PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RSUD A. WAHAB SJAHRANIE BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK

Jalan Dr. Soetomo Telp. (0541) 742055-742056, Fax (0541) 741793SAMARINDA

Samarinda, 11 Juni 2015PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNo. /VRH/IV/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Febrian, adalah dokter pada Rumah Sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, atas permintaan dari Kepolisian Daerah Kalimantan Timur Resor Kota Samarinda Sektor Kota Samarinda Ulu, dengan suratnya nomor: V/122/VI/2015/SPKT, tertanggal 6 Juni 2015. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 6 Juni 2015, pukul 23.08 wita, bertempat di Rumah Sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 2015.205.140 dengan identitas menurut surat tersebut adalah:--------------------------------------------------------Nama : Nurlaila ---------------------------------------------------------------------Tempat tanggal lahir : Samarinda, 03-08-1982 --------------------------------------------------- Jenis Kelamin : Laki-laki ---------------------------------------------------------------------Pekerjaan : Swasta

-----------------------------------------------------------------------Agama : Islam.------------------------------------------------------------------------Suku/Bangsa : Kutai/ Indonesia -----------------------------------------------------------Alamat : Jln. Raudah Rt. 11 No. 1 Kel. Teluk lerong ilir Kec. Samarinda

Ulu ---- -----------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan tingkat kesadaran angka lima belas, keadaan

umum tampak sakit sedang.---------------------------------------------------------------------------2. Korban mengaku : dijambret oleh orang yang tidak dikenal satu jam yang lalu saat

berkendaraan dengan motor, tas ditarik dan lengan kiri dilukai dengan senjata tajam.-------3. Pada korban ditemukan: luka robek pada lengan bawah sebelah kiri sisi depan tiga

sentimeter dari lipatan lengan bawah dan nol koma lima sentimeter dari pergelangan tangan, ukuran luka enam sentimeter kali nol koma lima sentimeter kali nol koma dua sentimeter disertai perdarahan dengan tepi luka rata dengan dasar luka jaringan lemak kulit. -----------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Terhadap korban dilakukan : penjahitan pada luka dan dipulangkan dalam keadaan baik dengan pengobatan.-------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:- Berdasarkan pemeriksaan terhadap korban seorang perempuan berumur tiga puluh

empat tahun ini, ditemukan luka robek pada lengan bawah sebelah kiri akibat kekerasan pada benda tajam.---------------------------------------------------------------------

- Kekerasan tersebut di atas tidak mengakibatkan gangguan atau penyakit dalam melakukan pekerjaan sebagai pekerja swasta.--------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenar - benarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, serta dengan mengingat sumpah pada waktu menerima Jabatan sebagai Dokter. ----------------------------------------------------------------------

Mengetahui, Dokter Spesialis Forensik Dokter Pemeriksa

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RSUD A. WAHAB SJAHRANIE BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK

Jalan Dr. Soetomo Telp. (0541) 742055-742056, Fax (0541) 741793SAMARINDA

dr. Daniel Umar , SH, Sp F dr. Febrian NIP. 19591028 198903 1 010