tgc-_formacion_asesores_nee-1_(2010)

Formación Asesores nee (13-7-10)

ALTERACIONES CONDUCTUALES EN EL

ADOLESCENTE (I)

Arantza Fernández Rivas

Jefe Sección Psiquiatría Infanto-Juvenil

Hospital Basurto (Bilbao)


Guión

►Adolescencia: desarrollo “normal”

►Alteraciones de conducta

►Trastornos psiquiátricos que las causan

►Patología de la carencia afectiva precoz


Adolescencia

Desarrollo normal


Desarrollo normal del adolescente

►“Normal” no equivalente a ausencia de síntomas (quejas, problemas).

►Adolescencia como periodo de “crisis” (“tumulto”) de desarrollo: cambios evolutivos en etapa madurativa.

►Podemos señalar líneas generales de cambios que se producen pero enmarcados en la situación vital y carácter de cada individuo: difícil generalización de lo “normal” y “no normal”.


Cambios en la adolescencia

►Multiplicidad de cambios: corporales, psicológicos, cognitivos y en relaciones sociales.

►Cambios físicos: crecimiento, caracteres sexuales secundarios. Surge una intensa preocupación por su cuerpo (éste le sorprende y le hace sentir que ya no está bajo su control).


►Desarrollo cognitivo (Piaget): paso de periodo de operaciones concretas a operaciones formales (pensamiento abstracto, hipotético-deductivo). El adolescente entra en un “activismo intelectual”.

►Desarrollo psicológico:

Objeto sexual: otra persona. Primacía de la zona genital como zona erógena.

Problemática de la imagen del cuerpo: su cambio hace que el adolescente pierda el instrumento de medida y referencia hacia el ambiente que le rodea. Cuerpo se le hace extraño. Reacción: vanidad vs. inseguridad manifiesta.


►Desarrollo psicológico (cont):

Adolescencia como trabajo de duelo: pérdida real de personas influyentes en su vida, relajación de las ataduras del sujeto a sus padres. Se reactivan experiencias previas de separación: adolescencia como segundo periodo de “separación-individuación”.

Identidad, problema básico: busca de su “yo” mediante nuevas identificaciones. (Cambios

corporales y la nueva emergencia pulsional le llevan a sentir angustia sobre la cohesión de su persona).


►Desarrollo psicológico (cont):

Narcisismo: modificaciones del cuerpo, el cuestionamiento de su identidad, le llevan a centrarse en él mismo (egocentrismo). En la clínica lo veremos reflejado en forma de preocupaciones excesivas por uno mismo (físicas, intelectuales) o en lo opuesto, la despreocupación aparentemente total.

►Cambios madurativos no son sincrónicos: ello confiere un aspecto disarmónico en el desarrollo.


►Comportamiento de apariencia de “tumulto” por las contradicciones que su conducta encierra y el aspecto de movilidad perpetua (mutabilidad) de los procesos psíquicos que utiliza (ej:

multiplicidad de identificaciones aunque superficiales, elección de objeto sexual homo y hetero, confrontación entre fuerzas progresivas y regresivas, cambios conductuales y emocionales bruscos y aparentemente incomprensibles).


►Este aspecto sintomático del adolescente hace que se considere a la adolescencia una etapa de “crisis”. (Preferible considerarla etapa de tumulto en la que suceden frecuentes situaciones de crisis).

►Adolescencia “tranquila”, sin ninguna situación crítica: patológica.


La clínica del adolescente

►Ausencia de límite preciso entre lo normal y lo patológico.

►Patológico = desadaptativo (peor cuantos más ambientes afecte- familiar, escolar, social- y de mayor duración).

►Diversidad de conductas y síntomas, entre los que destacamos:


►Tendencia a las conductas impulsivas (paso al acto, externalización de sufrimiento interno): cóleras violentas, fuga, robo, intento de suicidio, consumo OH-drogas.

►Conflictos de oposición contra la autoridad (padres u otras figuras). Representan la dificultad del adolescente para conseguir su autonomía y/o la dificultad del ambiente para tolerarlo.


►Tendencia al sufrimiento depresivo: consecuencia de la frágil estructura mental ante las grandes dificultades madurativas y eventos vitales que debe enfrentar.


