/ semplici, doppie, triple

- trillo afono e sonoro, breve e prolungato, trillo seguito da

vocale breve e prolungata, trillo seguito da coppie di vocali,

trillo glissato ascendente e discendente e con variazioni di

frequenza e intensità

- vocali singole e doppie con attacco dolce, brevi eprolungate

- sequenze automatiche (numeri, giorni della settimana, mesi

dell’anno…)

- liste di parole foneticamente bilanciate (vedi Allegato 10)

- liste di parole miste suddivise per categoria (frutta, colori,

animali, gusti del gelato…) (vedi Allegato 11)

- filastrocche (vedi Allegato 12)

- frasi (vedi Allegato 13)

- brani (vedi Allegato 14)

- eloquio spontaneo

Secondo il Metodo dell’Accento, il materiale vocale è stato

proposto con una variazione della parte finale verso una

90





frequenza più acuta, per evitare l’atteggiamento della “caduta di

tono alla fine della frase”, tipico dei soggetti disfonici.

Il logopedista ha sempre dato l’esempio dell’esercizio

richiesto, sfruttando la capacità imitativa dei pazienti; prestando

attenzione al diverso modo di parlare messo in atto dal terapista,

i bambini si sono così resi conto che effettivamente è possibile

rispettare tutte quelle regole per una fonazione rilassata, che

inizialmente erano sembrate richieste impossibili.

9. Rapporto con i genitori: per quanto possibile, si è cercato di

lavorare con il bambino in assenza del genitore, riservandosi di

chiamarlo durante gli ultimi dieci minuti di seduta per mostrare

gli esercizi eseguiti e spiegare le eventuali modifiche apportate.

È stata fatta questa scelta per evitare che il bambino e ilgenitore si influenzassero a vicenda, di modo che il genitore non

trasmettesse ansia al bambino con un atteggiamento

iperprotettivo o ipercorrettivo e che il bambino non si sentisse in

imbarazzo per la presenza del genitore.

91





CAPITOLO VII: Casistica e risultatiAlla nostra osservazione sono giunti in totale 21 bambini,

12 maschi, di età media 8,3 anni, e 8 femmine, di età media 7,8

anni. 4 bambini (3 maschi e 1 femmina) erano in epoca

prescolare e 2 (1 maschio e 1 femmina) preadolescenti. Allo

scopo di questo studio, si è deciso di procedere al trattamento

logopedico solo con i bambini in età scolare, tra i 6 e i 10 anni: si

è così costituito un campione formato da bambini abbastanza

grandi per offrire quel minimo di collaborazione necessaria alla

buona riuscita della terapia e al tempo stesso non ancora entrati

nella fase di muta vocale, che avrebbe falsato i risultati del

trattamento.

Bambini afferenti al servizio

38%

62%

Femmine

Maschi

Su 15 bambini che hanno iniziato il trattamento, 2 pazienti

(maschi) hanno interrotto senza preavviso le sedute per scarso

coinvolgimento dei genitori e, di conseguenza, scarsa

motivazione da parte dei bambini stessi. Di questi due casi è

interessante sottolineare che 1 mamma, separata, vive una

92





situazione particolarmente conflittuale sia con l’ex marito che

con i due figli, mantenendo con essi atteggiamenti di aggressività

vocale non certamente trascurabili, mentre 1 mamma, anch’essa

in trattamento logopedico per una disfonia, una volta risolta la

patologia organica (noduli cordali) durante il primo ciclo, ha

bruscamente interrotto le sedute di mantenimento, non portando

più nemmeno il bambino. In entrambi i casi i risultati ottenuti,

sebbene la voce dei bambini fosse acusticamente migliore

durante gli esercizi, sono stati solo parziali e poco duraturi e la

terapia si è rivelata una sterile serie di esercizi meccanici,

estenuante sia per il bambino, sia per il logopedista.

Il nostro campione di riferimento risulta quindi essere così

composto: 13 bambini (7 maschi e 6 femmine). La maggior partedi essi ha almeno un genitore disfonico, con un atteggiamento

fonatorio caratterizzato da una marcata disfunzionalità (1 papà

era stato precedentemente sottoposto a exeresi chirurgica di

noduli bilaterali, senza però proseguire con la rieducazione

logopedica). La maggior parte dei genitori che presentano

un’alterazione vocale, però, sembra non rendersi conto del

proprio problema di voce, mentre alcuni, in occasione del

percorso del figlio, hanno avvertito la necessità di richiedere una

visita foniatrica.

