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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA
DPTO GINECO OBSTETRICIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
CARACTERÍSTICAS CLINICO-EPIDEMIOLÓGICAS
DE LA MUERTE MATERNA EVITADA EN EL
HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO 2011-2014
TESIS
PARA OPTAR EL GRADO DE:
BACHILLER EN MEDICINA
AUTOR: CARLOS EDUARDO CHIRINOS MORENO
ASESOR: DR. RICARDO SHIMAJUKO BAUTISTA
CO-ASESOR: DR. HÉCTOR RODRÍGUEZ BARBOZA
TRUJILLO – PERÚ
2016
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
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Dedicatoria
A Dios: Por acompañarme siempre
en todo momento de mi vida, y cuidar
de mis seres queridos
A mi madre: Lucrecia Moreno por
acompañarme e impulsarme en todas mis
acciones y buscar desarrollarme como una
persona íntegra. Por su inmenso amor y
fuerza que me brinda cada día de mi vida. Y
enseñarme que la perseverancia y el esfuerzo
son el camino para lograr mis objetivos.
A mis hermanas: Lady y Franciet por
apoyarme en todo momento. Por ser ejemplo a
seguir de entrega y responsabilidad, gracias Lady. Brindándome el respaldo para
alcanzar mis objetivos, las admiro y las quiero.
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Agradecimiento
A mi asesor por su apoyo en la
revisión de este trabajo de investigación.
A mi co-asesor por su apoyo en la elaboración, revisión y
ejecución del presente trabajo de investigador. Por su apoyo,
orientación y disposición para resolver las inquietudes que se
presentaron en el desarrollo de este trabajo. Guiando mi
aprendizaje con su ejemplo y experiencia. Por su generosidad al
brindarme la oportunidad de recurrir a su capacidad y experiencia
científica en un marco de confianza, afecto y amistad, pilares
fundamentales para la concreción de esta investigación.
A mi Facultad, por todo el conocimiento aprendido
a lo largo de estos años, a todos mis maestros y compañeros.
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ÍNDICE
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTOS
Pág.
I. RESUMEN: …………………………………………………………... 01
II. ABSTRACT: ………………………………………………………….. 03
III. INTRODUCCIÓN: …………………………………………………… 05
IV. MATERIAL Y MÉTODOS: …………………………………………. 08
V. RESULTADOS: ……………………………………………………… 17
VI. DISCUSIÓN: ……………………………………………………….… 27
VII. CONCLUSIONES: …………………………………………………… 33
VIII. RECOMENDACIONES: …………………………………………..… 34
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: …………………………….… 35
X. ANEXOS: …………………………………………………………..… 41
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I. RESUMEN
Objetivo: Identificar las características clínico-epidemiológicas de las muertes
maternas evitadas en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2011-2014.
Materiales y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, con una
población de 1078 pacientes, cuya muestra estratificada estuvo representada por las
historias clínicas de 186 gestantes con morbilidad extrema del servicio de
Ginecología y Obstetricia del Hospital Belén de Trujillo desde Enero del 2011 a
Diciembre del 2014. Se registraron datos clínico-epidemiológicos expresando las
variables categóricas en porcentajes, para ser registrados y analizados en Microsoft
Excel 2013, a través de tablas simples y de doble entrada con cifras numéricas,
frecuencias absolutas y relativas porcentuales, además de gráficos de barras para
las variables clínicas y epidemiológicas. Resultados: Según criterios de inclusión
y exclusión el número de muertes maternas evitadas fue de 22 casos en total; de los
cuales, la frecuencia de presentación de Hemorragia Obstétrica – Grado III fue de
5%. La mayor frecuencia la presentó la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, de
las cuales la preeclampsia severa correspondió al mayor número de casos con 45%,
para Eclampsia 27% y para Sindrome Hellp fue de 18%. En cuanto a shock séptico-
Infección respiratoria aguda fue solo 5%. Las características clínico-
epidemiológicas de las MME fueron: ganancia de peso anormal en el 64%;
financiamiento con seguro integral de salud en el 91% y el restante por
autofinanciamiento. El 100% correspondió a una atención médica adecuada
oportuna. En la paridad, el 32% fueron nulíparas y 68% multíparas. En la
prematuridad el 64% fueron moderados. Por último, según el periodo intergenésico
41% fue prolongado, 14% corto y 14% normal. Conclusiones: Las características
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clínico-epidemiológicas más frecuentes de las gestantes con MME fueron
multiparidad, ganancia anormal de peso y periodo intergenésico largo. La atención
médica fue oportuna en la totalidad de MME y mayoritariamente atendidas por el
seguro integral de salud.
PALABRAS CLAVE: Muerte materna evitada (MME), muerte materna,
morbilidad extrema.
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II. ABSTRACT
Objective: To identify the clinical and epidemiological characteristics of maternal
deaths avoided at the Hospital Belén de Trujillo in the period 2011-2014. Materials
and Methods: A descriptive, retrospective study was carried out with a population
of 1078 patients, whose stratified sample was represented by the clinical records of
186 pregnant women with extreme morbidity of the Gynecology and Obstetrics
service of Hospital Belén de Trujillo from January 2011 to December 2014.
Clinical-epidemiological data were recorded expressing the categorical variables in
percentages, to be registered and analyzed in Microsoft Excel 2013, through simple
and double-entry tables with numerical figures, absolute frequencies and relative
percentages, as well as graphs of Bars for clinical and epidemiological variables.
Results: According to inclusion and exclusion criteria, the number of maternal
deaths avoided was 22 cases in total; Of which the frequency of presentation of
Obstetric Hemorrhage - Grade III was 5%. The highest frequency was presented by
the Hypertensive Disease of Pregnancy, of which severe preeclampsia
corresponded to the highest number of cases with 45%, for Eclampsia 27% and for
Hellp Syndrome was 18%. As for septic shock-acute respiratory infection was only
5%. The clinical-epidemiological characteristics of the MME were: abnormal
weight gain in 64%; Financing with comprehensive health insurance in 91% and
the remainder by self-financing. 100% were timely and appropriate medical care.