Adolescencia y alteraciones de conducta


Alteraciones conductuales

►Gravedad según: tipo, intensidad, persistencia o repetición, trasgresión de normas, afectación en el otro, culpabilidad, empatía, juicio social, juicio de realidad.

►Mentira, hurto, oposición-negativismo, fuga, rompimiento de objetos, heteroagresividad, agitación, robo.


Alteraciones conductuales aisladas: MENTIRA

►Menores 6 años: no distinción mentira-actividad lúdica -fabulación.

► 6-8 años: se distingue entre verdadero y falso, pero mentira se confunde con error.

► Mayores 8 años: mentira adquiere dimensión intencional.

►Mentira empobrece la autoestima

►Tipos: utilitaria, compensatoria, mitomanía


Mentira utilitaria► Finalidad: obtener un beneficio o evitarse una

contrariedad.

►Respuestas del medio que favorece su persistencia: desatención, incredulidad o muy punitiva. También cuando padres mienten a hijo (mentira: conducta aceptada como parte de la comunicación).

►Respuesta del medio adecuada: censurar sin insistencia (el niño no se verá avergonzado y comprenderá su inutilidad).


Mentira compensatoria

►Finalidad: búsqueda de una imagen que el sujeto cree inaccesible o perdida.

►Normal en la primera infancia .

►Persistencia después de 6 años suele deberse a psicopatología (personalidad de tipo histérico, síntomas prepsicóticos)


Mitomania

►Creación patológica y voluntaria de mentiras fabulatorias.

►Niños con carencias afectivas graves

►Representa un desajuste de la personalidad


Alteraciones conductuales aisladas: HURTO

►No hurto en el preescolar. Precisa la adquisición del concepto de propiedad, límite entre el yo y el otro y el desarrollo moral de bien y de mal.

►Niño neurótico: hurto como reclamación de afecto o autoridad.

►Niño psicópata: acto antisocial. Culpabilidad negada, proyectada al exterior.

►Niño perverso: placer al obtener el objeto-fetiche o valoración perversa de la conducta de hurto. Culpabilidad después del acto (no durante).


Alteraciones conductuales aisladas: FUGA

►Raro antes de los 6-7 años.

►Niño: es común que halla padecido frecuentes rupturas (separación de padres, abandono, carencia afectiva, cambios de domicilio).

►Adolescente: frecuente como conducta predelincuencial. Huída de situación conflictiva.

► Impulsiva, en la mayoría

► Fuga de la escuela: diferenciar “novillos” de fobia

escolar.


Alteraciones conductuales generalizadas

►Afectan al funcionamiento global del sujeto

► Las presenta en diferentes ambientes (familia, colegio, calle)

► En cualquier edad (aumenta frecuencia con edad)

► Para su comprensión habrá que detectar la causa subyacente

►No sinónimo de alteración de carácter

►Mayor gravedad si: conductas muy desadaptativas, mayor duración, inicio más precoz, psicosis o trastorno de carácter de base.

► Incorporación como identidad en la adolescencia


Alt. conductuales generalizadas: causa subyacente

►Trastorno psiquiátrico:

Depresión (externalización del sufrimiento. Depresión enmascarada).

Psicosis: psicosis infantil, esquizofrenia, T. bipolar

Retraso Mental, Capacidad Intelectual límite

Trastornos del aprendizaje

Patología de carencia afectiva precoz: menor abandónico.

TDAH


►Trastorno psiquiátrico:

T. carácter – personalidad

Trastornos de conducta: TND, T. Disocial

Abuso sustancias psicoactivas

►Momento evolutivo: crisis de adolescencia, situaciones vitales conflictivas o estresantes.

►Dinámica familiar patológica

►Varias causas de las anteriores (facilitan el desarrollo, dificultan el tratamiento)


Depresión


T. Depresivos: Epidemiología

► Prevalencia TDM:

Niños: 0,4-2,5%. (Igual por sexos)

Adolescentes: 0,4-8,3%. (mujeres x2)

Prevalencia a lo largo de la vida de TDM en adolescentes: semejante a adultos (15-20%). (Estos

trastornos se inician en esta edad)

► Prevalencia T.Distímico:

Niños: 0,6-1,7%

Adolescentes: 1,6-8%

► Efecto cohorte de los nacidos a partir 1960s, sobre todo para depresión leve y moderada y conductas suicidas 2ª.


