Tesis doctoral del

Dr. Galván

http://www.recoletoscuatro.es/info/profesionales/profesionales_med/profes_med_tesis.html

• Introducción y Agradecimiento

Esta investigación, se presentó como proyecto de Tesis Doctoral, el día 30 de junio de 2000, obteniendo la calificación de sobresaliente Cum Loude.

Resulta evidente que un esfuerzo de estas características ha requerido el apoyo, consejo y critica de diversas personas.

Queremos manifestar nuestro agradecimiento al Dr. Martos, con quien dimos nuestros primeros pasos periodontales; a los compañeros Odonto estomatólogos que nos refieren sus pacientes, con especial mención a Miguel Angel Fernández Peña; a los amigos de SEPA, a nuestras colaboradoras de Recoletos Cuatro; a los Drs. José Blanco Moreno, Mariano Sanz y Alberto Sicilia por sus aportaciones y a cuantos nos hayan apoyado y muy especialmente al grupo de cronobiología, a los directores del proyecto y a mi mujer.

También quisiera que me permitieran expresar un especial recuerdo a la memoria de mi padre.

• Examen Periodontal General Reducido

Es Sr. presidente ya ha leído el titulo de este proyecto, en adelante, para ser mas breves, Al examen Periodontal General Reducido le denominaremos EPGR

Las enfermedades periodontales, en cualquiera de sus formas de presentación, constituyen uno de los problemas más importante en la practica de la odontología moderna.En la actualidad, Una de las principales preocupaciones esta dirigida a la prevención, para lo cual las técnicas diagnosticas se muestran de capital importancia. En estesentido, el sondaje periodontal, aporta datos fundamentales para la detección y estudio de la patología del periodonto 5, como son entre otros, el nivel de

inserción epitelial y el sangrado al sondaje . Ambos registros se realizan uno a continuación del otro, en el mismo acto exploratorio y con el mismo instrumental clínico.

La utilidad de estos parámetros ha sido reiteradamente demostrada 6, 7, constituyendo la base de investigaciones periodontales, clínicas y epidemiológicas.

Pero en la practica clínica diaria, la recogida de datos se hace larga y difícil 4. Ello lleva a que, rutinariamente, numerosos Odonto-Estomatólogos generalistas, no realicen la exploración periodontal completa, o a que no anoten los registros o que estos se limiten únicamente a alguna pieza en concreto.

• Estudios Previos

Para el estudio y registro de la situación periodontal, tanto en investigación como en la clínica practica, se han venido proponiendo diversos sistemas:

La implantación de los Índices reducidos se efectuó sobre la base del postulado de que para la aproximación diagnostica, el sondaje periodontal debe llevarse a cabo en todos los pacientes odontológicos, pero no necesariamente en todos los dientes 31.

De este modo se desarrollaron los llamados:

• Indices Periodontales

El Indice periodontal de Ramfjord, en 1959, fue el primero con aceptación universal

En 1973, Johansen crea el llamado Sistema de Necesidad de Tratamiento Periodontal

En 1977. Oliver 39 desarrolla el llamado Examen Discriminatorio Periodontal

En 1978, la Organización Mundial de la Salud , 40 recomienda que los estudios epidemiológicos periodontales limiten el numero de dientes a explorar, aconsejando, en ese momento, el Sistema Ramfjord

En 1981, se crea una comisión de expertos con miembros de la Federación Dental Internacional y la OMS 13, 14; concluyendo con la recomendación de reemplazar el anterior sistema, por un nuevo método de estudio periodontal simplificado, al que denominan Índice Periodontal de Necesidades Terapéuticas Comunitarias.(CPITN) siendo Ainamo su principal adalid

En 1986, Carlos crea el Índice de Severidad y Extensión

En 1993, Papapanou 15, efectúa una variante: Índice Parcial de Severidad y Extensión.

• Epidemiología

Epidemiológicamente El problema de la dificultad de efectuar comparaciones entre diferentes estudios comenzó a ser resuelto, con la aparición del índice periodontal de Ramfjord 12y posteriormente, con el CPITN

Mediante estos métodos, los estudios epidemiológicos efectuados en todo el mundo indican la distribución universal de las enfermedades periodontales, citemos por ejemplo al:

Estudio epidemiológico de salud bucodental realizado en Castilla y León en 1995 109 , sobre una muestra de 2906 escolares, con prevalencia del 64 %.