93





Diagnosi

Nella nostra casistica la videostrobolaringoscopia ha messo

in evidenza 11 casi di noduli, 1 caso di edema fusiforme, 1 caso

di edema fusiforme con sospetto sulcus, 1 caso di edema

fusiforme con sospetta pseudocisti e un caso di noduli con cisti

intracordale controlaterale.

Quasi tutti i pazienti hanno eseguito la visita senza

particolari difficoltà: solo in 1 caso non è stato possibile

visualizzare il piano glottico per un netto rifiuto da parte del

bambino, accompagnato da un adulto particolarmente ansioso e

con atteggiamento poco rassicurante; in questo caso la diagnosi

è stata possibile con l’utilizzo dello specchietto.

Diagnosi

11

1

1

1

1

Noduli

Edemi fusiformi

Edemi fusiformi + sulcus

Edema fusiforme+

psudocisti

Noduli + cisti

I bambini presentavano anche altre patologie associate,

spesso più di una per paziente. È stata più frequentemente

riscontrata una diatesi allergica (7 casi), seguita da

malocclusione (3 casi) e da disfunzionalità tubarica (3 casi),

dimostrata mediante esame audio-impedenzometrico. Più

94





raramente sono stati riscontrati problemi posturali (2 casi),

atteggiamento iperattivo (1 caso) e patologia da reflusso

gastroesofageo (1 caso). Tre soggetti, inoltre, non presentavano

patologia alcuna se non quella laringea.

0 1 2 3 4 5 6 7

pazienti

GERD

Atteggiamento iperattivo

Problemi posturali

Disf unzionalità tubarica

Malocclusione

Nessuna

Deglutizione atipica

Diatesi allergica

P a t o l o g i e

a s s o c i a t e

Analisi acustica della voce

Anche l’esecuzione degli esami elettroacustici si è rivelata

relativamente semplice da attuare, a patto che il bambino si

vedesse presentare il compito da eseguire in forma ludica e che

si sentisse aiutato dal logopedista. Per alcuni bambini cantare

davanti al microfono è stata una vera e propria battaglia contro

la timidezza, per altri un simpatico divertimento; alla fine tutti

hanno voluto riascoltare la propria voce, precedentemente vista

sotto forma di “disegno” sul monitor del computer.

95





Riportiamo i valori ottenuti dagli esami elettroacustici:

- vocaligramma della /a/: in tutti i pazienti i dati presentano un

trend in miglioramento, ma nessuno dei parametri è risultato

essere statisticamente significativo.

Paziente Jit % Shim % NHR VFo % Paziente Jit % Shim % NHR VFo %

DE 3.612 8.43 0.171 4.164 DE 0.508 3.847 0.12 1.376

RC 1.03 4.883 0.123 1.404 RC 1.996 5.368 0.124 1.981

BG 1.234 7.783 0.171 1.201 BG 2.102 7.51 0.153 1.803

PE 1.229 7.692 0.161 1.176 PE 2.055 7.475 0.146 1.723

RE 1.002 6.799 0.131 1.589 RE 1.002 6.799 0.131 1.589

LC 0.739 6.547 0.163 1.207 LC 0.556 4.538 0.121 0.927

RN 1.349 6'977 0.193 1.494 RN 1.414 4.306 0.136 1.246

RM 1.24 10.075 0.208 3.014 RM 0.714 6.434 0.162 2.012

ME1 1.23 5.763 0.235 1.576 ME1 0.832 3.606 0.129 1.004

ME2 2.32 7.496 0.273 2.971 ME2 2.2002 12.77 0.149 2.075

DVE 1.047 6.683 0.152 2.472 DVE 1.255 10.915 0.15 1.667

ZR 0.717 6.139 0.137 1.712 ZR 0.77 5.055 0.133 1.524

LF 7.528 9.153 0.576 7.24 LF 5.897 8.872 0.232 6.66

PRE MDVP POST MDVP

- spettrogramma della /a/: dall’analisi degli spettrogrammi è

emerso che su 13 pazienti 6 presentavano diplofonie in fase pretrattamento. Di questi 6 bambini solo 3 emettevano una vocale

diplofonica alla fine del training logopedico.

