Upload
zorin-svetlana
View
144
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 1/63
CUPRINS
I.INTRODUCERE...................................................................................................2
1.1 Noţiuni, date statistice.........................................................................................2
1.2 Actualitatea temei................................................................................................3
1.3 Scopul şi obiectivele tezei...................................................................................4
1.4 Noutatea ştiinţifică a rezultatelor obţinute........................................................4
1. !mportanţa teoretică şi valoarea aplicativă a lucrării........................................4
II.ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI.......................................................6
2.1 "lasificarea ocluziilor intestinale........................................................................#
2.2 $articularităţi fiziopatolo%ice............................................................................11
2.3 &abloul clinic''''''''''''''''''''''.............1
2.4 !nvesti%aţiile paraclinice''''''''''''''''''............21
2. &ratamentul........................................................................................................3(
2.1 &ratamentul preoperator...............................................................................31
2.2 &ratamentul operator....................................................................................32
2.3 &ratamentul postoperator..............................................................................#1
III.MATERIALUL ŞI METODELE DE CERCETARE .................................64
IV.REZULTATE PROPRII......... .......................................................................75
V.DISCUŢII ŞI CONCLUZII GENERALE ......................................................77
VI.BIBLIOGRAFIE..............................................................................................80
1
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 2/63
I.INTRODUCERE
.N!"#$%#& '()* +)()#+)#,*-
Sub denumirea de ocluzie intestinală se )nţele%e un sindrom clinic
polietiolo%ic şi polipatolo%ic caracterizat prin suprimarea completă şi persistentăa tranzitului la nivelul unui se%ment intestinal [2].*ste )nt+lnită şi sub denumirea
de ileus %receşte - eileos - răsucire, termen impropriu, deoarece sindromul nu
recunoaşte numai această cauză. Se )nt+lneşte )n 3,/0 cazuri din tot lotul
bolnavilor cu sindromul abdomen acut. [1] .
cluzia intestinală răm+ne a fi una dintre ur%enţele cele mai frecvent
)nt+lnite )n serviciile de cirur%ie de pretutindeni şi presupune apelarea la un
arsenal terapeutic medical şi cirur%ical variat.&otuşi frecvenţa sindromului )n
populaţia %enerală este destul de %reu de apreciat dată fiind multitudinea
afecţiunilor ce )l pot determina. *a este cauza frecventă de abdomen acut
cirur%ical la v+rstnici,fiind urmarea unor ernii sau eventraţii stran%ulate,
neoplasme, aderenţe, volvulus.$rezentarea tardivă, tarele asociate şi de multe ori
terenul neoplazic, pun probleme de dia%nostic, tactică şi tenică cirur%icală şi
determină o morbiditate şi mortalitate postoperatorie importantă.
n studiu epidemiolo%ic ,apreciază pentru 5epublica 6oldova o incidenţă
de 1#,27 anul 2((4 ,18.8 anul 2(( la suta mii de locuitori [3]. "reşte
frecvenţa ocluziilor prin bride şi aderenţe,secundar )nmulţirii numărului de
intervenţii cirur%icale intraabdominale,precum şi a erniilor prin stran%ulare,
paralel cu scăderea continuă a ernioplastiilor pro%ramate, care sunt principala
metodă de prevenire a stran%ulării erniare.
Spitalizarea tardivă după 24 ore de la debutul bolii are )n 5epublica
6oldova o frecvenţă crescută, fără tendinţă de scădere.28,31/2((4937,24/
2(( :3;. "auzele spitalizării tardive, sunt< adresabilitatea scăzută a populaţiei
după asistenţă medicală, dificultăţile de transport şi %reşelile de dia%nostic ale
2
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 3/63
medicilor de familie, serviciului de salvare şi ale cirur%ilor, care asi%ură asistenţa
cirur%icală de ur%enţă. *ste demonstrativă influenţa spitalizării tardive asupra
mortalităţii postoperatorii a pacienţilor cu ocluzie intestinalăp+nă la 24 ore/
2,19 după 24/1,#9 :3;.
$ro%resele realizate printr/o mai bună cunoaştere a fiziopatolo%iei, areecilibrării şi printr/o corecţie indicaţie cirur%icală au fost urmate de evidente
ameliorări ale rezultatelor, mortalitatea care )n deceniul al !!!/a al secolului
a=un%ea la #(/# !.6iller, scăz+nd )n următoarele 2 decenii p+nă la 2(/2, a
a=uns )n zilele noastre mai =os de 1(. >n 56 - . .
.2A,)$(#)()*( )*/*#< ocluzia intestinală răm+ne a fi una din cea mai actuală şi
comple?ă problemă a cirur%iei de ur%enţă.
"onform datelor din literatura de specialitate ,de la ##,2 p+nă la 03, cauza
ocluziei intestinale =oase revine cancerului colorectal. >n 5epublica 6oldova )n
anul 2((4 cancerul colonic a avut o incidenţa de 1(, cazuri, iar cancerul rectal -
1(,0 cazuri la 1((((( locuitori.:4,7,12;
6ortalitatea postoperatorie , răm+ne a fi constantă )n ultimii ani ,fără a avea
tendinţă către scădere.>n anii 1072/2((4 a crescut )n 5epublica 6oldovaincidenţa ocluziilor intestinale cu 40,3.de la 1(,0 la 1#,27 cazuri la 1(((((
locuitori :3;. 5ezultatele nefavorabile sunt e?plicate nu numai prin creşterea
contin%entului de bolnavi )n etate ,dar şi neeficienţa planului or%anizaţional,
adresabilitate tardivă,creşterii frecvenţei intervenţiilor cirur%icale
intraabdominale, nerespectarea principiilor de dia%nostic şi tratament,
neefectivitatea manipulărilor terapeutice )n perioada postoperatorie, procenta=ul)nalt de complicaţii. &actica cirur%icală )n ocluziile intestinale )nalte prin
obturare sunt )ndreptate )n licidarea cauzei,decompresia intraoperatorie şi
restabilirea tranzitului intestinal."a de obicei,aceste operaţii se efectuiază )ntr/o
sin%ură etapă.>n procesele tumorale neoperabile sunt practicate anastamozele de
ocolire.
>n ocluziile intestinale =oase prin obturare tactica cirur%icală este diferită,deseori diametral opusă. nii autori recomandă rezolvarea ocluziei )n trei etape<
3
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 4/63
a@icidarea semnelor ocluzive,prin aplicarea colostomiilor parietale.
b>nlăturarea tumorii.c5estabilirea tranzitului intestinal.
upă părerea altor autori, )n caz de ocluzie tumorală e indicată intervenţia
cirur%icală ur%entă )n două etape, )ndreptată )n licidarea cauzei şi semnelor
ocluzive cu formarea colostomei temporare,apoi restabilirea tranzitului intestinal)n etapa a doua.:17;. Actualmente sunt publicaţii referitor la soluţionarea acestei
probleme prin intervenţii )ntr/o sin%ură etapă. :#;. "ele e?puse mai sus
accentuează importanţa elaborării unui al%oritm de tratament preoperator adecvat.
.S,!1$ # !3#*,)#** )**#-
S,!1$- Studierea etiolo%iei,tabloului clinic,metodelor de dia%nostic şi tratament
al bolnavilor cu ocluzie intestinală )naltă şi =oasă prin obturare )n bazamaterialului "NB$6 pe anii 2((#/2((7.
O3#*,)#** )**#-
1. Studierea etiopato%eniei,tabloului clinic,metodelor de dia%nostic şi tratament
)n ocluzia intestinală mecanică prin obturare după datele literaturii.
2. Analiza retrospectivă a etiolo%iei,tabloului clinic,metodelor de dia%nostic şi
tratament la pacienţii cu ocluzie intestinală mecanică prin obturare,după
materialul clinicii "irur%ie N1CNicolae AnestiadiC.
3. Analiza rezultatelor precoce ale tratamentului cirur%ical la pacienţii cu
ocluzie intestinală mecanică prin obturare.
.4 N!$)()*( )##%"##, ( *$)()*! !3"#%$)*-
1.S/a apreciat valoarea metodelor contemporane paraclinice de
laborator,ima%istice,endoscopice )n dia%nosticul comple? la pacienţii cu ocluzie
intestinală.
2.Ar%umentarea a celei mai eficiente tactici de tratament )n ocluzia intestinală
)naltă şi =oasă, )n conformitate de forma morfolo%ică a patolo%iei.
3.A fost evaluată eficienţa metodelor cirur%icale radicale şi paliative )n funcţie
de localizarea cauzei.
.5 V(!(*( 1(,)#, ( $,##-
4
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 5/63
1. $osedă informativitate despre cele mai contemporane metode de dia%nostic
şi tratament a ocluziei intestinale.
2. >n ocluziile intestinale operabile/ decompresia intraoperatorie suprastenotică,
permite mai pe lar% aplicarea anastamozelor primare.
3. >n cazul blocului tumoral obstructiv nerezecabil, tenicile cirur%icale vor fiorientate spre aplicarea stomelor parietale sau anastamozelor de ocolire.
5
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 6/63
II. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI.
2. C(+##,(*( !,$##! #%)*+)#%(*.
$rima clasificare a ocluziilor intestinale bazată pe elemente etiopato%enetice
)i aparţine lui 6anteufel care a propus divizarea lor )n <
1. O,$#( /*,(%#, 9!,$#* #%)*+)#%( !:(%#,; < caracterizată prin
oprirea tranzitului intestinal,secundară unui obstacol.2. O,$#( '#%(/#, 9!,$#* #%)*+)#%( $%,"#!%(; < )n care oprirea
tranzitului intestinal este secundară unei tulburări funcţionale a
motilităţii intestinale.@a ora actuală clasificarea propusă de A.D.Soloviov se consideră a fi cea mai
utilă din punct de vedere practic,fiind utilizată )n clinică.*a deosebeşteurmătoarele tipuri de ocluzii<
A. cluzie mecanică<1. $rin stran%ulare2. $rin obstrucţie3. e %eneză mi?tă
E. cluzie dinamică<1. !leus dinamic spastic2. !leus dinamic paralitic<
!leus dinamic prin iritarea sistemului nervos simpatic
ileus refle? !leus dinamic prin dere%lările nervoase şi psiice ileus
neuro%en ,ileus psio%en !leus dinamic prin perturbări metabolice ileus metabolic !leus dinamic prin into?icaţiiileusul to?ic !leus dinamic )n perioada postoperatorie
O,$#( 1#% +)(%:$(*/se caracterizează prin suprimarea circulaţiei
san%uine )n se%mentul implicat )n procesul patolo%ic,ca urmare a acţiunii
mecanismului sau factorului cauzal. !scemia evoluiază rapid spre sfacel.Deneza
stran%ulărilor poate fi<
6
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 7/63
/volvulus torsiune se manifestă prin răsucirea intestinului )n =urul a?ului
său vascular,favorizat de bride,tumori intestinale sau ale mezourilor,anomalii
con%enitale de rotaţie şi bride formate de apendice şi divertilulul 6ecFel cu
e?tremitatea liberă fi?ată.
Gi%.2.1 cluzie prin stran%ulare volvulus9:2#;
>n acest tip de ocluzie predomină afectarea intestinului subţire dec+t a colonului.
suferă )n prealabil persoane de v+rstă t+nără.
O,$#( 1#% !3)$(*<este provocată de factorii ce constituie un obstacol
fără a provoca tulburări iscemice )n peretele intestinal,adică nu are loc
implicarea mezoului .bstacolul ce obturează intestinul se poate localiza lanivelul lumenului intestinal,la nivel de perete sau )n afara peretelui se%mentului
di%estiv. Astfel deosebim<[2]
• O3)$(* *%'!$/#%(*< )n prealabil apar )n obturarea lumenului cu
un corp străin. >n ocluziile )nalte de cele mai deseori este un calcul
biliar ileus biliar, un %em de ascaride ileus ascaridian,un %em de
păr ileus prin triobezoar,alimente %reu di%erabile ,bo%ate )n
celuloză ileus prin fitobezoar,tumori9 )n cele =oase/tumori,fecaloame,• O3)$(* 1(#*)(/ poate fi o atrezie sau stenoză con%enitală,tumori
beni%ne sau mali%neprimare sau metastatice,stenoze inflamatorii
specificetuberculoză,boala "ron sau nespecifice,stenoză post/
operatorie anastamoze di%estive stenozante,mai rar bride
compresive.
