Tesis Logopedia de Vanja

INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS

CIUDAD DE LA HABANA

Facultad de Ciencias Mdicas Comandante Manuel Fajardo

POLICLNICO DOCENTE Pedro Borrs Astorga

Estudio Clnico-Epidemiolgico y Logo fonitrico de nios operados por Fisura labio palatina.

Trabajo para optar por el Ttulo de Especialista de Primer Grado en Logopedia y Foniatra.

Ao 50 de la Revolucin. 2008

Autora: Dra. Vanja Pichel Garca.

Tutora: Dra. Nitza Simn Chibs. Asesor: Dr. Julio Valcrcel Llerandi

2

Introduccin

El lenguaje es una conducta comunicativa que aparece en el nio cuando surge en l la necesidad

y posibilidad de hablar. El lenguaje oral no es la nica forma de comunicacin, pero si una de las

mas humanas y esenciales. Una buena expresin y comprensin lingstica facilita las relaciones

interpersonales. Hablar bien da confianza, seguridad, crecimiento personal y autoestima.

Para que la comunicacin se haga efectiva es necesario que exista una idea que transmitir a

travs de un sujeto emisor y un sujeto receptor (oyente), que recibe las ideas en forma de

palabras y las entiende. Cuando existe una alteracin en cualquiera de estos dos sujetos entonces

se producir una alteracin en el habla o lenguaje1.

Los rganos corporales para la produccin del lenguaje oral forman parte de otros sistemas, que

en el momento de la aparicin del lenguaje, ya efectuaban sus funciones .Estas actividades

previas se han de realizar correctamente para que el lenguaje encuentre, los rganos y

movimientos preparados y as pueda establecerse de forma correcta. Estos rganos y sistemas

son:

Sistema respiratorio: Proporciona el aire que transmite los sonidos.

Sistema fonador: La laringe, que proporciona el sonido.

Sistema digestivo: La parte superior, formada por los rganos bucales que posibilitan la

articulacin:

A. rganos activos: labios, lengua, paladar blando.

B. rganos pasivos: dientes, alveolos y paladar duro.

Para conseguir articular cada uno de los fonemas, el rgano activo se mueve y se acerca hacia el

rgano pasivo correspondiente creando un espacio. De esta manera al pasar el aire por este

espacio, se consigue un sonido que determina cada fonema. Existe un efecto especial para cada

fonema que lo caracteriza y le otorga una distincin nica, diferencindolos de los dems.

Es importante contar con una buena estructura de los rganos bucofonatorios y de la cavidad oral

as como de sus funciones: respiracin, fonacin, succin, masticacin, y deglucin. En los

sujetos que presentan alguna modificacin orgnica la funcin tendr que adaptarse a estas

estructuras anmalas para intentar compensarlas2.

Si la funcin no compensa, el resultado ser ineficaz, observndose alteracin en la produccin

de fonemas: dislalias.

3

Las dislalias pueden ser de etiologa funcional (dislalias funcionales) y dislalias de causas

orgnicas, generalmente motivados por malformacin congnita de los rganos del habla

(dislalia orgnica o disglosias). Particularmente, las alteraciones del habla de origen orgnico

(disglosias) vienen dadas por anomalas msculo esquelticas. Son trastornos causados por

problemas en las estructuras seas y musculares que conforman los rganos orofonatorios o

cavidades supraglticas, las que estn relacionadas directamente con la produccin del habla.

Son parte de este grupo las fisuras o hendiduras, las lesiones o remociones de partes seas o

musculares y las alteraciones de forma y tamao de estas estructuras. Pueden ser de origen

congnito (como la fisura o hendidura labio palatina) o adquirido (traumatismos) y tienen en

comn que afectan la articulacin fontica3.

La fisura Palatina se define como una malformacin estructural presente desde el nacimiento, en

la que intervienen causas genticas y ambientales.

La afectacin del lenguaje que padecen estos pacientes es la hiperrinolalia caracterizada por una

resonancia nasal aumentada como consecuencia del paso libre del aire por la cavidad nasal en el

proceso de articulacin y emisin de los sonidos bucales1.

El conocimiento de la Hendidura del paladar y el labio leporino data del ao 2000 a.n.e., dndose

las ms variadas explicaciones a este fenmeno en dependencia de las diferentes pocas4.

A mediados del siglo XIX surge la Teratologa, como ciencia que estudia las monstruosidades,

conocida en las ltimas dcadas como dismorfologa a la ciencia dedicada al estudio de las

malformaciones.

A partir de esta fecha se comienza el estudio de las malformaciones faciales y dentro de estas las

fisuras labio palatinas, que tienen su origen entre la sexta y dcima semana de vida embrionaria.

Una combinacin de fallas en la unin normal y desarrollo inadecuado, puede afectar los tejidos

blandos y los componentes seos del labio superior, el reborde alveolar, as como los paladares

duro y blando5. Las hendiduras labio palatinas se originan dependientes del primer arco

branquial y pueden presentarse aisladas o asociadas a otras malformaciones6.

En el 90 % de las fisuras labio palatinas no se precisa la causa y por lo tanto se definen como de

origen multifactorial, solo en un 10% el factor puede ser identificado con relativa facilidad7-9.

Estas malformaciones ocurren a nivel mundial con una frecuencia promedio de una por cada mil

nacidos vivos10. Las variaciones en la frecuencia de presentacin de estos defectos se deben a

4

diferentes condiciones raciales y geogrficas10, 11. En asiticos es aproximadamente 2,1 x 1000

nacidos vivos, en blancos es de uno y en negros americanos de 0,41 por cada mil nacidos vivos12.

La Doctora Bertha C. Beauballet Fernndez en un estudio realizado sobre la fisura labio palatina

en la ciudad de la Habana desde el ao 1995 al 2003, refiere una incidencia desde 1 x 370 hasta 1

x 2000 nacidos vivos, con variacin en los diferentes municipios de esta ciudad6.

En la provincia Holgun durante los aos 1998 al 2001 se detect una prevalencia de defectos

congnitos labio palatinos de 0,94 x 1000 nacidos vivos12.

La hendidura labio alveolo palatina produce una deformidad facial que rompe la esttica de la

cara en los nios que la padecen, as tenemos que pueden presentarse:

Fisura labial: Es el fracaso de la penetracin del tejido conjuntivo a travs del epitelio

labial, muy rara en el labio inferior. Pueden ser Unilateral, cuando corresponde a un solo

lado del labio o Bilateral cuando corresponde a los dos lados del labio. Completa cuando

se extienden hacia el interior de la narinas e Incompletas cuando no llegan a las narinas.

Bilateral Combinada, cuando es completa de un lado e incompleta del otro.

Fisura palatina: Es la falla de unin de los procesos horizontales del hueso palatino y

pueden ser: Completa cuando compromete el paladar duro y blando, Incompleta cuando

respeta una de estas estructuras. Submucosa cuando hay imperfecta unin de los

msculos a travs del paladar blando y se asocia con una muesca en el borde posterior del

paladar duro y presencia de vula bfida.

Fisura labio palatina: Es cuando hay compromiso del labio, proceso alveolar y paladar,

estas pueden ser: Completa cuando se extiende desde el interior de las narinas,

compromete el labio, proceso alveolar, paladar duro y blando hasta la vula. Incompleta

cuando respeta alguna de estas estructuras6.

Adems del defecto esttico, existen otras alteraciones como la dificultad para la alimentacin,

generalmente el beb no puede succionar adecuadamente porque el paladar no est totalmente

formado, a menudo pueden presentar infecciones ticas con peligro de desarrollar prdida

auditiva. La funcin muscular puede afectarse a causa de la abertura del labio y el paladar, lo que

origina retardo en el habla o de manera anormal. Estos pacientes requieren tambin tratamientos

por el especialista en Ortodoncia para corregir los serios problemas Odontolgicos que

presentan13.

5

Los nios nacidos con esta malformacin tienen inmensos desafos que enfrentar, no solo las

cirugas a que sern sometidos, sino tambin deben aprender a convivir con los dems nios de

manera que se puedan relacionar. Estos nios se sienten diferentes a aquellos con las caras

normales y tienden a limitar su relacin social, minimizando sus expectativas y oportunidades14-

16.

No por gusto en la literatura medica se menciona esta malformacin como la nica que se ve, se

oye y se siente, y es que justamente no slo produce cambios en la esttica facial del nio, sino

tambin en su esttica sonora.

Debido a todas las alteraciones que presentan estos nios, se hace necesario un equipo

multidisciplinario para la evaluacin y atencin integral, formado por cirujano Maxilofacial,

Genetista, Otorrinolaringlogo, Ortodontista, Logo foniatra, Psiclogo, Pediatra y todos los que

sean necesarios para consultas intercurrentes y su pronta rehabilitacin11, 17,18.

Una vez en la escuela los maestros tienden a catalogar a estos nios como tmidos e introvertidos

y subvaloran la capacidad intelectual de estos escolares afectos de labio y/o paladar hendido19.