T. Depresivos: comorbilidad y riesgos

► TDM+T. Distímico: episodios depresivos más severos y duraderos, mayor riesgo suicida.

► Depresión+ansiedad: agrava síntomas depresivos y alarga su curso, mayor riesgo de abuso de sustancias, mayor riesgo suicida.

► Depresión+T. conducta: peor evolución a corto plazo, más TS, mayor incidencia de conductas antisociales en adulto, mayor respuesta a placebo (que depresión sin TC).


T. Depresivo Mayor: curso y comorbilidad

► Duración media sin tratamiento: 7-9 meses

► Recurrencias:

40% en 2 años

70% en 5 años.

► Riesgo de T. Bipolar: 20-40% en 5 años

► 40-70% tienen patología comórbida: T. ansiedad, T. conducta, abuso de sustancias.

► 60% rasgos de T. de personalidad (“borderline”) que remiten con el episodio.


T. Distímico: curso y comorbilidad

►Duración media sin tratamiento: 4 años

►Riesgo de TDM comórbido: 70% (2-3 años después del inicio del T. distímico). Grupo más grave.

►Riesgo de T. Bipolar: 13%

►Riesgo de abuso de sustancias: 15%


T. Depresivos: Secuelas

► Mal rendimiento escolar

► Dificultades en relaciones sociales: con iguales, familia.

► Interferencia en su desarrollo madurativo, en la génesis de su identidad.

► Incremento de conductas suicidas.

► Incremento de consumo de tabaco, OH, drogas en adolescencia.

► Más riesgo de embarazo en adolescencia.

► Incremento de ideación homicida


“Problemas de conducta”: conceptualización diagnóstica

►DSM-IV-TR: diferentes trastornos (T. disocial, T. depresivos, etc) que pueden cursar en comorbilidad.

►CIE-10: incorpora trastornos “mixtos”, pero partiendo de un predominio T. disocial

T. disocial

T. disocial depresivo

Otros T. disociales y de las emociones mixtos

T. disocial y de las emociones mixto no especificado.


¿Comorbilidad?

DISOCIAL DEPRESION


DISOCIAL DEPRESION

D D

D D D

D D D D

D D D D

D D D D

D D D D

D D D D

D D D D

D D

¿Dos entidades distintas con

síntomas comunes?


¿tres trastornos diferentes?

DISOCIAL DEPRESION

MIXTO


►Años 60: síntomas conductuales considerados “depresión enmascarada” o “equivalentes depresivos”.

►Años 70: se utilizan los criterios de depresión de la Psiquiatría de adultos. Los síntomas conductuales pasan a considerarse comorbilidad.

►Comorbilidad T.Depresivo con TC: 21-83%(según estudios).

► 1 de cada 3 adolescentes de 14 años deprimidos tienen problemas de conducta.

Meller WH y Borchardt CM, J Affective Disorders 39(1996): 123-26.


Comorbilidad diacrónica de T. depresivos

► 51 niñas 1º TDM (11,2 años) 2º ep. (14,3 años)

► 41 niños 1º TDM (10,8 años) 2º ep. (13,8 años)

► Semejante incidencia de T. Conducta (TC, TND, TDAH) comórbidos en 1º y 2º episodio en ambos sexos.

Niñas: 29% en 1º episodio/ 33% en 2º

Niños: 34% en 1º episodio/ 43% en 2º

► Varones más frecuente comorbilidad de Ansiedad + T. Conduta

Niñas: 10% en 1º episodio/ 0% en 2º

Niños: 22% en 1º episodio/ 7% en 2º

Kovacs M. JAACAP, 2001, 40(9): 1079-1085


Comorbilidad diacrónica

► Predictores de T. depresivo:

Depresión

TOD, TC

T. ansiedad excesiva

► Predictores de T. conducta:

TC, TOD

Estudio: varones de 7-12 años seguidos anualmente

hasta los 18 años.Burke JD et al. J Child Psychology and Psychiatry 46:11(2005): 1200-1210.