7
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 8/63
• O3)$(* *=)(#%)*+)#%(/obstacolul este realizat de o compresie din
afara intestinului şi poate fi produsă de o tumoare de mezenter,tumori
abdominale pancreas,ficat,uter, ovar, şi retroperitonialeafectarea
rinicilor,adenopatie canceroasă metastatică,bloc %an%lionar
tuberculos,bride con%enitale sau aderenţe dob+ndite posttraumatice, postinflamatorii,postoperatorii,bride formate de epiploon, apendice
diverticul 6ecFel,stenoză fibroasă e?trinsecă/perirectita stenozantă
secundară proceselor inflamatorii pelviene/sindromul HIss.>n ocluziile intestinale mecanice prin obturare mai des are loc afectarea
intestinului %ros dec+t a celui subţire,deoarece colonul este sediul neoplasmelor.O,$#( /*,(%#, '* :*%* /#=)< asocierea ocluziei intestinale prin obturaţie
cu cea prin stran%ulare.$oate fi provocate de <
/bride sub formă de benzi fibroase .
/inva%inaţie/pătrunderea unei anse intestinale )n lumenul alteia.!nelul de
stran%ulare e reprezentat de )nsuşi peretele intestinal.
Gi%.2.2 cluzie prin inva%inaţie9:2#;
/stran%ulări interne/prin an%a=area peretelui intestinal sau a unei anse
intestinale )mpreună cu mezenterul său )n diferite orificii,breşe,fosete ale
cavităţii abdominale.
/ernii e?terne,care reprezintă cauza cea mai frecventă a ocluziei
intestinale stran%ulate,cu un mecanism mi?t de stran%ulare.:2;
8
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 9/63
O,$#( '#%(/#,<reprezintă perturbarea motricităţii intestinale prin
dere%larea activităţii nervoase.6otricitatea intestinală este asi%urată at+t de
ple?urile %an%lionare intramurale,c+t şi de sistemul va%o/simpatic.*?citaţia
simpaticului determină paralizia intestinală,iar cea a parasimpaticului declanşează
contracţia spastică.>n dependenţă de predominarea spasmului sau a paraliziei sedetermină< [2]<
1. I*$+ '#%(/#, +1(+)#,/)nt+lnit rar,apare )n unele forme de denutriţie şi
de ipocalcemie,şi constă )n suprimarea tranzitului datorită unei
iperparasimpaticotonii,ce determină contracţii se%mentare ale
intestinului alternate cu se%mente vecine dilatate.Gactorii declanşatori<o @ocali/iritaţie prin alimente,ascaridoză sau teniază,prezenţa
s+n%elui )n lumenul intestinal,spasmofilie,porfirie acută.o 5efle?/contuzii abdominale puternice,traumatisme ale ple?ului
solar.o 6ecanism nervos central/into?icaţie cu plumb sau
nicotină,isterie,stări maniacale.2. I*$+ '#%(/#, 1((#)#,<mai des )nt+lnită ,se manifestă prin distensia
pasivă a intestinului,cu lipsa totală a mişcărilor peristaltice."onform
factorilor etiolo%ici se clasifică<• !leus dinamic prin iritarea sistemului nervos simpatic ileus
refle?/apare )n pleurezii şi pneumonii diafra%matice,fracturi
vertebrale,costale,colici biliare sau renale,ematom
retroperitonial,peritonite.• !leus dinamic prin dere%lările nervoase şi psiice ileus
neuro%en ,ileus psio%en/)nt+lnit )n stări avansate de
poliomielită,isterie,afecţiuni ale sistemului nervos central şi a celui
ve%etativ.• !leus dinamic prin into?icaţiiileusul to?ic /)n abuzul de
medicamente antispastice,to?icomanii,into?icaţii cu plumb.• !leus dinamic prin perturbări metabolice ileus metabolic/apare
)n into?icaţiile endo%ene cauzate de acidoza diabetică şi uremie,stări
carenţiale vitaminice,ipopotasemia,ipotirioidia.
9
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 10/63
• !leus dinamic )n perioada postoperatorie/poate apărea după
intervenţii craniene,toracice,cu predominarea )n cele abdominale şi
retroperitoniale,care )n lipsa complicaţiilor se remite )n c+teva zile.
Se mai descriu şi următoarele clasificări<
A. *tiolo%ică<[1,2]a cluzie con%enitală/atrezia intestinului subţire şi %ros, boala
Jirscprun% ,atrezia anusului,pancreas inelar, volvulus,
persistenţa canalului va%inal,bride şi aderenţe. b cluzie dob+ndită/bride şi aderenţe postoperatorii,
posttraumatice,inflamatorii,tumori abdominale,vicii de poziţie
ale intestinului evisceraţie, eventraţie,volvulus,ernii e?terne şi
interne.E. &opo%rafică/ )n conformitate cu nivelul ocluziei intestinale<[1,2]
a cluzie )naltă sau pro?imală/cu afectarea intestinului subţire. b cluzie =oasă sau distală/cu afectarea colonului.
". >n raport cu timpul scurs de la debutul bolii<a cluzie precoce/p+nă la 24 ore
b cluzie tardivă/după 24 ore. >n funcţie de criteriul clinico/evolutiv<[4]
a Acute/ instalate brusc, cu o evoluţie rapidă şi %ravă. b Subacute/cu o instalare mai lentă,)n urma unui obstacol
incomplet.c "ronice/cu instalare lentă şi evoluţie )ndelun%ată.d $arţialăe &otală
*. >n conformitate cu suferinţa vasculară<[4]a Neiscemiante/sunt cele funcţionale şi cele mecanice simple.
b !scemiante/prin stran%ulare şi vasculareinfarct mezenteric.
2.2 P()#,$(#)"# ##!1()!!:#,*.Sindromul ocluziv se caracterizează prin tulburări funcţionale iniţial apărute la
nivelul ansei afectate şi a coloanei intestinale supraiacente.Aceste tulburări
funcţionale sunt cu at+t mai %rave cu c+t leziunea mecanică ocluzivă se instalează
mai brutal şi care uneori realizează şocul ocluziv.*le se datoresc pierderilor mari
idroelectrolitice prin vărsături şi secestrarea lor )n ansa afectată/şocul
ocluziv/la care se adau%ă elementul to?ic şi infecţios. @ocalizarea obstacolului
10
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 11/63
posedă de asemenea o importanţă ma=oră<cu c+t sediul ocluziei este mai )nalt,cu
at+t consecinţele fiziopatolo%ice sunt mai manifeste. >n ocluzia intestinală ,
conţinutul intestinal se acumulează )n amonte de obstacol,duc+nd la distensia
intestinului şi tulburări de motilitate.6ai sus de obstacol se acumulează pro%resiv o mare cantitate de licide,
alimente, sucuri di%estive p+nă la 1, l/salivă9 2, l/ suc %astric9 (,/1,2 l -bilă9
(,#/1,3 l -suc pancreatic9 3, l/suc intestinal ,%aze,care duc la pro%resarea
distensiei şi la mărirea presiunii intraluminale .Dazele provin din aerul
atmosferic )n%iţit #7/8( ,iar 3( /32 se datorează reacţiilor biocimice ale
sucurilor di%estive şi activităţii florei microbiene. @a creşterea presiunii
endoluminale,intestinul va emite e?citaţii care vor provoca un
iperperistaltism,astfel )ncerc+nd a )nvin%e obstacolul creat.Această fază ,clinic
se manifestă prin crize de dureri colicative ,urmate de o perioadă de remisie,cu
reapariţia durerilor dinnou. &reptat se produce inversarea undelor peristaltice cu
eliberarea intestinului de conţinutul acumulat )n amonte de obstacol ,manifestate
clinic prin vome.[2,13,14]6ai tardiv,peristaltismul intestinal se epuizează şi apare paralizia intestinală
care accentuiază distensia,ca urmare creşte presiunea intraluminală.Atunci c+nd
presiunea parietală atin%e nivelul de 1(/1 cm J 2 norma 2/4 cmJ 2 ,se
)ncide circulaţia venoasă,iar la presiunea intraluminală de peste 2(/2 cm J 2
norma 2( cm J 2 se produce şi colabarea capilarelor. rept urmare a stazei
venoase şi capilare are loc transsudarea de licide, electroliţi şi proteine din patul
vascular,spre lumenul intestinului,)n peretele lui precum şi/n cavitatea peritonială,
form+nd un spaţiu licidian patolo%ic /aşa numitul sector !!! parazitar.>n decursde 24 ore )n acest spaţiu se pot depozita p+nă la 7/1( l de licide. >n normă tubul
di%estiv al unui adult secretă 8/7 l de licid )n 24 ore,din care 07 sunt
reabsorbite.Secestraţiile licidiene din lumenul intestinal şi pierderile cu masele
vomitive duc la desidratarea %ravă prin scăderea a volumului e?tracelular la
)nceput, >% 1#/** 24 !*,apoi a celui intracelular.esidratarea e?tracelulară se
manifestă clinic prin< paliditatea şi uscăciunea te%umentelor,limba saburală şi
11
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 12/63
uscată, %reţuri cu vomă,ipotonie arterială,taicardie.Semnul de laborator este
creşterea ematocritului.Se deosebeşte de cea intracelulară prin lipsa setei.dată
ce cauza ocluziei nu a fost )nlăturată,sectorul de apă e?tracelular se micşorează
pro%resiv, ceia ce duce la mobilizarea apei din sectorul intracelular.!nstalarea
desidratării intracelulare se manifestă prin sete cinuitoare,oli%urie,ocian?ioşi,dar cu lipsa uscăciunii te%umentelor.[2]
"a răspuns la desidratarea acută,la scăderea licidului e?tracelular şi a
pierderii ionilor de Na, se stimulează iperproducerea şi ipersecreţia de
aldosteron,care duce la scăderea e?creţiei ionilor de Na şi "l cu urina,paralel )nsă
are loc e?creţia masivă a ionilor de H ,care nu se supune mecanismului
aldosteronic.$otasiul participă )n toate procesele de o?ido/reducere,intră )n componenţa
tuturor sistemelor enzimatice,participă la procesele de sinteză proteică,la
%lico%eneză, influienţează starea funcţională a sistemului neuromuscular.
$ierderile ionilor de H cu masele vomitive şi cu urina duce rapid la instalarea
ipocaliemiei, care devine condiţie a multor tulburări fiziopatolo%ice %rave, cum
sunt<ipotonia musculară, diminuarea refle?elor tendinoase,slăbiciune pronunţată,
apatie,tulburări cardiovasculare,enteropareze.$entru menţinerea omeostaziei şi restabilirea concentraţiei normale de caliu
)n licidul e?tracelular ,or%anismul )ncepe să/l consume pe cel intracelular.
&ranslocarea caliului intracelular )n licidul e?tracelular şi a ionilor de Na şi J
din licidul e?tracelular )n structurile celulare,duce la dere%larea ecilibrului
acido/bazic )ntre aceste două medii cu instalarea alcalozei e?tracelulare şi a
acidozei intracelulare.Alături de dere%lările electrolitice create, suferă şi procesele metabolice ale
or%anismului. $e fondul malabsorbţiei se epuizează rapid rezervele de %lico%en,
pentru a acoperi )n continuare pierderile calorice )ncepe consumarea lipidelor şi
proteinelor celulare. @a arderea lor )n or%anism se acumulează produse
metabolice şi se eliberează apa endo%enă,ce radical duce la modificarea
ecilibrului acido/bazic cu scimbarea alcalozei e?tracelulare din ocluzia
incipientă )n acidoză,care prin diminuarea diurezei devine şi decompensată.