Tambin el hecho de que suelen ser nios sometidos a repetidas intervenciones quirrgicas y

largas estancias hospitalarias, no reciben en ocasiones una apropiada estimulacin acorde a su

nivel de desarrollo cognitivo y los catalogan como nios con retraso intelectual.

Se debe valorar que lo que estos nios escuchan y quiere decir a otros es normal. Solo como lo

diran o reproducen es lo que lo hacen diferentes a los otros nios20-22.

El medio familiar juega un importante papel en el desarrollo de la personalidad completa y

saludable de este nio. Incorporndolo a las diferentes experiencias sociales, incentivando logros

educativos, hacindolo ms seguro y ms competitivo, que sepa valorar que su intelecto y

valores son normales e independientes de su defecto facial, para as lograr obtener xito en el

ambiente escolar y sus aspiraciones futuras como hombres dentro de la sociedad.

En Cuba no es raro que se presenten casos de fisuras labio palatinas, pero afortunadamente el

Sistema de Salud cuenta con especialistas para el tratamiento rehabilitador de estos nios. Los

resultados obtenidos en este campo son muy alentadores, esto nos motiv a realizar este estudio

de identificacin de algunos aspectos clnico-epidemiolgicos y logo fonitricos en nios

operados por esta malformacin, que de hecho ayudarn a fortalecer y trazar pautas estratgicas

en la rehabilitacin de nios afectados por fisura labio palatina.

6

Objetivo:

Identificar algunas variables clnico-epidemiolgicas y logo fonitricas en nios operados

por Fisura Labio Palatina.

7

Material y mtodo Caracterizacin de la Investigacin:

Se realiz un estudio descriptivo, transversal sobre algunos aspectos clnico-epidemiolgicos y

logo fonitricos en nios operados por fisura labio palatina. El universo de nuestro estudio

estuvo conformado por 24 nios operados por fisura labio palatina en el Servicio de Ciruga

Mxilo Facial del Hospital Peditrico William Soler en ciudad de la Habana, entre enero del

1996 y diciembre del 2001. Todos estos pacientes fueron evaluados en la consulta de Logopedia

y Foniatra de esta Institucin y a la familia se le aplic una encuesta previamente confeccionada,

adems de un examen logo fonitrico al nio, con el consentimiento de los padres.

Definimos como criterios de inclusin:

1. Todos los nios que fueron operados por Fisura labio Palatina.

2. Con edad de 5 aos o mayores en el momento de la evaluacin.

3. La aprobacin de los padres para ser incluidos en la investigacin.

Metdica:

Para dar salida al objetivo se procedi a la aplicacin de la encuesta a los padres (Anexo 1) y se

les realiz a los nios examen Logo fonitrico, definiendo:

1 La edad de los padres al nacer el nio por rangos:

Menores de 19 aos

Entre 20 y 35 aos

Ms de 35 aos

2 Escolaridad de los padres al nacer el nio:

Sexto grado

Noveno grado

Duodcimo grado

Universitario

3 Ocupacin de los padres al nacer el nio:

Obreros

Amas de casa

Estudiantes

8

4 Fue un embarazo deseado?

Si

No

5 Nmero de embarazos de la madre. Se anotaron los embarazos previos y posteriores

al malformado, incluyendo los que no llegaron al trmino (abortos).

7 Lugar que ocup el nio malformado en los embarazos de la madre. Se anot el lugar

que ocup.

8 Se le inform de algn problema en el embarazo? Aqu se recogi cualquier alteracin

que fue detectada durante la gestacin, incluyendo hallazgos por exmenes

de laboratorio e imagenolgicos.

9 Existe en la familia antecedente de malformacin en la cara y/o la boca? Se busc

este antecedente en familiares de primer y segundo orden.

10 Existe en la familia antecedente de otra enfermedad congnita? Se busc

este antecedente en familiares de primer y segundo orden.

11 Cmo considera le fue dada la noticia de esta malformacin en su hijo?

Con tica y cuidado profesional

Intempestivamente

12 La noticia de esta malformacin en su hijo. Cmo fue recibida?

Con resignacin

No lo cre

Me preocup

Rechazo al nio

13

Por cuales especialidades fue estudiado su hijo?

Gentica

Ciruga Mxilo Facial

Logopedia y Foniatra

Otorrinolaringologa

Ortodoncia

Psicologa

Otras

9

14 Sexo del nio

Varn

Hembra

15 Edad actual del nio. Se anot en aos cumplidos.

16 Tcnica quirrgica aplicada: se anot el nombre de la Tcnica aplicada para cada

intervencin quirrgica.

17

18

Edad en que fue operado: Se anot en meses.

Tipo de malformacin:

Hendidura palatina completa

Hendidura palatina incompleta

Hendidura palatina con labio leporino

Labio leporino aislado

Izquierda

Derecha

Bilateral

19 Otras malformaciones asociadas: Se anotaron las malformaciones asociadas al defecto

facial.

20 Audiometra: Se anotaron los resultados segn el informe enviado por el audilogo.

21 Otoscopia: Se describieron los hallazgos encontrados bajo visin otoscpica.

Examen Logo fonitrico

Inspeccin de rganos Fonoarticulatorios: Boca, Nariz, labios, lengua, paladar, velo del paladar

Oclusin dental: Se exploraron ausencia de dientes, mordidas abiertas, dientes supernumerarios,

presencia de prtesis

Articulacin general del habla: Habla ininteligible o inteligible, elementos disllicos.

Articulacin aislada del habla: Por niveles articulatorios:

En el nivel I: Se exploraron los fonemas P,B,M y F

En el nivel II: Se exploraron los fonemas T,D,N, L, S y R

En el nivel III: Se exploraron los fonemas CH,Y,

En el nivel IV: Se exploraron los fonemas K,G y J

Voz: Se explor tono, timbre, intensidad, resonancia, tiempo de fonacin

10

Trastornos de la deglucin: Se anotaron si existan

Movimientos compensantes de la lengua: Si o No Cuales?

Firma de Madre/Padre: __________________ Fecha: __________________

Tcnicas y procedimientos para:

1- Recoleccin de la informacin:

Primero se realiz una revisin bibliogrfica exhaustiva y actualizada del tema, haciendo nfasis

en todo lo relacionado con el objetivo de la investigacin Se procedi a revisar los datos de los

nios operados por fisura labio palatina en la Consulta de Ciruga Mxilo facial del Hospital

Peditrico Williams Soler, a los que se aplic la encuesta diseada al efecto. Los datos fueron

recogidos y procesados por el propio investigador para evitar sesgos de recogida de informacin.

2- Procesamiento y anlisis:

Se procesaron los datos mediante mtodo porcentual. Se exponen los resultados en grficos y

tablas. El informe final se elabor con el programa Microsoft Word del paquete Microsoft Office

2003.

3- Discusin y sntesis:

Se comparan nuestros resultados con los reportados por literatura nacional y extranjera y se

exponen reflexiones, conclusiones y recomendaciones.

11

Anlisis y discusin de los resultados:

Si tenemos presente que la cara refleja estados de salud, emociones, carcter y por lo que se

juzga o se percibe a una persona. A su vez nos permite a los seres humanos intercambiar con el

entorno, pues en ella se alojan los rganos determinantes para la visin, la respiracin, el olfato,

la deglucin, el gusto y el lenguaje hablado. Estaremos de acuerdo que lo que afecta a la cara

afecta a los rganos que en ella se albergan y perturba la parte ms visible del cuerpo, as como a

las funciones vitales que all se realizan23.

La tendencia actual de las parejas a tener familias ms pequeas implica un creciente inters de

que los nios sean sanos y libres de afecciones genticas y exige a los mdicos que desempeen

un papel mas activo en la prevencin y tratamiento de stas 24.

Habamos dicho que la incidencia de las fisuras labio-palatinas se comporta aproximadamente en

1 x 1000 nacidos vivos y que esta vara de acuerdo al continente, raza o poblacin, as como a la

carga gentica que presenten los padres7, 25-27.

Tabla No. 1 Tipo de fisura segn sexo.

Tipo de Fisura Sexo TOTAL

%(*) Masculino Femenino

Fisura Labio-Palatina Completa bilateral 6 3 37,5

Fisura Labio-Palatina Completa unilateral 6 6 50

Fisura Labial 3 12,5

TOTAL 12 12 100 Fuente: Encuesta aplicada. (*)El porcentaje fue calculado en base al total de defectos congnitos.

En la tabla 1 analizamos la relacin entre el tipo de fisura labio-palatina encontrada en nuestros

pacientes y el sexo, notndose que tanto varones como hembras fueron afectados por igual.

Ahora bien, en dependencia al tipo de fisura vimos que la fisura labio-palatina completa fue la

ms encontrada (87,5%) y predomin en varones, aunque la variante unilateral se present en

ambos sexos por igual (6 casos). En este estudio encontramos que la fisura labial aislada se

present en tres pacientes femeninas (12,5%), todas en su variante completa y del lado izquierdo.

