BAB VI

TEUSCHER

Pendahuluan

Penanganan kasus maloklusi kelas II telah menjadi suatu tantangan

tersendiri dalam praktek ortodonti. Di masa lalu terdapat banyak konsep yang

berbeda dalam penatalaksanaanya, hal ini disebabkan adanya keraguan apakah

seorang ahli ortodonti juga melakukan tindakan yang akan mempengaruhi

pertumbuhan wajah ataukah hanya melakukan koreksi gigi saja. Menurut

klasifikasi Angle, pada maloklusi kelas II lengkung mandibula berada pada

hubungan distal terhadap maksila dan dengan ciri khas hubungan molar kelas II,

dimana disto-bukal cusp molar pertama maksila berada pada bukal groove molar

pertama mandibula. Namun, kondisi ini tidak hanya berdasarkan posisi dari gigi

saja tetapi juga melibatkan kombinasi keadaan skeletal dan dentoalveolar.1,2,3,4

Keadaan skeletal pada maloklusi kelas II yang umumnya ditemukan antara

lain; protrusi maksila, retrusi mandibula serta kombinasi keduanya sehingga salah

satu perawatan yang dapat dilakukan adalah modifikasi pertumbuhan dengan cara

memperlambat pertumbuhan maksila dan disaat yang sama merangsang

pertumbuhan mandibula. Perawatan ini hanya dapat diberikan pada pasien di usia

pertumbuhan menggunakan functional appliance. 2,3,4

Penggunaan functional appliance untuk membantu koreksi kelas II sangat

populer semenjak adanya perkembangan aktivator yang dilakukan oleh Andressen

(1908). Aktivator merupakan salah satu alat fungsional yang mendapatkan gaya

dari otot perioral sehingga menciptakan posisi mandibula yang baru. Tetapi alat

ini dapat mengakibatkan peningkatan tinggi vertical posterior maksila yang

menyebabkan mandibula serta pogonion rotasi ke belakang. Hal ini mendorong

Ulrich Teuscher untuk memodifikasikan alat tersebut dengan kombinasi high pull

headgear guna meniadakan efek samping pada maksila. Teuscher menyatakan

efek dari penggunaan headgear-activator Teuscher appliance (HATA) termasuk

adanya perbaikan pada profil jaringan lunak wajah. 3,4,5

1

Isi

1. Tujuan dan Pendekatan Perawatan

Pada pola pertumbuhan dan perkembangan struktur tulang wajah yang

normal, pertumbuhan kondil mandibula merupakan faktor utama pada

mekanisme kompensasi gerakan fossa glenoid ke bawah dan ke depan,

pemindahan kompleks nasomaksilaris ke anterior dan ke bawah, dan

perkembangan vertikal struktur alveolar maksila dan mandibula. Apabila

pertumbuhan kondil ini terkoordinasi baik dengan komponen pertumbuhan

lainnya, maka akan tercipta pertumbuhan fasial ke arah anterior dan ke bawah

yang harmonis serta tetap menjaga relasi oklusi normal.3,6

Dari aspek geometri keseimbangan ini sangatlah sensitif mengingat hanya

dengan adanya derajat variasi yang minor dari perkembangan dan pergerakan

unit yang terpisah dapat menyebabkan gangguan pada koordinasi komponen

pertumbuhan.2

Gambar 1. Konsep arah perawatan kompleks nasomaksilaris pada kasus kelas II divisi 1. A.

Pertumbuhan seimbang: displacement maksila, perkembangan vertical tulang alveolar, dan

displacement fossa artikularis dengan pertumbuhan kondil yang sesuai. Panah putih menunjukkan

arah pergerakkan. B, simulasi kelas II divisi 1. Pertumbuhan kondil yang tepat untuk menjaga

relasi kelas I. ditunjukkan oleh garis putus C. konsekuensi terapeutik unutk kompleks

nasomaksiilaris. Panah putih menunjukkan pergerakkan pertumbuhan, panah hitam menunjukkan

gaya (A growth-related concept for skeletal Class II treatrnent . Am J Orthod. 74:258-275,1978,

Teuscher U)

2

Pada gambar 1, A (pertumbuhan seimbang) jika ada variasi minor

maka efek ini dapat disimulasikan sebagai berikut: apabila gigi pada

maksila bergerak ke mesial sebanyak 1mm, displacement maksila ke arah

depan dan bawah 1mm, fossa artikularis bergerak 1mm ke arah belakang

dan bawah, serta apabila semua gigi ekstrusi 1mm, maka kemudian akan

terjadilah relasi kelas II seperti yang ditunjukan pada gambar 1, B.