Depresión vs. Depresión con problemas de conducta

►Variables que diferencia a los adolescentes deprimidos con problemas de conducta (frente a deprimidos):

Comportamiento impulsivo

Testigo de violencia familiar

Conducta ilegal

Meller WH y Borchardt CM, J Affective Disorders 39(1996): 123-26.


Depresión vs. Depresión con problemas de conducta vs. T. Conducta (I)

►Muestra española. Edad: 8-17 años. (Ezpeleta L, et al. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2005; 14: 282-291)

66 casos T. Depresivo (TDM, TD)

►edad media: 14,6 años

►sexo: varones 27,3%, mujeres 72,7%

135 casos T. Conducta (TD y TOD)

►edad media: 12,8 años

►sexo: varones 77%, mujeres 23%

90 casos T. Depresivo y T. Conducta

►edad: 14,3 años

►sexo: varones: 36,7%, mujeres 63,3%


►Grupo T. Conducta es semejante al grupo comórbido

►Grupo T. Depresivo difiere de los otros dos.

►Variables a estudio: acontecimientos vitales estresantes, amigos, padres (relación, psicopatología, crianza), colegio.


SEMEJANZAS

► Eventos estresantes:

víctimas de violencia física

padres fuera de casa temporalmente

Intensidad y nº de efectos (-)

► Amigos:

Consumo OH

Menos amigos

Amigos no gustan a padres

Amigos consumo de drogas

Comórbido vs. T. Conducta (I)

DIFERENCIAS

► Eventos estresantes:

Frecuencia de nuevos hermanos-as (+TC)

► Amigos:

TC menos amigos cercanos


SEMEJANZAS

►AF psiquiátricos: Hª de alucinaciones

►Relación con hermanos: Mala

Comórbido vs. T. Conducta (II)

DIFERENCIAS

►AF psiquiátricos: TC: más problemas de

aprendizaje, OH Comórbido: más abuso

físico

►Colegio: Comórbido: menos

suspensos, repeticiones y problemas. Expresan más preocupaciones por lo escolar.


Comórbido vs. T. Conducta (III)

SEMEJANZAS (no diferencias)

►Crianza- ambiente familiar:

Menos afectuosa, rechazo, sobreprotección.

Mala relación con madre, no sentirse apoyados en casa. Baja supervisión. Familia disfuncional

Estilos de educación: madres más prácticas disciplinarias (que las de T. depresivo) no punitivas. Padres más castigos físicos.


Depresión + T. conducta

►peor evolución a corto plazo

►más tentativas suicidas

►mayor incidencia de conductas antisociales en adulto

►mayor respuesta a placebo (que depresión sin TC)


Hipótesis etiológica de asociación TC-TOD-TDAH-TD

1. Base genética común

2. Riesgos ambientales comunes: negativismo entre los miembros de la familia, relaciones familiares menos afectuosas.

3. TC lleva al rechazo socio-familiar y fracaso escolar

Lahey BB, et al. J Abnormal Psychology 2002, 111(4): 556-567.


Psicosis:

Autismo y TGDEsquizofrenia

T. Bipolar


Esquizofrenia infantil

►CLINICA: PERIODO PREMORBIDO

Alteraciones en el desarrollo

Desatención

CI inferior a la media (10-20% CI límite o deficiencia premórbido)

Alteraciones conductuales, inquietud motriz

Síntomas de TGD o autismo

Rasgos de personalidad: “extraño-excéntrico” o “ansioso-temeroso”.


►CLINICA: PERIODO CLINICO Clínica insidiosa, egosintónica.

T. sensoperceptivos: alucinaciones auditivas (+ frec.), visuales, somáticas

T. contenido pensamiento: ideación delirante

T. formal pensamiento: pensamiento ilógico, asociaciones laxas, bloqueo pensamiento

Alteraciones afecto: embotado, inapropiado

Alteraciones conducta: inhibición, agresividad.