In parity, 32% were nulliparous and 68% were multiparous. In preterm infancy,
64% were moderate. Finally, according to the intergenetic period, 41% were
prolonged, 14% short and 14% normal. Conclusions: The most frequent clinical-
epidemiological characteristics of pregnant women with MME were multiparity,
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abnormal weight gain and long intergenic period. The medical attention was timely
in the totality of MME and mostly attended by the integral health insurance.
KEY WORDS: Maternal death avoided (MME), maternal death, extreme
morbidity.
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III. INTRODUCCCIÓN
La muerte materna evitada (MME) es la gestante o puérpera con alguna
complicación obstétrica con morbilidad extrema; donde la intervención
médica oportuna modifica la evolución natural de la enfermedad
evitando su muerte1. Forma parte de los objetivos de Desarrollo del
Milenio, que se ha venido logrando a nivel nacional y en el resto del
mundo2.
La Organización Mundial de la Salud establece un modelo de
intervención para mejorar la calidad del sistema de salud, en tres
momentos: antes del embarazo con la planificación familiar; durante el
embarazo y/o parto, con la atención prenatal y parto institucional y
fortaleciendo el sistema de referencia contra referencia, la organización
y operación para atender la morbilidad obstétrica extrema3, 4,5.
Las principales causas obstétricas de morbilidad extrema son:
hemorragias, trastornos hipertensivos (preeclampsia - eclampsia), shock
hipovolémico y shock séptico6, 7,8.
La hemorragia obstétrica es la primera causa de muerte materna en el
mundo, de ellas la atonía uterina es la causa más prevalente: el 40%
ocurre sin factor de riesgo identificado, en las cuales solo el monitoreo
hemodinámico hasta 2 horas después del parto ha demostrado ser útil
para evitar la muerte9, 10.
La enfermedad hipertensiva del embarazo definida como hipertensión
arterial mayor o igual de 140/90 mmHg acompañada de proteinuria, es
la segunda causa de muerte materna, cuyo tratamiento se sustenta en el
término del embarazo por la vía más adecuada para cada caso. Luego
detectar el trastorno hipertensivo en estadios leves o iniciales es
fundamental para el éxito del tratamiento4, 5,11.
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El shock séptico, caracterizado por hipotensión arterial sostenida,
acompañada de signos de disfunción orgánica en presencia de un foco
infeccioso; requiere tratamiento mediante reanimación con fluidos,
oxigenoterapia y antibióticos en la primera hora de realizado el
diagnóstico. La oportunidad del diagnóstico y la asertividad del
tratamiento médico y /o quirúrgico permite evitar la muerte materna y
lograr una MME 4.
Las emergencias obstétricas ponen en peligro inmediato, real o potencial
la vida de la gestante. La posibilidad de intervenir sobre los factores
intervinientes en la evolución natural de la enfermedad, clasifican a la
muerte materna como evitable o inevitable. Luego la muerte materna
como hecho biológico si ocurre en circunstancias que no le fueron
proporcionadas las atenciones que según el contexto y protocolo debería
recibir, la califican como una muerte materna evitable12 y por tanto
injustificable13, 14,15.
El máximo beneficio en el tratamiento de las emergencias obstétricas,
se sustenta en dos condiciones: una referida al diagnóstico precoz con
referencia oportuna y adecuada; y, a la disponibilidad de un sistema
organizado y preparado para atender con éxito la emergencia. Esto
significa disponer de redes de salud organizadas, capacitadas e
implementadas para atender la morbilidad extrema en obstetricia16, 17,18.
En el país a mediados del 1985 se fortalece la atención primaria de salud,
mejorando el control prenatal y la referencia, esto permitió que las
pacientes con complicaciones obstétricas severas, ingresen a los
hospitales, los cuales no habían sido preparados ni implementados para
atender la complejidad de esta demanda. Mejorar el sistema de salud5,19,
requiere fortalecer la capacidad resolutiva para atender la morbilidad
extrema con la creación de la unidad de cuidados intensivos maternos
4,5,20 , que como ha sido demostrado es la acción sanitaria con mayor
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impacto en la reducción de la muerte materna después del parto
institucional 21, 20,22.
La OMS plantea tres retrasos en la atención de la gestante que determina
la MM, en los cuales se debe intervenir para mejorar la posibilidad de
sobrevida: el retraso en la decisión de buscar ayuda, los inconvenientes
de transporte y la logística del centro de salud 23,24, la capacidad
resolutiva (recurso humano calificado, centros de hemoterapia y
equipos que permitan el monitoreo y tratamiento según la complejidad
del daño) y otros factores intervinientes como la accesibilidad,
adherencia, equidad y seguridad para la gestante5. Esto implica el uso
de la ciencia y la tecnología médica para maximizar los beneficios en
salud reduciendo sus riesgos, es decir, lograr intervenciones oportunas4,
25, 26.
Lo oportuno es brindar atención en el momento que existe la necesidad
de salud, mientras que la eficacia es alcanzar el logro de los objetivos en
la prestación de los servicios de salud, a través de la aplicación correcta
de las normas técnicas y administrativas; efectividad logrando cambios
positivos en el estado de salud de una población referente y eficiencia es
usar adecuadamente los recursos para alcanzar los resultados
esperados27. A pesar que no hay un registro confiable sobre las MME
debemos aprender de los éxitos para evitar los fracasos, el presente
estudio pretende identificar a las características clínico-epidemiológicas
que ocurrieron en las muertes maternas evitadas, para replicarlas como
experiencia de éxito4, 28.
3.1 PROBLEMA:
¿Cuáles son las características clínico-epidemiológicas de las
muertes maternas evitadas en el Hospital Belén de Trujillo en el
periodo 2011-2014?