12

Al comparar nuestros hallazgos con otros estudios vemos que en la Provincia Holgun la Dra.

Ailen Tamara Torres Iiguez public un estudio que reporta que en el 52,9% de sus casos se

present fisura labial aislada en varones, y las fisuras combinadas se presentaron en el 61,3% de

los varones12. As tambin en trabajos realizados en la Provincia Granma28 y Ciudad de la

Habana6 se evidenci que el sexo masculino fue el ms afectado en los pacientes que presentaron

fisura palatina asociada a labio leporino.

Cabe sealar que en muchas publicaciones revisadas se plantea que la fisura labial exclusiva se

presenta con mayor frecuencia en los varones9, 10, en nuestro estudio no ocurri as (tres

hembras).

Es curioso sealar que de los pacientes encuestados no tuvimos ninguno con fisura palatina

aislada.

El labio superior se forma entre la cuarta y sptima semana de embarazo, al igual que el paladar

anterior o primario18, 29, un defecto en la unin entre el proceso fronto-nasal y los procesos

maxilares originara una fisura labio-palatina. El paladar secundario (duro y blando) se une entre

la octava y dcima semanas, cualquier interferencia en esta fase da lugar a la fisura palatina,

donde el descenso de la lengua juega un papel importante.

La heterogeneidad en los mecanismos implicados en la formacin de las hendiduras, explican la

gran variabilidad morfolgica de estos.

Alguna asociacin ha sido hecha entre una alta incidencia de fisuras orales y bajo nivel socio-

econmico, presumiblemente relacionado con la malnutricin que se da en estos niveles17.

En nuestro estudio pudimos apreciar que solo 6 madres de los nios encuestados trabajaban, tres

estudiaban y 15 eran amas de casa, sin embargo casi la totalidad de los padres eran obreros,

estudiante (1) y solo tres profesionales. Al analizar el nivel de escolaridad en los padres,

predomin en ambos el noveno grado.

En Cuba se le garantiza a las embarazadas un suplemento diettico, enriquecido con vitaminas,

que se mantiene durante todo el embarazo, pero no estn exentas de padecer trastornos

nutricionales que pudieran determinar la aparicin de algunas malformaciones,

fundamentalmente en estados carenciales en vitaminas del complejo B y vitamina A. Ante estos

estados carenciales pueden producirse anoftalmia, malformaciones auditivas, cardiopatas,

anomalas renales e hidrocefalia. Dietas carentes en rivoflavina (vitamina B2), cido flico, cido

pantotnico e incluso vitamina D y E producen algunos defectos metablicos congnitos30.

13

Al analizar la edad de los padres de estos nios en el momento de concebir este embarazo vemos

que la mayor incidencia de esta entidad ocurri en los padres entre 20 y 35 aos (87,5%), hasta

ahora considerado perodo ptimo para la gestacin. No coincidiendo con la literatura donde

plantea que el mayor riesgo de malformacin congnita est entre los padres y

fundamentalmente las madres que tienen menos de 19 aos y ms de 35 aos31-33.

Tabla No. 2. Edad de los padres.

Fuente: Encuesta aplicada.

Se ha planteado que el aumento de la edad de la madre y tambin el incremento de la edad en el

padre, an ms significativa, parece contribuir a la vulnerabilidad embrionaria y la produccin de

fisuras6, 34,35. Aunque el riesgo ciertamente es mayor cuando ambos padres estn por encima de

los 30 aos de edad7, 10,17.

En el momento actual la etiologa de las fisuras bucales parece depender de factores tanto

genticos como ambientales que son sutiles en su expresin y aparte de los principios conocidos

de salud materna, desafiando los mtodos conocidos de prevencin.

En cuanto al antecedente familiar vemos en el grafico 1 que en 12 nios no hubo antecedentes de

ningn tipo de malformacin congnita, sin embargo la mitad de nuestra poblacin encuestada

(12 nios) si lo tuvo, en 9 de nuestros pacientes existi el antecedente familiar de fisura Labio-

Palatina.

Aproximadamente entre el 33 y 36% de los casos de fisuras de labio y paladar tienen una

historia familiar de este defecto, por lo tanto esta malformacin tiene una evidente relacin

familiar. El riesgo para el primer grado de parentesco de individuos afectados (padres, hermanos

y descendientes), sera casi el doble de la poblacin en riesgo y menor para los de segundo grado

(tos, tas, medios hermanos) 17.

Edad de los padres madre % padre %

Menos de 19 aos 3 12,5

20 35 aos 21 87,5 21 87,5

Ms de 35 aos 3 12,5

TOTAL 24 100 24 100

14

0

2

4

6

8

10

12

Grfico No.1 Antecedentes familiares de malformaciones.

Antecedentes defisura labio-palatina

Antecedentes deotrasMalformaciones

Sin antecedentesde Malformacin


Siempre destacando que el origen de esta entidad es multifactorial, la posibilidad de la influencia

de algn factor ambiental como: la exposicin a agentes qumicos, ingestin de bebidas

alcohlicas por los padres, el consumo de drogas, medicamentos anticonvulsivantes, el estrs, la

avitaminosis, el tabaquismo, entre otros, no se puede descartar del todo y casi siempre resulta

difcil de identificar36-39. Por todo esto resultan de gran importancia las acciones de promocin de

salud que influyan en lograr eliminar estos factores.

6 6

9

3

1 3 5

Nmero de Embarazos

Grfico No. 2 Lugar que ocup el malformado en los embarazos.

Quinto

Tercero

Segundo

Primero


Al analizar el Grfico 2 referido al nmero de embarazos de la madre y el lugar que ocup el hijo

malformado en estas gestaciones, obtuvimos que 9 de estos nios ocuparon el tercer lugar en los

Nm

ero

de n

ios

15

embarazos de sus madres, tres pacientes el quinto lugar y el primer y segundo lugar lo ocuparon

6 nios en cada grupo. Ahora bien, es preciso sealar que todos los embarazos de las madres de

estos nios fueron deseados. Seis del total de los nios de nuestro estudio (24) tuvieron hermanos

normales previos y el resto (18 nios) fueron hijos nicos, pero 12 de las madres de estos ltimos

tuvieron embarazos previos que culminaron en abortos, es decir que el 50 % de las madres tuvo

algn aborto previo al nio malformado. Esto evidencia que los abortos previos constituyen un

riesgo para la aparicin de una malformacin congnita, as como la primiparidad y el perodo

intergensico corto40. Aunque existen publicaciones que refieren que no hay relacin directa

entre el nmero de embarazos y el orden del nacimiento en la aparicin de defectos congnitos10,

40,41.

Con respecto al riesgo de recurrencia de un defecto congnito en los hijos siguientes al

malformado, Nelson seala que es del 2 al 10 % y depende de lo sucedido en los embarazos

previos y la severidad de la malformacin42, lo que avala el criterio de consejo gentico en

parejas con riesgo de tener hijos malformados y as lograr que decidan una conducta

reproductiva responsable43.

En todos los nios de nuestro estudio la malformacin se detect al momento del nacimiento

mediante diagnstico clnico por el personal de obstetricia y neonatologa y no por diagnstico

sonogrfico prenatal, el que contina siendo el mtodo ms eficaz en el diagnstico prenatal de

las fisuras labio-palatinas. Mediante sonografa a partir de la semana 17 de gestacin se puede

realizar la deteccin de malformaciones craneofaciales con una sensibilidad del 90 %. Con el

desarrollo de nuevas tcnicas de ecografa tridimensional e incluso con reconstrucciones de

imgenes en 4D la sensibilidad se eleva hasta un 95 %44-52. Es importante hacer el diagnstico

prenatal de estas malformaciones labio palatinas para preparar psicolgicamente a los padres en

el recibimiento y aceptacin de este hijo, as como orientarlos de antemano sobre el tratamiento

correctivo que recibir y lograr no solo corregir los defectos sino tambin incorporarlo a la

sociedad como un ser con capacidad y aspiraciones iguales a las de un nio nacido sin esta

malformacin.

A pesar de toda la informacin prenatal que pueda brindar el equipo de salud a los familiares de

un futuro nacido con malformaciones labio palatinas, para la familia es siempre preocupante el

futuro que tendr su beb.