Conclusiones similares se pueden sacar del estudio realizado sobre la población escolar de Oviedo103, sobre un total de 1276 jóvenes entre 6 y 20 años, mediante índice CPITN, con prevalencia global del 96 %, apreciando que las necesidades terapéuticas se incrementan con la edad y hay mas prevalencia en varones.

El de Málaga 110 , con 180 adultos (35 a 44 años) y prevalencia del 92 %

Resultados similares a los mencionados se encuentran en múltiples trabajos106, 111, de destacar el de Pilot 112, con datos de múltiples países; dando al grupo español una prevalencia global del 93 %

Para todos estos estudios, aunque nada puede sustituir a un exhaustivo examen general, los índices simplificados o parciales conocidos se han mostrado útiles dando una buena estimación de la severidad periodontal, cuando se analizan grupos de población, aunque la limitada información que arrojan estos sistemas reducidos, lleva a obtener resultados que sobre o infraestiman los índices generales.

El problema común a todos los métodos simplificados es el defecto inherente a su sistema, que no analiza todos los dientes o todas las caras, por lo tanto, la posibilidad de dejar de detectar lesiones aisladas y con ello

la detección de periodontitis localizada avanzada.

Por otra parte, el hecho de que ningún sistema diagnostico permite identificar si el patrón destructivo periodontal es continuo, episódico, combinado o browniano, lo que justifica la necesidad de realizar controles periódicos y el registro repetido de los datos para efectuar comparaciones evolutivas. Lo que, desde un punto de vista realista, es mas factible si se utiliza un método fiable y sencillo.

• Justificación

Esto nos lleva a La Justificación de la investigación, al resultar evidente el gran interés que representan las enfermedades periodontales y los métodos de exploración mediante mediciones diversas. Así como resultar claro que existen numerosas limitaciones para su estudio y seguimiento, lo que plantea constantemente la necesidad de utilizar índices y la continua búsqueda de nuevos patrones diagnósticos.

Por ello, dado que el examen periodontal global, a menudo resulta obviado por diversos motivos y que, los estudios periodontales simplificados, tampoco son en la practica, frecuentemente utilizados (al registrar el examen de muy pocos dientes, o incluso simplificar el registro a la anotación de un dato por sextante); se pretende encontrar un método exploratorio, suficientemente reducido o simplificado como para facilitar su utilización y suficientemente amplio, como para no dejar ningún diente por observar.

Nos planteamos que seria necesario buscar un método de estudio periodontal que ofreciese:

• Hipótesis Conceptual

Para ello, Establecimos como Hipótesis conceptual. que: El Examen Periodontal General Reducido, registrando únicamente profundidad de sondaje y presencia de sangrado al sondaje, en una sola cara de cada diente, puede resultar un método, tan fiable como otros sistemas de exploración periodontal reducidos, aportando mayor numero de datos que estos, permitiendo potenciar las exploraciones periodontales de forma rutinaria

en clínica.

• Hipótesis Operativa

Y como hipótesis operativa, aquí podemos ver proyectada la hipótesis nula y su alternativa, según la cual la información obtenida con el EPGR da lugar a una sensibilidad y especificidad superiores al 75 % y una eficiencia superior al 80 %, que permitirían sustituir el estudio global de boca completa, por este método reducido.

• Hipótesis Complementarias

También se definieron dos Hipótesis complementarias:

• Objetivos

Desde este punto, se establecieron una serie de objetivos, de los que destacamos:

1. A partir de las mediciones generales de cuatro puntos por cada diente, cuantificar las mediciones periodontales de un solo punto por diente presente, para elaborar el EPGR, determinando las localizaciones más relevantes, tanto en profundidad de sondaje, como en presencia de sangrado al sondaje

2. Confrontar las mediciones periodontales de carácter general, a boca completa, con las del EPGR, a fin de

establecer la posibilidad del uso alternativo entre ambos métodos.