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3.2 HIPÓTESIS:
Implícita
3.3 OBJETIVOS:
GENERAL:
Identificar las características clínico-
epidemiológicas de las muertes maternas evitadas
en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo
2011-2014.
ESPECÍFICOS:
Determinar la totalidad de muertes maternas
evitadas en el HBT en el periodo 2011-2014.
Determinar las causas de las muertes maternas en
el HBT en el periodo 2011-2014.
Identificar las características clínico-
epidemiológicas asociadas a la muerte materna
evitada de mayor prevalencia en el HBT en el
periodo 2011-2014.
Identificar las características epidemiológicas
asociadas a la muerte materna en el HBT en el
periodo 2011-2014.
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IV. MATERIAL Y MÉTODO
4.1. DISEÑO Y TIPO DEL ESTUDIO:
La presente investigación es un estudio descriptivo y retrospectivo.
4.2. POBLACIÓN DE ESTUDIO:
4.2.1. UNIVERSO POBLACIONAL:
Está representado por las gestantes con morbilidad extrema que
acuden al servicio de obstetricia del Hospital Belén de Trujillo.
4.2.2. POBLACIÓN:
Está representado por las gestantes con morbilidad extrema que
acuden al servicio de obstetricia del Hospital Belén de Trujillo, entre
el 1 de Enero 2011 al 31 de Diciembre 2014.
4.2.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Historias Clínicas de Gestantes con Diagnóstico de morbilidad
extrema por causa obstétrica directa del HBT entre el 2011 – 2014.
4.2.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Gestantes con morbilidad extrema por causa obstétrica del HBT
entre el 2011 – 2014, con historia clínica y/o ficha epidemiológica
incompleta, no disponible o ilegible.
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4.3.MUESTREO:
4.3.1. MUESTRA:
Las historias clínicas de las gestantes con morbilidad extrema
atendidas durante el 1 de Enero 2011 al 31 de Diciembre 2014 que
acuden al servicio de Obstetricia, que se obtuvieron por muestreo
aleatorio estratificado.
4.3.2. TAMAÑO DE MUESTRA:
Se eligió un tamaño total de “n” para la muestra. Luego, se decide
cuantas unidades muestrales tomar de cada estrato. Para hallar la
frecuencia interesa obtener estimaciones de la proporción de cada
estrato; se determina el tamaño general “n” de la muestra y una
asignación con la que se obtenga la precisión necesaria para los
parámetros poblacionales generales de interés.
Las fórmulas que se presentan son:
𝒏 =(∑ 𝑵𝒉√�̅�𝒉(𝟏 − �̅�𝒉)
𝑯𝒉=𝟏 )
𝟐
𝑵𝟐 (𝑩𝟐
𝒛𝟐) + ∑ 𝑵𝒉�̅�𝒉(𝟏 − �̅�𝒉)
𝑯𝒉=𝟏
Una vez determinada el tamaño de la muestra se asignada a cada
estrato con la fórmula siguiente:
𝒏𝒉 = 𝒏(𝑵𝒉
𝑵)
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Donde:
H= número de estratos
�̅�𝒉= proporción muestral del estrato h
𝑵𝒉= número de elementos en el estrato h
𝑵= número total de elementos en la población, N=N1+N2+…+NH
B= Máximo error permitido
Z = Coeficiente de confiabilidad asociado a un nivel de confianza
del 95%
Cálculos:
AÑOS Nh ph 1- ph Nhph(1-ph) Nh*raiz(ph(1-ph)) z B nh
2011 278 0,079 0,921 20,259 75,047 1,96 0,03 0,000234 48
2012 242 0,025 0,975 5,851 37,630 42
2013 333 0,066 0,934 20,547 82,716 57
2014 225 0,058 0,942 12,249 52,498 39
TOTAL 1078 58,906 247,890 186
n = 186
4.3.3. TIPO DE MUESTREO:
Aleatorio Estratificado
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4.4. RECOLECCCIÓN DE DATOS:
Previa autorización por el Comité de Ética de Investigación del Hospital
Belén de Trujillo, se solicitó al Sistema Informático Perinatal y a la Unidad
de Cuidados Intensivos Maternos revisar los libros de reporte para recopilar
la información correspondiente a los años 2011-2014. Se hizo un listado de
las historias clínicas de las gestantes con morbilidad extrema, las cuales
fueron revisadas en el archivo del Hospital Belén de Trujillo para obtener
los datos incluidos en el protocolo de investigación elaborado por el
investigador, a través de la revisión de la bibliografía correspondiente y
consistió en: la primera parte sobre las categorías, y la segunda sobre las
características clínico-epidemiológicas de las MME.
4.4.1. VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN:
VARIABLES CATEGORÍAS TIPO ESCALA
DEPENDIENTE
Muerte
materna
evitada
Hemorragia Obstétrica
Cualitativa Nominal
Enfermedad
Hipertensiva del
Embarazo
Shock Séptico
INDEPENDIENTE
Características
clínico-
epidemiológicas
Ganancia de peso
Financiamiento
Atención médica
Adecuada
Paridad
Prematuridad
Periodo intergenésico
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4.4.2. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS OPERACIONALES:
Muerte materna evitada: Gestante con morbilidad extrema por
alguna complicación obstétrica, en la cual la intervención médica
oportuna, modifica la evolución natural de la enfermedad evitando la
muerte.1, 4
Hemorragia obstétrica: Pérdida sanguínea en cantidad variable
durante el estado grávido o puerperal, proveniente de genitales
internos o externos, cuya complicación es el shock hipovolémico
caracterizado por hipoperfusión tisular.28
Grado III: Disminución de la volemia del 26-35%, con piel
fría, frecuencia de pulso de 101-120 y presión arterial
sistólica de 70-79 mmHg.
Grado IV: Disminución de la volemia mayor al 35%, con
presión arterial sistólica menor de 70 mmHg y frecuencia de
pulso mayor de 120.