16

El grado mximo de Choque Psicolgico lo sufren los familiares de un nio nacido con alguna

de estas malformaciones, donde el embarazo transcurri normal y los estudios prenatales no

evidenciaron ningn trastorno congnito, y el defecto facial es detectado en el momento del

nacimiento, sin esperarlo, por lo general los progenitores y familiares sufren momentos de temor,

incertidumbre y sentimientos de culpa23. La noticia de este suceso en el momento del nacimiento

debe darse de forma adecuada, con tica y cuidado profesional, brindndole a los padres y dems

familiares del nio malformado toda la informacin precoz y buen pronstico que tienen los

defectos labio palatinos despus de sus mltiples tratamientos. Durante la primera infancia de

estos nios se debe realizar una intervencin precoz por el logopeda, para proporcionar el apoyo

necesario y las orientaciones precisas a la familia, para prevenir al mximo la instauracin de

malos hbitos y se debe estimular conductas adaptativas a su situacin. Aunque se trata de una

terapia individualizada, dependiendo de cada paciente en especfico, segn el tipo de

malformacin, el entorno social y el desarrollo que va teniendo. El logopeda debe confeccionar

un plan de estimulacin cognitivo general que abarque diferentes esferas como son la motora, la

social, la cognitiva y la del lenguaje, reforzando tambin el uso de los rganos articulatorios,

ejercitando el chupeteo, la masticacin, movilidad lingual en todas las direcciones (funciones

prefonatorias). Adems de todo esto es esencial ofrecer a este nio una estimulacin auditiva

necesaria para el buen desarrollo fonolgico y del lenguaje, ya que a causa de la mala produccin,

la propia percepcin de los sonidos puede estar tambin alterada (disminucin auditiva), y

tambin estimular y ampliar el vocabulario activo y pasivo del nio.

El xito del tratamiento de los trastornos oro faciales y del habla ocasionados por un dficit

mecnico articulatorio ser producto del trabajo integrado entre el paciente, la familia y el equipo

de profesionales implicados1, 45.

Merece volver a sealar que en la totalidad de los nios de nuestro estudio el defecto congnito

labio palatino se diagnostic al nacer. La encuesta aplicada evidenci (grfico 3) que en el

62,5 % de las familias de estos nacidos la noticia de la presencia de la malformacin en el beb

le fue dada intempestivamente y solo al 37,5 % con cuidados ticos.

Es necesario detenernos en esta interrogante: Cmo ser recibida por la familia del malformado

la noticia de este suceso en el momento del nacimiento? Nuestros resultados con respecto a esta

interrogante se muestran en el grfico No. 4.

17

Grfico No. 3 Distribucin de familias segn la forma en que le fue dada la

noticia de la malformacin.

62,5% 37,5%

Con tica ycuidadoprofesional

Intempestivamente


Esto es de suma importancia ya que de los familiares depende el futuro de este beb, la

preocupacin y dedicacin le proporcionar vencer los retos a que se enfrentar.

Es absolutamente necesaria la implicacin familiar, la familia debe estar dispuesta a colaborar

para conseguir un buen desarrollo del lenguaje y del habla, de la misma forma que se debe actuar

con cualquier otro nio. Los familiares deben hablarle para lograr contacto lingstico (con la

palabra) y emocional (con caricias, abrazos, besos, afecto, acercamiento, aceptacin)1.

Grfico No. 4 Distribucin de la actitud familiar del nio malformado al

nacimiento.

37,5%

25% 25%12,5%

Con resignacin

No lo cre

Me preocup

Rechazo al nio


La complejidad de la malformacin requiere que el tratamiento de un nio con fisura labio

palatina sea abordado por un equipo multidisciplinario, debido a que estos defectos afectan reas

18

de la respiracin, alimentacin, fonacin, audicin, crecimiento, desarrollo facial y aspectos

psicosociales18,27,53.

En nuestro estudio encontramos que casi la totalidad de los nios malformados (62,5 %) fueron

evaluados por todas las especialidades del equipo de atencin (Gentica, Ciruga Mxilo Facial,

Logopedia y Foniatra, Otorrinolaringologa, Ortodoncia y Psicologa), excepto 9 nios (37,5 %),

de ellos 3 no fueron evaluados por el especialista en Psicologa, otros tres no fueron vistos por

Gentica y los tres restantes por ninguna de estas dos especialidades (Grfico 5).

Grfico No. 5 Distribucin de frecuencia del nmero de nios segn especialidades del

equipo de atencin.

18

2424

18

2424

Gentica

Mxilo-Facial

Logopedia

Otorrino

Ortodoncia

Psicologa


Tanto la evaluacin por el especialista en Gentica como por el Psiclogo son muy importantes

para la familia del beb, primero la Gentica porque estas anomalas en los ltimos aos se han

visto asociadas a patrones malformativos de origen gentico, siendo importante la descripcin de

las malformaciones asociadas tanto mayores como menores, actualmente se describe que entre el

10 y el 50 % de los casos con fisuras labio palatinas se le asocian anomalas genticas mltiples.

La asociacin de malformaciones mltiples en ocasiones conforma un Sndrome y su bsqueda

es importante, ya que estos muchas veces conllevan a un pronstico determinado en el nio

afectado, importante a la hora de establecer el consejo gentico en cuanto a posibles casos en la

descendencia18,54-56. En nuestro estudio no encontramos estas malformaciones faciales formando

parte de ningn Sndrome, pero si asociadas a otras malformaciones aisladas como: hipospadias

y defecto del tabique interventricular cardaco (1 caso en cada una).

19

Los padres de un nio con fisura labio palatina se encuentran frente a una situacin que

consideraban remota, se muestran generalmente con una mezcla de sentimientos que incluyen la

angustia, la culpa, la depresin, la confusin y una serie de cuestionamientos al respecto de la

situacin del beb. La mayor parte de los padres ignoran que los tratamientos y cirugas que su

hijo requerir son tantos y por tantos aos. Muchas veces los mdicos les dicen que es un

problema que tiene solucin, pero no les aclaran ms y as los envan a sus casas, a enfrentarse

con un beb que cursa incluso de entrada con algunas dificultades en la forma de ser alimentado

y que requiere de ms paciencia y disponibilidad de los padres para hacer menos pesada la tarea.

En ocasiones los padres estn tan abrumados por la situacin que sienten que su nio no podr

desenvolverse como otros nios y se interponen en los logros del desarrollo que el pequeo

puede ir alcanzando, en especial el nivel de autonoma, haciendo que el nio se considere una

prolongacin de ellos y se muestre inseguro al enfrentarse al mundo.

Es conveniente que los padres le hablen a su hijo con la verdad para aumentar la confianza del

nio en sus padres, ya que muchos padres por querer ahorrarles el dolor de la verdad a sus hijos,

les fabrican una historia difcil de creer al ir creciendo. Si un nio conoce la verdad, esto le

ayudar a enfrentarse con ms seguridad a las miradas curiosas de la gente y a estar consciente

de la ayuda que cada uno de los servicios del Hospital le presta en funcin de su mejora en

diferentes aspectos de su vida.

La entrevista de los padres del recin nacido con el psiclogo tiene como objetivo fomentar la

aceptacin plena por parte de los padres de su hijo, calmando el impacto emocional del

diagnstico en la familia, adems de promover el desarrollo de una vinculacin afectiva normal.

Entrega a los padres herramientas que les permitan estimular el desarrollo socioemocional del

nio y comprometer a la familia en el tratamiento53.

El tratamiento de estas anomalas incluye la ciruga y un enfoque integral de equipo para ir

corrigiendo las alteraciones que crean estos defectos y ayudar con las mltiples complicaciones

que puedan surgir13.

En la actualidad existe un criterio uniforme sobre el momento en que debe ser operado un nio

con labio fisurado (hendido), excepto variaciones muy especficas. La correccin quirrgica de

un labio fisurado simple (queiloplastia) se propone que sea entre los 3 y 6 meses de nacido,

siendo mas adecuada la intervencin tarda (5 a 6 meses) en los casos con labio leporino bilateral.

20

Cuando el labio fisurado se acompaa de hendidura palatina se aconseja que en el mismo acto

quirrgico de la queiloplastia se realice el cierre del paladar primario cuya finalidad es crear un

suelo hermtico en la fosa nasal anterior, y el cierre del paladar secundario realizarlo a los 18

meses, es decir la ciruga en estos casos sera en dos tiempos.

Existen diversas tcnicas quirrgicas para el tratamiento de esta dismorfia que tienen como

objetivo principal devolver la funcin de deglucin, fonacin y masticacin en forma adecuada.

En nuestro estudio la edad de la primera intervencin quirrgica est entre los tres y nueve meses,

coincidiendo con la literatura revisada para la reparacin de la fisura labial y entre los 10 y 18

meses la segunda ciruga para el cierre completo del paladar, a partir de este momento las

siguientes intervenciones consisten en realizar cirugas que corrijan complicaciones ortognticas.

La tcnica quirrgica que ms se emple en nuestros casos estudiados fue la Tcnica de rotacin

y avance de Millard y la Tcnica de Tennison adaptada para las fisuras labiales unilaterales, para

la reparacin de las fisuras labiales bilaterales se emple la Tcnica de Skoog.

Debemos tener en cuenta las deformidades secundarias del labio leporino, puesto que el paciente

va a sufrir varias intervenciones quirrgicas a lo largo de su vida, es importante planificar el

tratamiento para en lo posible reducir las secuelas y disminuir el nmero de intervenciones. La

correccin de estas deformidades secundarias es una parte del tratamiento integral del fisurado,

hay que examinar la cicatriz sobre todo las bases alares y forma de las narinas, el estado del

msculo orbicular del labio, la orientacin del berbelln, el arco de Cupido y la mucosa4.