6

3

0123456789

10111213

P a z i e n t i

PRE-TP POST-TP

Diplofonia /a/

Pazienti con diplofonia

96





Dal grafico che segue, si nota inoltre un miglioramento nella

Scala di Yanagihara: in fase pre trattamento 8 pazienti avevano

una Classe di Yanagihara di tipo II, 4 di tipo I, 1 di tipo III e

nessuno di tipo IV. Alla visita di controllo la maggior parte dei

bambini (10 casi su 13) si è posizionata in una Classe di

Yanagihara di tipo I, mentre i restanti 3 in una Classe di tipo II.

Dopo il trattamento non si registra più nessun paziente in Classe

III.

97





- spettrogramma /aiuole/: dall’analisi degli spettrogrammi è

emerso che i 2 pazienti che registravano diplofonia alla prima

visita foniatrica al successivo controllo post terapia non

presentavano più il problema.

2 00123456789

10111213

Pazienti

PRE-TP POST-TP

Diplofonia /aiuole/

Pazienti con diplofonia

Analogamente a quanto precedentemente osservato, si è avuto

anche un miglioramento nella Scala di Yanagihara: alla prima

visita 7 pazienti avevano una Classe di Yanagihara di tipo II, 4 di

tipo I, 2 di tipo III e nessuno di tipo IV. Al controllo post terapia

logopedica 11 pazienti si sono posizionati nella Classe di tipo I e

2 nella Classe di tipo II, nessuno nelle Classi III e IV.

98



Progetto terapeutico per

esperienza con un gruppo di bam

le disfonie infantili:

bini dai 6 ai 10 anni

99

- variazione della F0 media: al termine del trattamento logopedico

si è avuto un innalzamento della frequenza fondamentale media

dei pazienti. Non è stata considerata la variabile sesso, in quanto

in questa fase dello sviluppo la voce maschile e quella femminile

sono pressoché sovrapponibili. Si è invece considerata la

variabile età (età media del campione 8,6 anni) che sottolinea il

raggiungimento di un valore rientrante nei limiti di accettabilità

(220-335Hz). L’innalzamento della frequenza ha confermato daun punto di vista acustico il miglioramento del quadro obiettivo.

- Analisi percettiva della voce: la Scala GIRBAS (dall’acronimo

inglese -G: grado globale di disfonia, I: instabilità, R: voce rauca,





B: voce soffiata, A: voce astenica, S: voce pressata) ha messo in

evidenza un generale miglioramento di tutti i parametri.

Paziente

pre post pre post pre post pre post pre post pre post

DE 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0

RC 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0

BG 1 0 2 1 1 0 1 0 0 0 1 0

PE 2 1 1 0 2 0 2 1 1 0 2 0

RE 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0

LC 2 1 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0

RN 2 0 1 0 3 0 0 0 0 0 1 0

RM 2 1 1 0 2 1 1 0 0 0 1 1

ME1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ME2 2 1 1 2 2 0 1 0 0 1 1

DVE 2 1 2 1 2 1 2 1 1 0 0

ZR 2 1 2 0 1 0 1 0 1 0 0 0

LF 3 2 2 2 2 1 3 2 3 2 2 1

A SG I R B

0

0

0

Come dimostra il seguente grafico, la Roughness (voce

rauca) è stato il parametro che maggiormente è rientrato in un

valore normale. In fase pre trattamento 1 paziente presentava

una Roughness di grado 3 (alterazione grave), 6 di grado 2

(alterazione moderata), 4 di grado 1 (alterazione lieve) e 2 di

grado 0 (nella norma). Dopo la terapia 4 pazienti presentavano

ancora un grado di raucedine di modesta entità (grado 1), mentre

9 rientravano in una situazione di normalità.

100





- fonetogramma: facendo riferimento ai dati della letteratura(37),

si può affermare che il range frequenziale si è mostrato molto più

esteso rispetto a quanto ci si potesse aspettare, anche se tutti i

pazienti, per raggiungere le frequenze più acute, hanno usato una

modalità di voce gridata. Alla fine della terapia si possono

apprezzare maggiore estensione del campo vocale con

abbassamento della frequenza più grave, innalzamento o

mantenimento della frequenza più acuta; meno costanti le

variazioni a livello delle intensità minima e massima e di quella

massima a livello della F0 della voce di conversazione.