3. Comparar los resultados del EPGR, con la de los sistemas simplificados mas utilizados, Ramfjord y CPITN – I. No se efectúa la comparación con CPITN-II, ya que entendemos que este, por su definición, puede ser equiparable al EG, con la salvedad de que aunque explora todas las caras de todos los dientes presentes, solo registra un valor por sextante, el mas alto de lo detectado en función de su graduación de 0 a IV, despreciando el resto de los registros.

4. Verificar las diferencias en los tiempos de exploración entre diferentes observadores utilizando el EPGR.

5. Valorar la eficacia del método al ser aplicado por otros exploradores, en casos no predeterminados como periodontales.

• Población

Para el desarrollo de este proyecto, se ha realizado un estudio transversal o de prevalencia con el diseño de población y metodología que, a continuación, se detalla.

La población total del estudio se constituyó con 5700 historias clínicas, de una consulta con practica clínica limitada a la Periodoncia; estableciéndose como población accesible las últimas 1700. Sobre éstas se escogieron, por aleatorización la muestra prevista de 172 historias, sobre la que se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión, eliminando 40 casos y Resultando una muestra real de 132, que superó las previsiones iniciales del calculo de tamaño muestral.

La distribución por grupos de edad de la población examinada en la muestra real, presentó una edad media de 40 años, mujeres (60 %) y hombres (40 %).

El utillaje para analizar esta población fue el habitual para este tipo de exámenes y estudios.

• Método

Con la información obtenida, se confeccionó la base de datos, con un total de 580 campos por paciente. Cada caso fue valorado sistemáticamente con el siguiente protocolo:

Primero se anotaron los dientes ausentes y a continuación se observaron cuatro puntos de cada diente presente, tres por la vertiente vestibular (Distal, Bucal, Mesial) y una por la vertiente Linguo palatina (Medio Lingual).

En cada uno de ellos se registró

Con estos datos se realizaron cálculos de:

A partir de aquí, establecimos la consideración de que un diente se encontraba enfermo cuando concurrieran en él cualquiera de las siguientes circunstancias:

Quedarse

Asociamos IG a PI y a PS, partiendo de la aceptación de que, la positividad de cualquiera de ellos por separado indicaría que un diente esta afectado;

Para simplificar el numero de caras a explorar, se realizaron asociaciones entre caras, efectuando parejas o triadas de caras. Con ello, se realizaron comparaciones de las frecuencias de los tres parámetros (IG, PI, PS) de cada cara, en cada uno de los dientes entre si, por cuadrantes, y con el resultado de la medición global.

Con el fin de simplificar la exploración a una sola medición, pretendíamos elegir entre PI y PS, ya que la observación de PS es mas asequible y menos expuesta al error que la de PI 124.para ello, se compararon las

frecuencias de resultados de PI con PS. Y los resultados de asociar IG + PS con los de IG + PI.

Se tomó como referencia el valor de medición global de cada diente.

Para valorar la simetría entre cuadrantes se compararon los datos de cada cuadrante con su simétrico, para un índice combinado de IG + PS, tanto en la medición global como por caras, a fin de localizar la secuencia de exploración mas precisa y ergonómica; lo que seria el EPGR.

efectuamos comparaciones entre EG y métodos simplificados, de forma similar a los estudios llevados a cabo por autores como: Silness 37, Diamanti-Kipioti 19, Cutress 127, entre otros;

Dentro de nuestra metodología, incluimos la valoración del ahorro de tiempo empleado en la realización del estudio se efectuaron ensayos sobre varios casos haciendo consecutivamente el examen global de IG + PS y el EPGR.

El estudio de reproductibilidad interobservador se efectuó con 2 periodoncistas, distintos al explorador de este proyecto, sobre 11 casos, de la bolsa de pacientes nuevos, sin previa clasificación, de la Escuela de Estomatología de la Universidad de Oviedo. Los resultados se analizaron mediante el test de Kappa de Cohen y el test de Mc. Nemar.

ACEPTACION voluntaria, fue refrendada con la firma de los pacientes

La búsqueda BIBLIOGRAFICA se efectuó por los medios tradicionales y telemáticos

• Análisis

Los datos recabados fueron exportados al programa SPSS para efectuar el análisis estadístico.

