Test Diagnostik Untuk Mengevaluasi Vitalitas Pulpa Gigi Neurofisiologi Pulpa Gigi: Bagian 2. Test Diagnostik Saat iniUntuk Mengevaluasi Vitalitas Pulpa Gigi

Ashraf Abd-Elmeguid, BDS et al.

ABSTRAKDi bagian kedua dari review dua-bagian ini, kami membahas riset saat ini tentang pulp test yang mengkaji vitalitas gigi dan pulp tester yang bisa diterima secara klinis. Respon nyeri terhadap panas, dingin atau electric pulp tester menunjukkan vitalitas pulpal sensory supply gigi saja; respon nyeri tidak memberikan informasi tentang keadaan pulpa gigi. Meskipun sensitivitas test ini cukup tinggi, tapi ketika hasil false-positive dan false-negative terjadi, hasil ini dapat mempengaruhi perawatan gigi. Gigi yang didiagnosis secara keliru sebagai gigi nonvital dengan menggunakan electric pulp tester akan mengalami kanal akar yang sebenarnya tidak perlu, sedangkan gigi yang didiagnosis secara keliru sebagai gigi vital dibiarkan tak dirawat, yang menyebabkan jaringan nekrotik merusak jaringan-jaringan pendukung (resorpsi). Vascular supply adalah lebih penting untuk menentukan kesehatan pulpa gigi daripada sensory supply (syaraf sendorik). Kematian pulpa disebabkan oleh terhentinya aliran darah dan menyebabkan pulpa nekrotik, meskipun pulpal sensory supply mungkin masih viable. Pulpa bisa disembuhkan hanya jika aliran darah yang beredar cukup sehat. Meskipun masih diteliti, peralatan diagnostik yang mengkaji pulpal blood flow (aliran darah pulpa), seperti pulse oximeter dan laser Doppler flowmetry, menunjukkan hasil yang menjanjikan untuk mengevaluasi vitalitas pulpa.Dalam bagian 1 dari review 2-bagian ini, kami membahas pentingnya memahami neurofisologi pulpa gigi. Dalam bagian 2 ini, kami meneliti keterkaitan antara distribusi syaraf pulpa dan beberapa pulp test yang menguji respon syaraf, bukan menguji keadaan vascular supply yang menetukan vitalitas jaringan. Kami juga mengkaji sejumlah test inovatif saat ini yang menguji vaskularitas. Kami tidak membahas sejumlah teknik yang membantu klinisi mencapai diagnosis definitif (pasti), seperti digital radiography dan radiovisiography, karena di luar skope review ini. Kami juga tidak membahas cavity test sebagai cara mekanik untuk menguji apakah pulpa gigi koronal itu nekrotik atau tidak karena test ini terutama mengandalkan respon negatif (yaitu, tidak ada respon) terhadap electric pulp test, beserta informasi yang diperoleh dari periapical radiograph. Dalam bagian kedua ini, kami membahas riset saat ini tentang pulp test yang menguji vitalitas gigi dan pulp tester yang diterima secara klinik.

Test Diagnostik yang terkait dengan Neurofisiologi Pulpa GigiElectric Pulp Tester