Enfermedad hipertensiva del embarazo: Aparición de presión
arterial sistólica ≥140 mmHg y/o diastólica ≥90 mmHg más
proteinuria,11.
Preeclampsia severa: Presión arterial ≥160/110 mmHg más
compromiso de órganos blancos que se manifiesta por
oliguria (<500 ml/24 hrs), creatinina sérica >0,8 mg/dl15 y
proteinuria (≥ 300 mg en 24 hrs) 10,11,12,13,14.
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Eclampsia: Crisis de convulsiones tónico-clónicas focales o
generalizadas que sobreviene bruscamente a un estado de
Preeclampsia.29
Síndrome HELLP: Anemia hemolítica definida por
hiperbilirrubinemia indirecta (> 1.2 gr/dl), disfunción
hepática (TGO ≥ 70 UI) y plaquetopenia (PLT< 100
000/mm3)14.
Shock séptico: Hipotensión inducida por sepsis, a pesar de una
adecuada reanimación hídrica.20, 21
Sindrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA):
Disminución de presión oncótica por PaO2/FiO2 < 200
mmHg22, 23
Insuficiencia respiratoria (IRA): Aumento de la hipoxemia
por PO2 < 60 mmHg con o sin PCO2 > 50 mmHg22
Acidosis respiratoria: Hipoxia tisular extensa con
metabolismo anaerobio por hipoperfusión - lactato >
4mmol/l21
Ganancia de peso: 22
Normal: En promedio en Perú de a 10 Kg a 15 kg durante el
embarazo.
Anormal: En promedio en Perú menor de 10 Kg o mayor de
15 kg.
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Financiamiento: Mejor acceso a los servicios de salud7, 12.
Personal: Con capacidad de pago mediante el uso de capital
privado (sin atención gratuita)
SIS (Seguro Integral de Salud): Protección social en salud
para poder satisfacer sus necesidades y demandas en salud,
sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo.
Atención Médica Adecuada: Manejo de la morbilidad extrema de
la gestante en las UCIM, se mide el tiempo de sospecha de
diagnóstico hasta cuando se solucionó el problema7.
Oportuna: Hemorragia obstétrica cuando se detiene el
sangrado en menos de 2 horas, en enfermedad hipertensiva
del embarazo cuando ocurre el parto en menos de 24 horas y
por shock séptico cuando se extrae el foco infeccioso en
menos de 1 hora18.
Tardía: Hemorragia obstétrica cuando se detiene el sangrado
de 2 a más horas, en enfermedad hipertensiva del embarazo
cuando ocurre el parto de 24 a más horas y por shock séptico
cuando se extrae el foco infeccioso de una a más horas18.
Paridad: 8
Nuliparidad: Sin antecedente de parto
Multiparidad: Con antecedente de parto
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Prematuridad: 26
Prematuros extremos: Edad gestacional menor a 28
semanas.
Muy prematuros: Edad gestacional de 28 a 31 semanas.
Prematuros moderados: Edad gestacional de 32 a 37
semanas.
Periodo intergenésico: Periodo comprendido entre la finalización
del penúltimo embarazo (parto o aborto) y el inicio del último4, 7.
Corto: Tiempo menor de 2 años.
Normal: Tiempo de 2 a 4 años.
Prolongado: Tiempo mayor de 4 años.
4.5. DISEÑO ESTADÍSTICO:
4.5.1. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN:
Se registraron los datos obtenidos mediante Microsoft Excel 2013
generando una base de datos de las características clínico-
epidemiológicas de las MME.
4.5.2. ANÁLISIS ESTADÍSTICO:
Para el análisis e interpretación de las características clínico-
epidemiológicas, se utilizó la estadística descriptiva, expresando las
variables categóricas en números absolutos (porcentajes) para ser
registrados y analizados en Microsoft Excel 2013, a través de tablas
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simples y de doble entrada con cifras numéricas, frecuencias absolutas
y relativas porcentuales, además de gráficos de barras para las
variables clínicas y epidemiológicas, ilustrando así los resultados de
la investigación.
4.6. ASPECTOS ÉTICOS:
Al realizar el proyecto se procedió siguiendo los principios éticos
promulgados en la declaración de Helsinki (teniendo como principio
básico el respeto por el individuo), para lo cual se contó con la
aprobación del comité Permanente de Investigación de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo y del Comité de
Investigación y Ética del Hospital Belén de Trujillo30.
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V. RESULTADOS
Durante el periodo comprendido entre 2011 y 2014, en el Hospital Belén de Trujillo
se registraron un total de 186 casos de gestantes que presentaban morbilidad
extrema, las cuales conformaron el grupo en estudio.
Al aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se encontró que la frecuencia de
muertes maternas evitadas fue de 22 casos en total (Tabla N° 1). De estos casos, se
encontró que la frecuencia de presentación de Hemorragia Obstétrica – Grado III
fue de 5%. Sin embargo, la mayor frecuencia la presentó la Enfermedad
Hipertensiva del Embarazo, de las cuales la preeclampsia severa correspondió al
mayor número de casos con 45%, para Eclampsia 27% y para Sindrome Hellp fue
de 18%. En cuanto a shock séptico-Infección respiratoria aguda fue solo 5%.
De un total de 22 gestantes con morbilidad extrema y teniendo en cuenta las
características epidemiológicas para la totalidad de casos de muertes maternas
evitadas se encontró que según la ganancia de peso, 64% fue anormal y 36% normal
(GRÁFICO N°2). Respecto al financiamiento la gran mayoría contaba con seguro
integral de salud (91%) y el restante por autofinanciamiento (GRÁFICO N°3). En
la totalidad de casos correspondió a una atención médica adecuada oportuna
(GRÁFICO N°4). En cuanto a la paridad el 32% se registró como nulíparas y un
poco más que el doble (68%) fueron multíparas (GRÁFICO N°5). El 64%
correspondieron a partos prematuros moderados (GRÁFICO N°6). Finalmente el
periodo intergenésico corto y normal tuvieron la misma frecuencia (14%) y cuando
era prolongado fue de cerca al triple (41%) (GRÁFICO N°7).