En primer lugar se procedió al análisis con métodos descriptivos de la distribución de frecuencias y de porcentajes

También se efectuaron análisis bivariantes como el Ji cuadrado y la correlación de Pearson en todas las tablas de contingencia

Y naturalmente, Se efectuó un estudio sobre las características probabilísticas de las pruebas diagnosticas de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y eficiencia global. Siguiendo la metodología científica promulgada por autores como Lang 117., así como la razón de verosimilitud o LR

• Resultados

La aplicación metodológica descrita previamente, dio lugar a los siguientes resultados

Mostraremos solo algunos de ellos con fragmentos de tablas para agilizar la exposición

• Frecuencias

El análisis de la distribución de la frecuencia del total de la muestra clasificada por cuadrantes, aportó la siguiente información:

De los 4224 dientes posibles en los 132 casos, incluyendo los cordales, el numero total de ausentes fue de 815 dientes. El segundo molar se muestra mas prevalente que el primero.

Al aplicar el IG PS y PI, Los dientes se muestran afectados en sentido creciente de mesial hacia distal; por tanto, para una medición simplificada, los molares siempre deben de tomarse en cuenta.

Al analizar IG, La cara bucal es la menos afectada. Las caras lingual, mesial y distal de todos los cuadrantes muestran afectación equivalente; Explicar tabla por lo que, en base solo al IG, no es factible la selección de una sola cara para nuestro método de medición simplificada.

Cuando se valora la pérdida de inserción y mas aun, la profundidad de sondaje, empezamos a apreciar que las caras mesial y distal, serían las caras a elegir para la observación en un proyecto de exploración simplificada, por su mayor prevalencia. Explicar tabla

Dado el equilibrio entre ambas caras, para nuestro estudio (a una sola cara por diente), en ese momento, comenzamos a pensar que deberíamos elegir una secuencia de caras escogidas entre la M y la D.

• Selección de caras

Cuando se utiliza el parámetro PS, los resultados para prescindir de B, mejoran notablemente y la disminución del error en las caras se trasmite a los resultados por cuadrantes. Explicar tabla de todos los cuadrantes

Cuando para PS, se procede a la asociación de caras, los resultados son definitivamente favorables para las asociaciones que contienen la cara D, sobre todo para la asociación de D y M.

• Asociación de Variables

La asociación de variables, permitió descartar definitivamente las caras B y L; siendo aun mas significativo cuando esto se efectúa para valores obtenidos de la asociación entre IG y PS o PI

En las tablas 33 a 36 de la memoria, se observa que el porcentaje de IG + PS resulta similar al porcentaje de IG + PI.

De estos datos, podemos concluir que,

Dada la equivalencia de los registros de IG+ PI con respecto a los de IG+PS, en la práctica clínica, para poblaciones con alta prevalencia, resultaría suficiente con obtener los registros de IG + PS

• Comparaciones de Cuadrantes

Un paso mas se dio al efectuar La comparación de IG + PS entre cuadrantes, que confirma la presencia de datos equivalentes con carácter simétrico entre cuadrantes de una misma arcada; lo que permite localizar las caras con menor diferencia respecto al valor global y seleccionar la secuencia de exploración mas precisa y ergonómica.

Al alternar caras D y M, encontramos resultados mejores que con cualquiera de ellas de forma individual.

Explicar tabla

A resultados equivalentes, para reducir la exploración solo a caras interproximales, llegó Papapanou en su trabajo sobre la extensión y severidad de la destrucción periodontal 15 , basado en estudios clínicos simplificados. Sin embargo, en el estudio de Papapanou, las caras B y L, se excluyeron a priori, sin base demostrada, mientras que en nuestro estudio llegamos a excluir B y L tras pormenorizados contrastes con las restantes caras y con el Examen Global para valores de todas las variables medidas

• Secuencia

Alternado, como decimos, las caras D y M, llegamos a seleccionar la secuencia, que apreciamos en la proyección y que constituiría la base del EPGR.

Descripción de la secuencia

A partir de aquí, expondremos los resultados de este método exploratorio y las comparaciones con otros sistemas al aplicar el índice combinado de IG+PS.