Paziente

Freq più grave (Hz) Freq più acuta (Hz) Intensità min (dB) Intensità max (dB) Int. Max a liv F0 conv

pre post pre post pre post pre post pre post

DE 185 207 415 554 66 59 97 93 83 74

RC 220 185 587 587 57 58 101 110 76 95

BG 217 207 547 554 70 64 97 101 84 78PE 196 207 554 466 57 68 99 99 69 84

RE 185 176 440 472 65 60 92 98 79 65

LC 207 196 493 493 65 56 89 93 85 64

RN 196 155 523 415 56 65 97 98 73 82

RM 164 174 622 622 55 58 99 103 73 68

ME1 210 185 500 523 67 63 83 92 80 75

ME2 207 185 466 493 55 55 95 92 71 75

DVE 223 196 420 466 65 59 86 88 80 78

ZR 220 261 587 466 62 63 84 90 69 72

LF 196 185 523 466 65 70 99 94 84 83

FONETOGRAMMA (VRP)

101





- TMF: il tempo massimo fonatorio è aumentato

significativamente in tutti i pazienti, passando da un valore

inferiore alla media (6 sec. circa) a un valore accettabile come

parametro di normalità (TMF ≥ 10 sec.).

6 10

0

2

4

6

8

10

S e c o n d i

PRE-TP POST-TP

TMF MEDIO

Variazione TMF MEDIO

PRE-TP

POST-TP

Non poche difficoltà si incontrano nella gestione dei dati

ottenuti, a causa della mancanza di dati di riferimento normativi

per l’infanzia circa i singoli parametri vocali; infatti il protocollo

SIFEL fa riferimento a una taratura effettuata su una popolazione

adulta.

102





VHI

Il VHI è stato compilato dal bambino all’inizio e al termine

del trattamento logopedico. Abbiamo assegnato il valore 0 ad

ogni risposta che avesse un significato positivo ai fini della

autopercezione della voce e il valore 1 alle risposte con valenza

negativa. Ne risulta che più il punteggio è alto, più il bambino ha

difficoltà fisiche e psicologiche correlate all’emissione vocale.

Dal grafico si può apprezzare come alla fine della terapia i

punteggi si siano notevolmente abbassati per un miglioramento

complessivo del vissuto nei confronti della vocalità; tale

differenza è evidente soprattutto nei bambini che all’inizio della

terapia mostravano una percezione per lo più negativa della

propria voce.

VHI PRE E POST EDUCAZIONE VOCALE

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

LC RM RE BG DE DVE LF ZR MEd MEl PE RN RC

Pazienti

P u n t e g g

i o

V H I

VHI PRE TP VHI POST TP

103





Riassumendo, il grafico sottostante mostra in percentuale i

risultati ottenuti in seguito al training di educazione vocale.

2 pazienti hanno abbandonato la terapia (13%), mentre 1

paziente (7%), la cui diagnosi era incerta, con sospetta lesione

occulta, è stato sottoposto a intervento chirurgico.

La diagnosi è stata chiarita in sede di MLS in sospensione,

che ha evidenziato la presenza di una cisti intracordale congenita

e una lesione da contatto controlaterale.

5 bambini (33%) hanno ottenuto non solo un netto

miglioramento riscontrabile all’esame obiettivo, ma anche un

miglioramento significativo soprattutto nella vita quotidiana. I

genitori e i bambini stessi hanno infatti confermato una minore

fatica fonatoria, una diminuzione delle situazioni di afonia e delle

parestesie laringee.7 bambini (47%) hanno riportato una restitutio ad integrum

dell’obiettività videostroboscopica.

Per concludere, l’80% dei bambini esaminati ha terminato

l’iter di trattamento con risultati più che soddisfacenti. A un

miglioramento della funzionalità vocale ha sempre corrisposto un

grado di maggiore serenità.

104

Risultati

Persi

13%

Migliorati

33%

Guariti

47%

Intervento

7%

Persi

MiglioratiGuariti

Intervento





Disegno e racconto della voce

Il disegno della voce, eseguito lasciando al bambino ampia

libertà di espressione, è stato valutato sulla base delle

considerazioni spiegate verbalmente dai bambini stessi.