►Factores pronósticos:

Nivel de funcionamiento premórbido

Edad de inicio

Nivel de recuperación tras 1º episodio

Grado de apoyo familiar-social

►Subtipo más severo de esquizofrenia

►Peor respuesta a fármacos si alteración del desarrollo, trastorno de aprendizaje y de conducta premórbidos


T. Bipolar: prevalencia

►Sólo 1 estudio de prevalencia de T.espectro B en adolescentes (14-18 años) (Lewinsohn et al 1995):

1% a lo largo de la vida (K-SADS)

La mayoría: TB II y ciclotimia

5,7% síntomas subsindrómicos

►Estudios retrospectivos en TB población adulta:

60% inicio TB antes de 20 años de edad

30% inicio TB antes de los 13 años

10-20% inicio TB antes de 10 años


A. Un período diferenciado de un estado de ánimo

anormal y persistentemente elevado, expansivo o

irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier

duración si es necesaria la hospitalización).

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo

han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas

(cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha

habido en un grado significativo:

1) autoestima exagerada o grandiosidad

2) disminución de la necesidad de dormir

Ep. maniaco: criterios DSM-IV


3) más hablador de lo habitual o verborreico

4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado

5) distraibilidad (ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)

6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora

7) implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves


TB: dificultades diagnósticas en infancia y adolescencia

►Adolescencia: más frecuencia de episodios mixtos y

cicladores rápidos

►Infancia: frecuentes presentaciones que no cumplen criterios DSM-IV.

Duración menor (frecuentes cicladores rápidos)

Debate sobre síntomas fundamentales en niños


►Geller et al (1998, 2000): irritabilidad no diferencia a TB de TDAH o sanos. Si grandiosidad, humor expansivo, hipersexualidad, fuga de ideas, descenso de la necesidad de sueño.

►Bierderman et al (1995, 1998, 2000): irritabilidad en 77% de TB (hipertimia 14%). Irritabilidad síntoma nuclear él solo.

►Birmaher et al (2004): irritabilidad síntoma nuclear si +humor expansivo o grandiosidad.

►Definición de fenotipos: amplio y reducido


T. BIPOLAR: diagnóstico diferencial

►TDAH: se diferencia por expansividad y grandiosidad, pensamiento acelerado (o fuga de ideas), decremento del sueño.

► ESQUIZOFRENIA: especialmente difícil en manía psicótica. (Diferencia por el ánimo).

►TGD: clínica de irritabilidad, labilidad afectiva y agresividad puede confundirse con manía.

►ABUSO DE DROGAS: puede causar activación, desinhibición, asemejarse a manía.

►T. DISOCIAL: se diferencia por la alteración del estado de ánimo.(DD difícil en TD+drogas)


T. Bipolar: comorbilidad

►TDAH (st niños): 11-75%

►T.Negativista Desafiante: 46,4 - 75%

►T. Disocial: 5,6 - 37%

►T. Ansiedad (st niños): 12,5 – 56%

►TGD (Asperger) (st niños): 11%

►Abuso de drogas (st adolescentes):0 -40%. Riesgo x8,8 en TB inicio en adolescencia

frente a inicio en infancia


T. Bipolar: secuelas

►Interfiere en el normal desarrollo emocional, cognitivo y social.

►Dificultades interpersonales: familia, amigos, profesores; etc.

►Incrementa los problemas de comportamiento: faltas disciplinarias, problemas legales.

►Mal rendimiento escolar


►Incremento de hospitalizaciones.

►Desgaste familiar emocional.

►Mayor prevalencia de consumo de tabaco, alcohol y drogas.

►Incremento del riesgo de suicidio y tentativas suicidas.


Retraso MentalCapacidad intelectual límite


Funcionamiento mental

►Yo frágil: mecanismos de defensa más primitivos (proyección, escisión).

►Pensamiento: rígido, concreto, operacional, egocéntrico.

►Fallo en la internalización (autopercepción)


Consecuencias

►Dificultades de adaptación.

►Frustraciones afectivas mal asimiladas.

►Intercambios afectivos menos expresivos.

►Tendencia a la externalización de sufrimiento interno alteración conducta.


Carencia afectiva precoz


Definición

►CARENCIA AFECTIVA PRECOZ: cuando los cuidados afectivos (vinculación afectiva) que el niño recibe, especialmente en los primeros años de vida, resultan inadecuados o insuficientes.

Las experiencias precoces tienen efectos muy poderosos y duraderos sobre el desarrollo psicológico (y conductual) del sujeto.


Causas

►Ausencia de madre o sustituto materno sin posibilidad de establecer un nuevo vínculo afectivo.