Para situarnos en el entorno que nos movemos, debemos volver a recordar La enfermedad periodontal, es una dolencia con una elevada prevalencia en todo el mundo y que son numerosos los estudios que así lo indican. El trabajo ya citado de Pilot 112,en Europa, sobre 38.000 pacientes entre 35 y 45 años, se obtuvo una prevalencia cercana al 97% con IC de (96,4 – 96,8%) sin grandes variaciones entre los distintos países que entraban a formar parte de dicho estudio y entre los que se encontraba España.

En nuestro estudio, el IC es de (97,2 – 100%) esta diferencia es irrelevante desde el punto de vista clínico. Por lo tanto, partimos del hecho de que nuestros resultados pueden generalizarse a poblaciones equivalentes de nuestro entorno, publicados en la literatura

• Comparaciones entre Sistemas

La prevalencia de la enfermedad periodontal en la totalidad de los dientes estudiados, también es muy alta con una media del 90, 66 % dientes afectados por paciente (75,44 % para el EPGR y 74,15 para CPITN).

Esto concuerda con lo ya señalado por Sicilia 97, en un estudio sobre 343 niños y jóvenes entre 7 y 19 años, en el sentido de que los sistemas de exploración periodontal simplificada han tendido a sobrestimar la severidad e infravalorar la prevalencia, alcanzándose en ambos aspectos significación estadística. La severidad real fue detectada con mas aproximación con los dientes de Ramfjord, mientras que en el caso de la prevalencia los dientes del CPITN-II para adolescentes, permitieron obtener datos mas fiables.

En nuestro proyecto, Los resultados de aplicar el índice combinado de IG + PS al la secuencia del EPGR y su comparación con el EG, CPITN – I y con Ramfjord, se muestran con detalle en la memoria, efectuándose tanto sobre la muestra total, como en la Subpoblación de 38 casos que conservaban los 10 dientes del CPITN, en la Subpoblación de 50 casos que mantenían los 6 dientes de Ramfjord o sus alternativos, y en la Subpoblación con menor prevalencia, constituida por 24 casos.

De estos datos, para sintetizar, destacamos las siguientes observaciones, algunas coincidentes con las realizadas por otros autores y que ya han sido comentadas.

Por estos motivos, al elegir entre Ramfjord y CPITN-I, debemos apoyar la elección del método Ramfjord como estudio simplificado. Pero, ambos desprecian tantos dientes que no se ven de utilidad para aplicación clínica en sujetos individuales, aunque si epidemiológica.

Donde el método EPGR se muestra superior a los otros simplificados es para obtener una clasificación de necesidades terapéuticas por sextantes

• Sextantes

Al ofrecer error en solo 24 de los 792 sextantes de la muestra real, lo que supone el 3 %; que es la cuarta parte de CPTIN-I y la quinta parte de Ramfjord. Cumpliéndose la hipótesis complementaria, según la cual, el EPGR clasifica los sextantes, de forma comparativa como método simplificado. Explicar tabla

• Deteccción Lesiones Profundas

En cuanto a la detección como enfermos, de los dientes que presentan lesiones profundas, en nuestro estudio, el total de localizaciones con lesiones profundas.

Esto ratifica lo mencionado por Hernández 115, en el sentido de que el Índice de enfermedad periodontal de Ramfjord resulta de gran utilidad para valorar las formas generalizadas de la enfermedad periodontal, pero no las localizadas

EPGR es superior al resto de los sistemas simplificados a la hora de no ignorar la detección de las mediciones profundas aisladas, clasificando los dientes como patológicos con un error mínimo respecto al EG, mostrándose útil para la detección de casos con periodontitis severa 113 y para el seguimiento evolutivo 64 .

• Pruebas Diagnósticas

Veamos las pruebas diagnosticas:

La sensibilidad del EPGR, arroja un valor del 89 %, que debemos considerar adecuado y que además nos permite rechazar la Hipótesis nula, en la que el limite se consideraba en 75 % y aceptar la hipótesis alternativa.

Este dato de sensibilidad, hace ver que la diferencia de FN entre el EG y EPGR (referido a dientes no a casos), no resulta clínicamente relevante, al ser un porcentaje relativo a dientes afectados, no de pacientes, por lo que entendemos que no repercute significativamente para catalogar clínicamente un caso por su extensión, severidad, o necesidades terapéuticas.

VER Especificidad y VPP

El resultado del Valor Predictivo Negativo es del 60%. El VPN es mejor para dientes del grupo posterior, superando el resultado del EPGR a toda la información de las caras independientes.