I risultati ottenuti mostrano una evidente incapacità di

impiego clinico per la indeterminatezza dei costrutti psicologici

ad essi sottesi. Ci si limita, perciò, ad una analisi puramente

descrittiva che, se verrà proseguita su casistica più ampia ed a

differenti età, potrebbe diventare un futuro strumento valutativo

in ambito logopedico.

Pur nella differenza sostanziale dei disegni, alcuni

maggiormente astratti, altri più concreti, legata anche alla

differente età e capacità grafica, emerge una omogenea

soddisfazione su come viene percepita la propria voce a ciclo

terapeutico concluso. Se all’inizio le descrizioni non erano

completamente positive, al termine della terapia il bambino

appare proprio soddisfatto della sua voce.

Si riportano di seguito due disegni a nostro avvisoparticolarmente esplicativi.

G.B., F, 7 anni, ha rappresentato la propria voce come una

linea. In entrambi i disegni ha suddiviso il foglio in tre parti,

volendo riferirsi a tre diversi momenti della giornata. Nel

disegno pre terapia ha espresso, con la forma delle linee e con i

colori utilizzati, l’instabilità tipica della sua voce: “Al mattino la

105





mia voce è una linea gialla e continua perché quando mi alzo è

bella, al pomeriggio è un po’ più scura e ondulata, alla sera è blu

e va e viene”. Nel disegno post terapia la bimba ha utilizzato la

stessa modalità, dimostrando una notevole capacità critica e di

astrazione in rapporto all’età: “La mia voce adesso è sempre una

linea gialla dritta perché quando vado a letto è uguale a quando

mi alzo”.

Figura 10. G.B.,F, 7 anni

N.R., M, 10 anni, ha rappresentato la propria voce facendo

riferimento al mondo musicale. Inizialmente la voce di N. è stata

paragonata a una chitarra e a una spada perché “la mia voce a

volte è melodiosa come una chitarra e a volte è tagliente come

106





una spada”. Alla fine della terapia N. ha disegnato due note

musicali perché “adesso la mia voce è più sonora”.

Figura 11. N.R.,M, 10 anni

107





Analoghe osservazioni possono essere fatte sui raccontini

della voce che i bambini hanno composto prima e dopo la terapia.

In risposta alla richiesta di raccontare la propria voce, sono

emerse importanti differenze individuali, in sintonia con l’età del

soggetto: alcuni hanno scritto descrizioni dettagliate, altri brevi

frasi o solo una serie di parole; alcuni hanno descritto il

fenomeno fisico vocale, altri si sono soffermati sulle attività che

possono o non possono svolgere con la loro voce. Inizialmente i

racconti, maggiormente evasivi, hanno dimostrato da parte del

bambino una certa difficoltà ad analizzare la propria modalità

vocale, data anche la difficoltà del compito, e in taluni casi

diffidenza nei confronti della terapia; alla fine del trattamento la

maggior parte dei soggetti ha prodotto un’analisi più consapevole

della propria voce, dimostrando nei confronti di essa la massima

soddisfazione, anche quando non si era riusciti a raggiungere una

perfetta qualità vocale. Importanti differenze si riscontrano

anche nella scelta dei vocaboli: se prima la voce era “brutta”,

“bassa”, “rumorosa come un trattore”, alla fine della terapialogopedica è percepita come “bella”, “dolce”, “limpida”.

108





Figura 12. E.D., F, 6 anni

109





Figura 13. Ed.M., M, 9 anni

110





Profili psicologici

Non sono state riscontrate differenze statisticamente

significative tra i sessi e nelle diverse età.

Per quanto riguarda il PIC, in relazione al profilo medio relativo

al campione normativo italiano del test (40<Tscore<50), il

gruppo sperimentale di bambini disfonici si differenzia per

quanto riguarda le scale relative a Depressione (T score medio

58), Internalizzazione (T score 62), Ansia (T score 60),

Introversione (T score 62) e scarsa forza dell’Io (T score 58).

E' evidente una differenza anche al CPQ per alcune scale:

rispetto al campione normativo italiano, il gruppo di studio

mostra punteggi più elevati alle scale G (media 8.2), E (media

7.2), Q3 (media 7.2), H (media 7).