Para la correccin de las fisuras palatinas la Tcnica de Wardill fue la mas empleada en nuestros

casos encuestados, esta y otras tcnicas que se utilizan para el cierre del paladar tienen como

objetivo principal la movilizacin de los tejidos palatales hasta aproximarlos sin tensin17,34. Esto

permite el desarrollo de la fontica, el lenguaje y el crecimiento facial28.

Hay que tener en cuenta las complicaciones que puedan ocurrir como: las hemorragias,

obstruccin de vas respiratorias, infecciones, dehiscencias de suturas y fstulas, que pueden

presentarse stas como orificios sintomticos o bien producir alteraciones del habla y problemas

en la higiene bucal. Tambin pueden presentarse secuelas dejadas por las cirugas como

retracciones fibrticas, fisuras, fstulas, alteraciones anatmicas del velo, tabique nasal y de las

encas.

Al examinar los nios de nuestro estudio encontramos algunas secuelas postquirrgicas, segn la

regin anatmica afectada (Tabla 3).

21

Tabla No. 3. Secuelas postquirrgicas segn regin anatmica.


La indicacin de tratamiento quirrgico est regida por el objetivo principal, que es el desarrollo

del habla normal, es decir, los nios deben tener su paladar reparado en lo posible antes de que

comiencen a hablar, a pesar del posible retraso del crecimiento mxilo facial que puede producir

la ciruga.

Esto obedece a que una vez en que se establecen en el habla del nio patrones de sustitucin y

omisin su correccin es muy difcil y siempre persisten algunas alteraciones. Mientras que la

mal oclusin dental o la asimetra facial tienen solucin mediante ortodoncia o ciruga

ortogntica. En general est aceptado que el tratamiento quirrgico obtiene resultados ptimos

realizndose antes de los doce meses de edad34.

Una de las cuestiones que mas preocupa en un beb afectado por paladar hendido es lograr una

adecuada alimentacin, para estos nios la succin es difcil a causa de la inadecuada formacin

del techo de la cavidad bucal8, 13. La mayora son alimentados artificialmente, sin embargo se ha

comprobado que con leche materna estos lactantes tienen un 25 % menos de infecciones del odo

y del tracto respiratorio, que los alimentados con leche artificial por bibern11, 18, 53,57. Se puede

sealar la funcin cicatrizal del calostro sobre todo para los nios que requieren ciruga58, 59. Es

muy importante la forma de alimentar al beb, tratar de preconizar la lactancia materna y la

ablactacin precoz, ya que estas involucran elementos como la succin, deglucin y masticacin,

actividades prefonatorias, que deben ejercitarse desde el nacimiento para que el neonato tenga un

buen punto de partida en su rehabilitacin fonatoria ulterior7.

Despus de la alteracin en la funcin de alimentacin causada por las fisuras labio palatinas, la

ms importante es la del habla.

Secuelas No. Secuelas No. Secuelas No.

Boca Labios Paladar

Cierre inadecuado 6 Retraccin 6 Fisura paladar duro 9

Fibrosis del frenillo superior 3 Nariz Fstulas 3

Encas Desviacin del tabique 9 Velo del Paladar

Fisuras 6 vula Velo corto 6

Corta 9 Poca movilidad 9

22

Estas alteraciones vienen dadas por el cierre defectuoso de la cavidad nasal, como producto de la

incompetencia velo farngea que permite la anormal comunicacin buco nasal, por la afeccin de

los labios, el paladar y por la mala oclusin dentaria60. En consecuencia, la resonancia y la

articulacin de palabras se hacen caractersticas e identificadoras de esta afeccin, es decir,

presentan hiperrinolalia.

Las funciones del paladar seo y del velo del paladar son importantes para producir el cierre de

la cavidad nasal, lo que hace que circule a travs de la boca suficiente aire para crear la presin

intrabucal necesaria para la emisin de los sonidos consonnticos y voclicos orales. Cuando el

habla se realiza correctamente el paladar blando se dirige hacia la pared posterior de la faringe,

separando la cavidad nasal de la bucal para que el aire fonador sea dirigido hacia afuera a travs

de la boca. La incapacidad de separar ambas cavidades se llama deficiencia o incompetencia velo

farngea3. El habla de las personas que presentan incompetencia velo farngea suena como si

estuvieran hablando por la nariz, debido a que el aire espiratorio sale en su mayora por la nariz

en la emisin de los fonemas no nasales.

Hay que tener presente que los problemas del habla en estos nios con fisura labio palatina

tambin estn asociados con defectos en la audicin e infecciones, otitis en el odo medio,

(debido al desarrollo incompleto del paladar y de los msculos palatinos que son necesarios para

abrir las trompas de Eustaquio) patrones errados del movimiento lingual y en ocasiones una

combinacin de ambos. Esto conlleva a problemas de aprendizaje y dificultades en el habla3, 7,

8,57.

Por todo esto es importante sealar la necesidad de una valoracin otolgica de rigor en estos

nios, en nuestro estudio el 100% de los pacientes tuvieron una otoscopia normal y no hubo

ningn caso de hipoacusia. Tambin vimos al examen clnico que la lengua no tenia alteracin en

la totalidad de los nios, es decir, no encontramos trastornos en la deglucin ni movimientos

compensatorios de la lengua, a pesar que casi todos fueron sometidos a ms de tres cirugas

correctoras.

Los pacientes con hendidura labial aislada tienen menos defectos en el habla que los fisurados

palatinos, sobre todo se les afecta los sonidos que se articulan con los labios (Nivel 1 P, B, M,

F).

Las alteraciones del habla que puede presentar un fisurado labio palatino si son mltiples:

sustituciones y/o errores articulatorios de las consonantes, retardo en la maduracin del habla,

23

alteracin de la resonancia nasal (hipernasalidad) con distorsin del sonido, excesivo esfuerzo de

cuerdas vocales que puede producir disfonas y lesiones en estas (ndulos), alteraciones y/o

distorsin de los sonidos dentales por deficiencias oclusales, retardo en la reseccin de los

sonidos por hipoacusia y bajo volumen de la voz61,62.

En nuestro estudio los nios fueron encuestados con edades entre 6 y 11 aos y encontramos que

todos tenan un habla inteligible, predominando elementos disllicos de distorsin, omisin y

sustitucin de fonemas. Cuando evaluamos la articulacin aislada, los fonemas afectados en los

distintos niveles articulatorios fueron los que se exponen en la tabla 4. Como se nota los fonemas

que encontramos ms afectados fueron los correspondientes a los niveles II y I. Encontramos 99

errores articulatorios de fonemas en nuestros 24 nios encuestados.

Tabla No. 4 Porcentaje de Fonemas mal articulados segn nivel articulatorio. Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV

Fonemas mal

articulados %

Fonemas mal

articulados %

Fonemas mal

articulados %

Fonemas mal

articulados %

P 12,1 T 3 Y 3 J 3

B 9,1 D 6,1

M 9,1 L 9,1

F 9,1 S 18,2

R 18,2

12 PACIENTES 21 PACIENTES 3 PACIENTES 3 PACIENTES

Fuente: Encuesta aplicada. El porcentaje representa el error de percepcin de cada fonema.

Al haber cambios en la quinsica articulatoria de un fonema por el hablante hay en consecuencia

una mala percepcin del mismo por el oyente, haciendo que la comunicacin se vea afectada.

Aun cuando las fisuras labio palatinas hayan sido corregidas por ciruga, son causa de

pronunciacin defectuosa justamente por el papel que juegan los labios y el paladar en la

articulacin. Tambin hay que tener en cuenta que todos los sonidos articulados comprendidos

en los cuatro niveles articulatorios se emiten por la influencia de los factores determinantes en la

biofisiodinamia articulatoria para su emisin: presin orgnica muscular, presin area, presin

velar y presencia o ausencia de vibraciones larngeas en dependencia del fonema.

Hay que partir del hecho que desgraciadamente, hasta el momento, desde una perspectiva de

anlisis lingstico propiamente dicha, no se han registrado estudios sobre los problemas del

24

habla en pacientes con hendiduras labio palatinas cuya lengua materna sea el espaol, si

aparecen las publicaciones de Whitehill 60, 63,64, pero con la limitante que fueron realizadas en

pacientes angloparlantes.

Como es conocido los fonemas R y S se articulan normalmente en la regin alveolar, el pice de

la lengua se eleva hasta los alveolos donde forma una serie de contactos rpidos y breves que

alternan por aberturas originadas por su descenso. Los pacientes portadores de hendiduras

palatinas a la hora de articular el fonema R no logran realizar ningn tipo de movimiento

vibratorio, por lo que el hablante realiza un esfuerzo muscular considerable durante un tiempo

relativamente largo para hacer que el pice vibre, pero lo que logra mas bien es una tensin de la

masa lingual la que se contrae lateralmente y deja escapar el aire contenido en la cavidad bucal,

distorsionando el rasgo distintivo de la R3. Igual distorsin ocurre en el fonema S que se emitir

como un sonido similar al del fonema F convirtindose en ms grave y se pierde la oposicin

entre la F y la S. Nuestros resultados muestran (tabla 4) que en el nivel articulatorio II la

distorsin de los fonemas S y R ocuparon el 18,2 %, respectivamente, de todos los errores

articulatorios encontrados en nuestra investigacin. En cuanto a la incidencia de errores

articulatorios en el fonema S en pacientes con fisuras labio palatinas corregidas por ciruga,

nuestros resultados coinciden con los expuestos por Martnez Matos3, quien realiz un estudio en

poblacin venezolana y obtuvo un 17,28 % de fonemas S mal articulados. Sin embrago este

mismo autor refiere en su investigacin solo un 9,87 % de errores articulatorios en el fonema R,

es decir la mitad de los encontrados por nosotros.