La eficiencia tiene un valor del 90,3 % lo que también da respuesta a la hipótesis planteada.

Teniendo en cuenta que estos, son datos por diente no por individuo, con el EPGR estaríamos clasificando, correctamente, mas del 80 % de los dientes de la población. Por consiguiente, se rechaza la hipótesis nula y se acepta la hipótesis alternativa, por lo que el Estudio General, podría ser sustituido por el EPGR, para poblaciones similares

El calculo de la razón de verosimilitud o Likelihood Ratio positiva no puede calcularse (obtiene un valor infinito). la razón de verosimilitud negativa es de 0.11 cifras que refuerzan favorablemente la bondad de este Examen Periodontal General Reducido

• Tiempos

La diferencia media de tiempo de exploración, al realizar EPGR, respecto a la realización del IG + PS en el EG, fue de 3’ 23” para el explorador habitual, (tabla 60); y de 6’ 52” para otro explorador no familiarizado con el protocolo que equivale a 2/3 del tiempo total y a 1 hora 08’ 41” en el computo de 10 pacientes. Este ahorro de tiempo, entendemos que aporta un valor añadido al EPGR.

• Informática

La elaboración de este estudio, ha llevado al desarrollo de la aplicación informática, que se muestra en los anexos de la memoria. La secuencia de medición ya ha sido mencionada.

Y aquí podemos ver uno de los menús principales. Desde el punto de vista práctico, esta aplicación constituye otro valor añadido a los resultados obtenidos con el diseño elaborado, siendo susceptible de considerar su registro como patente.

Su aplicación a la clínica practica, facilita la interpretación del estado periodontal y la transmisión de la misma a otros colegas y al propio paciente, de forma comprensible, en particular cuando se le ofrece la comparación de resultados evolutivos tanto diente a diente, como en los porcentajes. Además, haría posible agilizar la comunicación entre los mismos, por la opción implementada de emitir informes personalizados o semiautomáticos; tanto a través de soporte impreso, como mediante transferencia telemática por correo electrónico.

• Consideraciones Generales:

Los datos del análisis precedente, nos llevaron a rechazar la hipótesis nula y aceptar la hipótesis alternativa que da validez al EPGR.

No obstante, La realización de esta secuencia exploratoria, no debe evitar que se aplique el criterio libre del clínico, para estudiar otras áreas con evidencia o sospecha de lesión.

Al concluir esta aportación al campo de la Odonto-Estomatología, consideramos de rigor señalar por nuestra parte, la existencia de algunas limitaciones en el estudio, como pueden ser las derivadas de la investigación sobre una población que puede estar afectada por un sesgo de selección.

Por lo tanto, entendemos que son resultados acreditados por el análisis estadístico, con validez interna, y que serian necesarios nuevos estudios, en otras poblaciones, para generalizar estos resultados.

• Conclusiones

Por todo cuanto antecede, con la venia del Sr. Presidente, podemos resumir el proyecto en las siguientes conclusiones

PRIMERA: En los estudios simplificados, Pueden ser descartadas la cara B y L, siendo las caras D y M las que ofrecen menor diferencia con el Examen Global. Pero la elección alternativa de D y M, ofrece mejores resultados que cualquiera de ellas de forma individual, por lo que una secuencia de las mismas, resulta adecuada para los estudios simplificados.

SEGUNDA: La asociación del Índice Gingival de sangrado al sondaje (IG), con la Profundidad de Sondaje (PS) ó a la Perdida de Inserción (PI), muestra porcentajes de afectación superiores a los de cualquiera de estos índices, valorados de forma individual.

TERCERA: La observación de IG + PS, por caras, da lugar a un porcentaje de afectación equivalente al obtenido con la observación de IG + PI. En la practica clínica, resultaría suficiente con obtener los registros de IG + PS, dada su equivalencia con los registros de IG + PI. Considerando además, que la observación de PS es mas asequible y menos expuesta al error que la de PI.

CUARTA: La determinación de las caras mas relevantes, para cada diente, tanto en profundidad de sondaje (PS), como en presencia de sangrado al sondaje (IG), permite elaborar un índice reducido (EPGR), mediante la medición y registro periodontal de un solo punto por diente, en todos los dientes presentes.