Tutti i disegni della figura umana, adeguati alle varie età,

confermano le buone capacità intellettive e rivelano bambini

sufficientemente sereni, non turbati nella loro espressione

grafica. I disegni appaiono infatti ricchi di elementi e realistici; itratti sono ben evidenziati, espressivi, precisi nella forma. La

diligenza, la cura dei particolari, il rispetto delle richieste fatte

dall’adulto confermano in parte i risultati di coscienziosità e il

senso del dovere emersi dagli altri tests. Complessivamente non

ci sono elementi che facciano ipotizzare una cattiva percezione

globale di sé; va ricordato che su questo aspetto è importante la

111





modalità genitoriale che, per questi bambini, sembra

particolarmente adeguata.

Il profilo di personalità del campione normativo è quello di

un bambino normodotato, collaborante e con buone capacità

sociali, non particolarmente irrequieto né impulsivo, con buona

creatività del pensiero e capacità relazionali adeguate. Il bambino

appare amichevole e apparentemente disinvolto nelle relazione

con l’adulto, adeguato nei rapporti, spontaneo; risulta simpatico,

disciplinato, fiducioso negli altri, capace di analizzare la

situazione, rispettoso di leggi e regolamenti dell’ambiente,

osservante dell’etica.

I bambini disfonici appartenenti al gruppo sperimentale

sembrano invece essere piuttosto controllati e mai impulsivi;

mostrano però qualche difficoltà ad esprimere le tensioni internee i sentimenti di rabbia e una tendenza a reprimere gli impulsi.

Orienterebbero il proprio comportamento al concetto di sè che

desiderano gli altri abbiano di loro e che credono rappresenti le

loro reali potenzialità (Q3). Appaiono più portati all'introspezione,

con elevato senso del dovere, lievemente preoccupati di sé, ma

ricercano spesso attenzione e conferme dall’adulto. Sensibili

all'approvazione o alla disapprovazione della gente risultano

apprensivi, un po’ insicuri e ansiosi, in difficoltà a sopportare le

frustrazioni.

112





CONCLUSIONI

Il trattamento logopedico delle turbe vocali nell’infanzia nonsi rivolge semplicemente alla cura dei sintomi, ma presuppone

una presa in carico globale del bambino e della famiglia; per

questi presupposti si tratta di una rieducazione lunga e

particolarmente faticosa. Il programma delle attività è

estremamente variabile a seconda del singolo caso e prevede,

pertanto, grande impegno e creatività da parte del logopedista.

Il trattamento logopedico deve svolgersi in un clima di

comprensione e fiducia reciproca tra terapista e genitori prima,

tra terapista e bambino poi. Dalla nostra esperienza è infatti

emerso come sia di fondamentale importanza la collaborazione

attiva dei genitori, senza la quale la rieducazione vocale si

conclude con un fallimento terapeutico o il raggiungimento

parziale degli obiettivi. A questo proposito si sono rivelati

particolarmente infruttuosi gli atteggiamenti di delega nei

confronti del terapista, di irregolarità nella partecipazione al

trattamento e di incostanza nel lavoro da svolgere

quotidianamente a casa. In alcuni casi, qualora l’entourage

familiare non sia idoneo e la collaborazione del bambino scarsa,

l’astensione terapeutica, oltre ad essere una scelta razionale e

valida, può essere l’unica attuabile.

Lavorare con i bambini su un fenomeno impalpabile quale

può essere la voce non è stato semplice, ma la collaborazione da

parte loro si è rivelata sufficientemente buona per poter

113





impostare un trattamento logopedico mirato con risultati

soddisfacenti. Il razionale che sta alla base del riconoscimento

della necessità di un’educazione vocale precoce sta nel fatto che

in età infantile il trattamento si pone l’obiettivo non tanto di

ottenere una qualità vocale migliore, quanto una sostanziale

modifica del comportamento vocale generale, al fine di

correggere e prevenire la disfunzionalità. Alla luce dei risultati

ottenuti, riteniamo importante intervenire precocemente, prima

che, con la crescita, l’atteggiamento vocale scorretto diventi

un’abitudine radicata, dando luogo nel tempo a più seri disturbi

dell’apparato pneumo-fono-articolatorio. È quindi utile non

rimandare la terapia visto che, presupponendo anche un

riassorbimento naturale dei noduli con la crescita, rimarrebbe

all’interno della corda vocale una zona maggiormente rigida emeno vibrante. La logopedia è di fondamentale importanza e

costituisce non solo una valida alternativa al trattamento

chirurgico ma impedisce, tramite l’impostazione vocale acquisita

dal piccolo paziente, il recidivare della patologia.