pertumbuhan kondil yang ditunjukkan oleh garis terputus cukup dapat

mencegah terjadinya hal tersebut. Perubahan kecil yang disimulasikan ini

dapat menyebabkan suatu perubahan pada klasifikasi Angle. 3

Jika simulasi dimulai dari kelas II dan diasumsikan terjadi

pertumbuhan mandibula selama masa perawatan seperti yang ditunjukkan

oleh garis putus maka, untuk koreksi relasi kelas II dengan bantuan

pertumbuhan kondil (gb. 1, B) displacement kompleks midfacial ke arah

depan dan bawah harus dicegah. Hal ini secara alami mengarah pada

vektor gaya (panah hitam) selama perawatan yang diperlihatkan pada

gambar 1, C. 3

Pergerakan fossa artikularis ke arah belakang dan bawah yang

lebih jauh serta derajat tertentu dari pertumbuhan vertikal tulang alveolar

mandibula, memerlukan pertumbuhan kondil yang lebih besar daripada

biasanya. Pada pasien usia pertumbuhan, rata – rata pertumbuhan kondil

selalu lebih besar daripada efek alami kombinasi pertumbuhan tulang

alveolar mandibula dan displacement pada fossa. Oleh karena itu, pada

pasien ini bahkan pencegahan sebagian displacement kompleks midfacial,

bersamaan dengan pertumbuhan mandibula yang lebih jauh , akan

memberikan hasil yang baik. Penilaian terapeutik ini dapat disempurnakan

dengan pemakaian alat fungsional secara simultan. 3

3

Kemungkinan koreksi yang dapat dilakukan dengan alat ini antara

lain: 3

1. Aplikasi gaya ke arah belakang dan atas pada gigi rahang atas.

Gaya ini menghambat pertumbuhan processus alveolaris dan

gigi, serta displacement sagital dan vertical dari kompleks

nasomaksilaris yang melawan arah pertumbuhan sutura

maksilaris.

2. Menghindari perkembangan vertikal yang berlebihan pada gigi

– gigi rahang bawah.

3. Menghilangkan blocking mandibula dari posisi awalnya

4. Induksi pertumbuhan tambahan yang temporer dari kondil

dengan tehnik ortopedi rahang fungsional.

5. Menghindari perubahan oklusal dari gaya headgear yang

mengarah ke distal pada rahang atas.

2. Pendekatan Mekanis

Alat fungsional yang digunakan merupakan kombinasi aktivator dengan

posterior high-pull headgear, face-bow direkatkan langsung ke aktivator.

Kombinasi aktivator-headgear (Gambar. 2, A-F) harus seringan mungkin

untuk menjaga gangguan tetap miminum pada area lingual. Face-bow

dimasukkan kedalam buccal tube (Gambar. 2,D) yang diletakkan secara cekat

ke aktivator di area premolar. Pada kasus retroklinasi insisif rahang atas,

retensi dari alat ini dapt ditingkatkan dengan penambahan resin komposit pada

permukaan bukal insisif, sehingga tercipta retensi vertikal yang lebih baik

Palatal bar pada alat ini akan meningkatkan stabilitas. Arah gaya ke belakang

dan ke atas jaga digunakan pada wire ini saat proses penelanan. Ketika bibir

bawah mengganggu pergerakan insisif atas maka dapat dilekatkan lower lip

pad pada activator sehingga dapat membantu pasien untuk mencegah bibir

bawah kembali ke posisi biasanya dibawah gigi insisif rahang atas yang

protrusif.3,4,5

4

Selama perawatan, alat bantu untuk kontrol torque akan bekerja

mengontrol inklinasi insisif rahang atas. Pada insisal edge dan satu pertiga dari

insisif rahang bawah ditutupi akrilik untuk mencegah gigi tipping ke labial.