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TABLA N°1
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON MORBILIDAD EXTREMA
SEGÚN CONDICIÓN DE ALTA DE UCIM EN EL HOSPITAL BELÉN DE
TRUJILLO, 2011-2014
VIVAS FALLECIDAS TOTAL
Morbilidad Extrema 1057 (6.84%) 21 (0.14%) 6.98%
Morbilidad no Extrema 14363 (92.97%) 8 (0.05%) 93.02%
TOTAL 15420 (99.81%) 29 (0.19%) 100%
Fuente: Libros de Reporte del Sistema Informático Perinatal y de la Unidad de
cuidados intensivos
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TABLA N°2
FRECUENCIA DE PRESENTACIÓN DE GESTANTES CON
MORBILIDAD EXTREMA, HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO 2011-2014
Fuente: Libros de Reporte del Sistema Informático Perinatal y de la Unidad de
cuidados intensivos
MUERTES MATERNAS EVITADAS Frecuencia %
CATEGORÍAS SUB CATEGORÍAS
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRADO III 1 5%
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
PREECLAMPSIA SEVERA 10 45%
ECLAMPSIA 6 27%
SÍNDROME HELLP 4 18%
SHOCK SÉPTICO INFECCIÓN
RESPIRATORIA AGUDA 1 5%
TOTAL 22 100%
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GRÁFICO N°1
FRECUENCIA DE PRESENTACIÓN DE GESTANTES CON
MORBILIDAD EXTREMA, HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO 2011-2014
Fuente: Libros de Reporte del Sistema Informático Perinatal y de la Unidad de
cuidados intensivos
5%
45%
27%
18%
5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Grado III Preeclampsiasevera
Eclampsia Síndrome Hellp Infecciónrespiratoria
aguda
Hemorragiaobstétrica
Enfermedad hipertensiva del embarazo Shock séptico
MORBILIDAD EXTREMA
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GRÁFICO N°2
DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE GESTANTES CON MORBILIDAD
EXTREMA SEGÚN GANANCIA DE PESO, HOSPITAL BELÉN DE
TRUJILLO 2011-2014
Fuente: Libros de Reporte del Sistema Informático Perinatal y de la Unidad de
cuidados intensivos
64%
36%
GANANCIA DE PESO
Anormal
Normal
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GRÁFICO N°3
DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE GESTANTES CON MORBILIDAD
EXTREMA SEGÚN FINANCIAMIENTO, HOSPITAL BELÉN DE
TRUJILLO 2011-2014
Fuente: Libros de Reporte del Sistema Informático Perinatal y de la Unidad de
cuidados intensivos
91%
9%
FINANCIAMIENTO
SIS
Autofinanciado
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GRÁFICO N°4
DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE GESTANTES CON MORBILIDAD
EXTREMA SEGÚN ATENCIÓN MÉDICA ADECUADA, HOSPITAL
BELÉN DE TRUJILLO 2011-2014
Fuente: Libros de Reporte del Sistema Informático Perinatal y de la Unidad de
cuidados intensivos
100%
ATENCIÓN MÉDICA ADECUADA
Oportuna
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GRÁFICO N°5
DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE GESTANTES CON MORBILIDAD
EXTREMA SEGÚN PERIODO INTERGENÉSICO, HOSPITAL BELÉN
DE TRUJILLO 2011-2014
Fuente: Libros de Reporte del Sistema Informático Perinatal y de la Unidad de
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32%
13%14%
41%
PERIODO INTERGENÉSICO
Ninguno
Corto
Normal
Prolongado
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GRÁFICO N°6
DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE GESTANTES CON MORBILIDAD
EXTREMA SEGÚN PREMATURIDAD, HOSPITAL BELÉN DE
TRUJILLO 2011-2014
Fuente: Libros de Reporte del Sistema Informático Perinatal y de la Unidad de
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36%
64%
PREMATURIDAD
Ninguno
Prematuros moderados
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GRÁFICO N°7
DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE GESTANTES CON MORBILIDAD
EXTREMA SEGÚN PARIDAD, HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO 2011-
2014
Fuente: Libros de Reporte del Sistema Informático Perinatal y de la Unidad de
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32%
68%
PARIDAD
Nulípara
Multípara
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VI. DISCUSIÓN
La Tabla N°1 nos muestra que de las pacientes que ingresaron al servicio de
Obstetricia del HBT en el periodo 2011-2014, el 6.98% corresponde al diagnóstico
de morbilidad extrema tratadas en la unidad materna de cuidados especiales según
los criterios que establecemos para morbilidad extrema31, 32, resultados similares a
los reportados en otros estudios, como en la Clínica Universitaria San Juan de Dios
- Colombia (2010) de 5.91%33, además proporción superior a la reportada por
Reyes16, en el estudio de cohortes realizado en el Hospital San Bartolomé Lima-
Perú, en el periodo 2007-2009 de 0.94% en el que estudian las variables
sociodemográficas y obstétricas utilizando el protocolo establecido por la
Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología, para la
vigilancia de morbilidad extrema en obstetricia y ginecología. En el que además
identifican la causa básica de morbilidad y los retrasos acorde a lo establecido en la
metodología de la ruta hacia la vida. Probablemente por ser un centro de referencia,
pero inferior a la reportada en el Hospital Carlos Lafranco La Hoz al norte de Lima
(2010-2012) de 10.08% y 12.1% en Cartagena34; sin embargo, aproximadamente
14 veces menor al reportado en el hospital universitario de Santander (Colombia)
de 94.51% (2009-2011)32, a pesar de ser estudios demográficos de diseño muy
similar al nuestro, esta variabilidad de resultados posiblemente sea debido a la falta
de una definición universalmente aplicable, ya que esta depende de las
características de atención de cada región, además de factores externos como los
malos registros.