12
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 13/63
>n cazul oli%uriei potasiul ca şi metaboliţii acizi sunt reţinuţi de or%anism,pentru
ca )n termene tardive de ocluzie să se producă ipercaliemia ,care duce spre
dere%larea activităţii cardiace,funţiei sistemului nervos central şi a celui
periferic.astfel se remarcă aritmiile,blocuri cardiace,fibrilaţia atrială,convulsii şi
comă.[1]"+nd presiunea intraluminală a=un%e la (/#( cm J 2 la staza venoasă şi
capilară se suprapune şi iscemia arterială,distensia intestinală devenind
ireversibilă. in acest moment transsudaţia spre lumenul intestinului şi spre
cavitatea abdominală creşte cu mult, iar peretele intestinal devine permeabil nu
numai pentru licide şi proteine ,ci şi pentru microbi colibacilul, clostidiile şi
to?inele lor, care inundează or%anismul, produc+nd şocul endoto?inic,rezistent la
tratament.
OBSTACOL
MAI SUS DE OBSTACOL ACUMULARE DEALIMENTE& SUCURI DIGESTIVE& GAZE
DISTENSIE INTESTINALĂ ŞI CREŞTEREA ?IPERPERISTALTISMPRESIUNII INTRALUMINAL@20<25 ,/ ? 2 O 9%!/( <4 ,/ ? 2 O;
COMPRESIA VENOASĂ ŞI CAPILARĂ INVERSAREAPERISTALTISMULUI
N CAVITATEA TRANSSUDARE N PERETELE DISLOCAREA INFECŢIEIINTESTINALE ABDOMINALĂ INTESTINAL
INTOICAŢIE
N LUMENUL INTESTINAL PIERDERE DE APĂ&ELECTROLIŢI &
PROTEINE& ENZIME
CREŞTEREA PRESIUNII INTRALUMINALE
91*+)* 50<60 ,/ ? 2 O;
INAL
13
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 14/63
OPRIREA CIRCULAŢIEI ARTERIALE PARIETALE DIMINUAREA PERISTALTISMULUI
ISC?EMIE @ DISTENSIEI INTESTINALE
NECROZĂ
PERFORAŢIE
PERITONITĂ
Scema 2.1 Keri%a patofiziolo%ică a ocluziei intestinale mecanice prin obturaţie.
dată ce are loc oprirea circulaţiei arteriale parietale ,apare iscemia,urmatăde necroză tisulară şi pericolul de perforaţie.
2. T(3!$ ,#%#,.Simptomatolo%ia ocluziei intestinale diferă mult )n raport de tipul
ocluziei,sediul obstacolului,precum şi de starea premorbidă a bolnavului.>n caz de
localizare )n se%mentele pro?imale ale intestinului ocluzie )naltă tabloul clinic
evoluiază violent,starea %enerală se a%ravează pro%resiv,voma este frecventă,pec+nd )n ocluzia =oasă semnele clinice evoluiază lent,voma apare mai t+rziu,starea
%enerală păstr+ndu/se un timp mai )ndelun%at satisfăcătoare. * important şi
mecanismul apariţiei ocluziei< c+nd are loc o stran%ulare cu compresia mezoului
şi dezvoltarea rapidă a necrozei pe prim plan se situiază durerea violentă, p+nă la
starea de şoc9 e altceva c+nd ocluzia se datoreşte unei obstrucţii/durerile sunt mai
puţin pronunţate,cu o e?primare mai pronunţată a dere%lărilor de
tranzit<vome,reţinerea de %aze,balonare.&otuşi tabloul clinic al ocluziilor intestinale este stabilit )n baza durerilor,
vărsăturilor,opririi tranzitului intestinal,şi datelor obiective<• D$**( este cel mai constant1(( şi cel mai precoce semn al ocluziei
intestinale,ce apare indiferent de alimentaţie,de perioadă a zilei. >n obstrucţie
durerea este colicativă durerea vine şi se duce şi este cauzată de distensia şi
iperperistaltismul ansei supraiacente.Grecvenţa colicilor este )n directă
14
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 15/63
proporţionalitate cu sediul c+t mai pro?imal al obstacolului. >n stran%ulare,
durerea este deosebit de intensivă, indusă de distensia intestinală,
iperperistaltism şi factorul vascular iscemie. e aceea,pe fon de dureri
permanente apar crize colicative,fără perioade de acalmie completă.>n ocluziile intestinului subţire durerile se reflectă )n epi%astru şi periombilical,
iar )n cele ale intestinului %ros -)n re%iunea subombilicală. >n fazele mai
avansate ale ocluziei,la dispariţia peristaltismului şi la apariţia dilatării şi
%an%renei,durerea se atenuiază,ciar poate să dispară, ceea ce trebuie privit ca
un semn de alarmă. $eritonita ce se dezvoltă )n continuare,se caracterizează
prin dureri permanente )n abdomen,brusc accentuate la palparea.• V+)$#*&constituie al doilea semn )n ocluzia intestinală,)nt+lnit )n #(.
Apar foarte precoce,sunt abundente şi persistente )n ocluziile )nalte şi mai
tardive,mai puţin productive )n cele =oase.!niţial vărsăturile sunt alimentare sau
bilioase,ulterior apar vărsăturile de stază cu conţinut intestinal,iar )n formele
avansate vomele sunt permanente şi cu caracter fecaloid. "u c+t sediul
obstacolului este mai sus ,cu at+t mai e?primate sunt vomele.>n perioadele de
linişte dintre vărsături la pacient se manifestă %reţurile,re%ur%itaţiile,su%iţul.>n
caz c+nd apar vărsăturile san%vinolente vorbim de un pro%nostic deosebit de%rav,caracteristic unei ocluzii prin stran%ulare,cu %rave leziuni parietale.• O1#*( )(%#)$$# #%)*+)#%( pentru %aze şi mase fecale,)nt+lnit )n 7(,
este un semn fundamental ce defineşte ocluzia intestinală.Semnul dat, )n
ocluzia intestinală )naltă )n fazele iniţiale ale bolii,nu este )ntotdeauna
evident,deoarece bolnavul mai poate avea emisii de %aze şi mase fecale
restante )n se%mentul subiacent obstacolului. Această emisie de %aze şi fecalenu uşurează starea bolnavului.>n ocluzia =oasă, oprirea tranzitului intestinal apare )ndată după stabilirea ei.
:2,0,1(,1#,1;>nsemnătate deosebită )n stabilirea dia%nosticului de ocluzie intestinală posedă
respectarea )ntre%ii metodici a e?amenului fizical.
A%(/%*( răm+ne a fi o importantă sursă de informaţii.!ntervenţiile
cirur%icale din antecedente pe or%anele cavităţii abdominale, trebuie luate )n
15
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 16/63
considerare,căci pot produce o ocluzie prin aderenţe. Antecedentele personale
uneori ne poate vorbi de pree?istenţa unor ernii,ceia ce ne impune a efectua un
e?amen ri%uros a re%iunilor erniare şi e?cluderea unei stran%ulări.Afecţiunile
biliare )n antecedente reprezintă o posibilitate a unei obturaţii intestinale cauzate
de un calcul biliar.
E=(/*%$ !3#*,)# trebuie efectuat complet şi repetat.>n ocluziile prin obturare incipient starea %enerală este bună,pulsul normal,fără
febră,bolnavul acuză doar durere colicativă.lterior,starea %enerală se alterează
pro%resiv,pulsul se accelerează,devine filiform,fiind )ntr/o discordanţă cu
temperatura, care rar creşte 9+*/%$ !(*,##;.>n ocluziile prin stran%ulare,debutul este brusc,durerea de la debut devine
insuportabilă,fiind )nsoţită de an?ietate,transpiraţie,instalarea semnelor de şoc cu
taipnee,ipotensiune,oli%urie.
I%+1*,"#( (3'!/*%$$# evidenţiază semnele< /meteorismul,poate fi localizat sau %eneralizat.@a )nceput,este localizat la
nivelul sediului ocluziei,manifestat prin prezenţa ansei dilatate ce accentuiază
odată cu paro?ismul dureros,mai t+rziu se %eneralizează.
Gi% 2.3 Asimetria abdominală,vizualizarea pe peretele abdominal a anselor
dilatate.:23; /asimetria abdomenului/ meteorismul poate fi simetric şi difuz )n ocluziile
colice )n care valve Eauin a devenit insuficientă,sau asimetric,put+nd cuprinde
=umătatea superioară a abdomenului )n ocluzia intestinului subţire,=umătatea
inferioară )n obstrucţiile colice =oase sau )n volvulusul si%moidian.S*/%$ B(*9HJ;< balonare asimetrică cu a?a orientată dinspre fosa iliacă
st+n%ă spre ipocondriul drept,determinat )n volvulusul si%moidian.
16
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 17/63
S*/%$ B!$**)/prezenţa )n ocluzia colică a distensiei marcate a cecului cu
clopota= sonoric cecal.*ste posibilă prezenţa ocluziei fără meteorism,)n prealabil )n ocluziile pe =e=un )n
apropiere de li%amentul &reitz.
/peristaltismul,semn important al ocluziei ,apariţia cărui coincide cu producerea durerii colicative,uneori a vomelor.@a )nceput, se poate observa cum
unda peristaltică se propa%ă de/a lun%ul unei anse şi se opreşte )ntr/un anumit
punct,de obicei acesta şi este sediul obstrucţiei/S*/%$ K%#:. Aceste mişcări
peristaltice pot fi provocate prin e?citarea uşoară a peretelui abdominal )n
re%iunea periombilicală. SemnulCperistaltismului vizibilCeste deosebit de
manifest )n ocluzie prin obstrucţie cu evoluţie subacută sau cronică,asi%ur+nddezvoltarea ipertrofiei stratului muscular al ansei aferente de intestin. C$eretele
abdominal este şănţuit,mişcările se văd,z%omotele se aud,iar durerea o acuză
bolnavulC/manifestări caracteristice pentru ocluziile prin corpi străini,bride
solitare,şi )n inva%inaţii.>n perioadele )naintate peristaltica dispare din cauza epuizării forţei de
contracţie a intestinului.
P(1("#( (3'!/*%$$# permite<• decelarea de puncte dureroase,de obicei )n dreptul ansei
stran%ulate,evidenţiate mai ales )n timpul acceselor dureroase9• se determină o rezistenţă elastic ce nu trebuie confundată cu apărarea
muscular,care apare numai )n caz de peritonită ,ca urmare a perforaţiei
intestinale9
• )ncordare musculară cu semnul BcetFin/Eliumber% pozitiv )n fazeleavansate ale bolii,c+nd survine perforaţia ansei intestinale.• uneori este posibilă decelarea a unei mase tumorale responsabilă de
obstrucţia intestinală inva%inat,fecaloame,corpi străini,calculi biliari,tumoră.
P*,$"#( (3'!/*%$$# permite obţinerea următoarelor date<• timpanism %eneralizat9• timpanism pronunţat deasupra locului asimetric/+*/%$ V!%
(9+*/%$ 3(!%$$#;
17
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 18/63
• dispariţia matităţii epatice prin distensia colonului 9+*/%$
C*!'#)#;• matitate deplasabilă pe flancuri c+nd e?istă licid transsudat )n
cavitatea peritonială9• se poate auzi z%omotul Lde plescăitC/+*/%$ S,*(!.Acest semn
indică prezenţa ansei distensionate,supraumplută cu conţinut licid şi
%azos.$rezenţa acestui semn vorbeşte despre avansarea bolii şi indicaţie
către intervenţie.[2,0,1(,1,1#]
A$+,$)("#( (3'!/*%$$# evidenţiază< prezenţa iperperistaltismului prin z%omote vii, frecvente, care se aud uneori
la depărtare +*/%$ S,(%:*, caracteristic pentru perioada iniţială a
ocluziei9 ce dispare după 24 ore. z%omotul picăturii )n cădere - +*/%$ S1(+!,$,!"Q#, caracteristic pentru
perioadele )naintate, c+nd peristaltica lipseşte9 silenţium abdominal absolutesemnul Ltăcerii de morm+ntC cu distin%erea
murmurului respirator şi a z%omotelor cardiac mai =os de ombilic- +*/%$
M!%'!, caracteristic pentru faza terminală cu necroza intestinului şi
peritonitei difuză.
T$*$ *,)( se efectuiază obli%atoriu )n toate cazurile de ocluzie
intestinală şi de suspecţie.>n baza lui uneori se poate determina cauza ocluziei<
un neoplasm,stercolit,corp străin,iar )n caz de inva%inaţie/s+n%e sau conţinut
san%vinolent.>n volvulusul si%moidian se apreciază ampula rectal
%oală,deiscenţa orificiului anal prin atonia sfincterului rectal 9+*/%$
?!,(:<G*,!; +($ +*/%$ 1!#)# ( +1#)($$# '#% O3$!.