Desain dasar dari alat ini dapat divariasikan pada setiap pasien sesui

kebutuhan. Lower lip pads dan alat bantu control torque tidak selalu

diperlukan disemua kasus. 3,5

Saat pasien melakukan gerakan menggigit, mandibula bergerak maju ke

depan, umumnya hampir mendekati relasi insisif edge-to-edge. Pergerakan

anterior ini tidak boleh melebihi 6mm. displacement mandibula harus dijaga

se-minimum mungkin. Untuk alas an teknis (Gambar. 2, A dan B) harus ada

ruang inter-insisal untuk penjangkaran alat bantu kontrol torque dan harus

memungkinkan untuk penempatan buccal tube. 3,5

Gambar 2. A. aktivator dengan palatal bar, torque-control auxiliaries, lower lip pads dan buccal

tube B. bagian anterior. Retensi (terutama pada bagian palatal) dari insisif rahang atas didalam

akrilik untuk memastikan insisif mandibula menggigit dalam ke akrilik. C. Pandangan dari atas

tanpa face-bow. D. Face-bow di-insersi kedalam buccal tube. E. kombinasi aktivator headgear.

Panah menunjukkan vector gaya yang akan diaplikasikan. F. Buccal tube ( A growth-related

concept for skeletal Class II treatrnent . Am J Orthod. 74:258-275,1978, Teuscher U)

5

Posisi vektor gaya ekstra oral yang tepat merupakan faktor yang

paling penting dari keseluruhan prosedur ini. Untuk mendapatkan koreksi

skeletal dengan bukti perbaikan profil wajah, vektor gaya dari high-pull

headgear harus sejauh mungkin, kira-kira sama dengan vektor anterior

high-pull.3,4,7,8

Penyesuaian vektor secara klinis dilakukan sebagai berikut: 3,4

1. Aktivator dimasukan saat face-bow dengan high-pull headgear

terikat / terpasang.

2. Mulut dibuka selebar mungkin dan alat tersebut diletakan

hanya dengan tarikan high-pull headgear.

3. Tekanan yang diberikan pada molar maksila diperiksa

menggunakan tangan. Lengan luar dari face-bow di-pendekkan

atau ditekuk keatas untuk mengurangi tekanan agar mencegah

distal end dari alat ini tipping kearah bawah. Seluruh gaya saat

ini sudah diberikan pada segmen insisif maksila, termasuk juga

kaninus.

Pada banyak kasus, alat tambahan untuk kontrol torque terbukti

penting untuk mencegah tipping ke arah lingual pada insisif maksila. Hal

ini menjadi satu keuntungan karena vektor gaya ekstra oral dapat tetap

berada sedikit lebih jauh. Alat bantu kontrol torque terbuat dari kawat

0.50mm. kombinasi aktivator-headgear ini biasanya diapakai saat malam

hari dan beberapa jam saat sore hari. Total pemakaian 12 jam per hari

untuk mendapatkan efek yang diinginkan. Kontrol pertama dilakukan 1-2

minggu, kemudian dilakukan dengan interval 6-8 minggu. Setiap kontrol

diperiksa ketepatan aktivator, apabila terjadi ketidaksesuaian segera

relining. 3,5

Pada setiap perawatan ortodonti dihadapkan oleh kenyataan bahwa

setiap unit jaringan keras dari sistem mastikasi terikat pada sutura atau

ligamen periodontal yang mempunyai area resistensi masing-masing.

Pernyataan tersebut sama dengan unit jaringan keras yang terdiri dari gigi

tunggal, beberapa gigi dan juga maksila itu sendiri (Gambar 3, A-D). Pada

kasus ini area resistensi maksila pada proyeksi lateral harus dikaitkan

6

dengan daerah sutura zygomatikus-maksilaris, dimana arah gaya itu

bekerja pada unit ini. Pengaruh arah ini harus dievaluasi secara individu.

Gambar 4 menunjukkan bagaimana satu vektor gaya dapat memiliki efek

yang berbeda pada maksila dan pada gigi-gigi rahang atas. Pertimbangan

pertama dalah lokasi dari area resistesi dan kedua arah perawatan yang

diinginkan.3

Gambar. 3. A sampai C,diasumsikan sebagai centers of resistance unit gigi. D, diasumsikan

sebagai center of resistance maksila. (A growth-related concept for skeletal Class II treatrnent .

Am J Orthod. 74:258-275,1978, Teuscher U)

Gambar. 4. Contoh headgear yang direkatkan pada lengkung rahang gigi rahang atas. (A

growth-related concept for skeletal Class II treatrnent . Am J Orthod. 74:258-275,1978, Teuscher

U)

7

Kerugian pemakaian aktivator saja, tanpa dikombinasikan dengan gaya

ekstra oral yang simultan: 3,4,5,7

1. Terjadi efek tipping ke belakang dari gigi, rotasi palatal plane ke

posterior, serta pergerakan vertikal ANS yang berlebihan, sehingga

profil yang dihasilkan kurang memuaskan

2. Sering ditemukan tipping insisif rahang atas ke lingual. Torque relatif

disalurkan ke kepada aktivator, maka pada saat yang bersamaan gaya

vertikal diberikan pada gigi molar dan mengurangi gaya vertikal

terhadap insisif. Hal ini dapat mengurasngi stabilitas alat dan distribusi

gaya yang sangat asimetris

3. Berkaian dengan lamanya waktu yang diperlukan untuk terapi

aktivator saja, dapat terjadi pergerakan mesial gigi rahang bawah.