Electric pulp tester banyak dipakai untuk membedakan antara lesi endodontik dan lesi-lesi yang tidak terlihat pada radiografi. Alat ini (Gambar 1) dirancang untuk memberikan arus listik untuk menstimulasi serabut-serabut A-delta bermyelin (myelinated A-delta fibers) yang paling dekat; alat ini biasanya tidak menstimulasi serabut-serabut C tak bermyelin disebabkan ambangnya yang lebih tinggi.3 Electric pulp tester menunjukkan transmisi neural dan keberadaan serabut syaraf vital, tapi tidak mengukur kesehatan atau integritas pulpa. Gigi trauma yang untuk sementara waktu kehilangan fungsi sensoriknya tidak akan merespon alat ini, meskipun vaskularitas mereka masih utuh (false-negatif),4-5 sedangkan gigi yang nekrotik sebagian/parsial memberikan respon, meskipun gigi itu kekurangan blood supply (false-positive).6Media interface diperlukan untuk melakukan impuls elektrik pada gigi7; media ini sebaiknya berbasis non-liquid karena media berbasis liquid memberikan hasil positif-palsu jika terjadi kontak dengan jaringan gingival8,9 atau saliva10. Dalam studi sekarang, Mickel dkk8 menemukan bahwa K-Y lubricating gel dan Crest baking soda dan peroxide whitening tartar memberikan konduksi arus listrik maksimum pada katoda. Para peneliti berkesimpulan bahwa media konduksi yang baik diperlukan bilamana diprediksikan hasil negatif-palsu, seperti dalam obliterasi/lenyapnya kanal pulpa dan gigi trauma.

Lokasi elektroda pada permukaan buccal diperiksa dalam beberapa studi.7,11 Bender dan lainnya11 menemukan bahwa elektroda paling tepat dipasang pada sepertiga incisal dari gigi anterior dimana jumlah arus listrik yang paling sedikit masih menimbulkan respon. Peneliti lainnya memasang elektroda pada sepertiga oklusal permukaan buccal,12 berada di tengah antara tepi gingival dan tepi oklusal permukaan buccal atau sepertiga gingival permukaan buccal.7,16,17 Sebuah studi18 yang dirancang khusus untuk menguji tempat terbaik untuk pemasangan elektroda pada permukaan gigi molar tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara molar maksila dan molar mandibula pada subjek pria dan wanita. Pemasangan elektroda pada ujung mesiobuccal cusp menimbulkan respon paling buruk. Pemasangan elektroda secara lebih apikal (semakin ke puncak/apex) dan pada tengah cusp pendukung memperlihatkan peningkatan level respon ambang (threshold response level). Hasil ini berhubungan dengan keberadaan pulp horn, dimana terdapat konsentrasi elemen neural/syaraf yang tinggi.19,20Berdasarkan pengalaman klinis kami, menurut pendapat kami, pemasangan elektroda yang terbaik adalah pada sepertiga gingival permukaan buccal dalam struktur gigi natural dan bahwa electrocardiogram gel sebaiknya digunakan sebagai media interface.