QUINTA: Al aplicar el método IG + PS a los dientes de Ramfjord y a los de CPITN-I, tanto por el numero de casos validos para el estudio, como por las diferencias respecto al Examen Global, deberíamos apoyar la elección del método de Ramfjord como estudio simplificado. Aunque ambos métodos desprecian tantos dientes presentes, que no se ven de utilidad para aplicación clínica en sujetos individuales, aunque si epidemiológica.

SEXTA: Del análisis general, se desprende que Ramfjord es el mas próximo al patrón global y que CPITN-I y EPGR son equivalentes. El problema con los métodos de Ramfjord y CPITN-I, es el reducido porcentaje de población que presenta la dotación completa de dientes específicos para cada uno de estos métodos; así como la desestimación del resto de los dientes presentes. Situación que no existe con EPGR, no discriminando ningún diente y registrando todos los presentes.

SEPTIMA: Agrupando los dientes por sextantes, para asignarles necesidades terapéuticas, el método simplificado con menor error es el EPGR. El método CPITN-I, produce un error cuatro veces mayor. El estudio mediante los 6 dientes de Ramfjord ocupa una posición intermedia, pero valorando menos dientes; por ello, consideramos a éste método el menos indicado, de los tres simplificados.

OCTAVA: En la catalogación de dientes con PS

NOVENA: Aunque el Examen Global es determinante para conocer la realidad de un caso, los métodos simplificados dan una aproximación aceptable del grado de afectación, con respecto al estudio general.

DECIMA: El método EPGR permite realizar comparaciones en estudios evolutivos, no solo del caso o del cuadrante, sino también de cada diente. Además de obtener el índice IG + PS, que facilita la clasificación del grado de afectación del caso por porcentaje de secuelas y actividad inflamatoria.

UNDECIMA: Con EPGR, la observación del sangrado al sondaje en una sola cara del diente, evita los errores de lectura e interpretación que se producen en los métodos que miden varias caras, por la proximidad de caras

sondadas o el desplazamiento de la sangre por el surco de uno o varios dientes.

DUODECIMA: El método EPGR puede ser recomendado en los sistemas de cribado o en los estudios individuales de detección de enfermedad periodontal destructiva, debido a que se comporta mejor en una población de alta prevalencia.

DECIMO TERCERA: La facilidad de observación de las caras dentarias por su vertiente vestibular, aplicable a una secuencia exploratoria fácil de recordar y la posibilidad de implementación informática, proporciona un buen nivel ergonómico al método EPGR.

DECIMO CUARTA: Como método simplificado, el EPGR permite reducir el tiempo de exploración, en grado suficiente como para representar un factor económico a valorar, tanto en su aplicación clínica, como en pruebas de cribado epidemiológico.

DECIMO QUINTA: La exploración clínica mediante la realización del EPGR puede sustituir a las técnicas generales, más amplias y engorrosas para el odontólogo generalista, facilitando su acercamiento a los problemas periodontales, con suficiente fiabilidad.

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Índice de Necesidad de Tratamiento Periodontal de la Comunidad

Introducción

El diagnóstico de las enfermedades periodontales es posible de realizar después de evaluar la información clínica, radiográfica, de laboratorio (Ej. Microbiología) y de los datos obtenidos en la anamnesis del paciente. Ningún índice puede reemplazar el minucioso procedimiento que realiza el especialista (periodoncista), para llegar a establecer el diagnóstico de la enfermedad periodontal que el paciente necesita. Sin embargo el Índice de Necesidades de Tratamiento Periodontal de la Comunidad (CPITN), diseñado inicialmente con propósitos epidemiológicos, se ha transformado en una excelente herramienta para realizar un examen periodontal básico y de esta manera identificar los pacientes que necesitan tratamiento periodontal. El realizar este examen periodontal básico, basado en el CPITN, caracterizado por su simpleza, facilidad y el breve tiempo que demora, permitirá a los odontólogos de práctica general establecer en un breve período de tiempo y con un mínimo de instrumental, las necesidades de tratamiento periodontal de sus pacientes, para su correcta atención o inmediata derivación.