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La tasa de mortalidad materna observada en este periodo es de 189.47 x 100 000
nacidos vivos, similar a la reportada por el Instituto Nacional de Estadística e
Informática de 185 x 100 000 nacidos vivos en todo el Perú (1994-2000)35, pero
superior a los hallazgos de Alcántara de 103.50 x 100 000 nacidos vivos en el HBT
(1980-1994)36, por lo que representa un problema de salud importante al que se
debe intervenir económica y socialmente para disminuirla. A nivel nacional la
principal causa de muerte materna son las hemorragias; sin embargo, las que
sobrevivieron a pesar de esta morbilidad extrema presentaron en común
características clínico-epidemiológicas que deben replicarse para aumentar la
sobrevida en gestantes. En este estudio se ha investigado dichas características de
las muertes maternas evitadas porque se pretende aprender de estas experiencias
exitosas para replicarlas en otros centros de salud y evitar las muertes. Como se
observa en el Gráfico N° 1, la causa más frecuente fue hipertensión gestacional
siendo el 45% por preeclampsia severa; por lo que la diferencia en su tipo de manejo
en el HBT podría estar explicada porque se intervienen las pacientes en estadios en
los cuales aún no se complica la enfermedad16.
En la GRÁFICO N°2 se reporta que más de la mitad de gestantes con morbilidad
extrema tuvieron una ganancia de peso anormal, a pesar de no haber estudios
previos, la teoría nos brinda una panorama general de cómo podría variar la
ganancia de peso. Influenciada no solo por cambios fisiológicos y metabólicos
maternos, sino también placentarios, por lo que el 30-40% de dicha ganancia reside
en tejidos maternos, placenta y agua corporal1. En una gestante con edema
patológico el aumento de peso se debe a la retención inadecuada de más de 2-3
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litros en las últimas 10 semanas del embarazo, pero en ausencia de esta condición,
el aumento anormal de peso se debe principalmente a un incremento excesivo de
las reservas de grasa1. Las mujeres que al momento de embarazarse tienen un índice
de masa corporal y una ganancia de peso normal presentan una mejor evolución
durante el embarazo y el parto. Un control prenatal correcto, una adecuada
clasificación nutricional, la elaboración de una dieta y las indicaciones adecuadas
del personal de las instituciones de salud son puntos clave para lograr un régimen
alimenticio adecuado en la gestante que evitará un incremento excesivo de peso,
reduciendo el riesgo. En la mayoría de los casos el aumento anormal de peso
gestacional se ha asociado con un mayor riesgo de hipertensión relacionada con el
embarazo10, 11.
Actualmente, el acceso a los servicios de salud ha ido incrementando debido al
aseguramiento, a pesar que algunas poblaciones no tienen posibilidad o desconocen
cómo afiliarse a este servicio2. En el GRÁFICO N° 3 se indica que de las gestantes
con morbilidad extrema que acuden al HBT el 91% cuenta con Seguro Integral de
Salud, reflejado en los reportes según el tipo de seguro. Sin embargo, en zonas
rurales, como la sierra, tienen menos accesibilidad a los servicios de salud; por la
distancia y falta de medio de transporte, que hacen casi imposible llegar a los
servicios de salud3, 5, 7.
El no acceder a los servicios de salud, implica el no referir a gestantes a los servicios
de mayor complejidad, ocasionando que no reciban atención oportuna y
especializada3, 5. Es posible que en este factor intervengan una serie de elementos
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negativos, como pérdidas de control prenatal, excesiva distancia a los servicios de
salud, falta de transporte, falta de medios económicos y la idiosincrasia de la
comunidad. En el GRÁFICO N°4 muestra que todas las gestantes tuvieron una
atención médica adecuada oportuna, a pesar de no contar con estudios comparables
se puede inferir de otro estudio que mientras se asegure la atención médica oportuna
mayor son las probabilidades de no presentar una complicaciones obstétrica grave
y con eso lograr una muerte materna evitada, ya que se concluyó en dicho estudio
que a nivel nacional indica que 62% de las madres fallecieron fuera de un
establecimiento de salud, sin oportunidad de recibir ayuda médica, ello demuestra
que a pesar de haberse incrementado la infraestructura y equipamiento en los
hospitales así como del personal profesional en los puestos y centro de salud (que
permitió aumentar el control prenatal de 69 a 80% y la atención del parto
institucional de 57.9 a 70%) todavía existe un gran porcentaje de gestantes que
prefiere atenderse en sus domicilios, con personal no capacitado ni entrenado, lo
que explica de alguna manera el manejo inadecuado de las hemorragias en el
puerperio inmediato, como uno de los diferentes casos que si no se actúa
oportunamente puede dejar de ser una muerte materna evitada7.
El periodo intergenésico prolongado es factor de riesgo de muchas complicaciones
durante la gestación, entre ellos el de preeclampsia. En el GRÁFICO N°5 el 41%
de las gestantes presentó periodo prolongado, 14% normal, 13% periodo corto,
semejante al estudio realizado por Domínguez (2005)37, analizó un total de 1 044
pacientes, donde el 9% de las gestantes con período intergenésico corto, el 3%
normal y el 60% prolongado presentaron preeclampsia, concluyendo que el período
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intergenésico prolongado es un factor de riesgo para complicaciones maternas
(trastorno hipertensivo del embarazo). López (2012) encontró que el riesgo de
presentar preeclampsia aumentó cuatro veces más en las mujeres que tuvieron
período intergenésico corto (RM = 4.62, IC 95 % = 1.2-18.5) o prolongado (RM =
4.58, IC 95 % = 0.9-22.2), en comparación con las mujeres que tuvieron un período
intergenésico normal38. En períodos intergenésicos prolongados, se presenta
preeclampsia debido a un problema de vascularidad, producido por rigidez y
aterosis de las arterias espirales uteroplacentarias, lo que origina un riego sanguíneo
inadecuado con la consiguiente hipoperfusión placentaria, desencadenando el daño
endotelial11. La relación entre intervalos cortos y malos resultados se ha atribuido
al desgaste nutricional materno, lesiones sobre el aparato reproductor y estrés
postparto; y respecto a la relación entre intervalos largos y malos resultados se
atribuye a una disminución de la irrigación sanguínea uterina16.