T$*$ (:#%(<completează tuşeul rectal şi ne vorbeşte de unele afecţiuni
%enital<tumori ovariene tensionate,fibroame uterine mari care pot da obstrucţia
intestinală.
isocierea )n trei etape evolutive a semiolo%iei clinice )n ocluziile intestinale prin
obturare<[
2,18,10]
18
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 19/63
; P#/( *)(1 faza de debut,de constituire a ocluziei/ durează apro?imativ
#/1( ore.Apar durerile colicative,uneori pot apărea c+teva efecte sistemice
refle?e vărsături,taicardie,an?ietate.>n ocluziile prin stran%ulare,semnele
%enerale )n faza de debut sunt mai numeroase,z%omotoase şi
persistente."aracteristic este peristaltismul e?a%erat.2; A '!$( *)(1 faza de stare,)ntre 12/24 ore,acalmie trădătoare/faza
ocluziei propriu/zise,dominat de distensie şi formarea spaţiului licidian
patolo%ic. urerea )şi pierde caracterul său colicativ şi devine permanentă,
mai puţin intensă. Abdomenul este balonat,frecvent asimetric,apare
reţinerea definitivă a maselor fecale şi a %azelor.$eristaltismul intestinal
diminuă,auscultativ se apreciază z%omotul Lpicăturii )n cădereC."linic este
numită o etapă de acalmie trădătoareieulafoM. Sunt prezente semne
%enerale ale distensiei<ipoventilaţia prin sporirea sectorului
intestinoperitoneal şi ascensionarea diafra%mului, desidratarea
e?tracelulară cu ipovolemie, emoconcentraţie,oli%urie.; A )*#( *)(1 faza terminală,p+nă la 82 ore/caracterizată de complicaţiile
ocluziei avansate,cu e?tindere sistemică şi declanşarea insuficienţei
polior%anice,precum şi a stării de şoc.>n această fază survin perturbăriemodinamice ale circulaţiei e?traintestinale,cu ipo?ie şi alterarea
metabolismului visceral.Aici se supraadau%ă şi numeroşi factori septici.
2.4 I%*+)#:("##* 1((,#%#,*- completează e?amenul clinic,)n multe cazuri
av+nd valoare de certitudine pentru dia%nostic şi indicaţie operatorie.
1. Examenul de laborator:
/analiza %enerală a s+n%elui< depistarea creşterii numărului de eritrocite, a
emo%lobinei şi ematocritului )n condiţii de desidratare şi emoconcentraţie,
leucocitoză )n scimbări inflamatorii, numărul leucocitelor p+nă la 1.((( indică
ocluzie prin obturare, )ntre 1/2(.((( - ocluzie prin stran%ulare, iar )ntre 2/
4(.((( leucocite - infarct enteromezenteric. S/a observat un paralelism - cu c+t e
19
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 20/63
mai pronunţată devierea leucocitelor )n st+n%a, cu at+t mai pronunţate sunt
modificările morfolo%ice )n ansa cointeresată ,accelerarea KSJ.
/biocimia s+n%elui/proteinele san%vine,%licemia,ureea şi creatinina, iono%rama
san%uină şi urinară,$J/metria,
2.Examenul instrumental: neinvaziv şi invaziv
Neinvazivă se consideră acea metodă ce nu este urmată de )ntreruperea inte%rităţii
ţesuturilor,şi corespunzător nu este urmată de apariţia complicaţiilor.@a ele se
referă e?amenul SD, radiolo%ic, radioizotopic, 56N ,metode electrofiziolo%ice
şi endoscopicecolonoscopia.
Invazive sunt acele metode ce sunt urmate de tulburarea inte%rităţii tisulare,căror le sunt asociate un şir de complicaţii emora%ie, infecţie cirur%icală,
traumatizarea or%anelor interne.@a ele se referă intervenţiile dia%nostice<
puncţiile,biopsia,e?plorări endoscopice endocavitarelaparoscopia9 metode
radiolo%ice de contrast cu introducerea contrastului intravenos9[10,2(]
>n caz de ur%enţă se efectuiază acele investi%aţii fără care nu se poate rezolva
problema tacticii de tratament.
Examenul radiologic reprezintă o metodă de bază ce confiră diagnosticul
ocluziei intestinale şi permite rareori depistarea de calculi biliari,calcifieri
tumorale şi corpi străini radioopaci.
S*/%** ('#!!:#,* ,((,)*#+)#,* 1*%)$ !,$#( #%)*+)#%( >%()-
1. 5adioscopia%rafia simplă de ansamblu Lpe %olC se efectuiază )n poziţie
clinostatică şi ortostatică.$oate evidenţia<[2]
$rezenţa %azelor )n ansele intestinului subţire,)n normă radiolo%ic
%azele )n intestinal subţire nu se vizualizează.
$rezenţa nivelelor idroaerice/ S*/%$ K!#3* -ima%ini idroaerice
numite Lcuiburilor de r+nduneleC. >n ocluzia intestinului subţire,ima%inile
idroaerice sunt numeroase,de dimensiuni mici, cu sediul central, iar
20
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 21/63
%rosimea nivelului licidian este mai mare dec+t )nălţimea coloanei aeriene
deasupra lui. $rezenţa arcadelor/ radio%rafic ansele apar dilatate prin conţinut %azos
sub formăC de arcadeC . $rezenţa tuburilor de or%ăC/acumulare e?cesivă de %aze )n intestin
cei dau poziţie verticală ansei intestinale. $rezenţa plicilor HercFrin% /pe fondul %azelor cumulate se distin%
bine pliurile ipertrofiate ale mucoasei de forma unei spirale. $rezenţa aerului )n calea biliară principală pneumocolie, datorită
fistulei colecistoduodenale,şi prezenţa calculului biliar )n intestin/ )n ileusul
biliar.2.5adioscopia%rafia cu contrast /proba ScOarz .Acest procedeu a fost propus
de către )n 1011 şi este foarte util )n depistarea ocluziei intestinului subţire.$er os
se administrează 2(( ml de masă baritată.$este 3/4 ore )n normă masa baritată
trebuie să a=un%ă )n cec. acă peste /# ore masa baritată n/a a=uns )n cec atunci
se stabileşte dia%nosticul de ocluzie intestinală )naltă. $rin această metodă nu se
poate de apreciat nivelul şi cauza ocluziei.5adiolo%ic ansele intestinale sunt pline
cu masă baritată, sunt dilatate,sunt prezente nivele idroaerice şi foarte bine se
vizualizează inelele lui HercFrin%.Gi%.2.4
S*/%** ('#!!:#,* ,((,)*#+)#,* 1*%)$ !,$#( #%)*+)#%( !(+-
1. 5adioscopia%rafia simplă de ansamblu Lpe %olC<
Nivele idroaerice ale lui Hloiber, sunt mai puţine la număr, localizate
periferic, de dimensiuni mari ,)n proiecţia intestinului %ros.
$rezenţa plicilor semilunare ale mucoaseiaustre.
$rezenţa e?cesivă de %aze )n colon mai sus de obstacol, )i dă colonului
aspectul Lcamerei de bicicletăC Gi% 2.
21
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 22/63
Gi%
2.4 $roba ScOarz şi radio%rafia de ansamblu Gişa 147## şi 8#cluzie intestinală )naltă<
cuiburile de r+ndunică localizate central,lar%i,multe la număr,prezenţa plicelilor HercFrin% ,arcade.
2.5adioscopia%rafia cu contrast< !ri%oscopia iri%o%rafia de ur%enţă şi contrastare dublă unimomentană
/)ntroducerea substanţei de contrast per rectum,indicată )n dia%nosticul ocluziei
=oase,av+nd o deosebită valoare )n aprecierea nivelului şi cauzei ocluziei prin
obturaretumori,fecaloame,corpi străini. Gi%.2.#
Gi%.2. a. Nivel idroaeric,plici semilunare, cameră de bicicletă.b. Semnul Lcuiburilor de
r+nduneleC
22
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 23/63
Gi%.2.# !ri%o%rafia fişa 147##/)ntreruperea contrastării la nivelul colonuluisi%moid,ansa aferentă dilatată/neoplasm a colonului si%moid.
Examenul ecografic-capată o importanţă majoră în abdomenul acut, dar
frecvent insuficient datorita interpozitiei gazoase digestive,(deoarece
neaccesibile pentru metoda dată pentru eplorare sunt ţesuturile ce conţin aer şi
ţesutul osos!. "oate depista#lic$id liber în cavitate,segmente de anse
intestinale,macrocalculi ectopici,abcese intraabdominale,corpi străini, tumori
pelvigenitale,formaţiuni retroperitoniale. In diagnosticul ocluziei intestinale
ecografia abdominala are o sensibilitate de %&-') si o specificitate de *+-
&&).
cografic ocluzia intestinală acută se caracterizează prin#
a I%)*+)#%$ +$3"#*[email protected].@emeşco
/secvestrarea de licide )n lumenul intestinal9
23
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 24/63
Gi% 2.8 a.Acumularea de licid,)n%roşarea peretelui intestinal,dilatarea lumenului9 b
cluzie intestinala - volvulus. !ma%ine de P ansa in Q9c.Kizualizarea dilatării ansei,
prezenţa plicilor intestinale9d Neoplasm cu concreştere endofită.[2(]
/dilatarea accentuată a anselor intestinului subţire diametrul transvers
mai mare de 3( mm9
/)n%roşarea parietală mai mare de 3 mm9
/aprecierea plicaturării mucoasei 9
/peristaltism patolo%ic accentuarea,lipsa ,ceia ce su%erează faptul
prezenţei ocluziei intestinale mecanice9
/păstrarea localizării anselor la scimbarea poziţiei corpului9
/stomacul şi vezica biliară de stazăidrocolie9
b I%)*+)#%$ :!+- N.A."uzneţov,D.K. 5otoman,ş.a.
/posibilitatea vizualizării părţii st+n%i şi drepte a colonului9/diametrul colonului de la , p+nă la 7, cm9/conturul pereţilor e?primatmai mare de 4 mm9/plicile intestinale se vizualizează sub formă de structuri ecopozitive
liniare,ce proimină )n lumenul intestinal cu 2/3 mm,şi distanţa )ntre
ele de 2,/3, cm.
/)n etapa avansată a bolii se poate detecta licid )n spaţiul u%las.
/locul obstacolului poate fi precizat prin urmarirea locului in carese%mentele dilatate se intalnesc cu se%mentul de tub di%estiv care este
colabat asa numitul sindrom =onctional.[10,2(,21]
n funcţie de mecanismul dezvoltării ocluziilor intestinale, ecografic se decelează
următoarele aspecte de obstacol#
a )n caz de coprostază se vizualizează umbră acustică. b )n prezenţa unui neoplasm se formează o ima%ine de cocardăC pe
traiectul tubului di%estiv9
24
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 25/63
c dacă are loc inva%inarea tumorii se vizualizează lumen dublu plin cu
licid )n re%iunea ileocolonică sau iliacă9d )n volvus /ima%inea ansei )n LC
Examenul endoscopic (pentru diagnostic şi tratament-vezi/tratamentul/!-are
indicaţii at0t în obstrucţiile duodeno-jejunale c0t şi în obstrucţiile întregului
intestine gros. 1ă posibilitatea nu numai identificarea cauzei obstrucţiei ,dar şi o
poate rezolva pe un timp scurt ,prin recanalizarea tumorii eistente.
(. 5ectoromanoscopia/metodă de e?amen endoscopic al rectului şi porţiunii
distale a si%moidului cu a=utorul rectoromanoscopului introdus per rectum."u
a=utorul rectoromanoscopului se poate de vizualizat mucoasa intestinală la
ad+ncime de 3(/3 cm,pentru aprecierea cauzei ocluziei.[2(,21]
"regătirea către investi%aţie,constă )n eliberarea porţiunii distale a colonului de
conţinut,prin administrarea clisterelor evacuatoare.