Thermal Test (Penggunaan Dingin dan Panas)Penggunaan air panas (hot water bath) atau gutta-percha lunak, yang dipanaskan, pada gigi umumnya dilakukan untuk memberikan rasa panas pada pulpa. Metode ini menghasilkan panas yang cukup untuk menstimulasi C fibres dan menghasilkan rasa nyeri secara terus-menerus dan biasanya ditunda sekitar 2 sampai 4 detik. Penggunaan panas harus hati-hati untuk menghindari kerusakan pada jaringan pulpa.21,22Beberapa metode telah digunakan untuk mengaplikasikan rasa dingin pada gigi, seperti ice ) dan ), ethyl chloride (-5C ), CO2 stick (-78Cstick (0C ).23 Fuss dkk,24 yang menelitidichlorodifluoromethane ([DDM] 50C reliabilitas thermal test dan electrical test untuk pasien dewasa dan pasien muda menemukan bahwa CO2 dan DDM adalah lebih efektif daripada es dan ethyl chloride. CO2 menghasilkan penurunan temperatur pulpa secara lebih besar dibanding DDM25 dan menghasilkan respon yang cepat dari pulpa. Penurunan temperatur yang lebih besar ini tidak memiliki dampak merusak pada jaringan pulpa.24,26-29 Dalam studi yang lain30 untuk menguji pengaruh beberapa carrier pada pemindahan rasa dingin ke gigi, para penulis ini melaporkan bahwa butiran kapas besar adalah lebih baik dibanding butiran kapas kecil, dibanding gulungan kapas atau dibanding ujung kapas yang diberi pegangan kayu. Mereka juga melaporkan bahwa DDM semprot menghasilkan efek yang lebih efisien, efek yang lebih dingin dibanding dengan teknik pencelupan. Pabrik mereformulasikan DDM menjadi 1,1,1,2-tetrafluoroethane yang mempunyai temperatur liquid rendah dan diduga lebih aman bagi lingkungan. Jones dkk31 menemukan bahwa semprotan refrigerant ini adalah lebih mungkin menghasilkan respon dibanding CO2 dry ice. Semprotan tersebut juga menyejukkan gigi dalam waktu cepat, terlepas apakah gigi itu direstorasi atau ditutup, atau tidak dua-duanya.Pentingnya Mengevaluasi Blood Supply sebagai Indikasi Vitalitas PulpaSeperti dilaporkan oleh Cohen dan Burns10, respon terhadap sejumlah test klinis saat ini menunjukkan bahwa hanya sensory fibres (serabut syaraf sensorik) yang vital. Meski demikian, 10% - 16% dari hasil test ini adalah false atau palsu.6 Sistem syaraf, yang sangat resistan terhadap inflamasi, mungkin tetap reaktif, meskipun seluruh jaringan sekitarnya telah mengalami degenerasi; karena itu, pemeriksaan sensory supply bisa memberikan respon yang positif ketika pulpa rusak (yaitu, hasil positif-palsu).32 Test ini juga membuat pasien mengalami sensasi yang tidak enak.33 Hasil negatif-palsu (yaitu, tidak ada respon) diperoleh dalam kasus-kasus calcific metamorphosis,34 gigi yang baru trauma35,36 dan terbentuknya gigi yang tidak sempurna.34Vitalitas pulpa ditentukan menurut kesehatan vascular supply, bukan menurut kesehatan sensory fibres.4,34,37,38 Pulpa menerima blood supply melalui arterioles berdinding-tipis yang masuk lewat apical foramina dan accessory foramina. Arterioles ini berjalan secara longitudinal melewati bagian tengah pulpa, bercabang ke tepinya tempat mereka membentuk capillary network di subodontoblastic area. Kapiler-kapiler ini tidak memasuki dentin; mereka bermuara ke venules yang berjalan di sepanjang arterioles dan melewati foramen apikal yang sama.39,40Sejumlah metode telah digunakan untuk mengevaluasi blood flow dalam pulpa: misalnya, isotope clearance (klirens isotop)41, local hydrogen-gas desaturation42 dan labelled microspheres.43 Karena adanya keterbatasan penggunaan isotop pada manusia, metode-metode ini tetap eksperimental (in vitro). Studi44 untuk menguji apakah perubahan temperatur gigi dapat memicu pulpal blood flow berkesimpulan bahwa metode evaluasi blood flow dalam pulpa ini tidak reliable secara klinis.

Metode Diagnostik Eksperimental untuk Mengevaluasi Blood SupplyMeskipun mempunyai kelemahan, beberapa teknik yang digambarkan dalam bagian ini punya potensial besar untuk aplikasi klinis di masa mendatang.