Normalmente la articulacin de los fonemas P, B y M se lleva a cabo en los labios (bilabiales),

los pacientes afectados por hendiduras labiales no pueden proporcionar, debido a las pocas fibras

musculares con las que cuentan, la suficiente fuerza muscular para soportar la presin del aire e

interrumpir el paso del mismo a la hora de articular estos sonidos. Por esta razn estos enfermos

desplazan hacia atrs el punto de articulacin de estos fonemas (P y B), hasta la regin velar. El

fonema M por su parte presenta, el mismo mecanismo articulatorio que B, con la diferencia de

que el primero es un fonema nasal y el segundo es oral. Este rasgo los opone, en estos pacientes

con fisuras labio palatinas, la resonancia nasal (hipernasalidad) es la constante para todo tipo de

sonidos, nasales y no nasales y por lo tanto al nivel perceptivo dejan de oponerse M y B, por

efectos de la nasalidad excesiva en el habla de estos nios.

25

En estos casos la M es articulada en la zona anterior de la cavidad bucal en un punto intermedio

entre los labios y el pre paladar, al articularse en esta zona en el mbito perceptivo surge la

confusin entre si lo que dijo fue M, N, o incluso . Al modificar M su lugar de articulacin deja

de ser ms grave que N y , rasgo mediante el cual se opone a la N y, en algunos casos de

posicin ms anterior, adopta rasgo que la opone a la , caractersticas estas que los definan y lo

hacan distinto en una persona con articulacin normal.

En el nivel I articulatorio, hallamos que los cuatro fonemas que lo caracterizan estaban mal

articulados, predominando P (12,1 %), ya que el resto B, M, y F se comportaron afectados en

igual porcentaje (9,1 %). Esta incidencia de defectos tiene cierta relacin con los reportados por

Martnez Matos3, quien refiere 8,46 %, 7,40 %, 6,79 %, y 3,70 %, respectivamente.

Nos corresponde a los foniatras el estudio de la voz, diagnosticar la incompetencia velo farngea

y encontrar su causa. Muchos mtodos estn disponibles para valorar la incompetencia velo

farngea, cada uno con ventajas e inconvenientes. El fonoaudilogo puede evaluar la funcin

velo farngea por exploracin clnica de la movilidad del esfnter velo farngeo en la articulacin

de las vocales A, I alternadamente, tambin a travs de las percepciones auditivas del foniatra.

Hay otros mtodos instrumentales para evaluar la incompetencia velo farngea como son:

registros audiomtricos, anlisis espectrogrfico, radiografas laterales, nasoendoscopias,

videofluoroscopias, medicin del flujo de aire nasal con neumotacmetros, este ltimo brinda

informacin sobre las diferencias de presin entre la cavidad bucal y nasal durante un discurso y

establece correlaciones con el supuesto tamao del orificio velo farngeo. Otras tcnicas son la

electromiografa de la musculatura farngea combinada con cinerradiografia, con los que se

explora la funcin velar y el mecanismo esfinteriano, pero por ser un mtodo muy invasivo no

tiene muchas aplicaciones clnicas17.

Tambin existen pruebas aerodinmicas que muestran el escape de aire nasal que est

directamente relacionado al esfnter velo farngeo, como ejemplo tenemos el espejo

Cronomtrico o espejos de Altmann, que se pone debajo de las narinas y el paciente deber

emitir vocales, silabas, y frases, verificndose si hay escape de aire por la nariz29.

El cierre velo farngeo es realizado por tres mecanismos que ocurren de forma simultanea; la

posteriorizacin del paladar blando, medializacin de las paredes laterales de la faringe y

interiorizacin de la pared posterior de la faringe, esto posibilita la realizacin de las actividades

reflejas como deglucin, bostezo, vomito, soplo, succin, y fonacion2.

26

El esfnter velo farngeo esta compuesto por varios msculos donde cada uno de ellos tiene una

funcin primordial ellos son: los msculos elevador del velo, que es el musculo mas importante

de este mecanismo durante el habla; msculo tensor del velo palatino, que aparentemente no

acta en el habla; msculo dela vula, ayuda centralmente al cierre velo farngeo; msculo

constrictor superior de la faringe, acta en la deglucin y tiene accin restrictiva en el habla;

musculo palatofaringeo, acta en la deglucin; el msculo palatogloso que retrae o eleva la

lengua y contribuye para el estrechamiento de las fauces y el musculo salpingofaringeo que

contribuye para el desplazamiento medial y superior de las paredes laterales de la faringe,

pudiendo influir en la trompa auditiva.

En la fisura palatina estos msculos se encuentran alterados tanto en su anatoma como en su

fisiologa.

Existen dos patrones del cierre del esfnter velofraringeo: el no neumtico que ocurre durante el

reflejo del vomito y deglucin, y el neumtico que ocurre durante el habla, soplo y silbido.

La sintomatologa de los portadores de fisuras labio-palatinas, segn Tabith (1989), va a

depender del disturbio del mecanismo del cierre velo farngeo, no habiendo correspondencia

directa entre la extensin de la anormalidad anatmica y el grado de los sntomas presentados.

Puede ocurrir un disturbio anatmico leve e intensos sntomas.

Estos hablantes se caracterizan primeramente por la resonancia hipernasal, justamente esta viene

dada por las alteraciones orgnicas del aparato articulatorio, afectndose as todos los sonidos

orales. Tambin pueden tener problemas con las cuerdas vocales, generalmente ocurre cuando el

paciente pone gran tensin sobre estas, mientras trata de crear la presin necesaria para hablar

normalmente. Pueden sentir cansancio fcil al hablar, voz ronca y entrecortada que puede llegar

a la ronquera crnica, ndulos y voz con baja intensidad.

En nuestro estudio se evalu la funcin velo farngea a travs del examen clnico solamente, la

movilidad y extensin del esfnter velo farngeo durante la articulacin de las vocales A, I

alternadamente y del fonema J , comprobndose una incompetencia velar en 9 pacientes

(37,5%). En estos nueve nios con incompetencia velar encontramos que al explorar la

articulacin los fonemas ms alterados en el primer nivel articulatorio fueron P, B y F, en el

segundo nivel T, D, L, S y R, en el tercer nivel Y, en el cuarto nivel el fonema J y todos tenan

hiperrinofona.

27

Debido a la insuficiencia en el sellado velo farngeo es difcil desarrollar la suficiente presin

oral como para emitir los sonidos de las consonantes que requieren de alta presin, tales como

las oclusivas P, T, K, B, D, G o las fricativas S, L, F. Esto hace que algunos pacientes usen

sustituciones conocidas como mecanismos de articulacin compensatorios, como es el caso de

excesivo flujo de aire, emitir sonidos sin cierre de las cuerdas vocales, paradas glticas, tensar en

exceso la laringofaringe, retraer la lengua y articulacin farngea.

Las hendiduras labio-palatinas aun despus de corregidas quirrgicamente causan serios

problemas en la articulacin de los sonidos lingsticos, es con la ayuda de un equipo

interdisciplinario, que estas dislalias se podrn solucionar, actuando sobre la funcionabilidad de

los rganos alterados, trabajando en los hbitos de alimentacin, respiracin y percepcin

auditiva, tambin se debe trabajar en la estimulacin del lenguaje y del habla. Con esto se

pretende dar una mejor calidad de vida al nio/a, ayudando a las distintas reas de su desarrollo.

28

Conclusiones:

La fisura labial aislada se present ms en las hembras y la fisura labio palatina completa

en varones, siendo este ltimo el defecto que predomin.

La edad de los padres no parece contribuir a la aparicin de estos defectos, mientras que

el antecedente de fisura labio palatina en la familia y mas de dos embarazos en la madre

si.

La sonografa durante la gestacin fue ineficaz ya que no se hizo diagnstico prenatal del

defecto congnito y la noticia se le brind a la mayora de las familias de manera

intempestiva en el momento del nacimiento del nio.

Ms de la tercera parte de los nios no recibieron atencin por las especialidades de

gentica y psicologa como parte del equipo multidisciplinario.

El habla en todos los nios fue inteligible, con elementos disllicos de distorsin, omisin

y sustitucin de fonemas, siendo los niveles articulatorios ms afectados el II y el I.