Gi% 2.7 a.5ectoromanoscopul 9 b Kizualizarea intermă a rectului.:2;
3. "olonoscopia< si%moidoscopia fle?ibilă şi fibrocolonoscopia/cu a=utorul
colonoscopului fle?ibil poate fi vizualizată mucoasa a colonului )ntre%.[10,2(]
Indicaţie# de ur%enţă/ suspecţia unei emora%ii intestinale9/corpi străini ai
colonului9/ ocluzie intestinală acută9/ dia%nosticul diferenţial al patolo%iei
colonice9/instalarea endoprotezelor sau intubarea transtumorală a colonului
pentru decompresia lui preoperatorie.
25
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 26/63
2ontraindicaţie# / stare %enerală %ravă9/me%acolon to?ic9/ diverticutită9/ane?ită şi
peritonită pelvină9/ intervenţie cirur%icală recentă9/ boală infecţioasă acută
intestinală9/ peritonită9/ insuficienţă respiratorie şi cardiovasculară decompensată
/ tulburare de coa%ulare san%vină9
"regătirea se )ncepe cu 2 zile )nainte de investi%aţie< cu indicarea a unei diete
cruţătoare. @a ora 14/1 se administrează 3(/4( ml de ulei de ricin,după scaun se
fac 2 clistere evacuatorii a c+te 1, l apă.)ntre orele 2(/21.((.>n dimineaţa
investi%aţiei se efectuiază )ncă 2 clistere asemănătoare ,p+nă la apă curată.
2omplicaţii# ruptura şi perforarea peretelui intestinal,emora%ie.
Gi% 2.0 1."olonoscopia, 2. $oziţia )n decubit lateral pentru efectuarea investi%aţiei.:2#;
>n ocluzia intestinală acută investi%aţia se efectuiază după un clister evacuator,
)nsă e?istă un risc mare de perforaţie,deoarece aerul pătrunde )n ansa aferentă,şi
mai mult dilat+nd/o.
Gi% 2.1( bturaţia colonului de o tumoare mali%nă:23;
26
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 27/63
,. @aparoscopia< este metodă de investi%are,ce constă )n introducerea )n cavitatea
abdominală a unui endoscop special/laparoscop,printr/o incizie mică cu scop de
vizualizare directă a procesului patolo%ic.
>n ocluzia intestinală acută laparoscopia este utilizată cu precauţie,deoarece e
prezent riscul de perforare a anselor dilatate este actuală metoda )n ocluzia
intestinală acută aderenţială,permite de a efectua visceroliza/operaţie mini/
invazivă. Se manifestă prin<[2(,21]
detectarea licidului liber )n cavitatea abdominală< iniţial transparent,v
tulbure,emora%ic/apoi un e?udat purulent.ansa aferentă/balonată,e?trem de dilatată,ri%idă,şi cea eferentă
colabată. precizarea locului obstacolului/tumoare,bride,volvulus.
Gi% 2.11 Ansa aferentă/balonată,e?trem de dilatată, cea eferentă colabată,prezenţa
aderenţelorocluzie intestinală aderenţială.:24;
Tomografia computerizată şi RM 3permite aprecierea multiplelor $ernii
interne,prezenţa blocurilor tumorale şi oferă date precise asupra rezecabilităţii
lor,evit0nd astfel o intervenţie c$irurgicală inutilă. [2]
>n ocluzia intestinală permite detectarea dilatării se%mentului prestenotic,şi
)ntreruperea desenului la nivelul se%mentului poststenotic colabat.
!.Examenul morfopatologic a pieselor postoperatorii"
27
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 28/63
Gi% 2.12 6acropreparat/neoplasm colorectal.fişa 241
A:!#)/$ '* '#(:%!+)#, >% !,$#( #%)*+)#%(-A."ule%erea anamnezei.E.*?amenul obiectiv al bolnavului<
1 !nspecţia %enerală< statutul psio/neurolo%ic,pulsul şi tensiunea arterial
bradicardia -frecventă )n stran%ulare,e?amenul pielii,mucoaselor etc.2 *?amenul obiectiv al abdomenului<
a Ad oculus/balonarea abdomenului,asimetria lui,participarea )nrespiraţie.
b *?aminarea re%iunilor erniare.c $alparea superficială< aprecierea rezistenţei musculare locale
sau %enerale a peretelui abdominal.d $ercuţia<decelarea matităţii sau a timpanismului.e Auscultaţia primară< evidenţierea peristalticii fiziolo%ice,
borborismelor prelun%ite,cu nuanţă metalică,)n stadiul tardiv/
z%omotulCpicăturii )n cădereC,peristaltismul diminuat, distin%erea
z%omotelor cardiace.f $alparea profundă/determinarea a unei mase tumorale
responsabilă de obstrucţia intestinală,palparea or%anelor interne,
decelarea punctelor dureroase.% Auscultaţia secundară< accentuarea sau apariţia a altor z%omote
intestinale,determinarea semnului Sclearov.
28
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 29/63
eterminarea prezenţa sau absenţa semnelor specifice
abdominale.i $er rectum.
".*?amenul instrumental< 1.e?amenul radiolo%ic9 2.SD9 3.iri%oscopia9 4. laparascopiade dia%nostic şi tratament9 . .rectoromanoscopia,colonoscopia de dia%nostic şi tratament9 #.e?amenul computerizat9.*?amenul de laborator.
2.5 T()(/*%)$
Scopul principal )n tratamentul ocluziei intestinale mecanice este )nlăturarea
cauzei şi restabilirea funcţiei normale a intestinului. $entru a obţine rezultate bune
operaţia este completată de<
a reducerea distensiei intestinale şi a presiunii intraluminale9 b reecilibrarea idroelectrolitică9
Aceste două strict necesare compartimente al tratamentului comple? se
efectuiază p+nă la, )n timpul şi după operaţie.&oţi pacienţii care vor fi supuşi intervenţiei cirur%icale duc o pre%ătire
preoperatorie,ce permite efectuarea operaţiei )n condiţii optime.urata
tratamentului preoperator depinde de natura ocluziei< )n cea prin stran%ulare/p+nă
la 1./2 ore cu efectuarea lui )n sala de operaţie,şi p+nă la 3/# ore )n cea prin
obturare.
2.5. T()(/*%)$ 1*!1*()! include 2 componente de bază<• reducerea distensiei intestinale/)nlăturarea conţinutului intestinal,cu
utilizarea sondelor naso%astrale plasate )n stomac sau tip 6!@@*5/AEE&,
Smitt, @eonard, obişnuite, care pătrund p+nă )n ansa supralezională. Sonda se
păstrează p)nă la reluarea tranzitului intestinal.Aspiraţia %astrointestinală reduce
distensia,rupe cercul vicios dintre distensie şi tulburările circulatorii,inversează
%radientul de presiune şi )nlocuieşte transsudarea cu resorbţia,favorizează reluarea
peristaltismului şi suprimă atonia,)nlătură vărsăturile şi ameliorează starea
29
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 30/63
%enerală a bolnavului.@icidele aspirate se calculează pentru a intra )n bilanţul
pierderilor de apă şi electroliţi.$entru eliberarea de conţinut a se%mentelor
inferioare se efectuiază clistere evacuatoare,saline.
Gi% 2.13 Sondă naso%astrală:23;
• 5eecilibrarea idroelectrolitică/tratamentul se face )n baza datelor
clinice şi de laborator ematocrit, iono%rama san%vină şi urinară, proteino/
%rama,ce permite aprecierea pierderilor de licide şi electroliţi.$entru
compensarea tulburărilor idroelectrolitice se infuzează soluţii 5in%er lactat
soluţia conţine nu numai ioni de Na şi "l ,dar şi toţi cationii necesari, %lucoză
, soluţie fiziolo%ică (,0 sodiu Na"l )n volum de 1 R / 2 l 3((/(( ml
plasmă sau substituenţii lui. Acest tratament preoperator durează 3/4 ore şi este
folosit nu numai )n scopuri terapeutice, ci şi dia%nostice. acă )n acest timp starea
bolnavului nu se ameliorează dia%nosticul se )nclină definitiv spre ileus mecanic
care necesită o intervenţie cirur%icală.@a necesitate se aplică bloca=ul epidural cu lidocaină, cel paranefral nu
se mai utilizează,din cauza multor complicaţii pe care le posedă.
E#,#*%"( )()(/*%)$$# 1*!1*()!-
corectarea tulburărilor circulatorii/restabilirea volumului s+n%eluicirculant,$K",ematocitului9
corectarea tulburărilor ventilatorii9 diureza adecvată p+nă la (ml pe oră9 ameliorarea sindromului de desidratare/umezirea mucoasei
lin%uale,micşorarea setei.
2.5.2 T()(/*%)$ !1*()! se ale%e )n funcţie de natura şi sediul
obstacolului,cu utilizarea tenicilor clasice sau laparoscopice.
30
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 31/63
&actica cirur%icală )n ocluzie intestinală acută< se efectuează sub anestezie %enerală ,cu intubaţie orotraeală, permite
o e?plorare amănunţită a abdomenului, o rela?are musculară perfectă,
stabilitate emodinamică, o?i%enare corectă şi constantă, confort cirur%ical
crescut, dar poate fi contraindicată de starea %enerală alterată a pacienţilor v+rstnici, taraţi. instrumentarul este cel obişnuit pentru intervenţiile abdominale. dispozitiv operator<
/bolnavul se află )n decubit dorsal,se efetuiază cateterismul vezicii
urinare.Se abordează o cale venoasă centrală. $e perioada intervenţiei va fi
instalată o sondă %astrică./c$irurgul se aşează la dreapta bolnavului, cu un a=utor )n faţa
sa.ezinfecţia c+mpului operator se face de la linia bimamelonară p+nă )n 1T3
superioară a coapsei, iar lateral p+nă pe flancuri, c+t mai =os posibil. "+mpul
operator se delimitează cu c+mpuri mari, iar pe te%umentele viitoarei incizii se
aplică un c+mp adeziv.[] calea de acces este laparotomia mediană, care totdeauna trebuie să fie
lar%ă şi să )nlesnească revizia intraabdominală,asi%ur+nd identificarea substratului
patomorfolo%ic şi deciderea planului operator. revizia se va efectua prudent, după infiltraţia rădăcinei mezenterului
cu novocaină (, / 7(/1(( ml şi va )ncepe cu se%mentul ileocecal. acă cecul
este normal obstacolul trebuie căutat )n porţiunea intestinului subţire, dacă el este
balonat - cauza ocluziei este situată )n colon. )n cazul supraumplerii ansei intestinale supralezionale cu conţinut şi
pentru ameliorarea microcirculaţiei )n ocluzia intestinală )naltă se efectuiază o
decompresie intraoperatorie prin< deplasarea sondei nazo%astrale sub controlul manual, p+nă la
locul de obstrucţie/)n intestinul viabil9 prin se%mentul pro?imal al ansei necrozante9
*fectuarea lava=ului on/table intraoperator, antero%rad sau retro%rad, permite o
mai bună pre%ătire a colonului pentru aplicarea anastamozei primare.Gi%.2.14
31
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 32/63
Gi%.2.14 &enica efectuării lava=ului intraoperator antero%rad.:#;
A.&5A&A6*N&@ "J!55D!"A@ >N "@U!A !N&*S&!NA@V >NA@&V/depinde de cauză,nivelul ocluziei şi de viabilitatea intestinului.
&enicile cirur%icale aplicate<• *%)*!)!/#( &>%)$(*( ,($*#& *%)*!(#*.• **,"#( '* #%)*+)#% 9*%)**,)!/#*; ,$ (1#,(*( (%(+)(/!*!
)*/#%!<)*/#%( +($ ()*!<)*/#%(.• **,"#( #%)*+)#%( &*%)*!<*%)*!(%()(/! )#1 M('
1 >n caz de ileus biliar,fitobezoar,triobezoar,%em de ascaride,corpi străini se
efectuiază *%)*!)!/#( mai =os de obstacol/pe intestin nescimbat atunci c+nd
obstacolul mi%rează distal cu )nlăturarea cauzei,decompresia intestinului aferent
şi enterorafieGi%. 2.19 2.1#9 2.189. acă obstacolul este fi?at şi nu mi%rează,
enterotomia se face pe obstacol, cu enterorafie.