Dual-Wavelength Spectrophotometry Dual-wavelength spectrophotometry (DWS), yang dilakukan dengan instrumen portable noninvasif, bisa dipakai untuk memeriksa pulpal blood flow. Oximetry dengan spectrophotometer dapat menentukan kadar saturasi oksigen dalam pulpal blood supply dengan sumber cahaya berpanjang gelombang ganda (760 dan 850 nm).45,46 Instrumen ini berguna untuk menentukan nekrosis pulpa dan status radang pulpa.45Nissan dkk46 melakukan studi in vitro untuk mengetahui kelayakan pemakaian DWS untuk mengidentifikasi gigi-gigi dengan ruang pulpa yang kosong, terisi dengan jaringan pulpa tetap atau terisi dengan oxygenated blood (darah beroksigen). Temuan mereka menyatakan bahwa continuous wave-spectrophotometry merupakan metode yang berguna untuk memeriksa pulpa.Pulse OximetrySejak studi oleh Nissan dkk,46 sejumlah riset berikutnya berfokus pada pulse oximetry, yang didasarkan pada DWS. Pulse oximetry banyak digunakan dalam praktik medik untuk mengukur kadar saturasi oksigen selama pemberian anestesi intravena,47 dan digunakan secara rutin di ruang emergency dan juga digunakan ketika sedasi dan analgesia diperlukan.48 Pulse oximetry bersifat noninvasif dan atraumatik, sehingga dapat disediakan dalam kedokteran gigi. Teknologi ini didasarkan pada modifikasi hukum Beer: yaitu, absorpsi cahaya oleh suatu solut (komponen dalam larutan) dikaitkan dengan konsentrasinya pada panjang gelombang tertentu.49 Pulse oximetry juga menggunakan karakteristik hemoglobin dalam range merah dan inframerah: oxyhemoglobin menyerap lebih banyak cahaya dalam range inframerah daripada deoxyhemoglobin, dan sebaliknya dalam range merah. Schmitt dkk50 menemukan bahwa pulse oximetry mampu menentukan secara efektif saturasi oksigen dalam model gigi in vitro. Noblett dkk33 yang menggunakan rubber dam clamp (jepit lembaran karet) sebagai dasar untuk desain sensor dalam model sirkulasi-pulpa in vitro menemukan bahwa desain ini mampu menentukan secara akurat saturasi oksigen dalam darah yang bersirkulasi melalui ruang pulpa model gigi. Kahan dkk51 meneliti modified tooth probe dan tidak menemukan konsistensi antara hasilnya dan hasil dari finger probe. Gopi Krishna dkk52 melakukan pembacaan yang konsisten ketika mereka membandingkan customized dental sensor dengan finger sensor. Mereka merekomendasikan agar sensor disesuaikan dengan anatomi gigi dan light-emiting sensor dan plot sensor sebaiknya saling sejajar satu sama lain. Mereka juga merekomendasikan agar probe tersebut menjepit permukaan gigi dengan kuat untuk pengukuran yang akurat. Gopikrishna dkk53 membandingkan custom-made pulse oximetry dental probe dengan thermal test dan electrical test untuk evaluasi vitalitas pulpa. Mereka menemukan bahwa pulse oximetry punya sensitivitas 100%; cold test punya sensitivitas 81%, dan electrical pulp tester punya sensitivitas 71% (Sensitivitas adalah kemampuan suatu test untuk melaporkan penyakit pada pasien yang menderita penyakit.6) Kelompok peneliti yang sama ini melakukan studi54 dengan membandingkan kemampuan metode pulse oximetry baru dengan metode electrical test dan thermal test dalam mengukur vitalitas pulpa pada gigi yang baru trauma, yang kondisinya bisa memburuk oleh terlambatnya diagnosis. Mereka menggunakan modified pulse oximetry yang mempunyai multisize oxygen sensor berdimensi kecil yang cocok untuk dipasang pada gigi manusia dan menggunakan sensor holder (alat pemegang sensor) yang menjaga stabilitas gigi dan sensor. Mereka melaporkan pembacaan vitalitas yang konsisten selama studi mulai dari 0 bulan sampai 6 bulan dengan pulse oximetry, dan melaporkan pembacaan yang bervariasi dengan electrical test dan thermal test (respon bervariasi dari tidak ada respon pada hari 0 sampai mulai merespon pada hari 28 hingga respon hampir sempurna untuk periode 3 bulan).