Se encontr insuficiencia velo palatina en ms de la tercera parte de los nios,

relacionndose directamente con hiperrinofona.

29

Recomendaciones:

Garantizar que en gestantes con antecedentes familiares de malformaciones congnitas

los estudios sonogrficos para pesquisa de alteraciones congnitas, sean realizados y/o

supervisados por personal especializado y con experiencia, para realizar diagnstico

prenatal certero de estos defectos faciales.

Proporcionar la creacin de centros de referencia para el tratamiento integral por equipos

multidisciplinarios de los nios con hendiduras labio palatina, garantizando concentrar

suficiente nmeros de casos por ao, lo que facilita obtener experiencia y mantener un

nivel de atencin excelente.

Promover la estimulacin precoz del lenguaje y el habla en nios operados por

hendiduras labio palatina, para minimizar los trastornos ulteriores de comunicacin.

30

Referencias Bibliogrficas:

1. Mallen Fortanet, D. Trastornos del habla secundarios a un dficit instrumental:

Paciente fisurado labiopalatino. Sndrome o secuencia de Pierre Robin. En:

Jornada de Orientacin e Intervencin Psicopedaggica. mbito educativo

personal y profesional. Universitat Jaume I. Barcelona, Espaa. 2006. P.1-17.

2. Dos Santos Silva, RS. Fisura labio palatina. Rio de Janeiro, 1999.P.1-9.

3. Martnez Matos, H. La articulacin del habla en individuos con hendiduras

labiopalatinas corregidas: Estudio de dos casos. Rev. CEFAC, So Paulo,

v.8,n.2,186-97,abr-jun, 2006.

4. Kurzer, Alberto. Aspectos histricos del labio y el paladar hendidos / Historical

aspects of cleft lip and palate. Med. UPB;4(2):91-6, nov. 1985.

5. Altmann, Elisa Bento de Carvalho. Lip and palate clefts. Carapicuiba; Pr-Fono;

1997.555p.

6. Dueas Carrillo AL, Beauballet Fernndez BC.Epidemiologa de la fisura labio

palatina(I). Available from:

http://www.geodental.net/modules.php?name=Recursos&mop=article&recid=7998

7. Fisuras labio-alveolo-palatinas. Available from:

http://www.teratologia.com/index_archivos/a/ad.htm

8. Los cirujanos orales y maxilofaciales logran hoy da la recuperacin completa de

la boca del beb con una primera intervencin entre los 3-6 meses de vida y una

segunda a los 9-12 meses. Available from: http://centros-psicotecnicos.es/noticias-

para-psicotecnicos/uno-de-cada-500-ninos-espanoles-nace-con-labio-leporino/gmx-

niv132-con2103.htm

9. Fisura del paladar. Available from: http://www.sld.cu/temas.php?idv=8095

10. Ibez Mata J, Ruz Ruz MI, Cagigal Gonzlez L, Lara Montenegro JS, Rus

Cruz JA. Labio leporino unilateral y bilateral. Available from:

http://www.secpre.org/documentos%20manual%2023.html

11. CORBO RODRIGUEZ, Mara Teresa y MARIMON TORRES, Mara E. Labio y

paladar fisurados: Aspectos generales que se deben conocer en la atencin

primaria de salud. Rev Cubana Med Gen Integr, jul.-ago. 2001, vol.17, no.4,

p.379-385. ISSN 0864-2125.

31

12. Torres Iiguez A.T, Heredia Prez J.M, Lpez Domnguez M et al. Incidencia de

fisuras de labios y/o paladar en la Provincia Holgun. 1996-2002. Correo

Cientfico Mdico de Holgun. 2007; 11(1).

13. Labio Leporino y Paladar Hendido (Dental and Oral) Available from:

http://www.cdh.org/HealthInformation.aspx?pageId=P04950

14. Ford M., Alison. Tratamiento actual de las fisuras labio palatinas. Rev. Md. Cln.

Condes;15 (1):3-11,ene. 2004.

15. Garca, Guillermo Oscar; Julin, Gerardo. Orthodontics and orthognathic surgery

in a cleft lip and palate patient. Orthodontics;67(134):36-48, jul.-dic. 2003.

16. Goldschmied, Karen; Morovic I., Carmen Gloria; Daz, Alejandra. Efectos de la

ortopedia prequirrgica en el rendimiento Lingistico de nios fisurados. Rev.

chil. fonoaudiol; 3(2):143-153, dic.2002.

17. Labio leporino. TratamientoPrimario. Available from:

http://www.sccalp.org/boletin/203/BolPediatr2008_48_203completo.pdf

18. Gonzlez Landa G, Snchez-Ruz Fernndez I. Actualizacin en la rehabilitacin

integral de las fisuras labiopalatinas. Bol S Vasco-Nav Pediatr 2004; 37: 24-27.

19. Reyes A., Carolina; Valencia C., Pamela. Estudio descriptivo de autoestima y

habilidades sociales en nios entre 10 y 12 aos de edad con fisura labial y/o

palatina / Descriptive study of self esteem and social skills in children between 10

and 12 years old with cleft lip and/or palate. Bol. Hosp. Via del Mar;57(1/2):13-

18,2001.

20. Alvarez, Drina; Palomares, Mirta; Quezada, Vernica; Villena, Carolina.

Evaluation of velopharyngeal insufficiency: presentation of an evaluation protocol

for carrier patients of labiopalatine fissure. Rev. chil. fonoaudiol;5(2):41-49, dic.

2004.

21. Sauceda Garca, Juan Manuel. Riesgo psicolgicos ante labio y paladar hendidos

(editorial) / The psychological risks of cleft lip and palate (editorial).

Rev.md.IMSS;37(5):337-8,sept.-oct.1999.

22. Scarabino, Vernica. Estudio descriptivo sobre la audicin de los pacientes con

fisura labio alvolo palatina / Description study about the audition fo the patients

with fissure alveolar palate lip. Rosario; s.n; 1996. 158 p.

32

23. LOPEZ DIAZ, Zoila del S. Maxillofacial neonatal surgery: ten years of

experience (1994-2005). Rev Cubana Pediatr, July-Sept. 2007, vol.79, no.3, p.0-

0. ISSN 0034-7531.

24. Pichel Garca V. Malformaciones congnitas en nios menores de cinco aos de

un rea de salud. Tesis de grado. Med Gen Integr. Santiago de Cuba. 1999.

25. Paredes A., Mnica; Carreo Z., Hernn; Sol A., Jos Antonio; Seg C., Jorge;

Palomino Ziga, Hernn; Blanco Castillo, Rafael. Asociacin entre el fenotipo

fisura labio palatina no sindrmica y marcadores de microsatlite ubicados en 4q /

Association between nonsyndromic cleft lip/palate with microsatellite markers

located in 4q. Rev. md.Chile;127(12):1431-8,dic.1999.

26. Daskalogiannakis J, Dijkman GE, Kuijpers-Jagtman AM, Ross RB. Comparison

of facial morphology in two populations with complete unilateral cleft lip and

palate from two different centers. Craniofac J. 2006 Jul;43(4):471-6.

27. Elia Garca Barba. talavera de la reina 2003/2004. Available from:

http://www.sccalp.org/boletin/203/BolPediatr2008_48_203completo.pdf

28. ESTRADA SARMIENTO, Manuel. Anlisis del tratamiento quirrgico de 53

pacientes con fisura palatina. Rev Cubana Pediatr, Mayo-ago. 1997, vol.69, no.2,

p.151-155. ISSN 0034-7531

29. Shirin Zarbakhsh, Fabrizio De Biasio, Eduardo Serna Cuellar. TEMA 24. Fisura

palatina. Incompetencia velofarngea. Faringoplastias. Available from:

http://www.secpre.org/documentos%20manual%2024.html

30. Cruz M. Tratado de Pediatra. 5 ed. Barcelona: Editorial Salvat, 1983; Vol I. 213-

46.

31. Pastrana Huanaco E, Gutirrez Ortz C.H, Espinal rayo V.H, Rodrguez Martnez

M.G. Incidencia de los defectos congnitos y su asociacin con la edad materna.

Rev Med IMSS 1995;33(6):587-90.

32. Lpez Gmez J.R, De Rienzo F, Humphrey de De Rienzo, Alvarez N.

Malformaciones congnitas: Revisin de 20 aos. Rev Obstet Ginecol Venezuela

1994;54(3):159-62.

33. Carothers A.D. Methods for maternal age-standardization of the incidence of

congenital abnormalities. Stat Med 1995;14(16):1797-806.

33

34. Corbo Rodrguez MT, Carmona Fernndez E, Daz Barrios H, Somonte Dvila H.

FACTORES CONSTRIBUYENTES EN LA INCIDENCIA DE FISURAS

LABIOPALATINAS - HOSPITAL PEDIATRICO PEPE PORTILLA. Available

from: http://www.odontologia-online.com/casos/part/MTCR/MTCR01/mtcr01.html

35. Stoll C. Associated malformations in cases whit oral cleft. Cleft Palate Craneofac

J 2000; 37: 41-47.