Procedimiento

La dentición se divide en 6 sextantes, para cada uno de los cuales se determina un valor.Para determinar las necesidades periodontales de tratamiento de un individuo se examinan todos los dientes presentes.

Registro de datos:

Las piezas dentarias a examinar en adultos mayores de 20 años son:

S1: 17-14 S2: 13-23 S3: 24-27

S4: 47-44 S5: 43-33 S6: 34-37   Fecha: / /  

Los 3° molares solo se consideran si reemplazan la función del 2° molar. El sextante con un solo diente se registra como faltante; este diente se incluye en el sector adyascente. No se incluyen los dientes con exodoncia indicada.

Para jovenes entre 7 y  19 años se recomienda el examen de solo seis dientes debido a la presencia de bolsas falsas por la erupción dentaria. 

S1: 16 S2: 11 S3: 26 S3: 46 S5: 31 S6: 36   Fecha: / /  

Para el registro se selecciona el código que corresponde al diente más afectado del sextante. Esto se debe a que el código máximo incluye los tratamientos correspondientes a los dientes más afectados (códigos menores),

Ejemplo de registro: 

S1: 4 S2: 3 S3: 0S3: - S5: 3 S6: 3  Fecha: 21 / 03 / 05  

El paciente necesita tratamiento complejo en el sextante superior derecho, raspaje y alisado radicular en el inferior izquierdo, en los medios superior e inferior. No necesita tratamiento en el sextante superior izquierdo y no tiene dientes en el inferior derecho.

Gráfico para el registro de datos en la historia clínica.

Sonda y procedimientos de sondaje:

Se usa la sonda periodontal diseñada por la OMS para el CPITN (Morita, Japón), o sondas periodontales tipo OMS (Hu-Friedy).

Esta sonda está particularmente diseñada para una manipulación suave de los tejidos blandos ubicados alrededor de la pieza dentaria. La sonda presenta una esfera de 0,5 mm.

de diámetro en el extremo, con una porción codificada de color que se extiende desde los 3,5 a los 5,5 mm.

Debe usarse una fuerza suave para determinar la profundidad de la bolsa y para detectar la presencia de cálculo subgingival. Esta presión no debe ser mayor de 20 gramos. La sonda se introduce entre el diente y la encía, lo más paralelamente posible a la superficie de la raíz. La profundidad del surco gingivodentario se determina observando el código de color o marca, al nivel del margen gingival. El extremo de la sonda debe mantener el contacto con la superficie de la raíz.

Códigos y criterios:  

Código 4: bolsa patológica de 5,5 mm. o más, el área negra de la sonda no se ve.  

Nota: si el diente examinado se halla con un valor 5,5 mm. o más, este valor se le asigna al sextante.  

Código 3: bolsa patológica de 3,5 a 5,5 mm. o más, el área negra de la sonda se encuentra a nivel del margen gingival.  

Código 2: presencia de tártaro y/o obturaciones defectuosas.

Código 1: sangrado observado hasta 30 segundos después del sondaje.

Si no hay bolsa o tártaro, pero el sangrado está presente se registra el código 1 en ese sextante.  

Código 0: tejidos periodontales sanos.  

 Número de sondaje por sextante:

El extremo esférico de la sonda es suavemente insertado, entre la pieza dentaria y la encía hasta la profundidad del surco o bolsa, y la profundidad de sondaje se lee por observación de la posición de la banda negra. Sitios recomendados para el sondaje son mesial y distal en las superficies vestibular y punto medio de la superficie palatina/lingual.

 Tratamiento  

Código 0:  Mantener las medidas de prevención.  

Código 1:  Instrucción de higiene bucal  

Código 2:  Instrucción de higiene bucal Destartraje Eliminar obturaciones con desajustes  

Código 3 y 4: 

Instrucción de higiene bucal Destartraje supragingival y subgingival Pulido radicular  

Conclusión

Son numerosos los estudios que muestran la validez y las ventajas del CPITN en la evaluación de las necesidades de tratamiento periodontal, en la estimación de los requisitos de tiempo y costo, en el análisis de los resultados de programas preventivos, y ser muy útil en la comunicación entre el odontólogo de práctica general y el especialista en periodoncia.

Bibliografía:

1. Fotos e información publicada por The American Dental Association and American Academy of Periodiontology.