En el GRÁFICO N°6 el 64% de los nacimientos fueron prematuros moderados, a
pesar de no haber trabajos anteriores con los que se puedan contrastar se muestra
que un estudio reveló que el 11% de los nacimientos prematuros moderados
desarrollaron pre-eclampsia y, en caso de reincidencia, se duplicó al 22%, lo que es
evidente que los trastornos hipertensivos del embarazo favorecen el nacimiento
prematuro y se consideran, por lo tanto, un embarazo de alto riesgo, de lo que se
deduce que evitando esta situación se puede convertir a una muerte materna
evitada10.
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Con relación a la paridad se sabe que la gestante nulípara potencialmente asume un
riesgo obstétrico, ya que tiene un canal de parto que nunca ha sido sometido al labor
de parto, presentándose con frecuencia enfermedades intercurrentes, infecciones
del tracto urinario, amenaza de aborto o parto prematuro, toxemia por lo que están
más predispuestas a sufrir complicaciones del embarazo, parto o puerperio, estando
en permanente riesgo de morir1. Las multíparas presentan con mayor frecuencia
hemorragias por atonía uterina, retención de placenta, rotura e inversión uterina,
situaciones que también ocasionan un potencial daño8, 9. El GRÁFICO N°7 muestra
que el 68% correspondió a multíparas y el restante a nulíparas, a pesar que no se
cuenta con trabajas previos se justifica teóricamente que ambas situaciones ponen
en potencial peligro la vida de la gestante, por lo que la intervención adecuada
ayuda a convertir dicha situación en una MME.
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VII. CONCLUSIONES
1. Las características clínico-epidemiológicas más frecuentes de las gestantes
con MME fueron multiparidad, ganancia anormal de peso y periodo
intergenésico largo.
2. La atención médica fue oportuna en la totalidad de MME y
mayoritariamente atendidas por el seguro integral de salud.
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VIII. RECOMENDACIONES
1. Realizar más trabajos de investigación respecto a las MME identificando
más características clínico-epidemiológicas y estableciendo asociación
entre ellas.
2. Se recomienda elaborar una ficha de recolección de datos más amplia para
conseguir datos epidemiológicos que permitan tener información no
solamente clínica sino también epidemiológica sobre gestantes con
morbilidad extrema, además del uso de la clasificación del CIE-10.
3. Realizar un reporte más estricto sobre las MME.
4. En pacientes con morbilidad extrema se debe vigilar permanentemente las
complicaciones que puedan presentarse.
5. Fortalecer en todos los establecimientos de salud del país la capacidad
resolutiva adecuada y el recurso humano competente necesario.
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riesgo para complicaciones obstétricas y neonatales. Clin Invest Ginecol
Obstet. [Internet]. 2005, Jun. [Citado el 26 de Jun. de 2015]. 32(3): pp.122-
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investigacion-ginecologia-obstetricia-7-articulo-el-intervalo-intergenesico-
un-factor-S0210573X05734870
38. Quito S. Periodo intergenésico prolongado como factor de riesgo asociado
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Trujillo en el periodo Enero 2012-Diciembre 2013. [Tesis]. Perú, Trujillo.
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X. ANEXOS
ANEXO N°1
PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN N°………………
MUERTE MATERNA EVITADA. 2011-2014
Categorías Sub categoría Definición
Operacional Indicadores
Criterios
observacionales
Hemorragia
obstétrica
Grado III Hemorragia 26-35%
shock moderado
Piel fría
Pulso 101-120
PAS 70-79
mmHg
Grado IV Hemorragia > 35%
shock severo
PAS < 70
mmHg
Pulso >120
Enfermedad
hipertensiva del
embarazo
Preeclampsia
severa
PA ≥ 160/110
mmHg
Proteinuria ≥ 300
mg/24 hrs
Oliguria (<500
ml/24 hrs)
creatinina > 0.8
mg/dl
Eclampsia Convulsiones
Convulsión
tónico-clónica
focales o
generalizadas
Síndrome
HELLP
Hemolisis,
disfunción hepática,
trombocitopenia
Bilirrubinas
Indirecta > 1.2
g/dl
TGO ≥ 70 UI
PLT < 100
000/mm3
CHS
SDRA Disminución de
presión oncótica
PaO2/FiO2 < 200
mmHg
Insuficiencia
Respiratoria
Aumento de
hipoxemia
PO2 < 60 mmHg
con o sin PCO2 >
50 mmHg
Acidosis
Respiratoria
Hipoxia tisular
extensa,
metabolismo
anaerobio por
hipoperfusión
Lactato > 4
mmol/l
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Peso preconcepcional: ………… Peso al examen físico: ………….
Ganancia: 10 - 15 Kg ( ) <10 Kg o >15 ( )
SIS: ( ) Si ( ) No
Fecha y Hora de ingreso a Emergencia: ……………….
Fecha y Hora de primera indicación médica: ……………….