Ketinggian fasial yang berlebihan dan hasil profil yang

mengecewakan.

Untuk menghilangkan tiga kerugian diatas, mungkin hanya dapat

dilakukan penggunaan gaya ekstra oral bersamaan dengan aktivator karena: 3

1. Vektor gaya ekstra oral (B pada gambar 5, B) terutama bertujuan untuk

memperbaiki vektor A dari pencatatan gigi. Dalam hubungannya

dengan didapatkan resistensi maksila (M), vektor C didapat dari

penjumlaha vektor A dan B, yang kurang eksentris dibandingkan

vektor A. walaupun gigi masih terntung pada yaga tiping distal,

pengaruh rotasi anterior terjadi pada gigi maksila secara keseluruhan

(berlawanan dengan gambar A). sebagai hasil rotasi posterior yang

sangat sedikit pengaruhnya masih terjadi pada maksila. Dan efek dari

rotasi anterioe pada gigi maksila dapat diharapkan sehingga kecuraman

oklusal plane tetap konstan. Perkembangan kebawah ANS dapat

dibatasi sampai minimal. Untuk memperbaiki vektor C, high pull

headgear harus ditempatkan lebih jauh. Panah besar menunjukkan

gaya ekstra oral yang optimum pada garis yang menghubungkan pusat

resistensi maksila dan gigi rahang atas.

2. Jika ada alasan untuk takut terjadi tipping distal yang berlebihan maka

dapat digunakan alat bantu kontrol torque.

8

3. Waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan relasi kelas I lebih singkat

dengan adanya penambahan gaya ekstra oral.

Gambar 5. Vektor gaya pada pemakaian kombinasi aktivator – headgear ( A

growth-related concept for skeletal Class II treatrnent . Am J Orthod. 74:258-275,1978, Teuscher

U)

3. Indikasi

Pada kasus kelas II divisi 1 dengan masalah dentoalveolar yang

ringan perawatan dapat dilakukan hanya memakai alat kombinasi

headgear-aktivator saja. Sedangkan pada kasus lainnya, penggunaan alat

ini bersifat sementara sebagai bagian dari rangkaian perawatan.

4. Keuntungan Alat Teuscher3,7

1. Dapat mengatasi kasus high angle yang merupakan kontraindikasi

aktivator. Perbaikan profil wajah dapat diharapkan terjadi yang

mengarah pada koreksi hubungan intermaksilari berdasarkan

perkembangan anterior mandibula. Menurut penelitian yang dilakukan

oleh Neslihan Üncücü dkk (2001),kontrol torque insisif rahang atas

9

alat Teuscher pada kasus high angle memberikan hasil yang lebih baik

daripada kontrol torque alat Van Beek

2. Alat ini dapat memberikan efek yang dapat diandalkan pada pasien

usia pertumbuhan. Tergantung pada pola skeletal dan derajat

pertumbuhan, sebagian besar kasus diskrepansi anterior yang dapat

dirawat secara ortodontik dikoreksi dengan pertumbuhan anterior

mandibula.

3. Kombinasi aktivator-headgear sangat tepat digunakan pada berbagai

tahap perawatan. Kemungkinan penggunaan alat ini secara simultan

dengan perangkat cekat memberikan keuntungan teurapetik yang

cukup besar. Hal ini berlaku pada kasus kelas II divisi 1, dimana

lengkung gigi sudah terkoordinasi tetapi koreksi untuk kelas II

mengalami kesulitan yang tak terduga.

5. Hal yang perlu diwaspadai selama perawatan 3,8

1. Pada setiap kasus sangat penting untuk memeriksa vektor dan besarnya

gaya. Untuk kasus gigi bercampur, tingkat gaya yang diberikan 400 –

500 Gm setiap sisi dan tidak boleh lebih. Jika gaya yang diberikan

terlalu besar maka dentoalveolar akan mempengaruhi maksila sehingga

kaninus permanen rahang atas akan erupsi terlalu jauh kedepan serta

adanya resiko segmen posterior yang tidak dikontrol secara bodilly

terjadi tipping ke distal.