36. Carreo Z., Hernn; Paredes A., Mnica; Tllez G., Gonzalo; Palomino Ziga,

Hernn; Blanco Castillo, Rafael. Estudio de asociacin entre la fisura labio

palatina no sindrmica y marcadores de microsatlite ubicados en 6p /

Association study between non syndromic cleft lip palate and microsatellite

markers located in 6p. Rev. md. Chile;127(10):1189-98,oct.1999.

37. Goycoolea, A; Palomino M., Hernn; Palomino Z., Hernn; Blanco C., Rafael.

Agentes medioambientales en la susceptibilidad a las fisuras faciales en el norte

de Chile / Environmental agents in facial clefts susceptibility in the north of Chile.

Odontol.chil;41(2):113-9,dic.1993.

38. Lastra Lastra, Anbal; Snchez Hernndez, Javier; Jimnez Balderas, Ernesto A.

Carta al editor: labio y paladar hendido asociado a meclizina / Letter to editor:

meclizine in pregnancy in relations to congenital malformations. Ginecol. obstet.

Mx;64(11):485,nov.1996.

39. Rojas R., Alejandra; Ojeda B., Mara Elena; Barraza O., Ximena. Malformaciones

congnitas y exposicin a pesticidas / Congenital malformations and pesticide

exposure. Rev.md.Chile;128(4):399-404,abr.2000.

40. Rigol Ricardo O et al. Obstetricia y Ginecologa. La habana: Editorial Pueblo y

Educacin,1984;T II:36-99.

41. Martnez Gutirrez I, Toribio Cambero A, Francisco Capelln C, Mara Herrera J,

Paniagua Rhina, Surez A. Anomalas congnitas en una poblacin de recin

nacidos de un Hospital Provincial. Rev Med Domin1994;55(2):813.

42. Nelson Waldo E et al. Texbook of Pediatrics. 12 ed. Mxico: Edicin

Interamericana, 1996;1342-79.

43. Jos A. de la Osa. Labio leporino. Available from: http://consultas.cuba.cu/consultas.php?ini=l&ord=1

34

44. Hsu HF; Hou JW. Variable expressivity in Patau syndrome is not all related to

trisomy 13 mosaicism. Am J Med Genet A;143(15):1739-48,2007 Aug 1. ISSN:

1552-4833

45. Vettraino IM; Lee W; Bronsteen RA; Harper CE; Aughton D; Comstock CH.

Clinical outcome of fetuses with sonographic diagnosis of isolated

micrognathia.Obstet Gynecol;102(4):801-5, 2003 Oct. ISSN: 0029-7844

46. Allen LM, Maestri MJ. Three-dimensional sonographic findings associated with

ectrodactyly ectodermal dysplasia clefting syndrome. J Ultrasound Med. 2008

Jan;27(1):149-54. PMID: 18096742

47. Talmant C. Prenatal screening for cleft lip. Orthod Fr. 2007 Sep;78(3):199-209.

Epub 2007 Sep 20.PMID: 17878038

48. Wang LM, Leung KY, Tang M.Prenatal evaluation of facial clefts by three-

dimensional extended imaging. Prenat Diagn. 2007 Aug;27(8):722-9.PMID:

17533633

49. Campbell S. Prenatal ultrasound examination of the secondary palate.Ultrasound

Obstet Gynecol. 2007 Feb;29(2):124-7. PMID: 17252523

50. Heinrich A, Proff P, Michel T, Ruhland F, Kirbschus A, Gedrange T.Prenatal

diagnostics of cleft deformities and its significance for parent and infant care. J

Craniomaxillofac Surg. 2006 Sep;34 Suppl 2:14-6. PMID: 17071384

51. Platt LD, Devore GR, Pretorius DH. Improving cleft palate/cleft lip antenatal

diagnosis by 3-dimensional sonography: the "flipped face" view.J Ultrasound

Med. 2006 Nov;25(11):1423-30.PMID: 17060428

52. Gullino E, Serra M, Ansaldi C, Massobrio M, Pagliano M.Bilateral cleft lip and

palate diagnosed sonographically at 11 weeks of pregnancy.J Clin Ultrasound.

2006 Oct;34(8):398-401. PMID: 16944485

53. Recomendaciones para el tratamiento de fisura labial. Plan de tratamiento y

cronograma.Availablefrom:

http://www.minsal.cl/ici/guiasclinicas/FisuraLabiopalatinaR_Mayo10.pdf

54. Umrez, Cristina; Sosa, Rafael Daro; Simosa, Venancio. Sndrome de

ectrodactilia-displasia ectodrmica-hendidura (EEC): revisin de la literatura;

reporte de un caso. Acta odontol.venez;40(2):117-122,ago.2002.

35

55. DAVID GONZLEZ MUOZ. Captulo X COMUNICACIN, LENGUAJE Y

HABLA EN EL SPW. Available from: http://www.amspw.org/spw/tripticos/pdf/X1.pdf .

56. Hocevar-Boltezar, I. Ear, Nose and voice problems in children with orofacial

clefts. J Laryngol Otol. 2006 Apr; 120 (4): 276-81.

57. MJ Gmiz, R, Fernndez Valds, J, Calle, J. M Amador, E. Mendoza. Estudio del

VOT en pacientes intervenidos de fisura palatina. Cir Pediatr 2006; 19:27-32.

58. Thomes S. estudio da prctica do aleitamento materno en crianas portadoras de

malformaao congnita de labio e/ou de palato. Rubeira o Preto-So Paulo; sn;

1990.

59. Ampudia P, Susy E, Carmona PO, Miguel A. Labio leporino y paladar hendido.

Posibilidad de ciruga temprana en nios amamantados Queto: FCM, 1996.

60. Whitehill TL, Francis AL, Ching CK. Perception of place of articulation by

children with cleft palate and posterior placement. J Speech Lang Hear Res.

2003;46(2): 451-61.

61. Gibbon FE. Abnormal patterns of tongue-palate contact in the speech of

individuals with cleft palate. Clin Linguist Phon. 2004; 18 (4-5):285-311.

62. Pulkkinen J. Associations between craniofacial morphology dental consonant

articulation and velopharingeal function in cleft lip/palate. Finland:University of

Helsinki; 2002. 1235 p.

63. Whitehill TL, Francis AL, Chun JC. Direct magnitude estimation and interval

scaling of hypernasality. J Speech Lang Hear Res. 2002; 45 (1):80-8.

64. Whitehill TL, Chau CH. Single-word intelligibility in speakers with repaired cleft

palate. Clin Linguist Phon. 2004; 18 (4-5) 341-55.

1

Anexo 1: Encuesta a los Padres

Esta encuesta se realiza con el objetivo de realizar un estudio Clnico-Epidemiolgico y de las

Alteraciones Logo fonitricas presentes en nios que han sido operados por Hendidura Labio

Palatina. Los datos que Usted como Madre/Padre declare sern confidenciales y solo para uso de

esta investigacin. Si esta conforme, despus de contestar, firme en el espacio que aparece al

final.

1 Edad de los padres al nacer el nio: Madre: Padre:

2 Escolaridad de los padres al nacer el nio: Madre: Padre:

3 Ocupacin de los padres al nacer el nio: Madre: Padre:

4 Fue un embarazo deseado? Si No

5 Nmero de embarazos

7 Lugar que ocup este embarazo

8 Se le inform de algn problema en el

embarazo?

Si No

9 Existe en la familia antecedentes de

malformacin en la cara y/o la boca?

Si

Cul?

No

10 Existe en la familia antecedentes de otra

enfermedad congnita?

Si

Cul?

No

11 Cmo considera le fue dada la noticia de

esta malformacin en su hijo?

Con tica y cuidado

profesional

Intempestivamente

12 La noticia de esta malformacin en su hijo.

Cmo fue recibida?

Con

resignacin

Rechazo

al nio

No lo

cre

Me

preocup

13

Por cuales especialidades fue estudiado su

hijo?

Gentica: Mxilo Facial: Logopedia:

Otorrino: Ortodoncia: Psicologa: Otras:

Todas:

14 Sexo del nio Varn Hembra

15 Edad actual del nio

16 Tcnica quirrgica aplicada

1

17 Edad en que fue operado

18 Tipo de

malformacin

Izquierda

Derecha

Bilateral

Hendidura palatina completa

Hendidura palatina incompleta

Hendidura palatina con labio leporino

Labio leporino aislado

19 Otras malformaciones asociadas

20 Audiometra Normal Alterada

21 Otoscopia Normal Alterada

Examen Logo fonitrico

Inspeccin de rganos Fonoarticulatorios: Boca, Nariz, labios, lengua, paladar, velo del paladar

Oclusin dental:

Articulacin general del habla:

Articulacin aislada del habla:

Voz: Tono, timbre, intensidad, resonancia, tiempo de fonacin

Trastornos de la deglucin:

Movimientos compensantes: Si No Cuales?

Firma de Madre/Padre: __________________ Fecha: __________________

Documents

Tesis Logopedia de Vanja