2 >n caz de tumoare sau stenoză parietală se efectuiază **,"#( '* #%)*+)#%
9*%)**,)!/#*; cu aplicarea anastamozelor termino/terminală sau latero/
terminală. 4e$nica operatorie# []. $unctele de secţiune se marcează cu pense de
coprostază, aşezate perpendicular pe a?ul intestinal, p+nă la circa 1/2 mm de
mar%inea intestinală, după ce, )n prealabil, s/a efectuat o e?primare bl+ndă a
intestinului pentru a %oli ansa de conţinut. Se aplică )ncă două pense Hocer )ntre
cele două pense coprostatice, pe care se secţionează intestinul9 aceste pense se
32
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 33/63
aplică pe intestin uşor oblic, )n un%i conver%ent spre mar%inea antimezenterică.
Secţiunea mezenterului se face din aproape )n aproape, prin li%aturi pe pediculi
mici, după secţiunea celor două foiţe mezenterice,)n triun%i cu baza la intestin şi
v+rful la rădăcina mezenterului. Gi%.2.17 Kasele din mezenter se identifică, se
li%aturează şi secţionează după o e?plorare atentă a vascularizaţiei. 6ezenterul poate fi secţionat şi paralel cu intestinul )n rezecţiile limitate, cu indicaţii
neoncolo%ice conserv+nd la ma?imum vascularizaţia. Secţionarea intestinului se
face mai bine, puţin oblic, astfel )nc+t mar%inea liberă să răm+nă mai scurtă dec+t
mar%inea mezenterică, asi%ur+ndu/ne de o bună vascularizaţie a mar%inii libere şi
de o bună con%ruenţă a capetelor intestinale.Gi%.2.10
Gi% 2.1 Aspect intraoperator< identificarea calculului biliar inclavat.:22;
33
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 34/63
Gi% 2.1# *nterotomie transversal la 3 cm )n aval de locul inclavării calculului.
:22;
Gi% 2.18 *?tracţia calculului prin presiune di%ital.:22;
>n situaţia incon%ruenţei celor două capete intestinale care urmează a fi
anastomozate, se va practica o incizie )n fantă pe ansa mai )n%ustă, pe mar%inea
34
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 35/63
antimezenterică, cu re%ularizarea mar%inilor sau sutura va lua mai mult din partea
lar%ă a ansei şi mai puţin din partea )n%ustă.
Gi%.2.17 *nterectomie se%mentară Gi%. 2.10 6ărirea perimetrului ansei prin
cu coprostaza şi secţiunea intestinului. secţiunea mar%inii anti/mezenter.:;
5estabilirea continuităţii di%estive se face, de obicei, prin entero/
enteroanastomoză termino/terminală,Gi%.2.2(92.2192.22 de preferat cu fire
separate )n două planuri. Gi%.2.21
Gi% 2.2(Anastomoza termino/terminală< trecerea firelor tractoare A, plan total posterior E,
plan total anterior ", plan sero/seros anterior , plan sero/seros posterior *, controlul
permeabilităţii %urii G
35
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 36/63
Gi% 2.21 Sutură )n două planuri cu fire separate.
5eintroducerea intestinului )n abdomen este timpul următor.rena=ul cavităţii
peritoneale este necesar sau nu, după caz.5efacerea peretelui abdominal se face
)n straturi anatomice.[]
3 Atunci c+nd cauza ocluziei este )n apropierea li%amentului &reitz,aplicarea
=e=unostomei este inadmisibilă.e aceia se efectuiază **,"#( #%)*+)#%( ,$
*%)*!<*%)*!(%()(/! )*/#%!<()*( )#1 M('. $este 4/ zile se scoate
tubul cu )nciderea anastamozei temporare.
Gi% 2.22 Aspectul final al anastamozei intestinale termino/terminale.:22;
36
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 37/63
E. &5A&A6*N&@ "J!55D!"A@ >N "@U!A !N&*S&!NA@V WASV
>n ocluzia intestinală colorectală neoplazic operabilă se efectuiază intervenţie
cirur%icală )ntr/un timp sau doi, ce mult depinde de stadiul procesului patolo%ic,de evoluţia clinică a ocluziei,prezenţa sau lipsa peritonitei.
Scema 2.2S,*/( (*:*## #%)**%"#*# ,#$:#,(* >% !,$#( #%)*+)#%( (,$) !(+
'* *)#!!:#* %*!1(#,
@ocalizarea
procesului tumoral
perabilitate &actica operatorie
"ecul,colonul
ascendent,un%iul
epatic
perabilă 1. Jemicolectomie pe dreapta iliostomie
terminală.
2. Jemicolectomie pe dreaptailio/
transversoanastamoză.
Neoperabilă 1.Anastamoză de ocolire /
iliotransversanastamoză.
2.!liostomie parietală laterală.
"olonul transvers perabilă 1.5ezecţia se%mentară a colonului transvers
transversostomă terminală.
2.5ezecţia se%mentară a colonului
decompresie intraoperatorieanastamoză
primară terminoterminală.
Neoperabilă 1.!lio/descendoanastamoză de ocolire.
2. !liostomie parietală.
3. &ransversostomie parietală.
37
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 38/63
"olonul
descendent
perabilă 1.Jemicolectomia pe st)n%a
transversostomă terminală.
2.Jemicolectomie pe st+n%a decompresie
intraoperatorie lava= transverso/
si%moanastamoză primară.
Neoperabilă 1. &ransversostomie parietală.
"olonul si%moid perabilă 1.5ezecţia se%mentară a si%mei
si%mostomie terminală operaţia Jartman.
2. 5ezecţie se%mentară de
si%mădecompresie intraoperatorie si%mo/
si%moidoanastamoză primară.
3.Jemicolectomie pe st+n%a decompresie
intraoperatorie transverso/si%moanastamoză
primară.
Neoperabilă 1.Si%mostomă parietală.5ectul perabilă 1.Si%mostomă parietală cu rezecţia rectului )n
mod planificat.
Neoperabilă 1.Si%mostomă parietală.
38
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 39/63
T*%#,#* ,#$:#,(* ( #%)**%"##! '$1 1#%,#1#$ '*
!1*(3##)()*-
A.I%)**%"##* 1* ,!!% >% ,($# !1*(3#*-
1.5ezecţii se%mentare la diferit nivel al colonuluicolectomii se%mentare<
"olectomia se%mentară este intervenţia prin care se e?tirpă se%mentele
afectate ale colonului.
Gi%.2.23 a"olectomia se%mentară pe colonul transvers 9b şi pe colonul si%moid :;
&*JN!"A $*5A&5!* )n colectomiile se%mentare pe colonul
transvers< esciderea abdomenului se realizează, de obicei, pe linia supra/ şi
subombilicală. upă desciderea abdomenului şi e?plorarea minuţioasă care a
condus la decizia de colectomie transversă, se e?teriorizează colonul
transvers, se identifică )n mezocolon vascularizaţia cu cei trei pilieri care
formează arcada paracolică arterele colică medie, colică dreaptă şi colică
st+n%ă. Se delimitează zona de secţiune la nivelul epiploonului %astro/colic,
la 2 cm )n afara arcadei marii curburi, la nivelul marelui epiploon, colonului şi
mezocolonului transvers. Se descide epiploonul %astro/colic )n afara arcadei
39
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 40/63
Gi%. 2.24 a9.
Se decolează şi se rezecă marele epiploon la cm de o parte şi de alta de
viitoarea zonă de rezecţie. upă incizia mezocolonului, se li%atureză artera
colică medie, cu mare atenţie la variantele anatomice se poate forma din
artera colică dreaptă superioară şi se li%aturează =u?tacolic arcada lui 5iolan,
la nivelul liniei de rezecţie Gi%.2.24 b9.Se prepară e?tremităţile colice
eliber+ndu/le de diverticulii epiplooici şi %răsime. Se pun două pense
atraumatice de coprostază la #/7 cm distanţă de zona de rezecţie şi pense
Hocer pe linia de rezecţie colică. Se izolează c+mpul operator cu c+mpuri
40
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 41/63
Gi%. 2.24 - a."olectomie se%mentară pe transvers< limitele secţiunii marelui epiploon9b"olectomie se%mentară pe transvers< delimitarea secţiunilor vasculare )n mezocolon şilinia de secţiune colică.:;
5inisarea intervenţiei c$irurgicale are loc prin#
• 5estabilirea continuităţii cirur%icale prin aplicarea anastamozei
primare termino/terminale,rareori posibilă fără mobilizarea un%iurilor. "+nd
aceasta este necesară, se va )ncepe cu mobilizarea un%iului drept, mai
accesibil, iar dacă aceasta nu asi%ură material suficient se va mobiliza şi
un%iul st+n%. Anastomoza se poate realiza )n unul sau două planuri, cu sur=et
sau fire separate.
• $oate fi aplicată transversostomă terminalătenica se descrie mai =os.
&*JN!"A $*5A&5!* )n colectomiile se%mentare pe colonul si%moid<
Se apreciază localizarea şi e?tinderea tumorii la colon şi la or%anele vecine,
propa%area limfatică, starea ficatului şi eventuala prezenţă a altor leziuni
asociate, )n special colice. Atenţie se acordă prezenţei diseminărilor
peritoneale, )ncep+nd de la seroasa diafra%matică p+nă )n pelvis, ovarelor şi
licidului peritoneal din care se va preleva o probă pentru e?amenul citolo%ic
e?temporaneu. >n caz de metastaze epatice, se va aprecia posibilitatea de
e?tirpare concomitentă a acestora. *?plorarea va avea de precizat, )n primul
41
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 42/63
r+nd, caracterul leziunii, necesitatea )ntinderii rezecţiei şi posibilitatea de
refacere a continuităţii. :; upă identificarea tumorii ,intestinul subţire este
)mpins )n sus cu a=utorul unor c+mpuri umede, iar si%moidul este eliberat de
bridele care )l fi?ează la peritoneul parietal sau de ane?a st+n%ă la femeie. e
)ndată ce tumora a fost evidenţiată, aceasta va fi izolată prin )nvelirea )ntr/ocompresă şi cu li%aturi stenozante deasupra şi dedesubtul tumorii.
Gi%. 2.2 a "olectomie se%mentară si%moidiană< e?teriorizarea colonului si%moid
şi identificare a vaselor. b "olectomie se%mentară si%moidiană< linia de secţiune colic:;.
>n timpul decolării e?istă riscul lezării ureterului st)n%. e aceea, este de
preferat să se facă identificarea sa iniţială, la nivelul )ncrucişării vaselor iliace
şi decolarea să )nceapă de =os )n sus. $rin transparenţa mezosi%mei se
identifică vasele si%moidiene.Secţiunea vasculară interesează, cel mai
frecvent, artera si%moidiană mi=locie, situată )n mi=locul mezosi%mei şi, )n
funcţie de sediul tumorii, artera si%moidiană superioară sau pe cea inferioară.
@a nevoie, poate fi li%aturată la ori%ine şi artera emoroidală superioară.
$entru respectarea vascularizaţiei, li%atura arterială se face c+t mai aproape de
ori%inea vaselor, iar arcada mar%inală va fi )ntreruptă )n dreptul secţiunii
intestinale. Secţionarea mezoului conduce la e?cizia unei porţiuni conice, cu
v+rful la ori%inea mezentericei inferioare şi baza la colon. rmează prepararea
e?tremităţilor colice. Se eliberează colonul circumferenţial, pe o distanţă de
42
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 43/63
cm, la nivelul liniilor de secţiune, de diverticulii epiplooici şi de %răsimea
aderentă, cu mare atenţie de a conserva vascularizaţia. Se izolează c+mpul
operator cu comprese, apoi se pun două pense de coprostază şi c+te două
pense Hocer la nivelul viitoarei secţiuni. Secţiunea colonului se face
perpendicular pe a?, deasupra penselor Hocer, mai )nt+i )n sus, apoi )n =os,după care piesa este )nlăturată Gi%.2.2 b9.
5inisarea intervenţiei c$irurgicale are loc prin#
• restabilirea continuităţii se face prin anastomoză primară colo/colică
termino/terminală, care trebuie efectuată fără tracţiune, cu eventuala
mobilizare a colonului iliac pentru a facilita venirea )n contact a e?tremităţilor colice. Se )ndepărtează pensele de coprostază, se verifică anastomoza şi se
)ncide breşa mezosi%moidiană cu fire separate neresorbabile.:;
• aplicarea si%mostomiei terminale operaţia Jartman. Gi%.2.2#9 2.289
2.27
C!!%!+)!/#( este actul cirur%ical prin care se realizează derivaţia către
e?terior a conţinutului colic. "onstă )n aducerea la piele a colonului, )n
amonte de o leziune tumorală.