2. Posisi vektor gaya ekstraoral juga merupakan hal yang penting. Jika

posisinya terlalu distal maka akan meningkatkan efek rotasi posterior

maksila dan gigi-gigi rahang atas. Mengubah arah dari facebow

memungkinkan terjadinya efek biomekanika yang berbeda baik pada

unit alveolar maupun. Moment yang terjadi dapat posistif, negatif, atau

tidak ada, menghasilkan rotasi clockwise maupun counterclockwise,

atau translasi murni, semua dapat disesuaikan berdasarkan tujuan dari

perawatan.

10

Penutup

1. Kesimpulan

Kasus maloklusi kelas II yang banyak ditemukan sebagian besar

tidak hanya melibatkan gigi saja tetapi juga skeletal sehingga diperlukan

suatu alat untuk dapat memodifikasi pertumbuhan skeletal tersebut

terutama pada pasien usia pertumbuhan. Penggunaan functional appliance

untuk membantu koreksi kelas II sangat populer semenjak adanya

perkembangan aktivator yang dilakukan oleh Andressen (1908). Aktivator

merupakan salah satu alat fungsional tersebut, akan tetapi alat ini dapat

mengakibatkan peningkatan tinggi vertical posterior maksila yang

menyebabkan mandibula serta pogonion rotasi ke belakang. Sehingga

Ulrich Teuscher memodifikasikan alat tersebut dengan kombinasi high

pull headgear guna meniadakan efek samping pada maksila dan

menyatakan efek dari penggunaan headgear-activator Teuscher appliance

(HATA) termasuk adanya perbaikan pada profil jaringan lunak wajah

Alat kombinasi aktivator high-pull headgear yang ditemukan oleh

Teuscher ini dapat digunakan untuk kasus kelas II divisi 1. Bagian dari

aktivator-nya terdiri atas palatal bar, lower lip pads, dan alat bantu kontrol

torque untuk insisif rahang atas. Face bow pada alat ini delekatkan

langsung pada aktivator, dan vektor gaya extra oral sama dengan vektor

high-pull anterior. Pada saat pencatatan gigitan displacement vertikal pada

ditekan sampai minimum, dan displacement anterior tidak boleh melebihi

6mm. keuntungan dari pemakaian alat ini antara lain dapat mengatasi

kasus high angle, dapat memberikan hasil profil yang baik, efek yang

dapat diandalkan serta sangat tepat untuk dipakai pada semua tahap

perawatan khususnya kasus kelas II divisi 1. Hal-hal yang perlu

diwaspadai selama perawata antara lain vektor dan besarnya gaya

terutama pada kasus gigi bercampur, serta posisi vektor gaya ekstra oral

untuk menghindari efek rotasi posterior maksila dan gigi-gigi rahang atas.

11

Daftar Pustaka

1. Bhalajhi SI : Myofunctional Appliances. Orthodontics The Art and Science 3rd Edition : 329-364, 2006

2. Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG : Combined Extraoral and Funcional Appliances. Dentofacial Orthopedics with Functional Appliances 2nd

Edition : 402-409, 19983. Teuscher U : A growth-related concept for skeletal Class II treatrnent.

Am. J Orthod. 74 : 258-275, 19784. Singh GD, Thind BS : Effects of the headgear-activator Teuscher

appliance in the treatment of class II division 1 malocclusion: a geometric morphometric study. Orthod Craniofacial Res 6: 88–95, 2003

5. Aelbers C, Dermaut L : Incisor Torque by Means of a Modified Teuscher Activator. J Orofac Orthop. 59:171-177,1998

6. Teuscher U : An appraisal of growth and reaction to extraoral anchorage. Simulation of orthodontic-orthopedic results. Am. J. Orthod. 89:113-121, 1986

7. Üncücü N, Türk T, Carels C: Comparison of Modified Treuscher and Van Beek Functional Appliance Therapies in High-Angle Cases. J Orofac Orthop. 62:224-237,2001

8. Graber, Vanarsdall, Vig : Stocli-Teuscher Combine Activator - Headgear Orthopedics. Orthodontics Current Principles and Techniques 4th Edition : 520-526, 2005

9. Chabre C : Vertical Control With a Headgear-Activator Combination. J Orofac Orthop. 24:618-624,1990

12