Laser Doppler Flowmetry (LDF) Laser Doppler Flowmetry (LDF) merupakan metode55-58 yang akurat, noninvasif, reproducible, dan reliable untuk mengevaluasi blood flow dalam sistem mikrovaskular dengan sebuah dioda yang memproyeksikan berkas cahaya inframerah melewati mahkota dan ruang pulpa. Berkas cahaya ini disebarkan melalui sel darah merah yang bergerak dan jaringan statis (diam).59 Frekuensinya akan berubah jika berkas cahaya melewati sel darah merah yang bergerak, tapi tetap konstan ketika berkas cahaya melewati jaringan statis.50,60 Teknik LDF butuh waktu satu jam untuk menghasilkan pembacaan, sehingga membuatnya kurang praktis untuk praktik dental kecuali jika waktunya dapat diperpendek menjadi beberapa menit saja.Dalam kedokteran gigi, LDF digunakan untuk mengevaluasi pulpal blood flow sebagai indikasi vitalitas gigi yang trauma.56,61-63 LDF juga digunakan untuk mengevaluasi gingival blood flow dalam flap setelah ridge augmentation dan selama Le Fort I osteotomy65 dan juga untuk mengevaluasi blood flow dalam gigi utuh pada hewan66 dan pada manusia55. Gazelus dkk55 menggunakan LDF untuk meneliti pulpal blood flow dengan cahaya He-He, tujuan umum untuk LDF, bukan LDF yang dioptimalkan untuk mengukur pulpal blood flow. Petetrson dan Oberg59 merancang sebuah instrumen LDF untuk mengukur blood flow dalam pulpa manusia dan menggunakannya untuk mengevaluasi viability pulpa dalam gigi utuh dan gigi trauma. Mereka menggunakan infrared laser diode dengan panjang gelombang lebih panjang yang memberikan penetrasi lebih baik dibanding panjang gelombang cahaya He-He. Sasano dkk67,68 merancang dan mengembangkan transmitted laser-light flow meter yang menggunakan high-power laser light atau sinar laser berkekuatan-tinggi untuk memantau pulpal blood flow gigi, bukan menggunakan alat light flow meter konvensional. Konno dkk menggunakan alat yang sama untuk mengevaluasi perubahan pulpal blood flow dalam intrusi molar anjing, dengan menggunakan sistem anchorage skeletal.LDF dilaporkan sebagai teknik yang sensitif: pembacaannya dipengaruhi oleh gerakan pasien, non-fixed probe (alat periksa tidak tetap) atau gigi yang mobile. Teknik ini menghasilkan hasil positif-palsu ketika digunakan untuk gigi yang dirawat secara endodontik dan ketika gingival blood flow diukur. Selain itu, penyebaran berkas sinar laser intrakoronal dan ekstrakoronal memerlukan tindakan hati-hati khusus seperti menutup gusi dan mahkota gigi.SimpulanInformasi tentang fisiologi nyeri pulpa dan serabut sensorik yang menyebabkan nyeri ini, bersama informasi yang dikumpulkan dari pasien, serta penggunaan peralatan yang tepat untuk memeriksa sensitivitas dan vitalitas pulpa, adalah sangat penting untuk mencapai diagnosis yang akurat yang dapat dijadikan sebagai dasar untuk perencanaan perawatan yang tepat. Saat ini sudah tersedia banyak peralatan di pasaran untuk memeriksa viabilitas pulpa, tapi peralatan ini memeriksa viabilitas serabut syaraf sebagai ukuran vitalitas pulpa, yang kadang menyebabkan hasil positif-palsu atau negatif palsu. Hal ini bisa menjurus kepada prosedur endodontik yang sebenarnya tidak diperlukan jika test-test tersebut tidak diperkuat dengan hasil dari tindakan diagnostik lainnya. Pulpal blood flow, yang sama pentingnya dengan mengukur neural supply of pulp (syaraf pulpa), juga harus diperiksa. Meskipun masih diteliti, sejumlah metode untuk memeriksa blood flow tampaknya sangat menjanjikan dan sebaiknya segera digunakan di tempat klinik dental.