&opo%rafic, se descriu trei tipuri de colostomii<
• cecostomia, părăsită )n ultimul timp9
• transversostomă, care ridică unele probleme de tratament ulterior9
• si%mostomă9 Gi%. 2.2#
43
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 44/63
Gi%. 2.2# "olostomii laterale parietale< a.colostomie iliacă st+n%ă9 b.colostomie
transversă9 c. "ecostomie.:;
"olostomiile se pot asocia unei colectomii. *le pot fi practicate )n ur%enţă, dar
)n condiţii care nu permit restabilirea imediată a tranzitului<
stomia terminală realizată după operaţia Jartmann9
dubla stomie )n ţeavă de puşcăC tip KolFmann colostomia parietală9
colostomia laterală de protecţie după colectomia si%moidiană se%mentară cu
restabilirea imediată a continuităţii di%estive9 Gi%. 2.28
Anusul iliac st+n% poate fi de două feluri<
• anus temporarprovizoriu, c+nd leziunea este e?tirpabilă şi
continuitatea di%estivă se poate restabili ulterior, după rezecţie9
• anus definitivpermanent, realizat ca o operaţie paliativă pentru oleziune ine?tirpabilăun proces neoplazic avansat.
4actica aplicării sigmostomiei terminale< *ste folosită )n cirur%ia colonului
ca timp terminal al operaţiei Jartmann sau al amputaţiei rectale abdomino/
perineale. $reoperator, se va fi?a locul stomiei. >n timpul disecţiei şi al
e?erezei se va prote=a peritoneul peretelui anterolateral al abdomenului şi se
va ale%e cu mare atenţie nivelul viitoarei secţiuni colice, care va deveni
44
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 45/63
stomie. Se va conserva pentru stomie un colon de lun%ime şi mobilitate
suficiente, bine vascularizat, care să vină la perete fără tracţiune.
Gi%.2.28 "olostomii asociate unei rezecţii colice< A. "olostomie terminală )n operaţiaJartmann9 E. "olectomie se%mentară cu dublă colostomie terminală )n ţeavă de puşcăoperaţia KolFmann9 ". "olostomie transversă laterală de protecţie după colectomiesi%moidiană se%mentară, cu stabilirea )ntr/un sin%ur timp a continuităţii di%estive.:;
neori, la bolnavii obezi sau cu si%moid scurt este necesară mobilizarea
colonului st+n% sau eliberarea un%iului splenic, )nainte de a trece la
efectuarea stomiei.&impul parietal este asemănător cu al colostomiei laterale<
e?cizia unei pastile cutanate, e?cizia )n cruce a aponevrozei, disocierea
verticală a fibrelor dreptului abdominal.Se prepară tunelul subperitoneal
pornind de la incizia peritoneului din spaţiul parieto/colic, către orificiul de
stomie9 tunelul lasă să treacă două de%ete. $rin orificiul de stomie, se
incizează fascia transversalis pe de%etele introduse )n tunel , )n care se
introduce, din afară )năuntru, o pensă en coeur care prinde e?tremitatea
e?teriorizată a colonului, acoperită cu o compresă9 pensa va aduce colonul la
breşa parietală. []
>n timpul acestui %est ne asi%urăm că, )n traiectul său retroperitoneal, colonul
nu este comprimat, cudat sau torsionat la intrarea )n tunel sau la piele, că
e?traperitonizarea este completă şi nu lasă liber nici un orificiu, că
e?tremitatea secţionată a=un%e la piele fără tracţiune şi are lun%ime
suficientă.Gi?area stomiei se realizează intraabdominal, prin două puncte care
fi?ează mezosi%moidul la peritoneu, la nivelul intrării )n tunel şi pe cale
45
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 46/63
superficială, prin fi?area mezoului la planul musculoaponevrotic.Gi%.2.279
2.Jemicolectomia pe dreaptacolectomie subtotală<
*ste intervenţia ce constă )n rezecţia colică, prin care se e?tirpă ileonul
terminal, ceco/colonul ascendent, un%iul epatic, =umătatea dreaptă atransversului, vascularizate din pediculul mezenteric superior.Gi% 2.20.
&*JN!"A $*5A&5!*< esciderea abdomenului se realizează, de
obicei, pe linia mediană, supra/ şi subombilicală. Se efectuiază revizia
cavităţii abdominale cu aprecierea localizării cauzei şi a altor leziuni asociate.
Se acordă atenţie prezenţei metastazelor. >n caz de metastaze epatice, se va
aprecia posibilitatea de e?tirpare concomitentă a acestora.
Gi%. 2.27 "olostomie terminală iliacă st+n%ă, cu tunelizare< A. $repararea breşei parietalecare lasă să treacă două de%ete9 E. $repararea tunelului subperitoneal9 ". *?teriorizareacapătului colic pro?imal9 . $eritonizare9 *. Sutura muco/subcutanată a colonului secţionatla perete.:;
46
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 47/63
Gi%. 2.20 Jemicolectomia dreaptă - )ntinderea rezecţiei.:;
"u scop de a stabili c+mpul de diseminare neoplazică, se poate folosilaparoscopia dia%nostică, eco%rafia intraoperatorie sau perlaparoscopică.:;
6obilizarea colonului drept implică decolarea fasciei &oldt p+nă la nivelul
duodenopancreasului. ecolarea coloparietală se face )n spaţiul fasciei &oldt
pentru a prote=a ureterul şi vasele %enitale, care răm+n acolate pe peretele
posterior. ecolarea se face, de re%ulă, de la dreapta la st+n%a prin secţionarea
peritoneului posterior din spaţiul parietocolic drept. Se recomandă ca
decolarea să se facă pornind de la zona sănătoasă către tumoră, de la simplu la
complicat şi de la aseptic la septic. >n timpul decolării e?istă riscul lezării
ureterului drept. e aceea, este de preferat să se facă identificarea sa iniţială,
la nivelul )ncrucişării vaselor iliace şi )nceperea decolării de la nivelul cecului,
de =os )n sus şi de la dreapta spre st+n%a. e )ndată ce tumora a fost eliberată,
aceasta va fi izolată prin )nvelirea )ntr/o compresă şi cu li%aturi stenozantedeasupra şi dedesubtul tumorii Gi%. 2.3(.
47
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 48/63
Gi%.2.3( / Jemicolectomia dreaptă< decolarea colonului drept :;
6obilizarea porţiunii drepte a colonului transvers se realizează pătrunz+nd )n
mica cavitate peritoneal printr/o fereastră realizată )n porţiunea mi=locie a
li%amentului %astro/colic, care va fi secţionat )ntre li%aturi p+nă la un%iuldrept Gi%. 2.31.
Gi%. 2.31 / Jemicolectomie dreptă< secţiunea epiplonului %astro/colic. :;
$entru a completa eliberarea colonului drept trebuie secţionat, )ntre li%aturi,
li%amentul suspensor al un%iului epatic.
5inisarea intervenţiei c$irurgicale are loc prin#
• restabilirea continuităţii di%estive se pretează la multiple variante
tenice< se aplică ilio/transversanastamoză primară termino/terminală,
termino/lateralăGi%.2.33 şi latero/laterală, manuală )n unul sau mai multe
planuri cu sur=et sau fire separate Gi%.2.32 şi mecanică, cu staplere D!A,
48
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 49/63
**A, &A Gi%.2.329 2.392.3#9
Gi%.2.32.$rezentarea scematică a diverselor tipuri de anastamoze intestinale<alatero/
laterală,b termino/terminală,ctermino/laterală9:22;
49
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 50/63
Gi%. 2.33. !liotransversanastamoză terminolaterală primară9:21;
>n cazul suturii mecanice, este foarte important să ne asi%urăm ca toate
straturile intestinului să fie prinse )n a%rafe. Sutura este mai si%ură cu
staplerele &A şi D!A şi mai puţin si%ură cu staplerele circulare **A şi !@S. >n
cazul emicolectomiei drepte se poate practica anastomoză ileo/colică latero/
laterală terminalizată cu staplerul D!A şi &A, mai ales )n caz de incon%ruenţă
Gi% 2.34 Staplerul &A premium /pentru aplicarea suturilor )n sur%et.:23;
Gi%.2.3 Staplerul D!A:23;
50
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 51/63
Gi%. 2.3# / Anastomoză ileo/transversă termino/laterală mecanică, cu staplerul :;
• sau aplicarea iliostomiei terminale.
3.Jemicolectomie pe st+n%a< rezecţia =umătăţii st+n%i a transversului, un%iul
splenic, colonul descendent şi si%moid vascularizate din mezenterica
inferioară.:;
&*JN!"A $*5A&5!*< esciderea abdomenului se realizează, de obicei,
pe linia mediană, supra/ şi subombilicală. Se apreciază localizarea şi
e?tinderea tumorii la colon şi la or%anele vecine, propa%area limfatică, stareaficatului şi eventuala prezenţă a altor leziuni asociate, )n special colice. Se
izolează oncolo%ic tumora prin )nvelirea sa )ntr/un c+mp moale, cu li%aturi
deasupra şi dedesubtul său pentru a )ntrerupe lumenul colic Gi%. 2.38.
Gi%.2.38 / Jemicolectomia st+n%ă< A/ delimitar ea zonei de e?ereză colică cu izolarea
51
&ipul ocluziei intestinală $+nă la #ore
# - 24ore
upă 24ore
cluzie intestinală )naltă
cluzie intestinală =oasă
2
8
4
20
8
#0
&otal 0 8,#
3327,(
8##4,4
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 52/63
tumorii şi li%atura de la )nceput a vaselor9 E/ li%atura venei mezenterice inferioare lamar%inea inferioară a pancreasului :;
@i%atura venei mezenterice inferioare Gi%.2.38 E "olonul şi mezocolonul
transvers se ridică spre zenit de către a=utor, evidenţiindu/se un%iul duodeno/ =e=unal şi mar%inea inferioară a pancreasului. Se continuă incizia peritoneului
spre aceste repere descoperindu/se vena mezenterică inferioară, care se
li%aturează la mar%inea inferioară a pancreasului Gi%. 2.38 E. >n timpul
efectuării acestor %esturi, ne asi%urăm că ureterul este la locul său. @a obezi, la
care se identifică %reu vena mezenterică inferioară, se poate practica li%atura
acesteia după eliberarea un%iului st+n% şi decolarea completă a
mezocolonului.@i%atura arterei mezenterice inferioare/ se descoperă ori%inea
arterei mezenterice inferioare din aortă mobiliz+nd si%moidul spre st+n%a şi
inciz+nd peritoneul preaortic. Artera este li%aturată şi secţionată la ori%ine.
M!3##(*( ,!!%$$# +)%: implică decolarea fasciei &oldt st+n%i de =os )n
sus. ecolarea colo/parietală se face )n spaţiul fasciei &oldt, din lateral spre
median, pentru a prote=a ureterul şi vasele %enitale, ce răm+n acolate pe
peretele posterior. upă mobilizarea se%mentului colic tumoral, acesta este
)nvelit )ntr/un c+mp izolant şi se aplică li%aturi supra/ şi subtumoral, dacă
aceasta nu s/a efectuat iniţial. ecolarea se opreşte )n sus la nivelul riniciului
st+n%, iar )n =os se continuă p+nă la mezosi%moid şi mezorect. "ompletarea
decolării descendentului se face prin decolarea porţiunii st+n%i a transversului
pătrunz+nd printr/o fereastră a epiploonului %astro/colic, )nsoţită sau nu de
decolare colo/epiplooică. E#3*(*( ,!!%$$# )(%+*+ se realizează at+t
c+t este necesar pentru a fi evidenţiate c+t mai bine resursele vasculare ale
porţiunii restante de colon. Nivelul secţiunii colonului transvers va fi ales )n
funcţie şi de lun%imea transversului care va trebui să a=un%ă )n pelvis pentru
anastomoză, lun%ime verificată prin bascularea )n sens caudal a transversului.