Atención Médica
Hemorragia
obstétrica <2 hrs
SI
NO
Enfermedad
Hipertensiva <24 hrs
SI
NO
CHS < 1hr SI
NO
Número de partos: Ningún parto ( ) ≥ 1 ( )
Edad gestacional: ( )<28 ( )28-31 ( )32-37
Fecha: Último embarazo:…….. Penúltimo embarazo: ……
Período intergenésico: <2 años ( ) 2-4 años ( ) > 4 años ( )
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ANEXO N° 2
CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL INFORME FINAL DE LOS TRABAJOS
DE INVESTIGACIÓN EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT
Aspectos Puntajes
1.TITULO
a. Contiene las variables del problema de investigación. 1
b. El título refiere de manera general las variables del problema. 0.5
c. El título no refleja el contenido del trabajo. 0.1
2. RESUMEN
a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave. 0.5
b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave. 0.3
c. Tiene más de 200 palabras o no tiene palabras clave. 0.1
3. ABSTRACT
a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del
idioma inglés. 0.5
b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma
inglés. 0.3
c. Tiene más de 200 palabras en idioma inglés o no tiene palabras clave o
uso incorrecto del idioma inglés. 0.1
4. INTRODUCCIÓN
a. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, presenta el
problema con sustento, la hipótesis es coherente con el problema y
objetivos.
3.5
b. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, el problema no
esta bien sustentado o la hipótesis no es coherente con el problema y/o
objetivos.
2
c. Se basa en antecedentes de conocimientos previos. No presenta
problema y/u objetivos. 1
5. MATERIAL Y MÉTODO
a. La muestra recolectada es representativa, adecuada y plantea un diseño
apropiado a la solución del problema. 3
b. La muestra recolectada es representativa, adecuada y no plantea un
diseño apropiado a la solución del problema. 2
c. La muestra recolectada no es representativa, ni adecuada. 1
6. RESULTADOS
a. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las
variables del problema e incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de
acuerdo a las normas internacionales.
4
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b. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las
variables del problema. No incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas
de acuerdo a las normas internacionales.
2
c. No presenta los resultados en forma sistemática en función de las
variables del problema. 1
7. ANALISIS Y DISCUSION
a. Discute cada uno de los resultados para probar su validez y contrasta
con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca
generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos
conocimientos.
4
b. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con
las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca
generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos
conocimientos.
2
c. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las
pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. No busca
generalizaciones.
1
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
a. Replantea sumariamente el problema y las características de la
muestra. Formula conclusiones lógicas y emite recomendaciones
viables.
2
b. Replantea sumariamente el problema y las características de la
muestra. No formula conclusiones lógicas o no emite recomendaciones
viables.
1
c. No replantea sumariamente el problema, ni las características de la
muestra. 0.5
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
a. Presentan citas justificables y asentadas de acuerdo a un solo sistema
de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente 1
b. No presenta citas justificables que están asentadas de acuerdo a un
solo sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente 0.5
c. Presenta citas que no se justifican o usa mas de un sistema de
referencia bibliográfica reconocido internacionalmente 0.2
10. APÉNDICE Y ANEXOS.
a. Presentar valores ordenados sistemáticamente de acuerdo a las normas
internacionales. 0.5
b. Presentar valores desordenados, pero de acuerdo a las normas
internacionales. 0.3
c. Presentar valores desordenados que no están de acuerdo a las normas
internacionales 0.1
CALIFICACIÓN DEL INFORME FINAL
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ANEXO N° 3
CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA DEFENSA DE LA TESIS EN LA
FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT
Aspectos Puntajes
1. EXPOSICIÓN
a. Formalidad lógica, lingüística y metodológica y uso adecuado de
medios audio/visuales
5
b. Exposición con formalidad lógica lingüística y metodológica pero
no hace uso adecuado de los medios audiovisuales
3
c. Incongruencia en la formalidad lógica, lingüística y
metoclol6gica y uso inadecuado de medios audiovisuales. 1
2. CONOCIMIENTO DEL TEMA
a. Fluidez, dominio del tema y suficiente en responder preguntas 5
b. Fluidez, dominio del tema pero lentitud e inseguridad en las
respuestas
3
c. No dominio del Tema, respuestas contradictorias o no responde 1
3. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN
a. Relevancia completa de las conclusiones en la salud. 4
b. Relevancia parcial. 2
c. Ninguna relevancia 1
4. ORIGINALIDAD
a. Original. 4
b. Repetitivo en nuevo ámbito 2
c. Repetitivo 1
5. FORMALIDAD
a. Presentación personal formal acorde con el acto académico. 2
b. Presentación formal pero no acorde con el acto académico. 1
c. Presentación informal 0.5
CALIFICACION DE LA DEFENSA DE LA TESIS
CALIFICACION DEL INFORME FINAL (A): x 3 =
CALIFICACION DE LA DEFENSA DE LA TESIS (B): x 1 =
SUBTOTAL(A+B)/ 4 = NOTA
NOTA:
Jurado:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
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IDENTIFICACIÓN DE LA TESIS:
Nombre:
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________________________________________________________
Autor:
_______________________________________________________________
CALIFICACIÓN FINAL:
(Promedio de las 03 notas del Jurado)
JURADO: Nombre Código
Firma
Docente
Presidente: Dr.……………………........ ……………
Grado Académico: ……………………………………………………
Secretario: Dr.…………………………. ……………
Grado Académico: ……………………………………………………
Miembro: Dr…………………….......... ……………
Grado Académico: …………………………………………………….
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ANEXO N° 4
El Jurado deberá consignar las observaciones y objeciones pertinentes,
si los hay, relacionadas a los siguientes ítems.
TESIS:……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
TÍTULO:……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
RESUMEN:…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
ABSTRACT:………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
INTRODUCCIÓN:…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………..………………………………………
MATERIAL Y MÉTODO:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
RESULTADOS:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………................................
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:
…………………………………………………………............................................
....................................................................................................................................
.................................................................................................................................... CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
APÉNDICE Y ANEXOS:
……………………………………………………………………………………..
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ANEXO N° 5
RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO
El Tesista deberá responder en forma concreta de las observaciones del jurado a
manuscrito en el espacio correspondiente:
a) Fundamentando su discrepancia.
b) Si está de acuerdo con la observación también registrarla.
c) Firmar.
TESIS:………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
FUNDAMENTACION:
……………………
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