Trattandosi, soprattutto nell’infanzia, di un disturbo che

presenta una componente psicologica importante, si rende

assolutamente necessario un approccio di tipo multidisciplinare,

sia al momento della diagnosi, sia durante il trattamento. Dal

momento che la voce è espressione della personalità

dell’individuo, per la buona riuscita del trattamento è

imprescindibile, qualunque metodica si decida di seguire, accanto

114





all’insegnamento delle tecniche vocali, un approccio di tipo

psicologico.

Sebbene i dati in nostro possesso, frutto di un'esperienza

breve ed in via di definizione, siano ancora pochi per poter

giungere a sviluppare delle riflessioni estese ed articolate sul

fenomeno, i risultati ottenuti confermano che non è possibile

correlare la disfonia cronica infantile ad un disturbo psichico

specifico, in quanto non si sono osservati atteggiamenti che

potessero ricordare quadri franchi di psicopatologia. D’altro

canto, appare verosimile che questi bambini presentino maggiore

ansia, apprensione e senso di frustrazione legate alla fonazione,

differente da quella dei coetanei. Va ricordato che a questa età

disturbi fisici, soprattutto se evidenti e, come in questi bambini,

chiaramente udibili, possono influenzare negativamente lapercezione di sé stessi ed in particolare lo sviluppo di una

sufficiente stima di sé, che può impedire uno sviluppo corretto

della personalità ed buona integrazione con i pari.

Questi dati sono emblematici di come una condizione

emozionale mal gestita possa entrare all’interno di un intervento

di riabilitazione logopedica influenzandone l’efficacia. E’ evidente

che un metodo empatico e relazionale si inserisca in maniera

positiva nel processo riabilitativo.

In quest' ottica diagnostica e preventiva si situa anche la

proposta di cercare di acquisire nuove informazioni sulla

personalità dei genitori e sullo stile interattivo famigliare; in

115





particolare potrebbe fornire qualche informazione utile

conoscere il ruolo svolto dalla figura paterna.

Pur nell’impossibilità, per il momento, di attuare uno

screening precoce su larga scala per prevenire la disfonia

cronica infantile, grande valore dovrebbe essere dato al

comportamento vocale delle insegnanti, che sono i primi modelli

per il bambino al di fuori della famiglia. Attraverso una serie di

incontri rivolti agli insegnanti sulle abilità comunicative e vocali

tipiche dell’età adulta e infantile, si potrebbe lavorare

indirettamente sul bambino, in modo da prevenire, per quanto

possibile, l’insorgenza del disturbo vocale. Per attuare una

prevenzione sistematica il progetto dovrebbe avere una

capillarità tale da coprire le esigenze di tutte le scuole a ciclo

primario della città.Per meglio definire la validità del trattamento logopedico

nelle turbe vocali dell’infanzia, agli ottimi risultati per ora

ottenuti, dovrebbe seguire uno studio a lungo termine

dell’evoluzione del quadro clinico e psicologico dei pazienti.

116





117





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Un ringraziamento al Dott. Angelo Ghidini per aver sempre

creduto in questo progetto, alla Logopedista Elisabetta Losi per

il supporto tecnico e materiale durante l’iter riabilitativo dei

bambini, alla Dott.ssa Maria Ludovica Malagoli per aver curato

l’analisi psicologica, al Prof. Gianni Brighetti e alla Prof.ssa

Silvana Grazia Contento del Dipartimento di Psicologia

dell’Università di Bologna per la collaborazione nel reperimento

del materiale testistico, ai Tecnici Audiometristi, alla Dott.ssa

Margherita Trani per l’aiuto durante la stesura dei dati statistici.

Un grazie speciale a tutti i bambini e alle loro famiglie per

avermi dato la possibilità di crescere professionalmente e di

condividere con loro una bella esperienza.

Disegni di Giuseppe Lombardi

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