Ej: depresión anaclítica de Spitz- hospitalismo

►Distorsión en los cuidados (familias desorganizadas). A la carencia afectiva se le

añade la propia patología de la familia.


►Discontinuidad de cuidados afectivos por separaciones repetidas de la madre/sustituto materno:

reacción de separación: Bowlby (protesta, desesperación, distanciamiento)

periodo especialmente frágil: 6-8m hasta los 3 años (desde aparición de angustia al extraño hasta la

finalización del proceso de separación-individuación)

otras variables: duración y causa de separación,

edad del niño, desarrollo lenguaje, sustituto materno previo.


►Cuando no recibe aportes afectivos suficientes por carecer de posibilidades de interacción adecuadas a pesar de residir con madre o sustituto materno.


Psicopatogenia

►Durante los 2 primeros años de vida se produce la mayor proliferación de neuronas, axones, dendritas y sinapsis. Será la experiencia la que finalmente determine qué células y qué sinapsis perdurarán. (Plasticidad cerebral).

► El modo como se trate al lactante, el tipo de apego que desarrolle, afectarán a la estructura y función de su cerebro, y, por lo tanto, influirán en su futuro carácter y comportamiento.

También influirá la naturaleza del apego con otras personas importantes a lo largo de la vida del niño.


► Tipos de apego:

Seguro

Inseguro-evitativo

Inseguro-ambivalente/resistente

Inseguro-desorganizado/desorientado

► Relación entre apego desorganizado y conductas agresivas en la infancia temprana. (Ejemplo: caso A.R.C.)


Psicopatogenia:neuroanatomía

► Lóbulo frontal: involucrado en

Razonamiento y juicio

Regulación de comportamientos dirigidos a un fin

Control de los afectos e impulsos

Inhibe los impulsos violentos provenientes del Sistema Límbico

► En los primeros años de vida el maternaje ayudará al niño en la autorregulación de sus afectos e impulsos, ello dejará impresiones indelebles en el cerebro del menor.


► Sistema Límbico: responsable de generar y modificar los recuerdos y de asignar la carga emocional a las experiencias sensoriales y evocadas.

Amígdala: recibe fibras de todas la áreas sensoriales y parece ser la puerta para dar significado emocional a los recuerdos. Especialmente implicada en la agresividad como respuesta al miedo.


►Estresores activan la secreción de cortisol(eje hipotálamo-hipófisis-adrenal) y aminoácidos excitatorios como glutamato. Ambos son neurotóxicos.

Glucocorticoides: pérdida de neuronas y decremento de sinapsis en hipocampo, inhibición de neurogénesis. (Estudios RMN en Trastorno por estrés postraumático han hallado disminución en el volumen del hipocampo del 5-26%).


Consecuencias

►Alteración o detención del desarrollo afectivo: avidez/rechazo

►Alteración o detención del desarrollo cognitivo: retraso en desarrollo de lenguaje,

problemas de aprendizaje, menor CI.

►Trastornos psicosomáticos: retraso

crecimiento, alimentación, control de esfínteres, sueño.


►Dificultades de adaptación a situaciones sociales.

►Trastornos del comportamiento: sumisión-

dependencia o irritabilidad-agresividad.

►Trastornos psiquiátricos: clínica depresiva

frecuente. Además: T. carácter y conducta en infancia, T.personalidad en adulto.


Caso extremo:

niño víctima de abuso


► Frecuente disfunción frontal

► Especial fijación de recuerdos de vivencias precoces asociados a intensas emociones de miedo-angustia (cortocircuito para experiencias ulteriores que menoscaba el control frontal de emociones, impulsos y conducta)

Consecuencias neuroanatómicas del abuso


Efectos cognitivos y psicológicos del abuso: un estilo de adaptación al

medio

►Hipervigilantes, malinterpretan el entorno y perciben los estímulos ambiguos como amenazantes.

►Tendencia a ideación paranoide episódica y alteraciones de la percepción

►Disminución de la capacidad de expresión, especialmente verbalización.


►Dificultad de reconocer (reprimir o negar) sus propias emociones

►Disminución de empatía

► Impulsividad

►Menos capaces de valorar las posibles consecuencias de sus actos

►Tendencia a externalizar sufrimiento (acting-out), en lugar de verbalizarlo.

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