6arele epiploon va fi decolat şi rezecat de la e?tremitatea dreaptă p+nă la
nivelul secţiunii colonului. upă desciderea cavităţii retro%astrice,
52
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 53/63
epiploonul %astro/colic este secţionat pro%resiv )ntre li%aturi respect+nd arcada
marei curburi %astrice, cu atenţie pentru a nu leza polul inferior al splinei.
rmează eliberarea un%iului st+n%.
5inisarea intervenţiei c$irurgicale are loc prin#
• R*+)(3##*( ,!%)#%$#)"## '#:*+)#* prin aplicarea transverso/
si%moanastamozei termino/terminală, latero/terminală şi latero/laterală,
manuală Gi%. 2.33, )n unul sau mai multe planuri cu sur=et sau fire separate şi
mecanică cu staplere D!A, **A, &A. Gi% 2.3492.392.37 a şi b.neori,
concavitatea sub care se prezintă e?tremitatea transversului face mai
abordabilă anastomoza latero/terminală, care oferă, )n plus, avanta=ul unei peritonizări mai lar%i.:;
6plicarea anastamozei#upă poziţionarea bolnavului, staplerul **A, de
preferinţă curb, este introdus, pe cale transanală, după dilataţie şi lubrefiere
anală. Staplerul este )mpins p+nă la capătul bontului rectal şi este e?teriorizat
prin lumen. Se str+n%e bursa de=a creată. "iuperca staplerului este introdusă )n
colonul transvers, după care se str+n%e pe a?ul piesei bursa efectuată la acestnivel. Se str+n%e staplerul prin rotaţia m+nerului, cele două capete colice
venind )n contact fără )ntrepunere de ţesut %răsos. Se eliberează piedica şi se
a%rafează. Staplerul se e?tra%e prin mişcări bl+nde de rotaţie.
Gi% 2.37a. Anastomoză transverso/rectală termino/terminală transuturară cu stapler **A:23;
53
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 54/63
>n acea periodă c+t este prezentă sonda ,se efectuiază alimintaţia parenterală.
Sonda vezicală se suprimă a doua zi.
n moment de mare importanţă )n aspectul decompresiei şi a ameliorării stării
bolnavului prezintă restabilirea peristaltismului intestinal şi normalizarea
funcţiei di%estive. >n acest scop se )nfăptuieşte reecilibrarea idroelectrolitică,
ţin+nd cont de faptul că ionii de potasiu H influenţează )n direct funcţia
motorică a intestinului. >n afară de aceasta )ncep+nd cu ziua a 3/4 se )ncepe
stimularea peristaltismului. Se administrează<
o soluţii polarizante de H"l iTv9o soluţie ipertonică Na"l - 1(/3(,( iTv,o medicaţie stimulantă a peristalticii intestinale - Sol.$rozerină
(,(/1ml de 3 oriTzi sTc9 Sol.bretid/(,m%Tml/1 ml iTm o dată
zi9Sol."alimin 1/2 ml sTc9o clisme ipertonice soluţie Na"l 1(9
5olul cel mai important pe tot parcursul tratamentului ocluziei intestinale )i
revine terapieie infuzionale, scopul căreia este reecilibrarea volumului de licid
şi concentraţiei de electroliţi, )n primul r+nd - Na, "l, H, 6%, precum şi
nivelului de albumină.eficitul acestor ioni,)n special al potasiului,şi al
ma%neziului,se asociazăcu paralizie prelun%ită a tractului %astrointestinal.
>n perioada postoperatorie terapia infuzională este o prelun%ire a celei efectuate
p+nă la operaţie şi )n timpul ei şi se efectuează la fel )n conformitate cu datele
clinice, indicii diurezei, &K", iono%ramei, ematocritului.
Kolumul infuziei trebuie să coreleze cu cel al pierderilor, deci se va lua )n
consideraţie< pierderile obişnuite oricărui or%anism respiraţia - 7(( ml,
transpiraţia - (( ml, cu fecaloide - 1((/2(( ml şi prin urină - 1(((/2((( ml,
total - 3/4 l )n 24 ore pierderile prin aspiraţie, vărsături.
>n cazuri necesare poate fi utilizată formula lui 5ondall. ificitul de
licide X 1/ 4(TJ ? masa F%T, unde J este ematocritul. >n ceea ce priveşte
54
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 55/63
componenţa calitativă ea va include< soluţii electrolitice sol.5in%er,
sol.fiziolo%ică, acesol, trisol, disol, sol.%lucoză /1( cu insulină, albumină,
soluţii cu aminoacizi aminosol,soluţii lipidice lipofundin,plasmă şi
substituenţii săi. ificitul de potasiu H este restituit prin soluţii de clorură de
Faliu de 3,4,, )n conformitate cu iono%rama san%uină, a urinei. $entrucombaterea acidozei sunt utilizate soluţii de 4 de bicarbonat de sodiu Na.
*ficacitatea terapiei infuzionale o demonstrează< ematocritul, iono%rama, pJ/
ul, diureza, &K", datele clinice< pulsul, tensiunea arterială, limba, te%umentele,
peristaltismul,setea.
atenţie deosebită cere pre+nt+mpinarea şi combaterea complicaţiilor< aspiraţia
traeobronşică, şocul, stopul cardiac, pneumoniile, tromboembolia, fistula
intestinală, peritonita, ileusul dinamic şi cel mecanic prin aderenţe, evisceraţia.
>n acest scop se va efectua o reecilibrare adecvată a omeostaziei, se vor
administra soluţii deza%re%ante reopoli%lucină, emodeză, anticoa%ulanţi
eparină ((( n. ? 4/# ori pe zi, antifermenţi contrical, %ordo?, antibiotice,
inclusiv intraabdominal9
III.MATERIALUL ŞI METODELE DE CERCETARE
>n baza materialelor arivate a "NB$6 pe anii 2((#/2((7 au fost studiate 117
cazuri clinice de ocluzie intestinală mecanică )naltă şi =oasă prin obturaţie. "u
ocluzie intestinală )naltă 13 cazuri< 8 sunt femei 4/#8 ani şi # /barbaţi #/82ani. "u ocluzie intestinală =oasă,au fost 1( de pacienţi< ( de femei4/77 ani,
şi bărbaţi 20/87 ani. Gi%.3.1 &oate cazurile au fost internate cu
dia%nosticul de ocluzie intestinală,stabilit )n baza e?amenului clinic şi
radiolo%ic care )n 1(( cazuri a fost pozitivă. @a toţi pacienţii suspecţi cu
ocluzie intestinală )naltă s/a efectuat proba ScOarz. $entru stabilirea nivelului
şi cauzei ocluziei intestinale =oase pacienţilor li s/a efectuat iri%oscopiairi%o%rafia de ur%enţă care )n 1(( cazuri a confirmat dia%nosticul. @a 4
55
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 56/63
pacienţi ce manifestau emora%ie rectală s/a utilizat rectomanoscopia,la care s/a
depistat cancer rectal. in 117 pacienţi la 7#82,7 s/a efectuat eco%rafia de
ur%enţă.
&oţi pacienţii au beneficiat de o pre%ătire preoperatorie prin decompresia
naso%astrală, la 07 73.( s/au efectuat clistere evacuatorii şi reecilibrarea
idroelectrolitică.Kolumul de infuzie preoperator a fost individual )n dependenţă
de omeostazia or%anismului,de durata pacientului )n ocluzie,ce a variat de la 2/
2, p+nă la 4/ litri.
6etodele de dia%nostic şi tratament au dat posibilitate de rezolvare a ocluziei
intestinale conservator8 cazuri )n ocluzia =oasă,celelalte cazuri 111 au avut
rezolvare cirur%icală. &acticile aplicate sunt reprezentate )n tabelul 3.#.
&abelul 3.15epartizarea ocluziilor intestinale complete prin obturare după se? şi topo%rafie.
&ipul ocluzieiintestinale
se? Numărulabsolut
se? total
m f m f
cluzieintestinală acută)naltă cluzieintestinală =oasă
#
8
(
13
1(
,(
4#,#
,0
42,
1(,0
70,1
&otal<
#1
8
117 1,# 47,4 1((
D#(:(/( . R*1()#(*( !,$##! #%)*+)#%(* /*,(%#,* 1#% !3)$("#* '$1 +*=.
56
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 57/63
D#(:(/( .2 S)$,)$( )!1!:(#, ( !,$#*# #%)*+)#%(* /*,(%#,* 1#% !3)$(*.
&abelul 3.2 5epartizarea !6 după %rupul de v+rstă.
57
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 58/63
Gorma ! $+nă3(ani
31/4( 41/( 1/#( #1/8( mai susde 8(
cluzieintestinală)naltă
/
/
1
3 4
cluzieintestinalămecanică
=oasă
1 3 1( 10 3(
42
&otal<104 1(,7
32,
110,4
2217,8
3427,7
4830,7
D#(:(/( . R*1()#(*( !,$#*# #%)*+)#%(* >%()* /*,(%#,* 1#% !3)$(* '$1+)
C!%,$#*- +* '*)*/#% 1*'!/#%(*( 1()!!:#*# ( ('$"#. 960 (%#<0&8
@60 (%#<6W&2 ;
58
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 59/63
D#(:(/( .4 R*1()#(*( !,$#*# #%)*+)#%(* !(+* /*,(%#,* 1#% !3)$(* '$1+).
C!%,$#*- +* !3+* ,*)**( #%,#'*%"*# 3!## ( +%#,#. % #)*()$,#,( 50 @60 (%#
&abelul 3.3 5epartizarea ocluziei intestinale acută )naltă şi =oasă prin obturaţie după etiolo%iecluzieintestinală)naltă
prin calculi biliari 3
prin metestaze 2
leiomiom 2
limfosarcom 2
boala "ron 2
cancer a valvei Eauin 1
polip a intestinului subţire 1
&otal 13
"ancer a cecului 7 8,#
59
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 60/63
cluzieintestinală
=oasă
"ancer a colonului ascendant şi aun%iului epatic
11
1(,
"ancer a colonului transvers 3 2,0
"ancer a un%iului lineal 0 7,#
"ancer a colonului descendent 4 3,7
"ancer a si%mei 28 2,8
"ancer rectosi%moidian 32 3(,4
Gecaloame 8 #,8
Alte cauze 4 3,7
&otal 1( 1((
"auza ! )n 3,7 este de etiolo%ie neoplazică şi corespunde datelor literaturii.!leusul biliar a fost la 23 pacienţi9 )n literatură se )nre%istrează de la 1,73 p+nă0,32.
&abelul 3.4 5epartizarea pacienţilor după timpul scurs de la debutul bolii.
D#(:(/( .5 R*1()#(*( !,$#*# #%)*+)#%(* !(+* 1#% !3)$(* '$1 *)#!!:#*.
60
&ipul ocluziei intestinală $+nă la #ore
# - 24ore
upă 24ore
cluzie intestinală )naltă
cluzie intestinală =oasă
2
8
4
20
8
#0
&otal 0
8,#
33
27,(
8#
#4,4
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 61/63
C!%,$#*-C($( 1#%,#1( ( OIX *+)* '* *)#!!:#* %*!1(#, # ,!*+1$%'*
'()*! #)*()$## 9W0<W;.D#(:(/( .6 D#+)#3$"#( )!1!:(#, ( ,(%,*$$# ,!!*,)(.
D#(:(/( .7 R*1()#(*( 1(,#*%"#! '$1 )#/1$ +,$+ '* ( '*3$)$ 3!## >% !,$#(#%)*+)#%( >%() /*,(%#, 1#% !3)$("#*.
61
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 62/63
24 !*<46& @24 !*<5&W
D#(:(/( .8 R*1()#(*( 1(,#*%"#! '$1 )#/1$ +,$+ '* ( '*3$)$ 3!## >% !,$#(#%)*+)#%( !(+ /*,(%#, 1#% !3)$("#*.
C!%,$#*- 1*'!/#% +1#)(#(*( )('# 9'$1 24 !*;. % #)*()$( '*
+1*,#(#)()* ,!*+1$%)! 8 2 7 Y6
&abelul. 3. 6etodele de e?aminare clinice )n ocluzia )naltă şi =oasă prin obturare.
62
7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 63/63